中华疝和腹壁外科杂志 ( 电子版 )2012 年 1 月第 6 卷第 4 期 ChinJHerniaAbdominalWalSurg(ElectronicEdition),November2012,Vol6,No 例, 复发疝 5 例 ; 双侧疝 13 例 (26 侧 ), 其中隐匿

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1 950 中华疝和腹壁外科杂志 ( 电子版 )2012 年 1 月第 6 卷第 4 期 ChinJHerniaAbdominalWalSurg(ElectronicEdition),November2012,Vol6,No.4 论著肌耻骨孔在腹腔镜腹股沟疝修补术中的临床意义江鸣张军陈宏存姚宝忠鲁俊汪杰葛强李良摘要目的探讨肌耻骨孔 (myopectinealorifice,mpo) 在腹腔镜腹股沟疝修补术 (laparoscopy inguinalherniarepair,lihr) 中的临床意义方法回顾性分析 2009 年 3 月至 2011 年 12 月收治的行腹腔镜腹股沟疝修补术的 68 例腹股沟疝患者临床资料, 经腹腔腹膜前网片修补术 (TAPP) 手术组 48 例, 完全腹膜外疝修补 (TEP) 手术组 20 例, 对引起术后复发及并发症的相关因素进行分析结果全组手术均获成功, 无中转开放手术平均手术时间 (55±14)min, 主要并发症为阴囊血 ( 清 ) 肿 5 例 (7.3%), 暂时性神经感觉异常 4 例 (5.8%), 术后随访 3 个月至 3 年, 无 1 例疝复发结论熟悉腹腔镜下肌耻骨孔的解剖结构, 是开展腹腔镜腹股沟疝修补术的关键, 可明显减少术后并发症的发生及腹股沟疝的复发, 具有十分重要的临床意义关键词疝, 腹股沟 ; 腹腔镜 ; 肌耻骨孔 ; 疝修补术 ; 手术后并发症 Clinicalsignificanceofmyopectinealorificeinlaparoscopicinguinalherniarepair JIANG Ming, ZHANGJun,CHENHong cun,yaobao zhong,lujun,wangjie,geqiang,liliang.departmentofgener alsurgery,thesecondpeople'shospitalofhefeicity,hefei230011,china Corespondingauthor:JIANGMing,E mail:jiangming8088@yeah.net Abstract Objective Toexploretheclinicalsignificanceofmyopectinealorifice(MPO)inlaparo scopicinguinalherniarepair(lihr).methods Theclinicaldatafrom68patientstakinglaparoscopicher niarepairfrommarch2009tofebruary2012wereretrospectivelyanalyzed.duringoperativeandhospitaliza tion,bothsymptomsandrecoveryafteroperationwereanalyzedandrecordedrepectively.thepotentialrisk factorscorelatedwithinguinalherniarecurenceandpostoperativecomplicationswerealsoanalyzed.results Operationswerecompletedsuccesfulyinalofthe68casesandnoopensurgerywasproduced.Theoper ationtimewas(55±14)mins,themainpostoperativecomplicationsinlaparoscopicherniarepairisscrotal seroma(hematoma)(5cases,7.3%)andtransientneurapraxia(4cases,5.8%).folow upsweredonefor 3monthsto3yearsinalofthe68cases.Norecurencewasobserved.Conclusions Athoroughunder standingofthelaparoscopicanatomicalstructureofmyopectinealorificewouldbeesentialinanatemptto avoidrecurenceandpost operativecomplicationswithacriticalclinicalsignificance. Keywords Hernia,inguinal;Laparoscopes;Myopectinealorifice;Herniarepair;Postoperativecom plications 1982 年,Ger 等经腹腔镜用 Kocher 夹和 Michel 钉夹闭疝囊在腹膜的开口, 开始了现代疝外科腹腔镜修补术的先例 1989 年,Lichtenstein 提出无张力疝修补的概念, 为腹腔镜腹股沟疝修补术 (lapa roscopyinguinalherniarepair,lihr) 提供了理论基础, 树立了现代疝外科的一个里程碑自上个世纪 90 年代初开始的腹腔镜腹股沟疝修补术, 是现代疝外科历史的又一个里程碑目前 LIHR 主要有经腹腔腹膜前网片修补术 (transabdominalpreperitoneal prosthesis,tapp) 和完全腹膜外疝修补 (totalyextra DOI: /cma.j.isn X 作者单位 : 安徽省合肥市第二人民医院普外科通讯作者 : 江鸣,E mail:jiangming8088@yeah.net peritonealherniarepair,tep) 二种标准术式我院 2009 年 3 月至 2012 年 2 月共施行腹腔镜腹股沟疝修补术 68 例 (81 侧 ), 腹腔镜下后入路手术的视野手术径路解剖特点与传统 Lichtenstein 手术完全不同本研究就肌耻骨孔 (myopectinealorifice, MPO) 这一重要解剖结构及腹膜前间隙解剖特点, 分析如何更好的开展腹腔镜腹股沟疝修补术的临床应用一一般资料资料与方法本组患者 68 例 (81 侧 ), 男 65 例, 女 3 例, 平均年龄 (58±15) 岁, 平均体重指数 (BMI)(24± 1.6)kg/m 2 单侧疝 55 例 (55 侧 ), 其中复合疝

2 中华疝和腹壁外科杂志 ( 电子版 )2012 年 1 月第 6 卷第 4 期 ChinJHerniaAbdominalWalSurg(ElectronicEdition),November2012,Vol6,No 例, 复发疝 5 例 ; 双侧疝 13 例 (26 侧 ), 其中隐匿性疝 8 例斜疝 55 例 (66 侧 ), 直疝 13 例 (15 侧 ) 排除标准 : 绞窄性疝 ; 2 次下腹部手术史 ; 不能耐受全麻 ; 凝血机制障碍疝分型根据中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组的分型标准 [1] :Ⅰ 型 10 例 (12 侧 ),Ⅱ 型 17 例 (23 侧 ),Ⅲ 型 36 例 (41 侧 ),Ⅳ 型 5 例 (5 侧 ) TAPP 组 48 例,TEP 组 20 例手术由同组腹腔镜医师完成, 术式由术者决定二方法 1. 材料 :30 腹腔镜头 5mm 无损伤抓钳 5mm 持针器 5mm 疝钉合器 (Protack 连发式螺旋钉 Auto Suture) 补片选用 Bard10.8cm 16.0cm 聚丙烯 3D MAX 补片 2. 手术方法 : 术前留置导尿, 麻醉采用气管插管全麻体位取头低脚高 15 ~30 仰卧位术前及手术当日静脉预防性应用抗生素 TAPP 组采用 DionYm 技术, 脐孔穿刺, 建立二氧化碳气腹至 14mmHg, 于脐孔行 10mm 戳孔置入 30 镜头, 探查腹腔及双侧腹股沟区, 明确疝类型及疝缺损大小, 双侧平脐腹直肌外缘行 5mm 戳孔置入操作器械在疝环上方自脐内侧韧带至髂前上棘弧形切开腹膜 ( 图 1), 沿腹膜翻开直疝或斜疝疝囊, 将疝囊完全剥离至腹膜盆壁化大的斜疝疝囊可横断, 远端旷置分离腹膜前间隙, 上方超过联合肌腱至少 2cm, 下方至精索成分腹壁化, 内侧超过中线并暴露耻骨膀胱间隙, 外至髂前上棘和髂腰肌将 15cm 10cm 聚丙烯补片卷曲后, 自 10mmTro car 送入腹腔, 植入腹膜前间隙, 平铺覆盖肌耻骨孔, 或钉合在耻骨结节 Cooper 韧带联合肌腱和腹直肌背侧上减小气腹压力至 8~9mm Hg,2 0 可吸收缝合线缝合腹膜 ( 图 2), 关闭切口 TEP 组采用 McKernanJB 技术, 脐下 1cm 行 1cm 长小切口, 切开腹白线, 牵开腹直肌, 沿于腹直肌后鞘和腹膜前置入 10mm Trocar 进入腹膜前间隙, 置入 30 镜头, 直接镜推法建立腹膜前间隙, 气腹压力维持在 14mm Hg( 图 3) 在脐与耻骨联合正中连线上下 1/3 处小切口 5mm Trocar 置入器械, 将疝囊完整剥离回纳, 并与后方的精索和输精管做超高位游离 ( 图 4) 分离腹膜前间隙, 上方超过联合肌腱至少 2cm, 下方至精索成分腹壁化, 内侧超过中线并暴露耻骨膀胱间隙, 外至髂前上棘和髂腰肌 ( 图 5) 将 15cm 10cm 聚丙烯补片卷曲后, 自 10mmTrocar 送入腹膜前间隙, 平铺覆盖肌耻骨孔 ( 图 6) 或钉合在耻骨结节 Cooper 韧带联合肌腱和腹直肌背侧上关闭切口三统计学处理应用 SPSS16.0 软件包进行数据统计, 计量资料采用 t 检验, 结果以 x±s 珋表示, 计数资料采用 χ 2 检验,P<0.05 为差异有统计学意义结果 68 例手术均成功完成, 无中转开腹平均手术时间 (55±14)min, 术后均未使用镇痛剂术后平均下床活动时间 (6.3±1.2)h, 术后平均住院时间 (4.1±1.3)d 术后主要并发症为阴囊血( 清 ) 肿 5 例 (7.3%), 暂时性感觉神经异常 4 例 (5.8%) 全组 68 例术后通过门诊随访及电话随访, 随访率 100%, 随访时间 3 个月至 3 年, 无 1 例疝复发 TAPP 组与 TEP 组并发症复发率差异无统计学意义 (P=0.231) Ⅲ Ⅳ 型疝发生血 ( 清 ) 肿明显高于 Ⅰ Ⅱ 疝, 差异有统计学意义 (P=0.006) 本组无输精管膀胱腹腔肠管损伤, 无补片感染讨论疝的历史就是一部外科学史 [2] 早在 200 年前, 外科前辈及解剖学家 Cooper 就指出 : 在属于外科范畴的各种疾病的治疗中, 没有比各类 / 型疝修补术更需要解剖学和高超外科技术的紧密结合了 [3] LIHR 尽管不是完全意义上的微创手术, 但还是有较多的优点 : 具有切口小术后疼痛轻异物感少恢复快复发率低及在不增加切口的情况下可发现对侧隐匿性疝并处理之因此, 对于双侧的复杂的复合的原发性和复发性腹股沟疝, 一般认为 LI HR 是最为理想的方法腹腔镜下后入路的 TAPP 和 TEP 手术可清楚的显露单侧或双侧斜疝直疝股疝部位的缺损及某些潜在的缺损, 使原本复杂手术变得简单多了, 理应成为现代疝外科医师的有利武器 LIHR 对于复发疝来说, 腔镜后入路可以避免再次解剖原手术区, 减少对神经和血管的损伤, 避免缺血性睾丸炎的发生率 Carter 和 Duh [4] 认为, 对于复发疝双侧疝及女性患者 LIHR 较传统开放手术, 在术后复发疼痛恢复方面有更多优势 [5] 1997 年,Liem 等开展的一项随机的多中心的大样本研究表明,LIHR 较传统前入路手术恢复更快, 术后并发症更少 1956 年法国医师 Fruchaud 提出肌耻骨孔解剖学概念, 认为腹股沟管后壁存在一个薄弱的区域, 是下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔, 其内没有肌性结构, 仅靠腹横筋膜来承受腹内压其内侧为腹直肌外缘, 外侧为髂腰肌, 上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘, 下界为 Cooper 韧带和耻骨 Wol loscheck 和 Konerding [6] 研究认为 MPO 区域均宽 (7.8±3.0)cm, 均高 (6.5±1.9)cm 男性宽与高相等, 为 7.6cm 7.6cm, 而女性宽较高长一点, 为 8.1cm 5.3cm 腹股沟韧带及髂耻束将肌耻骨孔分为上下二部分, 上面有精索内环及 Heselbach 三

3 952 中华疝和腹壁外科杂志 ( 电子版 )2012 年 1 月第 6 卷第 4 期 ChinJHerniaAbdominalWalSurg(ElectronicEdition),November2012,Vol6,No.4 角通过, 为斜疝和直疝发源地, 下面有股血管通过, 为股疝发源地因胶原代谢障碍及腹内压增高, 肌耻骨孔区域腱膜纤维减少及变细, 从而导致腹股沟疝的发生现代疝外科认为, 肌耻骨孔区薄弱和腹横筋膜的缺损或松弛是所有腹股沟疝发生的根本原因腹横筋膜在疝的成因中占有非常重要的作用, 疝外科中凡是强调腹横筋膜修补的技术都是成功的技术 [7] 肌耻骨孔概念的提出为腹腔镜腹膜前间隙疝修补提供解剖学依据一般认为腹腔镜下放置补片应完全覆盖整个肌耻骨孔, 并与周围肌性或骨性组织有 2~3cm 重叠方可避免腹股沟疝的复发与再发 [8] [9] 1995 年 Philips 等报道一项大型回顾性研究, 总共对 3229 例患者进行 LIHR 手术, 术后有 54 例 (1.7%) 复发, 其中 32 例 (60%) 是因补片过 [10] 小李健文认为, 选用 10cm 15cm 补片, 内侧超过对侧的耻骨结节, 外侧至髂前上棘, 上缘与联合腱有 2cm 以上的重叠, 下缘超过耻骨梳韧带 2cm, [11] 保证补片覆盖整个肌耻骨孔陈双通过研究直疝发病机理, 指出腹横筋膜乃至整个腹壁的强弱并非是疝发生的重要原因, 关键是腹壁的强度要均匀一致这为腹腔镜下运用足够大的补片修补 MPO, 提供理论依据防止补了斜疝, 术后直疝及股疝再发本组 5 例复发疝,2 例为十年前行 Basini 手术, 现斜疝复发 ;3 例为 2 年前行充填式网塞修补术, 现直疝再发 2011 年欧洲疝内镜学会推荐 [12], 补片大小至少为 10cm 15cm, 但对于直疝缺损直径 > 3cm 斜疝缺损直径 >4cm 的患者来说, 补片要稍大, 为 12cm 17cm 或更大从工程力学角度来说, 腹膜前放置补片更科学合理有效, 是真正意义上的无张力手术综合诸多学说, 人类进化站立学说疝囊学说腹横筋膜及胶原代谢学说腹壁强度一致性学说, 我们认为 LIHR 相比其他术式更为合理, 有效熟悉肌耻骨孔及腹膜前间隙的解剖结构是开展 LIHR 的前提和手术成功的关键对腹腔镜视野角度下的腹股沟区解剖有全面的了解, 可避免和减少手术并发症的发生本组 5 例阴囊血 ( 清 ) 肿均发生在 Ⅲ 型疝, 原因有 :(1) 分离大疝囊时止血不彻底 ; (2) 横断疝囊后, 旷置的远端疝囊发生的积液 TAPP 进入腹腔, 在下腹后壁可以看到 5 条韧带和 5 个陷窝 :1 条脐正中韧带 ( 脐尿管残迹 ),2 条脐内侧韧带 ( 脐动脉残迹 ),2 条脐外侧韧带 ( 腹壁下动脉表面的腹膜隆起 ) 1 个膀胱上窝 2 个内侧陷窝 2 个外侧陷窝 TAPP 剪开腹膜时不能超过脐内侧韧带, 在脐外侧韧带剪开时注意避开腹壁下动脉, 手术损伤时钛夹夹闭是唯一选择直疝股疝发生于内侧陷窝, 斜疝发生于外侧陷窝 TEP 不进入腹腔, 直接进入腹膜前间隙, 也就是壁层腹膜和浅层腹横筋膜之间的间隙, 而不是腹横筋膜的深浅二层之间 [13] 腹膜前间隙被腹壁下动脉分为 Retzius 间隙和其外侧的 Bogros 间隙 Retzius 间隙又称耻骨膀胱间隙, 该区域为无血管的疏松结缔组织和部分脂肪组织,LIHR 时以分离到白色的标志性结构 Cooper 韧带为止, 其深面有血管丰富的阴茎背侧静脉丛, 手术时避免过多分离死亡冠位于 Retzius 间隙 Cooper 韧带上, 其为腹壁下动脉分支和闭孔动脉的吻合支在股疝患者, 该血管紧贴于疝囊外侧, 分离疝囊时及钉合补片时严防损伤, 否则难以止血 Bo gros 间隙也就是指腹股沟后方的腹膜前区域, 其前方为腹横筋膜深层, 内侧界限为腹壁下血管, 侧方界限为盆壁, 下方界限为腰肌及其内侧的髂外血管和股神经在 Bogros 间隙里的疼痛三角有来自腰丛的生殖股神经和股外侧皮神经, 此区域严禁钉合补片在接近内环前生殖股神经分为股支和生殖支 2 个分支, 分别支配大腿前方皮肤的感觉及大腿内侧与阴囊的感觉, 生殖支常与精索血管靠近, 分离疝囊时避免过多电凝股外侧皮神经提供大腿外侧皮肤的感觉 LIHR 术后的慢性疼痛是最不引起重视但是最常见的并发症, 关键在预防本组 4 例患者出现暂时性感觉神经异常, 均在术后 3 ~15d 消失, 分析原因为手术过度分离过多电凝补片或钉合固定补片刺激所致, 与姚琪远分析一致 [14] 内环口下方由输精管和精索血管围成 Doom 三角, 髂外动静脉尽在其中, 避免钉合及盲目电凝, 否则会引起难以 [15] 控制的大出血 Miguel 等指出, 在髂耻束下方及髂血管外侧钉合补片将导致暂时或永久神经痛李 [16] 健文等研究指出,TEP 手术时, 对于疝缺损 < 4cm 的腹股沟疝患者, 不固定补片是安全有效的这样可减少患者手术费用和术后慢性疼痛发生应用纤维蛋白胶粘合固定补片的患者, 术后慢性疼痛较少 [17] 髂耻束是腹腔镜外科医师应注意的一个重要标记髂耻束起于髂嵴侧面, 止于耻骨结节, 和耻骨梳韧带融合 Robert [18] 指出髂耻束是所有常见腹股沟疝环的一部分, 从后方限制了直疝和斜疝缺损的扩大, 从内侧和前方限制了股疝缺损的扩大腹壁下动脉和伴行腹股沟韧带深面的髂耻束将肌 MPO 分为三区 : 髂耻束下方及腹壁下动脉内侧为股疝发生区 ; 髂耻束上方及腹壁下动脉内侧为直疝发生区 ; 髂耻束上方及腹壁下动脉外侧为斜疝发生区在腹膜前间隙进行的 LIHR 是针对 MPO 的三个潜在的缺损进行整体的修补, 也就是对全腹股沟进行修补在解剖 MPO 区域时常会发现精索及子宫圆韧带附有脂肪瘤样组织, 应予以切除, 否则易于疝术后的复

4 中华疝和腹壁外科杂志 ( 电子版 )2012 年 1 月第 6 卷第 4 期 ChinJHerniaAbdominalWalSurg(ElectronicEdition),November2012,Vol6,No 发本组 12 例 (17.6%) 患者术中发现精索脂肪瘤均给予切除 2002 年,Lily 和 Aregui [19] 报道 217 例 (280 例次 ) 患者手术中有 63 例发现有精索脂肪瘤, 发生率达 22.5% 2007 年,Lau [20] 报道 1093 例 TEP 手术患者有 6 例复发, 经后来的 Lichtenstein 手术证实, 其中 3 例因未经处理滑动的精索脂肪瘤导致, 另外 3 例因技术因素导致精索脂肪瘤实际上是起源于精索内筋膜的外面和后面的腹膜后脂肪组织, 自内环突出至精索侧面, 是腹股沟区的病理改变 [21] 传统 Lichtenstein 手术常常偶然发现精索脂肪瘤, 在 LIHR 时容易忽视而未被发现, 故在 LIHR 时应常规探查 MPO 区域是否有精索脂肪瘤并予以切除由此看来, 熟悉腔镜下肌耻骨孔的解剖结构, 是开展腹腔镜腹股沟疝修补术的关键 [22], 可明显减少术后并发症的发生, 预防腹股沟疝的复发及再发具有十分重要的临床意义参考文献 1 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组. 成人膜股沟疝股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案 (2003 年修订稿 ). 中华外科杂志,2004,42: ZuckerKA. 腹腔镜外科学. 胡三元, 译.2 版. 济南 : 山东科学技术出版社,2006: 林言箴. 为推动我国疝外科发展而共同努力. 外科理论与实践, 2008,13: CarterJ,DuhQY.Laparoscopicrepairofinguinalhernias.WorldJ Surg,2011,35: LiemMS,vanderGraafY,vanSteenselCJ,etal.Comparisonofcon ventionalanteriorsurgeryandlaparoscopicsurgeryforinguinal hernia repair.nengljmed,1997,336: WoloscheckT,KonerdingMA.Dimensionsofthemyopectinealori fice:ahumancadaverstudy.hernia,2009,13: 陈双. 腹股沟疝发生机制的思考与探讨. 中华外科杂志,2007, 45: 郑民华, 李健文. 腹腔镜腹股沟疝修补术的应用. 腹腔镜外科杂志,2009,14: PhilipsEH,RosenthalR,FalasM,etal.Reasonsforearlyrecur rencefolowinglaparoscopichernioplasty.surgendosc,1995,9: 李健文. 腹腔镜腹股沟疝修补术的技术要点. 腹腔镜外科杂志, 2010,15: 陈双. 腹股沟疝的病理生理. 外科理论与实践,2010,15: BitnerR,AreguiME,BisgaardT,etal.Guidelinesforlaparoscopic (TAPP)andendoscopic(TEP)treatmentofinguinalhernia[Inter nationalendoherniasociety(iehs)].surgendosc,2011,25: 李健文, 郑民华. 腹腔镜腹股沟疝修补术的解剖要点. 腹腔镜外科杂志,2009,14: 姚琪远. 腹腔镜疝修补手术常见并发症及处理. 中国实用外科杂志,2007,27: MiguelPR,ReuschM,daRosaAL,etal.Laparoscopicherniarepair complications.jsls,1998,2: 李健文, 郑民华, 李华青, 等. 腹腔镜全腹膜外补片植入术中补片固定与不固定的随机对照试验. 中华普通外科杂志,2007,22: SimonsMP,AufenackerT,Bay NielsenM,etal.EuropeanHernia Societyguidelinesonthetreatmentofinguinalherniainadultpa tients.hernia,2009,13: RobertJ.FitzgibbonsJR,A.GersonGreenburg. 疝外科学. 马颂章, 译.5 版. 北京 : 人民卫生出版社,2003: LilyMC,AreguiME.Lipomasofthecordandroundligament.Ann Surg,2002,235: LauH.Recurencefolowingendoscopicextraperitonealinguinalher nioplasty.hernia,2007,11: 陈双. 谈腹股沟疝成因学说的新认识. 外科理论与实践,2005, 10: 李健文, 郑民华. 腹腔镜腹股沟疝修补术的操作要点. 外科理论与实践,2008,13: ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 王小红 ) 江鸣, 张军, 陈宏存, 等. 肌耻骨孔在腹腔镜腹股沟疝修补术中的临床意义 [J/CD]. 中华疝和腹壁外科杂志 : 电子版,2012, 6(4):

5 954 中华疝和腹壁外科杂志 ( 电子版 )2012 年 1 月第 6 卷第 4 期 ChinJHerniaAbdominalWalSurg(ElectronicEdition),November2012,Vol6,No.4 图 1 在疝环上方自脐内侧韧带至髂前上棘弧形切开腹膜图可吸收缝合线缝合腹膜图 3 沿腹直肌后鞘在网状疏松的无血管区域分离建立腹膜前间隙图 4 钝性将直疝假性疝囊及腹膜前脂肪组织从直疝三角分离图 5 分离腹膜前间隙图 6 将聚丙烯补片覆盖左侧整个肌耻骨孔

Untitiled

Untitiled 566 中国实用外科杂志 2013 年 7 月第 33 卷第 7 期指南与共识文章编号 :1005-2208(2013)07-0566-05 腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组大中华腔镜疝外科学院中图分类号 :R6 文献标志码 :A 关键词腹股沟疝 ; 腹腔镜手术 Keywords inguinal hernia;laparoscopic