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壕抑松
7 years ago
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1 中西醫治療肺炎病例討論 17 中西醫治療肺炎病例討論蔡真真 1 黃怡嘉 2 鄭勇彥 1 臺中榮民總醫院中醫科 2 全德中醫診所 3 衛生署南投醫院內科 3 摘要此病例為 80 歲男性病患, 過去病史有陳舊性腦中風, 心房顫動, 中度至重度的主動脈瓣閉鎖不全併心臟衰竭及慢性阻塞性肺病, 診斷為肺炎合併急性呼吸衰竭, 在給予氣管內管插管呼吸器支持與抗生素治療 1 個月後, 由於臨床症狀與影像學檢查改善緩慢仍無法成功拔除氣管內管, 而且住院過程中, 也發生心跳徐緩與短暫性心室頻脈的危症經由會診中醫, 在中醫的辨證論治與整體評估後, 使用益氣通陽宣肺與清化痰濁藥物治療, 中西醫合併治療肺炎, 在改善臨床症狀與影像學的表現後, 得以拔管成功,6 天後出院關鍵詞 : 肺炎益氣通陽宣肺前言病患由於高齡或腦血管障礙吞嚥反射能力差插入鼻胃管或氣管內管插管使用類固醇藥等因素, 加上抵抗力差咳痰能力差, 容易造成肺炎, 臨床上因使用錯誤的抗生素年齡大患有慢性阻塞性肺病或其它系統性疾病, 易產生肺炎延遲性吸收, 且吸收時間會大於 30 天以上, 容易延長住院時間與增加醫療資源的消耗使用, 因此希望能結合中西醫的治療, 加速改善臨床症狀與縮短住院時間病例報告病患基本資料 : 姓名 : 劉 XX, 性別 : 男, 年齡 :84 歲, 病歷號碼 : F, 住院日期 : 97 年 2 月 21 日, 會診日期 :97 年 3 月 26 日這位 82 歲的男性病患, 有陳舊性腦中風 (R't basal ganglion and P-O region in & R't corona radiata infarction in ), 心房顫動 (atrial fibrillation), 中通訊作者 : 鄭勇彥電話 :(049) 轉 5300 通訊地址 : 南投縣南投市復興路 478 號接受日期 : iteaa@yahoo.com.tw 審查修正 : 一次

2 18 台灣中醫臨床醫學雜誌 2009:15(1) 度至重度的主動脈瓣閉鎖不全與心臟衰竭 (CHF) 及慢性阻塞性肺病 (COPD), 在 2008 年 2 月 1 日, 病患因喘全身無力及意識不清被送到永康醫院, 診斷為右下肺葉肺炎合併呼吸衰竭, 使用抗生素 moxifloxacin 與緊急氣管內管插管治療, 病情穩定後, 在 2 月 20 日拔除氣管內管插管, 結果因為痰多無法自咳, 同時出現呼吸喘促與氧氣不足 (hypoxia) 的呼吸表現, 實驗室檢查為 WBC:29890/CUMM, N/L:94/2, CRP:3.6mg/dL, 所以再重新氣管內管插管, 並於 2 月 21 日轉送到臺中榮總急診室, 當時發燒 38.2 度,WBC:31600/ CUMM, N/L:96/0.9, CRP:8mg/dL,X-ray 出現右中下肺葉肺炎, 診斷為院內感染型肺炎 (hospital-acquired pneumonia,hap) 合併呼吸衰竭, 住院期間使用呼吸器與多種抗生素治療 ( 如下頁西藥治療項目 ), 在 2 月 21 日至 2 月 26 日之間亦出現陣發性心跳徐緩, 使用 atropine 治療, 在 2 月 28 日後已無發燒, 但仍反覆牛奶消化慢在 2 月 29 日呼吸器由 AC mode, TV:500 ml,rate:10 次 / 分,FiO2 :40%, PEEP: 5cmH2O 改為 PS:12cmH2O FiO2:40% PEEP:5cmH2O 使用, 病患呼吸次數變為次 / 分, 所以呼吸器改回 AC mode,tv:800 ml,rate:10 次 / 分, FiO2 :40%,PEEP:5cmH2O 使用, 痰液稀淡黃量多, 約分鐘抽痰一次,X-RAY 表現肺炎病灶吸收緩慢, 在 2 月 29 日至 3 月 23 日嘗試移除呼吸器時, 病患會產生喘促, 亦會產生短暫性的心室頻脈 (Short run VT), 因此常以 AC mode 與 PS mode 輪替使用,3 月 21 日胸部 X-RAY 發現左側肋膜積水, 兩側肺葉瀰漫性浸潤, 尤其右下肺葉, 在 3 月 23 日至 3 月 26 日, 呼吸器設定為 VC SIMV mode( PS:12, TV:650, FiO2:35%, Rate:4, PEEP:5) 使用, 但病患仍會喘促與低潮氣量現象 (Tidal Volume 約 300ml ), 3 月 24 日 CRP:2.7mg/dL, WBC=4600 /CUMM, 因此於 3 月 26 日會診中醫, 希望可增加移除呼吸器的機會中醫四診, 望診為精神差, 叫喚可睜眼, 抽痰時自咳能力差, 痰量中黃白色, 體瘦, 頻咳, 鼻胃管使用中, 聞診為呼吸音痰音明顯, 腸音正常, 無特舒氣味, 問診為 GCS:E4VTM5, 無發燒, 牛奶消化可, 可自解稀軟大便, 雙手背水腫, 晚上精神好, 白天嗜睡, 呼吸器採 VC SIMV mode (PS:12, TV:650, FiO2:35%, Rate:4, PEEP:5) 使用, 切診為左寸脈弱, 關尺沉, 腹部軟無按壓痛, 診斷為心脾虛, 肺失宣降, 痰濁水飲上犯, 內蘊不解, 壅滯肺絡, 治則為通陽益氣健脾宣肺化痰濁, 處方為炮附子 2.0 錢, 黃耆 5.0 錢, 麥門冬 3.0 錢, 黨參 3.0 錢, 茯苓 5.0 錢, 桂枝 2.0 錢, 白朮 ( 炒 ) 3.0 錢, 貝母 5.0 錢, 麻黃 1.0 錢, 杏仁 3.0 錢, 桑白皮 3.0 錢, 薏苡仁 5.0 錢, 百合 3.0 錢, 萊菔子 3.0 錢 3 月 27 日精神不錯, 血氧 99%, 早上移除氣管內管插管, 改為 BIPAP 使用, I/E:14/6,O2:5L/min, 下午 Blood ABG: PH:7.40 PO2:87 PCO2:44.8 HCO3:28.2 SO2:96.5,Hb:14.5 WBC=6000 /CUMM, NEUT=89.9%(40-74), CRP:4.9 mg/dl Alb=2.9g/dl,X-ray 兩側肺葉浸潤,3 月 31

3 中西醫治療肺炎病例討論 19 日無使用抗生素治療, 但 X-ray 肺炎病灶吸收增加,4 月 1 日, 精神更好, 雙手有力, 痰液由白稠變稀水狀, 咳痰能力不錯, BIPAP:I/E:14/6,O2:5L/min 使用, 呼吸平順,SPO2:99%,WBC=7300/CUMM, NEUT=63.9%,LYM=20.6 %,CRP=3.6 mg/dl, 處方為炮附子 2.0 錢, 黃耆 5.0 錢, 麥門冬 3.0 錢, 黨參 3.0 錢, 茯苓 5.0 錢, 桂枝 2.0 錢, 白朮 ( 炒 )3.0 錢, 貝母 5.0 錢, 麻黃 1.0 錢, 杏仁 3.0 錢, 桑白皮 3.0 錢, 薏苡仁 5.0 錢, 百合 3.0 錢, 萊菔子 3.0 錢 4 月 2 日, 改為 O2 MASK(Allpurpose 40%) 使用, 血氧皆在 %, 呼吸次數約次 / 分, 咳痰能力不錯, 移除呼吸器成功, 處方為炮附子 2.0 錢, 黃耆 5.0 錢, 麥門冬 3.0 錢, 黨參 3.0 錢, 茯苓 5.0 錢, 桂枝 2.0 錢, 白朮 ( 炒 )3.0 錢, 貝母 5.0 錢, 麻黃 1.0 錢, 杏仁 3.0 錢, 桑白皮 3.0 錢, 薏苡仁 5.0 錢, 百合 3.0 錢, 萊菔子 3.0 錢, 最後病情穩定於 4 月 2 日轉至區域醫院, 家屬於 5 月 8 日回診, 告知病患病情與呼吸狀況皆穩定影像學資料 : 3 月 21 日 1. Enlargement of cardiac shadow. 2. Widening of mediastinum. 3. Prominent both hila. 4. Diffuse infiltrations over both lung, more on right lower lung area. Left side pleural effusion. 3 月 27 日 1. Enlargement of cardiac shadow.2. Widening of mediastinum. 3. Diffuse infiltrations over both lung 3 月 31 日 1. Tortuosity and calcification of the T-aorta is found.moderate cardiomegaly is noted.2. Bilateral prominent hila are noted.increased infiltrations over bilateral lung are seen.pneumonia is compatible 月 26 日會診中醫, 比較 3 月 21 日與 3 月 27 日右肺葉浸潤處的病灶, 已明顯減少

4 20 台灣中醫臨床醫學雜誌 2009:15(1) 西醫診斷 : 1. Suspect hospital-acquired pneumonia, BLL with respiratory failure s/p ETT + MV and successfully weaning(3/27 日 ) 2. Suspect SSS or slow Af 3. Old CVA with dementia and bed-ridden status(r't limbs weakness) 4. HCVD with CHF 5. COPD 西醫治療 : Pitamycin inj 4.5gm Q8H+ Amikin inj 500mg QD (02/21 日 -02/25 日 ) Unasyn 1500gm ing Q8H (02/25 日 -03/17 日 ) Avelox inj 400mg QD (03/18 日 -03/20 日 ) Augmentin tab 1gm Q12H(03/21 日 -03/28 日 ) Xanthium cap 200mg Q12H(03/26 日 -04/02 日 ) Phenytoin tab 100mg TID(03/26 日 -04/02 日 ) Furosemide inj 20mg Q12H(03/01 日 -03/03 日 ) Furosemide tab 40mg qd(03/03 日 -03/05 日,03/26 日 -04/02 日 ) Spironolactone tab 25mg bid(03/01 日 -04/02 日 ) 中醫診斷 : 心脾虛, 肺失宣降, 痰濁水飲上犯, 內蘊不解, 壅滯肺絡中醫治療 : 通陽益氣, 健脾宣肺化痰濁理法方藥分析 : 病患於 2 月 21 日因肺炎合併呼吸衰竭, 緊急氣管內管插管與使用抗生素治療, 抗生素為 Pitamycin+amikin (2 月 21 日至 2 月 25 日 ) 與 Unasyn (2 月 25 日至 3 月 17 日 ), 痰液培養為 Streptococcus pneumoniae, Branhamella catarrhalis, beta- Lactamase (+),X-ray 肺炎有進步 (2 月 21 日至 3 月 17 日 ), 但是右側肺葉仍有明顯病灶, 因此於 3 月 18 日改變抗生素為 Avelox 400mgQD (3 月 18 日至 3 月 20 日 ),3 月 18 日痰液培養仍為 Pseudomonas aeraginosae, 最後以口服的 Augmentin(3 月 21 日至 3 月 27 日 ) 治療在住院過程中, 可能因肺部感染合併呼吸衰竭, 使用寒涼藥性的抗生素, 在本身有心臟衰竭心腎陽虛的本質下, 產生心陽閉阻的陣發性心跳徐緩, 同時亦在 3 月 21 日因心肺陽氣不足, 上焦水濕氾濫, 胸腔 X-RAY 發現有左側肋膜腔積水, 會診中醫前, 以抗生素治療 33 天, 雖然病患感染指數與發燒已進步, 但是其臨床症狀與胸腔 X-ray 檢查病灶緩解緩慢, 在 2 月 29 日至 3 月 23 日嘗試移除呼吸器時, 病患會產生喘促, 亦會產生短暫性的心室頻脈 (Short run VT), 可能原因為心陽虛肺氣失其宣發肅降, 上焦水濕痰濁氾濫的問題未解決之下, 更加重喘促與血氧下降的表現, 因此心陽閉阻心脈失暢產生短暫性心室頻脈 ( short run Ventricular Tachycardia), 呼吸器設定 Pressure Support mode 10cm H2O 時, 病患就會出現喘促與低潮氣量現象 (Tidal Volume 約 300ml), 因此常以 AC mode 與 PS mode 輪替使用, 呼吸器始終無法移除除了院內感染型肺炎之致病菌往往是多重抗藥性的細菌之外, 病患本身 82 歲, 有陳舊性腦中風, 心房颤動 (Af), 中度至重度的 AR 與心臟衰竭, 慢性阻塞性肺疾病, 已有心肺虛損, 陽氣不足的問題, 加上熱邪犯肺, 長時間使用抗生素, 脾胃

5 中西醫治療肺炎病例討論 21 運化水穀精微的功能受損, 產生大便稀軟, 白蛋白低下, 更加重陽氣推動無力, 禦邪能力不足, 痰濁內蘊不解, 壅滯肺絡, 導致病程遷延日久, 肺炎病灶吸收緩慢, 中上焦痰濁壅滯, 呼吸狀況差, 無法移除呼吸器, 中醫治療為益氣通陽宣肺, 清化痰濁,3 月 26 日藥物分析為炮附子辛溫, 補火助陽, 黃耆甘微溫, 助衛氣, 補中氣, 升清氣, 麥門冬乾微苦微寒, 滋陰潤肺, 黨參甘平, 補氣健脾, 茯苓甘淡, 可利水除濕, 益脾止泄, 桂枝辛溫, 助心陽, 溫化水飲, 白朮 ( 炒 ) 甘苦微溫, 健脾燥濕, 益氣生血, 浙貝母辛苦微寒, 散鬱清熱, 消痰散結, 麻黃辛溫微苦, 宣肺平喘, 行水消腫, 杏仁苦辛微甘溫, 降氣行痰, 桑白皮甘辛性寒, 清肺熱, 利小便, 薏苡仁甘淡微寒, 利濕健脾排膿, 百合甘平, 斂陰潤肺, 萊菔子辛甘平, 降氣平喘, 化痰消積 3 月 27 日早上移除氣管內管, 改為 BIPAP 使用 :I/E:14/6,O2:5L/min, 下午 Blood ABG=PH: PO2 :87 PCO2:44.8 HCO3:28.2 SO2 :96.5, Hb :14.5, WBC=6000 /CUMM, NEUT=89.9 %(40-74),CRP:4.9 mg/dl,alb=2.9g/dl, X-ray 兩側肺葉浸潤, 精神不錯, 血氧 99%,3 月 28 日已停用抗生素治療, 中藥仍以益氣通陽宣肺, 清化痰濁的方藥治療,3 月 31 日, 胸腔 X-ray 的肺炎病兆比較 3 月 27 日已逐漸吸收,4 月 1 日,WBC =7300/CUMM,NEUT=63.9%,LYM= 20.6 %,CRP=3.6 mg/dl, 精神更好, 雙手有力, 痰液由白稠變稀水狀, 咳痰能力不錯, 病患的氣虛表現已緩解, 精神好, 自咳能力佳, 因此處方為炮附子 2.0 錢, 黃耆 5.0 錢, 麥門冬 3.0 錢, 黨參 3.0 錢, 茯苓 5.0 錢, 桂枝 2.0 錢, 白朮 ( 炒 )3.0 錢, 貝母 5.0 錢, 麻黃 1.0 錢, 杏仁 3.0 錢, 桑白皮 3.0 錢, 薏苡仁 5.0 錢, 百合 3.0 錢, 萊菔子 3.0 錢 4 月 2 日, 改為 O2 MASK(All purpose 40%) 使用, 血氧皆在 %, 呼吸次數約次 / 分, 咳痰能力不錯, 移除呼吸器成功, 處方為炮附子 2.0 錢, 黃耆 5.0 錢, 麥門冬 3.0 錢, 黨參 3.0 錢, 茯苓 5.0 錢, 桂枝 2.0 錢, 白朮 ( 炒 )3.0 錢, 貝母 5.0 錢, 麻黃 1.0 錢, 杏仁 3.0 錢, 桑白皮 3.0 錢, 薏苡仁 5.0 錢, 百合 3.0 錢, 萊菔子 3.0 錢, 穩定轉至區域醫院, 家屬於 5 月 8 日門診, 告知病患病情與呼吸狀況皆穩定討論與分析常見住院病患肺炎病因 : 肺部受到病原微生物的侵襲路徑有三種, 飛沫感染上呼吸道細菌誤嚥血行性播種 ; 肺炎會有 2 種病理現象, 依肺部組織有肺實質 ( 肺泡上皮細胞或肺泡腔 ) 或間質 ( 肺泡上皮細胞的基底膜所包挾的毛細血管及血管間部分 ) 的不同, 而分為實質性肺炎 (alveolar pneumonia ) 及間質性肺炎 (interstitial pneumonia) (1), 而此病患是屬於院內感染性肺炎 (hospital acquired pneumonia), 入院四十八小時後才發生的肺炎稱之為院內感染型肺炎 (hospital-acquired pneumonia, HAP), 在住院期間接觸帶有病菌的飛沫

6 22 台灣中醫臨床醫學雜誌 2009:15(1) 氧氣或藥物亦可能導致肺炎, 院內感染常見為嗆入 (aspiration) 院內感染型肺炎之致病菌往往是多重抗藥性的細菌, 如 : 綠膿桿菌 (Pseumonas aeruginosa) 抗藥性金黃色葡萄球菌 (MRSA) Acinectobacter baumannii 等這些具多重抗藥性的細菌具有高致死率, 大多需要以特殊的抗生素來治療院內感染型肺炎最重要的治療為立即給予有效的抗生素, 錯誤的抗生素選擇將導致病患的死亡率增加一般而言, 開始時先給予廣效型抗生素, 待細菌培養有結果時, 再更改為專一性的有效藥物若病患對治療的反應良好, 七至十天的治療期即已足夠, 但綠膿桿菌造成之肺炎一般需治療十四天住院病患由於過度使用胃藥插入鼻胃管或氣管內管使用類固醇藥抗癌藥放射線治療人工透析衛生不佳等因素, 導致口腔內細菌增加 ; 在高齡或腦血管障礙病人吞嚥反射能力差, 細菌經由嗆入至下呼吸道, 而此病例的病患因體質虛弱抵抗力差咳痰能力差, 更容易造成肺炎 ; 同時氣管內管插管與使用呼吸器, 將使病患發生肺炎的機會增加六至二十倍若此類病患本身已有嚴重疾病, 其死亡率將近五成非吸收性肺炎 (nonresolving pneumonia) 或吸收緩慢的肺炎 (slowly resolving pneumonia) 之危險因子及臨床表現 : 病患產生肺炎延遲性吸收, 臨床上常見於使用錯誤的抗生素年齡大患有慢性阻塞性肺病, 酗酒免疫功能低下或患有其它系統性疾病, 且肺炎吸收時間會大於 30 天以上 (7), 在年齡影響因素方面, 已有多個國外研究發現此結果 (2), 最近也發現年齡大的病患罹患肺炎時, 在第 3 週第 6 週第 12 週時, 肺炎病灶的吸收率為 35% 60% 84% (3), 甚至年齡高的人, 肺炎病灶的吸收時間有時須長達 12 至 14 週, 年齡影響肺炎病灶吸收的原因為 T-cell mediated 與 humoral responses (6), 另外呼吸肌的肌力肺部的彈性構造咳嗽強度的減少皆為影響因素 (4) 病患有慢性阻塞性肺病, 長時間服用類固醇者, 也容易有肺炎的感染 (8), 成功的肺炎治療, 包含臨床症狀的改善, 影像學檢查病灶的吸收, 病原菌的清除 (4), 臨床症狀的改善是指發燒膿性痰液 (sputum purulence), 白血球增多, 含氧量 (oxygenation) 的改善, 因為此病患為 Streptococcus pneumoniae 與 Pseudomonas aeraginosae 的感染, 所以肺部構造上的疾病類固醇使用 (Corticosteroid >10mg/d) 使用廣效性抗生素營養差白血球不足的免疫功能低下皆為感染的危險因子 (5), 抗生素治療的局限 : 肺炎以抗生素治療可以減少死亡率 (9), 但是抗生素治療仍是有局限性, 很多因素會影響肺炎治療的預後, 臨床上感染病菌若產生抗藥性, 則容易產生肺炎病灶吸收緩慢的問題 (10), 常見會產生抗藥性的病源菌為 Pseudomonas Acinetobacter 及 MRSA, 容易增加死亡率與延長住院時間 (11), 依賴呼吸器的時間長短, 也會影響預後, 所以中西醫治療的加入, 改善病患臨床症狀的表現, 加速肺炎

7 中西醫治療肺炎病例討論 23 病灶的吸收, 縮短住院時間, 是很重要的中醫肺炎的病因病機 (14) : 中醫認為肺炎是以肺系為病變中心的外感熱病, 屬於中醫的風熱犯肺, 痰熱咳嗽範圍, 病機主要為痰熱交阻, 肺失宣肅為主要變化正氣虛弱, 衛外不固則邪之所湊, 其氣必虛, 老年病後體虛或勞累過度或稟賦不強正氣虛弱衛外不固, 以致外邪乘虛侵犯皮毛, 內舍於肺, 肺氣閉鬱而發為肺炎大多發病急驟, 初起可見表衛症狀, 肺失宣降或外感風熱病邪入侵, 口鼻上受, 首先犯肺, 肺合皮毛而統衛氣, 故外邪犯肺初期, 衛氣與皮毛開合失司, 肺失宣發而出現畏寒寒戰發熱頭痛身痛咳嗽等的衛分表証, 隨即發高燒, 體溫可達 39~40 間, 呈稽留熱型年老體弱者發熱可不高, 或不發熱可伴有頭痛, 全身肌肉痠痛, 心跳加快, 脈數有力炎症會引起胸痛, 並隨呼吸和咳嗽胸脅痛疼 ; 並隨著呼吸而疼痛加重初起為刺激性咳嗽帶少量黏痰, 而後就呈黏液膿痰, 若病不解, 則熱入氣分, 肺熱郁蒸, 出現身熱不惡寒, 熱邪灼津成痰, 而為痰熱阻肺, 出現咳嗽喘促鼻煽痰黃, 若肺絡失和易出現胸痛, 熱盛損傷肺絡則咳血, 痰中可帶血或呈鐵銹色部分患者可有明顯的消化道症狀, 如惡心嘔吐腹脹腹瀉等症狀若外邪過盛, 正不勝邪, 邪氣入裏, 內傳營血, 則面唇青紫或衂血發斑 ; 甚至邪熱內陷, 逆傳心包, 蒙閉心竅, 出現神昏瞻語或昏憒不語, 若邪熱郁閉不宣, 熱深厥深, 四肢厥冷, 嚴重者出現脫症中醫治療的理論基礎重視臟腑生理功能與邪氣正氣的平衡, 若臟腑功能低下, 正氣不足的病患, 容易病邪流連, 病程遷延日久, 使用大量驅邪清熱解毒藥, 成效依然低下, 必須依中醫的病機分析與扶正驅邪藥物共同使用, 才能縮短病程 ; 綜上所述, 外邪直接侵犯肺系, 痰熱內阻, 正氣虛弱, 復感外邪是導致肺炎的基本原因邪熱阻肺, 痰阻氣道, 肺失清肅是導致肺炎咳痰喘的主要病理機轉 (15) 肺炎的治療, 初起邪犯肺衛, 辨證以發熱, 微惡寒, 咳嗽, 胸悶, 脈浮數為診斷要點, 治宜辛涼宣肺, 清熱解毒, 以銀翹散加減治療繼則邪熱壅肺, 辨證以高熱, 咳嗽, 胸痛, 氣促, 痰黃稠為診斷要點, 治宜清熱解毒, 宣肺化痰, 以麻杏石甘湯合葦莖湯加減治療邪熱內陷心包, 熱入營血者, 辨證以高熱, 咳喘, 煩躁, 口唇青紫, 舌紅絳, 脈細數為要點, 治宜清營透熱, 解毒開竅, 以溫病條辨中之清營湯加滅治療正氣虛脫者, 臨床辨證以面色蒼白, 汗出四肢冷, 氣促痰鳴, 舌淡, 脈微欲絕為診斷要點當益氣救脫, 以參附湯合生脈散加減治療後期肺胃津傷, 宜甘涼生津, 清肺化痰, 以清燥救肺湯加減治之 (16) 治療心得臨床上, 體質壯實的年輕病患, 若有嚴重感染時, 使用正確的抗生素, 通常會有很好的療效, 但是若遇到使用錯誤的抗生素年齡大患有慢性阻塞性肺病酗酒

8 24 台灣中醫臨床醫學雜誌 2009:15(1) 免疫功能低下或患有其它系統性疾病的病患, 肺炎的治療與病程常會遇到瓶頸, 臨床症狀的反覆及病灶的吸收速度緩慢, 在心脾肺氣虛與陽氣虛損的病患, 因為衛外功能低下, 抗邪無力, 所以邪氣易留戀, 病程延長, 因此分析心脾肺腎的陰陽氣血虛損, 適當的補益氣血, 可增加抵禦外邪的能力, 縮短病程 ; 在治療過程中, 中醫會診的時間點不同, 本虛與標實的表現會有不同, 治療方式會有不同, 若在病患住院初期時會診, 當時熱邪壅肺, 正邪相爭, 肺失其宣發肅降, 高熱與咳嗽喘促嚴重, 邪入衛分與氣分, 治療宜宣肺瀉熱化痰, 同時亦要注意邪熱是否入營動血, 或是陰陽俱損而厥脫, 病勢的演變是危急症 (12), 本案例的會診時間點為肺炎的緩解期, 但是因為病患高齡, 同時有多種系統性疾病, 所以心肺腎虛明顯, 加上痰濁水飲上犯, 內蘊不解, 壅滯肺絡, 治療扶正為益氣通陽宣肺, 去邪為清化痰濁在 3 月 28 日西藥停止使用抗生素治療後, 注意邪氣是否會捲土重來, 考量扶正藥物與去邪藥物的比例, 有幾個評估的重點如下,1. 觀察病患是否痰量增加? 痰的顏色與氣味是否改變?2. 呼吸的變化狀況?3. 是否發燒? 生命癥象是否有變化?4. 病患消化與意識是否穩定?5. 實驗室檢查是否有異常? 病患本身有心臟衰竭與慢性阻塞性肺疾病之心腎陽虛肺氣虛的本質下, 急性期邪熱壅肺, 再加上重用清熱解毒的抗生素, 結果病患在住院初期 2 月產生心陽閉阻的陣發性心跳徐緩, 同時亦在 3 月 21 日因心肺陽氣不足, 上焦水濕氾濫, 在 X-RAY 發現有左側肋膜積水, 因此中藥的清瀉痰熱的藥物劑量要小心注意, 病患住院以抗生素治療 33 天, 雖然病患感染指數與發燒已進步, 但是其臨床仍然有心肺腎虛症狀表現明顯時, 未矯正其本虛的問題時, 嘗試移除呼吸器時, 病患因為心陽虛肺氣失其宣發肅降, 上焦水濕痰濁氾濫的問題未解決之下, 更加重喘促與血氧下降的表現, 因此產生心陽閉阻心脈失暢產生短暫性心室頻脈 (Short run Ventricular Tachycardia) 的危候中醫治療重視扶正與趨邪合用, 此病患的中醫治療, 不忘通陽益氣健脾宣肺的扶正, 在西醫最新的感染症早期治療準則中, 已加入使用 dobutamine 來增加心臟的收縮力與心輸出量 (17), 期望增加組織器官的灌流量, 可以早期控制感染, 對於正氣虛的病患, 中西醫的治療方向皆重視扶正藥物的使用, 若病患正氣不足時, 容易驅邪無力, 邪氣留戀, 甚至會產生厥脫的變症致謝感謝衛生署中醫藥委員會補助 97 年中醫臨床教學訓練改善計畫 - 會診, 計畫編號 CCMP-97-CMB-02 ( 投稿日期 :2008 年 9 月 26 日 ) 參考文獻周振英 : 感染症學, 合記圖書出版社, 2002: Mittl Jr RL, Schwab RJ, Miller WT.

9 中西醫治療肺炎病例討論 25 Radiographic resolution of community acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1994;149: El Solh AA, Aquilina AT, Ramadan F. Radiographic resolution of communityacquired bacterial pneumonia in the elderly. J Am Geriatr Soc 2004;52(2): Cheryl M. Weyers, MD, Kenneth V. Leeper, MD.Nonresolving Pneumonia Clin Chest Med 26 (2005) Garrard CS, A Court CD. The diagnosis of pneumonia in the critically ill. Chest 1995;108(Suppl):17S 25S. Fein AM, Feinslver SH. The approach to nonresolving pneumonia in the elderly. Semin Respir Infect 1993;8(1): Eller J, Ede A, Lode H. Infective exacerbations of chronic bronchitis: relation between bacteriologic etiology and lung function. Chest 1998;113: Rodrigues J, Niedeman MS, Fein AM, et al. Nonresolving pneumonia in steroid-treated patients with obstructive lung disease. Am J Med 1992;93: Celis R, Torres A. Nosocomial pneumonia: a multinonresolving pneumonia 155 variate analysis of risk and prognosis. Chest 1988;93: Arancibia F, Ewig S, Martinez JA, et al. Antimicrobial treatment failures in patients with community- acquired pneumonia: causes and prognostic implications. Am J Respir Crit Care Med 2000;162: Fagon JY, Chastre J, Gilbert C. Nosocomial pneumonia in patients receiving continuous mechanical ventilation: prospective analysis of 52 episodes with use of a protective specimen brush and quantitative culture techniques. Am Rev Respir Dis 1989;139: 彭貹權 : 溫病學, 人民衛生出版社, 北京, 2005:p 王文娟 : 漢英中醫藥詞匯精要, 上海科學技術文獻出版社, 上海,2004:p114-5 施式式 : 老年肺炎 46 例臨床分析, 現代中西醫結合雜志,2004:(13) 陳旭梅李開張波 : 中醫藥治療傳染性非典型肺炎初探, 河北中醫,2003:(09) 周俐 : 肺心病的中醫辨證分型及治療效果, 廣東醫學, 2003,(01) Rhodes A, Bennett ED. Early goal-directed therapy: An evidence-based review. Critical Care Medicine. 2004;32(Suppl.):S448 S450.

10 26 台灣中醫臨床醫學雜誌 2009:15(1) Management of Pneumonia by integrated Chinese and Western Medicine: a case report Chen-Chen Tsai 1, Yi-Chia Huang 2, Yung-Yen Cheng 3 1 Traditional Chinese Medicine Department,Taichung Veterans General Hospital 2 Chan Der Clinic 3 Medical Intensive Care Unit, Nantou Hospital, Department of Health, Executive Yuan, R.O.C Abstract This 82 y/o man who has past history of old CVA, atrial fibrillation, aortic valve regurgitation with CHF and COPD, was diagnosed of pneumonia with acute respiratory failure. After endotracheal tube insertion with ventilator support and antibiotics were prescribed for about 1 month, the patient cannot be weaning from endotracheal tube based on sustained symptoms and results from image examination. Bradycardia and transient ventricular tachycardia were also noted during hospitalization. After the systemic evaluation and treatment by consulting doctors of traditional Chinese medicine, herbs of supplementing Qi and restoring Yang, and ventilating lung and resolving phlegm were prescribed for integrated Chinese and Western medicine for pneumonia with respiratory failure. Finally, the patient was discharged 6 days later with successful weaning after the improvement of symptoms and results from image examination Key word: Supplement Qi, normalize the flow of yang-qi, ventilate lung

<4D6963726F736F667420576F7264202D20322DBEE3A658A9CAA949A76CB7D3C540C5E9A874A4A7B2C4A454B6A5AC71A949A76CB7D3C540AF66A9D05F5243575FAAA7C4B3BC66C4B3AED7A14B>

<4D6963726F736F667420576F7264202D20322DBEE3A658A9CAA949A76CB7D3C540C5E9A874A4A7B2C4A454B6A5AC71A949A76CB7D3C540AF66A9D05F5243575FAAA7C4B3BC66C4B3AED7A14B> 整合性呼吸照護體系之第三階段呼吸照護病房 (RCW) 爭議審議案例討論 The Stage Three of Integrated Delivery Respiratory Care System, Respiratory Care Ward (RCW) Dispute Mediation Cases Discussion 文 / 許永隆醫