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1 首都医科大学附属北京中医医院 社区获得性肺炎监测 中医证型相关分析 首都医科大学附属北京中医医院急诊科 姚卫海

2 背景 基于北京市 CDC 北京市科委关于社区获得性肺炎监测体系与疾病负担的项目, 对临床资料进行收集 ( 东城区 )

3 背景 西医 社区获得性肺炎 (CAP), 是指在医院外罹患的感染性肺实质 ( 含肺泡壁, 即广义上的肺间质 ) 炎症 CAP 是威胁人类健康的重要疾病 CAP 面临着许多问题和挑战 我国尚缺乏可靠的 CAP 流行病学资料 有资料预计一年我国有 250 万 CAP 患者, 超过 12 万人死于 CAP

4 背景 西医 合理使用抗生素是治疗 CAP 的关键 经验治疗 病原学检查是肺炎合理使用抗生素的基础 在分析病原学时必须与当时当地微生物流行病学资料结合 CAP 病原体的构成谱与耐药情况随地区 人群 季节等因素而不断变化, 同时也与当地的诊治方法有关 我院 CAP 病原体的构成谱?

5 背景 中医 风温肺热病是肺热病与风温病的合称, 是以发热 咳嗽 胸痛等为主要临床表现的外感疾病 因风温病与肺热病的临床症状相似, 故合称风温肺热病 属于中医外感热病的范畴 相当于现代医学西医的急性肺炎 支气管周围炎和急性支气管炎等急性肺部感染性疾病 1986 年全国热病北方协作组制定了风温肺热病诊疗常规及标准 1994 年 6 月国家中医药管理局医政司颁布了 中医病证诊断疗效标准

6 背景 治疗方法 : 西医 : 病原学诊断 关联??? 中医 : 四诊资料, 辨证分型 经验性抗菌药物的选择 辨证施治 初始治疗后 小时 对病情和诊断进行评价 评价疗效 必要时调整抗菌药物 随证加减

7 背景 中医 了解 CAP 中医常见辨证分型情况, 为今后制定诊疗方案 临床路径, 提供第一手资料 中西医结合治疗费用? CAP 中医辨证分型与其他因素关系 建立中医对 CAP 病情严重程度的评估系统 (PSI CURB- 65) CAP 常见的中医证候作为临床指导, 提高辨证的准确性?

8 背景 西医病原学诊断 四诊资料, 辨证分型 我们拟进行为期 1 年的观察, 收集 2011 年 1 月至 2012 年 1 月首都医科大学附属北京中医医院的 CAP 患者的临床资料 ( 病原学 中医四诊资料 ), 观察我院 CAP 的病原学分布情况, 中医辨证分型分布情况, 探讨病原学分布与中医证治之间的规律

9 研究方法 入选标准 : (1) 西医诊断标准 : 符合中华医学会呼吸病学分会 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 CAP 临床诊断依据 (2) 中医辨病辨证标准 : 符合 1994 年国家中医药管理局医政司颁布的 中医病证诊断疗效标准 风温肺热病的诊断依据 证候分类 (3) 自愿参加本调查并签署知情同意书

10 研究方法 西医诊断标准 : 1 新近出现的咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病症状加重, 并出现脓性痰, 伴或不伴胸痛 2 发热 3 肺实变体征和 ( 或 ) 闻及湿性啰音 4WBC> /L 或 < /L, 伴或不伴细胞核左移 5 胸部 X 线检查显示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变, 伴或不伴胸腔积液 以上 1~4 项中任何 1 项加第 5 项, 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后, 可建立临床诊断 中华医学会呼吸病学分会 社区获得性肺炎诊断和治疗指南

11 研究方法 中医辨病标准 : 1 以身热 咳嗽 烦渴或伴气急 胸痛为主症 2 病重者可见壮热, 颜面潮红, 烦躁不安, 神昏谵语, 或四肢厥冷等症 3 冬春两季较多 具有起病急 传变快 病程短的特点 病程短的特点 4 血白细胞总数及中性粒细胞升高者, 属细菌性感染 ; 正常或偏低者以病毒性感染为主 5 肺部有实变体征, 或可闻及干湿性罗音 6 痰直接涂片或培养可以找到病原体 7 胸部 X 线透视或摄片, 可见一侧或两侧肺叶或肺段炎性阴影 国家中医药管理局医政司 中医病证诊断疗效标准

12 研究方法 中医辨证标准 : 1 风热犯肺 : 身热无汗或少汗, 微恶风寒, 咳嗽痰少, 头痛, 口微渴 舌边尖红, 苔薄白, 脉浮数 2 痰热壅肺 : 身热烦渴, 汗出, 咳嗽气粗, 或痰黄带血, 胸闷胸痛, 口渴 舌红苔黄, 脉洪数或滑数 3 肺胃热盛 : 身热, 午后为甚, 心烦懊, 口渴多饮, 咳嗽痰黄, 腹满便秘 舌红, 苔黄或灰黑而燥, 脉滑数 4 热闭心包 : 壮热, 烦躁不安, 口渴不欲饮, 甚则神昏谵语 痉厥或四肢厥冷 舌绛少津, 苔黄, 脉弦数或沉数 5 气阴两虚 : 身热渐退 ( 不高 ), 干咳痰少而粘, 自汗神倦, 纳少口干 舌红少苔, 脉细或细数 6 邪陷正脱 : 呼吸短促, 鼻翼煽动, 面色苍白, 大汗淋漓, 甚则汗出如油, 四肢厥冷, 紫绀, 烦躁不安, 身热骤降 或起病无身热, 面色淡白, 神志逐渐模糊 舌质淡紫, 脉细数无力, 或脉微欲绝 国家中医药管理局医政司 中医病证诊断疗效标准

13 研究方法 排除标准 : (1) 无痰或诱导后仍无合格痰液排出者 (2) 发病前 3 个月有住院治疗史, 本次感染不能除外医院相关性感染者 (3) 不能和 ( 或 ) 无法理解和 ( 或 ) 执行调查方案的患者 (4) 活动性肺结核患者

14 研究方法 标本检测方法 : 痰 ( 新鲜痰液 ) 协和医院微生物室 痰标本要求 : 一般取晨起漱口后从气管深处咳出的痰液, 盛入痰盒内送检 嘱病人用漱口水漱口 再用清水漱口, 深吸气后用力咳出深部痰, 吐入无菌培养盒内, 加盖后即可送检 不易咳出的痰, 使用吸痰器进行采集 痰 ( 冷冻痰液 ) 咽拭子 血 北京市 CDC 痰 ( 冷冻痰液 ) 咽拭子血 痰液消化液咽拭子采样液血清 荧光 PCR 方法测 DNA

15 结果 北京中医医院 2011 年 1 月 2011 年 7 月的成人 CAP 病例, 选取标本留取合格, 中医辨证资料齐备的患者, 共 72 例 平均年龄 59±20 岁 性别 54% 46% 男性女性

16 结果 60% 的患者存在基础疾病 心脏疾病是最常见的基础疾病 (34.7%) 其次为肺部基础疾病 (29.2%) 2%) 无基础疾病 ( 例 ) 存在基础疾病 ( 例 ) 心肺其他

17 结果 我院 CAP 痰培养的病原学分布 1% 27% 1% 单纯肺炎链球菌 单纯流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 + 流感嗜血杆菌 酵母菌 65% 1% 1% 4% 白念珠菌烟曲霉阴性

18 结果 肺炎链球菌 诊断方法标本阳性例数阳性率 P C R 检测 痰 % 咽拭子 % 血清 1 1.5% PCR 方法对肺炎链球菌的不同标本的检出率 : 其中痰检出率最高, 咽拭子其次, 血清检出率最差 符合流行病学规律

19 结果 流感嗜血杆菌 诊断方法标本阳性例数阳性率 P C R 检测 痰 % 咽拭子 % 3% 血清 1 1.5% PCR 方法对流血嗜血杆菌的不同标本的检出率 : 其中痰检出率最高, 咽拭子其次, 血清检出率最差 符合流行病学规律

20 结果 我院 CAP 的中医证候分布 7% 0% 0% 风热犯肺 7% 33% 痰热壅肺肺胃热盛热闭心包气阴两虚 53% 邪陷正脱

21 结果 痰培单纯单纯肺炎链球菌中医养 + 辨证肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 酵母菌 白念 珠菌 烟 阴 总 曲 霉 性 数 风热犯肺 痰热壅肺 1应用 SAS 统计软件分析结果 1 :P> 肺胃热盛中医不同证型与痰培养所示病原体分布无统计学差异 热闭心包 气阴两虚 邪陷正脱 总数

22 结果 咽拭 子 肺炎 流感 阴 中医辨证 链球菌 嗜血杆菌 性 风热犯肺 应用 SAS 8.1 统计软件分析结果 :P>0.05 中医不同证型与咽拭子痰热壅肺 17 PCR 检测所示病原体分布无统计学差异 肺胃热盛 热闭心包 气阴两虚 邪陷正脱 0 0 0

23 结果 不同证型与病原体分布无统计学差异 样本量较小, 随着监测的开展, 样本量逐渐扩大, 继续尝试寻找病原体与中医证型的规律 的确不存在相关性, 说明不同的病原微生物检 的确不存在相关性, 说明不同的病原微生物检测结果不能全面反映 CAP 中医证候的特点

24 结果 临床表现 证候特点 证 我们观察到不同病原体肺炎临床表现有所不同, 但病原微生物检测结果仅仅反映了某些证候特点, 但某方面证候的差异并不足以决定它的 证, 因为证候只是一组相互关联的症状的组合, 而每一个证又是具体证候的集合, 证 是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括, 包括了病变部位 原因 性质及邪正关系, 反映出疾病发展过程中某一阶段病理变化的本质 因而, 不同病原体肺炎仅能反映部分证候特征, 但不能影响证候分类

25 结果 最常见的证型为痰热壅肺证 (53%) 其次是风热犯肺证 (33%) 叶天士在 外感温热篇 中指出 : 温邪上受, 首先犯肺, 逆传心包 机体正气不足, 营不内守, 卫不御外, 抗病能力低下, 暴感风热之邪而发 其感染途径是从口鼻而入, 先犯上二焦肺卫, 首当其冲, 肺主气属卫, 多属风热犯肺之证 若病势不解, 则卫气之邪入里而达气分, 肺气壅塞, 出现高热烦渴 咳喘胸痛 咯痰带血等痰热壅肺之证, 但病变重点始终在肺

26 结果 风热犯肺痰热壅肺肺胃热盛热闭心包气阴两虚邪陷正脱 青年 (16-45) 中年 (45-65) 老年 (65 以上 ) 青年阶段主要证型 : 风热犯肺 (55%) 痰热壅肺 (45%) 中年阶段主要证型 : 风热犯肺 (47%) 痰热壅肺 (41%) 肺胃热盛 (12%) 老年阶段主要证型 : 风热犯肺 (14%) 痰热壅肺 (63%) 气阴两虚 (14%) 肺胃热盛 (9%)

27 结果 青年中年老年 5 应用 SAS 8.1 统计软件分析结果 : 0 风热犯肺肺胃热盛气阴两虚 P<0.01, 01 不同年龄与证型分布存在统计学差异 痰热壅肺热闭心包邪陷正脱 风热犯肺痰热壅肺肺胃热盛热闭心包气阴两虚邪陷正脱 青年 (16-45) 中年 (45-65) 老年 (65 以上 )

28 结果 1 在我院就诊的 CAP 以卫 气分病变占多数 风热犯肺 正气不足, 营不内守, 卫不御外, 抗病能力低下, 暴感风热之邪而发 其感染途径是从口鼻而入, 先犯上二焦肺卫, 首当其冲, 肺主气属卫 痰热壅肺 病势不解, 则卫气之邪入里而达气分, 肺气壅塞, 发为痰热壅肺之证, 但病变重点始终在肺 肺胃热盛若胜气病情发展肺胃热盛 若正不胜邪, 必邪气深入, 病情发展, 顺传于肺胃, 发为肺胃热盛之证 ; 气分

29 结果 2 老年患者以痰热壅肺证为主, 还可 能出现气阴两虚证 年四十, 阴气自半, 起居衰矣 入里快 症状隐蔽, 发现迟 就诊晚, 邪热入里 风温热邪, 邪热伤阴, 久羁不解, 易深入下焦, 下竭肝肾, 导致真阴欲竭, 气阴两伤

30 今后工作 随着监测工作的继续开展, 样本量的增加 : 继续寻找 CAP 痰培养的病原学与中医证候分布规律 ; 继续寻找不同年龄 基础病与证型分布的规律 ; 探讨 CAP 致病菌 中医证型与发病节气之间的关联性 ; 探讨 CAP 发病后就诊时间与中医证型的关联性 探讨疾病的传变规律 和其他同时期行 CAP 监测的综合性医院进行相关数据比较分析

31 谢谢! 首都医科大学附属北京中医医院急诊科

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