第一章 绪 论

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1 妇产科程序化护理

2 第一章绪论 妇产科护理是与内科 外科 儿科护理并驾齐驱的主干专业课程, 是一门独立性较强 涉及面较广的学科 国际上一般以妇女和儿童的健康水平作为衡量一个国家社会发展状况和医疗水平的标志, 我国也十分重视妇女 儿童的医疗保健工作 一 妇产科护理的定义及内容妇产科护理是一门诊断并处理妇女对现存和潜在健康问题的反应, 为妇女健康提供服务的科学 妇产科护理的服务对象包括生命各阶段不同健康状况的女性, 以及相关的家庭和社会成员 妇产科护理内容包括孕产妇的护理 妇科疾病患者的护理 计划生育指导及妇女保健, 确保妇女在整个生命周期的不同生理阶段健康 安全和幸福, 保证胎儿 新生儿的生存及健康成长 二 妇产科护理的学习目的及方法学习妇产科护理的目的在于学好理论和掌握技术, 发挥护理特有职能, 为病人提供缓解痛苦 促进康复的护理活动, 帮助护理对象尽快获得生活自理能力 ; 为健康女性提供自我保健知识 预防疾病并维持健康状态 学习妇产科护理除具备医学基础学科和社会人文学科知识外, 还需具有护理学基础 内科护理学 外科护理学 儿科护理学 社区预防保健等综合知识 妇产科护理是实践性很强的学科, 课程分系统理论学习和毕业实习两个阶段, 在学习的全过程中强调理论联系实际, 注意综合素质和创新能力的培养, 加强实践能力和职业行为规范培养, 使学生的知识结构与临床病人护理需求相适应 毕业实习是在医院临床护理带教老师的指导下针对患者提供个体化整体护理, 通过临床护理实践, 进一步培养和提高实际工作能力, 正确应用护理程序科学管理病人, 为生命各阶段不同健康状况的妇女提供优质全方位的护理服务 因此, 培养有理想 有道德 有纪律 有文化, 能适应未来社会快速科学发展, 具备良好职业素质 科学文化和身心素质, 品德高尚 全面发展的复合型护理人才是我们的重要任务 三 妇产科护理的发展趋势

3 妇产科护理是在医学发展的过程中逐渐形成的, 最早源于产科护理 自有人类以来, 就有专人参与照顾妇女的生育过程, 这就是早期的产科及产科护理雏形 大约在公元前 1500 年, 古埃及 Ebers 古书中就有关于妇产科学的专论 我国医学发展历史悠久, 至近代, 分娩场所由家庭转移到医院时, 一批受过专业训练 具备特殊技能的护理人员参与产科的护理工作 现在, 为适应医学模式转变和社会的发展以及人们对生育 健康及医疗保健需求的变化, 妇产科护理模式势必随现代护理学发展趋势作出相应调整, 也经历着 以疾病为中心的护理 向 以病人为中心的护理 变革 开展 以整体人的健康为中心的护理 成为妇产科护理的发展趋势 家庭为中心的产科护理 被定义为 : 针对个案 家庭 新生儿在生理 心理 社会等方面的需要及调适, 向他们提供具有安全性和高质量的健康照顾, 尤其强调提供促进家庭成员间的凝聚力和维护身体安全的母婴照顾 其优点是 :1 有利于建立养育和亲密的家庭关系 ;2 易于进入称职的父母角色 ;3 父母及新生儿之间易建立积极的相互依附关系 ( 亲子关系 );4 减少并发症 当前一些国家为能提供 以家庭为中心的产科护理 方式, 对产科护理进行了改革 :1 鼓励家庭成员, 公婆 父母 配偶, 甚至亲友积极参与孕妇的生育过程, 包括自然分娩 甚至剖宫产的全过程 2 设立类似家庭环境的待产 分娩单位 3 提倡分娩自由体位 4 强调产时父母及新生儿的早期接触和产后 母婴同室 的护理方式 5 做好出院前指导, 鼓励产妇尽早出院 护士应通过提供高质量的产科照顾的有效的健康教育, 使产妇及其家庭具备以下条件 :1 父母及责任护士间具有良好的相互信赖关系 ;2 产妇无异常情况 ;3 父母对护理新生儿具有自信心 ;4 家庭中具有良好的相互信赖关系 我国普遍建立 爱婴医院 温馨待产 以及有关开展纯母乳喂养活动中的 母婴同室 等形式, 是 以家庭为中心的产科护理 的具体表现 妇科护理和产科护理具有共同的基础 妇科护理, 也存在对家庭成员 治疗环境和出院指导等相似的问题 四 妇产科护士应具备的素质护士素质不仅与医疗护理质量有密切的关系, 而且是护理事业发展的决定性要素 妇产科护士必须具有高尚的医德修养 扎实的专业技术和综合的全面素质,

4 诚实守信 善于与人合作共事, 言谈举止文明, 情绪稳定振作 并应有较强的人际交往能力和协调能力, 以及发现问题 解决问题的能力, 同时还应具备有较好的语言 文字表达能力 要有热爱本职工作和忠诚于病人的道德情感, 以及对病人的同情心 ; 要以优良的道德品质和良好的心理素养 广博的知识 端庄的仪表 亲切的态度服务于病人, 能科学地组织 有效地实施护理活动, 达到不断提高护理服务质量和护理对象满意度的目的, 为确保母婴的身体健康做出应有的贡献 ( 饶凤英 )

5 第二章女性生殖系统解剖及生理第一节女性生殖系统解剖 一 骨盆骨盆是胎儿娩出时必经的通道, 其大小 形状对分娩有直接影响 ( 一 ) 骨盆的组成与分界 1. 骨盆 : 由左右髋骨和骶 尾骨组成 骨盆可由骶骨岬向两侧经弓状线 耻骨梳 耻骨结节至耻骨联合上缘构成的环形界线, 分为上方的大骨盆 ( 假骨盆 ) 和下方的小骨盆 ( 真骨盆 )( 图 2-1) 图 2-1 女性骨盆 2. 骨盆的关节与韧带 : 骨盆的关节包括骶髂关节 骶尾关节和耻骨联合 骨盆的韧带包括骶结节韧带 骶棘韧带 ( 图 2-2) 图 2-2 骨盆的关节与韧带 妊娠期受激素的影响, 韧带松弛, 关节活动度略有增加, 分娩时尾骨后翘,

6 有利于胎儿娩出 ( 二 ) 骨盆的平面和径线 1. 入口平面呈横椭圆形, 此平面有四条径线 ( 图 2-3) (1) 前后径 : 即真结合径, 耻骨联合上缘中点至骶骨岬前缘中点的距离, 平均长 11cm, 是入口平面的重要径线 (2) 横径 : 左右髂耻缘间的最大距离, 平均长 13cm (3) 斜径 : 左右各一, 左 右骶髂关节至右 左髂耻隆突间的距离, 平均长 12.7cm 2. 中骨盆平面为骨盆最小平面, 呈纵椭圆形, 有两条径线 ( 图 2-4) (1) 前后径 : 耻骨联合下缘中点至第 4 5 骶椎之间的距离, 平均长 11.5cm (2) 横径 : 两坐骨棘之间的距离, 平均长 10cm, 是中骨盆平面的重要径线 3. 出口平面由两个不同平面的三角形组成, 有四条径线 (1) 前后径 : 耻骨联合下缘至骶尾关节的距离, 平均长 11.5cm (2) 横径 : 两坐骨结节内缘间距离, 平均长 9cm, 是出口平面的重要径线 (3) 前矢状径 : 耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点的垂直线, 平均长 6cm (4) 后矢状径 : 骶尾关节至坐骨结节间径中点的垂直线, 平均长 8.5cm ( 三 ) 骨盆轴 骨盆倾斜度 1. 骨盆轴连接骨盆各假想平面中心点的轴线为骨盆轴 此轴上段向下向后, 中段向下, 下段向下向前 分娩时胎儿沿此轴娩出, 又称产轴 2. 骨盆倾斜度妇女直立时, 骨盆入口平面与地平面所形成的角度, 一般为 60 ( 图 2-6) 若倾斜度过大会影响胎头衔接 ( 四 ) 骨盆底组织

7 骨盆底由会阴肌和筋膜组成, 封闭骨盆出口, 其间有尿道 阴道 直肠通过 盆底组织起承载和支持盆腔脏器, 使之保持正常位置的作用 ( 图 2-7) 图 2-6 骨盆倾斜度图 2-7 骨盆底肌层会阴 : 广义的会阴是指封闭骨盆出口的所有软组织, 狭义的会阴是指阴道口与肛门之间的软组织, 也是骨盆底的一部分 会阴体由外向内逐渐变窄呈楔形, 厚约 3~4cm, 表面为皮肤及皮下脂肪, 内层为会阴中心腱 妊娠期会阴组织变软, 分娩时要注意保护此区, 以免发生会阴撕裂伤 二 外生殖器女性外生殖器又称外阴, 包括阴阜 大阴唇 小阴唇 阴蒂和阴道前庭等结构 ( 图 2-8) 阴阜为耻骨联合前面的隆起, 皮下富含脂肪, 青春期开始生长阴毛 大阴唇为一对纵行的皮肤皱襞 小阴唇位于大阴唇内侧的一对薄皱襞, 两侧小阴唇之间的裂隙称阴道前庭 阴道前庭前方为尿道外口, 后方为阴道口 在处女的阴道口有处女膜 前庭大腺为女性附属腺体, 左右各一, 位于阴道口后外侧深面 借导管开口于阴道前庭, 能分泌黏液, 润滑阴道口

8 图 2-8 女性外生殖器 三 内生殖器 女性内生殖器包括阴道 子宫 输卵管及卵巢, 输卵管和卵巢合称子宫附件 ( 图 2-9) 图 2-9 女性内生殖器 ( 一 ) 阴道阴道为连接子宫和外生殖器的肌性管道, 是导入精液 排出月经和娩出胎儿的通道 阴道位于膀胱 尿道和直肠之间 上宽下窄, 下端开口于阴道前庭, 上端呈穹隆状环绕子宫颈阴道部形成阴道穹 阴道穹后部最深, 与直肠子宫陷凹仅隔有阴道壁和腹膜, 是腹膜腔的最低部位, 腹膜腔积液或积血时, 可经此处穿刺或引流, 对疾病进行诊治 阴道壁由黏膜 肌层和弹力纤维组成, 富有静脉丛, 具有较大的伸展性 阴道黏膜为复层扁平上皮, 雌激素增高时, 阴道上皮角化细胞增多 因此, 将脱落的阴道上皮细胞作涂片染色检查, 是了解卵巢功能的方法之一 ( 二 ) 子宫子宫壁厚 腔小, 是容纳胎儿发育成长的肌性器官 1. 子宫的位置 形态和分部子宫位于盆腔中央, 膀胱与直肠之间, 呈前倾前屈位 成人子宫长 7~8cm, 宽 4~5cm, 厚 2~3cm, 重约 50g, 宫腔容积约

9 5ml 可分为子宫底 子宫体 子宫颈三部分 子宫内腔分两部: 子宫体内的腔称子宫腔, 呈倒三角形, 两侧与输卵管相通, 向下通子宫颈管 子宫颈内的腔称子宫颈管, 呈梭形, 下口通阴道, 称子宫口 未产妇子宫口呈圆形, 经产妇为横裂形 ( 图 2-9) 知识链接 : 子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处, 是子宫颈癌好发部位 2. 子宫壁的结构子宫壁很厚, 从内向外可分为子宫内膜 子宫肌层和子宫外膜三层 子宫内膜的浅层 ( 功能层 ), 自青春期开始, 在卵巢分泌激素的作用下, 发生周期性脱落形成月经 ; 子宫内膜的深层 ( 基底层 ) 不发生周期性脱落, 有增生并修复功能层的作用 3. 子宫韧带维持子宫正常位置, 共有四对 ( 图 2-10) (1) 子宫阔韧带 : 自子宫两侧缘至盆侧壁的双层腹膜皱襞, 可限制子宫向两侧移动 (2) 子宫圆韧带 : 起自两侧子宫角前面, 向前下行, 经腹股沟管终止于大阴唇的皮下 维持子宫前倾 (3) 子宫主韧带 : 自子宫颈两侧缘延伸至盆侧壁, 起固定子宫颈作用 (4) 子宫骶韧带 : 起自子宫颈侧后方, 绕过直肠达 2 3 骶椎前面, 将宫颈向后上牵引, 维持子宫前屈位 图 2-10 子宫各韧带 ( 三 ) 输卵管输卵管为一对细长而弯曲的管道, 长约 10~14cm 位于子宫底的两侧, 内侧端与子宫腔相通, 外侧端游离, 开口于腹膜腔 由内侧向外侧分为子宫部 输卵管峡 输卵管壶腹 输卵管漏斗四部分 输卵管末端的边缘形成许多细长的突起, 称为输卵管伞

10 知识链接 : 输卵管峡是输卵管结扎术的常选部位 ; 输卵管壶腹为卵细胞与精子受精的部位 ; 输卵管伞有拾卵的作用, 手术时也作为识别输卵管的标志 输卵管炎易引起输卵管变形 堵塞以及与周围组织粘连, 从而引起不孕症或宫外孕等 ( 四 ) 卵巢 卵巢 是位于盆腔侧壁 髂总动脉分叉处的下方, 左右各一 成年妇女卵巢 约为 4cm 3cm 1cm, 重约 5~6g 分皮质和髓质两部分 皮质内含有数以万计的始基卵泡及不同发育阶段的卵泡 ; 髓质为卵巢的中心部位, 内含丰富的血管 淋巴管 神经和疏松的结缔组织 ( 图 2-11) 卵巢是产生卵子和分泌性激素的器官 图 2-11 卵巢的结构 四 内生殖器的邻近器官 ( 一 ) 尿道位于阴道前面, 耻骨联合后面, 长约 4~5cm, 短而直, 开口于阴道前庭 因邻近阴道与肛门, 容易发生泌尿系统感染 ( 二 ) 膀胱位于子宫与耻骨联合之间, 为一空腔器官, 充盈时可越过耻骨联合凸向腹腔, 影响子宫的位置, 故妇科检查及手术前应排空膀胱 ( 三 ) 输尿管长约 30cm, 为一肌性圆索状长管 在腹膜后从肾盂开始沿腰大肌向下, 在

11 骼外动脉的前方进入盆腔, 下行经阔韧带底部向前 向内, 在距离子宫颈约 2cm 处, 从子宫动脉后方穿过, 与之交叉后进入膀胱 妇产科手术时应高度警惕避免损伤输尿管 ( 四 ) 直肠全长约 15~20cm, 直肠前壁与阴道后壁相贴, 因此阴道后壁损伤可累及直肠, 易发生直肠阴道瘘 肛门距阴道外口很近, 易引起上行感染 肛管长约 2~ 3cm, 周围有肛门内 外括约肌, 妇科手术及分娩处理时均应避免损伤 ( 五 ) 阑尾长 5~7cm, 位于右髂窝内, 右侧附件与其相邻, 因此, 妇女患阑尾炎时可累及到输卵管和卵巢, 两者的感染可相互影响 妊娠期阑尾的位置可随子宫的增大而逐渐向外上方移位 知识链接 : 妇科检查及手术前应排空膀胱, 手术及分娩时应避免损伤与内生殖器相邻的器官 五 血管 淋巴及神经 ( 一 ) 血管女性生殖器官的血液供应, 主要来自卵巢动脉 子宫动脉 阴道动脉及阴部内动脉 各部位静脉均与同名动脉伴行, 数量较多, 在相应器官及周围形成静脉丛且互相吻合, 所以盆腔感染易于蔓延 ( 二 ) 淋巴女性生殖器官具有丰富的淋巴管和淋巴结, 均伴随相应的血管而行 主要分为外生殖器淋巴与内生殖器淋巴两大组 当生殖器官发生感染或肿瘤时, 往往沿各部回流的淋巴管传播, 导致相应淋巴结肿大 ( 三 ) 神经女性外生殖器由阴部神经支配, 由 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 骶神经的分支所组成, 含有感觉和运动神经纤维, 与阴部内动脉并行 内生殖器主要由交感和副交感神经所支配 ( 饶凤英 )

12 第二节 女性生殖系统生理 一 妇女一生各阶段的生理特点 1. 新生儿期出生后 4 周内为新生儿 女性胎儿由于受母体卵巢 胎盘产生的性激素影响, 子宫 卵巢及乳房均有一定程度发育 出生后与母体分离, 血液中性激素量迅速下降 消失 新生儿在生后几日出现乳房肿大或有乳样分泌物 阴道少量出血, 可在短期内自然消退 2. 儿童期出生 4 周至 12 岁为儿童期 8 岁以前, 体格生长发育很快, 但生殖器仍为幼稚型 8 岁以后, 卵巢有少量卵泡发育, 并分泌性激素, 但不成熟 不排卵 乳房和内外生殖器开始发育, 女性特征开始出现 3. 青春期从月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟的时期 世界卫生组织规定青春期为 10~19 岁 此期身体尤其是生殖器官发育迅速, 虽已初步具有生育能力, 但生殖系统的功能不够完善 第二性征形成, 月经来潮是青春期开始的重要标志 由于卵巢功能尚不完善, 初潮后月经周期不规律, 须逐步调整, 形成规律 4. 性成熟期卵巢功能成熟并有性激素分泌及周期性排卵的时期称为性成熟期, 也称生育期 一般从 18 岁左右开始, 持续约 30 年 形成规律月经, 生殖器官和乳房在卵巢激素的作用下发生周期变化 5. 绝经过渡期围绝经期是妇女卵巢功能逐渐衰退, 由性成熟期进入老年期的一个过渡阶段 可始于 40 岁, 长短不一, 短时 1~2 年, 长时 10~20 年 此期卵巢逐渐失去周期性排卵的能力, 同时出现月经不规律, 直至绝经, 卵巢内分泌功能逐渐减退, 生殖器官也逐步萎缩 6. 绝经后期一般在 60 岁以后, 妇女机体逐渐老化进入老年期 此期卵巢功能完全衰竭, 生殖器官萎缩 由于衰老, 性激素减少, 易发生代谢紊乱 二 卵巢周期性变化及其功能 ( 一 ) 卵巢的周期性变化卵巢是女性的生殖腺, 女性出生时两侧卵巢内约有 30~40 万个原始卵泡 青春期, 在垂体促性腺激素的作用下, 一般每月有 15~20 个卵泡开始生长发育, 但通常只有一个发育成熟 在女性一生中, 约有 30~40 年生育史, 两侧卵巢仅

13 有 400~500 个卵泡发育成熟, 其余在不同年龄先后退化为闭锁卵泡 排卵后, 卵泡壁塌陷, 卵泡膜和血管也随之陷入, 在黄体生成素作用下, 形成黄体 黄体可分泌雌激素和孕激素 若卵未受精, 此时黄体称月经黄体, 发育到两周左右开始萎缩退化 如卵受精, 黄体成为妊娠黄体, 到妊娠 3 个月才逐渐开始退化 黄体退化后, 形成白体 ( 二 ) 卵巢分泌的激素与功能卵巢主要分泌雌激素 孕激素和少量雄激素 1. 雌激素的作用雌激素的生理作用主要是促进女性生殖器官的生长发育和副性征的出现 具体的作用有 :1 使子宫内膜发生增生期变化, 血管和腺体增生, 但腺体不分泌 ;2 促进输卵管运动, 有利于精子和卵子的运行 ;3 使阴道上皮增生 角化 糖原合成增加 阴道酸度增加 ;4 刺激乳腺管增生, 促进乳腺发育 2. 孕激素的作用孕激素的作用是保证胚泡着床和维持妊娠 具体的作用有 :1 在雌激素作用的基础上, 使子宫内膜进一步增生, 并出现分泌期的改变, 有利于孕卵着床 ;2 抑制子宫和输卵管运动, 有安胎作用 ;3 促进乳腺腺泡发育 ; 4 促进机体产热, 使基础体温升高, 可上升 0.3~0.5 三 子宫内膜周期性变化及月经随着卵巢的周期性变化, 子宫内膜在性激素的影响下, 有规律的发生一次剥落 出血及修复和增生, 称月经周期 ( 一 ) 子宫内膜周期性变化 1. 月经期月经周期的第 1~4 天 由于黄体退化, 雌 孕激素骤减, 螺旋动脉持续收缩, 导致子宫内膜缺血性坏死 脱落, 继而螺旋动脉突然短暂扩张, 致功能层血管破裂出血 脱落的子宫内膜随血液一起经阴道排出, 形成月经 2. 增生期月经周期的第 5~14 天 卵泡开始增生发育, 在雌激素作用下, 子宫内膜基底层增生修复, 子宫腺体和螺旋动脉增长弯曲, 子宫内膜增厚形成新的功能层 3. 分泌期月经周期的第 15~28 天 卵巢排卵后形成黄体, 并分泌孕激素和雌激素, 使增生的内膜进一步增厚, 子宫腺体迂曲, 管壁变薄, 管腔变大 ; 腺细胞分泌活动旺盛, 腺腔有富含糖原的分泌物, 有利于孕卵着床

14 ( 二 ) 月经 1. 月经是指每隔 28 天左右发生 1 次子宫内膜剥脱 出血, 并经阴道排出体外的过程 2. 初潮第一次月经来潮称初潮 初潮年龄多在 13~15 岁之间, 月经初潮迟早受遗传 营养 气候 环境等因素影响 3. 月经周期两次月经第一天相隔时间称月经周期, 一般为 28~30 日, 提前或延后 3 日左右仍属正常 4. 经期及经量经期一般为 3~7 天, 月经量约 30~50ml 多于 80ml 为月经过多 5. 月经血的特征碱性 色暗红 无臭味, 粘稠而不凝固, 除血液成分外, 还含有子宫内膜的碎片 宫颈黏液等 6. 月经期症状一般无特殊症状, 但由于盆腔淤血, 可引起腰骶部酸胀不适 极少数还可伴有头痛 疲倦 精神不振 乳房胀痛 腹泻或便秘, 以及鼻黏膜出血 皮肤痤疮等, 但一般不严重, 不影响正常工作和学习 7. 月经期卫生保持外阴清洁, 勤换卫生垫及内裤 ; 避免淋雨 冷水浴 游泳 性生活 ; 注意劳逸结合, 加强营养和保持大小便通畅 ; 经期可照常工作, 但不宜参加剧烈运动和重体力劳动 四 性周期的调节女性生殖系统的周期性变化称性周期 性周期的调节是在中枢神经系统的控制下, 通过下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴三者间相互作用 ( 图 2-12), 控制女性发育 正常月经和性功能, 还参与机体内环境和物质代谢的调节 青春期开始, 下丘脑神经细胞分泌卵泡刺激素释放激素 (FSH-RH) 与黄体生成素释放激素 (LH-RH) 通过垂体门脉系统进入腺垂体, 促进腺垂体合成和释放卵泡刺激素 (FSH) 和黄体生成素 (LH) FSH LH 作用于卵巢, 促使卵泡发育并分泌雌激素, 使子宫内膜发生增生期变化 当卵泡发育成熟, 分泌的雌激素水平达高峰时, 对下丘脑和腺垂体产生正反馈, 使 FSH LH 大量释放并形成排卵前高峰, 使成熟卵泡排卵 排卵后在 LH 和少量 FSH 的作用下, 黄体形成并分泌孕激素和雌激素, 孕激素使子宫内膜由增生期变为分泌期 黄体发育成熟, 雌 孕激素分泌达高峰, 对下丘脑和腺垂体产生

15 负反馈, 使 FSH 和 LH 分泌减少, 黄体萎缩, 卵巢分泌的雌 孕激素相应减少, 一方面子宫内膜失去激素支持, 发生坏死 脱落 出血, 月经来潮 ; 另一方面解除了雌 孕激素对下丘脑的抑制, 促性腺激素释放激素又开始分泌, 下一个新的周期开始 图 2-12 下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴之间的相互关系 ( 陈晓辉 )

16 第三章正常妊娠期孕妇的护理第一节妊娠生理 妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程 卵子受精是妊娠的开始, 胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止 由于受精的日期不易确定, 临床上以末次月经的第一日作为妊娠的开始 妊娠是一个非常复杂而变化极为协调的生理过程, 全过程共 10 个妊娠月 (4 周为一个妊娠月 ), 即 40 周,280 天 一 胚胎的形成 ( 一 ) 受精成熟卵子和精子结合的过程称受精 卵子从卵巢排出后, 被输卵管伞部 拾入 输卵管并运送到壶腹部与精子相结合, 通常受精发生在排卵后 12 小时内 受精后的卵子称受精卵或孕卵 ( 二 ) 受精卵的输送与发育受精卵借助输卵管肌层蠕动和纤毛摆动, 向子宫腔方向移动, 同时进行细胞分裂, 约在受精后第 3 日分裂成 16 个细胞的实心细胞团, 称桑葚胚, 也称早期囊胚 约在受精后第 4 日, 早期囊胚进入子宫腔, 在子宫腔内继续发育成晚期囊胚 ( 三 ) 植入晚期囊胚侵入子宫内膜的过程, 称植入, 也称着床 ( 图 3-1) 约在受精后第 6~7 日开始植入,11~12 日完成 植入的部位通常在子宫底 子宫体腔的前壁或后壁 ( 四 ) 胚胎的发育囊胚植入后, 细胞继续分裂, 经两胚层胚盘 三胚层胚盘, 最终发育分化成胎儿的各个系统 器官及其胎儿附属物

17 图 3-1 卵子受精与孕卵植入 二 胎儿附属物的形成及其功能胎儿附属物是指胎儿以外的组织, 包括胎盘 胎膜 脐带和羊水 ( 一 ) 胎盘 1. 胎盘的构成胎盘由底蜕膜 叶状绒毛膜和羊膜构成 (1) 蜕膜孕卵植入后的子宫内膜称蜕膜 按蜕膜与孕卵植入部位的关系, 将蜕膜分为 3 部分 ( 图 3-2): 1) 底蜕膜位于孕卵植入处靠近子宫肌壁的蜕膜, 以后发育成胎盘的母体部分 2) 包蜕膜覆盖在孕卵表面的蜕膜, 随孕卵发育逐渐突向宫腔, 约在妊娠 12 周因羊膜腔明显增大, 子宫腔消失, 包蜕膜与真蜕膜逐渐融合 3) 真蜕膜除底蜕膜 包蜕膜以外覆盖子宫腔表面的蜕膜 (2) 绒毛膜受精后约 12 日, 滋养层表面形成一些毛状突起称绒毛, 继续发育形成绒毛膜 与底蜕膜接触的绒毛因血液供应丰富 生长旺盛称叶状绒毛膜, 是构成胎盘的主要部分 与包蜕膜接触的绒毛因血供不足, 缺乏营养逐渐退化萎缩称平滑绒毛膜, 与羊膜共同组成胎膜 (3) 羊膜附着在绒毛膜板表面, 是胚胎时期羊膜囊扩大的囊壁, 为光滑 无血管 神经, 具有一定弹性的半透明薄膜 是胎盘及胎膜的最内层

18 图 3-2 早期妊娠子宫蜕膜与绒毛的关系 2. 胎盘的形态结构及血液循环 (1) 胎盘的形态结构胎盘约在妊娠 12 周末形成, 足月妊娠胎盘呈圆形或椭圆形, 重 450~650g, 直径 16~20cm, 厚 l~3cm, 中间厚, 边缘薄 胎盘分胎儿面和母体面 胎儿面被覆羊膜呈灰蓝色, 光滑半透明, 脐带动静脉从附着处分支向四周呈放射状分布, 直达胎盘边缘 ; 母体面粗糙, 呈暗红色, 由 18~20 个胎盘小叶组成 (2) 胎盘的血液循环约在受精后第 3 周, 绒毛膜中长出随绒毛分支的血管, 在绒毛末端形成毛细血管 绒毛之间的空隙称绒毛间隙, 其间充满母血, 绒毛浸润在母血之中, 母儿间的物质交换在绒毛间隙进行 母血经底蜕膜螺旋动脉开口流入绒毛间隙, 再经开口的螺旋静脉返回母体内 胎儿血经脐动脉直至绒毛毛细血管, 与绒毛间隙中的母血进行物质交换, 再经脐静脉返回胎儿体内 可见胎儿血与母血并不直接相通, 而是隔着绒毛毛细血管壁 绒毛间质及绒毛表面细胞层, 靠渗透 扩散和绒毛上皮细胞的选择性进行物质交换 ( 图 3-3)

19 图 3-3 胎盘模式图 3. 胎盘的功能 (1) 气体交换维持胎儿生命最重要的物质是 O 2 在母体与胎儿之间,O 2 和 CO 2 在胎盘中以简单扩散方式进行交换 (2) 供给营养胎儿生长发育所需要的营养物质, 如葡萄糖 氨基酸 脂肪酸 水 电解质 水溶性维生素等, 都由母体经胎盘供给 (3) 排泄废物胎儿的代谢产物如尿酸 尿素 肌酐 肌酸等, 经胎盘进入母血, 由母体排出体外 (4) 防御功能胎盘虽能阻止母血中某些有害物质进入胎儿血中, 但屏障作用极有限 各种病毒 ( 如风疹病毒 巨细胞病毒等 ) 分子量小对胎儿有害的药物, 均可通过胎盘引起胎儿畸形甚至死亡 细菌 弓形虫 衣原体 支原体 螺旋体可在胎盘部位形成病灶, 破坏绒毛结构进入胎体感染胎儿 母血中免疫抗体 IgG 能通过胎盘, 使胎儿得到抗体, 在生后短时间内获得被动免疫力 (5) 合成功能主要合成激素和酶 合成的激素有蛋白激素和甾体激素两大类 蛋白激素主要是人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 和胎盘生乳素 (HPL), 甾体激素有雌激素和孕激素, 合成的酶有缩宫素酶 耐热性碱性磷酸酶等 ( 二 ) 胎膜胎膜由平滑绒毛膜和羊膜组成 胎膜外层为平滑绒毛膜, 内层为羊膜 胎膜含有较多的酶, 参与甾体激素代谢及合成前列腺素前身物质, 对分娩发动有一定

20 作用 ( 三 ) 脐带脐带是连接胎儿与胎盘之间的条索状组织, 一端连于胎儿腹壁脐轮, 另一端附着于胎盘胎儿面 足月妊娠胎儿的脐带长约 30~70cm, 平均约 50cm, 直径 1.0~ 2.5cm, 表面被羊膜覆盖呈灰白色 脐带断面中央有一条管腔较大 管壁较薄的脐静脉和有两条管腔较小 管壁较厚的脐动脉 脐带是胎儿与母体进行物质交换的通道 ( 四 ) 羊水充满在羊膜腔内的液体称羊水 妊娠早期, 羊水主要来源于母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液 妊娠中期以后, 羊水主要来源于胎儿的尿液 妊娠足月时羊水量约 800~1000ml, 呈弱碱性, 略混浊, 羊水内常悬有小片状物, 包括胎脂 胎儿脱落上皮细胞 毳毛 毛发 少量白细胞等 羊水的功能 :1 使胎儿在宫腔内有一定的活动度, 防止胎儿与羊膜粘连 2 起缓冲作用, 避免胎儿受外来损伤, 减轻母体对胎动的不适感 3 保持羊膜腔内恒温恒压 4 分娩时能传导宫缩的压力, 破膜后冲洗 润滑产道 5 通过羊水检测可了解胎儿的成熟度 性别及某些遗传性疾病 三 胎儿的发育特征描述胎儿发育特征, 以 4 周为 1 个孕龄单位 妊娠前 8 周称胚胎, 为主要器官分化发育时期 ; 从妊娠第 9 周起称胎儿, 为各器官进一步发育成熟时期 妊娠各周胎儿发育特征如下 : 8 周末已初具人形, 各器官正在分化发育 心脏已形成,B 超检查可见胎心搏动 12 周末胎儿体重约 20g, 身长约 9cm 外生殖器已发育, 部分可辨男 女性别 16 周末胎儿体重约 100g, 身长约 16cm 从外生殖器可确定胎儿性别, 部分孕妇自觉有胎动 20 周末胎儿体重约 300g, 身长约 25cm 产科检查可听到胎心音, 全身有毳毛, 出生后有心跳 呼吸 排尿及吞咽运动 24 周末胎儿体重约 700g, 身长约 30cm 各内脏器官均已发育, 皮下脂肪

21 开始沉积, 但皮肤仍呈皱缩状 28 周末胎儿体重约 1000g, 身长约 35cm 皮下脂肪沉积不多, 皮肤粉红色, 可有呼吸运动, 但肺泡 Ⅱ 型细胞中表面活性物质含量低, 此期出生者易患特发性呼吸窘迫综合征, 若加强护理, 可以存活 32 周末胎儿体重约 1700g, 身长约 40cm 面部毳毛已脱, 生活力尚可 此期出生者如注意护理, 可以存活 36 周末胎儿体重约 2500g, 身长约 45cm 皮下脂肪发育良好, 毳毛明显减少, 指 ( 趾 ) 甲已达指 ( 趾 ) 端, 生活能力良好, 此期出生者基本可以存活 40 周末胎儿体重 3000g 以上, 身长约 50cm 各器官已发育成熟, 出生后能很好存活 四 妊娠期母体变化妊娠期在胎盘激素的作用下, 母体各系统发生了一系列适应性的解剖和生理变化 ( 一 ) 生殖系统的变化 1. 子宫 (1) 子宫体逐渐增大变软 妊娠 12 周时, 子宫增大超出盆腔 妊娠晚期, 子宫呈不同程度右旋, 与乙状结肠在盆腔左侧占据有关 至妊娠足月时, 子宫体积可达 35 cm 22 cm 25 cm, 宫腔容积约 5000ml, 子宫重量约 l000g (2) 子宫峡部非妊娠时长约 1 cm, 妊娠后随子宫增大逐渐被拉长变薄, 形成子宫下段, 临产时长约 7~10 cm (3) 子宫颈外观肥大 充血 变软, 呈紫蓝色 宫颈管内腺体肥大, 宫颈黏液分泌增多, 形成黏液栓, 保护宫腔不受感染 2. 输卵管 卵巢输卵管伸长, 血运增加, 黏膜有时呈蜕膜样改变 卵巢略增大, 停止排卵 3. 外阴 阴道外阴局部充血, 皮肤增厚, 色素沉着, 结缔组织变松软, 伸展性增加 阴道黏膜着色 变厚, 皱襞增多, 分泌物增多, 酸度增高, 可抑制致病菌的生长 ( 二 ) 乳房的变化乳房增大, 孕妇自觉乳房发胀 刺痛或触痛 乳头和乳晕有明显的色素沉着

22 乳晕周围的皮脂腺增生肥大隆起, 称蒙氏结节 妊娠后期, 尤其在近分娩期, 挤压乳房时可有少量稀薄黄色液体溢出, 称初乳 ( 三 ) 血液及循环系统的变化 1. 血容量循环血容量于妊娠 6~8 周开始增加, 至妊娠 32~34 周达高峰, 约增加 30%~45%, 维持此水平直至分娩 其中血浆增加多于红细胞增加, 血液相对稀释, 出现生理性贫血 妊娠晚期白细胞可增至 (10~15) 10 9 /L 因纤维蛋白原和球蛋白含量增高, 血液黏稠度增加, 血液处于高凝状态, 血沉加快 2. 心脏由于血容量增加, 新陈代谢加快及胎儿循环的建立, 孕妇的心率每分钟增加 10~15 次, 心搏出量亦增加 妊娠晚期子宫增大, 膈肌上升, 心脏随之向左上移位, 大血管扭曲, 多数孕妇在心尖区和肺动脉区可闻及柔和的收缩期吹风样杂音 3. 血压及静脉压妊娠期收缩压一般不发生变化, 舒张压因外周血管扩张而降低, 脉压增大 随着妊娠的进展, 下腔静脉血液回流量增多, 加之增大右旋子宫的压迫, 使静脉回流受阻, 孕妇的下肢 外阴 直肠静脉压升高, 易发生下肢水肿 外阴或下肢静脉曲张 痔 如长时间仰卧位, 可引起回心血量减少, 心率减慢, 血压下降, 称仰卧位低血压综合征 ( 四 ) 泌尿系统的变化妊娠期, 肾血流量及肾小球滤过率均增加, 至妊娠足月时比非妊娠时约增加 30%~50%, 肾脏负担加重, 餐后尿中可出现尿糖 输尿管受孕激素影响, 张力降低, 轻度扩张, 蠕动减弱, 尿流缓慢, 且右侧输尿管受右旋妊娠子宫压迫, 故孕妇易发生右侧肾盂肾炎 ( 五 ) 消化系统的变化妊娠早期, 约半数孕妇出现不同程度的恶心 呕吐等症状, 妊娠 12 周左右缓解 妊娠期胃肠平滑肌张力降低, 胃排空时间延长, 易有上腹部饱满感 肠蠕动减弱, 易发生便秘 ( 六 ) 内分泌系统的变化妊娠期垂体 甲状腺 肾上腺均有不同程度的增大, 功能也增强 ( 七 ) 其他变化 1. 体重体重于妊娠 12 周前无明显变化, 妊娠 13 周起每周约增加 350g,

23 至妊娠足月平均约增加 12.5kg 2. 皮肤孕妇腺垂体分泌促黑素细胞激素增加, 增多的雌 孕激素有黑色素细胞刺激效应, 使黑色素增加, 导致孕妇乳头 乳晕 腹白线 外阴等处出现色素沉着 面颊呈蝶形分布的褐色斑, 习称妊娠斑, 于产后自行消退 随着妊娠的进展, 在孕妇的腹壁 大腿上, 出现波浪状 凹陷 紫色或淡红色的条纹, 称妊娠纹 产后呈银白色 3. 骨骼 关节及韧带骨质在妊娠期间一般无改变, 仅在妊娠次数过多 过密又不注意补充维生素 D 及钙时, 可引起骨质疏松症 部分孕妇自觉腰骶部不适 肢体疼痛, 可能与骨盆韧带及椎骨间的关节 韧带松弛有关 妊娠晚期孕妇重心向前移, 为保持身体平衡, 孕妇头部与肩部向后仰, 腰部向前挺, 形成典型孕妇姿势 第二节 妊娠期孕妇的护理 根据妊娠不同时期的特点, 临床将妊娠全过程分为三个时期 : 妊娠 12 周末以前称早期妊娠 ; 妊娠第 13 至 27 周末称中期妊娠 ; 妊娠 28 周及以后称晚期妊娠 一 早期妊娠孕妇的护理 护理评估 ( 一 ) 健康史了解月经周期 末次月经日期 月经过期情况 近期有无性生活及是否存在早孕反应等 ( 二 ) 身体状况 1. 停经生育年龄已婚或有性生活的妇女, 平时月经周期规则, 一旦月经过期 l0 日或以上, 应首先考虑妊娠 停经是妊娠最早 最重要的症状 2. 早孕反应约 60% 妇女在停经 6 周左右出现恶心 晨起呕吐 食欲不振 择食 倦怠等症状, 称早孕反应 多于妊娠 12 周左右自行消失 3. 尿频妊娠早期增大的子宫在盆腔内压迫膀胱引起尿频, 当子宫逐渐增大超出盆腔后, 尿频症状消失

24 4. 乳房的变化乳房增大, 乳头 乳晕着色 乳晕周围出现蒙氏结节 5. 妇科检查妊娠 6~8 周行阴道窥器检查, 可见阴道壁及宫颈充血, 呈紫蓝色 双合诊检查 : 子宫增大, 子宫峡部极软, 感觉宫颈与宫体似不相连, 称黑加征, 是早期妊娠特有的体征 妊娠 12 周时, 可在耻骨联合上方触及宫底 ( 三 ) 辅助检查 1. 实验室检查孕卵着床后滋养细胞分泌大量 HCG, 进入孕妇的血液, 并经尿液排出 用免疫学方法检测受检者血或尿中 HCG, 可协助诊断早期妊娠 2. 影像学检查 B 型超声检查是检查早期妊娠快速准确的方法 在增大的子宫轮廓中, 见到来自羊膜囊的妊娠环 最早在妊娠 5 周时见到妊娠环, 若在妊娠环内见到有节律的胎心搏动, 可确诊为早期妊娠 活胎 3. 其它检查主要是通过基础体温进行测定 具有双相型体温的已婚妇女, 高温相持续 18 日不见下降者, 早孕可能性大 ; 如高温相持续 3 周以上, 则早孕可能性更大 但基础体温曲线不能反映胚胎发育情况 指导孕妇早期进行 TORCH 检查等 ( 四 ) 心理 - 社会状况当孕妇确知自己妊娠后, 会产生惊讶和震惊的反应, 计划外妊娠或多年不孕的妇女尤为突出 在惊讶同时部分孕妇可能会出现爱恨交加的矛盾心理, 此时既享受怀孕的喜悦, 又可能因工作 学习等因素, 加上对早孕反应无所适从, 担心自己的身体和胎儿的发育 此期孕妇的情绪波动明显, 表现为焦虑 易激动, 为极小的事情而发怒或哭泣, 特别需要情感支持和帮助 护理诊断 1. 知识缺乏缺乏早期妊娠的保健知识, 与知识来源不足有关 2. 营养失调低于或高于机体需要, 与早孕反应有关 3. 焦虑与担心自己的身体和胎儿的发育有关 护理计划及实施 ( 一 ) 护理干预措施 1. 一般护理居住环境应舒适安静, 居室空气新鲜, 室内清洁 坚持户外活

25 动, 活动量不宜太大, 避免过度劳累或长途旅行, 以免引起流产 保证每晚应有 8 小时的睡眠, 中午休息 1~2 小时 应加强营养, 满足胎儿生长发育的需要 摄取富含蛋白质 维生素及矿物质的食物, 特别要注意叶酸的补充 2. 病情观察出现阴道流血 下腹痛 寒战发热 剧烈呕吐等症状应及时就诊 3. 对症护理 (1) 恶心 呕吐可建议孕妇晨起吃些水分较少的食物 ( 如面包 饼干等 ), 可减轻晨起恶心 呕吐症状 平时应少量多餐, 进清淡食物, 多吃蔬菜 水果, 避免过饱或空腹 妊娠剧吐者及时到医院治疗, 防止酸中毒 (2) 尿频不需要特殊处理, 有尿意时应及时排空, 妊娠 12 周后, 子宫增大超出盆腔, 尿频症状自然消失 不宜憋尿, 以防诱发感染 (3) 阴道分泌物增多嘱孕妇每日 1~2 次清洗外阴部, 保持外阴清洁, 但禁止阴道冲洗 勤换内裤, 内裤宜选择纯棉质地, 增加舒适感 4. 心理护理与孕妇及家属交流, 讲解有关早期妊娠的知识, 使他们能够正确认识和应对早孕阶段出现的不适, 消除顾虑, 帮助孕妇树立起妊娠的信心 还应告知孕妇经常的焦虑 紧张 情绪波动可通过血液和内分泌的调节影响胎儿的生长发育, 因此, 孕妇应保持平静 轻松 愉快的心情 ( 二 ) 健康教育 1. 做到 三早 三早 即早发现 早检查 早确诊 告诉计划妊娠的生育妇女, 在停经 40 天后, 到医院妇产科或妇幼保健院做早孕检查, 确诊早孕后到有关部门登记, 领取母子保健手册 2. 用药指导许多药物可影响胚胎和胎儿的生长发育, 尤其早孕阶段, 胎儿各器官正在分化 发育形成时期, 有些药物会导致流产或胎儿畸形, 应在专科医生指导下用药, 避免滥用药物 3. 避免感染在早孕阶段感染病原微生物, 可造成流产 胎儿发育异常, 特别是病毒感染可致胎儿先天畸形和智力发育障碍 在孕早期应尽量避免去人多 空气不流通的公共场所, 尤其是疾病流行季节 4. 避免接触有害物质孕妇应忌烟酒, 而且要远离吸烟的人, 防止烟雾中的一氧化碳 烟碱及氧化物影响胎儿 孕早期, 应避免照射放射线, 避免接触铅

26 汞 苯等有害物质, 以防造成胎儿畸形 5. 性生活指导妊娠早期应避免性生活, 以防流产及感染 ( 三 ) 护理实施了解并记录孕妇早期妊娠身体状况 指导孕妇早期进行相关的检查和进行护理并记录 护理评价 1. 孕妇情绪是否稳定, 对妊娠有无自信心, 能否适应准母亲角色 2. 孕妇是否获得了孕期保健知识, 母婴是否维持于健康状态 二 中晚期妊娠妇女的护理 护理评估 ( 一 ) 健康史了解月经周期 末次月经日期 月经过期情况 了解本次妊娠早孕反应时间, 胎动开始时间等 ( 二 ) 身体状况 1. 子宫增大子宫随妊娠进展逐渐增大 根据手测子宫底高度或软尺测耻骨联合上子宫长度, 可以判断子宫大小与妊娠周数是否相符 ( 表 3-1, 图 3-4) 2. 胎动孕妇于妊娠 18~20 周开始自觉胎动, 每小时约 3~5 次 胎动是胎儿在宫内情况良好的表现 表 3-1 不同妊娠周数的子宫底高度及子宫长度 妊娠周数 ( 妊娠月份 ) 手测子宫底高度尺测耻上子宫底长度 ( cm ) 满 12 周 (3 个月末 ) 满 16 周 (4 个月末 ) 耻骨联合上 2~3 横指 脐耻之间 满 20 周 (5 个月末 ) 脐下 l 横指 18(15.3~21.4) 满 24 周 (6 个月末 ) 脐上 1 横指 24(22.0~25.1) 满 28 周 (7 个月末 ) 脐上 3 横指 26(22.4~29.0) 满 32 周 (8 个月末 ) 脐与剑突之间 29(25.3~32.0) 满 36 周 (9 个月末 ) 剑突下 2 横指 32(29.8~34.5) 满 40 周 (10 个月末 ) 脐与剑突之间或略高 33(30.0~35.3) 3. 胎心音 妊娠 18~20 周时, 用听诊器经孕妇腹壁能听到胎心音 正常胎心

27 音似钟表 " 滴答 " 声, 速度较快, 每分钟 120~160 次 图 3-4 妊娠周数与宫底高度 4. 触及胎体妊娠 20 周以后, 经腹壁可扪及胎体 妊娠 24 周以后, 腹部四步触诊已能区分胎头 胎背 胎臀和胎儿肢体 妊娠 30 周以后, 胎儿生长发育迅速 羊水相对减少, 胎儿在宫内的位置和姿势相对恒定 胎儿在子宫内不同姿势及位置, 形成不同的胎产式 胎先露和胎方位 (1) 胎产式胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式 两纵轴平行者称纵产式, 占妊娠足月分娩总数的 99.75%; 两纵轴垂直者称横产式, 仅占妊娠足月分娩总数的 0.25%; 两纵轴交叉呈角度者称斜产式, 属暂时的, 在分娩过程中多数转为纵产式, 偶尔转成横产式 ( 图 3-5)

28 图 3-5 胎产式 (2) 胎先露最先进入母体骨盆入口的胎儿部分称胎先露 纵产式有头先露和臀先露, 横产式为肩先露 头先露因胎头屈伸程度不同又分为枕先露 前囟先露 额先露及面先露 ( 图 3-6) 臀先露因入盆的先露部分不同, 又分为混合臀先露 单臀先露 单足先露和双足先露 ( 图 3-7) 偶见头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆, 称复合先露 图 3-6 头先露的种类 (3) 胎方位胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位 枕先露以枕骨 面先露以颏骨 臀先露以骶骨 肩先露以肩胛骨为指示点 根据指示点与母体骨盆前 后 左 右 横的关系而有不同的胎方位 如枕先露时, 胎头枕骨位于母体骨盆的左前方, 为枕左前位 胎产式 胎先露和胎方位的关系及种类 ( 表 3-2) ( 三 ) 辅助检查 1. 影像学检查 B 型超声检查可显示胎儿数目 胎位 胎心搏动 羊水量 胎盘位置 测定胎头双顶径, 观察胎儿有无畸形 超声多普勒检查可探测胎心音 脐带血流音及胎盘血流音 2. 胎儿心电图目前国内常用间接法检测胎儿心电图, 通常于妊娠 12 周以后显示较规律的图形, 于妊娠 20 周后的成功率更高, 对诊断胎心异常有一定的价值

29 图 3-7 臀先露的种类 表 3-2 胎产式 胎先露和胎方位的关系及种类 枕先露 枕左前 (LOA) 枕左横 (LOT) 枕左后 (LOP) 头先露 枕右前 (ROA) 枕右横 (ROT) 枕右后 (ROP) 纵产式 (95%~97%) 面先露颏左前 (LMA) 颏左横 (LMT) 颏左后 (LM (95.5% ~ 97.5%) (0.2%) 颏右前 (RMA) 颏右横 (RMT) 颏右后 (RMP) 臀先露 (2%~4%) 骶左前 (LSA) 骶左横 (LST) 骶左后 (LSP) 骶右前 (RSA) 骶右横 (RST) 骶右后 (RSP) 横产式肩先露肩左前 (LScA) 肩左后 (LScP) (0.5%~1%) 肩右前 (RScA) 肩右后 (RScP) ( 四 ) 心理 - 社会状况随着妊娠的进展, 孕妇对妊娠的生理及心理变化逐渐地适应, 情绪相对稳定 妊娠 18~20 周时, 胎动出现, 孕妇及其丈夫体验到新生命存在的喜悦, 此期孕妇非常注意和关心与胎儿有关的事情, 出现了 筑巢反应, 计划为孩子购买衣物 生活用品等 妊娠晚期, 由于胎儿生长发育迅速, 孕妇觉得自己体重增加太多, 无法接受自己体形的改变, 可能产生沮丧 悲观的情绪 同时孕妇的生理功

30 能处于巅峰状态, 超过自身的负荷, 这种负荷的应激使孕妇在体力 情感和心理状态方面变得异常脆弱, 希望孩子能快点来到这个世界上, 表现为期盼 焦虑 恐惧及矛盾等, 需要亲人和医护人员的关怀 有高危因素的孕妇, 其焦虑与不安的情绪会更严重些 随着预产期的临近, 对分娩疼痛产生恐惧, 担心分娩过程中母儿的安危及能否顺利分娩 护理诊断及合作性问题 1. 知识缺乏缺乏妊娠中 晚期保健知识, 与知识来源不足有关 2. 体液过多 水肿与妊娠子宫压迫下腔静脉或水钠潴留有关 3. 便秘与妊娠引起胃肠蠕动减弱有关 4. 自我形象紊乱与妊娠引起体形改变有关 5. 焦虑与妊娠造成不适 担心分娩时疼痛有关 护理计划及实施 ( 一 ) 护理干预措施 1. 一般护理 (1) 饮食与营养指导帮助孕妇制定合理的饮食计划, 以满足孕妇自身和胎儿的需要 提供高于平时的热量, 但不宜过高, 避免胎儿过大, 发生难产 ; 增加蛋白质的摄入量, 主要通过饮食获得, 以优质蛋白质为佳 ; 摄入富含钙 铁 碘等微量元素及维生素的食物, 如牛奶 水果 豆类 果仁 动物肝 鱼及虾皮等 ; 避免刺激性食物及油脂高的食物 ; 不饮酒及含有咖啡的饮料 (2) 活动与休息适当活动可以促进血液循环, 增进睡眠和食欲, 但应避免过度屈曲和伸张, 不能进行任何需要跳跃 旋转或迅速改变方向的活动 其中以散步和做孕期保健操为最佳, 应注意不要过度劳累 妊娠 28 周后宜适当减轻工作量, 避免夜班及重体力劳动 一般孕妇每晚应有 8~9 小时睡眠, 中午休息 1~2 小时 宜取左侧卧位, 下肢放松自然屈曲或稍抬高 (3) 衣着孕妇的衣着宜宽大 柔软 舒适, 冷暖适宜, 不宜穿紧身衣裤, 以免影响血液循环和胎儿发育 活动 ; 孕期宜穿轻便舒适的鞋子, 鞋跟以能够支撑体重而且感到舒适为宜, 避免穿高跟鞋, 以免引起身体重心失衡及腰背痛 (4) 乳房护理胸罩的选择应以舒适 足以支托增大的乳房为标准 妊娠 24 周开始, 每日用温水清洗乳房和乳头 ( 不宜用肥皂 ), 用手指轻捏乳头 2~3 分钟,

31 增加乳头皮肤的韧性, 以免产后哺乳时发生皲裂 若乳头过于平坦或内陷, 应用手指轻轻捏住乳头向外牵拉矫正 2. 对症护理 (1) 水肿可嘱孕妇左侧卧位, 稍抬高下肢, 避免长时间的站或坐 适当限制盐的摄入, 但不必限制水分 如有下肢明显凹陷性水肿或经休息后不消退者, 应及时诊治, 警惕发生妊娠期高血压疾病 (2) 便秘嘱孕妇养成每日定时排大便的习惯, 多吃蔬菜 水果等富含纤维素的食物, 增加每日饮水量, 注意适当的活动 (3) 失眠每日坚持适量的户外活动, 睡前轻轻梳头, 用温水泡脚, 喝一杯热牛奶等方法均有助于入睡 (4) 下肢痉挛多因缺钙引起, 指导孕妇摄入富含钙的食物 告诫孕妇避免腿部受凉或疲劳 如发生下肢肌肉痉挛, 可采取局部热敷按摩, 直至痉挛消失 必要时遵医嘱口服钙剂 (5) 下肢 外阴静脉曲张及痔疮孕妇应避免长时间的站立 行走 蹲位, 休息时应取左侧卧位, 抬高下肢, 以促进血液回流 会阴静脉曲张者, 可在臀下垫枕, 抬高髋部休息 (6) 腰背痛指导孕妇在俯拾和抬举物品时, 保持上身直立, 弯曲膝部, 避免长时间弯腰, 要经常按摩腰背部 疼痛严重者, 要卧床休息 ( 硬床垫 ), 局部热敷 3. 心理护理鼓励孕妇说出内心的想法和忧虑, 并耐心解释所提出的问题 妊娠中 晚期随着胎儿的发育, 孕妇的身体方面和心理方面也发生了巨大的变化, 这是正常的生理现象 向孕妇解释妊娠期各种常见不适及应对措施, 介绍分娩先兆征象及分娩过程的知识, 给孕妇提供心理支持, 使其愉快地渡过妊娠期和分娩期 ( 二 ) 健康教育 1. 个人卫生指导孕期应养成良好的卫生习惯 进食后均应刷牙, 选用软毛牙刷 ; 妊娠后新陈代谢旺盛, 孕妇的汗腺 皮脂腺分泌增多, 应勤洗澡 勤换内衣, 以淋浴为宜, 避免盆浴, 以防逆行感染 2. 性生活指导妊娠 28 周以后应避免性生活, 以防发生早产 胎膜早破

32 感染等 3. 自我监测胎动指导孕妇从妊娠 28 周开始至临产, 每日早 中 晚各数 1 小时胎动,3 次胎动次数相加乘以 4 即为 12 小时胎动数 正常每小时有 3~5 次胎动,12 小时内胎动累计数应大于 30 次 若 12 小时内胎动累计数小于 10 次或逐日下降大于 50% 而不能恢复者, 提示胎儿宫内缺氧, 应及时就诊 计数胎动时应取左侧卧位或坐位, 注意力应集中, 可用物品计数 4. 胎教胎教就是根据胎儿各感觉机能发育的实际情况, 有针对性地 积极主动地给予适当合理的刺激 目前推荐方法有 : 音乐 语言 抚摸等, 实验证明 : 声音可以传入子宫内, 胎儿可以听到, 并对不同声音产生不同反应 ; 抚摸腹壁可以引起胎儿四肢和躯体的活动 通过胎教, 促进其大脑机能 躯体运动机能 感觉机能及神经系统机能的成熟, 为出生后的早期教育奠定基础 5. 分娩前的准备 (1) 物品准备指导准父母准备好新生儿及产妇用物 1 新生儿 : 衣物宜柔软 宽大, 便于穿脱, 衣缝宜在外面不摩擦新生儿皮肤, 衣服 尿布宜选用质地柔软 吸水 透气性好的纯棉织品 准备新生儿包被 温度计 浴巾 小毛巾 爽身粉 婴儿肥皂 澡盆等, 不能母乳喂养者, 要准备奶粉 奶瓶 奶嘴等 2 产妇 : 应备卫生巾 卫生纸 合适的衣服 替换的内衣 毛巾, 吸奶器等 (2) 分娩先兆的认识指导临近预产期的孕妇, 如出现阴道血性分泌物或阵发性腹痛, 应尽快到医院就诊, 如孕妇突感有较多液体自阴道流出, 嘱孕妇平卧, 尽快送往医院 ( 三 ) 护理实施 1. 指导孕妇合理饮食与休养 2. 指导孕妇正确计数胎动 护理评价 1. 孕妇及家属是否获得妊娠中 晚期保健知识, 是否能说出有关妊娠和分娩的正常生理变化和心理变化 2. 孕妇水肿是否减轻或消失, 大便是否通畅 3. 孕妇对自身形象改变及妊娠 分娩造成的不适是否有正确认识, 焦虑是否减轻或消失

33 第三节 妊娠期护理管理 一 围生医学概念围生医学又称围产医学, 是研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇的卫生保健, 对降低围生期母儿死亡率和病残儿发生率 保障母儿健康具有重要意义 围生期是指产前 产时和产后的一段时期, 经历妊娠期 分娩期和产褥期 3 个阶段 国际上对围生期的规定有 4 种 :1 围生期 I: 从妊娠满 28 周 ( 即胎儿体重 1000g 或身长 35cm) 至产后 l 周 2 围生期 Ⅱ: 从妊娠满 20 周 ( 即胎儿体重 500g 或身长 25cm) 至产后 4 周 3 围生期 Ⅲ: 从妊娠满 28 周至产后 4 周 4 围生期 Ⅳ: 从胚胎形成至产后 l 周 根据世界卫生组织的推荐, 我国采用围生期 I 计算围生期死亡率 二 产前检查 ( 一 ) 产前检查的时间产前检查的时间应从确诊早孕时开始 除行双合诊了解内生殖器官有无异常外, 必须测量血压作为基础血压, 检查心肺, 测尿蛋白及尿糖 对有遗传性疾病家族史者, 应行绒毛培养, 也可在妊娠中期抽取羊水做染色体核型分析, 以降低先天缺陷儿及遗传病儿的出生率 经上述检查未发现异常者, 应于妊娠 20 周起进行定期产前检查 : 妊娠 20~36 周, 每 4 周检查一次 ; 妊娠 36 周起每周检查一次, 一般共作产前检查 9 次 高危妊娠者, 应酌情增加产前检查次数 ( 二 ) 首次产前检查的内容首次产前检查的内容包括 : 详细询问病史, 进行全身检查 产科检查及必要的辅助检查 1. 询问健康史 (1) 一般资料询问孕妇的姓名 年龄 职业 籍贯 住址等 (2) 推算预产期问清末次月经日期 (LMP), 推算预产期 (EDC) 推算方法是按末次月经第一日算起, 月份减 3 或加 9, 日数加 7 如末次月经第一日是公历 2013 年 3 月 16 日, 预产期应为 2013 年 12 月 23 日 必须指出, 实际分娩日期与推算的预产期, 可以相差 1~2 周 若孕妇记不清末次月经日期或在哺乳

34 期无月经来潮而受孕者, 可根据早孕反应开始出现的时间 胎动开始时间 手测子宫底高度 尺测耻上子宫长度加以估计 (3) 月经史及婚产史询问初潮年龄 月经周期 月经持续时间 婚次, 是否为近亲结婚 若为经产妇, 应了解有无难产史 死胎死产史 分娩方式以及有无产后出血史, 了解出生时新生儿情况 (4) 既往史及家族史着重了解有无高血压 心脏病 结核病 糖尿病 血液病 肝肾疾病 骨软化症等, 询问发病时间及治疗情况 了解家族有无高血压 糖尿病 双胎妊娠史, 夫妻双方有无遗传性疾病 (5) 本次妊娠过程了解妊娠早期有无早孕反应及程度 病毒感染及用药史, 胎动出现的时间, 妊娠过程中有无阴道流血 头痛 心悸 气短, 下肢浮肿等症状 2. 全身检查观察孕妇发育 营养及精神状态, 注意步态及身高 检查心 肺 肝 肾等重要脏器有无病变及乳房的发育情况 每次产前检查均应测量血压及体重并做好记录, 正常孕妇血压不应超过 140/90mmHg, 妊娠晚期每周体重增加不超过 500g 3. 产科检查包括腹部检查 骨盆测量 阴道检查 肛门指诊及绘制妊娠图 (1) 腹部检查孕妇排尿后仰卧于检查床上, 头部稍垫高, 露出腹部, 双腿略屈曲稍分开, 腹肌放松 检查者站在孕妇右侧 1) 视诊注意腹形及大小, 腹部有无妊娠纹 手术瘢痕及水肿等 2) 触诊软尺测耻骨联合上子宫高度及腹围值 四步触诊法可检查子宫大小 胎产式 胎先露 胎方位以及胎先露部是否衔接 前三步检查时, 检查者面向孕妇头端, 第四步检查时, 检查者应面向孕妇足端 ( 图 3-8) 第一步 : 检查者两手置于子宫底部, 了解子宫外形并摸清子宫底高度, 估计胎儿大小与妊娠周数是否相符 然后以两手指腹相对轻推, 判断子宫底部的胎儿部分, 若为胎头则硬而圆且有浮球感, 若为胎臀则软而宽且形状略不规则 第二步 : 检查者两手分别置于孕妇腹部两侧, 一手固定, 另一手轻轻深按检查, 两手交替, 分辨胎背及胎儿四肢的位置 平坦饱满者为胎背, 可变形的高低不平部分是胎儿肢体, 有时可感到胎儿肢体在活动

35 第三步 : 检查者右手拇指与其余 4 指分开, 置于耻骨联合上方握住胎先露部, 进一步查清是胎头或胎臀, 左右推动确定是否衔接 若胎先露可以左右移动, 表示尚未衔接 ; 若胎先露部不能被推动, 则已衔接 第四步 : 检查者两手分别置于胎先露部的两侧, 向骨盆入口方向深按, 再次核对胎先露部的诊断是否正确, 并确定胎先露部入盆的程度 绝大多数孕妇经四步触诊法可判定胎头 胎臀 胎背及胎儿四肢的位置 若胎先露部是胎头或胎臀难以确定时, 可行肛诊 B 型超声检查协助诊断 3) 听诊胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚 ( 图 3-9) 枕先露时, 听胎心的位置在脐左 ( 右 ) 下方 ; 臀先露时, 听胎心的位置在脐左 ( 右 ) 上方 ; 肩先露时, 听胎心的位置在脐下部 ( 图 3-10) 图 3-8 腹部四步触诊法

36 图 3-11 胎心的传导 图 3-12 胎心听诊位置 (2) 骨盆测量骨盆测量是产前检查时必不可少的项目, 目的是了解骨盆的大小 形态, 估计足月胎儿能否顺利通过产道 分骨盆外测量和骨盆内测量两种 : 1) 骨盆外测量骨盆外测量的各径线能对骨盆大小及其形态作出间接判断 主要测量以下径线 : 髂前上棘间径 孕妇取伸腿仰卧位, 测量两髂前上棘外缘间的距离, 正常值 为 23~26 cm ( 图 3-11) 图 3-13 测量髂前上棘间径 图 3-14 测量髂嵴间径 髂嵴间径 孕妇取伸腿仰卧位, 测量两髂嵴外缘间最宽的距离, 正常值为

37 25~28 cm ( 图 3-12) 以上两径线可间接推测骨盆入口横径的长度 骶耻外径 孕妇取左侧卧位, 左腿屈曲, 右腿伸直, 测量第 5 腰椎棘突下凹 陷处 ( 相当于米氏菱形窝的上角 ) 至耻骨联合上缘中点的距离 ( 图 3-13), 正常 值为 18~2O cm 此径线可间接推测骨盆入口前后径的长度 坐骨结节间径 又称出口横径 孕妇取仰卧位, 两腿向腹部弯曲, 双手紧抱 双膝, 测量两坐骨结节内缘间的距离 ( 图 3-14), 正常值为 8.5~9.5 cm 若此 径线值小于 8 cm时, 应测量出口后矢状径 ( 坐骨结节间径中点至骶尾关节 ), 出 口后矢状径值与坐骨结节间径值之和 >l5 cm者, 表明骨盆出口不狭窄 图 3-15 测量骶耻外径 图 3-16 测量坐骨结节间径 耻骨弓角度 两手拇指尖斜着对拢置于耻骨联合下缘, 左右两拇指平放在耻 骨降支上, 测量两拇指间角度即为耻骨弓角度, 正常值为 90, 小于 80 为不 正常 此角度反映骨盆出口横径的长度 ( 图 3-15) 图 3-15 测量耻骨弓角度

38 2) 骨盆内测量适用于骨盆外测量有狭窄者, 宜在妊娠 24~36 周测量 测 量时, 孕妇取膀胱截石位, 外阴消毒, 检查者戴消毒手套并涂以润滑油, 动作应 轻柔 主要测量以下径线 : 对角径 为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离 方法是检查者将一手的 示 中指伸入阴道, 用中指尖触到骶岬上缘中点, 示指上缘紧贴耻骨联合下缘, 用另手示指正确标记此接触点, 抽出阴道内的手指, 测量中指尖至此接触点的距离, 即为对角径, 正常值为 12.5~13 cm, 此值减去 1.5~2 cm为骨盆入口前后径的长度, 又称真结合径 ( 图 3-16) 图 3-18 测量对角径 坐骨棘间径 测量两坐骨棘间的距离 方法是一手示 中指放入阴道内, 分 别触及两侧坐骨棘, 估计其间的距离, 正常值约为 lo cm ( 图 3-16) 坐骨切迹宽度 坐骨棘与骶骨下部间的距离, 即骶棘韧带宽度 将阴道内的 示指置于韧带上移动, 若能容纳 3 横指为正常 ( 图 3-17), 否则属中骨盆狭窄 (3) 阴道检查确诊早孕时, 应行阴道检查 在妊娠最后一个月内及临产后应避免阴道检查 (4) 肛诊可以了解胎先露部 骶骨前面弯曲度 坐骨棘间径及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度 (5) 绘制妊娠图将各项检查结果如血压 体重 宫高 腹围 胎心率等填于妊娠图中, 绘成曲线, 观察动态变化, 及早发现和处理孕妇及胎儿的异常情况

39 图 3-19 测量坐骨棘间径 图 3-20 测量坐骨切迹宽度 4. 辅助检查查血常规 尿常规 出凝血时间 血型 肝功能及乙型肝炎五项指标等, 必要时作阴道分泌物检查 ( 三 ) 复诊产前检查复诊产前检查的内容包括 : 1. 询问前次产前检查后, 有无异常情况出现, 如头痛 眼花 浮肿 阴道流血 胎动出现特殊变化等 2. 测量体重及血压, 检查有无水肿及其他异常, 必要时检查有无尿蛋白 3. 复查胎方位, 听胎心音, 软尺测耻骨联合上子宫高度及腹围值, 判断是否与妊娠周数相符 4. 进行孕期健康教育, 并预约下次复诊日期 ( 陈晓辉 )

40 第四章正常分娩期产妇的护理 妊娠满 28 周及以后, 胎儿及其附属物从母体娩出的过程称为分娩 其中妊娠满 28 周至不满 37 足周间分娩者称早产 ; 妊娠满 37 周至不满 42 足周间分娩者称足月产 ; 妊娠满 42 周及其以后分娩者称过期产 第一节影响分娩的因素 影响分娩的因素包括产力 产道 胎儿及产妇的精神心理因素, 这四个因素均正常且相互适应, 胎儿能顺利经阴道娩出则为正常分娩 一 产力将胎儿及其附属物由子宫逼出的力量称产力 包括子宫收缩力及腹肌 膈肌 肛提肌收缩力, 其中子宫收缩力为主力, 其余为辅力 ( 一 ) 子宫收缩力子宫收缩力简称宫缩, 是分娩的主要力量, 贯穿于分娩过程的始终 正常宫缩具有以下特点 : 1. 节律性子宫体部不随意 有规律的阵发性收缩 每次收缩由弱渐强 ( 进行期 ), 维持一定时间 ( 极期 ), 随后再由强渐弱 ( 退行期 ), 直到消失进入间歇期 ( 图 4-1) 宫缩时子宫壁血管受压, 胎盘血液循环暂时受到一定影响, 两次宫缩间歇, 子宫肌肉放松, 胎盘血液循环恢复, 故节律性对胎儿有利 宫缩如此反复出现, 直到分娩全过程结束 图 4-1 临产后正常宫缩节律性示意图 2. 对称性和极性正常宫缩从两侧子宫角部同时发起, 先向宫底部集中后, 再向子宫下段扩散, 此为对称性 极性是指宫缩的方向性, 即宫缩由子宫上部向下传递, 以子宫底部最强, 子宫下段最弱 ( 图 4-2)

41 图 4-2 子宫收缩的对称性和极性 3. 缩复作用宫缩时子宫肌纤维缩短变宽, 宫缩间歇期肌纤维虽松驰, 但不能完全恢复到原来的长度, 经过反复收缩, 肌纤维越来越短, 这种现象称为缩复作用 缩复作用可使宫腔上部容积越来越小, 迫使胎先露不断下降 宫颈管逐渐缩短直至消失 ( 二 ) 腹肌及膈肌收缩力腹肌及膈肌收缩力是第二产程娩出胎儿的重要辅助力量 当宫口开全后, 胎先露下降至阴道, 压迫骨盆底组织及直肠, 反射性地引起排便动作, 产妇主动屏气, 腹肌及膈肌强有力收缩使腹内压增高, 协助胎儿娩出 ( 三 ) 肛提肌收缩力肛提肌的收缩, 有助于胎先露完成内旋转动作, 当胎头枕骨露于耻骨弓下缘时, 还能协助胎头仰伸及娩出 二 产道产道是胎儿娩出的通道, 分为骨产道与软产道两部分 ( 一 ) 骨产道骨产道即指真骨盆, 其大小 形态与分娩关系密切 ( 详见第二章第一节 ) 骨产道在分娩过程中变化不大, 其正常与否以及是否与胎儿先露部适应, 可在分娩前做出初步判断 ( 二 ) 软产道软产道是由子宫下段 子宫颈 阴道及骨盆底软组织构成的一弯曲通道 1. 子宫下段的形成非孕期长约 1cm 的子宫峡部, 于孕 12 周后逐渐扩展成为宫腔的一部分, 至孕末期逐渐被拉长形成子宫下段 临产后宫缩使子宫下段进一步被拉长达 7~10cm, 成为软产道的一部分 由于子宫肌纤维的缩复作用, 使

42 子宫上段越来越厚, 而下段被动扩张越来越薄, 在上下段交界处的内面形成一明 显环状隆起, 称生理性缩复环 正常情况下, 此环在腹壁上不易见到 ( 图 4-3) 图 4-3 子宫下段形成及宫颈扩张 2. 子宫颈的变化 (1) 子宫颈管的消失 : 临产前子宫颈管长约 2cm, 临产后子宫收缩牵拉子宫颈内口肌纤维, 同时由于宫内压的升高 前羊膜囊的楔状支撑和扩张 胎先露下降, 使宫颈内口扩张 子宫颈管逐渐变短最后展平消失 (2) 子宫颈口扩张 : 随着分娩的进展, 宫颈外口逐渐被牵拉 扩张, 当宫颈外口扩张达到 10cm 时称宫口开全 初产妇子宫颈管消失后宫颈口扩张, 经产妇子宫颈管消失与宫颈口扩张同时进行 ( 图 4-4) 3. 骨盆底 阴道及会阴的变化宫口开全后胎先露已下降至阴道, 阴道黏膜皱襞展平 被动扩张 胎先露继续下降压迫盆底软组织, 使软产道形成一个前壁短 后壁长的弯筒状通道 盆底肌在胎先露的压迫下向下及两侧扩展, 使会阴体扩张 变薄, 以利于胎儿通过 分娩时如果保护不当易造成会阴裂伤 三 胎儿胎儿能否顺利通过产道, 除产力的推动和产道条件外, 还取决于胎儿大小 胎位及有无畸形 ( 一 ) 胎儿大小在分娩过程中, 胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一 胎头是胎儿身体中最大的部位, 也是通过产道最困难的部分 分娩时即使骨盆大小正常, 如因胎

43 图 4-4 子宫颈管消失与子宫颈口扩张步骤头过大或颅骨较硬不易变形, 亦可引起相对性头盆不称而造成难产 1. 胎头结构由顶骨 额骨 颞骨各两块以及一块枕骨构成 颅骨间的连接尚不完全而是留有缝隙称之为颅缝, 其中两顶骨间为矢状缝, 顶骨与额骨间为冠状缝, 枕骨与顶骨间为人字缝 颅缝交会处较大空隙称之为囟门 : 冠状缝与矢状缝汇合处的菱形空隙为前囟门 ( 大囟门 ), 人字缝与矢状缝汇合处的三角形空隙为后囟门 ( 小囟门 )( 图 4-5) 颅缝与囟门均有软组织遮盖, 使骨板有一定活动余地, 胎头具有一定的可塑性 在分娩过程中, 通过颅骨重叠, 使胎头径线缩小, 有利于娩出 2. 胎头径线孕足月胎儿的胎头大小可通过测量胎头径线来衡量 (1) 双顶径 : 为两顶骨隆突间的距离, 平均 9.3cm (2) 枕下前囟径 : 为前囟中央至枕骨隆突下方的距离, 平均 9.5cm (3) 枕额径 : 为鼻根上方至枕骨隆突下方的距离, 平均 11.3cm (4) 枕颏径 : 为颏骨下方中央至后囟顶部的距离, 平均 13.3cm( 图 4-5)

44 图 4-5 胎头颅骨 颅缝 囟门及径线 ( 二 ) 胎位头位分娩时, 通过颅骨重叠使胎头变形, 周径变小, 有利于胎头及胎体娩出 但需查清矢状缝及前后囟门的位置, 以便确定胎方位 臀位时, 胎臀先娩出, 阴道不能充分被扩张, 此外, 胎头娩出时因无变形机会而致后出胎头困难 横位时, 胎体纵轴与骨盆轴垂直, 足月活胎不能通过产道, 对母儿威胁极大 ( 三 ) 胎儿畸形胎儿某一部分发育异常, 如脑积水 联体儿等, 由于胎头或胎体过大等因素而造成难产 四 精神心理因素分娩虽是生理现象, 但对于产妇而言却是一种持久而强烈的应激源, 大多数产妇会感觉到焦虑和紧张, 并由此产生一系列机体变化, 如心率加快 呼吸急促 肺内气体交换不足等 这种机体变化对母儿产生的不利影响有 : 子宫缺氧收缩乏力 宫口扩张缓慢 产程延长 产妇体力消耗过多 胎儿宫内缺血缺氧等 在分娩过程中, 应该耐心安慰产妇, 尽可能消除焦虑和紧张情绪对产妇的负面影响, 以利产程顺利进展 总之, 在分娩过程中, 产力 产道 胎儿 精神心理四个因素是相互联系 相互影响的 其中骨盆和胎儿大小是相对固定不变的因素, 产力 胎方位和产妇的精神心理因素是相对可变的 因此, 护理人员应加强观察, 保护产力, 及时发现并矫正异常的胎方位, 多方面疏导产妇的心理压力, 促进分娩顺利进行, 保障母儿安全

45 第二节枕先露的分娩机制 分娩机制是指胎儿先露部通过产道时, 为适应骨盆各平面的不同形态和骨盆轴的方向, 而被动地进行一系列适应性转动, 使其以最小的径线通过产道的全过程 临床上以枕左前位最多见, 故本节以枕左前位为例阐述分娩机制 1. 衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面, 胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平, 称为衔接 ( 图 4-6), 也称入盆 胎头衔接时呈半俯屈状态, 以枕额径 (11.3cm) 衔接, 胎头矢状缝位于骨盆入口右斜径上, 胎儿枕骨在骨盆左前方 一般初产妇在预产期前 1~2 周内, 经产妇在分娩开始后衔接 2. 下降下降是胎头沿骨盆轴方向前进的动作, 贯穿于整个分娩过程中 胎头下降的程度是判断产程进展的重要标志之一 3. 俯屈胎头下降至骨盆底遇到肛提肌的阻力, 处于半俯屈状态的胎头进一步俯屈, 使下颏部贴近胸壁称为俯屈 ( 图 4-7) 俯屈后的胎头变衔接时的枕额经(11.3cm) 为枕下前囟径 (9.5cm), 以最小的径线适应产道进一步下降 图 4-6 胎头衔接 图 4-7 胎头俯屈 4. 内旋转当胎头进一步下降至骨盆底遇到阻力, 肛提肌收缩使胎头枕部自骨盆左前方逆时针旋转 45 达耻骨联合后面, 使矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径一致称内旋转 ( 图 4-8) 此动作于第一产程末完成

46 图 4-8 胎头内旋转 5. 仰伸胎头完成内旋转后, 到达阴道外口时, 宫缩和腹压迫使胎头继续下降, 而骨盆底肛提肌收缩力将胎头向前推进, 两者共同作用形成合力使胎头发生仰伸 当胎头的枕骨达到耻骨联合下缘时, 遂以此为支点使胎头顶 额 眼 鼻 口 颏相继娩出 ( 图 4-9) 此时双肩径沿骨盆左斜径入盆 图 4-9 胎头仰伸 6. 复位及外旋转胎头娩出后, 为恢复与胎肩的正常关系枕部向左顺时针旋转 45, 称复位 此时双肩径沿骨盆左斜径下降抵达中骨盆, 为适应骨盆腔形态, 双肩向中线旋转 450 使双肩径与骨盆出口前后径一致, 胎头为保持与胎肩的正常关系亦随之旋转, 称外旋转 ( 图 4-10)

47 图 4-10 胎头复位及外旋转 7. 胎肩及胎儿娩出胎儿完成外旋转动作后, 前肩 ( 胎儿右肩 ) 随之在耻骨弓下娩出 继之, 胎儿后肩 ( 左肩 ) 从会阴前缘娩出 ( 图 4-11), 胎体及下肢随之顺利娩出 至此, 胎儿娩出过程全部完成 图 4-11 胎肩娩出 第三节 分娩先兆 临产诊断及产程分期 临产是分娩过程的开始, 从诊断为临产的那一刻起, 就开始记录产程, 直到分娩的结束 但在分娩发动前, 往往出现一些预示临产的症状, 称为分娩先兆 一 分娩先兆 1. 上腹轻松感 ( 胎儿下降感 ) 因胎先露衔接 ( 入盆 ) 使子宫底下降, 孕妇出现上腹部轻松感, 并且出现进食量增多 呼吸轻快 尿频等症状 初孕妇多发生在分娩前 1~2 周

48 2. 假临产分娩尚未发动, 孕妇出现不规律宫缩而引起下腹部轻微胀痛称假临产 其特点是收缩力弱且不规律, 持续时间短, 不伴有宫颈管消失及宫颈口扩张, 休息或给予镇静剂能抑制其发生 3. 见红在分娩发动前 24~48 小时内, 阴道排出血性分泌物, 称见红 此为即将临产最可靠征象 二 临产的诊断临产开始的重要标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩, 持续 30~40 秒及以上, 间歇 5~6 分钟, 同时伴有进行性宫颈管消失 宫口扩张及胎先露下降 三 产程的分期分娩全过程, 即总产程, 是从规律宫缩开始至胎儿 胎盘娩出 临床上一般分为三个阶段 1. 第一产程 ( 宫颈扩张期 ) 从规律宫缩开始到宫口开全 初产妇约需 11~ 12 小时, 经产妇约需 6~8 小时 2. 第二产程 ( 胎儿娩出期 ) 指从宫口开全到胎儿娩出 初产妇约需 1~2 小时, 经产妇需数分钟至 1 小时 3. 第三产程 ( 胎盘娩出期 ) 指从胎儿娩出到胎盘 胎膜娩出 约需 5~ 15 分钟, 不超过 30 分钟 第四节 分娩期产妇的护理 一 第一产程产妇的护理 护理评估 ( 一 ) 健康史根据产前检查记录了解产妇一般情况, 包括姓名 年龄 身高 体重 营养状况, 询问预产期 婚育史等, 对既往有不良孕产史者要了解原因 重点了解本次妊娠情况, 如有无妊娠期并发症及合并症, 有无阴道流血或流水, 宫缩开始的时间 强度及频率, 有无破膜等 ( 二 ) 身体状况 1. 一般情况临产后产妇因宫缩以及宫缩时宫颈扩张 子宫下段受到牵拉

49 而感到下腹部及腰骶部疼痛, 即分娩痛 同时, 产妇的脉搏 呼吸有所增快, 血压有所增高 2. 规律宫缩临产开始时宫缩持续约 30 秒, 间歇期约 5~6 分钟 随着产程进展, 子宫收缩时间逐渐延长, 间歇期渐短, 且强度不断增强 至宫口近开全时, 子宫收缩持续可达 60 秒及以上, 间歇期可短至 1~2 分钟 3. 子宫颈口扩张宫缩迫使子宫颈口扩张与胎先露下降, 当子宫颈口开大 10cm 左右, 即宫口开全, 进入第二产程 初产妇子宫颈口扩张的规律是先慢后快, 可分为两期 : (1) 潜伏期从规律性宫缩开始至宫口扩张至 3cm, 初产妇约需 8 小时 此期特点为子宫颈口扩张及胎先露下降均较缓慢 (2) 活跃期从宫口开大 3cm 至宫口开全, 初产妇约需 4 小时 此期特点为宫口扩张迅速, 胎先露下降亦明显加快 4. 胎头下降伴随宫缩和宫颈口扩张, 胎先露逐渐下降 临床上以坐骨棘平面作为判断胎头高低的标志 当胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时, 用 0 表示 ; 在坐骨棘上 1cm 时, 用 -1 表示 ; 在坐骨棘下 1cm 时, 用 +1 表示, 依此类推 ( 图 4-12) 图 4-12 胎头位置的判定 5. 胎膜破裂随着子宫腔内的压力增高, 胎膜自然破裂, 羊水流出称破膜, 多发生在宫口近开全时 6. 胎心情况正常胎心率为 120~160 次 / 分 若胎心率低于 120 次 / 分或高于 160 次 / 分 胎心强弱不均 节律不整等均提示胎儿宫内窘迫

50 图 4-13 肛门指诊检查 7. 肛门指诊检查 ( 肛查 ) 产妇两腿屈曲分开, 检查者右手戴手套蘸润滑剂后轻插入肛门, 可以了解到 : 宫颈软硬度 厚薄 扩张程度 是否破膜 骨盆腔大小 胎先露 胎方位及先露下降程度等 ( 图 4-13) 肛查时注意勿污染阴道口, 并且次数不要太多, 临产初期每 4 小时检查 1 次即可 如果肛查不清 疑有脐带先露或脐带脱垂时应在严密消毒下行阴道检查 ( 三 ) 辅助检查胎儿监护仪可观察宫缩 胎动与胎心率的关系, 判断胎儿在宫内的安危状况 ( 四 ) 心理 - 社会状况入院使产妇生活环境暂时改变, 感到陌生不适应, 加之逐渐加重的 腹痛, 使产妇在数小时待产过程中多有焦虑和急躁的情绪, 部分产妇会感到 痛不欲生, 甚至失去理智 家属也常产生紧张情绪 护理诊断及合作性问题 1. 疼痛与子宫收缩及宫颈扩张有关 2. 知识缺乏缺乏和分娩相关的知识 3. 潜在并发症产力异常 胎儿窘迫 护理计划及实施 ( 一 ) 遵医嘱执行护理观察产程进展, 绘制产程图 积极防治各种并发症, 如产力异常 胎儿窘迫等 ( 二 ) 护理干预措施

51 1. 一般护理 (1) 注意清洁协助产妇擦汗 沐浴 更衣, 保持外阴部清洁 干燥, 剃去阴毛 (2) 指导产妇合理进食分娩消耗体力较大, 鼓励产妇在宫缩间歇期少量多餐, 进高热量 易消化 清淡饮食, 注意补充足够水分, 保持水 电解质平衡 不能进食者必要时静脉输液 (3) 活动与休息临产后胎膜未破 宫缩不强者, 鼓励产妇在室内适当活动, 以促进宫缩, 利于宫口扩张和胎先露下降 产妇在睡眠和休息时, 劝导其取左侧卧位有利于胎盘血液循环 (4) 排尿与排便鼓励产妇 2~4 小时排尿 1 次, 以免影响宫缩及胎头下降, 若小便不能自解必要时给予导尿 初产妇宫口扩张不足 4cm, 经产妇宫口扩张不足 2cm, 应给予肥皂水灌肠 灌肠既能避免在分娩时排便污染, 又能反射性地刺激宫缩, 加速产程进展 但有胎膜破裂 阴道流血 先露部未衔接 胎位异常 剖宫产史 宫缩过强 短时间即将分娩者及心脏病患者均不宜灌肠, 未灌肠者鼓励排便一次 2. 产程观察 (1) 体温 脉搏 呼吸 血压每隔 4~6 小时测量 1 次并记录, 异常者适当增加测量次数 体温 37.5 以上 脉搏超过 100 次 / 分 血压升高等应及时报告医生给予相应处理 (2) 观察宫缩护理人员定时将手轻置于产妇腹壁上, 感觉宫缩时宫体隆起变硬, 间歇时宫体松弛变软的情况, 观察并记录宫缩持续时间 间歇时间及其强度, 注意动作要轻柔 也可用胎儿监护仪描记宫腔压力曲线了解宫缩 (3) 听胎心胎心反应胎儿在宫内的情况 潜伏期每 1~2 小时听一次, 进入活跃期每 15~30 分钟听一次, 胎心应在宫缩间歇期听诊, 每次听 1 分钟并记录 还可用胎儿监护仪描记胎心曲线 (4) 宫颈扩张及胎头下降做肛查, 必要时做阴道检查, 了解子宫颈口扩张及胎头下降情况, 记录并描记宫口扩张曲线和胎头下降曲线, 绘制产程图 ( 图 4-14) 产程图横坐标为临产时间( 小时 ), 纵坐标左侧为宫颈扩张程度 (cm), 右侧为胎头下降程度 (cm) 产程图能表明产程进展情况, 同时也具有指导产程

52 处理的意义 (5) 破膜胎膜多在子宫颈口近开全时自然破裂, 破膜后, 应立即听诊胎心, 并观察羊水的颜色 性状和量, 记录破膜时间 3. 对症护理 (1) 减轻疼痛提供良好的待产环境, 减少不良刺激, 有条件的医院还可实行导乐陪伴分娩 指导产妇在宫缩时深呼吸, 或家属协助按摩其腰骶部, 可缓解疼痛 在宫缩间歇期指导产妇放松休息, 聆听音乐 谈话, 以转移注意力, 减轻其对疼痛的感觉 (2) 防治并发症破膜后若羊水呈黄绿色, 混有胎粪, 提示胎儿宫内窘迫, 应给予紧急处理 ; 若羊水清亮而胎头浮动未入骨盆者, 需卧床并将产妇臀部抬高, 预防脐带脱垂 ; 破膜超过 12 小时尚未分娩者, 应给予抗生素以预防感染 4. 心理护理加强与产妇的沟通, 体贴产妇, 及时提供分娩过程中的相关信息, 提高产妇对疼痛的耐受能力, 并促使其在分娩过程中密切配合, 顺利完成分娩 ( 三 ) 健康教育指导产妇保持轻松愉快的心情, 积极配合医护人员的护理, 做好迎接新生儿出生的准备 ( 四 ) 护理实施 1. 观察产程进展情况, 并按医嘱记录产妇的体温 脉搏 呼吸 血压 宫缩和胎心情况, 绘制产程图, 观察羊水的颜色 性状和量, 记录破膜时间 2. 缓解产妇紧张情绪, 减轻产妇疼痛 护理评价 1. 产妇表示分娩疼痛是否减轻 2. 产妇能否口述正常分娩过程, 能否主动参与和配合分娩 3. 胎儿窘迫是否发生, 若发生则评价处理及护理效果 是否出现产力异常, 是否导致产程延长

53 图 4-14 产程图 二 第二产程产妇的护理 护理评估 ( 一 ) 健康史了解产程进展情况 胎儿宫内情况, 同时了解第一产程的经过及处理 ( 二 ) 身体状况 1. 宫缩频而强宫口开全后, 宫缩频而强, 腹部 腰骶部疼痛加剧, 大汗淋漓, 产妇体力消耗较大 2. 产妇排便感先露部降至骨盆出口时压迫盆底组织及直肠, 产妇产生便意, 宫缩时不自主地向下用力屏气 3. 胎儿娩出随着产程进展, 随着产程进展会阴渐澎隆 变薄, 阴唇张开, 胎头先露部逐渐暴露于阴道口 (1) 胎头拨露宫缩时胎头露出阴道口, 间歇时又缩回阴道内, 称为胎头拨露 (2) 胎头着冠几次拨露后胎头双顶径已越过骨盆出口, 宫缩间歇期不再回缩, 称胎头着冠 胎头着冠后会阴已极度扩张, 再经 1~2 次宫缩胎头枕骨抵达耻骨弓下方, 并以耻骨弓下缘为支点仰伸, 使胎头娩出, 随即复位和外旋转, 胎儿前肩 后肩

54 胎体相继娩出, 之后羊水涌出, 子宫迅速缩小, 宫底降至平脐 ( 三 ) 辅助检查用胎儿监护仪监测胎心率, 及时发现异常并处理 ( 四 ) 心理 - 社会状况产妇经历了第一产程的漫长等待, 体力消耗过大而感到恐惧和无助, 尤其在第二产程末, 产妇多感到极度的疲劳 倦怠和悲观 家属也常有紧张不安的情绪 护理诊断及合作性问题 1. 焦虑与缺乏顺利分娩的信心有关 2. 知识缺乏缺乏正确使用腹压的知识 3. 有母儿受伤的危险与母体软产道损伤 新生儿产伤有关 护理计划及实施 ( 一 ) 遵医嘱执行护理初产妇宫口开全 经产妇宫口开大 4cm 且宫缩规律有力时转入分娩室, 安置在产床上 护士观察产程进展, 做好接产准备, 并协助助产人员完成接产工作 ( 二 ) 护理干预措施 1. 一般护理第二产程中护理人员守护在产妇身边, 也可让家属陪在身边 安慰和鼓励产妇, 同时给予喂水 擦汗等护理, 并随时告知产程进展, 以缓解其紧张心理 2. 产程观察了解宫缩的强度与频率, 并观察胎先露下降情况 应勤听胎心, 一般于宫缩间歇期每 5~10 分钟听 1 次, 直至胎儿娩出, 有条件者可用胎儿监护仪动态监测胎心和宫缩 若出现胎心异常 第二产程延长等异常情况, 应立即报告医生并配合采取相应措施, 尽快结束分娩 3. 对症护理 (1) 指导产妇正确使用腹压宫口开全后, 指导产妇正确使用腹压 方法 : 产妇取膀胱截石位, 在宫缩时深吸一口气后屏住, 然后双手握住把手, 双足蹬踏产床, 向下用长力 ( 如排大便样 ) 以增加腹压 宫缩间歇时, 产妇呼气并使全身肌肉放松休息 宫缩再次出现时, 重复屏气动作, 配合宫缩加速产程进展 (2) 做好接产准备准备接产物品 消毒产妇外阴 接产者准备并适时开

55 始保护会阴进行接产 1) 物品准备包括高压灭菌产包 外阴冲洗和消毒所用的器械 消毒液 气门芯 新生儿吸痰管 吸痰器等 图 4-15 外阴部擦洗顺序 2) 外阴冲洗和消毒产妇仰卧于产床上, 取膀胱截石位, 臀下放置便盆, 具体操作方法 :1 用一把无菌卵圆钳夹消毒纱布 1 块蘸软皂液擦洗外阴部, 顺序是 : 小阴唇 大阴唇 阴阜 大腿内上 1/3 会阴及肛周 最后肛门( 图 4-15); 2 用温开水冲洗外阴部的皂液, 为防止液体流入阴道, 用纱布或棉球盖住阴道口, 顺序是 : 由上至下, 由外向内 ;3 用碘伏棉球消毒, 顺序是 : 小阴唇 大阴唇 阴阜 大腿内上 1/3 会阴及肛周 最后肛门 注意每一步均要更换无菌卵圆钳, 不能重复使用 最后移去便盆, 臀下垫无菌巾 3) 接产人员准备按外科刷手法洗手, 穿手术衣后戴手套, 打开产包, 铺好无菌巾, 准备接产 (3) 协助接产 1) 接产宣教告诉产妇产程的进展, 并告知其与助产人员配合的重要性, 如在助产人员的指导下正确使用腹压, 并能及时张口哈气, 缓释腹压, 这样可以使第二产程缩短并减少会阴裂伤的发生 2) 接产要领保护会阴同时, 协助胎头俯屈, 让胎头以最小径线 ( 枕下前囟径 ) 在宫缩间歇期缓慢通过阴道口, 胎肩娩出时也要保护好会阴 3) 评估会阴条件接产时, 如发现产妇会阴部过紧或胎儿过大, 估计分娩时会阴撕裂不可避免, 或母儿有病理情况急需结束分娩者, 应及时行会阴切开术 4) 接产步骤接产者站在产妇右侧, 按顺序铺单 穿腿套 当胎头拨露会

56 阴较紧张时, 开始保护会阴 保护会阴方法是 : 在会阴部盖上一块无菌巾, 接产者的右肘支撑在产床上, 拇指与其余四指分开, 利用手掌托住会阴部, 同时左手应轻轻下压胎头枕部, 协助胎头俯屈和缓慢下降 宫缩间歇期保护会阴的右手稍放松, 以免压迫过久引起会阴水肿 当胎头枕骨在耻骨弓下露出时, 左手应协助胎头仰伸 嘱产妇张口哈气缓释腹压, 在宫缩间歇期均匀向下屏气, 使胎头缓慢娩出 胎头娩出后, 先以左手自鼻根向下颏挤压, 挤出口鼻内的粘液和羊水, 然后协助胎头复位及外旋转, 使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致 左手将胎儿颈部向下轻压, 使前肩自耻骨弓下先娩出, 继之再向上托胎颈, 使后肩从会阴前缘缓慢娩出 ( 图 4-16) 双肩娩出后, 保护会阴的右手方可离开会阴体, 然后双手协助胎体娩出 胎儿娩出后, 将一弯盘置于阴道口下方, 以估计阴道出血量 记录胎儿娩出时间 5) 脐带绕颈的处理 : 当胎头娩出后, 若发现脐带绕颈一周, 如较松者, 可用手将脐带顺肩上推或沿胎头下滑 ; 若脐带绕颈较紧或绕两周以上者, 可用两把止血钳夹住颈部脐带, 在两钳之间剪断脐带, 注意勿伤及胎颈 ( 图 4-17) 松解脐带后, 再协助胎儿娩出 (1) 保护会阴, 协助胎头俯屈 (2) 协助胎头仰伸 (3) 协助胎头外旋转及前肩娩出 (4) 娩出后肩, 注意保护会阴 图 4-16 接产步骤

57 (1) 将脐带从肩部推下 (2) 将脐带沿胎头滑下 (3) 在两钳之间剪断脐带图 4-17 脐带绕颈的处理 4. 心理护理产妇常因体力消耗过大而感到恐惧和无助, 因腹痛和急于结束分娩而焦虑不安 护理人员应陪伴在产妇身旁, 及时提供产程进展信息 给予产妇安慰和鼓励, 缓解其急躁 恐惧情绪, 并对正常分娩建立起信心 ( 三 ) 健康教育指导产妇积极与医护人员配合, 注意及时补充营养, 防止疲劳和体力衰竭的发生, 以保证母儿安全 ( 四 ) 护理实施 1. 严密观察产程进展, 监测并记录产妇生命体征 宫缩和胎心情况 注意有无软产道损伤 新生儿产伤的发生 2. 指导产妇使用腹压 3. 协助助产人员完成接产 护理评价 1. 产妇情绪是否稳定 分娩过程中是否积极配合 2. 产妇是否能正确运用腹压 3. 胎儿窘迫 新生儿窒息是否被及时发现并有效处理 产妇软产道切口是否延长裂深, 新生儿是否有产伤 三 第三产程产妇的身心反应及护理 护理评估 ( 一 ) 健康史了解第一 二产程的临床表现及护理 ( 二 ) 身体状况

58 1. 胎盘剥离胎儿娩出后, 子宫腔容积缩小, 胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位 剥离 子宫继续收缩, 胎盘完全剥离而排出 剥离的征象有 :1 子宫收缩 变硬, 宫底上升呈球形 ( 图 4-18);2 少量阴道出血 ;3 露于阴道外口的脐带自行向下延伸 ;4 按压宫底可见脐带向外延伸而不再回缩 图 4-18 胎盘剥离时子宫的形状 2. 胎盘娩出胎盘娩出方式有两种 1 胎儿面娩出 : 胎盘自中央部剥离形成胎盘后血肿, 而后向周边剥离 其特点是先见胎儿面娩出, 后见少量阴道流血, 临床多见, 约占 3/4 2 母体面娩出 : 胎盘从边缘开始剥离, 血液沿剥离面流出, 而后向中心剥离 其特点是先见较多量阴道流血, 后见胎盘母体面娩出, 临床少见, 约占 1/4 ( 三 ) 辅助检查根据产妇及新生儿的情况选择必要的检查 ( 四 ) 心理 - 社会状况经过漫长的等待和忍耐, 剧烈的产痛暂时停止, 胎儿平安娩出, 产妇有成就感和幸福感 如果新生儿有窒息或畸形等异常, 产妇的精神会受到极大创伤, 感到悲观 失落 护理诊断及合作性问题 1. 潜在并发症新生儿窒息 产后出血的可能 2. 焦虑与产后疲惫 担心新生儿异常或性别不理想有关 护理计划及实施 ( 一 ) 遵医嘱执行护理清理新生儿呼吸道, 进行新生儿阿普加评分 协助助产人员娩出胎盘并积极防治分娩并发症, 如新生儿窒息 产后出血等

59 ( 二 ) 护理干预措施 1. 正确处理新生儿, 预防新生儿窒息 (1) 清理呼吸道 是处理新生儿的首要任务 用吸痰管或洗耳球轻轻吸出 新生儿口 鼻腔粘液及羊水, 保持呼吸道通畅 当呼吸道粘液和羊水确已吸净而 仍无啼哭时, 可用手轻弹新生儿足底促其啼哭 新生儿大声啼哭, 表示呼吸道已 畅通 (2) 新生儿阿普加评分 (Apgar score) 及其意义 以新生儿出生后 1 分钟 内的心率 呼吸 肌张力 喉反射 皮肤颜色 5 项体征为依据, 每项 0~2 分, 满分为 10 分 ( 表 4-1) 8~10 分为正常新生儿,4~7 分为轻度窒息, 经清理呼 吸道 人工呼吸 吸氧等即可恢复,0~3 分为重度窒息, 需紧急抢救, 行气管 插管并心肺复苏 在抢救过程中还要进行新生儿出生后 5 分钟 10 分钟的评分, 以了解复苏效果和新生儿的预后 表 4-1 新生儿阿普加评分 (Apgar score) 标准 体 征 应 得 分 数 0 分 1 分 2 分 心率 0 少于 100 次 / 分 100 次 / 分及以上 呼吸 0 浅慢且不规则 佳 肌张力 松驰 四肢稍屈 四肢活动 喉反射 无反射 有些动作 咳嗽 恶心 皮肤颜色 口唇青紫 全身苍白 躯干红, 四肢青紫 全身红润 (3) 处理脐带结扎脐带的方法有双重棉线结扎法 气门芯法 脐带夹 血管钳等, 其中前两种方法常用 1 双重棉线结扎法 : 新生儿娩出后, 用两把血管钳在距脐轮 10~15cm 处夹住脐带, 于两钳之间剪断脐带 用 75% 酒精棉签消毒脐带根部及脐轮周围, 用无菌粗棉线在距脐轮 0.5cm 处结扎第 1 道, 再在结扎线上 0.5cm 处结扎第 2 道, 注意要扎紧, 防止脐出血, 又要避免用力过紧以免勒断脐带 在第二道结扎线上 0.5cm 处剪断脐带, 用无菌纱布包裹挤出残余血 用 2.5% 碘酒或 20% 高锰酸钾溶液消毒脐带断面, 用无菌纱布覆盖好, 再用脐绷带包扎 2 气门芯法 : 断脐 消毒后用一止血钳套上气门芯, 距脐根 0.5cm 处钳夹脐

60 带, 在钳夹远端 0.5cm 处剪去脐带, 牵引气门芯上短线, 绕过止血钳套于脐带上, 松开止血钳消毒包扎 ( 图 4-19) (4) 入母婴同室前护理擦干新生儿身上的羊水和血迹, 检查体表有无畸形后交给台下助手 在左手腕系上标有母亲姓名 新生儿性别 体重 出生时间的腕带 在新生儿记录单摁上新生儿足印和母亲拇指印, 并将新生儿穿好衣服包裹于襁褓之中, 其外系上标有母亲姓名 床号 住院号 新生儿性别 体重 出生时间的小标牌 然后用抗生素眼药水滴眼以防结膜炎, 并注意新生儿保暖 A 小橡皮管剪成小皮圈后穿上丝线 B: 小皮圈套于止血钳上准备钳夹脐带 C: 将皮圈拉绕过止血钳套住脐带 D: 被勒紧的脐带 E: 盖上 脐带帽 后扎紧图 4-19 气门芯法 结扎脐带示意图 2. 正确助娩胎盘 (1) 助娩胎盘接产者正确认识胎盘剥离征象, 切忌在胎盘尚未完全剥离之前按压子宫底或牵拉脐带, 以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带, 甚至造成子宫内翻 当确定胎盘已完全剥离时, 协助胎盘娩出 方法是 : 右手牵拉脐带, 左手在产妇腹壁握持宫底并轻轻按揉, 嘱产妇屏气用力加腹压, 当胎盘娩出至阴道口时, 接生者双手捧住胎盘, 朝一个方向旋转并缓慢向外牵拉, 协助胎盘胎膜完整娩出 ( 图 4-20) 若在胎膜娩出过程中发现胎膜有部分撕裂, 可用血管钳夹住断裂上端的胎膜, 再继续朝原方向旋转, 直至胎膜完全娩出 胎盘胎膜娩出后, 仍继续按揉宫底以刺激子宫收缩减少出血, 同时用弯盘收集阴道流血并统计出血

61 量 (2) 检查胎盘胎膜完整性 : 将胎盘铺平, 母体面向上, 注意胎盘小叶有无缺损 ; 然后将胎膜提起, 检查是否完整, 注意胎膜边缘有无血管断端, 以便及时发现副胎盘 ; 测量胎盘大小与厚度 ; 最后再将脐带提起, 测量其长度 3. 预防产后出血 (1) 当胎儿双肩娩出后立即给产妇肌肉注射缩宫素 10IU, 可加强宫缩促进胎盘剥离, 减少子宫出血 图 4-20 胎盘胎膜检查 (2) 胎盘娩出后检查软产道, 应仔细检查会阴 小阴唇内侧 尿道口周围 阴道及宫颈有无裂伤, 若有裂伤应立即缝合 4. 心理护理及时告知产妇产程的进展情况, 不断给予心理安慰和支持 及时了解产妇的情绪变化, 如果新生儿有畸形或窒息等异常情况, 应把握好说话的分寸, 以免产妇因焦虑导致产后出血 ( 三 ) 健康教育指导产妇留在产房内观察 2 小时, 指导亲子互动 ( 四 ) 护理实施 1. 产后严密观察并按医嘱记录血压 脉搏 宫缩 宫底高度 膀胱是否充盈 阴道出血量 会阴及阴道有无血肿情况 2. 及时按摩子宫, 加强宫缩, 挤压宫底, 排出积血 护理评价

62 1. 有无新生儿窒息发生, 产后出血量是否超过 500ml, 外周组织灌注是否正常 2. 产妇及家属是否接受新生儿, 母子间是否有目光交流 皮肤接触以及早吸吮 第五节分娩镇痛方法及护理 分娩镇痛即我们通常所说的 无痛分娩, 是用各种方法使分娩时的疼痛减轻甚至使之消失 随着经济的发展, 人民生活水平的提高, 越来越多的产妇希望能减轻分娩时的疼痛 为产妇减轻痛苦, 是对生命个体的尊重, 也反映出一种生育文明 在使用分娩镇痛时需把握的基本原则 : 首先要安全, 对产妇及胎儿不良作用小或无不良影响 ; 其次, 对产程无影响或加速产程 ; 其三, 药物起效快, 作用可靠, 给药方法简便 一 分娩镇痛常用方法 1. 非药物性的分娩镇痛是通过产前训练指导产妇在子宫收缩时放松心情 调整呼吸 采取舒适的体位或利用按摩等, 不同程度缓解分娩时疼痛的方法 (1) 心理疗法在孕妇学校中使产妇接受相关解剖和生理知识的教育, 从而增加产妇对分娩知识的了解, 消除紧张和恐惧的心理 ; 实行温馨待产, 使产妇得到社会和家庭的支持 ; 播放产妇喜爱的音乐, 转移其注意力等 通过以上措施使产妇降低对宫缩痛的感受, 增加对疼痛的耐受力 (2) 呼吸镇痛法是指在分娩过程中, 根据宫缩的强度 频率和持续时间主动地调整呼吸频率和节律的方法, 达到转移注意力 缓解压力 减少紧张和恐惧 增强产妇的自我控制意识的作用 其中包括缓慢呼吸法 浅快呼吸法 喘 - 喘 - 吹呼吸法等 1) 缓慢呼吸法是一种缓慢而有节奏性的胸式呼吸, 经由鼻子吸气, 由口或鼻呼气, 速率 7~8 次 / 分钟 完全而舒适的呼吸, 适用于第一产程早 中期 2) 浅快呼吸法比缓慢呼吸法较浅的胸式呼吸 当宫缩较强时呼吸速率增加到每分钟 30 次, 宫缩强度降低时变缓慢, 适用于宫颈扩张至 4~6cm 时 3) 喘 - 喘 - 吹呼吸法先快速而连续地吸几次气, 再用力地长吐一口气出来, 适用于宫口近开全时

63 (3) 体位与运动镇痛法第一产程时鼓励产妇多走动, 在别人帮助下, 采取直立位 半蹲位或跪位等自由体位可以缓解疼痛, 但不主张采取平卧位 第二产程亦可采取半卧 半蹲 直立或跪位等不同体位分娩 (4) 按摩 压迫镇痛法 1 宫缩时可按摩下腹部 腰骶部, 并与深呼吸相配合, 宫缩间歇时停止 2 拇指按压髂前上棘, 髂嵴或耻骨联合, 或吸气时两手握拳压迫腰部或骶部, 此为压迫法, 可与按摩法交替使用 另外, 还可按摩产妇太阳穴 按摩双足和足趾尖 (5) 水浴镇痛法水的浮力可以减轻人体关节所承受的压力, 热水可以使人放松, 淋洒在身上还有按摩作用 于胎膜未破之前在护理人员陪伴下行热水浴, 甚至在有条件的医院可以水下分娩 2. 药物性的分娩镇痛应用麻醉药或镇痛药来达到镇痛效果 常用的药物性分娩镇痛方法有 : (1) 椎管内阻滞镇痛根据给药部位不同分为连续硬膜外镇痛 腰麻 - 硬膜外联合阻滞 微导管连续蛛网膜下腔镇痛等 当宫口开到 3cm, 或产妇对疼痛的忍耐达到极限时, 麻醉医生在产妇的腰部将低浓度的局麻药注入到硬膜外腔或蛛网膜下腔, 采用间断注药或用输液泵自动持续给药, 达到镇痛效果, 镇痛可维持到分娩结束 常用药物有布比卡因 芬太尼, 用药剂量大约相当于剖宫产麻醉时用量的 1/5, 浓度较低, 镇痛起效快, 可控性强, 安全性高, 其中连续硬膜外镇痛被认为是最令人满意的产时镇痛方法 (2) 吸入麻醉法即笑气镇痛 笑气即氧化亚氮, 分娩镇痛时, 按一定比例与氧气混合吸入, 数十秒可产生镇痛作用, 停止数分钟后作用消失 在助产人员的指导下, 易于掌握 二 药物性分娩镇痛的护理 1. 镇痛前心理护理无痛分娩让产妇和家属最担心的是使用麻醉药物后的母婴安全问题 因此, 助产士应协助医生耐心解释无痛分娩的原理及操作过程, 打消产妇及家属的顾虑, 缓解紧张情绪 2. 镇痛中的护理 (1) 生活护理麻醉后疼痛减轻, 可让产妇多进高热量低脂饮食, 鼓励适当的活动, 有利于胎头下降以加速第一产程的进展

64 (2) 观察药物的不良反应如恶心 呕吐 呼吸抑制等 (3) 监测生命体征, 尤其注意血压的监测 : 硬膜外麻醉时广泛交感神经阻滞引起低血压, 故在阻滞前必须常规建立静脉通道, 这样有利于适当扩容, 还可根据母婴病情变化随时给药 期间应连续动态监护血压 脉搏 血氧饱和度, 并注意观察产妇的呼吸幅度 节律和频率 如出现低血压或呼吸异常, 报告医生进一步处理 (4) 严密观察宫缩及宫口开大情况因产妇的阵痛感不明显, 护理人员对宫缩和产程的观察不能以产妇的主观感觉为指标, 应使用胎心监护仪连续监测宫缩及胎心, 并及时行肛查确定产程进展, 若出现产程停滞, 应及时告知医生 (5) 准备呼吸兴奋剂, 防止新生儿窒息 3. 镇痛后护理 (1) 按医嘱观察生命体征并根据镇痛方式的不同采取适当的体位 (2) 使用椎管内阻滞麻醉的产妇应注意对穿刺部位的护理, 注意保持清洁 干燥, 防止感染 ( 陈晓辉 )

65 第五章产褥期母婴的护理 第一节 产褥期母体的生理变化 产妇全身各器官 ( 除乳腺外 ) 从胎盘娩出至恢复或接近正常未孕状态所需的一段时间, 称为产褥期, 一般为 6 周 一 生殖系统的变化 ( 一 ) 子宫 1. 子宫体胎盘娩出后子宫逐渐恢复至未孕状态的过程称为子宫复旧, 主要表现为子宫体肌纤维的缩复和子宫内膜的再生 胎盘娩出后, 随着肌纤维的缩复, 子宫体逐渐缩小, 子宫底逐日下降, 每日下降 1~2cm, 产后 1 周子宫缩小到妊娠 12 周大小, 产后 10 天左右子宫降入骨盆腔, 产后 6 周子宫恢复到正常未孕状态 胎盘排出后, 子宫收缩使胎盘附着面随即缩小成手掌大小, 子宫开放的血管被压缩变窄, 血栓形成, 出血减少直至停止 子宫内膜基底层逐渐再生形成新的功能层, 大约在产后第 3 周时, 子宫内膜基本修复, 而胎盘附着部位的内膜修复则需至产后 6 周 2. 子宫颈胎儿娩出后, 子宫颈皱起如袖口状, 产后 2~3 日, 宫口可容 2 指, 产后 1 周宫颈外形恢复正常, 产后 10 天宫颈内口关闭, 产后 4 周宫颈形态基本恢复正常 由于宫颈多在 3 点和 9 点处发生轻度裂伤, 使宫颈外口由产前的圆形 ( 未产型 ) 变为产后的 一 字形横裂 ( 已产型 ) ( 二 ) 阴道 外阴及盆底组织 1. 阴道分娩后阴道腔扩大, 阴道壁松弛 水肿, 黏膜皱襞减少甚至消失 产褥期阴道壁张力逐渐恢复, 阴道腔逐渐缩小, 约在产后 3 周阴道黏膜重新出现皱襞, 但产褥期结束时阴道不能完全恢复到未孕时的紧张度 2. 外阴及盆底组织产后外阴可出现轻度水肿, 于产后 2~3 日内逐渐消退 会阴部的裂伤或会阴切口缝合后, 一般于 3~5 天内愈合 因分娩过度扩张使盆底肌肉及其筋膜弹性减弱, 且常可出现部分肌纤维断裂, 若能于产褥期坚持做产后健身操, 盆底肌有望恢复至接近未孕状态 二 乳房的变化乳房的主要变化为泌乳 分娩后产妇体内雌激素 孕激素水平急剧下降, 对

66 泌乳功能的抑制解除, 在催乳激素的作用下, 乳腺开始分泌乳汁 在激素变化的基础上, 乳汁分泌的关键因素是新生儿的吸吮刺激, 一方面, 吸吮刺激使腺垂体催乳激素分泌增加 ; 另一方面可反射性引起神经垂体释放缩宫素, 使乳腺腺泡周围的肌上皮细胞收缩而排出乳汁 乳汁的分泌还与产妇的营养 情绪 睡眠及健康状况有关 产后 7 天以内的乳汁称为初乳, 初乳量少, 富含免疫球蛋白 维生素 A 矿物质等营养素; 产后 7~14 天为过渡乳, 乳量增多, 脂肪含量高, 蛋白质及矿物质逐渐减少 ; 产后 14 天以后为成熟乳, 泌乳总量达高峰, 蛋白质含量进一步减少 ;10 个月以后为晚乳, 乳汁量减少, 蛋白质含量越来越少 三 其他变化 1. 血液循环系统产后最初 3 天, 由于子宫缩复及胎盘循环停止, 大量血液从子宫涌入体循环, 同时妊娠期潴留的水分回吸收入血循环, 使血容量增加 15%~25%, 因此产后 72 小时内产妇心脏负担明显加重, 妊娠合并心脏病患者应注意预防心衰的发生 产后 2~3 周血容量恢复至未孕状态 产褥早期血液仍处于高凝状态, 有利于产后止血, 约于产后 2~4 周恢复正常 白细胞计数于产褥期早期仍较高, 在产后 1~2 周内降至正常 2. 消化系统产后由于胃肠道平滑肌肌张力较低, 产妇食欲欠佳 消化功能在产后 1~2 周恢复正常 产妇因肠蠕动减弱, 进食水果 蔬菜少, 容易发生便秘 3. 泌尿系统产后 1 周内由于血容量的增加, 尿量明显增多 因分娩时膀胱受压致使膀胱黏膜水肿 肌张力降低, 会阴伤口肿痛 不习惯卧床姿势排尿等, 产妇易出现排尿不畅或尿潴留, 尤其在产后最初 12 小时 4. 腹壁初产妇腹壁的紫红色妊娠纹变成银白色 腹壁皮肤部分弹力纤维断裂, 腹直肌可呈不同程度的分离, 产后腹壁明显松弛 腹壁紧张度在产后 6~ 8 周恢复, 其恢复程度与产妇的营养 运动及适当的锻炼有关 第二节 产褥期产妇的护理 产褥期产妇经历着身体和心理的适应过程, 产褥期护理和保健关系着母婴健 康, 应予重视

67 护理评估 一 健康史认真阅读产前记录 分娩记录 用药史, 特别注意异常情况及其处理经过, 如产时出血多 会阴撕裂 新生儿窒息等 二 身体状况 1. 生命体征和褥汗产褥期体温多在正常范围内, 但产后 24 小时内因产程延长 过度疲劳产妇体温可略升高 产后 3~4 日可能会因为乳房血管 淋巴管极度充盈出现 泌乳热, 但体温一般不超过 38,24 小时内降至正常 产后脉搏缓慢而规律, 当心率加快时应注意有无感染和失血 产后呼吸恢复为胸腹式呼吸 正常分娩的产妇产褥期血压比较平稳 产后 1 周内, 皮肤排泄功能旺盛, 排出大量汗液, 尤在夜间和初醒时明显, 习称褥汗, 不属病态 2. 子宫底下降胎盘娩出后, 子宫收缩呈球形, 宫底在脐下 1 横指 产后第 1 日因宫颈外口升至坐骨棘水平, 使宫底达脐平, 以后每日下降 1~2cm, 产后 10 日降至骨盆腔内, 此时于耻骨联合上方已触不到子宫底 ( 图 5-1) 哺乳产妇宫底下降速度较未哺乳者快 3. 产后宫缩痛产褥早期因子宫收缩引起下腹阵发性疼痛称为产后宫缩痛 多见于经产妇, 哺乳时疼痛加重, 产后 1~2 天出现, 持续 2~3 天后自然消失 4. 恶露宫腔内蜕膜变性脱落, 与血液相混经阴道排出称恶露 恶露有血惺味, 无臭味, 持续 4~10 周 恶露分为三种 (1) 血性恶露色鲜红, 含较多血液 少量胎膜及坏死蜕膜组织, 持续 3 天左右

68 (2) 浆液性恶露呈淡红色, 含少量血液 较多坏死蜕膜组织 宫颈粘液和细菌, 持续 7~10 天 (3) 白色恶露呈白色, 主要由大量白细胞 坏死蜕膜组织 表皮细胞及细菌组成, 持续 2~3 周 三 辅助检查产后除进行常规检查外, 必要时进行血 尿常规检查, 药物敏感试验等 如产后留置导尿管者要做尿常规检查, 以监测有无尿路感染 四 心理 - 社会状况产妇在产褥期的心理变化与孕期的心理状态 对分娩的反应 环境因素及社会因素有关, 产褥期产妇的心理一般处于脆弱和不稳定的状态 产妇逐渐从妊娠期和分娩期的不适 疼痛 焦虑中恢复, 需要接纳新家庭成员并适应新家庭生活, 这个过程称为心理调适 产妇的心理调适一般经历 3 期 1. 依赖期产后 1~3 日, 产妇疲倦, 睡眠多, 特别关注自己, 喜欢谈分娩过程的各项细节 产妇的大部分需要是经言语表述, 借助其他人来满足 2. 依赖 - 独立期产后 3~14 日, 开始改变接受特殊照顾的状态并主动护理孩子, 表现出较多的独立行为, 注意力集中在母亲职责的学习以及自己身体功能的恢复 由于疲劳及感情的脆弱, 产妇常出现焦虑和急躁的情绪, 此期产妇易产生压抑感 3. 独立期产后 14~30 日, 产妇与家庭共同分享欢乐和责任, 不断克服各方面的困难, 逐渐形成新的生活型态 在此期间, 产妇及其丈夫往往会承受更多的压力, 如事业与家庭的矛盾, 哺育孩子 承担家务与维持夫妻各自角色的矛盾等 观察产妇及家属的情绪 行为表现, 了解其对孩子的感受, 观察其对新生儿喂养动作 护理技能, 评估产妇的心理状况, 对做好产褥期护理关系密切 护理诊断及合作性问题 1. 有感染的危险与软产道损伤 产后生殖器官自然防御功能下降有关 2. 便秘与产后活动减少 饮食欠合理 肠蠕动减弱有关 3. 尿潴留与产后膀胱肌张力减退 会阴伤口疼痛 不习惯卧床排尿等有关

69 4. 母乳喂养无效与产后疲劳 母乳喂养知识缺乏有关 5. 焦虑与适应新家庭生活困难有关 护理计划及实施 一 遵医嘱执行护理每日 2 次进行会阴冲洗或擦洗, 会阴局部肿胀者, 遵医嘱给予消肿处理 积极防治产褥期感染 二 护理干预措施 ( 一 ) 一般护理产妇应保持身体清洁, 居室应清洁通风, 及时更换会阴垫 衣物及被单 产后第一天应卧床休息, 次日即可适当下床活动 产褥期既要保证产妇有充足的睡眠, 亦应适当运动 会阴部有伤口者嘱产妇健侧卧位减轻疼痛 产后 1 小时产妇可进流质或半流质饮食, 之后可进普通饮食 产褥早期因胃肠功能较差, 可少量多餐 食物宜富有营养 易消化 富含纤维素 有足够的热量及水分, 并补充适量的维生素 钙剂和铁剂 ( 二 ) 病情观察 1. 观察生命体征若有体温增高或脉搏增快, 应注意有无感染 2. 观察子宫复旧及恶露情况检查前应嘱产妇先排空膀胱, 按摩子宫使其收缩, 每天同一时间测量并记录子宫底高度, 观察恶露有无异常, 以了解子宫复旧情况 ( 三 ) 对症护理 1. 会阴护理产后用碘伏棉球外阴, 每日 2~3 次, 每次便后用清水冲洗 会阴部有水肿者, 用 50% 硫酸镁湿热敷, 每日 2 次, 每次 15 分钟 会阴部伤口缝线可于产后 3~5 天拆除 2. 抗生素应用对于产程长 阴道检查次数多 胎膜早破 阴道助产及剖宫产者, 可遵医嘱预防性应用抗生素 3. 排尿与排便的护理鼓励产妇于产后 4~6 小时内自行排尿 出现排尿困难时, 首先解除产妇怕排尿引起疼痛的顾虑, 可先用听流水声 热水熏洗外阴 热敷下腹部等方法诱导排尿 也可用新斯的明 0.5~1mg 肌注或三阴交穴位注射 上述方法无效时应进行导尿, 必要时留置导尿管 1~2 天, 同时给予抗生素预防

70 感染 应鼓励产妇早日起床活动, 多食蔬菜水果, 防止便秘 已发生便秘者, 可口服缓泻剂 开塞露塞肛或温肥皂水灌肠 4. 乳房护理见本章第四节 ( 四 ) 心理护理主动为产妇提供帮助, 倾听产妇对分娩的感受以及对新家庭的想法, 随时给予产妇安慰及鼓励 执行母婴同室, 做好母乳喂养宣传工作, 提供自我护理及婴儿护理知识 根据产妇的心理反应特点, 指导丈夫及其他亲属关注产妇的心理调适过程, 使产妇顺利渡过心理调适期并逐渐适应新的家庭生活 树立新家庭观念, 鼓励丈夫参与护理活动 三 健康教育 1. 产后运动产后可适当运动和劳动, 但不宜过久蹲位和负重, 防止发生子宫脱垂 正常分娩 24 小时后或伤口拆线后可做产后健身操 ( 图 5-2), 有利于体力恢复 排尿及排便, 避免或减少静脉栓塞的发生, 并能使骨盆底及腹肌张力得以恢复 应根据产妇的实际情况, 由弱到强循序渐进地进行练习 产后 2 周开始加做胸膝卧位 以上动作每日 2~3 次, 每次 10~15 分钟 2. 产后访视和产后健康检查产褥期内至少进行 3 次访视, 了解产妇和新生儿健康状况 访视时间分别在产妇出院后 3 日内 产后 14 日及产后 28 日, 访视内容包括 :1 产妇饮食 睡眠 大小便情况 ;2 哺乳情况 ;3 子宫复旧及恶露排出情况 ;4 会阴伤口 剖宫产腹部伤口愈合情况 若发现异常应及时给予指导 产后 42 天产妇和婴儿应一同到医院行产后体格检查, 了解产妇恢复情况及新生儿生长发育情况 3. 计划生育指导产后 6 周内禁止盆浴和性交 一般于产后 42 日开始应采取避孕措施, 哺乳者以工具避孕为宜, 不哺乳者工具避孕和药物避孕均可 四 护理实施 1. 及时监测并记录产妇体温 脉搏及呼吸 2. 每日评估并记录子宫复旧情况及恶露的质和量 3. 保持产妇会阴清洁, 预防感染 4. 指导产妇乳房护理

71 护理评价 1. 产妇生命体征是否稳定, 体温是否在正常范围 ; 恶露有无异常 ; 伤口有无感染 2. 产妇对产褥期保健知识了解程度, 身体是否逐渐康复 3. 母乳喂养是否成功 第三节 新生儿的护理 出生胎龄满 37 周至不满 42 足周, 出生体重为 2500g~4000g, 无畸形和疾病的活产新生儿, 是正常足月儿 从脐带结扎至生后满 28 天称为新生儿期, 此期新生儿由宫内生活向宫外生活过渡, 是护理工作的重要时期 一 正常足月儿的护理

72 护理评估 ( 一 ) 健康史了解母亲既往妊娠史 本次妊娠经过 胎儿生长发育监测结果, 了解分娩经过 产程中胎儿情况 新生儿出生体重 Apgar 评分等, 了解喂养情况 ( 二 ) 身体状况 1. 外观特点皮肤红润 皮下脂肪多 毳毛少, 指 趾甲达到或超过指 趾端, 足纹遍及整个足底, 男婴睾丸已降至阴囊, 女婴大阴唇已遮盖小阴唇 2. 生理特点 (1) 呼吸系统呼吸频率较快, 约 40~60 次 / 分, 呼吸主要靠膈肌运动, 呈腹式呼吸 (2) 血液循环系统出生后胎盘 - 脐血循环停止 ; 卵圆孔及动脉导管关闭 新生儿心率通常为 90~160 次 / 分 新生儿出生时红细胞和血红蛋白含量较高, 刚出生时白细胞数较高,3 天后明显下降 胎儿肝脏维生素 K 储存量少, 凝血因子活性低, 故生后常规肌注维生素 K1 (3) 消化系统吞咽功能已完善, 但新生儿贲门括约肌松弛, 幽门括约肌较发达, 易发生溢乳 肠管壁薄 通透性高, 有利于吸收母乳中营养物质, 也易吸收内毒素, 引起中毒症状 消化道已能分泌大部分消化酶, 但淀粉酶的分泌至出生后 4 个月才能达到成人水平 正常足月儿在生后不久即可排出墨绿色糊状胎便, 如生后 24 小时未见胎便, 应排除肛门闭锁或巨结肠等先天畸形 (4) 泌尿系统新生儿肾小球滤过率低, 浓缩功能相对不足, 易发生水肿和脱水 一般在生后 24 小时内开始排尿, 如 48 小时仍不排尿, 应进一步检查 (5) 神经系统新生儿脑相对大, 脊髓相对长 大脑皮层兴奋性低, 睡眠时间长, 一昼夜觉醒时间仅为 2~3 小时 新生儿味觉发育良好, 痛觉不灵敏 (6) 体温新生儿体温调节功能差, 体表面积相对较大, 易散热, 生后应及时保温 若环境温度过高 进水少及散热不足, 可使体温升高, 发生脱水热 (7) 免疫系统新生儿免疫系统功能不成熟, 分泌型 IgA 缺乏, 易发生呼吸道 消化道感染 IgA IgM 不能通过胎盘, 因此易患细菌感染 但来自母体的大量 IgG 可减少新生儿感染的危险 (8) 常见的几种特殊生理状态

73 1) 生理性黄疸约 50%~60% 的足月儿出现生理性黄疸, 一般在生后 2~3 天开始出现,4~5 天最明显, 持续 4~10 天开始消退, 最迟不超过 2 周 除皮肤和巩膜黄染外, 新生儿一般情况良好, 肝功能正常 2) 马牙 和 螳螂嘴 由于上皮细胞堆积或粘液腺分泌物积留, 部分新生儿上腭中线或齿龈切缘形成黄白色的小颗粒, 俗称 马牙, 数周后可自然消退 新生儿两侧面颊部有隆起的脂肪垫, 有利于吸吮乳汁, 俗称 螳螂嘴 均不可擦拭和挑破, 以免发生感染 3) 乳腺肿大和假月经男女新生儿生后 4~7 天均可有乳腺增大, 一般 2~ 3 周消退 部分女婴生后 5~7 天可有阴道少许血性分泌物, 可持续 1~2 天后自然消失, 称假月经 是由于来自母体的雌激素中断所致 评估时注意新生儿皮肤颜色 体温 心率 呼吸 肌张力 神经反射 体重 ; 检查大小便是否正常 ; 观察脐带残端有无渗血 红肿 分泌物 ( 三 ) 辅助检查对新生儿进行生长发育监测 如脐部有感染征象, 进行血常规检查, 必要时可行血培养及进行药物敏感试验 护理诊断及合作性问题 1. 有体温改变的危险与新生儿体温调节功能差有关 2. 有窒息的危险与溢乳 呕吐有关 3. 有感染的危险与新生儿免疫系统功能不成熟及皮肤黏膜屏障功能差有关 护理计划及实施 ( 一 ) 遵医嘱执行护理指导新生儿合理喂养, 进行早期预防接种 ( 二 ) 护理干预措施 1. 环境温度母婴同室的房间应阳光充足 空气流通, 室温应维持在 24 ~ 26, 相对湿度在 50%~60% 保持新生儿于合适体位, 避免颈部弯曲, 仰卧时头应偏向一侧 保持呼吸道通畅经常检查鼻腔是否通畅, 如有分泌物及时清除, 避免新生儿口 鼻或胸部受压 维持体温稳定定时测量新生儿体温, 体温过低者, 因地制宜采取保暖措施 体温升高者, 应打开包被散热 补充水分 降低室温,

74 体温则可下降, 一般不用退热药 2. 预防感染 1 严格执行消毒隔离制度, 接触新生儿前后应洗手, 发现工作人员患上呼吸道和皮肤感染应暂时调整工作岗位 2 避免室内过分拥挤, 防止空气污染和乳制品污染 3 每日用酒精棉签擦拭脐带残断和脐窝部, 保持脐部清洁和干燥, 一般脐带残端于生后 3~7 天脱落, 脐带脱落后应注意脐部有无分泌物和肉芽, 有分泌物者用双氧水擦拭, 然后用碘伏消毒, 有肉芽者可用硝酸银烧灼局部 4 体温稳定后, 每日沐浴 1 次, 沐浴后在皮肤皱褶处涂抹少许痱子粉, 每次大便后用温水清洗会阴及臀部 3. 合理喂养生后 30 分钟即可哺乳, 提倡按需哺乳 无法母乳喂养者可给配方乳, 每 2~3 小时 1 次, 每日 8~10 次, 以哺乳后安静 无腹胀和理想的体重增长为标准 4. 预防接种 (1) 卡介苗生后 2~3 天于左臂三角肌上端皮内注射接种, 剂量为 0.1ml, 有皮肤病变 发热或其他疾病者应暂缓接种 (2) 乙肝疫苗于生后第 1 天 1 个月 6 个月时各肌内注射乙肝疫苗 1 次, 每次剂量为 10µg ( 三 ) 健康教育 1. 促进母婴感情建立提倡母婴同室和母乳喂养, 尽早进行母婴皮肤接触, 鼓励早吸吮, 促进感情交流, 利于新生儿身心健康 2. 宣传育儿保健知识介绍喂养 保暖 皮肤护理 脐部护理的方法及添加辅食的原则等知识, 指导家长依据新生儿的生理特点对新生儿进行观察和护理 3. 新生儿筛查应开展先天性甲状腺功能减低症 苯丙酮尿症 半乳糖症等先天性代谢缺陷病的筛查 ( 四 ) 护理实施 1. 监测并记录新生儿体温 体重 喂养及大小便情况 2. 防治新生儿脐部感染 3. 指导正确接种疫苗 护理评价 1. 新生儿体温有无异常, 是否维持在正常范围内

75 2. 新生儿呼吸道是否通畅, 有无窒息发生 3. 新生儿皮肤黏膜是否完好, 有无感染发生 二 手术产新生儿的护理手术产新生儿是指经产钳 胎头吸引 臀位牵引 剖宫产等手术分娩的新生儿 护理评估 了解妊娠分娩经过, 产程中有无胎儿窘迫, 分娩方式, 评估新生儿身体状况 护理诊断及合作性问题 1. 潜在并发症新生儿产伤 2. 有窒息的危险与呕吐物误吸有关 3. 有感染的危险与手术产 新生儿抵抗力低下有关 护理计划及实施 ( 一 ) 遵医嘱执行护理手术产新生儿应加强监护, 积极防治并发症, 如颅内出血 新生儿窒息等 ( 二 ) 护理干预措施 1. 一般护理应注意居室温度 湿度适宜, 空气流通, 减少探视, 坚持母乳喂养, 加强新生儿日常生活状况观察 儿保人员应增加家庭访视次数, 及时了解健康 喂养和疾病等情况 2. 病情观察严密观察呼吸 心率 面色 哭声 囟门 肌张力等, 注意观察有无呕吐 抽搐 紫绀等新生儿颅内出血征象 3. 对症处理 (1) 预防颅内出血遵医嘱给予维生素 K 1 和维生素 C; 保持绝对安静, 侧卧位, 少搬动,3 日内不予淋浴, 可床上擦浴, 更换尿布要轻柔 (2) 防止窒息保持呼吸道通畅, 及时清理分泌物或呕吐物, 防止吸入下呼吸道, 必要时吸氧, 做好新生儿抢救准备 (3) 预防感染严格执行消毒隔离制度, 做好脐部和皮肤护理, 遵医嘱给予抗生素等

76 ( 三 ) 健康教育保持新生儿居室环境安静, 减少搬动, 指导新生儿日常护理及母乳喂养 ( 四 ) 护理实施 1. 新生儿出生后做好抢救准备 2. 观察并记录新生儿日常生活状况 护理评价 1. 新生儿产伤是否得到及时的诊治和护理 2. 新生儿呼吸是否平稳 面色是否红润 3. 新生儿未发生感染, 各项指标是否均在正常范围内 第四节 母乳喂养 母乳是婴儿最理想和必须的食品, 世界卫生组织和联合国儿童基金会已把母乳喂养作为重大措施之一, 提倡 4 个月以内的婴儿母乳喂养率至少达 85% 以上 新生儿从宫内生活环境转换到宫外后, 及时建立母乳喂养是新生儿健康成长的重要环节 一 母乳喂养的优点母乳喂养的优点包括 :1 母乳营养丰富, 营养成份比例合适, 最适合婴儿胃肠道的消化和吸收, 也最适合婴儿营养的需要 2 母乳尤其是初乳中含有分泌型 IgA 乳铁蛋白 溶菌酶 较多的巨噬细胞 淋巴细胞等免疫活性物质, 能增强婴儿的抗感染能力 3 母乳温度适宜, 新鲜 无污染, 喂哺方便, 十分经济 4 母亲通过哺乳, 可促进泌乳和子宫收缩, 可预防产后出血, 还能减少乳腺癌和卵巢肿瘤的发生率 5 通过母乳喂养, 还能增进母子 ( 女 ) 感情, 对婴儿身心健康发展有重要意义 二 促进成功母乳喂养的措施 1. 母乳喂养指导 1 开奶时间 : 母乳喂养成功的关键之一是做到早接触 早吸吮 早开奶, 正常分娩且母婴健康状况良好, 应在出生后 30 分钟内开奶, 此时母乳量虽不多, 但可通过新生儿吸吮动作刺激泌乳 2 喂哺次数 : 生后最初 2 个月提倡按需哺乳,2 个月以上可根据小儿睡眠规律, 每 2~3 小时喂一次, 随

77 月龄增长添加辅食逐渐减少喂哺次数 3 哺乳方法 : 哺乳前母亲洗手并用温开水擦洗乳房, 哺乳时母婴均应取最舒适位置, 让新生儿将乳头及大部分乳晕含在口中, 用手托扶乳房, 注意勿使乳房堵住婴儿鼻孔, 让新生儿吸空一侧乳房后再吸吮另一侧, 两乳交替, 哺乳完毕让新生儿直立靠于母亲肩上, 轻拍背部排出气体 ; 4 母乳充足的表现 : 每次哺乳时能听到吞咽声, 喂哺后婴儿安静入睡, 每天有 1 次量多或多次少量的软便, 数次小便, 体重按正常速度增加, 表示奶量足够 ;5 断奶时间 : 母乳能满足婴儿出生后 4~6 个月生长所需, 所以出生后应实行纯母乳喂养,4~6 个月起再逐渐添加辅食, 哺乳期限以 10 个月至一年为宜 2. 不宜哺乳的情况 (1) 产妇患慢性疾病或长期应用某些药物 : 糖尿病 活动型肺结核 严重心脏病 癌症 严重精神病等 ; 需长时间应用抗癌药 抗癫痫药 肾上腺皮质激素 磺胺类及抗生素等药物时均不宜哺乳 (2) 产妇患乙型病毒性肝炎 : 一般认为母血 HBsAg HBeAg 抗-HBC 三项阳性及后两项阳性不宜哺乳, 仅 HBsAg 阳性的孕妇可为婴儿哺乳 (3) 产妇感染人类免疫缺陷病毒 (HIV): 乳汁中含有 HIV 前病毒和游离病毒, 母乳喂养可致婴儿感染, 因此不宜母乳喂养 (4) 新生儿患有半乳糖血症 3. 母乳喂养异常情况的护理 (1) 乳房胀痛产褥期若发生乳房胀痛, 哺乳前热敷并按摩乳房, 并用吸奶器吸引乳汁使乳腺管通畅, 也可服用散结通乳中药 (2) 乳头皲裂初产妇较易出现乳头皲裂, 除指导正确的哺乳姿势外, 每次哺乳后, 可将少量乳汁涂在乳头上, 也可涂 10% 复方安息香酸酊或抗生素软膏, 下次哺乳前洗净, 疼痛严重者可用乳头罩间接哺乳 (3) 乳汁不足应指导产妇正确哺乳方法, 保持精神愉快, 有足够的睡眠及丰富的营养, 可同时应用催乳中药 (4) 退乳因故不能哺乳者, 应尽早退奶, 应用以下方法退奶的同时, 应少进汤类食物, 不可吸奶 挤奶 退乳方法为 : 己烯雌酚 5mg 每日 3 次, 连服 5~ 7 日, 此方法必须在产后 24 小时内尽早使用, 乙型肝炎患者不宜使用 ; 炒麦芽 60~90g 水煎当茶饮, 每日一剂, 连服 3~5 日 ; 芒硝 250g 分装在两纱布袋内,

78 持续敷于两乳房上, 湿硬时更换 ; 溴隐亭 2.5mg 每日 2 次, 连续服用 14 天, 此 方法适用于已开始多量乳汁分泌而需要停止哺乳者 ( 陈晓辉 )

79 第六章异常妊娠孕妇的程序化护理第一节流产孕妇的护理 妊娠不足 28 周 胎儿体重不足 1000g 而终止者, 称为流产 发生在妊娠 12 周以前者称为早期流产 ; 发生在妊娠满 12 周至不足 28 周之间者称为晚期流产 流产又可分为自然流产和人工流产, 本节内容仅限于自然流产 自然流产发生率约占全部妊娠的 15%,80% 为早期流产 护理评估 一 健康史询问停经时间 有无早孕反应 阴道流血的情况 ( 量 持续时间 ) 及腹痛情况 ( 部位 性质 程度 ), 了解阴道有无组织物排出, 既往有无流产史, 既往有无全身性疾病 生殖器官疾病 内分泌功能失调及接触有毒物质 遗传基因缺陷是自然流产的主要原因, 尤其是早期流产时, 染色体异常者占 50%~60% 另外, 接触有害物质 ( 如砷 铅 苯 放射性物质等 ); 患某些急慢性疾病 ( 如风疹 重度贫血 心脏病等 ); 黄体功能不足 ; 生殖器官畸形 ; 外伤 手术 母儿血型不合等均可导致流产 二 身心状况流产的主要症状是停经后阴道流血和腹痛 在流产发展的各个阶段, 其症状和体征有所不同 1. 先兆流产停经后, 阴道出现少量流血和下腹隐痛 妇科检查 : 宫颈口未开, 妊娠物未排出, 子宫大小和孕周相符 此时经保胎尚有希望继续妊娠,, 若病情继续加重则发展为难免流产 2. 难免流产表现为阴道流血量增多 腹痛加剧 妇科检查 : 宫颈口已扩张, 有时可见胚胎组织堵塞于宫颈口, 子宫大小与孕周相符或略小 此时流产已不可避免 3. 不全流产由难免流产发展而来, 妊娠产物部分排出体外, 还有部分残留在宫腔 表现为阴道流血不止, 甚至大出血而导致休克 妇科检查 : 宫颈口已扩张, 可见妊娠

80 物堵塞于宫颈口或部分妊娠物已排至阴道, 阴道流血不止, 子宫小于孕周 4. 完全流产妊娠产物已全部排出 阴道流血逐渐停止, 腹痛亦逐渐消失 妇科检查 : 子宫接近正常大小或略大, 宫颈口已闭合 一般流产的发展过程如下 : 完全流产 难免流产 先兆流产 不全流产 继续妊娠 5. 流产还有三种特殊情况 (1) 稽留流产指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内未自然排出者 表现为曾有的早孕反应或胎动消失, 子宫不再增大或反而缩小 妇科检查 : 宫颈口未开, 子宫小于孕周 (2) 复发性流产指同一性伴侣连续发生 3 次及 3 次以上的自然流产 其临床经过与一般流产相同, 每次流产常发生在同一妊娠月份 复发性流产大多数为早期流产, 少数为晚期流产 (3) 流产合并感染以上各种流产过程中, 如果阴道流血时间过长 宫腔内有组织物残留或非法堕胎等, 都有可能引起宫腔内感染, 称流产合并感染 如不及时治疗, 感染可扩散至盆腔 腹腔甚至全身, 引起盆腔炎 腹膜炎 败血症及感染性休克 三 辅助检查 1. 妇科检查妇科检查了解宫口是否扩张, 羊膜是否破裂, 有无妊娠物堵塞阴道口 ; 子宫大小与停经月份是否相符, 有无压痛, 双侧附件有无肿块 增厚及压痛等 2. 实验室检查 (1) 血常规 凝血功能检查了解贫血情况 有无感染等 稽留流产须检查血常规 出血时间 凝血时间 凝血酶原时间 血小板计数等 (2) 妊娠试验妊娠试验是诊断妊娠的重要手段, 尤其是放射免疫测定或酶联免疫法吸附试验, 进行 HCG 的定量测定, 对于了解流产的预后有意义 3.B 型超声检查

81 了解宫腔内有无胎囊 胎动及胎心, 协助判断流产类型 四 心理 - 社会状况流产病人的心理反应以焦虑为主 孕妇面对阴道流血往往会不知所措 ; 同时, 因担心失去胎儿或担心影响今后受孕而表现为悲伤 忧郁 ; 手术治疗的病人可能出现紧张 害怕等情绪 护理诊断及合作性问题 1. 组织灌注量不足与不全流产引起大量阴道流血导致周围循环血量不足有关 2. 有感染的危险与长时间出血致身体抵抗力降低及宫腔手术有关 3. 焦虑与担心自己的健康和有可能失去胎儿有关 护理计划及实施 一 遵医嘱执行治疗根据流产的不同类型给予相应的处理 1. 先兆流产者给予保胎治疗, 2. 难免流产及不全流产者一经确诊应尽快清除宫腔内容物 3. 完全流产者不必处理 4. 稽留流产者应检查凝血功能后清除宫腔内容物 5. 复发性流产者应查明原因, 针对病因进行治疗 6. 流产合并感染者, 应先控制感染再清宫, 若阴道出血多, 应在控制感染的同时用卵圆钳将胚胎组织夹出, 待感染完全控制后, 再次行清宫术 二 护理干预措施 ( 一 ) 一般护理 1. 先兆流产病人保胎治疗时, 嘱其绝对卧床休息, 避免各种刺激及大便秘结, 禁止抬举重物等动作, 禁止性生活, 以防发展为难免流产 ; 密切观察病人阴道出血量及腹痛情况 ; 并遵医嘱给予保胎药物, 镇静剂苯巴比妥 0.06g 或地西泮 5mg, 每日 2~3 次 ; 对黄体功能不足者, 可用黄体酮 20mg, 每日 1 次, 肌内注射, 出血停止后 7 日左右停药, 具有保胎效果 ; 维生素 E 10~20mg 口服, 每日 3 次, 利于孕卵发育

82 2. 稽留流产因胎盘组织机化, 与子宫壁紧密相连, 造成刮宫困难 ; 稽留时间过长, 还可能发生凝血功能障碍, 造成严重出血, 故稽留流产的处理应十分慎重 处理前, 应查凝血功能, 若凝血功能正常, 予患者口服雌激素连续 5 日, 以提高子宫对缩宫素的敏感性, 再在输血准备下行清宫术 术中若发现胎盘与宫壁粘连紧密, 应特别小心, 防止穿孔, 一次不能刮净者, 可 5~7 日后再次清宫 如凝血功能异常, 应予以纠正, 待凝血功能好转后再行清宫术 ( 二 ) 病情观察对阴道出血较多的病人应立即测血压 脉搏, 迅速建立静脉通路, 遵医嘱补充血容量及促宫缩治疗 ; 需行清宫术的病人, 做好术前准备及术中配合 术后护理 ( 三 ) 对症护理 1. 严密监测体温 血象及阴道分泌物的性质 量 颜色 气味, 有感染征兆时及时报告医生 2. 加强会阴护理, 每日 2 次会阴擦洗 3. 一切检查和操作严格遵循无菌技术的要求 4. 遵医嘱给予抗生素治疗 5. 合并盆腔感染者嘱其半卧位 6. 嘱病人进高营养 高蛋白 高纤维素饮食, 以增强身体抵抗力 ( 四 ) 心理护理因为对病情的不了解及担心失去胎儿, 病人往往会出现焦虑 紧张的情绪, 已失去胎儿的还会出现悲哀 伤心等情绪, 护士应给予充分的同情和理解, 加强沟通, 建立良好的护患关系, 帮助病人和家属接受现实, 顺利渡过这一时期 此外, 护士还应向他们介绍流产的相关知识, 探讨这次流产的原因, 帮助他们为下次妊娠做好准备 三 健康教育 ( 一 ) 疾病基本知识的宣传与教育 1. 导致流产的主要病因有以下几个方面 : (1) 遗传基因缺陷是流产的主要原因, 约占早期流产的 50%~60% 夫妻任何一方有染色体结构或数目的异常均可传至子代, 形成空孕囊或退化的胚胎而

83 导致流产 即使极少数胎儿能发育至足月, 出生后也会发生功能缺陷或合并畸形 (2) 母体因素 1 全身性疾病 : 如孕早期高热 细菌或病毒感染 严重贫血或心力衰竭等 2 生殖器官疾病 : 如子宫畸形 子宫肌瘤 宫颈内口松弛 宫颈重度裂伤等 3 内分泌失调 : 如黄体功能不全 甲状腺功能低下等 4 免疫因素 : 妊娠后母儿双方免疫平衡改变而导致流产 5 其他 : 如妊娠期腹部手术或外伤 过度劳累 性交 过量吸烟 酗酒 过量咖啡因 接触毒品等 (3) 胎盘因素胎盘功能不全 胎盘梗死 前置胎盘 胎盘早剥等均有可能导致流产 (4) 环境因素孕妇接触放射性物质 有毒有害的化学物质 不利的物理因素 ( 如高温 噪音 ) 等, 均可直接或间接损害胚胎或胎儿而导致流产 2. 流产的病理过程 : 妊娠 8 周以前发生的流产, 胚胎多数先死亡, 已剥离的胚胎如同异物, 引起子宫收缩而被排出, 出血往往不多 ; 妊娠 8~12 周, 胎盘与蜕膜层联系牢固, 一旦发生流产, 常不易完整剥离, 出血较多 ; 妊娠 12 周以后, 胎盘已形成, 流产过程与足月分娩相似, 先有腹痛, 然后排出胎儿及附属物 停经 腹痛及阴道流血是流产的主要症状, 告诫病人一旦发现相关情况立即到医院就诊 ( 二 ) 健康指导 1. 指导病人出院后增加营养, 纠正贫血, 增强机体抵抗力 2. 注意保持外阴清洁, 禁盆浴 2 周, 禁性生活 1 月 3. 流产清宫术后如阴道流血量多 淋漓不尽或伴有腹痛 发热时, 应及时就诊 4. 对于先兆流产保胎成功者, 指导其按时进行产前检查 ; 对于习惯性流产者, 应针对病因采取措施积极干预 5. 指导避孕措施, 再次妊娠至少在半年以后 四 护理实施 1. 严密监测并按医嘱记录孕妇的体温 血压 脉搏 阴道流血及休克有关征象 2. 执行无菌操作规程, 加强会阴护理 3. 协作医生手术, 做好输血输液准备

84 4. 按医嘱进行抗感染 抗休克 纠正凝血功能等处理 护理评价 1. 护理对象体温 血红蛋白及白细胞数是否正常, 有无出血及感染征象 2. 先兆流产孕妇配合保胎治疗, 妊娠是否继续 第二节异位妊娠孕妇的护理 正常妊娠时, 受精卵着床于子宫体腔内膜 受精卵在子宫体腔以外着床时称为异位妊娠, 俗称宫外孕, 是妇产科常见的急腹症之一, 常常危及病人的生命 异位妊娠以输卵管妊娠 ( 尤其是输卵管壶腹部 ) 最为多见, 约占 95%, 其次还有卵巢妊娠 腹腔妊娠 宫颈妊娠 阔韧带妊娠 子宫残角妊娠等 ( 图 6-1), 本节主要讲授输卵管妊娠 图 6-1 异位妊娠的部位 1 输卵管壶腹部妊娠 2 输卵管峡部妊娠 3 输卵管伞部妊娠 4 输卵管间质部妊娠 5 腹腔妊娠 6 阔韧带妊娠 7 卵巢妊娠 8 宫颈妊娠 护理评估 一 健康史了解有无停经史, 停经时间的长短 ; 有无引起异位妊娠的高危因素, 如慢性输卵管炎 输卵管手术史 盆腔炎 放置宫内节育器等 二 身心状况 1. 症状 (1) 停经多数病人有 6~8 周的停经史, 但也有少数病人没有停经史或误将不规则阴道出血视为月经

85 (2) 腹痛是病人就诊的主要症状 输卵管妊娠流产或破裂前, 表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感 ; 流产或破裂时, 表现为突发一侧下腹部撕裂样疼痛 ; 当血液积聚在子宫直肠陷凹时, 可出现肛门坠胀感 随着出血量的增多, 疼痛可遍及全腹, 甚至放射至肩部, 常伴有恶心 呕吐 (3) 阴道出血阴道常有少量暗红色出血, 呈点滴状, 一般不超过月经, 一般在病灶去除后方能停止 (4) 晕厥及休克急性大量内出血时, 病人可发生晕厥或休克 内出血越多越急, 休克症状越迅速越严重, 但与阴道流血量不成正比 2. 体征 (1) 全身检查急性大量内出血的病人, 可出现面色苍白 手足湿冷 血压下降 脉搏细速 呼吸浅快 心率加速等失血性休克的表现 (2) 腹部检查患侧下腹部压痛 反跳痛明显, 内出血较多时叩诊有移动性浊音 (3) 妇科检查阴道后穹隆饱满, 宫颈有抬举痛, 子宫稍大而软, 内出血多时有漂浮感, 患侧附件区可扪及包块, 压痛明显 三 辅助检查 1. 阴道后穹隆穿刺腹腔内的血液易积聚于子宫直肠陷凹, 即使血量不多, 也能经阴道后穹隆穿刺抽出 若抽出暗红色不凝血液, 说明腹腔内有积血存在 是一种简单可靠的诊断方法 2.HCG 测定 尿或血 HCG 测定对早期诊断异位妊娠很重要, 但不能判断妊 娠的部位 3.B 型超声检查有助于判断妊娠的部位 若 B 超检查见宫腔空虚, 宫腔外有轮廓不清的液性或实性包块, 包块内见胚囊或胎心搏动即可确诊异位妊娠 4. 腹腔镜检查腹腔镜检查是异位妊娠诊断的金标准, 适用于早期病人和诊断有困难的病人, 不仅可以明确妊娠部位, 而且可以进行治疗 5. 子宫内膜病理检查诊断性刮宫仅适用于阴道流血较多的患者, 其目的在于排除宫内妊娠 若宫腔内容物病理检查见到绒毛, 可诊断为宫内妊娠 ; 若仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠 此方法现在很少用 四 心理 - 社会状况

86 由于腹腔内急性大量出血及剧烈腹痛, 以及妊娠的终止, 病人可出现较为强烈的心理反应, 如自责 抑郁 焦虑 悲哀等 需要手术治疗的病人还可能出现恐惧 紧张 害怕等心理 护理诊断及合作性问题 1. 恐惧与担心生命安危及手术成败有关 2. 疼痛与输卵管妊娠破裂及血液刺激腹膜有关 3. 潜在并发症 : 失血性休克 护理计划及实施 一 遵医嘱执行治疗以手术治疗为主, 药物治疗为辅 严重内出血的病人, 应在积极纠正休克的同时, 进行手术治疗, 目前腹腔镜手术已取代开腹行患侧输卵管切除术的方法 ; 出血少 病情稳定 尤其是要求保留生育功能的病人, 可以运用化疗药物如甲氨喋呤或中药治疗 二 护理干预措施 ( 一 ) 手术病人的护理 1. 术前准备一旦决定手术, 应在短时间内完成术前准备, 如备皮 留置导尿 药物过敏试验 术前用药 做好输血输液准备等 2. 术后护理术后继续严密观察生命体征, 注意阴道流血 腹腔内出血情况 ( 二 ) 非手术病人的护理 1. 一般护理嘱病人绝对卧床休息, 协助其日常生活护理 ; 给予高营养 高纤维素饮食, 保持大便通畅, 避免因腹压增加而诱发异位妊娠破裂 ; 要告知病人及家属, 病情变化时仍有手术的可能, 需随时做好手术的准备 2. 病情观察密切观察病人的生命体征 病情变化 当出现血压下降 脉搏细弱 腹痛加剧 阴道出血增多等情况时立即报告医生 3. 遵医嘱正确给药化学药物常用甲氨蝶呤, 中药以活血化淤为原则, 用药过程中注意观察药物的副反应及病情的变化 4. 正确留取标本监测治疗效果血 β-hcg 的变化能较好地反映病情的变化, 护士需遵医嘱正确留取并送检标本 5. 若有阴道排出物, 须及时送病理检查

87 ( 三 ) 防治休克 1. 严密监测病人生命体征并记录, 如出现血压下降 脉搏细速 面色苍白 四肢湿冷 尿量减少等休克征象, 立即报告医生并配合处理 2. 注意病人腹痛部位 性质及伴随症状, 严密观察阴道出血情况, 以准确评估出血量 3. 严重内出血并发休克的病人, 立即去枕平卧 保暖 吸氧, 迅速建立静脉通道, 交叉配血, 遵医嘱大量 快速输血补液, 以维持血容量 ( 四 ) 心理护理术前护士应一边抢救一边简明扼要地向病人和家属介绍病情及手术的必要性, 并以和蔼的态度和切实的行动赢得病人和家属的信任 ; 注意保持周围环境的安静, 减少病人的恐惧心理 术后护士应帮助病人面对现实, 共同探讨疾病发生的原因, 使其减轻或消除不良情绪, 以积极的心态投入到术后康复中 对于非手术病人, 护士应向其介绍疾病的相关知识 治疗方案 治疗结果及注意事项, 让病人和家属对疾病有一正确认识, 能够积极配合治疗和护理 三 健康教育 ( 一 ) 疾病基本知识的宣传与教育 1. 病因任何妨碍受精卵正常进入宫腔的因素都可造成输卵管妊娠 (1) 慢性输卵管炎是引起输卵管妊娠最常见的病因, 炎症使输卵管管腔变窄 扭曲 纤毛功能受损, 影响受精卵的通过与运行 (2) 输卵管发育不良或功能异常如输卵管过长 肌层发育不良 黏膜纤毛缺如 蠕动异常等, 可影响受精卵的正常运行 (3) 其他如输卵管周围肿瘤压迫 输卵管绝育术后再通 宫内节育器的放置 受精卵游走 神经精神因素等, 均有可能导致异位妊娠 2. 输卵管妊娠的结局 (1) 输卵管妊娠流产常发生在输卵管壶腹部或伞部, 囊胚自管壁附着处分离, 经伞端落入腹腔 完全流产时出血不多, 不全流产时可多量出血 ( 图 6-2)

88 图 6-2 输卵管妊娠流产 (2) 输卵管妊娠破裂常发生在输卵管峡部或间质部, 囊胚向输卵管管壁 侵蚀, 可穿透管壁而造成输卵管破裂 出血远比输卵管妊娠流产严重, 短期内即 可发生大量腹腔内出血而使患者陷入休克状态 ( 图 6-3) 图 6-3 输卵管妊娠破裂 (3) 陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂后, 积聚的血液与周围组织粘连 机化而形成包块 (4) 继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂后, 胚胎偶尔存活, 附着于腹腔脏器或大网膜上继续生长 输卵管妊娠时虽然受精卵未着床于子宫腔, 但子宫也要发生一定的变化 子宫增大变软, 子宫内膜出现蜕膜反应 若胚胎死亡, 蜕膜可自宫壁剥离而发生阴道出血, 排出的组织见不到绒毛, 组织学检查无滋养细胞 ( 二 ) 健康指导 1. 减少发病因素 (1) 保持良好的个人卫生习惯, 勤洗浴 勤换衣,( 保持外阴部清洁 ) 减少盆腔炎发生的机会

89 (2) 有慢性盆腔炎病史的病人应积极治疗 2. 出院指导手术病人应注意休息, 加强营养, 提高机体抵抗力 ; 保持外阴清洁, 禁盆浴和性生活 1 个月 非手术病人应卧床休息, 避免增加腹压的动作, 保持大便通畅 由于输卵管妊娠有很高的再发生率和不孕率, 因此, 再次妊娠时需及时就医, 并且不要轻易终止妊娠 四 护理实施 1. 遵医嘱做好妇科急症手术术前准备及术后护理 2. 严密监测并按医嘱记录孕妇的体温 血压 脉搏 阴道流血及休克有关征象 3. 协助正确留取血标本 4. 提供患者卧床期间相应的生活护理 护理评价 1. 患者的休克症状是否纠正 2. 患者是否愿意接受手术治疗 第三节 前置胎盘孕妇的护理 正常胎盘附着于子宫体的前壁 后壁或侧壁 妊娠 28 周后若胎盘附着于子宫下段, 甚至其边缘达到或覆盖宫颈内口, 位置低于胎儿的先露部者, 称为前置胎盘 前置胎盘是妊娠晚期阴道出血的主要原因之一, 是妊娠期的严重并发症, 处理不当可威胁母儿生命 多见于经产妇和多产妇 护理评估 一 健康史评估有无引起前置胎盘的易发因素 ( 剖宫产史 人工流产史 子宫内膜炎等 ); 妊娠过程中尤其妊娠 28 周后, 是否出现无痛性 无诱因 反复阴道出血的症状 二 身心状况妊娠晚期或分娩时, 出现无诱因无痛性反复阴道出血是前置胎盘的主要症状 根据胎盘与子宫颈内口的关系, 将前置胎盘分为三种类型 ( 图 6-4) 阴道出血发生的早晚 次数及量与前置胎盘的类型有关

90 1. 完全性 ( 中央性 ) 前置胎盘胎盘组织完全覆盖宫颈内口 初次出血的时间早, 约在妊娠 28 周左右 ; 出血频繁 ; 量多, 有时一次大量出血即可导致患者休克 2. 部分性前置胎盘胎盘组织部分覆盖宫颈内口 出血情况介于完全性和边缘性前置胎盘之间 3. 边缘性前置胎盘胎盘附着于子宫下段, 其边缘未超过宫颈内口 初次出血时间发生较晚, 多在妊娠 37~40 周或临产时, 量也较少 完全性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘 图 6-4 前置胎盘的类型 由于反复多次出血或一次大量出血, 病人可出现贫血, 严重者甚至休克, 贫血程度与阴道出血量相符 还可能导致胎儿缺氧, 甚至死亡 腹部检查 : 子宫软, 无压痛, 大小与孕周相符, 胎方位清楚, 胎先露高浮, 胎心多正常 严禁做肛门检查 阴道检查虽可以明确诊断, 但有引起致命大出血的危险, 应严格掌握指征, 且必须在做好输液 输血及手术准备的前提下方可进行 三 辅助检查 1.B 型超声检查可确诊前置胎盘及其类型, 是首选的方法 2. 产后检查胎盘胎膜如胎膜破口处距胎盘边缘 <7cm, 可诊断为边缘性或部分性前置胎盘 四 心理 - 社会状况孕妇和家属可因突然发生的阴道出血而感到紧张 害怕甚至恐惧, 孕妇既担心自身的健康, 更担心胎儿的安危 另外, 环境的改变 生活不便 治疗费用等也会给病人带来一定的压力 护理诊断及合作性问题

91 1. 组织灌注量不足与反复或大量阴道出血有关 2. 有感染的危险与孕妇贫血 抵抗力降低及胎盘靠近宫颈口 细菌易于逆行感染有关 3. 潜在并发症胎儿窘迫 早产 产后出血 4. 恐惧与担心自身及胎儿的安全有关 护理计划及实施 一 遵医嘱执行治疗前置胎盘的治疗原则是 : 制止出血 纠正贫血 预防感染 根据孕妇的一般情况 孕周 胎儿成熟度等综合分析, 采取期待疗法或终止妊娠 孕妇一般情况好 阴道出血不多 胎心率正常 胎儿尚不足月者, 可在密切观察下行期待疗法 ; 孕妇出血多 有生命危险, 或胎儿已足月者, 可终止妊娠, 现多以剖宫产作为终止妊娠的主要手段 二 护理干预措施 ( 一 ) 一般护理孕妇需住院观察, 绝对卧床休息, 尤其以左侧卧位最好, 并定时间断吸氧, 每日 3 次, 每次 1 小时 还要避免各种刺激, 腹部检查动作要轻柔, 禁止阴道检查及肛查 加强饮食营养指导, 建议孕妇多食含铁丰富的食物, 如动物肝脏 绿叶蔬菜及豆类等 一方面有助于纠正贫血, 另一方面可增加机体抵抗力, 促进胎儿发育 ( 二 ) 病情观察 1. 监测生命体征严密监测血压 脉搏, 尤其是大出血时, 观察休克的症状及体征 2. 监测阴道流血量严密观察阴道出血的时间 量, 判断前置胎盘的类型 3. 监测胎儿情况及时监测胎心 ( 三 ) 对症护理 1. 制止出血, 纠正休克对于阴道出血较多的病人, 应立即 : (1) 将病人置于平卧位 保暖 吸氧 (2) 迅速建立静脉通道, 遵医嘱快速输血输液, 以补充血容量 (3) 密切观察病人生命体征 阴道流血量 面色 神志 尿量等

92 (4) 加强夜间巡回 (5) 决定手术的病人做好术前准备和术后护理 2. 预防感染 (1) 加强外阴护理, 保持外阴清洁 (2) 监测体温 血象 恶露性状, 有感染征象时及时报告医生 (3) 遵医嘱给予抗生素治疗 (4) 加强营养, 增加抵抗力 3. 预防和处理并发症 (1) 预防胎儿窘迫 : 嘱孕妇左侧卧位, 自数胎动, 定时间断吸氧, 定时听诊胎心音, 加强胎心监护 ; 如出现胎儿窘迫并经治疗不见好转者, 及时做好剖宫产手术的准备 (2) 预防早产 : 期待疗法的孕妇, 嘱其绝对卧床, 避免各种刺激, 遵医嘱给予镇静 止血及宫缩抑制剂 ; 如因病情需要确需提前终止妊娠者, 予地塞米松促胎肺成熟 (3) 预防产后出血 : 胎儿娩出后立即给予缩宫素并按摩子宫, 产后密切观察生命体征 子宫收缩及阴道出血情况 ( 四 ) 心理护理护士应以亲切的态度和切实的行动赢得病人及家属的信任 ; 提供疾病的相关知识及注意事项 ; 引导病人表达自身的心理感受 ; 鼓励病人提出有关疾病和胎儿安危的问题, 并耐心予以解答 ; 注意观察病人情绪的变化并给予及时的帮助 ; 尽量消除病人紧张 恐惧的情绪, 积极配合治疗和护理 三 健康教育 ( 一 ) 疾病基本知识的宣传与教育前置胎盘病因尚不明确, 可能与以下因素有关 : 子宫内膜病变或损伤, 如多次刮宫 多产 产后感染 子宫手术史等 ; 胎盘面积过大或形状异常, 如双胎妊娠 副胎盘 膜状胎盘等 ; 受精卵发育迟缓, 受精卵到达子宫下段才具备植入能力, 在该处生长而形成前置胎盘 ( 二 ) 健康指导 1. 减少发病因素

93 (1) 加强对育龄妇女的管理和宣教, 避免多产 多次刮宫 宫内感染等高危因素 (2) 保持良好卫生习惯, 注意外阴清洁, 预防感染 2. 出院指导 (1) 指导病人出院后注意休息, 加强营养, 纠正贫血, 增强身体抵抗力 (2) 指导病人避孕, 剖宫产术后 2 年方可再孕 (3) 新生儿存活者, 指导哺乳及新生儿护理的有关知识 ; 新生儿死亡者应指导其回乳 四 护理实施 1. 严密监测并按医嘱记录孕妇的体温 血压 脉搏 阴道流血及休克有关征象 2. 保持会阴清洁, 预防感染 3. 遵医嘱执行相关治疗 护理评价 1. 接受期待疗法的孕妇胎龄是否接近或达到足月时终止妊娠 2. 产妇产后是否出现产后出血和感染 第四节 胎盘早期剥离孕妇的护理 妊娠 20 周后或分娩期, 正常位置的胎盘在胎儿娩出前, 部分或全部从子宫壁剥离, 称为胎盘早期剥离, 简称胎盘早剥 胎盘早剥是妊娠晚期阴道出血性疾病之一, 是产科危重急症的并发症, 具有起病急 进展快的特点, 若处理不当, 可严重威胁母儿生命 护理评估 一 健康史孕妇在妊娠晚期或临产时突然发生腹部疼痛应重视, 要重点了解既往有无慢性高血压 慢性肾病病史 ; 此次妊娠有无妊娠期高血压, 有无外伤史 子宫腔内压力骤减等机械因素使子宫静脉压突然升高 二 身心状况

94 胎盘早剥的临床特点是妊娠晚期突然发生的腹部持续性疼 ( 腹 ) 痛, 伴或不伴阴道出血 胎盘早剥按其出血方式可分为 3 种类型 ( 图 6-5): 1. 显性剥离 ( 外出血 ) 胎盘后血肿不断扩大, 血液冲开胎盘边缘, 沿胎盘与子宫壁之间自宫颈口向外流出, 为显性出血或外出血 2. 隐性剥离 ( 内出血 ) 血液不向外流而积聚在胎盘与子宫壁之间, 胎盘边缘仍附着于子宫壁上, 为隐性出血或内出血 隐性出血严重时, 血液可向子宫肌层浸润, 引起肌纤维分离 断裂 变性, 此时子宫表面出现紫蓝色瘀斑, 称为子宫胎盘卒中 ; 血液还可以渗透羊膜, 形成血性羊水 3. 混合性剥离内出血过多时, 血液也可冲开胎盘边缘, 自宫颈口向外流出, 形成混合性出血 显性剥离隐性剥离混合性剥离 图 6-5 胎盘早剥的类型 4. 根据剥离面积及出血量可分为轻型和重型 (1) 轻型 : 以外出血为主, 剥离面不超过胎盘的 1/3, 多见于分娩期 主要症状为阴道流血, 暗红色, 量较多, 伴轻微腹痛或无腹痛, 贫血体征不显著 腹部检查 : 子宫软, 大小与孕周相符, 压痛不明显, 胎位清, 胎心多正常 (2) 重型 : 以内出血和混合性出血为主, 剥离面超过胎盘的 1/3, 多见于妊娠期高血压疾病 主要症状为突发的持续性腹痛或腰酸 腰背痛, 严重时出现脉搏细弱 血压下降等休克症状, 可无阴道出血或少量阴道出血, 贫血程度与阴道出血量不相符 腹部检查 : 子宫硬如板状, 大于孕周, 有压痛, 胎位不清, 胎心多已消失 5. 并发症 : 如早剥面积超过胎盘面积的 1/2, 胎儿多因严重宫内窘迫而死亡 病情严重时可发生子宫胎盘卒中 弥散性血管内凝血 (DIC) 产后出血 肾功能

95 衰竭等并发症 羊水栓塞 三 辅助检查 1. 实验室检查主要了解贫血程度及凝血功能, 重型病人还应检查肾功能 通过化验血小板计数 凝血酶原时间 纤维蛋白原 凝血酶时间 鱼精蛋白副凝试验可了解病人的凝血功能 紧急情况下, 可采用试管法 : 取静脉血 2~3ml 置于试管中, 等待 7~10 分钟, 轻叩管壁, 如血液不凝或血凝块不稳定, 提示凝血功能障碍 2. 影像学检查 B 型超声显像依据胎盘后与宫壁之间的液性暗区, 可确诊胎盘早剥并估计胎盘剥离面大小 四 心理 - 社会状况因剧烈的腹痛和大量的出血 医护人员紧张的抢救, 使孕妇清楚地感觉到自身及胎儿的生命将受到严重威胁, 从而表现出高度的紧张 害怕, 甚至恐惧 面对这种突如其来的情况, 家属也会表现出恐慌 不知所措 护理诊断及合作性问题 1. 组织灌注量不足与大量出血导致休克有关 2. 潜在并发症胎儿窘迫 DIC 产后出血 急性肾功能衰竭等 3. 恐惧与担心自身及胎儿的安危有关 4. 预感性悲哀与胎儿死亡 切除子宫有关 护理计划及实施 一 遵医嘱执行治疗胎盘早剥的处理原则是纠正休克 及时终止妊娠 终止妊娠的方式根据胎盘早剥的严重程度 胎儿宫内情况 产程进展情况等而决定 此外, 应积极防治各种并发症, 如 DIC 产后出血 急性肾功能衰竭等 二 护理干预措施 ( 一 ) 一般护理产前, 嘱孕妇绝对卧床休息, 暂禁食, 腹痛加剧及阴道流血增多时, 及时报告医护人员 产后, 嘱产妇进高营养易消化的饮食 保持充足的休息与睡眠 保持会阴部的清洁, 及时更换会阴垫

96 ( 二 ) 病情观察 1. 严密监测生命体征, 发现面色苍白 脉搏细弱 血压下降等休克症状, 护士应迅速开放静脉, 补充血容量 2. 观察阴道流血情况, 腹痛情况及伴随症状 3. 监测胎儿情况, 为终止妊娠做好一切准备 (1) 阴道分娩适用于孕妇一般情况好, 剥离面小, 估计短时间内能从阴道分娩者 分娩时应严密观察母儿情况 先破膜, 让羊水缓慢流出, 腹带包裹腹部, 防止胎盘继续剥离, 同时遵医嘱滴注缩宫素, 缩短产程, 做好新生儿抢救的准备 ; 产后仔细检查胎盘 (2) 剖宫产适用于 Ⅱ Ⅲ 度胎盘早剥, 短时间内不能结束分娩者 ( 三 ) 对症护理 1. 制止出血, 防治休克 (1) 严密监测并记录生命体征 (2) 严密观察腹部疼痛和阴道出血情况, 注意子宫底高度 子宫压痛 子宫壁紧张度的变化 (3) 迅速开放静脉通路, 积极补充血容量, 及时输入新鲜血液 ; 同时给予保暖 吸氧等抢救休克的措施 (4) 遵医嘱做好终止妊娠的准备 (5) 如发生子宫胎盘卒中, 经各种治疗子宫仍不能正常收缩者, 做好切除子宫的术前准备 2. 及时发现并发症胎儿窘迫表现为胎心或胎动的异常 ;DIC 表现为皮下 黏膜或注射部位出血, 子宫出血 ( 阴道流血 ) 不凝, 甚至呕血 咯血 尿血 ; 急性肾功能障碍表现为少尿或无尿 一旦发现以上情况, 应及时报告医生, 以便积极处理 ( 四 ) 心理护理在紧张抢救的同时, 要尽可能地向病人及家属介绍疾病的相关知识 手术的必要性及注意事项, 耐心回答病人关于自身及胎儿的一切问题, 尽可能地减轻病人的紧张情绪 ; 对胎儿死亡甚至子宫切除的病人, 应表示充分的同情和理解, 耐心细致地开导病人, 使其逐渐面对现实, 尽快从悲哀情绪中恢复过来, 进入到术

97 后康复中, 恢复正常生活状态 三 健康教育 ( 一 ) 疾病基本知识的宣传与教育 1. 病理主要病理变化是底蜕膜出血, 形成血肿, 使胎盘自附着处剥离 剥离处的胎盘绒毛和蜕膜可释放大量的组织凝血活酶, 这些凝血活酶一旦进入母体血液循环, 就会激活凝血系统而发生弥漫性血管内凝血 (DIC), 形成难以控制的大出血 2. 病因胎盘早剥确切病因不明, 可能与以下因素有关 : (1) 血管病变妊娠期高血压疾病 慢性高血压 慢性肾炎患者易并发胎盘早剥, 原因是底蜕膜螺旋小动脉痉挛硬化, 易破裂出血并形成血肿, 导致胎盘自子宫壁剥离 (2) 机械性因素如腹部受到撞击 挤压, 脐带过短或绕颈 行外倒转术纠正胎位等 (3) 宫腔内压力骤减如破膜后短时间内羊水大量流出 双胎妊娠第一胎娩出过快等, 使子宫腔内压力骤减, 子宫突然收缩, 导致胎盘自子宫壁剥离 (4) 子宫静脉压突然升高如妊娠晚期或分娩时, 孕妇长时间取仰卧位, 致使下腔静脉回流受阻, 子宫静脉压升高, 导致底蜕膜静脉床破裂或淤血, 从而形成胎盘后血肿 ( 二 ) 健康指导 1. 减少发病因素 (1) 积极治疗妊娠期高血压疾病 慢性高血压 慢性肾炎等易引起胎盘早剥的疾病 (2) 妊娠晚期注意避免腹部的外伤和撞击, 避免长时间仰卧位, 以减少胎盘早剥的发生 2. 出院指导 (1) 加强营养, 纠正贫血, 增强机体抵抗力 (2) 保持外阴清洁, 预防感染 (3) 胎儿死亡者, 帮助产妇回乳 ; 胎儿存活者, 指导新生儿护理与母乳喂养

98 (4) 指导避孕, 剖宫产术后 2 年方可再次妊娠 (5) 再次妊娠时加强产前检查, 提高孕妇自我保健的意识 四 护理实施 1. 严密监测并按医嘱记录孕妇的体温 血压 脉搏 阴道流血及休克有关征象, 观察有无出血不凝 血尿 无尿等现象 2. 遵医嘱及时纠正休克 3. 保持会阴清洁, 预防感染 4. 遵医嘱为终止妊娠做好准备 护理评价 1. 母婴是否平安 2. 患者是否出现并发症 第五节 妊娠期高血压疾病孕妇的护理 妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病, 表现为妊娠 20 周后出现高血压 蛋白尿等症状, 严重时可出现抽搐 昏迷 心肾功能衰竭, 甚至母婴死亡 该病严重影响母婴健康, 是孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一 护理评估 一 健康史询问患者孕前及妊娠 20 周前有无高血压 蛋白尿 水肿及抽搐等征象 ; 既往病史中有无原发性高血压 慢性肾炎及糖尿病等 ; 有无家族史 ; 此次妊娠异常现象的时间及治疗经过 多见于年轻或高龄初孕妇, 多胎妊娠 羊水过多 巨大儿等子宫张力过高者, 寒冷季节或气候变化过大时, 高血压 慢性肾炎 营养不良者, 有妊高征家族史者 二 身心状况 1. 水肿最初表现隐性水肿, 即每周体重增加超过 0.5kg, 继而出现凹陷性水肿, 水肿由踝部开始, 逐渐至小腿 大腿 外阴部及腹部 踝部及小腿水肿经休息后不消退, 以 + 表示 ; 水肿延及大腿, 以 + + 表示 ; 水肿延及外阴和腹部, 以 表示 ; 全身水肿或伴腹水, 以 表示

99 2. 高血压同一手臂至少 2 次测量, 收缩压 140 mmhg 和 ( 或 ) 舒张压 90 mmhg 定义为高血压 若血压较基础压升高 30/15mmHg, 但低于 140/90mmHg 时, 不作为诊断依据, 但要严密观察 首次发现血压高间隔 4 小时或以上复测血压, 对严重高血压收缩压 160 mmhg 和 ( 或 ) 舒张压 110 mmhg 者应密切观察血压 也可经翻身试验 (ROT) 进行判断, 即孕妇左侧卧位时测血压直至血压稳定后, 翻身仰卧位 5 分钟再测血压, 若仰卧位舒张压较左侧卧位 20 mmhg, 提示先兆子痫可能 3. 蛋白尿尿蛋白 0.3g/24h 或随机尿蛋白 0.3g/L 或尿蛋白定性 (+) 为蛋白尿 4. 先兆子痫在高血压及蛋白尿等基础上, 出现头痛 眼花 恶心 胃区疼痛及呕吐症状, 称先兆子痫 5. 子痫在先兆子痫的基础上出现抽搐或伴昏迷, 称子痫 子痫可发生于产前 产时及产后, 以产前多见 子痫典型发作时意识丧失, 眼球固定 瞳孔放大 牙关紧闭 头扭向一侧, 随即口角及面部肌肉颤动, 数秒钟后发展到全身肌肉及四肢强直 两臂屈曲 双手紧握 强烈抽动 呼吸暂停 面色青紫 约 1 分钟左右抽搐暂停, 处于昏迷状态 抽搐过程中, 易发生摔伤 唇舌咬伤 骨折等创伤, 昏迷时呕吐可造成窒息或吸入性肺炎 妊娠期高血压疾病的分类及临床表现见表 6-1 表 6-1 妊娠期高血压疾病的分类 分类临床表现 妊娠期高血压 血压 140/90mmHg, 妊娠期首次出现 ; 尿蛋白 (-); 可 伴有上腹不适或血小板减少, 产后方可确诊 子痫前期 轻度 血压 140/90mmHg, 孕 20 周后出现 ; 尿蛋白 0.3g/24h 或 (+) 可伴有上腹不适 头痛等症状 重度 血压 160/110mmHg, 尿蛋白 2.0g/24h 或 (++); 血肌 酐 >106µmol; 血小板 < /L; 微血管病性溶血 ( 血 LDH 升高 ); 血清 ALT 或 AST 升高 ; 持续性头痛或其他脑 神经或视觉障碍 ; 持续性上腹不适 子痫 子痫前期孕产妇抽搐, 且不能用其它原因解释

100 慢性高血压并发子痫前期 高血压妇女妊娠 20 周以前无尿蛋白, 若孕 20 周后出现 尿蛋白 0.3g /24h; 或妊娠 20 周前尿蛋白突然增加 血压进一步升高或血小板减少 (< /L) 妊娠合并慢性高血压 血压 140/90mmHg, 孕前或孕 20 周前或孕 20 周后首次 诊断高血压并持续到产后 12 周后附 : 新分类的特点是 1 妊娠期高血压疾病的水肿与低蛋白血症 贫血及正常妊娠所引起的水肿相比无特异性, 因此水肿不能作为诊断妊娠期高血压疾病的标准及分类依据 2 血压较基础压升高 30/15mmHg 时须严密观察, 不作为诊断依据 3 尿蛋白 0.3g/24h 作为诊断标准 三 辅助检查 1. 尿液检查查尿常规 尿比重 尿蛋白等 尿蛋白定量可确定疾病的严重程度 ; 镜检出现管型可判断肾功能受损情况 2. 血液检查查血红蛋白 血细胞比积 全血黏度以了解血液浓缩程度 ; 查血小板 凝血时间 凝血酶原时间 纤维蛋白原等了解凝血功能 ; 查血电解质 二氧化碳结合力了解有无电解质紊乱 ; 查谷丙转氨酶 尿素氮 肌酐等了解有无肝肾功能损害 3. 眼底检查查视网膜动静脉管径的比例, 以了解全身小动脉痉挛的程度 视网膜动静脉比例可由正常的 2:3 变为 1:2 甚至 1:4, 严重者出现视网膜水肿 渗出 出血, 甚至剥离 4. 其他如心电图 B 超 胎心监护 胎儿成熟度等检查 四 心理 - 社会状况妊娠期高血压疾病病人的心理状况往往与病情的严重程度有关 轻度时因身体上未感明显不适, 心理上易忽略 随着病情的发展, 孕妇紧张 焦虑 恐惧的心理也随之加重 护理诊断及合作性问题 1. 有孕妇受伤的危险与抽搐后唇舌咬伤 摔伤 误吸等有关 2. 有胎儿受伤的危险与胎盘功能受损 胎儿缺氧有关 3. 潜在并发症 : 胎盘早剥 心力衰竭 脑出血 肝肾功能损伤 DIC 等 4. 体液过多与水肿有关 5. 焦虑与担心自身及胎儿的安危有关

101 护理计划及实施 一 遵医嘱执行治疗 1. 门诊治疗妊娠期高血压的病人, 可门诊治疗, 应加强产前检查, 注意休息和饮食, 间断吸氧, 密切监测母儿病情变化, 防止病情发展 2. 住院治疗子痫前期和子痫病人必须住院治疗, 治疗原则为解痉 镇静 降压 合理扩容和利尿, 适时终止妊娠 (1) 解痉首选硫酸镁 1 用药方法 : 静脉给药结合肌肉注射, 需注意药物的剂量和滴速 首次负荷量 25% 硫酸镁 20ml 加于 25% 葡萄糖 20ml 中, 缓慢静脉注入 (5~10 分钟 ); 继之 25% 硫酸镁 60ml 加入 10% 葡萄糖 1000ml 静脉点滴, 滴速 1~1.5g/ 小时 ; 视病人血压情况可加用肌肉注射,25% 硫酸镁 10ml 加 2% 普鲁卡因 2ml 臀部深部注射 每日总量 25~30g (2) 镇静剂常用的药物有地西泮和冬眠合剂, 但分娩时应慎用, 以免抑制新生儿呼吸 ; 应用冬眠药物时应嘱病人绝对卧床休息, 以防体位性低血压 (3) 降压剂常用的药物有肼屈嗪 拉贝洛尔 硝苯地平等, 适用于血压过高 尤其是舒张压过高的患者 应用时须严密监测血压, 避免血压下降过低或过快 (4) 扩容治疗对于血液浓缩的孕妇, 可改善组织血液灌注, 纠正缺氧 常用的扩容剂有白蛋白 血浆 全血 右旋糖酐等 治疗期间应严密观察脉搏 呼吸 血压及尿量, 以防心力衰竭及肺水肿发生 (5) 利尿剂常用的有呋塞米 甘露醇等 治疗期间应记录液体出入量, 观察水肿消退情况及有无电解质紊乱情况 (6) 终止妊娠的指征 1 子痫前期孕妇经积极治疗 24~48 小时无明显好转者 ;2 子痫前期孕妇孕周已超过 34 周者 ;3 子痫前期孕妇胎龄未满 34 周, 但胎盘功能减退而胎盘成熟度检查提示胎儿已成熟者 ;4 子痫前期孕妇胎龄未满 34 周, 但胎盘功能减退而胎儿未成熟者, 可促胎肺成熟后终止妊娠 ;5 子痫控制后 2 小时 二 护理干预措施 ( 一 ) 一般护理 1. 嘱孕妇避免长时间站立, 注意休息, 抬高下肢, 以增加静脉回流 卧床时

102 宜采取左侧卧位, 并说明其重要性 2. 嘱孕妇摄入足够的蛋白质 维生素 铁及钙剂 全身水肿严重者应限制食盐摄入 ( 二 ) 病情观察 1. 评估水肿程度, 记录液体出入量, 每日测量腹围 体重, 观察水肿变化情况 遵医嘱应用白蛋白 血浆等, 以提高血浆胶体渗透压, 补充丢失的蛋白质, 使尿量增多 水肿减轻 2. 每日听胎心 1~2 次, 指导孕妇自数胎动计数, 以便及时发现胎儿缺氧 ; 配合医生进行胎心监护 胎盘功能及胎儿成熟度等检查, 以了解胎儿情况 必要时给予吸氧, 每日 2 次, 每次 30 分钟 遵医嘱静脉点滴 10% 葡萄糖 500ml 加维生素 C 2g, 每日 1 次, 以增加胎儿对缺氧的耐受性 一旦发生胎儿缺氧, 及时通知医生 3. 严密观察病情, 及时发现并发症 每 4 小时测一次血压, 每天或隔天测一次体重及尿蛋白, 必要时测 24 小时尿蛋白定量 ; 随时观察和询问病人有无头晕 头痛 眼花等自觉症状 ; 注意有无胎盘早剥 DIC 肺水肿 脑出血 急性肾功能衰竭等并发症的发生 一旦出现, 及时报告医生, 以便积极处理 ( 三 ) 对症护理 1. 用药护理硫酸镁治疗浓度与中毒浓度接近, 易引起药物中毒 中毒时首先表现为膝反射减弱或消失, 随之出现全身肌张力减退 呼吸减慢 尿量减少, 严重者心跳骤停 每次用药前及用药中, 必须检测以下指标 : 膝反射是否存在, 呼吸不少于 16 次 / 分, 尿量不少于 600ml/24 小时或 25ml/ 小时 一旦硫酸镁中毒, 须立即停用, 同时予 10% 葡萄糖酸钙 10ml 静脉注射 2. 子痫病人的护理 (1) 控制抽搐 : 首选硫酸镁静脉注射及静脉滴注, 必要时加用强有力的镇静剂 (2) 防止受伤 : 子痫发作时, 应首先保持病人呼吸道通畅, 并立即给氧 ; 昏迷病人禁食禁水, 取头低侧卧位, 及时清除口腔分泌物及呕吐物, 以防误吸 ; 加用床档, 防止坠地 ; 在上下臼齿间放入开口器或压舌板, 用舌钳固定舌头, 以防唇舌咬伤或舌后坠

103 (3) 避免刺激 : 将病人置于单人暗室, 避免声 光 电的刺激, 保持空气流通 ; 一切操作尽量集中 轻柔, 以免诱发抽搐 (4) 严密监护 : 专人特护, 严密监测血压 脉搏 呼吸及尿量, 记录 24 小时出入量 ; 及早发现胎盘早剥 肺水肿 脑出血 DIC 急性肾功能衰竭等并发症 (5) 做好终止妊娠的准备 : 子痫病人往往在抽搐后自然临产, 应密切观察产程进展及胎心变化, 做好母子抢救准备 ; 未自然临产者, 应在抽搐控制后 2 小时终止妊娠, 护士做好准备工作 3. 分娩期护理如果决定阴道分娩, 在第一产程中, 应密切观察血压 脉搏 尿量 有无自觉症状 胎心及产程的进展 ; 尽量缩短第二产程, 避免产妇屏气用力, 可在会阴侧切条件下行产钳或胎头吸引器助产 ; 第三产程的重点是预防产后出血, 及时使用缩宫素 ( 禁止使用麦角新缄 ), 及时娩出胎盘 4. 产褥期护理妊娠期高血压疾病的病人在产褥期仍需加强监护 产后 48 小时内应继续硫酸镁治疗, 以避免发生产后子痫 此外, 产妇易发生子宫收缩乏力而引起产后出血, 因此应严密观察子宫收缩及阴道出血情况 ( 四 ) 心理护理采取恰当的方式与病人沟通, 引导其诉说内心的感受 ; 耐心解答病人关于疾病的有关问题, 解除其心中的疑虑 ; 向病人说明该病的病理变化是可逆的, 产后多能恢复正常 ; 解释所采取的治疗和护理措施的理由, 减轻患者焦虑紧张的情绪, 积极配合治疗和护理 有的病人治疗时间较长, 易出现烦躁心理, 要耐心向病人解释, 鼓励其树立战胜疾病的信心, 还可以鼓励病人多听轻音乐 多与人交流, 转移对疾病的注意力 三 健康教育 ( 一 ) 疾病基本知识的宣传与教育 1. 病因至今未阐明, 主要学说有 : 子宫 - 胎盘缺血学说 神经内分泌学说 免疫学说等 2. 高危因素低龄或高龄初产妇 精神过分紧张 寒冷季节或气温变化过大 子宫张力过高 营养不良 有高血压家族史等 3. 病理基本的病理变化是全身小动脉痉挛, 其主要病理变化如下 :

104 脑心肾肝眼胎盘 脑出血脑水肿 心力衰竭 肾功能衰竭 肝细胞坏死 视网膜水肿 胎盘早剥胎盘功能低下 ( 二 ) 健康指导 1. 加强知识宣教, 使孕妇及家属都能认识到该病的危害性, 从而主动自觉地加强产前检查, 以便及时发现和处理异常情况 2. 指导孕妇合理进食, 减少过量脂肪和盐的摄入, 增加蛋白质 维生素及多种微量元素, 可降低该病的发生 3. 保证足够的休息, 坚持左侧卧位, 以改善子宫胎盘血液循环 4. 及时补钙 国内外研究表明 : 每日补钙 1~2g 可有效降低该病的发生 5. 愉快 健康的心情也有助于该病的预防 6. 做好计划生育指导, 对于无子女者嘱在 6 个月以后方可再次妊娠 四 护理实施 1. 严密监测并按医嘱记录孕妇的血压及监测胎心变化 2. 注意硫酸镁的用药护理 3. 子痫患者专人护理, 防止受伤 4. 遵医嘱为终止妊娠做好准备 护理评价 1. 病人病情是否得到控制 2. 治疗中是否出现硫酸镁中毒反应

105 3. 分娩经过是否顺利 第六节 早产孕妇的护理 妊娠满 28 周至不满 37 足周之间分娩者称为早产, 此时娩出的新生儿称为早产儿 早产儿体重常在 2500g 以下, 各器官发育尚不成熟, 生活能力低下, 极易患病和死亡 出生时孕周越小, 体重越轻, 其预后越差 护理评估 一 健康史详细评估早产的高危因素如既往有无流产史 早产史及本次妊娠有无阴道流血 二 身心状况早产的临床表现与足月分娩相似, 分为先兆早产和早产临产两个阶段 最初为不规律宫缩, 伴有阴道少量血性分泌物, 逐渐发展为规律宫缩 (20 分钟 4 次 ), 宫颈管逐渐消退 ( 75%), 宫颈口逐渐扩张 2cm 以上时, 则早产不可避免 三 辅助检查通过全身检查 产科检查 阴道分泌物生化检查核实孕周, 观察产程进展 四 心理 - 社会状况由于分娩提前, 孕妇和家属没有思想和物质方面的准备, 担心胎儿的健康, 焦虑 恐惧成为其常见的心理反应 护理诊断及合作性问题 1. 有围生儿受伤的危险与早产儿发育不成熟有关 2. 焦虑与担心新生儿预后有关 护理计划及实施 一 遵医嘱执行治疗在先兆早产阶段, 应通过休息及药物的方法抑制宫缩, 尽量延长孕周 ; 若早产已不可避免时, 应尽可能地预防新生儿并发症, 提高新生儿存活率 二 护理干预措施

106 ( 一 ) 一般护理嘱孕妇绝对卧床休息, 取左侧卧位, 以增加子宫胎盘的血液灌流量 ( 二 ) 病情观察严密观察并记录宫缩 阴道流血 胎膜破裂 胎心等情况, 发现异常, 及时报告医生 ( 三 ) 对症护理 1. 先兆早产孕妇的护理 (1) 嘱孕妇绝对卧床, 左侧卧位 ; 禁性生活, 禁抬举重物等动作, 勿刺激乳头 ; 慎做肛查和阴道检查, 以免诱发宫缩 (2) 遵医嘱给予抑制宫缩的药物, 常用的药物有利托君 沙丁胺醇 硫酸镁等, 注意观察药物疗效及副作用 精神高度紧张者可遵医嘱给予镇静剂 (3) 密切观察病情变化, 如宫缩 阴道出血 胎心 胎膜破裂 产程进展等 (4) 遵医嘱给予糖皮质激素如地塞米松 倍他米松, 以促进胎儿肺成熟, 预防新生儿呼吸窘迫综合征 2. 早产临产孕妇的护理 (1) 应尽早选择合理的分娩方式 (2) 临产后慎用镇静剂, 以避免发生新生儿呼吸抑制 (3) 产程中给予孕 ( 产 ) 妇吸氧, 以提高胎儿的血氧供应 (4) 分娩时常规行会阴切开术, 分娩后立即断脐 ( 缩短第二产程 ) (5) 做好新生儿抢救的准备工作 (6) 加强对早产儿的护理 ( 四 ) 心理护理采取恰当的沟通方式, 了解孕妇焦虑的程度及其原因, 详细讲解治疗和护理的程序 分娩的过程 胎儿的情况, 使孕妇及家属对所面临的问题能够有心理准备, 焦虑情绪能够减轻 分娩时, 产妇对产程中的孤独感 无助感更为敏感, 护士和家人应提供较足月分娩更为有力的心理支持 分娩后向产妇及家属说明早产儿将要接受的治疗, 随时提供早产儿的情况, 教会产妇早产儿喂养和护理的技能 三 健康教育 ( 一 ) 疾病基本知识的宣传与教育

107 早产发生的原因 : 母体因素如孕妇合并全身急慢性疾病 子宫肌瘤 子宫畸形 宫颈内口松弛等 ; 胎儿胎盘因素如多胎妊娠 羊水过多 胎膜早破 前置胎盘 胎盘早剥 胎盘功能不全等 ; 妊娠晚期性交 腹部创伤 重体力劳动 精神过度紧张 吸烟 酗酒等 ( 二 ) 健康指导早产重在预防 (1) 做好孕期保健工作, 指导孕妇加强营养, 保持平静的心情 (2) 高危孕妇必须卧床休息, 以左侧卧位为宜 (3) 嘱孕妇避免诱发宫缩的动作, 如性生活 抬举重物 刺激乳头等 (4) 积极治疗合并症, 宫颈内口松弛者应于孕 14~16 周作宫颈内口环扎术 (5) 指导孕妇识别早产的征象, 若出现临产征兆及时就诊 (7) 指导产妇产后避孕, 无子女者至少 6 个月后方可再孕, 再孕时应加强产前保健及监护, 避免再次发生早产 四 护理实施 1. 遵医嘱给予抑制宫缩的药物, 注意观察药物疗效及副作用 2. 加强早产儿护理, 早产儿过度吸氧有可能导致失明, 要合理控制早产儿吸氧的浓度和时间 护理评价 母婴是否安全 第七节 多胎妊娠孕妇的护理 一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿时称多胎妊娠, 以双胎妊娠多见 近年来, 由于辅助生殖技术的广泛应用, 多胎妊娠的发生率明显增高 多胎妊娠时, 孕妇并发症增多, 早产发生率及围生儿死亡率增高, 双胎输血综合征 选择性生长受限是单绒毛膜双胎严重并发症, 因此双胎属高危妊娠, 临床必须高度重视 本节主要讲授双胎妊娠 护理评估 一 健康史询问家族中有无多胎史 孕妇的年龄和胎次 有无服用促排卵药

108 二 身心状况 1. 妊娠期早孕反应较重 ; 子宫增大快且大于孕周, 容易出现呼吸困难 下肢水肿 静脉曲张等压迫症状 ; 易出现贫血 妊娠期高血压疾病 羊水过多 前置胎盘 胎膜早破 脐带脱垂 早产 胎儿畸形等并发症 2. 分娩期易发生子宫收缩乏力 产程异常 胎盘早剥 胎头交锁等并发症 3. 产褥期易发生产后出血 产褥感染 4. 腹部检查可触及两个胎头和多个小肢体, 听到速率不同的两个胎心音 双胎妊娠的胎位多为纵产式, 以一头一臀或两个头位多见, 其他胎位较少见 ( 图 6-6) 图 6-6 双胎妊娠的胎产式 三 辅助检查 B 型超声检查在妊娠 7~8 周时可见到两个妊娠囊, 孕 13 周后可清楚显示两个胎头和胎体, 诊断率几乎达 100% 四 心理 - 社会状况同时孕育两个胎儿, 孕妇及家属是欣喜的, 但同时又担心胎儿的安危 有没有畸形 孩子的养育 家庭经济问题等, 处于一种矛盾的心理状况中 护理诊断及合作性问题 1. 有围生儿受伤的危险与早产 胎膜早破 脐带脱垂等有关 2. 潜在并发症 : 产后出血 3. 焦虑与担心胎儿及自身安危有关 护理计划及实施

109 一 遵医嘱执行治疗加强产前检查, 注意休息, 加强营养, 避免并发症的发生 ; 分娩过程中加强胎心及产程的监护, 及时处理异常产程, 注意防止胎头交锁 ; 预防产后出血 腹压骤降引起的休克及产后感染 二 护理干预措施 ( 一 ) 一般护理 1. 嘱孕妇妊娠晚期注意休息 减少活动 避免劳累, 以防早产及胎膜早破发生 休息时抬高下肢, 避免长时间站立, 减轻水肿和下肢静脉曲张 2. 加强营养 补充丰富的蛋白质 维生素 铁剂 叶酸 钙剂等, 预防贫血及妊高征发生 3. 增加产前检查次数 ( 二 ) 病情观察 1. 分娩期严密观察产程进展及胎心变化, 协助做好接产及新生儿抢救准备 2. 产后 2 小时严密观察阴道流血量及宫缩情况, 发现异常及时处理 ( 三 ) 对症护理 1. 防止围生儿受伤, 促进母儿健康 (1) 增加产前检查的次数, 注意病情观察, 预防和处理各种并发症 (2) 分娩时严密观察产程和胎心变化, 及时处理产程异常 (3) 第一个胎儿娩出后, 立即断脐, 同时保持第二个胎儿的纵产式, 待其自然分娩 如等待 15 分钟仍无宫缩, 可协助人工破膜或静脉滴注缩宫素以加强宫缩 (4) 第二个胎儿娩出后, 腹部立即放置沙袋 (5) 加强对新生儿的护理 2. 预防产后出血 (1) 产程中密切观察宫缩情况, 必要时催产素点滴以加强宫缩 (2) 待第二个胎儿胎肩娩出后立即注射缩宫素 (3) 加强产后 2 小时的观察, 如阴道出血较多, 及时检查和处理 ( 四 ) 心理护理向孕妇及家属介绍双胎妊娠的有关知识, 告知孕妇保持心情愉快 积极配合

110 治疗的重要性, 解除其过分焦虑的情绪, 做好迎接两个新生儿的思想和物质准备 ; 分娩后帮助产妇尽快完成角色转变, 耐心指导母乳喂养和新生儿护理 ; 对于少数新生儿畸形的产妇, 表示深切的同情, 提供照顾和医护建议 三 健康教育 ( 一 ) 疾病基本知识的宣传与教育双胎好发的原因 : 孕妇或其丈夫家族中有多胎妊娠史 ; 双胎发生率随着孕妇年龄增大而增加,35-39 岁最多, 胎次越多机会越大 ; 服用促排卵药导致双胎发生率增加 双胎分为双卵双胎和单卵双胎 1. 双卵双胎由两个卵子分别受精而形成的双胞胎 其发生与种族 遗传 胎次 促排卵药有关 两个胎儿的基因不同, 其性别 血型 容貌可相同或不同 两个胎儿有各自的胎盘和胎囊, 血液循环不相通 2. 单卵双胎由一个受精卵分裂而成 原因不明, 与以上因素无关 两个胎儿的基因相同, 其性别 血型相同, 容貌极相似, 两个胎儿的血液循环相通 单卵双胎时, 两个胎儿的血液循环相通, 常常使一个胎儿为供血儿, 发生贫血 生长缓慢 ; 另一个胎儿为受血儿, 接受的血液过多, 发生生长过快 心力衰竭, 最终极易造成两个胎儿宫内死亡称为双胎输血综合征 ( 二 ) 健康指导 1. 孕期指导 (1) 指导孕妇加强营养, 多进食高蛋白 高维生素 富含纤维素的饮食, 以满足两个胎儿生长发育的需要, 必要时补充铁剂 钙剂 叶酸等 (2) 指导孕妇孕晚期注意休息, 左侧卧位, 减少活动, 防止跌伤, 以减少危险的发生 (3) 增加产前检查的次数, 及时发现和处理并发症 2. 出院指导 (1) 注意阴道出血及子宫复旧情况 (2) 指导产妇正确进行母乳喂养及新生儿护理 四 护理实施 1. 遵医嘱给予催产素, 腹部放置沙袋 2. 加强新生儿护理, 如若早产按早产儿护理

111 护理评价 孕产妇 胎儿 新生儿是否安全 第八节 羊水量异常孕妇的护理 妊娠期羊水量超过 2000ml 称为羊水过多, 发病率约 0.5%~1.0%, 围生儿病死率是正常妊娠的 7 倍 羊水量在数日内急剧增多, 称为急性羊水过多, 少数孕妇可见 多数孕妇羊水量在数周内缓慢增加, 称为慢性羊水过多 妊娠足月时羊水量少于 300ml 称为羊水过少, 以妊娠晚期最常见 本节主要讲授羊水过多 护理评估 一 健康史询问病史了解孕妇年龄, 有无妊娠合并症 有无先天畸形家族史等 二 身心状况 1. 急性羊水过多多发生在妊娠 20~24 周, 子宫可在短期内迅速增大, 出现明显的压迫症状 ; 2. 慢性羊水过多多发生在妊娠晚期, 数周内羊水缓慢增多, 孕妇多无自觉症状 腹部检查 : 子宫大于妊娠月份, 腹部皮肤发亮 张力大, 有液体震荡感 ; 胎位不清, 胎心遥远 3. 并发症羊水过多孕妇易并发妊娠期高血压疾病 胎位异常 胎膜早破 早产等 ; 破膜时易引起脐带脱垂 ; 宫腔压力骤降可导致胎盘早剥 ; 产后易发生产后出血 三 辅助检查 1.B 型超声检查可测定羊水量, 同时可发现胎儿畸形 双胎等 孕妇取头高 30 平卧位, 以脐部为标志点将腹部划分为四个区,B 超测定各区最大羊水暗区深度, 并将四个数字相加所得即为羊水指数 国内资料显示羊水指数 >18cm 为羊水过多 测量单一区最大羊水暗区深度 >7cm 考虑羊水过多 2. 检测母血或羊水中的甲胎蛋白协助诊断有无神经管畸形 3. 羊膜腔造影了解胎儿有无消化道畸形, 但易引起早产和宫内感染, 应慎用

112 四 心理 - 社会状况因担心胎儿有畸形及自身压迫症状重, 孕妇常常焦躁不安 忧郁, 心事重重 护理诊断及合作性问题 1. 潜在并发症 : 妊娠期高血压疾病 早产 脐带脱垂 胎盘早剥 产后出血等 2. 舒适的改变与子宫异常增大压迫腹部有关 3. 焦虑与担心胎儿健康有关 护理计划及实施 一 遵医嘱执行治疗羊水过多的处理主要取决于胎儿有无畸形和孕妇自觉症状 确诊胎儿畸形, 应及时终止妊娠 ; 胎儿无畸形但孕妇自觉症状严重时可行羊膜腔穿刺放液, 以减轻压迫症状 二 护理干预措施 ( 一 ) 一般护理向孕妇及家属介绍羊水过多的原因及注意事项 ; 指导孕妇摄取低钠饮食, 防止便秘 ; 注意休息, 左侧卧位, 抬高下肢 ; 避免增加腹压的动作, 以预防胎膜早破和早产 ; 吸氧 : 每日吸氧 1~2 次, 每次 30min, 改善胎儿缺氧症状 ( 二 ) 病情观察 1. 加强产前检查, 及早发现妊娠期高血压病 糖尿病 胎儿发育异常等, 并及早处理 2. 定期测宫高 腹围 体重, 协助进行 B 超检查, 监测羊水量变化及胎儿发育情况 3. 分娩期严密观察胎心 羊水 子宫收缩情况及产程进展情况 4. 产后应注意防止产后宫缩乏力引起产后出血 ( 三 ) 对症护理 1. 胎儿无畸形且压迫症状明显者, 配合医生行羊膜腔穿刺放液 (1) 做好操作所用物品的准备 (2) 协助患者做 B 超检查, 以确定穿刺部位, 并排空膀胱

113 (3) 控制羊水流出的速度和量 : 每小时流出量不超过 500ml, 每次放液量不超过 1500ml (4) 严格执行无菌操作 (5) 穿刺过程中注意询问病人自觉症状, 观察血压 脉搏 宫缩 胎心 阴道出血等情况 (6) 放羊水时应从腹部固定胎儿为纵产式, 严密观察胎心及宫缩情况, 放羊水后腹部放置沙袋或包扎腹带以防腹压骤降 (7) 术后予镇静 抑制宫缩及预防感染治疗 2. 胎儿畸形者配合医生引产, 畸形儿娩出后送病理检查 ( 四 ) 心理护理向孕妇及家属解释羊水过多可能的原因 对于胎儿有畸形者, 孕妇及家属情绪波动较大, 易焦躁 抑郁, 医护人员应充分理解他们的感受, 耐心给予解释, 陪伴关心他们, 帮助他们渡过这一悲伤时期 三 健康教育 ( 一 ) 疾病基本知识的宣传与教育羊水过多的确切病因不明, 可能有如下因素 1. 胎儿畸形, 以中枢神经系统和消化系统畸形最为常见 2. 多胎妊娠 3. 母体疾病, 如孕妇合并糖尿病 母儿血型不合 妊娠期高血压疾病等 ( 二 ) 健康指导 1. 积极治疗糖尿病 严重贫血等合并症 2. 加强产前检查, 及早发现和处理异常 3. 合并胎儿畸形, 应查明致畸因素, 须避孕 6 个月以上方可再次妊娠 再次妊娠时进行遗传病筛查和产前诊断检查, 避免畸形儿的再次出现 四 护理实施 1. 配合医生放羊水 2. 遵医嘱给予抗感染药物 护理评价 1. 母婴是否安全, 有无并发症发生

114 2. 因胎儿畸形终止妊娠者能否正确面对 第九节 过期妊娠孕妇的护理 平素月经周期规则, 妊娠达到或超过 42 周而未分娩者, 称为过期妊娠 其发生率占分娩总数的 5%~10%, 围生儿死亡率随着孕期延长而明显增高, 临床应引起足够重视 护理评估 一 健康史询问末次月经, 核实孕周 二 身心状况过期妊娠的胎盘有两种类型, 其临床表现各有不同 1. 胎盘功能减退 : 胎儿的氧供不足, 皮下脂肪减少, 皮肤松弛多皱, 头发指 ( 趾 ) 甲长, 呈 小老人 状 ; 羊水胎粪污染, 胎儿易死亡 2. 胎盘功能正常 : 胎儿继续生长, 成为巨大儿, 易造成难产 三 辅助检查通过胎动计数 胎心监护 B 型超声检查 羊膜镜检查等了解胎盘状况 胎儿是否缺氧 四 心理 - 社会状况因过预产期而迟迟不能分娩, 孕妇出现焦躁 担心等心理 ; 个别孕妇不理解医生提出的终止妊娠的建议, 而出现矛盾心理 护理诊断及合作性问题 1. 有围生儿受伤的危险与胎盘功能减退或手术产有关 2. 知识缺乏缺乏过期妊娠的相关知识 护理计划及实施 一 遵医嘱执行治疗对于过期妊娠的孕妇, 应首先核实预产期, 判断是否真正过期 ; 同时检查胎盘功能, 根据检查结果决定处理方案 妊娠未过期者, 可在密切监护下继续妊娠 ;

115 妊娠已过期, 胎盘功能尚好 宫颈未成熟者, 予促宫颈成熟 ; 宫颈已成熟者予以缩宫素点滴引产 ; 有剖宫产指征者则行剖宫产术 过期妊娠行剖宫产术的指征 : 1 引产失败 ;2 产程进展缓慢, 有难产征象 ;3 产程中出现胎儿宫内窘迫 ;4 头盆不称 ;5 胎位异常 ;6 高龄初产妇 ;7 破膜后羊水量少 黏稠 胎粪污染 二 护理干预措施 ( 一 ) 一般护理教会孕妇自测胎动, 嘱左侧卧位, 勤听胎心, 必要时吸氧和静脉滴注葡萄糖, 加强胎心监护 ( 二 ) 病情观察认真核实预产期, 对于孕前月经不准确或未记住末次月经时间的孕妇应 : 1. 详细询问平素月经情况 2. 根据早孕反应时间 胎动时间推算 3. 孕前测基础体温者, 根据体温升高的时间推算 4. 夫妻两地分居者, 根据性交的日期推算 5. 根据宫底高度 B 超检查情况推算 6. 若子宫符合足月妊娠大小 宫颈已成熟 羊水量渐少者, 可视为过期妊娠 ( 三 ) 对症护理 1. 嘱孕妇左侧卧位 定时吸氧 自数胎动, 勤听胎心, 加强监护 2. 协助医生终止妊娠, 注意产程的进展及胎心的变化 3. 过期儿按高危儿护理 ( 四 ) 心理护理向孕妇及家属介绍过期妊娠对母儿的不良影响, 说明终止妊娠的必要性和方法, 减轻他们顾虑的心情 三 健康教育 ( 一 ) 疾病基本知识的宣传与教育过期妊娠的病因不明, 可能与孕激素过多 雌激素不足而使妊娠继续有关, 还可能与胎儿肾上腺功能不全 遗传因素等有关 ( 二 ) 健康指导

116 1. 向孕妇及家属讲解过期妊娠的不良影响, 提高他们对该病的重视 2. 帮助月经不准确的孕妇回忆妊娠前后的有关情况, 以便核实预产期 3. 讲解胎动计数的重要性, 并教会孕妇自数胎动 四 护理实施 1. 协助医生终止妊娠 2. 按高危儿护理 护理评价 母婴是否安全 是否知了过期妊娠的相关知识 ( 何平 )

117 第七章妊娠合并症孕妇的程序化护理 第一节 妊娠合并心脏病 妊娠合并心脏病是严重的妊娠合并症, 目前以合并先天性心脏病最多, 风湿性心脏病其次 因妊娠 分娩及产褥期心脏及血液动力学的改变, 可加重患者的心脏负担而诱发心力衰竭, 是孕产妇死亡的主要原因 妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中占第二位, 位居非直接产科死因的首位 妊娠 分娩对心脏病的影响 一 妊娠期妊娠期孕妇的总血容量较非孕期增加 30%~45%, 于妊娠 32~34 周达高峰, 血容量增加引起心排出量增加和心率加快, 心率比休息时平均每分钟增加 次 妊娠晚期子宫增大 膈肌上升使心脏向左向上移位, 大血管扭曲, 增加了心脏负担, 易使患心脏病的孕妇发生心力衰竭 二 分娩期分娩阵痛时心跳加速, 子宫收缩使得子宫肌层的大量血液被挤入体循环, 腹肌和骨骼肌的收缩使外周循环阻力增加 且分娩时产妇屏气用力, 肺循环阻力增加, 均可使心脏负担加重 胎儿娩出后, 腹腔内压力骤降, 大量血液流向内脏器官, 使回心血量减少 ; 继之胎盘娩出, 胎盘循环停止, 子宫收缩使子宫血窦内大量血液突然进入体循环使回心血量骤增, 如此造成的血流动力学急剧变化, 极易诱发心脏病产妇发生心力衰竭 三 产褥期产后 3 日内, 由于子宫缩复作用, 使大量血液进入体循环, 且妊娠期组织内潴留的液体回吸收到体循环, 均可加重心脏负担 综上所述, 妊娠 32~34 周 分娩期及产褥期的最初 3 日内, 因心脏负担最重, 是患有心脏病的孕妇最危险的时期, 易发生心力衰竭 心脏病对妊娠的影响 心脏病不影响受孕 但对胎儿会有影响, 易致流产 早产 死胎 胎儿生长受限 胎儿窘迫及新生儿窒息等, 使围生儿死亡率增高

118 护理评估 一 健康史 1. 详细了解产科病史及既往史, 尤其是有无心脏病既往史, 如风湿性心脏病及风湿热病史, 过去诊疗情况及心功能状态等 2. 了解有无诱发心力衰竭的潜在因素存在, 如重度贫血 上呼吸道感染 妊娠期高血压疾病 过度疲劳等 二 身心状况 1. 症状胸闷 呼吸困难 咯血 心悸 阵发性夜间呼吸困难及劳力性胸痛等 2. 体征发绀 杵状指 心脏 Ⅲ 以上收缩期杂音 舒张期杂音 心界扩大 心律失常等 3. 心脏病心功能分级心功能 Ⅰ 级 : 一般体力活动不受限制 心功能 Ⅱ 级 : 一般体力活动略受限制, 休息时无自觉症状 心功能 Ⅲ 级 : 一般体力活动显著受限制, 休息时无不适, 轻微日常活动即感不适 心悸 呼吸困难, 或既往有心力衰竭史者 心功能 Ⅳ 级 : 不能进行任何体力活动, 休息时仍有心悸 呼吸困难等心力衰竭症状 4. 早期心力衰竭的临床表现妊娠合并心脏病的孕妇, 若出现下列症状和体征, 应考虑早期心力衰竭 :1 轻微活动后即有胸闷 气急及心悸 ;2 休息时心率每分钟超过 110 次, 呼吸频率每分钟超过 20 次 ;3 夜间常因胸闷而需坐起呼吸, 或到窗口呼吸新鲜空气 ;4 肺底部出现少量持续性湿啰音, 咳嗽后不消失 三 辅助检查 1. 心电图提示心律失常,ST 段及 T 波异常改变 2. 超声心动图提示心脏结构及各瓣膜异常情况 3. 胎儿电子监护仪提示胎儿宫内健康状况 四 心理 - 社会状况随着妊娠进展, 心脏负担逐渐加重, 由于缺乏相关知识, 孕妇及家属的心理

119 负担较重 在分娩期由于宫缩痛及担心病情危险, 产妇及家属可表现过度紧张 焦虑及恐惧而不能合作 孕妇渴望医护人员 家人的陪伴 护理诊断及合作性问题 1. 潜在并发症心力衰竭 胎儿窘迫 2. 焦虑与担心自身及胎儿安危有关 3. 活动无耐力与心输出量下降有关 4. 有感染的危险与缺氧抵抗力降低 阴道检查及手术操作有关 护理计划及实施 一 遵医嘱执行治疗妊娠合并心脏病孕产妇的死亡原因主要是心力衰竭和严重感染 其防治原则是做好产前咨询, 加强孕产期检查, 防止心衰发生 凡心脏病变较重, 心功能 Ⅲ 级 Ⅳ 级或有心衰史的病人, 均不宜妊娠, 若已受孕则应在孕 12 周前终止妊娠 ; 心功能 Ⅰ 级或 Ⅱ 级的病人, 可以妊娠, 但孕期应加强观察, 于妊娠 36~38 周提前住院待产 ; 在分娩期, 心功能 Ⅰ~Ⅱ 级 胎儿不大 胎位正常者可行阴道分娩, 心功能 Ⅲ 级或 Ⅲ 级以上的初产妇或心功能 Ⅱ 级, 而有产科指征者, 均应行择期剖宫产术 ; 产后须卧床休息并密切监护, 应用广谱抗生素预防感染, 心功能 Ⅲ~Ⅳ 级者不宜哺乳 ; 不宜再妊娠者, 可在产后 1 周行绝育术 二 护理干预措施 ( 一 ) 一般护理 1. 合理安排休息, 将病人安置在安静 舒适的环境里, 有计划地集中安排治疗护理内容, 以免影响病人休息 指导病人休息时取左侧卧位, 必要时将床头适当抬高, 保证病人每日 10 小时以上的睡眠, 每餐饭后有半小时休息, 适当限制病人谈话及被探视的时间, 避免过度劳累 情绪激动 鼓励病人说出活动后的感受, 评估病人活动耐力的水平, 根据病人的心功能状况, 指导病人进行适度活动 2. 嘱孕妇摄入高热量 高蛋白 高维生素 低盐 低脂饮食, 少量多餐 ; 多吃水果及蔬菜, 预防便秘, 禁忌灌肠 ; 孕 4 个月后限制钠盐摄入, 每日不超过 4~5g 整个妊娠期孕妇体重增加不超过 10kg, 以免增加心脏不必要的负荷 3. 间断吸氧, 每日 2~3 次, 每次 20~30 分钟, 或持续吸氧

120 4. 适当增加产前检查的次数, 妊娠 20 周前, 每 2 周检查 1 次, 妊娠 20 周后, 每周检查 1 次, 在妊娠 36~38 周应提前住院待产, 重点监测心功能情况及胎儿宫内情况 5. 预防呼吸道感染 : 感染会增加心脏负担, 提醒心脏病孕妇尽量少到人多的公共场所, 以免呼吸道感染, 若有感染症状应尽早就医 ( 二 ) 病情观察 1. 严格掌握静脉输液速度, 以 20~30 滴 / 分为宜, 以免诱发肺水肿 ; 应用强心甙类药物时, 用药时应听心率 数脉搏, 如发现病人出现黄视 绿视 心率少于 60 次 / 分, 应停止用药并报告医生处理 2. 观察早期心力衰竭症状和体征, 若病人出现心慌 气短 胸闷 血压下降等先兆心力衰竭的症状, 立即报告医生, 以便及早处理 ( 三 ) 对症护理 1. 分娩期 (1) 第一产程 1 提供心理支持 : 护士陪伴, 安慰鼓励病人, 解除紧张和焦虑情绪, 尽量保持安静以减少氧耗量, 必要时按医嘱给予镇静剂 ;2 减轻不适 : 宫缩时可指导病人深呼吸或按摩腹部, 减轻因宫缩引起的腹部不适 ;3 观察母儿情况 : 每 15 分钟测 1 次产妇的心率 脉搏及呼吸, 若脉搏超过每分钟 100 次表示心脏代偿功能不佳 每 30 分钟监测 1 次胎心音, 如胎心异常表示子宫灌注不足 4 观察产程的进展情况 : 如果产程异常或心功能异常者, 应立即报告医生并做好剖宫产的术前准备 (2) 第二产程宫缩时嘱产妇不要屏气用力, 以免加重心脏负担 可行阴道助产术以缩短第二产程 患者可取仰卧位向左侧倾斜 15, 上半身抬高 30 的体位分娩, 不能使用较高的托腿架, 以免增加回心血量 (3) 第三产程 1 胎儿娩出后, 立即腹部放置 1~2kg 重的沙袋, 持续 24 小时, 防止腹压骤降诱发心力衰竭 2 如产后出血过多, 可静脉或肌肉注射缩宫素 10~20IU, 禁用麦角新碱 ( 可引起静脉压升高 ) 遵医嘱输血 输液时, 应注意输液速度不可过快 2. 产褥期产后 72 小时密切观察产妇的生命体征及心功能变化情况 注意观察阴道流血情况, 恶露的量 颜色及气味, 如发现异常立即报告医生 ; 保持外

121 阴部清洁, 应用抗生素预防产褥感染 ; 视病情卧床休息, 必要时遵医嘱使用镇静剂, 渐进式增加自我照顾之项目 3. 急性左心衰竭抢救的护理配合 (1) 体位 : 病人取半坐位或双腿下垂, 减少回心血量 (2) 吸氧 : 迅速有效高流量面罩或加压给氧, 于氧气滤瓶中加 50% 酒精 (3) 需仔细调整静脉输液的速度, 以免增加心脏额外的负荷 (4) 按医嘱用药 : 应用镇静剂 利尿剂 血管扩张剂 氨茶碱及洋地黄类药物, 严密观察疗效及副作用的出现, 发现异常及时通知医生 ( 四 ) 心理护理护理人员应耐心告知其身心状况, 怀孕进展是否正常, 所用各种监护孕妇及胎儿安危的方法及理由, 选用的分娩方式等, 以减轻孕妇及家属的焦虑 三 健康教育 ( 一 ) 疾病基本知识的宣传与教育根据心脏代偿功能 病因 病变范围等考虑能否妊娠 心脏病变较轻 心功能 Ⅰ~Ⅱ 级 既往无心力衰竭史 无其他并发症者可以妊娠 ; 心脏病变较重 心功能 Ⅲ~Ⅳ 级 既往有心力衰竭史 年龄在 35 岁以上 心脏病病程较长 发生心力衰竭的可能性较大者, 不宜妊娠 ( 二 ) 健康指导宣传计划生育对心脏病人的重要性, 并给予避孕指导 对心功能 Ⅲ 级或 Ⅲ 级以上的妇女, 应告知避孕的重要性或劝其绝育 妊娠期应指导孕妇合理饮食并避免感冒 便秘 劳累 激动等诱因, 防止心衰发生 告知孕妇加强产前检查, 必要时提前住院待产 教会产妇自我监护心功能的方法, 如出现早期心衰表现, 应及时就诊 嘱产后 42 天到产科门诊作产后检查 四 护理实施 1. 严密监测并按医嘱记录孕妇及胎儿情况, 严密监测产程进展, 观察早期心衰征象 2. 遵医嘱输血 输液时, 应注意输液速度不可过快 3. 遵医嘱抢救心衰孕妇 4. 遵医嘱配合医生终止妊娠

122 护理评价 1. 孕产妇是否平稳渡过妊娠期 分娩期 产褥期 2. 出院后孕产妇 婴儿是否状态良好 第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎 病毒性肝炎是一种由肝炎病毒引起的传染病, 病毒主要有甲型 乙型 丙型 丁型 戊型等, 其中乙型肝炎病毒最常见 病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因, 孕妇患急性病毒性肝炎易发展为重症肝炎甚至肝坏死, 妊娠合并重型肝炎是我国孕产妇死亡主要原因之一 一 妊娠 分娩对病毒性肝炎的影响妊娠期肝内糖原储备降低, 母体产生多量雌激素均需在肝内灭活, 而胎儿代谢产物也需经母体肝脏解毒, 可加重肝脏负担, 使原有肝脏疾病的病情加重, 发展为重症肝炎 二 病毒性肝炎对妊娠 分娩的影响 ( 一 ) 对孕妇的影响病毒性肝炎可加重早孕反应, 使妊娠期高血压疾病发生率增高 因肝功能受损导致凝血因子合成减少, 易发生产后出血 重症肝炎常并发 DIC 等并发症, 威胁母婴生命 ( 二 ) 对胎儿及新生儿的影响病毒性肝炎发生在妊娠期, 可使胎儿畸形 流产 早产 死胎 死产和新生儿死亡率明显增加 被肝炎病毒感染的胎儿, 日后部分可转变为病毒携带者, 易发展成肝硬化或原发性肝癌 三 母婴传播 1. 垂直传播病毒通过胎盘引起宫内传播 2. 产时传播胎儿通过产道接触母血 羊水 阴道分泌物等传播 3. 产后传播产后接触母亲唾液及母乳喂养传播 四 肝炎的传播途径甲型肝炎是经粪 - 口途径传播, 不能通过胎盘感染胎儿, 不必终止妊娠 母

123 婴传播是乙型肝炎的主要传播途径 丙型肝炎传播方式基本同乙型肝炎 丁型肝炎母婴传播较少见 戊型肝炎传播途径与甲型肝炎相似 护理评估 一 健康史询问患者多无与肝炎病人接触史, 输血或注射血制品史 二 身心状况 1. 症状孕妇出现不能用妊娠反应或其他原因解释的消化系统症状, 如食欲减退 恶心 呕吐 腹胀 肝区痛 乏力 畏寒 发热等 2. 体征 (1) 部分患者有皮肤巩膜黄染 尿色深黄 (2) 孕早中期可触及肝肿大, 并有肝区叩击痛 三 辅助检查 1. 丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 上升, 血清胆红素 >17μmol/L, 尿胆红素阳性 2. 血清病原学检测各型肝炎有各自相应的肝炎病毒抗原 抗体阳性 (1) 甲型肝炎潜伏期 2~7 周 ( 平均 30 日 ), 血清中 HAV-IgM 阳性, 即可诊断甲型肝炎 (2) 乙型肝炎潜伏期 1.5~5 个月 ( 平均 60 日 ), 人体感染 HBV 后血液中出现血清标志物, 其意义见表 7-1 表 7-1 乙型肝炎病毒血清学抗原抗体及临床意义 项目表面抗原 (HBsAg) 表面抗体 (HBsAb) e 抗原 (HBeAg) e 抗体 (HBeAb) 核心抗原 (HBcAg~IgM) 核心抗体 (HBcAb~IgG) 阳性时临床意义 HBV 感染的标志, 见于乙型肝炎病人或病毒携带者曾感染过 HBV, 已产生自动免疫血液中有大量的 HBV, 有较强的传染性血液中 HBV 减少, 传染性较弱 HBV 复制阶段, 出现于肝炎早期既往有 HBV 感染, 或慢性持续性肝炎 (3) 丙型肝炎患者血中有丙型肝炎病毒抗体存在, 可诊断有丙型肝炎

124 四 心理 - 社会状况孕妇担心病毒会传染给孩子, 导致胎儿畸形 死胎, 从而产生焦虑心理 同时因需要隔离治疗, 自尊受到影响, 而有自卑 郁闷 情绪低落等表现 护理诊断及合作性问题 1. 知识缺乏缺乏有关病毒性肝炎感染途径 母儿危害及预防保健等知识 2. 预感性悲哀与病毒性肝炎对母儿造成的影响有关 3. 潜在并发症肝性脑病 产后出血 护理计划及实施 一 遵医嘱执行治疗妊娠合并急性病毒性肝炎, 其治疗原则同非妊娠期, 在保肝治疗的同时, 加强营养, 给予高蛋白 高维生素 足量碳水化合物 低脂肪饮食, 并注意休息和避免应用可能损害肝脏的药物 肝炎病人原则上不宜妊娠, 如已妊娠, 孕早期病情好转后可行人工流产 ; 妊娠中 晚期以保肝治疗为主, 防治妊高征, 如病情加重则考虑终止妊娠 ; 分娩期应注意预防产后出血, 尽量争取阴道分娩, 并缩短第二产程 ; 产后应用抗生素 为防止母婴传播, 应严格消毒隔离制度, 新生儿注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗 二 护理干预措施 ( 一 ) 一般护理 1. 注意休息, 避免体力劳动 2. 加强营养, 注意补充蛋白质, 葡萄糖, 维生素 B C K 等 多食新鲜的水果及富含纤维的蔬菜, 注意保持大便通畅, 减少和抑制肠道有毒物质的吸收 严禁肥皂水灌肠 妊娠合并急性重症肝炎病人限制蛋白质摄入, 每日应 < 0.5g/kg; 增加糖类的摄入 3. 定期产前检查时, 为防止交叉感染, 检查完毕, 执行严格的消毒隔离制度 ( 二 ) 病情观察 1. 密切监护, 防止病情恶化 2. 密切观察产程进展情况

125 ( 三 ) 对症护理 1. 妊娠期积极防治肝性脑病应严密观察肝炎孕妇有无性格改变, 行为异常, 扑翼样震颤等肝性脑病前驱症状, 及时发现肝性脑病 遵医嘱给予各种保肝药物 严格限制蛋白质的摄入 : 每日应 <0.5g/kg, 增加碳水化合物的摄入 保持大便通畅, 遵医嘱口服新霉素或甲硝唑抑制大肠杆菌, 以减少游离氨和其他毒素的产生及吸收, 严禁肥皂水灌肠 2. 分娩期 (1) 密切观察产程进展情况, 指导深呼吸 按摩等方法减轻分娩不适, 为产妇提供心理支持, 解除产妇紧张恐惧心理 (2) 监测凝血功能, 预防 DIC, 分娩前一周肌注维生素 K1, 配备新鲜血液 密切观察产妇有无口 鼻 皮肤黏膜出血倾向, 监测出凝血时间及凝血酶原等 (3) 胎儿娩出后, 抽脐血做血清病原学检查及肝功能检查 (4) 严格执行消毒隔离制度, 所用物品均需用 2000 mg /L 含氯制剂浸泡后按规定消毒 3. 产褥期 (1) 预防产后出血及感染胎肩娩出后立即注射缩宫素预防产后出血, 观察子宫收缩及阴道流血情况 应用对肝脏损害小的广谱抗生素预防感染 (2) 指导母乳喂养一般认为母血 HBsAg HBeAg 抗-HBC 三项阳性及后两项阳性不宜哺乳, 仅 HBsAg 阳性的孕妇可为婴儿哺乳 回乳不宜用对肝脏有损害的药物如雌激素, 可口服生麦芽或乳房外敷芒硝 (3) 新生儿免疫新生儿出生后应立即注射乙型肝炎免疫球蛋白及乙型肝炎疫苗, 减少感染肝炎病毒的机会 ( 四 ) 心理护理患者因肝炎不能妊娠时应做好解释工作, 告知为什么不宜妊娠或需终止妊娠, 取得家属的理解和配合, 减少孕妇的内疚感及顾虑 如需终止妊娠应给予患者同情理解和安慰 分娩时陪伴患者以减轻紧张情绪, 向患者及家属解释可以采取哪些措施减少新生儿感染, 以解除其焦虑情绪 三 健康教育 ( 一 ) 疾病基本知识的宣传与教育

126 1. 做好卫生宣教, 向患者讲解肝炎与妊娠之间的相互影响, 劝告已患肝炎的育龄妇女应做好避孕 患急性肝炎者应于痊愈后半年, 最好 2 年后在医师指导下妊娠 HBsAg 及 HBeAg 阳性孕妇分娩时应注意隔离, 在可能接触患者血液 体液 分泌物 排泄物 玷污的器械或为其操作时, 需戴手套 ; 尽量避免血液或羊水的溅污 ; 产后, 母亲的恶露 新生儿的血液及所弃物品也需小心处理 ; 所用物品先用含氯制剂浸泡后清洗, 再高压消毒 ; 做好与其他产妇和新生儿的隔离防护措施 ; 防止产程延长 胎儿窒息 羊水吸入 软产道裂伤 加强孕期监护, 孕妇应注意加强营养, 摄取高蛋白 高糖类和高维生素食物 将肝功能及肝炎病毒血清标志物检测列为产前常规检测项目, 并定期复查 2. 阻断乙型肝炎母婴传播 (1) 乙肝病毒阳性的孕妇, 于妊娠 28 周起每 4 周肌肉注射一次乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG), 直至分娩 (2) 主动免疫新生儿出生后 24h 内注射乙型肝炎疫苗 30ug, 生后 1 个月 6 个月分别再注射 10ug (3) 被动免疫新生儿出生后 6h 注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)0.5ml, 生后 1 个月 3 个月再注射 0.16ml/kg (4) 联合免疫新生儿出生后 6h 和 1 个月时各肌内注射 1ml HBIG, 乙型肝炎疫苗仍按上述方法应用, 保护率可达 95% ( 二 ) 健康指导 1. 妊娠前向孕妇及家属讲解肝炎与妊娠的相互影响, 明确利害关系, 告诉其疾病痊愈后再妊娠对母体康复和新生儿健康的重要意义 2. 讲解不宜哺乳的理由及嘱病人注意个人卫生, 教会预防隔离的方法, 如餐具的处理 新生儿护理等 3. 告知肝炎患者不宜采用药物避孕, 雌激素增加肝脏负担, 最好选择避孕套以免交叉感染, 不宜哺乳者, 回奶时, 不宜用雌激素, 可用生麦芽 芒硝等 4. 加强营养, 注意休息, 必要时及时就诊 四 护理实施 1. 遵医嘱给予护肝药物 2. 正确处理产程, 严格执行消毒隔离制度

127 3. 指导母乳喂养 护理评价 1. 产妇及家属是否能积极面对病毒性肝炎 2. 妊娠及分娩过程是否顺利 第三节 妊娠合并糖尿病 妊娠合并糖尿病包括两种类型 : 即妊娠前已有糖尿病和妊娠期首次发现的糖尿病 ( 妊娠期糖尿病 GDM), 后者约占 80% 以上 GDM 患者糖代谢多于产后能恢复正常, 但将来患 2 型糖尿病的机会增加 一 妊娠对糖尿病的影响 1. 空腹血糖低正常妊娠早期, 胎儿不断从母体内摄取葡萄糖, 或因早孕反应以及妊娠后孕妇体内激素水平变化刺激胰岛素分泌等因素, 使孕妇的血糖尤其是空腹血糖低于非孕时的水平 2. 胰岛素需要量增加和糖耐量减低妊娠后血容量增加, 血液稀释, 胰岛素相对不足 ; 胎盘分泌的激素, 使机体对胰岛素抵抗作用增强 ; 胎盘分泌胎盘胰岛素酶, 使胰岛素降解加快 以上因素引起孕妇对胰岛素的需要量增加, 糖耐量减低, 糖尿病的发生率随孕期进展而增加 3. 肾糖阈下降妊娠期妇女肾血流量及肾小球对糖的利用率增加, 肾小管对糖的回吸收率下降, 导致肾糖阈下降 4. 分娩期子宫收缩时大量消耗糖原, 易发生酮症酸中毒 5. 产褥期产妇体内激素逐渐恢复非孕水平, 对胰岛素的需要量减少, 如产后不及时调整胰岛素的用量, 易致低血糖症 二 糖尿病对妊娠的影响 ( 一 ) 对孕妇的影响 1. 受孕率降低糖尿病妇女的全身一般情况较差, 内分泌功能紊乱, 致使受孕率降低 2. 羊水过多发生增加羊水过多可使胎膜早破和早产的发生率增加 3. 妊娠期高血压病发生率及泌尿生殖系统感染概率增加

128 4. 手术率增加 ( 二 ) 对胎儿 新生儿的影响 1. 巨大儿及畸形儿发生率增加 2. 新生儿呼吸窘迫综合征发生率增加, 高血糖引起胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少, 胎儿肺成熟延迟 3. 新生儿低血糖 护理评估 一 健康史询问糖尿病史及家族史, 询问有无典型的三多一少症状 ( 多饮 多食 多尿 体重减轻 ); 询问有无妊娠期糖尿病的高危因素如孕期尿糖多次检测为阳性, 年龄 >30 岁, 孕妇体重 >90kg, 复杂性外阴阴道白色念珠菌病, 反复自然流产, 死胎, 分娩巨大儿 畸形儿史 ; 本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者 ; 询问有无肾脏 心血管 视网膜等并发症情况 二 身心状况 1. 三多一少绝大多数孕妇表现为多饮 多食 多尿 体重减轻 2. 低血糖心悸 出汗 面色苍白 软弱 颤抖及饥饿感等 3. 酮症酸中毒恶心 呕吐 视力模糊 呼吸深快且有烂苹果味等 4. 合并感染血糖控制不好的孕妇可发生外阴阴道假丝酵母菌病, 出现外阴阴道瘙痒 5. 腹部检查可见巨大胎儿或胎儿生长受限 三 辅助检查 1. 血糖测定糖尿病合并妊娠孕妇妊娠期空腹血糖 7.0mmol/L, 或糖化血红蛋白 6.5%, 或随机血糖 11.1mmol/L 即可诊断 两次或两次以上空腹血糖 5.8mmol/L, 可诊断为妊娠期糖尿病 2. 糖耐量试验 (OGTT) 用于妊娠期糖尿病筛查, 于孕 24~28 周行口服糖耐量试验 (OGTT), 即禁食 12 小时后查空腹血糖,75g 葡萄糖溶于 200~300ml 水中五分钟喝完, 空腹血糖 5.1mmol/L,1h 10.0mmol/L,2h 8.5mmol/L 其中有 1 项或 1 项以上达到或超过正常值者, 可诊断为妊娠期糖尿病

129 四 心理 - 社会状况由于缺乏对疾病知识的了解, 担心疾病对母儿的影响较大, 孕妇及家属多有紧张 焦虑 自责心理 护理诊断及合作性问题 1. 知识缺乏缺乏饮食控制及胰岛素使用的相关知识 2. 营养失调因血糖代谢异常低于或高于机体需要量 3. 潜在并发症胎儿窘迫 4. 有感染的危险与糖尿病患者的细胞多种功能缺陷有关 护理计划及实施 一 遵医嘱执行治疗于妊娠前应判断糖尿病的程度, 确定可否妊娠 允许妊娠者, 需严密监护, 合理应用胰岛素, 尽可能将孕妇血糖控制在正常或接近正常范围内, 并选择正确的分娩方式和分娩时间, 以防并发症的发生 产后胰岛素应及时减量, 以免发生低血糖 二 护理干预措施 ( 一 ) 一般护理 1. 加强产前检查注意监测孕妇血糖 肝肾功能及胎盘功能, 监测胎儿有无畸形及胎儿发育情况, 指导孕妇自我监护胎动 2. 控制饮食是糖尿病治疗及护理的关键, 部分孕妇应用饮食疗法即可使血糖控制在正常范围 3. 适度运动孕妇适度运动可提高对胰岛素的敏感性, 改善血糖及脂肪代谢紊乱, 避免体重增长过快, 利于糖尿病病情的控制和正常分娩 餐后锻炼可有助于预防进餐引起的血糖升高, 运动结合饮食控制, 可有效地替代胰岛素的治疗 运动方式以有氧运动最好, 如散步 中速步行, 每日至少一次, 于餐后一小时进行, 持续 20~40 分钟 通过控制饮食和适度运动, 使孕期体重增加控制在 10~ 12 kg内较为理想 ( 二 ) 病情观察孕早期应每周产前检查一次至孕 10 周, 孕中期每 2 周检查 1 次, 一般孕 20

130 周时调整胰岛素用量,32 周后每周检查一次 孕期加强孕妇监护 ( 血糖监测 肾功能监测及眼底检查 ) 和胎儿监测 ( 有无畸形 胎动计数 胎儿宫内储备能力 胎盘功能检查 ) ( 三 ) 对症护理 1. 妊娠期药物治疗磺脲类及双胍类降糖药均能通过胎盘, 对胎儿产生毒性反应, 因此孕妇不宜使用口服降糖药 对饮食治疗不能控制的糖尿病, 主要选用胰岛素治疗 2. 分娩期 (1) 终止妊娠时间若血糖控制好, 孕晚期无并发症, 胎儿宫内发育良好, 应等待接近预产期 (38~39 周 ); 若血糖控制不满意, 或伴有严重的并发症, 应促胎肺成熟后立即终止妊娠 (2) 分娩方式妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征, 如有巨大胎儿 胎儿窘迫 胎位异常等, 可选择剖宫产 否则适宜经阴道分娩 (3) 分娩时的护理分娩时低血糖 产程过长 ( 超过 16 小时 ) 和体力过度消耗均易发生酮症酸中毒 所以分娩过程要提供心理支持, 减轻紧张情绪和体力消耗 鼓励产妇进食, 必要时可给予葡萄糖加胰岛素静脉补液, 提供热量, 以预防低血糖和酮症酸中毒 注意监测母体生命体征及胎儿情况 3. 产褥期 (1) 产后由于胎盘的娩出, 抗胰岛素激素迅速下降, 因此, 分娩后 24 小时内要将胰岛素减至原用量的 1/2,48 小时减至原用量的 1/4,1~2 周逐渐恢复孕前水平, 产后需重新评估胰岛素的需要量 (2) 分娩后保持外阴清洁, 注意观察恶露情况, 预防产褥感染及泌尿系统感染 4. 新生儿护理新生儿娩出后均按早产儿护理 新生儿出生时取脐血检测血糖, 并在 30 分钟后定时滴服 25% 葡萄糖溶液防止低血糖 ( 四 ) 心理护理糖尿病孕妇面对自己和胎儿的健康受到威胁, 常导致焦虑 害怕 自责心理 护理人员应提供各种交流的机会, 鼓励其说出担心的问题及心理感受, 并给予解释 安慰 告知其通过合理控制饮食 适当运动及胰岛素的应用可以有效地控制

131 病情, 鼓励其配合治疗的信心, 解除患者的焦虑 三 健康教育 ( 一 ) 疾病基本知识的宣传与教育教会病人及家属有关糖尿病的知识 技能, 并给予心理支持, 使其主动参与和积极配合治疗 妊娠合并糖尿病分期 A 级 : 妊娠期出现或发现的糖尿病 ; B 级 : 显性糖尿病,20 岁以后发病, 病程 <10 年 ; C 级 : 发病年龄在 10~19 岁, 或病程达 10~19 年 ; D 级 :10 岁以前发病, 或病程 20 年, 或合并单纯性视网膜病 ; F 级 : 糖尿病性肾病 ; R 级 : 眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血 ; H 级 : 冠状动脉粥样硬化性心脏病 ; T 级 : 有肾移植史 D F R 级糖尿病不宜妊娠, 应避孕, 若已妊娠尽早终止 器质性病变轻, 血糖控制良好者, 可在积极治疗 监护下继续妊娠 ( 二 ) 健康指导 1. 与家人共同制定健康教育计划, 教会病人及家属识别高血糖 低血糖 感染等症状并指导应对措施 2. 护理人员需指导孕妇及家属学会血糖或尿糖测试, 指导其掌握注射胰岛素的正确方法, 并告知应根据血糖调整剂量 3. 向患者讲解控制饮食和运动对糖尿病治疗的重要意义, 指导合理控制饮食, 适度运动 4. 鼓励母乳喂养, 告知母亲注射胰岛素, 哺乳时不会对新生儿产生不利影响 5. 定期接受产科及内科复查, 对其糖尿病病情进行重新评价 6. 产后应长期避孕, 建议使用避孕套或绝育术, 不宜采用药物避孕及宫内节育器 四 护理实施 1. 做好糖尿病孕妇的健康教育, 指导合理饮食 适度运动 合理用药

132 2. 遵医嘱做好分娩时护理 3. 做好新生儿护理 4. 合理使用胰岛素 护理评价 1. 孕妇妊娠 分娩是否顺利 2. 孕妇是否知道有效控制血糖, 是否能自我照顾 ( 何平 )

133 第八章 高危妊娠孕妇的程序化护理 凡妊娠期有某种并发症或致病因素可能危害母儿健康或可能导致难产者, 称 为高危妊娠 具有高危妊娠因素的孕妇称为高危孕妇 第一节 概述 一 范畴 1. 此次妊娠时含有下列一个或一个以上因素者都属高危妊娠范畴 : (1) 孕妇年龄 <18 岁或 >35 岁 (2) 有异常孕产史, 如自然流产 异位妊娠 早产 死产 死胎 难产 ( 包括剖宫产史 ) 新生儿死亡 新生儿溶血性黄疸 新生儿畸形或有先天性或遗传性疾病等 (3) 各种妊娠并发症, 如妊娠期高血压疾病 前置胎盘 胎盘早剥 羊水过多或过少 胎儿宫内发育迟缓 过期妊娠 母儿血型不合等 (4) 各种妊娠并发症, 如心脏病 糖尿病 高血压 肾脏病 肝炎 甲状腺功能亢进 血液病 ( 贫血 ) 病毒感染( 风疹 巨细胞病毒感染 ) 等 (5) 可能发生分娩异常者, 如胎位异常 巨大胎儿 多胎妊娠 骨盆异常 软产道异常等 (6) 胎盘功能不全 (7) 妊娠期接触大量放射线 化学性毒物或服用过对胎儿有影响的药物 (8) 盆腔肿瘤或曾有手术史等 因此, 高危妊娠几乎包括了所有病理产科 具有高危妊娠因素的孕妇称高危孕妇 2. 具有下列高危因素之一的围生儿称高危儿 : (1) 孕龄 <37 周或 42 周 ; (2) 出生体重 <2500g; (3) 小于孕龄儿或大于孕龄儿 ; (4) 出生 1min Apgar 评分 0~3 分 ; (5) 产时感染 ; (6) 高危妊娠产妇的新生儿 ;

134 (7) 手术产儿 ; (8) 新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等 二 监护措施完整的高危妊娠监护包括婚前 孕前咨询, 孕前 早孕咨询及产前诊断工作, 孕中筛查并发症或合并症, 孕晚期监测胎儿 胎盘功能等 ( 一 ) 人工监护 1. 确定孕龄根据末次月经 早孕反应的时间 胎动出现时间推算孕龄 2. 宫底高度及腹围测量孕产妇的宫底高度 腹围, 估计胎龄及胎儿大小, 以了解胎儿宫内的发育情况 宫底高度是指耻骨联合上缘到宫底的弧形长度 腹围指下腹最膨隆处绕脐一周的周径 通常每一次产前检查都要监测这两个指标 根据子宫底高度及腹围数值可估算胎儿大小, 简单易记的估算方法为 : 胎儿体重 (g)= 宫底高度 (cm) 腹围 (cm) 胎动计数监测此指标可判断胎儿在宫内的状态 ( 二 ) 妊娠图妊娠图是反映胎儿在宫内发育及孕妇健康情况的动态曲线图 将每次产前检查所得的血压 体重 子宫底长度 腹围 胎头双顶径值 尿蛋白 胎位 胎儿心率等数值记录于妊娠图上, 绘制成标准曲线, 观察动态变化 其中宫底高度曲线是妊娠图中最主要的曲线 ( 三 ) 仪器监护 1.B 超 B 超检查不仅能显示胎儿数目 胎位 有无胎心搏动以及胎盘位置, 而且能测量胎头的双顶径 胸径 腹径以估计孕周及预产期, 还可估计胎儿体重 有无胎儿体表畸形 胎盘成熟度等 2. 胎心听诊是临床普遍使用的最简单的方法 可用听诊器或多普勒监测, 判断胎儿是否存活, 是否存在宫内缺氧 缺点是不能分辨瞬间变化, 不能识别胎心率的变异 测胎心的同时应注意胎心的强弱及节律, 有疑问时应延长听诊的时间 3. 电子胎心监护它不仅可以连续记录胎心率的变化, 而且可以同时观察胎动 宫缩对胎心率的影响 胎心监护有内 外监护两种形式 内监护是在宫口开大 1cm 以上, 将单极电极经宫口与胎头直接连接进行监测 此方法在破膜后操

135 作有感染的机会, 但记录较准确 外监护是将宫缩描绘探头和胎心率探头直接放在孕妇的腹壁上 它操作方便, 没有感染, 但外界干扰可影响结果 胎心外监护有两种功能 : 监测胎心率 预测胎儿宫内储备能力 (1) 监测胎心率用胎儿监护仪记录胎心率 它有两种基本变化 : 基线胎心率及周期性胎心率 (2) 预测胎儿宫内储备能力包括无应激试验 宫缩压力试验及缩宫素激惹试验 1) 无应激试验 (NST) 主要观察胎心基线的变异及胎动后胎心增速的情况 正常胎心率存在变异是交感和副交感神经相互作用的结果, 也表明胎儿大脑有充足的氧供应 当脑缺氧时, 这种变异消失 当 NST 无反应时, 孕周 >36 周者应行缩宫素激惹试验 2) 宫缩压力试验 (CST) 了解宫缩对胎心率的影响 在子宫收缩时, 胎盘供血量暂时减少, 如胎儿 - 胎盘功能良好, 对此暂时缺氧有耐受能力 胎儿 - 胎盘功能减退 脐带受压 用药等都影响胎儿的应激性, 胎心可表现出不同减速反应的图形 3) 缩宫素激惹试验 (OCT) 是一种通过用缩宫素诱导宫缩进行的暂时性的缺氧负荷试验, 用来检查胎心的反应性 4. 胎儿心电图监测胎儿心电图是经母体腹壁或经宫内胎儿体表所记录的胎儿心脏活动的电位及其心脏传导现象的图形 根据胎儿心电图形可推测胎儿宫内发育情况 胎盘功能及是否缺氧 5. 羊膜镜检查羊膜镜是在直视下观察胎膜内羊水性状及颜色, 以判断胎儿安危 : 正常者羊水透明, 淡青色或乳白色 ; 若混有黄褐色 深绿色, 表示胎儿缺氧 ( 四 ) 实验室检查 1. 雌三醇测定 (1) 孕妇尿雌三醇 (E3) 测定用于判断胎盘功能, 一般测 24h 尿雌三醇含量 但此数值个体差异较大, 最好自妊娠 28 周起测定 24h 尿雌三醇, 每周 1 次, 并作记录, 与实验室的正常值作比较 也可用孕妇随意尿测得雌激素 / 肌酐 (E/C) 比值, 以估计胎儿 - 胎盘单位功能

136 (2) 孕妇血清游离雌三醇测定采用放射免疫法 用此值协助确定胎龄及胎儿 - 胎盘功能 妊娠 31~35 周时, 血清游离雌三醇常停止上升, 而在 36 周突然上升 因此连续 3 次确定血清游离雌三醇值可协助确定胎龄 2. 孕妇血清胎盘泌乳素 (HPL) 测定采用放射免疫法 用于检查胎盘功能 3. 孕妇血清缩宫素酶值测定用于检查胎盘功能 4. 阴道脱落细胞检查用于检测胎盘功能 5. 羊水检查 (1) 羊水中卵磷脂 / 鞘磷脂比值 (L/S) 用于提示胎儿肺成熟度 也可用羊水振荡试验 后一种方法快速 (2) 羊水中肌酐值 胆红素类物质含量 淀粉酶值及脂肪细胞出现率分别用于评估胎儿肾 肝 唾液腺及皮肤成熟度 6. 胎儿头皮血 ph 测定用于检测胎儿缺氧情况 一般在产程中宫颈扩张 1.5cm 以上时, 取胎儿头皮血作 ph 测定 此法常与胎儿监护仪联合使用 7. 甲胎蛋白测定甲胎蛋白 (AFP) 主要产生于卵黄囊和胎儿肝脏, 由肝脏进入血循环, 经肾排到羊水中, 又经胎盘渗透到孕妇血循环经由胎血直接通过胎盘入母体血循环 测定 AFP 值帮助检查胎儿有无开放性神经管缺损 ( 包括无脑儿 开放性脊柱裂及脑膨出 ) 三 处理原则预防和治疗引起高危妊娠的病因因素 ( 一 ) 病因处理 1. 遗传性疾病做到早期发现, 及时处理, 预防为主 对有下列情况的孕妇应做羊水穿刺进行遗传学诊断 : (1) 孕妇年龄在 37~40 岁或以上 (2) 上一胎为先天愚型或有家族史 (3) 孕妇有先天性代谢障碍 ( 酶系统缺陷 ) 或染色体异常的家族史 (4) 孕妇曾娩出过神经管开放性畸形儿, 如无脑儿 脊柱裂等 一般在妊娠 16 周左右做羊水穿刺, 有异常要终止妊娠 2. 妊娠期高血压疾病此病易引起死胎 认真做好围生期保健, 及时发现

137 高危人群, 积极控制血压, 预防子痫 3. 妊娠合并肾病此病主要危及孕妇, 产生肾衰竭, 胎儿可发生宫内发育迟缓 如妊娠早期就有肾衰竭的症状和体征应终止妊娠 如妊娠晚期, 估计胎儿已能存活, 应及时终止妊娠, 以免胎死宫内 孕期给予低蛋白饮食, 积极控制血压, 预防感染 4. 妊娠合并心脏病由于缺氧, 常导致早产与胎儿生长迟缓 同时, 妊娠加重孕妇的心脏负担并可对孕妇生命产生威胁 应加强孕期保健和产前检查, 预防心衰, 防止感染 必要时使用作用和排泄较快的地高辛治疗 5. 妊娠合并糖尿病由于胎儿血糖波动与酸中毒, 可发生胎儿在临产前突然死亡 应与内科共同监护, 控制饮食, 积极用药治疗, 按医嘱正确使用胰岛素 如同时发生下列情况, 应及时终止妊娠 :1 妊娠期高血压病, 特别是发生子痫者 ; 2 酮症酸中毒 ;3 严重肝肾损害 ;4 恶性 进展性 增生性视网膜病变 ;5 严重感染 ;6 胎儿畸形和羊水过多等 ( 二 ) 产科处理 1. 提高胎儿对缺氧的耐受力, 可按医嘱用 10% 葡萄糖 500ml 加维生素 C 2g 静脉缓慢滴注, 每日 1 次,5~7 日为一个疗程 休息 3 日后可再重复 2. 间歇吸氧, 特别对胎盘功能减退的孕妇, 每日 3 次, 每次 30min 3. 预防早产, 可按医嘱用硫酸镁抑制宫缩 4. 选择适当的时间用引产或剖宫产终止妊娠 对须终止妊娠而胎儿成熟度较差者, 可于终止妊娠前用肾上腺皮质激素促进肺表面活性物质的形成和释放, 促进胎儿肺成熟, 防止发生新生儿呼吸窘迫综合征 5. 产时严密观察胎心变化, 给予吸氧 尽量少用麻醉镇静药物, 避免加重胎儿缺氧 6. 从阴道分娩时尽量缩短第二产程, 如有胎儿窘迫的症状和体征应及早结束分娩, 并做好新生儿的抢救准备 7. 高危儿应加强产时产后的监护 第二节 高危妊娠孕妇的护理 加强对高危孕妇的监护和管理, 了解胎儿宫内的安危并给予及时处理, 对降

138 低孕产妇及围生儿死亡率, 提高出生人口质量具有重要意义 护理评估 一 健康史了解产妇年龄 生育史 ( 包括病理产科史 ) 疾病史( 合并内外科疾病 ), 了解早期妊娠时是否用过对胎儿有害的药物或接受过放射线检查 是否有过病毒性感染 二 身心状况 1. 症状重视孕妇的主诉, 了解有无妊娠并发症如妊娠期高血压病 前置胎盘 胎盘早剥 羊水过多等的相应症状, 了解妊娠合并症如心脏病 糖尿病 高血压 肾病 肝炎等的相应症状 2. 体征 (1) 了解身高 步态 体重 : 身高 <140cm 者, 容易头盆不称 ; 步态不正常者应注意有无骨盆不对称 ; 体重 <40kg 或 >85kg 者, 危险性增加 (2) 测量宫底高度, 判断子宫大小是否与停经周数相符, 大于或低于正常值 3cm 者为异常, 过大者应排除羊水过多或双胎, 过小者警惕胎儿宫内发育迟缓 如果为足月, 应估计胎儿大小,<2500g 或 4000g 均应给予重视 (3) 了解胎位有无异常 (4) 测血压 >140/90mmHg 或较基础血压升高 30/15mmHg 者为异常 (5) 评估心脏杂音及心功能 (6) 检查阴道出口是否过小, 外阴部有无静脉曲张 (7) 分娩时要评估有无胎膜早破 羊水量及性状 如头位, 羊水中混有胎粪或羊水呈黄绿色则提示有胎儿缺氧 (8) 正确估计孕龄, 描绘妊娠图 (9) 听胎心心率连续 >160 次 /min 为心动过速, 超过 180 次 /min 则提示胎儿病情危重 心率 <120 次 /min 为心动过缓, 低于 100 次 /min 则提示胎儿缺氧明显, 须紧急抢救 (10) 数胎动正常时每小时 3~5 次, 如 12h 胎动少于 10 次或逐日下降超过 50%, 而又不能恢复, 都提示胎儿缺氧

139 三 辅助检查 1. 实验室检查红细胞及血红蛋白 尿液常规, 肝功能 肾功能, 血糖及糖耐量, 出凝血时间 血小板计数等 2.B 超检查通常妊娠 22 周起, 每周双顶径值增加 0.22cm 如双顶径达 8.5cm 以上, 则 91% 的胎儿体重超过 2500g 通过 B 超, 还可及时了解胎儿有否畸形 3. 电子胎心监护 (1) 胎心率的监测用胎儿监护仪记录的胎心率 (FHR) 可有两种基本变化 : 基线胎心率及周期性胎心率 基线胎心率是在无宫缩或宫缩间歇期记录的胎心率 胎心率如持续 >160 次 /min 或 <120 次 /min, 历时 10min 为心动过速或心动过缓 周期性胎心率 (PFHR) 是指与子宫收缩有关的胎心率变化 它有加速和减速两种情况 正常情况下子宫收缩后胎心率增加, 增加范围为 15~20 次 /min 这可能是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压的缘故 减速可分为 3 种 :1 早期减速 它的发生与子宫收缩几乎同时开始, 子宫收缩后即恢复正常 正常减速幅度 <50 次 /min 这是宫缩时胎头受压 脑血流量一时性减少的表现, 不随体位或吸氧而改变 2 变异减速 宫缩开始后胎心率不一定减慢 减速与宫缩的关系不恒定, 但减速出现后下降幅度大 (>70 次 /min), 持续时间长短不一, 而恢复也迅速 这是子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致 3 晚期减速 指子宫收缩开始后一段时间 ( 一般在高峰后 ) 出现胎心率减慢, 但下降缓慢, 下降幅度 <50 次 /min, 持续时间长, 恢复也缓慢, 可能是胎儿缺氧的表现 (2) 无应激试验 (NST) 正常情况下,20min 内至少有 3 次以上胎动伴胎心率加速 >10 次 /min 称 NST 有反应 如少于 3 次或没有胎心率加速反应, 被视为异常 (3) 宫缩压力试验 (CST) 观察宫缩时胎心的变化情况 宫缩后如出现早期减速为正常, 每次宫缩后均有晚期减速称 CST 阳性, 为异常 如为变异减速, 胎心率下降幅度 >70 次 /min, 持续 60s 以上表示胎儿情况严重 (4) 缩宫素激惹试验 (OCT) 观察孕妇 10min 无宫缩后, 给予稀释缩宫素 (1:2000) 静脉滴注 滴速自 8 滴 /min 开始, 逐渐增加, 调至有效宫缩 3 次 /10min

140 后行外监护, 观察所记录的胎心率与宫缩的关系 如宫缩时或宫缩后胎心变异正常或无晚期减速为 OCT 阴性 ; 如多次宫缩后重复出现晚期减速 变异减少 胎动后无胎心率增快为 OCT 阳性, 提示胎儿 - 胎盘功能减退 4. 胎儿心电图羊水过多时 PFHR 波低 ; 过期妊娠 羊水过少时 PFHR 波可高 50~60mV; 振幅超过 40~60mV 表示胎盘功能不全 5. 羊膜镜检查如羊水呈黄绿色 绿色, 提示胎儿窘迫 因胎儿缺氧引起迷走神经兴奋, 使肠蠕动增加 肛门括约肌松弛致胎粪排于羊水中 胎死宫内时羊水呈棕色 紫色或暗红色混浊状 6. 孕妇尿雌三醇 (E3) 测定正常为 15mg/24h,10~15mg/24h 为警戒值, <10mg/24h 为危险值 如妊娠晚期连续多次测得此值 <10mg/24h, 表示胎盘功能低下 如测孕妇随意尿 E/C 比值, 正常为 >15,10~15 为警戒值,<10 为危险值 7. 孕妇血清游离雌三醇测定足月妊娠时, 该数值的下限为 40mmol/L 如低于此值, 表示胎儿 - 胎盘单位功能低下 8. 孕妇血清胎盘泌乳素 (HPL) 测定如足月妊娠时该值 <4μg/L, 表示胎盘功能低下 9. 孕妇血清缩宫素酶值测定警戒值为 5mg,<2.5mg 为危险值 如数值急剧下降, 提示胎盘有急性功能障碍 如持续低值, 提示胎盘功能减退 10. 阴道脱落细胞检查舟状细胞成堆 无表层细胞 嗜酸性细胞指数 (EI) <10% 致密核少者, 提示胎盘功能良好 ; 舟状细胞极少或消失 有外底层细胞 嗜酸性细胞指数 >10% 致密核多者, 提示胎盘功能减退 11. 羊水检查卵磷脂 / 鞘磷脂比值 (L/S)>2 提示胎儿肺成熟 ; 肌酐值 176.8μmol/L 提示胎儿肾成熟 ; 胆红素类物质值, 若用 ΔOD450 测该值 <0.02, 提示胎儿肝成熟 ; 淀粉酶值 450U/L, 提示胎儿唾液腺成熟 ; 脂肪细胞出现率达 20% 则提示胎儿皮肤已成熟 12. 胎儿头皮血 ph 测定正常在 7.25~7.35 之间 如在 7.20~7.24 之间, 提示胎儿可能有轻度酸中毒 ; 若 <7.20 则胎儿有严重酸中毒存在 13. 甲胎蛋白 (AFP) 测定异常增高是胎儿患有开放性神经管缺损的重要指标多胎妊娠 死胎及胎儿上消化道闭锁等也伴有 AFP 值的升高

141 四 心理 - 社会状况高危孕妇在妊娠的早期常担心流产及胎儿畸形, 在妊娠 28 周以后则担心早产 医疗指征需要终止妊娠及胎死宫内或死产 孕妇可因为前次妊娠的失败而对此次妊娠产生恐惧 ; 由于需要休息而停止工作, 产生烦躁不安 ; 因为自己的健康与维持妊娠相矛盾而感到焦急 无助 ; 也可因为不可避免的流产 死产 死胎 胎儿畸形等而产生悲哀和失落 要认真评估高危孕妇的应对机制 心理承受能力及社会支持系统 护理诊断及合作性问题 1. 自尊紊乱与现实或设想的对胎儿及自身健康的威胁有关 2. 知识缺乏对高危因素缺乏认识或不了解定期检查的重要性 3. 功能障碍性悲哀与胎儿可能夭折有关 4. 潜在并发症胎儿窘迫 护理计划及实施 一 遵医嘱执行治疗告知孕妇所存在的高危因素及其危险性, 强调定期产前检查的重要性 ; 教会孕妇自我监护的方法及常见异常征象的识别, 以便及早发现和处理异常情况 ; 嘱孕妇合理进食, 胎儿发育迟缓者多进高蛋白 高能量饮食, 合并糖尿病者则要适当控制饮食 ; 嘱孕妇多卧床休息, 最好左侧卧位, 以改善子宫胎盘血液循环 二 护理干预措施 ( 一 ) 一般护理增加营养, 保证胎儿发育需要, 与孕妇讨论食谱及烹饪方法, 尊重饮食嗜好, 同时提出建议 对胎盘功能减退 胎儿发育迟缓的孕妇给予高蛋白 高能量饮食, 补充维生素 铁 钙及多种氨基酸, 对妊娠合并糖尿病者则要控制饮食 ; 卧床休息, 以改善子宫胎盘血循环, 增加雌三醇的合成和排出量 ; 一般取左侧卧位 ; 注意个人卫生, 勤换衣裤 ; 保持室内空气新鲜, 通风良好 ( 二 ) 病情观察 1. 酌情增加产前检查的次数, 及时发现和处理并发症 2. 观察并记录孕妇的生命体征和自觉症状, 如体温 脉搏 呼吸 血压及

142 有无心慌 呼吸困难等, 如有异常及时报告医生 3. 加强胎心和胎动的监护, 及时发现和处理胎儿窘迫 4. 产程中密切观察产程的进展 胎心及羊水的变化, 做好母儿的监护 ( 三 ) 对症护理认真执行医嘱并配合处理 为妊娠合并糖尿病孕妇做好尿糖测定, 正确留置血 尿标本如 24h 尿标本等 ; 对妊娠合并心脏病者按医嘱正确给予洋地黄类药物, 做好用药观察 ; 间歇吸氧 ; 宫内发育迟缓者给静脉治疗 ; 前置胎盘患者做好输血 输液准备 ; 如需人工破膜 阴道检查 剖宫产术应做好用物准备及配合工作 ; 同时做好新生儿的抢救准备及配合, 如为早产儿或极低体重儿还须准备好暖箱, 并将高危儿列为重点护理对象 ( 四 ) 心理护理了解孕妇的心理状况, 鼓励其宣泄心中的不悦 ; 采取恰当的沟通方式, 减轻和转移孕妇的焦虑和恐惧 ; 鼓励和指导孕妇家属的参与和支持 ; 在各种检查和操作前耐心向孕妇解释, 告知其检查的必要性 全过程和注意事项 三 健康教育 ( 一 ) 疾病基本知识的宣传与教育向孕产妇介绍什么是高危妊娠 高危孕妇 高危儿, 如何监测高危因素, 对高危孕妇进行三级管理 ( 二 ) 健康指导 1. 根据孕妇存在的高危因素给予相应的健康指导 2. 指导孕妇合理饮食和休息, 提醒孕妇按时进行产前检查 3. 教会孕妇进行胎动计数的方法及一些常见异常征象的识别, 做到有异常及时到医院就诊 四 护理实施 1. 遵医嘱正确留取标本, 正确给药 2. 遵医嘱观察并记录孕妇的生命体征 胎儿情况 产程进展等 3. 配合医生抢救 手术 4. 做好高危儿护理 护理评价

143 1. 孕产妇高危因素是否得到有效控制 2. 孕产妇是否能主动配合治疗 3. 孕产妇 胎儿 新生儿是否安全 ( 何平 ) 第九章异常分娩产妇的程序化护理 分娩过程能否顺利完成取决于产力 产道 胎儿和产妇的心理状态四个因素 任何一个或一个以上因素发生异常或不能相互适应, 而使分娩过程受阻, 称为异常分娩或难产 在分娩过程中, 各因素间存在一定的内在联系并相互影响, 若处理及时得当, 难产可变为顺产 ; 若处理不当, 顺产则可以变为难产, 导致母儿并发症, 甚至危及母儿生命 故密切观察产程, 及时发现难产并认真护理, 对保证产妇和胎儿安全渡过分娩期至关重要 第一节产力异常孕妇的护理 产力是分娩的动力, 但受胎儿 产道和产妇精神心理因素的制约 产力包括子宫收缩力 腹肌和膈肌收缩力及肛提肌收缩力, 其中以子宫收缩力为主, 子宫收缩力贯穿于分娩全过程 在分娩过程中, 子宫收缩的节律性 对称性及极性不正常或强度 频率发生改变称为子宫收缩力异常, 简称产力异常, 其分类如下 ( 图 9-1) 图 9-1 子宫收缩力异常分类 子宫收缩乏力 护理评估

144 一 健康史认真阅读产前检查记录如产妇身高 骨盆测量值 胎儿大小, 了解有无妊娠并发症, 有无头盆不称或胎位异常 子宫因素过度膨大 ( 如双胎妊娠, 巨大儿 ) 精神过度紧张 内分泌失调 ( 雌激素 缩宫素不足 ) 大剂量镇静剂应用的情况 二 身心状况 1. 协调性子宫收缩乏力 ( 低张性子宫收缩乏力 ) 子宫收缩具有正常的节律性 对称性和极性, 但收缩力弱, 持续时间短, 间歇期长而不规则, 在宫缩的高峰期子宫体隆起不明显, 用手压宫底部肌壁仍可出现凹陷, 宫口不能如期扩张, 胎先露部不能如期下降, 致产程延长或停滞 依据发生的时期分为原发性和继发性两种, 前者指产程开始就乏力, 初产妇多见 ; 后者指临产开始宫缩正常, 但产程进展到一定阶段后宫缩减弱, 产程进展缓慢甚至停滞 多发生于活跃期晚期或第二产程, 常存在骨盆或胎位异常 2. 不协调性子宫收缩乏力 ( 高张性子宫收缩乏力 ) 宫缩失去正常的节律性和对称性, 极性倒置 宫缩时子宫下段强度高而宫底部弱, 宫缩间歇期子宫肌不能完全松弛, 致使宫颈口不能扩张, 胎先露不能下降, 属无效宫缩 这种宫缩容易使产妇自觉宫缩强, 持续腹痛 拒按, 精神紧张, 烦躁不安, 体力消耗, 产程延长或停滞 ; 严重者出现脱水 电解质紊乱 肠胀气, 胎儿窘迫等 产科检查时下腹部有压痛, 宫缩间歇期不明显, 胎位触不清, 胎心不规则, 产程进展异常 3. 产程曲线异常上述各类宫缩乏力的共同特征是产程进展缓慢或停滞, 均可导致以下几种产程曲线异常 ( 图 9-2) 图 9-2 异常的宫颈扩张曲线

145 1. 潜伏期延长 2. 活跃期延长 3. 活跃期停滞 4. 第二产程延长 (1) 潜伏期延长 从临产规律宫缩开始至宫口扩张 3cm 称为潜伏期 初产 妇潜伏期正常约需 8 小时, 最大时限 16 小时, 超过 16 小时称潜伏期延长 (2) 活跃期延长 从宫口扩张 3cm 开始至宫口开全称活跃期 初产妇活跃 期正常约需 4 小时, 最大时限 8 小时, 超过 8 小时称活跃期延长 (3) 活跃期停滞 进入活跃期后, 宫口不再扩张达 2 小时以上, 称活跃期 停滞 (4) 第二产程延长 第二产程初产妇超过 2 小时, 经产妇超过 1 小时尚未 分娩, 称第二产程延长 (5) 第二产程停滞 第二产程达 1 小时胎头下降无进展, 为第二产程停滞 (6) 胎头下降延缓 活跃期晚期至宫口扩张 9~10cm, 胎头下降速度每小 时 <1cm, 称胎头下降延缓 (7) 胎头下降停滞 活跃期晚期胎头停留在原处不下降达 1 小时以上, 称 胎头下降停滞 (8) 滞产 总产程超过 24 小时 以上 8 种产程进展异常情况, 可以单独存在也可合并存在 4. 对母儿的影响 (1) 对产妇的影响 1 体力消耗 : 因产程延长, 影响产妇休息和进食, 精 神与体力过度消耗, 出现疲乏无力 肠胀气 尿潴留等, 严重时可引起脱水 酸 中毒等使产妇衰竭, 加重宫缩乏力 2 分娩损伤 : 软产道及膀胱 直肠受压过久, 可导致局部组织缺血 水肿, 分娩时易裂伤, 严重者致局部组织坏死而形成尿瘘 或粪瘘 3 产后出血 : 宫缩乏力, 影响胎盘剥离娩出和子宫壁的血窦关闭, 引起 产后出血 4 产后感染 : 胎膜早破及多次肛查或阴道检查可增加感染机会 (2) 对胎儿的影响 协调性宫缩乏力影响胎头在盆腔内旋转, 使产程延长, 增加手术助产率, 易引起新生儿产伤 颅内出血 窒息等并发症 ; 不协调性子宫 收缩乏力时子宫壁不能完全放松, 子宫胎盘血流灌注减少, 胎儿在子宫内缺氧, 容易发生胎儿窘迫 三 辅助检查 1. 实验室检查可出现尿酮体阳性, 电解质紊乱, 二氧化碳结合力降低等

146 2. 监测宫缩用胎儿电子监护仪监测宫缩的节律性 强度和频率, 了解胎心改变与宫缩的关系 3. 宫颈成熟度评分利用宫颈成熟度评分法 ( 宫口开大 宫颈管消退 先露位置 宫颈硬度 宫口位置 ) 估计人工破膜加强宫缩的效果 四 心理 - 社会状况由于产程延长, 产妇及家属表现出焦虑 恐惧, 担心母儿安危, 对经阴道分娩失去信心, 请求医护人员帮助, 尽快结束分娩 护理诊断及合作性问题 1. 疼痛与子宫收缩不协调, 子宫肌纤维间歇期不能完全放松有关 2. 疲乏与产程延长 产妇体力消耗有关 3. 焦虑与担心母儿安全有关 4. 有体液不足的危险与产程延长 孕妇体力消耗 过度疲乏影响摄入有关 5. 潜在并发症产后出血 护理计划及实施 一 遵医嘱执行治疗 1. 若明显头盆不称者应行剖宫产术 2. 无明显头盆不称者, 协调性宫缩乏力者改善产妇全身状况, 加强宫缩, 若产程仍无进展或出现胎儿宫内窘迫应行剖宫产或阴道助产术 3. 如果是协调性宫缩乏力应采取措施加强宫缩 :1 排空充盈的膀胱和直肠, 初产妇宫颈口扩张 <3cm 胎膜未破者可给予温肥皂水灌肠; 指导产妇左侧卧位, 适当的室内活动以加强宫缩 2 刺激乳头 3 针刺合谷 三阴交 太冲等穴位 4 宫口扩张 4cm 无头盆不称, 胎头已衔接者, 可行人工破膜, 使先露部紧贴子宫下段及宫颈内口, 反射性加强子宫收缩 5 静脉滴注缩宫素, 必须专人监护, 严密观察宫缩 胎心及血压 4. 不协调性宫缩乏力者原则是调节子宫收缩, 给予镇静剂恢复宫缩的节律性和极性 二 护理干预措施 ( 一 ) 一般护理

147 改善产妇全身状况, 多休息, 鼓励多进食进水, 注意营养与水分的补充, 对不能进食的产妇可静脉补充营养, 遵医嘱给予 10% 葡萄糖 500ml 内加维生素 C 2g 伴有酸中毒时应补充 5% 碳酸氢钠 对过度疲劳的产妇, 遵医嘱给予哌替啶 100mg 肌内注射 向产妇解释疼痛的原因, 提供减轻疼痛的方法 宫缩时, 鼓励产妇做深呼吸, 用手按摩背部, 腰骶部以减轻疼痛 护理人员陪伴分娩, 耐心解释目前胎儿情况和产程进展情况, 以减轻焦虑 嘱产妇保持膀胱和直肠空虚 ( 二 ) 病情观察严密观察宫缩及胎心变化, 若经上述处理后宫缩未能恢复正常或伴胎儿窘迫, 应协助医生做好阴道助产或剖宫产术前准备 ( 三 ) 对症护理 1. 严密监测及时发现异常宫缩并确定其类型予以纠正, 静脉滴注缩宫素, 必须专人监护, 严密观察宫缩 胎心及血压 方法 : 先用 5% 葡萄糖液 500ml 静脉滴注, 调节滴速至 8 滴 / 分, 然后加入缩宫素 2.5~5U 摇匀, 根据宫缩调整滴速 滴速通常不超过 40 滴 / 分, 以宫缩维持在间隔 2~4 分 持续 40~60 秒为宜 缩宫素使用不当可导致强直性子宫收缩过强而发生子宫破裂或胎儿宫内窘迫, 若 10 分钟内宫缩 >5 次 持续 1 分钟以上或胎心率有变化, 应立即停止滴注 缩宫素在母血中的半衰期仅为 1~6 分钟, 故停药后能迅速好转, 必要时加用镇静剂 2. 防止产后出血 1 对有异常分娩因素的产妇, 产前遵医嘱查血型 备血, 做好输血输液准备 2 协助医生积极处理宫缩乏力, 避免产程延长 ; 胎儿娩出后及时注射宫缩剂, 仔细检查胎盘胎膜是否完整 软产道有无损伤等 3 产后 2~ 4 小时密切观察宫缩 阴道流血 血压 脉搏等情况, 督促产妇及时排尿, 教会产妇及家属按摩子宫, 协助新生儿吸吮乳头 ( 四 ) 心理护理产妇的心理状态直接影响宫缩, 所以护士必须重视评估产妇的心理状态, 及时给予解释和支持, 为产妇提供舒适的居室环境, 临产后允许家属陪伴, 鼓励家属对产妇提供心理支持, 防止精神紧张 护士应多关心 安慰产妇, 给予理解和安慰, 用口头或体态语言 ( 如面带微笑 鼓励的目光 抚摸等 ) 沟通技巧表示对产妇的关心 鼓励产妇及家属表达出他们的担心和不适, 随时解答他们的疑问,

148 及时提供目前产程进展和护理计划等信息, 使产妇和家属焦虑减轻, 增强分娩的信心, 理解并能配合医护工作 第三产程应继续加强心理护理, 因当婴儿性别与期盼的婴儿不符或新生儿出现意外, 往往会影响产妇的情绪引起宫缩乏力而致产后出血, 须给予产妇及家属安慰使其顺利渡过哀伤期 三 健康教育 ( 一 ) 疾病基本知识的宣传与教育宫缩乏力多发生于初产妇, 尤其是 35 岁以上高龄初产妇, 常为多种因素共同作用的结果 1. 头盆不称或胎先露位置异常临产后胎儿先露部下降受阻, 不能紧贴子宫下段及子宫颈内口, 故不能反射性地引起有效子宫收缩, 是导致继发性宫缩乏力最常见原因 2. 子宫因素子宫发育不良或畸形 子宫肌瘤 子宫壁过度膨胀 ( 如双胎 巨大儿 羊水过多等 ) 多产妇或子宫的急慢性炎症等, 均可使子宫肌纤维失去正常收缩能力 3. 精神因素产妇精神过度紧张, 对疼痛的耐受力弱, 对分娩惧怕及担心本人和胎儿是否安全等复杂心情, 均可致大脑皮层功能紊乱, 影响子宫收缩 4. 内分泌失调产妇体内雌孕激素比例失调, 缩宫素 前列腺素等合成及释放不足, 可引起子宫收缩乏力 5. 药物影响临产后不恰当地使用大剂量解痉剂 镇静剂 镇痛剂及麻醉剂, 如吗啡 哌替啶 硫酸镁及苯巴比妥等, 可抑制宫缩 6. 其它营养不良 贫血等导致体质虚弱者 ; 临产后疲劳 进食与睡眠不足 过多的体力消耗 ; 膀胱直肠充盈 ; 过早使用腹压等均可导致宫缩乏力 ( 二 ) 健康指导 1. 加强产前教育让孕妇及家属了解分娩过程, 认识到过多镇静剂的使用会影响子宫收缩 临产后, 指导产妇休息 饮食 排尿及排便 2. 康复指导鼓励产妇早期下床活动, 有利于子宫收缩和恶露排出 ; 产后嘱产妇注意观察宫缩 阴道流血情况, 加强营养, 注意恶露的量 颜色及气味, 保持外阴部清洁以防产褥感染 ; 指导母乳喂养 ; 提倡产后锻炼, 既健美又利于身体恢复 无异常者, 嘱其产后 42 天到产科门诊作产后检查

149 3. 避孕指导为产妇提供出院后的避孕指导, 如避孕时间, 避孕方法的选择等 四 护理实施 1. 遵医嘱严密观察宫缩和胎心变化 2. 做好缩宫素的用药护理 护理评价 1. 产妇在待产和分娩过程中是否满足了基本需要和舒适度提高 2. 母婴是否安全 子宫收缩过强 护理评估 一 健康史认真阅读产前检查记录如骨盆测量值 胎儿大小, 了解有无妊娠并发症, 有无急产史, 有无精神紧张 不恰当应用缩宫素 明显头盆不称 粗暴手术助产等情况 二 身心状况 1. 协调性子宫收缩过强子宫收缩的节律性 对称性和极性正常, 但子宫收缩力过强 过频 若产道无阻力, 头盆相称及胎位正常, 分娩会在短时间内结束, 总产程不足 3 小时称为急产, 经产妇多见 由于宫缩过强过频, 产程过快, 可导致产妇软产道裂伤, 产褥感染机会增加 ; 影响子宫胎盘血液循环, 易发生胎儿宫内窘迫和新生儿颅内出血 ; 新生儿娩出过快易发生坠地外伤 若产道有梗阻或瘢痕子宫, 可能发生子宫破裂 2. 不协调性子宫收缩过强有两种表现 : (1) 强直性子宫收缩 : 常见于缩宫素应用不当或产妇对缩宫素过于敏感, 使子宫收缩失去节律性, 出现强直性痉挛性收缩 表现为产妇烦躁不安, 持续性腹痛, 胎心 胎位不清 合并产道梗阻时可出现病理性缩复环 血尿等先兆子宫破裂征象

150 (2) 子宫痉挛性狭窄环 : 子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩所形成的环状狭窄, 持续不放松, 称子宫痉挛性狭窄环 狭窄环可发生在宫颈 宫体的任何部分, 多在子宫上下段交界处, 也可在胎体某一狭窄部, 以胎颈 胎腰处常见, 可阻碍胎儿下降 ( 图 9-3) 产妇出现持续性腹痛, 烦躁, 宫颈扩张缓慢, 胎先露下降停滞, 胎心不规则 阴道检查时可触及狭窄环, 此环与病理缩复环不同的是不随宫缩上升, 不引起子宫破裂 (1) 狭窄环绕胎颈 (2) 狭窄环容易发生的部位 图 9-3 子宫痉挛性狭窄环 三 辅助检查胎儿电子监护仪监测宫缩及胎心音的变化 四 心理 - 社会状况因产妇疼痛难忍, 常表现出烦躁不安 恐惧, 担心自身及胎儿安危 护理诊断及合作性问题 1. 疼痛与过频过强的子宫收缩有关 2. 焦虑与担心自身和胎儿安全有关 3. 有母儿受伤的危险与产程过快致产妇软产道损伤 新生儿外伤有关 4. 潜在并发症子宫破裂 护理计划及实施 一 遵医嘱执行治疗以预防为主, 发生不协调性宫缩过强时, 应认真寻找原因, 及时纠正 必要时使用宫缩抑制剂, 若无缓解或出现胎儿窘迫征象, 应行剖宫产术的准备 正确处理急产, 产后仔细检查软产道, 及时缝合

151 二 护理干预措施 ( 一 ) 一般护理提供缓解疼痛的方法, 如指导产妇深呼吸 变换体位 腹部按摩 及时更换汗湿的衣服及床单 保持安静环境等 必要时遵医嘱给予镇静剂或宫缩抑制剂 ( 二 ) 病情观察 1. 产前详细了解孕产史, 凡有急产史的孕妇, 嘱其在预产期前 2~3 周不外出远行, 提前 1~2 周住院待产, 以防院外分娩伤及母儿 产时避免灌肠, 提前做好接产和新生儿窒息抢救的准备工作 产后及时检查软产道和新生儿, 发现损伤及时处理 2. 严密观察宫缩, 若有宫缩过强, 立即停止一切刺激, 如阴道内操作 缩宫素静滴等, 及时通知医生 若宫口已开全, 应指导产妇宫缩时张口哈气, 避免向下屏气用力, 以减慢分娩过程, 同时做好接产和抢救新生儿窒息的准备 ; 出现胎儿窘迫者, 嘱产妇左侧卧位, 给予吸氧, 并做好剖宫产术的准备 ( 三 ) 对症护理 1. 对有急产史的产妇, 尤其是胎先露部较低的经产妇, 一旦发现宫缩过频过强, 宫口扩张迅速, 应立即通知医生, 做好接生和抢救新生儿准备 若发生于静脉点滴缩宫素的产妇, 应遵医嘱立即停用缩宫素, 吸氧, 以改善胎儿缺氧 产后协助医生仔细检查软产道及新生儿, 如有软产道裂伤应配合医生及时缝合 遵医嘱给予抗生素预防感染 对急产的新生儿, 应遵医嘱肌内注射维生素 K 1 预防颅内出血, 并尽早肌内注射破伤风抗毒素和抗生素预防感染 2. 对强直性宫缩的产妇, 遵医嘱给予硫酸镁, 抑制宫缩, 对仍不能缓解强直性宫缩或产道有梗阻的产妇, 应协助医生做好剖宫产术前准备 3. 对不协调性宫缩过强的产妇, 应协助医生寻找原因, 及时纠正 遵医嘱停用缩宫素, 停止一切刺激, 包括阴道内操作, 若无胎儿窘迫, 应用镇静剂如哌替啶或吗啡, 一般可消除异常宫缩 若仍不能缓解或伴有胎儿窘迫, 应做好剖宫产术前准备 ( 四 ) 心理护理多给予关心和指导, 提供陪伴分娩, 消除紧张焦虑心理 及时向产妇和家属提供产程进展的信息, 说明产程中可能出现的问题及采取的措施, 以便取得他

152 们的理解和配合 三 健康教育 ( 一 ) 疾病基本知识的宣传与教育子宫收缩过强见于经产妇既往有急产史, 精神紧张, 粗暴地宫腔操作, 缩宫素使用不当等, 宫缩乏力静脉滴注缩宫素时, 注意应小剂量 低浓度 慢流量 勤观察, 及时发现子宫破裂先兆, 防止子宫破裂发生 ( 二 ) 健康指导嘱产妇观察宫体复旧 会阴伤口 阴道出血 生命体征等情况, 进行产褥期健康教育及出院指导 如新生儿发生意外, 需帮助产妇及家属平稳渡过悲伤期, 为产妇提供出院后的避孕和今后的生育指导 四 护理实施 1. 指导产妇配合产程 2. 遵医嘱做好紧急剖宫产准备 3. 做好接生和抢救新生儿准备 护理评价 1. 产妇是否能应用减轻疼痛的技巧 2. 产妇分娩是否顺利 第二节 产道异常产妇的护理 产道是胎儿娩出的通道, 包括骨产道和软产道 产道异常包括骨产道异常及软产道异常 产道异常可使胎儿娩出受阻, 临床上以骨产道异常多见 常见的骨产道异常有扁平骨盆 漏斗骨盆 均小骨盆和畸形骨盆, 因骨盆径线过小或形态异常而阻挡胎儿娩出造成难产 护理评估 一 健康史认真阅读产前检查记录如骨盆测量值及妇科检查记录, 询问孕妇幼年有无佝偻病 脊髓灰质炎 脊柱或髋关节结核以及外伤史 二 身心状况

153 1. 骨产道异常 (1) 入口平面狭窄常见于扁平骨盆, 骨盆入口前后径 <10cm, 骶耻外径 <18cm, 对角径 <11.5cm( 图 9-4) 常于临产后胎头不能衔接, 检查胎头跨耻征阳性 (2) 中骨盆及出口平面狭窄常见于漏斗骨盆, 坐骨棘间径 <10cm, 坐骨结节间径 <8cm, 耻骨弓角度 <900, 出口横径和后矢状径之和 <15cm( 图 9-5); 可影响胎头内旋转, 出现持续性枕横位或枕后位, 胎头于中骨盆或出口平面受阻 图 9-4 单纯扁平骨盆 图 9-5 漏斗型骨盆 (3) 三个平面均狭窄骨盆形态正常, 但各平面径线均小于正常值 2cm 或以上, 称为均小骨盆, 胎儿通过三个平面均困难, 多需剖宫产 (4) 畸形骨盆骨盆形态不规则 不对称, 胎儿多数不能经阴道分娩 2. 软产道异常软产道异常是指子宫下段 宫颈 阴道 外阴异常, 包括外阴坚韧 水肿 瘢痕 ; 阴道横隔 纵隔 瘢痕性狭窄 ; 宫颈坚韧 水肿等 软产道异常所致的难产虽少见但容易被忽视 软产道异常注意有无先天性生殖道发育异常 外伤史 重度妊娠期高血压疾病史 重度贫血史 外阴水肿, 外阴瘢痕, 阴道横隔, 阴道纵隔, 都可以影响胎儿下降, 造成软产道损伤 产后出血 外阴水肿 外阴瘢痕, 可行会阴切开术 对阴道横隔 阴道纵隔, 于分娩时切开, 待分娩结束后再缝合

154 若横隔高而厚, 阻碍胎先露下降, 则需行剖宫产术结束分娩 3. 对母儿的影响临产后先露下降受阻, 可造成继发性宫缩乏力或过强, 导致产程延长 停滞或子宫破裂 ; 阴道检查与手术产机会增多易致产褥感染和产后出血 ; 膀胱等局部软组织因受压过久易形成生殖道瘘 ; 易发生胎膜早破 脐带脱垂导致胎儿窘迫 ; 因胎头受压过久或手术助产使新生儿颅内出血 产伤的机率增加 三 辅助检查 1. 一般检查测量身高, 如孕妇身高在 145cm 以下, 应警惕均小骨盆 注意观察孕妇的体形 步态, 有无跛足, 有无脊柱和髋关节畸形, 米氏菱形角是否对称, 是否尖腹及悬垂腹等 2. 腹部检查 (1) 腹部形态测量子宫底高度及腹围,B 型超声观察胎先露与骨盆的关系 胎头双顶径 胸径 腹径 股骨长度, 预测胎儿重量, 判断能否顺利通过骨产道 (2) 胎位异常骨盆入口狭窄往往因头盆不称 胎头不易入盆导致胎位异常, 如臀先露 肩先露 中骨盆狭窄影响已入盆的胎头内旋转, 常导致持续性枕横位 枕后位等 (3) 估计头盆关系正常情况下, 部分初孕妇在预产期前 2 周, 经产妇于临产后, 胎头应入盆 如已临产, 胎头仍未入盆, 则应充分估计头盆关系 检查头盆是否相称的具体方法为 : 孕妇排空膀胱, 仰卧, 两腿伸直 检查者将手放在耻骨联合上方, 将浮动的胎头向盆腔方向推压 如胎头低于耻骨联合平面, 表示胎头可以入盆, 头盆相称, 称为跨耻征阴性 ; 如胎头与耻骨联合在同一平面, 表示可疑头盆不称, 称为跨耻征可疑阳性 ; 如胎头高于耻骨联合平面, 表示头盆明显不称, 称为跨耻征阳性 对出现跨耻征阳性的孕妇, 应让其取两腿屈曲半卧位, 再次检查胎头跨耻征, 如转为阴性, 提示骨盆倾斜度异常, 不是头盆不称 (4) 骨盆外测量骨盆外测量各径线小于正常值 2cm 或以上为均小骨盆 ; 骶耻外径 <18cm 为扁平骨盆 ; 坐骨结节间径 <8cm, 耻骨弓角度 <90, 为漏斗骨盆

155 四 心理 - 社会状况产妇由于担心难产对母 儿造成危险及需行手术产, 表现为紧张 恐惧 ; 因分娩梗阻导致剧烈的腹痛而烦躁不安 ; 试产时孕妇及家属常因不能预知分娩结果而焦虑 护理诊断及合作性问题 1. 有新生儿窒息的危险与产道异常 产程延长有关 2. 焦虑与手术 担心母儿安危有关 3. 有感染的危险与胎膜早破 产程延长 手术操作有关 4. 潜在并发症胎儿窘迫 新生儿窒息 子宫破裂 护理计划及实施 一 遵医嘱执行治疗明确骨盆狭窄类型及程度, 根据胎位 胎心 胎儿大小 宫缩及宫口扩张情况 胎先露下降程度等, 进行综合判断, 决定经阴道分娩还是剖宫产 二 护理干预措施 ( 一 ) 一般护理改变体位 : 可采取坐或者蹲踞式以纠正骨盆倾斜度, 增加骨盆出口平面的径线, 对先露下降缓慢的产妇有效 ( 二 ) 病情观察密切观察产妇及胎儿情况 : 密切观察产程进展情况及胎心 子宫收缩情况, 及早发现不协调性子宫收缩过强, 胎儿宫内窘迫及子宫先兆破裂情况 有头盆不称 胎头无法入盆而胎膜破裂时, 易造成脐带脱垂及胎儿宫内窘迫, 须密切观察胎心率 ( 三 ) 对症护理 1. 协助医生处理产程临产后严密观察宫缩及产程进展情况, 发现产程进展缓慢或宫缩过强, 及时报告医生并协助处理 (1) 对明显头盆不称 不能经阴道分娩者, 按医嘱做好剖宫产术的术前准备与护理 (2) 对轻度头盆不称者, 应在严密监护下试产 试产中要有专人守护, 通

156 过心理支持缓解紧张情绪 鼓励产妇进食 进水 休息等以保护产力 注意观察宫缩 胎心变化及产程进展情况 试产时间不宜过长, 经 2~4 小时, 胎头仍未入盆或出现胎儿窘迫, 应立即停止试产, 通知医生及早处理, 预防子宫破裂 (3) 中骨盆和出口平面狭窄禁忌试产, 遵医嘱做好阴道手术助产或剖宫产手术前准备 2. 预防产后出血和感染胎儿娩出后, 及时按医嘱使用宫缩剂 抗生素 保持外阴清洁, 每日擦洗会阴 2 次, 使用消毒会阴垫 3. 新生儿护理胎头在产道内压迫时间过长或经手术助产的新生儿, 应加强监护, 及时发现新生儿产伤和颅内出血 ( 四 ) 心理护理提供最佳服务, 建立医患之间的信任, 解除其恐惧 焦虑心理 如需试产, 向产妇及家属讲清阴道分娩的可能性及优点, 及时告知他们产程进展状况, 认真解答其提出的疑问, 解除其顾虑 决定手术产者, 向产妇及家属讲明产道异常对母儿的影响, 以取得良好的合作 三 健康教育 ( 一 ) 疾病基本知识的宣传与教育产道异常常因孕妇幼年常有佝偻病 髋关节或脊柱结核 脊髓灰质炎 外伤史等 ( 二 ) 健康指导宣传产妇应定期产前检查, 以及早发现异常骨盆 对有头盆不称 胎先露高浮的产妇, 应指导其预防胎膜早破 脐带脱垂的方法, 并告知一旦发生胎膜早破, 须立即住院就诊 对产后会阴有伤口的产妇, 嘱保持外阴干燥 清洁, 以防感染 向产妇进行产褥期健康教育及出院指导 指导产妇喂养及护理手术产儿的知识, 并告知产后检查的必要性和时间 四 护理实施 1. 做好试产护理 2. 做好新生儿护理 护理评价 1. 产妇有无感染征象

157 2. 新生儿有无异常 母婴是否平安 第三节 胎儿异常产妇的护理 胎儿异常包括胎位异常和胎儿发育异常 胎位异常是造成难产的常见因素之一 分娩时枕前位 ( 正常胎位 ) 约占 90%, 而胎位异常约占 10%, 其中胎头位置异常居多, 有持续性枕横位 持续性枕后位 面先露 额先露等, 总计占 6%~ 7% 臀先露占 3%~4%, 肩先露极少见 胎儿发育异常常见巨大胎儿 畸形胎儿和脑积水 护理评估 一 健康史认真阅读产前检查记录, 如身高 骨盆测量 胎方位 胎儿大小 羊水量等, 了解有无头盆不称 产程进展等情况 二 身心状况 1. 持续性枕后位 枕横位在分娩过程中, 胎头枕部持续位于母体骨盆的侧方或后方, 于分娩后期仍不能转向前方, 称为持续性枕横位 枕后位 因枕骨持续位于骨盆后方压迫直肠, 产妇自觉肛门坠胀及排便感, 致使宫口尚未开全就产生排便感而过早使用腹压, 可导致宫颈水肿和产妇疲劳, 常致第二产程延长 2. 臀位腹部触诊宫底部为圆而硬的胎头, 耻骨联合上方为宽而软的胎臀, 胎心音在脐左上方或右上方听诊最清楚, 阴道检查胎先露为胎臀或胎足 因胎头比胎臀大, 分娩时产道扩张不充分及后出胎头无明显变形, 往往致后出胎头娩出困难, 需手术助产 易致胎膜早破 脐带脱垂 胎儿窘迫 新生儿窒息 新生儿产伤及母体软产道损伤等 3. 巨大胎儿胎儿体重达到或超过 4000g 称巨大胎儿 巨大胎儿, 多见于父母身材高大, 糖尿病产妇 妊娠晚期产妇出现呼吸困难, 体重迅速增加, 腹部检查, 宫底高, 胎体大, 胎心听诊位置较高,B 超检查双顶径 >10cm 于妊娠 36 周后, 根据胎儿成熟度, 胎盘功能及糖尿病情况, 择期终止妊娠 常发生头盆不称 肩难产, 导

158 致母儿受伤 4. 脑积水大量脑脊液潴留在脑室内, 使头颅体积增大 主要与遗传 环境 食物 药物 病毒感染有关, 通过 B 超检查可确诊, 表现为明显头盆不称, 肛查或阴道检查有胎头大 囟门大且紧张 颅骨薄而软如乒乓球的感觉 处理不及时可导致子宫破裂 也常合并脊柱裂 足内翻等畸形 5. 对母儿的影响 (1) 对母体的影响胎位异常及胎儿发育异常可致母体发生产程延长 软产道损伤 生殖道瘘 子宫破裂 产后出血和感染等 (2) 对胎儿的影响可致胎膜早破 脐带脱垂 胎儿窘迫 新生儿窒息 新生儿产伤等 三 辅助检查 1. 实验室检查甲胎蛋白增高有助于诊断胎儿神经管开放性畸形 2.B 型超声检查确定胎位及胎儿发育情况 四 心理 - 社会状况产前检查确诊为胎位异常或巨大胎儿的孕妇需行剖宫产术, 多表现为对手术的畏惧和紧张 必须经试产才能确定分娩方式者, 孕妇及家属常因不能预知分娩结果而忧心忡忡 胎儿畸形的孕妇, 常有沮丧 抱怨 自责的心理 护理诊断及合作性问题 1. 有母儿受伤的危险与产程延长 手术助产引起产道损伤和新生儿产伤等有关 2. 焦虑 恐惧与害怕手术分娩及担心胎儿和自身安危有关 3. 潜在并发症胎膜早破 脐带脱垂 胎儿窘迫 护理计划及实施 一 遵医嘱执行治疗加强产前检查, 及时发现胎位异常 妊娠 30 周前胎位不固定, 可等待自然转正胎位 于妊娠 30 周后仍未转正, 可采用胸膝卧位 ( 图 9-6) 艾灸或激光照射至阴穴 外倒转术等矫正胎位

159 1. 胸膝卧位, 让孕妇排空膀胱, 松解裤带, 做胸膝卧位姿势 ( 图 9-6), 每日 2 次, 每次 15 分钟, 连续 1 周后复查, 使胎臀退出盆腔, 借助胎儿重心改变, 完成胎位矫正 2. 激光照射或艾灸至阴穴 ( 至阴穴在足小趾外侧 ), 每次 15 分钟, 每日 1-2 次,5 次为 1 疗程 3. 外转胎位术, 应用上述矫正方法无效者, 于妊娠 32~34 周时, 行外转胎位术, 因有发生胎盘早剥, 脐带缠绕等严重并发症的可能, 应用时须慎重 分娩困难者可行阴道助产或剖宫产 胎儿畸形者, 及时终止妊娠 图 9-6 胸膝卧位 二 护理干预措施 ( 一 ) 一般护理 1. 促进胎方位改变 在第一产程时, 期待及观察是最好的策略, 只要时间充裕, 孕妇有充沛的精力, 大多数枕后位会转成枕前位 护理人员宜积极提供指导, 指导产妇睡向胎背的对侧, 这种卧位可以促进胎方位旋转, 也可减轻背部的压痛 2. 促进产程进展, 减轻产妇疼痛 鼓励产妇每 2h 排空膀胱 1 次, 以减少膀胱充盈阻碍胎头下降 观察胎心音与宫缩, 及早发现宫缩乏力 通过背部按摩或侧卧位减轻骶部疼痛, 以减少过早或过量使用止痛剂对胎儿或产程造成的不良影响 ( 二 ) 病情观察 1. 密切观察有无分娩异常及胎儿宫内窘迫 仔细观察宫缩 胎心率及产程进展, 及早发现异常, 及早处理 在胎膜破裂时, 应注意是否出现胎心变异减速 晚期减速, 以防发生脐带脱垂 2. 巨大儿常使产程延长, 增加胎儿窘迫的机会 临产过程中, 护理人员宜密切监测胎心率 子宫收缩及产程进展, 以及早发现产程异常及胎儿宫内窘迫

160 如出现异常, 及早做好剖宫产准备 3. 产后宜持续监测母亲的生命体征 子宫底高度 恶露量, 以及早发现产后出血 ( 三 ) 对症护理加强分娩监护, 减少母儿受伤的危险 1. 分娩护理配合对持续性枕后位 枕横位产妇, 可以试产者, 需保证产妇充分营养与休息, 让产妇朝向胎背的对侧方向侧卧, 以利胎头枕部转向前方 宫口未开全前, 嘱产妇不要过早屏气, 以免引起宫颈前唇水肿, 影响产程进展 试产过程中应注意胎心 宫缩, 如出现胎儿窘迫或产程无进展时, 应协助医生做好剖宫产前准备 2. 对经阴道分娩的臀位产妇, 第一产程时嘱产妇应侧卧, 不宜站立走动, 少做肛查, 不灌肠, 尽量避免胎膜破裂, 一旦胎膜破裂, 立即听胎心, 若胎心变慢或变快, 汇报医生, 应行肛查, 必要时行阴道检查, 了解有无脐带脱垂 若宫口未开全, 胎足脱出, 应消毒外阴, 当宫缩时用无菌巾堵住阴道口, 让胎臀下降, 使宫口和阴道充分扩张 ; 宫缩间歇时, 手可放松, 但不能离开产妇 ; 当手掌感到相当大的冲力时, 提示宫口开全, 做好接产准备 在 等 和 堵 的过程中, 每 10~15 分钟听胎心 1 次, 并注意下腹形态, 以防子宫破裂 第二产程时, 协助医生进行导尿 会阴侧切开, 按臀位的分娩机制助产, 做好新生儿窒息和抢救准备 第三产程时, 在胎儿娩出后立即注射缩宫素, 以防产后出血 协助医生检查软产道, 并及时缝合裂伤处 分娩期时有剖宫产指征的产妇, 应协助医生做好术前准备 3. 对巨大胎儿产妇, 由于胎头大而且硬不易变形, 估计胎儿体重超过 4500g, 应协助医生做好剖宫产准备 对脑积水, 无脑儿产妇, 以母体免受损伤为原则 一旦确诊应引产, 协助医生做好毁胎术或穿颅术准备 4. 防止胎膜早破及脐带脱垂, 臀位产妇在待产过程中应少活动, 尽量少做肛查, 禁灌肠 一旦胎膜破裂, 应立即听胎心, 抬高床尾, 如胎心有改变则可能发生了脐带脱垂, 应及时报告医生 5. 产后观察母体有无软产道裂伤 产后出血及感染征象, 按医嘱及时应用宫缩剂与抗生素, 做好会阴护理 观察新生儿有无产伤, 按高危儿护理

161 ( 四 ) 心理护理针对产妇及家属的疑虑, 护士应给予充分解释, 消除其紧张心理, 为产妇提供增加舒适感的措施 鼓励产妇与医护配合, 增强分娩的自信心, 使其安全渡过分娩期 对胎儿发育异常的家庭, 应耐心地和他们一起分析发生的可能原因, 帮助他们树立再次妊娠的信心 三 健康教育 ( 一 ) 疾病基本知识的宣传与教育在分娩过程中, 胎头以枕后位或枕横位衔接, 在下降过程中, 胎头枕部因强有力的宫缩绝大多数能向前转 135 或 90, 转成枕前位而自然分娩 如胎头枕骨持续不能转向前方, 直至分娩后期仍然位于母体骨盆的后方或侧方, 致使分娩发生困难者, 称为持续性枕后位或持续性枕横位 臀先露是最常见的胎位异常, 根据两下肢所取的姿势分为 : 1. 单臀先露胎儿双髋关节屈曲, 双膝关节伸直, 以臀部为先露 最多见 2. 完全臀先露或混合臀先露胎儿双髋关节及膝关节均屈曲犹如盘膝坐, 以臀部和双足先露较多见 3. 不完全臀先露以一足或双足 一膝或双膝或一足一膝为先露 膝先露是暂时的, 产程开始后即转为足先露 较少见 因父母身材高大, 经产妇, 孕妇患轻型糖尿病, 过期妊娠均可致巨大儿, 近年因营养过度而致巨大胎儿的孕妇有逐渐增多的趋势 ( 二 ) 健康指导加强孕期保健, 定期产前检查 ; 产程中陪伴 指导产妇保持镇静的情绪, 积极配合医护人员的工作 ; 指导产后身体恢复训练和新生儿喂养知识 ; 为产妇提供避孕和今后的生育指导 四 护理实施 1. 协助医生做好阴道助产及新生儿抢救准备 2. 遵医嘱做好剖宫产术前准备 护理评价 1. 产妇是否能与医护配合 2. 母婴是否平安

162 ( 何平 ) 第十章分娩期并发症产妇的程序化护理 第一节 胎膜早破产妇的护理 胎膜于临产前自然破裂称胎膜早破 是常见的分娩期并发症, 其发生率占分娩总数的 2.7%~17.0% 可引起早产 脐带脱垂及宫腔感染等并发症, 使围生儿死亡率及产褥感染率增加 护理评估 一 健康史了解妊娠期诱发胎膜早破的既往史, 是否有创伤史 妊娠后期性交史 妊娠期羊水过多的病史等 二 身心状况 1. 症状阴道流液是胎膜早破的主要症状 孕妇常突然感到有较多液体自阴道流出, 不能自控, 继而出现少量间断性流液, 当腹压增加时 ( 如咳嗽 打喷嚏 用力 ) 液体排出量增多 2. 体征肛诊时触不到前羊膜囊, 上推胎先露时阴道流液量增多 三 辅助检查 1. 阴道流液酸碱度测定用石蕊试纸测定阴道流液, 阴道液 ph 值为 4.5~ 5.5, 羊水 ph 值为 7.0~7.5, 若阴道液 ph 值 6.5 时视为阳性, 胎膜早破的可能性极大 2. 阴道流液涂片检查可见羊齿植物状结晶, 经美蓝染色镜检可见胎儿脱落上皮细胞及毳毛 3. 羊膜镜检查看不到前羊膜囊, 直视胎儿先露部 四 心理 - 社会状况

163 发生胎膜早破后, 孕妇及家属往往惊慌失措, 担心孩子及孕妇安危 护理诊断及合作性问题 1. 有胎儿受伤危险与脐带脱垂和早产儿肺不成熟有关 2. 有感染的危险与破膜后病原体侵入宫腔有关 3. 潜在并发症脐带脱垂 早产 4. 焦虑与担心胎儿的安危有关 护理计划及实施 一 遵医嘱执行治疗胎膜破裂后应住院待产, 卧床休息 根据孕龄 胎儿及母体情况决定处理方案 妊娠 <36 周, 胎膜早破不伴感染者, 应保胎治疗, 若发生母体感染 羊膜腔感染, 无论胎龄大小均应及早终止妊娠 ; 妊娠 >36 周, 胎儿成熟者可终止妊娠 二 护理干预措施 ( 一 ) 一般护理 1. 向孕妇说明卧床休息的必要性, 帮助孕妇分析目前状况, 保持镇静以减轻紧张心理 叮嘱孕妇住院待产, 胎先露未衔接者应绝对卧床休息, 以侧卧位为宜, 必要时可抬高臀部防止脐带脱垂 2. 保持外阴清洁, 每日 2 次外阴护理, 放置吸水性好的会阴垫于外阴, 勤换会阴垫, 及时更换内衣裤, 避免不必要的肛诊和阴道检查 3. 满足病人日常生活需求将日常生活用品和呼叫器放在伸手可及之处, 以备拿取和有事呼叫 护理人员要多巡视, 及时满足孕妇生活需要 协助孕妇洗漱 进食 穿脱衣服 床上大小便, 并及时倾倒排泄物, 协助整理床单, 保持清洁和舒适 ( 二 ) 病情观察 1. 破膜后即听胎心, 如发现异常, 立即给氧, 并报告医生处理 2. 注意宫缩, 羊水性状 气味, 测体温 血象, 如有异常及时汇报医生, 协助处理 ( 三 ) 对症护理 1. 防止脐带脱垂

164 (1) 嘱孕妇立即卧床 如胎头未入盆或胎位异常者, 告诉孕妇绝对卧床, 取头低臀高位, 不能坐起和站立 (2) 严密监测胎心 胎动 羊水性状 若发现脐带脱垂, 立即给予吸氧, 协助医生尽快结束分娩, 并做好新生儿抢救准备 2. 防止早产 (1) 绝对卧床休息, 生活起居均由护士照顾 (2) 尽量减少内诊及肛诊次数, 严密观察胎心率 宫缩情况 (3) 遵医嘱给宫缩抑制剂 对妊娠不满 35 周的产妇, 遵医嘱给予宫缩抑制剂, 如硫酸镁等药物, 预防早产 同时给予促进胎儿肺成熟药物, 如肌内注射地塞米松, 防止早产儿呼吸窘迫综合征发生 3. 防止感染 (1) 保持外阴清洁, 使用消毒会阴垫, 会阴擦洗每日 2 次 (2) 破膜超过 12 小时者, 按医嘱使用抗生素 (3) 严密观察生命体征 子宫有无压痛以及羊水有无臭味, 定期复查白细胞计数, 发现感染征象者及时报告医生 ( 四 ) 心理护理鼓励孕妇说出自己担心的问题和内心感受, 用合适的语言给予解释和安慰 多陪伴产妇, 及时解答疑问, 给予精神安慰, 提供周到服务, 缓解焦虑 三 健康教育 ( 一 ) 疾病基本知识的宣传与教育胎膜早破主要有下列几个原因 : 1. 胎先露与骨盆衔接不良如头盆不称 胎位不正 巨大胎儿 骨盆狭窄等, 使前羊膜囊受力不均而导致胎膜破裂 2. 胎膜感染或发育不良生殖道病原体上行感染引起胎膜炎, 维生素及微量元素缺乏造成胎膜发育不良, 致胎膜脆弱易破裂 3. 羊膜腔内压力升高常见于多胎妊娠及羊水过多 此外, 咳嗽 负重 便秘时用力排便亦可使羊膜腔压力突然升高而发生胎膜早破 4. 其他宫颈内口松弛 妊娠后期性交 机械力的作用等亦能使其破裂 ( 二 ) 健康指导 1. 加强围生期卫生宣教与指导, 嘱孕妇妊娠后期禁止性交, 避免负重和腹

165 部受撞击 2. 告知宫颈内口松弛者, 于妊娠 14~16 周行宫颈环扎术 3. 指导头盆不称 胎位异常的孕妇提前住院待产 4. 告知孕妇一旦发生破膜应立即平卧并抬高臀部, 禁止直立行走, 尽快住院 四 护理实施 1. 遵医嘱严密观察胎心 胎动 羊水性状 2. 遵医嘱做好用药护理 护理评价 1. 孕妇是否积极配合治疗 2. 母儿是否生命安全 第二节 子宫破裂产妇的护理 子宫破裂是指子宫体部或下段在妊娠晚期或分娩期发生破裂 是产科最严重的并发症之一, 严重威胁母儿生命, 多发生于经产妇 按发生的原因分为自发性破裂和创伤性破裂 ; 按发生时间分为妊娠期破裂和分娩期破裂 ; 按破裂程度分为完全性破裂 ( 宫壁全层破裂, 宫腔与腹腔相通 ) 和不完全性破裂 ( 子宫肌层全部或部分破裂, 浆膜层未穿破, 宫腔与腹腔未相通 ); 按发生的部位分为子宫体部破裂和子宫下段破裂 护理评估 一 健康史了解既往诱发子宫破裂的因素, 如阻塞性分娩 不适当难产手术 滥用宫缩剂 妊娠子宫外伤和子宫手术瘢痕愈合不良等因素 二 身心状况 1. 先兆子宫破裂产妇自觉下腹剧痛难忍, 甚至呼叫 烦躁, 呼吸急促 脉搏加速 由于过频宫缩, 胎儿供血受阻, 胎动活跃, 胎心率变快且不规则 膀胱受压过久, 出现排尿困难 血尿 检查发现子宫收缩频而强, 甚至呈强直性 此时因胎先露下降受阻, 强有力的宫缩使子宫下段逐渐拉长变薄, 而宫体由于收

166 缩与缩复逐渐增厚变短, 两者间形成明显的环状凹陷, 称病理性缩复环 ( 图 10-1) 此时子宫呈葫芦状, 下段有明显压痛, 此情况若不迅速解除, 子宫将发 生破裂 2. 子宫破裂根据破裂程度分为完全性破裂与不完全性破裂 (1) 完全性破裂即子宫内膜 肌层及浆膜层全部裂开, 宫腔和腹腔相通, 胎儿及附属物被挤入腹腔 子宫破裂时产妇突感腹部撕裂样剧烈疼痛, 随之宫缩消失, 腹痛暂时减轻 不久, 因羊水和血液进入腹腔刺激腹膜, 产妇又感到全腹疼痛, 并迅速进入休克状态 腹部检查 : 全腹有压痛及反跳痛, 腹壁下清楚扪及胎体, 胎心和胎动消失, 子宫缩小偏向一侧 (2) 不完全性破裂子宫肌层部分或全部断裂, 但浆膜层完整, 宫腔与腹腔不相通 腹部检查 : 子宫破裂处有明显压痛, 胎心异常 三 辅助检查 B 型超声检查可见胎儿在腹腔, 胎动 胎心消失 ; 子宫缩小有裂口, 腹部有游离液体 四 心理 - 社会状况先兆子宫破裂阶段产妇因剧烈的腹痛而焦躁不安, 担心自身及胎儿安危 当子宫破裂发生后, 休克出现, 产妇及家属常惊慌失措 当得知胎儿死亡, 子宫被切除, 今后将不能生育会异常悲伤 护理诊断及合作性问题 1. 组织灌流量不足与子宫破裂大量内出血有关 2. 疼痛与强烈宫缩 子宫破裂有关 3. 预感性悲哀与胎儿死亡 子宫切除丧失生育能力有关 护理计划及实施 一 遵医嘱执行治疗发现先兆子宫破裂, 应立即抑制子宫收缩, 如给予哌替啶或全身麻醉剂, 无

167 论胎儿是否存活, 均应尽快行剖宫产术 ; 子宫破裂一旦确诊, 应在输液 输血抢救休克的同时迅速行剖腹探查术 二 护理干预措施 ( 一 ) 一般护理 1. 健全三级保健网, 宣传孕妇保健知识, 加强产前检查, 密切观察产程 有剖宫产史或子宫切开手术史者, 提前住院待产, 根据指征及既往史决定分娩方式 严格掌握缩宫素 前列腺素等子宫收缩剂的使用指征及方法 2. 病人平卧位或中凹卧位 吸氧 保暖 严密观察生命体征, 迅速建立多条静脉通道, 按医嘱补液 输血, 并尽快做好急诊手术准备 ( 二 ) 病情观察监测宫缩 胎心率及子宫即将破裂的征象, 分娩期出现宫缩过强 下腹疼痛及病理性缩复环时, 应立即停用缩宫素和其他操作, 并报告医生 ( 三 ) 对症护理 1. 对先兆子宫破裂产妇, 立即通知医生, 遵医嘱停用静脉滴注缩宫素, 并给予抑制宫缩药物, 如肌内注射哌替啶 100mg, 以减弱宫缩 2. 对子宫破裂大出血产妇, 迅速建立静脉输液通道, 补充血容量, 测血型 备血 尽快输血, 给予氧气吸入, 协助医生做好剖腹探查或子宫切除术前准备 术后遵医嘱给予抗生素预防感染 ( 四 ) 心理护理对产妇及家属因子宫切除 胎儿死亡所表现的悲哀情绪表示同情和理解, 耐心倾听他们的感受, 了解他们的需求, 耐心劝导, 使他们接受现实, 尽快解脱悲哀, 树立生活的信心 三 健康教育 ( 一 ) 疾病基本知识的宣传与教育子宫破裂病因 : 1. 胎先露下降受阻是最主要的原因 如骨盆狭窄 头盆不称 胎位不正或胎儿畸形等阻碍胎先露下降, 子宫收缩强烈, 子宫下段被拉长变薄, 最终导致子宫破裂 2. 子宫因素是妊娠晚期子宫破裂的常见原因, 如子宫畸形 子宫发育不良 子宫壁上有手术疤痕等, 可因子宫收缩牵拉及宫腔压力升高而发生破裂

168 3. 产科手术多发生于不适当或粗暴的难产手术, 如内倒转术 产钳术 穿颅术 臀牵引术等, 常可发生宫颈撕裂, 严重时可波及子宫下段 4. 宫缩剂使用不当未掌握宫缩剂使用的适应证或剂量过大或子宫对缩宫素过于敏感 缺乏监护等均可引起子宫收缩过强, 加之先露下降受阻, 而发生子宫破裂 ( 二 ) 健康指导 1. 对胎儿已死亡的产妇, 告知其退乳方法 2. 介绍子宫破裂的高危因素, 嘱其下次妊娠后定期产前检查, 及时纠正可能引起子宫破裂的高危因素 若高危因素不能纠正者, 应指导孕妇提前 2 周住院待产 3. 宣传计划生育, 减少分娩 流产的次数 对行子宫修补术后的病人, 指导其 2 年后再孕, 可选用药物或避孕套避孕 四 护理实施 1. 正确使用宫缩剂 2. 协助医生做好剖腹探查或子宫切除术前准备 护理评价 1. 住院期间产妇是否得到恢复, 伤口是否有感染 2. 出院时产妇情绪是否稳定 第三节 产后出血产妇的护理 产后出血指胎儿娩出后 24 小时内, 阴道流血量超过 500ml 者 是分娩期严重的并发症, 是我国产妇死亡的首位原因, 其发生率约占分娩总数的 2%~3%, 其中 80% 以上发生在产后 2 小时内 短时间大量出血可发生失血性休克, 休克时间过长可引起垂体前叶缺血性坏死, 继发席汉综合症 ( 又称垂体前叶机能减退症 是由多种病因所致腺垂体激素分泌不足, 继发性腺 甲状腺 肾上腺皮质功能低下所出现的临床征候群 常在产后大出血 休克致垂体前叶缺血坏死的情况下发生 表现为消瘦, 乏力, 脱发, 畏寒, 闭经, 乳房萎缩等, 严重者可致死 预防产后出血 避免失血性休克可减少本病的发生 ) 本节主要介绍此内容 晚期产后出血是指分娩 24 小时以后, 在整个产褥期内所发生的大量阴道流

169 血 多由胎盘胎膜残留 子宫复旧不全 剖宫产术后切口出血造成, 少数可见于产后绒毛膜上皮癌 出血少者, 可给予宫缩剂及抗生素治疗 ; 出血多, 疑有胎盘胎膜残留时, 应在补液 输血 应用宫缩剂及抗生素的同时行清宫术 对剖宫产术后出血, 应尽可能保守治疗, 如有大量出血或保守治疗无效者, 应行剖腹探查术 护理评估 一 健康史收集病史时要询问产妇既往难产史 子宫肌瘤史 血液病史 重症肝炎病史 高血压病史 贫血史 尤其应注意收集与诱发产后出血相关的病史, 如产妇精神过度紧张 分娩过程过多使用镇静剂及麻醉剂 产程过长 产妇衰竭或急产 双胎 巨大胎儿 羊水过多 羊水栓塞 产妇贫血 软产道裂伤等 二 身心状况主要表现为阴道出血量过多以及继发失血性休克的症状和体征 1. 子宫收缩乏力多在胎盘娩出后, 呈现间歇性阴道出血, 或阴道出血量不多, 但在腹部按压子宫底时阴道涌出大量血液 混有血块 出血量多者, 可出现休克征象 检查发现子宫底较高, 子宫体软, 轮廓不清, 按摩子宫及用宫缩剂后子宫变硬, 出血减少 2. 胎盘因素胎儿娩出后, 胎盘剥离缓慢或未剥离或剥离不全,30 分钟后胎盘仍未娩出, 伴有阴道出血过多 胎盘残留造成的产后出血, 表现为胎盘娩出后多量阴道流血, 检查胎盘胎膜不完整 3. 软产道裂伤胎儿娩出后立即出现持续不断鲜红色出血, 血液能自凝 检查见子宫收缩良好, 软产道有裂伤出血的部位 4. 凝血功能障碍孕前或妊娠期已有全身性出血倾向, 或有诱发凝血功能障碍的原发疾病 ( 血液病 肝脏病 妊娠期高血压疾病 胎盘早剥等 ) 存在, 胎盘剥离或产道有损伤时, 出现阴道多量持续性出血, 血液不凝, 应用宫缩剂无效 三 辅助检查血型 血常规 出凝血时间 血小板 纤维蛋白原 凝血酶原时间 3P 试验 DIC 时血小板 纤维蛋白原 凝血酶原时间异常,3P 试验阳性

170 四 心理 - 社会状况产妇和家属面对产后出血, 往往表现为惊慌和恐惧 护理诊断及合作性问题 1. 潜在并发症失血性休克 2. 有感染的危险与失血过多 手术操作有关 3. 恐惧与担心产后大出血危及生命有关 护理计划及实施 一 遵医嘱执行治疗 1. 产前对有产后出血危险的孕产妇, 如贫血, 妊娠期高血压疾病应加强监护, 积极治疗 2. 产时正确处理各产程, 当胎肩娩出后立即肌注缩宫素以加强宫缩减少出血 3. 正确处理第三产程, 在胎盘娩出前不应过早揉挤子宫或牵拉脐带, 以免干扰正常宫缩 4. 产后产妇应继续留在产房观察 2 小时, 严密观察宫缩, 阴道出血情况及生命体征, 一旦发生产后出血, 应立即查明病因, 以迅速止血 补充血容量 纠正失血性休克及控制感染为原则 二 护理干预措施 ( 一 ) 一般护理 1. 做好孕前及孕期的保健工作, 孕早期即开始产前检查监护, 及时发现贫血 血液病或其他异常情况, 做好早处理的准备 2. 第一产程注意心理护理, 保证产妇充足的休息与睡眠, 注意水和营养的补充 ; 第二产程重视处理过程 ; 第三产程正确处理胎盘娩出和测出血量 胎盘娩出后 2h 内, 密切观察一般情况 阴道流血和宫缩情况, 定时测血压 脉搏 体温 呼吸, 注意保暖 产后 4~6h 督促产妇排空膀胱 3. 鼓励产妇进营养丰富的饮食, 多进富含铁的食物如瘦肉 动物内脏等, 少量多餐, 进易消化食物 做好会阴护理, 保持会阴清洁 4. 早期哺乳可刺激子宫收缩, 减少阴道流血量

171 5. 休克孕妇迅速置于平卧位或中凹卧位, 给予吸氧 保暖, 快速建立静脉输液通路, 遵医嘱输液, 抽血查血型及交叉配血, 准备输血, 严密观察生命体征, 记录液体出入量 ( 二 ) 病情观察 1. 测量血压 呼吸 脉搏 体温, 观察面色 表情 意识状态 2. 检查宫底高度 硬度, 并按摩子宫, 观察有无血液自阴道涌出 ; 查看软产道有无裂伤, 对会阴裂伤进行分度 3. 准确估计产后出血量, 注意血液是否凝固 常用估计出血量的方法 (1) 称重法 : 失血量 ( 有血敷料重 - 干敷料重 ) 1.05( 血液比重为 1.05g/ml) (2) 容积法 : 用专用的接血容器收集血液, 用量杯测定 (3) 面积法 : 按照浸湿两层敷料的面积来估计出血量, 失血量 (ml) 血湿面积 cm 2 ( 即每 10 cm 2 折合 5ml 血量 ) (4) 根据休克指数估计失血量 : 休克指数 = 脉率 / 收缩压, 休克指数为 1, 则失血约为 500~1500ml; 休克指数为 1.5, 则失血约为 1500~2500ml; 休克指数为 2.0, 则失血约为 2500~3500ml 4. 检查胎盘是否有缺损 5. 采集血样标本, 迅速送验并收集查看结果 ( 三 ) 对症护理 1. 协助医生迅速止血 (1) 子宫收缩乏力 :1 按摩子宫 : 是简单而有效的止血方法, 一手置于宫底部, 拇指在前壁, 其余四指在后壁, 均匀有节律地按摩子宫 ( 图 10-2); 亦可一手握拳置于阴道前穹隆, 顶住子宫前壁, 另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈, 双手相对紧压子宫并作按摩 ( 图 10-3) 2 应用宫缩剂 : 按摩子宫的同时遵医嘱肌内注射或静脉滴注缩宫素, 或肌内注射麦角新碱 3 宫腔内填塞纱布 : 在无输血及手术条件的情况下, 可采用宫腔内填塞纱布压迫止血, 但需严格消毒, 均匀填塞, 不留空隙, 严密观察生命体征, 注意宫底高度及子宫大小变化 24 小时后缓慢取出纱条, 取出前注射宫缩剂, 并给抗生素预防感染 4 做好手术止血的术前准备 : 经以上方法止血无效, 需结扎子宫动脉或切除子宫者, 应迅速做

172 好各项术前准备 (2) 软产道损伤 : 应及时缝合伤口制止出血 (3) 胎盘因素 : 胎盘剥离不全或粘连时应协助医生徒手剥离取出 ; 胎盘残留时协助医生行产后清宫术 ; 疑胎盘植入需行子宫切除者, 应尽快做好术前准备 ; 胎盘嵌顿者, 遵医嘱肌注阿托品 0.5mg 或 1% 肾上腺素 1ml, 待子宫狭窄环松解后, 用手取出胎盘 (4) 凝血功能障碍 : 遵医嘱输新鲜血液 应用药物改善凝血功能 如阴道流血不止需切除子宫者, 应做好手术的准备 2. 预防感染 (1) 病室要定时紫外线照射消毒, 严格执行无菌操作规程 (2) 每日用 0.1% 苯扎溴铵擦洗会阴 2 次, 使用消毒会阴垫, 勤更换, 大小便后擦洗会阴, 以保持清洁和干燥 (3) 按医嘱给抗生素预防感染 ( 四 ) 心理护理 1. 临产后要及时为产妇提供心理支持, 多陪伴产妇, 鼓励其说出内心的感受, 并给予安慰, 避免产妇精神紧张 2. 向产妇及家人恰当地解释出血原因 病情 实施各种措施的目的, 减轻他们的恐惧感 3. 动员并鼓励家人陪伴产妇, 给予关爱, 增加安全感 三 健康教育 ( 一 ) 疾病基本知识的宣传与教育产后出血的原因有 : 1. 子宫收缩乏力是最常见病因, 约占产后出血总数的 70%~80% 常见因素有 :

173 (1) 全身因素 : 产妇精神紧张 产程延长 产妇极度疲劳 全身急慢性疾病 临产后使用过多镇静剂或麻醉剂等使子宫收缩乏力 (2) 局部因素 : 可因多胎妊娠 巨大胎儿 羊水过多等引起子宫肌纤维过度伸展 ; 前置胎盘附着的子宫下段收缩不良 ; 妊娠高血压疾病 子宫胎盘卒中导致子宫肌层水肿或肌间积血, 均可导致子宫收缩乏力 2. 胎盘因素胎儿娩出后 30 分钟, 胎盘尚未娩出者称胎盘滞留 因胎盘剥离后滞留 胎盘剥离不全 胎盘或胎膜残留 胎盘粘连 胎盘植入 ( 指胎盘绒毛因子宫内膜发育不良等原因而不同程度植入子宫肌层 ) 或胎盘嵌顿 ( 由于宫缩剂使用不当或粗暴地按摩子宫等原因, 引起子宫局部肌肉痉挛性收缩而形成狭窄环, 使已经剥离的胎盘嵌顿于宫腔内 ) 等因素, 影响子宫收缩致出血过多 3. 软产道损伤子宫收缩过强 急产 阴道手术助产操作不当 巨大儿等, 可造成会阴 阴道 宫颈裂伤引起出血 会阴裂伤分为 Ⅲ 度 :Ⅰ 度为会阴皮肤及阴道黏膜撕裂 ;Ⅱ 度为会阴体肌层撕裂 ;Ⅲ 度为肛门外括约肌撕裂, 甚至累及直肠前壁 4. 凝血功能障碍妊娠期高血压疾病 重度胎盘早剥 羊水栓塞 死胎等并发 DIC 时, 以及妊娠合并凝血功能障碍性疾病 ( 血小板减少 白血病 再生障碍性贫血 肝脏病等 ) 均可导致产后出血 ( 二 ) 健康指导 1. 教会产妇按摩子宫及会阴伤口自我护理的方法 2. 告知产妇子宫复旧及恶露的生理变化过程, 发现异常及时就医 3. 指导产妇尽早哺乳, 以促进子宫复旧 4. 指导产妇科学饮食 合理安排休息与活动, 产褥期禁止性交及盆浴 5. 告知产妇产后 6 周到医院复查 四 护理实施 1. 能正确评估失血量 2. 遵医嘱协助医生纠正失血性休克 护理评价 1. 产妇血压 血象是否恢复正常 2. 产妇体温是否正常, 有无感染征象

174 3. 产妇生活能否自理 第四节 羊水栓塞产妇的护理 羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进入母体血循环, 引起急性肺栓塞 休克 弥漫性血管内凝血 (DIC) 肾功能衰竭或突然死亡的分娩严重并发症 发病急而凶险, 发生在足月分娩者产妇死亡率高达 70%~80% 以上 中期妊娠引产及钳刮术中也可发生, 但死亡率低, 约 10% 羊水栓塞主要是过敏反应, 有专家认为是妊娠过敏反应综合征 护理评估 一 健康史羊水栓塞多发生于胎膜早破 宫缩过强 产程短以及高龄初产 多产等产妇, 多有产前出血或手术产等情况, 产妇有突然呼吸困难 面色青紫及不明原因的休克和出血不凝等病史 二 身心状况 1. 休克一般发生在第一产程末 第二产程宫缩较强时, 也可发生在胎儿娩出后短时间内 开始时产妇表现为烦躁不安 寒战 恶心 呕吐 气急等先兆症状 继而出现呛咳 呼吸困难 发绀 心率加快 肺底湿啰音 面色苍白 血压下降 四肢厥冷等 严重者发病急骤, 仅惊叫一声, 血压迅速下降, 于数分钟内死亡 2.DIC 表现为大量阴道流血 皮肤黏膜出血 手术切口渗血, 血液不凝, 可因失血性休克而死亡 3. 急性肾功能衰竭由于休克引起肾缺血及 DIC 前期形成的小血栓堵塞肾内小血管, 引起肾脏缺血 缺氧 肾功能衰竭, 患者出现少尿 无尿和尿毒症表现 三 辅助检查胸部 X 线摄片可见双肺弥散性点片状阴影, 沿肺门周围分布, 伴有右心扩大 DIC 各项实验室检查出现异常 抽取下腔静脉血涂片检查见羊水中有形物质 四 心理 - 社会状况

175 该病急而凶险, 产妇及胎儿生命受到极大威胁, 家属常无法接受这样的结局, 表现为否认 愤怒 激动 甚至有过激行为 护理诊断及合作性问题 1. 气体交换受损与肺动脉高压 肺水肿有关 2. 组织灌流量不足与弥散性血管内凝血及失血有关 3. 恐惧与担心母儿安危有关 4. 潜在并发症胎儿窘迫 右心衰竭 肾功能衰竭 护理计划及实施 一 遵医嘱执行治疗采取紧急措施抢救产妇 病程初期主要是抗休克 抗过敏, 解除肺动脉高压, 纠正缺氧, 防治呼吸衰竭和心力衰竭 DIC 阶段早期应抗凝, 晚期抗纤溶并补充凝血因子 第三阶段主要防治肾功能衰竭 病情稳定后应迅速终止妊娠 二 护理干预措施 ( 一 ) 一般护理嘱产妇取半卧位或抬高头肩部卧位, 加压吸氧, 必要时协助医生行气管插管和气管切开, 以维持有效呼吸, 防止肺水肿 ( 二 ) 病情观察 1. 密切观察产程进展情况及胎心率的变化, 破膜者应注意羊水的性状, 发现胎儿窘迫征象及时报告医生 2. 严密监测病情变化 : 注意产妇生命体征 心肺功能 阴道及全身出血情况和尿量变化 ( 三 ) 对症护理 1. 遵医嘱给解痉药, 解除肺血管痉挛及气管痉挛, 常用药物有 :1 阿托品, 心率慢时应用, 直至病人面色潮红, 微循环改善 ;2 罂粟碱, 与阿托品合用扩张肺小动脉效果更佳,30~90mg 加于 25% 葡萄糖液 20ml 中静脉推注, 能解除平滑肌张力, 扩张肺 脑血管及冠状动脉 2. 遵医嘱迅速建立静脉通道, 输液 输血, 维持有效循环血量, 给低分子右旋糖酐补充血容量纠正休克, 地塞米松或氢化可的松抗过敏,5% 碳酸氢钠 250ml 静脉滴注纠正酸中毒, 毛花甙丙纠正心衰, 呋塞米等利尿剂消除肺水肿, 防治急性肾衰竭

176 3. 观察阴道出血, 全身皮肤出血, 穿刺部位出血等情况 遵医嘱应用肝素, 抗纤溶药物, 凝血因子 4. 对呼吸循环衰竭已改善的产妇, 待病情好转后结束分娩, 遵医嘱做好术前准备, 对产后子宫出血不止者, 应在纠正休克的同时, 做好腹部子宫切除术的术前准备 ( 四 ) 心理护理向产妇及家人恰当地解释该病的危险程度及预后, 对于家属的愤怒表示理解并给予安慰 对胎儿死亡的产妇, 护理人员要表示同情, 应陪伴产妇及家人, 耐心解释 安慰, 消除怒气 哀伤 三 健康教育 ( 一 ) 疾病基本知识的宣传与教育 1. 病因子宫收缩过强或强直性收缩, 以致羊膜腔内压力过高 ; 子宫颈或子宫损伤处有开放的静脉或血窦 ; 当胎膜破裂时羊水由开放的静脉或血窦进入母体血液循环, 引起羊水栓塞 2. 病理生理 (1) 羊水进入母体血液循环后, 其有形成分 ( 胎脂 上皮细胞 毳毛 ) 直接引起机械性肺小血管栓塞, 引起肺动脉高压, 导致右心衰竭, 继而出现呼吸循环功能衰竭 (2) 羊水中抗原成分导致母体发生变态反应而致过敏性休克 (3) 羊水中大量的促凝物质 ( 凝血活酶 ), 进入母体血液循环系统后引发 DIC 因大量凝血物质的消耗和纤溶系统的激活, 迅速由高凝转为纤溶亢进, 血液不能凝固, 而发生严重的产后出血 3. 预防 (1) 掌握缩宫素的正确使用方法, 避免宫缩过强. (2) 不得在宫缩时行人工破膜. (3) 人工破膜时不兼行人工剥膜. (4) 钳刮术时先刺破胎膜, 流出羊水, 再钳夹胎儿 胎盘 (5) 严格掌握剖宫产指征, 尽量避免产道损伤 ( 二 ) 健康指导 1. 指导产妇及家人按医嘱用药

177 2. 注意加强营养, 进高蛋白 高热量 高维生素 含铁丰富的饮食, 注意休息和适当的活动 3. 嘱产妇保持会阴清洁, 以免感染 讲解哺乳及照顾婴儿的知识 4. 如丧失胎儿者, 应指导产妇退乳 四 护理实施 1. 遵医嘱做好识别及紧急处理 2. 遵医嘱做好药物护理 3. 协助医生处理产程 护理评价 1. 孕妇胸闷 呼吸困难症状是否得到改善 2. 孕妇血压 尿量是否正常 3. 胎儿新生儿是否安全 4. 产妇出院时有无并发症 ( 何平 )

178 第十一章 第一节 胎儿及新生儿异常的护理 胎儿窘迫孕产妇的护理 胎儿窘迫是指胎儿在宫内有缺氧征象, 危及胎儿健康和生命者 胎儿窘迫分为两种类型 : 急性胎儿窘迫主要发生在分娩过程中, 慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期, 但可延续至分娩期并加重 胎儿窘迫对胎儿影响很大, 尤其是急性胎儿窘迫, 如不及时采取处理措施, 可造成胎死宫内 护理评估 一 健康史了解孕妇的年龄 生育史 内科疾病史和高血压 慢性肾炎 心脏病等 ; 本次妊娠经过如妊娠期高血压疾病 子宫过度膨胀 ( 如羊水过度和多胎妊娠 ) 胎膜早破 ; 分娩经过和产程延长, 特别是第二产程延长, 催产素使用不当 了解有无胎儿畸形 胎盘功能情况 二 身体状况 1. 急性胎儿窘迫 (1) 胎心率异常是胎儿窘迫最早出现的临床征象 缺氧初期无宫缩时胎心率加快 >160 次 / 分 ; 严重缺氧时, 胎心率减慢 <120 次 / 分, 胎儿电子监护可出现晚期减速 ; 当胎心率 <100 次 / 分 伴频繁晚期减速时, 提示胎儿缺氧进一步加重, 可随时胎死宫内 (2) 羊水胎粪污染缺氧使迷走神经兴奋致肠蠕动增强, 肛门括约肌松驰, 以致胎粪排入羊水中而被污染 羊水污染程度分 3 度 :Ⅰ 度呈淡绿色 ;Ⅱ 度呈黄

179 绿色 混浊 ;Ⅲ 度呈棕黄色 稠厚 臀先露在分娩过程中, 胎儿腹部受挤压有可能将胎粪挤出污染羊水, 故臀先露时羊水污染不一定是胎儿窘迫的征象 (3) 胎动异常缺氧初期胎动频繁, 进而胎动减少至消失 2. 慢性胎儿窘迫此类胎儿缺氧是逐渐发生的, 临床表现主要为胎动减少和胎儿生长受限 最早的信号是胎动减少, 胎动 <10 次 /12 小时, 随缺氧程度的加重胎动逐渐消失, 临床上常见胎动消失 24 小时后胎心也消失 三 辅助检查 1. 胎儿头皮血血气分析用于急性胎儿窘迫, 若 ph 值 <7.20, 提示胎儿酸中毒 2. 胎儿电子监护急性胎儿窘迫表现为频繁的晚期减速或变异减速 ; 慢性胎儿窘迫表现为 NST( 无激惹试验 ) 无反应型,OCT( 缩宫素激惹试验 ) 可见晚期减速或变异减速 3. 胎盘功能检查妊娠晚期连续多次测定尿 E3<10mg/24 小时或急骤减少 30%~40%, 提示胎盘功能低下 四 心理 - 社会状况因胎儿宫内缺氧, 孕产妇及家人担心胎儿安全而紧张 焦虑, 对需要手术结束分娩产生犹豫及无助感 对于胎儿不幸死亡的孕产妇, 感情上受到强烈的创伤, 通常会经历否认 愤怒 抑郁 接受的过程 护理诊断及合作性问题 1. 气体交换受损 ( 胎儿 ) 与子宫动脉血氧含量不足 母胎间血氧运输及交换障碍有关 2. 焦虑与担心胎儿安全有关 3. 预感性悲哀与胎儿生命遭遇危险有关 护理计划及实施 一 遵医嘱执行治疗 1. 急性胎儿窘迫应积极寻找原因并采取相应措施, 未见好转者, 应迅速结束分娩 宫口开全, 胎头颅骨最低点已达坐骨棘下 3cm, 吸氧的同时应尽快阴道

180 助产 ; 宫口未开全或胎头位置高, 应立即剖宫产 2. 慢性胎儿窘迫尽量保守治疗延长孕周, 不能改善者, 应在促胎肺成熟后尽快终止妊娠 二 护理干预措施 ( 一 ) 一般护理左侧卧位, 吸氧 协助医生积极寻找原因并纠正, 如缩宫素致宫缩过强者, 应立即停用缩宫素 ( 二 ) 病情观察严密监护胎儿安危情况, 每 10~15 分钟听胎心 1 次或进行胎儿电子监护, 慢性胎儿窘迫应监测胎心及胎盘功能情况, 指导孕妇计数胎动, 发现异常情况及时反馈 ( 三 ) 对症护理经处理缺氧未改善者, 及时做好阴道助产手术及剖宫产手术准备, 立即结束分娩 同时做好新生儿窒息的抢救准备 ( 四 ) 心理护理向孕产妇提供相关信息, 耐心解释胎儿目前情况 产程进展 治疗措施 预期结果, 以减轻其焦虑并积极配合 对胎儿不幸死亡的产妇, 护士或家人应给予更多陪伴, 进行精神安慰和悉心照顾, 帮助其增强心理承受能力, 接受现实, 尽快渡过悲伤期 三 健康教育 ( 一 ) 疾病基本知识的宣传与教育胎儿窘迫主要病因有 1. 母体因素 1 母体血氧含量不足 : 孕妇患有心脏病 肺功能不全及重度贫血等, 母体严重血循环障碍致胎盘灌注急剧减少, 如各种原因所致休克 2 子宫胎盘血管病变致胎盘功能减退 : 如妊娠合并慢性肾炎 糖尿病 妊娠期高血压疾病 过期妊娠等 3 缩宫素使用不当 : 致子宫收缩过强, 引起胎儿缺氧 2. 胎盘 脐带因素如前置胎盘 胎盘早剥, 胎盘剥离面积大, 脐带脱垂 真结 扭转等, 血运受阻, 可引起胎儿缺氧, 甚至胎死宫内 ⑶ 胎儿因素 胎儿 运输及利用氧的能力降低 : 如严重的胎儿先天性心血管畸形 各种原因所致的溶

181 血性贫血等 ( 二 ) 健康指导积极治疗妊娠合并症和妊娠并发症, 防止胎儿窘迫的发生 加强产前检查, 高危孕妇酌情提前入院待产 教会孕妇胎动计数方法进行自我监护, 发现异常及时就诊 指导孕妇休息时采取左侧卧位, 改善胎盘血氧供应 四 护理实施 1. 严密监测胎动 胎心情况及胎盘功能 2. 遵医嘱为终止妊娠做好准备 护理评价 1. 胎儿缺氧状况是否改善 胎心率是否维持在 120~160 次 / 分钟 2. 孕妇焦虑是否缓解, 能否主动配合治疗与护理 3. 孕产妇能否接受胎儿死亡的事实 第二节 新生儿窒息患儿的护理 新生儿窒息是指胎儿娩出后 1 分钟内, 无自主呼吸或未建立规律呼吸, 而导致低氧血症和混合性酸中毒 新生儿窒息是导致新生儿伤残和死亡的重要原因之一, 发病率为 5%~10% 护理评估 一 健康史了解产妇有无妊娠期高血压疾病 高血压 重度贫血 心脏病 ; 前置胎盘 胎盘早剥 ; 有无使用镇静剂 麻醉剂等致使胎儿窘迫的诱因 胎儿有无先天性心血管系统疾病 颅内出血 脐带脱垂 脐带过长 过短 胎儿窘迫等 二 身体状况出生后 1 分钟根据 Apgar 评分对新生儿窒息程度进行临床评价分为轻度窒息和重度窒息 1. 轻度 ( 青紫 ) 窒息 Apgar 评分 4~7 分 新生儿躯干红 四肢皮肤青紫 ; 呼吸表浅或不规则 ; 心跳规则而有力, 心率多减慢 (80~120 次 / 分 ); 对外界刺激有反应, 喉反射存在 ; 肌张力较好, 四肢稍屈

182 2. 重度 ( 苍白 ) 窒息 Apgar 评分 0~3 分 新生儿口唇青紫 皮肤苍白 ; 呼吸微弱或无呼吸 ; 心跳不规则, 弱而慢 (<80 次 / 分 ); 喉反射消失 ; 肌张力松弛, 对外来刺激无反应 三 辅助检查 1. 新生儿血气分析 PaCO 2 升高 PaO 2 降低 PH 下降 2. 新生儿生化检查血清钾 钠 钙 血糖等均需监测 四 心理 - 社会状况产妇可产生焦虑 悲伤的心理, 害怕新生儿出现意外 护理诊断及合作性问题 1. 新生儿 (1) 气体交换受损与未建立规律呼吸有关 (2) 有感染的危险与吸入分泌物 抢救操作 患儿抵抗力低下等有关 (3) 体温过低与环境温度低和新生儿缺氧有关 (4) 清理呼吸道无效与喉反射低下或消失有关 2. 母亲 (1) 预感性悲哀与预感失去孩子或可能留有后遗症有关 (2) 恐惧与新生儿病情危重有关 护理计划及实施 一 遵医嘱执行治疗新生儿窒息患儿的处理原则以预防为主, 一旦发现及时抢救, 动作迅速 准确 轻柔, 避免发生损伤 估计胎儿娩出后有窒息危险者, 应做好复苏的准备, 如 : 人员 器械 药品等 一旦发现新生儿窒息及时按 A ( 清理呼吸道 ) B ( 建立呼吸 ) C( 维持正常循环 ) D( 药物治疗 ) E( 评价 ) 步骤急性复苏 复苏后需监测病情变化, 注意维持内环境稳定, 控制惊厥, 治疗脑水肿 如需转运, 途中需注意保暖 严密监护 配合医生进行新生儿复苏 1. 清理呼吸道 (A) 将患儿仰卧, 肩部垫高 2~3cm, 使颈部轻微仰伸, 立即清理呼吸道, 应先吸口腔 后吸鼻腔, 呼吸道畅通后才能刺激呼吸 2. 建立呼吸 (B) 可轻弹足底或沿长轴快速摩擦腰背皮肤 1~2 次, 如出现正常呼吸, 心率 >100 次 / 分, 肤色红润可继续观察 如仍无规律呼吸, 应用

183 面罩和复苏气囊进行面罩正压通气, 通气频率 40~60 次 / 分, 压力 20~40cmH2O (2.0~3.9kPa), 以可见胸动和听诊呼吸音正常为宜, 面罩正压通气 30 秒后如仍无效果, 需进行气管插管正压通气 3. 恢复正常循环 (C) 如气管插管正压通气 30 秒后, 心率 <80 次 / 分, 应在继续正压通气的条件下, 同时进行胸外心脏按压, 用示 中指或双拇指按压胸骨体下 1/3 处, 频率 120 次 / 分 ( 每按压 3 次正压通气 1 次 ), 按压深度为 1.5~ 2cm 按压有效可摸到颈动脉和股动脉搏动 4. 药物治疗 (D) 目的是改善心脏功能 增加组织灌流和恢复酸碱平衡 经过胸外心脏按压 30 秒后, 心率仍然 <80 次 / 分, 应立即脐静脉或气管内注入 1: 肾上腺素 0.1~0.3ml/kg,5 分钟后可重复 1 次, 给药 30 秒后, 有效者心率 100 次 / 分 ; 新生儿窒息常伴有酸中毒, 在保证通气的条件下, 应予 5% 碳酸氢钠 3~5ml/kg 加等量 5% 葡萄糖液后缓慢静脉推注, 若心率 100 次 / 分提示效果良好 ; 如窒息儿的母亲产前 4 小时内用过吗啡类麻醉或镇痛药, 应给予纳洛酮 0.1mg/kg, 静脉或肌内注射, 也可气管内注入 5. 评估和保暖 (E) 执行 ABCD 每一步骤的前后, 应对呼吸 心率 皮肤颜色等进行评估, 以决定下一步的复苏措施 在整个复苏过程中必须注意保暖, 因为在适宜的温度新生儿的代谢率及耗氧量最低, 抢救时应将新生儿放在预热的自控式开放式抢救台上进行 二 护理干预措施 1. 一般护理 (1) 保暖, 延迟哺乳, 可用静脉补液维持营养, 合理给氧 (2) 保持呼吸道通畅使患儿取侧卧位, 床旁备吸引器等物品, 及时吸出呼吸道分泌物 2. 病情观察主要监护患儿的神志 肌张力 体温 呼吸 心率 血压 尿量 肤色 血气分析 血糖和电解质等 3. 对症护理控制惊厥首选药物为苯巴比妥, 减轻脑水肿可应用呋塞米, 抗生素及维生素 K 1 用于预防感染和颅内出血 注意给药速度, 观察用药反应 4. 母亲心理护理提供情感支持, 用语言安慰产妇, 抢救时避免大声喧哗, 以免加重产妇恐惧

184 心理, 耐心细致地解答病情, 减轻产妇的恐惧心理 对新生儿死亡者, 选择合适的语言和时机告知产妇, 使产妇情绪稳定, 能接受现实 三 健康教育 1. 疾病基本知识的宣传与教育凡造成胎儿和新生儿缺氧的因素均可引起窒息 :1 胎儿窘迫未得到纠正 2 分娩因素 : 难产 急产 臀位 阴道助产不顺利, 分娩过程中产妇使用麻醉剂 镇静剂等 3 呼吸道阻塞 : 胎儿在分娩过程中吸入羊水 胎粪 粘液 血液等未及时清除, 致呼吸道阻塞 4 其他 : 新生儿患有上呼吸道 肺部及心血管先天畸形等 2. 健康指导介绍有关的医学知识, 得到产妇及家属的最佳配合 指导产妇学会观察新生儿的面色 呼吸 哭声 大小便的变化, 发现异常及时就诊 ; 指导母乳喂养 ; 应保持婴儿安静, 暂不沐浴, 对于重度窒息复苏时间较长的新生儿, 指导产妇及家人注意观察精神状态及远期表现, 做好长期追踪 四 护理实施 1. 配合医生按 ABCDE 程序实施抢救并记录 2. 监测患儿心率 呼吸 电解质及血气分析等 3. 指导合理母乳喂养 护理评价 1. 新生儿复苏 5min 之内的 Apgar 评分是否提高 2. 新生儿有无受伤及感染的征象 3. 母亲能否理解新生儿抢救措施并接受现实 第三节 新生儿产伤 新生儿产伤是指在分娩过程中发生的机械性损伤 产伤可有轻微的皮肤损伤直至严重的内脏出血, 重者可立即死亡 目前由于助产技术的提高和对产前检查的重视, 新生儿产伤的发生率明显下降 本节叙述的产伤类型包括头颅血肿 锁骨骨折 臂丛神经麻痹

185 护理评估 一 健康史了解产妇分娩过程, 有无巨大儿 产程过长 难产及不恰当的助产操作等 二 身体状况 1. 头颅血肿是由于分娩时胎儿头部受压过度, 以致新生儿颅骨骨膜下血管破裂, 血液积聚于骨膜下所致 多见于一侧顶部, 生后数小时乃至数天头颅表面可见圆形肿胀, 迅速增大, 范围不超过骨缝, 血肿表面皮肤颜色可正常, 触诊初期有胀满感, 吸收过程中变软有波动感 2. 锁骨骨折多见于难产及巨大儿, 是由于分娩过程中肩部严重受压及牵拉所致 分为不完全性和完全性骨折, 多发生于单侧锁骨中部 表现为患侧上肢活动少, 移动患侧上肢时哭闹, 有的表现为手不能移动或不灵活, 数日后局部软组织肿胀, 有骨折移位时, 患侧锁骨中部有突起或肿胀, 触之可有摩擦感, 患侧拥抱反射减弱或消失 3. 臂丛神经麻痹常见于肩难产或臀位分娩时, 过度牵拉头部 上肢或躯干, 造成臂丛神经受压或撕裂而引起上肢完全或部分的迟缓性瘫痪 分为上臂型和前臂型, 上臂型表现为肩部不能外展, 上肢内收 内旋 手臂下垂, 前臂不能后旋, 肱二头肌反射消失 ; 前臂型主要表现为手的瘫痪 三 辅助检查 X 线摄片可确定锁骨骨折部位 形态和程度 四 心理 - 社会状况产妇多因不清楚产伤出现的原因, 而表现为焦急 气愤 不知所措, 尤其是担心新生儿产伤的恢复情况 护理措施 一 护理干预措施 1. 对症护理 (1) 头颅血肿的护理 : 保持安静, 防止揉挤局部, 勿穿刺抽吸以防感染 遵医嘱肌注维生素 K 1, 每日 10mg, 连用 3 天, 并用抗生素预防感染 (2) 骨折的护理 : 保持患儿安静, 勿压迫伤处或牵拉患肢 ; 若是完全性骨

186 折协助医生腋下置一棉垫, 将患肢固定于胸壁 ; 注意观察骨折愈合情况 (3) 臂丛神经麻痹的护理 : 配合医生用夹板将上肢固定于外展 外旋, 前臂肘关节屈曲的位置, 两周内不能活动 2. 提供心理支持向产妇及其家属说明新生儿产伤的部位 治疗方法和护理措施, 消除产妇顾虑, 使产妇及其家人能很好地配合治疗 二 健康教育加强新生儿护理, 指导母乳喂养, 教会家长对患儿进行康复训练, 促使功能逐渐恢复 大多数头颅血肿患儿可自行吸收, 不留痕迹, 吸收需 1~4 个月 ; 臂丛神经麻痹患儿多数预后良好,3~6 个月恢复 ; 锁骨骨折两周内可愈合 ( 陈晓辉 )

187 第十二章 第一节 异常产褥产妇的护理 产褥感染产妇的护理 若在分娩结束 24 小时以后的 10 日内, 用口表每日测量体温 4 次, 有 2 次达到或超过 38 称为产褥病率 产褥病率多由产褥感染引起, 产褥感染是指分娩时及产褥期生殖道受病原体侵袭引起局部或全身的炎症变化 临床上多于产后 3~7 天出现感染症状, 可表现为发热 寒战, 恶露增多有臭味, 严重者可出现败血症 中毒性休克 护理评估 一 健康史询问有无泌尿, 生殖道感染史, 卫生习惯, 本次妊娠情况如有无并发症 ; 分娩过程产程是否延长, 有无手术助产及产道损伤情况等 二 身体状况 1. 急性外阴 阴道 宫颈炎外阴伤口感染时, 局部有灼热 红肿 疼痛 硬结, 伤口缝线处可见脓点或脓性分泌物 ; 阴道炎症可出现阴道局部疼痛 黏膜充血 水肿 溃疡 脓性分泌物增多 宫颈感染, 症状多不明显, 感染可上延 2. 急性子宫内膜炎 子宫肌炎病原体经胎盘剥离面侵入先引起急性子宫内膜炎, 表现为低热, 下腹部疼痛, 阴道有大量脓性分泌物且有臭味 继续侵犯肌层导致子宫肌炎, 可表现为高热 寒战 头痛 子宫复旧不良, 子宫有压痛, 尤其宫底部明显, 伴白细胞升高 3. 急性盆腔结缔组织炎 输卵管炎表现为寒战 高热, 下腹疼痛 腹胀,

188 宫旁结缔组织片状增厚 压痛 输卵管增粗 可触及形状不规则的包块, 白细胞持续升高 4. 急性盆腔腹膜炎与弥漫性腹膜炎表现为高热 寒战, 恶心 呕吐 腹胀, 持续性下腹剧痛, 有明显压痛 反跳痛 肌紧张 可形成盆腔脓肿, 如炎症波及膀胱与肠管可出现尿频 腹泻 里急后重等 5. 盆腔及下肢血栓性静脉炎盆腔血栓性静脉炎表现为寒战 高热, 可持续数周, 局部表现与盆腔结缔组织炎相似 下肢血栓性静脉炎多继发于盆腔血栓性静脉炎, 表现为弛张热 下肢持续性疼痛, 因下肢静脉回流受阻, 引起下肢水肿, 皮肤发白, 称 股白肿 6. 脓毒血症及败血症感染性血栓脱落进入血液循环可引起脓毒血症, 随后可并发感染性休克 侵入血液循环的细菌大量繁殖形成败血症, 出现持续性高热 寒战及全身中毒症状, 可危及生命 三 辅助检查 1. 血液检查白细胞计数常超过 /L, 中性粒细胞明显升高, 血沉加快 2. 细菌培养血液细菌培养可查出致病菌 ; 也可采用宫颈与宫腔分泌物 后穹隆穿刺物作细菌培养和药敏试验, 有助于诊断子宫内膜炎 3.CT B 型超声 彩色超声多普勒检查 : 能够对炎性包块 脓肿做出定位及定性诊断 四 心理 - 社会状况由于持续高热 寒战 局部疼痛使产妇产生焦虑不安的情绪, 产妇可因母子分离及自己不能照顾新生儿而感到失落和内疚 护理诊断 1. 体温过高与生殖道局部及全身感染有关 2. 疼痛与炎症刺激有关 3. 焦虑与母子分离和相关知识缺乏有关 护理计划及实施 一 遵医嘱执行治疗

189 产褥感染的治疗要点是快速清除宫腔残留物, 外阴化脓伤口扩创引流, 盆腔脓肿切开排脓或穿刺引流 有效使用抗生素控制感染, 积极抢救中毒性休克 肾衰竭, 改善全身状况, 增强抵抗力 二 护理干预措施 ( 一 ) 一般护理保持病房清洁 空气清新, 鼓励患者多饮水, 进食高蛋白 高热量 高维生素 易消化食物, 注意乳房 外阴及全身皮肤的清洁卫生, 保证足够的休息和睡眠时间 协助或指导产妇采取半卧位, 促进恶露引流, 防止感染扩散 ( 二 ) 病情观察观察体温 脉搏 呼吸 血压 意识, 注意恶露的性状与气味 伤口愈合情况, 若有异常及时报告医生并协助处理 ( 三 ) 对症护理体温超过 39 者给予物理降温, 鼓励产妇多饮水, 必要时静脉补充液体 遵医嘱正确应用抗生素, 做好脓肿切开引流 后穹隆穿刺 清宫术等护理配合 ; 会阴部有伤口者, 取健侧卧位 ; 保持会阴清洁 干燥, 每日用 1 新洁尔灭擦洗 2 次, 大便后及时清洁 ; 会阴水肿者, 用 50% 硫酸镁热敷或用红外线照射 ; 下肢血栓性静脉炎者, 嘱其抬高患肢, 局部保暖并给予湿热敷, 以促进血液循环减轻肿胀和疼痛 禁止按摩以防栓子脱落 ( 四 ) 心理护理向产妇及家属解释病情 治疗及预后情况 对暂停哺乳的产妇, 应向产妇及家属解释原因, 并告知感染控制后可继续哺乳, 消除产妇顾虑 鼓励家属及亲友为婴儿提供良好的照顾, 为产妇提供良好的社会支持, 以消除其焦虑情绪 三 健康教育 1. 疾病基本知识的宣传与教育产褥感染的诱因多为产后机体抵抗力减弱, 特别是产妇过于疲劳 滞产 手术产 胎膜早破 胎盘或胎膜残留 产道损伤 产前反复阴道流血 营养不良等, 为病原体侵入创造了有利条件 最常见为大肠埃希菌和变形杆菌, 其次为厌氧性溶血性链球菌 金黄色葡萄球菌 支原体 衣原体等 多数为需氧菌和厌氧菌的混合感染 由于消毒隔离制度不严密或接产时无菌操作注意不够, 或有过多的阴

190 道操作等, 致病菌可通过器械 敷料 手套等侵入产道 ( 外源性感染途径 ), 亦可由正常寄生于生殖道或其它部位的病原体, 在产妇抵抗力下降等诱因出现时致病 ( 内源性感染途径 ) 2. 健康指导 (1) 指导产妇注意休息, 进行适当运动, 鼓励产妇进高蛋白 高热量 高维生素 易消化的食物, 提高机体抵抗力 (2) 解释产褥感染的原因及预防措施, 保持会阴清洁, 注意用物消毒, 会阴侧切者应健侧卧位, 及时更换卫生垫, 保持伤口干燥 清洁 (3) 指导产妇自我识别产褥感染征象, 如恶露异常 腹痛 发热等, 发现后及时就诊 四 护理实施 1. 监测并记录产妇体温 脉搏 腹部及妇科检查等情况 2. 保持会阴清洁 干燥 3. 对暂停哺乳的产妇指导乳房护理 护理评价 1. 产妇感染是否得到控制, 体温是否恢复正常 2. 产妇疼痛程度有无减轻或消失 3. 产妇焦虑情绪是否减轻或消失 第二节 产褥期抑郁症产妇的护理 产褥期是很多产妇心理处于脆弱和不稳定状态的时期, 此期产妇易产生压抑感, 常表现为情感不稳定 易激惹 忧伤或偏激, 发生产褥期抑郁症 产褥期抑郁症, 是指产妇在产褥期内出现抑郁症状, 是产褥期精神综合征中最常见的一种类型, 国外报道发生率高达 30% 护理评估 一 健康史全面评估病史包括抑郁症 精神病的家族和个人史 ; 重大的精神创伤史 本次妊娠及分娩的心理状态, 婴儿健康状态, 婚姻家庭关系, 社会支持因素等

191 二 身心状况评估产妇的精神变化和心理状态, 是否有孤独 焦虑 自责 自罪感, 观察产妇的日常活动和行为, 如自我照顾能力和照顾婴儿的能力, 观察产妇和婴儿之间的接触和交流情况, 评估产妇人际交往能力与社会支持系统, 了解产妇的夫妻关系与家庭其他成员的关系 护理诊断及合作性问题 1. 有暴力行为的危险与产后严重的心理障碍有关 2. 睡眠型态紊乱与疾病的表现有关 护理计划及实施 一 遵医嘱执行治疗本疾病的处理原则为评估病情, 识别诱因, 缓解压力, 对症处理 二 护理干预措施 ( 一 ) 一般护理鼓励家庭成员为产妇创造一个安全舒适的家庭环境, 改善家庭生活环境及家庭关系, 缓解压力, 尽量避免对产妇的不良精神刺激 ( 二 ) 病情观察对重症患者要高度警惕伤害性行为, 注意安全保护 ( 三 ) 对症护理配合医生对重症病人给予抗抑郁症药物治疗 ( 四 ) 心理护理产科医护人员应提供有效的心理护理, 聆听产妇倾诉, 理解产妇感受, 帮助产妇适应母亲角色, 指导产妇与婴儿进行交流, 培养产妇的自信心 也可请心理医师协助诊治, 根据患者的个性特征 心理状态 发病原因给予个体化心理辅导, 解除致病的心理因素, 提高患者的自我价值意识 做好出院指导与家庭随访工作, 为产妇提供心理咨询, 鼓励产妇应对各种压力 三 健康教育 ( 一 ) 疾病基本知识的宣传与教育产褥期抑郁症病因有 :

192 1. 内分泌因素分娩前后机体内各激素之间的比例发生改变, 是重要的促发因素 2. 心理因素最主要的是产妇的个性特征, 敏感 情绪不稳定 社会能力不良 内向性格等人群易发生 3. 社会因素孕期或产褥期发生不良生活事件如亲人病丧 失业 夫妻分离 家庭不和睦 经济条件差等均是产后抑郁发生的危险因素 4. 分娩影响产时及产后并发症 难产 手术产等均可给产妇带来紧张与恐惧, 导致生理和心理上的应激增强, 造成心理不平衡 5. 遗传因素是产后心理障碍的潜在因素 ( 二 ) 健康指导为产妇讲解有关妊娠 分娩知识, 减轻产妇对妊娠 分娩的紧张 恐惧心理, 有精神病家族史的孕妇, 应给予更多的关爱, 避免一切不良刺激 指导产妇家属从心理上给予产妇足够的帮助 关心和支持, 稳定产妇情绪 四 护理实施 1. 提供心理咨询, 记录反馈结果 2. 观察并记录抗抑郁等精神病药物疗效及不良反应 3. 做好出院后家庭随访工作 护理评价 1. 产妇的自我价值意识是否提高, 是否树立对家庭生活的自信心 2. 产妇情绪是否稳定, 是否适应母亲 角色 3. 产妇是否恢复正常型态睡眠 ( 陈晓辉 )

193 第十三章产科手术妇女的程序化护理第一节会阴切开缝合术 会阴切开缝合术是产科常用手术之一, 包括会阴左侧 - 后侧切开术和会阴正中切开术 目的主要是减少胎儿经阴道娩出的阻力, 缩短第二产程及减少产妇会阴严重裂伤 适应证 1. 需行产钳术 胎头吸引术 臀位助产术 2. 某些疾病 ( 如重度子痫前期 心脏病 胎儿窘迫 ) 需要缩短第二产程 3. 会阴过紧 会阴坚韧 胎儿偏大可能引起会阴严重裂伤者 4. 早产儿预防新生儿颅内出血 术前准备 1. 产妇准备取膀胱截石位, 外阴备皮 消毒 铺无菌巾 2. 物品准备无菌会阴切开包 1 个 ( 内有剪刀 1 把 弯止血钳 4 把 巾钳 4 把 持针器 1 把 圆针 1 枚 治疗巾 4 块 ),20ml 注射器 1 个 长穿刺针头 1 个 纱布数块 1 号丝线 可吸收缝合线 2 根 2% 利多卡因 10ml 等 操作步骤 1. 会阴左侧后 - 侧切开术 (1) 麻醉一般采用阴部神经阻滞麻醉或局部浸润麻醉 ( 图 13-1)

194 图 13-1 阴部神经阻滞麻醉 (2) 切开术者左手示 中两指伸入阴道内置于胎先露前方, 撑起左侧阴道壁, 以保护胎儿并指示切口位置, 右手持侧切剪放入, 与会阴后联合中线左侧成 45 角, 会阴高度膨隆时可为 60 角, 于宫缩时一次全层剪开会阴 ( 皮肤 皮下组织 肌层和阴道黏膜 ) 切口一般长约 4~5cm( 图 13-2) 出血处立即用纱布压迫止血, 小动脉出血时应予结扎 图 13-2 会阴左侧 - 后侧切开 (3) 缝合胎盘娩出后阴道内放入一带尾纱布卷, 防止宫腔血液外流影响手术视野 用可吸收缝合线自阴道切口顶端上 0.5 cm 处开始向外连续或间断缝合阴道黏膜及黏膜下组织, 直至处女膜环 ; 然后间断缝合会阴肌层 皮下组织 ; 最后用 1 号丝线间断缝合切口皮肤 ( 图 13-3 图 13-4 图 13-5 图 13-6) 缝合要求 : 解剖层次清楚 对合整齐 严密止血 不留死腔 深浅度适宜

195 图 13-3 缝合阴道粘膜图 13-4 缝合肌层 (4) 缝合后处理缝合完毕取出阴道内纱布卷, 按压宫底排出残留血液 常规肛门检查, 如发现可吸收线穿过肠壁, 应立即拆除, 重新缝合 术后记录皮肤缝合针数 图 13-5 缝合脂肪层图 13-6 缝合皮肤 2. 会阴正中切开缝合术麻醉采用局部浸润麻醉 切开会阴时沿会阴后联合的中央向肛门方向垂直切开, 长约 2.5~3cm, 注意不要伤及肛门括约肌 ( 图 13-7) 待胎儿胎盘娩出后逐层缝合切口, 缝合后处理同会阴左侧后 - 侧切开缝合术 会阴正中切开出血少, 易缝合, 缺点是切口延长可能造成会阴 Ⅲ 度裂伤, 故不主张应用, 目前多采用会阴后 - 侧切开术

196 图 13-7 会阴正中切开 护理要点 1. 术前护理向产妇讲清会阴切开术目的, 取得产妇积极配合, 做好术前准备 2. 把握会阴切开时机会阴切开过早出血多 易感染 接产人员必须密切观察产程进展, 自然分娩者估计胎儿娩出前 5~10 分钟行会阴切开 ; 手术产在准备工作完毕, 对产道和胎儿的情况完全查明后切开 3. 术后护理每日检查会阴伤口, 及时发现感染征象, 如有感染, 应提前拆线引流或行扩创引流, 并定时换药 会阴伤口肿胀疼痛者, 可用 95% 的酒精纱布湿敷或 50% 硫酸镁湿热敷, 每日 2 次, 每次 15 分钟 遵医嘱酌情应用抗生素预防感染, 一般术后 3~5 天拆线 4. 健康教育保持外阴部清洁 干燥, 及时更换会阴垫, 每天进行会阴冲洗 2 次, 术后 5 日内, 每次大小便后清洗外阴 第二节 胎头吸引术 胎头吸引术是将胎头吸引器置于胎头上, 形成一定负压后吸住胎头, 通过牵 引协助胎儿娩出的一种助产手术 常用的胎头吸引器有金属直形 牛角形空筒及 金属扁圆形胎头吸引器 ( 图 13-8)

197 图 13-8 常用的胎头吸引器 适应证及必备条件 1. 因产妇或胎儿异常情况 ( 主要是胎儿窘迫 ) 需缩短第二产程者 2. 持续性枕后位或枕横位需做胎头内旋转并牵引胎头者 3. 第二产程延长者 4. 必备条件为头盆相称 活胎 顶先露 胎头双顶径已达坐骨棘水平以下 宫颈口开全且胎膜已破 术前准备 1. 产妇准备取膀胱截石位, 外阴消毒 铺无菌巾, 导尿, 做阴道检查, 了解宫口是否开全 是否破膜 先露高低及胎方位 2. 物品准备胎头吸引器 1 个,50ml 注射器 1 个, 止血钳 2 把, 导尿包 1 个 消毒石蜡油 新生儿急救物品, 会阴切开缝合术所需物品 操作步骤 1. 会阴切开初产妇或会阴较紧 胎头较大者应先作左侧后 - 侧切开术 2. 放置胎头吸引器将吸引器开口端涂以石蜡油, 用纱布擦去胎头的粘液 左手指撑开阴道壁, 右手持吸引器沿阴道后壁缓慢滑入, 使吸引器开口端全部滑入阴道内并与胎头贴紧 ( 图 13-9) 用手指沿吸引器检查一周, 了解有无阴道壁及宫颈组织夹于吸引器与胎头之间, 如有应将其推开 调整吸引器的横柄, 使之与胎头矢状缝的方向垂直 3. 抽吸空气形成负压助手用 50ml 注射器连接吸引器的橡皮管, 抽出空气 150~180ml( 或用电动吸引器抽吸, 使负压达 200~300mmHg) 用止血钳钳夹橡皮管 ( 图 13-10) 取下注射器, 等候 2~3 分钟, 使胎头在负压下形成产瘤 ( 图

198 13-11) 4. 牵引术者以右手示指检查, 确认胎头与胎头吸引器之间无软组织夹入, 开始牵引 宫缩时按分娩机制使胎头俯屈 仰伸娩出, 同时注意保护好会阴 如为枕后位或枕横位, 可先转成枕前位再牵引, 也可边旋转边牵引 ( 图 ) 5. 取下吸引器当牵引至胎头双顶径娩出后, 即可松开橡皮管上的血管钳, 解除负压, 取下吸引器, 协助胎肩及胎体娩出 护理要点 1. 术前护理向产妇讲解行胎头吸引术目的及方法, 取得产妇积极配合 2. 牵引技巧及注意事项牵引前必须检查吸引器放置的部位 有无漏气 ; 吸引器负压要适当, 压力过大容易使胎儿头皮受损, 压力不足容易滑脱, 滑脱后重新放置次数不应超过 2 次, 否则改行产钳术 ; 牵引时间不应超过 20 分钟, 牵引时均匀用力, 按分娩机转进行 3. 术后护理注意观察产妇宫缩 阴道流血 软产道及排尿等情况 做好会阴护理, 遵医嘱给予抗生素预防感染等 4. 新生儿护理 (1) 注意检查新生儿有无产伤, 以便及时处理 图 13-9 放置胎头吸引器

199 图 牵引吸引器 图 娩出胎头

200 (2) 注意观察新生儿精神状态 面色 反应 肌张力 排尿 排便情况等, 保持呼吸道通畅, 作好新生儿抢救准备 (3) 新生儿静卧 24 小时, 避免搬动,3 日内禁止洗头, 给予新生儿维生素 K 1 10mg 肌内注射, 预防颅内出血 第三节 产钳术 产钳术是应用产钳牵拉胎头娩出胎儿的一种手术 常用的产钳由左 右两叶组成, 每叶产钳可分为钳匙 钳胫 钳锁和钳柄四部分 ( 图 13-14) 根据手术时胎头位置的高低分为低 中 高位产钳 临床常用为低位产钳术, 即使用产钳时胎头双顶径已达坐骨棘水平以下, 先露骨质部分已达骨盆底 图 产钳的构造 适应证及必备条件 1. 适应证同胎头吸引术, 或胎头吸引术失败者 ; 剖宫产娩出胎头困难者 2. 必备条件宫口开全, 胎膜已破, 胎儿存活 ; 无明显头盆不称, 胎头双顶径已达坐骨棘水平以下 ; 先露部为枕或顶先露 ; 必须排空膀胱 术前准备 1. 产妇准备取膀胱截石位, 外阴消毒 铺无菌巾, 导尿 2. 物品准备会阴切开包 1 个, 无菌产钳 1 副, 吸氧面罩 1 个 导尿管 ( 包 ) 消毒石蜡油 2% 利多卡因 10ml 抢救药品等 操作步骤 1. 阴道检查确定宫口大小 头盆关系 胎方位 先露高度及相关条件是否具备 可徒手旋转胎头, 使其矢状缝与骨盆出口前后径相一致 2. 会阴侧切

201 3. 放置产钳用消毒润滑油涂擦左钳叶后, 术者左手握持左钳柄, 使钳叶垂直, 凹面朝前, 右手四指并拢伸入阴道左侧壁与胎头之间, 触及胎耳 将左钳叶由阴道口左后方沿右手掌与胎头之间插入, 同时将钳柄下移至水平位, 将钳叶置于胎头左侧 术者右手自阴道内撤出, 由助手扶持固定其位置 ( 图 13-15) 术者以右手持右叶钳柄, 左手四指置于胎头与阴道右后壁之间, 同法放置右叶 ( 图 13-16) 4. 扣合钳锁产钳放置正确时, 两叶钳锁平行交叉扣合钳锁, 钳柄对合 钳叶稍有错位时, 应调整后置入的右叶 调整后仍不能扣合时, 应取出产钳, 查清胎头位置后重新放置 5. 检查产钳位置检查产钳是否放置于胎耳前, 产钳与胎头之间有无软组织或脐带夹入, 胎头矢状缝应位于两钳叶的中间或接近中间 6. 牵引术者手握钳柄, 配合宫缩, 用臂力沿产轴方向进行缓慢牵引, 先向后下渐转为平牵 当胎头着冠时, 逐渐将钳柄向前上方牵引, 使胎头仰伸缓慢出头 ( 图 13-17) 牵引中助手注意保护会阴 若一次宫缩不能娩出胎头, 可于宫缩间歇将钳锁稍放松, 以缓解产钳对胎头的压力, 待下次宫缩时再合拢钳柄牵拉 7. 取出产钳当胎头额部娩出后, 即可取出产钳, 松开钳锁, 先取下右叶再取出左叶, 取钳时应顺胎头缓慢滑出, 然后按分娩机制逐步娩出胎儿 8. 检查术后常规检查宫颈 阴道壁及会阴切口, 并予以缝合 图 放置左叶产钳 图 放置右叶产钳

202 图 胎头牵引 护理要点 1. 术前护理明确胎位, 检查产钳是否完好 向产妇及家属说明行产钳术的目的, 指导产妇正确运用腹压, 减轻其紧张情绪 2. 术中护理操作应准确 谨慎, 牵引时要缓慢均匀, 用力适当, 避免并发症的发生 注意保护会阴, 防止侧切伤口延长 注意观察产妇宫缩及胎心变化 3. 术后护理及新生儿护理同胎头吸引术 第四节 子宫下段剖宫产术 剖宫产术是指经腹切开子宫取出胎儿及附属物的手术 主要施行于不能经阴道分娩或若经阴道分娩将给母儿带来危害的产妇 术式有子宫下段剖宫产术 子宫体剖宫产术及腹膜外剖宫产术 子宫下段剖宫产术因切口愈合好, 盆腔组织粘连少, 出血少, 易缝合 术后合并症少, 被临床广泛采用 适应证 1. 产道异常如骨盆狭窄 头盆不称 肿瘤阻塞产道等 2. 胎儿异常如横位 面先露 初产妇臀先露 巨大胎儿 连体畸形儿 胎儿窘迫等 3. 产力异常如宫缩乏力经积极处理无效 4. 胎儿附属物异常前置胎盘 胎盘早剥 脐带脱垂还纳无效而胎儿存活者 5. 子宫异常前次剖宫产史 子宫有疤痕 先兆子宫破裂者

203 6. 严重妊娠合并症和并发症妊娠期高血压疾病 妊娠合并心脏病等 7. 珍贵儿高龄初产妇或以往有不良分娩史 胎儿未成活切盼胎儿者 术前准备 1. 术前腹部皮肤准备, 留置导尿管, 术中持续开放 2. 择期手术者, 手术前一日应少进食, 手术当日早晨禁食 3. 术前备血, 贫血者酌情输血 胎膜早破感染病人, 术前应用抗生素 术前 4 小时禁用呼吸抑制剂 : 如吗啡 哌替啶等, 以免影响新生儿呼吸功能 4. 备好羊水栓塞 产后出血 子痫抢救药品 5. 助产士携带新生儿衣被 抢救器械 药品到手术室候产 手术步骤 1. 麻醉常用连续硬脊膜外麻醉, 也可选用腰麻或局部麻醉 2. 切开腹壁自脐下 4~5cm 处起, 纵行切至耻骨联合上缘, 长约 10~12cm 亦有取下腹部横形切口者 ( 图 13-18) 3. 剪开腹膜反折弧形剪开子宫反折腹膜, 并向两侧圆韧带方向延长, 约 12cm, 钝性分离反折腹膜, 并向下推膀胱, 暴露子宫下段 4. 切开子宫下段子宫下段横切口, 伸入手指顺纤维方向向左右钝性撕开 10~12cm, 至接近子宫下段侧缘处 5. 胎儿娩出破膜后吸净羊水, 一手伸入宫腔达胎头下方, 将胎头托起, 另一手在宫底加压, 两手协助将胎头娩出 ( 图 13-19), 先清除其口内粘液, 随之胎体娩出, 断脐后交助手处理 然后用手取出胎盘胎膜, 宫腔内用干净纱布擦拭 1~2 遍, 宫体注射缩宫素 10~20U 图 腹部切口的种类及位置 图 娩出胎头

204 6. 缝合子宫切口用 1 号可吸收线缝合子宫切口, 缝合子宫膀胱反折腹膜 检查无出血, 清除盆腔内积液 积血, 清点手术用品无误后, 关闭腹腔 护理要点 1. 术前护理术前向产妇和家属介绍剖宫产术的的必要性和手术过程, 耐心解答产妇的提问, 减轻产妇的紧张与焦虑不安 讲解术前准备的目的及手术过程, 取得产妇的配合 按腹部手术常规进行术前准备 ( 见第二十章第一节 ) 2. 术后观察产妇手术完毕送回休养室时, 病房责任护士除了解手术过程 麻醉类型 术中用药情况外, 须测量生命体征, 检查输液管, 了解切口 阴道流血和引流等情况, 认真做好交接班并详细记录 术后注意观察产妇生命体征, 每日观察腹部切口有无渗血 红肿 硬结 感染等, 定时按摩子宫, 并注意子宫收缩和阴道流血情况, 若阴道流血量多, 应遵医嘱及时给予宫缩剂 注意尿量及尿色, 若发现血尿及时报告医生 术后 24 小时拨出导尿管, 拨管后注意产妇排尿情况 3. 术后一般护理术后取平卧位, 头偏向一侧, 以防呕吐物吸入气管内引起吸入性肺炎 术后第二天改半卧位, 有利于深呼吸及恶露排出, 鼓励产妇术后床上活动肢体, 勤翻身, 术后 2 日拔除导尿管可下床活动 术后禁食 6~12 小时后可进清淡流质 ( 如水 米汤 ) 饮食, 禁食牛奶 糖水 甜果汁,1~2 日后改为半流质饮食, 肛门排气后进普食 4. 缓解疼痛术后麻醉作用消失后, 产妇会感到伤口疼痛, 术后 24 小时内最明显 护士应耐心解释疼痛的原因, 指导产妇翻身 咳嗽时轻按腹部两侧以减轻疼痛, 腹带可减轻切口张力, 协助产妇取舒适卧位, 给产妇提供安静舒适的休养环境, 减少不良刺激, 促进睡眠, 必要时按医嘱给予止痛药物 5. 提供产褥期护理因产妇腹部伤口疼痛, 活动不便, 需协助产妇喂奶, 提供产褥期常规护理 ( 陈晓辉 )

205 第十四章 妇科护理病历 护士书写妇科护理病历时, 要应用护理程序, 采集病史 进行体格检查 评估和分析病人的心理社会状态, 根据不同服务对象的需要, 制定相应的护理计划并实施 妇科护理病史的采集和妇科护理体检是确定护理诊断和制订护理计划的重要依据之一, 是妇科护理临床实践的基本技能 妇科特殊检查在妇科疾病的诊断 治疗 随访观察及疗效判断等方面有着重要的作用 护理评估 护理评估是护理程序的基础, 是指收集病人的全面资料, 并加以整理 综合 判断的过程 ( 一 ) 护理评估方法妇科护理评估可通过观察 会谈 身体检查 相关的实验室检查及相应特殊检查 心理测试等方法获得妇女生理 心理 社会等各方面的资料和信息 妇科护理病史的采集和护理体检是确定护理诊断和制定护理计划的重要依据, 盆腔检查更是妇科所特有的检查方法 由于女性生殖系统的疾病常涉及婚姻 妊娠 性生活等隐私问题, 病人会感到害羞和难以启齿, 有时不愿说出实情 因此, 妇科护士要有良好的职业道德, 在护理评估的过程中, 要做到态度和蔼 语言亲切, 关心和尊重病人, 并给予保守秘密的承诺, 在可能的情况下避免第三者在场, 耐心细致地询问病史, 详细的体格检查, 轻柔的妇科检查和必要的妇科特殊检查, 才能收集到病人的真实完整病史 生理和心理社会资料, 进行综合评估, 作出正确的护理计划并实施 ( 二 ) 护理病史内容护理病史的采集是进行妇科健康评估的前提, 对确定护理诊断 制定护理计划有重要意义 1. 一般项目包括病人的姓名 性别 年龄 婚姻 职业 籍贯 民族 教育程度 宗教信仰 住址 工作单位 入院方式 病史陈述者 可靠程度 病史记录日期等 若非病人陈述, 应注明陈述者与病人的关系 2. 主诉指促使病人就诊的主要症状 ( 或体征 ) 及其严重程度和持续时间 要求通过主诉了解病人就诊的主要目的及主要护理问题, 力求简单 明确 妇科

206 病人的常见主诉有阴道流血 白带异常 下腹痛 腹部包块 外阴瘙痒 闭经及 不孕等 3. 现病史指病人本次疾病的发生 演变 诊疗 采取的护理措施及效果等 方面的详细情况, 可按照时间顺序进行询问 还应了解病人有关无伴随症状, 详 细询问病人的心理反应, 询问大小便 活动能力 睡眠 自我感受 角色关系 应激能力的变化等心理社会变化 4. 月经史询问初潮年龄 月经周期 经期 ( 月经持续时间 ) 经量多少 经 经期期伴随症状 可简写为 : 初潮年龄末次月经时间 (LMP, 或绝经年龄 ) 月经周期 如初潮年龄 12 岁, 月经周期 28~30 天, 经期 3~6 天, 绝经年龄 48 岁, 可写为 注意经前 经期有无不适( 如乳房胀痛 水肿 精神抑郁或易激 动等 ), 有无痛经及疼痛部位 性质 程度以及痛经起始和消失时间 询问末次 月经时间 (LMP), 月经异常者还应了解前次月经时间 (PMP), 绝经者应询问绝经 年龄 绝经后有无阴道流血 白带增多或其他不适 5. 婚育史询问结婚年龄及婚次, 是否近亲结婚, 男方健康状况, 性生活情 况等 初孕或初产年龄, 足月产 早产 流产次数及现存子女数 生育史可简写 为 : 足月产数 早产数 流产次数 现存子女数, 也可以用孕 x 产 x(gxpx) 表 示 每次分娩的方式及经过, 有无难产史, 产后或流产后有无大出血或感染史 采用何种计划生育措施及其效果 6. 既往史询问既往的健康和疾病情况 特别是妇科疾病和与妇科疾病相关 的病史 有无心血管疾病 肝炎 结核病, 腹部手术史等 还应询问食物过敏史 和药物过敏史, 并说明对何种药物过敏 7. 个人史询问病人的生活和居住情况, 出生地和曾居住地, 个人特殊嗜好 生活自理程度 生活方式 睡眠 饮食 营养 卫生习惯等 了解与他人 家人 的关系, 对待职业 工作或退休的满意度, 有无烟酒嗜好 8. 家族史父母 兄弟 姊妹及子女健康情况, 有无遗传性疾病 ( 如白化病 血友病 色盲等 ) 可能与遗传有关的疾病 ( 如糖尿病 高血压 肿瘤等 ) 以及 传染病 ( 如结核病 肝炎等 ) ( 三 ) 身体状况评估

207 身体评估通常包括全身检查 腹部检查和盆腔检查, 而盆腔检查是妇科所特有, 又称妇科检查 1. 体格检查测体温 脉搏 呼吸 血压 身高 体重, 观察营养状况 精神状念 面容 体态 全身发育 毛发分布, 检查头部器官 颈 乳房 心 肺 脊柱及四肢, 有无淋巴结肿大 按体检顺序进行, 尤其注意营养 发育 毛发分布及疏密, 甲状腺是否肿大, 乳腺发育是否良好, 有无硬块等 2. 腹部检查腹部检查时病人平卧, 露出腹部, 观察有无腹壁疤痕 静脉曲张 妊娠纹 腹壁疝 腹直肌分离 腹部有无隆起 不对称 触诊腹壁厚度, 肝 脾 肾有无肿大及压痛, 腹部有无压痛 反跳痛及肌紧张, 腹部有无包块及其大小 部位 质地 活动度 形状 表面光滑或高低不平 有无压痛 叩诊注意鼓音和浊音的分布范围, 有无移动性浊音 3. 盆腔检查 (1) 检查前的护理配合 1) 用物准备 : 检查器械用物, 包括无菌手套 阴道窥器 长镊 子宫探针 刮板 玻片 棉拭子 消毒液 石蜡油 肥皂水或生理盐水等 2) 注意事项 : 护士要热情接待病人, 关心体贴患者, 检查仔细 动作轻柔 耐心向病人解释检查方法 目的及注意事项, 使其尽量放松, 消除病人紧张 羞怯心理, 做好屏风遮挡, 注意保护病人的隐私, 取得病人的信任和配合 ; 检查前应排空膀胱, 必要时行导尿 ( 尿失禁者除外 ), 大便充盈者应排便后检查, 协助病人脱一侧裤腿, 取膀胱截石位仰卧于检查床, 头略抬高, 臀部置于台缘, 两手平放于身旁, 腹壁放松 尿瘘病人取膝胸卧位, 危重病人不能上检查床者可协助医生在病床上检查 ; 每检查一人, 及时更换置于臀下的垫单 塑料布或纸单, 更换无菌手套和检查器械, 对于检查使用过物品及时消毒处理, 以防交叉感染 ; 月经期应避免盆腔检查 如为阴道异常出血必须检查者, 配合医生做好外阴 阴道严格消毒, 并用无菌手套及消毒器械 ; 未婚者禁行双合诊及窥器检查, 一般仅限于直肠 - 腹部诊, 若确有检查必要, 应先征得本人及其家属同意, 并签字 ; 男性医护人员对病人进行检查时, 需有其他医护人员在场, 以减轻病人紧张心理和避免发生不必要的误会 ; 对腹壁肥厚 高度紧张不合作或无性生活史的病人, 或怀疑其有盆腔内病变, 当盆腔检查不满意时, 可行 B 超检查, 必要时在麻醉下进行

208 盆腔检查, 以便作出正确的判断 (2) 检查方法及步骤 1) 外阴部检查 : 观察外阴发育 阴毛多少和分布情况, 有无畸形 水肿 炎症 溃疡 赘生物或肿块, 注意皮肤 粘膜色泽, 有无色素减退及质地变化, 有无萎缩 增厚或变薄等 暴露阴道前庭, 观察尿道口和阴道口是否异常, 尿道口周围粘膜色泽及有无赘生物, 并注意处女膜的情况, 未婚者处女膜多完整未破, 经产妇处女膜仅余残痕 让病人用力向下屏气, 观察有无阴道前壁或后壁膨出 子宫脱垂及尿失禁等 2) 阴道窥器检查根据病人阴道大小和阴道松弛情况, 选用适当的窥器 将阴道窥器前后两叶合拢, 前端涂润滑剂 ( 生理盐水 石蜡油或肥皂液 ), 以减轻插入阴道口时的不适感, 放置窥器前先用手指分开两侧小阴唇, 暴露阴道口, 另一手持预先备好的阴道窥器, 避开敏感的尿道口周围区, 直接沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内, 然后向上向后推进, 边推进边将两叶转平, 并逐渐张开两叶, 直至完全暴露阴道 宫颈 ( 图 14-1) 取出窥器时应先将两叶合拢后缓慢退出, 注意勿夹伤阴道壁组织 检查阴道粘膜颜色 皱襞多少 是否有阴道膈或双阴道等先天畸形, 有无溃疡 赘生物等, 阴道内阴道分泌物的量 性状 色泽 有无臭味 阴道分泌物异常者应作悬滴法检查或病原体培养 观察宫颈大小 颜色 外口形状, 有无出血 糜烂 撕裂 外翻 息肉 肿块 宫颈管内有无出血或分泌物 同时可采集宫颈分泌物和行宫颈刮片细胞学等检查 3) 双合诊即腹部 阴道的联合检查, 是最常用的妇科检查 检查者一手戴手套, 示指和中指涂擦润滑剂后放入阴道内, 另一手在腹部配合检查 其目的在于检查阴道 子宫颈 子宫体 输卵管 卵巢及宫旁结缔组织和韧带, 以及盆腔内壁情况 ( 图 14-2) 双合诊可以检查阴道通畅度和深度, 有无先天畸形 疤痕 结节或肿块 ; 触诊宫颈的大小 形状 硬度及宫颈外口情况, 有无接触性出血和宫颈举痛 ; 扪诊子宫体位置 大小 形状 软硬度 活动度以及有无压痛 ; 触摸子宫附件处有无肿块 增厚或压痛, 以及肿块的位置 大小 形状 软硬度 活动度及与子宫的关系, 正常卵巢偶尔可扪及, 正常输卵管多不能扪及 4) 三合诊即腹部 阴道 直肠联合检查 检查时, 一手示指放入阴道, 中指放入直肠以替代双合诊时阴道内的两指, 另一手在腹部配合检查, 多在双合

209 诊后即进行 ( 图 14-3) 其目的在于弥补双合诊的不足, 检查内容除与双合诊相同外, 还可扪清后倾或后屈子宫的大小, 了解盆腔后部的情况, 发现子宫后壁 子宫直肠陷凹 宫骶韧带 阴道直肠隔 骶骨前方及直肠内有无病变等 所以三合诊在生殖器肿瘤 结核 子宫内膜异位症的检查中尤为重要 5) 直肠 - 腹部诊一手示指伸入直肠, 另一手在腹部配合检查, 称直肠腹部 诊 一般适用于未婚 阴道闭锁或经期不宜作阴道检查者 ( 图 14-4) (3) 记录盆腔检查结束后按照解剖部位先后顺序记录检查结果 外阴 外阴发育及阴毛分布情况, 有无皮炎 溃疡 赘生物, 皮肤和黏膜色 泽及质地变化, 阴道前庭 尿道口和阴道口是否异常, 婚产类型 有异常时详细 描述 阴道 是否通畅, 粘膜情况, 分泌物量 色 性状及有无臭味, 以及阴道穹 隆情况等 宫颈 大小 颜色 外口形状, 硬度, 有无糜烂 撕裂 外翻 息肉 腺囊 肿, 有无接触性出血 宫颈举痛等 子宫 附件 位置 大小 硬度 活动度 表面是否光滑 有无压痛等 有无块状物 增厚 压痛 如扪及块状物, 记录其位置 大小 硬度 表面光滑与否 活动度 有无压痛, 与子宫及盆壁关系 左右两侧情况分别记录

210 ( 四 ) 常用妇科特殊检查及护理配合 1. 阴道分泌物悬滴检查 (1) 目的和方法常用于检查阴道内有无滴虫 白假丝酵母菌 ( 念珠菌 ) 方法是用无菌长棉签取后穹窿部白带少许, 放在盛有 l~2 滴生理盐水的玻片上, 立即在显微镜下找活动的滴虫 如查白假丝酵母菌, 则在玻片上滴 10% 氢氧化钠 ( 钾 ) 溶液, 也可将分泌物直接涂在干燥玻片上, 染色后镜检, 检查白假丝酵母菌的芽孢和假菌丝 (2) 护理配合 1 用物准备 : 妇科检查用物 清洁干燥的玻片 生理盐水 10% 氢氧化钾 ;2 协助检查 取材 送检和收集结果 ;3 放置窥器时不使用肥皂液 石蜡油等润滑剂或只用生理盐水 2. 阴道脱落细胞学检查 (1) 目的了解卵巢或胎盘功能, 协助诊断生殖器官不同部位的恶性肿瘤, 可用于防癌普查

211 (2) 方法 1) 阴道侧壁涂片 : 病人取膀胱截石位, 用阴道窥器暴露阴道, 用宫颈刮板在阴道侧壁上 1/3 处轻轻刮取细胞作涂片 对于未婚的女性, 可将消毒长棉签先蘸生理盐水浸湿, 然后伸入阴道侧壁上 1/3 处轻卷后取出棉签涂片 再固定 染色 镜检 2) 宫颈刮片 : 病人取膀胱截石位, 用阴道窥器扩张阴道, 暴露宫颈, 用宫颈刮板在宫颈外口鳞 - 柱状上皮交接处, 以宫颈外口为中心轻轻刮取一周, 避免损伤组织引起出血影响检查结果 将刮取标本均匀涂片检查 3) 宫颈管涂片 : 将宫颈表面分泌物拭净, 用小型刮板进入宫颈管内, 轻轻刮取一周作涂片 最好使用 细胞刷 刮取宫颈管上皮 4) 宫腔吸片 : 严格消毒外阴 阴道及宫颈, 用探针探测宫腔方向, 金属或塑料吸管一端连接干燥消毒的注射器, 用大镊子将吸管的另一端送入宫腔达宫底部, 上下左右转动吸管方向, 注射器轻轻抽吸, 将吸出物涂片 取出吸管时停止抽吸, 防止将宫颈管内容物吸入 亦可用宫腔灌洗法 5) 局部印片 : 用清洁的玻片直接按贴外阴或阴道壁的可疑病灶局部印片, 然后固定 染色 检查 (3) 护理配合 1) 向病人解释检查的意义及步骤, 取得病人的配合 嘱病人取标本前 24 小时禁止性生活 阴道检查 阴道灌洗及上药 2) 用物准备 : 无菌阴道窥器 宫颈刮板 吸管 子宫探针 长棉签 干棉球等检查用物及玻片 固定液等 3) 协助病人摆好体位, 取标本时动作应轻 稳 准, 以免损伤组织引起出血而影响检查结果 如白带较多, 可先用无菌干棉球轻轻拭净, 再行标本刮取 4) 涂片制作要求薄而均匀, 不可来回涂抹, 以免损伤细胞 将涂片作好标记, 立即用 95% 乙醇或 10% 甲醛溶液固定送检, 并注意收集结果 3. 宫颈或颈管活体组织检查 (1) 目的确定宫颈局部病变性质 适用于异常阴道出血 宫颈脱落细胞学检查巴氏 Ⅲ 级及以上者 疑有宫颈癌或慢性非特异性炎症 宫颈溃疡或赘生物等

212 (2) 方法病人取膀胱截石位, 用阴道窥器扩张阴道, 暴露宫颈, 用干棉球拭净宫颈粘液及分泌物, 消毒宫颈 用活检钳在可疑病变区域 ( 涂复方碘溶液后不着色处 ) 或在鳞 - 柱状上皮交接处的 点处 4 点取材 为提高取材准确性, 可在阴道镜指引下行定位活检 亦可用小刮匙搔刮子宫颈管组织 术毕, 宫颈局部填塞带线棉球压迫止血 (3) 护理配合 1) 用物准备阴道窥器 宫颈钳 宫颈活检钳 小刮匙等 2) 向病人介绍检查的目的 过程, 取得病人的配合 有急性炎症者需治愈后再活检 3) 妊娠期原则上不做活检, 以避免流产 早产 月经前期不宜做活检, 以免月经来潮时与活检处出血混淆, 且创口不易愈合 4) 协助消毒, 标记钳取部位 密切配合医生完成宫颈活检过程, 对多点钳取的组织应分装于标本瓶中固定 标记后及时送检 取组织后的创面用带线无菌棉球压迫止血, 嘱病人 24 小时后自行取出, 出血多者及时就诊 术中陪伴在病人身边, 给予心理支持 5) 嘱病人术后保持会阴清洁, 一个月内禁止盆浴及性生活 4. 子宫颈粘液检查根据宫颈粘液的拉丝长度和结晶类型可帮助了解卵巢功能 是否排卵和诊断妊娠及月经失调 检查时先拭净子宫颈外口的分泌物, 然后将干燥长吸管或长无齿镊伸入宫颈管 O.5~lcm 处, 夹取粘液并平铺于玻片上, 先观察其拉丝度, 待粘液干燥后镜下观察结晶类型 5. 基础体温测定基础体温 (BBT) 是指机体经过较长时间 (6~8 小时 ) 睡眠醒来后, 未进行任何活动时所测得的体温 反映机体在静息状态下的能量代谢水平, 又称静息体温 (1) 目的基础体温受雌 孕激素的影响呈周期性变化 在月经前半期体温稍低, 排卵后产生的孕激素作用于丘脑下部体温中枢, 使体温可升高 0.3~ 0.5, 持续 12~14 天, 至下次月经来潮前 1~2 日下降 因此, 有排卵者月经周期基础体温呈前半期低, 后半期高的双相型, 无排卵者月经周期的基础体温是始终处于较低水平的单相型 临床上常用以了解卵巢有无排卵 排卵的时间 黄

213 体功能和早孕等, 有助于诊断功能失调性子宫出血 闭经 不孕 ; 预测早孕和指导避孕 (2) 方法病人于每日清晨醒后未活动时, 立即测口温 5 分钟, 每天于同一时间进行, 连续测 3 个月经周期, 并将测量结果依次记录在基础体温单上, 按日记录, 连成曲线, 提供给医生进行分析 (3) 护理配合 1) 向病人说明检查的目的 方法 要求, 一般需连续测量至少 3 个月经周期以上 2) 备好温度计 体温单 指导病人将每日测量的结果在体温单上及时记录, 如有性生活 月经期 失眠 感冒发热或药物治疗等情况, 应作以记录, 以便分析时参考 6. 诊断性刮宫 (1) 目的刮取宫腔内容物做病理检查, 确定子宫内膜的病变, 若同时疑有宫颈管病变时需分段诊刮 适用于子宫异常出血或阴道排液, 疑为子宫内膜癌或宫颈管癌者 ; 月经失调需了解子宫内膜变化和对性激素的反应 ; 不孕症需了解有无排卵或疑有子宫内膜结核者 ; 对宫腔有组织残留或功能失调性子宫出血长期多量出血时, 刮宫不仅有助于诊断, 还有止血效果 (2) 方法 1) 病人排尿后取膀胱截石位, 双合诊了解子宫大小 位置 外阴阴道常规消毒 铺巾 阴道窥器暴露宫颈, 消毒宫颈与宫颈外口 宫颈钳钳夹宫颈前唇或后唇, 用探针探测宫腔方向及深度 若宫颈口过紧, 可用宫颈扩张器扩至小刮匙能进入为止 2) 将小刮匙送至宫底, 自上而下沿宫壁刮取, 特别注意刮取宫底及两侧宫角处 将全部刮出组织固定 送病理检查 3) 分段诊刮时, 先以小刮匙自宫颈内口至外口顺序刮一周, 再探宫腔深度并刮取子宫内膜 刮出组织分别装瓶固定送病检 若刮出物肉眼观察高度怀疑为癌时, 应停止操作, 以防出血及癌扩散 若肉眼观察未见明显癌组织时, 应全面刮宫, 以防漏诊 (3) 护理配合

214 1) 热情接待病人, 向病人解释诊刮的目的 意义 手术过程及注意事项, 取得病人的主动配合 指导病人选择检查时间, 不孕症或功血病人应在月经前或月经来潮 12 小时内刮宫, 术前不能用任何激素类药物 2) 用物准备 : 阴道窥器 1 个 活检钳 l 把 无齿长镊子 l 把 宫颈钳 l 把 长持物钳 2 把 标本固定瓶 4~6 个, 宫颈扩张器 4~8 号各 1 根 刮匙 2 把 弯盘 1 个 纱布 棉球若干 消毒液等 并备好抢救物品, 以备刮宫出现紧急情况抢救时用 3) 作好术中护理, 为医生提供手术用物, 确保手术顺利进行 观察病人血压 脉搏 呼吸及腹痛程度, 发现异常及时报告并协助处理 术中陪伴在病人身边, 进行心理支持, 解除病人恐惧情绪 术后及时送检病理标本 4) 术后观察病人 1 小时, 注意有无腹痛及内出血征象, 了解阴道出血情况, 确认无异常方可回家休息 嘱病人一周后复诊 取病理报告 5) 术后保持外阴清洁,2 周内禁止性生活及盆浴 遵医嘱服用抗生素预防感染 7. 输卵管通畅检查常用方法有输卵管通液术 通气术 ( 临床已很少用 ) 及子宫输卵管碘油造影 可了解输卵管通畅程度, 多用于不孕症的诊断 近年随着内镜的临床应用, 已普遍采用腹腔镜直视下输卵管通液检查 宫腔镜下经输卵管口插管通液检查和腹腔镜联合检查等方法 (1) 目的检查输卵管是否通畅, 了解宫腔和输卵管腔的形态及输卵管的阻塞部位, 兼有一定的治疗作用 适用于不孕症疑有输卵管阻塞或内膜病变者 ; 检查和评价输卵管再通术的疗效, 术前决定手术方案 ; 对轻度输卵管粘连有疏通作用 (2) 方法 1) 输卵管通液术 : 病人排尿后取膀胱截石位 双合诊了解子宫位置 大小, 常规消毒铺巾 放置阴道窥器充分暴露宫颈, 再次消毒阴道穹隆及宫颈后, 用宫颈钳钳夹宫颈前唇, 沿宫腔方向置入宫颈导管, 并使其与宫颈外口紧密相贴 用注射器向宫颈导管缓慢注入无菌生理盐水 20ml 或抗生素溶液 ( 如庆大霉素 8 万 U 透明质酸酶 1500U 地塞米松 5mg 注射用水 20ml) 若注入顺利又无阻力,

215 病人也无不适感, 证明输卵管通畅 ; 若勉强注入 5ml 即感有阻力, 病人感下腹胀痛, 停止推注后液体又回流至注射器内, 表示输卵管阻塞 ; 注射液体有阻力, 再经加压注入又能推进, 说明有轻度粘连已被分离 2) 子宫输卵管造影是通过导管向宫腔及输卵管注入造影剂, 并行 X 线透视及摄片, 边推注造影剂边观察造影剂的分布情况, 从而了解输卵管是否通畅 阻塞部位及宫腔形态 (3) 护理配合 1) 向病人讲解输卵管通畅检查的目的 步骤及配合要点, 取得病人的合作 指导病人选择在月经干净后 3~7 日检查, 术前 3 日禁止性生活 内 外生殖器急性炎症或慢性盆腔炎急性发作期 月经期或有不规则阴道流血者 体温高于 37.5 均暂缓检查 2) 用物准备 : 阴道窥器 宫颈钳 长弯钳 子宫探针 宫颈扩张器 2~4 号 宫颈导管 20ml 注射器 生理盐水等 所用无菌生理盐水以接近体温为宜, 以免液体过冷造成输卵管痉挛 3) 操作时注意宫颈导管与宫颈外口必须紧贴, 防止液体外漏 宫颈导管不要插入太深, 以免损伤子宫或引起子宫穿孔 检查过程中要随时了解病人的感受, 观察病人下腹部疼痛的性质 程度, 如有不适立即告知医生并协助处理 4) 对需行输卵管造影者, 术前应询问病人有无过敏史, 并作碘过敏试验 有严重的心 肺疾病病人和对碘过敏者禁忌 在造影过程中密切观察病人有无过敏症状, 应警惕发生油栓 5) 嘱病人术后遵医嘱用抗生素, 术后两周内禁盆浴和性生活 8. 阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺是指通过阴道后穹隆穿刺吸取标本检查的方法 直肠子宫陷凹是腹腔最低的位置, 故盆腹腔液体 血液 脓液最易积聚于此 阴道后穹隆顶端与直肠子宫陷凹紧贴, 因此该穿刺法是妇产科临床常用的辅助诊断方法 (1) 目的疑有盆腹腔内出血 积液 积脓时为明确积液性质或盆腔肿块位于直肠子宫陷凹为明确肿块性质可行此项检查 可在超声引导下经后穹隆穿刺取卵, 用于各种助孕技术 (2) 方法病人排尿后取膀胱截石位, 双合诊检查了解子宫附件情况, 注

216 意后穹隆是否膨隆 外阴 阴道常规消毒铺巾 阴道窥器暴露宫颈, 以宫颈钳钳夹宫颈后唇, 向前提拉, 充分暴露后穹隆并消毒 用 18 号腰穿针接 5~10ml 注射器, 与宫颈平行稍向后方刺入 2~3cm, 有落空感后立即抽吸, 边抽吸边拔出针头 然后用无菌纱布压迫穿刺部位片刻, 血止后取出宫颈钳和阴道窥器 (3) 护理配合 1) 用物准备 : 阴道窥器 宫颈钳 卵圆钳 18 号腰穿针 10ml 注射器 弯盘 标本瓶 手套 孔巾 纱布 棉球及消毒液等 2) 向病人介绍穿刺检查的目的及配合要求, 鼓励病人合作, 消除紧张心理 协助病人取膀胱截石位 3) 术中及时提供手术需用物品, 协助医师完成穿刺过程 陪伴病人, 严密观察病人的病情变化, 发现有异常及时报告医师并配合处理 术后整理用物, 让病人休息, 注意观察有无脏器损伤及内出血等异常情况 嘱病人保持外阴 阴道清洁 4) 观察抽出液的性状, 并及时送检, 若抽出暗红色 不凝固血液时为腹腔内出血, 多见于异位妊娠破裂 黄体破裂 肿瘤破裂或脏器破裂等引起的急腹症, 护士应遵医嘱迅速抢救病人, 联系急诊手术并护送病人至手术室 9. 超声波检查超声检查是利用向人体内部发射超声波, 并接受其回声信号所显示的波形 图像及信号音, 来诊断疾病的一种方法 目前常用的超声检查有 B 型超声检查 彩色多普勒超声检查和三维超声诊断法 超声检查对人体损伤小 无痛苦, 对胚胎基本安全, 可以重复检查, 随访观察方便, 诊断迅速 准确, 已成为妇产科首选的影像学诊断方法 (1) 目的 1) 腹部 B 超检查的临床应用 : 可确定早孕, 测定胎儿发育是否正常, 有无胎儿畸形, 胎儿性别, 测定胎盘位置 胎盘成熟度及羊水量 ; 协助异位妊娠 葡萄胎 盆腔肿块的诊断 ; 探测宫内节育器 监测卵泡发育等 彩色多普勒超声检查可了解子宫胎盘血液循环 胎儿血流 胎儿心脏血流动态变化 ; 还可观察盆 腹腔肿瘤边界及内部血流的分布, 尤其对滋养细胞肿瘤及卵巢恶性肿瘤的诊断有重要价值 2) 阴道 B 超检查的临床应用 : 主要用于肥胖病人因其腹壁肥厚及腹部 B 超检

217 查不满意者, 以及疑病变深在盆腔或累及子宫 直肠或原发病灶在直肠者 (2) 方法 1) 经腹部 B 型超声检查 : 检查前适度充盈膀胱形成良好的 透声窗 有利于观察 病人取仰卧位暴露下腹部 检查区皮肤涂耦合剂, 检查者手持探头以均匀适度的压力滑行探测观察, 根据需要做纵断 横断和斜断等多断层面扫描 2) 经阴道 B 型超声检查 : 选用高频探头可获高分辨率图像 探头常规消毒, 套上一次性使用的橡胶套, 其内外涂耦合剂 病人无需充盈膀胱, 取膀胱截石位, 将探头轻轻放人阴道内扫描 阴道出血多者不宜作此检查, 需先采取措施, 阴道出血量不多者可行检查, 但保护探头的套应消毒 3) 彩色多普勒超声检查 : 受检前的准备及体位与 B 型超声相同 (3) 护理配合 1) 向病人详细介绍超声检查的意义 目的及注意事项, 消除病人的紧张心理 按要求做好检查前准备, 需充盈膀胱者指导其在检查前饮适量温开水直至有尿意 2) 检查过程中陪伴病人, 作好心理护理, 协作医生完成检查过程 检查毕帮助病人擦净腹部耦合剂, 并注意收集检查结果 10. 内窥镜检查妇产科常用的内窥镜有羊膜镜 阴道镜 宫腔镜 腹腔镜 宫腔镜检查采用膨宫介质扩张宫腔, 通过纤维导光束和透镜将冷光源经宫腔镜导入宫腔内, 对宫腔内的生理及病理情况进行检查和诊断 腹腔镜检查是将腹腔镜自腹壁切口插入腹腔内直视下观察盆腹腔器官 羊膜镜检查是应用羊膜镜透过羊膜观察妊娠期或分娩期的羊水情况, 判断胎儿安危的检查 阴道镜检查是利用阴道镜在强光源下将宫颈阴道部上皮放大 10~40 倍直接观察, 从而发现微小病变并对可疑部位活检 (1) 目的 1) 宫腔镜 : 临床适用于探查异常子宫出血 原发或继发不孕的子宫内病因, 可作为取子宫内膜活组织或诊刮的 向导, 也可作为宫内节育器的定位和取出 ; 宫腔粘连的诊断和治疗 ; 行输卵管堵塞治疗或行输卵管栓堵绝育术等 2) 腹腔镜 : 临床常用于生殖器发育异常 炎症 肿瘤 子宫内膜异位症

218 异位妊娠 不明原因下腹痛 子宫穿孔及不孕症等疾病的诊断 也可行腹腔镜手术治疗 3) 阴道镜 : 临床主要用于宫颈癌的早期诊断 利用阴道镜可观察到肉眼看不到的宫颈表层较微小的病变 可用于发现子宫颈部与癌有关的异型上皮 异型血管及早期癌变的所在, 以准确地选择可疑部位作活组织检查, 对子宫颈癌及癌前病变的早期发现 早期诊断, 具有一定价值 此检查法病人无痛苦, 可即时作出初步诊断, 且可反复进行 4) 羊膜镜 : 临床主要用于高危妊娠 过期妊娠 有胎儿窘迫征象或胎盘功能减退的孕产妇的监测 (2) 方法 : 1) 宫腔镜检查 : 常规消毒铺巾, 阴道窥器暴露宫颈, 消毒阴道和宫颈, 宫颈钳钳夹宫颈前唇, 探针探测宫腔深度和方向 用扩宫器扩张宫颈至大于镜体外径半号 将子宫镜与冷光源及膨宫装置相连, 在液体流出的情况下将宫腔镜送入宫颈内口, 冲洗宫腔直至流出液清净为止 调整液体压力, 使宫腔扩张 按顺序观察宫腔全貌 宫底 子宫前后壁 输卵管开口 宫颈内口及宫颈管 并徐徐退出镜管 2) 腹腔镜检查 : 常规消毒腹部及外阴 阴道后做人工气腹, 腹腔压力达 12mmHg 时拔去气腹针, 放置腹腔镜, 继续缓慢充气 术者手持腹腔镜, 按顺序常规检查盆腔 观察时助手可移动举宫器, 改变子宫位置配合检查 必要时可取活检 手术结束, 用生理盐水冲洗盆腔, 检查无出血及脏器损伤, 停止充气, 排出腹腔内气体后取出腹腔镜, 拔除套管, 缝合穿刺口 (3) 护理配合 1) 向病人及家属介绍手术步骤及目的, 消除病人疑虑及恐惧心理 告知病人宫腔镜检查时间选择月经干净后 1 周为宜, 术前要禁食 腹腔镜的禁忌证 : 有较严重的心 肺疾患或膈疝者 ; 结核性腹膜炎 腹壁广泛粘连或其他原因引起的腹腔粘连者 2) 用物准备 : 宫腔镜检查用宫腔镜及附件 膨宫装置 内镜照明及视频系统 膨宫介质 (5% 葡萄糖液 CO2 及 32% 右旋糖酐 ) 人工流产手术包 局麻和消毒药物 ; 腹腔镜及配套装置 ( 如光源 腹腔镜 穿刺装置 气腹装置 举宫器

219 腹腔手术器械等 ) 3) 做好器械消毒 4) 术前全面评估病人身体状况, 排除严重心肺疾患 身体衰弱等禁忌证, 协助完成各项术前检查 5) 皮肤 肠道 阴道及尿道准备同妇科腹部手术配合 6) 术中陪伴病人身边, 指导病人与手术者合作 密切观察病人的生命体征, 协助病人根据手术的需要变换体位 为医生提供术中用品, 协助医生顺利完成检查过程 7) 嘱接受宫腔镜检查者术后卧床观察 1 小时, 确认无异常方可离去 腹腔镜检查者术后按麻醉要求采取必要的体位, 严密观察病人的生命体征 鼓励受术者每天下床活动, 尽快排除腹腔气体 告知病人术后常有肩痛和上腹部不适感, 数日内会减轻或消失 宫腔镜检查注意事项有如活动性出血, 急性 亚急性炎症, 近期子宫穿孔或手术史, 希望继续妊娠者, 宫颈难以扩张者, 宫颈恶性肿瘤者不宜行此项检查, 副反应和并发症 : 可发生人工流产引起的副反应与并发症, 极少数病人有下腹隐痛, 多在 1 小时内缓解 检查后 2~7 日可能有少量阴道血性分泌物 偶有病人对膨宫液过敏 如有发热 出血 腹痛等应及时到医院就诊 术后两周内禁盆浴和性生活, 遵医嘱给抗生素预防感染 ( 五 ) 心理社会状况评估妇科病人由于疾病或手术多牵涉到家庭方面的问题, 常影响家庭和夫妻生活, 所以妇科病人思想顾虑多 压力大 因此, 要评估病人对健康问题及医院环境的感知, 病人对所患疾病的认识和态度, 对住院 治疗和护理的期望及感受, 患病后病人有无焦虑 恐惧 否认 绝望 自责 沮丧 愤怒 悲哀等情绪变化 还要对病人患病后社会支持系统等方面详细评估 护理诊断 将收集到的主 客观资料进行整理 分析, 从而确定护理对象的健康问题, 并依此而作出护理诊断 护理诊断应该包括病人现存的或潜在的问题 合作性问题 妇科病人常见的护理诊断有焦虑 恐惧 预感性悲哀 知识缺乏 舒适改变 疼痛 皮肤完整性受损 有感染的危险 营养失调 潜在并发症 功能障碍性悲哀 自尊紊乱 尿潴留等 确认护理诊断后, 要按照其轻重缓急排列先后顺序并

220 书写记录 护理目标 护理目标是通过护理干预, 期望护理对象在接受护理照顾后的功能 认知 行为及情感的改变, 也是评价护理效果的标准 护理目标的制定有利于护理措施的制定和实施 护理目标分为 : 长期目标或远期目标 : 是指在数周或数月能够达到的目标, 常用于妇科出院病人 慢性炎症病人和手术后康复病人 ; 短期目标或近期目标 : 是指在 1 周或 1 日甚至更短时间能够达到的目标, 常用于病情变化较快或短期住院的妇科病人 妇科常见的护理目标, 如病人没有术后感染 ; 病人接受诊断, 配合各种检查和治疗 ; 病人排尿功能恢复良好等 护理措施 护理措施是护士为帮助护理对象达到预定目标所采取的方法 护理措施包括执行医嘱的措施, 即护士执行医嘱完成的护理活动 ; 相互依赖的措施, 是指护士与其他医务人员协同完成的护理活动 ; 独立的护理措施, 是指护士运用自己的护理知识和技能独立提出和采取的措施 ; 具体包括病情观察, 减轻症状, 促进舒适, 心理护理, 用药指导, 预防措施, 急症护理和健康教育等 护理措施要有针对性, 结合病人身体 心理 知识结构等多方面因素以及护理人员自身的技术理论水平制定出切实可行的护理措施 ; 护理措施应具体 有指导性, 使病人容易理解并执行 ; 护理措施与医疗计划要一致 护理评价 护理评价是对整个护理效果的评定 将病人目前的健康状况与护理计划中的护理目标进行比较, 判断执行护理措施后病人的反应, 评价预期目的是否达到, 以调整护理诊断和护理计划 评价的目的是检查护理目标是否已实现, 对目标部分实现或未实现, 应积极探寻原因, 同时在评价的基础上要对病人的健康重新评估, 是否又有新的健康问题, 不断的发现问题, 不断地对护理计划进行修订 1. 停止如目标完全实现, 相应的护理目标可以同时停止 2. 修订对护理目标部分实现和未实现的情形进行分析, 然后对护理诊断 护理目标 护理措施中不恰当的地方进行修改 3. 排除经过分析, 排除已经不存在的护理诊断 4. 增加对于评价过程中新发现的护理诊断, 应将这些诊断及其目标和措施

221 加入护理计划中 在评价过程中注意总结经验教训, 不断改进和提高护理计划的质量 ( 何咏祥 )

222 第十五章女性生殖系统炎症病人的程序化护理 第一节 概述 女性生殖系统炎症是妇科常见病之一, 生殖器官的任何部位均可发生炎症, 其中以阴道炎和宫颈炎最为多见 炎症可局限于一个部位, 也可几个部位同时受累, 可以是急性, 也可为慢性 急性炎症可扩散至全身引起弥漫性腹膜炎 败血症, 甚至感染性休克导致死亡 ; 慢性炎症可因反复发作, 久治不愈而影响妇女的身心健康 一 女性生殖器官的自然防御功能 1. 双侧阴唇自然合拢, 阴道前后壁紧贴, 宫颈内口紧闭及宫颈管黏液栓堵塞, 可防止外界的污染及病原体的侵入 2. 雌激素使阴道上皮增生变厚, 上皮细胞内糖原含量增加, 糖原在阴道杆菌的作用下分解产生乳酸, 使阴道维持酸性环境 (ph4~5), 可抑制部分病原体的生长繁殖, 称为阴道自净作用 3. 子宫内膜周期性剥脱, 有利于及时清除宫腔内的感染 ; 输卵管蠕动及纤毛向宫腔方向摆动, 有利于防止病原体的入侵和生长繁殖 虽然生殖器官有较强的自然防御功能, 但由于阴道与尿道 肛门邻近, 易受污染, 阴道又是性交 分娩及各种宫腔操作的必经之道, 特别是在月经期 分娩 手术或损伤时, 生殖道防御功能降低, 病原体容易侵入或原有条件致病菌生长繁殖而引起炎症 二 病原体常见的病原体有 :1 细菌 : 如葡萄球菌 链球菌 厌氧菌 大肠杆菌 淋病奈瑟菌 结核杆菌等 ;2 原虫 : 如阴道毛滴虫 阿米巴等 ;3 真菌 : 以假丝酵母菌为主 ;4 病毒 : 如人乳头瘤病毒 (HPV) 疱疹病毒等;5 其他 : 如沙眼衣原体 支原体 螺旋体等 三 传播途径 1. 沿生殖道黏膜上行蔓延是淋病奈瑟菌 沙眼衣原体及葡萄球菌感染的

223 主要途径 2. 经淋巴系统蔓延是产后 流产后感染的主要传播途径, 多见于链球菌 大肠杆菌 厌氧菌感染 3. 经血液循环蔓延病原体先侵入人体其他系统, 再经血循环感染生殖器, 多见于结核菌感染 4. 直接蔓延病原体由邻近器官感染灶直接蔓延到生殖器, 如阑尾炎可导致右侧输卵管炎 第二节 外阴部炎症病人的护理 外阴部炎症是妇科常见病, 可发生于任何年龄 常见有单纯性外阴炎 前庭大腺炎 护理评估 一 健康史询问有无外阴不洁, 阴道炎性分泌物刺激, 糖尿病等病史 二 身心状况 ( 一 ) 单纯性外阴炎单纯性外阴炎是指外阴部皮肤和黏膜发生的炎症, 其中以大 小阴唇最为多见 可因阴道炎性分泌物刺激 尿液浸渍或糖尿病尿糖刺激 外阴不洁和局部使用化学药物过敏等引起 1. 症状与体征外阴部瘙痒 灼热 疼痛, 在排尿 性交 活动时加重 严重者致性交障碍 行走不便, 发热, 腹股沟淋巴结肿大 压痛 检查见局部充血 肿胀 糜烂, 常有抓痕, 严重时形成溃疡或湿疹 慢性炎症时, 以外阴瘙痒为主, 检查皮肤增厚 粗糙 皲裂, 或出现苔癣样改变 2. 辅助检查应常规化验阴道分泌物有无特殊感染, 如滴虫 假丝酵母菌 阿米巴等 必要时查尿糖, 查大便虫卵等, 以查找引起外阴炎的病因 3. 心理 - 社会状况 心理反应 病人因外阴局部不适而影响工作 睡眠和性生活而产生情绪低 落 焦虑, 因易复发 久治不愈 担心被人歧视而忧心忡忡, 未婚或绝经后病人

224 更易因害羞 害怕别人耻笑等不愿来妇科就诊 ( 二 ) 前庭大腺炎前庭大腺炎多见于育龄妇女, 由于前庭大腺解剖部位的特点, 在性交 分娩 外阴污染时, 易引起病原体入侵 病原体多为一般化脓菌混合感染, 如葡萄球菌 链球菌 大肠杆菌等, 随性传播性疾病的发病率增加, 淋病双球菌 沙眼衣原体感染增多 1. 症状与体征急性期可有发热, 全身不适, 患侧外阴疼痛致行走 活动不便, 初期大阴唇下 1/3 处红肿 发热 压痛明显 ; 形成脓肿时, 局部包块触之具波动感, 脓肿直径可达到 5~6 cm, 可自行破溃, 引流畅则自愈, 引流不畅则反复发作 前庭大腺囊肿是因炎症后腺管堵塞, 分泌物排出不畅或前庭大腺脓肿脓液吸收而形成, 囊肿小者无症状, 大者外阴坠胀 性交不适 活动不便, 局部触及椭圆形囊性包块 2. 心理反应因外阴疼痛不适影响工作 睡眠和性生活而产生情绪低落 焦虑, 因易复发 久治不愈 担心被人歧视而忧虑 护理诊断 1. 皮肤完整性受损与炎症刺激 搔抓 手术或脓肿溃破有关 2. 焦虑与疗效不佳有关 3. 疼痛与局部炎性刺激 前庭大腺脓肿形成有关 4. 知识缺乏缺乏疾病的预防 治疗知识 护理计划及实施 一 遵医嘱执行治疗 ( 一 ) 单纯性外阴炎 1. 病因治疗除去病因, 消除刺激来源 如治疗宫颈炎及阴道炎, 治疗糖尿病 肠道蛲虫等 必要时, 针对致病菌用抗生素 2. 局部治疗可选用 高锰酸钾溶液坐浴,2 次 /d,15~30 分钟 / 次, 然后局部涂抹抗菌素软膏或止痒抗过敏软膏, 或用清热解毒 杀虫止痒的中草药煎水熏洗 坐浴或中药调油外用 急性期还可用红外线或微波等进行局部物理治疗

225 ( 二 ) 前庭大腺炎 1. 急性期应卧床休息, 全身应用抗生素 未形成脓肿时, 局部可热敷或坐浴 涂抗生素软膏 ( 如氯霉素软膏 红霉素软膏 ); 形成脓肿时行切开引流或造口术 2. 前庭大腺囊肿囊肿小无症状者不需处理, 囊肿大者行造口或激光术 二 护理干预措施 1. 一般护理急性炎症期注意卧床休息 观察体温变化, 外阴局部皮肤颜色 疼痛程度等, 及时给药并作好局部护理, 减轻患者病情 2. 协助病人用药告诉病人坐浴的目的, 指导其坐浴的方法及注意事项 3. 手术护理需行脓肿切开引流者, 作好术前准备 术中配合和术后护理 术后换药, 每日 1 次 ; 擦洗外阴, 每日 2 次 ; 伤口愈合后, 可坐浴 4. 提供心理支持关心理解病人, 了解病人心理变化, 耐心解释, 消除其焦虑情绪 三 护理实施执行治疗医嘱 护理干预计划 健康教育计划, 完成后将其记录到相关记录单上 健康教育 加强卫生知识宣教, 使病人了解外阴部炎症的发病特点, 纠正不良的卫生习惯 保持外阴清洁 干燥, 穿透气性好的棉织品内裤 ; 急性期卧床休息, 减少活动时的摩擦 治疗期间避免饮酒及食辛辣刺激性的食物 ; 外阴瘙痒时禁用刺激性药物 肥皂擦洗或搔抓 热水洗烫等 护理评价 病人是否白带减少 瘙痒减轻 破损皮肤修复, 疼痛是否减轻或消失 病人焦虑减轻或消失 能否说出外阴炎症的原因和防治方法 第三节 阴道炎症病人的护理 常见的阴道炎症有滴虫性阴道炎 外阴阴道假丝酵母菌病 老年性阴道炎 以前二者最为多见, 且多见于生育年龄妇女

226 护理评估 一 健康史注意询问 : 1 有无不洁性生活史 ;2 与污染的公共浴池 浴盆 浴巾 游泳池 坐式便器 衣物及医疗器械等接触史 ;3 有无月经 性交 流产 分娩及尿液 粪便刺激 穿紧身化纤内裤等诱因 ;4 有无妊娠 糖尿病及接受雌激素或抗生素治疗史 二 身心状况 ( 一 ) 滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎病原体为阴道毛滴虫, 是厌氧性原虫, 在阴道酸度降低的情况下容易生长繁殖 阴道毛滴虫不仅寄生于阴道, 还可侵入尿道 尿道旁腺 膀胱 肾盂以及男性的包皮皱褶 尿道或前列腺中 传播方式有两种 :1 通过性交直接传播 ;2 通过公共浴池 浴具 游泳池 坐式马桶, 或通过污染的妇科检查器具 敷料等间接传播 1. 症状主要症状是白带增多及外阴瘙痒 典型的白带为灰黄色 稀薄泡沫状 可有腥臭味, 当合并化脓菌感染时呈黄色 脓性白带, 严重者阴道黏膜出血为血性白带 ; 伴外阴瘙痒 灼痛 性交痛或有蚁行感 ; 若泌尿系感染, 可有下腹痛 尿频 尿痛 ; 可致不孕 2. 体征妇科检查时可见阴道粘膜充血, 严重者有散在出血点, 外观似草莓样, 以后穹隆明显, 阴道有多量的白带 少数病人有滴虫存在, 但无炎性表现, 称为带虫者 3. 辅助检查 1 阴道分泌物悬滴检查 : 可找到滴虫 2 阴道分泌物培养 : 适于有典型症状而悬滴法未找到滴虫者, 其准确率可达 98% 4. 心理反应病人由于白带多有异味, 外阴瘙痒不适而烦闷 ( 二 ) 外阴阴道假丝酵母菌病亦称外阴阴道念珠菌病,80%~90% 病原体为白假丝酵母菌, 白假丝酵母菌对热的抵抗力不强, 加热至 60 1 小时即可死亡, 但对干燥 日光 紫外线及化学制剂等抵抗力较强 是条件致病菌, 阴道酸性增强时易生长繁殖, 故多见于孕妇 糖尿病 应用大量雌激素及长期应用抗生素的患者, 其他诱因有肥胖 穿紧身内裤 用皮质类固醇激素 免疫缺陷等 传播方式有三种 :1 内源性感染 : 为主要

227 感染, 白假丝酵母菌可寄生于阴道 口腔和肠道, 并可互相传染, 环境条件适合时即发病 ;2 少数病人通过性交直接传染 ;3 通过接触感染的衣物间接传染 1. 症状主要症状是外阴瘙痒 灼痛和白带增多 表现为外阴奇痒, 严重时坐卧不安, 可伴有尿频 尿痛及性交痛, 典型的白带为白色凝乳状或豆渣样 2. 体征妇科检查可见外阴抓痕, 小阴唇内侧及阴道黏膜有白色膜状物附着, 擦除后露出红肿黏膜面, 甚至糜烂和浅表溃疡 3. 辅助检查用悬滴法在显微镜下从分泌物中找到该菌的孢子和假菌丝即可确诊 若有症状而多次检查均为阴性, 可采用培养法 4. 心理反应外阴严重瘙痒不适使病人痛苦不堪, 影响其休息睡眠而精神压力大, 因反复发作心理负担重 ( 三 ) 老年性阴道炎老年性阴道炎常见于绝经后妇女, 因卵巢功能衰退, 雌激素水平低下, 阴道酸度降低, 导致化脓菌混合感染 如手术切除卵巢或放射线破坏, 使卵巢功能丧失, 或卵巢功能早衰 长期闭经 长期哺乳等也可发生本病, 故亦称萎缩性阴道炎 1. 症状主要症状是白带增多, 白带呈稀薄 淡黄色, 严重时呈脓血性白带, 伴外阴瘙痒 灼热痛, 有时可伴尿频 尿痛, 尿失禁 2. 体征妇科检查可见外阴阴道呈萎缩状, 阴道上皮皱襞消失 萎缩 菲薄, 黏膜充血 有小出血点或浅表溃疡 严重时致阴道狭窄或粘连 闭锁, 因炎性分泌物引流不畅可形成阴道或宫腔积脓 3. 辅助检查常规行阴道分泌物检查, 排除滴虫 真菌等感染 有阴道血性分泌物者, 应做宫颈刮片细胞学及分段诊断性刮宫等检查, 以排除恶性肿瘤 4. 心理反应因血性白带而紧张 恐慌, 因外阴局部不适但又不愿意诊治而产生情绪低落 焦虑 ( 四 ) 细菌性阴道病细菌性阴道病为阴道内菌群失调所致的一种混合感染, 当阴道内的优势菌乳酸杆菌减少, 其他细菌如加德纳菌 各种厌氧菌等大量繁殖, 破坏了正常阴道菌群之间的相互平衡时将引起阴道疾病 1. 症状多发生于性活跃期妇女 10%~40% 病人无任何症状, 有症状者主

228 要表现为阴道分泌物增多并有难闻的臭味或鱼腥味 可有轻度外阴瘙痒或烧灼感 2. 体征白带为均匀一致的量较多的稀薄白带, 阴道黏膜无红肿或充血等炎症表现 3. 辅助检查对疑细菌性阴道病者可行 : (1) 氨试验 : 将阴道分泌物涂抹在玻片上, 滴 l~2 滴 10% 氢氧化钾溶液, 产生烂鱼样腥臭味即为阳性 (2) 线索细胞 : 检查将阴道分泌物涂抹在玻片上, 滴 1 滴生理盐水混合后, 高倍显微镜下寻找线索细胞, 当线索细胞 >20% 时为阳性 (3) 阴道 ph 检查 ph 大于 4.5 护理诊断及合作性问题 1. 组织完整性受损与炎症刺激 搔抓或用药不当有关 2. 焦虑与治疗效果不佳有关 3. 知识缺乏缺乏阴道炎防治的相关知识 护理计划及实施 一 遵医嘱执行治疗 ( 一 ) 滴虫性阴道炎治疗原则是切断传播途径, 提高阴道酸度, 杀灭滴虫 1. 局部用药先用 1% 乳酸或 0.5% 醋酸冲洗阴道或坐浴, 以改善阴道内环境, 然后阴道用药, 如甲硝唑 200mg, 每晚塞入阴道 1 次,7~10 次为一疗程 也可用中药洗剂 2. 全身用药口服甲硝唑, 每次 200mg, 每日 3 次,7 日为一个疗程 ; 或 400mg, 每日 2 次, 共 5 日 对初患者可单次给药 2g, 也可收到同样效果 口服疗效高, 尤其适用于未婚女子和男性患者 ( 二 ) 外阴阴道假丝酵母菌病治疗原则是消除诱因及改变阴道酸碱度, 杀灭致病菌 1. 消除诱因应积极治疗糖尿病, 及时停用广谱抗生素及雌激素, 勤换内衣裤, 用过的内裤 盆及毛巾用开水烫洗 2. 局部用药用 2%~4% 碳酸氢钠液冲洗外阴阴道后, 选用咪康唑 克霉

229 唑或制霉菌素栓剂或片剂塞入阴道深处, 一般每晚 1 次, 连用 7~10 日 3. 全身用药适于局部治疗效果差, 未婚女性及反复发作者 常用药物有氟康唑 伊曲康唑 酮康唑等 如氟康唑 150mg, 顿服, 伊曲康唑每次 200 mg, 每日 1 次, 连用 3~5 日 ( 三 ) 老年性阴道炎治疗原则是增加阴道抵抗力, 抑制细菌生长 1. 增加阴道的酸度用 1% 乳酸或 O.5% 醋酸液冲洗阴道, 增强阴道酸度后局部用抗生素 如甲硝唑或诺氟沙星放入阴道深部 2. 增加阴道抵抗力针对病因给予雌激素局部或全身用药 如口服尼尔雌醇或小剂量的己烯雌酚, 也可用己烯雌酚 O.125~O.25mg, 每晚放入阴道 1 次, 7~l0 天为一疗程, 或阴道涂抹雌激素软膏 ( 四 ) 细菌性阴道病本病可经性行为传染, 故必须夫妇双方同治 1. 全身用药首选甲硝唑 400mg,3 次 / 天,7 天为一疗程 ; 头孢菌素 500mg, 4 次 / 天, 共 7 天 对于反复发作或难治性细菌性阴道病病人给予性伴侣同时用药治疗 2. 局部用药用 1% 乳酸溶液或 0.5% 醋酸溶液冲洗阴道或坐浴, 以改善阴道内环境, 然后阴道用含有甲硝唑的栓剂置于阴道内, 连续 7 天, 也可用中药洗剂 二 护理干预措施 1. 指导病人正确检查与用药, 促进组织修复 (1) 协助病人做阴道分泌物悬滴检查, 告知病人取分泌物前 24~48 小时避免性生活 阴道灌洗和局部用药 (2) 协助病人用药 1) 指导病人局部用药告知病人坐浴液体的配制 温度 浓度 坐浴时间及注意事项 ; 行外阴擦洗 阴道灌洗后, 把药物放入阴道后穹隆处, 月经期暂停用药 2) 全身治疗滴虫性阴道炎用甲硝唑, 服用后部分病人出现胃肠道反应, 偶见头痛 白细胞减少, 应立即报告医师并停药, 妊娠期 哺乳期慎用甲硝唑

230 有肝病史和孕妇禁用伊曲康唑 氟康唑 酮康唑等口服抗真菌药物 对乳腺癌或子宫内膜癌患者禁用雌激素 2. 心理护理关心 理解病人, 树立治愈疾病的信心, 缓解焦虑 3. 知识宣教解释阴道炎的病因 传播途径, 增强自我保健意识 ; 注意保持局部清洁卫生, 消除诱因 ; 治疗期间禁止性生活, 病情顽固者性伴侣应同时治疗 ; 向病人解释彻底治疗的必要性, 要坚持按医嘱规范治疗, 不随意中断疗程, 督促病人按时复查 滴虫性阴道炎于月经后易复发, 应于每次月经干净后复查 1 次白带, 连续 3 次检查均阴性方为治愈 滴虫转阴后应于下次月经干净后继续治疗 1 疗程, 以巩固疗效 三 健康教育保持外阴清洁 干燥, 用药前洗净双手及会阴, 将外阴清洗专用盆 毛巾 内裤等煮沸或消毒剂浸泡消毒, 一般煮沸 5~15 分钟 ; 避免到游泳池 浴池等公共场所, 以防交叉感染 ; 进行妇女卫生宣教, 注意性卫生, 避免不洁性交 加强围绝经期 老年期妇女的健康教育, 增加妇女保健知识 四 护理实施执行治疗医嘱 护理干预计划 健康教育计划, 完成后将其记录到相关记录单上 护理评价 1. 病人经治疗后是否白带减少 瘙痒减轻 舒适感增加, 破损皮肤 黏膜是否修复 2. 病人焦虑是否减轻 3. 病人能否说出阴道炎的预防和治疗知识 第四节 慢性宫颈炎的护理 慢性宫颈炎多见于生育年龄妇女, 是妇科炎症中最常见疾病 多于分娩 流产或手术损伤宫颈后, 病原体侵入引起感染 病原体主要为细菌, 目前沙眼衣原体及淋病奈瑟菌感染引起的慢性宫颈炎亦日益增多, 单纯疱疹病毒亦与慢性宫颈炎有关 由于宫颈黏膜皱襞多, 感染不易彻底清除, 往往形成慢性宫颈炎

231 病理 1. 宫颈糜烂是最常见的病理改变 宫颈外口处的宫颈阴道部呈细颗粒状的红色区, 称为宫颈糜烂 在炎症初期, 糜烂面仅为单层柱状上皮覆盖, 表面平坦, 称单纯型糜烂 ; 随后由于柱状上皮过度增生, 并伴有间质增生, 糜烂面凹凸不平而呈颗粒状, 称颗粒型糜烂 ; 如间质增生表面不平现象更加明显而呈乳突状, 称乳突型糜烂 根据糜烂面积的大小可分为三度 : 轻度 (Ⅰ 度 ) 指糜烂面小于整个宫颈面积的 1/3; 中度 (Ⅱ 度 ) 指糜烂面占整个宫颈面积的 1/3~2/3; 重度 (Ⅲ 度 ) 指糜烂面占整个宫颈面积的 2/3 以上 ( 图 15-1) 诊断宫颈糜烂应同时表示糜烂的面积和深浅, 如诊断为中度糜烂 颗粒型等 图 15-1 宫颈糜烂分度 2. 宫颈肥大由于慢性炎症的长期刺激, 子宫颈组织充血 水肿, 腺体和间质增生, 使宫颈呈不同程度的肥大, 但表面多光滑, 因纤维结缔组织增生, 使宫颈变硬 3. 宫颈息肉慢性炎症的长期刺激可使宫颈管粘膜局限性增生, 逐渐自基底部向宫颈外口突出而形成息肉, 一个或多个不等, 直径一般在 lcm 以下, 色红 舌形或蒂部细长 质软 脆, 易出血 ( 如图 15-2) 息肉摘除后易复发 4. 宫颈腺体囊肿在宫颈糜烂愈合过程中, 新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管, 将腺管口阻塞, 腺体潴留而形成囊肿 宫颈表面突出多个青白色小囊泡, 内含无色粘液, 若囊肿感染, 则外观呈白色或淡黄色小囊泡 ( 图 15-3)

232 图 15-2 宫颈息肉 图 15-3 宫颈腺体囊肿 5. 宫颈黏膜炎亦称宫颈管炎, 炎症局限于宫颈管黏膜及黏膜下组织, 宫颈阴道部外观光滑, 宫颈外口可见脓性分泌物, 有时可见宫颈口充血 红 肿或宫颈肥大 护理评估 一 健康史询问有无流产 分娩 妇科手术等造成宫颈损伤 ; 不洁性生活 急性宫颈炎病史 二 身心状况 1. 症状主要症状是白带增多 白带呈乳白色黏液状或呈淡黄色脓性, 有时可呈血性 ; 可伴有接触性出血和腰骶部酸痛 下腹坠痛 常于月经期 排便或性交后加重 2. 体征检查时可见宫颈有不同程度的糜烂 肥大, 质较硬, 或可见息肉 裂伤 外翻及宫颈腺体囊肿 3. 辅助检查常规作宫颈刮片检查, 必要时作活检以排除宫颈癌 4. 心理反应病人由于病程较长, 白带多有异味致外阴不适或精神不爽, 思想压力大, 常因有接触性出血而害怕 拒绝性生活, 因担心癌变而焦虑 护理诊断及合作性问题 1. 组织完整性受损与慢性宫颈炎症刺激或用药不当有关 2. 焦虑与病程长和治疗效果不佳或担心恶变有关 3. 舒适的改变与异常白带增多有关

233 预期目标 1. 病人白带减少 破损皮肤黏膜修复 2. 病人焦虑减轻 3. 病人不适感减轻或缓解 护理计划及实施 一 遵医嘱执行治疗治疗原则以局部治疗为主, 主要治疗方法为物理治疗 治疗前首先做宫颈刮片细胞学检查, 以排除宫颈癌 1. 物理治疗有电熨 激光 冷冻 微波 红外线等物理疗法 目的是将宫颈糜烂面上皮破坏, 使其脱落后, 由新生的鳞状上皮覆盖, 为期 3~4 周, 病变较深者需 4~8 周, 宫颈可转光滑 2. 药物治疗用于糜烂面积小和炎症浸润浅者, 对宫颈口可见脓性分泌物的病人, 需用有效抗生素全身治疗 3. 手术治疗宫颈息肉行息肉摘除术并送病检 对年龄较大 久治不愈而症状明显的慢性宫颈炎, 或疑有恶变者可行宫颈锥切术或子宫全切术 二 护理干预措施 1. 物理疗法病人的护理行物理治疗前协助做宫颈刮片细胞学检查, 有急性生殖器官炎症者应禁忌物理治疗 (1) 术前准备 :1 告诉病人术前 3 天应禁止性生活 ;2 询问末次月经时间, 手术应在月经干净后 3~7 天内进行 ;3 检查治疗装置, 接好电源 ;4 向病人做好解释工作, 减轻病人的思想顾虑 (2) 术中配合 : 陪伴病人, 观察一般情况, 随时为病人提供心理支持 及时为操作者提供所需物品, 保证操作顺利进行 (3) 术后护理 : 向病人交代术后注意事项 :1 术后 1 个月内, 白带量较多, 阴道有大量黄水流出, 术后 1~2 周脱痂时可有少量血性白带或少量流血, 如出血多于月经量应及时就诊 ;22 个月内禁止性生活和盆浴 ;3 注意保持外阴清洁, 防止感染 ;4 术后两次月经干净后 3~7 天到医院复查, 一般治疗一次即可治愈, 如治疗后 3 个月未愈者, 可行第二次治疗 治疗后定期复查, 有无子宫颈管狭窄等

234 2. 协助病人用药指导协助病人局部用药, 应在月经干净后用药, 用药前洗净双手及会阴, 以减少感染, 药物要放入阴道深部, 用药后 1~2 月要来门诊复查 3. 心理护理慢性子宫颈炎病程长, 病人往往缺乏自信心, 应耐心向病人解释病情, 向病人及家属解释发病诱因及防治措施, 解释治疗的方法和必要性, 使病人树立信心, 积极主动配合治疗, 促进组织修复 三 健康教育 1. 慢性宫颈炎与宫颈癌有一定的关系, 当白带异常增多 有异味时或性交后出血, 应早日就诊, 及时治疗 指导妇女定期妇科检查, 发现宫颈炎症积极治疗, 阻断癌前病变 2. 保持良好的个人卫生习惯, 注意性生活卫生, 经常换洗内衣裤, 保持外阴清洁干燥, 不用高浓度的酸性或碱性溶液冲洗阴道, 不把腐蚀性较强的药物置入阴道 避免分娩及手术操作对宫颈的损伤, 产后发现宫颈裂伤应及时缝合 四 护理实施执行治疗医嘱 护理干预计划 健康教育计划, 完成后将其记录到相关记录单上 护理评价 1. 病人的病变组织是否修复, 症状是否消失 2. 病人的焦虑有无缓解 第五节盆腔炎的护理 盆腔炎是指女性内生殖器及其周围的结缔组织 盆腔腹膜发生的炎症, 包括子宫内膜炎 输卵管炎 输卵管卵巢脓肿或囊肿 盆腔腹膜炎 最常见的是输卵管炎及输卵管卵巢炎 按其发病过程可分为急性盆腔炎和慢性盆腔炎 急性盆腔炎治疗不及时, 可引起弥漫性腹膜炎 败血症 感染性休克甚至危及生命, 或者转为慢性盆腔炎, 经久不愈 反复发作 慢性盆腔炎病情较顽固, 当机体抵抗力降低时, 可急性发作, 可导致不孕 输卵管妊娠 慢性盆腔疼痛 盆腔炎症严重者影响妇女身心健康, 增加家庭和社会经济负担

235 急性盆腔炎 护理评估 一 健康史询问病人生育史及有无宫腔内手术操作后感染 感染性疾病等病史 二 身心状况 1. 症状主要症状为急性下腹疼痛 发热及阴道分泌物增多 重者可有寒战 高热 头痛及食欲不振 经期发病可出现经量增多 经期延长 伴发腹膜炎时, 可有消化系统症状, 如恶心 呕吐 腹胀 腹泻等 有脓肿形成时, 可有下腹包块及局部压迫刺激症状, 包块位于前方可有排尿困难 尿频 尿痛等 ; 包块位于后方可致腹泻 里急后重感和排便困难 2. 体征病人呈急性病容, 体温升高, 心率快, 下腹部压痛 反跳痛及肌紧张 妇科检查 : 阴道有大量脓性分泌物, 伴臭味 ; 穹隆有明显触痛, 宫颈举痛, 子宫压痛 活动受限 ; 一侧或双侧附件增厚, 压痛明显, 于附件区或盆腔后方可触及肿块且有波动感 3. 辅助检查血常规检查白细胞总数及中性粒细胞数均增高, 血沉可增快 后穹隆穿刺可抽出脓液, 血 分泌物 脓液细菌培养阳性 B 超可发现盆腔炎性包块 4. 心理 - 社会状况病人因发热 疼痛而烦躁不安, 因起病急 病程发展快 或需手术而产生恐惧, 因担心治疗效果不佳或转为慢性炎症而焦虑 护理诊断及合作性问题 1. 体温过高与盆腔急性炎症有关 2. 急性疼痛与盆腔急性炎症有关 3. 恐惧因病情严重, 或治疗效果不佳及担心预后有关 护理计划及实施 一 遵医嘱执行治疗采用支持疗法 药物治疗 中药治疗和手术治疗等措施控制炎症 消除病灶 二 护理干预措施 1. 缓解症状, 维持正常体温

236 (1) 指导病人卧床休息, 取半卧位, 利于炎症吸收和局限 做好床边消毒隔离, 保持会阴清洁干燥, 对病人的会阴垫 便盆 被褥等用物应及时消毒 (2) 对于高热病人及时采取物理降温, 每 4 小时测体温 脉搏 呼吸一次, 严密观察病情变化, 发现感染性休克征象及时报告医生并协助抢救 注意观察恶心 呕吐及腹胀情况, 若有腹胀可行胃肠减压, 遵医嘱给予足量有效抗生素, 要注意过敏反应 鼓励病人多饮水, 补充水份及促使毒素的排泄, 静脉输液注意纠正水电解质紊乱和保持酸碱平衡 (3) 为手术病人做好术前准备 术中配合和术后护理 手术指征为附件脓肿药物治疗无效, 脓肿形成, 脓肿破裂 手术范围以切除病灶为主, 可以经腹手术或腹腔镜手术 若盆腔脓肿位置低, 可经阴道后穹隆切开排脓, 同时注入抗生素 2. 心理护理关心病人疾苦, 耐心倾听病人的诉说, 了解病人的病痛和需求并提供必要的护理, 解释疾病的病因 发展及预后, 治疗措施, 解除病人的困惑 焦虑和恐惧 三 健康教育 ( 一 ) 病因急性盆腔炎的主要病因有 :1 产后 流产后感染 ;2 宫腔内手术操作后感染 ; 3 经期卫生不良 ;4 邻近器官炎症蔓延 ;5 慢性盆腔炎急性发作 ;6 放置宫内节育器 ;7 感染性传播疾病, 淋菌 衣原体或合并其它病菌感染 ( 二 ) 健康指导 1. 嘱病人养成良好的个人卫生习惯, 注意性生活卫生, 减少性传播疾病, 避免经期性生活和使用不洁月经垫 2. 做好计划生育宣教工作, 注意孕期及产褥期卫生, 减少流产 分娩引起的感染 3. 严格掌握宫腔手术指征, 做好术前准备, 术时注意无菌操作, 术后作好护理, 保持外阴清洁, 预防感染 4. 急性盆腔炎应及时彻底治疗, 防止转为慢性盆腔炎 四 护理实施执行治疗医嘱 护理干预计划 健康教育计划, 完成后将其记录到相关记录

237 单上 护理评价 病人体温能否逐渐降至正常 主诉疼痛是否减轻至消失 是否能以正常的心态评价自我, 积极配合诊治方案 慢性盆腔炎 慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗, 或患者体质较差, 病程迁延所致, 亦可无急性炎症病史 病理 1. 慢性输卵管炎与输卵管积水是最常见的病理类型 多为双侧性, 输卵管呈轻度或中度肿大, 伞端可部分或全部闭锁, 并与周围组织粘连 可形成输卵管积水, 积水的输卵管表面光滑, 管壁甚薄形似腊肠, 可游离或与周围组织有膜样粘连 2. 输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿输卵管炎波及卵巢, 可相互粘连形成炎性肿块, 或输卵管伞端与卵巢粘连贯通, 液体渗出而形成输卵管卵巢囊肿, 也可由输卵管卵巢脓肿的脓液被吸收而成 ( 图 15-4) 图 15-4 输卵管积水 ( 左 ) 输卵管卵巢囊肿 ( 右 ) 3. 慢性盆腔结缔组织炎炎症蔓延至子宫旁结缔组织和宫骶韧带处, 纤维组织增生呈片状增厚 变硬, 使子宫被牵向一侧, 固定不活动 向外呈扇形扩散, 直达盆壁, 形成 冰冻骨盆

238 护理评估 一 健康史询问有无急性炎症病史 二 身心状况 1. 症状 (1) 全身症状 : 不明显, 有时低热, 易感疲劳, 部分病人由于病程长而出现神经衰弱症状, 如失眠 精神不振 周身不适等 (2) 慢性盆腔痛 : 为下腹坠胀 疼痛, 腰骶部酸痛, 常在劳累 性交后 月经前后加剧 (3) 月经异常 : 由于慢性炎症致盆腔淤血可有月经增多, 卵巢功能损害时会出现月经失调 (4) 不孕及异位妊娠 : 输卵管阻塞或狭窄时可致不孕或异位妊娠 2. 体征子宫多呈后位 活动受限 ; 如为慢性输卵管炎, 可触及增粗的输卵管, 呈条索状, 有轻压痛 ; 如为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿时, 可在宫旁一侧或双侧触及囊性包块, 活动受限 ; 如为盆腔结缔组织炎, 则宫旁组织增厚 变硬, 有轻度压痛 3. 心理反应由于病程长 反复发作, 甚至不孕, 使病人身心痛苦, 影响到工作及家庭生活, 病人出现焦虑 精神抑郁 失眠, 对治疗缺乏信心等 护理诊断及合作性问题 1. 慢性疼痛与盆腔淤血及组织粘连有关 2. 焦虑与知识缺乏 病程长及疗效不明显有关 护理计划及实施 一 遵医嘱执行治疗治疗原则为采用综合治疗为主 包括中药治疗 物理治疗 其他药物治疗和手术治疗 治疗方法有中药治疗, 常用桂枝茯苓汤加减, 或红藤汤保留灌肠 ; 物理治疗有超短波 离子透人 ( 可加入各种药物 ) 紫外线疗法等; 在月经期用抗炎药及用松解粘连药物, 如 α- 糜蛋白酶 或透明质酸酶, 以利粘连分解和炎症吸收 ; 有肿块如输卵管积水或输卵管卵巢囊肿可行手术治疗

239 二 护理干预措施 1. 减轻不适疼痛时注意休息, 防止受凉, 必要时按医嘱给予镇静止痛药以缓解症状 2. 非手术治疗的护理药物治疗要交代清楚用药的方法及注意事项, 观察用药反应, 个别患者局部或全身出现过敏反应时应停药 指导病人配合短波 超短波 微波 离子透入等物理疗法等综合治疗 3. 手术护理对需要手术治疗者, 做好手术前 后的护理 ( 见第二十章第一节 ) 4. 提供心理支持耐心倾听病人诉说, 了解其对疾病的心理感受 ; 向病人解释引起疼痛的原因及缓解方法, 讲明疾病的发生 发展过程 治疗措施, 增加病人的参与意识 解除顾虑, 增强信心, 积极配合治疗 三 健康教育 1. 做好卫生宣教, 注意个人卫生, 养成良好的卫生习惯, 特别注意经期卫生和性生活卫生 2. 加强营养, 增强体质, 树立战胜疾病的信心, 保持愉快的心情 3. 指导病人安排好日常生活和工作, 注意劳逸结合, 避免站立过久, 行走过长或过度劳累 推荐坚持锻炼身体的方法, 如瑜伽 跳绳 散步 打太极拳及各类球类等, 以增强体质和免疫力 4. 有身体不适随时就医 遵医嘱坚持治疗和定期随访 四 护理实施执行治疗医嘱 护理干预计划 健康教育计划, 完成后将其记录到相关记录单上 护理评价 病人疼痛症状是否减轻至消失 能否接受慢性疾病的过程, 焦虑减轻, 无心理负担 ( 何咏祥 )

240 第十六章月经失调患者的程序化护理第一节功能失调性子宫出血 功能失调性子宫出血简称功血, 为妇科常见病 它是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血, 而全身及内外生殖器官无器质性病变 功血可分为无排卵和有排卵性两类, 无排卵性功血约占 85%, 多见于青春期和围绝经期妇女 排卵性功血常发生于生育期妇女, 表现为两种类型即黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落 护理评估 一 健康史评估既往健康史, 了解患者的年龄 月经史 婚育史 避孕措施 慢性病史 激素类药物使用史 ; 了解有无精神创伤 过度劳累 恐惧 忧伤及环境等诱发因素 ; 评估异常子宫出血类型,1 月经过多 : 经量过多 (>80ml) 或经期延长 (> 7 日 );2 月经频发 : 月经周期规则, 但短于 21 日 ;3 月经频多 : 月经周期规则, 经量过多 ;4 不规则出血 : 月经周期不规则 二 身心状况 1. 症状 (1) 无排卵性功血最常见的症状是子宫不规则出血, 特点是月经周期紊乱, 经期长短不一, 出血量时多时少, 甚至大量出血 有时先有数周或数月停经, 然后发生阴道流血, 血量往往较多, 持续 2~3 周或更长时间, 不易自止 ; 出血期不伴有下腹疼痛或其他不适, 出血多或时间长者常伴贫血 (2) 排卵性功血黄体功能不足者一般表现为月经周期缩短, 月经频发 患者可有不孕或容易早期流产 子宫内膜不规则脱落者表现为月经周期正常, 但经期延长, 可长达 9~10 日, 且出血量多 2. 体征妇科检查无器质性病变, 出血量多或时间长者呈贫血貌 三 辅助检查 1. 诊断性刮宫有助于止血及明确诊断, 主要用于已婚病人 用于判断卵巢有无排卵或黄体功能, 可经前 1 天或月经来潮 6 小时内刮宫 ; 确定子宫内膜不规则脱落在月经来潮第 5 天刮宫 ; 不规则流血者可随时进行刮宫

241 2.B 超检查可了解子宫大小 形状, 子宫内膜厚度, 宫腔内病变等 3. 宫腔镜检查在宫腔镜直视下选择病变区进行活检, 可排除各种宫腔病变, 如子宫内膜息肉 子宫黏膜下肌瘤 子宫内膜癌等 4. 基础体温测定正常基础体温呈双相型 ( 图 ); 若基础体温呈单相型, 提示无排卵 ( 图 ); 若基础体温呈双相型, 但高温相仅持续 9~10 天则为黄体功能不足 ( 图 ); 高温相下降缓慢则为子宫内膜不规则脱落 ( 图 ) 图 双相基础体温 ( 正常 ) 图 单相型基础体温 ( 无排卵性功血 )

242 图 双相型基础体温 ( 黄体期短 ) 图 子宫内膜不规则脱落 ( 黄体萎缩不全 ) 基础体温 5. 宫颈粘液结晶检查于月经来潮前检查出现羊齿植物叶状结晶提示无排 卵 6. 阴道脱落细胞检查无排卵时阴道脱落细胞呈中 高度雌激素影响 7. 激素测定可了解有无排卵 黄体功能及其他内分泌疾病, 常测定雌激素 孕激素 睾酮 催乳素 LH FSH 等 四 心理 - 社会状况青春期无排卵性功血的病人常因害羞或其他顾虑而不及时就诊, 阴道大量出血时常惊惶不安 ; 围绝经期病人担心是恶性肿瘤, 心理压力较大 ; 生育期的病人担心今后能否生育而焦虑不安 护理诊断及合作性问题 1. 疲乏与子宫异常出血导致的贫血有关

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