中醫改善子宮內膜容受性以提高受孕率的思路和方法

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1 中醫改善子宮內膜容受性以提高受孕率的思路和方法 Thoughts and methods in improving fertility rate through ameliorating endometrial receptivity with Chinese medicine 繆江霞 MIAO Jiangxia ( 香港中文大學中醫學院 ) [ 摘要 ] 目的探討中醫中藥改善子宮內膜容受性以提高受孕率的思路和方法 方法根據現代生殖醫學對子宮內膜容受性病因 發病機制 治療方法的研究現狀, 結合中醫古代文獻的相關記載, 並結合作者臨床經驗, 闡述中醫中藥改善子宮內膜容受性的思路和方法 結論 1. 子宮內膜屬於胞宮 胞脈範疇 2. 精滿血足 腎氣的固攝 肝疏泄正常 心神安寧是子宮內膜容受胎兒的重要條件 3. 治法心得 : 辨證施治結合中藥週期療法是最基本的治法, 治療週期從月經期活血養血開始, 經後期補精血是促進子宮內膜生長的奠基階段, 配合針灸治療可以加強療效 [ 關鍵詞 ] 子宮內膜容受性 ; 中醫藥治療 ; 針灸 ; 子宮內膜容受性是指子宮內膜對胚胎的接受能力, 即囊胚粘附 穿入內膜並誘導內膜間質發生一系列變化, 最終植入內膜的一種狀態 在每個有排卵的月經週期中子宮內膜僅在極短的時間內才允許胚胎植入, 這個時期稱為窗口期, 通常在月經週期的 天 (LH 高峰後的第 7-11 天 ) 不論是自然懷孕, 還是人工輔助生育技術, 子宮內膜容受性差直接影響胚胎的植入, 從而導致著床失敗 西醫輔助生育技術發展迅速, 尤其在促排卵方面進展很快, 但是在提高受孕率和成功率方面並未取得相應比例的提高 其原因之一是任何西藥的促排卵方法均有可能降低子宮內膜的容受性 [1] 導致子宮內膜容受性差的主要病因包括子宮內膜病變( 子宮內膜炎 子宮內膜息肉 宮腔粘連 ) 子宮內膜異位症 內分泌因素( 黃體功能不全 ) 免疫因素 不合理的超促排卵(COH) 方案 補充外源性雌孕激素不恰當等等 目前西醫改善子宮內膜容受性的方法主要有 :1. 調整內分泌 : 補充外源性的雌 孕激素 2. 增加子宮動脈血流 : 阿司匹林 低分子肝素 NO 供體 ( 西地那非 ) 維他命 E 糖皮質激素 3. 藥物抑制子宮收縮 : 阿托西班 (atosibin) 4. 生長激素 (GH) 5. 子宮內膜機械性損傷 : 內膜搔刮 活檢 宮腔鏡檢查 6. 宮腔灌注 :HCG 粒細胞集落刺激因數(G-CSF) 外周血單核細胞 (PBMC) 7. 免疫治療 : 抗丈夫血淋巴細胞抗體注射 (APLA) 8. 治療原發病 選擇個體化合理的 COH 近年隨着中醫中藥在輔助生育技術中的廣泛應用, 發現中醫中藥能提高輔助生育技術的成功率, 中藥改善子宮內膜容受性也有一定的療效和優勢 筆者在臨床實踐中積累了一定的理論認

2 識和實踐經驗, 總結如下, 以享同道 1 中醫對子宮內膜容受性的認識 1.1 子宮內膜屬於胞宮 胞脈範疇 子宮內膜容受性是一個現代西醫概念, 古代醫藉並無相關記載 中醫認為附屬於子宮的脈絡, 稱為胞脈胞絡, 其中包括沖脈和任脈 正如 素問 評熱病論 所述 : 胞脈者, 屬心而絡於胞中 月事不來者, 胞脈閉也 胞脈主要的作用是行月經 養胞胎 而月經週期中子宮內膜週期性變化, 增殖 分泌 脫落, 正是胞脈功能的表現 故可認為子宮內膜屬於胞宮 胞脈範疇 1.2 胞宮胞脈與臟腑的關係 素問 奇病論 云 : 胞絡者, 系於腎 傅青主女科 胞胎上系於心包, 下系於命門 系心包者通於心, 心者陽也 ; 系命門者通於腎, 腎者陰也 是陰之中有陽, 陽之中有陰, 所以通於變化 陳士鐸 石室秘錄 : 胞宮為心腎接續之官 說明心( 腦 ) 腎 子宮三者間通過胞脈 胞絡有着直接的關係 心, 君主之官, 主宰腎精 ( 卵 ) 的發育和排出, 亦有主宰子宮的作用, 在生殖生理中具有重要的作用 腎為作強之官, 技巧出焉, 主要功能是藏精主生殖 心腎交合, 精神互依, 人的一切生理活動才能正常運行 腎精 腎氣之充實, 有賴於後天脾胃運化之水穀精微充養 脾氣虛弱, 不能助腎氣以舉胎 脾陰不足, 氣血虧虛, 既不能補充先天之精, 又不能滋胎 養胎 由此可見, 腎 脾 心在胎兒孕育過程中有重要作用 1.3 著床就是胞宮對胚胎容 攝 固 寧的過程精滿血足是子宮內膜容受胚胎的物質基礎 胎孕之成, 源於腎精 景岳全書 婦人規 云 : 婦人所重在血, 血能構精, 胎孕乃成 傅青主女科 云 : 精滿則子宮易於攝精, 血足則子宮易於容物, 皆有子之道也 故可認為子宮內膜及胚胎的發育皆賴精血的充養 腎氣的固攝是子宮內膜接受胚胎著床的必要條件 胎孕之固, 賴於腎氣 女科經綸 云 : 女子腎脈系於胎, 是母之真氣, 子之所賴也, 若腎氣虧損, 便不能固攝胎元 若腎氣不足, 沖任不固, 胞宮無力系固胎元, 則受精卵難以著床 肝疏泄正常 心神安寧是子宮孕育胎兒的重要條件 血氣貴在流暢通行 肝氣的疏泄功能正常是維持氣血暢通的重要條件 肝木為腎水之子, 肝疏泄功能正常, 則絡脈通暢 沖任氣血和調 秘本種子金丹 云 : 情懷不暢則沖任受損, 沖氣受傷則胎孕不受 心主神明, 肝主疏泄, 心神安寧, 肝體陰柔, 子宮藏 ( 胎 ) 而不瀉 2 中醫對子宮內膜容受性低的病因病機的認識子宮內膜容受性低的病因病機概括為虛為本, 實為標 腎虛及氣血虛弱使胞宮胞脈失養, 不能養精固精成孕 肝鬱 心火 痰濁 血瘀使胞宮胞脈阻滯, 不能攝精容精成孕 腎虛 : 腎精虧虛 : 素稟不足或後天過度消耗 ( 包括過度超促排卵 ), 胞宮胞脈失濡 ; 腎氣不足 : 不能固攝胎元 ; 腎陽不足 : 胞宮失煦, 血行不暢 ; 肝腎陰虛 : 胞宮胞脈失養 脾虛 : 氣血虛弱 : 胞絡失養 肝鬱 : 肝失疏泄, 沖任氣血失和 不能相資, 胞脈氣血鬱滯, 甚則日久可形成癥瘕積聚

3 致不能攝精成孕 心火 : 腎水不能上濟, 心火偏亢 血瘀 : 瘀阻沖任, 氣血運行受阻, 不能攝精 痰濁 : 痰阻沖任, 氣血運行受阻, 不能攝精 3 提高子宮內膜容受性的治療原則根據嶺南羅氏婦科治療不孕症的主要學術思想, 治療女子不孕首重調經, 經調而後子嗣, 次重調治帶下病, 配合情志治療及結合體質調攝 羅氏理論 : 陰陽者, 腎也 ; 氣血者, 肝脾也 故調理腎肝脾是治療不孕症的主要方法 子宮內膜容受性的治療也遵此大原則, 但是根據子宮內膜容受性病因病機的特點, 筆者提出提高子宮內膜容受性以益腎填精, 養血活血為基本治則的觀點 輔以疏肝理氣 健脾化痰 寧心安神 4 提高子宮內膜容受性的治療心得 4.1 辨證施治是最基本的治法常見證型及基礎方 : 肝腎陰虛用養精種玉湯 傅青主女科, 腎虛血瘀用補腎活血湯 傷科大成, 氣血虛弱用十全大補湯, 痰瘀互結用芎歸二陳湯, 肝鬱腎虛用定經湯 4.2 必須結合中藥週期療法, 靈活變通 月經週期中氣血陰陽是序貫消長的, 窗口期屬於經前期的前半週期 雖然子宮內膜容受性具有嚴格的時空特異性, 但是要在辨證的基礎上陰陽序貫 靈活變通 黃體期用益氣溫腎活血法 治療週期應該從月經期開始 經期子宮內膜的充分剝脫, 可幫助下一週期子宮內膜生長, 相當於中藥藥物刮宮 經期虛證 ( 子宮內膜薄者 ) 用桃紅四物湯養血活血 實者 ( 子宮內膜厚者 ) 用少腹逐瘀湯以祛除一分鬱滯, 調和一分血氣 如果合併有子宮內膜增生者, 或患子宮肌瘤者加化瘀消癓法, 用花蕊石 山楂 龍血竭 莪術等 經後期補精血是促進子宮內膜生長的奠基階段 基礎方 : 養精種玉湯 藥用大熟地 當歸 白芍 山萸肉 此方以四物湯合六味地黃湯加減而來, 是養血調經 補腎養陰之要方 傅青主女科 形容此方 不特補血而純於填精, 精滿則子宮易於攝精, 血足則子宮易於容物, 皆有子之道也 在補腎精的基礎上也須隨證加減 補腎填精常用龜板 鹿角膠 覆盆子 仙茅 首烏 黃精 骨碎補 補骨脂 紫河車 調補腎氣常用鹿茸 巴戟 菟絲子 肉蓯蓉 杜仲 川斷 溫補腎陽常用溫胞飲, 滋陰清熱常用清骨滋腎湯 如是血瘀證, 因療程較長, 患者在未避孕期間活血化瘀治療儘量在經後期完成, 以免影響著床 4.3 辨證與辨病相結合治療引起子宮內膜容受性的原因複雜, 治療原發病是必要的 如治療子宮內膜炎 輸卵管積水 子宮內膜異位症 調整內分泌疾病等 4.4 補腎不忘健脾養心脾腎同治 : 羅老指出 [2]: 調經之要, 貴在補脾胃以滋血之源, 養腎氣以安血之室 精血同

4 源, 互相化生 週期療法中欲溫腎陽, 先補脾陽 用傅青主健固湯或羅氏滋腎育胎丸 常用健脾藥 : 黨參 白術 茯苓 五爪龍 淮山 常用化濕藥 : 霍香 佩蘭 布渣葉 蓮子 扁豆 心腎合治 : 素問 胞脈者, 屬心而絡於胞中 胞絡者, 系於腎, 心 腎通過胞脈 胞絡與胞宮相互作用, 協調完成胎孕功能 心腎合治則事半功倍 治心以養心安神為主, 常用合歡皮 茯神 丹參 柏子仁 蓮子芯 百合 心火偏亢常用柏子仁丸 痰瘀兼祛 : 痰濕阻滯引起血瘀, 反之血不利則為水, 血瘀也可引起痰濕, 故要痰瘀兼祛 化痰常用石菖蒲 膽南星 瓦楞子 子宮內膜薄者以養血活血為主, 用小劑量當歸 雞血藤 赤芍 紅花 丹參 ; 子宮內膜厚以活血化瘀為主, 用量宜大, 常用桃仁 川芎 益母草 三七 蒲黃 五靈脂 莪術 氣血並調 : 氣與血是相互影響的, 所以理氣與調血並重 理氣常用郁金 玫瑰花 佛手片 香附 柴胡 素馨花, 佐丹參以補血活血 同時要注意氣虛體質患者不應濫用活血藥, 因活血藥多辛香溫燥, 壯火食氣, 會加重氣虛 疏肝理氣藥也不應太過辛散, 以免劫傷肝陰, 可選用柴胡 元胡 小茴香 木香 烏藥 川楝子 郁金 香附等 疏肝理氣也可配以養陰柔肝之品 配合情志治療對調氣也很重要 5 配合針灸治療可以加強療效辨證施針同樣可以促進氣血的運行, 調節臟腑的功能, 散瘀化痰, 從不同的角度提高子宮內膜的容受性 常選用的經脈為任脈 督脈 脾經 胃經 肝經 關元 氣海 血海合用 : 能固本培元, 補益氣血, 通經散瘀, 對調補肝腎和沖任二脈, 充盈子宮內膜血流, 增加子宮內膜容受性有積極作用 子宮 足三里 歸來合用, 能培補中氣, 固攝胞宮作用, 亦能增加子宮內膜容受性 三陰交 中極 豐隆合用, 能有效疏通下腹血脈, 祛痰散瘀, 有助增加子宮內膜血流, 從而更易容納受精卵著床發育 太沖 肝俞 行間合用, 能疏肝行氣, 調和沖任二脈氣血, 有利增加子宮內膜容受性 6 結語 提高子宮內膜容受性, 因病機複雜多變, 多為虛實夾雜, 多臟受累 所以要抓主要矛盾, 平衡陰陽, 協調氣血, 治病求本, 中藥結合針灸 情志等多途徑治療方可提高療效 [ 參考文獻 ] [1] 齊聰, 萬怡婷, 張勤華. 中醫藥在輔助生殖中的應用前景 [J]. 上海中醫藥大學學報, 2017,31(3):5. [2] 羅頌平, 張玉珍. 羅元愷婦科經驗集 [M]. 上海 : 上海科學技術出版社,2005:52.

5 ( 編委 : 汪慧敏審校 )

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