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琼惠
7 years ago
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1 胃癌末期合併腹膜及肝轉移之中醫會診病例報告 243 胃癌末期合併腹膜及肝轉移之中醫會診病例報告楊成湛蔣志剛花蓮慈濟醫院中醫科摘要本病例是一位 66 歲男性患者於 99 年 5 月因腹脹經西醫診斷為胃癌末期 : 胃腺癌第四期合併腹膜及肝轉移,99 年 8 月底住本院安寧病房照護, 入院隔日因嚴重噁心嘔吐無法進食而會診中醫, 經中醫四診合參辨証論治為脾胃虛寒, 氣血雙虧治療以口服理中湯加減之中藥含漱及針灸方式治療, 經中醫會診治療後病患四肢冰冷明顯改善精神轉佳失眠好轉本案例在中醫介入治療後有明顯療效, 改善病患生活品質關鍵詞 : 胃癌, 嘔吐, 理中湯前言胃癌是台灣常見的癌症之一, 且居十大癌症死因的前幾位胃癌可以在胃的任何部位發生, 它包含了許多不同種的組織型態, 但絕大多數的胃癌是由胃黏膜上皮細胞癌化生成的腺癌 (Adenocarcinoma), 約佔所有胃部癌症的 90% 到 95%, 一般所稱的胃癌即指胃腺癌中西醫對胃癌的認識和治療雖然存在差異, 但在治療上各有所長, 適當合理的運用中西醫治療, 可提高療效及改善病患生活品質, 延長病患的生存期, 達到以人為本, 科學抗癌, 中西結合癌末安寧照護模式本篇病例報告中患者因嚴重胃堵塞無法進食致全身倦怠四肢冰冷, 但經過中醫會診治療後, 整體狀況有明顯進步, 足以證明中西醫結合治療適用於癌末病人病例報告基本資料病歷號碼 :U10017XXXX, 姓名 : 連 xx, 性別 : 男, 年齡 :66 歲, 婚姻狀態 : 已婚, 職業 : 退休工友, 身高 :162 cm, 體重 :45 kg, 西醫住院日期 :99/8/26, 中醫會診初診日期 :99/8/27 主訴 : 通訊作者 : 楊成湛電話 : 通訊地址 : 花蓮市中央路 1 段 707 號接受日期 : joseph9204@yahoo.com.tw 審查修正 : 一次

2 244 台灣中醫臨床醫學雜誌 2010:16(4) 嚴重噁心嘔吐無法進食已 3 週現病史 : 民國 99 年 5 月病人因腹脹至花蓮門諾醫院求診, 經 X 光片腹部電腦斷層及上消化道內視鏡病理切片檢查, 腫瘤指標 CEA:11.8, 於 99 年 6 月診斷為胃腺癌第三期 (Gastric adenocarcinoma with signet ring cell, T4N1M0, stage III), 但病人拒絕西醫手術及化學治療, 遂至桃園中醫診所求診, 病人口服中藥飲片煎劑起初症狀稍改善但 1 個月後病情仍無進展民國 99 年 8 月病人至台北榮總醫院求診, 作 X 光片及腹部電腦斷層檢查, 因食道堵塞嚴重而無法執行上消化道內視鏡檢查, 又因有明顯腹水, 遂抽吸腹水並送生化及病理化驗, 診斷為胃腺癌第四期合併腹膜及肝轉移 (Gastric adenocarcinoma with peritoneal and liver metastasis, T4NxM1,stage IV) 民國 99 年 8 月 10 日病人回花蓮慈濟醫院血液腫瘤科求診, 因病人狀況已至癌末階段故再轉至本院家醫科收案為安寧緩和居家照護病案, 民國 99 年 8 月 26 日因嚴重噁心嘔吐無法進食已 3 週住進本院家醫科安寧病房照護, 住院後隔日要求會診中醫希望改善症狀過去病史 : 40 年前 (26 歲 ):GI bleeding s/p subcostal gastrectomy with anastomosis 上消化道出血行胃部份切除手術後 10 年前 (56 歲 ) : Gastric polyp s/p polypectomy 胃息肉行息肉切除手術後 B 型肝炎帶原已 50 年個人史 : 抽煙 (-), 飲酒 (-), 檳榔 (-), 高血壓 (-), 糖尿病 (-), 平日飲食清淡不嗜辣烤醃漬食物家族病史 : 母 : 肝硬化理學及實驗室檢查 : Glasgow scale: E4V5M6 基本生命徵象 : 體溫 :36.6 C, 心跳 : 88/min, 呼吸 : 16/min, 血壓 : 89/67 mmhg ( 病人生病前即有低血壓情形 ), 體重 : 45 kg (99/5:53kg) 頭部 : 無異常眼部 : 結膜稍蒼白, 鞏膜無黃疸, 視力正常, 瞳孔光反射 : 正常頸部 : 柔軟無硬塊, 無淋巴節腫, 無頸靜脈擴張胸部 : 呼吸時胸部對稱起伏, 呼吸音 : clear, 無心雜音腹部 : 平坦, 無壓痛點, 稍腹脹 (mild distension) 腰背部 : 無壓痛點四肢 : 活動自如, 無水腫雙大腿內側有小暗紅紫斑點 ( 近 2 日出現 ) 不癢不痛肌肉力量 (Muscle power): 4-5 分 99 年 8 月 26 日 WBC: 8470 / ul,hb: 12.5 / dl, Platelet: / ul,bun: 24mg/dl, Cr: 0.88 mg/dl,got/gpt: 26/17 IU/L,Na: 134 mmol/l,k: 3.8 mmol/l 99 年 5 月腹部電腦斷層檢查 (Horizontal view)

3 胃癌末期合併腹膜及肝轉移之中醫會診病例報告 245 Abdomen CT with horizontal view: diffuse thickness of gastric wall, compatible with Gastric cancer 中醫四診 : 望 : 意識清楚, 精神倦怠, 身體骨瘦如柴, 舌體活動正常, 舌淡紅質乾無苔聞 : 語音較弱, 無特殊氣味問 : 仍無法進食, 嘔吐每日 1-2 次暗黃色液體約 30-50ml, 解便少約 3 日 1 行質稍硬, 手腳易冰冷, 偶眠差切 : 脈細, 四肢冰冷西醫診斷 : Gastric adenocarcinoma with peritoneal and liver metastasis, T4NxM1,stage IV GERD Hepatitis B carrier Anemia 中醫診斷 : 脾胃虛寒, 氣血雙虧, 毒聚中焦西醫治療 : Suntose 60ml/hr 靜脈注射 QD( 葡萄糖點滴 ) Octide 0.05mg 靜脈注射 Q12H( 抑制胃酸分泌 ) Unisone 4mg 靜脈注射 QD ( 類固醇 ) Morphine 3mg 靜脈注射 PRNQ8H ( 止痛 ) Bisacodyl 1# 肛門塞劑 PRNQOD ( 通便 ) Haloperidol 5 mg 口服 PRNQD ( 鎮靜安眠 ) 中醫治療 : 會診第 1 天 : 因病人不能飲食先以針灸治療針刺穴位 : 四神聰, 神庭, 安眠, 內關, 合谷, 足三里, 太衝, 每日 1 次會診第 5 天 : 除了針刺治療外, 開始給予中藥治療處方 : 黨參 3 錢, 白朮 3 錢, 薑黃 3 錢, 炙甘草 3 錢, 黑附片 5 分, 生大黃 5 分, 旋覆花 3 錢, 黃耆 5 錢煎成 100ml, 置冷後裝瓶服法 : 因病人一吞水就會立即嘔吐, 故囑付病人一日含漱 4 次, 每次 10ml 會診第 12 天 : 除了針刺及中藥治療外, 開始給予溫灸治療溫灸穴位 : 關元, 每日 1-2 次中醫理法方藥 : 理 : 病因 : 脾胃虛寒, 氣血雙虧, 毒聚中焦病位 : 脾胃氣血病證 : 身倦嘔逆肢冷病患曾分別於 40 年及 10 年前因消化道潰瘍及胃息肉接受胃部分切除術造成脾胃運化功能受損, 今年又因胃癌導致的食道堵塞進食困難, 僅食少許流質食物, 納差食少, 胃納受限, 加以年已六旬, 氣力漸衰, 最後走至胃氣終絕的地步, 胃主受納脾主運化, 胃為水榖之海, 胃氣終絕,使得中焦陽氣不足, 寒從內生, 陰寒內勝, 運

4 246 台灣中醫臨床醫學雜誌 2010:16(4) 化無權, 毒邪內侵, 陽氣不能溫洵臟腑四肢, 故出現納差噁逆嘔吐食入即吐精神倦怠, 四肢冰冷等症狀, 證屬脾胃氣虛, 氣血雙虧法 : 溫中祛寒, 益氣健脾, 扶正驅邪方 : 理中湯加減藥 : 理中湯出自於 < 傷寒卒病論 >, 原組成白朮人參乾薑甘草, 主治中焦虛寒證自利不渴腹痛嘔吐舌淡苔白或灰黑而滑, 脈沈而細病人因長期不納飲食, 中焦虛寒四肢不溫, 因乾薑味辛辣對病患刺激性強而引發嘔吐而改口感較溫和兼具抗癌作用的薑黃, 選用少量附子 (5 分 ) 因能上助心陽中溫脾陽下補腎陽, 治病患久病體虛, 陽氣衰微, 陰寒內盛, 以回陽救逆, 選用旋覆花降胃氣而止嘔噫重用黃耆 (5 錢 ) 因病患脾胃氣虛治中焦虛寒, 補氣溫中選用少量大黃 (5 分 ) 因病患脾陽不足, 冷積便秘以瀉下通便, 也可適度緩解目前嚴重的嘔吐症狀炙甘草補氣和中, 調和諸藥上藥合用, 溫中以祛裡寒, 補氣而健脾胃, 使升降得復則運化復常, 以逐毒邪中醫會診診療紀錄 : 99 年 8 月 27 日 : 初次會診中醫 ( 病歷與針灸紀錄詳見前述 ) 針選穴位 : 四神聰, 神庭, 安眠, 內關, 合谷, 足三里, 太衝, 每日 1 次 99 年 8 月 31 日 ( 中醫治療第 5 天 ): 意識清楚, 精神倦怠, 舌淡紅質乾薄苔, 脈細弱, 四肢冰冷明顯改善, 仍無法進食, 嘔吐稍改善每日 1-2 次約 30ml, 失眠好轉處方 : 黨參 3 錢, 白朮 3 錢, 薑黃 3 錢, 炙甘草 3 錢, 黑附片 5 分, 生大黃 5 分, 旋覆花 3 錢, 黃耆 5 錢濃煎成 100ml 服法 : 因病人一吞水就會立即嘔吐, 故囑付病人一日含漱 4 次每次 10ml 99 年 9 月 6 日 ( 中醫治療第 11 天 ): 意識清楚, 精神倦怠, 舌淡紅質乾薄苔, 脈細弱, 四肢冰冷明顯改善, 仍無法進食, 嘔吐稍改善每日 1-2 次約 30ml, 失眠好轉, 大便仍不暢處方 : 原處方生大黃加 5 分為 1 錢 99 年 9 月 7 日 ( 中醫治療第 12 天 ): 意識清楚, 精神倦怠, 舌淡紅質乾無苔, 可少量進食液體, 嘔吐稍改善每日 1-2 次約 20ml, 眠可, 四肢溫暖處方 : 溫灸於關元穴位治療, 每日 1-2 次討論在中醫文獻中雖沒有胃癌的病名, 但卻有類似胃腫瘤病變的記載如胃痛伏梁癥瘕積聚難經 : 伏梁之狀, 起於臍下, 其大如臂, 上至心下, 猶梁之橫架於胸膈者, 是為心積,.. 其病腹熱面赤, 咽乾心煩, 甚則吐血, 令人食少肌瘦金匱要略脈弦者, 虛也, 胃氣無餘, 朝食暮吐, 變為胃反在中醫治療文獻記載如傷寒論心下痞梗, 噫氣不除, 與旋覆代赭石湯 [1] 多數中醫認為胃癌的中醫證型為本虛標實, 本虛為氣陰兩虛臟腑陰陽失調, 標實

5 胃癌末期合併腹膜及肝轉移之中醫會診病例報告 247 是氣滯痰凝血虛毒壅陳濤李丹研究分析胃癌常見的中醫證型依次為 (1) 脾氣虛寒 (24%) (2) 氣血兩虛型 (15%) (3) 氣滯血瘀型 (14%) (4) 胃熱傷陰型 (10%) (5) 濕熱蘊毒型 (8%) (6) 肝胃不和型 (7%) (7) 痰氣凝滯型 (7%) (8) 脾腎陽虛型 (4%)[2] 中醫辨證論治可分為四型 :(1) 肝胃不和毒氣上逆 : 治宜疏肝和胃, 解毒降逆, 方如四逆散合平胃散加減 (2) 脾胃虛寒中焦受阻 : 治宜溫中健脾, 化瘀和胃, 方如香砂六君子湯合旋覆代赭石湯加減 (3) 胃熱傷陰瘀毒凝滯 : 治宜清熱生津, 活血止痛, 方如麥門冬湯合平胃散加減 (4) 脾腎陽虛氣血雙虧 : 治宜溫脾益腎, 補氣養血, 方如當歸補血湯合八珍益母丸加減 [3] 曹雯趙愛光對治療胃癌最常用二十六味藥統計分析 : 最常用補氣藥有白朮黨參甘草人參, 利水消腫藥有茯苓薏苡仁, 理氣藥有陳皮木香等, 清熱解毒藥有半枝蓮白花蛇舌草藤梨根, 補血藥有當歸白芍熟地, 補陰藥有麥冬枸杞, 活血止痛藥有川芎延胡索五靈脂, 破血消癥藥有莪术, 消食藥有麥芽雞內金 [4] 本案例中病患於 99 年 5 月出現腹脹不適並於 99 年 6 月在花蓮門諾醫院診斷為胃腺癌第三期,99 年 8 月至台北榮總醫院複診診斷為胃腺癌第四期合併腹膜及肝轉移, 可見病程進展惡化快速中醫初會診時病人意識清楚, 精神倦怠, 身體骨瘦如柴, 語音弱, 無法進食, 嘔吐, 手腳冰冷, 偶眠差, 脈細, 四肢冰冷屬脾胃虛寒, 氣血雙虧之證食慾減退或不能進食是脾胃虛寒常見的症狀, 也是使病情惡化, 影響生活品質的最主要原因因病患無法進食故先以針刺治療並選用四神聰, 神庭, 安眠, 內關, 合谷, 足三里, 太衝等穴位以安神定志, 調合脾胃, 降逆止嘔, 其中足三里調理脾胃, 降逆利氣, 扶正培元, 內關功專寧心安神和胃寬胸降逆止嘔針刺治療後病人失眠狀況明顯改善, 針刺治療治療 5 天後開始嘗試中藥治療, 選用理中湯加減以溫中祛寒, 益氣健脾, 但因病患無法進食故改以漱口經由舌下黏膜吸收方式服藥, 中藥治療後病人四肢冰冷及嘔吐狀況稍改善, 中藥含漱法屬於中醫外治法的一部份, 其方法是將中藥飲片煎煮成湯劑後, 病患只將湯藥含於口中而不將湯藥咽下含漱法主要應用於口腔癌舌癌無法吞嚥及放化療引引起的嚴重口腔黏膜破損的病人中醫治療第 12 天後開始嘗試溫灸治療, 選關元上脘穴位每日溫灸 1-2 次以溫中散寒, 靈樞. 邪氣臟腑病形 : 陰陽形氣俱不足, 勿取以針, 調以甘藥, 腹部屬陰, 內含五臟六腑為身之重闕, 脾胃虛寒型胃癌病患以腹部溫灸溫中散寒通陽, 進而促進調理臟腑氣血陰陽, 改善脾胃功能, 提升胃癌末期病人生活品質 [5] 結論本病例為胃癌末期合併腹膜及肝轉移, 今年 8 月底住本院安寧病房照護, 入院隔日因嚴重噁心嘔吐無法進食而會診中醫, 患者第一次會診時症狀為精神倦怠, 身體骨瘦如柴, 語音弱, 無法進食, 嘔吐, 手腳冰冷, 偶眠差, 脈細, 四肢冰冷, 中醫屬脾胃虛寒, 氣血雙虧之證治療時先以針刺治療用四神聰, 神庭, 安眠, 內關, 合谷, 足三里, 太

6 248 台灣中醫臨床醫學雜誌 2010:16(4) 衝等穴位以安神定志, 調合脾胃, 平逆止嘔, 再以理中湯加減以溫中祛寒, 益氣健脾, 經中醫治療後病人四肢冰冷及嘔吐狀況改善, 中醫介入取得不錯的療效也明顯提升患者生活品質, 本病例運用中西醫治療, 提高病患生活品質, 是良好的中西醫結合癌末安寧照護模式經過中醫會診治療後, 整體狀況有明顯進展, 足以證明中西醫結合治療適用於癌末病人 ( 投稿日期 :2010 年 11 月 15 日 ) 參考文獻孟琳升 : 中醫治癌大成, 北京科學技術出版社, 大陸,1997, 曹雯趙愛光 : 中藥治療胃癌的用藥規律, 中國醫藥導報,2009;7(1) 李岩 : 腫瘤臨證備要, 和裕出版社, 台灣, 2008; 陳濤李丹 : 胃癌中醫證型的文獻分析, 時珍國醫國藥,2006;17 (4) 楊洲張天玲 : 改良溫灸器治療脾胃虛寒型晚期胃癌的兩點啟示, 光明中醫,2007; 24(1) Chinese Medicine Consultation of End Stage Gastric Cancer with Peritoneum and Liver Metastasis: A Case Report Cheng-Chan Yang, Chi-Kang Chiang Chinese Medicine Department, Tsu-Chi Hospital Abstract This 66-year-old male patient was diagnosed with fourth stage of gastric adenocarcinoma with peritoneum and liver metastasis in May The patient was transferred to our palliative department in August 2000, then received Chinese medicine consultation due to severe nausea, vomiting and loss of appetite the next day. The syndrome differentiation is deficient cold in Spleen and Stomach, deficiency of qi and blood. Modified Lizhongtang is prescribed along with acupuncture treatment. The patient s cold limbs have improved significantly, and the patient feels more energized and sleeps better. This case is a successful example of Chinese medicine intervention that improves the quality of life. Key words: Gastric cancer, Vomiting, Lizhongtang

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Microsoft Word - 14-4.V.z.....W.._...^.._.doc 308 台灣中醫臨床醫學雜誌 2008:14(4) 與中醫經脈循行相關的心肌梗塞臨床病案一則蔡德豐臺北市立聯合醫院忠孝院區中醫科摘要一位 41 歲男性 96 年 8 月因突發性胸痛至某醫學中心急診, 檢查發現為心肌梗塞, 經緊急施行冠狀動