心血管疾病的诊治 上海交通大学医学院附属新华医院 老年医学科刘芳
心血管疾病概论 冠状动脉粥样硬化性心脏病 高血压 心脏瓣膜病 肺源性心脏病 感染性心内膜炎 心包炎 病毒性心肌炎 心肌病 周围血管疾病
心血管疾病常见类型 ( 一 ) 冠状动脉粥样硬化性心病 (CAD) ( 二 ) 高血压病 (hypertension) ( 三 ) 心律失常 (arrhythmia) h ( 四 ) 心力衰竭 (heart failure)
动脉粥样硬化 (atherosclerosis) 定义 : 动脉粥样硬化 动脉管壁增厚变硬 失去弹性和血管腔缩小
动脉粥样硬化的进程 泡沫细胞 脂质条纹 中间阶段损伤 动脉粥样硬化 纤维斑块 复合病变破裂 内皮功能不全 从十几岁开始从 30 岁开始从 40 岁开始 主要为脂肪积聚 Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998 平滑肌细胞和胶原增生 栓塞 出血
病 因 多因素共同作用 : 遗传为基础 危险因素 (risk factor): 年龄 性别 血脂异常 高 血压 糖尿病和糖耐量异常 吸烟 次要危险因素 : 肥胖 活动少 高热量和高脂饮食 CHD 家族史 性格急躁 ; 同型半胱胺酸 胰岛素抵抗 纤维蛋白原 病毒和衣原体感染
发病机制 脂肪浸润学说 :LDL 和 VLDL 特别是氧化修饰的 LDL, 经损伤的 内皮细胞或内皮细胞裂隙 中膜, 平滑肌细胞增殖 吞噬脂质 泡沫细胞, 脂蛋白又降解而释出各种脂质, 刺激纤维组织增生, 共同构成粥样斑块 血小板聚集和血栓形成学说 : 粥样斑块实际上是机化了的血 栓, 并非真正的粥样斑块 内皮损伤反应学说 : 各种危险因素损伤内膜 炎症反应 动脉 粥样硬化斑块形成
动脉粥样硬化血栓形成 : 具共同病理基础的进展性过程 正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块 斑块破溃 / 裂隙和血栓形成 不稳定性心绞痛 }ACS 心肌梗死 缺血性中风 /TIA 临床无症状 稳定性心绞痛间歇性跛行 缺血性肾病 缺血性肠病 严重的下肢缺血 心血管死亡 年龄增长 *ACS, 急性冠脉综合征 ; TIA, 一过性脑缺血发作
稳定的动脉粥样硬化斑块 外膜 内皮细胞 纤维帽 ( 平滑肌细胞和基质 ) 内膜平滑肌细胞 ( 修复型 ) 脂核 外膜 中层平滑肌细胞 ( 收缩型 )
不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 斑块破裂 血栓形成并扩展进入管腔 血栓 lipid 脂核 core 外膜
冠心病 (coronary heart disease) 定义 : 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞, 或 / 和冠状动脉痉挛, 导致心肌缺血 缺氧或 坏死, 而引起的心脏病, 统称为冠状动脉 性心脏病 (coronary heart disease), 亦称缺血性心脏病 (ischemic heart disease)
( 一 ) 冠心病 目前分类 : 急性冠脉综合征 (ACS) 慢性冠脉病 (CIS)
( 一 ) 冠心病 慢性冠脉病或慢性缺血综合征 稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛 无症状心肌缺血 缺血性心力衰竭
( 一 ) 冠心病 急性冠脉综合征 (ACS) 不稳定型心绞痛 (UA) 非 ST 段抬高型心肌梗塞 (NSTEMI) ST 段抬高型心肌梗塞 (STEMI)
急性冠脉综合征 管腔脂核 稳定性斑块和脆弱的斑块 管腔脂核 纤维帽纤维帽中层 稳定性斑块 易损斑块 破裂出血 非闭塞性血栓 ( 白色血栓 ) 闭塞性血栓 ( 红色血栓 ) ST 段压低和 / 或 T 波倒置 ST 段抬高 稳定性心绞痛 不稳定性心 ST 段不抬高的心 ST 段抬高的急性 绞痛 (UA) 肌梗死 (NSTEMI) 心肌梗死 (STEMI) 急性冠脉综合征
心绞痛 (angina pectoris) 主要分为 : 稳定型 (stable angina pectoris) 不稳定型 (unstable angina pectoris)
临床表现 (clinical manifestation) 发作性胸痛的特点 : 部位 : 胸骨体上段或中段之后或心前区, 常向左臂内 侧 左肩放射 性质 : 压迫感 压榨样 紧缩性, 偶伴恐惧 濒死感 诱因 : 劳力 情绪激动 饱餐 寒冷 持续时间 :3~5min, 不少于 1min 不超过 15min 缓解方法 : 休息或含服硝酸甘油后 1~2 分钟缓解 体征 : 可伴面色苍白 出冷汗, 血压升高 心率增快
稳定型心绞痛 (stable angina pectoris) 定义 : 在冠状动脉狭窄的基础上, 由于心肌负荷的增加 引起心肌急剧的 暂时的 可逆的缺血与缺氧综合征 机制 : 心肌氧供与氧耗失衡 ( 氧供 氧耗 ) 氧供 : 冠脉直径 ---- 冠脉狭窄 氧供 氧耗 : 心肌收缩力 张力 心率 ; 心率 * 收缩压 疼痛产生机制 : 无氧代谢产物 ( 乳酸 多肽类物质 ) 刺激 心脏内植物神经的传入纤维末鞘, 经胸交感神经节 大脑
发病机制 冠脉供血 心肌耗氧 不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧 心绞痛 (AP)
心肌耗氧 心肌氧耗 = 心率 收缩压 ( 心肌张力 心肌收缩力 ) 心肌从血中提取 75% 的氧 氧需求增加时, 就只能依靠血流量的增加
心肌供氧 冠脉口径 冠脉循环有很大的血流储备能力 : 剧烈活动时可增加 6~7 倍缺氧时亦可增加 4~5 倍但冠脉狭窄时, 冠脉扩张性 血流量 ( 相对固定 ) 冠脉流量灌注压 = 主 A 平均压 动力性狭窄 ( 痉挛 )
心绞痛 心率加快 心肌收缩力加强 心肌张力增加 冠脉痉挛 循环血量减少 冠脉狭窄固定 心肌耗氧 冠脉供血
辅助检查 心电图 : 心肌缺血 相邻 2 个以上导联 ST 段下斜 型或水平型下移, 发作间歇恢复正常 静息心电图 : 多无异常 发作时心电图 :ST 段压低 0.05mV
稳定型心绞痛发作时ECG V4 V5 V6 和Ⅱ Ⅲ avf导联st段呈水平型下移 0.1mV
运动心电图 运动前 运动中 运动后 运动中 V3 V4 V V5导联 ST段水平型 下移 0.1mv持 续2min以 上
动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化 3个 1 ST段下移 1mm 持续时间 1min 间隔时间 1min
辅助检查 放射性核素检查 : 201 TI- 和 99m Tc-MIBI 心肌灌注显像 血池扫描 胸片 : 一般正常, 无特异性 UCG:UCG 局限性室壁运动异常提示冠心病 多层螺旋 X 线计算机断层显像, 状动脉二维或三维重建 : 提供参考 冠状动脉造影 : 诊断和治疗 金标准
心绞痛分级 根据加拿大心血管病学会分类分级 : Ⅰ 级 : 极强体力活动时发生心绞痛 Ⅱ 级 : 较强体力活动时发生心绞痛 Ⅲ 级 : 一般体力活动时发生心绞痛 Ⅳ 级 : 静息状态下可发生心绞痛
心绞痛的鉴别诊断 急性心肌梗死 : 程度更严重 肋间神经痛 肋软骨炎肋软骨炎 心脏神经官能症 消化系统疾病 其他 : 主动脉瓣狭窄 关闭不全, 肥厚型心肌病, X 综合征等亦可引起心绞痛
心绞痛的治疗 一般治疗 抗栓治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 抗心肌缺血治疗 血运重建治疗
心绞痛的治疗 抗血小板治疗 环氧化酶抑制剂 : 阿司匹林 二磷酸腺苷 (ADP) 受体拮抗剂 : 氯吡格雷 噻氯匹定 血小板膜蛋白 Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂 : 阿昔单抗 西拉非班 环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂 : 西洛他唑 抗凝治疗 肝素和低分子肝素 直接抗凝血酶药物
心绞痛的治疗 - 抗心肌缺血 硝酸酯类药物 镇痛药 β-blocker 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 调脂治疗
心绞痛的治疗 - 血运重建 经皮冠状动脉介入术 (PCI) 冠状动脉旁路移植术 (CABG)
严重冠状动脉狭窄者需进行择期 PCI 或搭桥手术 ; 提高生活质量和延长患者寿命 CABG
不稳定型心绞痛 (unstable angina pectoris) 定义 : 劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛 (UA) 发生机制 : 动脉粥样斑块不稳定 破裂 出血 血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常
临床表现 胸痛的部位 性质与稳定型心绞痛相似, 但具 有以下特点之一 : 1. 原为稳定型, 在一个月内疼痛发作的频率增 加, 程度加重 时限延长 诱发因素变化, 硝 酸类药物难以缓解 2. 一个月之内新发生的心绞痛, 较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发, 发作时 ST 段抬高
ST段抬高的不稳定型心绞痛 V4 V5 V6 和Ⅱ Ⅲ avf导联st段弓背向上抬高
低危组 不稳定型心绞痛的临床危险分层 心绞痛类型 初发 恶化劳力型, 无静息时发作 发作时 ST 段下降幅度 (mm) 持续时间 (min) TnI 或 TnT 1 <20 正常 中危组 A:1 个月内出现的静息心绞痛, >1 <20 正常或 但 48 小时内无发作者 B: 梗死后心绞痛轻度升高 高危组 A: 48 h 内反复发作心绞痛 >1 >20 升高 B: 梗死后心绞痛
防治原则 : 不稳定型心绞痛的防治 病情发展常难以预料, 必须在医生的监控下动态 观察, 疼痛发作频繁 难以缓解者需住院治疗, 除不 溶栓外原则上和心肌梗死一样处理
1. 休息 心电监护 吸氧 镇静 镇痛 2. 缓解疼痛 : 吸入或含化硝酸类药物, 必要时静脉注射, 变异型可用钙通道阻滞剂 ; 尽早应用 β 受体阻滞剂 3. 抗栓 抗凝治疗抗凝治疗 4. 介入治疗或 CABG
心肌梗死 (myocardial infarction,mi) 定义 : 心肌缺血性坏死 ; 冠状动脉血供急剧减少或中断使得心 肌严重而持久的缺血导致心肌坏死 概述 : 冠心病的严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高, 我国年发病率 0.2 ~0.6 0.6
病因和发病机制 冠脉 AS 冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立 急剧减少 或中断 心肌持久缺血达 1 小时以上 不稳定的粥样斑块破溃 出血, 急性血栓形成, 或冠状 动脉持续痉挛, 使冠状动脉完全闭塞
促使斑块破裂及血栓形成的诱因 6Am~12Am 交感活性增加时 饱餐 重体力活动, 情绪激动或用力大便时 休克 脱水 出血等 AMI 可发生在无心绞痛病史的患者
病 理 冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓 96%
心肌病变 病理演变 冠脉闭塞后 20~30 分钟少数坏死 1~2 小时绝大部分呈凝固性坏死 肌溶解 肉芽形成 Q 波心肌梗死常见 心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死坏死组织在 6~8 周形成瘢痕愈合
病理生理 血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF 值 SV CO Bp 心律失常 心室重构 心壁变薄 心腔扩大 心力衰竭甚至心源性休克 泵衰竭 ( Killip 分级 ) Ⅰ 级无明显心衰 Ⅲ 级有急性肺水肿 Ⅱ 级左心衰, 肺部啰音 <50% 肺野 Ⅳ 级有心源性休克
症状 先兆 临床表现 以新发生心绞痛, 或原有心绞痛加重为最突出 1. 疼痛 : 程度重 时间长 休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状 : 发热 心动过速 3. 胃肠道症状 : 恶心 呕吐 上腹胀痛 4. 心律失常 : 最多见, 尤其室性早搏 ; 房室传导阻滞 5. 低血压和休克 : 在疼痛期间未必是休克 休克约休克约 20%, 主要为心 肌广泛坏死 >40%, 心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭 : 主要是急性左心衰竭 32%~48% 严重者可发 生肺水肿
体征 心脏体征 : 心界轻至中度增大 心率多增快, 少数可减慢 ; 第一心音减弱 ; 可出现第四心音奔马律 ; 心包摩擦音 ; 收缩期杂音血压 : 一般都降低, 且可能不再恢复其他 : 可与心律失常 休克或心力衰竭有关的其他体征
心电图表现 特征性改变 有 Q 波心肌梗死者 1. 病理性 Q 波 2. ST 段抬高, 呈弓背向上型 3. T 波倒置无 Q 波心肌梗死者无病理性 Q波相应导联 ST 段压低 0.1mV
心电图分期 动态性改变 有 Q 波心肌梗死者 超急性期 起病数小时内无 / 高大 T 波 急性期 数小时 ~2 天内 ST 段抬高单相曲线 病理性 Q 波 亚急性期 数日 ~2 周左右 ST 段逐渐回到基线 T 波平坦或倒置 慢性期 数周 ~ 数月 冠状 T 形成
心肌梗死 ECG 的演变及分期分期时间心电图表现 早期 ( 超急性期 ) 数分钟 ST 抬高 T 高大无 Q 波 急性期小时 日 周 T 下降 倒置 ST 抬高 下降 Q 波出现 近期 ( 亚急期 ) 数周 月 ST 段正常 Q 波 T 波改变 陈旧期 ( 愈合期 ) 3~6 月后 ST-T 正常或 T 稍异常 Q 波
心电图表现 非 ST 段抬高型心肌梗死 其中心内膜下心肌梗死 : ST 段普遍性压低 T 波倒置 但始终不出现 Q 波 ST-T 改变持续存在 1~2 天以上
急性广泛前壁 侧壁心肌梗死心电图 急性广泛前壁 侧壁心肌梗死心电图
定位诊断据特征性改变, 尤其是病理性 Q 波 I avl 高侧壁 V 1 ~V 6 广泛前壁 II III avf 下壁 V 1 ~V 3 前间壁 V 3 ~V 5 局限前壁 V 5 ~V 6 前侧壁 V 7 ~V 9 正后壁 V 3R ~V 5R 右室
实验室检查 一般化验检查 白细胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶 / 同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白 I/T(TnI/TnT) 增高 CK-MB TnI / TnT 血清心肌坏死标记物
血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化
其他检查 超声心动图 了解室壁活动 ( 阶段性运动异常 ) 左室功能 诊断室壁瘤 / 乳头肌功能不全 放射性核素 心肌显象 / 血池扫描 心向量图
心肌梗死诊断 典型临床表现缺血性胸痛 特征性心电图 心肌酶 / 坏死性标记物的动态变化
新的 AMI 诊断指南 : 心肌损伤标记物显著增高 (CK-MB TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1) 新出现的病理性 Q 波 2) ST-T 动态改变 3) 典型胸痛症状 4) 心脏冠脉介入治疗后
心前区疼痛 病史 体检和系列心电图 急性冠脉综合征 (ACS) 持续 ST 段抬高 ST 段不抬高 TnI(TnT) 升高 TnI(TnT) 升高 TnI(TnT) 不升高 STEMI NSTEMI UA
心肌梗死鉴别诊断 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层
心肌梗死并发症 乳头肌功能失调或断裂高达 50%, 二尖瓣脱垂并关闭不全 心脏破裂 <1 周, 少见心包填塞 心室游离壁室间隔缺损 室间隔破裂 栓塞 心室壁瘤 5%~20%, 主要见于前壁 MI 可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后综合征表现为心包炎 胸膜炎 肺炎
心肌梗死治疗原则 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌, 防止梗死扩大 及时处理严重心律失常 泵衰竭 处理各种并发症
监护和一般治疗 : 休息 吸氧 监测 护理 解除疼痛 : 度冷丁 / 吗啡 ; 硝酸制剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法 : 是一种积极的治疗措施 3~6 小时内, 疗效最佳 消除心律失常 控制低血压 休克 治疗心力衰竭
原则 : 心肌梗死的再灌注治疗 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量, 挽救受损心肌, 减少梗死面积和保护心功能 方法 : 1. 溶栓治疗 (thrombolysis therapy) 2. 介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI)
再灌注治疗后肝素的应用 无论是溶栓还是 PCI 后, 均需应用肝素治疗 尿激酶溶栓 :12 小时后低分子肝素 R-tPA: 前 7000U 肝素, 后 5000~7000U/ 小时 PCI: 低分子肝素的应用
急性心肌梗死治疗流程图
心肌梗死治疗 其他药物治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 β-blocker 调脂治疗 ACEI/ARB CCB 葡萄糖 - 胰岛素 - 钾溶液
心肌梗死治疗 - 抗心律失常 室性心律失常 : 利多卡因 胺碘酮 索他洛尔 缓慢的窦性心律失常 : 有低血压或心率低于 50 次 / 分 房室传导阻滞 : 起搏器 室上性心律失常 :β 受体阻滞剂 洋地黄 维拉帕米 胺碘酮 心律平 心脏停搏
冠心病的二级预防 (ABCDE) A Aspirin 抗血小板聚集 ( 或氯吡格雷 ) Anti-anginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常, 减轻心脏负荷等 Blood pressure 控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育 ( 患者和家属 ) Exercise 鼓励有计划 适当的运动锻炼
无法显示图像 计算机可能没有足够的内存以打开该图像, 也可能是该图像已损坏 请重新启动计算机, 然后重新打开该文件 如果仍然显示红色 x, 则可能需要删除该图像, 然后重新将其插入 原发性高血压 (Primary Hypertension)
原发性高血压的概念 : 是以体循环动脉压升高 为主要临床表现的心血管综合症, 通常简称为高血 压 原发性 (primary) 病因不明占 95% 继发性 (secondary) 某些疾病的一种临床表现, 本身有明确而独立的病因, 占 5%
病因 ( 一 ) 遗传因素 1. 有明显的家族聚集性, 父母高血压, 子女 46% 患病, 60% 高血压有家族史 2. 研究表明高血压患者存在主要基因显性遗传和多基 因关联遗传两种方式
( 二 ) 环境因素 1. 饮食每人每日食盐摄入量增加 2 克,SBP 和 DBP 分别增加 2.0mmHg 和 1.2mmHg 钾 ; 钙 ; 高蛋白质 ; 饱和脂肪酸, 饱和脂肪酸 / 不饱和脂肪酸 叶酸缺乏, 同型半光氨酸 饮酒量每天 >50 克乙醇, 发病率明显增加
2. 精神应激 : 城市脑力劳动者 > 体力劳动者, 从事精神 紧张职业者和长期生活在噪声环境中者, 高血压高发 3. 吸烟 : 去甲肾上腺素 ; 氧化应激损害一氧化氮介导氧化氮介导 的血管舒张功能
( 三 ) 其他因素 1. 体重超重 BMI 每增加 1, 高血压发生危险 5 年内增加 9% 2. 药物 : 避孕药, 麻黄素 ; 肾上腺皮质激素 ; 非甾体抗炎药 ; 甘 草等 3. 睡眠呼吸暂停低通气综合症
发病机制 神经机制 : 交感神经系统活性亢进 肾脏机制 : 肾性水钠潴留 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统 (RAAS) 激活 血管机制 : 细胞膜离子转运异常 胰岛素抵抗 (Insulinresistance,IR)
临床表现及并发症 ( 一 ) 症状 多数患者起病缓慢 渐进, 一般缺乏特殊的临床表现 约 1/5 患者无症状, 仅在体检或其他疾病就医时发现 一般常见症状 : 头痛 头晕 心悸 后颈部疼痛 失眠 记忆力下降 注意力不集中 耳鸣 情绪易波动等, 部分人 视力模糊 鼻出血等 后期出现靶器官受损或合并症的相应症状
( 二 ) 体征 血压变化 心脏杂音 血管杂音 继发性高血压的体征 ( 三 ) 并发症 脑血管病 心力衰竭和冠心病 慢性肾功能衰竭
实验室检查 基本项目 推荐项目 全血细胞计数, 血红蛋白和血细胞比容 尿液分析 ( 尿蛋白 糖和尿沉渣镜检 ) 血生化 : 血脂 空腹血糖 肾功能 血钾血钾 心电图 - 24 小时动态血压监测 (ABPM) 超声心动图 颈动脉超声 餐后血糖 ( 当空腹血糖 6.1mmol 时测定 ) 同型半胱氨酸 尿白蛋白定量 ( 糖尿病患者必查项目 ) 尿蛋白定量 ( 用于尿常规检查蛋白阳性者 ) 眼底 胸片 脉搏波传导速度 (PWV) 踝臂血压指数 (ABI) 更加重视对早期心血管危险因素的检测
诊断标准和分类 高血压定义 :18 岁以上成年人, 在未服抗高血压药物 情况下非同日三次血压测定所得平均值 收缩压 140mmHg 和 / 或舒张压 90mmHg 既往有高血压史, 目前正服用抗高血压 药物, 即使血压已低 140/90 mmhg, 仍 应诊断为高血压 也可参照家庭自测血压和 24 小时动态血压 不能仅凭 1 2 次诊室血压测量值, 需经一段时间随访, 进一步观察血压变化和总体水平
血压分类和定义 类别 收缩压 舒张压 ( mmhg ) ( mmhg ) 正常血压 < 120 和 <80 正常高值血压 120-139 和 ( 或 ) 80-89 高血压 140 和 ( 或 ) 90 I 级高血压 ( 轻度 ) 140-159 和 ( 或 ) 90-99 II 级高血压 ( 中度 ) 160-179 和 ( 或 ) 100-109 III 级高血压 ( 重度 ) 180 和 ( 或 ) 110 单纯收缩期高血压 140 和 < 90
影响高血压患者心血管预后的重要因素 高血压 (1-3 级 ) 心血管危险因素 男性 55 岁 ; 女性 65 岁 吸烟 糖耐量受损 (2 小时血糖 7.8-11.0 mmol/l) 和 / 或空腹血糖异常 (6.1-6.9 mmol/l) 血脂异常 :TC 5.7mmol/L(220mg/dL) 或 LDL-C> 3.3mmol/L (130mg/dL) 或 HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dL) 早发心血管病家族史 :( 一级亲属发病年龄 <50 岁 ) 腹型肥胖 :( 腰围 : 男性 90cm 女性 85cm) 或肥胖 (BMI 28kg/m2) ) 高同型半胱氨酸 >10 mol/l 中国高血压防治指南 2010 修订版
左心室肥厚 靶器官损害 (TOD) 心电图 Sokolow-Lyons>38mv 或 Cornell>2440mm mms 超声心动图 LVMI 男 125,, 女 120g/m2g 颈动脉超声 IMT>0.9mm 或动脉粥样斑块 颈 - 股动脉脉搏波速度 >12m/s 踝 / 肱血压指数 <0.9 估算的肾小球滤过率降低 (egfr<60ml/min/1.73m2) 或血清肌酐轻度 升高 ( 男性 115-133 mol/l 或 1.3-1.5mg/dl, 女性 107-124 mol/l 或 1.2-1.4mg/dl) 微量白蛋白尿 :30-300mg/24h 或白蛋白 / 肌酐 : 30mg/g(3.5mg/mmol)
并存的临床情况 脑血管病 心脏疾病 肾脏疾病 脑出血 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 心肌梗死史 心绞痛 冠脉血运重建史 充血性心力衰竭 糖尿病肾病 肾功能受损 血肌酐 : 男性 >133mol/L (1.5mg/dL); 女性 >124mol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿 (> > 300mg/24h) 外周血管疾病 视网膜病变 糖尿病 出血或渗出, 视乳头水肿 空腹血糖 7.0mmol/L( 126mg/dL) 餐后血糖 11.1 mmol/l( 200mg/dL dl) ) 糖化血红蛋白 (HbA1c) >6.5%
高血压患者心血管风险分层 血压 (mmhg) 其他危险因素和病史 1 级高血压 SBP 140-159 159 或 DBP 90-9999 2 级高血压 SBP 160-179179 或 DBP 100-3 级高血压 SBP 180 或 DBP 109 110 无 低危 中危 高危 1-2 个其他危险因素 中危 中危 很高危 3 个其他危险因素, 或靶器官损害 高危 高危 很高危 并存临床情况 很高危 很高危 很高危 中国高血压防治指南 2010 修订版
治疗 ( 一 ) 目的与原则 流行病学研究显示 : 收缩压下降 10-20 或 舒张压下降 5-6mmH, 脑卒中 心脑血管死亡率 与冠心病事件别下降 38% 20% 与 16% 降压的最终目的 : 减少心 脑血管病的发生率和死亡率
1. 改变生活方式 戒酒 限制饮酒, 每日 < 25g 乙醇 减轻和控制体重,BMI 控制在 24 合理膳食 : 减少钠盐摄入, 每人每天食盐量 6g 补充钙和钾盐 减少脂肪摄入 增加体力活动 : 减轻精神压力, 保持乐观心态
2. 降压药治疗的对象 高血压 2 级或以上的患者 高血压合并糖尿病, 或者已经有心 脑 肾靶器官损害或并发症 的患者 凡血压持续升高, 改善生活方式后血压仍未获得有效控制者 从心血管危险分层的角度, 高危和很高危的患者必须使用降压药 物强化治疗 原则 : 长期甚至终生服药治疗
3. 血压控制目标 目标值 (mmhg) 一般高血压患者 <140/90 在患者能耐受的情况下, 高血压伴慢性肾病 <130/80 高血压伴糖尿病 <130/80 高血压伴冠心病 <130/80 高血压合并心力衰竭 <130/80 逐步降压达标 如能耐受, 以上全部患 者的血压水平还可以进 一步降低 ; 舒张压低于 60mmHg 的 高血压伴脑卒中 <140/90 冠心病患者, 应在密切 老年高血压 SBP<150 监测血压的情况下逐渐 实现降压达标
( 二 ) 降压药物治疗
1.降压药物应用的基本原则 小剂量 尽量应用长效制剂 小剂量开始 根据需要 逐步增加剂量 使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的 长效药物 以有效控制夜间血压与晨峰血压 治疗原则 联合用药 增加降压效果又不增加不良反应 个体化 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或 长期承受能力 选择适合患者的降压药物 长期承受能力 选择适合患者的降压药物
2. 降压药物种类 五大类 利尿剂 β 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 (CCB) ACEI 及 ARB α 受体阻滞剂
利尿剂 作用机制 : 使细胞外液容量, 心排血量, 并通过利钠使血压 1. 噻嗪类 : DCT 2. 袢利尿剂 : 速尿 3. 保钾利尿剂 : 氨苯喋啶 安体舒通 另外吲哚帕胺 : 扩血管 + 利尿 适用于 : 老年高血压 单纯收缩期高血压 充血 性心力衰竭 黑人高血压 肾衰 副作用 : 可引起电解质紊乱, 血糖, 血尿酸,TC
β 受体阻滞剂 作用机制 : 使心排量 抑制肾素释放并通过交感 神经突触前膜阻滞使神经递质释放减 少, 使血压 分类 : 非选择性, 选择性,α β 受体阻滞剂 适用于 : 轻 中度高血压, 尤其是心率较快的中 青年患者或合并有心绞痛, 心肌梗塞后 充血性心力衰竭 妊娠 副作用 : 对心肌收缩力, 房室传导及窦性心律均 有抑制, 可引起血脂, 低血糖, 末梢 循环障碍
钙拮抗剂 作用机制 : 阻滞钙离子 L 型通道, 抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流, 使血管平滑肌松弛, 心肌收缩力, 血压 分类 : 二氢吡啶类和非二氢吡啶类 副作用 : 面部潮红 头痛 踝部水肿等症状 负性肌力和负性频率作用 适用于 : 老年高血压 单纯收缩期高血压 心绞痛 外周血管 颈动脉粥样硬化 妊娠
ACEI 的分类和使用方法 药物 标准治疗方案的给药剂量 ( 毫克 ) 含巯基的抑制剂 卡托普利 25 100 每日三次 佐芬普利 75 7.5 30 每日二次 含羧基抑制剂 贝那普利 * 2.5 20 每日二次 西拉普利 1.25 5 每日一次 依那普利 * 2.5 20 每日二次 赖诺普利 * 2.5 10 每日一次 培哚普利 * 4 8 每日一次 喹那普利 * 10 40 每日一次 雷米普利 * 2.5 10 每日一次 群多普利 1 4 每日一次 含膦酸基的抑制剂 福辛普利 ( 蒙诺 )* 10 40 每日一次
α 受体阻滞剂 (alpha blockers ) 作用机制 : 通过对突触后 α 1 受体阻滞, 对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用 适用于 : 嗜铬细胞瘤引起的高血压, 一般不用于治疗原发性高血压 其他类型利血平 可乐定 复方降压片 珍菊降压片
利尿剂为基础的两种药联合应用 利尿剂 +ACEI( ( 或 ARB) 利尿剂 + 钙拮抗剂 利尿剂 +β 阻滞剂或 α1 受体阻滞剂 CCB 为基础的两药合用 二氢吡啶类钙拮抗剂 +ß ß- 阻滞剂 钙拮抗剂 + ACEI ( 或 ARB) 两药合用仍不能奏效可考虑采用三种或三种以上的药物合用
利尿剂 β 受体阻滞剂剂 AT 1 - 受体拮抗 α- 受体阻滞剂钙拮抗剂 ACEI
继发性高血压 肾实质性 肾血管性 皮质醇增多症 嗜铬细胞瘤 原发性醛固醇增多症 主动脉狭窄 其他 : 避孕药物 皮质激素 妊娠
选择性项目 血浆肾素活性 血尿醛固酮 皮质醇 儿茶酚胺 血游离甲氧基肾上腺素 甲氧基去甲肾上腺素 肾 肾上腺肾上腺 B 超 CT 核磁共振 睡眠呼吸监测
心力衰竭 (Heart Failure)
定义 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征, 绝大多数情况下是指心肌收缩力下降, 使心排血量不能满足机体代谢需要, 器官 组织血液灌注不足, 同时出现肺循环和 ( 或 ) 体循环淤血的表现 分类 : 按发生过程分急性和慢性 按症状和体征分左 右 全心功能不全 按机理分收缩性和舒张性
CHF 的病因和发病机制 各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全 1. 心肌病变 (Chronic Heart Failure,CHF) 心肌收缩功能障碍 : 心肌结构损害 心肌代谢障碍 心肌舒张功能障碍 : 心肌肥厚 2. 负荷过重 压力负荷过重 ( 后负荷 ) 容量负荷过重 ( 前负荷 )
心脏功能的生理基础 心力衰竭的基本病因 原发性心肌损害 : 缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心脏瓣膜关闭不全 血液返流 左 右心分流或动静脉分流 全身血容量增加, 如贫血 甲亢 心肌代谢障碍 ( 糖尿病性心肌病等 ) 心肌收缩力高血压 瓣膜狭窄 ( 半月瓣 ) 前负荷 ( 舒张期容量 ) 心排血量 后负荷 ( 射血阻抗 ) 心脏机械结构完整性 心率 房室收缩协调性
诱因 感染 : 肺部感染 上呼吸道感染 IE 心律失常 : 房颤最多见 水 电解质紊乱 : 妊娠 输液 盐过多过快 过度劳累 环境 气候急剧变化 治疗不当 : 洋地黄用量不足 高动力循环 : 严重贫血 甲亢 肺栓塞 原有心脏病加重 肺部感染合并肺淤血
心力衰竭 神经体液的代偿和失代偿 交感神经激活 肾素 - 血管紧张素系统激活 细胞因子或血管活性因子活性异常 代偿 水 钠潴留 血管收缩 失代偿 水肿肺瘀血 心肌耗氧量增加心肌氧供应降低 血管紧张素 Ⅱ 儿茶酚胺毒性作用 过度氧化 心肌细胞功能障碍和坏死 心肌细胞凋亡 治疗目标血流动力学异常心肌重塑 心衰症状体征加重 功能恶化疾病进展
1. 症状 临床表现 左心功能不全 肺淤血 : 进行性劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿 咳嗽 咳痰 咯血 心输出量 : 疲劳 乏力 神志异常 少尿 肾功能损害
右心功能不全 1. 症状体循环淤血的表现 : 纳差 恶心 呕吐 腹胀 上腹胀痛 黄疸 夜尿增多 2. 体征颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿 : 下肢 全身 胸水 腹水紫绀 : 周围性 颈静脉怒张 下肢凹陷性水肿
实验室检查 胸片 : 心脏大小 形态异常, 肺淤血 UCG: 心脏扩大 EF ( 收缩性 ); 心房扩大 而 EF 不 ( 舒张性 ),E/A>1.2 血流动力学 :PCWP 12mmHg 右心衰 : 周围静脉压升高 >15cm H 2 O
诊断标准 慢性心功能不全 : 根据临床表现和辅助检查不难诊断 慢性心功能不全的类型 : 左 右或全心功能不全, 收缩性 舒张性心功能不全 心功能不全的程度 : 心功能不全分级主观分级 :Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 级 (NYHA) 客观评定 :A B C D 期 病因诊断
心功能分级及客观评价 分级功能状态客观评价 I II 体力活动不受限制 一般体力活动不引起过度疲劳 心悸 呼吸困难或心绞痛 体力活动轻度受限 休息无症状, 一般体力活动即引起上述症状 A 期 : 有心力衰竭的高危因素, 但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状 B 期 : 有器质性心脏病, 但没有心力衰竭的症状 III 体力活动明显受限 休息无症状, 轻微活动即引起上述症状 C 期 : 有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状 IV 体力活动能力完全丧失 休息亦有症状, 活动时加重 D 期 : 需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭
鉴别诊断 心源性哮喘 支气管哮喘 病史 老年人多见有心脏病史 ( 高血压 心梗等 ) 青年人多见有过敏史 症状 常在夜间发生, 坐起或站立后可缓解 冬春季易发 严重时咳白色或粉红色泡沫痰 咳白色粘痰 体征心脏病的体征 奔马律 肺干湿啰音心脏正常, 肺哮鸣音 桶状胸 X 线检查心脏大肺淤血心脏正常, 肺气肿征 治疗强心利尿扩管有效氨茶碱 激素 右心衰需与心包积液 缩窄性心包炎 肝硬化鉴别
治 疗 治疗目的 缓解症状 ---- 纠正血流动力学 改善生活质量 ---- 提高运动耐量 延长寿命 ---- 防止心肌损害加重
治疗方法 病因治疗 : 去除或限制病因, 消除诱因 一般治疗 : 休息 限盐 限水限水 基础治疗 : 强心 利尿 扩管 治疗进展 :ACEI( ARB ) - 阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 三腔起搏器 心脏移植
1. 利尿剂 机制 : 降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 (1) 唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 (2) 能更快的缓解心衰症状 (3) 适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础, 但不能单独用于心力衰 竭 C 期的治疗 原则 : 长期小剂量维持 不良反应 : 电解质紊乱 ( 低钾 低钠等低钠等 ) 神经内分泌激活 低血压 氮质血症
慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂 药物起始剂量 ( 日 ) 最大剂量 ( 日 ) 作用时间 袢利尿剂 丁尿酸 0.5-1mg, 1-2 次 10mg 4-6h 速尿 20-40mg,1-2 次 600mg 6-8h 托塞米 10-20mg,1 次 20mg 12-16h 噻嗪类利尿剂 氯噻嗪氯噻酮氢氯噻嗪吲哒帕胺美托拉宗 250-500mg,1-2 次 12.5-25mg, 1 次 25mg, 1-2 次 2.5mg, 1 次 2.5mg, 1 次 1000mg 6-12h 100mg 24-72h 200mg 6-12h 5mg 36h 20mg 12-24h 保钾利尿剂 阿米洛利螺内酯氨苯喋啶 5mg, 1 次 12.5-25mg, 1 次 50-75mg, 2 次 20mg 50mg 200mg 24h 2-3 天 7-9h 序列肾单位阻断剂 美托拉宗氢氯噻嗪氯噻嗪 (IV) 2.5mg-10mg, 1 次, 加袢利尿剂 25-100mg, 1-2 次, 加袢利尿剂 500-1000mg, 1 次, 加袢利尿剂 摘自 2005 年 ACC/AHA 成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南
ACEI 注意事项 : 心衰治疗的基石 可明显降低死亡率, 改善预后 适用于心功能 A( 多种危险因素 )BCD 期 小剂量开始, 逐渐增加剂量通常与 β- 受体阻滞剂合用一般不与保钾利尿剂和钾盐合用咳嗽不能耐受可停用 ACEI, 换用 ARB 副作用 : 低血压 高钾 BUN 咳嗽 血管性水肿 禁忌证 :CRF ( 肌酐 >225μmol/L) 妊娠 高钾 (>5.5mmol/L) 5mmol/L) 双侧肾动脉狭窄
ARB 机制 : 阻断血管紧张素 ⅡAT 1 受体, 作用机制类似于 ACEI 注意事项 : 在慢性心衰时,ACEI 是第一选择, 但 ARBs 可作为替代使用 禁止 ARB+ACEI+ ACEI 醛固酮受体阻断剂合用 常见副作用 : 低血压 高钾 BUN
3. 醛固酮受体拮抗剂 机制 : 抑制心血管的重构, 改善慢性心力衰竭的远期预后 使用中注意 : 选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险必须与襻利尿剂合用, 并停用钾盐不能与 ACEIs ARBs 联合应用基础血钾 >5.0mmol/L 禁用 副作用 : 血钾增高, 尤其与 ACEI 合用时 常用药 : 螺内酯 起始剂量一般为 20mg,1~2 次 / 日
4. - 阻滞剂 机制 : 抑制交感神经过度兴奋 注意事项 : 由禁忌证变为适应证 可减轻心衰症状, 降低住院率, 降低死亡率适用于慢性心功能不全, 心功能 Ⅱ-Ⅳ 级, 病情稳定由小剂量开始, 逐渐加量, 症状的改善常在 2~3 月后靶剂量 : 清晨静息心率达 55~60 次 / 分 副作用 : 心动过缓 低血压 心功能恶化心功能恶化 禁忌证 : 支气管痉挛性疾病 心动过缓 二度及以上房室传导阻滞 临床试验证实有效的 - 阻滞剂 : 美托洛尔, 比索洛尔 ( 1 选择性 ) 卡维地洛 (β α 受体阻滞剂 )
5. 强心剂 洋地黄类 非洋地黄类 : 多巴胺 : 兴奋 和多巴胺受体, 疗效与剂量有 关, 小剂量强心, 较大剂量升压 多巴酚丁胺 : 作用于 受体 米力农 : 磷酸二酯酶抑制剂, 短期应用于顽固性心 功能不全, 由于可以出现严重心律失常现在已基本淘 汰
正性肌力药物 -- 洋地黄 机制 -- 抑制 Na + -K + -ATPase,Na + -Ca ++ 交换增加, 强心兴奋迷走神经减慢心率负性传导适应证 急慢性心功能不全, 室上性快速性心律失常, 心脏扩大心脏扩大伴房颤者最佳可改善症状, 但不能降低死亡率禁忌证 --- 预激合并房颤, 肥厚型梗阻性心肌病, 急性心肌梗死缓慢性心律失常 ( 病态窦房结综合征, 二度或三度房室传导阻滞 ) 二尖瓣狭窄呈窦性心律, 明显低钾血症, 高钙血症肺源性心脏病 扩张型心肌病洋地黄效果差, 易于中毒
洋地黄类药物常用制剂和用法 制剂 适应证 给药 途径 作用开始时间 峰效时间 半衰期 用 法 排 泄 Digoxin 慢性心衰口服 1-2h 4-8h 1.6d 0.125-0.25mg/d 0 25mg/d 肾 西地兰 急性肺水肿 静脉 10min 1-2h 33h 0.2-0.4mg/ 次, 24h 总量可达 0.8-1.2mg 毒毛旋 K 花子甙 急性肺水肿 静脉 5-10min 0.5-1h 22h 0.25mg/ 次,24h 总 量可达 0.5-0.75mg 肾 肾 应用注意事项 : 个体化原则以下情况减量 : 肾功能不全 ; 老年患者 ; 甲减 ; 低钾 ; 冠心病 心肌炎 心肌病 肺心病 ; 药物合用
洋地黄类药物毒性反应及处理 毒性反应 消化系统症状 : 纳差 恶心 呕吐 新出现的心律失常 : 频发室早二联律 非阵发性交界性 心动过速, 心律由不规则变规则 神经系统表现 : 黄视 绿视等 毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键
正性肌力药物 -- 多巴胺及多巴酚丁胺 药物 多巴胺 作用靶点作用机制剂量适应证 多巴胺受体 增加肾血流量 利尿 <3μg/(kg min) 受体 增加心肌收缩力 3-5μg/(kg min) ( 强心 ) 受体 收缩血管 ( 升压 ) >5μg/(kg min) 2-3μg/(kg min) 用于 AHF 伴有低血压患者 多巴酚丁胺 1 受体 2 受体 增加心率 增加心肌收缩力, 小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管 2-20μg/(kg min) 用于外周低灌注 ( 低血压 肾功能下降 ) 伴或不伴有淤血或肺水肿, 使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时 主要用于 AHF 伴有低血压 尿少时
6. 扩管剂 机制 ----- 扩张动 静脉, 降低心脏前后负荷 类型 : 扩张静脉 : 硝酸酯类 扩张动脉 :ACEI 肼苯达嗪 钙通道阻滞剂 扩张动 静脉 : 硝普钠 哌唑嗪 注意 : 低血压, 特别是体位性低血压 禁忌证 : 血容量不足, 低血压 肾功能衰竭 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂
扩管剂适应证 慢性心力衰竭 ACEI 为基础 不主张常规应用 ACEI 以外的扩管剂, 更不能取代 ACEI ACEI 不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯 可以考虑用于瓣膜反流性心脏病 室间隔缺损以减少返流或分流 避免使用大多数钙通道阻滞剂, 即使用于心绞痛或高血压的治疗 特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂 如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时, 可选用氨氯地平和非洛地平
扩管剂适应证 急性心力衰竭 血管扩张剂为一线药物, 包括硝酸酯类 硝普钠 ACE 抑制剂应避免静脉使用, 最初剂量应较低, 在情况稳定后才可逐渐加量 不推荐使用钙拮抗剂, 地尔硫卓 维拉帕米和二氢吡啶类均为禁忌 当伴有后负荷增加的舒张功能不全时可以考虑钙通道阻滞剂 ( 如尼卡地平 )
常用扩管剂药物 扩管剂机制适应证剂量副作用其他 硝酸甘油 5- 单硝酸酯 静脉扩张剂为主 AHF, 血压正常时 20μg/min, 可增至 200μg/min 低血压, 头痛 持续使用会产生耐受性 硝酸异山梨酯 静脉扩张 AHF, 血压 1mg/h 增加至 10mg/h 低血压, 持续使用 剂为主 正常时 头痛 会产生耐 受性 硝普钠动静脉扩高血压危象, 0.3-5μg/kg/min, 低血压, 需避光张剂心源性休克异氰酸盐联合使用正中毒性肌力药物 摘自 2005 年 ESC 急性心力衰竭诊断及治疗指南
1. 药物 预防心律失常和猝死 - 阻滞剂 : 可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡 胺碘酮 : 频发室早或无症状的非持续性室速, 不作为常规治疗 当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时, 最安全有效 其它抗心律失常药 : 不建议用于心力衰竭患者, 除非是当胺碘酮无效或因其毒性作用停用 为减少 ICD 放电时才考虑应用
非药物治疗 心脏起搏器再同步化治疗 双腔 三腔起搏器 四腔起搏器 适应证 : 接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者 (QRS 间期 >120ms)
复习思考题 1. 典型心绞痛的临床表现? 2. 急性心肌梗死应如何诊断与分型? 3. 冠心病的二级预防包括哪些? 4. 简述降压药的分类及其代表药物. 5. 常见的继发性高血压有哪些? 6. 心源性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断?