劉嘉湘教授從氣辨証論治肺癌體會阮廣欣周蕾 ( 上海中醫藥大學附屬龍華醫院腫瘤科 200032) 劉嘉湘教授以善治癌瘤尤以肺癌而稱頌醫林, 從醫數十載, 汲前賢之精華, 參當代之妙法, 融中西醫之匯通, 勤作不輟, 活人無數 其早在 70 年代首創扶正法以治癌瘤, 應用至今已四十餘年, 經臨床驗証及實驗證明, 確實有效, 目前已成為切實可行的理論體系, 被同道所公 認 筆者甚幸, 得劉師授業, 然天資駑鈍, 不得治法之要義, 惟對其從氣之虛實 手, 辨証 治療肺癌之法, 思量再三, 略有體會, 摘錄一二 : 1 氣 與肺癌發病的關係 肺癌主要是由於正氣內虛 邪毒內結所致 其發病或是由於正氣虛損, 陰陽失調而致外邪客 肺, 或是由於邪毒內侵於肺, 或是由於痰濕內聚而貯於肺, 終使肺臟功能失調, 肺氣膹郁, 宣降失司, 氣滯血瘀, 痰凝毒聚, 日久形成腫塊 其中, 氣的盛衰及氣機通暢與否, 都是肺 癌發病的重要原因 首先, 氣是人體生理功能的主要表現, 是構成人體和維持人體生命活動的最基本物質 如 素 問 寶命全形論 所說 : 天地合氣, 命之曰人 在正常情況下, 氣在全身流行, 無處不到, 根據其組成 分佈及功能不同, 又可分為元氣 宗氣及水谷精氣, 而肺癌的發病與此三氣的 不足密切相關 元氣, 又稱為 原氣 真氣, 是人體最基本 最重要的氣, 其根源於腎, 由腎中精氣所化生, 以先天之精為基礎, 又賴後天水谷精氣的培育 元氣的主要功能是推動 人體的生長發育, 溫煦和激發臟腑 經絡等組織器官的生理活動 宗氣是積於胸中之氣, 是 由肺從自然界吸入的清氣和水谷精氣相結合而成 宗氣的盛衰與肺 脾胃的功能密切相關, 其主要功能之一就是走息到以行呼吸 凡語言 呼吸的強弱等均與宗氣的盛衰有關 水谷之 精氣, 又稱谷氣 水谷精微, 是飲食物中的營養物質, 是人賴以生存的基本要素 元氣 宗 氣及水谷精氣充盛, 則人體臟腑得以溫煦, 正常的生理活動得以進行 若因先天稟賦不足, 或因後天失調, 元氣衰微則導致臟腑功能失調, 陰陽失衡 ; 宗氣虛弱則導致肺氣不足以吸, 呼吸不利 ; 水谷精氣不足則臟腑失於充養, 最終導致肺氣不足, 衛外不固, 外邪得以乘虛而 入, 客邪留滯不去, 久而成本病 因此, 元氣 宗氣及水谷精氣虛衰, 臟腑陰陽失調是引起肺癌的主要內在原因 其次, 氣的運動形式稱為氣機 氣機失調是指在疾病發生 發展過程中, 由於致病因素的作用, 導致機體內氣的升 降 出 入運動紊亂, 從而形成氣滯 氣逆 氣陷 氣閉 氣脫的病理狀態 就肺癌而言, 正是由於正氣虧虛, 情志抑郁或外邪入侵, 痰飲 濕濁 瘀血 宿食等影響氣的正常運行, 造成氣機功能失調, 形成氣滯 氣郁 氣逆或氣陷等病理現象, 日久成為痼疾 此外, 人身之氣, 貴在流通 氣失通暢則不能化津, 而成痰凝 ; 氣為血帥, 氣行則血行, 氣失流通則不能行血, 氣滯日久必有血瘀, 氣滯痰凝 血瘀蘊久可積成腫塊 可見, 氣的虛衰是肺癌發生的內在原因, 而氣機失調 ( 尤其是氣滯 ) 則是肺癌發生的重要原因及外在表現, 均可導致本病的發生, 並且影響到疾病的發展, 故從氣虛及氣機失常入手成為劉師治療肺癌的重要方法之一
2 從氣論治, 臨証變通在具體臨証應用上, 劉師則以虛實為基礎, 根據不同病症 不同部位靈活應用, 主要從補氣與理氣兩個方面進行辨証施治 2.1 補氣法 (1) 健脾益氣脾為後天之本, 主運化水谷, 若脾氣虛弱, 健運失司, 則水濕內停, 痰飲內生 同時肺氣有 賴於水谷精氣的不斷補充, 脾氣虛則可導致肺氣不足, 痰濕阻於肺絡, 進一步發展, 或生本 病 正如 醫林准繩 中所云 : 至若脾胃一虛, 則臟腑無所稟受, 百脈無所交通, 氣血無所榮養, 而為諸病 故健脾益氣是常用主要的補氣方法 臨証為肺癌患者症見神疲乏力, 肢 體倦怠, 納少腹脹, 脈弱無力, 舌質淡胖, 苔薄白, 乃由脾氣不足, 胃氣亦弱, 運化失健所 致, 常用藥物為黃 人參 党參 太子參 白朮 茯苓 淮山藥 甘草等 其中黃 味甘, 性微溫, 歸肺 脾經 功效為補氣固表, 利尿托毒, 排膿, 斂瘡生肌 主治氣虛乏力, 食少 便溏, 中氣下陷等症 黃 素以 補氣諸藥之最 著稱, 本草匯言 中所載 黃, 補肺健 脾, 衛實斂汗, 驅風運毒之藥也 党參性平, 味甘 微酸 歸脾 肺經 功效為補中益 氣, 健脾益肺 主治氣虛不足, 倦怠乏力, 氣急喘促, 脾虛食少等 本品亦為常用的補氣藥, 功善補脾益肺 劉師認為此二藥, 氣味甘溫, 善補脾肺, 益氣作用較強, 故作為治療肺癌補 氣常用之藥物 而白朮 茯苓 淮山藥等藥物, 有培補脾胃的作用, 正是因脾胃為氣血生化 之源, 故健脾益胃的藥物常為補氣法的主要配伍 (2) 補益腎氣 腎為先天之本, 內藏元陰元陽, 為其他臟腑陰陽之根本 腎中所藏精氣正是化生元氣的來源, 若腎氣虧虛, 則元氣不足, 導致臟腑功能失調, 肺氣不足而終生本病 ; 且病程日久, 久病及 腎, 更耗傷腎氣, 失於收納, 使肺氣上逆而疾病加劇 此外, 肺腎兩臟從五行來說屬母子關 係, 若腎氣虧虛, 則會出現子盜母氣, 終使肺腎氣虛而得病 臨証為肺癌患者症見動輒氣短, 耳鳴, 腰酸, 頭暈健忘, 舌淡苔白, 脈尺弱, 多因腎氣虧虛, 失於溫養, 收納失司所致 劉 師在臨証中, 依據肺腎之間的母子關係, 同時結合 精能化氣 之理, 善用補腎藥物來治療 腎氣虧虛的肺癌患者 常將蓯蓉 菟絲子 巴戟天 枸杞子等相互配伍 其中蓯蓉味甘 咸, 性溫 功效為補腎壯陽, 益精, 潤腸 主治虛勞內傷, 腰膝冷痛等 菟絲子性溫, 味甘 歸肝腎經 功效為補腎益精, 養肝明目, 安胎 主治肝腎虧虛, 腰膝酸痛等 其認為腎氣充盈, 使得五臟之氣得以充養固攝, 從而使肺氣恢復, 機體抗病能力得以加強 2.2 理氣法 (1) 理肺氣肺的主要功能是主氣, 司呼吸 肺氣充盛, 運行通暢是保持肺正常生理功能的重要條件 肺癌的發生, 正是由於正氣虛損, 肺氣不足, 或邪毒內侵 或痰濕內聚, 而使肺絡受阻, 氣機不暢, 肺氣宣降失司而發病 癌瘤已成, 肺絡壅塞, 邪無出路, 故病情進展 肺氣不宣, 氣機不暢, 則全身氣化不利, 水濕內停, 痰飲內聚, 則預後更差 臨証為肺癌患者症見咳嗽不暢, 胸悶氣促等症狀, 常由肺氣受阻, 宣降失司所致, 常用藥物為杏仁 紫苑 蘇子之類 其中杏仁藥味苦, 性溫, 有小毒 歸肺 大腸經 功效為降氣化痰, 止咳平喘, 潤腸通便
主治外感咳嗽, 喘滿, 腸燥便秘 紫苑藥味苦 辛, 性溫 歸肺經 功效為潤肺化痰止咳, 開肺下氣 主治咳嗽, 勞嗽痰血, 小便不利, 便秘 二藥中, 杏仁主降, 正如 本草便讀 所載 : 凡仁皆降, 故 ( 杏仁 ) 功專降氣, 氣降則痰消嗽止 肺氣雍逆, 不得不用此苦降之品, 使氣順而表方得解 ; 紫苑主宣, 正如 本草正義 所云 : 紫苑, 柔潤有餘, 雖曰苦辛而溫, 非燥烈可比, 專能開洩肺郁, 定咳降逆, 宣通窒滯, 兼疏肺家氣血 要之虛勞作嗽, 亦必有濁痰阻塞肺竅, 故頻頻作咳, 以求其通, 不為開之, 咳以不止, 以此溫潤之品, 洩化垢膩, 順調氣機, 而不傷於正, 不偏不燥, 又不犯寒涼遏抑 滋膩戀邪等弊, 豈非正治 劉師常用此二藥一升一降, 以達調理肺氣, 化痰止咳平喘之功, 同時能使毒邪有出路 (2) 調脾胃從氣機而言, 脾胃居中焦, 乃氣機之樞, 脾升胃降斡旋於中, 則助肺氣以肅降, 助肝氣以升 發, 助心腎以相交 脾胃不健則樞機不利, 易使肺氣不降, 肝氣失達, 心腎不交, 氣機不利, 以助邪戀毒聚, 致使本病遷延難癒 臨証為肺癌患者症見胃脘及腹部脹痛, 惡心嘔吐, 噯氣 呃逆, 乃由脾胃失和, 胃失和降, 胃氣上逆所致, 常用藥物為陳皮 砂仁 叩仁 木香 旋 覆花之類 其中陳皮味辛 苦, 性溫, 歸脾 肺經 功效為理氣健脾, 燥濕化痰 主治脾胃 氣滯証及濕痰 寒痰咳嗽 劉師認為, 肺癌患者, 脾胃失和日久, 運化受阻, 必生痰濕內阻 若痰濕聚於肺, 則見咳嗽痰多 ; 若痰濕聚於胃, 則見納呆腹脹更甚, 故以陳皮與半夏同用以 理氣健脾, 燥濕化痰, 使邪去而正氣得復 劉師在肺癌臨証之際, 謹守病機, 注意藥性之偏頗, 權衡利弊而用藥, 始終顧護胃氣為其治 療肺癌之特色 在實際應用中, 其除投藥避免過於滋膩 苦寒, 以防滋膩礙胃之外, 還兼顧 肺癌患者, 病程日久, 或手術傷正, 或放 化療傷正, 脾胃功能往往受損, 故切不可施以滋 膩峻補, 而應補益不忘調理脾胃, 使補而不膩, 滋而不滯, 常伍以理氣健脾和胃流通之品 (3) 疏肝氣 肝主疏洩, 主升, 而肺主降, 二者相互協調, 對調暢氣機有重要作用 若肝失條達, 疏洩不 利, 肝郁氣滯日久則致肺失宣降, 痰毒 瘀血膠結, 亦生腫塊 若見咳嗽 胸脅脹痛 或乳 房作脹, 乃由肝郁氣滯所致, 常用藥物為八月扎 綠萼梅 香附 青皮 川楝子 柴胡之類 其中八月扎味苦 性平, 歸肝 胃 膀胱經 功效為疏肝和胃, 活血止痛, 軟堅散結, 利小 便 主治肝胃氣滯, 脅肋脹痛, 飲食不消等 該藥既有疏肝和胃之功, 又有軟堅散結 治癌 瘤之效, 一舉兩得, 故為劉師所選治癌疏肝理氣之要藥 綠萼梅味微酸 澀 平 歸肝 胃 肺經 功效為疏肝和胃, 理氣化痰 主治肝胃氣滯之脅肋脹痛, 脘腹痞痛等 劉師認為肺癌之患者, 從中醫辨証角度分析, 以氣陰兩虛為主要証型 而理氣藥多用則有耗傷陰液之苦, 則使疾病進展 綠萼梅正是具有理氣不傷陰的特點, 加之其歸於肺經, 亦可在疏肝氣的同時兼顧通利肺氣, 對於肺癌患者來說尤為適合, 故亦為劉師所常用理氣之藥 3 病案舉隅劉, 男,47 歲, 門診號 :684935 初診 :2005 年 4 月 27 日患者因 左上肺塊影 而於 2004 年 10 月 13 日行左上肺葉切除術, 術後病理示 : 鱗癌伴肉瘤樣分化 P-T4N2Mo IIIb 期 術後行放化療同步治療 其中化療四段, 方案為 GP( 健擇
+ 順鉑 ), 末次化療時間為 2005 年 4 月 化療期間, 於 2004 年 10 月 29 日起行胸部放療 60Gy/30fx 治療後, 曾出現骨髓抑制, 白細胞最低降至 2.2 10.9/L, 並出現輕度胃腸道反應 刻下患者咳嗽, 痰多, 納差, 便溏 舌質淡紅, 苔薄膩, 脈細 証屬 : 脾氣虛弱, 痰濕內停, 瘀毒內結 治擬 : 益氣健脾, 理氣化痰, 肅肺解毒 處方 : 党參 12g, 炒白朮 9g, 茯苓 15g, 杏仁 9g, 魚腥草 30g, 陳皮 9g, 半夏 9g, 白花蛇舌草 30g, 川樸 9g, 石見穿 30g, 石上柏 30, 生米仁 30g, 淮山藥 30g, 仙靈脾 15g, 菟絲子 12g, 雞血藤 30g, 生黃 30g 二診 :2005 年 6 月 22 日患者咳嗽痰少, 左側刀口處拘緊不適, 胃脘不適 舌質淡紅, 苔薄, 脈細 証屬 : 肺脾氣虛, 氣滯血瘀 治擬 : 健脾益氣, 理氣活血 處方 : 生黃 30g, 莪白朮各 9g, 茯苓 15g, 杏仁 9g, 魚腥草 30g, 炙百部 15g, 陳皮 9g, 半夏 9g, 石見穿 30g, 石上柏 30g, 生米仁 30g, 白花蛇舌草 30g, 丹參 12g, 淮山藥 30g, 仙靈脾 15g, 蓯蓉 15g, 炙紫苑 15g, 雞內金 12g 三診 :2005 年 9 月 7 日 患者有時咳嗽 痰少, 艱咳 舌質黯紅, 苔薄, 脈細 証屬 : 氣陰兩虛, 熱毒內結 治擬 : 益氣養陰, 清熱解毒 處方 : 生黃 30g, 生白朮 9g, 北沙參 30g, 天冬 15g, 杏仁 9g, 魚腥草 30g, 瓜蔞皮 24g, 石上柏 30g, 石見穿 30g, 白花蛇舌草 30g, 丹參 12g, 生米仁 30g, 冬瓜子 30g, 紫苑 12g, 蓯蓉 15g, 仙靈脾 15g, 八月扎 15g, 雞內金 12g 藥後患者症情穩定, 後劉師仍以益氣養陰法出入治療, 隨訪三年餘 按語 肺癌之為病, 乃正氣虛損 六淫侵襲, 臟腑失和, 致氣滯 血瘀 水停, 日久致瘀 毒痰濁膠結而生 簡言之則為 正虛為本, 邪實為標, 乃劉師在臨床中一貫所強調 本案患 者為中年男性, 加之術後及放化療後, 正氣虧虛, 脾虛則健運失司, 痰濕內生, 阻於肺絡, 肺失宣降, 故有咳嗽痰多之症 脾氣虛弱, 運化乏權, 胃失和降, 故見便溏 納差之症 劉 師一診時以六君子湯加減以達益氣健脾, 理氣化痰之功 方中以党參 黃 炒白朮 茯苓 淮山藥益氣健脾, 菟絲子 仙靈脾補腎氣, 共達補益脾腎之氣以治本 陳皮 半夏 川樸理氣化痰, 以調脾胃之氣, 杏仁降氣化痰, 以理肺氣, 共奏調理氣滯以治標 輔以石上柏 石見穿 白花蛇舌草清熱解毒 全方標本兼顧, 補瀉並舉, 使虛弱之氣得以恢復, 停滯之氣得以流通, 故二診時痰少納增 因肺絡受阻, 氣滯血瘀, 故有刀口處拘緊不適之症 劉師在上方益氣健脾 調理氣滯基礎上, 更增紫苑伍杏仁, 用此二藥一升一降, 以達調理肺氣, 化痰止咳平喘之功 至三診時, 患者日久熱毒內蘊, 阻於肺絡, 耗傷氣陰, 則見咳嗽少痰 艱咳 舌質黯紅, 脈細也是氣陰兩虛 熱毒內結的表現, 故劉師以黃 白朮 北沙參 麥冬以益氣養陰 ; 杏仁 魚腥草 紫苑 瓜蔞皮 冬瓜子清化熱痰, 調理肺氣 ; 八月扎疏肝和胃, 調暢氣機, 使諸藥靈動, 直達病所 ; 仙靈脾 蓯蓉為反佐之藥, 其效助陽, 取 陽中求陰 之效, 雞內金運脾消食, 使諸藥生效, 而不致傷礙脾胃之氣 全方以益氣養陰為主, 兼顧氣滯
痰熱 瘀毒之標 ( 編委 : 溫桂榮審校 2009.12.22) Copyright HKRCMP All Rights Reserve