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01 心臟血管保健 江晨恩醫師 台北榮總心臟內科 陽明大學醫學院

江晨恩 學經歷 : 國立陽明大學醫學系醫學士 國立陽明大學臨床醫學研究所醫學博士 美國范得堡醫學院臨床藥理博士後研究 現職 : 國立陽明大學醫學院內科教授台北榮總心臟科主治醫師中華民國心臟學會副理事長台灣心臟基金會董事美國心臟學院院士 (FACC) 歐洲心臟學院院士 (FESC) Taiwan Arrhythmia Working Group 執委會委員中華民國心臟學會高血壓委員會副主任委員 專長 : 1. 臨床藥理學 2. 心臟學 3. 心電生理學 4. 臨床及基礎心律不整 著作 : 國際醫學期刊 147 篇 國際臨床試驗經驗 :10 個以上 ( 其中 10 個為全國總主持人 ) 其他 : 商業周刊 第 1067 期 百大良醫 榜推薦醫師

台灣地區西元 2007 年十大死亡原因 02 很難預防 可以預防 心臟疾病 9.3% Malignancy 心血管病惡性腫瘤 (1) 2+3+4+8+10 28.9% =30.9% ( 0.5%) ( 0.8%) 意外 (5) (10) 高血壓 1.4% (8) 腎病變 (2) 3.7% (3) (4) 糖尿病 7.3% 每日有 36 人因心臟疾病死亡 每日有 35 人因腦血管疾病死亡 中風 9.2% DOH, Taiwan, 2008, May 16th

03 循環系統 心臟和動脈 主要功能 : 藉由血液運送周邊組織器官所需的養份和氧氣

04 什麼是冠狀動脈疾病? 供應心臟肌肉血流的血管為左冠狀動脈和右冠狀動脈 冠狀動脈因動脈粥狀硬化而狹窄或阻塞, 會導致心肌缺血或梗塞.

動脈硬化的臨床表徵 05 心絞痛, 心肌缺血, 梗塞

06 什麼是動脈粥狀硬化? 動脈粥狀硬化 動脈硬化

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動脈硬化從青少年就開始了 08 動脈硬化的盛行率17% % 100 50 37% 61% 71% 85% 0 13-19 20-29 30-39 40-49 >50 Circulation 2001;103:2705

心肌梗塞前血管狹窄程度 09 100 病人百分比% <50% 50-70% >70% 50 0 血管狹窄百分比 % Circulation 1996;93:2205

急性心肌梗塞不是漸進式而是血管壁的突然坍塌產生血塊 10 Circulation 2001;104:365

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12 心血管疾病的危險因子 可修正的危險因子 高血壓 抽煙 糖尿病 肥胖 低密度脂蛋白膽固醇過高 ( 100 mg/dl) 高密度脂蛋白膽固醇過低 (<40 mg/dl 男性 ) (<50 mg/dl 女性 ) 無法修正的危險因子 高齡 男性 有冠狀動脈疾病或周邊血管疾病的家族史

13 心血管疾病的預防 修正所有可以修正的心臟血管危險因子 : 高血壓 高血脂 糖尿病 肥胖 抽煙 不運動

什麼是血壓? 14 Blood pressure is the amount of force on the walls of the arteries as the blood circulates around the body.

15 什麼是高血壓?(JNC 7) 分類 收縮壓 舒張壓 (mm Hg) (mm Hg) 正常血壓 <120 以及 <80 高血壓前期 120-139 80-89 高血壓第一期 140-159 或 90-99 第二期 160 或 100

如何測量血壓? 16 水銀柱血壓計 聽診器

合格的電子血壓計 17 ( 英國高血壓學會認證, BHS) Microlife ( 百略 ) 3BT0-A A, BP A100, 3BTO-A(2), BP3AC1-1, 1, BPA 100 Plus, BP 3AC1-1PC 1PC OMRON M5-I, 705-IT4, 705-CPII, MX2 Basic, MX3 Plus, M4-I, M6 http://www.bhsoc.org/bp_monitors/automatic.stm

18 如何量度血壓 患者在測血壓前 30 分鐘不應抽煙或飲咖啡 茶等刺激性飲料, 患者宜採坐姿, 身心放鬆, 手肘放置於支持物如桌上並與心臟同高, 袖管不可太緊, 血壓帶的位置應與心臟水平, 血壓的水銀柱應與桌面垂直 量度之前患者應靜坐 5 分鐘, 測量時宜將水銀柱打至高於收縮壓預估值 30,, 而後以每秒 1-2 速度徐徐放下, 當第一聲出現時的讀數為收縮壓, 當聲音消失時的讀數為舒張壓 正確的血壓值應取兩次以上的平均, 其間必須間隔 2 分鐘, 而兩次的讀數差不能超過 5,, 否則需重量

19 如何量度血壓 第一次測血壓要測兩手, 以後只要測較高那一手 ( 一般右手較高 )

生命中罹患高血壓之機會 20 65 歲尚未罹患高血壓者再追蹤 20 年 The Framingham Heart Study Risk of hypertension (%) 100 80 60 40 20 0 Men Women 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Years (beginning at age 65) JAMA 2002; 287:1003-10

亞洲女性最為嚴重 21 Percent increase in 25 years 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 81.6% 65.4% 51.2% 54.4% Men Women Men Women Other area Asia Kearney, Lancet 2005;365:217

22 控制收縮壓比控制舒張壓重要 Lichtenstein, BMJ 1985;291:243

世界衛生組織西元 2000 年之統計資料因高血壓而死亡的病例最多 High blood pressure 23 Tobacco High cholesterol Underweight Unsafe sex High BMI Physical inactivity Alcohol High mortality, developing region Lower mortality, developing region Developed region Ezzati et al. Lancet. 2002;360:1347-1360. 1360. 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 Attributable Mortality (In thousands; total 55,861,000)

世界各國之高血壓控制率 24 Canada 16.0 USA 34.0 Finland Scotland 20.5 17.5 Germany England 22.5 6.0 France 27.0 Spain 15.5 China 6 Taiwan 24.3 Zaire 2.5 Italy 23.4 India 9.0 Australia 7.0 JNC 7. JAMA. 2003;289:2560-2572. ; Le W. Et al. J Hypertens. 2003;21:1191-1197. ; Burt VL. Hypertension. 1995;26:60-69. ; Mancia G. Eur Heart J. 1999;(suppl L):L14-L19. ; 衛生署國民健康局 : 九十一年台灣地區高血糖 高血脂 高血壓盛行率調查

高血壓的原因? 25 19 in 20 people not known (95 %原因不明 ) Genetics 40% Environment 60% (lifestyle) 1 in 20 people a disease such as of the kidneys One adult in 5 has hypertension

26 高血壓的危險性 中風 冠狀動脈疾病 心臟衰竭 周邊血管阻塞性疾病 腎衰竭 視網膜動脈和靜脈血栓

治療高血壓 27 For a decrease of 10/5 mm Hg (one medication or a change in lifestyle): 心機梗塞 by 15-25% 心衰竭 by 50% 中風 by 38% 死亡 by 10%

Lowering blood pressure reduces cardiovascular risk Small SBP reductions yield significant benefit 28 Meta-analysis of 61 prospective, observational studies One million adults, 12.7 million person-years 每一毫米都重要! 中風死亡率減少 10% 降低 2 毫米 水銀柱的收縮壓 心肌梗塞死亡率減少 7% Adapted from Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903 1913

上午 9 點 -12 點血壓最高 29 半夜血壓較低 SBP (mm Hg) DBP (mm Hg) 150 140 130 120 100 90 70 60 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 Morning Surge Nocturnal dip (Dippers) 10-20% Reduction in SBP and DBP Strain pattern? Time Nighttime

晚上血壓不降反昇者, 較危險 30 Extreme dippers Dippers Inverted dippers Nondippers Am J Hypertens 1997;10:1201

Cerebrovascular events (per 2 h) 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Stroke (n=1,167) Myocardial infarction (n=2,999) 18:00 清晨 6-12 點最危險時刻 The early morning blood pressure surge Increased cardiovascular risk Early morning blood pressure surge 0:00 6:00 12:00 Time of day 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Myocardial infarctions (per h) Muller et al. N Engl J Med 1985;313:1315 1322 Marler et al. Stroke 1989;20:473 476 31

32 家裏測量血壓比門診測量血壓更重要

Noon 11PM (120/75mmHg) Normal 家裏測量血壓的時機 Dinner Normal Bedtime 7AM (135/85 mmhg) 11PM (Nocturnal) Adjustment 7AM (Surge) BF No adjustment 33 Noon Normal High High High Normal High Bedtime, or AM-Long-Act. drug Dinner, or AM-Long-Act. drug Dinner (Long-Act. Drug)

34 治療高血壓的目標血壓 <140/90 mm Hg ( 家裏 <135/85 mm Hg) 糖尿病或慢性腎病變 : <130/80 mm Hg

35 治療高血壓的方法 生活型態調適 ( 非藥物治療 )( 亦為預防方法 ) 低鹽飲食 規則運動 減肥 適量飲酒 戒煙 低脂肪和低膽固醇飲食

生活型態調適 36 Intervention 減少鹽分攝取減肥限制喝酒量有氧運動飲食型態 Amount 1.8g or 78 mmol/d per kg lost - 3.6 drinks/day 120-150 min/week DASH diet Hypertensive Normotensive SBP/DBP -5.1 / -2.7-1.1 / -0.9-3.9 / -2.4-4.9 / -3.7-11.4 / -5.5-3.6 / -1.8 Applying the 2005 Canadian Hypertension Education Program recommendations: 3. Lifestyle modifications to prevent and treat hypertension Padwal R. et al. CMAJ SEPT. 27, 2005; 173 (7) 749-751

37 何謂 DASH 飲食 1. 水菓. 蔬菜 (8-10( 份 / 天 ) 2. 低脂乳製品 (2-3 份 / 天 ) 3. 減少飽和脂肪酸及膽固醇攝取量

38 治療高血壓的方法 第一線降血壓藥物 利尿劑 鈣離子阻斷劑 血管張力素轉換脢抑制劑 血管張力素接受器抑制劑 第二線降血壓藥物 乙型接受器阻斷劑 甲型接受器阻斷劑

什麼是膽固醇? 39 一種脂肪, 是細胞膜的成份之一, 也是合成某些荷爾蒙之原料 來源 體內自行合成, 每日約 1000 mg 飲食吸收, 每日約 400-500 mg ( 蛋黃, 肉類, 魚, 家禽, 全奶製品 ) 高血膽固醇 : 血中膽固醇濃度偏高

40 好膽固醇 VS 壞膽固醇 1. 好膽固醇 : 高密度膽固醇 (HDL) 2. 壞膽固醇 : 低密度膽固醇 (LDL)

膽固醇和冠狀動脈疾病之關係 41 6 年內每 1000 人中冠狀動脈疾病死亡率 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 140 160 180 200 220 240 260 280 300 血清總膽固醇 (mg/l)

降低膽固醇的臨床效益 42 1% 1% 膽固醇 心臟病發作和死亡率

膽固醇濃度之分類 43 總膽固醇 低密度脂蛋白膽固醇 分類 TC LDL-C <200 mg/dl <130 mg/dl 理想 200-239 mg/dl 130-159 mg/dl 邊緣偏高 240 mg/dl 160 mg/dl 偏高

44 有 4 種狀況, 血中之低密度膽固醇最好控制在 70 毫克 / 每 100ml 血以下 : 1. 急性心肌梗塞及不穩定心絞痛 2. 曾有過中風 心肌梗塞或動脈阻塞患者, 含併有 a. 糖尿病 b. 抽煙 c. 代謝症候群 Circulation 2004;110:227-239

運動心電圖 45

心導管檢查 46 冠狀動脈血管攝影 上臂動脈 股動脈

冠狀動脈疾病的治療 47 1. 氣球擴張術 2. 繞道手術 3. 藥物治療

48 穩定性心絞痛 : 藥物治療和氣球擴張一樣好 急性心肌梗塞或不穩定性心絞痛 : 立即做氣球擴張較好

心臟科常見臨床表徵 49 呼吸困難 暈厥 胸痛 心悸 水腫

50 中風的危險因子 無法修正者 年齡 男性 種族 糖尿病 先前中風病史 遺傳 無症狀頸動脈雜音 可修正者 高血壓 心臟病 暫時性腦缺血 紅血球過多 抽煙 高血脂 不運動, 肥胖 飲酒過量 藥物濫用

51 中風前兆的警告徵象 半邊肢體, 包括臉部, 手臂, 下肢等突然無力或麻木 突然不能言語, 語言表達障礙, 聽不懂別人的話語 單眼視力模糊或失明 不明原因之頭暈, 步履不穩, 突然跌倒