正常自然阴道分娩技术

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1 编号 B 正常自然阴道分娩技术 名称 正常自然阴道分娩技术 别名 自然阴道分娩术 适应证 产科医生或家庭医生不在现场时, 急诊医生有时需处理胎儿分娩 正常分娩管理要求医生对分娩机理 产妇评估和治疗 胎儿安全分娩 产时 产后阶段细心观察等有一基本认识 分娩既被定义为反复子宫收缩导致子宫颈变化 ( 消失和扩张 ), 分娩的机理也被认为是分娩的基本运动, 描述了胎头经过产道各位置的变化 胎儿的安全娩出是分娩的最终目标 在急诊科, 阴道分娩的适应证包括有主动分娩的产妇或没有时间到产房, 缺产科医生 家庭医生 有资格的助产士及其他产科相关人员 胎儿窘迫 禁忌证 在急诊科急诊胎儿分娩没有禁忌证 分娩最好在训练有素 有条件的产科进行, 特别是当分娩合并有早产 臀位分娩或脐带脱出 准备 1. 解剖与病理生理学 (1) 骨盆解剖 : 阴道分娩的成功取决于四个方面, 即胎儿产式 大小 胎位 骨盆大小 医生必须能评估产妇可能潜在的问题 骨盆入口平面和中骨盆平面是测量最多的骨盆平面 临床上最常使用的两种测量方法是对角径和坐骨棘间径 ( 图 1) 对角径是指耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离 ( 图 1A), 将中指尖触到骶岬并注意与耻骨联合相接触食指的位点 ( 图 1B), 所测距离为对角径, 此径通常比入口前后径长 1.5~2cm 骨盆入口前后径平均为 12.5cm 临界下限为 10cm 因此, 应注意对角径的临界下限为 8.5cm 测量坐棘间径, 触摸坐棘测量两者间距离 ( 图 1C), 此径应大于 8cm 如各径线小于正常, 可能导致产程停滞或难产 但在急诊科, 产妇发生急产时, 通常不适合使用这些测量方法

2 (2) 真临产 假临产 : 假临产通常发生在妊娠晚期 它的主要特点是不规则宫缩, 但强度一样, 通常称为 Brakton-Hicks 宫缩, 它主要引起下腹部不适 产检常提示胎头未下降, 宫颈未扩张, 给予镇静剂能抑制假临产 真临产的特点是有规律宫缩 宫缩强度逐渐增强 宫缩间歇逐渐缩短, 宫缩会引起背部 上腹部不适, 产检提示胎头下降 宫颈管消失 宫口扩张 (3) 胎位 : 采用四步触诊法判断胎方位和胎先露 ( 如头或臀 ) 大约 97% 的胎儿为头先露 四步触诊法是通过胎儿与母体之间特有的关系来确定胎方位 ( 图 2)

3 现在四步触诊法已广泛地被床边超声检查所替代 但在床边超声未应用的急诊科, 四步触诊法仍旧是有用的 妊娠晚期胎儿弯曲以便背部弓起, 同时四肢 颈部非常柔韧, 手臂交叉于胸前 ( 图 2A) 这种体位适合胎儿在子宫腔内生长 胎儿的纵轴与母体一致, 大多数胎儿采用这种位置 先露是胎儿最靠近阴道的部位 如果胎儿在纵轴位, 则头 臀 足都可以先露 纵轴位典型的胎先露是枕先露 第一步手法 : 检查者站于产妇一侧并面向产妇 ( 图 2A) 用两手指轻轻触摸母体腹部, 确定胎儿哪一部位位于宫底 可触到胎头是坚硬的 自由活动的 圆

4 的 光滑的结构, 可触到胎臀是位于宫底不规则的 大的 柔软的结构 第二步手法 : 检查者站于产妇一侧并面向产妇 ( 图 2B) 将双手置于腹部两侧 柔和的深触, 确定胎儿背部和四肢 确定胎儿体位和胎背位置 第三步手法 : 检查者站于产妇一侧并面向产妇 ( 图 2C) 将右手拇指和中指置于耻骨联合上方 触摸确定胎先露及其与胎儿脊柱之间的关系 如触摸到的突出头部与足位于一侧, 则胎先露是头先露或臀先露 如触摸到的突出头部与胎儿脊柱位于一侧, 则胎先露是额先露 如先露部易混淆 位于骨盆深处, 则需采用第四步手法确定先露 第四步手法 : 检查者站于产妇一侧面向足 ( 图 2D), 将拇指 示指及中指尖放于下腹两侧, 用双手向骨盆入口方向沉稳的有深度的触摸, 确定头位与胎儿脊柱 四肢的关系 (4) 分娩机制 : 胎头与母体骨盆之间关系决定胎儿分娩动作 这些分娩动作称为分娩机制或分娩基本动作 ( 图 3) 这些动作包括衔接 下降 俯屈 内旋转 仰伸 外旋转和胎儿娩出 ( 图 4) 入盆之前胎头在羊水中自由浮动( 图 4A), 衔接是指胎头双顶径 ( 胎先露最宽径 ) 进入骨盆平面 ( 图 4B)

5 衔接后胎头下降进入骨盆 ( 图 4B 和 4C), 下降是指先露向下部分通过骨盆, 这是一个不连续过程, 下降的最大比率发生在主动分娩阶段的末期 当胎头抵到宫颈 骨盆壁或骨盆底时, 胎头俯屈 ( 图 4B), 俯屈使胎头最小径 - 枕额径通过骨盆, 这是胎头的被动活动 内旋使胎枕部向耻骨联合移动而呈枕前位 ( 图 4C 和 4D) 胎枕部也可能旋转不足, 向后骶部而呈枕后位, 如俯屈 内旋是由母体骨盆轮廓导致的一种被动活动

6 一旦胎头下降到阴道外口时, 胎头开始仰伸, 内旋转从而完成 ( 图 4D 和 4E) 宫缩迫使胎头下降, 肛提肌收缩使胎头向上, 两者的合力使胎头旋转围绕耻骨联合仰伸 胎头娩出, 仰伸完成 外旋转或复位是在胎头娩出后 ( 图 4F), 它使胎枕部和脊柱回到双肩一平面, 朝向哪一边取决于胎儿的位置

7 胎儿娩出在外旋转之后 ( 图 4G 和 4H) 胎前肩娩出, 随后是胎后肩, 再就是整个身体娩出 (5) 产前检查 : 如果时间允许, 完善详细病史, 体格检查, 包括生命体征 无菌阴道检查, 以及适当的实验室检查 大量阴道出血是阴道检查的禁忌证 实验室检查包括血液分析 尿蛋白 血型 Rh 因子 抗体谱 VDRL 和肝炎谱等 如有资料, 应查看产妇生产史 一旦产妇进入急诊室就应禁食, 因为怀孕后产妇胃排空时间延迟 建立静脉通道 检查宫颈管扩张和消失 有的说宫颈管消失一半的占宫颈管消失的 50%(1~ 4cm) 也有的认为当宫颈管与低位子宫壁一样薄时, 宫颈管几乎 100% 消失 宫颈管扩张以厘米来评估 检查者用手指环绕宫颈管触摸 宫口完全扩张 ( 如 10cm) 时, 胎头露周围触摸不到宫颈管 判断胎头的位置至关重要 测量胎头顶与母体坐骨棘之间距离 当胎头低位大部分与母体坐骨棘处于一个水平时为 0 起点 胎头位于母体坐骨棘之上为负距离 (-1~-3) 胎头在坐骨棘之下为正距离(+1~+3) (6) 分娩产程 : 分娩分为三个产程 第一产程, 又称宫颈扩张期 从分娩征兆到宫口开全 第二产程, 从宫口开全到胎儿娩出 第三产程, 这一期是从胎儿娩出到胎盘娩出 1 第一产程 : 第一产程分为三个阶段 第一阶段是从开始分娩到宫口扩张 3~4cm, 第二阶段是宫口开全, 第三阶段是宫口扩张到最大时 第一产程平均持续时间, 初产妇约为 8 小时, 经产妇约需 5 小时 观察包括实验室数据等所有数据, 确定产妇有没有问题 监测胎儿心率 美国妇产科推荐低危险产妇每 30 分钟用多普勒监测一次, 而高危产妇应持续监测 如胎心反复低于每分钟 120 次, 应怀疑胎儿窘迫 宫缩的程度取决于子宫强度, 宫缩可通过触诊或置于产妇腹部的体外传感器监测 在主动分娩期监测产妇生命体征 每 2 小时测体温一次, 每小时测血压一次 胎膜破裂超过 18 小时, 应给予抗 B 组链球菌感染药物 ( 如青霉素 ) 也有胎膜破

8 裂推迟 如胎头未入盆而胎膜已破裂, 则应立即行阴道检查 胎膜破裂后 紧随宫缩之后监测胎心, 评估隐性脐带压迫 2 第二产程 : 第二产程, 初产妇持续约 50 分钟, 经产妇约 20 分钟 开始于宫口开全, 止于胎儿娩出 低危险胎儿每 15 分钟监测一次胎心, 高危胎儿每 5 分钟监测一次 胎心减慢可发生于胎头下降 宫缩时 宫缩消失胎心率恢复, 分娩可继续 脐带绕胎儿进行性压缩 未成熟胎盘早剥 子宫血流下降时, 可发生胎心减慢, 可引起胎儿窘迫 持续胎心减慢是立即行剖腹产术指征 第二产程中主要是反射 辅导可用于最适宜的推动助产, 特别是在局部麻醉之前 产妇腿半屈抬高, 以改善助产效果 鼓励产妇在宫缩开始时深呼吸, 随后下推 鼓励产妇在宫缩间隙休息, 使产妇和胎儿经宫缩 深呼吸和肌肉紧张后得以恢复 胎儿下降进入骨盆, 会阴呈喇叭状 用无菌棉球和稀释肥皂水擦去臀部油脂 胎头在阴道口可见时, 产妇和胎儿准备分娩了 2. 器械准备 (1) 一般器械 : 电子胎儿监护仪 ; 无菌盘 ; 碘酊 ; 时钟 ; 无菌会阴巾 ; 无菌手套 ; 针 ; 注射器 ; 缝针,2 号和 4 号 ; 缝线,2-O 和 3-0; 麻醉剂 ; 清洁胎儿盘或毯 ; 脐带钳 ; 无菌脐带剪 ; 婴儿温箱 ; 婴儿复苏器 (2) 分娩包 : 绷带剪 ;4 把钳夹 ;2 把镊子 ;4 把圆钳子 ;6 把直夹钳 ; 直剪 ; 2 把缝合剪 ;Adson 钳或带齿钳 ; 俄罗斯钳,5 英寸和 8 英寸 ; 牵引器 ;2 个小号或中号里查德逊牵引器 ;2 个针持,6 英寸 ; 胎盘盆 3. 产妇准备胎儿监护, 准备急诊分娩的第一步应是获得产妇和胎儿的生命体征 向产妇解释在急诊科分娩的紧迫性, 包括其利与弊 解释如期进行的步骤, 设法让产妇合作完成预期分娩 建立输液通路, 送血到实验室确定产妇 Rh 因子或 ABO 血型 分娩产妇最常采用的体位是仰卧位, 双腿稍屈曲 这一体位可增加骨盆出口径 将产妇处于仰卧, 腿置于腿架上 不要捆扎腿部以便发生肩难产时能很快俯屈 时间容许, 用无菌肥皂或碘酊清洁会阴区 用无菌巾, 只暴露阴门区 ( 图 5)

9 进行术前洗手, 穿无菌衣, 戴无菌手套 局部会阴麻醉可安全 有效地缓解阴道分娩的疼痛, 阴部神经阻滞是能起局部浸润麻醉的最小区域阻滞 ( 图 6A) 经阴道触摸坐骨棘, 用一针套将一 20 号针刺入食指和中指间 ( 图 6B), 进针刺入神经丛 ( 图 6B), 回抽确定针头未在血管内, 注射 5~10ml 麻醉剂 在对侧重复这一操作 宫旁神经阻滞也用于提供麻醉, 但此法仅用于第一产程, 此技术麻醉包含有来自子宫 宫颈管和阴道上部的所有内脏感受神经纤维 触摸阴道后穹隆 ( 图 7), 用针套将 20 号针沿手指刺入 ( 图 7), 将针刺入至后穹隆, 回抽确定针头未进入血管内, 注入 5~7ml 麻醉剂 在对侧重复这一操作 宫旁神经阻滞麻醉与胎心

10 减慢的较高发病率有关, 通常在阻滞后 2~10 分钟 方法 1. 技术与方法 (1) 胎儿娩出 : 随着分娩进程, 胎头在阴部逐渐显露 它将阴道口和会阴扩张, 直至达到胎头最大径 会阴内侧轻微扩张有助于分娩 不鼓励会阴切开术常规用于分娩, 因为它增加三度或四度会阴裂伤 但如会阴过紧或胎儿着冠, 应行会阴切开术, 最常行的术式是会阴正中切开术 当胎头从阴道口露出时行里特根手法 ( 图 8) 里特根手法是在胎头前用向前 向上的力通过会阴, 用巾包裹的一只手保护胎头不受污染, 另一只手置于胎枕部使枕骨下区抵于产妇耻骨联合

11 用此手法缓慢娩出胎头 当胎眉 脸 下颌通过会阴时, 胎枕部向耻骨联合 后部旋转 一旦胎头娩出, 指导产妇停止用力 如胎头不能同时旋转, 可轻旋胎 头 吸引鼻腔 咽部黏液和羊水 ( 图 9) 在婴儿合并有胎粪时, 吸引尤其重要 用一手指环绕胎头检查脐带 若无脐带绕颈可继续分娩 若有脐带绕颈, 将脐带从胎头滑下 ( 图 10) 脐带绕胎颈过紧不能从胎头滑下, 用两把血管钳 (Kocher 钳 ) 小心钳夹脐带, 两钳相距 1~2cm 用无菌剪在两钳之间小心地剪断脐带, 解除脐带绕颈 脐带剪断后, 立即分娩胎儿, 不再依靠母体血液循环

12 分娩胎体 ( 图 11), 用双手轻柔地握住胎头两侧 ( 图 11), 应用稳定 轻柔地 牵拉力使胎前肩露于耻骨联合下 ( 图 1lA), 这样可避免臂丛损伤 应用稳定 轻 柔地向上压力将后肩娩出 ( 图 11B) 胎肩娩出后, 胎儿其他部分随之娩出 控制胎体分娩, 防止会阴撕裂 胎体分娩时重要的是合适定位 羊水 血 涂剂有助于分娩润滑 固定后部或左手于胎儿纵位, 随后娩出胎体其他部分 胎儿娩出时用左手抓住胎儿踝部, 这样确保抓住胎儿 胎儿娩出后再次吸引鼻腔和咽部 用两把血管钳距婴儿 4~5cm 处钳夹脐带, 之间间距 1cm 用无菌剪剪断两血管钳之间的脐带, 由一助手从胎盘末端收集

13 10~20ml 脐带血作 Coombs 和 VDR 检验 在松软裹盘中擦干新生儿, 同时刺激并评估新生儿 在平稳出生脐带剪断后, 让产妇怀抱新生儿 它会对最初刺激产生良好反应, 气道通畅, 呼吸良好 新生儿可在用于新生儿复苏的温箱内进一步成长 接受刺激 怀疑胎粪污染, 即将新生儿置于温箱复苏 分娩后 1 分钟和 5 分钟进行阿普加评分, 评分包括皮肤颜色 喉反射 每分钟心率 呼吸和肌张力 ( 表 1) (2) 胎盘娩出 : 胎儿娩出如无异常出血, 观察直至胎盘剥离子宫 胎盘剥离征象包括子宫坚实呈球状, 瞬时血液涌出, 子宫上升至腹部和脐带延长 这些征象大约在胎儿娩出后 5~10 分钟出现 时间超过 30 分钟应考虑胎盘滞留 胎盘剥离时, 指导产妇卧位屏气 这样可增加腹压有助于排除部分胎盘 用轻柔地拉力牵拉脐带使其绷紧, 不要过度牵拉 ( 图 12A), 过度牵拉脐带会导致胎盘剥离 子宫内翻 脐带撕裂, 它们都会引起大量出血 轻压耻骨联合上防止子宫内翻 ( 图 12B), 胎盘从子宫娩出 ( 图 12C) 当胎盘通过阴道时, 注意防止胎盘撕裂 如胎膜撕裂, 可用血管钳夹住胎盘胎膜, 按原方向轻柔旋转牵拉以引出阴道 ( 图 12D) 通过腹壁, 轻柔地按摩子宫, 促进子宫收缩 仔细检查产妇胎盘有无缺损 清除胎盘残留组织

14 2. 阴道助产阴道助产包括使用产钳和吸引器 这种分娩存在争议, 但它对分娩而言是一种安全 有效的技术 3. 后期护理分娩之后一小时通常称为分娩的第四阶段 这是个关键时刻, 产妇有出血的危险, 最常见的有子宫弛缓或产道裂伤, 观察各种异常出血 用缩宫素 20 单位加于 1L 生理盐水中静注, 预防子宫弛缓和产后出血, 再注射缩宫素 麦角新碱 0.2mg, 或静注地诺前列酮 0.2mg 结果判断

15 阴道裂伤分 I 度 Ⅱ 度 Ⅲ 度和 Ⅳ 度 I 度裂伤系指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂, 未达肌层 Ⅱ 度是指裂伤已达会阴体肌层但无肛门括约肌撕裂 Ⅲ 度包括肛门括约肌撕裂,Ⅳ 度裂伤则延伸到直肠 注意事项 1. 并发症分娩过程中可能发生各种并发症, 这些并发症会影响新生儿 产妇 (1) 脐带脱出 : 若初次阴道检查提示脐带脱出, 检查者的手不应移开 将胎先露部分上升, 减少脱出脐带受压, 有助于血液流入胎儿 立即转送, 为急诊剖腹产术作准备, 同时检查者的手保持上述位置 (2) 肩难产 : 胎头娩出后有时肩会在骨盆出口受阻 这种情况可见于过大胎儿分娩, 胎肩较头同大 肩难产并发症包括臂丛损伤 产道损伤 脐带压迫 吸引胎儿鼻腔, 产妇处仰卧位, 双腿屈曲 (McRobe 手法 ) 让助手在耻骨联合上按压, 协助胎前臂通过耻骨联合 (3) 臀先露 : 与胎儿窘迫和脐带脱出高危险事件相关 它通常发生于早产, 此胎儿在子宫未发生最后旋转 臀先露主要影响是胎头, 因为宫颈管不完全扩张 不要牵拉胎儿, 否则, 会对胎头额外增加压力, 进一步陷入困境, 应立即进行助产 (4) 产后出血 : 宫颈裂伤 子宫内翻 胎盘残留 Ⅰ 度至 Ⅳ 度会阴裂伤可引起大量出血 仔细寻找产后出血原因并给与相应处理 (5) 胎儿损伤 : 胎儿在分娩过程中可能发生各种损伤 这些损伤包括皮肤擦伤 裂伤 骨折 头皮血肿 内脏出血 臂丛损伤 神经损伤 锁骨骨折 肱骨骨折 脊柱损伤和内脏损伤 胎儿分娩时, 采用适当技术和护理可防止损伤发生 2. 小结当没有产科医生, 产妇马上要分娩时, 急诊科医生需要协助产妇分娩 幸运的是, 在急诊科分娩较少见, 大多预后好 具有正常分娩及分娩机制的知识有助

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