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1 消 化 道 出 血 的 诊 治 及 进 展

2 消 化 道 出 血 消 化 道 出 血 的 定 义 与 流 行 病 学 消 化 道 出 血 的 防 治 策 略

3 上 消 化 道 出 血 的 定 义 与 分 类

4 定 义 : 上 消 化 道 出 血 是 指 : 发 生 于 Treitz 韧 带 以 上 消 化 道 的 出 血 Ligament of Treitz 包 括 食 道 胃 十 二 指 肠 胆 道 及 胰 管 的 出 血 胃 空 肠 吻 合 术 后 的 空 肠 病 变 出 血 也 属 此 范 围 根 据 出 血 病 因 分 为 : 非 静 脉 曲 张 性 出 血 静 脉 曲 张 性 出 血

5 Influence of Diagnosis on Outcome

6 Upper Gastrointestinal Bleeding

7 上 消 化 道 出 血 流 行 病 学

8 Epidemiology of upper GI Bleeding 100 cases/100,000 adults/year 50-60% of cases are peptic ulcer disease 150,000 hospital admissions/y (U.S. 1985) 80% of cases of bleeding cease spontaneously 6-7% mortality rate

9 Outcome of Acute G I Bleeding

10 非 静 脉 曲 张 性 消 化 道 出 血 (Non-Variceal Gastrointestinal Bleeding, NVGB) 消 化 性 溃 疡 占 非 静 脉 曲 张 性 消 化 道 出 血 的 一 半 在 近 50 年 里, 消 化 道 出 血 的 总 死 亡 率 没 有 明 显 变 化, 可 能 与 病 人 的 组 成 有 关 80% 的 出 血 经 过 保 守 治 疗 可 以 停 止, 另 有 20% 可 能 损 伤 比 较 大 的 动 脉 NVGB 病 人 很 少 死 于 失 血, 大 多 是 死 于 急 诊 手 术 的 并 发 症 或 者 伴 随 状 况 的 恶 化 在 过 去 10 年 里,NVGB 的 首 选 治 疗 为 内 镜

11 RUGBE: Endoscopic Findings Endoscopy performed within 24 hrs in 76% 2484 procedures in 1869 patients Dieulafoy 2% M-W tear 4% Esophagitis 8% Other 30% PUD 56% spot 4% clot clean base 46% visible vessel 14% oozing 22% other Spurting 3% 7%

12 Rockall Score Risk assessment of Death/Rebleeding (N=4185) Variable Score Age (yrs) < Shock No shockp< 100 Syst BP 100 P 100 plus Sys BP 100 Hypotension Diagnosis MW tear, normal endoscopy with no blood seen All other diagnosis Malignancy of UGI tract Major SRH None or dark spot Blood in UGI tract Adherant clot visible or spurting vessel Comorbidity No or mild coexisting Moderate coexisting (e.g., hypertension) Severe coexisting (e.g., CHF) Life threatening (e.g., RF)

13 1 下 消 化 道 出 血

14 下 消 化 道 出 血 的 定 义 与 分 类

15 病 因 血 管 性 疾 病 : 血 管 畸 型 门 静 脉 高 压 性 毛 细 血 管 扩 张 症 缺 血 性 肠 病 良 恶 性 肿 瘤 憩 室 病 肠 息 肉 肠 套 叠 炎 症 性 疾 病 : 细 菌 性 痢 疾 溃 疡 性 结 肠 炎 放 射 性 直 肠 炎 Crohn 病 感 染 性 疾 病 : 结 核 病 流 行 性 出 血 热 直 肠 肛 管 病 : 痔 肛 裂 肛 管 溃 疡 全 身 性 疾 病 及 其 他 : 过 敏 性 紫 癜 血 友 病 各 种 中 毒 尿 毒 症 外 伤 及 维 生 素 K 缺 乏 症

16 病 因 大 肠 小 肠 67%~80% 20%~33% 恶 性 肿 瘤 35% 息 肉 病 ( 含 良 性 肿 瘤 ) 20.8% 各 种 炎 症 19.1% 未 检 出 原 因 15% 其 他 10.1% 憩 室 病 34.4%~ % 血 管 发 育 不 良 10.3% 未 检 出 原 因 35.3% 其 他 原 因 16.2% 国 内 资 料 国 外 资 料

17 结 肠 直 肠 出 血 好 发 部 位 二 者 相 加 占 91.6%~96.7% 96.7% 左 半 结 肠 : 49.2%~71.3% ( 乙 状 结 肠 降 结 肠 左 侧 横 结 肠 ) 直 肠 20.5%~47.5 %

18 大 肠 出 血 的 病 种 1 恶 性 肿 瘤 :17.4% 17.4%~53% 2 炎 性 息 肉 良 性 肿 瘤 :16.3% 16.3%~37% 37% 3 各 种 炎 症 :15% 15%~45%

19 大 肠 出 血 的 病 种 老 年 人 大 肠 癌 便 血 者 占 53%~90% 溃 疡 性 结 肠 炎 和 细 菌 性 痢 疾 最 常 引 起 结 肠 出 血, 分 别 占 急 性 出 血 的 4%~26%

20 大 肠 出 血 的 病 种 内 痔 肛 裂 直 肠 息 肉 便 后 滴 鲜 血, 与 粪 便 不 相 混 淆 者 菌 痢 血 吸 虫 病 大 肠 结 核 慢 性 结 肠 炎 粪 便 呈 脓 血 样 或 血 便 伴 有 粘 液 或 脓 便 大 肠 肿 瘤

21 小 肠 出 血 胶 囊 内 镜 图 片

22 小 肠 出 血 的 病 种 出 血 性 坏 死 性 肠 炎 肠 系 膜 血 管 栓 塞 肠 套 叠 肿 瘤 肠 结 核 克 罗 恩 病 肠 套 叠 便 血 伴 剧 烈 腹 痛 并 出 现 休 克 血 便 伴 有 腹 部 包 块 血 液 系 统 疾 病 急 性 感 染 性 疾 病 等 便 血 伴 有 皮 肤 或 其 他 器 官 出 血

23 病 因 鉴 别 儿 童 青 少 年 : 息 肉 肠 套 叠 急 性 出 血 性 肠 炎 多 见 中 老 年 人 : 常 见 肿 瘤 及 血 管 性 病 变

24 大 便 颜 色 大 便 性 状 : 鲜 血 暗 红 血 果 酱 色 黑 色 一 部 位 胃 或 空 肠 二 出 血 速 度 和 出 血 量 大 便 颜 色 越 红 大 便 颜 色 越 暗 直 肠 肛 门 出 血 速 度 很 快 量 大, 即 使 胃 或 空 肠 出 血, 大 便 颜 色 也 会 显 示 鲜 红 色

25 症 状 鉴 别 黑 色 大 便 : 通 常 是 上 消 化 道 或 小 肠 部 位 的 出 血 稀 血 便 : 甚 至 伴 血 凝 块, 常 提 示 出 血 量 较 大 干 血 便 成 形 便 : 一 般 出 血 量 较 少, 而 大 便 表 面 带 血 很 可 能 是 直 肠 肛 门 部 分 的 出 血 横 结 肠 以 上 : 暗 红 色 便 横 结 肠 以 下 : 鲜 红 色 便

26 消 化 道 出 血 的 检 查 方 法 1

27 检 查 方 法 直 肠 指 检 内 镜 检 查 小 肠 镜 胃 镜 肛 门 镜 结 肠 镜 胶 囊 内 镜 放 射 性 核 素 扫 描 选 择 性 动 脉 造 影 X 线 检 查 上 消 化 道 造 影 结 肠 气 钡 造 影 检 查 腹 腔 镜 检 查 剖 腹 探 查

28 检 查 方 法 直 肠 指 检 有 助 于 查 明 距 肛 缘 7cm 的 中 下 段 直 肠 腔 内 病 变 如 患 者 取 蹲 位 作 直 肠 指 诊, 其 指 尖 可 达 距 肛 缘 10cm 的 直 肠

29 检 查 方 法 胃 镜 检 查 急 诊 胃 镜 检 查 对 出 血 病 灶 的 检 出 率 高, 可 达 90% 以 上 对 急 性 表 浅 性 病 变 诊 断 率 高 可 发 现 多 源 性 出 血 灶 或 真 正 出 血 灶 可 区 分 活 动 性 或 近 期 出 血 内 镜 活 检 明 确 病 变 的 良 恶 性 可 同 时 进 行 内 镜 下 止 血 治 疗 急 诊 胃 镜 检 查 的 并 发 症 : 心 脑 血 管 意 外 插 镜 时 呕 血 引 起 的 窒 息 等

30 检 查 方 法 肛 门 镜 检 查 对 于 有 痛 便 血, 牵 开 肛 门, 可 见 特 定 部 位 小 溃 疡 对 于 痔 肛 裂 或 肛 门 部 术 后 出 血, 可 明 确 病 因, 还 可 在 镜 下 止 血 治 疗

31 检 查 方 法 结 肠 镜 检 查 直 肠 指 检 未 发 现 病 灶 者, 应 作 结 肠 镜 检 查,BLAC 2/3 以 上 病 因 在 大 肠, 应 列 为 首 选 诊 断 阳 性 率 最 高, 可 发 现 由 肿 瘤 憩 室 息 肉 炎 症 血 管 畸 形 等 病 变 引 起 的 出 血 约 80% 的 患 者 通 过 肠 镜 检 查 能 明 确 出 血 病 因 及 部 位 还 可 用 于 治 疗, 如 高 频 电 凝 止 血, 套 扎 止 血, 局 部 注 射 血 管 收 缩 药 或 硬 化 剂, 息 肉 摘 除 等

32 缺 血 性 肠 病 出 血

33 溃 疡 性 结 肠 炎 自 发 性 出 血

34 检 查 方 法 胶 囊 内 镜 检 查 胶 囊 内 镜 是 将 光 源 图 像 采 集 系 统 电 池 等 配 件 集 中 于 一 个 26mm mm 11mm 的 胶 囊 中, 受 检 者 吞 服 后, 依 靠 胃 肠 蠕 动 通 过 全 消 化 道

35 胶 囊 内 镜 检 查 所 采 集 的 信 息 经 体 外 的 接 收 装 置 接 收 并 转 换 图 像 优 点 : 痛 苦 小, 耐 受 性 好 适 应 证 : 不 明 原 因 消 化 道 出 血, CE 的 应 用 可 将 明 确 出 血 病 因 的 诊 断 率 提 高 25%-50% 50% 临 床 约 有 5% 的 消 化 道 出 血 病 例 不 能 通 过 常 规 检 查 明 确 诊 断

36 胶 囊 内 镜 检 查 1

37 胶 囊 内 镜 检 查 1

38 胶 囊 内 镜 检 查 1

39 胶 囊 内 镜 检 查 1

40 检 查 方 法 小 肠 镜 检 查 双 气 囊 小 肠 镜 是 在 传 统 推 进 式 小 肠 镜 基 础 上 加 以 外 套 管, 通 过 两 个 安 装 在 镜 端 的 气 囊 交 替 充 气 固 定 肠 腔, 再 反 复 推 拉 外 套 管 和 镜 身 不 断 向 前 推 进, 完 成 对 整 个 小 肠 的 检 查

41 小 肠 镜 检 查 1997 年 由 日 本 学 者 山 本 博 德 发 明, 并 于 2001 年 开 始 正 式 应 用 于 临 床 DBE 的 优 势 在 于 操 作 较 简 便, 与 CE 一 样 可 窥 察 整 个 小 肠, 但 图 像 更 加 连 贯 清 晰, 同 时 可 反 复 观 察 病 灶 活 检 治 疗 及 定 位, 可 以 对 疑 有 狭 窄 或 梗 阻 的 病 人 进 行 检 查, 可 经 口 或 肛 门 进 入, 能 观 察 病 变 的 远 端

42 小 肠 镜 检 查 1

43 检 查 方 法 放 射 性 核 素 扫 描 用 核 素 标 记 病 人 红 细 胞 后, 再 从 病 人 静 脉 注 入 体 内, 当 有 活 动 性 出 血 出 血 速 度 达 到 0.1ml/min 时, 核 素 可 显 示 出 血 部 位, 阳 性 率 51% 也 可 用 99mTc 硫 胶 体 或 99mTc 植 酸 钠 行 BLAC 显 像 比 血 管 造 影 灵 敏 度 高 1 倍, 明 显 提 高 诊 断 正 确 率 对 于 镜 检 阴 性 患 者, 可 作 放 射 性 核 素 扫 描, 应 在 活 动 性 出 血 期 间 进 行 优 点 是 无 创, 对 急 慢 性 出 血 者 均 适 宜, 缺 点 是 定 性 价 值 不 高, 定 位 准 确 性 不 够

44 检 查 方 法 选 择 性 动 脉 造 影 出 血 速 度 快 出 血 量 大 时 可 做 此 项 检 查 对 肠 壁 血 管 畸 型, 小 肠 憩 室 与 肿 瘤 等 有 很 高 的 诊 断 价 值 高 选 择 性 注 入 人 工 栓 子 留 置 导 管 持 续 滴 注 血 管 收 缩 剂 或 生 长 激 素 类 似 物 止 血 应 在 活 动 性 出 血 期 间 进 行, 与 同 位 素 检 查 相 比, 本 检 查 定 位 更 准 确, 定 性 意 义 更 大 可 留 置 导 管, 术 中 注 射 美 蓝 溶 液 以 明 确 出 血 部 位 及 切 除 范 围 对 于 出 血 速 率 >1 ml/min 者 选 择 性 血 管 造 影 阳 性 率 高

45 检 查 方 法 上 消 化 道 造 影 检 查 优 点 : 对 少 见 的 出 血 病 因 如 胃 粘 膜 脱 垂 等 优 于 内 镜 检 查 缺 点 (1) 不 能 发 现 微 小 或 表 浅 病 变 ;(2) 在 活 动 性 出 血, 患 者 胃 内 有 积 血 或 有 呼 吸 困 难 不 能 配 合, 使 检 查 不 能 进 行, 因 此 主 张 出 血 停 止 数 天 后 进 行

46 检 查 方 法 结 肠 气 钡 造 影 检 查 结 肠 镜 检 查 阴 性 时, 对 肿 瘤 或 肠 镜 通 过 困 难 者 此 诊 断 较 有 价 值 应 安 排 在 出 血 静 止 期 进 行 发 现 最 多 的 为 憩 室 和 肿 瘤, 不 仅 能 显 示 病 变 轮 廓, 还 能 观 察 结 肠 功 能

47 检 查 方 法 腹 腔 镜 检 查 用 于 诊 断 BLAC 是 近 年 来 推 崇 的 新 技 术 可 清 晰 地 探 查 全 腹 腔, 尤 其 对 怀 疑 是 肠 扭 转 肠 套 叠 憩 室 炎 Crohn 病 肿 瘤 等 引 起 的 出 血, 诊 断 准 确 率 80% 以 上, 并 能 作 肠 管 复 位, 肠 管 切 除 等

48 检 查 方 法 剖 腹 探 查 ( 治 疗 ) 探 查 具 有 较 大 的 盲 目 性, 应 严 格 掌 握 探 查 指 征 反 复 多 次 出 血 导 致 病 人 贫 血, 多 种 检 查 无 法 定 性 及 定 位 者 BLAC, 肠 镜 检 查 阴 性, 疑 病 变 在 小 肠 者 大 量 出 血, 导 致 休 克, 保 守 治 疗 无 效 者

49 消 化 道 出 血 防 治 策 略 1

50 消 化 道 出 血 的 处 理 原 则 1. 补 充 血 容 量 纠 正 休 克 ( 输 液 输 血 ) 2. 控 制 活 动 性 出 血 内 镜 治 疗 ( 电 凝 注 射 钳 夹 激 光 热 凝 硬 化 套 扎 等 ) 血 管 活 性 药 物 ( 生 长 抑 素 血 管 加 压 素 及 其 类 似 物 ) 放 射 介 入 治 疗 (TIPS TIPS) 外 科 手 术 气 囊 填 塞 压 迫 3. 预 防 并 发 症 感 染 肝 性 脑 病 肾 功 能 不 全 水 电 解 质 代 谢 紊 乱

51 消 化 道 出 血 的 一 般 治 疗 对 未 明 确 病 因 者, 应 先 行 积 极 的 保 守 治 疗 对 出 血 量 较 大 者 应 注 意 扩 容 输 血 以 补 充 血 容 量, 纠 正 水 电 解 质 紊 乱 上 消 化 道 出 血 - 抑 酸 一 般 止 血 药 物 局 部 止 血 药 物

52 消 化 道 出 血 的 一 般 治 疗 下 消 化 道 出 血 疑 有 感 染 者, 应 选 用 足 量 有 效 的 抗 生 素 对 大 肠 良 性 出 血 病 变 可 采 用 冰 盐 水 灌 肠 : 将 8mg 去 甲 肾 上 腺 素 加 入 200~300ml 生 理 盐 水 中 保 留 灌 肠, 使 局 部 血 管 收 缩 而 止 血, 然 后 作 进 一 步 病 因 治 疗

53 出 血 征 象 的 监 测 记 录 呕 血 黑 便 和 便 血 的 频 度 颜 色 性 质 次 数 和 总 量, 定 期 复 查 红 细 胞 计 数 血 红 蛋 白 Hct 与 血 尿 素 氮 等, 对 上 消 化 道 出 血, 推 荐 对 活 动 性 或 重 度 出 血 者 插 入 胃 管, 以 观 察 出 血 停 止 与 否 ; 监 测 意 识 脉 搏 和 血 压 ( 注 意 排 除 服 用 β 受 体 阻 滞 剂 或 抗 胆 碱 能 药 物 的 影 响 ) 肢 体 温 度 皮 肤 和 甲 床 色 泽 周 围 静 脉 特 别 是 颈 静 脉 充 盈 情 况 尿 量 等, 意 识 障 碍 和 排 尿 困 难 者 需 留 置 尿 管, 危 重 大 出 血 者 必 要 时 进 行 中 心 静 脉 压 测 定, 老 年 患 者 常 需 心 电 血 氧 饱 和 度 呼 吸 监 护

54 液 体 复 苏 建 立 快 速 静 脉 通 道, 并 选 择 较 粗 静 脉 以 备 输 血, 最 好 能 留 置 导 管 根 据 失 血 的 多 少 在 短 时 间 内 输 入 足 量 液 体, 以 纠 正 血 循 环 量 的 不 足 对 高 龄 伴 心 肺 肾 疾 病 患 者, 应 防 止 输 液 量 过 多, 以 免 引 起 急 性 肺 水 肿 对 于 急 性 大 量 出 血 者, 应 尽 可 能 施 行 中 心 静 脉 压 监 测, 以 指 导 液 体 的 输 入 量

55 液 体 复 苏 - 血 容 量 补 足 的 征 象 意 识 恢 复 ; 四 肢 末 端 由 湿 冷 青 紫 转 为 温 暖 红 润, 肛 温 与 皮 温 差 减 小 (1 ); 脉 搏 由 快 弱 转 为 正 常 有 力, 收 缩 压 接 近 正 常, 脉 压 差 大 于 30mmHg; 尿 量 多 于 30ml/h; 中 心 静 脉 压 恢 复 正 常

56 液 体 复 苏 - 液 体 的 种 类 和 输 液 量 常 用 液 体 包 括 等 渗 葡 萄 糖 液 生 理 盐 水 平 衡 液 血 浆 全 血 或 其 他 血 浆 代 用 品 ; 急 性 失 血 后 血 液 浓 缩, 血 较 粘 稠, 应 静 脉 输 入 5%~ %~10% 葡 萄 糖 液 或 平 衡 液 等 晶 体 液 ; 失 血 量 较 大 ( 如 减 少 20% 血 容 量 以 上 ) 时, 可 输 入 血 浆 等 胶 体 扩 容 剂 必 要 时 可 输 血, 紧 急 时 输 液 输 血 同 时 进 行

57 液 体 复 苏 - 输 血 指 征 收 缩 压 <90mmHg, 或 较 基 础 收 缩 压 降 低 幅 度 >30mmHg; 血 红 蛋 白 <50~70g/L,Hct<25%; 心 率 增 快 (>120 次 / 分 )

58 三 腔 二 囊 管 压 迫 止 血 ( 食 道 胃 底 静 脉 曲 张 )

59 气 囊 填 塞 ( 三 腔 二 囊 管 压 迫 止 血 ) 气 囊 填 塞 在 临 时 性 控 制 出 血 方 面 非 常 有 效, 可 迅 速 控 制 超 过 80% 患 者 的 出 血 但 是 其 使 用 有 潜 在 的 致 死 性 并 发 症 如 误 吸 移 位 和 食 管 的 坏 死 / 穿 孔, 死 亡 率 高 达 20% 气 囊 填 塞 可 作 为 无 法 控 制 的 出 血 者 的 姑 息 性 ( 临 时 ) 措 施 ( 最 多 24 小 时 ), 以 安 排 更 确 定 疗 效 的 治 疗 方 法 ( 如 TIPS 或 内 镜 下 治 疗 )(Class I,Level B) 应 用 气 囊 填 塞 时, 强 烈 建 议 注 意 保 护 气 道

60 内 镜 治 疗 1

61 注 射 止 血 治 疗 首 选 肾 上 腺 溶 液 出 血 点 周 围 4 点 注 射 及 注 入 出 血 血 管 注 射 剂 量 4~16ml 初 次 止 血 率 96% 再 出 血 发 生 率 15.2% ( 无 证 据 显 示 加 用 硬 化 剂 可 降 低 再 出 血 率, 反 而 有 导 致 注 射 部 位 组 织 坏 死 的 危 险 性 ) 局 部 注 射 无 水 乙 醇, 并 不 优 于 肾 上 腺 溶 液, 注 射 量 难 控 制, 且 有 穿 孔 的 危 险 性 局 部 注 射 刺 激 血 凝 形 成 的 制 剂 : 纤 维 蛋 白 胶 和 凝 血 酶 有 效, 但 操 作 不 简 便

62 注 射 止 血 治 疗 1

63 喷 洒 止 血

64 喷 洒 止 血 常 用 药 物 8mg% 去 甲 肾 上 腺 素 复 方 五 倍 子 孟 氏 液 凝 血 酶

65 止 血 夹 活 动 性 血 管 性 出 血 尤 其 有 效

66 止 血 夹 止 血 1

67 非 曲 张 静 脉 出 血 的 内 镜 治 疗 止 血 夹 止 血 对 于 喷 射 状 出 血, 止 血 夹 效 果 确 切 首 先 使 止 血 夹 对 准 病 灶, 然 后 调 整 角 度, 进 行 钳 夹, 一 次 可 使 用 多 枚 止 血 夹

68 非 曲 张 静 脉 出 血 的 内 镜 治 疗 APC 止 血 ( 氩 离 子 血 浆 凝 固 术 ) 操 作 时 在 电 子 内 镜 直 视 下, 经 内 镜 钳 道 插 入 氩 离 子 束 凝 固 器 导 管, 至 病 灶 上 方 cm 0.5cm 处, 以 每 次 3-5 秒 的 时 间 进 行 治 疗 止 血 效 果 确 切

69 食 管 - 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 的 内 镜 治 疗 硬 化 剂 - 组 织 粘 合 剂 注 射 术 (EVS EVS) 硬 化 剂 种 类 1% 乙 氧 硬 化 醇 5% 鱼 肝 油 酸 钠 组 织 粘 合 剂 histoacryl

70 食 管 - 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 的 内 镜 治 疗 硬 化 剂 注 射 止 血

71 食 管 - 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 的 内 镜 治 疗 橡 皮 圈 套 扎 止 血 (EVL EVL)

72 EVL 预 防 静 脉 曲 张 再 出 血 关 于 内 镜 下 治 疗, EVL 是 预 防 静 脉 曲 张 再 出 血 最 佳 的 内 镜 下 治 疗 方 法, 因 为 已 有 研 究 显 示 较 硬 化 疗 法 更 优 越 来 自 不 同 随 机 化 临 床 试 验 的 资 料 显 示 用 EVL 治 疗 的 患 者, 中 位 再 出 血 率 约 32% % EVL 需 7-14 天 的 间 隔 重 复 进 行 直 到 静 脉 曲 张 消 除, 通 常 需 要 2-4 次 一 旦 根 除 之 后, 通 常 每 3-6 个 月 重 复 EGD 以 评 估 静 脉 曲 张 的 复 发 并 需 要 重 复 EVL 最 常 见 的 并 发 症 是 短 暂 的 吞 咽 困 难 和 胸 部 不 适 支 持 在 EVL 治 疗 的 患 者 使 用 PPI

73 急 性 胃 底 静 脉 曲 张 出 血 与 内 镜 下 硬 化 疗 法 或 EVL 相 比, 对 于 急 性 胃 底 静 脉 曲 张 出 血 而 言, 以 组 织 粘 合 剂 如 N- 丁 酰 - 氰 基 丙 烯 酸 酯 异 丁 基 - 2- 氰 基 丙 烯 酸 酯 或 凝 血 酶 进 行 内 镜 下 静 脉 曲 张 闭 塞 更 为 有 效, 可 以 更 好 地 控 制 初 始 出 血 且 再 出 血 率 更 低 2- 辛 基 氰 基 丙 烯 酸 酯 ( 一 种 在 美 国 批 准 用 于 皮 肤 缝 合 的 药 物 ) 可 有 效 取 得 初 步 止 血 作 用, 并 预 防 胃 底 静 脉 曲 张 再 出 血 因 此 胃 底 静 脉 曲 张 的 治 疗 中 首 选 这 种 药 物

74 急 性 静 脉 曲 张 出 血 最 合 理 的 治 疗 方 法 内 镜 治 疗 + 药 物 治 疗 联 合 应 用 是 急 性 静 脉 曲 张 出 血 最 合 理 的 治 疗 方 法 荟 萃 分 析 显 示 : 与 单 独 内 镜 下 治 疗 ( 硬 化 疗 法 或 EVL) 相 比, 内 镜 治 疗 + 药 物 治 疗 ( 奥 曲 肽 生 长 抑 素 伐 普 肽 ) 能 提 高 : - 对 出 血 的 初 期 控 制 和 5 天 止 血 效 果 - 但 在 死 亡 率 或 严 重 不 良 事 件 方 面 没 有 差 异

75 静 脉 曲 张 出 血 的 外 科 手 术 脾 切 除 或 脾 静 脉 分 流 离 段 小 弯 侧 血 管 切 断 结 扎 贲 门 所 有 外 周 血 管 及 贲 门 上 方 5-7cm 食 管 下 端 血 管 离 断 胃 后 静 脉

76 静 脉 曲 张 出 血 的 介 入 治 疗 脾 栓 塞 术 胃 冠 状 静 脉 栓 塞 术 经 颈 静 脉 肝 内 门 - 体 静 脉 支 架 分 流 术

77 脾 栓 塞 术

78 胃 冠 状 静 脉 栓 塞 术 ( PTO ) 栓 塞 前 栓 塞 后

79 经 颈 静 脉 肝 内 门 - 体 静 脉 支 架 分 流 术 (TIPS TIPS)

80 经 颈 静 脉 肝 内 门 - 体 静 脉 支 架 分 流 术 (TIPS TIPS) TIPS 前 TIPS 后

81 分 流 手 术 和 TIPS 分 流 手 术 在 预 防 再 出 血 中 非 常 有 效, 但 明 显 增 加 肝 性 脑 病 的 风 险 且 对 生 存 率 没 有 影 响 在 有 专 业 经 验 的 中 心,Child A 级 患 者 可 考 虑 行 分 流 手 术 (Class I,Level A) 不 应 把 TIPS 做 为 一 线 治 疗, 药 物 和 内 镜 联 合 治 疗 后 仍 然 有 静 脉 曲 张 出 血 复 发 的 Child A 或 B 级 患 者, 应 该 考 虑 进 行 TIPS

82 急 性 胃 底 静 脉 曲 张 出 血 如 果 没 有 这 些 药 物 或 者 操 作 者 对 这 种 疗 法 不 熟 悉,TIPS 应 当 做 为 一 线 治 疗 方 法, TIPS 对 于 无 法 控 制 的 胃 静 脉 曲 张 出 血 的 价 值, 其 出 血 控 制 率 超 过 90% 如 果 不 能 进 行 内 镜 下 治 疗 或 者 内 镜 下 治 疗 有 1 次 失 败, 就 可 以 推 荐 用 TIPS

83 控 制 急 性 出 血 预 防 早 期 复 发 的 特 殊 措 施 最 近 对 15 个 试 验 进 行 的 荟 萃 分 析 将 急 诊 硬 化 治 疗 与 药 物 性 治 疗 ( 垂 体 后 叶 素 ± 硝 酸 甘 油, 特 利 加 压 素, 生 长 抑 素 或 奥 曲 肽 ) 进 行 了 比 较, 显 示 药 物 治 疗 有 相 似 的 效 果 而 副 作 用 较 少, 因 此 表 明 药 物 治 疗 应 作 为 静 脉 曲 张 出 血 的 一 线 治 疗 β 阻 断 剂 不 应 该 用 于 急 性 出 血, 因 为 会 降 低 血 压 并 会 减 少 与 出 血 有 关 的 生 理 性 心 率 增 加

84 非 静 脉 曲 张 出 血 的 介 入 及 外 科 止 血 措 施 选 择 性 血 管 造 影 及 栓 塞 治 疗 : 选 择 性 血 管 造 影 及 栓 塞 治 疗 手 术 治 疗 : 诊 断 明 确 但 正 规 药 物 和 介 入 治 疗 无 效 者 诊 断 明 确 但 正 规 药 物 和 介 入 治 疗 无 效 者 诊 断 不 明 确 但 无 禁 忌 证 者, 可 考 虑 手 术 治 疗

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