Han Xinmin treatment of children with cough in clinical experience A Dissertation Submitted for the Master s Degree Candidate:Nguyen Hong Minh Adviser

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1 密级 : 公开学号 : 硕士学位论文 韩新民治疗小儿咳嗽的临床经验总结 研究生指导教师学科专业所在学院毕业时间 阮红明韩新民教授中医儿科学第一临床医学院 2011 年 06 月

2 Han Xinmin treatment of children with cough in clinical experience A Dissertation Submitted for the Master s Degree Candidate:Nguyen Hong Minh Adviser:Prof.Han Xinmin Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing, China

3 学号 : 硕士学位论文 韩新民治疗小儿咳嗽的 临床经验总结 作者姓名阮红明申请学位级别临床医学硕士学位 指导教师姓名韩新民 职称教授 学科专业中医儿科学研究方向小儿肺系疾病研究 学习时间自 2007 年 09 月 10 日起至 2011 年 06 月 30 日止 论文提交日期 2011 年 04 月 08 日 学位授予单位南京中医药大学 论文答辩日期 2011 年 06 月 05 日 学位类型临床医学专业硕士学位

4 原创性声明 本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是本人在导师的指导下, 独立进行研究工作所取得的成果 除文中已经注明引用的内容外, 本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果 对本文的研究做出重要贡献的个人和集体, 均已在文中以明确方式标明 本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担 学位论文作者 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留 使用学位论文的规定, 同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版, 允许论文被查阅和借阅 本人授权南京中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索, 可以采用影印 缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文 保密, 在年解密后适用本授权书 本学位论文属于不保密 ( 请在以上方框内打 ) 学位论文作者 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日 导师 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日

5 目 录 目 录 摘要 Ⅰ Abstract..Ⅱ 前言..1 第一部分文献研究 2 1. 古代中医对小儿咳嗽的研究 病名 病因病机 治疗.4 2. 现代中医对小儿咳嗽的研究 病因病机 治疗.6 第二部分临床研究 临床资料 病例来源 诊断标准 病例选择 观察指标 病症疗效评定指标 统计方法 研究方法 辨证分型 辨证治疗 研究结果 三组患儿性别分析 三组患儿年龄构成分析 观察病例病史记录 三组疾病疗效评定 三组患儿主症积分 三组患儿次症积分 三组患儿主症治疗评定...24

6 目 录 第三部分讨论 小儿的生理 病理特点及与小儿咳嗽的关系 西医学认识 中医学认识 处方分析 外感咳嗽早期, 宣肺散邪为先 外感咳嗽中期, 清热化痰为主 过敏咳嗽患儿, 抗敏肃肺为重 研究结果分析...30 参考文献 32 附录 致谢 35

7 摘 要 摘 要 目的 : 本课题在总结导师治疗小儿咳嗽经验的基础上, 观察中药三首汤剂治疗小儿咳嗽的临床疗效 方法 : 观察 93 例咳嗽患儿, 辨证分为 3 组 :Ⅰ 组 (30 例 ) 用桑杏止咳汤加减, 常用药 : 桑叶 杏仁 前胡 法半夏 大青叶 连翘 蝉衣 浙贝母 炒苏子 枇杷叶 ; 咽痛加射干 玄参 ; 鼻塞流涕加辛夷 苍耳子 ; 发热重加银花 薄荷 ; 恶寒加紫苏 荆芥 5 天为一个疗程 Ⅱ 组 (33 例 ) 用泻肺化痰汤加减, 常用药 : 炙麻黄 杏仁 桑白皮 黄芩 瓜蒌皮 法半夏 射干 葶苈子 炒苏子 虎杖 莱菔子 ; 痰多加浙贝母 金荞麦 ; 发热加生石膏 鱼腥草 ; 气喘加款冬花 广地龙 ; 咽红加玄参 一枝黄花 7 天为一个疗程 ;Ⅲ 组 (30 例 ) 用抗敏肃肺汤加减, 常用药 : 辛夷 苍耳子 徐长卿 白芷 桑白皮 杏仁 蝉衣 大青叶 枇杷叶 钩藤 黄芩 百部 黛蛤散 ; 舌质暗红加丹皮 桃仁 ; 便干纳差加莱菔子 瓜蒌皮 决明子 14 天为一个疗程 一个疗程结束后评定疗效 结果 : 三组治疗前后疗效比较,Ⅰ 组总有效率 100%,Ⅱ 组总有效率 97.0%,Ⅲ 组总有效率 100% 三组治疗前后主症改善比较:Ⅰ 组咳嗽总有效率 90.0%, 咯痰总有效率 86.7%, 肺部听诊总有效率 96.7%;Ⅱ 组咳嗽总有效率 90.9%, 咯痰总有效率 97.0%, 肺部听诊总有效率 87.9%;Ⅲ 组咳嗽总有效率 90.0%, 咯痰总有效率 86.7%, 肺部听诊总有效率 83.3% 结论 : 导师韩新民教授认为对小儿咳嗽早期以宣肺散邪为先 ; 中期以清热化痰为主 ; 过敏咳嗽重在抗敏肃肺 关键词 : 小儿咳嗽 ; 风热袭肺证 ; 痰热壅肺证 ; 过敏咳嗽证 ; 临床经验 I

8 Abstract Abstract Objective: through summarizing experience of treating cough for children of guiding teacher to observe and evaluate the clinical effectiveness of traditional Chinese medicine in treatment of cough for children. Methods: observe 93 children having cough, divide in to 3 groups base on clinical type: GroupⅠ(30 cases) take Sang xing zhike tang, 5 days; groupⅡ(33 cases) take Xiefei huatan tang, 7 days; groupⅢ(30 cases) take Kangmin xuanfei tang, 14 days. Evaluate treating effectiveness after each procedure. Results: compare 3 groups clinical effectiveness before and after treatment: groupⅠ has effect rate of 100%; groupⅡ has effect rate of 97%; groupⅢ has effect rate of 100%. Compare the improvement level of main symptoms in 3 groups: groupⅠ s cough symptom improvement accounts for 90.0%, expectoration improvement accounts for 86.7%, symptom improvement accounts for 96.1% of lung auscultation; groupⅡ s cough symptom improvement accounts for 90.9%, expectoration improvement accounts for 97.0%, symptom improvement accounts for 87.9% when testing lung; groupⅢ s cough symptom improvement accounts for 90.0%, expectoration improvement accounts for 86.7%, symptom improvement accounts for 83.3% of lung auscultation. Conclusion: Professor Han believes that at the early stage of exopathic cough, dispersing lung qi and expulsing pathoge would be the first; in the mid-term, we should take the method of clearing heat and removing phlegm as the principal thing; additionally, there is another disease called anaphylactic cough, we have to pay more attention to anti-allergic and descending lung qi. Key words: Pediatric cough; Wind heat invading the lung type; Phlegm obstruct the lung type; Allergic cough syndrome; Clinical experience. II

9 南京中医药大学硕士学位论文 前 言 咳嗽是临床常见病之一, 是由于六淫外邪侵袭肺系, 或脏腑功能失调, 内伤及肺, 肺气不清, 失于宣肃而导致, 临床以咳嗽 咯痰为主要表现 若咳与嗽分别言之, 则有声无痰为咳, 有痰无声为嗽, 正如 幼幼集成 咳嗽证治 中指出 : 凡有声无痰谓之咳, 肺气伤也 ; 有痰无声谓之嗽, 脾湿动也 ; 有声有痰谓之咳嗽, 初伤于肺, 继动脾湿也 而在临床上痰声每多并见, 难以截然分开, 故以咳嗽并称 咳嗽既是一个独立的病, 又是肺系多种疾病的一个症状, 临床发病率很高 而小儿具有脏腑娇嫩 形气未充 卫外功能较弱的生理特点, 且肺常不足, 就更容易感受外邪或者脾失健运, 从而生湿生痰, 阻塞气机, 二者均可导致肺气不宣, 上逆而成咳嗽 据报道, 儿科门诊中 80% 的患者为呼吸道感染, 其中又以小儿外感咳嗽为最常见 小儿咳嗽的防治工作早已引起儿科医务工作者的重视 有调查提出小儿呼吸道感染的病原体 70%~90% 为病毒, 在治疗方面临床有些医生习惯采用抗生素 众所周知, 抗生素对病毒感染无效, 同时还有许多副作用, 更严重的是抗生素使用不当会杀死体内正常共生菌群, 破坏体内微生态平衡, 削弱身体的抗病能力 而中医中药对小儿咳嗽却有着很好的疗效 导师韩新民教授从事儿科临床 教学 科研工作 20 余载, 在儿科疾病的诊治方面积累了丰富的经验, 尤其擅长小儿肺系疾病的诊疗, 对于治疗小儿咳嗽的中医诊疗有着非常独到的见解, 其方每验于临床, 疗效显著 本人有幸跟随导师门诊抄方, 收获颇丰 本课题初步总结导师治疗小儿咳嗽的经验, 通过对常用三方 ( 桑杏止咳汤 泻肺化痰汤 抗敏肃肺汤 ) 加减运用的研究, 进一步证实其科学性 实用性与临床可推广性 1

10 第一部分文献综述 第一部分 文献综述 1 古代中医对小儿咳嗽的研究 1.1 病名咳嗽的病名始见于 内经 在 内经 中, 关于咳嗽分别有 咳 咳嗽 咳唾 喘咳 咳喘 咳逆 等不同种提法 其在咳嗽的病名上多以 咳 称, 而少及 咳嗽, 全书仅四处提及 咳嗽 一词 素问 阴阳应象大论 云 : 秋伤于湿, 冬生咳嗽, 而 素问 生气通天论 云 : 秋伤于湿, 上逆而咳 说明在 内经 时并末明确区分 咳 与 咳嗽, 二者所指是一致的 自隋唐起, 小儿咳嗽作为独立的病名就相对的固定了 隋 巢元方 诸病源候论 中 咳嗽病诸候 对咳嗽的病源予以详尽论述, 并在 小儿杂病诸候 中第一次将小儿咳嗽独立于成人咳嗽之外, 提出了 嗽 咳逆 伤寒后嗽 百日内嗽 等名称, 并认识到百日内嗽病势凶险, 曰 百日内嗽, 十中一两瘥耳 宋代钱乙在 小儿药证直诀 单列 咳嗽 一章, 建立了小儿咳喘病证辨证论治的体系, 对其按 肺盛 肺虚 进行分类 明朝时期, 赵献可将咳 嗽分为二证, 其 医贯 咳嗽论 曰 咳谓无痰而有声, 嗽是有痰而无声 自此, 咳与嗽有了不同的含义 清代陈复正 幼幼集成 卷三 咳嗽证治 指出 : 凡有声无痰谓之咳, 肺气伤也 ; 有痰无声谓之嗽, 脾湿动也 ; 有声有痰谓之咳嗽, 初伤于肺, 继动脾湿也 说明咳和嗽在含义上是不同的, 而二者又多并见, 故通称为咳嗽 1.2 病因病机古代医家对咳嗽的病因有诸多论述 六淫之邪均可引起咳嗽, 内经 即有相关记载 素问 阴阳应象大论 曰 : 秋伤于湿, 冬生咳嗽 素问 阴阳应象大论 曰 : 炎暑流行金肺受邪, 少气咳喘, 寒气流行, 甚则咳喘 小儿咳嗽虽以外感为主, 但亦有因内伤所致者 素问 咳论 提到因他脏及肺可以引起咳嗽, 曰 : 五脏六腑皆令人咳, 非独肺也 ; 并认识到咳嗽可因饮食不适, 伤于脾胃, 母病及子而来, 曰 : 寒饮食入胃, 从肺脉上至于肺, 则肺寒, 肺寒则外内合邪, 因而客之, 则为肺咳 咳嗽为肺经主病, 又因五脏相关, 他脏不足或太过, 均可影响及肺, 肺失宣肃, 气机上逆而作 素问 咳论 又云 : 皮毛者, 肺之合也, 皮毛先受邪气, 邪气以从其合也 素问 脉解 曰 : 少阴所谓呕咳上气喘者, 阴气在下, 阳气在上, 诸阳气浮, 无所根据从, 故呕咳上气喘也 隋 巢元方在 诸病源候论 小儿杂病诸候 嗽候 提出小儿咳嗽的外感病因, 曰 : 2

11 南京中医药大学硕士学位论文 嗽者, 由风寒伤于肺也 又云 : 小儿咳逆, 由乳哺无度, 因挟风冷伤于肺故也 则明确提到小儿因喂养饮食不当引起的咳嗽 诸病源候论 云 : 肺主于气, 气之所行, 通荣脏腑, 故咳嗽俱入肺也 清气不分, 浊气上干于华盖, 加以协水停饮, 肺不得清, 则为嗽矣 邪搏于气, 气壅不得宣发, 是为有余, 故咳嗽而上气也, 因乘风取凉, 冷气卒伤于肺, 即发成嗽 均是阐明咳嗽病机在于肺气不利, 不得清宣, 上逆作咳 此外 诸病源候论 第一次明确提出乳食所伤在小儿咳嗽病机过程中的重要性, 如 小儿咳逆, 由乳哺无度, 因挟风冷伤于肺故也 小儿啼, 气未定, 因而饮乳, 乳与气相逆, 气则引乳射于肺, 故咳而气逆, 谓之咳逆也 冷乳 冷哺伤于肺, 搏于肺气, 亦令咳逆也 宋 陈无择 三因极一病证方论 中第一次明确的将咳嗽的病因概括为外因 内因 不内外因, 言道 : 秋伤湿, 冬咳嗽, 皆外所因, 将咳嗽外因概括为伤风 伤寒 伤暑 伤湿 将七情所伤, 气机不利引起的咳嗽归类为内因咳嗽, 提到 喜则气散, 怒则气激, 忧则气聚, 思则气结, 悲则气紧, 恐则气却, 惊则气乱, 皆能发咳, 即内所因 ; 而将饮食生冷 虚劳内伤等引起的咳嗽归为不内外因咳嗽, 如 其如饮食生冷, 致嗽尤多 钱乙 小儿药证直诀 认为: 夫嗽者, 肺感微寒 并提出 肺亡津液 可以导致久咳 小儿卫生总微方论 强调食积生痰做咳, 云 : 由儿乳饮失宜, 致脾胃不和, 停滞其饮不散, 留结成痰, 若随气上干于肺而嗽者, 此为痰嗽 张子和 儒门事亲 对咳嗽的病因认识因人而异, 注意到生活条件决定病邪的易感性, 言道 : 贫难之人咳嗽, 内外感风冷寒湿之致然也 并阐发了饮食水平较高, 高粱厚味生痰所致的咳嗽, 谓 富贵之人, 一切涎嗽, 是饮食厚味, 热痰之致然也 明 万全 幼科发挥 提到 咳嗽有二, 风寒外感者, 痰饮者 张介宾 景岳全书 将咳嗽病因概括为外感 内伤两端, 曰 咳嗽之要, 止惟二证 一曰外感, 一曰内伤而尽之矣 对外感咳嗽的病因强调 无论四时, 必皆因于寒邪, 寒随时气 袭肺而发生咳嗽 ; 并提出 阴虚少血, 或脾肺虚寒之辈, 则最易感邪, 说明体质因素与疾病易感相关 景岳全书 中认为内伤咳嗽病程长, 与肺脾肾三脏关系密切, 阴虚居多, 如 若内伤之嗽, 则其病来有渐, 必先有微嗽而日渐以甚 内伤之嗽, 因于阴虚 五脏之精分受伤, 则病必自下而上, 由肾由脾, 以及于肺 又曰: 肺金之虚, 多由肾水之涸 万全 幼科发挥 阐明气上不下, 逆而不收致咳, 云 : 形寒饮冷则伤肺, 使气上而不下, 逆而不收, 冲壅咽膈, 淫淫如养, 习习如梗, 是令咳也 景岳全书 对咳嗽的病机分外感 内伤明述 ; 认为外邪之咳 必由皮毛而入, 先入于肺, 久而不愈, 则必自肺而传于五脏也 ; 内伤之嗽 必起于阴分, 盖肺属燥金, 为水之母, 阴损于下, 则阳孤于上, 水涸金枯, 肺苦于燥, 肺燥则痒, 痒则咳不能已也 同时, 概括阳虚咳嗽的病机为 元阳下亏, 生气不布, 以致脾困于中, 肺困于上 由上可以看出, 咳嗽可因外感风 寒 暑 湿 燥 火等六淫之邪, 或内伤饮食 脏腑不足 七情偏盛等影响相关脏腑气机, 并最终犯肺而导致咳嗽的发生 在小儿时期 3

12 第一部分文献综述 咳嗽病因以外邪袭肺及喂养 饮食不适为多, 单纯脏腑亏虚者少见 1.3 治疗咳嗽的治疗外感与内伤不同, 张仲景的 金匮要略 是现存最早的一部内科杂病著作, 其中不仅树立了 辨证论治 的典范, 同时也收载了许多有效方剂 其关于咳嗽的证治如下 :1 寒饮郁肺 : 第 6 条 咳而上气, 喉中水鸡声, 射干麻黄汤主之 2 痰浊壅肺 : 第 7 条 咳逆上气, 时时吐唾浊, 但坐不得眠, 皂荚丸主之 3 饮热迫肺第 13 条 : 咳而上气, 此为肺胀, 其人喘, 目如脱状, 脉浮大者, 越婢加半夏汤主之 4 寒饮夹热 : 第 8 条 : 咳而脉浮者, 厚朴麻黄汤主之 第 9 条 脉沉者, 泽漆汤主之 第 14 条 肺胀, 咳而上气, 烦躁而喘, 脉浮者, 心下有水, 小青龙加石膏汤主之 小儿药证直诀 咳嗽 中说 : 夫嗽者, 肺感微寒, 八九月间, 肺气大旺, 病咳嗽者, 其病必实, 非久病也 其症面赤 痰盛 身热, 法当以葶苈丸下之 若久者, 不可下也 十一月 十二月嗽者, 乃伤风嗽也, 风从背脊第三椎肺俞穴入也, 当以麻黄汤汗之 有热证, 面赤饮水, 涎热, 咽喉不利者, 宜兼甘桔汤治之 丹溪心法 中说: 凡咳嗽春天发作, 是春升之气, 适宜使用清凉药物, 如二陈加薄荷 荆芥之类, 夏是火气炎上, 要重用黄芩 黄连, 秋是湿热伤肺, 冬是风寒外来, 宜用药发散后, 再以半夏逐痰 凡上半日多嗽宜用贝母, 石膏降胃火 ; 午后嗽多者属阴虚, 必用四物加炒柏 知母降火 ; 黄昏嗽者是火气浮于肺, 不宜用凉药, 宜用五味子 五倍子敛而降之 ; 五更嗽者, 宜知母 地骨皮降肺火 张景岳在 景岳全书 中指出 外感之嗽, 无论四时必皆因于寒邪, 盖寒随时气入客肺中, 所以治嗽但治以辛温, 其邪自散, 惟六安煎加生姜为最妙 凡属外感悉宜先以此汤加减主之 若肺脏燥涩痰气不利或年老血衰, 咳嗽费力者, 于本方加当归二三钱 若寒气太盛或中寒肺气不温, 邪不能解者, 于此方加北细辛七八分或一钱, 若冬月寒盛气闭, 邪不易散者即麻黄桂枝俱可加用, 或用小青龙汤 若伤风见寒或伤寒见风, 而往来寒热咳嗽不止者, 宜柴陈煎主之 若寒邪不甚痰气不多者, 但以二陈汤加减主之则无有不愈 2 现代中医对小儿咳嗽的研究 2.1 病因病机江育仁认为, 小儿外感咳嗽的发病机制主要是由于小儿形气未充, 卫外功能较差, 又不知自调寒暖, 故在气候多变之时, 最易为外邪侵袭, 不论邪从口鼻而入或从皮毛而受, 肺必首当其冲, 致使宣降失常, 则气机上逆而发为咳嗽 [1] 林云飞认为, 小儿为稚阴稚阳之体, 脏腑娇嫩, 形气未充, 脾常不足, 加之高蛋白 高脂肪饮食, 或暴食暴饮, 或恣食生冷 油腻 煎炸 辛辣等食物, 脾胃易被饮食所伤, 饮食停滞, 积而不消, 形成食积 又因脾失健运, 水谷不能化为精微, 化而生成痰浊, 4

13 南京中医药大学硕士学位论文贮存于肺, 阻滞气机, 或食积日久, 郁而化热, 炼津为痰, 上犯于肺, 影响肺的宣降功能, 发为咳嗽 [2] 田惠民认为除外感六淫外, 脾虚 伤食是小儿咳嗽发病的一个重要因素 因为小儿脏腑娇嫩, 形气未充, 脾胃功能虚弱, 易为饮食所伤 ; 加之饮食不能自调, 易损伤脾胃, 导致脾失健运, 水谷不能化生精微, 反而酿生痰浊, 上贮于肺, 痰阻气道, 肺失宣降引发咳嗽 [3] 王培德认为, 儿童过食高蛋白 高热量等肥甘厚味之品, 易致积痰内生, 热灼津炼液为痰, 痰热互结 又幼儿体质偏阳盛, 故风寒外邪, 虽为阴邪, 但易从热化, 热邪壅滞于大肠而便秘 根据中医 肺与大肠相表里 的学说, 长期便秘会出现肺火不得通过大肠下泻而上逼于肺, 而出现咳嗽 [4] 孙万英等认为, 咳嗽乃邪客肺系, 肺失宣肃, 肺气上逆所致 小儿虽生机蓬勃 发育迅速, 然脏腑娇嫩, 形气未充, 故小儿常处 脾常不足 肾常虚 娇肺遭伤不易愈 之生理状态, 且肺脏受邪之后, 邪易从热化, 导致以肺失宣肃, 肺热津伤为主要病机 [5] 李秀亮等指出儿科咳嗽常见原因有 5 种 :1 小儿肺常不足, 卫外不固, 易受外邪侵袭, 肺失宣肃, 津停生痰致咳 2 小儿脾常不足, 加之饮食不能自节, 易受损伤, 运化不力, 酿湿生痰致咳 3 小儿肾气虚弱, 化气行水不利, 痰湿上泛致咳, 故所谓 痰之标在脾, 痰之本在肾 4 小儿心肝火旺, 木火刑金, 炼液为痰而致咳 5 小儿饮食不知自节, 过食肥甘厚味, 乳食内积, 易酿湿助热, 炼液为痰而导致咳嗽, 这一类型为儿科特有的伤食咳嗽 [6] 李吉燕结合三焦定位法对小儿咳嗽的病因病机归纳如下 :1 上焦咳嗽责之于肺 : 小儿肺常不足, 肺卫不固, 加之肺居上焦, 为清肃之脏, 受六淫侵袭, 导致肺失宣降而咳 2 中焦咳嗽责之于脾胃, 与肝有关 : 小儿脾常不足, 运化功能尚弱, 如饮食不节 调养不慎导致脾胃虚弱不能运化水谷而夹食滞, 或脾气虚津液代谢失调又易形成痰湿, 如复感于外邪, 则形成痰湿咳嗽或伤食咳嗽 ; 另外, 小儿肝常有余, 而小儿有 余 也并非亢盛的实证, 如 慈幼论 曰 : 人生十六岁以前, 血气俱盛 惟阴长不足 肝体阴用阳, 小儿阴常不足而表现的阴虚阳亢之证, 木火刑金, 炼液为痰而致咳 3 下焦咳嗽责之于肾 : 小儿肾常不足, 金水不相生, 肺为水之上源, 受气于肾, 肾气不足, 不能纳气于下而致喘咳 [7] 除此之外, 还有以下原因 : ⑴ 喉源性咳嗽 : 其病因是多种的, 外因多为感受风寒或风热, 风邪犯肺, 肺气失宣 内因多为脏腑受损, 肺肾阴虚, 虚火上炎 ; 或阴伤肺燥, 燥火上冲, 熏灼咽喉, 致咽痒, 干咳, 少痰 [8] ⑵ 过敏性咳嗽 : 痰饮留伏是本病发作的主要内在因素, 气候变化 饮食起居失常 接触异物 过食生冷咸酸常为诱发因素 本病的发生, 肺脾肾阳气 阴液亏虚为本, 外 5

14 第一部分文献综述 感风寒热等外邪为标, 即在正虚的基础上复感外邪, 引动伏痰而发病, 是一个正虚邪实 虚实夹杂的慢性病理过程 [9] 2.2 治疗 内治疗法胡天成教授根据小儿感邪之不同, 体质之差异, 结合小儿咳嗽多热证 多实证 多气逆 多夹痰的特点, 临床上常分以下证型论治 :1 风热咳嗽 : 病之初起, 症见咳嗽, 咳痰不爽, 发热, 汗出, 不恶寒, 流清 ( 浊 ) 涕, 口微渴, 舌红, 苔薄白, 指纹紫等, 证属风热轻证, 治宜疏风清热, 宣肺止咳, 方选桑菊饮加减 若咳嗽连声, 频频发作, 呼吸急促, 或咳甚则吐, 或咳时面红耳赤, 痰稠色黄, 流浊涕, 咽红, 或大便干结, 小便黄, 舌红, 苔薄白或黄, 脉数, 指纹紫滞, 证属风热重症, 治宜宣肺清热, 降逆化痰, 药用麻黄 苦杏仁 石膏 前胡 瓜蒌皮 射干 枇杷叶 2 湿热咳嗽 : 以舌苔厚腻 咳声重浊 胸痞纳少 小便黄少 或伴发热午后尤甚为辨证要点 治宜清热化湿, 轻宣肺闭, 药用射干 枇杷叶 郁金 苇茎 薏苡仁 苦杏仁 黄芩 冬瓜子 滑石 瓜蒌皮等 3 痰热咳嗽 : 以咳嗽喉间痰鸣, 或痰稠色黄或兼呕恶者为辨证要点 治宜清热化痰, 宣肺降逆 若痰重于热者, 药用化橘红 法半夏 茯苓 紫苏子 黄芩 瓜蒌皮 胆南星 冬瓜子 若热重于痰者, 药用黄芩 栀子 知母 桑白皮 瓜蒌子 浙贝母 麦冬 化橘红 茯苓 桔梗 4 燥热咳嗽 : 以干咳无痰或痰少而粘 甚则痰中带血 午后夜间咳嗽明显 口干渴 舌红 苔薄或少为主症, 兼有类似风热表证者, 选桑菊饮加麦冬 天花粉 瓜蒌皮等药 ; 表证不显, 燥热伤阴者, 治宜润燥清热, 化痰止咳, 药用天冬 麦冬 川贝母 知母 紫菀 百部 炙枇杷叶 炙白前 瓜蒌子 [10] 李家凤主任医师认为, 小儿由于肺常不足, 又属娇脏, 故临床咳嗽多见 又因发病原因及年龄 体质等因素的不同, 其临床证候各异, 故小儿咳嗽可分为 :1 外感咳嗽 : 风热咳嗽 : 治宜辛凉解表, 宣肺止咳 用 支咳 2 号 治疗 组成 : 麻黄 杏仁 前胡 桔梗 桑白皮 瓜蒌皮 炒黄芩 川贝母 甘草 风寒咳嗽 : 治宜疏风散寒, 宣肺止咳 用 支咳 1 号 治疗 组成 : 麻黄 杏仁 前胡 桔梗 炙紫菀 炙款冬花 荆芥 防风 炒黄芩 浙贝母 甘草 2 燥热咳嗽 : 治宜疏风宣肺, 润燥止咳 用清热泻肺的 麻杏桔板方 治疗 本方组成 : 麻黄 杏仁 桑白皮 前胡 桔梗 炒黄芩 射干 僵蚕 蝉蜕 竹茹 浙贝母 金银花 薄荷 板蓝根 鱼腥草 甘草 3 痰热咳嗽 : 治宜清热豁痰, 健脾补肺 用自拟 痰咳方 治疗 组成 : 麻黄 杏仁 前胡 桔梗 桑白皮 瓜蒌皮 炒黄芩 川贝母 紫苏子 葶苈子 莱菔子 冬瓜仁 薏苡仁 天竺黄 炙枇杷叶 甘草 4 阴虚咳嗽 : 治宜滋阴润肺, 肺肾同治 用沙参麦冬汤加减治疗 组成 : 桑叶 沙参 麦冬 玉竹 白扁豆 前胡 桔梗 板蓝根 金银花 薄荷 葛根 甘草 [11] 蒋爱民等采用中药自拟方肺脾兼顾治疗小儿咳嗽, 获得满意疗效 将 150 例患儿随 6

15 南京中医药大学硕士学位论文机分为两组 : 治疗组 100 例, 对照组 50 例 治疗方法 : 治疗组用中药自拟方治疗, 每日 1 剂, 水煎分 2 次服 基本方 : 瓜蒌仁 6~9g 桑白皮 6~9g 葶苈子 6~9g 杏仁 6~ 9g 法半夏 6~9g 矮地茶 9~12g 金银花 6~9g 连翘 6~9g 虎杖 6~9g 板兰根 9~ 12g 桔梗 6~9g 前胡 6~9g 麦冬 9~12g 蝉蜕 3~6g 陈皮 6~9g 茯苓 9~12g 甘草 3~6g 辨证加减: 外感风寒者加防风 6~9g 苏叶 3~9g; 外感风热者加桑叶 6~ 9g 菊花 6~9g 伴肺炎者加鱼腥草 12~15g 蒲公英 12~15g; 并百日咳者酌加苇茎 9~ 12g 钩藤 6~9g 百部 6~9g 沙参 6~9g 根据年龄与病情可酌情调整药量 对照组给予西药罗红霉素 病毒唑 棕色合剂 赛庚啶等治疗 两组均以 7 天为 1 个疗程,1 个疗程后比较疗效 治疗结果 : 治疗组总有效率为 97.0%, 痊愈 76 例 ( 占 76%) 好转 21 例 ( 占 21%) 无效 3 例 ( 占 3%); 对照组总有效率为 92.0%, 痊愈 26 例 ( 占 52%) 好转 20 例 ( 占 40%) 无效 4 例 (8%) [12] 杭金玉等采用薄前汤治疗小儿咳嗽 60 例, 取得较满意疗效 患儿在临床上具有咳嗽较甚, 流涕 鼻塞, 发热, 大便干结, 尿黄, 咽红, 舌质红 苔薄白或薄黄, 指纹浮紫或浮红, 脉浮数等为风热咳嗽辨证依据 作为本病治疗对象, 凡咳嗽较轻或风寒咳嗽者, 均不列入观察范围 治疗方法 : 采用薄前汤 : 薄荷 6g, 白芷 6g, 杏仁 6g, 桔梗 6g, 银花 9g, 连翘 9g, 前胡 9g, 紫苑 9g, 百部 9g(1~2 岁小儿剂量 ) 1 日 1 剂, 加适量水煎 2 次, 每次煎成 200ml, 日服 2 次 呕吐者少量多次喂服 肺热重者加黄芩 ; 大便秘结加瓜蒌仁 ; 喉间有痰鸣加射干 ; 恶心呕吐加陈皮 竹茹 ; 小便黄少加车前子 发热体温在 38 以上加用喜炎平注射液或复方麝香注射液, 每次 2ml,1 日 1 次, 肌注 治疗结果 : 治愈 55 例, 占 91.7% 其中 2 日治愈 3 例,3 日 28 例,4~5 日 15 例,6 日以上 9 例, 疗效最短 2 日, 最长 9 日 显效者 3 例, 占 5% 其中 2 日 1 例,3 日 2 例 无效者 2 例, 占 3.3% 其中 3 日 1 例,6 日 1 例 总有效率 96.7%, 平均治疗天数为 4 日 故用薄荷清轻凉散, 疏解风热 ; 白芷祛风散寒, 宣通鼻窍 ; 银花 连翘清热解毒, 消散上焦风热 ; 前胡疏风清肺, 降气化痰 ; 桔梗 杏仁宣肺降逆, 祛痰止咳 ; 佐用紫苑 百部加强止咳的作用 诸药配伍, 有疏风清热, 宣肺止咳之效 [13] 郭庆辉等以金诃安儿宁颗粒 ( 藏医传统古验方 ) 治疗小儿咳喘患儿 60 例为治疗组, 以小儿感冒颗粒治疗 30 例为对照组进行对比观察 治疗方法 :1 治疗组 : 口服金诃安儿宁颗粒 ( 天竺黄 红花 人工牛黄 岩白菜 甘草 高山辣根菜 短管兔耳草 白檀香 唐古特乌头 蔗糖等 ),1 岁以内 1 次 1.5g,1~5 岁 1 次 3.0g,5 岁以上 1 次 6.0g,1 日 3 次, 开水冲服 2 对照组 : 口服小儿感冒颗粒, 由广藿香 菊花 连翘 大青 板蓝根 地黄 地骨皮 白薇 薄荷 石膏 蔗糖 糊精组成,1 岁以内 1 次 6g(1 袋 ),1~ 3 岁 1 次 6~12g(1~2 袋 ),4~7 岁 1 次 12~18g(2~3 袋 ),8~12 岁 1 次 24g(4 袋 ), 1 日 2 次 两组均以 3 天为 1 个疗程 两组患儿有高热者可加用退热药 ; 喘憋缺氧者给予 O 2 吸入治疗 结果 : 两组患者经 3 天治疗后, 观察其临床主要症状及体征, 以及体征消失时间和疾病痊愈率, 结果治疗组明显优于对照组 与对照组比较, 治疗组有效率达 7

16 第一部分文献综述到 96.7%, 对照组有效率为 83.3%, 具有明显的统计学意义 认为该方有清热解毒 祛风化痰之效, 对改善咳喘之疾临床症状和体征效果显著, 能够止咳化痰退烧, 增强免疫功能, 起到标本兼治的功效 [14] 徐艳花采用二陈汤加味治疗小儿咳嗽 146 例取得较好的疗效 治疗方法 : 所有病人均采用中药加味二陈汤治疗, 停用其他药物, 加味二陈汤处方 : 陈皮 5~10g, 半夏 2~ 6g, 鱼腥草 6~1g, 桔梗 白前 茯苓 黄芪 炙瓜蒌皮各 3~9g, 射干 炒莱菔子各 1~ 6g, 荆芥 炙甘草各 3~6g, 姜 3g, 红枣 4 枚 加减 : 根据年龄及病情, 药物剂量酌情加减 每日 1 剂, 每 4 小时 1 次或不拘时温服 服药后注意避风, 饮食宜清淡 治疗结果 : 治愈 130 例, 占 89.04%; 好转 16 例, 占 10.96%; 总有效率 100% 其中服药最少 2 剂, 最多 9 剂, 平均服药 5.6 剂 [15] 杨辉采用加味三子养亲汤治疗小儿咳嗽 60 例获得较好的疗效 方法 : 全部患者均以加味三子养亲汤治疗, 药物组成 : 莱菔子 9~12g 苏子 9~12g 白芥子 6~9g 柴胡 6~ 12g 黄芩 6~12g 紫菀 9~12g 陈皮 9g 云苓 15g 枳壳 12g 尖槟 12g 川朴 12g 炙甘草 3g 用法:1 剂 /d, 水煎 2 次取汁 150ml, 每日 3~4 次, 口服 其中, 睡前 1h 必须用 1 次,7d 为 1 个疗程, 以 2 个疗程为 1 个完整观察周期 结果 :60 例患儿中, 治愈 34 例, 好转 21 例, 无效 5 例, 总有效率为 92%; 无效 5 例中, 有 1 例在服药期间曾用西药治疗 ; 治愈及好转病例追踪 1 个月未见复发 三子养亲汤的原方由苏子 白芥子莱菔子三味药物组成, 三味合用起降气快膈 化痰消食之功 在本治疗方中以三子养亲汤为主降气化痰消食, 加上茯苓健脾化湿祛痰, 以针对 小儿脾常不足 的生理特点治本 ; 紫菀 陈皮化痰止咳 ; 柴胡 黄芩配伍一散一清, 取 小柴胡汤 之义 ; 枳壳 尖槟 川朴三药合用, 行气导滞消痰, 具有良好效果 ; 甘草润肺止咳兼调和诸药 ; 全方共奏降气止咳, 健脾化痰之功效, 用于小儿咳嗽可缩短病程, 故本方治疗小儿咳嗽取得了显著的治疗效果 [16] 倪志坚采用桑百止咳汤治疗小儿咳嗽 75 例获得较满意的疗效 中医辨证为风寒袭肺型 13 例, 风热犯肺型 32 例, 痰热壅肺型 10 例, 痰湿蕴肺型 7 例, 肺气亏虚型 8 例, 肺阴亏虚型 5 例 治疗方法 : 桑百止咳汤处方 : 桑叶 杏仁 法夏 茯苓 陈皮 桔梗 百部 白前 马兜铃 竹茹 生甘草 风寒袭肺型加苏梗 荆芥 防风 生姜 ; 风热犯肺型加薄荷 菊花 ; 便秘加冬瓜仁 ; 痰热壅肺型加制南星 枳壳 炒黄芩 天竺黄 大青叶 ; 痰湿蕴肺型加苏子 葶苈子 川贝母 天竺黄 ; 肺气亏虚型加潞党参 白及 炙粟壳 白术 ; 肺阴亏虚型加白及 沙参 麦冬 ; 大便不通加冬瓜仁 ; 痰中带血加白茅根 藕节 每日 1 剂, 水煎日服 3~5 次, 每次视小儿年龄服 15ml~150ml 服药最多 10 剂, 最少 2 剂 治疗结果 : 治愈 55 例, 好转 13 例, 未愈 7 例, 总有效率为 90% [17] 陈利采用三子止咳汤配穴位贴敷治疗小儿咳嗽, 按就诊顺序随机将患者分为两组 治疗组 96 例, 对照组 60 例 两组一般资料基本相同,P>0.05, 具有可比性 治疗方法 : 治疗组 :1 内服自拟 三子止咳汤, 处方 : 白芥子 4g, 苏子 6g, 莱菔子 6g, 炙麻黄 3g, 8

17 南京中医药大学硕士学位论文 杏仁 4g, 干姜 4g, 细辛 1g, 炙紫菀 炙百部 炙款冬花各 6g, 陈皮 诃子各 6g 上药日 1 剂, 水煎两次取汁 300ml, 分 3 次温服 ( 此为 6 岁小儿药量, 可根据年龄大小酌情增减 ) 连服 7 剂为 1 个疗程, 疗程间隔 3 天,1~2 个疗程停药观察 2 穴位贴敷 : 麻黄 细辛各 10g, 五味子 30g, 粉碎过 80 目筛, 装瓷缸备用 临用时取药末 9g( 每次 3g), 生姜汁 (3 岁以下小儿用温开水 ) 调膏, 分摊于 3 块塑料薄膜或敷料上, 贴于孔最 ( 双 ) 神阙, 胶布固定, 每次贴 3~6h, 日 1 次, 疗程与内服药同步 对照组 : 内服止咳散 ( 汤剂 ), 处方 : 桔梗 荆芥 紫菀 百部 白前各 6g, 炙甘草 3g, 陈皮 4.5g 煎服法同治疗组 治疗结果 : 治疗组 : 治愈 56 例, 占 58.33%; 好转 33 例, 占 34.38%; 未愈 7 例, 占 7.29%; 有效率为 92.71% 对照组: 治愈 26 例, 占 43.33%; 好转 21 例, 占 35.00%; 未愈 13 例, 占 21.67%; 有效率为 78.33% 两组有效率经统计学处理, 差异显著 (P<0.01) [18] 盖东海用中药止咳宁治疗小儿咳嗽 语序 256 例, 其中止嗽宁组 140 例, 西药对照组 116 例, 经 1 个疗程治疗, 治疗组总有效率 100%, 对照组总有效率为 91.38%, 治疗组与对照组比较, 有显著性差异,P<0.05 说明中药治疗组疗效确切, 临床可以推广应用 [19] 陈英妹等采用咳嗽颗粒加味治疗小儿外感咳嗽, 将 136 例患儿分为治疗组 72 例, 对照组 64 例 治疗方法 : 治疗组服用咳嗽颗粒, 组成 : 姜半夏 6g 紫苏叶 10g 枇杷叶 6g 黄芩 15g 桔梗 20g 紫菀 6g 炙百部 10g 白前 15g 随证加减: 咳嗽声重, 咽痒, 痰稀色白, 苔薄白者加生姜 荆芥 防风 ; 痰黄稠不易咯出, 口渴咽痛, 鼻流浊涕, 苔薄黄者, 加菊花 连翘 薄荷 ; 干咳, 喉痒, 咽干痛, 唇鼻干燥无痰或痰少不易咯出, 苔薄白者加沙参 麦门冬 ; 痰中带血者加白茅根 ; 咳嗽痰多, 色黄稠, 甚则喉间痰鸣, 尿少色黄, 大便干结, 舌红苔黄腻者加桑白皮 瓜蒌皮 射干 枳壳 ; 痰多难咯, 咳时欲吐, 纳呆, 舌淡红苔白腻者加茯苓 橘红 炒苏子 ; 咽痒甚者, 加僵蚕 蝉蜕 1 剂 /d, 每剂分 2 次冲服,60~80ml/ 次,7d 为 1 个疗程 对照组西医常规治疗, 阿莫西林胶囊 20~50mg/(kg d), 分 3 次口服 治疗期间忌荤腥及煎炸食物, 嘱多饮开水 保暖避风寒 治疗结果 :2 组患儿治疗 1 个疗程后, 治疗组 72 例中痊愈 36 例, 显效 6 例, 有效 29 例, 无效 2 例, 治愈率为 50%, 总有效率为 97.22% 对照组 64 例中痊愈 20 例, 显效 4 例, 有效 29 例, 无效 11 例, 治愈率为 31.25%, 总有效率为 82.81% 治疗组治愈率及总有效率明显高于对照组 (P<0.05) [20] 逵艳等运用自拟止咳平喘汤治疗小儿外感咳嗽 80 例, 取得了满意疗效 方法 : 自拟止咳平喘汤药物组成 : 炙麻黄 4g, 桂枝 3g, 杏仁 4g, 陈皮 3g, 薄荷 2g, 炒苏子 3g, 桑白皮 4g, 大腹皮 4g, 甘草 2g, 生姜 3 片, 大枣 1 枚 加减 : 发热 鼻塞 流涕者加柴胡 4g, 荆芥穗 4g; 痰多者加全栝蒌 6g, 川贝母 5g; 舌质红 苔黄腻者加黄芩 6g, 鱼腥草 9g; 纳差 大便干者加神曲 9g, 大黄 2g 每日 1 剂, 加水煎取 150ml 左右, 代茶饮用 本用量适用于 3~7 岁患儿, 其他年龄可酌情增减 治疗结果 :80 例中治愈 62 例, 9

18 第一部分文献综述占 77.50%; 好转 13 例, 占 16.25%; 未愈 5 例, 占 6.25% 总有效率为 93.75% [21] 禇丽以自似宣肺补脾汤为基本方辨证加减治疗 54 例外感咳嗽患儿, 取得满意的临床疗效 治疗方法 : 方药组成 : 麻黄 杏仁各 6~9g, 紫苏 蝉蜕各 3~6g, 桔梗 桑白皮 百部各 6~12g, 生山药 5~9g, 生甘草 1~3g 每日 1 剂, 水煎服 ( 不宜久煎 ), 不拘次数,1 日饮尽 若患儿服用汤药困难, 可予白糖调味 辨证加减 : 感冒初起风寒者, 去桑白皮, 加生姜 ; 风热者去紫苏, 加菊花 前胡 ; 高热不退者加石膏 知母 ; 痰多者去山药, 加扁豆 竹沥 半夏 ; 气喘者加柄蒂 苏子 ; 咽疼明显者加鱼腥草 射干 ; 咳嗽 2 周以上以干咳为主者, 去紫苏 桑白皮, 加川贝母 百合 莲子 ( 去心 ) 大枣 治疗期间除高热 (39 以上 ) 患儿口服百服宁外, 一律停用西药 ( 包括中成药 ) 以 10 日为 1 个疗程 治疗结果 : 经中药治疗后, 痊愈 38 例 (70%), 有效 15 例 (28%), 总有效率为 98%, 无效 1 例 (2%) 患儿服药最少者 2 剂, 最多者 10 剂 病程越短, 其疗程也越短, 痊愈率越高 [22] 胡英等采用自拟消炎止嗽汤治疗风热咳嗽 150 例, 取得较好疗效 治疗方法 : 停用其他药物, 予以消炎止嗽汤治疗 方药组成为 : 防风 3~10g, 前胡 5~10g, 杏仁 3~10g, 桔梗 5~10g, 黄芩 5~10g, 川贝母 2~10g, 桑白皮 5~10g, 生石膏 5~20g, 射干 5~ 10g, 紫菀 5~10g, 款冬花 5~10g, 甘草 3g 咳甚痰稠, 加瓜蒌皮以宽胸理气 ; 若伴大便干结难行, 小便短赤, 舌红苔黄垢, 为食积化热, 加瓜蒌仁或全瓜蒌或酌加大黄 枳实 槟榔通腑下积 ; 伴纳差 腹胀 口臭 呕吐酸腐, 大便酸臭或泄泻, 舌苔厚腻, 佐以消食导滞之神曲 山楂 麦芽 鸡内金 莱菔子 ; 伴惊惕哭叫 夜卧不宁可酌加蝉蜕 钩藤 僵蚕以息风镇惊 每日 1 剂, 水煎分 3 次温服 治疗结果 :150 例中服药 3 剂治愈者 26 例,6 剂治愈者 73 例,9 剂治愈者 37 例,12 剂治愈者 14 例, 总有效率 100% [23] 郭文焕运用自拟荆防柴芩汤治疗外感咳嗽, 临床病例 200 例随机分为治疗组 100 例和对照组两组 100 例 治疗组选用自拟荆防柴芩汤加减以疏风解表 宣肺止咳 基本方 : 荆芥 4~10g 防风 3~10g 黄芩 3~12g 柴胡 3~10g 半夏 2~6g 细辛 0.5~3g 桔梗 3~10g 前胡 5~12g 枳壳 3~9g 陈皮 3~9g 茯苓 4~10g 川贝母 4~10g 甘草 3~6g 偏风寒恶寒身痛者加羌活 3~10g 桂枝 3~9g 以祛散风寒 ; 偏风热咽痛者加玄参 3~12g 牛蒡子 3~9g 连翘 4~12g 以清热利咽 ; 偏风燥者加桑叶 3~6g 瓜蒌 5~ 12g 以清肺润燥 ; 鼻塞不通甚者加入薄荷 3~8g 白芷 4~10g 以疏风通窍 ; 若咯痰不爽加僵蚕 4~10g 化痰利咽 ; 久咳伤阴液者加沙参 4~12g 芦根 5~9g 养阴生津 ; 夜间咳甚者加乌梅 3~9g 五味子 9g 以敛阴止咳 ; 纳呆有积食者加神曲 5~8g 炒麦芽 5~10g 以消食并解表 每日 1 剂, 分少量多次温服 对照组口服小儿急支糖浆 ( 太极集团生产, 规格 100 ml), 每次 0.5~10ml; 发热痰多者加服阿奇霉素,20~30mg/(kg d), 根据不同年龄掌握剂量,1 日 3 次,3d 为 1 个疗程 两组患儿大部分连续服药在 1 个疗程以上 治疗结果 : 治疗组治愈 41 例, 好转 48 例, 有效 4 例, 无效 7 例, 总有效率 93%; 对照组治愈 33 例, 好转 41 例, 有效 8 例, 无效 18 例, 总有效率为 82% [24] 10

19 南京中医药大学硕士学位论文 李凯云应用止嗽散加减治疗小儿急性支气管炎取得了较好的治疗效果 方法 : 治疗组 114 例, 治以宣发肃降, 化痰止咳, 以止嗽散为基础方 ( 组成 : 橘红 紫菀 桔梗 荆芥 白前 百部 甘草 常规加入冬花 ) 夹痰湿者加半夏 云苓 川贝, 痰热加黄芩 桑白皮, 阴虚者加沙参 麦冬, 肺虚久咳者加太子参 五味子 黄芪, 无表证者去荆芥等, 每日 1 剂, 水煎早晚两次分服 对照组 114 例, 用西药常规治疗方法, 应用抗生素, 抗病毒药, 以及化痰止咳平喘病等 治疗效果 : 两组疗效比较, 治疗组痊愈 103 例, 好转 8 例, 无效 3 例, 总有效率 97.4%; 对照组治愈 100 例, 好转 4 例, 无效 10 例, 总有效率 91.2%; 治疗组优于对照组 两组主要症状治疗时间比较 : 治疗组咳嗽 咳痰等症状消失平均 3.8d, 对照组症状消失时间平均 5.6d; 其治疗时间与发病时间长短成正相关 [25] 魏丽秋通过自拟四子三仁桔草汤随症加减治疗小儿咳嗽 36 例, 临床获得满意疗效 治疗方法 : 方药组成 : 苏子 9g, 炒白芥子 6g, 炒莱菔子 12g, 牛蒡子 15g, 炒薏苡仁 12g, 桃仁 6g, 杏仁 6g, 桔梗 6g, 甘草 4g 随症加减: 伴痰多色白者, 加炙麻黄 3g, 紫苑 6g, 生姜 2 片 ; 痰多色黄者, 加鱼腥草 15g, 冬瓜子 10g, 前胡 6g; 痰粘不易咯出者, 加陈皮 9g, 清半夏 6g; 咳久少痰或无痰者, 减白芥子, 加炙黄芪 12g, 五味子 6g 以上药物 1 剂 /d, 水煎 250ml,3 次 /d 分服,4d 为 1 个疗程 结果 : 本组痊愈 28 例, 显效 7 例, 无效 1 例, 总有效率为 97.2% [26] 李秀茹等用两前止嗽汤治疗小儿急性支气管炎 60 例疗效满意 治疗方法 : 两前止嗽汤药用白前 6g, 前胡 6g, 紫菀 6g, 麻黄 3g, 杏仁 6g, 银花 10g, 连翘 10g, 芦根 6g, 生石膏 10g, 红花 3g, 生甘草 3g 若伴有鼻塞 喷嚏 鼻痒等过敏症状时, 可加蝉蜕 白鲜皮 辛夷 白蒺藜以疏风脱敏 ; 若高热, 可加重银花 连翘 生石膏用量以清泄肺热 ; 若咳痰量多 可加瓜蒌以清热化痰, 宽胸散结 日 1 剂, 水煎 200~300ml, 日 2 次分服,3 剂为一疗程 结果 : 治愈 ( 体温正常, 症状及体征消失 )56 例, 占 93.33%; 好转 ( 症状及体征不同程度缓减 )4 例, 占 6.67%; 总有效率 100% [27] 张文军运用自拟祛风止咳汤加减治疗小儿外感咳嗽 95 例取得较满意疗效 治疗方法 : 自拟祛风止咳汤组方 : 紫苏子 防风 杏仁 桔梗 牛蒡子 蝉蜕 僵蚕 蚤休 前胡 紫菀 炙百部各 9g, 甘草 5g(6 岁以下小儿用量酌减 ) 寒象明显, 喘促, 痰白稀薄, 畏寒, 鼻塞, 流清涕, 舌淡苔白, 咽喉无红肿者, 加炙麻黄 陈皮 法半夏各 9g; 热象明显, 痰黄稠, 咽痛, 口干, 便干, 舌红苔白或黄, 咽喉红肿者, 加金银花 连翘 芦根各 12g; 燥象明显, 干咳痰少, 舌红苔少者, 加沙参 麦冬各 9g, 川贝母 ( 冲服 ) 3g; 痰黏稠不易咳出者, 加蛤蚧粉 冬瓜仁各 15g, 竹茹 9g 每日 1 剂, 服药期间饮食宜清淡, 忌油腻辛辣之品 1 周后观察疗效 结果 : 治愈 68 例, 占 71.58%; 好转 20 例, 占 21.05%; 无效 7 例, 占 7.37%; 总有效为 92.63% [28] 欧秀梅采用止嗽散加减治疗小儿外感咳嗽 40 例 目的 : 观察止嗽散加减治疗小儿咳嗽的临床疗效 方法 :40 例患儿均给予止嗽散并据中医辨证加减用药,7 天后观察疗效 11

20 第一部分文献综述结果 : 治愈 24 例, 显效 12 例, 无效 4 例, 总有效率为 90% 结论: 止嗽散加减治疗小儿咳嗽疗效显著 [29] 陈光明等认为本病多由感受风邪所致, 其病机为肺为邪侵, 壅阻肺络, 气机不宣, 清肃失司, 肺气上逆, 采用桑杏前桔汤 ( 桑叶 杏仁 前胡 桔梗 陈皮 制半夏 炙百部 炙紫菀 炙款冬花 枇杷叶 甘草 ) 治疗小儿急性支气管炎 124 例, 结果治愈 63 例, 好转 57 例, 未愈 4 例, 总有效率 % [30] 贾俊岭等用痰热清注射液 ( 黄芩 熊胆粉 山羊角 金银花 连翘 ) 治疗小儿外感咳嗽 60 例, 结果治愈 35 例, 好转 17 例, 未愈 8 例, 总有效率 86.67% [31] 袁斌等应用痰热清注射液治疗小儿急性支气管炎 116 例, 并与西药对照组 89 例进行比较, 疗效满意 治疗方法 : 治疗组用痰热清注射液按 0.3~0.5 ml kg d -1 计算, 加入 10% 葡萄糖 100~250 ml 中, 静脉点滴, 每日 1 次, 疗程 5~7 天 对照组用头孢硫脒 50~ 100mg kg d -1 静滴, 疗程 5~7 天 两组均可适当加用其它对症处理药物, 如解热 化痰 镇静等类西药 治疗结果 : 治疗组治愈 81 例, 好转 33 例, 无效 2 例, 总有效率为 98.28%; 对照组治愈 47 例, 好转 31 例, 无效 11 例, 总有效率为 87.64% [32] 戴宪国采用鱼腥草注射液治疗小儿急性支气管炎获得较好的临床效果 方法 : 选择小儿急性支气管炎 146 例, 随机分为两组 研究组 73 例, 以鱼腥草注射液加入 5% 葡萄糖液静脉滴注 ; 对照组 73 例, 以病毒唑加入 5% 葡萄糖液中静脉滴注 结果 : 研究组咳嗽消失 退热及干啰音消失天数均少于对照组 结论 : 鱼腥草注射液治疗小儿急性支气管炎起效快, 疗效明显 [33] 外治疗法黄纯芬等采用刺血加贴敷法治疗小儿咳嗽, 将 290 例患儿随机分为两组其中治疗组 145 例 对照组 145 例 治疗方法 :1 治疗组 : 刺血疗法耳穴 : 取耳尖 扁桃体, 配穴 : 取少商 商阳 关冲 操作方法 : 取三棱针, 常规高压消毒或 75% 酒精浸泡 30min 后备用, 并常规消毒针刺部位皮肤, 快速垂直点刺 2mm 深 约放出血液 3 滴 ~10 滴, 左右交替 鱼际络青紫者, 适当放血 2 滴 ~5 滴 ; 伴发热者, 加大椎穴点刺放血 3 滴 ~5 滴 1 日 1 次,5 次为 1 疗程 贴敷疗法 : 取白芥子 10g, 研细, 加等量白面, 用水调制成膏状, 以不流动为宜, 均匀的敷布于 4cm 4cm 敷料上备用 取肺俞穴 ( 患儿取俯卧位或端坐位, 第三胸椎棘突下旁开 1.5 寸处, 按压时幼小患儿有痛苦表情或会哭闹, 年长儿能诉说酸麻胀重感 ), 将备好的敷料贴敷于穴位上, 用胶布固定, 每次 30min,1 日 1 次, 每次取一侧, 交替贴敷,5 次为 1 疗程 2 对照组用抗病毒冲剂 好娃娃感冒颗粒及小儿咳喘灵口服液, 按年龄给予剂量,1 日 3 次, 服药 5 日为 1 疗程 伴发热患儿可肌注柴胡注射液或口服退热药 结果分析 : 治疗组总有效率 100%( 治愈 116 例 好转 29 例 无效 0 例 ), 对照组总有效率 80.67%( 治愈 97 例 好转 20 例 无效 28 例 ), 经统计学处理,P<0.01, 有极显著性差异, 治疗组临床疗效明显优于对照组 中药白芥子膏贴敷肺俞穴上, 可使相应部位组织受激发热, 扩张局部毛细血管, 增加皮肤通透性, 促进药 12

21 南京中医药大学硕士学位论文物通过完整皮肤, 经毛细血管进入血液循环, 起到调和五脏 通降腑气 提高免疫调节功能 改善肺循环 镇咳化痰等作用 药物贴敷吸收时形成的局部药物效应可以对肺俞穴起到有效的刺激作用, 从而调节气管 支气管与血管平滑肌的舒缩, 故对临床症状和体征改善都有显著效果, 达到快速 有效 持久的作用 [34] 薛维华等采用速刺拔罐法治疗小儿咳嗽, 按就诊顺序随机分为两组 治疗组即速刺拔罐组 300 例, 对照组即西药治疗组 300 例 不能回访者不纳入观察范围 治疗方法 : 治疗组针刺取穴 : 尺泽 丰隆 大椎 操作 : 让患者取端坐位, 暴露前臂 膝关节以下及颈项部, 将针具及穴位皮肤常规消毒后, 用 30 # 0.5 寸毫针迅速刺人穴位 0.2~0.3 寸, 针下有沉紧感即迅速出针, 针后使患者取俯卧位或家长抱患儿俯于家长膝盖上, 充分暴露背部, 根据患儿年龄与胖瘦选用适当口径且罐口光滑的玻璃火罐, 取定喘 肺俞 膈俞 肺底, 用 95% 酒精闪火法闪罐至皮肤潮红, 然后留罐 10min 起罐 ( 年龄较小的小儿罐内负压要小, 负压过大易伤患儿皮肤 ) 1 次 /d,7 次为 1 个疗程, 中间休息 3d, 继续下一疗程 两个疗程观察疗效 若外感加合谷, 脾虚者加足三里, 食积加四缝, 虚者补之, 实者泻之, 均速刺, 针法同上 对照组静脉滴注头抱呋辛钠,100~150mg,1 次 /d, 对青霉素过敏者, 予罗红霉素口服一次 2.5~5mg/kg,3 次 /d, 饭后服, 均配合口服贝莱口服液,3~5ml,3 次 /d, 有痰者加鲜竹沥水 5~15ml,3 次 /d 以上两组均 7d 为 1 个疗程, 两个疗程后总结各组疗效, 对比前后观察指标 治疗结果 : 治疗组痊愈 189 例 ( 占 63%) 好转 95 例 ( 占 31.67%) 无效 16 例 ( 占 5.33%) 总有效率为 94.67%, 对照组痊愈 169 例 ( 占 56.33%) 好转 87 例 ( 占 29%) 无效 44 例 ( 占 14.67%) 总有效率为 85.33% 治疗组疗效明显优于对照组 (P<0.05) 痊愈者 3 个月后随访 : 治疗组复发 22 例, 复发率为 11.64%, 未发现其他不良反应 ; 对照组复发 64 例, 复发率为 37.87%, 其中有 15 例出现哮喘 两组复发率有显著差异 (P<0.01) [35] 温乃元运用梅花针叩刺加温和灸治疗小儿外感咳嗽 68 例, 治疗方法 :1 梅花针叩刺 : 选取后颈部 ( 颈 5-7 两侧 ) 气管两侧 天突 手太阴肺经体表循行路线 2 温和灸 : 取穴大椎 风门 肺俞 列缺 ; 操作时点燃艾条一端, 在距穴位约 1 寸左右的高度进行熏烤, 灸至局部起红晕为度 以上两种方法联合使用, 每日 l 次,3 次为 1 个疗程 未愈者继续 l 个疗程治疗 治疗 1 个疗程后评估疗效, 以咳嗽 咳痰等症状全部消失为痊愈 本组 68 例中,48 例治 1 个疗程痊愈,20 例治 2-3 个疗程痊愈, 疗效 100% [36] 白新霞对 52 例小儿外感咳嗽患者进行了耳穴贴压治疗 治疗方法 : 选穴 : 常规取双侧肺 气管 咽喉 平喘 神门穴 如以上穴位疗效欠佳, 可加敏感点 用探针等物施以轻 慢 均匀的压力寻找压痛点 当压到敏感点时, 患儿会出现皱眉 呼痛 躲闪等反应, 挑选压痛最明显的一点或二三点为治疗点 操作 : 取贴有王不留行籽的耳贴, 固定于选准的穴位处, 用手按压进行刺激, 以患者可以接受为度, 每穴持续按压 3~5min 或交替按压 1~2min, 每穴 2~3 次 每天按压 3~4 次, 病情较重者可酌情延长按压时间, 增加刺激频率 刚开始局部疼痛明显, 随着病情好转, 疼痛逐渐减轻 连续治疗 5d 13

22 第一部分文献综述 为 1 个疗程, 一般治疗 2 个疗程 治疗结果 : 本组 52 例患者中, 痊愈 49 例, 占 92.3%; 显效 2 例, 占 3.8%; 好转 1 例, 占 1.9%; 总有效率为 100% [37] 柏树祥运用穴位点刺法, 取穴 : 孔最 ( 双侧 ), 鱼际 ( 双侧 ), 四缝 ( 双侧 ) 穴位常规消毒后, 用 0.5 寸毫针点刺双侧穴位, 每天 1 次,5 次为 1 个疗程 治疗小儿外感咳嗽 55 例, 结果痊愈 38 例, 显效 17 例, 总有效率 100% 其中 3 次治愈 25 例,5 次治愈 10 例 显效 17 例患者中, 最少治疗 5 次, 最多治疗 10 次 [38] 辛铭金等采用推拿胸背部穴治疗小儿急性支气管炎 方法 :1 穴位 : 胸部的主要穴位是任脉穴 ( 天突 膻中 ) 乳根 乳旁 中府; 背部的主要穴位是督脉穴 ( 大椎 脊中 ) 脊柱穴 定喘穴 华佗夹脊穴 (T 1 T 11 ) 膀胱经第一侧线穴( 大杼 脾俞 ) 膏肓穴 2 介质 : 所用的介质为痰咳净散 3 操作 : 以痰咳净散为介质, 在以上穴位上按先胸后背的顺序, 以推 揉手法为主, 轻柔深透 施术 10~20min,1 次 / 日 结果 :156 例中治愈 110 例, 显效 28 例, 好转 16 例, 无效 2 例, 总有效率 88.5% [39] 李炜奕用中药敷脐法治疗小儿外感咳嗽, 将临床 305 例随机分为 2 组, 即中药敷脐组 ( 治疗组 160 例 ) 和口服中成药组 ( 对照组 145 例 ) 方法; 治疗组取中药免煎颗粒杏仁 桃仁 皂角 细辛 羌活各 1 袋, 将上述药混匀, 滴水使药物成糊状, 装入绵纸袋中, 置于神阙穴位处固定 每天换药一次 用量 : 0~1 周岁患儿, 每次用混合药物 1/4 份 ;2~5 周岁患儿每次用混合药物 1/3 份 ;6 岁以上患儿每次用混合药物 1/2 份 对照组选用中成药 通宣理肺片 ( 功用 : 祛风解表, 宣肺止嗽 ) 口服 使用方法 :0~1 周岁患儿,1 片 / 次 ;2~5 周岁患儿,2 片 / 次 ;6 岁以上患儿 3 片 / 次 ; 均为 2 次 /d 结果: 治疗组治愈 49 例, 显效 90 例, 有效 4 例, 无效 17 例, 总有效率 89.37%; 对照组治愈 25 例, 显效 39 例, 有效 28 例, 无效 53 例, 总有效率 63.45% 两组差异有统计学意义 (P<0.01) [40] 刘德恒以丁桂松香膏 ( 麻黄 皂角 细辛 百部 肉桂 丁香等 ) 穴位敷贴小儿咳嗽 100 例, 其中显效 81 例 有效 17 例 无效 2 例 治愈率 81% [41] 李瑛等将急性支气管炎患儿 120 例, 随机分为治疗组和对照组各 60 例, 两组均在西医一般对症治疗的基础上, 采用穴位敷贴治疗 治疗组应用芥子咳喘膏 ( 炒白芥子 22.5g, 生姜 50g, 延胡索 22.5g, 细辛 2.1g, 甘遂 2.3g, 冰片 0.5g) 贴于双侧肺俞 膏肓 定喘穴, 每次 2h~4h,1 天 1 次, 连续 3d, 喘重者加膻中穴或天突穴 ; 对照组应用远红外止咳贴 两组贴敷部位和疗程均相同 结果 : 治疗组显效率明显高于对照组 (P<0.05); 治疗组对咳嗽 咯痰 肺部罗音起效时间均优于对照组 [42] 侯正平治疗小儿咳嗽 60 例, 将止咳散 ( 组方 : 紫菀 10g, 百部 10g, 白前 10g, 桔梗 10g, 荆芥 10g, 陈皮 6g, 甘草 5g 随症加减: 风寒者加麻黄 9g; 风热者加金银花 15g; 痰热者加浙贝母 10g, 天竺黄 10g; 痰湿加半夏 10g; 体虚加黄芪 20g, 沙参 30g) 水煎取汁 200ml, 直肠滴入,1 天 2 次 结果 : 总有效率 95.00% [43] 14

23 南京中医药大学硕士学位论文 中西医结合治疗法杨丽华等采用中西医结合治疗小儿急性支气管炎 68 例取得满意的疗效 治疗方法 : 所有病例均给予青霉素或头孢菌素类药物抗感染治疗, 并根据患儿临床表现, 配合中医辨证分型治疗 风寒束肺型 : 症见咳嗽频作, 喉痒声重, 痰白稀薄, 鼻塞流涕, 舌苔薄白, 脉浮紧, 指纹浮 治以散寒宣肺 药用杏仁 苏叶 前胡 荆芥 京夏 生姜 细辛 茯苓 风热伤肺型 : 症见咳嗽不爽, 痰黄粘稠, 口渴咽痛, 鼻流浊涕, 伴有发热头痛 舌苔薄黄 舌质红, 脉浮数, 指纹浮 治以疏风清肺 药用桑叶 菊花 薄荷 连翘 桔梗 杏仁 黄芩 川贝母 痰热闭肺型 : 症见咳嗽痰多, 稠粘难咯, 发热面赤, 口苦作渴, 烦躁不宁, 小便短赤, 大便干燥, 舌红苔黄, 脉象滑数, 指纹紫 治以清肺化痰 药用黄芩 栀子 桑白皮 葶苈子 鲜竹沥 川贝母 瓜蒌壳 车前子 治疗结果 : 显效 24 例, 有效 42 例, 无效 2 例, 总有效率为 97.1% [44] 郁萍等采用祛痰散配合抗生素治疗小儿支气管炎 150 例, 并与单纯西药治疗 128 例对照观察 方法 : 治疗组根据病情给予抗感染或者抗病毒以及相应的对症治疗, 同时加用中药祛痰散口服 ( 组成 : 陈皮 30g, 姜半夏 30g, 茯苓 50g, 杏仁 30g, 苏子 40g, 白芥子 40g, 莱菔子 50g, 前胡 30g, 栀子 40g, 款冬花 40g, 全瓜蒌 40g, 豆豉 40g) 将上述诸药去除杂质, 加工粉碎, 根据患儿年龄 体重, 每次剂量 1~3g, 以温开水送服, 每日 3 次 对照组根据病情给予抗感染或者抗病毒以及相应的对症治疗, 同时给予西药氨溴索, 每日 1.5mg/kg, 口服 结果 : 治疗组平均退热时间 2.71±0.15 天, 耳均咳嗽好转时间 3.84±0.24 天, 耳均肺部罗音消失时间 4.28±0.26 天 对照组平均退热时间 2.68 ±0.17 天, 咳嗽好转时间平均 4.93±0.34 天, 肺部罗音消失时间平均 5.53±0.27 天 两组比较, 退热时间无显著差异 (P>0.05), 但咳嗽好转及肺部罗音消失时间方面两组有显著差异 (P<0.01) [45] 黄飞用中西医结合治疗小儿外感咳嗽, 将 60 例患儿随机分为治疗组 36 例, 对照组 24 例 方法 : 治疗组采用止嗽散加味加上常规的西医止咳 抗感染治疗 中药组成 : 桔梗 ( 炒 )10g 荆芥 10g 紫菀 10g 百部 10g 白前 10g 陈皮 5g 甘草 5g 咳嗽声重, 咽痒, 痰稀色白, 苔薄白者加生姜 荆芥 防风 ; 干咳, 喉痒, 咽干痛, 唇鼻干燥无痰或痰少不易咯出, 苔薄白者加北沙参 麦冬 ; 咳嗽痰多, 色黄稠, 甚则喉间痰鸣, 尿少色黄, 大便干结, 舌红苔黄腻者加全瓜蒌, 杏仁 桑白皮 ; 痰多难咯, 咳时欲吐, 纳呆, 舌淡红苔白腻者加白术 炒苏子 ; 咽痒甚者, 加僵蚕 蝉蜕 1 剂 /d, 每剂分 3 次冲服, 7d 为 1 个疗程 对照组采用西医止咳 抗感染等常规治疗 结果 : 治疗组 36 例中显效 19 例 (52.78%); 好转 12 例 (33.33%); 未愈 5 例 (13.89%), 总有效率达到 86.11% 与对照组 24 例中痊愈 10 例 (41.67%), 好转 8 例 (33.33%), 未愈 6 例 (25%), 总有效率为 75% 相比, 其痊愈率与总有效率均有明显的差异 (P<0.05), 表明治疗组疗效明显优于对照组 [46] 宣文华运用止嗽散加味 ( 荆芥 桔梗 白前 陈皮 紫菀 百部 甘草 ), 随症辨证 15

24 第一部分文献综述 加减并联合抗病毒的利巴韦林和抗生素青霉素钠盐, 疑为支原体感染者予阿奇霉素共治疗小儿急性支气管炎 256 例, 起到标本兼治的作用, 疗效显著 [47] 16

25 南京中医药大学硕士学位论文 第二部分 临床研究 1. 临床资料 1.1 病例来源 2009 年 3 月至 2010 年 5 月在南京中医药大学附属医院儿科跟随导师韩新民教授门诊抄方的 93 例咳嗽患儿为研究对象 1.2 诊断标准 [48] 中医标准按国家中医药管理局 中医病证诊断疗效标准 内小儿咳嗽的诊断依据 : 1 咳嗽为主要症状 多继发于感冒之后, 常因气候变化而发生 2 好发于冬春季节 3 肺部听诊 : 两肺呼吸音粗糙, 或有少量的散在的干 湿性罗音 4X 线摄片或透视检查, 示肺纹理增粗 西医标准参照中华医学会 临床诊疗指南 小儿内科分册 急性支气管炎 ( 人民卫生出版社 2005 年 6 月第 1 版 ) 的诊断依据 : 1 症状 : 以咳嗽为主症 发病可急可慢, 大多先有上呼吸道感染症状, 逐渐出现明显的咳嗽 轻者无明显病容, 重者可有发热 头痛 乏力 纳差 精神萎靡等, 也可伴有腹痛 呕吐 腹泻等消化道症状 2 体征 : 肺部呼吸音粗, 可闻干 湿啰音, 以不固定的中等湿啰音为主, 咳嗽或体位变化后可减少或消失 3 实验室检查 : 外周血象检查, 白细胞数正常或偏低, 继发细菌感染者可升高 胸部 X 线检查多阴性或仅见两肺纹理增粗 紊乱 1.3 病例选择 : 纳入标准 (1) 符合中医咳嗽的诊断标准 ; (2) 符合西医急性支气管炎的诊断标准 ; (3) 患儿年龄 3 岁到 12 岁的, 急性起病 排除标准 : 符合以下任何 1 条, 不得纳入观察病例 : (1) 有咳嗽症状的其它疾病, 如急性上呼吸道感染 肺炎 百日咳等患儿 ; (2) 哮喘患者 ; 17

26 第二部分临床研究 (3) 胸部 X 线示肺有实变者 ; (4) 有严重心肝肾等疾病者 1.4 观察指标 生物学指标人口学特征 : 性别, 年龄, 身高, 体重 生命体征 : 体温, 静息心率, 呼吸 疗效指标主要指标 : 咳嗽 肺部听诊 咯痰记分变化及消失率 次要指标 : 鼻塞, 流清涕或浊涕, 咽痒或咽痛, 咽红, 口渴或不渴, 可伴有发热, 恶寒或恶风, 头痛, 纳差, 精神萎靡记分变化及消失率 ( 咳嗽观察表看附录 ) 症状体征量化分级标准 : 0 分无 咳嗽 2 分咳嗽少, 咳嗽轻 4 分咳嗽阵作 6 分咳嗽频作, 咳甚则吐, 咳甚便喘 0 分呼吸音清 肺部听诊 1 分呼吸音粗 2 分偶闻干啰音或粗湿啰音 3 分闻及干啰音或粗湿啰音 0 分无 咯痰 1 分痰少 2 分痰黄量少 3 分痰黄粘稠, 喉中痰鸣 鼻塞 流涕 0 分 无 1 分 有 0 分 无 1 分 有 流清涕, 流浊涕 18

27 南京中医药大学硕士学位论文 咽痒咽痛咽红口渴发热恶风恶寒揉鼻子 揉眼睛纳谷不香精神萎靡 0 分 无 1 分 有 0 分 无 1 分 有 0 分 无 1 分 有 0 分 无 1 分 有 0 分 无 1 分 有 0 分 无 1 分 有 0 分 无 1 分 有 0 分 无 1 分 有 0 分 无 1 分 有 舌脉如实记录 : 病史记录 : 感冒史及过敏史 1.5 病证疗效评定指标 疾病疗效评定标准 (1) 临床痊愈 : 咳嗽 咯痰及肺部体征消失, 体温恢复正常, 其它临床症状基本消失, 积分减少 95% (2) 显效 : 咳嗽 咯痰及肺部体征明显好转, 体温恢复正常, 其它临床症状基本消 19

28 第二部分临床研究 失或好转, 积分减少 70% 且 <95% (3) 有效 : 咳嗽 咯痰及肺部体征好转, 其它临床症状基本消失或好转, 积分减少 30% 且 <70% (4) 无效 : 咳嗽 咯痰及肺部体征无明显变化或加重, 其它临床症状多无改善或加重, 积分减少不足 30% 中医病证候疗效评定标准 (1) 临床痊愈 : 症状 体征消失或基本消失, 积分减少 95% (2) 显效 : 症状 体征明显改善, 积分减少 70% 且 <95% (3) 有效 : 症状 体征均有好转, 积分减少 30% 且 <70% (4) 无效 : 症状 体征无明显改善, 甚或加重, 积分减少不足 30% 注 : 减少率 = [( 疗前总积分和 - 疗后总积分和 )/ 疗前总积分和 ] 100% 单项症状疗效观察用药前后咳嗽, 肺部听诊, 咯痰, 鼻塞, 流涕, 咽痒或咽痛, 咽红, 发热, 恶寒 ( 恶风 ), 头痛, 口渴, 纳差, 精神萎靡记分变化及消失率 分别评价其疗效 1.6 统计方法计数资料用 X 2 检验, 计量资料用 t 检验, 等级资料用 Ridit 分析时序检验或 SPSS 软件来进行处理 2. 研究方法 2.1 辨证分型 Ⅰ 组 : 适应证 : 风邪袭肺或风热袭肺证症状 : 咳嗽频作, 咽痒, 咽红或痛, 不易咯痰, 鼻塞流涕, 或伴发热恶寒, 头痛, 舌质红, 苔薄白或薄黄, 脉浮或浮数 Ⅱ 组 : 适应证 : 邪郁化热或痰热蕴肺证症状 : 咳嗽痰多, 咳甚伴喘, 喉间痰鸣, 或伴发热, 咽红, 舌质红, 苔腻或黄腻, 脉滑或滑数 Ⅲ 组 : 适应证 : 有过敏症状或过敏性咳嗽者症状 : 咳嗽阵作, 晨起常打喷嚏 流清涕 揉鼻子 揉眼睛, 常有过敏史如有湿疹史 荨麻疹史, 舌质偏红, 苔薄白或薄黄, 脉弦或数 20

29 南京中医药大学硕士学位论文 2.2 辨证治疗 Ⅰ 组 : 主方 : 桑杏止咳汤加减 常用药 : 桑叶 杏仁 前胡 法半夏 大青叶 连翘 蝉衣 浙贝母 炒苏子 枇杷叶 加减 : 咽痛加射干 玄参 ; 鼻塞流涕加辛夷 苍耳子 ; 发热重加银花 薄荷 ; 恶寒加紫苏 荆芥 疗程 : 观察 5 天为一个疗程, 一个疗程结束后评定疗效 Ⅱ 组 : 主方 : 泻肺化痰汤加减 常用药 : 炙麻黄 杏仁 桑白皮 黄芩 瓜蒌皮 法半夏 射干 葶苈子 炒苏子 虎杖 莱菔子 加减 : 痰多加浙贝母 金荞麦 ; 发热加生石膏 鱼腥草 ; 气喘加款冬花 广地龙 ; 咽红加玄参 一枝黄花 疗程 : 观察 7 天为一个疗程, 一个疗程结束后评定疗效 Ⅲ 组 : 主方 : 抗敏肃肺汤加减 常用药 : 辛夷 苍耳子 徐长卿 白芷 桑白皮 杏仁 蝉衣 大青叶 枇杷叶 钩藤 黄芩 百部 黛蛤散 加减 : 舌质暗红加丹皮 桃仁 ; 便干纳差加莱菔子 瓜蒌皮 决明子 疗程 : 观察 14 天为一个疗程, 一个疗程结束后评定疗效 对有鼻痒 晨起常揉鼻者, 或有过敏性鼻炎者, 嘱其先熏鼻后温服 另对高热患儿, 给予美林等以对症治疗 3 研究结果 3.1 三组患儿性别分布 见表 2-1 组别 N 表 2-1 性别分布男女 N % N % Ⅰ 组 Ⅱ 组 Ⅲ 组

30 第二部分临床研究 3.2 三组患儿年龄构成分布 见表 2-2 表 2-2 年龄分布 ( 例 ) 组别 N 3~7 年龄 7~12 Ⅰ 组 Ⅱ 组 Ⅲ 组 观察病例的病史记录 见表 2-3 症状 表 2-3 病史记录感冒病史过敏病史 N % N % 无 有 三组疾病疗效评定 见表 2-4, 图 2-1 表 2-4 疾病疗效评定 组别 N 临床痊愈显效有效无效 N % N % N % N % 总有效率 (%) Ⅰ 组 Ⅱ 组 Ⅲ 组

31 南京中医药大学硕士学位论文 % 痊愈显效有效无效 10 0 I 组 II 组 III 组 图 2-1 疾病疗效 3.5 三组患儿主症积分 见表 2-5 表 2-5 三组治疗前后主症积分比较 (x±s) 组别 N 咳嗽 ( 分 ) 喀痰 ( 分 ) 肺部听诊 ( 分 ) Ⅰ 组 Ⅱ 组 治疗前 2.93± ± ±0.35 治疗后 0.60±1.07 ** 0.43±0.73 ** 0.07±0.24 ** 治疗前 3.21± ± ±0.24 治疗后 0.79±1.29 ** 0.55±0.75 ** 0.18±0.39 * Ⅲ 组 治疗前 2.87± ± ±0.37 治疗后 0.60±0.93 ** 0.37±0.56 * 0.20±0.41 * 注 : 组内治疗前后比较 * P<0.05, ** P<

32 第二部分临床研究 3.6 三组患儿次症积分 : 见表 2-6 表 2-6 三组治疗前后次症积分比较 (x±s) 组别症状 Ⅰ 组 Ⅱ 组 Ⅲ 组 流涕 治疗前 0.60± ±0.48 治疗后 0.17±0.38 ** 0.33±0.48 * 鼻塞 治疗前 0.33± ±0.50 治疗后 0.07±0.25 * 0.17±0.38 * 恶风恶寒 治疗前 0.10±0.30 治疗后 0.00±0.00 * 咽痛 治疗前 0.57± ± ±0.47 治疗后 0.13±0.35 ** 0.00±0.17 ** 0.17±0.38 ** 咽红 治疗前 0.73± ± ±0.51 治疗后 0.07±0.25 ** 0.09±0.30 ** 0.00±0.00 ** 注 : 组内治疗前后比较 * P<0.05, ** P< 三组患儿主症治疗评定 : 见表 2-7 表 2-7 三组治疗前后主症治疗评定 组别症状例数临床痊愈显效有效无效 有效率 (%) 咳嗽 30 22(73.3%) 0 5(16.7%) 3(10%) Ⅰ 组 喀痰 30 26(86.7%) 0 0 4(13.3%) 肺部听诊 30 29(96.7%) 0 0 1(3.3%) 咳嗽 33 22(66.7%) 0 8(24.2%) 3(9.1%) Ⅱ 组 喀痰 33 31(94%) 0 1(3%) 1(3%) 肺部听诊 33 29(87.9%) 0 0 4(12.1%) 咳嗽 30 21(70%) 0 6(20%) 3(10%) Ⅲ 组 喀痰 30 26(86.7%) 0 0 4(13.3%) 肺部听诊 30 25(83.3%) 0 0 5(16.7%)

33 南京中医药大学硕士学位论文 第三部分讨论 1. 小儿的生理 病理特点及与小儿咳嗽的关系 1.1 西医学认识 小儿呼吸系统特点 [49] 解剖特点小儿鼻腔相对狭窄, 位置较低 ; 鼻窦口相对大 ; 咽部较狭窄且垂直 ; 喉腔较窄, 声门狭小, 软骨柔软 ; 且婴幼儿鼻 喉部粘膜柔嫩并血管丰富 故极易患上呼吸道感染, 如治疗不当, 继而感染气管 支气管 气管 支气管较成人短且狭窄, 粘膜柔嫩, 血管丰富, 软骨柔软, 缺乏弹力组织使支撑作用差, 粘液腺体分泌不足而致气道较干燥, 纤毛运动差而致清除能力差 故婴幼儿易发生呼吸道感染, 且易于发生充血 水肿导致呼吸道阻塞 右支气管短而粗, 为气管直接延伸, 故异物较易进入右支气管 [50] 免疫特点小儿出生时免疫器官和免疫细胞均已成熟, 但因未接触抗原, 尚未建立免疫记忆, 致使免疫功能低下 1 T 淋巴细胞及细胞因子出生时 T 淋巴细胞较少,97% 脐血 T 细胞为 初始 T 细胞, 记忆性 T 细胞较少 新生儿 T 细胞表达 CD25 和 CD4O 配体较成人弱, 辅助 B 细胞合成及转换 Ig 促进吞噬细胞和 CTL 的能力差 T 细胞产生 TNF 和 GM-CSF 仅为成人的 50%,IFN-γ IL-10 和 IL-4 为 10~20% NK 的表面标记 CD56 于出生时几乎不表达,ADCC 功能仅为成人的 50% 2B 淋巴细胞及 Ig 胎儿及新生儿有产生 IgM 的 B 细胞, 无产生 IgG 和 IgA 的 B 细胞, 由于 TH 细胞功能不足,B 细胞不能产生多糖疫苗和荚膜多糖细菌抗体 IgG 是唯一能够通过胎盘转移到胎儿体内的免疫球蛋白, 新生儿自身合成较慢, 生后 3 个月血清 IgG 降至最低, 抗感染免疫主要依赖来自母体的 IgG IgG2 代表细菌多糖的抗体, 其迅速上升在 2 岁以内很慢, 在此年龄阶段易患荚膜细菌感染 IgA 发育迟缓, 新生儿易患呼吸道 胃肠道感染可能与 IgA 合成不足有关 病因研究 [51] 感染因素凡是能引起上呼吸道感染的病菌均可引起本病 ⑴ 病毒常见的有流感病毒 呼吸道合胞病毒 腺病毒 副流感病毒, 其次为巨细胞病 25

34 第三部分讨论 毒 EB 病毒 鼻病毒 冠状病毒 单纯疱疹病毒 水痘 ~ 带状疙疹病毒 柯萨奇病毒 埃可病毒 风疹病毒 麻疹病毒 汉坦病毒 禽流感病毒 病毒感染中, 呼吸道合胞病毒占多数均为 18.70%,ADV 感染 2.63% 有报道提出在 1 岁以下的儿童患者中, 呼吸道合胞病毒 副流感病毒和冠状病毒是最常见的病原体 ; 在 1~10 岁的儿童患者中, 流感病毒 呼吸道合胞病毒和腺病毒的感染率较高 ; 在 10 岁以上的患者中, 流感病毒 呼吸道合胞病毒 腺病毒的感染最为常见 ⑵ 细菌常见的有溶血性链球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌, 其次为凝固酶阴性葡萄菌 表皮葡萄球菌 溶血葡萄球菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 鲍氏不动杆菌 产碱假单抱菌 卡他布兰汉氏菌 大肠杆菌 肺炎杆菌 绿脓杆菌 军团菌 厌氧菌等 ⑶ 其他肺炎支原体 肺炎衣原体 真菌等 非感染因素主要是理化因素 ( 冷湿空气 粉尘 烟雾 有害气体 ), 过敏反应及支气管异物等 1.2 中医学认识 稚阴稚阳 肺脾不足 稚阴稚阳 是小儿的一个生理特点 小儿时期, 其赖以生存的物质结构虽已形成, 但尚未充实和坚固 ; 机体的生理功能活动虽已运转, 但尚未成熟 清代医家吴鞠通把小儿时期的机体柔嫩 气血未足 脾胃薄弱 肾气未充 腠理疏松 神经怯弱 筋骨未坚等生理现象归纳为 稚阳未充, 稚阴未长 ( 温病条辨.解儿难 ), 即所谓 稚阴稚阳 之本 稚阴 是指小儿体内精血 津液以及脏腑 筋骨 脑髓 肌肤等有形之质没有充实和完善 ; 而 稚阳 则是指体内各脏腑的生理功能活动均不足 ; 稚阴稚阳 是指小儿无论在物质基础上还是在生理功能上, 都很不成熟 不完善 古代医家对小儿这一生理特点早有认识, 如 灵枢 逆顺肥瘦篇 中所说 : 婴儿者, 其肉脆 血少 气弱 ; 诸病源侯论 养小儿候 提出 : 小儿脏腑之气软弱 ; 小儿药证直诀 变蒸 云 : 小儿在母腹中, 乃生骨气, 五脏六腑, 成而未全, 又在描述小儿变蒸过程时说 凡一周遍乃发虚热, 诸病如是 十周则小蒸毕也 计三百二十日生骨气, 乃全而未壮也 ; 育婴家秘 也说: 一 二 三岁, 口虽能言, 而胃气未实, 经脉未满, 经脉难辨 故曰 : 子生三年, 然后免于父母之怀, 其有疾也, 而欲治之, 则肠胃脆薄, 不胜汤丸 ; 荣卫微弱, 难施针灸 此后吴鞠通在前人论述的基础上进行了概括总结, 提出了 稚阴稚阳 之说, 他在 温病条辨 解儿难 中说 : 小儿稚阴未充, 稚阳未长也 稚阴稚阳 的观点说明了小儿处于生长发育阶段, 具有脏腑娇嫩 形气未充 抗病力弱的体质特点 正是因为小儿时期机体各器官的形态发育和生理功能不成熟 不完善 比较脆弱, 所以就容易发病, 发病后传变也比较迅速, 年龄越小则越突出 如 小儿药证直诀序 中谈到小儿疾病的治疗是一个难题时明, 确指出 : 脏腑柔弱 易虚易实 易寒 26

35 南京中医药大学硕士学位论文易热, 又所用多犀 珠 龙 麝, 医苟难辨, 何以已疾? 其难五也 其中, 易虚易实 指小儿一旦患病则邪气易实而正气易虚, 实证往往可迅速转化为虚证或出现虚实病见 错综复杂的证候 ; 易寒易热 则指小儿由于 稚阴未长, 故在疾病过程中易呈阴伤阳亢而表现热的证候, 又由于 稚阳未充, 机体脆弱, 尚有容易出现阳虚的一面而出现阴寒之证 针对小儿五脏六腑的形和气都相对地不足这一特点, 明代儿科学家万全有精辟的论述 他在钱乙的五脏虚实证治基础上提出了五脏有余不足说, 育婴家秘 五脏证治总论 中有云 : 五脏之中肝有余, 脾常不足肾常虚, 心热为火同肝论, 娇肺遭伤不易愈 其中, 肺脾二脏的不足, 是引起小儿咳嗽的重要原因 ; 肺主一身之气, 脾为后天之本, 两者密切相关 小儿肺脏娇嫩, 卫外不足, 易为外邪所侵 肺之气化, 赖脾之精微而充养, 而脾主运化水谷精微, 为气血生化之源, 小儿生长发育迅速, 生长旺盛, 营养精微物质需求相对较多, 脾气的旺盛对充养肺气具有重大意义 脾为水谷精气之源, 脾气一虚, 营养物质失充, 肺亦虚 另外, 肺为五脏之华盖, 外合肌表皮毛, 开窍于鼻, 而小儿初生, 皮肤娇嫩, 肺脏娇弱, 卫外机能未固, 且寒暖不能自调, 所以容易被六淫外邪所侵袭而病咳嗽 小儿脾胃薄弱, 运化功能尚不健全, 而生长发育所需水谷精气却较成人更为迫切, 再加上小儿乳食不知自节, 故脾胃常易为饮食所伤, 即万全所说 儿之初生, 脾薄而弱, 乳食易伤, 故曰脾常不足也, 而脾弱则湿聚成痰, 上犯于肺引起肺失宣降, 发为咳嗽 所以说肺脾二脏的不足是小儿易发咳嗽的重要原因 纯阳之体 易从热化小儿为 纯阳之体, 这是小儿的另一个生理特点 对于 纯阳 一词, 历代医家看法不同, 其论点主要有三种 : 一是指小儿生机蓬勃 发育迅速的特点 ; 一是指小儿有阳无阴 ; 一是指小儿阳气细弱 目前, 多数医家均赞同第一种观点, 认为小儿 纯阳之体 的说法主要是对小儿迅速发育的生理特点的概括 小儿初生, 一方面其精血 津液 脏腑 筋骨等有形之质尚未充实, 各器官功能未完善 ; 另一方面, 小儿生机旺盛 蓬勃发展, 如旭日之东升 草木之方萌, 蒸蒸日上 欣欣向荣, 其体格 智力以至于脏腑器官的功能等均不断向完善成熟方面发展, 且年龄越小, 生长发育的速度越快, 古代医家把这种生理现象称为 纯阳, 如 颅囟经 脉法 首先提出 : 凡孩子三岁以下, 呼出为纯阳, 元气未散 小儿在生理上为 纯阳之体, 在病理上有易从热化的趋势 因为小儿为 纯阳之体, 以阳为用, 阳盛则易化热, 当外邪侵袭或内郁时, 邪正相争, 易患热性病症, 或在感邪之后邪气易从热化 刘完素在 河间六书 中即说 : 大概小儿病者纯阳, 冷多热少也 ; 叶天士在 临证指南医案 幼科要略 中指出 : 小儿热病最多者, 以其体质属阳, 六气着人, 气血皆化为热, 饮食不化, 蕴蒸于里, 亦从热化矣 ; 朱丹溪在 丹溪心法 小儿论 也说 : 乳下小儿, 常多湿热, 食积痰热为病 可见在古代, 众多医家就已经认识到了小儿感邪易从热化的特点, 这对于小儿咳嗽的临床治疗有重要的指导意义 在儿科临床中, 小儿咳嗽以热证居多, 即是小儿感邪易从热化这一特点的具体体现 此外小儿温病较成人多见, 而温邪多从火化, 也是易从热化病理特点的表现 小儿患病还容易出现高热惊风等 27

36 第三部分讨论 证, 丹溪心法卷五 小儿九十四 中的 小儿易怒, 肝病最多, 大人亦然 肝只是有余, 肾只是不足 即是对这一特点的概括 对于小儿疾病的预后情况, 因小儿为 纯阳之体, 生机蓬勃, 发育迅速, 脏气轻灵, 反应敏捷, 再加上小儿病因比较单纯, 少见七情之伤, 所以在患病之后只要治疗及时恰当, 护理正确, 病情比成人好转要快, 容易恢复健康 正如张景岳在 景岳全书 小儿则 中提出 : 其脏气轻灵 随拨随应, 但能确得其本而撮取之, 则一药可愈, 非若男妇损伤积痼痴顽者之比 总之, 稚阴稚阳 和 纯阳之体 概括了小儿的生理特点 前者指小儿机体柔嫩, 气血未充, 脏腑未坚, 筋脉未盛, 阴阳二气均相对不足 ; 后者则指在生长发育过程中, 生机蓬勃, 发育迅速, 阴液相对不足, 水谷精微需求相对要多, 与成人迥然不同 而小儿的生理特点和病理特点是密切相关的, 小儿特有的生理特点决定了小儿的病理特点 : 发病容易, 转变迅速 ; 脏气清灵, 易趋康复 所以说小儿在病理上寒热虚实的变化, 比成人更为迅速多变 2. 处方分析 2.1 外感咳嗽早期, 宣肺散邪为先 婴童百问伤寒咳嗽伤风 对小儿外感咳嗽的病因病机 临床表现 治法用药作了较为系统的论述, 其云 : 小儿感于风寒, 客于皮肤, 入伤肺经, 微者咳嗽, 重者喘急 肺伤于寒, 则嗽多痰涎, 喉中鸣急 ; 肺伤于暖, 则嗽声不通壅滞 伤于寒, 必散寒邪 ; 伤于暖, 必泄壅滞 发散以辛甘, 即桂枝 麻黄 细辛是也 涌泄系以酸苦, 即葶苈 大黄 新咳有痰者外感, 随时解散 ; 无痰者便是火热, 只宜清之 外感久则郁热, 内伤久则火炎, 俱宜开郁润燥 不仅提出了外感咳嗽的治疗原则, 亦提出了外邪疏解不及则多有郁热以及郁热的治疗法则 肺为娇脏, 主气, 司呼吸, 外合皮毛 小儿肺常不足, 卫外功能薄弱, 邪气不论从口鼻而入或由皮毛侵袭, 均能影响肺的功能 肺为邪侵, 壅阻肺络, 气机不畅, 宣肃失司, 肺气上逆, 则致咳嗽 韩老师认为外感咳嗽早期, 病邪在表, 病情较轻, 有偏寒偏热之异 ; 另外, 小儿阳常有余, 阴常不足, 感受外邪之后, 易于化热化火, 纵感风寒, 大多为时短暂, 迅即化热化火, 因此, 小儿外感咳嗽中以热证咳嗽最多见 治当 宣肺散邪, 做到 治上焦如羽, 非轻不举, 用自拟 桑杏止咳汤 加减治疗 方中桑叶疏风散热, 清宣肺气 ; 杏仁止咳平喘 润肠通便 ; 前胡宣散风热 降气祛痰 ; 蝉蜕疏风散热利咽 ; 法半夏 陈皮燥湿化痰 ; 连翘疏散风热 消食化痰 ; 蚤休清热解毒利咽 ; 枇杷叶清降肺气以止咳 ; 大青叶辛凉透邪, 清热解表 诸药合用, 共奏宣肺散邪解表之功 老师强调, 表邪不去, 咳嗽不止 外感咳嗽初期, 要防止邪传入里, 解热很重要, 热去则痰邪不生或少生 因初期产生痰邪途径单一, 主要是肺不布津, 津凝生痰, 痰邪较少, 故病之初期以干咳为多, 咳嗽初期重在宣肺散邪, 肺气宣, 外邪祛, 则咳嗽自止 28

37 南京中医药大学硕士学位论文 2.2 外感咳嗽中期, 清热化痰为主小儿由于 稚阴未长, 温邪易化热 化火 ; 又有小儿 脾常不足, 外感后易致脾失健运, 水谷不能化生精微, 酿为痰浊上贮于肺 ; 痰热互搏壅塞气道, 故病情中期, 中医辨证以痰热壅肺证居多 对于痰热壅肺证型, 历代医家多认为系饮食不当, 嗜食辛辣助火之品, 熏灼肺胃, 炼津生痰 ; 或过食肥甘厚味, 致使脾失健运, 痰浊内生, 郁久化热 ; 或兼以外感, 入里化热, 痰热互结, 蕴积于肺, 肺失清肃, 宣降失司, 上逆作咳 此期咳嗽是初期咳嗽治疗未愈发展而来 此时邪气入里, 多数表现为痰热咳嗽 老师认为此种痰热咳嗽是外感咳嗽的延续, 治疗仍应以驱邪为主, 着重清肺化痰 临床表现为咳嗽痰多 色白黏稠或黄黏 难以咯出 或喉间痰鸣 甚或咳嗽伴喘 大便多干燥难行, 舌质红 苔薄腻 脉滑数 此期多数不发热或发热不高, 治宜清肺化痰止咳 常用 三拗汤合苏葶丸 加减治疗 药用 : 炙麻黄 杏仁 桑白皮 黄芩 瓜蒌皮 浙贝母 射干 葶苈子 炒紫苏子 莱菔子 方中炙麻黄宣肺止咳平喘 ; 杏仁宣降肺气 止咳平喘 润肠通便 ; 桑白皮泻肺平喘 ; 黄芩清泻肺热 ; 瓜蒌皮清肺化痰 利气宽胸 ; 浙贝母 法半夏清化热痰 ; 射干清肺化痰利咽 ; 葶苈子 炒紫苏子泻肺涤痰 平喘止咳 ; 莱菔子消食化痰 一般不是高热不用生石膏 诸药合用, 共奏清肺化痰止咳之功 小儿神识未发, 多不会咯痰, 因此造成小儿之痰饮难消难化, 时常壅于喉部, 呼噜作响, 咯吐不出, 片刻咽下, 随之喉中痰鸣又起, 这是小儿咳嗽不同于成人咳嗽的显著之处 为了解决这一难题, 就必须尽快祛除其气道咽喉的痰液, 才能加快咳嗽的痊愈 老师认为肺与大肠相表里, 大肠职司传导, 赖肺气之肃降而排泄通畅 ; 反之, 肠腑积滞不通, 腑实内结, 浊气上干, 肺气失宣 故肺气郁闭则腑气不通, 腑气不通则加重肺气郁闭 此期咳嗽大多表现为痰热咳嗽, 临床所见患儿多数大便偏干, 运用瓜蒌皮 杏仁 葶苈子 莱菔子等药, 既能泻肺化痰, 又能润肠通便 大便一解, 肠腑得通, 则邪有出路, 使壅塞于肺部之痰热得以下行, 实为釜底抽薪之法, 迅速恢复了肺之宣肃功能, 则疾病向愈发展 三拗汤出自汉代张仲景的 金匱要略, 方中麻黄性温善于发散外邪 宣肺平喘 ; 杏仁入肺经, 味苦能降, 宣降肺气 ; 君臣配伍, 宣降结合, 可治伤寒 寒热痰盛喘咳 ; 甘草性甘平, 益气祛痰止咳, 调和诸药 全方具有宣肺平喘, 化痰止咳的功效 据报道采用辨证与辨病相结合的方法, 以三拗汤为主方, 治疗感冒 支气管炎 支气管哮喘等呼吸道疾病可取得良好的临床疗效 治疗以咳嗽为主的咳嗽变异性哮喘, 痰吐白沫状, 苔薄白的风寒型患者 ; 或经治疗表证不复存在, 而咳嗽缠绵不愈者 ; 或表证未解, 入里久郁化热等各种咳嗽 ; 具邪郁肺经病机的喉源性咳嗽 ; 各种疾病引起的咳嗽, 报道疗效在 90% 以上 治疗以哮喘为主的病证, 主要用于支气管哮喘 急性支气管炎 慢性支气管炎急性发作 从近年报道来看三拗汤被作为平喘止咳的基础方, 用于各种咳喘病 [52] 29

38 第三部分讨论 2.3 过敏咳嗽患儿, 抗敏肃肺为重由于体质及环境等因素, 临床上常见小儿咳嗽达 10 余天不愈, 咳嗽以晨起及夜间为主, 喷嚏时作, 鼻塞流涕, 常拭眼揉鼻, 此为过敏体质小儿感受外邪而致的过敏咳嗽, 但由于病程未达 1 月, 尚不符合过敏性咳嗽的诊断 中医古籍中尚无明确记载小儿过敏咳嗽的诊治 韩老师认为小儿肺脏娇嫩, 脾常不足, 体质不耐异物刺激 异物刺激可影响肺的宣发 肃降功能而引发咳嗽 本病的临床特征是呛咳少痰, 久咳不愈, 抗生素治疗无效 老师用自拟 抗敏肃肺汤 加减治疗 方中桑叶疏风清热 ; 桑白皮泻肺平喘 ; 杏仁止咳平喘 润肠通便 ; 蝉蜕 钩藤 蚤休 防风 徐长卿祛风解痉抗过敏 ; 黄芩清泄肺热 ; 炙枇杷叶 百部 紫苏子润降肺气, 化痰止咳 韩老师强调, 此类咳嗽患儿, 本质在过敏体质, 病变脏腑在肺, 多由风痰蕴肺所致, 表现为呛咳或干咳少痰, 咳嗽以晨起及夜间为多, 喷嚏时作, 常拭眼揉鼻 这类患儿需排除支原体感染 结核感染, 同时应做过敏原检测 虽然因病程不足 1 月, 不符合西医过敏性咳嗽的诊断, 但仍应按过敏咳嗽治疗 治疗时着重抗敏肃肺祛风痰, 后期可适当加养阴润肺之品 3. 研究结果分析本论文的儿科门诊 93 例患儿为研究对象, 分为 Ⅰ 组 30 例 Ⅱ 组 33 例 Ⅲ 组 30 例 经治疗前后临床资料的统计分析, 从三组治疗前后疗效 治疗前后主次症积分改善情况进行对比, 研究结果显示 : 三组治疗前后疗效比较,Ⅰ 组总有效率 100.0%,Ⅱ 组总有效率 97.0%,Ⅲ 组总有效率 100.0% 三组患儿主次症各项疗效积分情况比较 : 咳嗽 :Ⅰ 组治疗前后比较差异有统计学意义 (P<0.01), 有效率达 90.0%;Ⅱ 组治疗前后比较差异有统计学意义 (P <0.01) 有效率达 90.9%;Ⅲ 组治疗前后比较有显著性差异 (P <0.01), 有效率达 90.0% 说明只要辨证准确, 三首方药均能明显地缓解患儿咳嗽症状 肺部听诊 :Ⅰ 组治疗前后比较差异有统计学意义 (P<0.01), 有效率达 96.7%;Ⅱ 组治疗前后比较差异有统计学意义 (P <0.05), 有效率达 87.9%;Ⅲ 组治疗前后比较有显著性差异 (P <0.05), 有效率达 83.3% 说明只要辨证准确, 三首方药均能有效地治疗患儿肺部炎症 咯痰 :Ⅰ 组治疗前后比较差异有统计学意义 (P<0.01), 有效率达 86.7%;Ⅱ 组治疗前后比较差异有统计学意义 (P <0.01), 有效率达 97.0%;Ⅲ 组治疗前后比较有显著性差异 (P <0.05), 有效率达 86.7% 说明只要辨证准确, 三首方药均具有化痰功效 鼻塞 :Ⅰ 组治疗前后比较差异有统计学意义 (P<0.05);Ⅲ 量组的首诊比较有显著性差异 (P <0.05) 流涕 :Ⅰ 组治疗前后比较差异有统计学意义 (P<0.01);Ⅲ 量组的首诊比较有显著性差异 (P <0.05) 30

39 南京中医药大学硕士学位论文 说明桑杏止咳汤 抗敏肃肺汤均可治疗鼻塞流涕症状 咽痛 :Ⅰ 组治疗前后比较差异有统计学意义 (P<0.05);Ⅱ 组治疗前后比较差异有统计学意义 (P <0.05);Ⅲ 量组的首诊比较有显著性差异 (P <0.05) 咽红 :Ⅰ 组治疗前后比较差异有统计学意义 (P<0.05);Ⅱ 组治疗前后比较差异有统计学意义 (P <0.05);Ⅲ 量组的首诊比较有显著性差异 (P <0.05) 说明桑杏止咳汤 宣肺化痰汤 抗敏肃肺汤均有治肺利咽功效 纳差 : 三组组内治疗前后也有改善, 但病例较少, 未作统计 三组患儿精神状态尚好, 也未作统计 31

40 参考文献 参考文献 [1]. 江育仁. 实用中医儿科学 [M]. 上海 : 上海科学技术出版社,1995: [2]. 董玉秋. 开宣肺气与导滞通腑并施治疗小儿外感咳嗽临床观察 [J]. 山东医药,2004,44(7): [3]. 张敏, 涛段, 海楠. 田惠民主任医师治疗小儿咳嗽经验 [J]. 陕西中医,2010,31(9):1200 [4]. 王培德. 通腑泻热法治疗小儿外感咳嗽 [J]. 山东中医杂志,2004,23(4): [5]. 孙万英, 邢宏志. 沙白兰感康糖浆治疗小儿外感咳嗽 54 例 [J]. 湖北中医杂志,2006,28(11):32. [6]. 赵永华, 姚奇鹏. 李秀亮教授从肺脾论治小儿咳嗽 [J]. 中医儿科杂志,2007,3(5):3-4 [7]. 李吉燕, 欧阳利民, 赵云龙. 从三焦辨治小儿咳嗽 [J]. 河南中医,2010,30(3): [8]. 韦子章. 变态反应是喉源性咳嗽的重要病因 [J]. 中医耳鼻喉科学研究杂志,2006,5(1):6. [9]. 刘乾生, 郭倩. 小儿过敏性咳嗽的中医治疗思路 [J]. 中国中西医结合儿科学,2010,2(1):40. [10]. 张朝德. 胡天成教授辨治小儿咳嗽经验拾萃 [J]. 新中医,1999,31(12): [11]. 杨艳. 李家凤主任医师治疗小儿咳嗽经验总结 [J]. 中医儿科杂志,2006,2(3):4-6. [12]. 蒋爱民, 蒋鑫泉. 肺脾兼顾治疗小儿咳嗽 100 例 [J]. 当代医学,2009,15(7):138 [13]. 杭金玉, 洪伍华, 潘立新. 薄前汤治疗小儿咳嗽 60 例疗效观察 [J]. 浙江中医药大学学报,2008,32(6): [14]. 郭庆辉, 王海斌, 胡清文. 安儿宁颗粒治疗小儿咳嗽 60 例临床观察 [J]. 药物与临床,2009,16(21): [15]. 徐艳花. 二陈汤加味治疗小儿咳嗽 146 例 [J]. 中成药,2006,28(9): 附 2 [16]. 杨辉. 加味三子养亲汤治疗小儿咳嗽 60 例临床观察 [J]. 中医中药,2009,6(24):76-77 [17]. 倪志坚. 桑百止咳汤治疗小儿咳嗽 75 例. 云南中医中药杂志,2008,29(10):39-40 [18]. 陈利. 三子止咳汤配穴位贴敷治疗小儿咳嗽 96 例 [J]. 河南中医,2006,26(11):52-53 [19]. 盖东海. 中药止咳宁治疗小儿咳嗽 140 例的临床观察 [J]. 中医药学报,2008,(01):65 [20]. 陈英妹, 刘伟. 咳嗽颗粒加味治疗小儿外感咳嗽 72 例 [J]. 中外医疗,2009(3):103 [21]. 逵艳, 张书俊, 张莹. 自拟止咳平喘汤治疗小儿外感咳嗽 80 例 [J]. 国医论坛,2007,22(1):26-27 [22]. 禇丽. 自拟宣补脾汤治疗小儿外感咳嗽 54 例 [J]. 中医论坛,2006(10): [23]. 胡英, 景凤能, 郭水玲. 自拟消炎止嗽汤治疗小儿外感咳嗽 150 例 [J]. 中国中医急症,2010,19(10): 1720,1765. [24]. 郭文焕. 自拟荆防柴芩汤治疗小儿外感咳嗽 100 例疗效观察 [J]. 中医儿科杂志,2010,6(3):25-26 [25]. 李凯云. 止嗽散加减治疗小儿急性支气管炎临床观察 [J]. 中医中药,2010,31(9): [26]. 魏丽秋, 朱杰, 刘春龙. 四子三仁桔草汤加减治疗小儿外感咳嗽 36 例分析 [J]. 中医误诊学杂志,2009, 9(18):4478. [27]. 李秀茹, 刘瑞华, 张根源. 两前止嗽汤治疗小儿急性支气管炎 60 例 [J]. 实用中医药杂志,2009,25(6):

41 南京中医药大学硕士学位论文 [28]. 张文军. 祛风止咳汤治疗小儿外感咳嗽 95 例 [J]. 中医儿科杂志,2010,6(6): [29]. 欧秀梅. 止嗽散加减治疗小儿外感咳嗽 40 例 [J]. 中医而客人杂志,2008(03):22-23 [30]. 陈光明, 秦玉, 李乃庚, 等. 桑杏前桔汤治疗小儿急性支气管炎 124 例 [J]. 中国中医急症,2006,15 (12):1383. [31]. 贾俊岭, 刘文运. 痰热清注射液治疗小儿外感咳嗽 60 例 [J]. 中国中医急症,2006,15(12)1402. [32]. 袁斌, 孙轶秋, 韩新民, 李江全, 任现志. 痰热清注射液治疗小儿急性支气管炎 116 例临床观察 [J]. 药学与临床研究,2007,15(4): [33]. 戴宪国, 方洪兴, 莫纯坚. 鱼腥草注射液治疗小儿急性支气管炎的临床观察 [J]. Central China Medical Journal,2007,31,(2):128. [34]. 黄纯芬, 黄碧君. 刺血加贴敷法治疗小儿咳嗽 145 例. 中医外痔杂志,2008,17(2):48-49 [35]. 薛维华, 石奕丽, 丁敏, 王艳君, 王俊玲. 速刺拔罐法治疗小儿咳嗽的临床研究. 时珍中医国药,2007, 18(9): [36]. 温乃元. 梅花针叩刺加温和灸治疗小儿外感咳嗽 68 例 [J]. 按摩与导引,2001,17(1):57 [37]. 白新霞. 耳穴贴压治疗小儿外感咳嗽 52 例 [J]. 上海针灸杂志,2010,29(10):655. [38]. 柏树祥, 刘宇罕. 点刺穴位治疗小儿外感咳嗽 [J]. 针灸临床杂志,1999,15(10):48. [39]. 辛铭金史, 存娥, 姜旭光. 推拿胸背部穴治疗小儿急性支气管炎的临床研究 [J]. 四川中医,2008,26 (10): [40]. 李炜奕. 中药敷脐法治疗小儿外感咳嗽疗效观察 [J]. 吉林医学,2008,29(3):235. [41]. 刘德恒, 丁桂松. 香膏穴位敷贴小儿咳嗽 100 例 [J]. 中医中药, 医学分册,2006,(5):96. [42]. 李瑛, 王素梅. 芥子咳喘膏穴位贴敷治疗小儿急性支气管炎的疗效 [J]. 第四军医大学学报,2009,30 (2): [43]. 侯正平. 止咳散直肠滴入治疗小儿咳嗽 60 例疗效观察. 甘肃中医,2006,19(8):27. [44]. 杨丽华, 吕维斌. 中西医结合治疗小儿急性支气管炎 68 例疗效观察. 云南中医中药杂志,2006,27 (6):15. [45]. 郁萍, 沈建华. 中西医结合治疗小儿支气管炎 150 例疗效观察. 山西中医,2002,18(6):33. [46]. 黄飞. 中西医结合治疗小儿外感咳嗽 60 例. 中国医药指南,2010,8(23): [47]. 宣文华. 中西医结合治疗小儿急性支气管炎 256 例临床观察 [J]. 国医论坛, 2005, 20(22): 43. [48]. 汪受传. 中医儿科学 [M]. 人民卫生出版社,2004: [49]. 杨锡强, 易著文. 全国高等医药院校卫生部规划教材 儿科学, 第 6 版 [M]. 人民卫生出版社,2004: 302 一 303. [50]. 杨锡强, 易著文. 全国高等医药院校卫生部规划教材 儿科学, 第 6 版 [M]. 人民卫生出版社,2004: 180 一 182. [51]. 邓博雅. 急性支气管炎的诊断和治疗 [J]. 实用乡村医生杂志,2002,9(6):35 一 36. [52]. 冯里. 三拗汤及类方对 TMA 致哮喘模型大鼠作用 作用机理及物质基础研究 [C]. 年 ạ 南京中医药大 学. 33

42 附录 附录 姓名 : 男 女 出生时间 : 家长姓名 : 地址 : 联系电话 : 就诊时间 : 1. 身高 : cm 体重 : kg 2. 体温 : 0 C 脉率 : 次 /min 呼吸率 : 次 /min 3. 感冒病史 有 无 过敏史 无 有 4. 精神萎靡 有 无 5. 咳嗽 无 咳嗽少, 咳嗽轻 咳嗽阵作 咳嗽频作, 咳甚则吐, 影响睡眠 6. 咳痰 无 少 多 白清稀 黄黏稠 易咯 难咯 喉间痰鸣 7. 发热 无 有 时间 : 8. 鼻塞 无 有 不清涕 流清涕 流浊涕 9. 恶风恶寒 无 有 10. 揉眼睛, 揉鼻子 无 有 11. 打喷嚏无 有 12. 咽痛 无 有 13. 咽痒 无 有 14. 头痛 无 有 15. 口渴 无 有 16. 饮食 平常 厌食 纳呆 17. 呕吐 无 有 18. 大便正常 干 稀 ( 次 / 天 ) 19. 小便正常 异常 检查 : 咽喉 不充血 充血 有脓点 舌质 淡红 偏红 红 暗红 舌苔 薄 少 腻 花剥 白 黄 肺部听诊 呼吸音粗 干罗音 ( 哮鸣音 ) 湿罗音 脉诊 浮 紧 数 滑 细 弦 实验室检查 : 血象检查 WBC: 10 9 /L N: % L: % A: % CRP: 全胸片 : MPIgG: MPIgM: 咽拭子 MP-DNA: 治疗 : 桑杏止咳减 加 : 减 : 泻肺化痰汤加减 加 : 减 : 抗敏肃肺汤加减 加 : 减 : 其它 : 34

43 南京中医药大学硕士学位论文 致 谢 本论文是在导师韩新民教授的悉心指导下完成的 三年来, 导师在学业上严格要求, 在生活上关怀备至, 学生的每一点进步, 无不凝聚着老师的心血和汗水 导师学识渊博, 经验丰富, 德馨艺高, 对医术追求精湛, 对病人一视同仁, 对科学研究严谨求实 跟随学习的三年时间使我受益终生, 不仅是宝贵的临床经验和临床技能, 更有严谨的治学态度 在即将毕业之际, 谨向韩老师致以最崇高的敬意和衷心的感谢! 感谢儿科教研室的所有老师三年中的指导和帮助 此外, 向三年来给予我无微不至的关怀和支持的所有的领导 老师 同学们及我的亲人们表示最衷心的感谢 最后, 感谢各位专家在百忙之中参加我的论文答辩, 感谢在座的各位同学和朋友 衷心感谢大家 谢谢! 35