中, 年 以 及 年 保 持 较 快 的 增 长 速 度, 而 年 增 长 则 相 对 平 缓 以 政 府 投 入 为 主 的 公 共 卫 生 总 费 用 ( 广 义 政 府 支 出 ) 占 卫 生 总 费 用 的 比 例 近 年 来 明 显

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1 第 三 章 卫 生 筹 资 本 章 概 要 1995 年 至 2012 年 间, 中 国 的 卫 生 总 费 用 增 长 了 13 倍, 卫 生 总 费 用 占 GDP 比 例 从 3.5% 增 长 到 5.4% 政 府 卫 生 支 出 占 GDP 的 比 例 在 年 下 降, 而 年 间 该 比 例 提 高 了 近 一 倍 个 人 现 金 支 付 占 卫 生 总 费 用 的 比 例 在 2000 年 达 到 峰 值 59.0% 后 开 始 逐 年 下 降,2012 年 下 降 到 34.3% 中 国 卫 生 筹 资 的 方 式 主 要 有 政 府 卫 生 支 出 社 会 卫 生 支 出 个 人 现 金 卫 生 支 出 等 2012 年 政 府 卫 生 支 出 占 卫 生 总 费 用 的 比 例 为 30.0% 中 国 已 初 步 建 立 了 覆 盖 城 乡 全 体 居 民 的 基 本 医 疗 保 障 制 度 城 镇 在 职 和 退 休 职 工 强 制 参 加 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险, 门 急 诊 住 院 服 务 以 及 定 点 零 售 药 店 的 费 用 可 以 得 到 报 销 城 镇 非 就 业 居 民 自 愿 参 加 城 镇 居 民 医 疗 保 险, 由 居 民 和 政 府 补 助 共 同 筹 资 农 村 居 民 以 家 庭 为 单 位 自 愿 参 加 新 型 农 村 合 作 医 疗, 覆 盖 门 诊 和 住 院 服 务, 个 体 支 付 一 定 数 额 的 保 费, 同 时 政 府 也 为 新 农 合 提 供 补 助 三 类 基 本 医 疗 保 险 均 设 立 统 筹 基 金, 一 般 用 于 支 付 符 合 规 定 的 住 院 和 部 分 门 诊 大 病 医 疗 费 用, 通 过 设 立 起 付 标 准 共 付 比 例 以 及 最 高 支 付 限 额, 在 医 保 基 金 与 参 保 人 之 间 建 立 风 险 分 担 机 制 此 外, 城 乡 低 保 五 保 户 和 其 他 困 难 人 员 的 基 本 医 疗 自 付 费 用 的 由 城 乡 医 疗 救 助 体 系 提 供 资 助 年, 中 央 和 地 方 财 政 出 资 建 立 了 覆 盖 城 乡 的 疾 病 预 防 控 制 体 系 和 突 发 公 共 事 件 医 疗 救 治 体 系 2009 年 国 家 基 本 公 共 卫 生 服 务 项 目 正 式 执 行, 免 费 向 全 体 居 民 提 供 三 大 类 十 一 项 基 本 公 共 卫 生 服 务 2013 年 政 府 用 于 公 共 卫 生 人 头 经 费 的 标 准 为 30 元 / 人 公 共 卫 生 服 务 专 业 公 共 卫 生 服 务 机 构 的 人 员 经 费 发 展 建 设 和 业 务 经 费 全 额 纳 入 政 府 预 算, 并 对 公 立 医 院 承 担 的 公 共 卫 生 任 务 给 予 专 项 补 助 当 前 中 国 对 于 不 同 卫 生 服 务 的 支 付 方 式 主 要 有 : 财 政 对 基 本 公 共 卫 生 服 务 按 人 头 进 行 拨 付 ; 基 本 医 疗 保 险 对 医 疗 服 务 实 行 按 项 目 为 主 按 服 务 单 元 与 总 额 预 算 等 混 合 方 式 进 行 支 付 ; 患 者 利 用 医 疗 服 务 时 按 项 目 付 费 3.1 卫 生 费 用 如 表 3-1 所 示,1995 年 至 2012 年 间, 中 国 的 卫 生 总 费 用 从 亿 元 上 升 到 亿 元, 增 长 了 倍, 人 均 卫 生 总 费 用 从 元 上 升 到 元, 增 长 了 11.7 倍, 但 城 市 和 农 村 之 间 仍 存 在 较 大 差 异 ( 以 2012 年 为 例, 城 镇 地 区 人 均 卫 生 总 费 用 是 农 村 地 区 的 3 倍 ) 中 国 卫 生 总 费 用 占 GDP 的 比 例 从 1995 年 到 2012 年 间 整 体 呈 递 增 趋 势, 从 3.5% 增 长 到 5.4%(1995 年 和 2012 年 的 GDP 分 别 为 亿 元 和 亿 元 ), 其 43

2 中, 年 以 及 年 保 持 较 快 的 增 长 速 度, 而 年 增 长 则 相 对 平 缓 以 政 府 投 入 为 主 的 公 共 卫 生 总 费 用 ( 广 义 政 府 支 出 ) 占 卫 生 总 费 用 的 比 例 近 年 来 明 显 上 升, 从 2000 年 的 38% 增 长 到 了 2010 年 的 56%, 私 人 卫 生 费 用 占 卫 生 总 费 用 的 比 例 呈 下 降 趋 势 表 3-1 中 国 卫 生 费 用 变 化 趋 势, 年 卫 生 费 用 卫 生 总 费 用 ( 亿 元 *) 卫 生 总 费 用 ( 亿 美 元 ) 人 均 卫 生 总 费 用 ( 元 ) 城 镇 地 区 人 均 卫 生 总 费 用 ( 元 ) 农 村 地 区 人 均 卫 生 总 费 用 ( 元 ) 卫 生 总 费 用 占 GDP 比 例 (%) 卫 生 总 费 用 的 年 均 实 际 增 长 率 (%)^ GDP 年 均 实 际 增 长 率 (%) 政 府 卫 生 支 出 占 政 府 总 支 出 比 例 (%) [D] 政 府 卫 生 支 出 占 GDP 比 例 (%) [D] 个 人 现 金 卫 生 支 出 占 卫 生 总 费 用 比 例 (%) [D][I] 公 共 ( 广 义 政 府 ) 卫 生 支 出 占 卫 生 总 费 用 比 例 (%) [I] 私 人 卫 生 支 出 占 卫 生 总 费 用 比 例 (%) [I] 政 府 卫 生 支 出 占 政 府 总 支 出 比 例 (%) [I] 政 府 卫 生 支 出 占 GDP 比 例 (%) [I] 个 人 现 金 卫 生 支 出 占 私 人 卫 生 费 用 比 例 (%) [I] 商 业 保 险 占 卫 生 总 费 用 比 例 (%) [I]

3 卫 生 费 用 商 业 保 险 占 私 人 卫 生 费 用 比 例 (%) [I] * 本 章 所 有 货 币 单 位 均 为 名 义 值 ^GDP 和 卫 生 总 费 用 ( 来 源 法 ) 各 年 增 长 速 度 按 可 比 价 格 计 算, 上 年 为 计 算 基 准 (100), 计 算 第 一 行 所 表 示 年 份 的 平 均 增 长 速 度 ( 通 常 为 5 年,1980 年 除 外, 由 于 最 早 的 GDP 和 卫 生 总 费 用 的 信 息 始 于 1978 年, 因 此 1980 年 的 增 长 速 度 为 1979 年 与 1980 年 的 平 均 值 ) [D] 表 示 采 用 国 内 口 径 进 行 计 算 ( 关 于 国 家 卫 生 账 户 的 国 内 和 国 际 口 径 的 具 体 解 释 示 例 等, 请 参 照 下 文 中 的 专 栏 3-1 与 表 3-2) [I] 表 示 采 用 国 际 口 径 进 行 计 算 ( 世 界 卫 生 组 织 的 国 家 卫 生 账 户 分 类 标 准 ) 该 指 标 采 用 国 际 口 径,2012 年 私 人 卫 生 费 用 占 卫 生 总 费 用 的 比 例 为 44%, 其 中 包 括 该 个 人 自 付 费 用 商 业 医 疗 保 险 支 付 的 卫 生 费 用 ( 分 别 为 34.3% 和 3.1%), 以 及 非 政 府 举 办 卫 生 机 构 的 卫 生 费 用 以 及 社 会 捐 赠 (6.6%, 未 计 入 表 3-1) 数 据 来 源 : 国 家 卫 生 计 生 委 卫 生 发 展 研 究 中 心. 2014; World Health Organization, 专 栏 3-1 卫 生 总 费 用 筹 资 来 源 的 不 同 分 类 方 式 卫 生 总 费 用 的 筹 资 来 源 表 示 与 卫 生 费 用 来 源 有 关 的 信 息, 即 卫 生 筹 资 方 以 及 筹 资 的 力 度, 反 映 政 府 社 会 以 及 居 民 的 经 济 负 担 水 平 以 及 卫 生 筹 资 的 公 平 性 卫 生 总 费 用 的 筹 资 来 源 有 两 种 不 同 的 分 类 方 式 : 第 一 种 称 为 国 际 分 类, 用 于 世 界 卫 生 组 织 的 国 家 卫 生 账 户 数 据 库, 并 有 利 于 在 不 同 国 家 之 间 进 行 比 较 ; 第 二 种 称 为 国 内 分 类, 自 1996 年 以 来 被 广 泛 应 用 为 了 更 好 地 提 供 国 内 和 国 际 比 较 的 信 息, 本 章 节 将 会 同 时 使 用 上 述 两 种 分 类 在 卫 生 总 费 用 筹 资 来 源 的 国 际 分 类 中, 卫 生 总 费 用 被 分 为 两 大 类 : 公 共 卫 生 支 出 和 私 人 卫 生 支 出, 前 者 又 被 称 为 广 义 政 府 卫 生 支 出, 并 且 可 以 进 一 步 被 细 分 为 政 府 预 算 ( 或 税 收 ) 和 社 会 保 险 支 出, 代 表 了 政 府 组 织 和 机 构 作 为 筹 资 主 体 在 卫 生 筹 资 中 所 发 挥 的 作 用 私 人 卫 生 支 出 则 是 指 由 居 民 自 行 筹 资 或 者 由 其 雇 主 通 过 参 加 自 愿 医 疗 保 险 或 社 区 保 险 制 度 ( 而 非 政 府 举 办 或 强 制 保 险 ) 所 提 供 的 补 助 ; 这 部 分 支 出 又 被 分 为 商 业 健 康 保 险 支 出 以 及 个 人 现 金 卫 生 支 出, 非 政 府 举 办 的 卫 生 机 构 所 发 生 的 费 用 也 计 入 私 人 卫 生 支 出 在 中 国, 政 府 卫 生 支 出 社 会 卫 生 支 出 以 及 个 人 现 金 卫 生 支 出 是 卫 生 总 费 用 的 三 个 主 要 来 源 政 府 卫 生 支 出 包 括 了 各 个 级 别 政 府 用 于 医 疗 卫 生 服 务 ( 包 括 医 疗 服 务 以 及 公 共 卫 生 服 务 ) 医 疗 保 险 行 政 管 理 事 务 以 及 人 口 与 计 划 生 育 事 务 等 领 域 所 发 生 的 费 用, 其 他 用 于 医 疗 卫 生 领 域 的 政 府 投 入 也 纳 入 政 府 卫 生 支 出 社 会 卫 生 支 出 指 政 府 支 出 外 的 社 会 各 界 对 卫 生 事 业 的 资 金 投 入, 包 括 社 会 医 疗 保 障 支 出 ( 政 府 补 贴 除 外 ) 商 业 医 疗 保 险 费 社 会 捐 赠 援 助 社 会 办 医 支 出 和 行 政 事 业 性 收 费 收 入 等 个 人 现 金 卫 生 支 出 指 居 民 在 接 受 各 类 医 疗 卫 生 服 务 时 的 现 金 支 付 数 据 来 源 : 国 家 卫 生 计 生 委 卫 生 发 展 研 究 中 心. 2014; World Health Organization, 2011 从 卫 生 总 费 用 的 筹 资 来 源 看 ( 国 内 口 径 ), 政 府 卫 生 支 出 在 年 呈 下 降 趋 势, 而 年 间 该 比 例 提 高 了 近 一 倍 ( 表 3-1); 然 而, 政 府 卫 生 支 出 占 政 府 支 出 的 比 例 从 1995 年 的 5.7% 下 降 到 2000 年 的 4.5%, 尽 管 该 指 标 2005 年 开 始 缓 慢 上 升 到 4.6%,2012 年 进 一 步 上 升 至 6.7%, 但 仍 处 于 较 低 水 平 中 国 个 人 现 金 卫 生 支 出 在 卫 生 总 费 用 中 的 比 例 较 高,2000 年 达 到 峰 值 59.0% 后 开 始 逐 渐 下 降,2012 年 45

4 下 降 到 34.3%, 为 近 20 年 来 最 低 水 平 个 人 现 金 卫 生 支 出 也 是 私 人 卫 生 费 用 的 主 要 构 成, 该 比 例 逐 年 下 降, 从 2000 年 的 95. 6% 下 降 到 了 2012 年 的 78.0% 表 3-2 卫 生 总 费 用 筹 资 来 源 的 国 际 分 类 和 国 内 分 类 比 较 国 际 分 类 公 共 卫 生 支 出 ( 广 义 政 府 卫 生 支 出 ) 私 人 卫 生 支 出 类 别 具 体 内 容 类 别 政 府 预 算 ( 税 收 ) 社 会 医 疗 保 险 支 出 商 业 医 疗 保 险 支 出 其 他 非 政 府 机 构 支 出 个 人 现 金 卫 生 支 出 政 府 用 于 卫 生 服 务 公 共 卫 生 服 务 卫 生 监 督 等 的 支 出 政 府 为 社 会 医 疗 保 险 提 供 的 补 助 * 个 人 ( 及 其 雇 主 ) 支 付 的 社 会 医 疗 保 险 保 费 商 业 医 疗 保 险 保 费 非 政 府 机 构 卫 生 支 出 及 社 会 捐 赠 等 个 体 使 用 医 疗 卫 生 服 务 时 现 金 支 付 的 费 用 政 府 卫 生 支 出 社 会 卫 生 支 出 个 人 现 金 卫 生 支 出 国 内 分 类 * 此 处 的 社 会 医 疗 保 险 指 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 和 新 型 农 村 合 作 医 疗 数 据 来 源 : 国 家 卫 生 计 生 委 卫 生 发 展 研 究 中 心. 2014; World Health Organization,2011. 随 着 中 国 的 改 革 开 放 市 场 经 济 的 快 速 发 展 以 及 医 疗 技 术 的 进 步, 中 国 的 卫 生 行 业 进 入 高 速 发 展 期, 卫 生 费 用 也 随 之 增 长 但 长 期 以 来, 由 于 全 民 医 疗 保 险 体 系 刚 刚 建 立, 基 本 医 疗 保 险 覆 盖 率 较 低, 从 而 造 成 卫 生 总 费 用 中 个 人 现 金 支 付 费 用 的 比 例 较 高 世 界 卫 生 组 织 2000 年 世 界 卫 生 报 告 中, 中 国 卫 生 筹 资 的 公 平 性 指 标 排 名 第 188 位 (World Health Organization, 2000), 引 起 了 社 会 广 泛 关 注 中 国 政 府 通 过 加 大 政 府 投 入 力 度, 建 立 基 本 医 疗 保 险, 力 图 降 低 患 者 个 人 现 金 支 付 水 平, 改 善 卫 生 服 务 的 可 及 性 和 公 平 性, 因 而 近 10 年 内 出 现 了 个 人 现 金 支 付 占 卫 生 总 费 用 比 例 显 著 下 降 趋 势 图 3-1 为 年 期 间 中 国 及 选 定 国 家 2 卫 生 总 费 用 占 GDP 比 例 的 变 化 趋 势 在 此 期 间, 中 国 的 卫 生 总 费 用 占 GDP 比 例 呈 现 持 续 上 升 的 趋 势 并 且 始 终 高 于 马 来 西 亚 菲 律 宾 及 泰 国, 始 终 低 于 巴 西 新 西 兰 波 兰 罗 马 尼 亚 俄 罗 斯 和 南 非 图 3-2 为 年 间 中 国 与 选 定 国 家 人 均 卫 生 总 费 用 ( 购 买 力 平 价 指 数 调 整, 美 元 ) 的 变 化 趋 势 韩 国 和 新 西 兰 在 观 察 期 间 保 持 了 较 高 的 增 长 速 度, 而 其 他 国 家 增 长 则 略 平 缓 中 国 的 人 均 卫 生 总 费 用 水 平 相 对 较 低, 但 是 从 1995 年 的 51.7 美 元 增 长 到 了 2012 年 的 480 美 元, 增 加 了 9 倍 2012 年 中 国 的 人 均 卫 生 总 费 用 水 平 也 高 于 印 度 菲 律 宾 及 泰 国 2 选 定 国 家 标 准 : 选 取 与 中 国 经 济 水 平 具 有 可 比 性 的 金 砖 五 国 ( 即 巴 西 印 度 韩 国 俄 罗 斯 以 及 南 非 ) 亚 太 地 区 国 家 ( 马 拉 西 亚 新 西 兰 菲 律 宾 及 泰 国 ) 以 及 中 欧 国 家 ( 匈 牙 利 波 兰 罗 马 尼 亚 46

5 图 3-1 中 国 与 选 定 国 家 卫 生 总 费 用 占 GDP 比 例, (%) 卫 生 费 用 占 GDP 比 例 % 10% 巴 西 中 国 匈 牙 利 印 度 马 拉 西 亚 新 西 兰 菲 律 宾 波 兰 韩 国 罗 马 尼 亚 俄 罗 斯 南 非 泰 国 数 据 来 源 :World Health Organization, 图 3-2 中 国 与 选 定 国 家 人 均 卫 生 总 费 用, ( 购 买 力 平 价 指 数 调 整, 美 元 ) 人 均 卫 生 费 用 (PPP 美 元 ) US$ 巴 西 中 国 匈 牙 利 印 度 马 拉 西 亚 新 西 兰 菲 律 宾 波 兰 韩 国 罗 马 尼 亚 俄 罗 斯 南 非 泰 国 数 据 来 源 :World Health Organization, 2013 比 较 年 各 个 国 家 的 公 共 卫 生 支 出 ( 广 义 政 府 卫 生 支 出 ) 占 卫 生 总 费 用 比 例 后 发 现, 这 一 指 标 在 韩 国 和 泰 国 相 对 较 高, 并 且 保 持 较 为 稳 定 的 增 长 率 与 此 同 时, 年 间 中 国 的 广 义 政 府 支 出 占 卫 生 总 费 用 比 例 保 持 在 40% 左 右, 而 到 2012 年 这 一 比 例 已 经 上 升 到 56.0% ( 见 图 3-3) 47

6 图 3-3 中 国 与 选 定 国 家 公 共 ( 广 义 政 府 ) 卫 生 支 出 占 卫 生 总 费 用 比 例, (%) % of THE 90% 巴 西 中 国 匈 牙 利 印 度 马 拉 西 亚 新 西 兰 菲 律 宾 波 兰 韩 国 罗 马 尼 亚 俄 罗 斯 南 非 泰 国 数 据 来 源 : 世 界 卫 生 组 织, 2013; 世 界 银 行, 由 表 3-3 可 知, 从 1995 年 起, 城 市 医 院 县 级 医 院 社 区 卫 生 服 务 中 心 卫 生 院 以 及 其 他 医 院 的 总 费 用 不 断 增 长, 而 各 级 医 院 总 费 用 占 卫 生 总 费 用 的 比 例 则 呈 现 不 同 趋 势 : 城 市 医 院 总 费 用 占 卫 生 总 费 用 的 比 例 从 1995 年 到 2005 年 不 断 上 升,2005 年 以 后 开 始 从 51% 下 降 到 2012 年 的 40% 2005 年 以 来 县 级 医 院 费 用 所 占 比 例 不 断 上 升 社 区 卫 生 服 务 中 心 费 用 所 占 比 例 持 续 上 升, 但 直 到 2012 年 仍 只 有 2.75% 卫 生 院 总 费 用 所 占 比 例 从 1995 年 起 整 体 呈 下 降 趋 势, 到 2012 年 为 6.04% 门 诊 机 构 药 品 零 售 机 构 公 共 卫 生 机 构 卫 生 行 政 和 医 疗 保 险 管 理 机 构 的 费 用 都 逐 渐 上 升, 但 各 自 费 用 占 卫 生 总 费 用 比 例 则 呈 不 同 变 化 趋 势 门 诊 机 构 费 用 占 卫 生 总 费 用 比 例 逐 步 下 降, 从 1995 年 的 16.7% 下 降 到 2012 年 的 9.1%; 药 品 零 售 机 构 费 用 占 卫 生 总 费 用 比 例 整 体 呈 增 长 趋 势, 从 1995 年 的 4.5% 增 长 到 2012 年 的 10.9% 公 共 卫 生 机 构 费 用 占 卫 生 总 费 用 比 例 呈 现 先 下 降 后 上 升 再 下 降 的 变 化 趋 势 卫 生 行 政 和 医 疗 保 险 管 理 机 构 的 费 用 比 例 总 体 逐 步 上 升, 所 占 比 例 仍 较 小 48

7 表 3-3 中 国 卫 生 总 费 用 及 其 构 成 ( 机 构 流 向 法 ), ( 亿 元 人 民 币 ) 医 院 城 市 医 院 * % 41.72% 47.16% 51.02% 39.78% 39.57% 县 级 医 院 * % 8.60% 8.74% 7.50% 12.30% 13.92% 社 区 卫 生 服 务 中 心 ^ % 2.30% 2.94% 乡 镇 卫 生 院 ^ % 10.16% 7.63% 6.38% 6.22% 6.04% 其 他 医 院 % 1.45% 1.37% 0.61% 0.18% 0.11% 医 院 合 计 % 61.94% 64.90% 66.30% 60.77% 62.57% 门 诊 机 构 % 16.65% 13.61% 12.04% 8.53% 9.11% 药 品 零 售 机 构 % 4.53% 6.37% 9.61% 11.81% 10.89% 公 共 卫 生 机 构 卫 生 行 政 和 医 疗 保 险 管 理 机 构 6.54% 5.50% 5.07% 6.17% 7.93% 7.42% % 0.37% 0.55% 0.79% 2.66% 2.19% 其 他 % 9.51% 5.10% 8.29% 7.81% *: 在 2007 年 之 前, 县 级 市 医 院 归 入 城 市 医 院 分 类, 而 2007 年 之 后, 县 级 市 医 院 归 入 县 级 医 院 分 类 ^ 社 区 卫 生 服 务 中 心 及 乡 镇 卫 生 院 又 被 称 为 基 层 医 疗 机 构 具 体 而 言, 社 区 卫 生 服 务 中 心 及 社 区 卫 生 服 务 站 是 城 镇 地 区 的 基 层 医 疗 机 构, 而 乡 镇 卫 生 院 及 村 卫 生 室 则 是 农 村 地 区 的 基 层 医 疗 机 构 门 诊 机 构 表 示 提 供 门 急 诊 服 务 以 及 基 于 社 区 的 家 庭 卫 生 服 务 的 机 构, 通 常 不 提 供 住 院 服 务 包 括 门 诊 部 诊 所 社 区 卫 生 服 务 站 以 及 村 卫 生 室 数 据 来 源 : 卫 生 部, 2013a. 3.2 收 入 来 源 和 资 金 流 动 表 3-4 提 供 了 国 内 和 国 际 分 类 口 径 下 不 同 筹 资 来 源 占 卫 生 总 费 用 的 比 例 政 府 卫 生 支 出 社 会 卫 生 支 出 和 个 人 现 金 卫 生 支 出 是 国 内 分 类 口 径 中 卫 生 筹 资 的 主 要 来 源 以 2012 年 为 例, 政 府 卫 生 支 出 占 卫 生 总 费 用 的 比 例 为 30.0%, 社 会 卫 生 支 出 占 卫 生 总 费 用 比 例 为 35.6%, 而 个 人 现 金 卫 生 支 出 占 卫 生 总 费 用 比 例 为 34.4% ( 图 3.4) 图 3.5 阐 释 了 中 国 卫 生 系 统 的 资 金 流 向 在 国 际 分 类 下, 公 共 卫 生 支 出 ( 广 义 政 府 卫 生 支 出 ) 占 卫 生 总 费 用 的 比 例 从 1995 年 的 50% 下 降 到 了 年 期 间 的 38%,2012 年 又 回 升 到 了 55% 与 此 相 反 的 是, 私 人 卫 生 支 出 在 年 间 达 到 峰 值,2012 年 下 降 到 45% 49

8 表 3-4 各 筹 资 来 源 的 资 金 占 卫 生 总 费 用 的 比 例, (%) 分 类 * 筹 资 来 源 (%) 国 内 国 际 政 府 卫 生 支 出 社 会 卫 生 支 出 个 人 现 金 卫 生 支 出 公 共 卫 生 支 出 社 会 保 险 支 出 占 公 共 卫 生 支 出 的 比 例 政 府 财 政 预 算 ( 税 收 ) 占 公 共 卫 生 支 出 的 比 例 私 人 卫 生 支 出 个 人 现 金 卫 生 支 出 占 私 人 卫 生 支 出 的 比 例 商 业 医 疗 保 险 支 出 占 私 人 卫 生 支 出 的 比 例 * 卫 生 筹 资 的 国 际 和 国 内 分 类 之 间 最 大 的 差 异 在 于 如 何 划 分 政 府 对 于 医 疗 保 险 的 补 贴 以 及 非 政 府 卫 生 机 构 的 卫 生 费 用 的 划 分 在 国 内 分 类 下, 政 府 对 基 本 医 疗 保 险 的 补 贴 被 视 为 政 府 支 出, 而 非 社 会 支 出, 而 在 国 际 分 类 的 视 角 下, 该 费 用 被 认 为 是 广 义 政 府 卫 生 支 出 下 的 社 会 医 疗 保 险 支 出 对 于 非 卫 生 机 构 的 卫 生 支 出, 国 内 分 类 将 其 视 为 社 会 卫 生 支 出, 而 国 际 分 类 则 认 为 其 属 于 私 人 卫 生 支 出 更 多 有 关 卫 生 筹 资 国 际 和 国 内 分 类 的 信 息 可 以 参 考 本 章 节 的 专 栏 3-1 与 表 3-2 数 据 来 源 : 国 家 卫 生 计 生 委 卫 生 发 展 研 究 中 心 图 年 卫 生 总 费 用 结 构 图 ( 国 内 分 类, 筹 资 来 源 法 ) 34.34% 29.99% 35.67% 政 府 卫 生 支 出 社 会 卫 生 支 出 个 人 现 金 卫 生 支 出 数 据 来 源 : 国 家 卫 生 计 生 委 卫 生 发 展 研 究 中 心

9 图 3-5 资 金 流 向 图 医 疗 救 助 税 收 政 府 个 人 财 政 补 助 保 费 新 农 合 城 镇 居 民 财 政 拨 款 雇 主 城 镇 职 工 商 业 医 保 医 保 结 算 个 人 现 金 自 付 公 立 部 门 公 共 卫 生 服 务 医 疗 服 务 私 立 部 门 财 政 补 助 政 府 筹 资 体 系 社 会 筹 资 体 系 私 人 筹 资 体 系 黑 色 线 表 示 筹 资, 蓝 色 线 表 示 支 出 医 疗 救 助 : 城 乡 医 疗 救 助 新 农 合 : 新 型 农 村 合 作 医 疗 城 镇 居 民 : 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 城 镇 职 工 : 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 资 料 来 源 : 作 者 总 结 3.3 法 定 筹 资 体 系 的 概 述 覆 盖 范 围 中 国 基 本 医 疗 保 险 与 城 乡 医 疗 救 助 体 系 共 同 构 成 了 覆 盖 城 乡 居 民 的 基 本 医 疗 保 障 体 系, 具 体 而 言, 城 镇 地 区 职 工 参 加 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险, 城 镇 地 区 非 从 业 居 民 参 加 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险, 农 村 地 区 的 居 民 则 参 加 新 型 农 村 合 作 医 疗 医 疗 救 助 是 城 乡 地 区 贫 困 人 口 的 安 全 网, 为 贫 困 人 口 支 付 基 本 医 疗 保 险 保 费 的 同 时 对 基 本 医 疗 保 险 报 销 后 的 费 用 提 供 进 一 步 的 补 助 公 共 卫 生 体 系 主 要 由 政 府 进 行 筹 资, 免 费 向 全 体 居 民 提 供 基 本 公 共 卫 生 服 务 2012 年, 虽 然 基 本 医 疗 保 险 覆 盖 了 95% 以 上 的 人 口, 个 人 现 金 支 付 卫 生 支 出 仍 然 占 了 卫 生 总 费 用 的 三 分 之 一 基 本 医 疗 保 险 基 本 实 现 了 人 口 的 覆 盖, 但 是 其 覆 盖 的 服 务 范 围 及 对 费 用 的 报 销 比 例 等 仍 有 待 提 高 对 于 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 参 保 者, 包 括 门 诊 住 院 和 定 点 零 售 药 店 发 生 的 基 本 医 疗 服 务 费 用 属 于 医 保 报 销 范 围 之 内 然 而, 基 本 医 疗 服 务 仅 包 含 国 家 医 保 目 录 所 涵 盖 的 服 务 内 容 2009 年 国 家 基 本 医 疗 保 险 药 品 目 录 纳 入 了 1140 种 西 药 ( 其 中 349 种 列 为 甲 类 药 品 ) 987 种 中 药 ( 其 中 154 种 为 甲 类 ) 以 及 45 种 民 族 药 品 而 大 部 分 地 区 的 城 镇 居 保 和 新 农 合 参 保 者, 仅 住 院 服 务 和 门 诊 大 病 服 务 的 医 疗 费 用 属 于 医 保 报 销 范 围 之 内 (

10 年 仅 40.5% 城 市 的 城 镇 居 保 将 普 通 门 诊 纳 入 报 销 范 围 ) 此 外, 新 农 合 的 医 保 目 录 范 围 比 城 镇 职 保 更 窄, 报 销 比 例 也 更 低 ( 应 晓 华, 2011) 基 本 医 疗 保 险 中 国 建 立 了 覆 盖 城 乡 居 民 的 基 本 医 疗 保 险 体 系, 包 括 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 和 新 型 农 村 合 作 医 疗 三 类 基 本 医 疗 保 险 城 镇 就 业 人 口 ( 包 括 退 休 职 工 ) 强 制 参 加 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险, 覆 盖 门 诊 住 院 服 务 以 及 定 点 零 售 药 店 的 医 疗 费 用, 并 可 通 过 医 保 卡 获 得 实 时 报 销 城 镇 非 就 业 居 民 可 自 愿 参 加 城 镇 居 民 医 疗 保 险, 城 镇 居 民 医 疗 保 险 以 覆 盖 住 院 服 务 为 主, 有 条 件 的 地 区 可 建 立 门 诊 统 筹 基 金 3 ; 农 村 居 民 以 家 庭 为 单 位 自 愿 参 加 新 型 农 村 合 作 医 疗, 新 农 合 覆 盖 住 院 门 诊 的 医 药 费 用 2012 年 底 中 国 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 参 保 人 数 为 2.56 亿, 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 参 保 人 数 为 2.72 亿, 新 农 合 参 合 人 数 为 8.05 亿 人 ( 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部,2013; 卫 生 部,2013a) 三 类 基 本 医 疗 保 险 均 建 立 统 筹 基 金, 一 般 以 地 级 市 或 县 为 统 筹 单 位, 统 筹 基 金 用 于 支 付 符 合 规 定 的 住 院 医 疗 费 用 和 门 诊 大 病 医 疗 费 用, 设 有 一 定 的 起 付 标 准 共 付 比 例 以 及 最 高 支 付 限 额 4 参 保 居 民 个 人 支 付 的 费 用 主 要 包 括 医 保 报 销 目 录 范 围 外 的 费 用 门 诊 / 住 院 统 筹 费 用 的 起 付 标 准 以 下 共 付 部 分 以 及 最 高 支 付 限 额 以 上 的 费 用 ( 详 见 医 疗 保 险 基 金 ) 医 疗 救 助 及 疾 病 应 急 救 助 体 系 城 乡 医 疗 救 助 体 系 是 中 国 多 层 次 医 疗 保 障 体 系 的 兜 底 层 次, 包 括 城 市 医 疗 救 助 体 系 和 农 村 医 疗 救 助 体 系 城 乡 医 疗 救 助 体 系 通 过 政 府 拨 款 和 社 会 捐 助 等 多 渠 道 筹 集 资 金, 主 要 是 为 基 本 医 疗 自 付 费 用 的 城 乡 低 保 五 保 户 ( 农 村 地 区 无 劳 动 能 力 无 生 活 来 源 无 法 定 赡 养 扶 养 义 务 人 或 虽 有 法 定 赡 养 扶 养 义 务 人, 但 无 赡 养 扶 养 能 力 的 老 年 人 残 疾 人 和 未 成 年 人, 由 政 府 保 吃 保 穿 保 医 保 住 保 葬 ) 和 其 他 困 难 家 庭 人 员 提 供 资 助, 确 保 贫 困 人 口 的 基 本 医 疗 服 务 医 疗 救 助 以 住 院 救 助 为 主, 同 时 兼 顾 门 诊 救 助 通 过 对 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 和 新 型 农 村 合 作 医 疗 个 人 缴 费 部 分 的 资 助, 使 城 乡 低 保 家 庭 成 员 和 五 保 户 等 经 济 困 难 人 员, 能 够 享 有 基 本 医 疗 保 险 待 遇 ; 帮 助 解 决 基 本 医 疗 保 险 起 付 标 准 以 下 的 自 付 部 分 ; 并 对 经 相 关 基 本 医 疗 保 险 补 偿 后 个 人 负 担 医 疗 费 用 有 困 难 的 救 助 对 象, 及 时 给 3 中 央 政 府 鼓 励 有 条 件 的 城 市 ( 筹 资 和 政 府 补 贴 充 足 具 备 一 定 条 件 的 信 息 系 统 及 管 理 能 力 等 ) 探 索 建 立 门 诊 统 筹 金, 覆 盖 普 通 门 诊 服 务 费 用, 以 改 善 城 镇 居 保 的 服 务 覆 盖 范 围 4 起 付 线 共 付 和 最 高 支 付 限 额 是 基 本 医 疗 保 险 实 现 与 参 保 者 风 险 分 担 的 机 制 之 一, 适 用 对 象 为 符 合 医 保 报 销 范 围 的 费 用 ( 即 医 保 目 录 涵 盖 的 服 务 项 目 的 费 用 ) 不 同 地 区 及 不 同 医 保 制 度 有 不 同 的 设 置 对 于 起 付 线 而 言, 可 以 是 一 个 具 体 的 数 字, 也 可 以 是 上 年 度 当 地 社 平 工 资 的 一 定 比 例 患 者 需 要 自 行 支 付 起 付 标 准 以 下 的 费 用, 超 过 起 付 标 准 方 能 获 得 医 保 报 销 三 级 医 院 的 起 付 标 准 往 往 高 于 一 级 医 院, 对 于 医 保 年 度 内 的 第 二 次 住 院, 起 付 线 可 能 低 于 第 一 次 住 院 对 于 超 过 起 付 标 准 的 符 合 规 定 的 费 用, 即 共 付 段, 医 保 会 提 供 一 定 比 例 的 报 销 共 付 段 可 以 是 累 进 设 置 的, 即 针 对 高 费 用 的 医 保 报 销 比 例 更 高 与 起 付 标 准 类 似 的 是, 三 级 医 院 的 自 付 比 例 一 般 高 于 一 级 医 院 最 高 支 付 限 额 是 对 医 保 基 金 支 出 的 封 顶 线, 超 过 此 范 围 的 费 用 基 本 医 疗 保 险 不 予 支 付, 患 者 需 自 行 承 担 或 者 由 补 充 医 疗 保 险 予 以 支 付 封 顶 线 至 少 为 当 地 平 均 工 资 的 6 倍 封 顶 线 也 有 两 种 设 置, 单 次 封 顶 线 和 全 年 累 计 封 顶 线 封 顶 线 的 对 象 也 分 为 两 类 : 符 合 医 保 规 定 的 总 费 用 或 医 保 基 金 支 付 的 费 用 不 同 地 区 采 用 不 同 类 型 ( 或 多 种 类 型 混 合 的 ) 的 封 顶 线 及 封 顶 标 准 52

11 予 救 助 2012 年, 医 疗 救 助 总 共 筹 集 资 金 180 亿 元, 帮 助 5878 万 人 参 加 了 基 本 医 疗 保 险 并 且 为 2174 万 人 住 院 人 次 提 供 救 助 ( 卫 生 部,2013a) 中 国 于 2013 年 建 立 了 疾 病 应 急 救 助 制 度 无 法 查 明 身 份 患 者 所 发 生 的 急 救 费 用 身 份 明 确 但 无 力 缴 费 的 患 者 所 拖 欠 的 急 救 费 用, 先 由 责 任 人 工 伤 保 险 和 基 本 医 疗 保 险 等 各 类 保 险 公 共 卫 生 经 费, 以 及 医 疗 救 助 基 金 道 路 交 通 事 故 社 会 救 助 基 金 等 渠 道 支 付, 无 上 述 渠 道 或 上 述 渠 道 费 用 支 付 有 缺 口, 由 疾 病 应 急 救 助 基 金 给 予 补 助 ( 国 务 院 办 公 厅,2013a) 公 共 卫 生 体 系 中 国 的 公 共 卫 生 服 务 主 要 由 三 类 机 构 提 供 : 一 是 专 门 公 共 卫 生 服 务 机 构, 包 括 疾 病 预 防 控 制 机 构 卫 生 监 督 机 构 妇 幼 保 健 机 构 专 科 疾 病 防 治 机 构 等 ; 二 是 基 层 医 疗 卫 生 机 构, 包 括 社 区 卫 生 服 务 机 构 乡 镇 卫 生 院 村 卫 生 室 等 ; 三 是 综 合 医 院 这 三 类 机 构 根 据 自 身 职 能, 提 供 不 同 类 型 的 公 共 卫 生 服 务 年, 中 国 进 行 了 公 共 卫 生 两 个 体 系 建 设 ( 疾 病 预 防 控 制 体 系 突 发 公 共 事 件 医 疗 救 治 体 系 ) 2009 年 国 家 实 施 基 本 公 共 卫 生 服 务 项 目, 免 费 向 全 体 居 民 提 供 基 本 公 共 卫 生 服 务, 使 不 同 经 济 发 展 水 平 地 区 的 居 民 享 受 均 等 化 基 本 公 共 卫 生 服 务 项 目, 具 体 包 括 三 大 类 九 大 项 : 针 对 全 体 人 群 的 公 共 卫 生 服 务, 如 建 立 居 民 健 康 档 案 健 康 教 育 等 ; 针 对 重 点 人 群 的 公 共 卫 生 服 务, 如 儿 童 保 健 孕 产 妇 保 健 老 年 人 保 健 等 ; 针 对 基 本 预 防 控 制 的 公 共 卫 生 服 务, 如 预 防 接 种 传 染 病 防 治 高 血 压 糖 尿 病 等 慢 性 病 和 重 性 精 神 疾 病 管 理 ( 卫 生 部,2009a) 2013 年 政 府 支 付 的 公 共 卫 生 人 头 经 费 为 30 元, 并 且 基 本 公 共 卫 生 服 务 项 目 又 新 增 了 中 医 药 健 康 管 理 和 卫 生 监 督 协 管 2 项 ( 国 家 卫 生 计 生 委,2014) 城 乡 居 民 大 病 保 险 城 乡 居 民 大 病 保 险 是 在 基 本 医 疗 保 障 的 基 础 上, 对 大 病 患 者 发 生 的 高 额 医 疗 费 用 给 予 进 一 步 保 障 的 一 项 制 度 性 安 排, 是 基 本 医 疗 保 障 制 度 的 拓 展 和 延 伸, 在 省 级 部 门 监 管 下 由 城 镇 职 保 建 立 大 病 保 险 城 镇 职 保 医 保 基 金 的 一 部 分 ( 由 市 级 政 府 决 定 具 体 比 例 ) 将 用 于 大 病 医 保, 而 城 镇 职 保 参 保 者 超 过 城 镇 职 保 封 顶 线 的 部 分, 可 从 大 病 保 险 获 得 报 销 为 了 进 一 步 改 善 城 镇 居 保 和 新 农 合 参 保 者 大 病 医 疗 费 用 的 负 担 能 力,2012 年 中 央 六 个 部 委 联 合 发 文 并 建 议 各 地 建 立 大 病 医 疗 保 险 当 参 保 人 发 生 高 额 医 疗 费 用 时, 城 镇 居 保 和 新 农 合 先 行 报 销, 对 于 符 合 条 件 的 自 付 费 用, 可 由 大 病 保 险 提 供 报 销 与 基 本 医 疗 保 险 制 度 有 所 不 同 的 是, 城 乡 居 民 大 病 保 险 建 议 由 商 业 保 险 机 构 运 营 当 地 卫 生 人 社 财 政 发 改 部 门 应 对 大 病 保 险 的 筹 资 报 销 管 理 及 其 他 关 键 问 题 设 立 基 本 要 求 在 此 基 础 上, 当 地 政 府 应 开 展 公 开 招 标, 并 根 据 商 业 医 疗 保 险 公 司 的 报 销 比 例 利 率 情 况 管 理 运 营 能 力 等 选 择 合 适 的 商 业 医 疗 保 险 公 司 承 担 大 病 保 险 为 避 免 城 乡 居 民 发 生 家 庭 灾 难 性 医 疗 支 出, 大 病 保 险 补 偿 政 策 的 实 际 支 付 比 例 不 低 于 50%; 按 医 疗 费 用 高 低 分 段 制 定 支 付 比 例, 原 则 上 医 疗 费 用 越 高 支 付 比 例 越 高 ( 国 家 发 展 改 革 委 卫 生 部 财 政 部 等,2 01 2) 53

12 流 动 人 口 问 题 随 着 农 业 技 术 的 发 展 以 及 城 镇 化 的 进 程, 越 来 越 多 的 人, 尤 其 是 年 轻 的 剩 余 劳 动 力, 从 农 村 地 区 进 入 城 镇 地 区 另 有 一 定 数 量 的 居 民 为 了 获 得 更 好 的 就 业 机 会 或 教 育 等 离 开 家 乡 大 部 分 流 动 人 口 仅 能 参 加 其 户 籍 ( 户 口 ) 5 所 在 地 的 基 本 医 疗 保 险, 或 者 部 分 地 区 的 当 地 政 府 不 对 流 动 人 口 提 供 财 政 补 助, 因 而 流 动 人 口 需 要 全 额 支 付 保 费 以 获 得 参 保, 这 在 一 定 程 度 上 造 成 了 经 济 上 的 参 保 障 碍 此 外, 流 动 人 口 在 基 本 医 疗 保 险 获 得 报 销 方 面 存 在 障 碍 : 第 一, 地 理 障 碍, 很 多 地 方 要 求 参 保 者 本 人 携 带 医 疗 费 用 发 票 回 到 参 保 所 在 地 进 行 报 销 ; 其 次, 异 地 就 诊 发 生 的 医 疗 费 用 的 报 销 比 例 往 往 低 个 百 分 点 ; 第 三, 参 保 者 往 往 需 要 先 行 全 额 支 付 医 疗 费 用, 才 能 得 到 报 销, 而 全 额 费 用 对 参 保 人 而 言 可 能 难 以 承 担 为 了 改 善 上 述 情 况 和 改 善 医 疗 服 务 的 可 及 性 和 可 负 担 性, 已 有 政 策 被 用 于 改 善 医 疗 保 险 参 保 的 灵 活 性 此 外, 有 较 多 流 动 人 口 的 大 城 市 ( 例 如 上 海 和 深 圳 ) 针 对 流 动 人 口 的 特 点 制 定 了 相 应 的 医 疗 保 险 制 度 表 3-5 提 供 了 中 国 法 定 筹 资 体 系 的 概 况, 包 括 不 同 制 度 的 覆 盖 资 金 筹 集 和 基 金 使 用 本 章 末 尾 附 录 1 提 供 了 详 细 的 案 例 加 以 说 明 表 3-5 中 国 法 定 筹 资 体 系 概 况 基 本 医 疗 保 险 城 镇 职 工 宽 度 ( 人 口 ) 城 镇 地 区 职 工 及 退 休 人 员 覆 盖 筹 资 基 金 使 用 广 度 ( 服 务 )* 定 点 机 构 的 住 院 门 诊 及 零 售 药 店 费 用 深 度 ( 费 用 )* 对 于 医 疗 保 险 药 品 / 医 疗 服 务 / 诊 疗 项 目 目 录 范 围 内 费 用 设 定 起 付 标 准 共 付 以 及 最 高 支 付 限 额 政 府 卫 生 支 出 社 会 保 险 费 个 体 与 雇 主 共 同 承 担 至 少 分 别 支 出 2% 和 6% 的 职 工 工 资 城 镇 居 民 ^ 新 农 合 ^ 城 镇 地 区 非 就 业 人 口 ( 包 括 学 生 ) 农 村 地 区 居 民 住 院 为 主, 有 条 件 地 区 覆 盖 门 诊 服 务 个 体 缴 纳 保 费 + 政 府 补 贴 医 疗 救 助 及 疾 病 应 急 救 助 体 系 贫 困 人 口 公 共 卫 生 体 系 全 体 居 民 财 政 转 移 支 付 医 保 基 金 * 个 人 医 疗 账 户 + 统 筹 基 金 统 筹 基 金 大 病 保 险 大 病 保 险 统 筹 基 金 * 不 同 地 区 和 医 保 制 度 之 间 有 差 异 ^ 虽 然 城 镇 和 农 村 地 区 居 民 自 愿 参 加 城 镇 居 保 和 新 农 合, 上 述 两 个 医 保 制 度 由 中 央 和 地 方 财 政 进 行 管 理 并 提 供 财 政 补 助 因 而, 虽 然 城 镇 居 保 和 新 农 合 具 有 自 愿 参 保 的 特 征, 但 其 本 质 上 属 于 公 共 或 者 社 会 保 险, 因 而 其 费 用 别 列 为 社 会 卫 生 支 出 资 料 来 源 : 作 者 总 结 5 户 籍 制 度 是 中 国 长 期 使 用 的 一 种 注 册 体 系, 居 民 通 常 以 家 庭 为 单 位 进 行 登 记 户 口 本 上 记 录 了 姓 名 生 日 亲 属 关 系 婚 姻 状 况 以 及 住 址 等 基 本 信 息, 可 作 为 具 有 法 律 效 益 的 个 人 身 份 标 示 居 民 可 以 选 择 居 住 地, 但 需 要 同 时 得 到 户 籍 迁 出 和 迁 入 地 的 批 准, 方 能 变 更 户 籍 户 籍 制 度 通 过 与 其 他 政 策 ( 如 社 会 福 利 政 策 等 ) 的 关 联 性 体 现 其 深 远 的 影 响 一 般 而 言, 基 本 医 疗 保 险 的 覆 盖 对 象 为 本 地 户 籍 居 民 2012 年 人 口 数 达 到 2.36 亿 的 流 动 人 口 在 获 得 当 地 户 籍 之 前, 往 往 无 法 参 加 当 地 的 基 本 医 疗 保 险 大 部 分 情 况 下, 无 当 地 户 口 的 居 民 只 有 通 过 与 具 有 当 地 户 口 的 居 民 结 婚 方 可 参 加 居 住 地 医 疗 保 险 54

13 3.3.2 资 金 筹 集 政 府 卫 生 支 出 政 府 卫 生 支 出 是 卫 生 筹 资 的 重 要 组 成 部 分, 来 自 国 家 税 收 和 非 税 收 性 收 入, 是 国 家 财 政 支 出 的 一 部 分 税 收 收 入 是 国 家 财 政 收 入 的 最 主 要 部 分 年, 国 家 财 政 对 医 疗 卫 生 累 计 投 入 亿 元, 年 均 增 幅 27.3%, 比 同 期 全 国 财 政 支 出 增 幅 高 出 8.2 个 百 分 点 ; 医 疗 卫 生 占 财 政 支 出 的 比 例 从 4.4% 提 高 到 了 5.7% 其 中, 中 央 财 政 对 医 疗 卫 生 累 计 投 入 6555 亿 元, 占 财 政 支 出 的 比 例 从 2.3% 提 高 到 了 3.2% ( 国 家 卫 生 计 生 委,2014) 政 府 卫 生 投 入 重 点 用 于 支 持 公 共 卫 生 农 村 卫 生 城 市 社 区 卫 生 和 基 本 医 疗 保 障, 鼓 励 发 挥 中 医 药 作 用 逐 步 提 高 人 均 基 本 公 共 卫 生 服 务 经 费 标 准, 合 理 安 排 重 大 公 共 卫 生 项 目 所 需 资 金, 专 业 公 共 卫 生 机 构 所 需 支 出 纳 入 政 府 预 算 安 排 ; 对 政 府 举 办 的 基 层 医 疗 卫 生 机 构 的 人 员 经 费 和 业 务 经 费 等 运 行 成 本 通 过 服 务 收 费 和 政 府 补 助 补 偿 2012 年, 政 府 对 医 疗 机 构 提 供 的 财 政 补 助 达 到 亿 元, 其 中,14660 亿 元 提 供 给 了 公 立 医 疗 机 构 表 3-6 为 2012 年 政 府 对 不 同 级 别 医 疗 机 构 的 平 均 财 政 补 偿 情 况 在 基 本 医 疗 保 障 投 入 方 面, 政 府 对 新 型 农 村 合 作 医 疗 和 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 的 补 助 政 策 逐 渐 被 落 实 和 完 善, 并 随 着 经 济 发 展 水 平 的 提 高, 筹 资 水 平 和 政 府 补 助 标 准 也 逐 步 提 升, 城 乡 医 疗 救 助 制 度 也 得 到 进 一 步 完 善 ( 财 政 部 国 家 发 展 与 改 革 委 员 会 人 力 资 源 与 社 会 保 障 部 等, ) 表 年 政 府 对 医 疗 机 构 提 供 的 财 政 补 助 ( 十 万 元 ) 医 疗 机 构 平 均 收 入 医 疗 机 构 平 均 财 政 补 助 财 政 补 助 占 医 疗 机 构 总 收 入 的 比 例 (%) 医 院 公 立 医 院 三 级 医 院 二 级 医 院 一 级 医 院 公 立 全 科 医 院 部 属 医 院 省 属 医 院 市 属 医 院 县 市 级 医 院 县 医 院 数 据 来 源 : 国 家 卫 生 计 生 委,

14 社 会 保 险 费 1998 年 中 国 开 始 建 立 基 本 保 障 广 泛 覆 盖 统 账 结 合 多 方 筹 资 的 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 制 度 城 镇 所 有 用 人 单 位, 包 括 企 业 机 关 事 业 单 位 社 会 团 体 民 办 非 企 业 单 位 及 其 职 工 ( 包 括 退 休 人 员 ), 都 必 须 参 加 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 基 本 医 疗 保 险 费 由 用 人 单 位 和 职 工 共 同 缴 纳 ( 分 别 至 少 为 6% 和 2% 的 职 工 工 资 6 ) 用 人 单 位 缴 费 部 分 用 于 建 立 统 筹 基 金, 一 部 分 划 入 个 人 账 户 职 工 缴 费 全 部 计 入 个 人 账 户 具 体 缴 费 比 例 由 各 个 统 筹 地 区 根 据 实 际 情 况 确 定, 退 休 人 员 个 人 不 缴 费 部 分 灵 活 就 业 职 业 下 岗 职 工 等, 可 以 以 上 年 度 当 地 平 均 工 资 标 准 作 为 缴 费 基 数 自 行 缴 纳 个 人 以 及 单 位 应 缴 费 用, 享 受 职 工 医 保 参 保 者 待 遇, 该 类 人 群 也 可 自 愿 参 加 城 镇 居 民 医 疗 保 险 2012 年 人 均 总 筹 资 2308 元 ( 国 家 卫 生 计 生 委,2 014) 2007 年, 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 开 始 试 点, 城 镇 中 不 属 于 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 制 度 覆 盖 范 围 的 中 小 学 阶 段 的 学 生 ( 包 括 职 业 高 中 中 专 技 校 学 生 ) 少 年 儿 童 和 其 他 非 就 业 城 镇 居 民 都 可 自 愿 参 加 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 以 个 人 缴 费 为 主, 政 府 给 予 适 当 补 助 2012 年 人 均 总 筹 资 334 元 ( 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部,2013; 国 家 卫 生 计 生 委,2014) 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 一 般 采 取 以 县 ( 市 ) 为 单 位 进 行 统 筹, 是 由 政 府 组 织 引 导 支 持, 农 民 自 愿 参 加, 个 人 集 体 和 政 府 多 方 筹 资, 以 大 病 统 筹 为 主 的 农 民 医 疗 互 助 共 济 制 度, 于 2003 年 开 始 试 行 截 至 2012 年 底, 全 国 有 2566 个 县 ( 市 区 ) 开 展 了 新 型 农 村 合 作 医 疗, 参 合 人 口 亿 人, 参 合 率 为 %, 人 均 总 筹 资 元, 其 中 240 元 为 政 府 补 助 ( 国 家 卫 生 计 生 委,2014) 城 乡 居 民 大 病 保 险 从 城 镇 居 民 医 保 基 金 新 农 合 基 金 中 划 出 一 定 比 例 或 额 度 作 为 大 病 保 险 资 金 ( 例 如 每 人 每 年 36 元 或 0.2% 社 平 工 资 ), 结 合 当 地 经 济 社 会 发 展 水 平 医 疗 保 险 筹 资 能 力 患 大 病 发 生 高 额 医 疗 费 用 的 情 况 基 本 医 疗 保 险 补 偿 水 平, 以 及 大 病 保 险 保 障 水 平 等 因 素, 科 学 合 理 确 定 大 病 保 险 的 筹 资 标 准 大 病 保 险 可 以 市 ( 地 ) 级 统 筹, 也 可 以 探 索 全 省 ( 区 市 ) 统 一 政 策 有 条 件 的 地 方 可 以 探 索 建 立 覆 盖 职 工 城 镇 居 民 农 村 居 民 的 统 一 的 大 病 保 险 制 度 ( 国 家 发 展 改 革 委 卫 生 部 财 政 部 等,2 01 2) 基 金 的 统 筹 使 用 财 政 转 移 支 付 中 国 在 1994 年 建 立 分 税 制 财 政 管 理 体 制 及 相 应 的 转 移 支 付 制 度 转 移 支 付 有 两 种 基 本 形 式 : 一 般 性 转 移 支 付 ; 另 一 种 为 专 项 拨 款 中 央 对 教 育 社 会 保 障 等 部 门 设 有 一 般 转 移 支 付 资 金, 以 确 保 福 利 部 门 的 资 金 投 入 专 项 转 移 支 付 指 中 央 为 实 现 特 定 的 政 策 及 事 业 发 展 的 战 略 目 标, 以 及 对 委 托 地 方 政 府 代 理 的 一 些 事 务 进 行 补 偿 而 设 立 的 补 助 资 金, 地 方 财 政 需 按 用 途 使 用 资 金 6 中 央 政 府 要 求 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 的 筹 资 额 度 个 人 不 低 于 2% 雇 主 不 低 于 6% 的 职 工 工 资 对 于 北 京 上 海 等 城 市, 雇 主 筹 资 比 例 可 以 高 达 12% 56

15 2009 年 新 医 改 方 案 实 施 后, 中 央 财 政 加 强 了 对 医 疗 服 务 领 域 的 投 入 对 于 基 层 医 疗 机 构 改 革, 中 央 财 政 投 入 主 要 用 于 基 层 医 疗 机 构 的 基 本 建 设 投 资 重 大 设 备 购 置 改 造 维 修 乡 镇 卫 生 院 的 招 聘 医 师 等 方 面 的 建 设 2005 年 启 动 了 万 名 医 师 支 援 农 村 项 目, 国 家 财 政 定 向 培 养 1 万 名 愿 意 在 农 村 卫 生 机 构 工 作 的 医 学 生 年 中 央 财 政 共 投 入 630 多 亿 元 公 立 医 院 综 合 改 革 作 为 新 医 改 的 主 要 内 容 之 一, 也 加 强 了 中 央 财 政 投 入, 如 每 个 公 立 医 院 综 合 改 革 的 试 点 县 获 得 30 万 元 用 以 支 持 改 革 的 措 施 此 外, 中 央 财 政 还 对 基 本 药 物 制 度 及 绩 效 工 资 制 度 的 建 立 进 行 补 助, 年 中 央 财 政 共 支 出 120 亿 元 专 项 资 金 支 持 基 本 药 物 制 度, 基 层 医 疗 卫 生 机 构 财 政 补 助 收 入 占 总 收 入 比 重 从 2009 年 的 29% 提 高 到 2012 年 的 4 5 %( 国 家 卫 生 计 生 委,2 014) 国 家 财 政 对 于 健 全 全 民 医 疗 保 险 制 度 的 投 入 主 要 用 于 支 持 新 农 合 和 城 镇 居 民 医 疗 保 险 制 度 的 建 立, 支 持 解 决 关 闭 破 产 企 业 退 休 人 员 和 困 难 企 业 职 工 的 参 保 问 题, 也 支 持 扩 大 医 疗 救 助 范 围, 提 高 救 助 水 平 政 府 对 新 农 合 和 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 补 助 标 准 从 制 度 建 立 之 初 每 人 每 年 20 元 和 40 元 提 高 到 了 2014 年 的 320 元 同 时, 中 央 财 政 也 加 大 了 对 地 方 特 别 是 中 西 部 地 区 的 补 助 力 度, 中 央 财 政 补 助 比 例 从 制 度 建 立 初 的 50% 提 高 到 2014 年 的 对 西 部 地 区 补 助 69% 对 中 部 地 区 56% 在 此 基 础 上, 对 属 于 低 保 对 象 或 重 度 残 疾 的 学 生 和 儿 童 参 保 所 需 的 家 庭 缴 费 部 分, 政 府 原 则 上 每 年 再 按 人 头 给 予 补 助 ; 对 其 他 低 保 对 象 丧 失 劳 动 能 力 的 重 度 残 疾 人 低 收 入 家 庭 60 周 岁 以 上 的 老 年 人 等 困 难 居 民 参 保 所 需 家 庭 缴 费 部 分, 政 府 每 年 再 按 人 头 给 予 补 助 年, 为 推 进 公 共 卫 生 系 统 建 设, 中 央 和 地 方 财 政 投 入 资 金 用 于 建 立 健 全 覆 盖 城 乡 的 疾 病 预 防 控 制 体 系 突 发 公 共 事 件 医 疗 救 治 体 系 公 共 卫 生 重 大 服 务 项 目 的 筹 资 在 各 级 政 府 财 政 之 间 的 分 担 原 则 为 : 辖 区 内 重 大 传 染 疾 病 预 防 控 制 等 公 共 卫 生 由 当 地 政 府 承 担 主 要 投 入 责 任, 中 央 政 府 补 助 跨 地 区 项 目 ; 重 大 突 发 性 公 共 卫 生 事 件 以 地 方 政 府 投 入 为 主, 中 央 适 当 补 助 ( 国 务 院,2007a) 年, 国 家 各 级 财 政 共 补 助 1048 亿 元 以 落 实 基 本 公 共 卫 生 服 务 均 等 化, 其 中 中 央 财 政 补 助 亿 元 ; 按 照 地 域 的 经 济 发 展 水 平 对 省 份 进 行 划 分, 主 要 支 持 较 不 发 达 的 中 西 部 地 区, 实 行 中 央 和 地 方 不 同 的 分 担 比 例, 从 而 降 低 因 不 同 地 区 经 济 水 平 差 异 而 造 成 的 卫 生 服 务 的 差 异 ( 国 家 卫 生 计 生 委,2014) 医 疗 保 险 基 金 中 国 三 大 基 本 医 疗 保 险 基 金 分 开 管 理, 在 各 个 统 筹 区 内 与 医 疗 机 构 分 别 结 算, 每 个 基 本 医 疗 保 险 基 金 由 社 会 保 险 经 办 机 构 集 中 管 理, 统 一 调 剂, 用 于 支 付 该 基 本 医 疗 保 险 制 度 参 保 人 员 发 生 的 医 药 费 手 术 费 护 理 费 基 本 检 查 费 等 统 筹 地 区 医 保 管 理 部 门 按 年 度 编 制 收 支 预 算, 综 合 考 虑 当 地 经 济 发 展 水 平 职 工 工 资 收 入 水 平 医 疗 保 险 覆 盖 面 医 疗 保 险 筹 资 比 例 等 因 素 编 制 收 入 预 算 ; 编 制 支 出 预 算 时 综 合 考 虑 当 地 参 保 人 员 年 龄 结 构 疾 病 谱 医 疗 费 用 增 长 医 疗 保 险 受 益 面 保 障 水 平 和 基 金 结 余 情 况 等 因 素 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 基 金 重 点 用 于 参 保 职 工 的 住 院 和 门 诊 大 病 医 疗 支 出, 有 条 件 的 地 区 逐 步 试 行 门 诊 医 疗 费 用 统 筹 ( 例 如 具 备 建 立 门 诊 统 筹 基 金 的 经 济 实 57

16 力 ) 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 实 行 定 点 医 疗 机 构 和 定 点 药 店 管 理 个 人 账 户 主 要 支 付 门 诊 费 用 住 院 费 用 中 个 人 自 付 部 分 以 及 在 定 点 药 店 购 药 费 用 统 筹 基 金 用 于 支 付 符 合 规 定 的 住 院 医 疗 费 用 和 门 诊 大 病 医 疗 费 用 起 付 标 准 以 下 的 医 疗 费 用, 从 个 人 账 户 中 支 付 或 由 个 人 自 付 ; 起 付 标 准 以 上 最 高 支 付 限 额 以 下 的 医 疗 费 用, 主 要 由 统 筹 基 金 支 付, 个 人 负 担 一 定 的 比 例 统 筹 基 金 的 具 体 起 付 标 准 最 高 支 付 限 额 以 及 在 起 付 标 准 以 上 和 最 高 支 付 限 额 以 下 医 疗 费 用 的 个 人 负 担 比 例, 由 统 筹 地 区 确 定 在 起 付 标 准 的 设 置 上, 一 般 对 不 同 级 别 医 疗 机 构 有 不 同 的 规 定, 通 常 一 级 医 院 起 付 标 准 最 低, 二 级 医 院 次 之, 三 级 医 院 相 对 最 高 在 共 付 比 例 上 也 存 在 类 似 的 趋 势, 一 级 医 院 共 付 率 最 低 ( 报 销 比 例 最 高 ), 从 而 引 导 患 者 就 诊 下 沉, 合 理 利 用 卫 生 资 源 部 分 地 区 根 据 参 保 人 员 在 职 状 态 ( 是 否 退 休 ) 以 及 实 际 年 龄, 也 会 有 不 同 设 定, 一 般 退 休 人 员 以 及 老 年 人 的 起 付 标 准 较 低, 报 销 比 例 较 高 ( 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部,2013) 国 家 基 本 医 疗 保 险 药 品 目 录 诊 疗 项 目 医 疗 服 务 设 施 标 准 及 相 应 的 管 理 办 法 规 定 了 基 本 医 疗 服 务 的 范 围 和 标 准 基 本 医 疗 保 险 药 品 目 录 分 为 甲 类 和 乙 类 两 种 甲 类 药 物 全 国 基 本 统 一, 费 用 纳 入 基 本 医 疗 保 险 基 金 给 付 范 围, 并 按 基 本 医 疗 保 险 的 给 付 标 准 支 付 费 用 7 乙 类 药 物 是 指 基 本 医 疗 保 险 基 金 支 付 部 分 费 用 的 药 物, 这 类 药 物 先 由 患 者 支 付 一 定 比 例 的 费 用 后, 再 纳 入 基 本 医 疗 保 险 基 金 给 付 范 围, 并 按 基 本 医 疗 保 险 给 付 标 准 支 付 费 用 ( 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部,2004) 2009 年 版 目 录 共 纳 入 西 药 1140 种, 中 成 药 987 种 以 及 民 族 药 45 种, 其 中 甲 类 西 药 349 种, 乙 类 西 药 791 种, 甲 类 中 成 药 154 种, 乙 类 中 成 药 833 种 国 家 基 本 药 物 目 录 内 的 治 疗 性 药 品 全 部 纳 入 甲 类 药 品 (317 种 西 药 和 203 种 中 成 药 )( 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部, ) 国 家 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部 负 责 组 织 制 定 国 家 基 本 医 疗 保 险 诊 疗 项 目 范 围, 采 用 排 除 法 分 别 规 定 基 本 医 疗 保 险 不 予 支 付 费 用 的 诊 疗 项 目 范 围 和 基 本 医 疗 保 险 支 付 部 分 费 用 的 诊 疗 项 目 范 围 不 予 支 付 费 用 的 诊 疗 项 目 主 要 指 非 临 床 诊 疗 必 需 效 果 不 确 定 的 诊 疗 项 目 以 及 属 于 特 需 医 疗 服 务 的 诊 疗 项 目 ; 支 付 部 分 费 用 的 诊 疗 项 目, 主 要 是 一 些 临 床 诊 疗 必 需 效 果 确 定 但 容 易 滥 用 或 费 用 昂 贵 的 诊 疗 项 目 各 省 可 对 国 家 基 本 医 疗 保 险 诊 疗 项 目 目 录 予 以 适 当 增 补 各 省 人 力 资 源 和 社 会 保 障 行 政 部 门 根 据 国 家 规 定 组 织 制 定 基 本 医 疗 保 险 医 疗 服 务 设 施 项 目 范 围 基 本 医 疗 保 险 医 疗 服 务 设 施 费 用 主 要 包 括 住 院 床 位 费 及 门 ( 急 ) 诊 留 观 床 位 费 对 已 包 含 在 住 院 床 位 费 或 门 ( 急 ) 诊 留 观 床 位 费 中 的 日 常 生 活 用 品 院 内 运 输 用 品 和 水 电 等 费 用, 基 本 医 疗 保 险 基 金 不 予 支 付 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 的 医 疗 服 务 管 理 原 则 上 参 照 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 的 有 关 规 定 执 行, 并 且 遵 照 国 家 基 本 医 疗 保 险 药 品 目 录 诊 疗 项 目 医 疗 服 务 设 施 标 7 起 付 线 共 付 以 及 封 顶 线 的 设 置 针 对 的 对 象 是 政 策 报 销 范 围 内 医 疗 费 用, 指 医 疗 保 险 报 销 范 围 内 的 费 用, 也 就 是 基 本 医 疗 保 险 药 品 报 销 目 录 医 疗 服 务 目 录 及 诊 疗 项 目 目 录 上 所 规 定 的 服 务 内 容 医 保 目 录 还 具 体 地 分 为 甲 乙 两 类, 甲 类 完 全 纳 入 报 销 范 围, 乙 类 则 可 以 获 得 部 分 报 销 例 如, 某 药 品 X 是 甲 类 药 物, 需 要 500 元, 药 品 Y 为 乙 类 药 品,400 元, 起 付 线 为 300 元, 那 么 用 于 购 买 药 品 X 的 500 元 完 全 属 于 医 保 范 围 内, 那 么 200 元 可 获 得 医 保 的 报 销 ( 共 付 段 ); 与 此 同 时, 药 品 Y 仅 能 报 销 60%, 即 240 元, 尚 未 超 过 起 付 线 58

17 准 及 相 应 的 管 理 办 法 对 医 疗 费 用 进 行 结 算 部 分 地 区 提 供 给 参 保 者 不 同 的 保 障 包, 即 不 同 的 筹 资 标 准 以 及 不 同 的 报 销 比 例, 以 满 足 不 同 人 群 的 需 求 2012 年 政 策 范 围 内 住 院 费 用 报 销 比 例 为 70% 左 右 ( 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部,2013; 国 家 卫 生 计 生 委,2 014) 新 型 农 村 合 作 医 疗 基 金 主 要 补 助 参 合 农 民 的 住 院 医 疗 费 用 和 门 诊 大 病 费 用 ( 部 分 地 区 已 开 展 普 通 门 诊 费 用 统 筹 ) 各 统 筹 地 区 根 据 筹 资 总 额, 结 合 当 地 实 际, 合 理 确 定 合 作 医 疗 基 金 的 支 付 范 围 支 付 标 准 和 额 度, 确 定 常 规 性 体 检 8 的 具 体 检 查 项 目 和 方 式 2012 年 政 策 范 围 内 住 院 费 用 报 销 比 例 为 70% 左 右 ( 国 家 卫 生 计 生 委,2 014) 新 农 合 主 管 部 门 制 定 新 农 合 药 品 报 销 目 录 ( 一 般 以 省 为 单 位 ), 用 于 约 束 药 品 补 偿 范 围, 采 用 分 级 设 计, 包 括 村 级 乡 镇 级 和 县 级 及 以 上 定 点 医 疗 机 构 级 别 越 高, 则 允 许 使 用 和 报 销 的 药 物 品 种 越 多 乡 级 新 农 合 报 销 药 物 目 录 以 国 家 基 本 药 物 目 录 ( 基 层 部 分 ) 为 主, 可 根 据 当 地 突 出 健 康 需 求 和 新 农 合 基 金 支 付 能 力 适 当 增 加, 增 加 的 药 品 从 本 省 ( 区 市 ) 县 级 ( 及 以 上 ) 新 农 合 报 销 药 物 目 录 内 选 择 村 级 新 农 合 报 销 药 物 目 录 使 用 国 家 基 本 药 物 目 录 ( 基 层 部 分 ), 如 地 方 根 据 实 际 确 需 增 加 民 族 药 或 地 方 特 殊 疾 病 用 药, 可 适 当 增 加 相 应 药 物 品 种 新 农 合 对 国 家 基 本 药 物 目 录 内 的 药 品 报 销 比 例 要 明 显 高 于 目 录 外 药 品 医 疗 救 助 基 金 医 疗 救 助 通 过 政 府 拨 款 和 社 会 捐 助 等 渠 道 筹 资, 根 据 救 助 对 象 的 不 同 医 疗 需 求, 开 展 医 疗 救 助 服 务 医 疗 救 助 采 取 以 下 方 式 : 对 救 助 对 象 参 加 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 或 者 新 型 农 村 合 作 医 疗 的 个 人 缴 费 部 分, 给 予 补 贴 ; 对 救 助 对 象 经 基 本 医 疗 保 险 大 病 保 险 和 其 他 补 充 医 疗 保 险 支 付 后, 个 人 及 其 家 庭 难 以 承 担 的 符 合 规 定 的 基 本 医 疗 自 负 费 用 给 予 补 助 ( 国 务 院,2014) 城 乡 低 保 家 庭 成 员 五 保 户 9 等 在 民 政 部 注 册 过 的 贫 困 居 民 自 动 成 为 医 疗 救 助 对 象, 凭 相 关 证 件 或 证 明 材 料, 在 定 点 医 疗 机 构 就 医 只 需 支 付 自 付 部 分, 其 余 由 医 疗 救 助 支 付, 并 与 定 点 医 疗 机 构 即 时 结 算 未 在 民 政 部 登 记 但 属 于 医 疗 救 助 对 象 的 参 保 者 需 全 额 垫 付 医 疗 费 用 并 向 民 政 部 门 申 请 报 销 ( 财 政 部 民 政 部,2013) 疾 病 应 急 救 助 基 金 2013 年, 各 省 ( 区 市 ) 市 ( 地 ) 政 府 组 织 设 立 本 级 疾 病 应 急 救 助 基 金, 并 鼓 励 社 会 各 界 向 疾 病 应 急 救 助 基 金 捐 赠 资 金 疾 病 应 急 救 助 基 金 的 救 助 对 象 是 8 新 农 合 的 体 检 项 目 可 作 为 筛 检 向 高 危 人 群 提 供 ( 例 如 60 周 岁 以 上 居 民 或 者 患 有 某 些 特 定 疾 病 的 居 民 等 ), 也 可 以 作 为 一 种 福 利 提 供 给 上 年 度 未 发 生 医 疗 费 用 的 参 保 者 9 五 保 户 : 五 保 对 象 指 农 村 中 无 劳 动 能 力 无 生 活 来 源 无 法 定 赡 养 抚 养 义 务 人 或 虽 有 法 定 赡 养 抚 养 义 务 人, 但 无 赡 养 抚 养 能 力 的 老 年 人 残 疾 人 和 未 成 年 人 五 保 指 保 吃 保 穿 保 医 保 住 保 葬 ( 孤 儿 为 保 教 ) 59

18 在 中 国 境 内 发 生 急 重 危 伤 病 需 要 急 救 但 身 份 不 明 确 或 无 力 支 付 相 应 费 用 的 患 者, 医 疗 机 构 对 符 合 上 述 条 件 的 患 者 紧 急 救 治 所 发 生 的 费 用, 可 向 疾 病 应 急 救 助 基 金 申 请 补 助 疾 病 应 急 救 助 基 金 实 行 直 接 支 付 基 金 经 办 管 理 机 构 审 核 汇 总 医 疗 机 构 的 支 付 申 请 后 向 同 级 财 政 部 门 提 交 用 款 申 请, 财 政 部 门 审 核 后 将 应 急 救 助 资 金 由 社 会 保 障 基 金 财 政 专 户 直 接 支 付 给 相 应 医 疗 机 构 ( 国 务 院 办 公 厅,2 013 b) 服 务 购 买 活 动 以 及 购 买 方 与 提 供 方 之 间 的 关 系 基 本 医 疗 服 务 根 据 基 本 医 疗 保 险 的 规 定, 患 者 只 有 在 医 保 定 点 医 疗 机 构 或 者 药 店 就 诊 才 可 以 得 到 医 保 基 金 的 报 销, 具 体 而 言, 患 者 需 要 支 付 服 务 费 用, 而 在 有 些 地 区 ( 尤 其 是 城 镇 地 区 ), 患 者 通 过 其 医 保 卡 可 以 直 接 从 医 保 基 金 获 得 报 销 但 在 农 村 地 区, 患 者 需 要 先 行 支 付 所 有 费 用, 稍 后 向 医 保 部 门 申 请 报 销 在 非 定 点 医 疗 机 构 或 药 店, 参 保 者 可 以 通 过 自 费 获 得 医 疗 服 务 三 大 基 本 医 疗 保 险 均 通 过 设 立 起 付 标 准, 共 付 比 例 以 及 最 高 支 付 限 额, 与 患 者 共 同 分 摊 医 疗 费 用 对 服 务 供 方, 医 保 机 构 通 过 事 前 审 查 事 中 监 督 以 及 事 后 核 查 等 方 式, 减 少 医 疗 机 构 提 供 不 必 要 的 服 务 ; 部 分 地 区 探 索 了 按 服 务 单 元 支 付 按 人 头 支 付 以 及 总 额 控 制 等 支 付 方 式, 使 医 疗 机 构 拥 有 更 大 的 财 务 自 主 权 ( 国 务 院,2007b) 社 会 保 险 经 办 机 构 对 定 点 医 院 定 点 药 店 实 施 定 点 协 议 管 理 定 点 协 议 管 理 指 通 过 订 立 和 履 行 定 点 服 务 协 议, 规 范 对 定 点 医 疗 机 构 和 零 售 药 店 的 管 理, 明 确 医 疗 保 险 经 办 机 构 和 定 点 的 医 疗 机 构 零 售 药 店 的 权 利 和 义 务 医 保 机 构 有 权 利 不 支 付 下 列 费 用 : 治 疗 期 间 与 患 者 病 情 无 关 的 药 品 检 查 治 疗 费 处 方 与 病 情 不 符 的 药 品 费 用 未 经 物 价 和 卫 生 主 管 部 门 批 准 的 医 疗 机 构 自 定 项 目 新 开 展 的 检 查 治 疗 项 目 自 制 制 剂 医 疗 机 构 擅 自 提 高 收 费 标 准 所 发 生 的 一 切 费 用 违 反 药 品 招 标 采 购 政 策 超 出 规 定 零 售 价 格 收 取 的 费 用 等 2009 年, 国 务 院 发 起 供 方 支 付 制 度 改 革, 并 且 建 议 采 用 混 合 支 付 方 式 以 改 善 公 立 医 疗 机 构 的 补 偿 机 制 经 过 试 点, 按 诊 断 分 组 支 付 (DRGs) 按 人 头 付 费 以 及 总 额 预 算 等 方 法 被 用 于 控 制 医 疗 费 用 的 增 长 以 及 改 善 医 疗 服 务 的 质 量 根 据 人 社 部 开 展 的 一 项 全 国 性 调 查 表 明,2010 年, 约 8.6% 的 城 市 针 对 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 住 院 服 务 开 展 了 总 额 预 算,23.3% 的 城 市 针 对 部 分 住 院 服 务 采 用 了 按 单 元 / 病 种 的 支 付 方 式 ( 人 力 资 源 与 社 会 保 障 部,2014) 在 实 施 之 前, 医 保 部 门 与 医 疗 机 构 会 对 按 床 日 支 付 按 次 均 费 用 支 付 或 总 额 预 算 等 混 合 支 付 方 式 进 行 谈 判 协 商 对 于 超 过 预 算 标 准 的 费 用, 医 疗 保 险 基 金 可 以 拒 绝 支 付 或 者 部 分 支 付, 而 对 低 于 预 算 标 准 的 费 60

19 用, 医 疗 机 构 则 可 以 保 留 部 分 结 余 公 共 卫 生 服 务 根 据 医 改 实 施 方 案, 国 家 基 本 公 共 卫 生 服 务 项 目 所 需 费 用 纳 入 政 府 预 算 ;2009 至 2013 年, 人 均 基 本 公 共 卫 生 服 务 经 费 标 准 不 断 上 升, 国 家 基 本 公 共 卫 生 服 务 纳 入 政 府 实 施 民 生 工 程 项 目 新 增 经 费 主 要 用 于 扩 大 服 务 人 群, 增 加 服 务 项 目, 提 高 服 务 质 量 一 是 将 儿 童 保 健 管 理 人 群 从 0~3 岁 扩 大 到 0~6 岁, 并 增 加 儿 童 口 腔 保 健 等 服 务 内 容 ; 二 是 增 加 孕 产 妇 65 岁 以 上 老 年 人 等 重 点 人 群 检 查 项 目, 增 加 健 康 教 育 服 务 内 容, 提 高 服 务 频 次 ; 三 是 增 加 高 血 压 糖 尿 病 重 性 精 神 疾 病 患 者 管 理 人 数 ; 四 是 增 加 基 层 医 疗 卫 生 机 构 能 够 承 担 的 公 共 卫 生 事 件 应 急 处 置 和 食 品 安 全 信 息 报 告 职 业 卫 生 咨 询 指 导 等 服 务 项 目 政 府 举 办 和 社 会 力 量 举 办 的 医 疗 卫 生 机 构, 只 要 符 合 相 应 的 标 准 和 要 求, 具 备 相 应 的 服 务 能 力, 都 可 申 请 参 与 提 供 社 区 公 共 卫 生 服 务 为 了 确 保 在 同 一 范 围 内 的 社 区 居 民 享 受 到 基 本 均 等 的 公 共 卫 生 服 务, 地 方 政 府 及 其 相 关 部 门 结 合 当 地 经 济 社 会 发 展 水 平 财 政 支 付 能 力 以 及 居 民 的 基 本 公 共 卫 生 需 求, 确 定 本 行 政 区 域 内 社 区 公 共 卫 生 服 务 项 目, 作 为 政 府 购 买 服 务 的 内 容 针 对 个 体 的 公 共 卫 生 服 务 项 目 ( 如 免 疫 规 划 等 ), 可 以 通 过 核 算 享 受 服 务 对 象 的 人 均 成 本 确 定 单 位 项 目 补 助 定 额 针 对 群 体 的 公 共 卫 生 服 务 项 目 ( 如 健 康 教 育 等 ), 可 通 过 核 算 综 合 成 本 确 定 综 合 项 目 补 助 定 额, 也 可 以 将 所 有 公 共 卫 生 项 目 打 包, 核 定 单 一 的 综 合 项 目 补 助 定 额 当 地 财 政 卫 生 等 部 门 成 立 购 买 委 员 会, 并 采 取 公 开 招 标 邀 请 招 标 竞 争 性 谈 判 单 一 来 源 采 购 等 方 式, 在 具 备 资 质 的 机 构 中 选 择 公 共 卫 生 服 务 提 供 机 构 当 地 财 政 部 门 按 照 公 共 卫 生 服 务 项 目 及 成 本 补 助 标 准, 在 预 算 中 足 额 安 排 购 买 公 共 卫 生 服 务 所 需 资 金 以 及 公 共 卫 生 服 务 专 项 补 助 资 金, 并 根 据 绩 效 考 核 结 果 结 算 具 体 资 金 的 给 付, 采 取 直 接 支 付, 对 于 部 分 公 共 卫 生 服 务 项 目, 还 可 采 取 发 放 服 务 券 服 务 手 册 10 等 方 式, 由 居 民 在 接 受 服 务 时 与 机 构 进 行 结 算 为 了 鼓 励 医 疗 服 务 机 构 开 展 预 防 工 作, 有 条 件 的 地 区, 还 探 索 将 公 共 卫 生 服 务 经 费 与 医 疗 保 险 经 费 按 人 头 预 付 总 额 预 付 等 ( 国 务 院,2009) 3.4 个 人 现 金 支 付 与 其 他 采 用 社 会 保 险 体 系 的 国 家 相 比, 中 国 的 个 人 现 金 支 付 在 卫 生 总 费 用 中 比 例 较 高 (2012 年 为 34.3%) 近 年 来, 随 着 社 会 各 界 对 卫 生 服 务 公 平 性 的 重 视, 政 府 部 门 出 台 了 很 多 措 施 以 降 低 患 者 自 费 比 例 如 增 加 社 会 宣 传 和 政 府 补 贴 力 度 以 吸 引 更 多 居 民 参 加 基 本 医 疗 保 险, 提 高 筹 资 和 补 偿 力 度, 减 少 个 人 现 金 支 付 对 患 者 造 成 的 压 力, 部 分 地 区 对 参 保 人 使 用 自 费 项 目 ( 即 无 论 是 否 参 保 都 需 要 患 者 现 10 服 务 手 册 是 指 由 当 地 政 府 或 卫 生 部 门 印 发 提 供 给 相 应 居 民 的 手 册, 手 册 内 提 供 了 一 定 的 公 共 卫 生 服 务 券, 居 民 可 以 使 用 服 务 券 支 付 相 应 的 公 共 卫 生 服 务 61

20 金 支 付 ) 占 总 医 疗 费 用 的 比 例 限 定 在 40% 以 下, 从 而 减 少 直 接 支 付 的 比 例 ; 此 外, 还 通 过 加 强 对 医 疗 机 构 的 监 管, 减 少 非 正 式 付 费 的 发 生 基 层 医 疗 机 构 基 本 药 物 制 度 等 政 策 的 实 施, 也 对 降 低 个 人 现 金 支 付 比 例 有 推 动 作 用 ( 通 过 降 低 总 费 用 )(Yang et al. 2013) 如 图 3-6 所 示, 在 年 间, 在 所 有 的 亚 太 地 区 国 家 中, 中 国 是 自 费 比 例 下 降 最 多 的 国 家 (World Health Organization and O E C D,2 014) 中 国 各 地 经 济 和 医 疗 服 务 水 平 的 差 异, 以 及 不 同 类 型 的 保 险 分 属 不 同 的 统 筹 单 位 的 现 状, 使 得 中 国 基 本 医 疗 保 险 的 统 筹 层 次 不 高 ( 停 留 在 县 级 或 市 级 层 面 ), 风 险 分 担 能 力 有 待 进 一 步 提 高 不 同 医 疗 保 险 筹 资 水 平 的 差 异 也 导 致 了 其 不 同 的 偿 付 能 力, 即 不 同 的 财 务 风 险 保 护 能 力, 而 这 一 差 异 又 影 响 不 同 人 群 之 间 服 务 利 用 的 公 平 性 在 筹 资 公 平 性 方 面, 职 工 医 疗 保 险 在 一 定 程 度 上 体 现 了 垂 直 公 平, 并 在 服 务 提 供 方 面 力 图 实 现 水 平 公 平 11, 但 在 实 际 应 用 中, 尚 未 实 现 累 进 的 卫 生 筹 资 而 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 以 及 新 型 农 村 合 作 医 疗 在 筹 资 方 面 的 垂 直 公 平 性 较 弱 因 此, 提 高 统 筹 层 次 覆 盖 门 诊 服 务 逐 步 缩 小 不 同 医 疗 保 险 制 度 之 间 的 差 异 以 及 开 展 支 付 方 式 与 收 入 分 配 综 合 改 革 已 经 得 到 越 来 越 多 的 重 视 图 3-6 个 人 现 金 卫 生 支 付 占 卫 生 总 费 用 比 例 的 变 化, 所 罗 门 群 岛 文 莱 巴 布 亚 新 几 内 亚 新 西 兰 泰 国 日 本 澳 大 利 亚 斐 济 中 国 蒙 古 马 来 西 亚 韩 国 老 挝 亚 洲 19 国 平 均 印 度 尼 西 亚 斯 里 兰 卡 越 南 尼 泊 尔 菲 律 宾 印 度 新 加 坡 柬 埔 寨 巴 基 斯 坦 孟 加 拉 缅 甸 年 间 患 者 自 付 费 用 的 变 化 比 例 数 据 来 源 :World Health Organization and OECD, 年 患 者 自 付 费 用 占 卫 生 总 费 用 比 例 11 垂 直 公 平 指 收 入 越 高 的 人 应 该 支 付 得 更 多 ; 水 平 公 平 指 不 同 的 人 群 应 该 享 有 一 致 的 待 遇 62

21 3.4.1 费 用 分 摊 ( 使 用 者 付 费 ) 当 前, 城 镇 职 工 医 疗 保 险 参 保 患 者 利 用 门 诊 服 务 时, 可 使 用 个 人 账 户 进 行 支 付 在 住 院 服 务 方 面, 对 不 同 级 别 医 疗 机 构 一 般 设 立 不 同 的 起 付 标 准, 超 过 起 付 标 准 的 部 分, 由 个 人 和 统 筹 基 金 共 同 支 付 超 过 最 高 支 付 限 额 的 部 分, 由 个 人 和 / 或 大 病 保 险 ( 如 有 ) 承 担 城 镇 居 民 参 保 患 者 对 门 诊 服 务 一 般 需 个 人 自 付, 而 新 农 合 通 过 门 诊 统 筹 的 形 式 对 参 合 人 员 的 医 药 费 用 予 以 报 销 住 院 费 用 的 报 销 与 城 镇 职 保 类 似, 但 使 用 不 同 的 起 付 标 准 共 付 比 例 及 最 高 支 付 限 额 三 类 基 本 医 疗 保 险 在 各 个 统 筹 地 区 的 起 付 标 准 共 付 和 最 高 支 付 限 额 由 各 统 筹 地 区 制 定 ( 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部,2013; 卫 生 部,2013a) 部 分 商 业 医 疗 保 险 对 基 本 医 疗 保 险 费 用 分 摊 部 分 有 一 定 的 覆 盖, 虽 然 这 在 一 定 程 度 上 缓 解 了 费 用 分 担 对 卫 生 服 务 可 及 性 的 影 响, 但 费 用 分 担 机 制 对 减 少 不 合 理 需 求 的 作 用 也 被 削 弱 直 接 支 付 费 用 2012 年 中 国 三 大 基 本 医 疗 保 险 覆 盖 了 超 过 95% 的 人 口, 少 部 分 没 有 任 何 医 疗 保 险 者 的 就 诊 费 用 一 般 需 直 接 支 付 参 保 人 群 ( 包 括 基 本 医 疗 保 险 以 及 商 业 医 疗 保 险 ) 对 自 费 诊 疗 项 目 或 药 品 的 利 用 一 般 也 为 直 接 支 付 药 品 服 务 以 及 普 通 门 诊 服 务 是 直 接 支 付 费 用 最 常 发 生 的 服 务 类 型 自 我 医 疗 行 为 在 中 国 较 为 普 遍, 因 而 药 房 服 务 的 利 用 频 率 也 较 高, 而 除 了 城 镇 职 工 医 疗 保 险 参 保 人 可 以 使 用 个 人 账 户 在 药 店 购 买 药 品 之 外, 其 他 居 民 只 能 通 过 直 接 支 付 费 用 来 购 买 药 品 此 外, 城 镇 居 民 医 疗 保 险 以 及 新 农 合 一 般 对 普 通 门 诊 不 予 报 销, 也 使 得 参 保 人 对 普 通 门 诊 服 务 直 接 付 费 的 比 例 较 高 3.5 商 业 医 疗 保 险 市 场 地 位 与 规 模 随 着 中 国 市 场 经 济 体 制 的 进 一 步 完 善 和 居 民 收 入 的 提 高, 居 民 的 医 疗 卫 生 服 务 需 求 也 在 不 断 膨 胀, 商 业 医 疗 保 险 在 医 疗 保 险 体 系 中 发 挥 越 来 越 重 要 的 作 用 新 医 改 明 确 提 出 要 加 快 建 立 和 完 善 以 基 本 医 疗 保 险 为 主 体, 其 他 多 种 形 式 补 充 医 疗 保 险 和 商 业 医 疗 保 险 为 补 充, 覆 盖 城 乡 居 民 的 多 层 次 医 疗 保 险 体 系, 从 而 明 确 了 商 业 医 疗 保 险 在 医 疗 保 险 体 系 中 发 挥 补 充 作 用 的 地 位 当 前 商 业 医 疗 保 险 市 场 中, 学 生 医 保 补 充 医 疗 保 险 以 及 包 含 医 疗 保 险 意 外 财 产 及 人 寿 险 在 内 的 综 合 保 险 较 为 常 见 2012 年 国 家 六 部 门 关 于 开 展 城 乡 居 民 大 病 保 险 工 作 的 指 导 意 见 又 明 确 指 出, 支 持 商 业 保 险 机 构 承 办 大 病 保 险, 发 挥 市 场 机 制 作 用, 提 高 大 病 保 险 的 运 行 效 率 服 务 水 平 和 质 量 63

22 3.5.2 市 场 结 构 以 企 业 为 单 位 集 体 参 加 商 业 医 疗 保 险 是 比 较 常 见 的 集 体 投 保 行 为, 企 业 在 为 员 工 提 供 福 利 的 同 时, 提 高 了 自 身 的 劳 动 生 产 力 此 类 商 业 医 疗 保 险 往 往 是 对 基 本 医 疗 保 险 的 补 充 例 如, 基 本 医 疗 保 险 报 销 目 录 外 的 药 品 可 在 部 分 商 业 医 疗 保 险 制 度 中 得 到 报 销, 以 及 患 病 后 的 营 养 补 贴 等 学 生 的 集 体 参 保 也 较 为 常 见 当 前, 学 生 可 以 参 加 覆 盖 住 院 服 务 为 主 的 城 镇 居 保 而 参 加 了 商 业 医 疗 保 险 之 后, 学 生 患 病 后 可 以 获 得 更 好 的 保 障 待 遇 基 本 医 疗 保 险 参 保 者 也 可 以 通 过 参 加 商 业 医 疗 保 险 来 获 得 更 高 的 报 销 比 例 或 更 广 泛 的 报 销 范 围 不 同 的 年 龄 性 别 社 会 经 济 状 况 教 育 以 及 地 域 等 对 商 业 医 疗 保 险 的 选 择 有 一 定 影 响, 年 龄 性 别 家 族 史 以 及 健 康 状 况 等 也 同 时 会 成 为 商 业 医 疗 保 险 选 择 的 限 制 条 件 ( 财 政 部 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部, ) 2012 年 起, 商 业 医 疗 保 险 市 场 中 比 较 大 的 格 局 变 化 为 : 城 乡 居 民 大 病 保 险 采 取 向 商 业 保 险 机 构 购 买 大 病 保 险 的 方 式 具 体 措 施 为 : 地 方 政 府 卫 生 人 力 资 源 社 会 保 障 财 政 发 展 改 革 部 门 制 定 大 病 保 险 的 筹 资 报 销 范 围 最 低 补 偿 比 例, 以 及 就 医 结 算 管 理 等 基 本 政 策 要 求, 并 通 过 政 府 招 标 选 定 承 办 大 病 保 险 的 商 业 保 险 机 构 招 标 主 要 包 括 具 体 补 偿 比 例 盈 亏 率 配 备 的 承 办 和 管 理 力 量 等 内 容 符 合 基 本 准 入 条 件 的 商 业 保 险 机 构 自 愿 参 加 投 标, 中 标 后 以 保 险 合 同 形 式 承 办 大 病 保 险, 承 担 经 营 风 险, 自 负 盈 亏 商 业 保 险 机 构 承 办 大 病 保 险 的 保 费 收 入, 按 现 行 规 定 免 征 营 业 税 承 办 大 病 保 险 的 商 业 保 险 机 构 必 须 具 备 以 下 基 本 条 件 : 在 中 国 境 内 经 营 健 康 保 险 专 项 业 务 5 年 以 上, 具 有 良 好 市 场 信 誉 ; 具 备 完 善 的 服 务 网 络 和 较 强 的 医 疗 保 险 专 业 能 力 ; 配 备 医 学 等 专 业 背 景 的 专 职 工 作 人 员 ; 商 业 保 险 机 构 总 部 同 意 分 支 机 构 参 与 当 地 大 病 保 险 业 务, 并 提 供 业 务 财 务 信 息 技 术 等 支 持 ; 能 够 实 现 大 病 保 险 业 务 单 独 核 算 符 合 保 监 会 规 定 的 经 营 健 康 保 险 的 必 备 条 件 市 场 行 为 国 家 鼓 励 用 人 单 位 和 个 人 参 加 商 业 医 疗 保 险 商 业 医 疗 保 险 的 保 费 一 般 都 是 根 据 保 险 的 定 位 目 标 人 群 的 支 付 能 力, 结 合 保 险 公 司 的 运 营 成 本 等 测 算 而 来 对 个 体 参 保 人 群, 参 保 前 一 般 需 要 提 供 相 关 健 康 信 息, 以 确 定 其 保 费 ; 如 果 以 企 业 或 者 其 他 群 体 为 单 位 参 保, 则 可 以 享 受 群 体 参 保 的 费 率 由 于 目 前 商 业 医 疗 保 险 的 市 场 份 额 不 高, 对 医 疗 机 构 难 以 形 成 谈 判 力, 因 此, 商 业 医 疗 保 险 的 保 障 一 般 以 医 疗 费 用 事 后 报 销 住 院 等 休 工 天 数 补 贴 形 式 为 主 此 外, 商 业 保 险 对 于 患 者 就 诊 机 构 一 般 没 有 严 格 的 设 定, 公 立 医 疗 机 构 私 立 医 疗 机 构 等 都 能 为 其 参 保 者 提 供 医 疗 服 务 64

23 中 国 商 业 医 疗 保 险 的 需 求 主 要 来 自 于 两 类 人 群 : 基 本 医 疗 保 险 未 覆 盖 的 人 群 和 基 本 医 疗 保 险 已 覆 盖 的 人 群 第 一 类 人 群 主 要 指 城 镇 个 体 劳 动 者 私 营 企 业 就 业 人 员 和 乡 镇 企 业 就 业 人 员, 部 分 地 区 暂 时 未 把 这 部 分 人 群 纳 入 基 本 医 疗 的 保 障 范 围, 而 参 保 限 制 较 少 的 商 业 医 疗 保 险 为 这 部 分 人 群 提 供 了 较 好 的 解 决 方 案 第 二 类 则 是 已 经 享 受 基 本 医 疗 保 险 的 居 民, 此 类 参 保 者 对 基 本 医 疗 保 险 规 定 范 围 以 外 的 特 殊 检 查 治 疗 用 药 的 需 求 较 大, 商 业 医 疗 保 险 可 以 满 足 这 部 分 非 基 本 的 医 疗 服 务 需 要 公 共 政 策 商 业 医 疗 保 险 由 保 险 监 督 管 理 委 员 会 进 行 规 制,2006 年 中 国 保 监 会 颁 布 健 康 保 险 管 理 办 法, 统 一 了 健 康 保 险 业 务 经 营 的 监 管 标 准 为 了 加 快 发 展 健 康 服 务 业, 国 务 院 提 出 商 业 健 康 保 险 产 品 更 加 丰 富, 参 保 人 数 大 幅 增 加, 商 业 健 康 保 险 支 出 占 卫 生 总 费 用 的 比 重 大 幅 提 高, 形 成 较 为 完 善 的 健 康 保 险 机 制 的 目 标, 为 商 业 医 疗 保 险 的 发 展 奠 定 了 政 策 基 础 此 外, 部 分 地 区 开 展 了 商 业 医 疗 保 险 公 司 运 营 基 本 医 疗 保 险 模 式 的 探 索, 在 未 来 可 能 会 为 商 业 医 疗 保 险 提 供 更 多 发 展 机 会 3.6 支 付 机 制 为 医 疗 服 务 支 付 费 用 在 中 国, 公 共 卫 生 服 务 费 用 的 筹 资 主 要 通 过 当 地 卫 生 部 门 财 政 拨 款, 按 照 人 头 经 费 予 以 拨 付, 另 有 部 分 有 偿 服 务 项 目 直 接 付 费 ( 例 如 流 感 疫 苗 未 纳 入 国 家 基 本 公 共 卫 生 服 务 内 容, 因 而 使 用 者 需 要 支 付 该 服 务 的 费 用 ) 对 于 一 些 初 级 卫 生 保 健 服 务 以 及 急 救 服 务, 公 立 医 疗 机 构 可 从 当 地 卫 生 部 门 获 得 部 分 预 算 拨 款, 与 患 者 按 服 务 项 目 进 行 计 费 ; 如 果 是 参 保 患 者, 当 地 社 保 基 金 则 以 混 合 支 付 方 式 与 机 构 进 行 结 算 在 医 疗 费 用 结 算 方 面, 服 务 接 受 方, 即 患 者 仍 然 按 照 服 务 项 目 进 行 付 费, 而 医 保 基 金 与 医 疗 机 构 则 在 很 长 时 间 内 也 实 施 按 项 目 付 费 当 前 推 进 付 费 方 式 改 革 的 任 务 目 标 是 : 结 合 基 金 收 支 预 算 管 理 加 强 总 额 控 制, 探 索 总 额 预 付 在 此 基 础 上, 结 合 门 诊 统 筹 的 开 展 探 索 按 人 头 付 费, 结 合 住 院 门 诊 大 病 的 保 障 探 索 按 病 种 付 费 建 立 和 完 善 医 疗 保 险 经 办 机 构 与 医 疗 机 构 的 谈 判 协 商 机 制 与 风 险 分 担 机 制, 逐 步 形 成 与 基 本 医 疗 保 险 制 度 发 展 相 适 应, 激 励 与 约 束 并 重 的 支 付 制 度 ( 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部,2011) 中 国 长 期 以 来 实 行 按 项 目 付 费 的 支 付 方 式, 造 成 了 医 疗 资 源 浪 费 医 保 基 金 压 力 重 等 负 面 效 应,2009 年 中 共 中 央 国 务 院 关 于 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 的 意 见 提 出 通 过 支 付 方 式 改 革 等 措 施 完 善 公 立 医 院 补 偿 机 制 十 二 五 期 间 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 规 划 暨 实 施 方 案 进 一 步 提 出, 要 加 大 医 保 支 付 方 式 改 革 力 度, 结 合 疾 病 临 床 路 径 实 施, 在 全 国 范 围 内 积 极 推 行 按 病 种 付 费 按 人 头 付 费 总 额 预 付 等, 增 强 医 保 对 医 疗 行 为 的 激 励 约 束 作 用, 建 立 医 保 对 统 筹 区 域 内 医 疗 费 用 增 长 的 制 约 机 制, 制 定 医 保 基 金 支 出 总 体 控 制 目 标 并 分 解 到 定 点 医 疗 机 构, 将 医 疗 机 构 次 均 ( 病 种 ) 医 疗 费 用 增 长 控 制 和 个 人 负 担 定 额 控 制 情 况 列 入 医 保 分 65

24 级 评 价 体 系, 积 极 推 动 建 立 医 保 经 办 机 构 与 医 疗 机 构 药 品 供 应 商 的 谈 判 机 制 和 购 买 服 务 的 付 费 机 制, 医 保 支 付 政 策 进 一 步 向 基 层 倾 斜, 鼓 励 使 用 中 医 药 服 务, 引 导 群 众 小 病 到 基 层 就 诊, 促 进 分 级 诊 疗 制 度 形 成 强 化 医 保 对 医 疗 服 务 的 监 控 作 用, 采 取 总 额 预 付 按 人 头 按 病 种 付 费 等 混 合 支 付 方 式, 引 导 医 疗 机 构 主 动 控 制 成 本, 同 时 加 强 监 管, 规 范 诊 疗 行 为 提 高 服 务 质 量 ; 逐 步 实 现 由 医 保 经 办 机 构 与 公 立 医 院 通 过 谈 判 方 式 确 定 服 务 范 围 支 付 方 式 支 付 标 准 和 服 务 质 量 要 求 ; 严 格 基 本 医 保 药 品 目 录 使 用 率 及 自 费 药 品 控 制 率 等 指 标 考 核 2012 年, 国 家 卫 计 委 发 改 委 和 财 政 部 发 关 于 推 进 新 型 农 村 合 作 医 疗 支 付 方 式 改 革 工 作 的 指 导 意 见 就 积 极 稳 妥 推 进 新 农 合 支 付 方 式 改 革 提 出, 要 通 过 推 行 按 病 种 付 费 按 床 日 付 费 按 人 头 付 费 总 额 预 付 等 支 付 方 式, 将 新 农 合 的 支 付 方 式 由 单 纯 的 按 项 目 付 费 向 混 合 支 付 方 式 转 变, 其 核 心 是 由 后 付 制 转 向 预 付 制, 充 分 发 挥 基 本 医 保 的 基 础 性 作 用, 实 现 医 疗 机 构 补 偿 机 制 和 激 励 机 制 的 转 换 在 乡 ( 镇 ) 村 两 级 医 疗 卫 生 机 构 要 积 极 推 行 以 门 诊 费 用 总 额 预 付 为 主 的 支 付 方 式 改 革 也 可 探 索 实 行 按 人 头 付 费 向 乡 村 ( 全 科 ) 医 生 购 买 服 务 的 方 式 对 于 特 殊 病 种 大 额 门 诊 费 用, 可 探 索 实 行 定 额 包 干 的 支 付 方 式 积 极 推 进 住 院 费 用 按 病 种 付 费 按 床 日 付 费 等 住 院 费 用 支 付 方 式 改 革 2012 年 人 社 部 发 关 于 开 展 基 本 医 疗 保 险 付 费 总 额 控 制 的 意 见 则 提 出, 应 进 一 步 深 化 医 疗 保 险 付 费 方 式 改 革, 结 合 基 本 医 疗 保 险 基 金 预 算 管 理 的 全 面 施 行, 开 展 基 本 医 疗 保 险 付 费 总 额 控 制 表 3-7 供 方 支 付 机 制 提 供 者 支 付 者 基 层 公 立 医 疗 机 构 二 三 级 公 立 医 疗 机 构 当 地 政 府 补 助 补 助 当 地 社 会 医 保 基 金 * 混 合 支 付 ^( 总 额, 按 人 头, 定 额 包 干, 按 项 目 等 ) 混 合 支 付 ^( 总 额 预 付, 按 项 目 等 ) 民 营 医 疗 机 构 无 混 合 支 付 ^ 或 无 私 人 / 商 业 医 疗 保 险 费 用 分 摊 直 接 付 费 按 项 目 按 项 目 按 项 目 按 项 目 按 项 目 按 项 目 按 项 目 按 项 目 按 项 目 零 售 药 店 无 按 项 目 无 按 项 目 按 项 目 公 共 卫 生 服 务 机 构 或 医 疗 机 构 提 供 的 预 防 服 务 补 助 无 / 按 项 目 无 / 按 项 目 无 / 按 项 目 有 偿 服 务 项 目 * 通 常 为 门 诊 按 人 头 支 付 住 院 按 单 元 支 付 ; 总 额 预 算 和 按 项 目 支 付 则 可 以 同 时 用 于 门 诊 和 住 院 服 务 ^ 混 合 支 付 是 指 某 种 医 疗 保 险 制 度 ( 例 如 新 农 合 ) 对 不 同 的 服 务 类 型 采 用 混 合 的 支 付 方 式 ( 例 如 : 门 诊 服 务 按 人 头 支 付, 住 院 服 务 实 行 总 额 预 算 等 ) 资 料 来 源 : 作 者 总 结 66

25 3.6.2 支 付 费 用 给 卫 生 服 务 工 作 者 在 中 国, 医 生 作 为 医 院 的 雇 员, 其 工 资 水 平 福 利 待 遇 等 与 医 疗 机 构 密 切 相 关, 人 力 成 本 主 要 通 过 服 务 收 益 获 得 补 偿 在 基 本 工 资 之 外, 工 作 量 曾 经 作 为 医 务 人 员 奖 金 收 入 的 主 要 考 核 标 准 理 论 上, 绩 效 患 者 满 意 度 医 保 指 标 完 成 率 12 等 逐 步 纳 入 考 核 范 围, 对 医 务 人 员 的 奖 金 收 入 产 生 很 大 影 响 ; 然 而 在 实 际 操 作 中,2009 年 新 医 改 之 前, 工 作 量 仍 然 是 医 务 人 员 收 入 的 关 键 因 素 早 在 2002 年, 人 事 部 财 政 部 卫 生 部 下 发 关 于 卫 生 事 业 单 位 内 部 分 配 制 度 改 革 的 指 导 意 见 ( 试 行 ) 就 提 出 建 立 按 岗 定 酬 工 资 岗 位 绩 效 工 资 等 符 合 卫 生 工 作 特 点 的 内 部 分 配 模 式, 医 务 人 员 的 业 务 量 是 分 配 绩 效 工 资 的 主 要 标 准 随 着 基 层 卫 生 改 革 国 家 基 本 药 物 制 度 等 的 推 进, 中 共 中 央 国 务 院 关 于 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 的 意 见 提 出, 要 实 行 以 服 务 质 量 及 岗 位 工 作 量 为 主 的 综 合 绩 效 考 核 和 岗 位 绩 效 工 资 制 度, 有 效 调 动 医 务 人 员 的 积 极 性 医 药 卫 生 体 制 改 革 近 期 重 点 实 施 方 案 ( 年 ) 又 进 一 步 强 调, 建 立 以 服 务 质 量 和 服 务 数 量 为 核 心, 以 岗 位 责 任 与 绩 效 为 基 础 的 考 核 和 激 励 制 度 2009 年 9 月 经 国 务 院 常 委 会 会 议 决 定, 从 2009 年 10 月 1 日 起, 公 共 卫 生 机 构 和 基 层 医 疗 卫 生 事 业 单 位 开 始 实 施 绩 效 工 资 改 革,2010 年 全 面 实 施 绩 效 工 资 制 度 中 央 与 地 方 政 府 将 共 同 为 绩 效 工 资 制 度 改 革 提 供 财 政 补 助 公 共 卫 生 与 基 层 医 疗 卫 生 事 业 单 位 实 施 绩 效 工 资 与 规 范 津 贴 补 贴 结 合 进 行 公 共 卫 生 与 基 层 医 疗 卫 生 事 业 单 位 绩 效 工 资 总 量 由 相 当 于 单 位 工 作 人 员 上 年 度 12 月 份 基 本 工 资 的 额 度 和 规 范 后 的 津 贴 补 贴 构 成 绩 效 工 资 水 平 由 县 级 以 上 人 民 政 府 人 力 资 源 社 会 保 障 财 政 部 门 按 照 与 当 地 事 业 单 位 工 作 人 员 平 均 工 资 水 平 相 衔 接 的 原 则 核 定, 各 地 结 合 本 地 实 际 确 定 具 体 核 定 办 法 绩 效 工 资 分 为 基 础 性 绩 效 工 资 和 奖 励 性 绩 效 工 资 两 部 分 基 础 性 绩 效 工 资 约 占 总 收 入 的 60-70%, 主 要 体 现 地 区 经 济 发 展 物 价 水 平 岗 位 职 责 等 因 素, 一 般 按 月 发 放 奖 励 性 绩 效 工 资 主 要 体 现 工 作 量 和 实 际 贡 献 等 因 素, 根 据 考 核 结 果 发 放, 可 采 取 灵 活 多 样 的 分 配 方 式 和 办 法 根 据 实 际 情 况, 在 绩 效 工 资 中 可 设 立 岗 位 津 贴 和 综 合 目 标 考 核 奖 励 等 项 目 ( 人 社 部 财 政 部 卫 生 部,2009) 长 期 而 言, 绩 效 工 资 的 设 置 有 助 于 改 善 过 度 处 方 和 其 他 不 合 理 的 医 疗 行 为, 提 高 效 率 服 务 质 量 以 及 患 者 满 意 度 然 而, 绩 效 工 资 的 负 面 效 应 也 不 容 忽 视, 绩 效 工 资 实 施 之 后, 医 务 人 员 之 间 的 收 入 差 距 被 缩 小, 对 于 工 作 效 率 高 能 力 较 强 的 医 务 人 员 而 言 会 造 成 收 入 的 下 降, 甚 至 导 致 其 离 开 基 层 或 公 共 卫 生 机 构 12 基 本 医 疗 保 险 对 于 某 些 指 标 有 具 体 规 定, 例 如 次 均 门 诊 费 用 药 品 费 用 占 总 费 用 比 值 自 费 药 品 费 用 占 总 费 用 比 值 等 对 于 开 展 总 额 预 算 按 病 种 支 付 或 其 他 预 付 制 度 的 地 方, 支 付 制 度 的 实 施 情 况 也 可 被 用 于 评 价 服 务 提 供 方 的 绩 效 67

26 附 录 1 案 例 研 究 城 市 A 的 法 定 筹 资 体 系 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 覆 盖 人 口 职 工 退 休 儿 童 老 年 人 筹 资 个 人 2%PI+ 36 元 / 150 元 / 人 基 金 统 筹 其 他 元 / 人 元 / 人 医 疗 救 助 残 疾 人 贫 困 人 员 及 其 他 申 请 者 12 元 / 人 / 雇 主 11.5%PI / / / / / / 政 府 0.5%AI 250 元 / 人 个 人 账 户 大 病 统 筹 基 金 2% PI+ 0.4/ 5.8/6.8% PI 0.7/1.0%PI (<70,> 70 (< 35, 36~ 岁 ) 45,> 46 岁 ) 0.2%PI+36 元 / 人 公 共 卫 生 全 体 居 民 800 / 10 元 / 人 25 元 / 人 元 / 人 / / / 0.2%AI 所 有 保 费 及 政 府 补 贴 / / 统 筹 基 金 其 余 所 有 保 费 及 政 府 补 贴 所 有 财 政 补 贴 公 共 卫 生 服 务 / / / 公 共 卫 基 本 定 点 零 售 药 店 个 人 账 户 / / 生 服 务 医 疗 保 险 普 通 门 诊 个 人 账 户 / 残 疾 证 持 有 者 : 基 本 医 疗 起 付 标 准 1000 元 / 年 700 元 / 年 300 元 / 年 ^ 报 销 比 例 住 院 76%/80%/86% * 82%/85%/ 92% * 40%/50%/70% * 保 险 报 销 后 的 50% 由 医 疗 救 助 支 付 ; 每 年 最 多 提 供 2000 元 / 人 起 付 标 准 三 级 / 二 级 / 一 级 医 院 每 次 住 院 800/600/300 元 总 医 疗 费 用 超 过 元 报 销 比 例 82%/85%/90% * 88%/90% 76%/80% 60%/65% 以 上 时, 医 疗 救 助 对 现 金 /94%* /84% * /70% * 自 付 部 分 提 供 90% 的 报 销 封 顶 线 元 / 年 元 / 年 特 定 病 种 门 诊 : 与 住 院 同 等 待 遇, 不 设 立 起 付 线 大 病 医 保 供 方 支 付 方 式 封 顶 线 以 上 88%/90%/92% * 70% / / 公 共 卫 生 / / / 按 人 头 门 诊 按 项 目 按 人 头 / / 住 院 总 额 预 算 + 单 病 种 / / 特 定 病 种 门 诊 按 项 目 按 项 目 / / 本 案 例 由 中 国 东 部 某 城 市 简 化 而 来, 保 障 水 平 较 高 案 例 以 该 市 2012 年 的 医 保 具 体 制 度 设 置 对 中 国 的 法 定 筹 资 体 系 做 了 阐 释 保 费 按 年 度 收 缴 ( 城 镇 职 工 按 月 ) 政 府 : 代 表 各 个 级 别 政 府 对 于 中 国 东 部 经 济 较 发 达 的 地 区, 省 市 政 府 财 政 力 度 往 往 大 于 中 央 政 府 ( 中 西 部 则 相 反 ) AI: 省 上 年 度 社 会 平 均 工 资 (2012 年 为 元 );PI: 职 工 个 人 工 资, 当 个 人 工 资 高 于 300% 社 平 工 资 或 低 于 60% 社 平 工 资 时, 以 300% 或 60% 社 平 工 资 为 缴 费 基 数 * 依 次 为 三 级 二 级 和 一 级 医 疗 机 构 ^ 对 于 在 社 区 医 疗 机 构 定 点 就 诊 的 居 保 参 保 者, 可 以 免 除 普 通 门 诊 每 年 300 元 的 起 付 标 准 居 民 每 年 可 以 自 行 选 择 定 点 机 构 并 进 行 签 约 资 料 来 源 : 作 者 整 理 68