448 新医学 2016 年 7 月第 47 卷第 7 期素, 包括一般情况产妇因素生产因素和新生儿因素, 我们统计分析了 1311 名足月新生儿中发生黄斑出血的情况, 现报道如下对象与方法一研究对象所有研究对象来自 2013 年 1 月至 2013 年 12 月在中山大学附属中山医院 (

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璇虎
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1 447 临床研究论著健康足月新生儿与出生相关黄斑出血的危险因素分析张艳莉赵岐林郁梁立群罗嫦娥摘要目的探讨健康足月新生儿黄斑出血与产妇生产和新生儿危险因素之间的潜在关系方法共有 1311 名足月新生儿纳入本研究, 所有新生儿在出生 4d 之内进行 RetCamⅢ 眼底检查比较黄斑出血组与无视网膜出血组产妇生产和新生儿参数之间的差异结果 1311 名新生儿中黄斑出血的患儿有 18 名 ( 占 1 37%) 多因素 Logistic 回归分析显示, 剖宫产是黄斑出血的保护性因素 (OR=0 078,95%CI0 004~0 384,P=0 013), 产妇贫血 (OR=5 421,95% CI1 087~ ,P=0 039) 是黄斑出血的危险因素黄斑出血与本研究中其他因素之间无统计学相关性结论经阴道分娩和产妇贫血是足月新生儿发生黄斑出血的潜在危险因素, 具有这些危险因素的新生儿应进行早期检查排除黄斑出血关键词眼部检查 ; 黄斑出血 ; 足月新生儿 ; 危险因素 Analysisofriskfactorsforbirth relatedmacularhemorrhageinhealthyful term newborns Zhang Yanli,ZhaoQi,LinYu,LiangLiqun,LuoChang e DepartmentofOphthalmology,ZhongshanCityPeople s Hospital,ZhongshanHospitalAfiliatedtoSunYat senuniversity,zhongshan528403,china Corespondingauthor,ZhangYanli,E mail: @qq com Abstract Objective Toexplorethepotentialrelationshipbetweenmacularhemorhageandthema ternal,obstetric,andneonatalriskfactorsinhealthyful termnewborns Methods Atotalof1311ful term infantswererecruitedandreceivedretcamⅢ fundusexaminationwithin4dayspostpartum Maternal,obstet ric,andneonatalparameterswerestatisticalycomparedbetweenthenewbornswithmacularhemorhageand thosewithoutretinalhemorhage Results Macularhemorhagewasdetectedin18of1311infants(1 37%) Multi variativelogisticregresionanalysisrevealedthatspontaneousvaginaldelivery[oddsratio(or) = 0 078(95%CI ),P=0 013]andmaternalanemia[OR=5 421(95% CI ), P=0 039]werecorelatedwiththeincidenceofmacularhemorhage Cesareandeliverywasaprotectingfac toroftheincidenceofmacularhemorhage Theincidenceofmacularhemorhagewasnotsignificantlyasociat edwithotherfactors Conclusions Spontaneousvaginaldeliveryandmaternalanemiaarethepotentialrisk factorsfortheincidenceofmacularhemorhageinful termnewborns Infantswiththeseriskfactorsshouldre ceiveearlyexaminationtoexcludetheposibilityofmacularhemorhage Keywords Eyeexamination;Macularhemorhage;Ful termnewborn;riskfactor 随着产科妇科和儿科疾病诊疗技术的迅速发展, 新生儿围产期并发症的发生率逐渐下降, 理论上在此进展的影响下新生儿视网膜出血的发生率也应降低然而, 新生儿视网膜出血的发生率仍然很高, 约为 2 6%~50% [1 3] 通过对婴幼儿黄斑解剖标本的病理分析发现其黄斑区完全形成的时间不一曾有研究认为婴幼儿出生 450d 之后, 其黄斑中心才能发育完全, 而凹陷的发育约在 4 岁左右完成 [4] 在出生后出现黄斑区的出血将有可能对黄斑结构和视力的发育造成一定的影响目前新生儿视网膜出血和黄斑出血的危险因素和潜在机制尚不清楚为了进一步研究新生儿黄斑出血的危险因 DOI: /j isn 基金项目 : 广东省省级科技计划项目 (2014A ); 中山市科技计划项目 (20132A093) 作者单位 : 中山, 中山大学附属中山医院 ( 张艳莉系南方医科大学在读博士研究生 ) 通讯作者, 张艳莉,E mail: @qq com

2 448 新医学 2016 年 7 月第 47 卷第 7 期素, 包括一般情况产妇因素生产因素和新生儿因素, 我们统计分析了 1311 名足月新生儿中发生黄斑出血的情况, 现报道如下对象与方法一研究对象所有研究对象来自 2013 年 1 月至 2013 年 12 月在中山大学附属中山医院 ( 中山市人民医院 ) 产科出生的足月新生儿, 共 1311 名, 经家属同意后进行眼底筛查每个婴儿的胎龄都在 37 周及以上,Apgar 评分 9 分及以上, 无严重的系统性疾病 ( 如法氏四联症苯丙酮尿症等 ), 无眼部其他疾病 ( 比如先天性白内障原发性先天性青光眼等 ), 并排除母亲有已知遗传性疾病的婴儿本研究经中山大学附属中山医院 ( 中山市人民医院 ) 伦理委员会批准二数据收集每个新生儿及对应的产妇生产的病史数据均被详细记录收集, 这些数据包括一般因素产妇因团队完成先对眼前段瞳孔对光反射使用标准闪光灯检查, 然后经散瞳 (1% 复方托吡卡胺眼药水, 日本参天制药株式会社, 每隔 10 分钟点 1 次共点 3 次 ) 和表面麻醉 ( 爱尔凯因眼药水, 爱尔康公司 ), 儿童开睑器撑开眼睑, 应用 RetCamⅢ ( 美国加州普利斯顿 Clarity 公司 )130 广角镜拍摄数字照片 2 位有经验的审核者 ( 张艳莉和林郁 ) 分别独立读片如果 2 人意见不一致将由第 3 个高年资审核者解决将黄斑中心凹处 ( 在数字照片中黄斑区内界膜的反光晕范围内约 1 个视盘大小 ) 有出血的新生儿作为黄斑出血组, 将无视网膜出血的新生儿作为对照四统计学处理采用 SPSS19 0 软件, 应用单因素的 Logistic 回归分析比较有黄斑出血和无视网膜出血组新生儿的产妇生产及新生儿因素之间的差异, 对于 P< 0 1 的因素进行多因素的 Logistic 回归分析, 以去除混杂因素的干扰在多因素回归分析中进一步统计,P<0 05 为差异有统计学意义素生产因素和新生儿因素一般因素包括 : 新生儿性别孕周产妇年龄出生体质量 ; 产妇因素结果包括 : 剖宫产史妊娠期糖尿病贫血地中海贫血 ( 地贫 ) 胎盘早剥胎膜早破子痫前期及子痫 ; 生产因素包括 : 分娩方式 [ 自然阴道分娩 (SVD)/ 剖宫产 (CS)] 宫缩乏力急产产道裂伤( 比如宫颈裂伤阴道壁裂伤和会阴裂伤 ) 产后出血第一产程和第二产程时间胎儿双顶径和羊水指数 ( 出生前 1 周内 B 超测量数据 ) 骨盆外测量 ( 包括髂前上棘间径髂棘间径骶耻外径坐骨结节间径 ); 新生儿因素包括 : 脐带绕颈头颅血肿颅内出血新生儿高胆红素血症母儿 ABO 血型不合三眼部检查在新生儿出生 4d 内进行眼部检查, 检查时间为 (1 81±1 30) d 所有检查图片拍摄和读片由一个包括经验丰富的眼底专科医生和护士组成的一一般因素对足月新生儿黄斑出血的影响在本研究中共有 1311 名健康足月新生儿接受了眼部检查的, 其中有 20 个双生子和 1291 个单生子, 男女比例是 , 孕周为 (39 29± 1 07) 周, 出生体质量为 2245~4640g 在 1311 个新生儿中, 共有 299 名新生儿有视网膜出血 ( 占 22 81%), 其中有 217 名 ( 占 72 58%) 为双侧黄斑出血组有 18 名 ( 占 1 37%), 其中双侧黄斑出血有 5 名 ( 占黄斑出血的 27 78%), 无视网膜出血组 897 名 ( 占 68 42%) 经单因素 Logis tic 回归分析, 性别胎龄和产妇年龄在这 2 组间差异无统计学意义黄斑出血组出生体质量高于无视网膜出血组 (OR =0 999,95% CI0 997~ 1 000,P=0 036), 见表 1 表 1 足月新生儿黄斑出血一般因素的单因素 Logistic 回归分析一般因素组无视网膜出血组 (n=897) 黄斑出血组 (n=18) 别 OR 95% 可信区间 Lower Upper 性别 ( 男女 ) 孕周 ( 周 ) 39 27± ± 产妇年龄 28 69± ± 出生体质量 3046±472 a 3166± 注 : 与黄斑出血组比较, a P 0 05

3 449 二产妇因素生产因素新生儿因素对足月新生儿黄斑出血的影响经单因素 Logistic 回归分析发现 ( 表 2), 母亲有胎盘早剥 (OR =17 529,95% CI1 734 ~ ,P=0 015) 和胎膜早破 (OR=2 844, 95%CI1 033~7 333,P=0 033) 病史的新生儿视网膜黄斑出血发生率高 ; 剖宫产的新生儿黄斑出血发生率低于经阴道分娩者 (OR=0 078,95%CI 0 004~0 384,P=0 013), 骨盆外测量中的髂前上棘间径越大 (OR =0 493,95% CI0 272~ 0 939,P=0 026) 黄斑出血的发生率越低 ; 脐带绕颈新生儿高胆红素血症及母儿 ABO 血型不合与新生儿黄斑出血的发生无关 (P>0 05), 而头颅出血和颅内出血患儿没有同时出现黄斑出血表 2 足月新生儿黄斑出血的产妇生产及新生儿因素的单因素 Logistic 回归分析因素组无视网膜出血组 (n=897) 黄斑出血组 (n=18) 别 OR 95% 可信区间 Lower Upper 产妇因素剖宫产史 138(15 38%) 1(5 56%) 贫血 26(2 90%) 2(11 11%) 地贫 29(3 23%) 0(0) 妊娠期糖尿病 67(7 47%) 0(0) 胎膜早破 164(18 28%) a 7(38 89%) 胎盘早剥 3(0 33%) a 1(5 56%) 子痫前期 30(3 34%) 1(5 56%) 子痫 0(0) 0(0) 生产因素分娩方式 (SVD/CS) 384(42 90%) a 1(5 56%) 宫缩乏力 54(6 02%) 2(11 11%) 急产 22(2 45%) 1(5 56%) 产道裂伤 309(34 45%) 9(50 00%) 产后出血 30(3 34%) 0(0) 第一产程时间 (h) 6 279± ± 第二产程时间 (h) 0 601± ± 双顶径 (mm) ± ± 羊水指数 (mm) ± ± 髂前上棘间径 (cm) ±0 747 a ± 髂棘间径 (cm) ± ± 骶耻外径 (cm) ± ± 坐骨结节间径 (cm) 8 386± ± 新生儿因素脐带绕颈 231(25 75%) 6(33 33%) 头颅血肿 3(0 33%) 0(0) 颅内出血 4(0 45%) 0(0) 新生儿高胆红素血症 209(23 30%) 3(16 67%) 母儿 ABO 血型不合 16(1 78%) 1(5 56%) 注 : 与黄斑出血组比较, a P 0 05

4 450 新医学 2016 年 7 月第 47 卷第 7 期三多因素的 Logistic 回归分析黄斑出血的相关因素将单因素 Logistic 回归分析认为有意义的因素进行多因素的 Logistic 回归分析 ( 表 3), 结果显示 : 新生儿黄斑出血与分娩方式 (OR=0 081, 95%CI0 004~0 403,P=0 015) 和贫血 (OR= 5 421,95%CI1 087~27 046,P=0 039) 之间的相关性具有统计学意义因此, 经阴道分娩和贫血是足月新生儿黄斑出血的危险因素, 而剖宫产是保护性因素表 3 足月新生儿黄斑出血危险因素的多因素 Logistic 回归分析 95% 可信区间因素 OR Lower Upper 分娩方式 (SVD/CS) 贫血胎膜早破胎盘早剥出生体质量髂前上棘间径讨论近几十年新生儿视网膜的检查技术有了很大提高, 新生儿视网膜出血成为新生儿异常的一个主要问题, 受到儿科和眼科医生的关注视网膜出血是新生儿较常见的一种眼部异常, 我们之前的研究中新生儿视网膜出血的发生率为 24 5% [5] 而黄斑出血有可能对视力的发育造成严重影响本研究发现新生儿视网膜出血中合并黄斑区出血的患儿占 1 37%, 经阴道分娩和贫血是足月新生儿黄斑出血的危险因素美国的一项研究发现通过 Retcam 筛查的新生儿中有 34% 发生视网膜出血 [6] 我们曾报道新生儿视网膜出血的发生率为 22 8%, 这和我国其他研究结果 (20 2% 到 21 5% 之间 ) 基本一致, 但是远远低于西方国家的发生率 [2,6 8] 这可能与生产方式有关, 美国 2007 年大约有 30 5% 孕妇通过剖宫产分娩, 欧洲 2008 年剖宫产率为 22%, 然而在中国南方剖宫产率从 1994 年的 22% 增加到 2006 年的 56% [9 11] 我们同一研究中剖宫产率为 39 6%, 视网膜出血的发生率为 22 8% 因此, 高剖宫产率可能是中国新生儿视网膜出血发生率较低的可能因素之一目前, 有研究关注了新生儿视网膜出血的危险因素, 但是很少见到关于黄斑出血危险因素的研究 1 个月以内的婴儿视网膜黄斑区反复出血是先天性弱视的一个病原因素, 因此, 了解新生儿黄斑出血的危险因素, 有利于我们进一步明确新生儿视力发育的影响因素本研究表明, 经阴道分娩是新生儿黄斑出血的危险因素, 这与我们之前的研究结果经阴道分娩是新生儿视网膜出血的危险因素是一致的 [5] 这可能和胎儿在经过阴道分娩时胎头受挤压有关, 阴道分娩时胎儿颅内压急骤升高, 睫状静脉系统侧枝循环尚未建立, 视网膜中央静脉压也随颅内压升高而升高, 同时头皮静脉与颅内静脉产生静脉回流受阻血管扩张, 加之新生儿血管壁较薄, 易破裂出血, 从而导致新生儿视网膜出血和黄斑出血的机会增加 [12] 孕妇贫血是新生儿黄斑出血的另一个危险因素我们观察到伴有黄斑出血的视网膜出血程度一般都很严重, 表现为连接成片状的大量出血, 可能由于孕妇贫血加重血红蛋白含量减少, 影响血液中氧的输送, 导致胎儿缺氧, 进一步导致新生儿凝血功能异常血管壁发育不全, 从而导致新生儿视网膜出血和黄斑出血 [13] 通过单因素 Logistic 回归分析发现, 胎膜早破和胎盘早剥与新生儿黄斑出血之间有相关性据文献报道胎盘早剥和胎膜早破有一定的相关性, 胎膜早破后羊膜腔感染使大量白细胞积聚浸润, 最终导致底蜕膜分离子宫壁, 一旦破水, 羊水流出使脐带受压或剥离的胎盘小叶血流中断, 出现宫内窘迫, 增加剖宫产酸中毒贫血电解质紊乱缺氧缺血性损害且凝血功能异常等并发症, 从而有可能增加新生儿黄斑出血的风险 [14 16] 而多因素 Logistic 回归分析则得出它们与黄斑出血之间无相关性这些矛盾的结果或许受分娩方式的影响, 出现胎盘早剥或胎膜早破的产妇多会选择剖宫产, 之前我们得出结论认为剖宫产是新生儿黄斑出血的保护性因素在我们的研究当中, 由于统计的黄斑出血的患儿数量有限, 一些因素 ( 如地贫妊高症妊娠期糖尿病子痫产后出血新生儿头颅血肿和颅内出血 ) 没有在黄斑出血组出现, 因此还无法得知这些因素对新生儿黄斑出血的影响因作者单位是中国华南较大的综合性医院之一, 拥有先进的产科妇科儿科疾病诊疗技术水

5 451 平, 与国内平均医疗水平相比, 围生期并发症的发生率较低我们研究样本中的足月新生儿不代表全部人口特征, 今后开展多中心大样本量的流行病学数据将有助于全方位了解新生儿黄斑出血的影响因素, 以利于其进一步的临床预防和治疗综上所述, 视网膜出血是新生儿较常见的一种眼部异常, 而黄斑出血有可能对视力的发育造成严重影响经阴道分娩和贫血是足月新生儿黄斑出血发生的危险因素因此需要多注意有这些危险因素的新生儿, 将会有助于早期发现和治疗视功能异常, 提高患儿生活质量参考文献 [1] KaurB,TaylorD Fundushemorhagesininfancy SurvOph thalmol,1992,37(1):1 17 [2] EmersonMV,PieramiciDJ,StoeselKM,BereenJP,Gariano RF Incidenceandrateofdisappearanceofretinalhemorhagein newborns Ophthalmology,2001,108(1):36 39 [3] WatsP,MaguireS,KwokT,TalabaniB,MannM,WienerJ, LawsonZ,KempA Newbornretinalhemorhages:asystematic review JAAPOS,2013,17(1):70 78 [4] 王诤华, 王大博, 纪淑兴人眼视网膜凹陷发育的观察青岛大学医学院学报,2000,36(4):82 84 [5] ZhaoQ,ZhangY,YangY,LiZ,LinY,LiuR,WeiC,Ding X Birth relatedretinalhemorhagesinhealthyful term newbo rnsandtheirrelationshiptomaternal,obstetric,andneonatal riskfactors GraefesArchClinExpOphthalmol,2015,253 (7): [6] HughesLA,MayK,TalbotJF,ParsonsMA Incidence,distri bution,anddurationofbirth relatedretinalhemorhages:apro spectivestudy JAAPOS 2006,10(2): [7] ChenLN,HeXP,HuangLP Asurveyofhighriskfactorsaf fectingretinopathyinful term infantsinchina IntJOphthal mol,2012,5(2): [8] LiLH,LiN,ZhaoJY,FeiP,ZhangGM,MaoJB,Rychwalski PJ Findingsofperinatalocularexaminationperformedon3573, healthyful term newborns BrJOphthalmol,2013,97(5): [9] ZhangJ,TroendleJ,ReddyUM,LaughonSK,BranchDW, BurkmanR,LandyHJ,HibbardJU,HabermanS,Ramirez MM,BailitJL,HofmanMK,GregoryKD,Gonzalez Quintero VH,KominiarekM,LearmanLA,HatjisCG,vanVeldhuisen P;Consortium onsafelabor Contemporarycesareandelivery practiceintheunitedstates Am JObstetGynecol,2010,203 (4):326 [10] GibbonsL,BelizanJM,LauerJA,BetranAP,MerialdiM,Al thabef Inequitiesintheuseofcesareansectiondeliveriesinthe world AmJObstetGynecol,2012,206(4):331 [11] ZhangJ,LiuY,MeikleS,ZhengJ,SunW,LiZ Cesareande liveryonmaternalrequestinsoutheastchina ObstetGynecol, 2008,111(5): [12] 刘彩霞新生儿视网膜出血的观察中国斜视与小儿眼科杂志,2001,9(2):67 71 [13] LevyA,FraserD,KatzM,MazorM,SheinerE Maternalane miaduringpregnancyisanindependentriskfactorforlowbirth weightandpretermdelivery EurJObstetGynecolReprodBiol, 2005,122(1): [14] WathénKA,SarvelaJ,StenmanF,StenmanUH,VuorelaP Changesinserum concentrationsofsolublevascularendothelial growthfactorreceptor 1afterpregnancy HumReprod,2011,26 (1): [15] 杨璐, 赵文利, 李秋平, 许靖, 封志纯胎盘早剥新生儿临床特征及凝血指标分析重庆医学,2013,42 (28): [16] 杨清, 游泽山子宫胎盘卒中 7 例临床分析新医学, 2005,36(5): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 杨江瑜 )

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宋学红徐晓红毕蕙魏丽惠首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科北京北京大学第一医院妇产科北京大学人民医院妇产科首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科宫颈肿瘤子宫颈筛查 Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó ¹ º» ¼ ¹ º» ¼ Ò Ó Ò Ó Ñ Ñ Ó Ò Ó Ñ Ò Ó Ò Ó Ñ Ñ Ò Ó Ò Ó Ñ Ñ Ò Ó