796 北京大学学报 ( 医学版 ) 由于计划生育政策的变更及人民生活水平的提高, 我国妇女对于二次生育的要求逐年增多, 我国居高不下的剖宫产率也使得剖宫产术后再次妊娠产妇的分娩方式成为了国内妇产科医生们关注的热点由于产妇大多持有一次剖, 次次剖的一贯认知, 加之瘢痕子宫经阴道分娩确实存在子宫

Size: px

Start display at page:

Download "796 北京大学学报 ( 医学版 ) 由于计划生育政策的变更及人民生活水平的提高, 我国妇女对于二次生育的要求逐年增多, 我国居高不下的剖宫产率也使得剖宫产术后再次妊娠产妇的分娩方式成为了国内妇产科医生们关注的热点由于产妇大多持有一次剖, 次次剖的一贯认知, 加之瘢痕子宫经阴道分娩确实存在子宫"

裟蔚
5 years ago
Views:

1 北京大学学报 ( 医学版 ) 795 剖宫产术后经阴道分娩的 7 种预测模型在中国的临床应用牟田, 王雁, 刘国莉, 王建六 ( 北京大学人民医院妇产科, 北京 ) 论著 [ 摘要 ] 目的 : 初步探讨国外文献报道的 7 种预测模型在国内临床中对剖宫产术后经阴道分娩 (vaginalbirthafter cesarean,vbac) 的预测价值方法 : 收集 2007 年 1 月 1 日至 2014 年 11 月 31 日共 53 例剖宫产术后再次妊娠阴道试产 (trialoflaboraftercesarean,tolac) 产妇的相关资料及其临床结局, 采用 Troyer Weinstein Flamm Gonen Smith Grobman Tori 所建立的预测模型对每例患者进行评分,t 检验比较应用每种模型预测 VBAC 失败组与成功组的分值对成功组及失败组的评分进行分层, 采用秩和检验比较每种评分对于成功率预测的相关性 ; 应用受试者工作特征 (receiveroperatingcharacteristic,roc) 曲线及曲线下面积 (areaundercurve,auc) 评价预测模型的分辨力结果 :53 例产妇中,VBAC 成功者 44 例, 失败者 9 例, 成功率 83.0% 成功组及失败组的分值在 Weinstein 及 Grobman 预测模型中差异有统计学意义, 在其他各预测模型无明显差异评分经分层后,VBAC 的成功率在各层与原文献中各模型的预测相符, 各层间的成功率差异仅在 Weinstein 预测模型中存在统计学差异 Weinstein 预测模型的 ROC 曲线 AUC 最大 (0.746), 但各预测模型间无显著差异结论 :7 种预测模型中,Weinstein 对本研究人群 VBAC 成功率的预测优于其他 6 个模型, 但仍需建立符合我国具体情况的 VBAC 预测模型 [ 关键词 ] 剖宫产后阴道分娩 ; 试产 ; 瘢痕子宫 ; 模型, 统计 [ 中图分类号 ]R714 [ 文献标志码 ]A [ 文章编号 ] X(2016) doi: /j.isn X ApplicationofsevenpredictionmodelsofvaginalbirthaftercesareaninaChinese hospital MUTian,WANGYan,LIUGuo li,wangjian liu (DepartmentofGynecologyandObstetrics,PekingUniversityPeople shospital,beijing100044,china) ABSTRACT Objective:Toevaluatethesevenexistingvaginalbirthaftercesarean(VBAC)screening toolsandtoidentifyadditionalfactorsthatmaypredictvbacorfailedtrialoflaborinchina.methods: Inthestudy,53patientswith1previouscesareandeliverywhothendeliveredbetweenJanuary1,2007 andnovenber31,2014wererecruited.theaverageageofthepatientswas(32.1±3.5)years,the averagegestationalagewas(38.0±2.3)weeks.therewasnosignificantdiferenceofthesuccesful groupandthefailedgroupinthematernal/neonatalmortalityandmorbidity,alsointheincidenceofthe postpartumhemorhageandthepostpartum infection.theprobabilityofvbacwascalculatedforeach participantusing7predictionmodelscreatedbyweinstein,flamm,grobman,gonen,troyer,smith andtori.thedatawereanalyzedusingttest,rank sum test,andreceiveroperatingcurveanalysis. Results:44trialoflaborpatientshadavaginalbirthaftercesareandelivery,andthesuccesfulratewas 83%.Thescoresbetweenthesuccesfulgroupandthefailedgrouphadsignificantdiferencewheneva luatedbyweinsteinandgrobmanscoringmodelsonly.afterrecalculatingthesuccesfulrateofvbacin diferentscorelevelsaccordingtothereferences,therewassignificantdiferencebetweentheratesofdif ferentscorelevelswhenevaluatedbytheweinsteinmodel.thesuccesfulratesofdiferentscorelevels werehighercomparedtothereferences(<50%) whenevaluatedbythetroyer(70%),gonen (60%),Tori(85.7%)models.TheareaunderthereceiveroperatingcharacteristiccurveofWeinstein predictionmodel(0.746)andflammpredictionmodel(0.723)weremorethan0.7,andtherewasno significantdiferencebetweenthesevenmodels.conclusion:amongthesevenscoringmodels,the Weinsteinmodelismoreapplicabletothepopulationofourcountry,butanewmodelmoreapplyingto Chinesewomenstilneedstobecreated. KEYWORDS Vaginalbirthaftercesarean;Trialoflabor;Scareduterus;Models,statistical Corespondingauthor se mail,guoleeliu@163.com Theseauthorscontributedequalytothiswork 网络出版时间 : :44:51 网络出版地址 :htp://

2 796 北京大学学报 ( 医学版 ) 由于计划生育政策的变更及人民生活水平的提高, 我国妇女对于二次生育的要求逐年增多, 我国居高不下的剖宫产率也使得剖宫产术后再次妊娠产妇的分娩方式成为了国内妇产科医生们关注的热点由于产妇大多持有一次剖, 次次剖的一贯认知, 加之瘢痕子宫经阴道分娩确实存在子宫破裂等母儿不良结局的风险, 导致有剖宫产术后经阴道试产 (trialoflaboraftercesarean,tolac) 意愿的产妇较少但大量证据表明, 二次剖宫产术中, 出血术后感染子宫内膜炎等发生率明显上升, 剖宫产术后经阴道分娩 (vaginalbirthaftercesareansection,vbac) 的顺利实现显然对于母儿更为有利因此, 若能够对产妇 VBAC 的结局进行较为准确的预测, 不仅有助于临床医生协助患者选择分娩方式避免并发症的发生, 也有助于帮助产妇建立阴道试产的信心, 从而减少二次剖宫产带来的弊端本研究的主要目的是分析国外报道的 7 种预测模型在国内临床中预测 VBAC 的可行性, 以期建立符合我国国情的 VBAC 预测模型 1 资料与方法 1.1 研究对象采用回顾性研究的方法, 选取 2007 年 1 月至 2014 年 11 月期间在北京大学人民医院妇产科分娩的, 符合以下条件的产妇 :(1) 既往有子宫下段横切口剖宫产史 ;(2) 单胎头位妊娠 ;(3) 距上次手术时间 2 年 ;(4) 孕晚期经阴道 B 超评估瘢痕厚度大于 0.2cm 且连续性好 ;(5) 前次剖宫产指征不存在, 本次无试产禁忌且有阴道试产意愿的待产者共 53 例纳入本研究, 收集产妇前次剖宫产的详细原因及本次妊娠及妊娠结局资料, 促进产程方式为人工破膜及催产素点滴, 无前列腺素制剂使用产妇的平均年龄为 (32.1±3.5) 岁, 平均分娩孕周为 (38.0±2.3) 周 53 例产妇中,44 例 VBAC 成功,9 例失败, 成功率为 83.0% 产妇有 5 例因胎膜早破收入院, 其中 3 例同时出现自发规律宫缩, 其余 48 例入院时均有较规律宫缩成功组新生儿平均体重为 (3221.6±210.2)g, 失败组新生儿平均体重为 (3420.7±310.4)g, 两组差异无统计学意义 (P=0.31) 成功组中有 4 例既往有阴道分娩史, 无 VBAC 史者 ; 失败组均无阴道分娩史 VBAC 失败的原因分别为引产失败 4 例 ( 胎膜早破后行催产素点滴未临产 ) 产程异常 4 例 (2 例持续性枕后位 2 例继发性宫缩乏力 ) 胎儿窘迫 (1 例 ) 两组在妊娠合并症并发症新生儿窒息发生率产后出血产褥病率的发生率上差异均无统计学意义 (P> 0.05), 两组均无子宫破裂 ( 完全 / 不全 ) 发生 1.2 研究方法及统计方法利用国外年文献报道的 7 个预测 TOLAC 成功率的评价体系, 根据 53 例患者的相应信息进行计算, 公式的具体算法见表 1 [1-7] 获得每个产妇的评分, 针对每种评分利用 t 检验比较成功组与失败组的得分是否存在差异 ; 根据原文献中不同分值的分区与成功率的对应关系, 对所得分数进行分层, 计算各层 VBAC 的成功率与文献报道是否相符 ; 采用卡方检验比较各模型在各层段 VBAC 的成功率是否有显著差异绘制受试者工作特征 (receiveroperatingcharacteristic,roc) 曲线, 判断最佳工作点, 并计算曲线下面积 (areaundercurve, AUC), 对 7 个预测模型间的 AUC 进行分析, 比较其在 VBAC 成功率评价上的差异上述分析均采用 SPSS19.0 统计软件完成 2 结果 2.1 各预测模型评价 VBAC 成功率的准确性与特异性各预测模型中 VBAC 成功组与失败组得分比较本研究总体 VBAC 的成功率为 83.0%, 统计分析结果表明,7 个预测模型中, 仅 Weinstein 评分 (P=0.026) 及 Grobman 评分 (P=0.046) 在成功组显著高于失败组, 其余各组间差异均无统计学意义各预测模型中 VBAC 成功率与文献报道成功率的符合性根据原文献中不同分值的分区与成功率的对应关系, 对所有产妇所得分数进行分层, 分别计算各层 VBAC 成功率, 观察与文献报道是否存在一致性由表 2 中数据可以初步发现 :(1)Troy er Gonen Tori 模型中,VBAC 成功率小于 50% 的分值对应于本研究中所计算得出的成功率均偏高, 分别为 70.0% 60.0% 及 85.7%,Flamm 及 Grobman 模型在该档评分中的病例数为 0;(2)Flamm Tori 及 Grobman 模型在本研究中分层计算后的成功率较原文献整体均偏高 ( 均大于 80%), 且各分值间成功率区分不明显 ;(3)Smith 模型原文献划分低危组在本研究中 VBAC 的成功率为 85.7%, 而高危组为 87.5%, 出现较大差异 ;(4)Weinstein 模型的各层与原文献中成功率相近进一步采用卡方检验比较各层成功率是否存在差异性,7 个预测模型中仅 Wein stein 中不同分层的成功率存在显著差异, 其余各组差异均无统计学意义 ( 表 2)

3 牟田, 等剖宫产术后经阴道分娩的 7 种预测模型在中国的临床应用 797 表 1 各个预测模型评价指标 Table1 Predictionmodelsforpredictingvaginalbirthaftercesarean Reference Predictorsincluded Scoreofthepredictors Troyer,1992 [1] Previousdysfuctionallabor 1 NonreasuringFHRatadmision 1 Nopreviousvaginaldelivery 1 Induction 1 Totalscore 4 Weinstein,1996 [2] Bishopscore(>4) 4 VDbeforeCD 2 PreviousCDindication(seebelow): Breech,twin,complication 6 PROM,pretermlabor,placentaabnomality 5 Umbilicalfactor,cephalopelvicdisproportion,abnormalFHR 4 Macrosomia 3 Totalscore 12 Flamm,1997 [3] Ageyoungerthan40years 2 PreviousvaginaldeliverybeforeCD 1 PreviousVBAC 2 Both 4 PreviousCDindication(otherthanFTP) 1 Cervicalefacement25% -75% 1 Cervicalefacement>75% 2 Cervicaldilation>4cm 1 Totalscore 10 Gonen,2004 [4] Gestationweek<41weeks 2 Cervicaldilation>2cm 2 PreviousVBAC 3 IndicationoffirstCD(seeblow): Smith,2005 [5] Grobman,2007 [6] Breech 3 Other 2 AbnormalFHR 1 FTP 0 Totalscore 10 Maternalage Height Weight Gestationalage PreviousVD Indutionmethod Maternalage BMI Race PreviousVBAC PreviousVD PreviousCDindicationofarestofdilationordescenttopredictVBAC TheriskoftheCDcanbecalcula tedaccordingtoaadjustedloglike lihoodratiochartandaformulapro videdbythestudy Getthescoreofeachpredictors accordingtothenomogram Tori,2014 [7] Bishopscore Scoreataddmision PreviousVD 4 BMI<30kg/m 2 2 PreviousCDindication(otherthanFTP) 3 Maternalage<35years 2 VD,vaginaldelivery;CD,cesareandelivery;PROM,prematureruptureofmembrane;FHR,fetalheartrate;VBAC,vaginalbirthaftercesarean; FTP,failuretoprogres;BMI,bodymasindex. OnlyAfricanAmericanandHispanicwereincludedinthestudy. 2.2 各模型对 VBAC 成功率的预测各预测模型 ROC 曲线见图 1, 最佳工作点 (opertimaloperatingpoint,oop) 及曲线下面积 (area undercurve,auc) 见表 3 Weinstein 及 Flamm 模型的 AUC 大于 0.7(P<0.05), 其余 5 个模型的 AUC 均小于 0.7

4 798 北京大学学报 ( 医学版 ) Scorerange 表 2 各模型预测试产成功率分层及比较 Table2 SuccesfulVBACrateaccordingtothescore Ourstudy References SuccesfulVBAC,n FailedVBAC,n P(diferentscorerange) Succesfulrate/% Succesfulrate/% Troyer Weinstein 0.01 < Flamm 0.16 < Gonen Tori > <50 Smith > % Lowrisk 40% Highrisk Grobman 0.36 < < > >80 图 1 各预测模型的 ROC 曲线 Figure1 TheROCcurveofthepredictionmodel 3 讨论在我国计划生育政策进一步放开后, 瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式成为产科医生关注的热点问题再次剖宫产无疑增加了产妇的损伤, 二次手术出血脏器副损伤感染等并发症增多, 与此同时, 阴道分娩则有子宫破裂等母儿结局不良的风险如能对患者 TOLAC 成功率做出预测, 将有利于与患者的沟通和临床方案的制定本研究选取年国外文献报道的预测 TOLAC 成功率的 7 个模型, 各模型所报道的 VBAC 成功率的预测准确率均在 67.8% ~84.3% [4,8], 说明被各模型预测为能够达成 VBAC 的产妇多数最终都能以阴道分娩本研究试图探讨各个预测模型是否能够适用于我国产妇, 并试图寻找更适用于我国产妇的预测因素, 为进一步制定适合我国国情的预测模型提供理论依据种预测模型的特点 7 种预测模型主要考虑的因素包含如下几个方面 :(1) 患者一般特征, 如年龄种族体重合并症等 ;(2) 产科病史, 包括既往剖宫产指征既往阴道分娩史胎儿大小 ;(3) 入院时因素, 如孕周宫颈条件是否需要引产措施 7 个预测模型均将前次剖宫产指征及是否存在阴道分娩史纳入了评价模型内, 可见各作者对于该因素对 VBAC 成功率的预测作用看法高度一致既

5 牟田, 等剖宫产术后经阴道分娩的 7 种预测模型在中国的临床应用往由于产程进展异常行剖宫产的产妇 VBAC 成功率较低, 有文献报道, 前次剖宫产时宫颈口扩张的程度可能与本次 VBAC 的成功率有关, 扩张达到 10cm 的患者 VBAC 的成功率较小于 5cm 者明显下降 [9], 而胎位异常 ( 臀位 ) 为前次剖宫产指征的患者 VBAC 799 的成功率较高多项研究均证实, 既往有阴道分娩史均增加了 VBAC 的可能性 Meta 分析结果表明, 有阴道分娩史的产妇 VBAC 的概率是无分娩史产妇的 3 倍, 而既往有 VBAC 史的产妇再次实现 VBAC 的概率则更高 [10] 表 3 各预测模型曲线下面积 Table3 TheAUCofthepredictionmodels Predictionmodel AUC 95%CI P OOP Senstivity Specificity Troyer Weinstein Flamm Gonen Smith Grobman Tori AUC,areaundercurve;OOP,opertimaloperatingpoint. [2-4,7] 有 4 种预测模型纳入了入院时的宫颈条件及产妇年龄, 尽管评价宫颈条件的时机各不相同, 但多个研究结果一致表明, 胎头入盆情况是 VBAC 成功与否的相关因素, 相比于单纯的宫颈消退或扩张情况, 采用 Bishop 评分或许更有意义 [2,7,11] 就年龄因素而言, 产妇年龄每增加 5 岁, 对 VBAC 的优势比为 0.83, 提示随着年龄的增加 VBAC 的成功率是逐渐降低的 [3,12] [5-7] 3 种预测模型将产妇体重纳入了评价标准, 认为母体体重的增长与再次剖宫产有关, 无论孕前的肥胖还是分娩时的肥胖都可能降低 VBAC 的成功率仅有 2 个预测模型将孕 [4-5] [1,5] 周及是否需要人工干预纳入了评价标准, 认为随着孕周增加尤其是妊娠 41 周后,VBAC 成功率有所下降 ; 引产方式的采用 ( 包括扩张宫颈 ) 可能是 VBAC 失败的因素之一, 有研究报道 25% 的瘢痕子宫产妇需要进行引产, 而 58% 需要人为扩张宫颈, 这两种措施都会降低阴道分娩的成功率, 并且可能增加并发症 ( 如子宫破裂 ) 的风险 [13] 另 Smith [5-6] 及 Grobman 模型分别纳入了人种或身高因素值得注意的是, 各个预测模型虽然在评价项目上存在一定的一致性, 但每个项目的评价标准及所占权重均有所差异, 如年龄孕周宫颈条件的得分标准不同, 剖宫产指征或 VBAC 史的得分权重在各个预测模型中也存在差异个预测模型对本研究中病例的评价情况本研究应用 7 种预测模型对 53 例产妇 VBAC 成功率进行预测, 比较成功组与失败组的分值差异, 结果发现仅在应用 Weinstein 及 Grobman 模型时成功组的评分显著高于失败组, 提示其余预测模型对于失败组与成功组的区分度存在一定局限性文献报道各模型预测阴道分娩的准确率在 67.8% ~ 84.3% [1-8], 其共同特点是对于 VBAC 成功的敏感性及阳性预测值较高本研究 7 个模型预测 VBAC 成功的产妇中有近 90% 能够经阴道分娩, 但预测失败的患者中仅有 33.0% ~58.1% 最终以剖宫产终止妊娠 [4,8], 提示模型对于剖宫产的预测性较差, 且对子宫破裂风险评估不足对于临床医生及产妇而言, 能够灵敏辨识出有再次剖宫产可能的产妇及存在子宫破裂风险的患者具有更大的临床意义, 但目前的预测模型都更着重于评价前者, 而对于子宫破裂等并发症的预测则存在一定的缺陷, 提示在建立新的预测模型时应纳入与再次剖宫产或子宫破裂有关的相应指标本研究根据原文献中不同分值的分区与成功率的对应关系, 对所有产妇所得分数进行分层, 分别计算各层 VBAC 成功率, 观察与文献报道是否存在一致性, 结果提示,Weinstein 预测模型中各个评分等级的 VBAC 成功率与原文献报道相近, 且各层间评分存在显著差异, 说明 Weinstein 预测模型可能较适合国内应用 Smith 预测模型中出现了分数低而成功率高的情况, 考虑可能与该模型中未纳入宫颈情况的评估, 而年龄身高体重阴道分娩史这 4 个因素在国内与国外人群间有较大差异有关其余 5 个预测模型中, 各层的成功率均较文献报道高, 且各层

6 800 北京大学学报 ( 医学版 ) 间无明显差异, 考虑可能的原因之一为这 5 个模型中阴道分娩史一项所占权重较大, 而本研究中本项得分者很少, 导致虽然 VBAC 成功但分数仍偏低, 原因之二为本研究总病例数 ( 尤其是失败病例 ) 较少, 但整体的 VBAC 成功率较高根据各预测模型计算每个产妇的评分, 并绘制受试者 ROC 曲线,Weinstein 及 Flamm 预测模型的 AUC 大于 0.7(P<0.05), 提示这两个预测模型对 VBAC 成功率的预测准确性相对较高, 其中 Wein stein 模型最佳工作点的敏感性为 84.1%, 特异性为 55.6% 总之, 尽管 Weinstein 模型在区分本研究成功组和失败组, 以及预测成功率的敏感度和特异度等方面优于其他 6 个模型, 但根据所绘制的 ROC 曲线, 各个评价模型的最佳工作点的敏感度及特异度均未达到较满意水平, 仍存在较大局限性一方面, 仍需进一步完善更适合我国情况的预测模型, 另一方面, 由于产程的个体化不确定性, 需要医护人员在产妇进行 TOLAC 的过程中再次评价条件, 积极灵活处理 3.3 研究的展望本研究中 VABC 成功组的病例具有数个国外预测模型未涵盖的特性 :(1) 所有患者入院时无论宫颈条件如何, 均已有较规律宫缩 (96.3%) 或已发生胎膜早破 (3.7%), 故较易接受阴道试产 ;(2) 患者的头盆条件均较好, 故预计顺产成功率较高产程较短 ;(3) 多数孕期产检时经过顺产方面的宣教 ;(4) 多数患者瘢痕厚度较厚, 可能影响医生对于子宫破裂的风险评价, 进而影响试产过程中中转剖宫产的概率因此, 结合中国妇女目前对于剖宫产及顺产的认知模式及其他国情, 适于我国的预测模型除注重 VBAC 成功率的预测外, 还应充分重视并发症及中转剖宫产可能性的预测下一步的研究可考虑将如下因素纳入评价范畴, 如分娩医院级别入院时临产状态头盆条件孕期宣教有无合并症及并发症瘢痕厚度等, 经过多因素分析, 进一步确认与我国 VBAC 成功率相关的独立因素 ; 由于国外预测模型中强调的剖宫产后顺产史在我国较为少见, 可考虑暂时去除或降低其权重 ; 另外, 国外预测模型广泛采用的产妇年龄体重指数前次剖宫产指征有无产程停滞病史, 理论上对于国内产妇也适用结合了上述因素的 VBAC 预测模型可能更适用于我国人群参考文献 [1] TroyerLR,ParisiVM.Obstetricparametersafectingsuccesina trialoflabor:designationofascoringsystem [J].Am JObstet Gynecol,1992,167(4Pt1): [2] WeinsteinD,BenshushanA,TanosV,etal.Predictivescorefor vaginalbirthaftercesareansection[j].am JObstetGynecol, 1996,174(1Pt1): [3] FlammBL,GeigerAM.Vaginalbirthaftercesareandelivery:an admisionscoringsystem [J].ObstetGynecol,1997,90(6): [4] GonenR,TamirA,DeganiS,etal.Variablesasociatedwith succesfulvaginalbirthafteronecesareansection:aproposedva ginalbirthaftercesareansectionscore[j].am JPerinatol, 2004,21(8): [5] SmithGCS,WhiteIR,PelJP,etal.Predictingcesareansection anduterineruptureamongwomenatemptingvaginalbirthafter priorcesareansection[j].plosmed,2005,2(9):e252. [6]GrobmanWA,LaiY,LandonMB,etal.Developmentofanomo gram forpredictionofvaginalbirthaftercesareandelivery[j]. ObstetGynecol,2007,109(4): [7] MetzTD,StoddardGJ,HenryE,etal.Simple,validatedvaginal birthaftercesareandeliverypredictionmodelforuseatthetimeof admision[j].obstetgynecol,2013,122(3): [8] JakobiP,WeismanA,PeretzBA,etal.Evaluationofprognostic factorsforvaginaldeliveryaftercesareansection[j].jreprod Med,1993,38(9): [9] HoskinsIA,GomezJL.Corelationbetweenmaximum cervical dilatationatcesareandeliveryandsubsequentvaginalbirthafter cesareandelivery[j].obstetgynecol,1997,89(4): [10] MercerBM,GilbertS,LandonMB,etal.Laboroutcomeswith increasingnumberofpriorvaginalbirthsaftercesareandelivery [J].ObstetGynecol,2008,111(2Pt1): [11] BujoldE,BlackwelSC,HendlerI,etal.ModifiedBishop s scoreandinductionoflaborinpatientswithapreviouscesarean delivery[j].am JObstetGynecol,2004,191(5): [12] CameronCA,RobertsCL,PeatB.Predictorsoflaborandvaginal birthaftercesareansection[j].intjgynaecolobstet,2004,85 (3): [13] GuiseJM,EdenK,EmeisC,etal.Vaginalbirthaftercesarean: newinsights[j].evidreptechnolases(fulrep),2010, (191): ( 收稿 ) ( 本文编辑 : 赵波 )

Ò Ó Ò Ó Ò Ó

宋学红徐晓红毕蕙魏丽惠首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科北京北京大学第一医院妇产科北京大学人民医院妇产科首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科宫颈肿瘤子宫颈筛查 Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó Ò Ó ¹ º» ¼ ¹ º» ¼ Ò Ó Ò Ó Ñ Ñ Ó Ò Ó Ñ Ò Ó Ò Ó Ñ Ñ Ò Ó Ò Ó Ñ Ñ Ò Ó