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智侑怀
5 years ago
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1 从中西方主动脉夹层病因差异看我国高血压防治任务罗建方刘媛广东省人民医院心内科

2 高血压比例高,60 岁以下人群比例高广东省心血管病研究所例 Type B AD

3 Earlier attack of initial episode They are young patients! No. of Patients Mean Age Hungary IRAD Taiwan Guangzhou Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. JAMA. 2000; 283: Mészáros I, Mórocz J, Szlávi J, Schmidt J, Tornóci L, Nagy L, et al. Chest 2000;117: Yu HY, Chen YS, Huang SC, et al. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 25(5): Xue L, Luo JF, Huang WH,et al. Chinese J of Cardiology. 2008, 36:

4 与西方比我国急性 AD 特点临床表现多样化发病年龄年轻化 (40-50 岁 ) 马凡综合征等家族性及基因学异常导致夹层低于 5%, 明显与西方不同主动脉夹层人群合并高血压比例较大 (80% 以上 ) 可能与高血压发病率和缺乏有效控制有直接关系中国主动脉夹层诊疗现状与展望中国循环杂志

5 (%) 高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study,CMCS) 结果纳入名年龄岁的受试者 JAMA Jun 2;291(21):2591-9

6 广东省胸痛中心协会高血压的危害高血压冠心病肾脏疾病脑血管疾病大动脉及周围动脉病变

7 目前我国高血压防治现状高血压整体检出率 :37% 高血压知晓率, 控制率及达标率分别为 :36%,23%, 6% 81.5% 高血压患者仅使用一种降压药 8.1% 的医疗机构没有高血压药物库存,33.8% 的医疗机构含有所有 4 类高血压药物库存高血压的防治任务依然艰巨! China PEACE 170 万名成人的数据 : 高血压患病, 知晓, 治疗及控制情况

8 中国人群血压正常高值检出率 (%) 1991 年 (29.0%) ~ 2002 年 (34.0%) 年龄组 1991 年 2002 年 ~ 卫生部心血管病防治研究中心, 中国心血管病报告 2007

9 2014 年中国心血管病报告数据全国有心血管病患者 2.9 亿 : 高血压 2.7 亿脑卒中至少 700 万肺原性心脏病 500 万心力衰竭 450 万心肌梗死 250 万风湿性心脏病 250 万先天性心脏病 200 万

10 中国高血压患病率不断升高约 2.7 亿中国居民营养与慢性病状况报告 (2015)

11 城市高血压流行百分比 (%) 农村高血压流行百分比 (%) 中国高血压疾病知晓率治疗率和城市农村高血压人群 P=0.09 P=0.003 男性女性 (N=141892) 30 P< P=0.09 知晓率治疗率控制率 P< P< 知晓率治疗率控制率控制率比较低 P=0.24 总体高血压流行百分比 (%) 总体高血压人群 P< P= 知晓率治疗率控制率 2002 年 2002 年 Wu Y,et al.circulation. 2008;118:

12 中国高血压流行病学变化趋势近 30 年来, 我国高血压患者的检出, 治疗和控制都取得了显著的进步 1.Hypertens Res. 2004; 27: 703~ 中国居民营养与健康状况调查报告 2002 综合报告, 53~57 3. China PEACE 170 万名成人的数据 : 高血压患病, 知晓, 治疗及控制情况

13 我国高血压控制率落后于发达国家血压控制率 (%) Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;

14 高钠低钾膳食是中国人群高血压发病 g/d 农村城市推荐 * 最主要的危险因素我国居民膳食结构不尽合理, 盐摄入量比较高, 每日每人盐摄入量平均达到 12 克水平 * 中国居民膳食指南 ( 2007 版 ) 推荐全国居民营养与健康状况调查 2002 年

15 超重和肥胖体重 : 18.5 BMI<24 为体重正常 ; 24 BMI<28 为超重 ; BMI 28 为肥胖 BMI 24 高血压的风险增加 3 4 倍腹型肥胖 : 高血压的风险增加 4 倍以上成年男性腰围大于 90 厘米成年女性腰围大于 85 厘米

16 中国高血压人群的特点绝大多数是轻中度血压升高 (90%) 轻度血压升高占 60% 以上正常血压 (<120mmHg) 人群比例不到 1/2 正常高值血压人群比例为 34% 老年人占的比例较高 : 60 岁 :49% 合并血脂和 / 或糖代谢异常的比例较高高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素最主要的心血管风险是脑卒中

17 高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管综合征, 常伴有其它危险因素靶器官损害或临床疾患, 需要进行综合干预抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法, 大多数患者需长期甚至终身坚持治疗定期测量血压 ; 规范治疗, 改善治疗依从性, 尽可能实现降压达标 ; 坚持长期平稳有效地控制血压提出了高血压是心血管综合征的概念

18 高血压的治疗目标标准目标 : 对检出的高血压患者, 在非药物治疗的基础上, 使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物, 特别是那些每日 1 次使用能够控制 24 小时血压的降压药物, 使血压达到治疗目标, 同时, 控制其他的可逆性危险因素, 并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预基本目标 : 对检出的高血压患者, 在非药物治疗的基础上, 使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物, 包括短效药物每日 2-3 次使用, 使血压达到治疗目标, 同时, 尽可能控制其它的可逆性危险因素, 并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预根据我国国情, 设定标准与基本两个治疗目标

19 一般高血压患者高血压伴慢性肾病高血压伴糖尿病高血压伴冠心病高血压合并心力衰竭高血压伴脑卒中老年高血压血压目标高血压患者的主要治疗目标是降压达标, 从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险 <140/90mmHg <130/80mmHg <130/80mmHg <130/80mmHg <130/80mmHg <140/90mmHg SBP<150mmHg 2010 年指南针对不同人群, 细化降压目标值在患者能耐受的情况下, 逐步降压达标如能耐受, 以上全部患者的血压水平还可以进一步降低 ; 舒张压低于 60mmHg 的冠心病患者, 应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标

20 健康生活方式高血压的治疗 + 二者缺一不可健康的生活方式是高血压防治的基石合理使用降压药是血压达标的关键服用降压药物

21 健康生活方式的意义干预手段减重合理膳食膳食限盐增加体力活动限酒 SBP 下降的大概范围 5 20 mmhg/10 kg 8 14 mmhg 2 8 mmhg 4 9 mmhg 2 4 mmhg

22 初诊高血压的评估干预流程初诊高血压评估其他危险因素靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗诊室或 ( 家庭 *) 多次测血压收缩压 140 舒张压 90 随访监测血压及其他危险因素 1 个月收缩压 <140 和舒张压 <90 开始生活方式改善诊室或 ( 家庭 *) 多次测血压随访监测血压及其他危险因素 3 个月收缩压 140 或舒张压 90 收缩压 <140 和舒张压 <90 开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明 :* 家庭自测血压平均值比诊室低 5mmHg( 即家庭 135/85 相当于诊室的 140/90mmHg);

23 药物治疗开始后患者的随诊开始抗高血压药物治疗治疗后达到降压目标治疗 1-3 月后未达到降压目标有明显副作用很高危及高危中危及低危 1. 增加随访次数 2. 若治疗后无反应, 用每 1 个月随诊一次监测血压及各种危险因素强化改善生活方式的各种措施每 2-3 个月随诊一次监测血压及危险因素强化改善生活方式另一类药物或加用小剂量的另一类药物 3. 若有部分反应, 可增大剂量或加用另一种类药物或改用小剂量联合用药 4. 更加积极认真地改善生活方式的各种措施 1. 改用另一类药物或其他类药物的联合治疗 2. 减少剂量, 加用另一类药物难治性高血压转到高血压专科门诊

24 高血压治疗策略的转变在非药物治疗的基础上, 使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物每日一次使用能够控制 24h 血压的降压药物, 使血压达到治疗目标中国高血压防治指南 2010 修订版高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标, 最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率

25 常用的降压药物包括五类 : 1 钙通道阻滞剂 2 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 3 血管紧张素受体阻滞剂(ARB) 4 利尿剂 5 受体阻滞剂这五类药物及其低剂量固定复方制剂, 均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药, 单药或联合治疗

26 分类 CCB ( 二氢吡啶类 ) CCB ( 非二氢吡啶类 ) ACEI ARB 噻嗪类利尿剂袢利尿剂利尿剂 ( 醛固酮拮抗剂 ) β 受体阻滞剂常用降压药种类的临床选择适应症老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化无绝对禁忌症禁忌症心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速 Ⅱ-Ⅲ 度房室传导阻滞心力衰竭心力衰竭冠心病左心室肥厚左心室功能不全颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿 / 微量白蛋白尿代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄糖尿病肾病蛋白尿 / 微量白蛋白尿冠心病妊娠心力衰竭左心室肥厚心房颤动预防 ACEI 高血钾引起的咳嗽代谢综合征双侧肾动脉狭窄心力衰竭老年高血压高龄老年高血压单纯收缩期高血压肾功能不全心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心绞痛心肌梗死后快速性心律失常慢性心力衰竭痛风肾功能衰竭高血钾 Ⅱ Ⅲ 度房室阻滞哮喘 α- 受体阻滞剂前列腺增生高血脂体位性低血压心力衰竭相对禁忌症快速型心律失常, 心力衰竭妊娠慢性阻塞性肺病周围血管病糖耐量低减

27 AD 初期治疗建议 ( I 类 ) 胸主动脉夹层初始治疗应控制心率和血压, 达到降低主动脉壁应力目的 : 如无禁忌症, 静脉内 β 阻滞剂, 目标心率 60 次 / 分 β 阻滞剂明确禁忌症, 采用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心率如在充分控制心率后 SBP 120mmHg, 静脉内用 ACEI/ 或其他血管扩张剂, 在维持充分的终末器官灌注基础上进一步降低血压硝普钠疗效最确切药物, 可快速地逐步增高剂量以达到最佳血压控制如有急性主动脉瓣返流, 应慎用 β 阻滞剂, 避免阻断代偿性心动过速 2014ESC 主动脉疾病指南

28 联合用药 : 降压药物应用的基本原则以增加降压效果又不增加不良反应, 在低剂量单药治疗疗效不满意时, 可以采用两种或多种降压药物联合治疗事实上,2 级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗对血压 160/100 mmhg 或中危及以上患者, 起始即可采用小剂量两种药联合治疗, 或用固定复方制剂

29 β- 受体阻滞剂 α- 受体阻滞剂 CCB 降压药的联合应用利尿剂 ACEI ARB : 表示推荐联合 : 表示有益的联合 : 表示缺乏证据 : 表示不推荐联合

30 继发性高血压主要病因肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤鉴别诊断皮质醇增多症主动脉缩窄睡眠呼吸暂停低通气综合征

31 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能高血压发病年龄 <30 岁 ; 重度高血压 ( 高血压 3 级 ); 降压效果差, 血压不易控制 ; 血尿蛋白尿或有肾脏疾病史 ; 夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停 ; 血压升高伴肢体肌无力或麻痹, 常呈周期性发作, 或伴自发性低血钾 ; 阵发性高血压, 发作时伴头痛心悸皮肤苍白及多汗等 ; 下肢血压明显低于上肢, 双侧上肢血压差值 >20mmH g, 股动脉等搏动减弱或不能触及 ; 长期口服避孕药者

32 总结我国夹层人群较西方国家高血压比例高, 且发病年轻化我国高血压防治任务依然艰巨遵循指南, 合理使用降压药物, 保护靶器官针对不同患者个体情况, 个体化用药谢谢!

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