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尖灶声
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1 第 39 卷第 6 期 2018 年 11 月西安交通大学学报 ( 医学版 ) JournalofXi anjiaotonguniversity ( MedicalSciences) Vol.39No.6 Nov.2018 临床研究经会阴三维超声监测产程进展各参数的可重复性研究田雪叶, 韩蓁, 全萌, 宋青 ( 西安交通大学第一附属医院妇产科, 陕西西安 ) 摘要 : 目的评估在同一检查者自身 2 位检查者间经会阴三维超声监测第二产程进展各指标测量的可重复性方法选取本院 2016 年 3 月至 2016 年 9 月经阴道试产的初产孕妇共 48 例 ( 单胎头位 ), 进入第二产程后每隔 15min 进行一次超声检查, 应用 SonoVCAD 软件由 2 位检查者分别测量产程进展角胎头下降距离胎头方向角中线角应用组内相关系数 Bland-Altman 分析法来评价检查者自身及检查者间各指标测量的可重复性结果 14 个指标中, 检查者间的偏差要高于检查者自身的偏差 ;2 除中线角外, 其余 3 个指标的可重复性好其中, 产程进展角胎头下降距离的可重复性最好结论超声评估第二产程进展的各项参数中产程进展角胎头下降距离的可重复性较好, 是评估产程进展程度的可靠指标关键词 : 经会阴三维超声 ; 可重复性 ; 超声参数 ; 产程监测中图分类号 :R 文献标志码 :A DOI: /jdyxb Replicabilityofultrasonicparametersduringlaboring withthree-dimensionaltransperinealultrasound TIAN Xueȳe,HANZhen,QUAN Meng,SONG Qing (DepartmentofObstetricsandGynecology,TheFirstAfiliatedHospitalof Xi anjiaotonguniversity,xi an710061,china) ABSTRACT:Objective Toevaluatetheintra-observerandinter-observerreplicabilityofthe measurements obtainedfromthree-dimensional (3D)transperinealultrasoundinthesecondlabor.Methods Theultrasonic parameterswereobtainedfrom48primiparouswomen(singlebirth,head-presentation)inthesecondstageoflabor every15 minutes,from Mar.2016toSep.2016,which werescoredandseparatelyevaluatedbytwodifferent operatorsusing the Sono VCAD laborsoftware.the folowing ultrasonic parameters were measured:head progresionangle,head progresion distance,head direction,and midline angle.theintraḡroup correlation coefficientand Bland-Altman analysis method were used to evaluate the intra-observer and inter-observer replicabilityoftheultrasonicparameters.results 1 Ofthefourultrasonic parameters,theinter-observer deviationwashigherthantheintra-observerone.2 Thereplicabilityoftheotherthreeultrasonicparameterswere beterthanthatofthe midlineangle.amongthem,laborprogresand head progresion distance had beter replicability.conclusion During monitoringtheprogresofthesecondstageoflabor with3d transperineal ultrasound,laborprogresandheadprogresiondistancehadgoodreplicability, indicatingthatthesetwoultrasonic parameterswerethereliableindicatorstoasesfetalheadprogresion. KEY WORDS: three-dimensionaltransperinealultrasound ;replicability ; ultrasonicparameter;laborprogres monitoring 超声是产科领域必不可少的组成部分多年以来, 超声在产科领域的应用主要局限于产前胎儿畸形的筛查及诊断, 随着近年来超声技术水平的提高, 超声在产程中的应用逐步成为研究的热点诸多专家指出, 跟传统的阴道检查相比, 超声对产程的监测评估更加快速而准确, 且客观有效, 更有利于保障母 [2-3] 儿安全通过超声监测宫颈扩张程度胎头下降距离以及胎方位等指标, 进而评估产程进展程度, 为收稿日期 : 修回日期 : 通信作者 : 宋青, 副教授. songqing@xjtu.edu.cn 优先出版 :htp://kns.cnki.net/kcms/detail/ r html( )

6 期田雪叶, 韩蓁, 全萌, 等. 经会阴三维超声监测产程进展各参数的可重复性研究 881 产程管理提供客观依据, 对选择合理的分娩方式做出指导, 最大程度的减少母儿并发症的发生诸多研究中, 超声评估产程进展程度最常用的指标有产程进展角胎头下降距离胎头方向角中线角 1.3.

1 临床资料选取 2016 年 3 月 -2016 年 9 月在西安交通大学第一附属医院经阴道试产的孕妇 48 例入选标准 : 初产妇 ; 单胎, 头位 ; 校正孕周 37 周 ; 临产前评估无头盆不称 ; 征得孕妇及家属的知情同意孕妇年龄 21~37 岁, 平均年龄 (28.6±2.6) 岁 ; 孕周 37.0 ~41.5 周, 平均孕周 (39.1±1.

3.2 图像采集条件及评分标准为了获得高质量图像, 需要遵循以下条件 : 设置最大扫查窗和最低输出频率最大深度 15cm 采集所得的三维图像为 A B C3 个平面 ( 图 1B), 在 3 个平面上分别进行 x y z 轴调节, 保证图像进行处理前的 A 平面为正中矢状切面, 并且耻骨联合及胎头轮廓能够清晰的显示图 1 超声采集所获取的图像 Fig.

); 胎头最低点的边缘 ( 清晰可见 1 分, 不清晰 0 分 ); 胎头中线 ( 清晰可见 1 分, 不清晰 0 分 ) 图 2 超声 4 个参数测量的图示 Fig.

2 6 期田雪叶, 韩蓁, 全萌, 等. 经会阴三维超声监测产程进展各参数的可重复性研究 881 产程管理提供客观依据, 对选择合理的分娩方式做出指导, 最大程度的减少母儿并发症的发生诸多研究中, 超声评估产程进展程度最常用的指标有产程进展角胎头下降距离胎头方向角中线角各参数的测量方法应用 SonoVCAD 软件在 A ( 正中矢状面 ) 平面上进行测量 ( 图 2A), 测量参数包括产程进展角 (AOP) 胎头下降距离 (HPD) 胎头方向角 (HD); 在 B 平面进行中线角的测量 ( 图 2B) 1 材料与方法 1.1 临床资料选取 2016 年 3 月年 9 月在西安交通大学第一附属医院经阴道试产的孕妇 48 例入选标准 : 初产妇 ; 单胎, 头位 ; 校正孕周 37 周 ; 临产前评估无头盆不称 ; 征得孕妇及家属的知情同意孕妇年龄 21~37 岁, 平均年龄 (28.6±2.6) 岁 ; 孕周 37.0 ~41.5 周, 平均孕周 (39.1±1.0) 周 ; 胎儿体质量 2510 ~4503g, 平均体质量 (3250±365)g 1.2 仪器采用美国通用公司 GE Volusoni 便携式彩色多普勒超声仪, 经会阴三维超声扫查, 探头频率为 3.0~5.0MHz 1.3 方法检查前准备检查前患者排空膀胱, 取膀胱截石位, 充分暴露腹部及会阴先进行会阴消毒, 再用一次性无菌隔离套套至 3D 探头, 随后将探头放置于孕妇耻骨联合下大小阴唇之间, 取正中矢状切面, 固定探头, 采集一系列容积图像, 采集前, 需全面清晰显示耻骨联合及胎头的轮廓 ( 图 1A) 图像采集条件及评分标准为了获得高质量图像, 需要遵循以下条件 : 设置最大扫查窗和最低输出频率最大深度 15cm 采集所得的三维图像为 A B C3 个平面 ( 图 1B), 在 3 个平面上分别进行 x y z 轴调节, 保证图像进行处理前的 A 平面为正中矢状切面, 并且耻骨联合及胎头轮廓能够清晰的显示图 1 超声采集所获取的图像 Fig.1Translabialtwo/three-dimensionalultrasoundimages A: 经会阴正中矢状面图像 ;B: 经会阴三维超声扫查获得的 A B C 3 个平面, 分别对应矢状面横切面冠状面进入第二产程后每隔 15min 进行 1 次超声检查, 评分标准如下 : 胎头清晰地显示 ( 好 1 分, 差 0 分 ); 耻骨联合清晰的显示 ( 好 1 分, 差 0 分 ); 胎头最低点的边缘 ( 清晰可见 1 分, 不清晰 0 分 ); 胎头中线 ( 清晰可见 1 分, 不清晰 0 分 ) 图 2 超声 4 个参数测量的图示 Fig.2Fourultrasonicparameters A: 显示测量的进展角 (AOP) 胎头下降距离 (HPD, 蓝色横线所示 ) 胎头方向角 (HD);B: 中线角矢状切面的参数 : 产程进展角度 (angleofprogression,aop) 是指耻骨联合长轴线和经其下缘向胎头最低点所引的切线间的夹角 ; 胎头下降距离 (headprogressiondistance,hpd) 评估胎头先露部下降程度, 是指经耻骨联合下缘画垂线, 此线与胎头最低点的垂直距离, 以 mm 表示 ; 胎头方向角 (angle ofheaddirection,hd) 是指以耻骨联合长轴尾端的垂线与该平面胎头最大直径垂线的夹角以上 3 个指标在 A 平面 ( 正中矢状面 ) 获得, 并进行测量中线角 (midlineangle) 是指耻骨联合垂线与胎头中线间的夹角在 B 平面 ( 水平横断面 ) 获得, 并进行测量本研究 2 位检查者, 一位为专业的超声检查人员 (8 年产科超声工作经验 ), 另一位为产房助产士 (6 年助产士工作经验, 经短期经会阴超声培训 ), 由 2 位检查者应用经会阴三维超声对 48 例孕妇进行产程监测, 获得图像 80 幅, 探讨在同一检查者自身不同检查者间各指标测量的可重复性 1.4 统计学分析采用 SPSS17.0 统计软件进行统计学分析用组内相关系数 Bland-Altman 分析法来评价检查者自身及检查者间各指标测量的可重复性两个组内相关系数 95% 可信区间 (CI) 存在重叠部分, 表明两者间没有显著差异 Bland-Altman 分析中, 由检查者获得指标的平均值结果越接近于 0, 表明测量结果的一致性越高 ;95% CI 表明随机变化的范围 :95% CI 越小表明随机变化的范围越少 2 结果 2.1 入组病例的基本情况本研究中, 来自第二产

3 882 西安交通大学学报 ( 医学版 ) 第 39 卷程的 48 例患者 80 幅图像, 孕妇年龄 21~37 岁, 平均年龄 (28.6±2.6) 岁 ; 孕周 37.0~41.5 周, 平均孕周 (39.1±1.0) 周 ; 胎儿体质量 2510~4503g, 平均体质量 (3250±365)g 图像由 2 位检查者进行分析, 图像质量平均评分为 (3.6±0.5) 分 (2~4 分 ),2 位检查者间无显著差异 HD AOP HPD3 个指标在所有图像中均由 2 位检查者成功测量获得数值但因中线角为在重建平面上所获得的, 并不是在所有的图像中均能清晰的显示其中一位检查者成功测量了 48 幅图像的中线角, 所占比例 48/80(60%), 另一位检查者成功测量了 27 幅图像, 所占比例 27/80(34%) 2.2 各指标的可重复性 4 个指标中, 观察者间的偏差要高于观察者自身的偏差 ; 除中线角外, 其余指标的可重复性较好, 产程进展角胎头下降距离的可重复性最好, 进展角组内相关系数 (ICC) 在同一观察者为 (0.94;95% CI0.88~0.95), 不同观察者间为 (0.84; 95% CI0.74~0.94) 胎头下降距离组内相关系数 (ICC) 在同一观察者为 (0.92;95% CI0.86~0.96), 不同观察者间为 (0.84;95% CI0.78~0.96) 检查者自身及检查者间的差异性见表 1 表 2 图 3 对于所有的参数, 检查者间的差异明显高于检查者内部的差异 ( 图 3) 如表 1 所示, 除了中线角外, 检查者自身及检查者之间两者所测量的其他指标的同类相关系数的 95% CI 均有重叠部分所有参数中, 胎头下降距离 (HPD) 和产程进展角 (AOP) 可重复性最好, 它们有较大的组内相关系数及较小的 95% CI 和差异的标准差 ( 表 1) 此外,Bland-Altman 分析结果也表明了下降距离 (HPD) 和进展角 (AOP) 是可重复性最好的指标, 因为他们的平均值最接近于 0, 且其 95% CI 最小 ( 表 2 图 3) 表 1 在第二产程中评估产程的各指标在检查者自身及检查者之间的差异及同类相关系数 Tab.1 Thevariationandintraclasscorrelationcoeficients formeasurementoffetalheadpositioninlabortodetermine intra-observerandinter-observerreproducibility 参数 ICC 95% CI s P 方向角 (HD) 同一观察者 ~ <0.001 不同观察者 ~ <0.001 中线角 (MA) 同一观察者 ~ <0.001 不同观察者 ~ <0.001 下降距离 (HPD) 同一观察者 ~ <0.001 不同观察者 ~ <0.001 进展角 (AOP) 同一观察者 ~ <0.001 不同观察者 ~ <0.001 表 2 由 2 位检查者分别获得的一对参数的一致性程度的 Bland-Altman 分析结果 Tab.2 Bland-Altmantestresultsdemonstratingdegreeof concordancebetweenpairsofmeasurementsobtainedbytwo operators 指标一致性平均值 95% CI 方向角 HD( ) ~15.8 中线角 MA( ) ~55.6 下降距离 HPD(mm) ~7.0 进展角 AOP( ) ~11.4 平均值结果越接近于 0, 表明测量结果的一致性越高 ;95% CI 表明了随机变化的范围 :95% CI 越小表明随机变化的范围越少图 3 2 位检查者获得的一对指标的一致性程度的 Bland-Altman 图 Fig.3Bland-Altmanplotsshowingthedegreeofconcordancebetweenpairsof sonographicmeasurementsobtainedbythetwoexaminers A: 胎头方向角 HD;B: 中线角 ;C: 胎头下降距离 HPD;D: 产程进展角 AOP 实线是平均值 ; 虚线是 ±1.96

4 6 期田雪叶, 韩蓁, 全萌, 等. 经会阴三维超声监测产程进展各参数的可重复性研究讨论当前预测胎儿分娩方式, 在产前, 可以通过骨盆的内外测量胎儿体质量的估算等方法进行初步评估 ; 在产程中, 可以通过阴道指诊胎心监护来监测产程进展情况在产程监测的过程中, 阴道指诊存在一定程度的主观性, 尤其在有产瘤形成及胎头塑性时, 对胎位判断的准确性较差, 错误的检查结果势必对临床处理造成干扰并且反复多次的检查容易增加孕 [4-5] 妇感染的机会及心理负担加重, 导致第二产程延 [6] 长的主要原因是胎位异常, 所以寻求客观准确的产程评价方法是非常有必要的 3.1 各指标的可重复性随着近年来超声技术水平的提高, 超声在产程中的应用逐步成为研究的热点然而, 此技术由于缺乏可重复性研究是导致不 [7] 能开展的主要限制因素本研究 48 例患者的 80 幅图像, 均由 2 位检查者分别进行分析, 这 2 位检查者分别为专业的超声检查人员和具有助产士工作经验并行产前超声检查培训人员本研究对产程中超声监测的 4 个指标的可重复性进行评定, 除中线角外, 其余指标的可重复性较好产程进展角及胎头下降距离是在评估产程进展中可靠的指标国外研究应用女性骨盆 CT 三维重建得出, 耻骨联合下缘水平向尾端平移 3cm 即为坐骨棘 [8] 水平, 胎头下降距离是评估胎头先露部下降程度, 是指经耻骨联合下缘画垂线, 此线与胎头最低点的垂直距离, 以 mm 表示而胎先露的定义为胎头颅骨最低点与坐骨棘的关系, 故经会阴三维超声测量胎头下降距离更能准确反映内诊检查胎先露位置有学者研究表明, 临床医师内诊检查结果与经会阴三维超声测量参数的关系, 提示胎头下降距离与内诊检查胎先露位置的相关性较好, 可作为监测胎先露位置的一 [9] 项较客观指标在第二产程的早期(40min 以内 ) [10] 自然分娩患者的 AOP 明显大于手术分娩者 3.2 中线角可重复性较差的原因关于胎头下降超声参数标准化的测量是可行的, 可重复性好, 但中线角的可重复性较差这可能与以下因素有关 : 胎头中线是否能清晰地显示主要取决于胎头的位置, 在先露部位于坐骨棘 +2 以上的任何位置时, 因受耻骨联合声影的影响, 使得胎儿脑中线难以辨认 ; 另外, 若想要得到一条准确的胎头中线, 检查者对胎头颅内解剖结构的辨认亦非常重要 ; 最后, 三维超声检查技术, 胎头中线角的分析是在 B 平面完成的, 而 B 平面是一个重建的平面, 其图像质量较超声检查直接获得矢状面要差 3.3 产程中超声的应用产程管理以最大程度降低剖宫产率为目标, 但是仍以保障母儿安全为前提胎头位置过低, 宫口开全以及助产失败后的剖宫产大大增加了不良妊娠结局的风险, 故在不同产程早期即寻求理想的分娩方式, 是目前研究的热点阴道指诊的主观性经常因为判断错误而导致产程中错误的临床诊断, 从而采取不恰当的处理措施 HASSAN [11] 等提出了超声产程图的概念, 也就是利用超声检查评估宫口的扩张程度胎头下降及旋转的情况, 以此来描述孕妇的产程进展情况若超声与阴道指诊同时使用, 可为产科医生提供更准确客观的判断美国母胎医学学会和美国妇产科医师学会在 2014 年联合发表了新产程标准 [12], 中华医学会妇产科分会也于 2014 年发表了对各产程时限和剖宫产指征的最新的专家共识以指导临床 [13] 本研究初步证明在第二产程中三维超声技术的应用是可行的, 各个参数的可重复性较好这一结果与最近一项研究结果类似 [14] 目前, 国内外学者对产程中超声的应用仍然处于探索的阶段, 尚无统一的临床应用规范指南虽然超声在产程中的应用易于掌握操作, 可以避免经阴道指诊带来的各种不适及减少感染的机会, 迄今的研究结果也表明, 超声在产程监测和分娩方式预测等方面是更为客观有效, 但是仍需要更多的前瞻性研究予以证实, 且联合应用超声多项指标较单项指标对于产程的监测是否能够提供更加准确的判断还不确定, 也需大量的研究予以证实我们下一步的研究将着重于产程进展角及胎头下降距离在预测分娩结果中的作用参考文献 : 刘婧, 郝英东, 陈倩. 产程中超声的应用 [J]. 中华围产医学杂志,2016,19(5): [2]HASSAN WA,EGGEBФ TM,FERGUSON M,etal.Simple two-dimensionalultrasoundtechniquetoassesintrapartumcervicaldilatation:a pilotstudy [ J].Ultras Obstet Gynecol, 2013,41(4): [3]ANTONIO MALVASI.Intrapartumultrasonographyforlabor management[m].berlin:springer,2013:1-13. [4] 刘伟靓, 姚丽, 曹士红, 等. 产褥期感染相关危险因素的评估 [J]. 郑州大学学报 ( 医学版 ),2017,(2): [5] 利民, 周彩峰, 周志南, 等. 妊娠晚期孕妇抑郁情况及影响因素

5 884 西安交通大学学报 ( 医学版 ) 第 39 卷 [J]. 郑州大学学报 ( 医学版 ),2013,(1):128. [6] 张为远, 腾红. 导致第二产程延长的原因及其处理的探讨 [J]. 吉林大学学报 ( 医学版 ),1995,21(2): [7]PALTIELIY,NIZARDJ.Aquestionofangleofview[J].UltrasObstetGynecol,2009,34: [8]KALACHE KD,DICKELMANN AM,MICHAELISSA,etal. Transperinealultrasoundimaginginprolongedsecondstageoflabor withoccipitoanteriorpresentingfetuses:how weldoesthe angle ofprogresion predictthemodeofdelivery? [J].UltrasObstet Gynecol2009,33: [9] 安园园, 吴青青, 李晓菲, 等. 经会阴三维超声评估产程进展参数研究 [J]. 妇产科超声影像学,2012,9(11): [10]GHIT,YOUSSEF A,MARONIE,etal.Intrapartumtrans- tivesecondstageoflaborandmodeofdelivery [ J].UltrasObstetGynecol,2013,41(4): [11]HASSAN WA,EGGEBФT,FERGUSON M,etal.Thesonopartogram:Anovelmethodforrecordingprogresoflaborby ultrasound[j].ultrasobstetgynecol,2014,43(2): [12]CAUGHEY AB,CAHILL AG,GUISEJM,etal.Safepreventionoftheprimarycesareandelivery [ J].AmJObstetGȳ necol,2014,210(3): [13] 中华医学会妇产科学分会产科学组. 新产程标准及处理的专家共识 (2014)[J]. 中华妇产科杂志,2014,49(7):486. [14]DUCKELMANN AM,BAMBERGC,MICHAELISSA,etal. Measurementoffetalheaddescentusingthe angleofprogression ontransperinealultrasoundimagingisreliableregardles offetalheadstationorultrasoundexpertise[j].ultrasobstet perinealultrasoundasesmentoffetalheadprogresioninac- Gynecol,2010,35(2): ( 编辑胡爱玲 ) ( 上接第 879 页 ) [6] 朱跃辉, 邓小燕. 早期自然流产妇女血浆中 Fgl2 含量变化的研究 [J]. 中外健康文摘,2011,8(24): [7]LIU Y,XU S,XIAO F,etal.TheFGL2/fibroleukinprothrombinaseisinvolvedinalveolar macrophageactivationin COPDthroughthe MAPKpathway [ J].Biochem BiophysRes Commun,2010,396(2): [8] 李学军, 夏凌辉. 重型肝炎患者 fg12 凝血酶原酶基因的表达 [J]. 华中科技大学学报 ( 医学版 ),2003,32(6): [9] 朱帆, 宁琴. 重型乙型肝炎患者肝组织中人纤维介素基因的检测及其临床转归关系的探讨 [J]. 中华肝脏病杂志,2004,12(7): [10]FOERSTER K,HELMY A,ZHU Y,etal.ThenovelimmunoregulatorymoleculeFGL2:ApotentialbiomarkerforseverityofchronichepatitisCvirusinfection[J].JHepatol,2010, 53: [11]CHANCW,KAYLS,KHADAROORG,etal.Solublefibrinogen-like protein2/fibroleukin exhibits immunosuppresive properties:suppresingtcelproliferationandinhibitingmaturationofbonemarrow-deriveddendriticcels[j].jimmunol, 2003,170:4036. [12]SHALEVI,LIU H,KOSCIK C,etal.Targeteddeletionof fgl2leadstoimpairedregulatory Tcelactivityanddevelopmentofautoimmuneglomerulonephritis[J].JImmunol,2008, [13]LIU H,SHALEVI,MANUELJ,etal.TheFGL2-FcgammaRIIBpathway A novelmechanismleadingtoimmunosuppresion[j].eurjimmunol,2008,38: [14]HERMANAE,FREEMANGJ,MATHISD,etal.CD4 + CD25 + TregulatorycelsdependentonICOSpromoteregulationofefector celsintheprediabeticlesion[j].exp Med,2004,199: [15]DEMBEKC,PROTZER U,ROGGENDORF M.Overcoming immunetoleranceinchronichepatitisbbytherapeuticvaccination[j].curropinvirol,2018,30: [16]YUANF,ZHANG W,MU D,etal.Kupffercelsinimmune activationandtolerancetoward HBV/HCVinfection[J].Adv ClinExp Med,2017,26(4): [17]PENG Y,QI X,GUO X,etal.Child-Pughversus MELD scorefortheasesmentofprognosisinlivercirrhosis:asystematicreviewand metaanalysisofobservationalstudies[j]. Medicine,2016,95(8):e2877. [18] 韩梅芳, 习东, 罗小平, 等. 乙型肝炎病毒蛋白对纤维介素基因的激活作用 [J]. 中国生物化学与分子生物学报,2006,22(1): [19]SHALEV I,SELZNER N,HELMY A,etal.Theroleof FGL2inthepathogenesisandtreatmentofhepatitisCvirusinfection[J].Rambam MaimonidesMedJ,2010,1(1):e (1): ( 编辑胡爱玲 )

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第 39 卷第 6 期 2018 年 11 月临床研究西安交通大学学报 ( 医学版 ) JournalofXi anjiaotonguniversity ( MedicalSciences) 纤维介素 2 在慢性病毒性肝炎患者中的表达水平及临床意义 Vol.39No.6 Nov.2018 陈云茹 1, 孙阳阳 2, 邸莹 3, 唐甜甜 4, 杨雪亮 1, 张曦 1, 刘小静 1, 叶峰 1, 蔺淑梅