陳湘君教授治療風濕病用藥經驗推介譚維勇

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杖茹
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1 陳湘君教授治療風濕病用藥經驗推介譚維勇 ( 上海中醫藥大學附屬龍華醫院風濕科,twy20008@163.com 上海, 郵編 ) 陳湘君教授是著名中醫風濕病和內科專家, 從醫近 50 年, 在風濕病的臨床診斷和治療中積累了豐富的經驗筆者隨師侍診, 觀其辨証施治, 多有心得, 尤其陳老在臨床用藥上的獨特睿智, 值得推介關健詞陳湘君風濕病用藥經驗陳湘君教授風濕病用藥經驗獨特, 具有重病機抓細節, 守清靈顧胃氣, 參中西匯藥理, 蘊涵太極思維的臨床用藥特點, 特整理分析, 希望能從中窺其精華, 以啟後進 1 法宗太極, 守住弩機, 兼顧諸情中醫藥學是一門發育伊始就深深烙上哲學印痕的多學科體系的臨床醫學, 其精髓在於思辨, 而太極思維正是中醫思維的核心中醫學的生物醫學屬性是在天人合一觀念整體辨証理念自然中和思想自穩自律和機轉規律混沌思維和意象思維構成的太極思維指導下, 結合了對人體病理生理的生物學認識形成和發展起來的, 其識病治病的基本指導思想是太極思維 [1] 陳師強調人體結構的穩態和機體機能的自律是生理病理的關鍵因素, 而疾病發展變化的機理, 即病機, 是認識疾病和把握疾病的關鍵機是主導發動巨大變化的重要核心, 其構造微小而精巧, 卻是弩發的關鍵所在, 以此來類比事物見微知著的道理中醫學引入機的概念, 用來把握疾病發生發展變化的機理陰陽互相融合相依中的動態消長構成了太極的表象, 而其中的樞機卻是轉歸的契機, 是把握疾病動態發展變化的關鍵所在 [2] 陳師遣方用藥, 處處體現太極思維的光華她推崇仲景調和陰陽之法, 從陽引陰從陰引陽陰中求陽陽中求陰或陰陽雙補 ; 而進行虛實補瀉時, 也多以補為瀉以瀉為補攻補兼施或補瀉相間 ; 在調節升降出入的時候, 多寓升於降寓降於升開合相因出入相和陳師認為, 患病的機體是一個錯綜複雜的矛盾結合體, 其發病過程是內外環境多種因素互相作用的結果, 這在風濕病中更為明顯 SLE SSc AS RA SS 等均可引起多系統損害, 之中涉及多臟腑承制, 詳情不能不查, 遣方用藥必須有所顧及但是每一種疾病又有其自身獨特的病機特點, 如 SS 多屬陰虛內熱, 日久則氣陰兩傷多見 ;SLE 多為熱毒內蘊, 日久傷及氣血陰津 ;AS 多為督脈虧虛, 寒濕內侵, 日久痰凝血瘀 ;RA 多為六淫內蘊, 脾虛氣滯, 日久傷腎 ; SSc 則多見濕熱毒邪傷脾, 日久陰虧氣血不榮越是發病之初, 則病機特點越鮮明, 一旦失治誤治則會累及臟腑漸多而氣血陰陽俱損, 甚則濕聚痰凝氣滯血瘀熱毒結聚, 最終都可出現陰陽兩虛而病勢纏綿故陳師據証先立大法, 如 SLE 以益氣養陰清熱解毒為主 ;SSc 以清熱化濕健脾通絡為主 ;AS 以益腎溫督化痰通絡為主 ;SS 則以酸甘生津益氣養陰為主 ; RA 以驅邪益腎強骨益氣活血為主這些治則是主線, 在此基礎上, 詳細了解疾病的進退轉歸, 再進行必要的調整比如,RA 發病伊始為六淫侵襲肌表, 臨床以氣機阻滯經氣不暢為主, 此時應以驅除六淫為首務, 而輔以益氣健脾強腎, 以斷邪之進路, 之中再合以通絡行

2 氣之品, 以圖邪有去路 ; 一旦病程日久, 則六淫損正, 以脾肺氣虛為主, 臨床當見氣怯乏力食欲不振或嘔或瀉, 治宜健脾益氣為主, 輔以驅邪強腎健骨 ; 後期氣血饋乏, 而失後天之養, 先天之本日漸消乏, 此時的氣機不利不在於邪滯而在於鼓推無力, 治當以健脾益腎, 溫陽通絡為主, 考慮到氣機不暢日久多有痰凝血瘀, 而行通絡大法多以化痰活血通絡為要可以看出, 陳師辨治風濕病, 首先抓住病機主線, 然後步步為營, 根據邪氣深淺和致病特點, 有針對性地對待發展變化中的疾病, 使邪氣既無進路又有退路, 此乃是陳老辨証施治之上策 2 取材不避疏常, 藥用清靈有序幾千年來習用的中草藥品種達萬餘種, 這為臨床用藥選材既提供了浩瀚資源也造成了理解掌握和比較應用上的困難而正是透過醫生對藥物運用的靈活抉擇, 彰顯了中醫臨床思辨的魅力, 也是所謂中醫不傳之秘所在中藥的應用有三個核心問題 : 一是選藥, 二是藥量, 三是藥物之間的配伍陳師用藥不拘一格, 既有習用的平常品種如黃白朮之類, 也有不為經典中藥學重視的中草藥, 例如民間方草藥之類 : 如芙蓉葉血袪斑落得打清熱滲濕通絡止痛金雀根補虛活血止痛六月雪利濕舒筋扦扦活通絡活血消腫珠兒參養陰清熱山海螺消腫解毒化痰貓抓草散結化痰通絡消瘀開金鎖消腫化瘀定痛通絡野葡萄藤袪風濕消腫痛等這些民間草藥大多是建立在單味藥用有效的單方驗方簡方便方基礎上, 主治主症相對明確其選藥的原則 : 第一要驗証有效, 第二要契合病機, 第三要適合配伍陳師用藥權變藥量, 多有發揮認為在疾病機轉時應切中病機, 順導病情, 藥用精專 ; 而病情穩定期間, 當量輕藥緩 ; 病在上者, 宜輕清靈動, 引藥伐上, 撥雲見日 ; 病在下, 當用重質墜伐引藥下行, 龍在淵, 洩濁凱旋 ; 發散清宣者如柴胡薄荷升麻等, 宜量輕 ; 質輕而緩圖者如伸筋草透骨草忍冬藤等, 則量大不易久煮 ; 質重降者如龍牡磁石落等, 宜量重久煎 ; 引經藥 ( 如桔梗 ) 報使藥 ( 如棗薑甘草 ) 佐制藥收斂藥 ( 如烏梅五味子 ) 則藥量輕微, 免奪主生變 ; 病不耐藥者, 不論攻補皆求量少陳師用藥推崇仲景之法, 陰陽互求補瀉相宜升降互啟開合相因出入相和蓋因風濕病多屬多病因多臟腑多系統損害的複雜病機, 基於人體陰陽互生升降相依開合相因的特點, 以及中藥多成分多靶點的複方作用機制大, 臨証體現在藥物的合理配伍中, 這之中, 既有藥物之間的佐制, 更有針對複雜病機順應機體生理特性的因勢利導, 得以提高機體抗病愈疾能力, 最終驅邪外出陳師藥用清靈包含四個內容 : 一是藥用靈活機動, 一是活用輕清之品, 一是劑型多變, 一是內外治法兼備輕清之品如佩蘭砂仁木瓜佛手香櫞陳皮川樸花扁豆花等, 其作用有二 : 一是啟發胃氣, 順應臟腑自然屬性, 脾氣主升, 藥用輕靈飄逸, 借藥性之升提藥質地之輕柔, 因勢利導, 恢復或增強脾的升清運化 ; 一是宣化濕邪, 蒸騰氣化陳師善於根據病情調整劑型, 煎劑用於疾病進展或纏綿不羈, 丸劑用於善後或穩定期, 膏滋用於冬令調補改善體質內外合治是陳師治療風濕病一大特色, 如 SLE 出現紅斑, 則以人參葉芙蓉葉玉竹煎液外洗 ;RA AS 關節腫脹疼痛, 則喜用藥渣外洗熱敷, 或用生川草烏生南星枯等水煎外洗熏蒸 ;AS 局部僵痛用白芥子研末外敷等陳師善用藥對, 彰顯中藥配伍有序的靈動性, 藥對之間的配伍究其實質是特異性地針對某種

3 病機而調節臟腑經絡氣血陰陽的關係除了調理氣血健脾養胃的常用藥對外 ( 如青皮陳皮 ; 香櫞佛手 ; 丹皮丹參 ; 赤芍白芍 ; 陳皮半夏等 ), 尚有一些風濕病習用藥對, 如雞血藤烏梢蛇延胡索蜂房僵蠶治療 RA AS 等頸項肩背僵直 ; 粉萆薢山慈菇治療痛風高尿酸血症 ; 玉竹黃精, 旱蓮草女貞子, 南北沙參, 天麥冬等治療 SLE SS 陰津虧虛 ; 紫花地丁紫草青蒿土茯苓苦參羚羊角等治療 SLE SSc 紅斑隱疹等皮損 ; 澤瀉澤蘭金蟬花玉米鬚等治療 LN 及其它腎損的蛋白尿等 3 衷中參西法如一, 老樹新枝求發展隨現代科學技術在醫學應用中的普及, 中西醫匯通日益成為一個必須面對的現實問題暫且把計算機和物理化學生物領域取得的成就歸結為西醫範疇, 那麼作為一個中醫如何正確處理好中西醫之間的融合和溝通, 如何以最恰當的方式把這些現代技術服務於中醫學的發展, 如何在臨床中把中西醫結合的成果轉化成中醫治療方案求得更佳療效, 怎樣權衡具體環境中中西醫的協同和弊害, 怎樣評估中西醫的療效和預後評價體系的差別和殊同, 這一系列問題, 成為廣大中醫工作者在臨証中不斷思索的問題陳師善於接受和學習現代醫學對疾病和藥物的認識, 並積極嫁接在中醫臨証中, 但是她主張這種嫁接必須忠於中醫的辨証論治事實上中藥藥理包括兩方面內容 : 一是傳統藥理認識, 即藥物的性味歸經藥物之間的配伍協同制約 ; 一是現代藥理認識, 即中藥的提取物和成分分析及其化學作用陳師尤為重視傳統藥理的認識認為中藥四氣五味的偏性升降浮沉的運動趨向臟腑歸經的趨性輕重質地色澤形狀氣味厚薄等等都是藥物自身的一種穩態和內在規律, 藥物這些複雜的特性糅和在一起, 在方劑中發揮一種確定性與不確定性有序與無序穩定性與不穩定性完全性與不完全性自相似與非自相似有理序與無理序完美結合的徵象正是藥物氣味屬性升降浮沉趨向以及歸經和性狀的高度多維結合, 造就了中藥特有的多靶點多趨向多動因多成分多空間多時相多機制的藥理特點, 也是中藥攻疾愈病的關鍵所在陳師亦非常重視中藥現代藥理成就, 尤其在有關中藥干預免疫方面頗有心得如習用參靈芝黃精等益氣藥提高機體細胞免疫 ; 用南北沙參二冬生地等滋陰藥抑制體液免疫 ; 用青蒿水牛角等清熱解毒藥抑制免疫治療 SLE SSc Still 掇等所致斑疹發熱 ; 用莪朮落得打等活血化瘀藥抗肺纖維化等陳師臨証不斷探討西藥毒副作用的中藥對抗, 研究中西藥的互補取長, 如激素撤減中溫陽益氣類中藥的應用陳師尚關注現代醫學疾病機理對中藥治療影響的研究, 探討中西藥結合的靶點近幾年來對中藥毒副作用的認識逐漸加深, 甚則達到了談虎色變的程度, 如馬兜鈴類 ( 關木通馬兜鈴青木香天仙藤尋骨風廣防己朱砂蓮等 ) 腎損藥物 ; 白芷獨活補骨脂等光毒性藥物 ; 望江南子川楝子黃藥子等肝損藥物 ; 龍葵蜀羊泉青風藤等血液毒性藥物 ; 大黃蘆薈番瀉葉黃柏等生殖毒性藥物, 陳師認為應該加以重視, 但不是絕對禁忌, 只要符合病機特點盡可應有, 但要注意三點 : 第一不要大劑量, 第二不要長期用, 第三要注意患者是否已有相關損傷實際上中藥的不良反應大多是因為藥証不符或取材不當所致陳師一貫主張現代藥理服務於中醫藥必須要符合辨証的大道, 中西醫結合是個不能回避的問題, 發展中醫也不能忽視西醫的存在和影響

4 4 進退有常, 首顧胃氣疾病是一個不斷發展變化恒動進退的過程由於機體免疫機能處於一個相對開放的內外環境之中, 必然會在不同的時間不同的空間內, 表現出不同的狀況和趨勢在這個過程中, 發揮作用的兩個主要因素, 一個是正氣, 即機體的抗病和康復能力, 一個是邪氣, 即內在或外在的致病因素而這兩個因素中, 對疾病轉歸向愈起最關鍵作用的是正氣人體最重要的正氣是秉承於父母的先天之氣和賴脾胃所頤養的後天之氣, 先天之氣有賴於後天之氣的培育, 而後天之氣賴於脾胃的攝納頤養, 故又稱後天之氣為胃氣所以陳師臨証首顧胃氣, 並指出顧護胃氣就是注重正氣, 是後天攝養的關鍵風濕病大都胃氣耗損而邪氣深重, 加之中西藥物對胃氣的攻伐, 疾病在治療中會出現正邪的糾葛進退, 所以用藥必須據此進退有序, 即時做出調整針對風濕病的特點, 陳師強調胃氣與濕濁之間的關係脾胃是人身水液化生輸布的樞紐, 脾氣健旺, 則水無亢害濕邪既可由外而侵, 直接損及脾胃, 更可由脾虛胃弱而致濕邪內生, 當為內外合邪濕邪瘀久, 又可化熱蘊毒, 性黏滯流連, 而致濕熱合邪濕邪也可被熱毒煎熬, 而釀痰生變, 發為結聚瘤腫, 而見關節腫脹畸變或留於心肺腎等臟一旦濕邪泛濫, 更可礙胃困脾, 致脾胃運化無力, 氣血無生而水氣四溢, 互為因果在這些病理過程中, 胃氣始終起一個關鍵性的作用陳師養胃氣之法大致分為六種 : 滋養胃陰益胃護陽理氣健脾芳香醒脾化濕和胃清熱理胃 SLE SS SSc 多有胃陰不足, 証見胃脘嘈雜泛酸灼痛隱隱, 故以玉竹山藥黃精沙參等育陰養胃 ;RA AS 多有胃陽不足, 証見五更瀉或便下清谷或遇寒腹痛雷鳴, 故以炮薑良薑附子桂枝寇仁等溫陽護胃 ; 大多風濕病患者或因情志抑郁或因邪滯脾胃或因藥物戕伐而脾胃氣滯, 証見噯氣腹脹不思飲食, 以木香青陳皮陳香櫞佛手綠萼梅等理氣健脾其它如以砂仁寇仁川樸花佩蘭等芳香醒脾 ; 木瓜白朮蒼朮扁豆半夏等化濕和胃 ; 公英黃連穿心蓮等清熱理胃六法臨証細辨, 而多有變通 5 心懷大局注重細節, 遣方用藥盡顯分寸疾病的複雜性不僅僅表現在致病因素發病機理, 也表現在疾病的不同發展階段和與之相適應的不同臨床表現和體徵中醫對疾病的認識更注重時段性和個體化差異, 所謂因時因地因人治宜中醫對疾病的診斷講求望聞問切四診合參, 不是通過理化檢查影象解剖等手段來認識人體的生理病理, 而是通過對人的氣色神情體態氣味語聲舌脈及生活習慣環境等的了解, 對人體形成整體把握, 以察其生命活動的失衡之處對於整體性和運動性的強調, 使得中醫診斷的對象不是疾病而是人, 不是具有一定形態結構的組織或生物體, 而是人整體的生命活動所表現出的象其結論不是某種病菌或病毒, 而是人體生命活動偏離常態所表現出來的象因此中醫學對病人表現於外的一切症狀體徵都要給以關注, 以此來揣測人體內在的生理病理變化陳師主張用藥須忠於病機, 這是大局, 但是也要注意細節臨証中分析病情以一元論入手, 即使是複雜機理, 也要綜合病機, 理順之間的牽連, 得以解釋所有的相關症狀和體徵但是, 一定要分析病情的進退臟俯之間的牽連, 充分評估病人的正邪交爭, 尤其注意病人

5 的飲食睡眠起居等一般情況, 這住往是陰陽氣血失衡後的綜合表現如風濕病患者多有關節疼痛, 夜臥不安, 甚則夜間痛甚的特點, 更可因病程纏綿, 氣血陰陽不及, 而心腎不交心失所養多見夜寐不寧精神抑郁緊張陳師每每在契合病機的基礎上擇用合歡皮夜交藤龍牡青龍齒棗仁等安神寧志, 既可減輕夜間疼痛, 又可改善生活質量又如陳師辨治關節或軀體疼痛, 注重從疼痛的性質部位持續時間疼痛規律以及合併出現的肌肉關節的紅腫與否僵硬與否麻木與否詳細辨析, 僵痛屈曲不利者予以僵蠶烏梢蛇地龍地鱉蟲蜈蚣全蠍蜂房等蟲類藥通絡為主, 輔以當歸雞血藤等活血養血之品 ; 紅熱腫脹者予以忍冬藤防己蛇舌草虎杖丹參土茯苓等清熱為主, 輔以蒼朮米仁等利濕通絡之品 ; 關節肌肉冷痛畏寒者予以仙靈脾仙茅狗脊骨碎補補骨脂巴戟肉等溫腎養督為主, 輔以黃當歸等益氣養血之品; 肢體疼痛麻木不仁者予以黃白朮當歸川芎雞血藤莪朮丹參赤芍等益氣活血之品陳師唯獨慎用烏附之類, 蓋因此類藥物獨適用於寒邪阻痹經絡而見劇烈疼痛不解者, 且中毒量與治療量接近, 不適於風濕免疫病長期用藥, 只有在切中病機時短期應用, 或作為佐製配伍綜上所述不難看出, 陳教授論治風濕病固然看重風濕病本身的固有特點, 但更是處處體現中醫普適性的臨証技巧 : 抓住機眼, 以簡馭繁, 進退有節, 凱旋陰陽雖然治療的是疾病, 實質上動員的是患病的機體, 藥物的作用好比四兩撥千斤, 最終的目的是通過對機體陰陽的變理, 激發調動機體自身的愈病驅邪能力, 達到治病和促使機體和合狀態的目的附 : 醫案一則林某, 女,38 歲 2004 年 6 月 15 日初診主訴 : 雙手近端指間關節掌指關節腫痛三月近三個月來無明顯誘因出現雙手近端指間關節掌指關節腫脹疼痛, 晨僵約 5-6 小時, 服美洛昔康後腫痛緩解, 運動尚可, 無明顯關節變形 4 月 21 日查 ESR5lm/h,RF56,6 月 7 日查 RF81.6(0-30 正常 ),CRP3.23,ANA(-) dsdna(-) ENA(-), 雙手正斜位片示 : 雙手近端指間關節指腕關節間隙變窄, 骨小梁稀疏加服帕扶林 600mg, 每日 3 次, 但近一周來關節晨起腫脹疼痛加重, 運動受限, 服美洛昔康後胃脘部空腹時悶痛不適略泛酸納呆, 時覺腰膝酸軟, 小便量少色黃, 大便呈粒狀乾結體檢 : 雙手 MCP,S2T2WlL1 雙手 PIP2,3, 4,S2T2W0L1, 舌質淡胖邊有齒痕, 舌苔薄黃稍膩, 脈象沉滑雙尺弱無力診斷 : 類風濕性關節炎, 中醫痺証, 証屬脾虛腎虧, 濕阻蘊熱治以健脾補腎, 清熱化濕方用 : 生 30g, 生白朮 10g, 防風己各 12g, 澤蘭瀉各 15g, 知母 12g, 赤芍 30g, 桂枝 6g, 伸筋草 15g, 雞血藤 30g, 僵蠶 30g, 牛膝 15g, 野木瓜 30g, 仙靈脾 30g, 虎杖 30g, 川樸花 10g, 蒲公英 30g, 14 劑 2004 年 7 月 14 日二診, 進服二周後諸症均減, 患者又自行續方二周, 現晨僵時間明顯減少, 偶有指間關節疼痛, 胃納稍開, 期間未用美洛昔康, 大便已暢, 舌淡胖苔薄脈沉細方用 : 生 30g, 生白朮 10g, 防風己各 12g, 川芎 12g, 赤芍 30g, 知母 12g, 桂枝 6g, 澤蘭瀉各 15g, 伸筋草 30g, 僵蠶 30g, 木瓜 15g, 骨碎補 15g, 巴戟肉 20g, 雞血藤 30g, 烏梢蛇 30g, 狗脊 15g,14 劑 2004 年 12 月 22 日隨訪, 服方六個月, 期間據病情變化依上方加減微調, 其時患者手指間關節無觸痛無腫脹, 晨僵消失, 右腕關節按壓時略感酸痛, 仍守前方加用健脾益腎之品間斷服用, 鞏固療效 2006 年 8 月 9 日隨訪患者已停藥半年餘, 無臨床症狀及體徵,2006 年 8 月 10 日查 ESR CRP CCP AKA 均無異常

6 按語 :RA 多由六淫侵襲機體, 邪滯筋骨肌肉關節阻於經絡之間, 日久化痰生瘀甚或化熱蘊毒, 煎灼暗耗氣血陰津, 後期則陰陽俱虛, 損及諸臟, 發為中醫的痺五臟痺治療應根據病邪性質及其盛衰正氣損虧影響臟腑的不同, 即具體病機的不同, 施以不同的治則治法本例患者病程雖短, 但平素有乏力腰酸食欲不振等氣虛脾弱腎虧正氣不足症狀, 六淫之邪趁虛而入, 壅於經絡, 結於肌肉筋脈關節, 旋即生濕釀痰結瘀化熱, 發為手腕關節腫脹疼痛, 而見胃脘悶痛略泛酸納呆小便量少色黃大便呈粒狀乾結等濕熱之象, 舌脈可佐治以健脾補腎, 清熱化濕為宜方中朮健脾益氣化濕, 木瓜公英化濕清熱四藥共為君, 防風防己澤瀉澤蘭牛膝知母赤芍虎杖川樸花化濕滲濕瀉濁健脾益腎清熱活血為臣, 僵蠶伸筋草雞血藤通絡舒筋為使, 桂枝仙靈脾二藥溫陽益腎為佐, 諸清化理宣藥中輔以熱藥升騰氤氳, 既可溫補已虛之腎, 又可蒸化濕邪, 更可佐製寒藥損脾傷胃, 彰顯寒熱相制陰陽相生的太極大道二診中, 病情已變, 病機隨轉, 濕漸消而熱已退, 故方藥調整為健脾益腎為主, 而芳化清宣為輔, 於大劑溫補中佐澤蘭澤瀉防己防風知母赤芍木瓜清解滲瀉以陰陽互補互制, 彰顯太極寓化相生的理念, 這也是該患者獲效的原因所在參考文獻 : [1] 譚維勇, 孟令軍. 試從中醫學本質屬性思考中醫學發展 [J]. 山東中醫藥大學學報,2006, 30(4): 281. [2] 譚維勇. 太極思維對中醫理論建構的影響初探 [DB]. 中國優秀碩士學位論文全文數據庫 [D]; 山東中醫藥大學 ;2006 年 :47. ( 編委 : 黃僑生審校 )

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陳湘君教授治療風濕病用藥經驗推介 譚維勇

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