中国卒中杂志 2010年4月 第5卷 第4期 319 专题论坛 餐后高血糖与卒中 张国华 章成国 关键词 高血糖症 卒中 最近几十年 全球糖尿病患病人数增长迅 由于HbA1c能够反应过去2 3个月的血糖 猛 2010年全球有28 500万糖尿病患者 我国 水平 对糖尿病并发症有很强的预测价值 因 [1] 有糖尿病患者约4300万 位居世界第二 加强 而通常作为反应 血糖控制的金标准 它同时 糖尿病的防治 降低糖尿病的危害 刻不容缓 受到空腹和餐后血糖的影响 HbA 1 c水平不 心血管疾病是糖尿病患者的死亡首位因素 约 [2] 65%的死亡归因于心脏病和卒中 糖代谢异常 [3] 中多为餐后高血糖 而餐后高血糖又与卒中密 [4] 同 空腹及餐后血糖对其影响力亦不同 在血 糖控制不良的患者中 以空腹 血糖的影响为 主 在血糖控制较好的患者中 则以餐后血糖为 切相关 我国是卒中大国 每年新发卒中患者 主 Monnier等[9]报道 当HbAlc<7.3 时 餐 150万 200万 [5] 卒中患者普遍合并高血糖 尤 后血糖对控制HbA1c的 贡献 值约为70 当 以餐后高血糖多见 关注卒中患者的血糖 尤其 HbA1c>9.3 时 餐后血糖对HbA1c的 贡献 是餐后高血糖 探索行之有效的血糖管理方法 值约为40 空腹血糖达标 <5.6 mmol/l 势在必行 的患者中仅64 的人HbA1c<7.0 而餐后血 糖达标的患者 <7.8 mmol/l 中该比例高达 1 餐后高血糖的定义及与HbA1c的关系 2 0 07年国际 糖尿病联 盟 I nt er n at ion 94 在HbA1c为6 7 的患者中 空腹血糖 大多正常 而餐后血糖却多有升高[10] 由此可见 Diabetes Federation IDF 发布的餐后血糖 控制餐后高血糖有利于HbA1c的达标 为达到 管理指南中 餐后高血糖被定义为进食后2 h 总体血糖控制目标 不仅要注意空腹血糖 更 血糖水平>7.8 mmol/l 140 mg/dl [6] 餐后 要关注餐后血糖 血糖易受 进食的影响 通常用75 g葡 萄糖口 服糖耐量试验 oral glucose tolerance test 2 餐后高血糖与卒中的关系 OGTT 负荷后2 h血糖水平代指餐后血糖值 2.1 餐后高血糖与心血管疾病的关系 目前 餐 餐后高血糖的出现早于糖尿病 并且在糖 后高 血 糖与心血管 疾 病 危 险 和 预 后 间的关 [6] 尿病患者中很常见 大多数筛查性计划均把 系已得到很多研究的证实 如糖尿病流行病 空腹血糖或随机血糖作为血糖的第一步检查 学 欧洲研究诊断标准的协同分析 Diabetes 流行病学研究结果提示 若仅检测空腹血糖 Epidemiology Collaborative analysis of 将有相当数量的仅餐后血糖升高的患者被漏诊 Diagnostic criteria in Europe DECODE 这部分人群不行OGTT检查 则被误认为血糖 [7] 糖尿病流行病学 亚洲研究诊断标准的协同分 正常 我国糖代谢异常中餐后高血糖较西方人 析 Diabetes Epidemiology Collaborative 常见 [3,8] 所以关注餐后血糖 推广OGTT试验 analysis Of Diagnostic criteria in Asia 在我国更为重要 DECODA 等 [11-12] DECODE入选欧洲10个 作者单位 528000 广东省佛山市 佛山市第一人民医院神 经内科 通信作者 张国华 sumsgary@21cn.com.cn
320 Chin J Stroke, Apr 2010, Vol 5, No.4 医 疗 中 心 2 万 余 名 受 试 者, 结 果 显 示, 在 任 何 空 腹 血 糖 水 平 上, 心 血 管 死 亡 危 险 均 随 负 荷 后 2 h 血 糖 水 平 升 高 而 增 加 负 荷 后 2 h 血 糖 是 心 血 管 死 亡 及 全 因 死 亡 的 独 立 预 测 因 素 随 后 的 DECODA 在 亚 洲 5 个 国 家 13 家 医 疗 中 心 纳 入 近 7000 名 受 试 者, 亦 证 实 负 荷 后 2 h 血 糖 对 全 因 及 心 血 管 死 亡 的 预 测 能 力 优 于 空 腹 血 糖 Framingham 后 代 研 究 证 实, 餐 后 高 血 糖 是 心 血 管 疾 病 的 危 险 因 素, 独 立 于 标 准 心 血 管 危 险 因 素 空 腹 血 糖 和 HbA 1 c [13] 在 血 糖 正 常 和 糖 耐 量 异 常 (impaired glucose tolerance,igt) 人 群 中, 餐 后 2 h 血 糖 同 样 与 心 血 管 疾 病 密 切 相 关 [14-15] 2.2 餐 后 高 血 糖 与 卒 中 的 关 系 餐 后 高 血 糖 是 心 血 管 疾 病 发 生 和 死 亡 的 危 险 因 素 那 么, 餐 后 高 血 糖 与 卒 中 的 关 系 如 何 呢? 颈 动 脉 内 膜 中 层 厚 度 (carotid intimamedia thickness,cimt) 通 常 被 视 为 卒 中 的 独 立 预 测 指 标 RIAD(Risk Factors i n Impaired Glucos e Toleranc e for Atherosclerosis and Diabetes) 研 究 显 示, 餐 后 2 h 血 糖 与 CIMT 的 关 系 强 于 空 腹 血 糖 [16] 另 一 项 研 究 亦 证 实, 在 非 糖 尿 病 患 者 中 餐 后 高 血 糖 是 CIMT 的 独 立 危 险 因 素 [17] 空 腹 血 糖 与 CIMT 之 间 仅 存 在 微 弱 的 联 系, 而 这 种 联 系 很 可 能 受 其 他 因 素 介 导 [18] 餐 后 高 血 糖 是 卒 中 的 危 险 因 素, 这 在 很 多 研 究 中 得 到 了 证 实 纳 入 欧 洲 9 个 队 列 18 360 例 受 试 者 的 DECODE 亚 组 分 析 显 示, 餐 后 2 h 血 糖 预 测 缺 血 性 卒 中 的 效 果 优 于 空 腹 血 糖 [4] 芬 兰 一 项 纳 入 1 032 名 高 龄 受 试 者 的 研 究 显 示, IGT 者 卒 中 发 生 率 高 于 糖 耐 量 正 常 者 [19] 日 本 一 项 研 究 亦 证 实,IGT 人 群 发 生 卒 中 的 风 险 增 加 [20] 餐 后 高 血 糖 是 卒 中 复 发 的 危 险 因 素 荷 兰 一 项 纳 入 3 127 例 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 (transient ischemic attack,tia) 或 缺 血 性 卒 中 患 者 的 研 究, 探 索 了 不 同 血 糖 水 平 下 卒 中 复 发 情 况 结 果 显 示, 在 2.6 年 的 随 访 中,IGT 是 既 往 TIA 患 者 卒 中 复 发 的 危 险 因 素 [21] 餐 后 高 血 糖 对 卒 中 的 预 后 有 何 影 响 呢? 大 量 临 床 观 察 和 动 物 实 验 均 证 实, 高 血 糖 对 卒 中 患 者 的 预 后 有 不 良 影 响 但 由 于 临 床 上 检 测 卒 中 患 者 的 血 糖 多 以 空 腹 血 糖 为 主, 空 腹 血 糖 正 常 者 往 往 不 再 检 测 餐 后 血 糖 因 此, 极 少 有 餐 后 高 血 糖 对 卒 中 预 后 影 响 的 研 究 数 据 现 有 的 数 据 证 实, 在 无 糖 尿 病 史 的 患 者 中, 以 负 荷 后 2 h 血 糖 定 义 的 糖 尿 病 会 增 加 致 死 性 卒 中 的 危 险 [22] 一 项 前 瞻 性 队 列 研 究 入 选 19 019 例 男 性, 最 长 随 访 38 年, 当 50 g 葡 萄 糖 负 荷 2 h 后 血 糖 > 4.6 mmol/l 时, 血 糖 每 升 高 1 mmol/l, 卒 中 死 亡 危 险 增 加 17% [23] HbA 1 c 作 为 反 应 血 糖 水 平 的 指 标, 无 论 是 否 患 有 糖 尿 病, 其 水 平 的 升 高 均 会 导 致 卒 中 危 险 增 加 [24] EPIC 亚 组 分 析 中,HbA 1 c 7% 者 发 生 卒 中 的 危 险 是 HbA 1 c<5% 者 的 2.83 倍, 而 在 HbA 1 c 水 平 <7% 的 人 群 中,HbA 1 c 与 卒 中 危 险 无 相 关 性 [25] 英 国 糖 尿 病 前 瞻 性 研 究 (The United Kingdom Prospective Diabetes Study,UKPDS) 证 实 : 发 生 致 命 性 卒 中 和 致 命 性 心 梗 的 2 型 糖 尿 病 患 者 HbA 1 c 水 平 较 高 [26] 可 见,HbA 1 c 水 平 是 卒 中 发 生 和 死 亡 的 危 险 因 素 2.3 糖 尿 病 患 者 血 管 并 发 症 发 病 机 制 氧 化 应 激 被 认 为 是 2 型 糖 尿 病 并 发 大 血 管 及 微 血 管 病 变 的 潜 在 原 因 目 前 认 为, 高 血 糖 游 离 脂 肪 酸 胰 岛 素 抵 抗 促 进 氧 化 应 激 蛋 白 激 酶 C 和 终 末 糖 基 化 产 物 的 激 活, 进 而 导 致 血 管 收 缩 炎 症 反 应 和 血 栓 形 成 在 该 过 程 中, 餐 后 血 糖 波 动 比 慢 性 持 续 性 高 血 糖 导 致 的 危 害 更 大 [6] 2.4 卒 中 患 者 餐 后 高 血 糖 多 见 卒 中 患 者 普 遍 [27] 合 并 高 血 糖, 尤 其 是 餐 后 高 血 糖 章 成 国 等 进 行 的 流 行 病 学 调 查 显 示, 脑 血 管 病 住 院 患 者 中 糖 代 谢 异 常 为 66.1%, 糖 尿 病 和 糖 调 节 受 损
中 国 卒 中 杂 志 2010 年 4 月 第 5 卷 第 4 期 321 (Impaired Glucose Regulation,IGR) 分 别 占 33.2% 32.9%, 其 中 单 纯 IGT 单 纯 空 腹 血 糖 受 损 (Impaired Fasting Glucose,IFG) 分 别 [28] 为 29.3% 0.7% 张 允 平 等 入 选 的 771 例 缺 血 性 卒 中 患 者 中 糖 代 谢 异 常 比 例 高 达 65.3%, 其 中 单 纯 餐 后 血 糖 高 者 占 29.5%, 空 腹 及 餐 后 血 糖 均 高 者 占 29.6%, 单 纯 空 腹 血 糖 高 者 仅 占 6.2% 若 仅 以 空 腹 血 糖 来 诊 断 糖 尿 病, 有 58.5% 的 糖 尿 病 患 者 将 被 漏 诊, 而 IGR 患 者 则 全 部 被 漏 诊 在 既 往 无 糖 尿 病 史 空 腹 血 糖 <7.0 mmol/l 的 TIA 或 缺 血 性 卒 中 的 患 者 中, 经 OGTT 检 测 28% 为 IGT,24% 为 糖 尿 病, 即 52% 为 餐 后 高 血 糖 [29] 日 本 最 近 的 一 项 研 究 显 示, 在 无 糖 尿 病 史 的 缺 血 性 卒 中 患 者 中, 以 空 腹 血 糖 <6.1 mmol/l 而 论,85% 的 人 归 为 正 常, 但 在 这 些 人 中 以 负 荷 后 2 h 血 糖 而 论,39.6% 为 IGT, 16.7% 为 糖 尿 病 [30] 鉴 于 卒 中 患 者 中 的 血 糖 升 高 多 为 餐 后 高 血 糖, 卒 中 患 者 应 进 行 OGTT, 以 避 免 漏 诊 3 积 极 控 制 血 糖, 尤 其 是 餐 后 血 糖 大 规 模 随 机 对 照 临 床 研 究 已 证 明, 强 化 血 糖 干 预 能 显 著 减 少 糖 尿 病 并 发 症 的 发 生, 延 缓 其 进 展 UKPDS 研 究 证 实,HbA 1 c 每 下 降 1%, 全 部 并 发 症 下 降 21%, 糖 尿 病 相 关 死 亡 下 降 21%, 卒 中 下 降 12% [31] 由 于 HbA 1 c 同 时 受 空 腹 和 餐 后 血 糖 的 影 响, 不 充 分 控 制 餐 后 血 糖 难 以 达 到 最 佳 的 血 糖 控 制 此 外, 从 血 糖 与 心 脑 血 管 疾 病 关 系 的 角 度 讲, 亦 应 加 强 对 餐 后 血 糖 的 控 制 餐 后 2 h 血 糖 应 控 制 在 7.8 mmol/l 以 下, 在 安 全 的 前 提 下 应 尽 可 能 使 餐 后 血 糖 接 近 正 常, 以 期 最 大 限 度 地 减 少 并 发 症 [6] 针 对 餐 后 高 血 糖 的 药 物 治 疗 能 显 著 减 少 心 脑 血 管 事 件 阿 卡 波 糖, 一 种 α- 糖 苷 酶 抑 制 剂, 能 够 有 效 延 缓 碳 水 化 合 物 在 肠 道 的 吸 收, 显 著 降 低 餐 后 血 糖 我 国 饮 食 结 构 中 碳 水 化 合 物 比 重 高 [32], 阿 卡 波 糖 尤 其 适 合 我 国 高 血 糖 患 者 对 1429 例 IGT 患 者 进 行 干 预 的 STOP-NIDDM 研 究 发 现, 使 用 阿 卡 波 糖 治 疗 3 年, 可 使 IGT 人 群 2 型 糖 尿 病 风 险 降 低 36.1% [33], 任 一 心 血 管 事 件 的 风 险 降 低 49%, 高 血 压 风 险 降 低 34%, 心 肌 梗 死 风 险 降 低 91% [34],CIMT 进 展 下 降 约 50% [35] MeRIA7(Meta-analysis of Risk Improvement under Acarbose 7 study) 对 有 安 慰 剂 对 照 的 7 项 阿 卡 波 糖 干 预 研 究 进 行 荟 萃 分 析, 结 果 显 示, 阿 卡 波 糖 干 预 可 使 2 型 糖 尿 病 人 群 心 梗 发 生 风 险 降 低 64%, 任 一 心 血 管 事 件 发 生 风 险 降 低 35%, 卒 中 / 脑 血 管 事 件 发 生 风 险 降 低 25% [36] 综 上 所 述, 餐 后 高 血 糖 是 卒 中 明 确 的 危 险 因 素, 卒 中 患 者 普 遍 存 在 高 血 糖 鉴 于 单 纯 检 测 空 腹 血 糖 将 漏 诊 大 量 餐 后 血 糖 高 的 患 者 建 议 卒 中 患 者 常 规 行 OGTT 检 测, 以 避 免 漏 诊 有 效 控 制 血 糖, 尤 其 是 餐 后 高 血 糖, 可 以 降 低 卒 中 危 险, 改 善 卒 中 预 后 参 考 文 献 1 http://www. diabetesatlas. org/content/diabetes-andimpaired-glucose-tolerance. 2 Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, et al. Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial[J]. Diabetes Care, 1993, 16:434-444. 3 Jia WP, Pang C, Chen L, Et Al. Epidemiological Characteristics Of Diabetes Mellitus And Impaired Glucose Regulation In A Chinese Adult Population: The Shanghai Diabetes Studies, A Cross-Sectional 3-Year Follow-Up St udy I n Shang hai Urba n Communities[J]. Diabetologia, 2007, 50:286-292. 4 Hyvärinen M, Tuomilehto J, Mähönen M,, et al. Hyperglycemia and Incidence of Ischemic and Hemorrhagic Stroke-Comparison Between Fasting and 2-Hour Glucose Criteria[J]. Stroke, 2009, 40:1633-1637. 5 中 华 医 学 会 神 经 病 学 分 会 脑 血 管 病 学 组 缺 血 性 卒 中 二 级 预 防 指 南 撰 写 组. 中 国 缺 血 性 脑 卒 中 和 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 二 级 预 防 指 南 2010[J]. 中 华 神 经 内 科 杂 志, 2010, 43:1-7. 6 Ceriello A, Colagiuri S, Gerich J, et al. Guideline for management of postmeal glucose[j]. Nutr Metab
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