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1 密级 : 公开 学号 : 硕士学位论文 周仲瑛教授辨治咳嗽的临证经验研究 研究生 指导教师 蒋胜利 王志英教授 学科专业中医学 ( 本硕连读 ) 所在学院 毕业时间 第一临床医学院 2014 年 06 月

2 Research into Professor Zhou Zhongying s Academic Experience of Cough A Dissertation Submitted for the Master s Degree Candidate:Jiang Shengli Adviser:Prof. Wang Zhiying Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing, China

3 学号 : 硕士学位论文 周仲瑛教授辨治咳嗽的临证经验研究 作者姓名 蒋胜利 申请学位级别 临床医学硕士学位 指导教师姓名 王志英 职 称 教授 主任医师 学科专业 中医内科学 研究方向 中医肺系病证 学习时间自 2007 年 09 月 08 日起至 2014 年 06 月 30 日止 论文提交日期 2014 年 05 月 26 日 论文答辩日期 2014 年 05 月 30 日 学位授予单位 南京中医药大学 学位类型 临床医学硕士学位

4 原创性声明 本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是本人在导师的指导下, 独立进行研究工作所取得的成果 除文中已经注明引用的内容外, 本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果 对本文的研究做出重要贡献的个人和集体, 均已在文中以明确方式标明 本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担 学位论文作者 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留 使用学位论文的规定, 同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版, 允许论文被查阅和借阅 本人授权南京中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索, 可以采用影印 缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文 保密, 在年解密后适用本授权书 本学位论文属于不保密 ( 请在以上方框内打 ) 学位论文作者 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日 导师 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日

5 南京中医药大学硕士学位论文 目录 摘要... iii Abstract... iv 前言... 1 第一部分咳嗽的文献综述 古代文献研究 咳嗽的病名流源 咳嗽的历代分型 咳嗽的病因病机 咳嗽的辨证论治 现代文献研究 病因病机研究 辨证论治研究... 6 第二部分周仲瑛教授辨治咳嗽的临证经验总结 病因病机 外感咳嗽以风为先导, 有挟寒 挟热 挟燥之分 内伤咳嗽由脏腑功能失调 内邪干肺所致 病机总属于肺气宣肃失常 病理因素有风 痰 火之分 病变脏腑主要在肺, 与肝 脾等多脏器相关 辨证要领 辨外感内伤 辨咳嗽主症 辨痰的特点 辨病理性质 辨预后转归 咳嗽的病证表现 风寒袭肺, 肺气失宣证 风热犯肺, 肺失清肃证 风燥伤肺, 肺失清润证 痰湿蕴肺, 壅遏肺气证 痰热壅肺, 肺失肃降证 肝郁化火, 上逆侮肺证 肺阴亏耗, 肺失润降证 i

6 目录 3.8 久病体虚, 阴阳两虚证 治则治法 外感咳嗽治应祛邪利肺, 因势利导 内伤咳嗽治在 痰 与 火 慢性咳嗽的辨病治疗 周老治疗咳嗽的经验集要 宣通肺气为治疗咳嗽第一要着 整体合参, 治病防变 久病酌配活血化瘀 注意审证求因, 切勿见咳止咳 病案举例 风寒束表, 里有郁热 : 风热犯肺, 痰热壅阻 : 痰湿蕴肺, 肺失宣降 : 风邪上受, 肺热内蕴 : 痰气郁结, 肺阴亏耗 : 陈寒伏肺, 肺失宣畅 : 肺虚痰热, 气阴两伤 : 痰瘀阻肺, 气阴耗伤 参考文献 结语 攻读硕士学位期间所取得的研究成果 致谢 ii

7 南京中医药大学硕士学位论文 摘要 本论文是在导师王志英教授的精心指导下, 对周仲瑛教授治疗咳嗽的临证经验和学术思想进行研究 整理 总结 旨在传承名老中医学术思想, 提高中医药治疗咳嗽的疗效 论文的前言部分, 简单介绍了咳嗽的定义 病因, 提出了西医治疗的不足, 并指出周仲瑛教授在治疗咳嗽的过程中积累了大量的宝贵经验, 总结名老中医的学术思想及治疗经验, 具有十分重要的意义 第一部分, 回顾了中国古代文献对咳嗽的认识 历代医家在 内经 伤寒论 等相关论述的基础上, 通过各自的临床实践, 不断发展 深化 丰富, 己经认识到咳嗽的病因病机 证候特征, 并进行辨证分型治疗, 为后世医家辨治本病提供了宝贵的经验 现代医家在古文献的基础上, 结合现代医学研究方法, 进一步探讨了咳嗽的病因病机 辨治特点等内容, 努力提高临床疗效的概括 第二部分, 详细阐述了周仲瑛教授治疗咳嗽的临证经验, 分别从病因病机 辨证要领 病证表现 治则治法等进行论述 病因病机方面, 无论是外感咳嗽还是内伤咳嗽, 病机本质为邪气犯肺, 肺气不宣, 肃降无权, 上逆作咳, 病理因素有风 痰 火, 以及各脏腑病变皆可导致咳嗽 辨证要领方面, 分别从辨外感和内伤 辨主症 辨痰 辨病理性质 辨预后等进行论述 总结了临床中八种较为常见的证型及证候表现, 并进行简要分析讨论 治则治法方面, 通过典型病案的剖析, 对周老治疗本病的特点进行了总结, 认为宣通肺气是治疗咳嗽的基本大法, 外感咳嗽主要祛邪利肺, 内伤咳嗽治在 痰 与 火, 以及治疗过程中需要注重整体调治, 不可见咳止咳 关键词 : 中医药治疗 ; 周仲瑛 ; 咳嗽 ; 名老中医 iii

8 Abstract Abstract This thesis is under the guidance of professorwang Zhiying,to research into arrangement of classification and summary of Professor Zhou Zhongying's clinical experience and academic thought of treating Cough. The aim is to inheritance of old TCM academic thoughts and to improve the curative effect of traditional Chinese medicine treatment of cough In the prolegomena explains the definition and etiology of Cough, and points out the deficiencies of western medicine treatment.it is very important for us to summarize his academic thoughts and therapeutic experience, because of Professor Zhou Zhongying has accumulated rich experience in the process of treating Cough. In the first section, the cognition of Cough in ancient Chinese literature are reviewed. The ancient Chinese medicine doctor through their continuous development, deepening, and rich, had realized the characteristics of etiology, pathogenesis,and syndrome of this disease, and treated with differential diagnosis by their respective clinical practice on the basis of < Nei jing> and <Shang han lun> and other related discussion. All this provide valuable experience for differentiation treatment of Cough on later ages. The modern physicians further discussed the etiology and pathogenesis the syndrome differentiation characteristics and so on,on the basis of ancient literature and combined the modern medical research methods to Improve the clinical curative effect. In the second section, the author elaborated some experience of Professor Zhou in treating cough in detail, including etiology and pathogenesis, dialectical point, several and therapeutic principle and method. At the part of etiology and pathogenesis, Whether exogenous cough or internal injury cough, the true is that the pathogens impact the lung Qi, hinder lung Qi from ascending and decending, caused cough, Pathological factors include the wind, the phlegm, the fire and even each viscera lesions can lead to cough. At the part of Dialectical point, includes distinguishes exogenous and internal injuries, distinguishes the primary symptom, distinguishes the phlegm, pathological nature, distinguishes the prognosis. Summarized the clinical type and justification of eight kinds of more common syndrome in performance, and have a brief analysis and discussion. At the part of therapeutic principle and method, from the analysis of typical cases, Professor Zhou summarized the characteristics of treating cough, in his opinion, the key to treat cough is to Dispersing pertains and descending lung Qi, for Exogenous cough is to Eliminate iv

9 南京中医药大学硕士学位论文 pathogenic, for Internal injury cough is to Phlegm and fire, what is the matter, it is necessary to Pay attention to the overall in treating Cough. Key words: Chinese medicine; Zhou Zhongying; Cough; Experience of veteran TCM doctor v

10 南京中医药大学硕士学位论文 前言 咳嗽是指因肺失宣降, 而导致肺气上逆作声, 可伴有咯吐痰液, 是肺系疾病的常见病 证, 可单独出现, 也可表现为其他病证的一个症状 有声无痰为咳, 有痰无声为嗽, 临床 上一般多为痰声并见, 难以截然分开, 故以咳嗽并称 现代医学认为咳嗽是人体的一种保 护性呼吸反射动作 咳嗽的产生, 是由于当异物 刺激性气体 呼吸道内分泌物等刺激呼 吸道粘膜里的感受器时, 冲动通过传入神经纤维传到延髓咳嗽中枢, 引起咳嗽 咳嗽可直 接损伤肺, 长期慢性咳嗽会使肺内压增高, 剧烈咳嗽导致肺泡壁弹性降低, 最终可出现肺 泡破裂, 形成肺大泡 ; 其次咳嗽极易造成咽喉部充血, 致使咽喉性疾病难以恢复, 频繁 长期 剧烈咳嗽不仅仅影响工作 学习 休息, 甚至引起喉痛, 声带水肿或胸痛 现如今 随着空气污染的加重, 学习工作压力增大, 咳嗽尤其是慢性咳嗽, 已经成为门诊就诊的主 要疾病之一 咳嗽变异性哮喘和上呼吸道咳嗽综合征是慢性咳嗽最为常见的病因 但咳嗽 的病因复杂多样, 对发病机制的认识也尚未得到完全统一, 故给临床治疗也带来了一定的 困难 西医治疗咳嗽的方法很多, 其中使用抗生素治疗是其主要手段, 并且可以配合抗过敏 以及化痰等对症治疗 目前抗生素的广泛使用导致了临床耐药菌的增多, 使得咳嗽反复发 作, 难以痊愈 咳喘重症者则运用激素治疗, 有研究表明, 吸入性糖皮质激素布地奈德联 合氯雷他定治疗感染后咳嗽疗效显著, 且又减少了单纯吸入糖皮质激素的用量及不良反应 [1] 但目前糖皮质激素治疗咳嗽尚未在临床上得到广泛的推广 国内仅有少数报道 [2], 有 关感染后咳嗽的治疗使用吸入糖皮质激素的确切指征 剂量 疗程及随访等问题还需临床 大样本的进一步研究 但是长期使用激素治疗, 患者难以接受, 且副作用明显 因此, 中 医药在中医基础理论的指导下, 对于咳嗽的临床治疗有独特的见解及疗效, 审证求机, 辨 证论治, 发挥了中医药特色, 提高了患者的生活水平 本课题是回顾名老中医周仲瑛教授经验传承的研究, 其自幼跟随父亲著名中医专家周 筱斋教授学习医术, 且已从事中医内科临床工作 60 余年, 具有丰富的临床经验, 灵活运 用中医理论思路, 辨证论治, 擅长治疗内科中各种常见病及疑难杂症, 造诣高深 周老对 咳嗽的治疗, 亦有丰富的诊疗经验 导师王志英为周老高徒, 擅长治疗呼吸系统疾病, 临 床上疗效满意 本课题研究以中医基础理论为指导, 在导师王志英的指导下, 结合周老治疗咳嗽的学术思想及临证经验, 深入研究咳嗽的病因病机, 辨证分型, 治则方药以及临证经验, 从而发扬中医药在治疗呼吸系统疾病方面的优势, 提高中医理论思想传承 1

11 第一部分咳嗽的文献综述 第一部分咳嗽的文献综述 咳嗽作为一个常见病多发病, 古今中外均有很多医家对其进行研究和探讨, 并且具有各自独到的见解 1. 古代文献研究 祖国医学源远流长, 古代医家对咳嗽的病因病机证治方面研究颇多, 各医家在积累前人经验基础上又各有所创新, 对咳嗽的认识层次也逐渐提高 1.1 咳嗽的病名流源 黄帝内经 中最先提到咳嗽病名, 其中的 咳论 为讨论咳嗽的专篇 古代起初把咳嗽分为咳和嗽两种病证, 到后来把咳嗽结合在一起 金 刘河间 素问病机气宜保命集 咳嗽论 曰 : 咳谓无痰而有声, 肺气伤而不清也 嗽是无声而有痰, 脾湿动而为痰也 咳嗽谓有痰而有声, 盖因伤于肺气, 动于脾湿, 咳而且嗽也 [3] 将咳与嗽分开, 无痰有声是咳, 有痰无声是嗽, 咳嗽则是痰与声并见 明 徐春甫 古今医统 咳嗽门 曰 : 机要 所论咳嗽二证, 盖倒说也 肺为气主而声出焉, 肺伤寒饮, 郁而为痰, 声欲上出, 为痰所隔, 故相攻而作声, 痰出声乃通利, 斯谓之咳 外感风寒, 肺管为寒气所束, 声出不利, 故亦相攻作声, 然无物也, 斯谓之嗽 咳字从亥, 亥者有形之物也, 故果核草荄皆从亥, 亥复有隔阂之义 嗽字从束从吹, 此古人制字之妙, 乃二证之所以分也 [4] 认为咳与嗽应当分为两个不同的病证 清 沈金鳌 杂病源流犀烛 咳嗽哮喘源流 中谓 : 有声无痰曰咳, 非无痰, 痰不易出也, 病在肺, 肺主声, 故声先而痰后 而咳与嗽异, 先不可不辨 有痰无声曰嗽, 非无声, 痰随声出, 声不甚响也, 病在脾, 脾藏痰, 故痰出而嗽止 [5], 也同样讲咳与嗽分开 但亦有认为咳与嗽为同一病证者 如宋 严用和在 严氏济生方 咳喘痰饮门 咳嗽论治 中有论 夫嗽者, 古人所谓咳是也 认为前人书中的咳嗽为同一名词 金 张从正在 儒门事亲 嗽分六气勿拘以寒述 中曰 : 素问 惟以四处连言咳嗽, 其余篇中止言咳, 不言嗽, 乃知咳嗽一证也 生气通天论 云: 秋伤于湿, 上逆而咳 与 大象论 文义同, 而无嗽字, 乃知咳即是嗽明矣 虽然对于咳嗽的病名古代医家有所争议, 但后世医家认为咳与嗽大多并见, 难以截然分开, 无论是咳还是嗽, 均按咳嗽来辨证论治 2

12 南京中医药大学硕士学位论文 1.2 咳嗽的历代分型 咳嗽的分型, 历代医家有各自的看法 按照脏腑分型, 如 素问 咳论 认为 五脏六腑皆令人咳, 非独肺也 将咳分为心咳 肝咳 脾咳 肺咳 肾咳 大肠咳 小肠咳 胃咳 胆咳 膀胱咳和三焦咳 11 种咳嗽 隋 巢元方 诸病源候论 咳嗽候 将咳嗽分为风咳 寒咳 支咳 肝咳 心咳 脾咳 肺咳 肾咳 胆咳 厥阴咳 10 种 宋 钱乙 小儿药证直诀 按病因把咳嗽分为 脾虚 肺盛 两类 元 朱丹溪按照六气来分型咳嗽, 在 丹溪心法 咳嗽 中将咳嗽分为痰饮 风寒 劳嗽 火郁 肺胀 5 种 明 张介宾执简驭繁, 首先将咳嗽按外感和内伤来分类, 并且被沿用至今 清 沈金鳌在 杂病源流犀 咳嗽哮喘源流 中按其特征把咳嗽分为风嗽 寒嗽 湿嗽 痰嗽 热嗽 火嗽 郁嗽 劳嗽 食积嗽 酒嗽 干嗽 气嗽 血嗽 久嗽 夜嗽, 天行嗽 16 种 1.3 咳嗽的病因病机 咳嗽是指机体感受外邪或由内在因素引起的肺失宣降, 肺气上逆表现为咳嗽作声, 咯吐痰液 古代医家对于咳嗽的病因病机认识透彻, 并不断深入 在 素问 咳论 中提出 皮毛者, 肺之合也, 皮毛先受邪气, 邪气从其合也 其寒饮食入胃, 从肺脉上至肺, 则肺寒, 肺寒则内外合邪, 因而客之, 则为肺咳, 指出 内外合邪 是导致咳嗽的主要病因 [6] 其中 皮毛先受邪气, 邪气以从其合也 为其外因, 风 寒 暑 湿 燥 火各邪气经过皮毛侵犯肺经 ; 其寒饮食入胃, 从肺脉上至于肺 为其内因, 指出饮食过凉, 影响及胃, 形成寒饮, 寒饮循经向上影响肺经而导致咳嗽 内因导致的咳嗽, 以 五脏六腑皆令人咳, 非独肺也 的理论最为著名, 即病变脏腑不止在肺脏, 各脏腑功能紊乱皆可导致咳嗽 金 刘河间 素问气宜保命集 咳嗽论 认为咳嗽与肺脾有关, 并提出 伤于肺气 和 动于脾湿 是咳嗽的原因 宋 陈无择在 三因极一病证方论 中指出咳嗽的病因分为内因 外因和不内外因, 其不内外因有叫呼伤肺 饥饱伤脾 疲极伤肝 房劳伤肾 劳神伤心等 元 朱丹溪提出 黄昏嗽者, 是火气浮于肺 五更嗽者, 此胃中有食积 [7], 认为咳嗽的病因可以因为发病季节以及时辰的不同, 也可以有所不同 明代张景岳在 景岳全书 咳嗽 指出 : 咳嗽一证, 窃见诸家立论太繁, 皆不得其要, 多致后人临证莫知所从, 所以治难得效 以余观之, 则咳嗽之要, 止惟二证, 何为二证? 一曰外感 一曰内伤而尽之矣 但于二者之中当辨阴阳, 当分虚实耳, 认为咳嗽分外感和内伤两大病因, 外邪所致的为外感, 体质因素或七情所致的为内伤 清 程国彭提出 肺体属金, 譬若钟然, 钟非叩不鸣 风寒暑湿燥火, 六淫之邪, 自外击之则鸣 ; 劳欲情志, 饮食炙煿之火, 自内攻之则亦鸣 [8] 清 陈念祖在 医学三字经 咳嗽 : 肺为脏腑之华盖, 呼之则虚, 吸之则满, 只受得本脏之正气, 受不得外来之客气, 客气 3

13 第一部分咳嗽的文献综述 干之则呛而咳矣, 只受得脏腑之清气, 受不得脏腑之病气, 病气干之, 亦呛而咳矣 [9] 都说明咳嗽的病因大体分为外感和内伤 咳嗽总属病机为邪犯于肺, 肺气上逆 宋 杨士瀛 仁斋直指附遗方论 咳嗽方论 曰 : 江流滔滔, 日夜无声, 狂澜激石不平则鸣 所以咳嗽者, 痰塞胸肮, 气逆不下, 冲击而动肺耳 [10] 明 王肯堂在 证治准绳 中 抑犹有说焉, 肺出气也, 肾纳气也, 肺为气之主, 肾为气之本 凡咳嗽暴重, 动引百骸, 自觉气从脐下逆奔而上者, 此肾虚不能收气归元也 说明了气与肺肾关系密切 清 沈金鳌有 盖肺不伤不咳, 脾不伤不久咳, 肾不伤火不炽, 咳不甚, 其大较也, 亦指出咳嗽的主要病变脏腑是肺脾肾 而不论何种原因导致的咳嗽, 都是由于各种原因而致使肺的宣发和肃降功能受到影响而致咳 总体上说不论是外感内伤, 其最根本病机为邪犯于肺, 肺失宣肃, 最终肺气上逆 外感咳嗽大多属邪实, 六淫外邪侵袭肺卫, 卫气壅遏不畅所致 ; 内伤咳嗽大多虚实夹杂, 为久病生痰, 气郁化火, 痰火郁肺, 影响肺的宣降功能而咳嗽 1.4 咳嗽的辨证论治 关于咳嗽的辨证论治, 历代医家根据自己的临证经验作出了总结 内经 中虽然有按脏腑分类咳嗽的先河, 但治疗方面未曾有详细的解说 金 张从正 儒门事亲 嗽分六气勿以寒拘述 中认为咳嗽可以按六气分类, 并且分别描述了各类的咳嗽不同的症状表现, 以及治则治法 元 朱丹溪以 5 种咳嗽分类为指导思想, 结合咳嗽发作的季节和时辰, 按发病的时间进行辨证论治, 提出了 善治痰者不治痰而治气, 气顺而一身之痰自消 [7] 认为可以通过治气来祛痰 明 张景岳在 景岳全书 杂症漠 咳嗽 中认为对于外感咳嗽和内伤咳嗽, 当辨阴阳, 当分虚实耳, 并且有 外感之邪多有余, 若实中有虚, 则宜兼补而散之 内伤之病多不足, 若虚中夹实, 亦当兼清以润之 [11], 提出咳嗽常常虚实夹杂并见, 治疗时需分清虚实, 补散兼施, 清润并用 明 虞传推崇朱丹溪, 认同咳嗽治疗的关键在于 痰 和 气, 在他的 医学正传 咳嗽 中云 : 夫欲治咳嗽者, 当以治痰为先 ; 治痰者, 必以顺气为主 是以南星 半夏胜其痰, 而咳嗽自愈 ; 枳壳 橘红利其气, 而痰饮自降 [12] 清 喻昌重视燥邪犯肺致咳, 认为秋季咳嗽多因于燥邪, 在 医门法律 咳嗽 中提出了著名的清燥救肺汤, 并且提出了凉润 温润两大方法治疗伤燥咳嗽, 为后世治疗燥咳开创了先河, 对于内伤咳嗽, 他有论述曰 : 火盛壮水, 金虚崇土, 郁甚舒肝, 气逆理肺, 食积和中, 房劳补下, 用热远热, 用寒远寒, 内已先伤, 药不宜峻 [13] 等内伤咳嗽的治疗法则 叶天士医案大全 中云 从来久病, 后天脾胃为要 咳嗽久非客症, 治脾胃者, 土旺以生金, 不必穷纠其嗽 [14] 说明了治疗咳嗽中脾胃的治疗也具有重要意义 4

14 南京中医药大学硕士学位论文 2. 现代文献研究 近年来, 咳嗽已引起医者的广泛关注, 现代中医学家本着继承与创新的原则, 在遵循中医传统学术思想的基础上, 结合现代医学理论, 对咳嗽进行了深入的研究 2.1 病因病机研究 关于病因, 外感与内伤的分类方法已被大家所认可 从古代开始, 不同的病因分类方法都是从外感与内伤衍生出来的, 尽管对于病因分类不同的人有不同的认识, 但归根结底还是以外感与内伤为主 咳嗽的病变脏腑主要在肺, 并且与其他脏腑也息息相关 病机总属邪犯于肺, 肺气上逆 风为先导, 夹邪犯肺风为六淫之首, 他邪往往伴随风邪侵入人体, 冬季易夹寒 春季易夹热 秋季易夹燥 [15] 夏季易夹湿等 陈华认为慢性咳嗽的主要致病邪气风邪为主, 包括风寒 风热和风燥等, [16] 并且注意使用虫类药祛风搜络 曲妮妮认为肺为娇脏, 位置最高, 外合皮毛, 故外感六淫最易侵犯肺脏, 导致肺气壅遏, 宣肃失职, 故在一起咳嗽初期, 均以疏风解表, 宣开肺 [17] 气为主 简小云认为风邪是感染后咳嗽的诱因 病位 特点 及演变形势等的主导, 故临床上治疗感染后咳嗽应从 风 论治 外感咳嗽的病机为外邪犯肺, 肺失宣降, 肺气上逆 五脏六腑皆令人咳, 内邪干肺肺主气, 司呼吸, 主要功能是宣发和肃降 肺脏自身病变导致咳嗽, 主要是肺阴不足, 虚火内炎, 灼伤津液为痰, 或肺气亏虚, 气不化津, 津液凝聚为痰, 最终导致痰湿蕴肺, [18] 壅遏肺气 陈桂峰认为内伤咳嗽与肺脏直接相关, 痰饮 瘀血阻肺或肺不布津或肺脏气阴不足均可使肺脏宣发功能失调而致咳嗽 [19] 脾胃居于中焦, 主运化水谷精微, 脾胃受邪, 运化无力, 易生湿生痰 石瑞舫认为虽然五脏六腑皆能导致咳嗽, 但是 聚于胃, 关于肺 是引起咳嗽总的病因病机, 治疗时多应该考虑从肺胃入手, 尤其是治疗小儿咳嗽, 常常兼夹有胃腑食滞, 一旦感受外邪, 痰 [20] 热内生, 壅遏肺气, 更应该肺胃同治 米烈汉认同 聚于胃, 关于肺 是总的概括了咳嗽的病理机制, 认为咳嗽的根源在于胃, 标在于肺 脾虚运化失司, 未将水谷转化为精微物质, 反而聚生为痰, 痰随脾气上升, 到达肺, 影响肺的宣发肃降功能, 故可见每次咳嗽咯痰量多色白质粘稠, 伴有胸闷气喘, 舌淡红, 苔白腻, 脉滑 肺胃经脉相连, 外邪或他脏传邪于胃, 均可通过经脉传于肺, 导致咳嗽, 故可见食入油甘厚腻或过咸之品, 咳出现咳嗽加剧的现象 肝脏与肺的关系密切, 生理上肝升肺降, 共同调节气机升降平衡 ; 五行上, 金克木 ; 经络上, 肺经和肝经在胸中首尾相接 故在临床中因肝脏病变引起的咳嗽比较多见 刘炜 5

15 第一部分咳嗽的文献综述 [21] 认为肝火是由肝郁或肝经蕴热并产生的, 其咳嗽的根本原因是肝火犯肺, 直接原因是肺热, 导致肺失肃降, 肺气上逆作咳, 采用清肝泻肺为主, 辅以化痰止咳 滋阴润肺 疏肝 [22] 调气治疗, 疗效往往显著 李沂恒 叶品良认为顽固性咳嗽的病位主要在肺, 尽管引起 [23] 的原因较多, 但肝失疏泄是最常见也是重要的原因之一 辛大永认为肺气郁滞型咳嗽, 其中经久难愈的重要病机之一就是肝失疏泄, 肝气郁滞, 可以通过疏肝理气法恢复肺气的宣发升降功能 [24] 王书臣认为过敏性咳嗽与哮喘一样是存在 宿根 的, 过敏性咳嗽的 宿根 是中医学特殊禀赋体质类型, 即先天肾中精气不足, 通过补益先天之肾精, 使 正气存内, 邪不可干 ; 且现代医学认为补肾可以改善人体内环境, 促进分泌皮质激素, 从而减轻气道的变应性炎症和高反应性, 治疗时当抓住根源, 即从肾论治 [25] 刘驯 孙景环认为心咳可以由心火上炎 过度劳倦 情志内伤所致 栗蕊 王秀莲 [26] 认为喉源性咳嗽与心密切相关, 心火偏亢, 上灼咽喉, 燥伤津液, 累及肺脏, 使津液不能上乘而出现咽干咽痒咳嗽 ; 心阴亏虚, 心血不能上濡而反被虚火焦煎灼, 上炎灼伤肺喉, [27] 则喉头必作痒咳 许丽梅 刘小虹认为肺心关系密切, 心得功能失常也可导致咳嗽, 心阳不振, 或心气不足, 无力推动血液, 瘀阻心脉, 也可影响到肺气宣肃而导致咳嗽 痰是肺脾肾运化水液功能失调, 三焦气化无常的病理产物, 常与他邪兼夹, 共同阻滞 [28] 气机, 导致肺气宣肃失司导致咳嗽 郝瑞芳认为咳嗽是肺宣降失司, 气机阻滞, 导致气滞血瘀, 病程日久, 风痰阻络, 血脉不畅, 瘀血更易生成, 所以瘀血是慢性咳嗽的病理产 [29] 物, 也是慢性咳嗽迁延难愈的重要因素 刘签兴 李晓洁认为痰瘀是同出一源的不同物质, 二者互相影响, 常常在同一个疾病中既有痰阻, 又有血瘀, 故而在临床上, 痰瘀同时治疗, 往往较单治其中一方, 取效迅速 2.2 辨证论治研究 临床上各医家根据中医理论辨证论治以及各自的临床经验, 对咳嗽的治疗有了更进一步的认识 主要方法大致如下 : 宣肺法肺失宣降, 肺气上逆是导致咳嗽的根源, 故宣肺法在治疗咳嗽中被广大临床医师运用, [30] 尤其是治疗外感咳嗽 郭峰 何本阳使用杏苏散加减, 使用疏风散寒 宣通止咳, 治疗 [31] 风寒咳嗽或兼有寒湿的咳嗽 116 例, 并随证化裁, 疗效较好 彭伟也使用杏苏散加减联合西医常规治疗风寒咳嗽效果较好, 症状可以明显减轻, 并且相对单纯的西医治疗缩短了 [32] 病程 肖立成用疏风宣肺法 ( 荆芥 防风 桔梗 款冬花 枳壳 蝉衣 乌梅 杏仁各 10g, 黄芩 百部 连翘各 15g, 薄荷 甘草 前胡各 6g) 为基本方, 治疗感冒后咳嗽 110 [33] 例, 总有效率为 100%, 明显高于口服强力枇杷露的对照组 ; 翁惠 王丽宣肺止咳汤 ( 炙 6

16 南京中医药大学硕士学位论文 麻黄 杏仁 法半夏 射干 荆芥 浙贝母 苏梗 桔梗 茯苓 款冬花 紫菀 甘草 石菖蒲 黄芩 ) 为基本方, 随证加减, 治疗外感咳嗽 65 例, 取得了显著地疗效 清肺法细菌或者病毒感染后引起的咳嗽, 常易引起风热咳嗽, 表热症状明显, 尤其是小儿咳 [34] 嗽 杜康治疗风热咳嗽 180 例, 以桑杏前桔汤加减, 随证加减, 与对照组西医抗生素治 [35] 疗相比, 疗效显著 周伟 王冬波等使用桑菊饮加双花 黄芩, 治疗小儿风热咳嗽, 既有清宣肺热之功, 又能抗病毒, 用清轻辛凉之品清热透表, 疏风宣肺止咳, 体现了 治上 [36] 焦如羽, 非轻不举 的思想 任潮芬, 叶开升以清肺化痰汤 ( 浙贝母 12g 苇茎 12g 七叶一枝花 10g 桑白皮 12g 制黄芩 10g 广地龙 15g 淡竹茹 12g 鱼腥草 30g 瓜蒌壳 15g 橘红 10g 大力子 10g 杏仁 10g 炙枇杷叶 12g 桔梗 10g) 为基本方, 治疗痰 [37] 热咳嗽 124 例, 治疗总有效率为 97.4%; 朱茗以清肺止嗽汤 ( 金银花 10-30g, 黄芩 12g, 杏仁 10g, 石膏 20-50g, 大黄 6g, 柴胡 10g, 桑白皮 12g, 桔梗 10g, 炙麻黄 3-6g, 生地 10g, 菊花 10g, 芦根 12g, 麦冬 10g, 薄荷 6g, 甘草 6g) 为基本方, 治疗肺热咳嗽 284 例, 总有效率为 100%, 疗效显著 祛风法祛风法主要治疗由于感受风邪而引起的肺失宣降, 上逆作咳 风邪善行数变, 故起病 [38] 快, 病情多变, 时发时止 祛风药以虫类药居多, 多有抗变态反应的作用 何成诗治疗 54 例阴虚肺燥咳嗽患者, 采用祛风养阴 敛肺止咳为主要功效的自拟方, 相比对照组西药 [39] 治疗的效果显著 张静慧使用祛风利咽汤 ( 荆芥 10g, 薄荷 ( 后下 )6g, 蝉蜕 5g, 白僵蚕 10g, 射干 10g, 木蝴蝶 10g, 牛蒡子 10g, 桔梗 15g, 玄参 15g, 苦杏仁 15g, 制半夏 15g, 甘草 6g) 治疗风燥伤津, 咽喉失濡养的喉源性咳嗽 48 例, 并且随证加减, 疗效较好 卢朝辉 [40] 认为喉源性咳嗽的病机是风邪郁于咽喉, 故采用祛风宣肺汤 ( 荆芥 12g, 蝉蜕 12g, 防风 12g, 徐长卿 12g, 炙紫菀 12g, 炙百部 12g, 桔梗 12g, 炒杏仁 12g, 炙甘草 6g) 为基本方, 再根据临床寒 热 虚 湿 燥辨证加减, 治疗咽源性咳嗽 55 例, 疗效满意 降气法宣降失常是肺系病的基本病理变化, 而肺气上逆则是这一病理变化的必然结果, 临床 [41] 常表现为咳 喘 哮等诸多病变 王艺超 白海涛等治疗胃食管反流性咳嗽 30 例, 治疗 [42] 组使用苏子降气汤加减治疗, 对照组使用西医治疗, 治疗效果显著 万丽玲 杨铁柱用疏风降气止咳汤 ( 生麻黄 10g, 杏仁 10g, 苏叶 10g, 旋覆花 15g, 枳壳 10g, 枳实 10g, 紫菀 10g, 款冬花 10g, 柴胡 12g, 前胡 10g, 生甘草 6g) 治疗风邪郁肺证慢性咳嗽 60 例, 治疗前后患者的气道反应性显著降低, 肺功能也有所改善, 且患者咳嗽, 气逆上冲症状明显好 [43] 转 马进治疗外感风邪为主, 夹杂寒热痰湿所致的慢性咳嗽 60 例, 使用自拟止嗽降气汤 ( 杏仁 10g, 苏子 15g, 百部 15g, 半夏 9g, 厚朴 10g, 白前 10g, 桔梗 15g, 紫菀 10g, 款冬 10g, 浙贝 10g, 橘红 10g, 甘草 10g) 疗效较对照组显著 活血法 7

17 第一部分咳嗽的文献综述 咳嗽日久, 肺气经血运行不畅, 津液输布不均, 气血壅滞, 饮停为痰, 积于肺脏, 瘀 [44] 阻肺络 梁健华随机抽查 100 例不同年龄的咳嗽患者, 在辨证治疗的处方以外, 加入了活血药物如桃仁 红花 赤芍 川芎 王不留行等, 治疗效果比不使用活血药物较为显著 [45] 刘红运用宣肺化痰活血汤 ( 炙麻黄 6g, 杏仁 8g, 姜半夏 6g, 僵蚕 10g, 地龙 10g, 炙紫菀 10g, 浙贝母 10g, 当归 6g, 桃仁 6g, 甘草 6g) 加减治疗小儿顽固性咳嗽, 并且随证加减, [46] 疗效与对照组比较有显著性差异 管志伟 代运磊等在对照组辨证论治的处方上加用蝉蜕 地龙 红花 川芎各 6g, 僵蚕 桃仁 丹参各 10g 治疗儿童慢性咳嗽 30 例, 取得显著疗效, 并且认为导致小儿久咳不愈的重要因素是血瘀络阻 润肺法 [47] 无论是久咳还是感受燥邪, 均易损伤肺阴, 或者热伤肺津, 肺失清润 王丽珠以桑 [48] 杏汤为基本方, 随证加减, 治疗风燥伤肺 肺失清润的燥咳 118 例, 疗效满意 卢丽艳等以协定方润肺合剂 ( 炙紫苑 炙白前 炙百部 陈皮 炙远志 桔梗 荆芥 炙杷叶 鹿衔草 金荞麦 鱼腥草 炙甘草 ) 为基本方, 治疗感染后咳嗽 78 例, 总有效率为 93.59%; [49] 朱黎红 丁旭春以滋阴润肺祛风解痉汤 ( 炙麻黄 地龙 麦冬 前胡 生甘草各 10g, 白芍 贯众 玄参各 15g, 五味子 蝉蜕各 6g, 生牡蛎 30g) 为基本方, 辨证加减, 治疗感染后咳嗽 52 例, 明显高于口服复方甲氧那敏胶囊的对照组, 疗效显著 其他方法 [50] 中医的传统治疗方法多样, 且疗效也较显著 何家礼, 魁艳凤运用拔罐治疗感冒 [51] 后咳嗽 168 例, 相对单纯西医治疗缩短了病程, 促进了症状的改善 徐洁选用穴位合谷 大椎 天突 扶突 迎香 鼻通 定喘 咽三针 丰隆 老冲, 使用针刺 拔罐 点刺放 [52] 血治疗鼻后滴流综合征引起慢性咳嗽, 疗效显著 罗强 彭力 郑苏使用白芥子 细辛 制半夏 甘遂 熟附片 延胡索按 的比例研成细粉末调和敷贴, 取穴大椎 定喘 百劳 肺俞 肾俞 膏肓 脾俞, 治疗咳嗽变异性哮喘, 能够明显提高临床疗效, 缩短症状缓解及消失时间改善 PEF 和 FEV1, 减轻患者复发率 牙廷艺, 冯桥 [53] 等认为, 刮痧具有调气 解毒 补虚作用, 治疗咳嗽特别是慢性咳嗽, 对于缓解症状, 促进康复具有较好的疗效 8

18 南京中医药大学硕士学位论文 第二部分周仲瑛教授辨治咳嗽的临证经验总结 国医大师周仲瑛教授在长期的医疗实践中积累了丰富的临床经验, 在咳嗽的辨治中亦有较好疗效, 对咳嗽的病因病机 辨证要领 辨证分型等方面均有独到的见解 1. 病因病机 咳嗽的病因主要分为外感和内伤两类 外感咳嗽为六淫侵袭肺系 ; 内伤咳嗽为脏腑功能失调, 内邪干肺 病机总属邪犯于肺, 肺失肃降, 肺气上逆 1.1 外感咳嗽以风为先导, 有挟寒 挟热 挟燥之分 外感咳嗽主要是外邪六淫从口鼻或皮毛而入, 侵犯肺系, 肺失宣降 患者起居不慎, 温寒失宜, 或过度疲劳, 则卫外功能减退, 或季节变换时, 机体未能应变, 易于感受外邪 外邪以风为百病之首, 但风邪常夹他邪共同犯肺, 如挟寒 挟热 挟燥等 因于风寒者, 风寒袭表, 肺失宣降, 发为风寒袭肺证 ; 因于风热者, 风热犯肺, 肺失清肃, 发为风热犯肺证 临证应注意寒热二者的相关性 如风寒客肺, 未能及时宣散, 郁而化热, 而表寒未解, 或肺有蕴 ( 痰 ) 热而外感风寒, 均可表现 外寒内热证 者, 肺热亦可蒸液成痰, 而成痰热郁肺者 因于风燥者, 风燥伤肺, 肺失清润所致 燥有温凉之分, 六淫之邪常常兼夹致病, 燥邪与风热共同侵犯人体, 则为 温燥, 多发于初秋, 表现咳嗽痰少, 或痰粘不易咯出, 鼻咽干痛等, 伴有风热表证 ; 燥邪与风寒共同犯肺, 则为 凉燥, 临床可见表寒症状, 并有口唇干燥, 干咳无痰, 皮肤干燥等燥证表现 其他如吸入风媒花粉 烟尘 异味气体等, 影响肺气的宣肃, 导致咳嗽, 亦为咳嗽的常见诱因 1.2 内伤咳嗽由脏腑功能失调 内邪干肺所致 内伤咳嗽总属脏腑功能失调, 内邪干肺导致肺的宣肃功能异常而引起 分为其他五脏六腑病变涉及于肺和肺脏自病两端 五脏六腑皆令人咳, 非独肺也, 故他脏有病亦可影响到肺金导致咳嗽, 如情志不畅, 肝火上逆, 灼伤肺津, 肺失宣肃 ; 或饮食不当, 嗜好辛辣刺激性食物, 熏灼肺胃 ; 或过食油甘厚腻之品, 酿湿生痰 ; 若素体脾胃虚弱, 运化失常, 则又易化为痰浊干肺 肺脏自病则表现为久病体虚, 阴伤气耗, 肺的主气功能失常, 以致肃降无权, 上逆为咳 9

19 第二部分周仲瑛教授辨治咳嗽的临证经验总结 1.3 病机总属于肺气宣肃失常 肺主气 司呼吸, 开窍于鼻, 外合皮毛, 朝百脉而主治节, 位居五脏六腑之上, 为各脏器之华盖, 外邪侵袭, 肺首当其冲 ; 又肺为娇嫩清虚之脏, 清轻肃静, 不耐受邪气, 故无论外邪入侵还是他脏病变受累于肺, 均可导致肺宣肃功能失常, 发生咳嗽 喘息等病证 故咳嗽是肺脏祛除邪气外达, 导致的肺气上逆, 冲击声门而发 主要病机为邪犯于肺, 肺失宣肃, 肺气上逆 1.4 病理因素有风 痰 火之分 风风为百病之长, 且风为阳邪, 易袭阳位, 素问 太阴阳明论篇 : 伤于风者, 上先受之, 金匮要略 : 风舍于肺, 其人则咳, 肺脏位于五脏六腑之上, 易为外邪所侵袭 风邪伤于肺, 则咳嗽咽痒气急, 肺津不布, 津液停聚为痰则咯痰, 风性善行数变, 具有发病急剧和变化无常的特点 风邪又分内风和外风 外风者为六淫之风, 侵袭肌表, 郁遏咽喉, 内风者, 主要为肝郁化火动风, 上扰于肺 风邪袭肺, 治不得法, 邪恋不去, 又或肺金虚弱, 金不克木, 肝气有余, 内风易动, 同气相求, 内外相引, 外风可以引动内风, 内外夹杂, 最终导致肺气上逆为咳 [54] 痰肺脏感受外邪侵袭, 宣肃和通调水道的功能失司, 津液不布, 则水湿内停, 化生痰浊 ; 湿困中焦脾胃, 运化水谷精微物质失司, 聚生为痰 ; 久病气虚, 气不布津, 运化水谷精微失调, 反聚生痰浊, 上干于肺, 故有 脾为生痰之源, 肺为贮痰之器 之说 痰是内伤咳嗽的主要病理因素, 又有寒热之分, 医门法律 云 咳嗽必因之痰饮, 而五饮之中, 独膈上支饮, 最为咳嗽根底 咳嗽痰湿蕴肺证最为常见, 若痰湿蕴肺感受外邪, 则痰易从热化, 演变成 痰热蕴肺证 ; 久病体虚, 脾肺两伤, 肺气亏虚, 气不能化津, 聚津为痰, 则痰又可以寒化, 甚可发展为 寒饮伏肺 或 肺气虚寒 火火亦为内伤咳嗽的主要病理因素之一 火有虚实之分, 实火为肝气郁而化火, 气机郁遏不得宣发, 郁而化火, 木火刑金, 上冲于肺, 肺失宣降, 导致咳逆阵作, 胸胁胀痛, 临床可见 咳厥 虚火为肺阴亏虚, 阴虚火旺, 肺失润降 ; 肺肾相生, 肺虚肾失滋生之源, 肾虚则相火妄动 ; 肺虚不能制肝, 肾虚不能养肝, 肝火偏旺, 均可上侮肺金, 为虚火灼肺 1.5 病变脏腑主要在肺, 与肝 脾等多脏器相关 肺 : 咳嗽的主要脏腑在于肺脏, 肺脏直接或间接受邪, 无论外感还是内伤, 都可导致咳嗽 如喻嘉言云 : 咳者, 肺之本病也 汪昂亦言 : 肺主气, 又属金, 主声, 故咳 10

20 南京中医药大学硕士学位论文 必由于肺也 陈修园在 医学三字经 咳嗽第四 中云 咳嗽不止于肺, 而不离乎肺也 肝 : 肝属木, 喜条达, 主疏泄, 肝性升发, 肺主肃降, 二者一升一降, 共同调节人体气机的升降 肝失疏泄, 肝气郁滞, 气郁化火, 火气循经上逆侮肺, 肺失肃降则咳 ; 或肾阴不足, 肝阳上亢, 上犯肺金, 肺失清肃则咳 临床由于情绪激动而诱发的咳嗽, 常与肝脏有关 脾 : 刘河间有 伤于肺气, 动于脾湿 沈金鳌有 脾不伤不久咳 脾和肺的关系密切, 脾主运化, 脾运化的水谷精微依赖于肺气的宣肃得以输布全身, 肺的生理功能又需要脾气运化的水谷精微的濡养才能发挥 若饮食不节, 过食肥腻, 酿生湿邪, 或脾虚失运, 湿由内生, 湿困中焦, 水谷不能化为精微上输以养肺, 反而聚生痰浊, 上干于肺, 可致痰湿咳嗽 肾 : 肺主气, 肾主纳气, 故呼吸在肺肾相互配合下完成 肾脏病变在咳嗽病机中主要体现在三个方面, 其一是久病气虚, 或劳伤肾气, 导致肾气亏虚, 肾不纳气, 摄纳无权, 气逆于上则咳 ; 其二是温热病后期, 或忧思 房劳过度, 导致肾阴亏虚, 津不上润, 肺阴不足, 虚火内生, 肺清肃失职则咳 ; 其三是禀赋不足, 久病失调, 肾阳亏虚, 气化不利, 水湿内停, 成痰化饮, 上逆犯肺, 肺失宣降, 肺气上逆则咳 [55] 宋 杨士瀛 仁斋直指方 : 肺出气也, 肾纳气也, 肾为气之本, 强调咳嗽与肾脏的关系 心 : 心肺同居上焦, 肺主气, 心主血 肺气闭阻不畅, 则心血运行无力 故肺病日久可及心, 以致气滞血瘀, 痰瘀交阻 病久心肺阳虚, 可致水饮内停, 进一步影响肺气之宣降, 表现咳而气促, 胸闷 心慌, 咯吐粉红色泡沫痰液 此外, 在五行学说中, 心属火, 肺属金, 其相应病理关系是火克金, 即心火过亢则影响肺金的肃降通调, 使肺气上逆而生咳喘, 表现为心绪不宁, 咳喘时作, 或心气不足, 心神不宁, 而加重肺疾, 以致咳嗽反复发作不止 内经 曰 心者, 五脏六腑之大主也, 精神之所舍也 六腑 : 素问 咳论 指出 : 五藏之久咳, 乃移于六腑 五脏与六腑相表里, 五脏病变, 可传于相应的六腑 古有 脾咳不已, 则胃受之 ; 肝咳不已, 则胆受之 ; 肺咳不已, 则大肠受之 ; 心咳不已, 则小肠受之 ; 肾咳不已, 则膀脱受之 ; 久咳不已, 则三焦受之 胃失和降, 胃气上逆, 则咳嗽伴有呕逆 ; 胆经郁热, 郁而化火, 郁火上炎, 则咳嗽伴呕胆汁 ; 肺与大肠相表里, 肺气虚导致大肠气虚, 气虚不固, 则咳嗽时可出现大便失禁 ; 气化失司, 气不行水, 水液不布, 潴留体内, 可有小便不利, 口渴等表现, 膀胱气化不利, 则有尿多 遗尿等 ; 三焦者, 决渎之官, 水道出焉 水液在人体内的代谢除了和肺脾肾有关以外, 还要以三焦通调水道才能完成 久病咳嗽, 导致三焦功能障碍, 水湿内生, 凝聚为痰, 使咳嗽加重 11

21 第二部分周仲瑛教授辨治咳嗽的临证经验总结 2. 辨证要领 2.1 辨外感内伤 咳嗽首先应该分清外感和内伤, 外感咳嗽多属于新病, 急性发病, 病程短, 常伴有肺卫表证, 如恶寒发热 鼻塞 流涕, 喷嚏, 咽痒, 头痛, 全身酸楚, 脉浮等症, 风为六淫之首, 常夹其他外邪侵犯人体, 如风寒 风热 风燥, 则伴有相应症状 内伤咳嗽多为久病, 常反复发作, 病程长, 有其它脏腑的病症 表现痰湿 痰热 寒饮 肝火为患 外感咳嗽久治不愈, 耗伤肺气, 肺卫不强则更易复感外邪, 导致咳嗽反复, 逐渐转变为内伤咳嗽 ; 内伤咳嗽者, 由于肺虚容易感受外邪, 如春季之风, 夏令暑热, 秋燥 冬寒, 特别是在天气突然变冷的时候, 往往受到外邪侵袭而使咳嗽加重 2.2 辨咳嗽主症 包括咳嗽的时间 节律 性质 声音以及加重因素 春季发病者多属于风热, 长夏发病者多为湿邪, 秋季发病者多为燥邪, 冬季发病者多为风寒 咳嗽声重, 剧烈, 白天较黑夜为甚, 咽痒作咳多属风寒 风热 ; 咳嗽入夜为重, 或仅有夜间咳嗽, 咳声轻微, 咯痰量少, 或气短乏力者, 属于肺燥阴虚或气虚 ; 咳嗽随体位平卧时加重, 坐位时减轻者为痰饮蕴肺 ; 晨间阵咳加剧, 鼻塞声重, 喉中有痰声, 痰咯出后咳嗽减轻, 为痰浊或痰热 ; 咳嗽气息粗促, 或咳声嘶哑, 为风热或痰热 ; 干咳喉痒, 连声作呛多为风燥 ; 上逆作咳, 咳嗽阵作, 咳时引动胸胁疼痛, 且随情绪变化而增减, 多为气火咳嗽 咳声低声气怯者为虚, 咳声响亮者为实 食后咳嗽痰多, 进食肥甘厚腻之品后加重多属痰湿 劳累或受凉后咳嗽加重为痰湿 寒饮 2.3 辨痰的特点 包括痰的色 质 量 味等 痰色黄质地粘稠量多, 属于痰热 肺热 ; 痰色黄质粘量少, 伴有发热 微恶寒等表证, 属风热 ; 痰色白质地清稀伴有恶寒流涕等表证, 属于风寒 ; 痰色白质地粘稠量多, 属于痰湿蕴肺 ; 痰白质地粘稠量中等, 属于肺脾虚弱 ; 痰色白量多呈泡沫样, 属于寒 ; 干咳无痰或痰量少, 伴有恶寒发热等表证, 属于风燥伤肺 ; 干咳无痰或痰量少, 伴有咽痒咽干等, 属于肺阴亏耗 ; 干咳无痰, 伴有午后潮热 颧红 盗汗 舌红苔少脉细等, 属于虚火灼肺 ; 痰中带血属于阴虚或肺热 ; 痰色黄质稠夹有血, 无表证, 属于痰热郁肺 ; 干咳无痰, 或痰少而粘, 夹有血丝, 伴有口干, 舌质红干而少津, 属于燥热伤肺 ; 痰有腥臭味属于痰热, 味甜者属于脾虚湿盛, 味咸者属于肾虚痰饮 12

22 南京中医药大学硕士学位论文 2.4 辨病理性质 咳嗽的病理性质主要分虚实 外感咳嗽以邪实为主, 以风寒 风热 风燥为多见, 内伤咳嗽多为虚实夹杂或本虚标实, 其中痰湿 痰热 肝火犯肺多以邪实为主, 肺阴亏耗 肺气虚寒多以正虚为主, 或虚中夹实 一般来说, 外感咳嗽为邪实, 急性发作, 外邪袭肺, 卫表不固, 肺气失宣, 上逆作咳, 并且伴有表证, 如恶寒发热, 头痛脉浮等 内伤咳嗽多邪实与正虚并见, 但尚有先后主次的不同, 一般他脏有病传于肺, 多为由实致虚, 比如肝郁化火, 木火刑金, 煎灼肺津, 津凝为痰 ; 湿困中焦脾胃, 水谷精微化生不利, 肺失濡养, 痰浊犯肺, 上逆作咳, 久则脾肺气虚, 气不化津, 痰湿更易滋生 ; 痰湿蕴肺, 若此时外感引触, 痰从热化, 易耗伤肺阴 肺脏本病者, 多因虚致实, 如肺阴不足则可致阴虚火旺, 虚火灼津为痰 ; 肺气亏虚, 气不化津, 津聚为痰 ; 肺气虚损, 卫表不固, 又易受外邪侵袭, 上犯于肺 2.5 辨预后转归 影响咳嗽预后的因素很多 一般来说, 外感咳嗽大部分起病急, 病程短, 其病浅而易治 如延误治疗, 或者病势缠绵, 久而久之外感咳嗽会逐步转为内伤咳嗽 如感受湿邪, 湿邪困脾, 久则脾虚而致积湿生痰, 转为内伤之痰湿咳嗽 内伤咳嗽则多为慢性或反复发作, 病程长, 其病较深而治疗难起速效 如痰湿咳嗽中的部分老年患者, 由于疾病反复日久, 肺脾两伤, 可出现痰从寒化为饮, 病延及肾的转归, 成为痰饮咳喘 肺阴亏虚的咳嗽, 如延误失治, 往往逐渐加重, 成为劳损 部分患者甚至累及心, 导致肺 脾 肾诸脏皆虚, 痰浊 水饮 气滞 血瘀互结而演变成为肺胀 3. 咳嗽的病证表现 对于咳嗽的辨证分型, 临床中, 咳嗽的分型为以下几种较为常见 3.1 风寒袭肺, 肺气失宣证 因于风寒袭肺, 肺失宣降, 肺气上逆作咳 西医学较多诊断为感冒或上呼吸道感染, 其症状相对常见, 故疾病初期很多人往往未予重视, 治疗被拖延贻误, 以致后期发展为支 气管炎, 甚至出现喘证 [56] 症见 : 咳嗽声重, 气急, 咽痒, 咳痰稀薄色白, 常伴鼻塞, 流清涕, 头痛, 肢体酸楚, 或见恶寒发热, 无汗等表证, 舌苔薄白, 脉浮或浮紧 风寒之邪从口鼻或皮毛而入, 肺卫受邪, 肺失宣降而咳嗽声重, 气急 风寒上受, 肺窍不利, 则鼻塞 流清涕 咽痒 ; 风寒之邪外束肌表, 则头痛, 肢体酸楚, 恶寒发热, 无 13

23 第二部分周仲瑛教授辨治咳嗽的临证经验总结 汗 ; 肺气受遏, 津液不布, 聚液为痰, 故咯痰色白稀薄 舌淡, 苔薄白, 脉浮或浮紧, 为风寒束表之征 3.2 风热犯肺, 肺失清肃证 因于风热犯肺, 肺失清肃导致咳嗽 相当于西医气管炎 急性支气管炎, 多由病毒感染或病毒合并细菌感染引起, 好发于冬春季节 症见 : 咳嗽频剧, 气粗或咳声嘶哑, 喉燥咽痛, 咳痰不爽, 痰粘稠或黄, 咳时汗出, 常伴鼻流黄涕, 口渴, 头痛, 身楚, 或见恶风, 身热等表证, 舌苔薄黄, 脉浮数或浮滑 热邪侵犯肺卫, 肺失清肃, 肺气上逆, 则咳嗽频剧, 气粗 ; 肺气不清, 热盛伤阴, 则声音嘶哑, 咽喉肿痛, 口渴 ; 阴液被火炼为痰, 则咳痰不爽, 痰粘稠或黄 ; 病因于热, 郁于肌表, 不得清肃, 故头痛, 身楚, 恶风, 身热 舌苔薄黄, 脉浮数或浮滑为风热侵袭肺卫之征 3.3 风燥伤肺, 肺失清润证 因于风燥伤肺, 肺失清润导致 风邪夹燥侵犯人体, 以秋季为多, 初秋之季, 炎热之气尚未尽退, 久晴无雨, 秋阳多曝, 病属温燥 ; 凡深秋近冬之际, 秋风肃杀, 便是凉燥 ; 外感燥邪, 虽有寒热温凉之不同, 但总以温燥 凉燥两类统分之 相当于西医学上呼吸道感染 急慢性支气管炎 支气管扩张 肺癌 神经官能症等 [57] 症见 : 干咳, 连声作呛, 喉痒, 咽喉干痛, 唇鼻干燥, 无痰或痰少而粘, 不易咯出, 或痰中带有血丝, 口干, 初起或伴鼻塞, 头痛, 微寒, 身热等表证, 舌质红干而少津, 舌苔薄白或薄黄, 脉浮数或小数 或干咳无痰或少痰, 咽干鼻燥, 兼有恶寒发热, 头痛, 无汗, 舌苔薄白而干等风寒表证 燥邪伤肺, 肺气失于润降, 则干咳, 连声作呛 ; 燥盛伤阴, 肺阴被灼, 则喉痒, 咽喉干痛, 唇鼻干燥, 口干 ; 感受燥邪, 久而生痰, 则无痰或痰少而粘, 不易咯出, 或痰中带血丝 如初起感受风热者, 则有鼻塞, 头痛, 微寒, 身热等症状 舌质红干而少津, 舌苔薄白或薄黄, 脉浮数或小数为风燥伤肺, 津液被灼之故 夹有风寒表证者, 则为凉燥 3.4 痰湿蕴肺, 壅遏肺气证 因于痰湿, 为肺病日久损伤脾胃, 脾虚则运化水液功能障碍, 生湿生痰, 痰湿产生后, 又反过来困脾, 或外湿侵入, 皆导致脾气更虚, 脾阳更弱 痰湿上渍于肺, 壅遏肺气, 肺失宣肃 相当于西医的支气管炎 支气管肺炎 症见 : 咳嗽反复发作, 咳声重浊, 痰多, 因痰而咳, 痰出咳平, 痰粘腻或稠厚成块, 色白或带灰色, 每于早晨或食后则咳甚痰多, 进甘甜油腻食物加重, 胸闷脘痞, 呕恶食少, 14

24 南京中医药大学硕士学位论文 体倦, 大便时溏, 舌苔白腻, 脉象濡滑 湿邪困阻于肺, 肺气被遏, 则咳嗽反复发作痰多 ; 湿性重着粘滞, 则咳声重浊, 身体困倦, 大便时溏 ; 湿邪集聚成痰, 则痰出咳平, 痰粘腻或稠厚成块, 色白或带灰色 ; 脾被湿困, 脾不能散津, 机体运化功能受阻, 则每于早晨或食后咳甚痰多, 进食甘甜油腻食物加重, 胸闷脘痞, 呕恶食少 舌苔白腻, 脉象濡滑为痰湿蕴脾之故 3.5 痰热壅肺, 肺失肃降证 因于痰热, 一是外感风寒或风热, 入里化热而导致 ; 二是肺素蕴痰热, 复感外邪, 肺失肃降而致 西医学的上呼吸道感染, 大叶性肺炎, 急性支气管炎, 慢性支气管炎急性发作, 肺脓疡等, 多表现该证型 症见 : 咳嗽, 气息粗促, 或喉中有痰声, 痰多质黏厚或稠黄, 咯吐不爽, 或有热腥味, 或咯血痰, 胸胁胀满, 咳时引痛, 面赤, 或有身热, 口干而黏, 欲饮水, 舌质红, 舌苔薄黄腻, 脉滑数 痰热壅肺, 肺失肃降, 则咳嗽, 气息粗促, 或喉中有痰声 ; 痰热为患, 则痰多质黏厚或稠黄, 咯吐不爽, 或有热腥味 ; 热邪易灼伤阴津血络, 则咯血痰 ; 面赤, 身热, 口干而黏, 欲饮水为肺热内甚 ; 肺气肃降不利, 则胸胁胀满, 咳时引痛 舌质红, 苔薄黄腻, 脉滑数, 此为痰热内蕴之象 3.6 肝郁化火, 上逆侮肺证 因于肝火, 若肝气郁结, 郁而化火, 木火偏亢, 或金不制木, 木反侮金, 则肝火上逆犯肺为咳, 称为 木火刑金 [58] 此证咳嗽多发于女性, 与精神和心理因素有关 症见 : 上气咳逆阵作, 咳时面赤, 咽干口苦, 常感痰滞咽喉而难咯出, 量少质黏, 或如絮条, 胸胁胀痛, 咳时引痛, 症状可随情绪波动而增减, 舌红或舌边红, 舌苔薄黄少津, 脉弦数 肝主疏泄, 肝气郁滞, 上犯肺卫, 则上气咳逆阵作, 咳时面赤, 咽干口苦 ; 肝气炼肺津为痰, 则感痰滞咽喉而难咯出, 量少质黏, 或如絮条 ; 肝气不舒, 则胸胁胀痛, 咳时引痛, 症状可随情绪波动而增减 舌红或舌边红, 舌苔薄黄少津, 脉弦数为肝火犯肺之故 3.7 肺阴亏耗, 肺失润降证 个人先天禀赋不足, 肺阴亏虚 ; 或久病体虚, 肺阴亏耗, 虚热内灼 ; 或心火克肺, 肝火灼肺, 肾火蒸肺皆可灼伤肺阴, 导致肺失润降, 肺气上逆 此外, 外邪侵袭, 七情太过, 饮食不节等均可耗伤肺液, 导致肺阴亏虚 多见于肺结核或慢性阻塞性肺疾病缓解期 15

25 第二部分周仲瑛教授辨治咳嗽的临证经验总结 症见 : 干咳, 咳声短促, 痰少黏白, 或痰中带血丝, 或声音逐渐嘶哑, 口干咽燥, 或午后潮热, 颧红, 盗汗, 日渐消瘦, 神疲, 舌质红少苔, 脉细数 肺阴亏耗, 肺失润降, 则干咳, 咳声短促 ; 火炎灼伤阴津, 则痰少黏白, 或痰中带血丝 ; 阴液亏损, 不能濡养机体, 则声音嘶哑, 口干咽燥, 消瘦, 神疲 ; 午后潮热, 颧红, 盗汗此为阴虚之症 舌质红少苔, 脉细数为阴液亏少之故 3.8 久病体虚, 阴阳两虚证 久咳伤肺或平素肺弱, 肺气阴不足, 或脾虚不能运化水谷精微, 聚生痰浊, 且肺气虚则卫外不固, 又易感受外邪侵袭 ; 脾肾阳虚, 健运摄纳功能失常, 水液输布功能障碍, 则水气上犯而见咳嗽反复发作, 肾虚则不能纳气, 又可发展为喘 多见于慢阻肺或早期肺源性心脏病 症见 : 咳嗽无力, 痰白多清稀, 咳声不扬, 咳甚见气促, 或伴神疲气短懒言, 畏风, 动则汗出气促或平素汗多, 易于感冒, 或夜尿频多, 或有大便次数增多, 不成形, 胃纳一般, 舌质淡裂, 少苔或无苔, 脉细弱 本型多因咳嗽日久, 耗伤肺气肺阴, 故见咳嗽无力, 咳声不扬, 气短懒言等, 气不摄津, 故有易于汗出, 小便频多 ; 肺气虚卫外不固, 腠理不密, 故畏风, 自汗, 易感冒 ; 久病则脾肾亏虚, 脾气亏虚, 运化失司, 故见食纳一般, 大便次多且不成形 ; 肾虚不能固摄, 故见有小便频数 神疲, 舌淡苔白, 脉弱, 均为气虚之象 以上是咳嗽在临床中较为常见的证型, 按患者不同的体质 年龄 发病节气, 又表现出较大的差异性, 且各证型之间可以相互兼夹, 相互转化, 或互为因果, 如风寒袭肺咳嗽, 若早期祛邪不尽, 邪可入里化热, 表现为外寒内热的症状, 即风寒外束, 痰热内蕴 ; 痰湿咳嗽多见于儿童和老人, 主要原因是这两类人群脾虚, 则易生痰, 痰湿内蕴, 上干于肺, 肺失宣降而咳嗽 ; 痰湿可有郁而化热, 灼伤肺阴, 最后导致肺肾阴伤 4. 治则治法 咳嗽治疗应分清邪正虚实 外感咳嗽多为实证, 应祛邪利肺, 按病邪性质分风寒 风热 风燥论治 内伤咳嗽多属邪实正虚, 标实为主者, 应祛邪止咳, 本虚为主者, 应扶正补虚 根据病变脏腑的不同, 除治疗肺脏以外, 还应兼顾他脏 4.1 外感咳嗽治应祛邪利肺, 因势利导 外感咳嗽病机为六淫外邪犯肺, 肺气不得宣通, 肺气上逆作咳 周老认为治肺主要是温宣 清肃 风寒者宜疏风散寒 宣肺止咳, 予三拗汤合止嗽散加减 ; 风热者宜疏风清热 宣肺止咳, 予桑菊饮加减 ; 风燥者须分清凉燥和温燥 凉燥者治当辛苦温润, 用药以温而 16

26 南京中医药大学硕士学位论文 不燥, 润而不凉为原则, 治以祛风散寒 润燥化痰, 方如杏苏散, 药如苏叶 杏仁 前胡 甘草 款冬 紫菀 百部等, 全方辛甘散寒 苦降温润 温燥治当清宣润凉, 治以疏风清肺润燥, 方用桑杏汤或清燥救肺汤加减, 药如桑叶 杏仁 川贝母 前胡 麦冬 南沙参 梨皮等 如若风胜而燥淫于外, 燥伤肺津, 治以清肺润燥, 凉解其外, 如薄荷 桑叶 南沙参等 ; 阴亏而燥淫于内, 阴虚肺燥, 治以滋阴润燥, 如川贝 麦冬 天冬等 选方当以沙参麦冬汤或百合固金汤加减 [59] 若病情发生转变, 治疗时需治随证转, 随时调整用方, 如外寒入里化热, 表现为 外寒内热证, 治疗当解表散寒的同时并施以清肺泄热 ; 另有风寒化热者, 当转为清肃, 风热化燥者, 应转为清润, 肺热煎液为痰, 化为痰热郁肺者, 应当转为清化 [59] 4.2 内伤咳嗽治在 痰 与 火 痰是咳嗽的主要病理因素, 痰涎阻于气道, 是气道壅塞, 气逆于上的症结所在, 此时若能将痰液顺利咯出, 则胸闷渐减, 上逆之气渐平, 故治痰是其重要法则之一 因痰有寒痰 湿痰 热痰 燥痰之别, 当根据痰证之属性而采用相应的化痰药物 周老治疗肺系痰病通常以二陈汤为基本方, 并随其病位及病因, 邪正虚实, 给以相应的配伍, 如寒痰加干姜 桂枝, 热痰加石膏 金荞麦 鱼腥草 竹沥, 湿痰加厚朴 苍术 薏苡仁, 燥痰加杏仁 瓜蒌, 老痰加海蛤壳 海浮石, 顽痰加白芥子 皂角刺或猪牙皂, 风痰加蝉蜕 僵蚕 苍耳草 并根据痰的性质不同选择不同的方剂 : 痰热蕴肺者清肺化痰, 用桑白皮汤或清金化痰汤 ; 寒痰 痰饮伏肺者温肺化痰, 用小青龙汤 ; 风痰为患者用金沸草散加紫僵蚕 苏叶 ; 痰气交阻, 肺气上逆者降气化痰, 用三子养亲汤 ; 阴虚燥痰者, 滋阴润燥化痰, 用沙参麦冬汤加杏仁 川贝母等 ; 肺肾两虚, 痰浊内盛者, 补益肺肾, 化痰泄浊, 用金水六君煎 ; 痰浊壅盛于上, 肾气亏虚于下的上实下虚证以苏子降气汤为主方 [60] 内伤咳嗽治火, 应该先分清虚实 肝郁化火为实火, 治以清肺泻肝, 顺气降火, 用黛蛤散加减泻白散, 酌情配伍苏子 旋覆花 枳壳 降香 郁金 瓜蒌皮 枇杷叶等 ; 肺阴亏虚, 虚火上炎, 肺失润降, 与阴虚肺燥同义, 治以滋阴润燥, 化痰止咳 ; 肺虚心火乘克, 肾虚水不济火, 心火偏亢, 配伍黄连 ; 肾阴亏虚, 相火上乘灼金, 配伍黄柏 知母清泄相火 4.3 慢性咳嗽的辨病治疗 慢性咳嗽是指咳嗽时间超过 8 周, 咳嗽为唯一症状或主要症状,X 线胸部摄片和肺功能检查均无明显异常的病症 其主要的病因有咳嗽变异性哮喘 上气道咳嗽综合征 胃食管反流症 嗜酸粒细胞性支气管炎等 随着环境污染的加重, 生活学习压力增大, 吸烟 饮食失调 起居不当等因素, 慢性咳嗽已成为呼吸内科门诊的主要疾病之一, 但也常出现误诊等 17

27 第二部分周仲瑛教授辨治咳嗽的临证经验总结 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘, 又称过敏性咳嗽, 是哮喘的一种潜在形式, 但以咳嗽为主要表现, 无哮喘症状, 故在中医学中属于咳嗽的范畴 病理性质多为本虚标实, 大多表现为咳嗽呈突发性和阵发性, 且易反复发作, 无气喘和呼吸困难, 以干咳为主, 或咯吐少量泡沫样痰, 夜间和 ( 或 ) 清晨较为明显, 多在运动 接触过敏原或者闻及刺激性气味后发生, 咽痒 咽燥, 使用抗生素及止咳药无效 过敏性咳嗽反复发作, 时发时止, 符合风邪 善行数变 的特性, 中医中属于风痰为患, 周老常用祛风化痰之药治疗此等病证, 中药中的祛风药, 大多具有抗过敏, 调节免疫功能作用, 对缓解支气管痉挛, 改善缺氧现象疗效显著 辨病辨证结合, 用麻黄 紫苏叶 防风 苍耳草等祛风药, 若痰浊偏重, 则用三子养亲汤加厚朴 杏仁 葶苈子 猪牙皂等 祛风虫类药如蝉蜕 僵蚕 地龙 露蜂房等, 擅长祛风解痉, 通络化痰, 能够疏通气道壅塞和血脉瘀痹, 走窜入络, 搜剔逐邪, 可祛肺经伏邪, 增强平喘降逆之功 上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部, 甚至反流入声门或气管, 导致以咳嗽为主要表现的综合征 临床主要表现有咳嗽 咯粘痰, 晨起及躺下入睡时加重, 咽喉部滴流感 口咽黏液附着 频繁清喉 咽痒不适或鼻痒 鼻塞 流涕 打喷嚏等 有时患者会主诉声音嘶哑, 讲话也会诱发咳嗽 [61] 本病是五官科及呼吸科的共同疾病, 常在诊疗时被忽视, 常常五官科医师只注重鼻 咽喉部的病变, 而忽视了肺部的病变 根据其临床表现, 可分为 1 痰热壅肺, 上攻咽喉, 肺窍不利 ;2 肺肾阴虚 虚火上炎 ; 3 肝气郁结, 痰气交阻等证型 治疗分别以清热化痰 宣肺通窍 滋阴降火 疏肝理气为法 周老认为气火 肺燥两类咳嗽常与咽源性咳嗽具有一定的相关性 咽源性咳嗽病程日久后表现为肺阴不足, 临床主要见干咳, 咽部不适, 伴咽干咽痛, 声音嘶哑, 且以夜间为甚, 与肺阴亏虚肺燥咳嗽的干咳, 痰少粘白, 声音嘶哑, 口干咽燥等证相类似, 临床治疗若使用清肺泻肝或滋阴润肺之品, 久而不愈, 则酌情考虑加入利咽化痰之品, 如挂金灯 金果榄 土牛膝 玉蝴蝶 青果 泽漆 诃子及南沙参 玄参 桔梗 一枝黄花 蚤休等药 如果是鼻源性则加用白芷 辛夷 苍耳草 藿香 菖蒲 鹅不食草等宣通鼻窍之品, 不能一味地宣肺止咳 胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽是指由于胃部疾病, 胃内容物反流进入食管, 或有少量的胃酸被误吸入气管, 或胃酸刺激食道粘膜, 导致气管受刺激后出现的咳嗽 患者多有干咳, 咯少量白粘痰, 胸骨后疼痛, 腹胀, 嗳气, 反酸, 进食酸性食物后明显等症状, 好发于夜间 本病标在肺, 本在胃 咳论 提出 此皆聚胃, 关于肺, 肺和胃的关系密切, 灵枢 经脉 : 肺手太阴之脉, 起于中焦, 下络大肠, 还循胃口, 上膈属肺, 可见肺胃经脉相通, 且脾胃运化水谷精微物质向上濡养于肺, 若运化无常, 肺失濡养, 则可出现肺的宣发肃降功能失调导致咳嗽 临床常见的证型有 : 肝胃不和证, 治以疏肝理气, 和胃降逆, 18

28 南京中医药大学硕士学位论文 宣肺止咳, 柴胡疏肝散加减 ; 肺胃阴伤证, 治以养阴润燥, 和胃降逆, 沙参麦冬汤加减 ; 脾虚气滞证, 治以健脾理气和胃, 化痰止咳, 香砂六君子汤加减 在治疗咳嗽的同时不忘加入乌贼骨 煅瓦楞子等抑制胃酸的药 嗜酸粒细胞支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎是一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎, 气道高反应性阴性, 主要表现为慢性咳嗽, 对糖皮质激素治疗反应良好 临床可以慢性刺激性咳嗽为唯一表现, 干咳或咳少许白色黏液痰 部分患者对油烟 灰尘 异味或冷空气比较敏感, 常为咳嗽的诱发因素 [62] 西医学主张用糖皮质激素治疗, 但长期服用激素, 患者难以接受, 故使用中医药治疗嗜酸粒细胞支气管炎有一定的优势, 中医辨证常与咳嗽变异性哮喘相类似, 治疗方面亦可参考 5. 周老治疗咳嗽的经验集要 5.1 宣通肺气为治疗咳嗽第一要着 肺为清肃之脏, 无论是内邪干肺还是外邪犯肺, 只要影响到肺的宣发肃降功能, 均可导致咳嗽, 故治疗总以宣通为第一要着, 肺气宣则病邪外达, 肺气畅则肃降有权 周老认为临证中治疗咳嗽只要排除外感燥热, 内伤气火 阴虚, 都可以使用宣通法治疗 无明显寒热偏向者, 予以辛平轻宣肺气, 寒邪偏甚者则当辛散宣通 温开肺气, 热邪偏甚者则清散宣通, 清开肺气, 若外感不解, 入里化热, 肺气不利, 又当温清宣肃并施 宣肺止咳平喘, 临床上首选用药就是麻黄, 本草正义 曰: 麻黄轻清上浮, 专疏肺郁, 宣泄气机 虽曰解表, 实为开肺 ; 虽曰散寒, 实为泄邪 ; 肺气郁窒, 治节无权, 即当借其轻扬, 以开痹着 麻黄发汗解表, 宣肺平喘, 治疗风寒束表, 肺气壅遏之咳喘实证常配伍桂枝 杏仁 甘草 ; 寒饮伏肺, 咳嗽气喘常配伍干姜 细辛 半夏等温化寒痰 ; 肺热壅盛, 高热咳喘常配伍石膏 杏仁 甘草等宣肺泄热平喘 ; 若虚实夹杂, 肺虚久咳, 肺阴亏耗, 亦可加用沙参 麦冬 大贝母养阴清热, 以及五味子敛肺止咳 宣肺止咳的基本方为三拗汤, 有宣肺解表之功效, 临床上因根据患者实际情况临证加减用药 若表寒者配苏叶 荆芥 生姜疏风解表 ; 表寒未解, 里有郁热配石膏 甘草 知母 黄芩解表清里 ; 咳嗽迁延不愈, 配紫菀 百部 款冬花润肺止咳 ; 咳逆气急痰壅配苏子 金沸草降逆止咳 ; 痰多质粘 胸闷苔腻配半夏 陈皮 厚朴 茯苓燥湿化痰 陈寒伏肺者宜使用温散宣通法 外感风寒, 受邪较重, 驱之不尽, 入里化为陈寒, 咳嗽逾年不愈, 此不同于外感咳嗽初期的急性症状, 审证观舌, 仍具有客寒伏肺的特点, 可见咳嗽, 气急, 喘息, 口不渴或渴喜热饮, 胸膈满闷, 周身疼痛, 背寒怕冷, 食欲欠佳, 不汗出, 其痰质为稀薄色白 量少易咳出, 舌苔白滑, 脉弦紧或浮紧 其原因多为早期风寒未彻底发散 ; 或用药苦寒凉润太过 ; 或过食寒饮, 循经凝滞肺气 ; 或素体肺气不强 肺 19

29 第二部分周仲瑛教授辨治咳嗽的临证经验总结 阳虚弱有关 病机为素体痰盛, 复感寒邪, 引动寒痰, 痰升气阻, 壅塞气道, 肺失肃降而发为咳嗽 ; 肺气闭郁, 不得畅达, 引起咳嗽气急, 喘息, 胸膈满闷, 不汗出 ; 痰从寒化为饮, 故色质为稀薄色白, 量少易咳出 ; 病因于寒, 阴盛于内, 故口不渴或渴喜热饮 ; 阳气不得宣达, 脉络痹阻, 故背寒怕冷 ; 外寒引动痰邪, 一遇天冷或受寒易发, 舌苔白滑, 脉弦紧或浮紧为寒痰内盛之象, 故应温阳散寒 宣通肺气, 透邪外出 方取小青龙汤加减, 久咳肺气虚弱者, 可用玉屏风散合苓甘五味姜辛汤善后 5.2 整体合参, 治病防变 五脏六腑皆令人咳, 非独肺也, 咳嗽虽主要病变脏腑在于肺, 但仍与其他五脏六腑息息相关, 故治疗咳嗽也需要从整体脏腑功能进行调治 外邪犯肺导致的咳嗽, 多属肺脏本病, 较少出现他脏病变, 但若失治误治导致病情迁延不愈或有进展, 或他病日久牵连肺脏病变出现咳嗽, 则治疗时需分清主次以及病情的轻重缓急, 辨证上应注意从整体观念来分析 治脾 : 黄帝内经 : 脾咳之状, 咳则右胁下痛, 阴阳引后背, 脾虚咳嗽, 少气神疲, 治以益气补脾养肺, 若痰湿较甚, 咳嗽痰多, 则兼顾健脾燥湿化痰 治肝 : 症状特点为 咳则两胁下痛, 甚则不可以转, 转则两胁下满 主要是肝火犯肺, 治以清肺泻肝, 顺气降火 ; 金不制木, 气逆咳嗽, 治以清肝养肺 治肾 : 肾咳之状, 咳则腰背相引而痛, 甚则咳涎, 久咳及肾, 咯痰清晰呈泡沫状, 气短, 治则温补肾阳 若五脏咳嗽日久不愈, 则五脏传于六腑, 又可出现与五脏相表里的六腑咳嗽的症状, 如长期咳嗽中老年妇女常伴有遗尿等表现, 肺病及肾, 肾气不固, 膀胱失约所致, 治以补肾固摄, 兼顾温煦膀胱 肾阴不足, 虚火上灼, 腰酸尿频, 骨蒸潮热, 治以滋肾养阴润肺 治心 : 内经 曰: 心咳之状, 咳则心痛, 喉中介介如梗状, 甚则咽肿喉痹, 邪犯心肺, 气机不利, 心火上炎, 故见咳嗽气粗, 咽喉肿痛, 身热, 治以清热肃肺, 清心开窍 ; 另应注意, 当心肺肾阳气虚衰时, 水液代谢障碍而导致水饮犯肺, 可见胸闷心慌, 咳嗽, 咯大量泡沫样痰或粉红色泡沫痰, 甚则喘息不得卧, 轻者治疗予补心益气, 振奋心阳, 重者补益心肺, 温阳化饮 然而在临床上, 不仅仅是单一脏腑病变导致咳嗽, 往往多个脏腑共同病变, 故治疗时需要多脏腑同时兼顾, 急性发作时宣肺止咳化痰, 佐以祛风 疏肝 润肠 通窍 健脾 利水, 缓解期益气养阴, 补益肺脾肾等 5.3 久病酌配活血化瘀 慢性咳嗽在临床上治疗颇为棘手, 其病程较长, 极易复发, 有的患者咳嗽以外出现胸闷或隐痛, 面青口唇紫, 咯血, 舌质隐紫, 舌下青筋怒张明显等瘀血征象 咳嗽久治难愈, 20

30 南京中医药大学硕士学位论文 则需要考虑到肺络瘀阻, 肺失宣降的情况 肺主气司呼吸, 主行水, 朝百脉, 主治节, 能辅心行血 肺气的基本运行形势为宣发和肃降, 即肺脏的一切生理功能主要通过宣发和肃降来完成 肺的生理功能正常, 则气机通畅, 气血津液得以散布全身 瘀是气血津液失于正常输化的病理产物, 主要有 : 一 肺气痹阻, 气滞血瘀 : 血为气之母, 气为血之帅, 血的运行需要气的推动 肺气郁闭, 则血行不畅, 气滞血瘀, 然而血瘀又更加痹阻肺络, 气机更加不畅, 从而又加重瘀血的形成 ; 二 久病必虚, 气虚血瘀 : 咳嗽日久, 耗气伤津, 气津两伤, 则血生化无源, 运行无力, 最终导致血瘀形成 ; 三 痰瘀互结, 瘀阻肺络 : 气血津液输布不畅, 既可导致痰瘀同生, 如热邪可以炼液为痰, 灼血为瘀, 也可表现为痰瘀互生, 如痰浊阻塞络脉, 导致血液运行不畅, 继而成瘀 治疗时常加用桃仁 红花 赤芍 川芎 当归 丹参 丹皮等活血化瘀药, 瘀血明显者可加用全蝎 地龙等通络药以加强活血之功 虚者配伍益气 养阴 温阳药, 痰湿重者配祛湿化痰之品, 肺实者配伍降气 泻肺药 另外, 跌仆损伤或劳力伤重, 肺络不和所致的咳嗽, 亦由于瘀血导致, 表现闷咳 胸痛, 在用力或疲劳的情况下加重, 治疗当以清瘀肃肺为主, 周老常用旋覆花汤加减 以旋覆花 绛香 茜草降气活血通络, 桃仁 紫苑 款冬止咳化痰 病重者加用乳香 没药 地鳖虫等 5.4 注意审证求因, 切勿见咳止咳 咳嗽是人体遭受外邪后反射性的的应激反应, 故临床上见到咳嗽, 并不能急于止咳, 需要辨清病因 证型等分别处理 外感咳嗽大多为邪实, 早期治疗如单纯的见咳止咳, 以止咳作为治疗目的, 易掩盖病情的真相, 耽误病情的治疗, 使病情变得复杂, 特别是收涩镇咳药慎用, 如罂粟壳 六轴子等, 否则可使邪气郁遏于里, 不能外达 治疗应予以宣肺祛邪, 邪去则咳嗽自止 咳嗽病因复杂, 有些肺病的早期, 如肺炎 肺结核 支气管肺癌等, 都以咳嗽为主症, 必须辨证结合辨病治疗, 以免贻误病情 患者咳嗽的轻重, 一般与病情的严重程度相关, 病情愈重, 咳嗽较甚, 但有特殊情况, 如肺气耗竭, 痰邪壅盛, 肺气郁闭, 郁而不宣, 也可见咳嗽轻微, 但病情危重, 应加以注意 6. 病案举例 6.1 风寒束表, 里有郁热 : 耿某, 女,34 岁 病史 : 咳嗽已经 3 周, 近旬复增寒热, 汗少, 咳剧胸痛, 咯痰黏白夹黄 口服清热宣肺剂不效 故予入院治疗 恶寒甚著, 身热起伏不定, 汗少, 头项痛, 身痛, 肢末欠温, 咳嗽频剧, 咽痒, 气急, 咳引胸痛 胸闷, 心下疼痛, 按之更甚, 咯痰黏白, 呈泡沫状, 21

31 第二部分周仲瑛教授辨治咳嗽的临证经验总结 混有黄稠块, 口干不欲饮水, 大便数日未行, 舌苔薄黄而润, 舌质淡, 脉细 检查 : 体温 38.3, 脉搏 84 次 /min, 听诊 : 两肺呼吸音无明显异常, 腹部平坦, 无固定压痛点 血白细胞计数总数 /L, 中性粒细胞 84%, 淋巴细胞 14%, 嗜酸球 2% 胸部 X 线检查未见异常 辨证 : 风寒客于卫表, 痰热郁闭于肺, 肺气失于宣畅 治法 : 辛温解表 宣肺化痰, 仿麻黄汤合桂枝厚朴杏子汤加减 处方 : 炙麻黄 3g, 桂枝 3g, 杏仁 10g, 甘草 3g, 川朴 3g, 炒苏子 炒莱菔子各 10g, 法半夏 6g, 全瓜蒌 15g, 炒枳实 10g, 陈皮 5g 药后汗出量多, 热退, 身痛缓解, 咳减而仍阵作, 咳引脘痛, 咯痰质黏量多, 色白夹黄 原方继服 3 天咳止, 大便通畅, 仅脘部微有压痛, 巩固 1 日痊愈出院 按 : 患者入院前已病 3 周, 入院时仍有恶寒 发热 身痛等一派风寒表象, 即表证未解, 同时又有痰中混有黄稠块, 口干不欲饮水, 大便数日未行, 舌苔薄黄而润等里有郁热之象, 寒热夹杂, 热为寒遏, 故在解表宣肺的同时注意清里热, 方药中麻黄宣肺发汗解表, 桂枝解肌发表助麻黄发汗散邪, 杏仁 莱菔子 苏子降气化痰平喘, 厚朴 法半夏 陈皮 枳实理气化痰, 全瓜蒌清热化痰 药后汗出表解, 痰热得清, 病情好转 6.2 风热犯肺, 痰热壅阻 : 史某, 男,39 岁病经 5 天, 始觉恶寒, 身热, 无汗 继则寒罢, 身热有汗不解, 入暮因热盛而见谵语, 咳嗽, 咯痰粘黄欠爽, 夹有铁锈色, 呼吸不利, 少有气急, 左胸疼痛, 咳则尤甚, 左唇角簇生疱疹, 头痛身楚, 大便每日二行, 质稍溏, 色褐, 小溲色黄, 舌苔中后部黄腻, 舌质红, 脉滑数 检查 : 体温 38.5, 急性面容, 呼吸急促, 胸部左下部叩诊浊音, 语颤增强, 听诊呼吸音低 胸片左肺中下部见有一浓密阴影, 左肋隔角消失 印象为左肺部炎症 查白细胞总数 /L, 中性 0.92, 淋巴 0.08 痰培养 3 次, 均为草绿色链球菌 辨证论治 : 风热犯肺, 肺气郁闭, 宣降失常, 热蒸液聚为痰, 痰热壅阻, 肺络为伤, 且有热传心包趋势, 治予辛凉重剂, 清热宣肺化痰止咳 处方 : 水炙麻黄 甘草各 3g, 光杏仁 连翘 黑山栀 瓜蒌皮各 9g, 鱼腥草 18g, 生石膏 鲜芦根各 30g 日服 2 帖, 药后汗出较多, 经 6 小时后身热降至正常 查白细胞及分类已趋正常, 继因咳嗽 痰粘色黄夹有血色, 胸痛, 汗多, 表现为痰热壅肺之候, 转为清肺化痰法, 上方去麻黄 连翘 瓜蒌皮, 加广郁金 知母 炒黄芩各 6g, 炙桑皮 金银花各 9g, 白茅根 15g 连服 3 天, 咳轻, 痰转粘白, 痰血消失, 胸痛缓解, 仅有闷感, 苔腻亦化, 续以止咳化痰和络之品调治善后, 经治 5 天, 胸片复查, 左肺下部炎症已完全吸收 22

32 南京中医药大学硕士学位论文 按 : 患者初起表证明显, 风热犯肺, 肺气不清, 蒸液为痰, 故有咳嗽咯痰粘黄欠爽 ; 热灼肺络, 故见痰中夹有血丝 ; 小溲色黄, 舌苔中后部黄腻, 舌质红, 脉滑数均为热像 治以麻杏石甘汤加味 麻黄 杏仁 甘草 石膏辛凉开泄, 清肺止咳 ; 连翘 黑山栀 鱼腥草清热解毒 ; 芦根 瓜蒌皮清热生津化痰 药后表证解, 去麻黄 连翘 瓜蒌皮后改用炙桑皮 金银花 知母 黄芩清泄肺热, 广郁金活血止痛 ; 白茅根凉血止血, 化痰止咳 表邪去, 痰热清则病情迅速缓解 6.3 痰湿蕴肺, 肺失宣降 : 赵婷, 女,12 岁 初诊 :2001 年 8 月 2 日 咳嗽于去年冬季至今不愈, 有时咳嗽剧烈, 呼吸困难, 痰有腥味, 痰中夹灰黑色, 咯吐困难, 胸闷不显, 怕风, 口吸冷风则易咳嗽, 汗出不多, 口干, 二便尚调, 胸片正常 辨证 : 痰湿蕴肺, 肺失宣降 治则 : 宣肺化痰止咳 处方 : 蜜炙麻黄 4g, 杏仁 10g, 甘草 3g, 桔梗 3g, 法夏 10g, 陈皮 6g, 泽漆 10g, 南沙参 12g, 太子参 10g, 炒苏子 10g, 炙桑皮 10g, 前胡 10g, 佛耳草 10g 二诊 :2001 年 8 月 9 日 咳嗽好转大半, 咯痰转爽, 质粘夹灰, 胸不闷, 咽不痒, 口干, 苔薄黄腻, 质暗红, 脉小滑兼数 处方 :8 月 2 日方改桔梗 4g, 加大贝 10g 三诊 :2001 年 8 月 16 日 咳嗽一度加重, 日来又见平稳, 咯痰困难不多, 色淡黄, 咽痒, 口干欲饮, 尿黄, 苔薄黄腻, 脉细滑 仍与宣肺化痰 处方 : 炙麻黄 4g, 杏仁 10g, 前胡 10g, 桔梗 5g, 生草 3g, 法夏 10g, 炙桑皮 10g, 南沙参 10g, 泽漆 10g, 射干 10g, 佛耳草 12g, 大贝母 10g, 挂金灯 5g, 橘皮 6g 四诊 :2001 年 8 月 24 日 咳嗽稳定, 偶有发作, 不多, 曾感冒发热, 口干, 咽痒, 鼻痒流涕, 尿黄, 苔黄, 脉细滑 风邪上受, 肺气不宣 处方 :8 月 16 日方加桑叶 10g, 一枝黄花 12g 五诊 :2001 年 8 月 31 日 咳嗽尚平, 食甜食后有影响, 咽痒有痰, 咳嗽不著, 咯痰有时不爽, 咽喉无痰鸣声, 大便正常, 苔薄色黄, 质偏暗, 稍红, 脉细滑 风痰伏肺, 肺热内蕴 处方 : 炙麻黄 3g, 光杏仁 10g, 生草 3g, 桔梗 5g, 南北沙参各 10g, 大麦冬 10g, 太子参 10g, 炙桑皮 10g, 法夏 10g, 前胡 10g, 泽漆 10g, 挂金灯 5g, 射干 10g, 佛耳草 12g 大贝母 10g, 橘皮 6g 按 : 本案患者咳嗽于去年冬季至今不愈, 由痰湿蕴肺, 肺失宣降所致, 故见咳嗽剧烈, 痰中夹灰, 不易咯出, 治予宣通肺气, 降气化痰, 方取三拗汤加味 药用麻黄 杏仁 桔梗宣肺化痰, 法夏 陈皮 泽漆温化痰湿, 桑皮 苏子 前胡泻肺降气, 佛耳草化痰止咳 23

33 第二部分周仲瑛教授辨治咳嗽的临证经验总结 患者病程较长, 已有如怕冷 汗出 口干等虚象表现, 故在化痰止咳同时注意益气养阴, 扶正祛邪, 加太子参 南沙参 药后咳嗽已见明显减轻, 但咯痰仍多, 加贝母 桔梗加量以增强排痰, 病情得以控制 后因感受风邪, 病情再次复发, 仍以疏风宣肺, 清热化痰而取效, 说明宣肺为治疗慢性咳嗽的重要法则之一, 肺气宣畅, 则痰得以排出, 咳嗽自能缓解 6.4 风邪上受, 肺热内蕴 : 徐佩瑶, 女,64 岁 初诊 :2001 年 3 月 29 日 咳嗽两周, 持续加重, 痰多色白夹黄, 咽痒, 鼻流清涕, 苔薄白, 质暗, 脉细滑 辨证 : 风邪上受, 肺热内蕴 治则 : 清宣肺气, 化痰止咳 处方 : 蜜炙麻黄 4g, 光杏仁 10g, 桔梗 5g, 佛耳草 10g, 大贝母 10g, 全瓜蒌 15g, 炙桑皮 10g, 桔皮 6g, 生甘草 3g, 炒芩 10g, 法夏 10g 二诊 :2001 年 4 月 5 日 咳嗽减轻, 痰不多, 夜晚不咳, 痰稠色白, 间有咽痒, 苔薄黄腻, 质暗红, 脉细滑 再予清宣肺气, 化痰止咳 处方 :3 月 29 日方改佛耳草 15g, 加炒苏子 10g, 炒枳壳 10g, 挂金灯 5g 三诊 :2001 年 4 月 16 日 咳嗽减轻, 痰亦少, 咽炎痒痛, 有时干咳, 夜晚口干, 吹风后咳嗽易发, 苔黄薄腻, 质暗红, 脉细滑 处方 :3 月 29 日方改佛耳草 12g, 加南沙参 10g, 炒苏子 10g, 挂金灯 5g 按 : 本案患者外感风邪, 咽痒, 咳嗽两周, 持续加重, 肺热内蕴, 故见痰多色白夹黄, 苔薄黄腻, 质暗红, 脉细滑 治予清宣肺气, 化痰止咳, 方取三拗汤 清金化痰汤之意, 配伍法夏 炒苏子 炒枳壳 佛耳草 挂金灯清热化痰 宣降肺气 药后病情缓解, 但咽炎又显, 并有痰热伤阴之趋, 加用南沙参养阴生津, 苏子 挂金灯清热利咽, 降气化痰 6.5 痰气郁结, 肺阴亏耗 : 马某, 女,51 岁,2000 年 11 月 6 日初诊 咳嗽多年, 反复发作, 咽痒则咳, 咽喉痰多, 质粘色白, 胸膺背后常胸闷塞不疏, 疼痛, 口干不欲饮, 手足心发热 舌苔薄色暗红, 咽喉壁淋巴滤泡增生, 脉细滑 辨证 : 痰气郁结, 肺热津伤 治则 : 养阴清热 生津化痰 处方 : 天麦冬各 10g, 南沙参 10g, 知母 10g, 大贝母 10g, 山慈菇 10g, 桔梗 5g, 法夏 10g, 泽漆 10g, 土牛膝 12g, 诃子肉 5g, 旋复花 10g( 包 ), 降香 5g, 挂金灯 6g, 片姜黄 10g 二诊 : 药后咳嗽胸痛减轻, 咯痰爽利, 色白质粘, 口干粘, 舌苔黄, 质暗红, 脉小滑, 原方加瓜蒌皮 10g 续进 24

34 南京中医药大学硕士学位论文 按 : 此患者肺阴亏虚, 虚火内灼, 肺失润降导致咳嗽, 属于喉源性咳嗽, 表现为咳嗽, 咽痒则咳, 咽喉痰质黏色白, 手足心发热, 舌苔薄色暗红等, 但若单纯的使用滋阴润肺化痰止咳药, 疗效难收, 必须配合利咽化痰之品, 则疗效显著 方中南沙参 天麦冬 知母滋养肺阴, 山慈菇 大贝母清热化痰, 半夏 旋复花 降香降气化痰, 泽漆 土牛膝 诃子肉 桔梗 挂金灯清咽利喉化痰, 降香 片姜黄活血化瘀止痛 6.6 陈寒伏肺, 肺失宣畅 : 杨某, 男,75 岁,2003 年 4 月 22 日初诊 去年夏天因热当风贪凉, 诱发咳喘痰鸣, 经抗菌消炎治疗后咳喘好转, 但仍痰多, 稍有受凉则咳嗽咯痰, 用头孢呋辛消炎反应加重, 血液流变学检查示全血粘度高, 最近住院一个月, 咳有减轻, 但难控制 目前有咳嗽, 遇寒加重, 咯痰色白多沫, 咯吐尚可, 畏寒怕冷, 胸背尤甚, 二便尚可, 舌苔薄黄微腻, 舌质紫暗, 脉细滑, 间有不调 既往有冠心病 慢性房颤 高血压病 甲亢手术史 常服用复方罗布麻片控制血压, 测血压 128/80mmHg 辨证 : 陈寒伏肺, 肺失宣畅 治则 : 温寒化饮, 宣肺畅气 以小青龙汤加减 处方 : 蜜炙麻黄 4g, 炙桂枝 6g, 细辛 3g, 淡干姜 3g, 法半夏 10g, 炒白芍 10g, 五味子 3g, 炙紫苑 10g, 炙款冬 10g, 炒苏子 10g, 佛耳草 10g, 桔梗 5g, 炙甘草 3g 7 剂常法煎服 二诊 :2003 年 4 月 29 日, 服药 7 剂, 胸背冷感有减, 患者甚喜, 云前服他药从未获此殊效, 求再施药 症见痰粘色白起沫, 胸背怕冷, 夜晚口干, 二便调, 舌苔薄黄, 舌质暗有裂, 脉小滑 治守原意观察 处方 : 蜜炙麻黄 5g, 炙桂枝 10g, 五味子 4g, 炒白芍 12g, 炙甘草 3g, 炙紫苑 10g, 炙款冬 10g, 淡干姜 3g, 细辛 3g, 法半夏 10g, 炒苏子 12g, 桔梗 5g 14 剂常法煎服 三诊 :2003 年 5 月 20 日, 胸背冷感缓解, 大便日行 1 次, 口干减轻, 偶有微咳, 有痰不多, 食纳不多, 舌苔薄黄腻, 舌质暗红多裂, 脉细 4 月 49 日方加生黄芪 10g, 生白术 10g, 防风 6g, 服药 1 月后随访如常人, 嘱其保暖避寒, 续以玉屏风散加味煎服以固本 按 : 患者去年咳嗽至今, 虽病程已长, 但仍见受凉后咳嗽加重, 咯痰白色多沫, 畏寒怕冷, 腰背尤甚, 属陈寒伏饮之象, 即符合小青龙汤外寒内饮的主症 方中炙麻黄解其表寒, 麻黄蜜炙, 散寒的同时偏于温肺止咳平喘, 对于久咳的老年患者, 防生麻黄过度的发散耗气 ; 桂枝解肌发汗, 助阳化气, 助麻黄发汗散邪, 温经通脉 ; 细辛 干姜 半夏温肺化饮, 燥湿降逆化痰, 以除里饮 ; 五味子敛肺止咳, 防姜 辛 夏 麻过度耗散肺气, 加强止咳平喘之功 ; 白芍益阴敛液, 防麻 桂过汗伤正 ; 苏子 厚朴降气止咳化痰 ; 紫菀 款冬润肺止咳化痰 ; 桔梗 甘草宣肺畅气, 调和诸药 现代医学研究表明, 麻黄中的麻黄碱有收缩血管 升高血压 致心律失常等作用, 故心血管患者需慎用, 但针对患者主症用药所需, 初诊时投以小剂量, 服用后患者未见明显不适, 且咳嗽畏寒症状得以缓解, 故在 25

35 第二部分周仲瑛教授辨治咳嗽的临证经验总结 二诊中加大麻黄桂枝用量, 外解表寒, 内化伏饮, 最终患者病情得以好转 久咳耗伤肺气, 后期以玉屏风散补益肺气以固本 6.7 肺虚痰热, 气阴两伤 : 司珺琦, 女,30 岁 初诊 04 年 7 月因感冒引起肺炎咳嗽, 此后经常因劳累复发, 咳嗽痰多, 住胸科医院治疗 10 天, 诊断为肺部感染, 支气管扩张? 目前常有咳嗽, 咯痰费力, 色白或灰, 口干欲饮, 食纳尚可, 大便易烂 痰找抗酸杆菌 (-), 结核抗体 (+) 舌质红偏暗, 舌苔薄黃膩, 脉小滑 辨证 : 肺虚痰热, 气阴两伤 治则 : 养阴益气, 清热化痰止咳 处方 : 南北沙参 ( 各 )12g, 大麦冬 10g, 知母 10g, 炒芩 10g, 鱼腥草 20g, 金荞麦根 25g, 太子参 10g, 法夏 10g, 炙桑白皮 12g, 桔梗 5g, 射干 10g, 海蛤粉 10g( 包 ), 川百合 15g, 羊乳 15g, 陈皮 6g,7 剂 二诊 : : 近来咳嗽减轻, 痰量减少, 质稠色白夹灰, 日来伴有上感, 但不严重, 鼻塞喷嚏, 苔薄黄腻, 质红偏暗, 脉细滑 前法佐以轻宣 处方 : 原方加桑叶 10g, 前胡 10g, 大贝母 10g, 一支黄花 15g,7 剂 三诊 : : 咳减痰少, 食纳知味, 但大便偏烂, 最多日行 5 次, 苔黄薄腻, 质红, 脉细滑 处方 : 方去知母 海蛤粉 加桑叶 10g, 前胡 10g, 大贝母 10g, 一支黄花 15g,7 剂 四诊 : : 曾经吹风受凉, 稍有上感症状, 日来咳嗽基本稳定, 有痰, 难咯, 色白微黄, 口干, 苔黄薄腻质红, 脉细滑 辨证 : 肺虚热郁, 风邪上受, 清肃失司 处方 : 桑叶 10g, 前胡 10g, 南北沙参 ( 各 )10g, 大贝母 10g, 桔梗 5g, 生草 3g, 炒芩 10g, 知母 10g, 法夏 10g, 大麦冬 10g, 鱼腥草 15g, 金荞麦 20g, 一支黄花 15g, 枇杷叶 10g( 去毛 ), 射干 10g 7 剂, 守法用药 8 周, 久咳基本痊愈 按 : 感冒后咳嗽反复发作, 久咳导致肺虚, 气阴耗伤, 肺失宣降, 故咳嗽反复难愈, 常因劳累诱发 ; 肺病日久, 伤及脾土, 脾虚运化失司, 痰湿内生, 上干于肺, 故痰多, 色白夹灰 ; 痰湿久蕴化热, 痰热内蕴则口干欲饮, 苔黄脉细滑 ; 大便易烂, 为脾虚失运之象 证属肺虚痰热, 气阴两伤 治宜养阴益气, 清热化痰止咳 方用沙参麦冬汤加太子参 百合滋养肺之气阴 ; 清金化痰汤清肺化痰 ; 加金荞麦根 海蛤粉 鱼腥草 半夏以助清化痰热之力 服药七剂后咳嗽有减, 咯痰减少, 但伴有鼻塞喷嚏之上感症状, 故在原方基础上加桑叶 前胡 大贝母疏风宣肺, 一枝黄花清热利咽 治疗过程中体现标本并顾的思路 26

36 南京中医药大学硕士学位论文 以肺之阴虚为本, 兼顾气虚, 痰热壅肺为标, 兼顾上感, 标本合治, 得以收效 周老认为本案主要在于清养并施取效, 若单纯苦寒清热, 则肺虚难复, 必致反复外感 ; 纯予养肺则痰热难清, 肺气肃降无权 6.8 痰瘀阻肺, 气阴耗伤 牛某, 女,72 岁, 家庭妇女 初诊 :(1993 年 3 月 6 日 ): 有老慢支 肺气肿 肺心病史 春节前左侧颊粘膜红肿疼痛, 妨碍饮食, 用消炎药有所控制, 但未消失 二周前因感冒而咳嗽 气喘, 胸闷, 呼吸不畅, 咯痰质粘色稍黄, 量多, 口干多饮, 纳差, 唇甲淡紫, 左颊肿胀, 颊粘膜暗红, 有数个火柴头大小溃疡, 舌质暗红, 苔黄腻, 脉弦滑数 听诊两下肺均可闻及湿罗音 经用抗菌消炎 化痰止咳药效果不著 辨证 : 痰热蕴肺, 肺络瘀阻, 阴津耗伤, 肺失清肃 治疗 : 清热化痰, 活血和络, 滋养肺阴, 止咳平喘 处方 : 南北沙参各 10g, 麦冬 10g, 天花粉 12g, 知母 10g, 竹沥半夏 10g, 鱼腥草 15g, 炙射干 6g, 广地龙 10g, 半边莲 15g, 生甘草 3g, 桃仁 10g,7 剂 二诊 :(1993 年 3 月 17 日 ): 咳减痰少, 气喘显平, 颊粘膜溃疡已痊愈, 纳增, 听诊湿罗音明显好转 治予原法加减 处方 : 原方去北沙参 半边莲, 加太子参 10g, 丹参 12g, 继服 7 剂 三诊 :(1993 年 3 月 31 日 ): 药后咳喘已平, 咯痰少许, 胸闷不著, 但时有心慌, 腿足肿胀, 舌紫尖红, 苔薄黄, 脉弦滑不静 时有间歇 ; 听诊左下肺可闻及少量湿罗音 痰热虽减不净, 心肺气阴两虚, 治节无权, 肺络瘀阻 治守原意转以补益气阴, 化痰祛瘀为主 处方 : 党参 12g, 太子参 12g, 炒玉竹 10g, 麦冬 10g, 北沙参 12g, 炙桑白皮 12g, 葶苈子 10g, 竹沥半夏 10g, 苏木 10g, 桃仁 10g, 丹参 12g 7 剂 四诊 :(1993 年 4 月 7 日 ): 药后心悸好转, 浮肿消退, 咳喘未作, 听诊肺部湿罗音消失, 治守前法巩固 原方加知母 10g, 鱼腥草 12g 7 剂 按 : 此病的病理性质为本虚标实, 既往有慢支 肺气肿病史, 素体亏虚, 因外感引发咳喘, 且由于肺阴虚火旺, 虚火上炎导致口腔溃疡 故首次治疗时需标本兼顾, 南北沙参 麦冬滋养肺阴, 天花粉 知母既清肺热又养阴生津, 竹沥半夏燥湿化痰, 鱼腥草 射干 广地龙 半边莲 生甘草清肺解毒, 桃仁 苏木 丹参活血化瘀 痰热瘀阻减轻则咳喘平, 虚火灭而口腔溃疡消退 标实缓解后主要是心肺阴虚的表现, 故在后期治以益气养阴, 兼以化痰祛瘀, 并酌情加清泻肺热药以巩固疗效, 防止复发 27

37 参考文献 参考文献 [1] 杨京华. 吸入糖皮质激素对成人感染后咳嗽的疗效观察 [J]. 临床肺科杂志,2013,18(1): [2] 王琼娅.82 例感染后咳嗽的治疗分析 [J]. 临床肺科杂志,2012,17(2): [3] 刘完素. 素问病机气宜保命集 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2005:97. [4] 徐春甫. 古今医统大全 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,1991:1271. [5] 沈金鳌. 杂病源流犀烛 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2006:34. [6] 唐 王冰注. 黄帝内经素问 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,1963:214. [7] 元 朱震亨. 丹溪手镜 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,1982:11. [8] 清 程国彭. 医学心悟 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,1963:116. [9] 陈修园. 医学三字经 [M]. 上海 : 上海科学技术出版社,1958:9. [10] 杨士瀛. 仁斋直指方论 ( 附补遗 )[M]. 福州 : 福建科技出版社,1989:276. [11] 张景岳. 景岳全书 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2007:403. [12] 明 虞传. 医学正传 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,1965:95. [13] 喻昌. 医门法律 [M]. 上海 : 上海科学技术出版社,1959:197. [14] 潘华信. 叶天士医案 [M]. 上海 : 上海中医药出版社,1994:72. [15] 汪欣, 陈华. 陈华教授辨治慢性咳嗽用药经验 [J]. 光明中医,2013,28(10): [16] 魏婷婷, 曲妮妮. 曲妮妮教授治疗咳嗽经验 [J]. 辽宁中医药大学学报,2012,14(3): [17] 简小云. 试析感染后咳嗽从 风 痰 气 论治 [J]. 中医药通报,2012,11(2): [18] 陈桂锋. 从邓铁涛五脏相关学说探析内伤咳嗽的病机 [J]. 中医学报,2010,25: [19] 石瑞舫. 咳嗽是 聚于胃, 关于肺 [N]. 中国中医药报, (005). [20] 白小林, 杨明丽. 米烈汉主任医师治疗痰湿咳嗽经验 [J]. 陕西中医,2011,32(1): [21] 刘炜. 肝火犯肺所致咳嗽的证治 [J]. 四川中医,2008,26(5): [22] 李沂恒, 叶品良. 疏肝理气法治疗顽固性咳嗽概况 [J]. 四川中医,2012,30(11): [23] 辛大永. 疏肝清肺法治疗肝郁肺热型感染后咳嗽 41 例临床观察 [J].Chinese Journal of Medicinal Guide,2013,15(1):122,124. [24] 罗海丽, 王书臣. 补肾养阴 祛风和中法治疗过敏性咳嗽 [J]. 北京中医药,2009,28(10): [25] 刘驯, 孙景环. 周天寒教授治疗 心咳 临证经验 [J]. 中医学报,2013,3: [26] 栗蕊, 王秀莲. 喉源性咳嗽的病因病机及与脏腑关系 [J]. 长春中医药大学学报,2012,28 (5): [27] 许丽梅, 刘小虹. 从五脏相关探讨慢性咳嗽之病机 [J]. 新中医,2012,44(4):7-8. [28] 朱洁, 郝瑞芳. 从风痰瘀论治小儿慢性咳嗽 [J]. 四川中医,2012,30(9): [29] 刘签兴, 李晓洁. 从痰瘀论治久病咳喘 [N]. 中国中医药报, (4). [30] 郭峰, 何本阳. 杏苏散加减治疗风寒咳嗽 116 例 [J]. 中国中医急症,2011,20(8):

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40 南京中医药大学硕士学位论文 结语 咳嗽是常见的呼吸道症状, 也是其他急慢性疾病的伴随症状, 轻微的咳嗽常常被患者忽视, 但咳嗽日久不愈, 或咳嗽严重者, 影响到人们的日常工作休息, 且往往会变生他病 故防治咳嗽刻不容缓, 中医药治疗本病积累了丰富的经验, 具有很大的优势, 疗效显著 我国著名的名老中医专家周仲瑛教授对本病的治疗积累了丰富的经验, 因此总结和继承周老的学术思想具有重要的现实意义 周老运用中医理论指导治疗该病的独到见解, 为丰富发展中医药的理论与实践作出了贡献 通过对名老中医经验的总结和学习, 从中提炼出新的理论与学说, 不仅是本文意义所在, 也是中医学术继承与发展的关键, 更是创新的前提 本人才疏学浅, 对周老经验仅窥得冰山一角, 很不完善, 望能在此引玉, 为中医药治疗咳嗽提供更多的成熟经验, 请各位专家见谅, 多提宝贵意见, 共同推动中医药事业的进步 31

41 攻读硕士学位期间所取得的研究成果 攻读硕士学位期间所取得的研究成果 蒋胜利, 王志英. 祛风法治疗咳嗽研究 [J], 吉林中医药杂志,2013,33(12):

42 南京中医药大学硕士学位论文 致谢 七年的大学生活即将结束, 短短的一年半跟师时间里, 我得到了诸多的关爱和帮助, 陪我走过了每一个无论是沮丧还是喜悦的时光 衷心的感谢我的导师王志英教授, 恩师专研学术, 辛勤耕耘, 孜孜不倦, 在论文的选题 修改 发表过程中给予了极大的帮助, 对我的生活和学习更是关怀备至 在此向导师王志英教授表示深深的感谢, 致以崇高的敬意和最美好的祝愿 衷心感谢 国医大师 周仲瑛教授在学术上及临床上的教导与帮助 衷心感谢江苏省中医院呼吸科周贤梅主任 史锁芳主任 魏瑜 谈欧副主任 祁永健老师 吕晓静老师等感谢他们在临床工作中给予的悉心教导及热心帮助 衷心感谢同门以及同学等给对我的帮助和支持! 衷心的感谢在漫长的大学生活中所有曾经支持过我, 关心过我的朋友们 最后衷心感谢父母和家人, 是他们一直给予我默默地支持, 是我最最坚强的后盾 2014 年 3 月 33