来自 WHO 的报告 年, 亚洲平均 CSR 为 27.3% WHO(2010) 中国排名第一 46.2% Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal a

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1 产程管理专家共识和 新标准 南京医科大学第一附属医院孙丽洲 南京

2 来自 WHO 的报告 年, 亚洲平均 CSR 为 27.3% WHO(2010) 中国排名第一 46.2% Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal and perinatal

3 降低中国 CSR 我们能做什么? 行政手段 孕期教育 营养均衡 控制体重 了解有关分娩知识 严格掌握剖宫产指征 提高自然分娩的安全性 改善产房分娩环境 陪伴分娩 分娩镇痛 难产处理 助产技能

4 美国国家儿童健康和人类发育研究所 (NICHD) 美国母胎医学会 (SMFM) 美国妇产科医师协会 (ACOG) 联合推荐使用新的产程进展标准管理产程

5 中华医学会妇产科学分会产科学组专家 倡导在我国产科临床工作中推广使用 : 正常产程和产程异常的新标准

6 Friedman 于 1954 年提出的产程图协助分娩管理 几十年过去了, 最近一些反映自然产程变化的循证医学研究结果陆续发表, 一致的结论是 Friedman 产程图已经不适合当今的产科临床, 建议废弃

7 新产程标准 : 能够起到减少不必要的产程干预 降低剖宫产率 保障孕产妇分娩安全的作用

8 降低产房 CSR 产程中 CS 指征 : 胎儿窘迫 产程异常 FHR 的三级分类及解释系统

9 FHR 的三级分类及解释系统 Ⅰ 型 : 包含以下各项 基线率 : bpm FHR 基线变异性 : 中度 晚减速或可变减速 : 不存在 早减速 : 存在与否均可 加速 : 存在与否均可

10 FHR 的三级分类及解释系统 Ⅱ 型 : 除分类 Ⅰ 与 Ⅲ 的所有其他类型的 FHR 图形 基线率 ; 心动过缓不伴有基线变异的消失 ; 心动过速 FHR 基线变异 : 轻度的基线变异 ; 不伴反复减速的基线变异消失 ; 显著的基线变异 加速 : 胎儿受刺激后没有产生 FHR 加速 周期或间断减速 : 反复性可变减速伴有轻度或中度基线变异 ; 延长减速 ;2~10min 间 ; 反复性晚期减速伴有中度的基线变异 ; 可变减速伴有其他特性如, 恢复至基线缓慢, 尖峰型 或 双峰型

11 FHR 的三级分类及解释系统 Ⅲ 型 : 包含以下任意一种情况 不存在 FHR 基线变异并伴有以下任意一种情况 : 反复的晚期减速 ; 反复的可变减速 ; 心动过缓 正弦曲线图形

12 威廉姆斯产科学 ( 第 23 版 ) 建议 : 将产程异常描述为 产程延长 (protractiondisorders ) 即低于正常进度 或 产程停滞 (arrestdisorders ) 即进展完全停止

13 正常分娩评价的 3 个方面 : (1) 临产时间的确定 ; (2) 衡量产程进展是否正常的标准 ; (3) 影响分娩进程的三大因素 ( 产力 产道 胎儿 ) 的评估

14 Friedman 产程图有 3 个要点 : (1) 第一产程潜伏期至活跃期的拐点大约位于宫口扩张 3~4cm 时 ; (2) 活跃期时正常宫口扩张的最低速度 : 初产妇为 1.2cm/h, 经产妇为 1.5cm/h; (3) 第二产程延长的诊断分别为初产妇 3h 和经产妇 1h

15 在产科和麻醉实践中发现, 随着人类社会的发展, 婚育年龄推迟 孕妇体质量增加 胎儿体质量增大, 导致分娩的自然过程发生了变化 ; 按 Friedman 产程标准管理产程, 大量增加了产科干预如人工破膜 硬脊膜外阻滞 缩宫素的广泛使用和器械助产的滥用等

16 第一产程的研究 Zhang 等通过 1 个安全分娩协作组获得了 例产妇正常分娩的数据, 这些数据是回顾性分析美国 19 个医疗中心的电子病历, 入选标准为单胎头位 自发性临产 顺产 母儿结局良好

17 Zhang 等创建的新产程标准与 Friedman 产程标准比较, 有以下变化 : (1) 新产程标准表现出潜伏期 活跃期及潜伏期进入活跃期的典型模式, 宫颈扩张曲线呈逐渐上升, 平滑缓慢 50% 以上的产妇宫口扩张至 5~6cm 前, 扩张速度并未达到 1.2cm/h; (2) 活跃期宫口急剧扩张的起始点 ( 拐点 ) 常常在宫口扩张 6cm 以后 ; (3) 没有发现活跃期晚期即宫口由 9cm 扩张至 10cm 阶段出现明显的减速现象 其他研究者 ( 如日本 ) 新构建的产程标准也同样发现了类似的变化

18 近年的数据已经清楚地表明, 宫口扩张在 3~6cm 之间时, 最小扩张速度比 Friedman 产程标准描述的 ( 至少 1.2cm/h) 慢得多 活跃期最慢的 5% 的产妇宫口扩张速度仅为 : 0.45~0.70cm/h( 初产妇 ) 0.50~1.10cm/h( 经产妇 )

19 无论是初产妇或经产妇, 从 4cm 扩张至 5cm 需要 6h 以上, 从 5cm 扩张至 6cm 需要 3h 以上 ; 超过 6cm 后, 无论初产妇还是经产妇, 宫口扩张速度才会加速起来, 一旦宫口扩张 6cm, 临床上可认为已进入活跃期

20 1998 年,Peisner 和 Rosen 研究了进入活跃期时的宫口扩张情况, 得出结果 : 如果以宫口扩张 4cm 为活跃期起点,50% 的产妇都没有进入活跃期 ; 以 3cm 为活跃期起点,75% 产妇都没有进入 ; 只有宫口扩张至 6cm, 产妇才全部进入了活跃期 NICHD SMFM 和 ACOG 均一致推荐 6cm 作为宫口扩张活跃期的起点

21 越来越多的研究发现, 正常情况下第一产程的持续时间, 比 Friedman 产程标准描述的时间更长 Zhang 等发现, 宫口从 4cm 扩张至 10cm 的中位时间及第 95 百分位时间分别为初产妇 5.3h 16.4h, 经产妇 3.8h 15.7h 而 Friedman 产程标准中相应的平均持续时间及第 95 百分位时间分别为初产妇 4.6h 11.7h, 经产妇 2.4h 5.2h

22 第二产程的研究 Zhang 等研究发现 : 硬脊膜外阻滞产妇第二产程中位持续时间及第 95 百分位时间分别为 : 初产妇 1.1h 3.6h, 经产妇 0.4h 2.0h; 没有采用硬脊膜外阻滞产妇中位持续时间及第 95 百分位时间分别为 0.6h 2.8h 和 0.2h 1.3h

23 引产 妊娠期糖尿病 子痫前期 胎儿大小 绒毛膜羊膜炎 第一产程持续时间 产妇身高均会影响第二产程时间的长短

24 引产产妇的产程变化 引产产妇潜伏期 ( 宫口扩张 <6cm) 宫口扩张 1cm 所需要的时间比自然临产者明显延长, 甚至可耗费数小时 初产妇宫口自 3cm 扩张至 4cm 的中位时间 ( 第 95 百分位时间 ): 引产者 1.4h(8.1h) 和自然临产者 0.4h(2.3 h), 从 4cm 扩张至 5cm 的中位时间 ( 第 95 百分位时间 ): 引产者 1.3h(6.8h) 和自然临产者 0.5h(2.7h), 从 5cm 至 6cm 的中位时间 ( 第 95 百分位时间 ): 引产者 0.6h(4.3h) 和自然临产者 0.4h(2.7h); 从 6cm 扩张至 10cm, 引产者和自然临产者的所需时间相近, 都非常迅速

25 产程延长和产程停滞的诊断 1. 第一产程 : (1) 活跃期延长 : 根据新产程标准, 无论产次, 正常分娩宫口扩张从 4cm 到 5cm 可超过 6h, 从 5cm 至 6cm 可超过 3h 宫口扩张的速度低于新产程标准可诊断为产程延长 (2) 活跃期停滞 :NICHD SMFM 和 ACOG 的推荐标准, 现已被广泛认同并使用, 活跃期停滞的诊断标准为 : 破膜后, 宫口扩张 6cm, 宫缩良好但宫口停止扩张 4h; 如宫缩乏力, 宫口停止扩张 6h

26 第二产程 : 第二产程延长, 既往诊断第二产程延长为初产妇第二产程 2h( 硬脊膜外阻滞者 3h), 经产妇第二产程 1h( 硬脊膜外阻滞者 2h) 新产程标准表明, 阴道分娩的产妇第二产程大部分均超过以上的时间标准 第二产程延长的诊断标准 NICHD SMFM 和 ACOG 的推荐, 即 : 初产妇, 第二产程 3h( 硬脊膜外阻滞者 4h), 产程无进展 ( 胎头下降 旋转 ); 经产妇, 第二产程 2h( 硬脊膜外阻滞者 3h), 产程无进展 ( 胎头下降 旋转 )

27 关于诊断标准的演变 : (1) 宫口还没有扩张至 6cm, 不能认为产妇已进入了活跃期 (2) 正常情况下, 活跃期宫口扩张速度可低至 0.5cm/h (3) 应用硬脊膜外阻滞的初产妇, 第二产程可长达 4h

28 我国产程图 ( 基本 50 年前 ) 中华妇产科学 ( 上册 ). 第 2 版 2002 年,279 页 Friedman,EA.Obstet Gynecol, 1955;6:

29 我国沿用产程图时间 第一产程 : 初产妇 潜伏期 : 临产 宫口开 3cm, 约 8~16h 平均 2~3h/1cm,>16h 为延长 活跃期 : 宫口开 3cm 10cm, 约 4~8h > 8h 为延长 宫口或儿头 2h 无进展为停滞 潜伏期 活跃期间有 >20o 起始角 第二产程 : 初产妇 2h, 经产妇 1h 初产妇 > 2h, 经产妇 > 1h 为延长 中华妇产科学. 第二版,2004 年,281~2 页妇产科学. 第二版,2010 年,55 59 页

30 二十世纪六十年代产程图 Level of Evidence Ⅲ 美国 NICHHD(National Institute of Child Health & Human Development) 回顾 1959~1965 年 12 医院 例孕妇产程图单胎头位 足月 VD, 而围产儿正常者产程图, 并随诊 7 年儿童正常者 : 已不同与 50 年代 Friedman 时! 主要是第一产程变化大 ( 潜伏期长 ) 第二产程因产钳干预太多不能统计 Zhang J, Troendle J, Mikolajczyk R, Sundaram R, Beaver J, Fraser W. The natural history of the normal first stage of labor. Obstet Gynecol 2010;115:

31 P0 有最长 弧度相对小的产程曲线 95%P0 在宫口开 <6cm 进展慢, 但仍能阴道分娩, 并围产儿有正常结局 经产妇潜伏期与活跃期区别较 P0 明显, 如 : P2 陡峭点在 5cm,P1 在 5.5cm, 而 P0 在 5.5cm 以后 活跃后没有明显减速期

32 二十一世纪初产程图 Level of Evidence Ⅲ 2002~2008 年 19 医院共 例孕妇 符合上述条件 例 其中 87% 在 2005~2007 年分娩者 产程图也相应变化很大 Zhang J, Landy HJ, Branch DW, Burkman R, Haberman S, Gregory K, Hatjis CG, Ramirez MM, Bailit JL, Gonzalez-Quintero VH, Hibbard JU, Hoffman MK, Kominiarek M, Learman LA, Van Veldhuisen P, Troendle J, Reddy U. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol 2010;116:

33 第一产程 : 1 无明显潜伏期及其进入活跃期的典型模式 2 <6cm 时初 经产妇产程进展相似, 而 6cm 以后经产妇加快 3 无减速期

34 第一产程 : 初产妇自然临产入院时宫颈状态与产程 宫颈 (cm) 2~2.5 3~3.5 4~4.5 5~5.5 达 3 0.9(7.1) 达 4 3.2(11.2) 1.0(6.5) 达 5 5.0(13.9) 2.9(11.0) 0.9(6.5) 达 6 6.0(15.7) 4.2(12.5) 2.2(9.7) 0.6(4.5) 达 7 6.6(16.6) 5.0(13.8) 3.2(11.6) 1.5 (7.7) 达 8 7.1(17.5) 5.6(14.9) 3.9(13.0) 2.4 (9.6) 达 9 7.6(18.3) 6.1(15.7) 4.5(14.3) 3.0 (10.8) 达 (20.0) 6.9 (17.4) 5.3(16.4) 3.8(12.7) * 中位数 ( 95% 百分位数 ): 小时 故 P0 第一产程多在 20h 以上

35 第二程 : 初产妇经产 1 经产 2 有镇痛 ( h) 无镇痛 ( h) 二程延长 诊断要重新考虑! Zhang J,Troendle J, Mikolajczyk R et al. OG 2010; 115: Zhang J, Landy HJ, Branch DW et al. OG 2010; 116:1281-7

36 活跃期起点? Peisner 发现 : 自然分娩产妇中宫口扩张 4cm 时处于活跃期的累计人数 50% 5cm 时处于活跃期的累计人数 74% 6cm 时处于活跃期的累计人数 89% 仅根据单纯平均起始点来判断, 可增加潜伏期或活跃期延长的过度诊断 Peisner DB, Rosen MG. Transition from latent to active labor. Obstet Gynecol1986; 68:

37 活跃期宫口扩张速率? 通过统计学模型得到 宫口扩张 4-5cm>6h( 第 95 百分位数 ) 5-6cm 需 >3h 以后开 1cm 需时缩短 建议宫口在 4cm 5cm 6cm 无明显扩张的时间上 限值定为 6h,3h 和 2h Zhang J, Landy HJ, Branch DW et al. OG 2010; 116:1281-

38 Zhang J, Landy HJ, Branch DW et al. OG 2010; 116: 孕妇入院时不同宫口状态, 基本 6cm 后迅速进展, 如进展不符合梯形曲线, 停留在右侧, 产程可能停

39 Friedman 产程图应用已近 60 年 曾作为产程管理的金标准 是否适用于现代产科人群?

40 新产程的临床处理专家共识 综合国内外相关文献 相关指南和专家共识 美国国家儿童保健和人类发育研究所 (NICHD) 美国妇产科医师学会 (ACOG) 母胎医学会 (SMFM) 中华医学会妇产科学分会产科学组. 中华妇产科杂志,2014,(7):

41 新产程标准及处理 潜伏期延长 ( 初产妇 >20h, 经产妇 >14h) 不作 为剖宫产指征 破膜后至少给予缩宫素 12-18h, 方可诊断引产失败 在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下, 缓慢但仍有进展 ( 包括宫口扩张及先露下降的评估 ) 的第一产程不作为剖宫产指征

42 新产程标准及处理 活跃期的标志 : 宫口扩张 6cm 活跃期停滞的诊断 : 当破膜且宫口扩张 6cm 后, 如宫缩正常, 则宫口停止扩张 4h 可诊断 如宫缩欠佳, 则宫口停止扩张 6h 可诊断 活跃期停滞可作为剖宫产指征

43 新产程标准及处理 第二产程延长的诊断标准 : 以下产程无进展 ( 包括胎头下降 旋转 ) 可诊断 初产妇 : 行硬脊膜外麻醉, 第二产程超过 4h 无硬脊膜外麻醉, 第二产程超过 3h 经产妇 : 行硬脊膜外麻醉, 第二产程超过 3h 无硬脊膜外麻醉, 第二产程超过 2h

44 新产程标准及处理 由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的, 鼓励对阴道助产技术进行培训 当胎头下降异常时, 在考虑阴道助产或剖宫产之前, 应对胎位进行评估, 必要时进行手转胎位

45 WHO 正常分娩监护实用守则 有用鼓励使用的措施 : 陪伴分娩 全面支持 自由体位 口服营养 非药物性镇痛 心理保健 常用但不适宜的措施 : 饮食控制 常规输液 全身镇痛 硬膜外麻醉 持续电子胎心监护 催产素催产 严格控制二程, 常规侧切 产后冲洗宫腔 家属陪产戴口罩 无效的措施 : 剃毛 灌肠, 强迫体位 肛查 需研究的措施 : 常规人工破膜 加腹压

46 陪伴分娩 为产妇提供 : 舒适 温馨 安全的环境 全程陪伴 : 提供生理 心理 精神 体力全方位支持

47

48 分娩镇痛人人享受 分娩镇痛率 100% 主张以非药物性镇痛方法为主, 如心理诱导暗示 呼吸放松 电磁刺激 (HANS) 水针注射 次疗穴封闭 药物镇痛 : 杜冷丁 安定 硬膜外镇痛等

49 谢谢!

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