WBC = white blood cell; SBP = systolic blood pressure;map = mean arterial pressure; INR = international normalized ratio; aptt =activated partial thro

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1 表 1: 脓 毒 症 诊 断 标 准 确 诊 或 疑 诊 的 感 染 合 并 下 列 情 况 : 一 般 指 标 发 热 (>38.3 C) 低 体 温 ( 核 心 温 度 <36 C) 心 率 >90/min -1 或 多 于 两 个 标 准 差 以 上 的 正 常 年 龄 值 呼 吸 急 促 神 志 改 变 显 著 的 水 肿 或 液 体 正 平 衡 (>20 ml/kg 超 过 24h) 无 糖 尿 病 的 高 血 糖 ( 血 糖 >140mg / dl 或 7.7mmol/L) 炎 症 指 标 白 细 胞 增 多 ( 白 细 胞 计 数 >12,000μL -1 ) 白 细 胞 减 少 症 (WBC 计 数 <4000μL -1 ) 白 细 胞 计 数 大 于 10% 幼 稚 细 胞 血 浆 C- 反 应 蛋 白 超 过 高 于 正 常 的 值 两 个 标 准 差 血 浆 降 钙 素 原 高 于 正 常 值 两 个 以 上 的 标 准 差 血 流 动 力 学 指 标 低 血 压 ( 成 人 收 缩 压 <90mm Hg,MAP <70mmHg, 或 收 缩 压 下 降 >40mmHg 或 低 于 同 龄 正 常 水 平 两 个 标 准 差 脏 器 功 能 衰 竭 指 标 动 脉 低 氧 血 症 (Pao2/Fio2< 300) 急 性 少 尿 ( 尽 管 有 足 够 的 液 体 复 苏, 尿 量 <0.5mL/kg/hr, 至 少 2 个 小 时 ) 肌 酐 升 高 >0.5 mg / dl 或 44.2μmol/L 凝 血 功 能 异 常 (INR>1.5 或 APTT>60S) 肠 梗 阻 ( 肠 鸣 音 缺 乏 ) 血 小 板 减 少 ( 血 小 板 计 数 <100,000 μl 1 ) 高 胆 红 素 血 症 ( 血 清 总 胆 红 素 >4mg/dL 或 70μmol/L) 组 织 灌 注 指 标 高 乳 酸 血 症 (> 1 mmol / L) 毛 细 血 管 再 充 盈 量 减 少 或 花 斑 纹

2 WBC = white blood cell; SBP = systolic blood pressure;map = mean arterial pressure; INR = international normalized ratio; aptt =activated partial thromboplastintime.diagnosticcriteria for sepsis in the pediatric population are signs and symptoms ofinflammation plus infection with hyper- or hypothermia (rectal temperature> 38.5 or < 35 C), tachycardia (may be absent in hypothermic patients),and at least one of the following indications of altered organ function:altered mentalstatus, hypoxemia, increased serum lactate level, orbounding pulses.adapted from Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med2003; 31: 表 2: 严 重 脓 毒 症 重 度 脓 毒 症 定 义 = 脓 毒 症 相 关 的 组 织 灌 注 不 足 或 器 官 功 能 障 碍 ( 任 意 以 下 一 条 均 被 认 为 于 感 染 相 关 ) 败 血 症 引 起 的 低 血 压 乳 酸 超 过 实 验 室 正 常 上 限 尽 管 有 足 够 的 液 体 复 苏, 尿 量 <0.5mL/kg/hr, 超 过 2 小 时 无 感 染 性 肺 炎, 急 性 肺 损 伤 Pao 2 /Fio 2 < 250 有 感 染 性 肺 炎, 急 性 肺 损 伤 Pao 2 /Fio 2 < 200 肌 酐 > 2.0 mg/dl(176.8μmol/l) 胆 红 素 >2 mg/dl(34.2μmol/l) 血 小 板 计 数 <100,000 μl 凝 血 功 能 障 碍 ( 国 际 标 准 化 比 值 >1.5) Adapted from Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med2003;31: 表 3: 证 据 质 量 的 评 定 基 本 方 法 A( 高 ) 的 随 机 对 照 试 验 B( 中 度 ) 设 计 欠 缺 的 随 机 对 照 试 验 或 设 计 良 好 的 观 察 性 研 究 C( 低 ), 采 用 随 机 对 照 的 设 计 良 好 的 观 察 性 研 究 D( 低 ) 设 计 欠 缺 的 对 照 研 究 或 基 于 其 他 指 南 的 专 家 意 见 可 能 会 降 低 证 据 强 度 的 因 素 1 设 计 规 划 和 实 施 质 量 较 差 的 随 机 对 照 试 验, 这 提 示 高 偏 倚 可 能

3 2 结 果 不 一 致, 包 括 亚 组 分 析 的 议 题 3 间 接 性 的 证 据 ( 不 同 的 人 群, 干 预, 控 制, 结 果, 比 较 ) 4 结 果 不 精 确 5 很 高 的 报 告 偏 倚 可 能 性 主 要 可 能 会 增 加 证 据 强 度 的 因 素 1 幅 度 大 的 影 响 ( 直 接 证 据, 相 对 危 险 度 >2 没 有 合 理 的 混 杂 因 素 ) 2 幅 度 非 常 大 的 影 响 相 对 危 险 度 >5 并 没 有 威 胁 的 有 效 性 ( 由 两 级 ) 3 剂 量 效 应 梯 度 表 4: 决 定 推 荐 强 弱 的 因 素 应 该 考 虑 什 么 推 荐 过 程 高 或 中 等 质 量 的 证 据 证 据 质 量 越 高, 就 越 有 可 能 强 烈 推 荐 ( 有 高 或 中 等 质 量 证 据?) 确 定 利 益 与 危 害 和 负 担 之 间 的 平 衡 满 意 和 不 满 意 间 结 果 之 间 的 差 异 越 大 越 明 显, 推 荐 越 可 ( 是 否 有 把 握 吗?) 能 强 烈, 越 低 的 净 效 益 和 和 确 定 性 越 可 能 获 弱 推 荐 确 定 性 或 相 似 的 价 值 观 越 有 确 定 的 或 相 似 的 价 值 观 和 偏 好, 越 可 能 强 推 荐 ( 是 否 有 明 确 或 相 似 吗?) 对 资 源 的 影 响 与 其 它 相 关 费 用 相 比 越 低 的 干 预 成 本 即 更 少 的 资 源 消 耗 ( 资 源 价 值 预 期 的 效 益?) 越 可 能 强 推 荐 表 5 推 荐 意 见 : 早 期 复 苏 和 感 染 问 题 A 早 期 复 苏 1 标 准 流 程, 定 量 复 苏 的 患 者 败 血 症 引 起 的 组 织 灌 注 不 足 ( 在 本 文 件 中 定 义 的 低 血 压 坚 持 后 最 初 的 流 体 的 挑 战 或 血 乳 酸 浓 度 4mmol/L) 在 第 一 个 6 小 时 的 复 苏 的 目 标 : a) 中 心 静 脉 压 8-12mmHg B) 平 均 动 脉 压 (MAP) 65mmHg c) 尿 输 出 0.5ml/kg/h d) 中 心 静 脉 ( 上 腔 静 脉 ) 或 混 合 静 脉 血 氧 饱 和 度 为 70% 和 65%, 分 别 为 (1C 级 ) 2 针 对 乳 酸 水 平 升 高 的 患 者 复 苏 至 乳 酸 正 常 (2C 级 ) BBBB 脓 毒 症 筛 选 和 执 行 改 进 1 常 规 筛 查 可 能 受 感 染 的 重 病 患 者, 严 重 脓 毒 症, 允 许 早 期 实 施 治 疗 (1C 级 ) 2 医 院 为 基 础 的 严 重 脓 毒 症 执 行 改 进 的 努 力 (UG)

4 C 诊 断 1 只 要 没 有 的 显 著 延 迟 (> 45 分 钟 ) 开 始 抗 菌 治 疗, 抗 菌 治 疗 前 作 培 养 的 临 床 处 置 是 适 当 (1C 级 ) 抗 菌 治 疗 前 须 获 得 至 少 2 套 血 培 养 ( 需 氧 和 厌 氧 瓶 ) 至 少 有 1 管 经 皮 和 1 管 通 过 血 管 留 置 套 件, 除 非 该 套 件 是 最 近 (<48 小 时 ) 放 置 (1C 级 ) 2 1,3β-D- 葡 聚 糖 的 测 定 ( 等 级 2B), 甘 露 聚 糖 和 抗 - 甘 露 聚 糖 抗 体 检 测 (2C), 可 用 于 侵 袭 性 念 珠 菌 感 染 的 鉴 别 诊 断 3 及 时 进 行 影 像 学 检 查, 以 确 认 潜 在 的 感 染 源 (UG) D 抗 菌 药 物 治 疗 1 确 诊 感 染 性 休 克 (1B 级 ) 和 非 感 染 性 休 克 严 重 脓 毒 症 (1C 级 ) 后 一 小 时 内 静 脉 注 射 有 效 的 抗 菌 素 为 治 疗 管 理 的 目 标 2A 初 始 经 验 性 抗 感 染 治 疗 中 依 据 脓 毒 症 可 能 感 染 灶, 对 所 有 可 能 的 病 原 体 ( 细 菌 和 / 或 真 菌 或 病 毒 ) 可 给 予 一 个 或 多 个 具 有 活 性 的 能 渗 透 到 组 织 内 有 足 够 的 浓 度 的 药 物 (1B 级 ) 2B 每 天 应 重 新 评 估 抗 菌 药 物 治 疗 方 案 明 确 潜 在 降 阶 梯 可 能 (1B 级 ), 3 低 降 钙 素 原 水 平 或 类 似 的 生 物 标 志 物 可 用 以 协 助 临 床 医 生 在 患 者 最 初 出 现 感 染 时 经 验 性 停 用 抗 生 素, 但 有 没 有 后 续 感 染 的 证 据 (2C 级 ) 4A 中 性 粒 细 胞 减 少 (2B 级 ) 的 严 重 脓 毒 症 患 者, 难 治 性 多 药 耐 药 菌 如 不 动 杆 菌, 假 单 孢 菌 属 的 细 菌 病 原 体 (2B 级 ) 感 染 患 者 的 经 验 性 联 合 用 药 经 验 对 于 合 并 有 呼 吸 衰 竭 和 感 染 性 休 克 的 严 重 感 染 患 者, 可 联 用 广 谱 β- 内 酰 胺 类 和 一 个 氨 基 糖 苷 类 或 氟 喹 诺 酮 类 药 物 抗 铜 绿 假 单 胞 菌 菌 血 症 (2B 级 ) 肺 炎 链 球 菌 感 染 性 菌 血 症 的 感 染 性 休 克 患 者 可 联 用 β- 内 酰 胺 类 和 大 环 内 酯 类 药 物 (2B 级 ) 4b 经 验 性 的 联 合 用 药 不 应 该 超 过 3-5 天 应 尽 快 依 据 药 敏 结 果 降 级 选 用 最 合 适 的 单 个 药 物 (2B 级 ) 5 治 疗 时 间 通 常 是 7-10 天, 临 床 治 疗 反 应 缓 慢 渗 出 性 病 灶 金 黄 色 葡 萄 球 菌 菌 血 症 一 些 真 菌 和 病 毒 感 染 或 免 疫 缺 陷 包 括 嗜 中 性 粒 细 胞 减 少 症 的 患 者, 可 予 较 长 的 疗 程 (2C 级 ) 6 病 毒 源 性 严 重 脓 毒 症 或 感 染 性 休 克 患 者 应 尽 早 开 始 抗 病 毒 治 疗 (2C 级 ) 7 抗 菌 药 物 不 适 用 于 治 疗 确 诊 的 非 感 染 性 严 重 炎 症 反 应 状 态 (UG) E. 感 染 源 控 制 1 诊 断 特 定 解 剖 部 位 的 感 染, 要 求 在 感 染 源 出 现 后 尽 可 能 迅 速 作 出 诊 断 或 排 除, 且 尽 可 能 在 确 诊 后 12h 内 对 感 染 灶 进 行 干 预 控 制 (1C 级 ) 2 当 胰 周 坏 死 感 染 被 确 定 为 潜 在 的 感 染 灶 时, 最 好 延 迟 到 失 活 组 织 充 分 包 裹 后 再 实 施 干 预

5 (2B 级 ) 3 当 严 重 感 染 病 人 的 感 染 灶 需 要 控 制 时, 应 采 用 对 生 理 损 害 最 小 的 有 效 干 预 应 措 施 ( 例 如, 经 皮, 而 不 是 手 术 引 流 脓 肿 )(UG) 4 如 果 血 管 内 导 管 是 严 重 脓 毒 症 或 感 染 性 休 克 的 可 能 来 源, 应 在 其 他 的 血 管 通 路 建 立 后 及 时 去 除 (UG) F. 感 染 的 预 防 1a 选 择 性 的 口 腔 去 污 染 和 选 择 性 的 消 化 去 污 染 作 为 一 种 降 低 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 发 生 率 的 方 法 应 该 被 介 绍 并 研 究, 这 样 该 感 染 控 制 措 施, 可 以 在 医 疗 保 健 制 度 和 该 方 法 有 效 的 领 域 内 应 用 ( 等 级 2B) 1b 使 用 葡 萄 糖 酸 氯 己 定 漱 口 液 进 行 口 咽 部 去 污 染, 可 以 减 少 ICU 重 症 脓 毒 症 患 者 呼 吸 机 相 关 肺 炎 的 风 险 (2B 级 ) 拯 救 脓 毒 症 运 动 BUNDLES 3 小 时 之 内 完 成 : 1) 测 量 乳 酸 水 平 2) 抗 生 素 使 用 前 留 取 血 培 养 3) 给 予 广 谱 抗 生 素 4) 低 血 压 或 乳 酸 4mmol/L 的 30 ml/kg 晶 体 液 6 小 时 之 内 完 成 : 5) 应 用 升 压 药 ( 初 始 液 体 复 苏 不 能 纠 正 的 低 血 压 ) 维 持 平 均 动 脉 压 ((MAP) 65 mm Hg 6) 容 量 复 苏 后 的 持 续 存 在 低 血 压 的 情 况 下 ( 感 染 性 休 克 ) 或 初 始 乳 酸 4 mmol/l (36 mg/dl):: - 测 量 中 心 静 脉 压 (CVP) - 测 量 中 心 静 脉 血 氧 饱 和 度 (ScvO 2 )* 7) 测 量 乳 酸, 如 果 最 初 乳 酸 升 高 * * 指 南 定 量 复 苏 的 目 标 是 CVP 8 mm Hg,ScvO 2 270% 和 乳 酸 的 正 常 化 表 6 血 流 动 力 学 支 持 和 辅 助 治 疗 推 荐 : G. 严 重 脓 毒 症 液 体 治 疗 1. 晶 体 液 作 为 严 重 脓 毒 症 和 感 染 性 休 克 复 苏 的 首 选 液 体 (1B 级 ) 2 反 对 使 用 羟 乙 基 淀 粉 对 严 重 脓 毒 症 和 感 染 性 休 克 进 行 液 体 复 苏 (1B 级 ) 3 当 严 重 脓 毒 症 和 感 染 性 休 克 患 者 需 要 大 量 的 晶 体 液 时, 选 用 白 蛋 白 进 行 液 体 复 苏 (2C 级 )

6 4 存 在 脓 毒 症 相 关 组 织 灌 注 不 足 和 怀 疑 低 血 容 量 的 患 者 的 初 始 液 体 负 荷 至 少 达 到 30mL/kg 的 晶 体 液 ( 也 可 以 部 分 为 同 等 白 蛋 白 当 量 ) 其 中 一 些 患 者 可 能 需 要 更 迅 速 的 补 液 和 更 大 量 的 液 体 负 荷 (1C 级 ) 5 只 要 液 体 持 续 输 注 时 血 流 动 力 学 的 动 态 ( 例 如, 改 变 脉 冲 压 力, 每 搏 输 出 量 的 变 化 ) 或 静 态 ( 例 如, 血 压, 心 脏 率 ) 指 标 持 续 改, 应 继 续 实 施 液 体 负 荷 技 术 (UG) H. 血 管 活 性 药 物 1 升 压 药 治 疗 初 始 目 标 值 为 平 均 动 脉 压 (MAP)65mmHg(1C 级 ) 2 去 甲 肾 上 腺 素 应 作 为 血 管 活 性 药 物 的 首 选 (1B 级 ) 3 当 需 要 增 加 药 物 以 维 持 足 够 血 压 时, 可 予 肾 上 腺 素 ( 添 加 或 替 换 去 甲 肾 上 腺 素 )(2B 级 ) U/min 的 血 管 加 压 素 可 以 添 加 到 去 甲 肾 上 腺 素 (NE) 中, 用 以 提 高 MAP 或 降 低 NE 的 剂 量 (UG) 5 低 剂 量 血 管 加 压 素, 不 推 荐 作 为 治 疗 脓 毒 症 相 关 的 低 血 压 的 首 选 血 管 活 性 药 物, 血 管 加 压 素 剂 量 高 于 U/min 应 谨 慎 用 于 抢 救 治 疗 ( 他 升 压 药 物 未 能 获 得 足 够 的 MAP) (UG) 6 多 巴 胺 只 有 在 特 殊 情 况 下 作 为 去 甲 肾 上 腺 素 替 代 升 压 药 物 ( 如, 低 快 速 心 律 失 常 风 险 和 绝 对 或 相 对 性 心 动 过 缓 的 患 者 )(2C 级 ) 7 不 推 荐 在 治 疗 感 染 性 休 克 时 使 用 去 氧 肾 上 腺 素, 但 除 外 下 列 情 况 下 :(a) 去 甲 肾 上 腺 素 合 并 严 重 心 律 失 常,(b) 持 续 低 血 压 但 合 并 高 心 排, 或 (c) 抢 救 治 疗 时, 联 用 正 性 肌 力 药 / 升 压 药 和 低 剂 量 血 管 加 压 素 都 未 能 达 到 MAP 目 标 值 (1C 级 ) 8 低 剂 量 多 巴 胺 不 应 该 被 用 于 肾 功 能 保 护 (1A 级 ) 9 只 要 条 件 允 许, 所 有 需 要 升 压 药 治 疗 的 患 者, 应 根 据 实 际 情 况 尽 快 放 置 动 脉 导 管 (UG) I. 正 性 肌 力 治 疗 1 不 超 过 20micrograms/kg/min 的 多 巴 酚 丁 胺 在 下 列 情 况 可 尝 试 使 用 或 伍 用 升 压 药 物 ( 如 果 正 在 使 用 )(a) 存 在 高 充 盈 压 和 低 心 输 出 量 的 心 力 衰 竭, 或 (b) 尽 管 达 到 足 够 的 血 管 内 容 量 和 足 够 的 MAP, 但 仍 有 持 续 灌 注 不 足 的 迹 象,(1C 级 ) 2 没 有 必 要 采 用 策 略 来 提 高 心 脏 指 数 至 超 常 水 平 (1B 级 ) J. 皮 质 类 固 醇 1 成 人 感 染 性 休 克 患 者, 只 要 足 够 的 液 体 复 苏 和 升 压 药 物 治 疗 就 可 以 恢 复 血 流 动 力 学 稳 定 ( 见 初 步 复 苏 的 目 标 ), 即 不 使 用 氢 化 可 的 松 静 滴 治 疗 如 果 能 实 现 血 流 动 力 学 稳 定, 我 们 建 议 单 独 静 脉 注 射 氢 化 可 的 松 剂 量 为 每 天 200 毫 克 (2C 级 ) 2 不 使 用 ACTH 刺 激 测 试, 以 确 定 成 人 感 染 性 休 克 患 者 中, 谁 应 该 接 受 氢 化 可 的 松 治 疗 (2B 级 ) 3 不 再 需 要 升 压 药 治 疗 的 患 者, 氢 化 可 的 松 应 逐 渐 减 量 (2D 级 ) 4 不 伴 有 休 克 的 脓 毒 症 不 给 予 皮 质 激 素 ( 品 位 1D) 5 氢 化 可 的 松 应 持 续 给 药 (2D 级 )

7 表 7 去 甲 肾 上 腺 素 与 多 巴 胺 在 严 重 脓 毒 症 领 域 的 证 据 对 比 概 要 去 甲 肾 上 腺 素 与 多 巴 胺 在 严 重 脓 毒 症 领 域 的 对 比 患 者 或 人 群 : 严 重 脓 毒 症 患 者 设 置 : 重 症 监 护 病 房 干 预 : 去 甲 肾 上 腺 素 比 较 : 多 巴 胺 资 料 来 源 :Djillali Annane 分 析 了 拯 救 脓 毒 症 运 动 使 用 的 下 列 出 版 物 :De Backer D. N Engl J Med2010; 362: ; Marik PE. JAMA1994;272: ; MathurRDAC. Indian JCrit Care Med2007;11: ;Martin C. Chest 1993; 103: ; Patel GP. Shock2010; 33: ;Ruokonen E. Crit Care Med1993; 21: 表 8 其 他 辅 助 治 疗 严 重 脓 毒 症 的 建 议 : K. 血 液 制 品 管 理 1 一 旦 组 织 低 灌 注 得 到 纠 正, 在 特 殊 情 况 下, 如 心 肌 缺 血, 严 重 的 低 氧 血 症, 急 性 出 血 或 缺 血 性 冠 状 动 脉 疾 病 的 情 况 下, 如 血 红 蛋 白 浓 度 降 低 到 <7.0g/dL 即 予 输 注 红 细 胞, 且 成 年 人 血 红 蛋 白 目 标 浓 度 为 g/dL(1B 级 ) 2 不 要 使 用 促 红 细 胞 生 成 素 治 疗 伴 有 严 重 脓 毒 症 的 贫 血 (1B 级 ) 3 在 没 有 活 动 性 出 血 或 未 计 划 行 有 创 操 作 时, 不 予 新 鲜 冷 冻 血 浆 来 纠 正 实 验 室 凝 血 异 常 ( 级 2D) 4 反 对 用 抗 凝 血 酶 治 疗 严 重 脓 毒 症 和 感 染 性 休 克 (1B 级 ) 5 严 重 脓 毒 症 患 者, 在 没 有 明 显 体 表 出 血 情 况 下, 应 预 防 血 小 板 记 数 个 / mm 3 ( / L), 同 样 有 显 着 的 出 血 风 险 的 患 者, 应 防 止 记 数 个 / mm 3 ( / L) 活 动 性 出 血, 手 术 或 有 创 操 作 时, 建 议 有 较 高 的 血 小 板 计 数 ( 个 / mm 3 [ / L)(2D 级 ) L. 免 疫 球 蛋 白 1 严 重 脓 毒 症 或 感 染 性 休 克 的 成 年 患 者 不 要 使 用 静 脉 注 射 免 疫 球 蛋 白 (2B 级 ) M. 硒 1 不 要 使 用 静 脉 注 射 硒 来 治 疗 严 重 脓 毒 症 (2C 级 )

8 N. 关 于 重 组 活 化 蛋 白 C(rhAPC rhapc) 使 用 的 旧 版 推 荐 SSC 以 经 提 供 过 关 于 rhapc( 已 退 市 ) 不 断 改 进 的 推 荐 O. 脓 毒 症 相 关 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 (ARDS ARDS) 的 机 械 通 气 1 脓 毒 症 相 关 的 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 患 者 给 予 目 标 潮 气 量 为 6mL/kg 体 重 预 测 值 (1A 级 vs. 12mL/kg) 2 ARDS 患 者 应 测 量 平 台 压, 行 被 动 肺 膨 胀 时, 初 始 平 台 压 上 限 应 30cmH 2 O(1B 级 ) 3 正 呼 气 末 正 压 (PEEP), 可 以 用 来 以 避 免 呼 气 末 肺 泡 萎 陷 ( 肺 不 张 )(1B 级 ) 4 脓 毒 症 相 关 的 中 度 或 重 度 ARDS 患 者, 应 采 用 较 高 而 不 是 较 低 水 平 的 PEEP 策 略 (2C 级 ) 5 严 重 顽 固 性 低 氧 血 症 的 脓 毒 症 患 者 应 使 用 肺 复 张 通 气 策 略 (2C 级 ) 6 脓 毒 症 相 关 的 ARDS 患 者, 如 PaO 2 /FiO 2 100mmHg, 有 经 验 的 可 以 采 用 俯 卧 位 通 气 (2B 级 ) 7 机 械 通 气 的 脓 毒 症 患 者 保 持 床 头 抬 高 度, 以 限 制 误 吸 的 风 险, 并 防 止 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 的 发 生 (1B 级 ) 8 少 数 脓 毒 症 相 关 的 ARDS 患 者, 经 仔 细 考 虑, 认 为 利 大 于 弊 的, 可 使 用 无 创 面 罩 通 气 (NIV) (2B 级 ) 9 撤 机 方 案 应 在 机 械 通 气 的 严 重 脓 毒 症 患 者 自 主 呼 吸 试 验, 和 定 期 间 断 停 机 进 行 评 估, 能 满 足 以 下 条 件 情 况 下 实 施 :a) 唤 醒 的,B) 血 流 动 力 学 稳 定 ( 无 血 管 活 性 药 物 ),c) 没 有 新 的 潜 在 严 重 的 情 况,D) 低 通 气 量 和 呼 气 末 正 压 需 求, 和 e) 可 以 安 全 地 行 低 Fio 2 面 罩 或 鼻 导 管 吸 氧 如 果 自 主 呼 吸 试 验 成 功, 应 考 虑 拔 管 (1A 级 ) 10 反 对 脓 毒 症 相 关 的 ARDS 患 者 常 规 使 用 肺 动 脉 导 管 (1A 级 ) 11 没 有 组 织 灌 注 不 足 证 据 的 脓 毒 症 相 关 的 ARDS 患 者 应 采 取 保 守 而 不 是 开 放 的 液 体 治 疗 策 略 (1C 级 ) 12 如 果 没 有 支 气 管 痉 挛 等 具 体 的 适 应 症, 一 般 不 使 用 β2- 激 动 剂 治 疗 脓 毒 症 相 关 的 ARDS(1B 级 ) P. 脓 毒 症 的 镇 静, 镇 痛 和 肌 松 1 机 械 通 气 的 脓 毒 症 患 者 无 论 连 续 或 间 断 镇 静, 应 滴 定 最 小 剂 量 (1B 级 ) 2 由 于 有 长 期 神 经 肌 肉 阻 滞 停 止 的 风 险, 神 经 肌 肉 阻 断 剂 (NMBAS) 应 尽 量 避 免 用 于 没 有 ARDS 的 脓 毒 症 患 者 如 果 NMBAS 必 须 保 持, 无 论 是 间 歇 大 剂 量 应 使 还 是 连 续 输 注, 应 该 应

9 用 监 测 阻 滞 深 度 的 train-of-fourmonitoring(1c 级 ) 3 Pao 2 /Fio 2 <150mmHg 的 早 期 脓 毒 症 相 关 ARDS 患 者 可 不 超 过 48 小 时 短 期 使 用 NMBA(2C 级 ) Q. 血 糖 控 制 1 ICU 患 者 连 续 2 次 的 血 糖 水 平 > 180mg/dL 时 开 始 胰 岛 素 治 疗 并 启 动 血 糖 管 理 标 准 流 程 此 标 准 流 程 的 血 糖 控 制 目 标 是 血 糖 180 mg/dl, 而 不 是 血 糖 110 mg/dl(1a 级 ) 2 每 1-2 个 小 时 监 测 一 次 血 糖 值, 直 到 血 糖 值 和 胰 岛 素 输 注 率 是 稳 定, 然 后 每 4 小 时 监 测 一 次 (1C 级 ) 3 应 谨 慎 判 别 床 旁 及 时 检 验 (point-of-caretesting POCT) 的 毛 细 血 管 血 糖 水 平, 因 为 这 样 的 检 测 可 能 无 法 准 确 估 计 动 脉 血 液 或 血 浆 葡 萄 糖 值 (UG) R. 肾 脏 替 代 治 疗 1 连 续 肾 脏 替 代 治 疗 与 间 歇 性 血 液 透 析 对 严 重 脓 毒 症 急 性 肾 患 者 是 等 效 的 (2B 级 ) 2 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 脓 毒 症 患 者 为 方 便 体 液 平 衡 管 理 的, 可 采 用 连 续 治 疗 的 方 法, 以 (2D 级 ) S. 碳 酸 氢 盐 治 疗 1 ph 7.15 的 低 灌 注 相 关 的 乳 酸 血 症 患 者, 不 使 用 碳 酸 氢 钠 治 疗 以 达 到 改 善 血 流 动 力 学 或 减 少 升 压 药 的 目 的 (2B 级 ) T. 深 静 脉 血 栓 形 成 的 预 防 1 严 重 脓 毒 症 患 者 应 接 受 针 对 静 脉 血 栓 栓 塞 的 药 物 预 防 治 疗 (VTE)(1B 级 ) 每 日 皮 下 注 射 低 分 子 量 肝 素 (LMWH)(1B 级 与 每 天 两 次 UFH 相 比,2C 级 与 每 日 三 次 UFH 相 比 ) 如 果 肌 酐 清 除 率 <30mL/min, 使 用 达 肝 素 (1A 级 ) 或 另 外 的 具 有 低 肾 脏 代 谢 LMWH(2C 级 ) 或 普 通 肝 素 (1A 级 ) 2 严 重 脓 毒 症 患 者 在 药 物 治 疗 时 应 尽 可 能 联 合 和 间 歇 性 加 压 充 气 装 置 (2C 级 ) 3 脓 毒 症 患 者 有 使 用 肝 素 禁 忌 ( 例 如, 血 小 板 减 少, 严 重 的 凝 血 功 能 障 碍, 活 动 性 出 血, 近 期 脑 出 血 ) 未 接 受 药 物 预 防 治 疗 (1B 级 ), 应 接 受 机 械 预 防 性 治 疗, 如 抗 栓 袜 或 间 歇 性 加 压 设 备 (2C 级 ), 除 非 有 禁 忌 症 当 风 险 降 低, 开 始 药 物 预 防 治 疗 (2C 级 ) U. 应 激 性 溃 疡 的 预 防 1 有 出 血 危 险 的 严 重 脓 毒 症 / 感 染 性 休 克 患 者, 使 用 H2 受 体 阻 滞 剂 或 质 子 泵 抑 制 剂 预 防 应 激 性 溃 疡 (1B 级 ) 2 预 防 应 激 性 溃 疡, 质 子 泵 抑 制 剂 优 于 H2RA( 年 级 2D) 3 无 危 险 因 素 的 患 者 没 有 必 要 接 受 预 防 性 治 疗 (2B 级 ) V. 营 养 1 诊 断 严 重 脓 毒 症 / 感 染 性 休 克 的 第 一 个 48 小 时 内, 只 要 能 耐 受, 应 给 予 ( 如 有 必 要 ) 口 服 或 肠 内 喂 养, 而 不 是 完 全 禁 食 或 仅 提 供 静 脉 注 射 葡 萄 糖 (2C 级 ) 2 第 一 个 星 期 应 避 免 强 化 热 卡 喂 养, 建 议 予 允 许 性 低 热 卡 喂 养 ( 例 如, 每 天 500 卡 路 里 ) (2B 级 ) 3 诊 断 严 重 脓 毒 症 / 感 染 性 休 克 的 后 的 7 天 内, 应 使 用 静 脉 注 射 葡 萄 糖 和 肠 内 营 养, 而 不 是 全 胃 肠 外 营 养 (TPN) 或 肠 内 营 养 联 合 胃 肠 外 营 养 (2B 级 )

10 4 严 重 脓 毒 症 患 者 应 使 用 没 有 特 定 的 免 疫 调 节 作 用 的 营 养 制 剂, 而 不 是 选 用 具 有 免 疫 调 节 的 营 养 制 剂 (2C 级 ) W. 设 定 监 护 目 标 1 与 患 者 及 家 属 讨 论 的 监 护 目 标 和 预 后 (1B 级 ) 2 在 适 当 情 况 下 将 姑 息 治 疗 原 则 临 终 关 怀 计 划 纳 入 治 疗 目 标 (1B 级 ) 3 在 不 迟 于 进 入 ICU 的 72 小 时 内, 尽 早 确 定 治 疗 目 标 (2C 级 ) 严 重 脓 毒 症 的 治 疗 A. 早 期 复 苏 1. 对 于 脓 毒 症 诱 导 的 组 织 灌 注 不 足 ( 表 现 为 采 用 早 期 液 体 冲 击 疗 法 后, 低 血 压 持 续 存 在 或 血 乳 酸 浓 度 4mmol/L) 患 者, 进 行 程 序 性 定 量 复 苏 一 旦 确 定 组 织 灌 注 不 足 即 应 开 始 复 苏, 而 不 是 延 迟 到 患 者 转 入 ICU 后 开 始 实 施 在 进 行 复 苏 的 最 初 6 h 内, 脓 毒 症 诱 导 组 织 灌 注 不 足 的 早 期 复 苏 目 标 为 :(a) 中 心 静 脉 压 (CVP) 8~12 mm Hg;(b) 平 均 动 脉 压 (MAP) 65 mm Hg;(c) 尿 量 0.5 ml kg-1 h-1,(d) 中 心 静 脉 ( 上 腔 静 脉 ) 血 氧 饱 和 度 (ScvO2) 或 混 合 静 脉 血 氧 饱 和 度 (SvO2) 分 别 为 70% 或 65%(1C), 并 将 此 目 标 作 为 治 疗 方 案 的 一 部 分 2. 对 于 以 乳 酸 浓 度 升 高 为 标 志 的 组 织 灌 注 不 足 患 者, 复 苏 目 标 为 使 乳 酸 浓 度 恢 复 至 正 常 水 平 (2C) 血 流 动 力 学 支 持 与 辅 助 疗 法 B. 严 重 脓 毒 症 的 液 体 疗 法 1. 早 期 复 苏 应 选 择 晶 体 液 (1B) 2. 避 免 采 用 羟 乙 基 淀 粉 (HES) 进 行 液 体 复 苏 (1B) 3. 当 患 者 需 要 大 量 晶 体 液 进 行 液 体 复 苏 时, 可 应 用 白 蛋 白 (2C) 4. 对 于 合 并 脓 毒 症 诱 导 的 组 织 灌 注 不 足 且 怀 疑 血 容 量 不 足 的 患 者, 初 始 液 体 冲 击 疗 法 应 达 到 以 最 小 30mL/kg 的 剂 量 输 注 晶 体 液 ( 此 方 法 的 部 分 作 用 与 输 注 白 蛋 白 等 效 ) 对 于 某 些 患 者, 可 能 需 要 以 更 快 的 速 度 输 入 更 大 量 的 液 体 (1C) 5. 采 用 液 体 冲 击 疗 法 持 续 补 液, 直 至 基 于 动 态 指 标 ( 如 脉 压 每 搏 输 出 量 改 变 ) 或 静 态 指 标 ( 动 脉 压 心 率 ) 评 估, 血 流 动 力 学 得 到 改 善 (UG) C. 血 管 升 压 类 药 物 1. 应 用 血 管 升 压 药 治 疗 的 初 始 目 标 为, 使 MAP 达 到 65mm Hg(1C) 2. 将 去 甲 肾 上 腺 素 作 为 首 选 血 管 升 压 药 (1B)

11 3. 当 需 要 更 多 的 血 管 升 压 药 才 能 维 持 足 够 的 血 压 时, 应 用 肾 上 腺 素 ( 加 用 或 替 代 去 甲 肾 上 腺 素 )(2B) 4. 可 在 去 甲 肾 上 腺 素 基 础 上 加 用 血 管 升 压 素 ( 达 0.03 U/min), 以 达 到 目 标 MAP, 或 减 少 去 甲 肾 上 腺 素 剂 量 (UG) 5. 不 建 议 初 始 单 一 应 用 小 剂 量 血 管 升 压 素 治 疗 脓 毒 症 诱 导 低 血 压, 剂 量 高 于 0.03~0.04 U/min 的 血 管 升 压 素 应 用 作 挽 救 治 疗 ( 应 用 其 他 血 管 升 压 药 未 达 到 足 够 的 MAP)(UG) 6. 仅 在 快 速 性 心 律 失 常 及 绝 对 或 相 对 心 动 过 缓 发 生 风 险 低 的 高 度 选 择 性 患 者 中, 以 多 巴 胺 作 为 去 甲 肾 上 腺 素 的 替 代 血 管 升 压 药 (2C) 7. 不 建 议 应 用 去 氧 肾 上 腺 素 治 疗 感 染 性 休 克, 除 外 下 列 情 况 :(a) 应 用 去 甲 肾 上 腺 素 引 起 严 重 心 律 失 常,(b) 心 输 出 量 偏 高 和 血 压 持 续 偏 低,(c) 当 正 性 肌 力 药 物 / 血 管 升 压 药 与 小 剂 量 血 管 升 压 素 联 合 应 用 未 能 达 到 目 标 MAP, 应 用 去 氧 肾 上 腺 素 进 行 挽 救 治 疗 (1C) 8. 不 建 议 将 小 剂 量 多 巴 胺 作 为 肾 脏 保 护 药 物 (1A) 9. 对 于 所 有 需 要 应 用 血 管 升 压 药 治 疗 的 患 者, 如 果 条 件 允 许, 尽 快 置 入 动 脉 导 管 (UG) I. 正 性 肌 力 药 物 治 疗 1. 存 在 下 列 情 况 时, 以 达 20 μg kg-1 min-1 的 速 度 试 验 性 输 注 多 巴 酚 丁 胺 或 已 使 用 血 管 升 压 药 时 加 用 多 巴 酚 丁 胺 :(a) 心 脏 充 盈 压 升 高 心 输 出 量 降 低 提 示 心 肌 功 能 障 碍,(b) 尽 管 已 取 得 了 充 足 的 血 容 量 和 足 够 的 MAP, 仍 出 现 灌 注 不 足 征 象 (1C) 2. 反 对 通 过 应 用 增 加 心 脏 指 数 的 方 法 来 预 先 确 定 超 常 水 平 (1B) D. 皮 质 类 固 醇 1. 对 于 成 人 感 染 性 休 克 患 者, 如 果 通 过 充 分 的 液 体 复 苏 和 血 管 升 压 药 治 疗 能 够 使 血 流 动 力 学 恢 复 稳 定, 则 不 建 议 静 脉 给 予 氢 化 可 的 松 如 果 患 者 对 上 述 方 法 不 敏 感, 只 建 议 以 200 mg/d 剂 量 静 脉 给 予 氢 化 可 的 松 (2C) 2. 不 建 议 采 用 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 (ACTH) 刺 激 试 验, 鉴 别 需 要 接 受 氢 化 可 的 松 治 疗 的 成 人 感 染 性 休 克 患 者 亚 群 (2B) 3. 当 不 再 需 要 血 管 升 压 类 药 物 时, 建 议 临 床 医 师 放 弃 对 患 者 进 行 类 固 醇 治 疗 (2D) 4. 对 于 脓 毒 症 未 发 生 休 克 的 治 疗, 不 建 议 应 用 皮 质 类 固 醇 (1D) 5. 当 给 予 小 剂 量 氢 化 可 的 松 时, 建 议 采 用 连 续 静 脉 输 注, 而 不 是 重 复 推 注 (2D) 严 重 脓 毒 症 的 支 持 疗 法

12 E. 血 制 品 输 注 1. 建 议 当 血 红 蛋 白 水 平 下 降 至 <70 g/l 时, 输 注 红 细 胞, 使 血 红 蛋 白 水 平 维 持 在 70~90 g/l(1b) 2. 不 建 议 将 促 红 细 胞 生 成 素 作 为 严 重 脓 毒 症 所 致 贫 血 的 特 殊 治 疗 (1B) 3. 在 无 出 血 或 计 划 进 行 有 创 操 作 时, 如 果 凝 血 试 验 异 常, 不 建 议 使 用 新 鲜 冰 冻 血 浆 进 行 纠 正 (2D) 4. 不 建 议 应 用 抗 凝 血 酶 治 疗 严 重 脓 毒 症 和 感 染 性 休 克 (1B) 5. 对 于 严 重 脓 毒 症 患 者, 当 血 小 板 计 数 10,000/mm3(10 109/L) 且 无 明 显 出 血 时, 或 当 血 小 板 计 数 20,000/mm3(20 109/L) 且 有 明 显 出 血 危 险 时, 建 议 预 防 性 输 注 血 小 板 对 于 有 活 动 性 出 血 进 行 手 术 或 有 创 操 作 时, 建 议 当 出 现 较 高 的 血 小 板 计 数 [ 50,000/mm3(50 109/L) 时, 考 虑 预 防 性 输 注 血 小 板 (2D) F. 免 疫 球 蛋 白 1. 对 于 成 人 严 重 脓 毒 症 或 感 染 性 休 克 患 者, 不 建 议 静 脉 给 予 免 疫 球 蛋 白 (2B) G. 硒 1. 不 建 议 静 脉 给 予 硒 治 疗 严 重 脓 毒 症 (2C) H. 脓 毒 症 诱 导 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 的 机 械 通 气 1. 对 于 脓 毒 症 诱 导 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 (ARDS) 患 者 的 机 械 通 气, 建 议 临 床 医 师 将 潮 气 量 按 预 测 体 重 设 定 为 6 ml/kg(1a 对 12mL/kg) 2. 对 于 脓 毒 症 诱 导 ARDS 患 者, 监 测 的 平 台 压, 将 被 动 通 气 患 者 的 最 初 平 台 压 高 限 设 置 为 30 cm H2O(1B) 3. 应 用 呼 气 末 正 压 (PEEP) 通 气, 以 避 免 呼 气 末 肺 泡 塌 陷 ( 肺 不 张 损 伤 )(1B) 4. 对 于 脓 毒 症 诱 导 中 重 度 ARDS 患 者, 采 用 较 高 水 平 而 非 较 低 水 平 的 PEEP(2C) 5. 对 于 合 并 ARDS 引 起 的 严 重 难 治 性 低 氧 血 症 脓 毒 症 患 者, 采 用 肺 复 张 手 法 (2C) 6. 在 有 经 验 的 单 位, 对 于 氧 合 指 数 (PaO2/FiO2) 100 mm Hg 的 脓 毒 症 诱 导 ARDS 患 者, 建 议 采 取 俯 卧 位 机 械 通 气 (2B) 7. 对 于 接 受 机 械 通 气 的 脓 毒 症 患 者, 建 议 将 床 头 抬 高 30~45, 以 减 少 误 吸 风 险, 预 防 VAP 的 发 生 (1B) 8. 对 于 少 数 脓 毒 症 诱 导 ARDS 患 者, 若 已 对 无 创 面 罩 通 气 (NIV) 进 行 认 真 考 虑, 并 且 认 为 NIV 的 获 益 超 过 风 险, 则 建 议 应 用 NIV(2B) 9. 建 议 制 定 一 套 适 当 的 脱 机 计 划, 患 有 严 重 脓 毒 症 的 机 械 通 气 患 者 应 常 规 进 行 自 主 呼 吸 试 验, 以 评 估 脱 离

13 机 械 通 气 的 能 力, 同 时 患 者 符 合 以 下 标 准 :(a) 可 唤 醒 ;(b) 血 流 动 力 学 稳 定 ( 未 应 用 血 管 升 压 药 );(c) 无 新 的 潜 在 严 重 疾 病 ;(d) 只 需 要 低 通 气 量 和 低 PEEP;(e) 只 需 要 吸 入 低 浓 度 氧, 通 过 面 罩 或 鼻 导 管 给 氧 即 可 满 足 吸 氧 浓 度 如 果 自 主 呼 吸 试 验 成 功, 应 考 虑 拔 管 (1A) 10. 对 于 脓 毒 症 诱 导 ARDS 患 者, 反 对 常 规 置 入 肺 动 脉 导 管 (1A) 11. 对 于 无 组 织 灌 注 不 足 证 据 确 诊 脓 毒 症 诱 导 ARDS 的 患 者, 采 用 保 守 的 液 体 策 略 (1C) 12. 对 于 脓 毒 症 诱 导 ARDS 患 者, 若 无 特 殊 适 应 证 ( 如 支 气 管 痉 挛 ), 反 对 应 用 β2- 激 动 剂 进 行 治 疗 (1B) I. 脓 毒 症 患 者 的 镇 静 镇 痛 和 神 经 肌 肉 阻 滞 1. 对 于 接 受 机 械 通 气 脓 毒 症 患 者, 建 议 连 续 性 或 间 歇 性 镇 静 应 减 到 最 小, 达 到 预 定 特 殊 终 点 (1B) 2. 对 于 未 合 并 ARDS 的 脓 毒 症 患 者, 建 议 尽 可 能 避 免 应 用 神 经 肌 肉 阻 滞 剂 (NMBA), 因 为 停 药 后 神 经 肌 肉 阻 滞 持 续 时 间 延 长 如 果 必 须 应 用 NMBA, 无 论 采 取 间 断 推 注 还 是 持 续 静 脉 输 注, 均 应 使 用 四 个 成 串 刺 激 (Train-of-Four Stimulation, TOF) 监 测 阻 滞 深 度 (1C) 3. 对 于 PaO2/FiO2<150 mm Hg 的 早 期 脓 毒 症 诱 导 ARDS 患 者, 建 议 短 疗 程 ( 48 h) 应 用 NMBA(2C) J. 血 糖 控 制 1. 对 于 合 并 严 重 脓 毒 症 的 ICU 患 者, 建 议 采 取 标 准 方 法 进 行 血 糖 管 理, 当 连 续 2 次 血 糖 检 查 结 果 均 >180 mg/dl 时, 开 始 胰 岛 素 治 疗 使 得 血 糖 控 制 在 目 标 上 限 180 mg/dl, 而 非 控 制 在 目 标 上 限 110 mg/dl(1a) 2. 每 1~2 小 时 监 测 一 次 血 糖 水 平, 直 至 血 糖 水 平 和 胰 岛 素 输 注 速 率 稳 定, 此 后 每 4 小 时 监 测 一 次 血 糖 水 平 (1C) 3. 若 采 用 床 旁 检 测 (point-of care testing) 方 法 监 测 末 梢 血 血 糖 水 平, 应 对 结 果 谨 慎 处 理, 因 为 该 方 法 测 得 的 血 糖 水 平 不 能 准 确 评 估 动 脉 血 或 血 浆 血 糖 水 平 (UG) K. 肾 脏 替 代 治 疗 1. 对 于 严 重 脓 毒 症 合 并 急 性 肾 功 能 衰 竭 患 者, 连 续 肾 脏 替 代 治 疗 与 间 歇 性 血 液 透 析 是 等 效 的, 因 为 上 述 方 法 使 患 者 获 得 了 相 似 的 短 期 存 活 率 (2B) 2. 对 于 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 脓 毒 症 患 者, 采 用 连 续 肾 脏 替 代 治 疗 有 利 于 液 体 平 衡 管 理 (2D) L. 碳 酸 氢 盐 治 疗 1. 对 于 灌 注 不 足 诱 导 乳 酸 血 症 且 ph 7.15 的 患 者, 反 对 应 用 碳 酸 氢 钠 来 改 善 血 流 动 力 学 或 减 少 血 管 升 压 药 使 用 (2B) M. 预 防 深 静 脉 血 栓 形 成

14 1. 严 重 脓 毒 症 患 者 可 以 每 日 使 用 药 物 预 防 静 脉 血 栓 栓 塞 ( VTE)(1B) 建 议 每 日 皮 下 注 射 低 分 子 量 肝 素 (LMWH)[1B 对 普 通 肝 素 (UFH) 每 日 2 次,2C; 对 UFH, 每 日 3 次 ] 如 果 肌 酐 清 除 率 <30 ml/min, 建 议 应 用 达 肝 素 (1A) 或 另 一 种 较 少 通 过 肾 脏 代 谢 的 LMWH(2C) 或 UFH(1A) 2. 如 有 可 能, 严 重 脓 毒 症 患 者 可 采 用 药 物 和 间 歇 性 充 气 加 压 装 置 ( intermittentpneumatic compression devices) 联 合 治 疗 (2C) 3. 对 于 对 肝 素 有 禁 忌 ( 如, 出 现 血 小 板 减 少 严 重 凝 血 病 活 动 性 出 血 近 期 脑 出 血 ) 的 脓 毒 症 患 者, 不 建 议 预 防 性 应 用 药 物 治 疗 (1B), 而 是 采 取 机 械 性 预 防 措 施, 如 逐 渐 加 压 袜 或 间 歇 压 迫 器 (2C), 除 非 有 禁 忌 证 若 危 险 降 低, 建 议 开 始 预 防 性 应 用 药 物 治 疗 (2C) N. 预 防 应 激 性 溃 疡 1. 对 于 有 出 血 危 险 因 素 的 严 重 脓 毒 症 和 ( 或 ) 感 染 性 休 克 患 者, 应 用 H2 阻 滞 剂 或 质 子 泵 抑 制 剂 预 防 应 激 性 溃 疡 (1B) 2. 就 应 激 性 溃 疡 的 预 防 而 言, 建 议 应 用 质 子 泵 抑 制 剂, 而 非 H2 受 体 拮 抗 剂 (H2RA)(2C) 3. 对 于 无 危 险 因 素 的 患 者, 不 建 议 其 采 取 预 防 应 激 性 溃 疡 的 措 施 (2B) O. 营 养 1. 在 诊 断 严 重 脓 毒 症 和 ( 或 ) 感 染 性 休 克 后 第 一 个 48 h 内, 如 果 患 者 能 够 耐 受, 必 要 时 采 取 经 口 或 肠 道 喂 养, 而 不 是 令 患 者 完 全 空 腹 或 仅 静 脉 给 予 葡 萄 糖 (2C) 2. 在 诊 断 严 重 脓 毒 症 和 ( 或 ) 感 染 性 休 克 第 1 周 内, 建 议 避 免 强 制 性 足 热 量 喂 养, 采 取 低 热 量 喂 养 (500 kcal/d), 仅 在 患 者 能 够 耐 受 时 采 取 高 热 量 喂 养 (2B) 3. 在 诊 断 严 重 脓 毒 症 和 ( 或 ) 感 染 性 休 克 后 第 1 周, 建 议 采 用 静 脉 输 注 葡 萄 糖 和 肠 内 营 养, 而 非 单 纯 全 胃 肠 外 营 养 (TPN) 或 胃 肠 外 营 养 联 合 肠 内 喂 养 (2B) 4. 对 于 严 重 脓 毒 症 患 者, 营 养 支 持 不 需 补 充 特 殊 免 疫 调 节 剂 (2C) W. 治 疗 目 标 1. 建 议 与 患 者 及 其 家 属 讨 论 治 疗 的 目 标 及 预 后 (1B) 2. 建 议 将 治 疗 目 标 融 入 治 疗 及 生 命 终 期 护 理 规 划, 适 当 时 机 应 采 用 姑 息 治 疗 原 则 (1B) 3. 建 议 尽 早 实 现 治 疗 目 标, 最 迟 在 入 住 ICU 72 h 内 实 现 (2C) 严 重 脓 毒 症 患 儿 方 面 的 考 虑 A. 早 期 复 苏

15 1. 对 于 合 并 呼 吸 窘 迫 和 低 氧 血 症 的 患 儿, 建 议 开 始 给 予 面 罩 吸 氧, 必 要 时, 给 予 高 流 量 鼻 导 管 吸 氧 或 鼻 咽 连 续 气 道 正 压 通 气 (CPAP) 可 使 用 外 周 静 脉 通 路 或 骨 髓 腔 内 通 路 进 行 液 体 复 苏, 当 未 置 入 中 心 静 脉 导 管 时, 可 静 脉 输 注 正 性 肌 力 药 物 如 果 需 要 进 行 机 械 通 气, 则 心 脏 复 苏 后, 插 管 期 间 很 少 出 现 血 流 动 力 学 不 稳 定 (2C) 2. 感 染 性 休 克 早 期 复 苏 的 终 点 为, 毛 细 血 管 充 盈 2 s, 相 对 于 其 年 龄 而 言, 血 压 正 常, 脉 搏 正 常, 外 周 和 中 心 动 脉 脉 搏 无 差 异, 四 肢 温 暖, 尿 量 >1 ml kg-1 h-1, 精 神 状 态 正 常 此 后 目 标 为 中 心 静 脉 血 氧 饱 和 度 (ScvO2) 70%, 心 脏 指 数 介 于 3.3~6.0L min-1 m-2 之 间 (2C) 3. 建 议 根 据 美 国 重 症 医 学 院 - 儿 童 高 级 生 命 支 持 指 南 (AmericanCollege of Critical Care Medicine-Pediatric Advanced Life Support guidelines) 治 疗 感 染 性 休 克 (1C) 4. 对 于 难 治 性 感 染 性 休 克 患 者, 建 议 评 估 并 逆 转 气 胸 心 包 填 塞 及 内 分 泌 急 症 (1C) B. 抗 生 素 治 疗 及 感 染 源 控 制 C. 液 体 复 苏 1. 建 议 对 于 低 血 容 量 性 休 克 的 早 期 复 苏, 首 先 静 脉 输 注 等 渗 晶 体 液 或 白 蛋 白, 以 达 20 ml/kg 的 剂 量 推 注 晶 体 液 ( 与 输 注 白 蛋 白 等 效 ) 超 过 5~10 min 逐 渐 滴 定 以 逆 转 低 血 压, 增 加 尿 量, 使 毛 细 血 管 充 盈 外 周 动 脉 脉 搏 和 意 识 水 平 达 到 正 常, 并 且 不 会 诱 导 出 现 肝 肿 大 或 啰 音 如 果 出 现 肝 肿 大 和 啰 音, 给 予 正 性 肌 力 药 物 支 持, 而 非 进 行 液 体 复 苏 对 于 不 伴 有 低 血 压 的 严 重 溶 血 性 贫 血 ( 严 重 疟 疾 或 镰 状 细 胞 危 象 ) 患 儿, 输 血 优 于 推 注 晶 体 液 或 白 蛋 白 (2C) D. 正 性 肌 力 药 / 血 管 升 压 药 / 血 管 扩 张 药 1. 对 于 对 液 体 复 苏 无 应 答 的 患 儿, 建 议 在 中 心 静 脉 通 路 建 立 之 前, 先 经 外 周 静 脉 通 路 给 予 正 性 肌 力 药 物 (2C) 2. 对 于 心 输 出 量 偏 低 全 身 血 管 阻 力 增 加 血 压 正 常 的 患 儿, 除 了 正 性 肌 力 药 物, 还 可 给 予 血 管 扩 张 药 (2C) E. 体 外 模 式 氧 合 1. 对 于 合 并 难 治 性 感 染 性 休 克 或 脓 毒 症 所 致 难 治 性 呼 吸 衰 竭 的 患 儿, 可 应 用 体 外 模 式 氧 合 (ECMO)(2C) F. 皮 质 类 固 醇 1. 对 于 合 并 对 液 体 复 苏 儿 茶 酚 胺 不 敏 感 的 感 染 性 休 克 以 及 怀 疑 或 已 知 患 绝 对 ( 典 型 ) 肾 上 腺 皮 质 功 能 不 全 的 患 儿, 建 议 及 时 给 予 氢 化 可 的 松 治 疗 (1A) H. 血 制 品 和 血 浆 疗 法

16 1. 建 议 儿 童 输 注 血 制 品 的 血 红 蛋 白 目 标 与 成 人 相 似 当 上 腔 静 脉 血 氧 饱 和 度 较 低 (<70%) 时, 输 注 血 制 品, 以 使 血 红 蛋 白 维 持 在 100 g/l 休 克 和 低 氧 血 症 得 以 纠 正 并 稳 定 后, 维 持 血 红 蛋 白 >70 g/l 也 是 合 理 的 (1B) 2. 建 议 儿 童 的 血 小 板 输 注 目 标 与 成 人 相 似 (2C) 3. 建 议 采 用 血 浆 疗 法 纠 正 脓 毒 症 诱 导 的 血 栓 性 紫 癜, 包 括 进 行 性 弥 散 性 血 管 内 凝 血 继 发 性 血 栓 性 微 血 管 病 和 血 栓 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 (2C) I. 机 械 通 气 1. 对 于 儿 童 的 机 械 通 气, 采 取 肺 保 护 性 通 气 策 略 (2C) J. 镇 静 / 镇 痛 / 药 物 毒 性 1. 对 于 接 受 机 械 通 气 的 严 重 脓 毒 症 患 儿, 建 议 给 予 镇 静, 并 实 现 镇 静 目 标 (1D) 2. 建 议 监 测 药 物 毒 性 实 验 室 检 查 结 果, 因 为 严 重 脓 毒 症 患 儿 的 药 物 代 谢 下 降, 使 得 儿 童 发 生 药 物 相 关 不 良 事 件 的 危 险 增 加 (1C) K. 血 糖 控 制 1. 对 于 脓 毒 症 及 感 染 性 休 克 患 儿, 应 控 制 高 血 糖, 控 制 目 标 与 成 人 相 似 ( 180 mg/dl) 对 于 脓 毒 症 及 感 染 性 休 克 新 生 儿 和 儿 童, 应 采 取 输 注 葡 萄 糖 及 胰 岛 素 的 治 疗 方 法 (2C) L. 利 尿 药 和 肾 脏 替 代 治 疗 1. 当 休 克 不 能 被 成 功 缓 解 时, 应 用 利 尿 剂 逆 转 液 体 超 负 荷, 然 后 采 用 连 续 静 脉 血 液 滤 过 或 间 歇 性 血 液 透 析, 以 预 防 出 现 超 过 10% 总 体 重 的 超 负 荷 液 体 (2C) M. 预 防 DVT 1. 对 于 青 春 期 前 严 重 脓 毒 症 患 儿, 此 次 发 布 指 南 未 提 出 关 于 DVT 预 防 的 建 议 N. 预 防 应 激 性 溃 疡 1. 未 给 出 关 于 应 激 性 溃 疡 预 防 的 建 议 O. 营 养 1. 如 果 患 儿 能 够 耐 受, 采 取 肠 内 营 养 ; 如 果 患 儿 不 能 耐 受, 采 取 胃 肠 外 喂 养 (2C)