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谟靳
7 years ago
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1 嘔吐之中醫會診病例報告 283 嘔吐之中醫會診病例報告蔡真真 1 蔡嘉一 1 游文仁 1 王人澍 1 李承鴻 2 1 台中榮民總醫院中醫科 2 中國醫藥大學中醫學系摘要嘔吐是常見的消化道疾病症狀之ㄧ, 必須辨明病因, 積極處理, 以避免可能的致命危險此次經由住院患者中醫會診, 處理嘔吐個案, 提出與同道分享這一位 71 歲男性, 於民國 91 年確診罹患攝護腺癌, 接受手術治療, 並於術後接受賀爾蒙治療, 時間達一年之久術後患者規律返回門診追蹤治療, 民國 95 年四月腹部電腦斷層掃描發現局部癌症復發, 雙側腎臟水腫, 下腔靜脈和右側肝靜脈出現血栓患者再次住院接受手術治療, 並且服用抗凝血劑以治療血栓, 復原狀況穩定 95 年 5 月 30 日, 患者開始出現發燒冷顫, 未接受治療 ; 於 95 年 6 月 3 日至本院急診求診, 檢查發現泌尿道感染, 左側腎臟腫大, 故緊急住院接受抗生素治療和經皮腎造口術 (PCN) 治療 95 年 6 月 10 日起患者開始出現陣發性嘔吐與腹脹, 使用西藥止吐劑數天後仍無法緩解, 故會診中醫自 95 年 6 月 19 日起至 95 年 6 月 23 日接受中藥治療, 治療期間以嘔吐次數嘔吐量嘔吐物進食量等為療效評估要點本案為重症病例, 病情複雜, 幾經轉折, 臨床處置尚有許多需要學習之處, 故提出討論, 還請諸位先進同道不吝指教關鍵詞 : 嘔吐前言嘔吐的現代醫學定義是將胃的內容物大力排出原因可能源自急性或慢性疾病藥物功能性或神經性病變, 也可能是因為心理因素所引起嘔吐可能是腹部急症 ( 如急性胰臟炎 ) 或嚴重全身性疾病 ( 如電解質異常腎衰竭 ) 的第一個徵象, 因此臨床治療必須小心鑑別 (1) 近來西方醫學研究發現, 人體並不如過去所認識的有單一的嘔吐中樞嘔吐乃是因為人體腸胃道內耳腹腔臟器等不同位置的接受器, 接受外在環境或通訊作者 : 蔡真真醫師通訊地址 : 台中市西屯區台中港路三段 160 號電話 :(04) 轉 iteaa@yahoo.com.tw 接受日期 :

2 284 台灣中醫臨床醫學雜誌 2006:12(4) 是人體內在因子的刺激, 進而活化了腦幹上許多不同位置的神經核而產生 (2) 目前西醫治療嘔吐的方式即是以阻斷接受器為主, 或是加速腸胃道中食物的排空但臨床上仍有部分患者對藥物的反應不佳, 例如因為化學治療或是消化性潰瘍等原因所引起的嘔吐而中醫對嘔吐的認識由來已久, 歷代皆有發展, 相關論述可見於素問至真要大論漢金匱要略隋諸病源候論唐備急千金要方宋三因極一病證方論明景岳全書等著作 (3), 足見中醫對嘔吐的臨床處理已經累積相當的知識中醫治療嘔吐是依據臨床症狀進行辨證, 了解病因病機, 再加以治療中醫認為嘔吐乃因胃失和降, 氣逆於上所引起可能的病因病機有 : 外邪侵襲飲食不節情志失調脾胃虛弱勞倦過度等 (4) 辨證當留意實嘔與虛嘔之別可下與禁下之別可吐與止吐之別, 也要辨主證和兼證, 分證施治, 以收其效病例報告基本資料 : 姓名 : 宋 XX 性別: 男年齡 :71 歲職業 : 無婚姻 : 已婚病歷號碼 : XX 籍貫: 彰化住院日期 :95 年 6 月 3 日會診日期 :95 年 6 月 19 日主訴 : 陣發性嘔吐已 9 天現病史 : 這位 71 歲的男性病人, 四年前罹患前列腺癌, 接受手術與一年的荷爾蒙治療並定期返診追蹤, 期間發現肝硬化併有下腔靜脈和右側肝靜脈血栓本次入院前兩個月 (95 年 4 月 ), 在慈濟醫院體檢發現雙側水腎, 肌酸酐數值升高患者到本院複診, 腹部電腦斷層掃瞄發現局部疑似有癌症復發, 並且有雙側水腎, 肝硬化, 下腔靜脈及右肝靜脈血栓 (Budd-Chiari syndrome) 95 年 4 月 27 日患者因血尿至本院急診, 檢查後發現雙側水腎嚴重, 肌酸酐值異常升高, 以雙側經皮腎造口術 (PCN) 緊急處理 95 年 5 月 5 日住院接受經尿道前列腺切除術 (TURP ), 病理報告為腺癌 (adenocarcinoma), 證實為癌症復發 95 年 5 月 21 日腹部電腦斷層掃描發現中量腹水, 同時因下腔靜脈及肝靜脈血栓會診心臟血管外科, 會診建議使用抗凝血劑 warfarin 病情穩定後移除雙側經皮腎造口引流管, 患者出院返家 95 年 5 月 30 日, 患者突然開始發燒冷顫, 於 95 年 6 月 3 日至本院急診求診, 檢查發現白血球異常升高達 2700/CUMM, BUN/CR 皆升高 (33/3.6), 尿液檢查發現感染, 腹部超音波顯示左側水腎, 左後腰有明顯敲痛感, 初步診斷為腎盂腎炎, 疑似因為輸尿管阻塞所引起緊急使用抗生素治療以控制感染並且再次接受經皮腎造口術 (PCN) 引流住院接受治療後患者不再發燒, 但食慾始終不佳, 檢查發現黃疸指數異常升高 (2.7), 而肝功能尚在正常範圍患者於 95 年 6 月 9 日解黑便, 故停用抗凝血劑, 並且開始使用氫離子阻斷劑, 以抑制胃酸, 95 年 6 月 10 日患者開始出現腹脹, 陣發性嘔吐, 夾雜有暗咖啡色的嘔吐物 (coffeeground) 緊急消化道內視鏡檢查發現患者

3 嘔吐之中醫會診病例報告 285 有食道炎, 胃炎和胃潰瘍西醫持續使用氫離子阻斷劑和止吐劑治療, 期間患者仍偶解黑便, 但嘔吐無法緩解, 嚴重則患者一日嘔吐六次, 食慾甚差, 故於 95 年 6 月 19 日會診中醫過去病史 : 4 年前進行前列腺癌手術有消化道潰瘍病史無肝炎病史個人史 : 抽煙與社交性飲酒 ; 無過敏病史中醫四診 : 望診 : 體格消瘦 ; 面色暗, 萎黃 ; 指甲和皮膚較乾暗, 無光澤 ; 口唇乾暗 ; 舌質老, 舌色紅無苔, 舌動態較緩姿態無異狀 ; 面帶愁容聞診 : 聲音微弱, 無特殊氣味 (SARS 後, 醫院要求醫師戴口罩, 所以敏銳度下降 ) 問診 : 神疲, 身倦乏力, 反應差 ; 微惡寒 ; 時常昏睡 ; 納少, 食慾減退, 食入即吐, 禁食中, 空腹已多日目黃, 口乾渴, 牙齦潰瘍出血大便水瀉, 量少, 色暗褐 ; 裝置導尿管, 小便色褐腹脹, 無痛感, 有腹水雙下肢水腫, 雙腳無力, 四肢溫切診 : 脈濡 ( 使用點滴注射中 ), 腹部拒按, 四肢溫西醫診斷 : 局部攝護腺癌復發合併左側阻塞性水腎腎盂腎炎消化道潰瘍合併消化道出血肝硬化合併腹水深層靜脈血栓中醫診斷 : 嘔吐 : 本乃脾胃氣陰兩虛, 標是中焦水濕氾濫, 氣滯傷陰化熱, 引起胃氣上逆治則 : 益氣健脾利溼處方 : 葛根 3.0 錢白朮 ( 炒 )3.0 錢黃耆 3.0 錢薏苡仁 5.0 錢炒麥芽 3.0 錢茯苓 3.0 錢乾薑 0.3 錢大棗 1.5 錢, 服法 BID 1 天理法方藥分析 : 宋老先生因久病屢經手術和藥物治療, 氣血損傷可以預見, 再加以久未進食和長期使用抗生素等苦寒藥物導致陽氣阻遏 ( 患者使用 Ampicillin, 副作用為噁心嘔吐 ), 因此而損傷了脾胃正氣脾胃虛弱, 腐熟運化無能, 則食慾甚差 ; 氣機升降失常, 胃氣上逆, 故食入而吐脾失健運, 津液敷佈失調, 水濕內蓄, 中則生臌脹, 下則生水腫脾胃不能腐熟水穀, 自然無法化生精微陰液 ; 而抗生素寒涼阻遏脾胃陽氣, 加以中焦水濕氾濫, 導致局部陽氣鬱阻化熱傷陰出血患者全身也出現許多陰血虧虛的症狀, 如口唇乾, 舌紅絳無苔, 牙齦潰瘍出血, 皮膚毛髮乾燥等整體而言是本虛標實, 本乃脾胃氣陰兩虛, 標是中焦水濕氾濫, 氣滯傷陰化熱患者已空腹多日, 兼有下利和嘔吐多日, 缺乏水穀精微濡養, 面色萎黃暗, 消瘦且倦怠乏力病久陽氣虛衰, 故嗜睡, 惡寒治宜益氣健脾利溼處方使用葛根生津止渴, 兼以升陽止

4 286 台灣中醫臨床醫學雜誌 2006:12(4) 瀉 ; 白朮補氣健脾, 燥濕利水 ; 黃耆補氣升陽, 脾陽健則利水消腫 ; 薏苡仁利水滲濕健脾 ; 麥芽性味甘平, 消食健胃 ; 茯苓利水滲濕健脾, 乾薑溫中, 大棗補中益氣, 養血緩和諸藥療效評估方法 : 嘔吐次數和嘔吐物進食量精神體力狀況治療過程 : 95 年 6 月 19 日 ( 一 ) 下午會診, 晚上 6 點第 1 回服藥 95 年 6 月 20 日 ( 二 ) 上午, 會診第二日望 : 面色萎黃舌質老, 舌色紅, 無苔聞 : 聲音微弱, 口腔有腥臭味, 病室也微有腥臭味問 : 精神改善, 但仍乏力, 飲食可食少量米湯水, 未吐腹脹稍硬, 無痛感, 無大便, 裝置導尿管, 小便色褐無發熱惡寒, 目黃, 口乾渴, 牙齦潰瘍下肢水腫, 雙腳無力切 : 左寸浮, 關濡弱, 尺浮右寸關弦滑, 尺弱療效評估 : 昨日尚不欲進食且嘔吐兩次, 服中藥後今日已經食入少量米湯水未嘔吐診斷 : 中焦氣滯水飲氾濫鬱而化熱, 氣陰兩虛, 胃氣上逆治則 : 健脾利溼滋陰通陽思考 : 服用上方後患者胃口與精神有好轉, 但是舌紅無苔口乾不欲飲的脾胃陰虧無改變, 臌脹的中焦水濕停聚無改變時, 中焦的氣滯化熱依然存在, 胃氣上逆容易反覆發生, 所以加入益氣通陽利濕之藥, 以期改善中焦水濕氾濫和臌脹, 選用車前子薏苡仁利濕, 炮附子溫陽 ; 同時以沙參生地麥冬, 滋養陰液 ; 擔心化熱所以去乾薑處方 : 葛根 3.0 錢車前子 2.0 錢白朮 ( 炒 )3.0 錢黃耆 3.0 錢炮附子 1.0 錢炒麥芽 3.0 錢炙甘草 1.0 錢北沙參 5.0 錢茯苓 3.0 錢大棗 1.5 錢生地黃 2.0 錢麥門冬 2.0 錢 95 年 6 月 21 日 ( 三 ) 上午, 會診第三日望 : 面色萎黃舌淡紅無苔聞 : 聲音微弱, 口腔有腥臭味, 病室也微有腥臭味問 : 早上吃稀飯 80cc, 蒸蛋 50cc, 食入即部份吐出 ; 昨晚抽腹水 2800ml (pm7:00) 後腹脹減, 但較感疲倦, 今天早上腹水已逐漸出現水樣便一次, 裝置導尿管, 小便色黃無發熱惡寒仍嗜睡, 目黃, 口渴減, 仍牙齦潰瘍切 : 左寸浮, 關尺弦右弦滑療效評估 : 飲食逐漸增加當中, 少量嘔吐且諸不適症狀皆有改善診斷 : 脾胃氣虛胃失和降治則 : 益氣通陽利水填陰思考 : 昨天晚上抽腹水 2800ML 後, 中焦水飲氾濫氣滯的腹脹現象稍解除, 雖然腹水為自脈管外體腔內抽出, 但是病患會感覺非常疲倦, 有耗氣傷陰之現象

5 嘔吐之中醫會診病例報告 287 原方加上益氣通陽利濕之藥之後, 可推動中上焦氣機, 讓大便可自解出, 津液得以上承, 所以舌色由紅色變為淡紅, 口乾症減但是無預期病患昨晚會抽腹水, 補氣陰藥不足, 所以病患今天早上未進食前身倦明顯, 同時產生飲食稍多即欲吐的脾胃氣陰兩虛的現象希望在病患腹水未產生多量前, 在處方中加重補氣藥和通陽健脾藥, 以阻斷腹水產生的速度故加重黃耆白朮用量, 加入豬苓並加重茯苓劑量, 補氣利水藥並用, 再加入乾薑, 期望能夠助脾胃陽氣, 避免腹水增生速度過快處方 : 葛根 3.0 錢豬苓 3.0 錢車前子 2.0 錢白朮 ( 炒 )4.0 錢黃耆 8.0 錢炮附子 1.0 錢炒麥芽 3.0 錢炙甘草 1.0 錢北沙參 5.0 錢茯苓 5.0 錢大棗 2.0 錢生地黃 2.0 錢麥門冬 2.0 錢乾薑 0.2 錢 95 年 6 月 22 日 ( 四 ) 上午, 會診第四日望 : 面色萎黃舌色紅, 無苔聞 : 聲音微弱, 口腔有腥臭味, 病室也微有腥臭味問 : 早上吃稀飯 100cc 未吐, 但打嗝, 昨日下午進食米湯水 50cc, 食入不吐腹脹增, 稍硬, 無痛感, 腹部脹大, 腹水增, 解黑色水便一次, 裝置導尿管, 小便色黃神疲, 身倦乏力, 但已可起身坐在輪椅 20 分鐘, 睡眠仍多目黃, 口乾渴, 牙齦潰瘍雙下肢水腫, 雙腳無力切 : 左寸弱, 關尺弦右弦滑療效評估 : 飲食量逐漸增加當中, 未嘔吐出現黑色水便, 腹脹感和腹水均增加 95 年 6 月 23 日 ( 五 ) 會診第五日停止中醫會診望 : 面色萎黃舌色紅絳, 少津, 無苔聞 : 聲音微弱, 口腔腥臭味減, 病室無腥臭味問 : 昨日晚餐後 4 小時內嘔吐 4 次 ( 下午 6 點以後 ), coffee-ground 液體約 150ml, 所以昨日晚上開始禁食空腹, 中藥也因此停止服用, 所以停止中醫會診今日早上未吐, 解暗黑色水便一次, 腹脹稍硬, 無痛感, 腹部脹大神疲, 身倦乏力, 眠差, 不易入睡, 裝置導尿管中, 小便色黃目黃, 口乾渴, 牙齦潰瘍, 喉嚨痛四肢 : 下肢水腫, 雙腳無力切 : 左寸浮滑, 關尺弱 ( 點滴注射中 ) 右弦數診斷 : 火熱傷及胃絡胃失和降思考 : 是否因為補氣通陽藥過重, 加上腹水增速度快, 中焦水濕濫, 同時患者平素體質就屬陰虛, 所以產生中焦氣滯化熱明顯, 火熱傷及胃絡, 胃失和降, 病人開始嘔吐且吐出物中含血臨床發現, 熱隨血出後, 病患口中與病室中的血腥臭味變少, 但是病患昨晚嘔吐且又禁食後, 傷陰更加明顯, 舌紅增加, 昨晚因為陽無法入於陰而眠差

6 288 台灣中醫臨床醫學雜誌 2006:12(4) 討論本案例在 95 年度中區會診病案討論會中發表, 獲得諸位先進和同道們的回饋和指導, 感激之餘, 將部份心得和尚待深入討論之處提出, 和大家共享, 也請諸位不吝指教本案患者臨床表現為脾胃氣陰兩虛, 臨床治療如何拿捏滋陰藥物和補氣藥的劑量, 實為不易 (5) 景岳全書中提到 : 脾胃氣虛而大便下血者, 其血不甚鮮紅, 或紫色, 或黑色, 故多無熱證, 而或見噁心嘔吐... 是皆血無所主, 速宜溫補脾胃本病案的出血表現多以黑便表現, 脾胃氣虛症狀也十分明顯, 但是同時患者也有諸多全身性陰虧火熱的表現, 加以中焦水濕氾濫, 若只是一味的溫補脾胃和升提中氣, 則恐造成化熱傷陰更甚, 這點在唐容川血證論卷四便血中, 已經提醒唐氏認為論治便血時, 除了治脾胃氣虛, 也應該要注意陰虛火旺所引起的火擾血不寧 (6) 反之, 處方若偏重於滋養脾胃陰質, 但考慮患者脾胃之陽氣原已虧損, 運化功能失常, 恐有呆補滯膩之虞若過用清熱藥, 則阻遏脾胃之陽氣, 加以中焦水濕氾濫困脾, 脾胃陽氣鬱阻更甚, 化熱傷陰, 恐怕會加重潰瘍出血辨證雖有方向, 歷代醫家也有說明, 但是臨床病情多變, 臨床藥物選擇和劑量輕重, 都需要十分精細的拿捏, 實在不容易! 還盼諸位先進和同道指導臨床處理類似狀況的心得大量抽取腹水, 造成患者氣陰兩虛, 狀況變化大, 臨床需要積極而謹慎的應變處理 (7) 在目前的內科學指導下, 以抽取腹水方式來減輕患者腹脹等不適感, 已經被視為安全而可行的, 現在病房中也經常施行根據研究, 每次可抽取的腹水量, 理論上可達 4 至 6 公升 (8), 但這必須在密切監控血行動力學 ( 如測量血壓 ) 的狀況下進行, 同時必須補充白蛋白中醫有氣隨血脫的概念, 而腹水乃是因為種種不同因素, 由血管的液體滲透到血管外, 累積於腹腔而形成的當大量的腹水移除, 不但伴隨氣脫, 也引起體內許多內在環境因素的變化, 水液會再次重新輸佈, 既耗氣又傷陰這樣的理論想法, 在臨床上也得到驗證, 觀察患者在抽取腹水之後, 往往會出現氣陰兩虛的表現, 對於病情的轉歸, 有一定的影響, 臨床需要積極的判斷和應變, 這點也是中醫的特長但是和第一點討論相同, 藥物的選擇和劑量輕重, 臨床使用都不容易掌握中西醫臨床配合治療時, 以病人為中心, 各自發揮所長, 溝通配合, 而能對患者提供最大的助益, 是我們所樂意見到的限於篇幅, 僅提出以上兩點討論和分享, 還請諸位不吝指教在此特別感謝衛生署中醫藥委員會贊助本院中醫臨床教學改善計畫參考文獻 ( 投稿日期 :2006 年 10 月 23 日 ) H.Harold Friedman: 問題導向診斷, 第 7 版, 合記圖書出版社, 台灣,2002: Goldman: Cecil Textbook of Medicine,

7 嘔吐之中醫會診病例報告 nd ed., 2004 W.B. Saunders Company, U.S.A:783. 陳榮洲 : 中醫內科證治學, 弘祥出版社, 台灣,2003: 張伯臾 : 中醫內科學, 知音出版社, 台灣, 2002: 張景岳 : 張景岳醫學全書, 中國中醫藥出版社, 北京,2002:1128 唐容川 : 血證論, 力行書局有限公司, 台灣,1978:91 Featuring the complete contents of Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th Edition: x?aid=92323&searchstr=ascites# Goldman: Cecil Textbook of Medicine, 22nd ed., 2004 W.B. Saunders Company, U.S.A:942. A Case Report of the Treatment of Vomiting with Chinese Medicine Zhen-Zhen Cai 1, Jia-Yi Cai 1, Wen-Ren You 1, Ren-Shu Wang 1, Cheng-Hong Li 2 1 Chinese Medicine Department, Taichung Veteran s General Hospital 2 Chinese Medicine Department, China Medical University Abstract Vomiting is one of the more commonly seen digestive disorders. In order to avoid the possibility of severe cases of vomiting developing into a life threatening situation, it is important to clearly distinguish the etiology and treat the problem in a timely matter. We would like to share with our fellow physicians this case study of a patient who came to the Chinese medicine department to be treated for vomiting. The patient, a 71 year old male, was diagnosed in 2002 with prostate cancer. The patient opted for surgery and subsequently received hormone therapy for one year thereafter. After his surgery he continued to come back to the outpatient clinic for regular treatments. In 2006 an abdominal CT scan showed signs that his cancer had returned. In addition, there was edema in both of the kidneys, as well as thrombi in both the hepatic vein and inferior vena cava. The patient then underwent surgery for a second time, and received anticoagulants as treatment for his thrombi. After the surgery the patient was able to recover to his previous state of health. On May 30, 2006 the patient came down with a fever and chills, but received no treatment. On June 3, 2006 the patient came to the emergency room seeking help. It was discovered that he had a urethral infection, and his kidney was enlarged. He was admitted to the hospital and given antibiotics as well as underwent a percutaneous nephrostomy (PCN). On June 10, the patient began to have paroxysmal bouts of vomiting as well as abdominal distention. After taking western medications failed to relieve his symptoms of vomiting, he came to the Chinese medicine department seeking treatment. From June 19, 2006 until June 23, 2006 the patient was treated using Chinese medicine. During the course of treatment, the frequency of vomiting, the volume of vomitus, the contents of the vomitus, and his food intake were factors used to evaluate the efficacy of the treatment. This case study is one of a patient with a particularly serious, complicated condition, and one in which the condition of the patient changed numerous times. In our treatment of this patient we discovered many areas in which we still have much to learn. We welcome honest criticism and guidance from our fellow colleagues. Key words: vomit

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