国家医师资格考试 女性生殖系统 第十一节 异常分娩 影响分娩的主要因素为产力 产道 胎儿及精神心理因素 一 产力异常 ( 一 ) 分类产力分娩过程中子宫收缩的节律性 对称性及极性不正常或强度 频率有改变, 称子宫收缩力异常, 简称产力异常 子宫收缩力异常临床分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类, 每类又分为协调性和不协调性 ( 二 ) 子宫收缩乏力的原因 临床特点和诊断 原因 头盆不称或胎位异常 子宫因素 精神因素 内分泌失调 药物影响 临床特点和诊断 协调性宫缩乏力 : 特点是宫缩的节律性 对称性和极性均正常, 但收缩力弱, 持续时间短, 间歇期长且不规律, 宫缩 <2 次 /10 分钟 不协调性宫缩乏力 : 多见于初产妇, 特点是宫缩极性倒置 产程曲线异常 : 宫缩乏力导致产程曲线异常 : 潜伏期延长 : 从临产规律宫缩开始至宫口扩张 3cm 称潜伏期 初产妇约需 8 小时, 最大时限 16 小时, 超过 16 小时称潜伏期延长 活跃期延长 : 从宫口扩张 3cm 开始至宫口开全称活跃期 初产妇约需 4 小时, 最大时限 8 小时, 若超过 8 小时, 称活跃期延长 活跃期停滞 : 进入活跃期后, 宫口不再扩张达 2 小时以上 1
1. 初产妇第一产程潜伏期延长是指潜伏期超过 A 8 小时 B 10 小时 C 12 小时 D 14 小时 E 16 小时 2.25 岁初产妇, 妊娠 38 周, 规律宫缩 8 小时, 未破膜, 宫口开大 3cm, 胎心 140 次 / 分 本例正确处置应是 A. 严密观察产程进展 B. 人工破膜 C. 静注 25% 葡萄糖液和内加维生素 C D. 静脉滴注缩宫素, 加速产程进展 E. 立即行剖宫产术 3. 27 岁初产妇, 妊娠 40 周, 阵发性腹痛 10 小时, 宫缩 10~15 分钟一次, 持续 30 秒, 宫口开大 2cm, 出现上述临床表现的原因是 A 子宫收缩节律性异常 B 子宫收缩异常 C 子宫收缩对称性异常 D 子宫收缩作用异常 E 腹肌和膈肌收缩力异常 ( 三 ) 子宫收缩乏力对母儿的影响 对产妇的影响产程长, 第二产程延长, 膀胱受压形成尿瘘, 也容易引起产后出血 对胎儿的影响协调性宫缩乏力使产程延长, 手术产率高, 胎儿产伤增多 ; 不协调性宫缩乏力不能使子宫壁完全放松, 容易发生胎儿窘迫 ( 四 ) 子宫收缩乏力的预防与处理 预防应对孕妇进行产前教育, 进入产程后重视解除产妇不必要的思想顾虑和恐惧心理, 使孕妇了解分娩是生理过程, 增强其对分娩的信心 分娩前鼓励多进食, 必要时静脉补充营养 避免过多使用镇静药物, 注意检查有无头盆不称等, 均是预防宫缩乏力的有效措施 协调性宫缩乏力 : 发现头盆不称, 应及时行剖宫产术 ; 估计能经阴道分娩者 : 第一产程 : 加强宫缩措施有 : 人工破膜 地西泮静脉推注 缩宫素静脉滴注地西泮能使宫颈平滑肌松弛, 软化宫颈, 促进宫口扩张, 与缩宫素联合应用效果更佳 2
第二产程 : 出现宫缩乏力时, 也应缩宫素静脉滴注加强宫缩第三产程 : 当胎儿前肩娩出时, 静脉推注麦角新碱 0.2mg 或静脉推注缩宫素 10U, 并同时缩宫素 10~20U 静脉滴注, 使宫缩增强 不协调性宫缩乏力 : 处理原则是调节宫缩, 恢复其极性, 严禁应用缩宫素 给予哌替啶 100mg 吗啡 10~15mg 肌注或地西泮 10mg 静脉推注, 醒后多能恢复为协调性宫缩 经上述处理, 不协调性宫缩乏力未能得到纠正, 或出现胎儿窘迫征象, 或头盆不称, 均应行剖宫产术 27 岁初产妇, 妊娠 40 周, 阵发性腹痛 10 小时, 宫缩 10~15 分钟一次, 持续 30 秒, 宫口开大 2cm 1. 出现上述临床表现的原因是 ( A ) A 子宫收缩节律性异常 B 子宫收缩异常 C 子宫收缩对称性异常 D 子宫收缩作用异常 E 腹肌和膈肌收缩力异常 27 岁初产妇, 妊娠 40 周, 阵发性腹痛 10 小时, 宫缩 10~15 分钟一次, 持续 30 秒, 宫口开大 2cm 2. 此时的处理原则应是 (C ) A 人工破膜 B 肌注盐酸哌替啶 100mg C 静注缩宫素 D 肌注麦角新碱 E 行剖宫产术 ( 五 ) 子宫收缩过强的分类 诊断 处理 3. 若已进入第二产程, 胎先露 +3, 胎心良好, 此时的处理应是 ( B ) A 等待自然分娩 B 继续加强宫缩等待分娩 C 胎头吸引助产 D 产钳助产 E 立即行剖宫 1. 子宫收缩过强的分类分为协调性子宫收缩过强和不协调性子宫收缩过强协调性子宫收缩过强又分为 1 无阻力时的急产 2 有阻力时的病理缩复环不协凋性子宫收缩过强又分为 1 全部子宫肌收缩的强直性子宫收缩 2 局部子宫肌收缩的子宫痉挛性狭窄环 3
2. 子宫收缩过强的诊断 (1) 协调性子宫收缩过强 1) 急产 : 宫缩的节律性 对称性和极性均正常, 仅子宫收缩力过强 过频 产道无阻力, 宫口迅速开全, 宫口扩张速度 >5cm/h( 初产妇 ) 或 10cm/h( 经产妇 ), 总产程 <3 小时结束分娩 2) 病理缩复环 : 伴头盆不称 胎位异常 (2) 不协调性子宫收缩过强 1) 强直性子宫收缩 : 几乎均由外界因素异常造成 产妇烦躁不安, 持续性腹痛, 拒按 胎位触不清, 胎心听不清 有时可出现病理缩复环 肉眼血尿等先兆子宫破裂征象 2) 子宫痉挛性狭窄环 : 子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄, 持续不放松 3. 子宫收缩过程的处理 1) 协调性子宫收缩过强 : 有急产史的孕妇, 在预产期前 1~2 周应提前住院待产 临产后不应灌肠 儿娩出时, 勿使产妇向下屏气 2) 不协调性子宫收缩过强 : 强直性子宫收缩应及时给予宫缩抑制剂, 狭窄环仍不能缓解, 宫口未开全, 胎先露部高, 或出现胎儿窘迫征象, 均应立即剖宫产 产道异常产道异常包括骨产道异常及软产道异常, 以骨产道异常多见, 产道异常使胎儿娩出受阻 骨盆径线过短或形态异常, 使骨盆腔小于胎先露可通过限度, 阻碍胎先露下降, 影响产程进展, 称狭窄骨盆 ( 一 ) 狭窄骨盆的分类 诊断 对母儿影响及处理 1. 狭窄骨盆的分类 (1) 骨盆入口平面狭窄 : 骶耻外径 <18cm, 入口前后径 <10cm (2) 中骨盆及骨盆出口平面狭窄 : 坐骨棘间径 <10cm, 坐骨结节间径 <7.5cm (3) 骨盆三个平面狭窄 : 小于正常值 2cm (4) 畸形骨盆骨盆失去正常形态 2. 狭窄骨盆的诊断 (1) 估计头盆关系 : 已临产胎头仍未入盆, 应检查头盆是否相称 检查者将手放在耻骨联合上方, 将浮动的胎头向骨盆腔方向推压 若胎头低于耻骨联合平面, 表示胎头可以入盆, 头盆相称, 称胎头跨耻征阴性 ; 若胎头高于耻骨联合平面, 表示头盆明显不称, 称胎头跨耻征阳性 4
(2) 骨盆测量 : 1 骨盆外测量 : 骶耻外径 <18cm 为扁平骨盆 坐骨结节间径 <8cm 或耻骨弓角度 <90, 为漏斗型骨盆 2 骨盆内测量 : 对角径 <11.5cm 属扁平骨盆 坐骨棘间径 <10cm 属中骨盆平面狭窄 坐骨结节间径 <8cm, 与出口后矢状径之和 <15cm 属骨盆出口平面狭窄 3. 狭窄骨盆对母儿影响 (1) 对产妇的影响 : 中骨盆平面狭窄影响胎头内旋转, 易发生持续性枕横 ( 后 ) 位 (2) 对胎儿及新生儿的影响 : 头盆不称易发生胎膜早破 脐带脱垂, 导致胎儿窘迫, 甚至胎儿死亡 ; 产程延长, 胎头受压, 易发生颅内出血 ; 产道狭窄, 易发生新生儿产伤及感染 4. 狭窄骨盆分娩时处理原则是明确狭窄骨盆类别和程度, 了解胎位 胎儿大小 胎心率 宫缩强弱 宫口扩张程度 胎先露下降程度 破膜与否, 结合年龄 产次 既往分娩史进行综合判断, 决定分娩方式 (1) 一般处理 ; 安慰产妇, 保证营养及水分的摄人, 必要时补液 监测宫缩强弱, 勤听胎心及检查胎先露部下降及宫口扩张程度 (2) 骨盆入口平面狭窄的处理 1) 明显头盆不称 : 骶耻外径 16cm, 骨盆入口前后径 8.0cm, 应在临产后行剖宫产 2) 轻度头盆不称 : 骶耻外径 16.5~17.5cm, 骨盆入口前后径 8.5~9.5cm, 足月活胎体重 <3000g, 胎心率及产力正常, 应试产 胎膜未破者在宫口扩张 3cm 时行人工破膜 试产 2~4 小时, 胎头仍不能入盆, 或伴有胎儿窘迫征象, 应及时剖宫产 (3) 中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理 1) 中骨盆平面狭窄 : 易发生持续性枕横位或枕后位 若宫口开全, 胎头双顶径达坐骨棘水平或更低, 可经阴道助产 2) 骨盆出口平面狭窄 : 不应进行试产 出口横径与出口后矢状径之和 >15cm 时, 多能经阴道分娩 两者之和 <15cm, 足月胎儿不能经阴道分娩, 应行剖宫产 (4) 骨盆三个平面狭窄的处理 : 主要是均小骨盆 估计胎儿不大, 胎位正常, 头盆相称, 宫缩好, 可以试产 胎儿较大, 明显头盆不称, 胎儿不能通过产道, 应尽早剖宫产 (5) 畸形骨盆的处理 : 畸形严重, 明显头盆不称者, 应及早剖宫产 5
外阴 软产道异常的分类 软产道包括子宫下段 宫颈 阴道及 1. 外阴异常 2. 阴道异常 3. 宫颈异常 三 胎位异常 ( 一 ) 临床分类胎位异常包括胎头位置异常 臀先露及肩先露, 是造成难产常见的因素 ( 二 ) 持续性枕后 ( 横 ) 位的诊断 处理持续性枕后 ( 横 ) 位, 胎头枕骨持续不能转向前方, 直至分娩后期仍位于母体骨盆后 ( 侧 ) 方, 致使分娩困难 1. 诊断 (1) 临床表现 : 临产后胎头衔接较晚, 常导致协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢 枕骨持续位于骨盆后方压迫直肠, 出现肛门坠胀及排便感 (2) 腹部检查 : 胎心在脐下一侧偏外方听得最响亮 (3) 肛门检查或阴道检查 : 枕后位时肛查盆腔后部空虚 (4)B 型超声检查 : 能准确探清胎头位置 2. 处理持续性枕后位 枕横位在骨盆无异常 胎儿不大时, 可以试产 (1) 第一产程 : 让产妇向胎腹方向侧卧 宫缩欠佳应尽早静脉滴注缩宫素 (2) 第二产程 : 初产妇已近 2 小时, 经产妇已近 1 小时, 应行阴道检查 胎头双顶径达坐骨棘平面或更低, 徒手将胎头枕部转向前方 (3) 第三产程 : 产程延长易发生产后出血 ( 三 ) 臀先露的分类 诊断 处理 1. 分类根据胎儿两下肢所取的姿势分类 (1) 单臀先露或腿直臀先露 : 胎儿双髋关节屈曲, 双膝关节直伸, 先露臀部 最多见 6
(2) 完全臀先露或混合臀先露 : 胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲, 先露臀部和双足, 较多见 (3) 不完全臀先露 : 以一足或双足 一膝或双膝 一足一膝为先露 较少见 2. 诊断 (1) 临床表现 : 胎臀不能紧贴宫颈, 常导致宫缩乏力, 宫口扩张缓慢, 产程延长 (2) 腹部检查 : 子宫呈纵椭圆形, 宫底触到圆而硬 按压有浮球感的胎头 ; 胎心在脐左 ( 或右 ) 上方听得最清楚 (3) 阴道检查 : (4)B 型超声检查 决定经阴道分娩的处理 第一产程应侧卧, 不宜站立走动 少做肛查, 不灌肠, 避免胎膜破裂 一旦破膜立即听胎心 若有脐带脱垂, 胎心尚好, 宫口未开全, 立即剖宫产 若无脐带脱垂, 严密观察胎心及产程进展 第二产程 : 导尿排空膀胱 初产妇应做会阴侧切术 有 3 种分娩方式 : 1 自然分娩 2 臀位助产 : 脐部娩出后, 应在 2~3 分钟娩出胎头, 最长不能超过 8 分钟 3 臀牵引术 第三产程 : 产程延长易并发子宫乏力性出血 胎盘娩出后, 肌注缩宫素或麦角新碱防止产后出血 行手术操作及软产道损伤应及时缝合, 并给抗生素预防感染 ( 四 ) 肩先露的诊断 处理 肩先露是对母儿最不利的胎位 除死胎及早产儿胎体可折叠娩出外, 足月活胎不能经阴道娩出 7
1. 诊断 (1) 临床表现 : 嵌顿性肩先露容易形成病理缩复环, 是子宫破裂先兆, 若不及时处理, 将发生子宫破裂 (2) 腹部检查 : 宫底部及耻骨联合上方空虚 (3) 肛门检查或阴道检查 (4)B 型超声检查 异常分娩的诊治要点 2. 处理 必须剖宫产 ( 一 ) 诊断要点多数异常分娩发生在分娩过程中, 必须仔细观察产程, 绘制产程图, 结合病史 查体 综合分析, 才能及时发现下列异常情况 1 产妇出现全身衰竭症状 ;2 胎头下降受阻 ; 3 宫颈口扩张延缓或停滞 ;4 子宫收缩力异常 ;5 胎膜早破 ;6 胎儿窘迫 ( 二 ) 处理要点 1. 一般处理可给予温肥皂水灌肠清除粪便 2. 产科处理应考虑剖宫产 中骨盆及出口平面的头盆不称及有妊娠并发症, 试产应慎重 试产时间不宜过长, 一般 2~4 小时 在试产过程中, 必须检查胎心率 : 胎心率变快 转慢或不规律, 出现频繁重度变异减速或晚期减速, 胎心变异减小, 均是胎儿窘迫的表现 例题 1. 拟静脉滴注缩宫素增强子宫收缩, 在 5% 葡萄糖液 500ml 中应加入缩宫素 A.1.25U B.2.5U C.5U D.10U E.20U 8
2. 胎膜早破对母儿的影响不包括 A. 宫内感染 B. 诱发早产 C. 影响产程进展 D. 增加产褥感染机会 E. 容易发生脐带脱垂 3. 关于早产的概念, 正确的是 A. 妊娠满 20 周至不满 37 足周间分娩者 B. 妊娠满 24 周至不满 36 足周间分娩者 C. 妊娠满 28 周至不满 36 足周间分娩者 D. 妊娠满 28 周至不满 37 足周间分娩者 E. 妊娠满 28 周至不满 38 足周间分娩者 4. 关于枕先露胎儿窘迫的项目, 错误的是 A.OCT 阳性 B. 胎心 180 次 / 分 C. 胎动每小时 0~1 次 D. 羊水黄绿色, 胎粪污染 E. 宫缩时, 胎心 106 次 / 分 本小结课程结束 9