国家基层高血压管理指南封面和内文 16开点00 送印刷厂.indd

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玩龚
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1 国家基本公共卫生服务项目国家基层高血压防治管理指南 2017 V1.4 国家心血管病中心国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室

2 重要声明适用人群本指南适用于基层医疗卫生机构 ( 包括社区卫生服务中心社区卫生服务站乡镇卫生院村卫生室 ) 医务工作者管理对象 18 岁的成年高血压患者解释权国家卫生计生委基层卫生司及国家心血管病中心分别对本指南的管理及诊疗部分享有解释权修订期限 2017 年 7 月第 1 版发布, 常规每两年修订 1 次指南获取国家心血管病中心官方网址 : 国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室官方网址 :

3 目录指南制定说明... 1 一制定目的...1 二制定原则...1 三制定范畴...2 四缩略语说明...2 基层高血压管理基本要求... 3 一组建高血压管理团队...3 二配置基本设备...3 三保障基本药物...3 基层高血压管理流程... 4 高血压诊断... 6 一血压测量...6 二高血压诊断标准...8 三评估...9 高血压治疗一治疗原则...10 二降压目标...10 三生活方式干预...10 四药物治疗...11

4 国家基本公共卫生服务项目国家基层高血压防治管理指南 (2017 V1.4) 转诊一初诊转诊...21 二随访转诊...21 三急救车转诊...22 高血压长期随访管理一随访频率...23 二随访内容...23 三年度评估...23 附件一常用降压药物用法适应证禁忌证及不良反应附件二基层高血压管理专家委员会第一届委员名单... 27

5 指南制定说明指南制定说明一制定目的当前, 估计我国高血压患病人数已达 2.7 亿包括脑卒中冠心病心力衰竭肾脏疾病在内的高血压严重并发症致残和致死率高, 已成为我国家庭和社会的沉重负担然而, 高血压可防可控研究表明, 降压治疗可降低脑卒中风险 35%~40%, 降低心肌梗死风险 20%~25%, 降低心力衰竭风险超过 50% 因此, 预防和控制高血压, 是遏制我国心脑血管疾病流行的核心策略基层医疗卫生机构 ( 社区卫生服务中心社区卫生服务站乡镇卫生院村卫生室 ) 是高血压管理的主战场, 其管理水平的高低将直接影响我国未来心脑血管疾病发展趋势国家基本公共卫生服务项目中的高血压患者健康管理, 旨在通过合理有效的治疗, 提高血压达标率, 减少或延缓并发症的发生, 以达到降低病死率提高生活质量的最终目的为满足广大基层医务工作者的需要, 有效支持基层高血压管理, 国家卫生计生委基层卫生司委托国家心血管病中心成立的国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室 ( 简称高血压办公室 ), 特组织相关专家制定本指南二制定原则本指南制定的核心是可操作性, 同时兼顾管理效果的可追踪可考核, 提供基层医务人员可掌握的简单实用的治疗方案药物治疗的推荐以具有明确循证医学依据的药物为基础, 逐步实现基层医疗卫生机构与上级医院在高血压管理上的同质化 1

6 国家基本公共卫生服务项目国家基层高血压防治管理指南 (2017 V1.4) 三制定范畴本指南适用于基层医疗卫生机构医务人员管理人群涵盖辖区内 18 岁的成年高血压患者本指南主要内容包括基层高血压管理的基本要求管理流程诊断方法治疗方案及长期管理要求, 为确保其可实施性, 以直接的操作推荐为主为提高基层医务人员高血压诊疗水平, 将辅以国家基层高血压防治管理手册 ( 以下简称手册 ), 对指南涉及的推荐内容进行详细说明, 提供推荐依据, 扩展相关临床知识四缩略语说明 ACEI: Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor, 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB: CCB: BP: SBP: DBP: TC: Angiotensin Receptor Blocker, 血管紧张素 II 受体拮抗剂 Calcium Channel Blocker, 钙通道阻滞剂 Blood Pressure, 血压 Systolic Blood Pressure, 收缩压 Diastolic Blood Pressure, 舒张压 Total Cholesterol, 总胆固醇 LDL-C: Low-Density Lipoprotein Cholesterol, 低密度脂蛋白胆固醇 HDL-C: High-Density Lipoprotein Cholesterol, 高密度脂蛋白胆固醇 2

7 基层高血压管理基本要求基层高血压管理基本要求一组建高血压管理团队依托家庭医生制度建设, 基层医疗卫生机构成立由医生护士公共卫生人员等组成的高血压管理团队, 在机构主要负责人的领导下, 通过签约服务的方式, 按照本指南要求, 为辖区内高血压患者提供规范服务, 并获得相应报酬团队中的医生为经国家统一培训合格的医务人员二配置基本设备血压计 : 推荐使用经认证的上臂式电子血压计 ; 允许使用传统的台式水银柱血压计血压计应定期校准不推荐使用腕式或手指式电子血压计其他应配备设备 : 身高体重计血常规分析仪尿常规分析仪血生化分析仪心电图机, 定期校准还需准备测量腰围的软尺有条件的基层医疗卫生机构可配备动态血压监测仪心脏超声设备血管彩色多普勒超声波设备胸部 X 线检查设备及眼底检查设备等三保障基本药物基层医疗卫生机构应配备下述五大类降压药, 即 : A: ACEI 和 ARB,ACEI 与 ARB 降压作用机制相似, 应至少具备 1 种 ; B: β 受体阻滞剂 ; C: CCB, 即钙通道阻滞剂, 二氢吡啶类钙通道阻滞剂常用于降压 ; D: 利尿剂, 噻嗪类利尿剂常用于降压 3

8 国家基本公共卫生服务项目国家基层高血压防治管理指南 (2017 V1.4) 基层高血压管理流程基层医疗卫生机构应承担原发性高血压的诊断治疗及长期随访管理工作, 识别出不适合在基层诊治的高血压患者并及时转诊管理目标是降压达标, 降低并发症发生风险基层高血压管理流程图首诊 SBP 140 mmhg 和 / 或 DBP 90 mmhg 1 SBP < 180 mmhg 且 DBP < 110mmHg SBP < 140 mmhg 且 DBP < 90 mmhg 4 周内非同日两次复诊 SBP 140 mmhg 和 / 或 DBP 90 mmhg 1 SBP 180 mmhg 和 / 或 DBP 110mmHg 2 安静休息后复测仍未下降 5 初诊转诊随诊 SBP < 160 mmhg 且 DBP < 100 mmhg 且 3 无合并症可选择单纯生活方式干预最多 3 个月不伴急性症状评估 : 病史查体辅助检查确诊高血压伴急性症状 4 达标否生活方式干预 + 药物治疗转诊 ( 做必要的紧急处理 ) 每 2~4 周随访调药 4 达标至少 3 种药物足量未达标转诊否转诊后 2 周内随访 4 达标 6 随访转诊转诊后 2 周内随访 4 达标是是是是 3 个月随访年度随访评估 4

9 基层高血压管理流程 1 注 : SBP: 收缩压 ; DBP: 舒张压和 / 或包括以下 3 种情况 : 1 SBP 140mmHg 且 DBP 90mmHg; 2 SBP 140mmHg 且 DBP < 90mmHg; 3 SBP < 140mmHg 且 DBP 90mmHg 2 和 / 或意义同上 3 合并症 : 指冠心病心力衰竭脑卒中慢性肾病糖尿病或外周动脉粥样硬化病 4 达标 : 一般高血压患者, 血压降至 140/90mmHg 以下, 合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者可在 140/90mmHg 的基础上再适当降低 ; 年龄在 65~80 岁的患者血压降至 150/90mmHg 以下, 如能耐受, 可进一步降至 140/90mmHg 以下 ; 80 岁以上患者降至 150/90mmHg 以下 5 初诊转诊 : 见第 21 页 6 随访转诊 : 见第 21 页诊疗关键点 1. 血压测量三要点 : 安静放松位置规范读数精准 2. 诊断要点 : 诊室血压为主,140/90mmHg 为界, 非同日 3 次超标确诊 3. 健康生活方式六部曲 : 限盐减重多运动, 戒烟限酒心态平 4. 治疗三原则 : 达标平稳综合管理 5. 基层高血压转诊四类人群 : 起病急症状重疑继发难控制 5

动态血压监测有条件的基层医疗卫生机构可采用作为辅助诊断及调整药物治疗的依据二测量仪器 1.

10 国家基本公共卫生服务项目国家基层高血压防治管理指南 (2017 V1.4) 高血压诊断一血压测量一测量方式 1. 诊室血压基层医疗卫生机构应以诊室血压作为确诊高血压的主要依据 2. 家庭自测血压作为患者自我管理的主要手段也可用于辅助诊断家庭自测血压方法详见手册 3. 动态血压监测有条件的基层医疗卫生机构可采用作为辅助诊断及调整药物治疗的依据二测量仪器 1. 选择经认证的上臂式电子血压计或符合标准的台式水银柱血压计定期校准 2. 袖带的大小适合患者上臂臂围袖带气囊至少覆盖 80% 上臂周径常规袖带长 22~26cm 宽 12cm 上臂臂围大者应换用大规格袖带三测量方法规范测量三要点安静放松位置规范读数精准 6

高血压诊断 1. 安静放松读数精准去除可能有影响的因素测量前 30 分钟内禁止吸烟饮咖啡或 142mmHg 三点一线血压计上臂心脏茶等排空膀胱安静休息至少 5 分钟测量时取坐位双脚平放于地面放松且身体保持不动不说话袖带的下缘在肘窝的上方 2.5cm 处安静放松取坐位脚放平 2.

11 高血压诊断 1. 安静放松读数精准去除可能有影响的因素测量前 30 分钟内禁止吸烟饮咖啡或 142mmHg 三点一线血压计上臂心脏茶等排空膀胱安静休息至少 5 分钟测量时取坐位双脚平放于地面放松且身体保持不动不说话袖带的下缘在肘窝的上方 2.5cm 处安静放松取坐位脚放平 2. 位置规范上臂袖带中心与心脏乳头水平处于同一水平线上水银柱血压计也应置于心脏水平袖带下缘应在肘窝上 2.5cm 约两横指处松紧合适可插入 1 ~2 指为宜台式水银柱血压计测量时听诊器胸件置于肱动脉搏动最明显处勿绑缚于袖带内 3. 读数精准电子血压计直接读取记录所显示的收缩压和舒张压数值水银柱血压计放气过程中听到的第 1 音和消失音若不消失则取明显减弱的变调音分别为收缩压和舒张压眼睛平视水银柱液面读取水银柱凸面顶端对应的偶数刻度值即以结尾如 142/94mmHg 避免全部粗略读为尾数 0 或 5 的血压值注意 1. 首诊测量双上臂血压以后通常测量读数较高的一侧若双侧测量值差异超过 20mmHg 应转诊除外继发性高血压 2. 诊断高血压需非同日 3 次测量要求每次重复测量血压 3 次每次间隔 1~ 2 分钟取后 2 次中收缩压较低的测量结果记录 3. 随访管理测量血压如果血压 140/90mmHg 应间隔 1~2 分钟重复测量第 2 次取收缩压较低的测量结果记录 7

12 国家基本公共卫生服务项目国家基层高血压防治管理指南 (2017 V1.4) 二高血压诊断标准 1. 以诊室血压测量结果为主要诊断依据 : 首诊发现收缩压 140 mmhg 和 / 或舒张压 90 mmhg [1], 建议在 4 周内复查 2 次, 非同日 3 次测量均达到上述诊断界值, 即可确诊若首诊收缩压 180 mmhg 和 / 或舒张压 110 mmhg, 伴有急性症状者建议立即转诊 ; 无明显症状者, 排除其他可能的诱因, 并安静休息后复测仍达此标准, 即可确诊, 建议立即给予药物治疗 2. 诊断不确定或怀疑白大衣高血压, 有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助诊断动态血压和家庭自测血压诊断高血压的标准见表 1, 具体参见手册 ; 无条件的, 建议转诊表 1 诊室及诊室外高血压诊断标准分类收缩压 (mmhg) 舒张压 (mmhg) 诊室测量血压 140 和 / 或 90 动态血压监测白天 135 和 / 或 85 夜间 120 和 / 或小时 130 和 / 或 80 家庭自测血压 135 和 / 或注意鉴别伴有紧急或危重情况怀疑继发性高血压等需转诊的情况 ( 见下文转诊部分 ) [1] 收缩压 140mmHg 和 / 或舒张压 90mmHg: 和 / 或表示包括 3 种情况, 即收缩压 140mmHg 且舒张压 90mmHg 收缩压 140mmHg 且舒张压 < 90mmHg 收缩压 < 140mmHg 且舒张压 90mmHg 下文中出现的和 / 或意义相同 8

13 高血压诊断 4. 特殊定义 : (1) 白大衣高血压 : 反复出现的诊室血压升高, 而诊室外的动态血压监测或家庭自测血压正常 (2) 单纯性收缩期高血压 : 收缩压 140mmHg 和舒张压 < 90mmHg 三评估目的是评估心血管疾病发病风险靶器官损害及并存的临床情况评估是确定高血压治疗策略的基础初诊时及以后每年建议评估 1 次评估内容包括病史体格检查及辅助检查 : 1. 病史既往是否有糖尿病脑卒中冠心病心力衰竭肾脏疾病外周动脉粥样硬化病等合并症 ; 高血压糖尿病血脂异常及早发心血管病家族史 ; 吸烟饮酒史 2. 体格检查血压心率心律身高体重腰围, 确认有无下肢水肿等 3. 辅助检查建议做 : 血常规尿常规生化检查 ( 肌酐尿酸谷丙转氨酶血钾血糖血脂 ) 心电图( 识别有无左心室肥厚心肌梗死心律失常如心房颤动等 ) 有条件者可选做 : 动态血压监测超声心动图颈动脉超声尿白蛋白 / 肌酐胸部 X 线片眼底检查等 9

14 国家基本公共卫生服务项目国家基层高血压防治管理指南 (2017 V1.4) 高血压治疗一治疗原则高血压治疗三原则 : 达标平稳综合管理治疗高血压的主要目的是降低心脑血管并发症的发生和死亡风险, 因此 : 首先要降压达标不论采用何种治疗, 将血压控制在目标值以下是根本其次是平稳降压告知患者长期坚持生活方式干预和药物治疗, 保持血压长期平稳至关重要 ; 此外, 长效制剂有利于每日血压的平稳控制, 对减少心血管并发症有益, 推荐使用再次要对高血压患者应进行综合干预管理选择降压药物时应综合考虑其伴随合并症情况 ; 此外, 对于已患心血管疾病的患者及具有某些危险因素的患者, 应考虑给予抗血小板及调脂治疗, 以降低心血管疾病再发及死亡风险二降压目标高血压患者的降压目标 : 一般高血压患者, 血压降至 140/90mmHg 以下, 合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者可在 140/90mmHg 的基础上再适当降低 ; 年龄在 65~80 岁的患者血压降至 150/90mmHg 以下, 如能耐受, 可进一步降至 140/90mmHg 以下 ;80 岁以上患者降至 150/90mmHg 以下三生活方式干预对确诊高血压的患者, 应立即启动并长期坚持生活方式干预, 即健康生活方式六部曲限盐减重多运动, 戒烟限酒心态平一些生活方式干预方 10

15 高血压治疗法, 不但可明显降低血压, 也可预防心血管疾病, 如应大力提倡戒烟减轻体重适度运动等各类生活方式干预目标及降压效果见表 2 表 2 生活方式干预目标及降压效果内容减少钠盐摄入目标每人每日食盐摄入量不超过 6 克 (1 啤酒瓶盖 *) 注意隐性盐的摄入 ( 咸菜鸡精酱油等 ) 可获得的收缩压下降效果 2~8mmHg 减轻体重 BMI < 24kg/m 2 ; 腰围 < 90cm( 男 ), 腰围 < 85cm( 女 ) 5~20mmHg / 减重 10kg 规律运动中等强度运动每次 30 分钟每周 5~7 次 4~9mmHg 戒烟科学戒烟, 避免被动吸烟 / 限制饮酒每日饮酒量限制 : 白酒 < 50ml(1 两 ) 葡萄酒 < 200ml, 啤酒 < 500ml / 心理平衡减轻精神压力, 保持心情愉悦 / 注 :* 普通啤酒瓶盖去掉胶皮垫后水平装满可盛 6 克食盐根据患者具体情况, 与患者共同讨论需要改善的生活方式, 制定最终目标, 每次随访根据改善情况设定近期的具体目标, 为患者提供咨询, 鼓励其坚持为提高可行性, 可根据患者意愿, 每次有针对性地选择 1~2 项需改善的生活方式, 持续督促追踪四药物治疗 ( 一 ) 启动药物治疗时机所有高血压患者一旦诊断, 建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗仅收缩压 < 160mmHg 且舒张压 < 100mmHg 且未合并冠心病心力衰竭脑卒中外周动脉粥样硬化病肾脏疾病或糖尿病的高血压患者, 医生也可根据病情及患者意愿暂缓给药, 采用单纯生活方式干预最多 3 个月, 若仍未达标, 再启动药物治疗 11

16 国家基本公共卫生服务项目国家基层高血压防治管理指南 (2017 V1.4) ( 二 ) 降压药物选择尽量选用证据明确可改善预后的五大类降压药物, 即 ACEI ARB β 受体阻滞剂钙通道阻滞剂和利尿剂为便于记忆, 下文根据英文单词的首字母, 分别以 A,B,C,D 简称 A:ACEI 和 ARB 两类药物降压作用明确, 尤其适用于心力衰竭心肌梗死后糖尿病慢性肾病患者, 有充足证据证明可改善预后用于蛋白尿患者, 可降低尿蛋白, 具有肾脏保护作用, 但双侧肾动脉狭窄肌酐 (Cr) 3mg/dl(265µmol/L) 的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用妊娠或计划妊娠患者禁用 ACEI 类药物易引起干咳, 若无法耐受, 可换用 ARB 两类药物均有引起血管神经性水肿的可能, 但少见 B:β 受体阻滞剂可降低心率, 尤其适用于心率偏快的患者, 用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者, 可改善预后 ; 用于冠心病劳力性心绞痛患者, 可减轻心绞痛症状但注意急性心肌梗死后超早期应慎用, 心力衰竭急性期 ( 气短端坐呼吸不能平卧 ) 不适合应用, 应待病情平稳后使用心肌梗死或心力衰竭急性期不建议在基层首用 β 受体阻滞剂以 β 受体阻滞作用为主的 α -β 受体阻滞剂, 如卡维地洛阿罗洛尔拉贝洛尔等, 也适用于上述人群 β 受体阻滞剂可降低心率, 禁用于严重心动过缓患者, 如心率 < 55 次 / 分病态窦房结综合征二度或三度房室传导阻滞哮喘患者禁用 12

17 高血压治疗大剂量应用时对糖脂代谢可能有影响, 高心脏选择性 β 受体阻滞剂对糖脂代谢影响不大 C:CCB 最常用于降压的是二氢吡啶类钙通道阻滞剂, 如氨氯地平硝苯地平缓释片等此类药物降压作用强, 耐受性较好, 无绝对禁忌证, 适用范围相对广, 老年单纯收缩期高血压等更适用最常见的不良反应是头痛踝部水肿等 D: 利尿剂噻嗪类利尿剂较为常用, 尤其适用于老年人单纯收缩期高血压及合并心力衰竭的患者噻嗪类利尿剂的主要不良反应是低钾血症, 且随着利尿剂使用剂量增加, 低钾血症发生率也相应增加, 因此建议小剂量使用, 如氢氯噻嗪 12.5 mg, 每日 1 次利尿剂与 ACEI 或 ARB 类药物合用, 可抵消或减轻其低钾的不良反应痛风患者一般禁用噻嗪类利尿剂严重心力衰竭或慢性肾功能不全时, 可能需要应用袢利尿剂 ( 如呋塞米 ), 同时需补钾, 此时建议转诊至上级医院进一步诊治近年来由上述五大类药物组合而成的固定剂量复方制剂, 由于服用方便, 易于长期坚持, 已成为高血压治疗的新模式, 推荐使用其他有明确降压效果的药物, 包括复方利血平片复方利血平氨苯蝶啶片等根据患者情况仍可使用基层常用降压药物用法适应证禁忌证及不良反应见附件一 13

18 国家基本公共卫生服务项目国家基层高血压防治管理指南 (2017 V1.4) ( 三 ) 药物治疗方案根据患者是否存在合并症及血压水平, 选择合适的药物, 优选长效药物除心力衰竭及直立性低血压风险较大的高龄初始用药患者建议从小剂量开始外, 其他高血压患者可从常用起始剂量开始, 具体参见附件一 1. 无合并症 [1] 高血压药物治疗方案第 1 步收缩压 <160 mmhg 且舒张压 <100 mmhg: 单药起始, 可选择 C,A,D 或 B B 尤其适用于心率偏快者起始剂量观察 2~4 周, 未达标者加量, 或更换另一种药物, 或直接联合使用两种药物 ( 见联合药物推荐 ), 每调整一次观察 2~4 周收缩压 160 mmhg 和 / 或舒张压 100 mmhg: 推荐两种药物联合使用, 如 C+A,A+D,C+D, 或 C+B, 或者选用相应的固定剂量复方制剂未达标则采用如上方法增加剂量或更换方案, 每调整一次治疗观察 2~4 周第 2 步上述两药联合方案血压仍未达标, 加用第三种药物, 可选 C+A+D 或 C+A+B 第 3 步三种药物足量, 观察 2~4 周仍未达标, 可直接转诊 ; 也可 A,B,C,D 四类药物合用,2~4 周仍未达标再转诊 [1] 合并症 : 指伴随冠心病心力衰竭脑卒中糖尿病慢性肾病或外周动脉粥样硬化病 14

19 高血压治疗无合并症高血压药物治疗流程图 BP<160/100 mmhg 1 单药治疗 BP 160/100 mmhg 2 两药联合第 1 步 C 或 A 或 D 或 B 3 2~4 周未达标原药加量或更换药物或两药联合 C+A,A+D,C+ D 或 C+B 第 2 步第 3 步 2~4 周未达标原药加量或更换药物或三药联合 C+A+D 或 C+A+B 2~4 周未达标原药加量或更换药物或四药联合转诊或 A+B+C+D 1 注 : BP < 160/100mmHg: 收缩压 < 160mmHg 且舒张压 < 100mmHg 2 BP 160/100mmHg: 收缩压 160mmHg 和 / 或舒张压 100mmHg 3 B:B 类药物适用于心率偏快者每次调整治疗后均需观察 2~4 周, 看达标情况除非出现不良反应等不耐受或需紧急处理的情况 A: ACEI /ARB, 即血管紧张素转换酶抑制剂 / 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 B: β 受体阻滞剂 C: 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 D: 利尿剂, 常用噻嗪类利尿剂 2. 有合并症高血压药物治疗方案 (1) 合并心肌梗死 [1] 首选 A+B, 小剂量联用, 避免出现低血压若未达标可加量, 仍未达标加用长效 C 或 D( 包括螺内酯 ) (2) 合并心绞痛可选择 B 或 A 或 C, 可联用, 仍未达标加用 D [1] 合并症急性期建议转诊治疗 15

20 国家基本公共卫生服务项目国家基层高血压防治管理指南 (2017 V1.4) (3) 合并心力衰竭 A+B, 小剂量联用, 合并钠水潴留时加用 D, 一般选择袢利尿剂, 并补钾, 可加螺内酯, 仍未控制可加 C( 限氨氯地平非洛地平 ) 合并心力衰竭患者起始联用 A 和 B, 主要用于改善预后, 应注意血压偏低者起始剂量宜小, 缓慢加量 (4) 合并脑卒中可选择 C,A,D, 未达标者可联合使用 (5) 合并糖尿病首选 A, 未达标者加用 C 或 D (6) 合并慢性肾病首选 A, 未达标者加用 C 或 D 肌酐水平首次超出正常范围, 建议降压治疗方案由上级医院决定 (7) 合并外周动脉粥样硬化病初始选择 C,A,D 或 B 均可, 单药未达标可联合用药, 同无合并症高血压药物治疗方案但慎用非选择性 β 受体阻滞剂如普萘洛尔有合并症高血压治疗方案推荐见表 3 表 3 有合并症 1 的高血压治疗方案推荐表患者特征第一步第二步第三步高血压合并心肌梗死 A+B 2 A+B+C 3 或 A+B+D 4 转诊或 A+B+C 3 +D 高血压合并心绞痛 B 或 A 或 C B+C 或 B+A 或 A+C B+C+A 或 B+C+D 高血压合并心力衰竭 A+B 2 B+C+ A+B+D 4 转诊或 A+B+D 4 +C 3 高血压合并脑卒中 C 或 A 或 D C+A 或 C+D 或 A+D C+A+D 高血压合并糖尿病或慢性肾病 5 A A+C 或 A+D A+C+D 16

21 高血压治疗注 : 1 合并症 : 指伴随冠心病心力衰竭脑卒中糖尿病慢性肾病或外周动脉粥样硬化病, 且处于稳定期伴外周动脉粥样硬化病患者的高血压用药同无合并症者, 无特殊推荐, 故未列入本表 2 A+B 两药合用, 应从最小剂量起始, 避免出现低血压 3 C 类用于心肌梗死时, 限长效药物 C 类用于心力衰竭时, 仅限氨氯地平及非洛地平两种药 4 D 类用于心肌梗死时包括螺内酯 ; 用于心力衰竭时包括袢利尿剂和螺内酯 5 肌酐水平首次超出正常, 降压治疗方案建议由上级医院决定 A: ACEI/ARB, 即血管紧张素转换酶抑制剂 / 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 B: β 受体阻滞剂 C: 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 D: 噻嗪类利尿剂 ( 四 ) 用药注意事项每次调整药物种类或剂量后建议观察 2~4 周, 评价药物治疗的有效性, 避免频繁更换药物, 除非出现不良反应等不耐受或需紧急处理的情况 ACEI 与 ARB 一般不联用 A 与 B 不作为两药联用的常规推荐, 除非针对心肌梗死心力衰竭患者 ( 五 ) 已用药患者的治疗方案调整建议已达标 : 无合并症的高血压患者, 如已用药达标, 可维持原治疗方案 ; 若伴有上述合并症, 建议采用上述推荐方案治疗未达标 : 建议采用上述治疗方案调整药物因客观原因无法实施推荐方案, 则以降压达标为根本, 允许使用其他类别降压药物已服药达标的患者, 出现偶尔的血压波动, 应注意排除诱因, 避免依据单次血压测量值频繁调整药物 17

22 国家基本公共卫生服务项目国家基层高血压防治管理指南 (2017 V1.4) ( 六 ) 综合干预管理高血压患者选择降压药物时应综合考虑伴随的合并症, 如上文所述 ; 对于已患心血管疾病患者及具有某些危险因素的患者, 应考虑给予阿司匹林及他汀等药物, 以降低心血管疾病再发及死亡风险具体建议如下 : 1. 小剂量阿司匹林已患冠心病缺血性卒中外周动脉粥样硬化病的高血压患者, 血压稳定控制在 150/90mmHg 以下, 建议服用 : 阿司匹林 75~100mg, 每日 1 次 ( 活动性胃溃疡或消化道出血过敏者禁用 ) 2. 他汀等调脂药物已患冠心病缺血性卒中外周动脉粥样硬化病的高血压患者, 应长期服用他汀类药物, 必要时加用其他调脂药物, 使 LDL-C 降至 1.8mmol/L(70mg / dl) 以下 ; 无上述心血管疾病, 但合并下述疾病或情况也应服用他汀类等调脂药物 : (1) 慢性肾病 ; (2) 糖尿病 ; (3) 严重高胆固醇血症 : TC 7.2mmol/L(278mg /dl) 或 LDL-C 4.9 mmol / L(190mg /dl); (4) 至少具有下述 3 项危险因素中的 2 项 : a. 吸烟 ; b. HDL < 1mmol /L(40mg/dl); c. 45 岁男性或 55 岁女性其中高血压合并慢性肾病患者, 建议 LDL-C 降至 1.8mmol/L 以下 ; 其他情况建议 LDL-C 降至 2.6 mmol / L(100mg/dl) 以下不符合上述情况, 但 LDL-C 3.4mmol / L(130mg/dl) 的高血压患者, 建议服用他汀类药物将 LDL-C 降至 3.4mmol/L(130mg/dl) 以下 18

23 高血压治疗高血压合并相关疾病或情况的调脂目标见表 4 表 4 高血压合并相关疾病或情况的调脂目标高血压合并疾病 / 情况 LDL-C 目标值冠心病缺血性卒中外周动脉粥样硬化病 < 1.8mmol/L (70mg/dl) 慢性肾病糖尿病 TC 7.2mmol/L(278mg/dl) 或 LDL-C 4.9mmol/L(190mg/dl) 吸烟 + HDL < 1mmol/L(40mg /dl) 吸烟 + 45 岁男性或 55 岁女性 < 2.6mmol/L (100mg/dl) HDL-C <1mmol / L(40mg/dl)+ 45 岁男性或 55 岁女性 LDL-C 3.4mmol/L(130mg /dl)( 不符合上述情况 ) < 3.4 mmol/l(130mg /dl) 注 :TC: 总胆固醇 LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇 HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇具体用药如 : 辛伐他汀 20~40mg, 每晚 1 次 ; 阿托伐他汀 10~20mg, 每日 1 次 ; 瑞舒伐他汀 5~10mg, 每日 1 次, 若 LDL- C 不达标可适当增加剂量或加用其他降低胆固醇药物, 如胆固醇吸收抑制剂等用药观察 3~6 个月, 如果 LDL-C 未能达标, 建议转诊治疗他汀类药物总体耐受性好, 但有导致肌病横纹肌溶解转氨酶升高等不良反应的可能, 且随剂量增加, 风险升高对初始用药的患者,6 周内应复查血脂转氨酶和肌酸激酶, 无不良反应且 LDL-C 达标后, 可调整为 6~12 个月复查 1 次他汀类药物具体剂量降脂效能及使用注意事项见手册 19

24 国家基本公共卫生服务项目国家基层高血压防治管理指南 (2017 V1.4) ( 七 ) 血压 180/110mmHg 的紧急处理 1. 血压 180/110mmHg, 不伴心脑肾急性并发症 [1] 的临床症状 : (1) 口服短效降压药物, 如卡托普利 12.5~25mg 或硝苯地平 10mg 或美托洛尔 25mg 口服,1 小时后可重复给药, 门诊观察, 直至降至 180/110mmHg 以下 ; (2) 仍 180/110mmHg, 或症状明显, 建议转诊 ; (3) 24~48 小时降至 160/100mmHg 以下, 之后调整长期治疗方案 ; (4) 注意 : 严禁舌下含服硝苯地平等短效药物快速降压 2. 血压 180/110mmHg, 伴有心脑肾急性并发症的临床症状 : (1) 立即转诊 ; (2) 等待转诊过程中, 可参照手册做简单处理 [1] 心脑肾急性并发症 : 包括高血压脑病脑出血蛛网膜下腔出血脑梗死主动脉夹层动脉瘤急性心力衰竭肺水肿不稳定型心绞痛急性心肌梗死等疾病 20

25 转诊转诊需转诊人群主要包括起病急症状重怀疑继发性高血压, 以及多种药物无法控制的难治性高血压患者妊娠和哺乳期女性高血压患者不建议基层就诊转诊后 2 周内基层医务人员应主动随访, 了解患者在上级医院的诊断结果或治疗效果, 达标者恢复常规随访, 预约下次随访时间 ; 如未能确诊或达标, 仍建议在上级医院进一步治疗一初诊转诊 (1) 血压显著升高 180/110mmHg, 经短期处理仍无法控制 ; (2) 怀疑新出现心脑肾并发症或其他严重临床情况 ; (3) 妊娠和哺乳期女性 ; (4) 发病年龄 < 30 岁 ; (5) 伴蛋白尿或血尿 ; (6) 非利尿剂引起的低血钾 ; (7) 阵发性血压升高, 伴头痛心慌多汗 ; (8) 双上肢收缩压差异 > 20mmHg; (9) 因诊断需要到上级医院进一步检查二随访转诊 (1) 至少三种降压药物足量使用, 血压仍未达标 ; (2) 血压明显波动并难以控制 ; (3) 怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应 ; (4) 随访过程中发现严重临床疾病或心脑肾损害而难以处理 21

26 国家基本公共卫生服务项目国家基层高血压防治管理指南 (2017 V1.4) 三急救车转诊下列严重情况建议急救车转诊 1 意识丧失或模糊 2 血压 180/110mmHg 伴剧烈头痛呕吐或突发言语障碍和 / 或肢体瘫痪 3 血压显著升高伴持续性胸背部剧烈疼痛 4 血压升高伴下肢水肿呼吸困难或不能平卧 5 胸闷胸痛持续至少 10 分钟伴大汗心电图示至少 2 个导联 ST 段抬高如图应以最快速度转诊考虑溶栓或行急诊冠状动脉介入治疗 ST 段抬高型心肌梗死心电图示例 6 其他影响生命体征的严重情况如意识淡漠伴血压过低或测不出心率过慢或过快突发全身严重过敏反应等 22

27 高血压长期随访管理高血压长期随访管理一随访频率常规每 3 个月随访 1 次, 血压未达标患者, 应 2 周内再次随访, 仍未达标建议转诊治疗转诊后 2 周内随访转诊情况二随访内容随访时应询问上次随访至今是否有新诊断的合并症, 如冠心病心力衰竭脑卒中糖尿病慢性肾脏疾病或外周动脉粥样硬化病等每次随访均应查体 ( 检查血压心率等, 超重或肥胖者应监测体重及腰围 ), 生活方式评估及建议, 了解服药依从性及不良反应情况, 必要时调整治疗三年度评估所有患者每年应进行 1 次年度评估, 可与随访相结合除了进行常规体格检查外, 每年至少测量 1 次体重和腰围建议每年进行必要的辅助检查, 包括血常规尿常规生化 ( 肌酐尿酸谷丙转氨酶血钾血糖血脂 ) 心电图有条件者可选做 : 动态血压监测超声心动图颈动脉超声尿白蛋白 / 肌酐胸片眼底检查等 23

28 国家基本公共卫生服务项目国家基层高血压防治管理指南 (2017 V1.4) 附件一 1 常用降压药物用法适应证禁忌证及不良反应分类名称每次剂量服药 ( 次 / 天 ) 推荐常用 3 2 适应证起始用法 3 主要禁忌证 3 不良反应依那普利 5~20mg 1~2 5mg Bid A (ACEI) 卡托普利 12.5~50mg 2~3 12.5mg Tid 培哚普利 4~8mg 1 4mg Qd 贝那普利 10~20mg 1~2 10mg Qd 雷米普利 1.25~10mg 1 5mg Qd 福辛普利 10~40mg 1 10mg Qd 赖诺普利 5~80mg 1 10mg Qd 心力衰竭 ; 心肌梗死后 ; 左心室肥厚 ; 外周动脉粥样硬化 ; 双侧肾动脉狭窄糖尿病肾病 ; 非糖尿病肾病 ; 蛋白尿 ; 微量蛋白尿 ; 代谢综合征 ; 糖尿病绝对禁忌 : 妊娠高血钾 ; 相对禁忌 : 严重肾功能不全 : 肌酐 > 3mg/dl (265µmol/L); 可能怀孕的女性咳嗽, 血管神经性水肿咪达普利 2.5~10mg 1 5mg Qd 缬沙坦 80~160mg 1 80mg Qd 氯沙坦 25~100mg 1 50mg Qd 心力衰竭 ; 左心室肥厚 ; 心肌梗死后 ; A (ARB) 厄贝沙坦 150~300mg 1 150mg Qd 替米沙坦 20~80mg 1 40mg Qd 糖尿病肾病 ; 蛋白尿 ; 微量白蛋白尿 ; 同 ACEI 血管神经性水肿代谢综合征 ; 坎地沙坦 4~12mg 1 4mg Qd 糖尿病 ; ACEI 引起的咳嗽奥美沙坦酯 20~40mg 1 20mg Qd 24

29 附件一 ( 续表 ) 分类名称每次剂量服药 ( 次 / 天 ) 推荐常用 3 2 适应证起始用法 3 主要禁忌证 3 不良反应阿替洛尔 6.25~25mg 1~2 6.25mg Bid B (β 受体阻滞剂 ) 美托洛尔 12.5~100mg 2 25mg Bid 美托洛尔缓释片 23.75~190mg mg Qd 比索洛尔 2.5~10mg 1~2 5mg Qd 心绞痛 ; 心肌梗死后 ; 快速性心律失常 ; 心力衰竭 ; 绝对禁忌 : 二度三度房室传导阻滞 ; 哮喘相对禁忌 : 心动过缓 ; 支气管痉挛 B (α-β 受体阻滞剂 ) 卡维地洛 3.125~25mg mg Bid 阿罗洛尔 5~10mg 2 5mg Bid 拉贝洛尔适用于妊娠高血压慢性阻塞性肺疾病 ; 外周动脉疾病拉贝洛尔 100~200mg 2 100mg Bid 氨氯地平 2.5~10mg 1 5mg Qd 左旋氨氯地平 2.5~5mg 1 2.5mg Qd 硝苯地平 10~20mg 2~3 5mg Tid C ( 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ) 硝苯地平缓释片硝苯地平控释片 10~20mg 1~2 20mg Bid 30~60mg 1 30mg Qd 尼群地平 10~20mg 2 10mg Bid 非洛地平缓释片 2.5~10mg 1 5mg Qd 左心室肥厚 ; 老年单纯收缩期高血压 ; 心绞痛 ; 动脉粥样硬化 ; 代谢综合征相对禁忌 : 快速心律失常 ; 充血性心力衰竭头痛, 水肿拉西地平 2~8mg 1 2mg Qd 贝尼地平 2~8mg 1 2mg Qd 乐卡地平 10~20mg 1 10mg Qd 西尼地平 5~10mg 1 5mg Qd 25

30 国家基本公共卫生服务项目国家基层高血压防治管理指南 (2017 V1.4) ( 续表 ) 分类名称每次剂量服药 ( 次 / 天 ) 推荐常用 3 2 适应证起始用法 3 主要禁忌证 3 不良反应 D ( 噻嗪类利尿剂 ) 氢氯噻嗪 6.25~25mg mg Qd 老年单纯收缩期高血压 ; 吲达帕胺 1.25~2.5mg mg Qd 心力衰竭绝对禁忌 : 痛风相对禁忌 : 妊娠血钾低氨氯地平贝那普利 1 片 1 1 片 Qd 贝那普利氢氯噻嗪 1 片 1 1 片 Qd 复方卡托普利 1~2 片 2~3 1 片 Tid 赖诺普利氢氯噻嗪 1 片 1 1 片 Qd 固定剂量复方制剂依那普利氢氯噻嗪 (II) 厄贝沙坦氢氯噻嗪 1 片 1 1 片 Qd 1 片 1 1 片 Qd 单药未达标或需 2 种及以上药物治疗的高血压相应成分的禁忌证相应成分的不良反应氯沙坦氢氯噻嗪 1 片 1 1 片 Qd 替米沙坦氢氯噻嗪 1 片 1 1 片 Qd 缬沙坦氢氯噻嗪 1~2 片 1 1 片 Qd 缬沙坦氨氯地平 1 片 1 1 片 Qd 其他传统复方制剂复方利血平片复方利血平氨苯蝶啶片 (0 号 ) 1~3 片 2~3 1 片 Tid 单药未达标或需 2 相应成分的禁忌证种及以上药物治疗 1 片 1 1 片 Qd 的高血压活动性溃疡相应成分的不良反应注 : 1 药物来自国家基本药物目录 (2017 年版 ) 和国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录 (2017 年版 ) 2 3 推荐常用起始用法适用于一般高血压患者, 对于合并心力衰竭或 80 岁易发生直立性低血压的老年患者仍建议从更小剂量开始 Qd: 每日 1 次,Bid: 每日 2 次,Tid: 每日 3 次每种药物的适应证禁忌证及不良反应以说明书为准 26

31 附件二附件二基层高血压管理专家委员会第一届委员名单一主任委员高润霖国家心血管病中心阜外医院院士二副主任委员 ( 按姓氏笔画排列 ) 王拥军首都医科大学附属天坛医院院长王继光上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科主任上海市高血压研究所所长孙宁玲北京大学人民医院心脏中心副主任高血压研究室主任杜雪平北京市西城区月坛社区卫生服务中心主任张运山东大学齐鲁医院院士张抒扬北京协和医院副院长周颖玲广东省人民医院心内科东病区主任郑哲国家心血管病中心阜外医院副院长胡盛寿国家心血管病中心阜外医院院士, 院长顾东风国家心血管病中心阜外医院院士, 副院长崔兆强上海复旦大学附属中山医院教授梁晓峰中国疾病预防控制中心副主任蒋立新国家心血管病中心阜外医院副院长韩雅玲沈阳军区总医院院士, 副院长霍勇北京大学第一医院心脏中心主任三常务委员 ( 按姓氏笔画排列 ) 全国专家于波哈尔滨医科大学附属第二医院心内科主任马吉祥中国疾病预防控制中心慢病中心副主任马依彤新疆医科大学第一附属医院心脏中心主任孙英贤中国医科大学附属盛京医院心内科主任严晓伟北京协和医院心内科副主任杨新春首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心主任吴以岭河北省中西医结合医药研究院院士赵冬北京安贞医院教授高传玉河南省人民医院教授惠汝太国家心血管病中心阜外医院教授蔡军国家心血管病中心阜外医院高血压中心主任管仲军首都医科大学副校长 27

32 国家基本公共卫生服务项目国家基层高血压防治管理指南 (2017 V1.4) 基层专家刘建伟吉林省疾病预防控制中心副主任纳木恒内蒙古自治区卫生计生委疾控处副处长董燕敏天津市社区卫生协会主任医师曾玲四川省成都市武侯区玉林社区卫生服务中心主任谭伟湖北省武汉市洪山区青菱街社区卫生服务中心主任赵辉天津市北辰区西堤头镇社区卫生服务中心主任周刚河南省疾病预防控制中心慢病所所长四委员 ( 按姓氏笔画排列 ) 全国专家王文国家心血管病中心阜外医院教授王鸿懿北京大学人民医院副主任医师王增武国家心血管病中心阜外医院社区防治部主任龙明智南京医科大学第二附属医院心内科主任冯颖青广东省人民医院高血压研究室主任朱宁大连医科大学附属第二医院主任医师华琦首都医科大学宣武医院教授牟建军西安交通大学医学院第一附属医院陕西省心脑防办主任李卫国家心血管病中心阜外医院教授李小鹰解放军总医院老年心内科主任吴海英国家心血管病中心阜外医院教授汪道文华中科技大学同济医院心内科主任医师宋雷国家心血管病中心阜外医院教授张宇清国家心血管病中心阜外医院教授陈伟伟国家心血管病中心阜外医院防治资讯部主任陈晓平四川大学华西临床医学院大内科副主任武阳丰中国乔治健康研究所所长北京大学医学部临床研究所常务副所长赵兴胜内蒙古自治区人民医院教授胡申江浙江大学医学院附属第一医院心内科副主任姜一农大连医科大学附属第一医院心内科副主任祝之明重庆第三军医大学大坪医院教授姚崇华北京安贞医院教授袁如玉天津医科大学第二医院心内科副主任格桑罗布西藏自治区人民医院教授索菲娅阿布利克木新疆维吾尔自治区人民医院高血压诊疗研究中心副主任徐新娟新疆医科大学第一附属医院高血压中心主任郭子宏云南阜外医院主任医师郭艺芳河北省人民医院老年病科主任商黔惠遵义医学院临床医学研究所副所长 28

33 附件二蒋雄京国家心血管病中心阜外医院外周血管中心副主任谢建洪浙江省人民医院干部科副教授路方红山东省医学科学院心脑血管病防治研究中心主任基层专家五秘书长王正伟安徽省肥西县疾病预防控制中心慢病科科长田蕊湖南省保靖县昂洞卫生院院长白国霞西藏自治区疾病预防控制中心慢病所所长任永彪河北省大名县疾病预防控制中心主任任虎林吉林省延吉市依兰镇卫生院院长汤松涛广东省东莞市寮步镇社区卫生服务中心主任杜宝彪内蒙古自治区疾病预防控制中心副主任杨沧江云南省疾病预防控制中心慢病所所长吴先萍四川省疾病预防控制中心副主任吴新建重庆市云阳红狮镇中心卫生院副院长张正清云南省楚雄彝族自治州禄丰县罗次中心卫生院主治医师赵书行河北省清河县油坊镇卫生院公卫科科长郝峰内蒙古和林格尔县城关镇卫生院院长施燕上海市疾病预防控制中心慢病所所长柴永贵山西省运城市盐湖区席张乡卫生院院长高春燕江苏省常熟市梅李镇社区卫生服务中心副主任唐雪峰四川省疾病预防控制中心办公室主任黄莺新疆医科大学第一附属医院副主任医师黄毓广广西南宁市邕宁区百济镇屯茶村卫生所乡村医生蒋晓霞浙江省杭州市西湖区西溪街道社区卫生服务中心主任程应华江苏省盐城市大丰区三龙中心卫生院院长蒋立新国家心血管病中心主任助理阜外医院副院长六副秘书长 ( 按姓氏笔画排列 ) 王增武国家心血管病中心阜外医院社区防治部主任蔡军国家心血管病中心阜外医院高血压中心主任七秘书 ( 按姓氏笔画排列 ) 刘佳敏国家心血管病中心阜外医院副研究员张海波国家心血管病中心阜外医院副研究员 29

34 国家基本公共卫生服务项目国家基层高血压防治管理指南 2017 V1.4 国家心血管病中心国家心血管病中心国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室北京市门头沟区石龙西路国家心血管病中心邮编网址电子邮箱基层高血压管理办公室官方网址基层高血压管理办公室官方微信定价元

新指南改写高血压定义强化降压早期达标的治疗理念进一步加强 p 重新定义高血压并推荐更低血压目标值 :<130/80 mmhg p 起始新的或调整高血压药物方案的成人应以每月间隔随访评估治疗依从性及反应直至血压得到控制 J Am Coll Cardiol Nov 7.

从国际高血压指南更新解读国家基层高血压防治管理指南要点 (2017 年 ) 谢建洪新指南改写高血压定义强化降压早期达标的治疗理念进一步加强 p 重新定义高血压并推荐更低血压目标值 :

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