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1 图书在版编目 (CIP) 数据妇产科护理 / 丁郭平, 吴斌主编. 长沙 : 中南大学出版社, ISBN Ⅰ. 妇... Ⅱ.1 丁...2 吴... Ⅲ. 妇产科学 : 护理学 Ⅳ.R 中国版本图书馆 CIP 数据核字 (2011) 第 号 妇产科护理 丁郭平吴斌主编 责任编辑 李 娴 责任印制 文桂武 出版发行 中南大学出版社 社址 : 长沙市麓山南路 邮编 : 发行科电话 : 传真 : 印 装 长沙利君漾印刷厂 开 本 B5 印张 23.5 字数 443 千字 插页 版 次 2011 年 7 月第 1 版 2011 年 7 月第 1 次印刷 书 号 ISBN 定 价 元 图书出现印装问题, 请与经销商调换

2 妇产科护理 主 编 丁郭平 吴 斌 副主编 贺丽春 陈 丹 郑文君 杨秀兰 王松梅 主 审 尹 毅 编 者 ( 按姓氏笔画排序 ) 丁郭平 ( 湖南常德职业技术学院 ) 王松梅 ( 邢台医学高等专科学校 ) 孙红军 ( 辽东学院医学院 ) 吴 斌 ( 怀化医学高等专科学校 ) 张希奇 ( 湘南学院 ) 李 艳 ( 天津中医药大学护理学院 ) 吴丹丹 ( 湖南中医药高等专科学校 ) 张 侠 ( 湖北咸宁学院护理学院 ) 陈 丹 ( 湖南师范大学医学院 ) 杨秀兰 ( 荆州职业技术学院 ) 贺丽春 ( 长沙民政职业技术学院 ) 郑文君 ( 邵阳医学高等专科学校 ) 赵晓敏 ( 山东滨州医学院护理学院 )

3 总序 当今世界, 医学科技迅猛发展, 医疗对医护人员的要求越来越高, 人们的健康需求越来越大, 对健康越来越重视, 护理工作在医院 社区 家庭的疾病防治 康复等方面起着越来越重要的作用 护士巳成为国内的热门职业之一 加入 WTO 后, 随着国内人才市场面向国际的开放, 我国护理人才已成为目前世界各国急需的应用型 技能型 紧缺型的专业人才 护理对人才的要求除了基本技能与操作之外, 还要求有不断更新知识的能力, 使护士的知识从护理专业拓宽到更多学科 护理职业的创始人南丁格尔曾说 : 护理是一门艺术 如何培养一批像南丁格尔似的护理人才, 是护理教育工作者的一项重要的任务 2011 年 3 月, 根据国务院学位委员会公布的新修订学科目录, 护理学获准成为一级学科, 新的学科代码为 1011 国务院学位委员会对护理学一级学科的确认, 既是对护理人员辛勤付出的肯定, 也是对全国护理人员的极大鼓舞, 是继国家卫生部将护理学科列入重点专科项目后, 国家对发展护理学科的又一大支持 随着医学模式的转变, 护理模式也发生了适应性转变, 十二五 时期如何适应新形式的发展, 提高护理队伍人才素质以及实践水平, 建设护理队伍和拓展护理领域, 使我国护理工作水平得到整体提高, 是护理教育工作者以及护理从业人员面对的重要挑战和机遇 从教学的内涵讲, 有了一支护理专业的师资队伍, 就必须有一套较为完善的专业教材, 以辅助教师教授护理学基本理论 基本方法 基本技能, 同时也适应学科

4 不断发展创新的要求 我们编写的系列丛书, 从适应社会发展 护理职业发展和护理理念发展等层面出发, 以巩固基础知识, 强化前沿知识和技能为原则, 选择了与现代护理发展方向紧密相关的学科, 力求既适合护理人才的自主性学习, 又适合教师引导性教授 中南大学是湖南省护理专业本科自学考试主考学校, 是护理专业本科网络教育招生规模最大的学校, 护理学院是全国最早的护理专业博士学位授予点, 社区护理学课程被评为国家精品课程, 学院师资力量雄厚, 教学资源丰富, 其悠久的教学历史和先进的教学方法 设施, 已为国内外医学事业培养出众多的优秀人才 为了适应社会发展的需求, 培养出更多国内外急需的护理人才, 由中南大学护理学院组织湖南省及外省有护理专业教学的多家院校中教学和实践经验丰富的教授和专家编写了一套有针对性的护理专业必修课和选修课教材, 即针对授课对象的不同 针对学习方法的不同 针对人才使用的不同, 对以往的教材内容进行了增加或减少 本系列教材包括 : 生理学 生物化学 病理学 免疫学与微生物学 人体解剖学 护理专业英语 护理人际沟通 康复护理 护理管理学 营养护理学 护理伦理学 护理学基础 急救护理学 内科护理学 外科护理学 妇产科护理 精神科护理学 传染病护理学 中医护理学( 本科 ) 中医护理学( 专科 ) 社区护理学 护理心理学 这套教材涵盖了护理专业基础课 主干课及人文课程, 目的是帮助护理专业的学生有条理 有效率地学习, 有助于学生复习课程的重点内容和自我检查学习效果, 有助于学生联系相关知识, 融会贯通 本套教材是自学考试 网络教育的必备教材, 也是全日制护理本科学生选修之用书 为检验学生学习的效果, 在本套学习教材中编写了相关模拟试题及答案, 使其更切合实际, 达到学习目的 由于时间仓促, 加之水平有限, 书中不当之处在所难免, 恳请批评指正 何国平

5 前言 妇产科护理 是根据妇产科护理的基本知识和技能要求, 在国家中长期教育改革和发展规划纲要和湖南省建设教育强省规划纲要 ( 年 ) 发布的背景下编写而成 本教材在层次 水平上定位于专科层次, 参加编写学校为 13 所 编写时参照国家护士执业考试大纲 高职高专护理培养目标及护理专业妇产科护理教学大纲, 在每章节的编写过程中应用整体护理的理论和方法组织内容, 强化护理专业知识的同时淡化专科意识, 简化医疗知识 编写时, 护理部分作为本教材的重点内容, 临床表现融入身体评估之中, 病理仅介绍与临床关系密切的内容, 具体的治疗措施融入护理措施中介绍, 临床知识与新进展用知识链接显示, 拓展学生知识面 全书包括女性生殖系统解剖与生理 妊娠期妇女的护理 分娩期妇女的护理 产褥期妇女的护理等内容, 共 20 章 其中第一章 第九章 第十一章由李艳编写 ; 第二章由丁郭平编写 ; 第三章 第十七章由陈丹编写 ; 第四章 第十章由郑文君编写 ; 第五章由吴斌编写 ; 第六章 第七章由贺丽春编写 ; 第八章 第十六章由杨秀兰编写 ; 第十二章由孙红军编写 ; 第十三章由王松梅编写 ; 第十四章由张侠编写 ; 第十五章由吴丹丹编写 ; 第十八章由赵晓敏编写 ; 第十九章 第二十章由张希奇编写

6 本书的编写得到了中南大学出版社 中南大学护理学院 湖南常德职业技术学院 怀化医学高等专科学校等单位的领导和老师们的大力支持, 在此深表感谢 因为编者的能力和水平有限, 编写时间仓促, 本书的内容和编排难免存在不当之处, 敬请广大读者批评指正, 提出宝贵建议 编者 2011 年 7 月

7 目录 第一章 女性生殖系统解剖与生理 / 1 第一节 女性生殖系统解剖 / 1 第二节 女性生殖系统生理 / 10 第二章 妊娠期妇女的护理 / 16 第一节 妊娠生理 / 16 第二节 妊娠期母体变化 / 23 第三节 妊娠诊断 / 26 第四节 妊娠期管理 / 31 第三章 分娩期妇女的护理 / 41 第一节 影响分娩的因素 / 41 第二节 枕先露的分娩机制 / 48 第三节 正常分娩妇女的护理 / 50 第四章 产褥期妇女的护理 / 63 第一节 产褥期妇女的变化 / 63 第二节 产褥期妇女的护理 / 66 第五章 妊娠期并发症妇女的护理 / 73 1

8 妇产科护理 第一节 流产 / 73 第二节 异位妊娠 / 79 第三节 早产 / 85 第四节 过期妊娠 / 88 第五节 妊娠高血压综合征 / 92 第六节 前置胎盘 / 100 第七节 胎盘早剥 / 105 第八节 多胎妊娠 / 109 第九节 羊水量异常 / 112 第六章 妊娠合并症妇女的护理 / 120 第一节 妊娠合并心脏病 / 120 第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎 / 126 第三节 妊娠合并糖尿病 / 130 第七章 异常分娩妇女的护理 / 136 第一节 产力异常 / 136 第二节 产道异常 / 146 第三节 胎位及胎儿发育异常 / 151 第八章 分娩期并发症妇女的护理 / 160 第一节 胎膜早破 / 160 第二节 子宫破裂 / 164 第三节 产后出血 / 168 第四节 羊水栓塞 / 173 2

9 目录 第九章 胎儿宫内窘迫及新生儿窒息 / 179 第一节 胎儿宫内窘迫 / 179 第二节 新生儿窒息 / 182 第十章 产后并发症妇女的护理 / 185 第一节 产褥感染 / 185 第二节 晚期产后出血 / 189 第十一章 妇科患者护理计划的制定 / 193 第一节 病史采集 / 193 第二节 妇女健康评估 / 195 第三节 妇科护理计划 / 198 第十二章 女性生殖系统炎症患者的护理 / 200 第一节 外阴部炎症 / 201 第二节 阴道炎症 / 203 第三节 子宫颈炎症 / 207 第四节 盆腔炎症 / 210 第五节 尖锐湿疣 / 215 第六节 淋病 / 217 第七节 梅毒 / 220 第八节 获得性免疫缺陷综合征 / 222 第十三章 女性生殖系统肿瘤患者的护理 / 226 第一节 子宫颈癌 / 226 第二节 子宫肌瘤 / 232 第三节 子宫内膜癌 / 236 第四节 卵巢肿瘤 / 240 3

10 妇产科护理 第十四章 妊娠滋养细胞疾病患者的护理 / 247 第一节 葡萄胎 / 247 第二节 侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌 / 251 第三节 化疗患者的护理 / 256 第十五章 月经失调患者的护理 / 261 第一节 功能失调性子宫出血 / 261 第二节 闭经 / 267 第三节 痛经 / 271 第四节 围绝经期综合征 / 272 第十六章 外阴 阴道手术患者的护理 / 277 第一节 外阴 阴道创伤 / 278 第二节 外阴癌 / 281 第三节 子宫脱垂 / 284 第四节 尿瘘 / 288 第十七章 妇科其他疾病患者的护理 / 293 第一节 子宫内膜异位症 / 293 第二节 子宫腺肌病 / 298 第三节 不孕症 / 301 第十八章 计划生育妇女的护理 / 310 第一节 避孕方法及护理 / 310 第二节 女性绝育方法及护理 / 320 第三节 终止妊娠方法及护理 / 324 4

11 目录 第十九章 妇产科常用护理技术 / 333 第一节 会阴擦洗 / 333 第二节 会阴湿热敷 / 335 第三节 阴道灌洗 / 336 第四节 阴道或宫颈上药 / 338 第二十章 妇产科诊疗及手术患者的护理 / 340 第一节 妇科常用诊疗技术 / 340 第二节 妇科手术患者的护理 / 349 第三节 常用产科手术 / 354 参考文献 / 362 5

12 第一章 第一章 女性生殖系统解剖与生理 女性生殖系统解剖与生理 学习目标 知识目标 掌握内外生殖器官的名称 解剖及功能 骨盆的组成及类型 卵巢和子宫的周期性变化 熟悉雌 孕激素的生理作用 了解内生殖器各邻近 器官的名称及骨盆底的结构 女性一生各阶段的生理特点 素质目标 培养良好的心理素质和职业素质 第一节 女性生殖系统解剖 女性生殖系统包括内 外生殖器 相关组织及邻近器官 一 外生殖器 女性外生殖器是生殖器官的外露部分 又称外阴 包括两股内侧从耻骨联 合至会阴之间的组织 图 １ １ 图 １ １ 女性外生殖器 一 阴阜 是耻骨联合前面隆起的脂肪垫 青春期开始生长阴毛 分布呈尖端向下的 １

13 妇产科护理三角形 阴毛是女性第二性征之一, 其疏密 色泽 粗细可因人或种族而异 ( 二 ) 大阴唇是邻近两股内侧一对隆起的皮肤皱襞 前起自阴阜, 后止于会阴 大阴唇外侧面皮层内有皮脂腺和汗腺, 青春期长出阴毛 ; 其内侧面皮肤湿润似黏膜 大阴唇皮下脂肪层含丰富的血管 淋巴管和神经 若局部受伤出血, 易形成大阴唇血肿 未婚妇女的大阴唇两侧自然合拢, 遮盖阴道口和尿道外口 ; 经产妇的大阴唇由于受分娩影响向两侧分开 ; 绝经后妇女的大阴唇呈萎缩状, 阴毛稀少 ( 三 ) 小阴唇是位于大阴唇内侧的一对薄皮肤皱襞 表面湿润 无毛, 富含神经末梢, 故敏感 两侧小阴唇在前端相互融合, 再分为两叶包绕阴蒂, 前叶形成阴蒂包皮, 后叶形成阴蒂系带 大 小阴唇后端会合, 在正中线形成阴唇系带, 此系带在经产妇已不明显 ( 四 ) 阴蒂位于两小阴唇顶端的下方, 与男性阴茎海绵体组织相似, 具有勃起性 阴蒂分为三部分, 前为阴蒂头, 富含神经末梢, 极为敏感, 中为阴蒂体, 后为两阴蒂脚, 附着于各侧的耻骨支上 仅阴蒂头外露 ( 五 ) 阴道前庭为两侧小阴唇之间的菱形区 前为阴蒂, 后为阴唇系带 在此区域内, 有尿道外口, 阴道口 在此裂隙内尚有以下各部 : 1. 前庭球前庭球又称球海绵体, 位于前庭两侧, 具有勃起性 其前与阴蒂相接, 后与前庭大腺相邻, 浅层被球海绵体肌覆盖 2. 前庭大腺前庭大腺又称巴多林腺, 位于大阴唇后部, 亦为球海绵体肌所覆盖, 如黄豆大小, 左右各一 腺管细长 (1 ~ 2 cm), 向内开口于前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内 性兴奋时分泌黄白色黏液, 有润滑作用 正常情况下, 检查时不能触及此腺 若因感染致腺管口闭塞, 易形成前庭大腺脓肿 若仅腺管开口闭塞, 致使分泌物集聚, 则可形成前庭大腺囊肿 3. 尿道外口位于阴蒂头的后下方, 其后壁上有一对腺体称尿道旁腺, 分泌物有润滑尿道口的作用, 但此腺亦常为细菌潜伏场所 4. 阴道口及处女膜阴道口位于前庭的后部 尿道外口后方, 其大小 形状常不规则 阴道口 2

14 第一章 女性生殖系统解剖与生理 周缘覆有一层较薄黏膜称处女膜 有一孔多在中央 孔的大小 形状及膜的厚 薄因人而异 处女膜多在初次性交时破裂 也可因剧烈运动而导致破裂 分娩 后仅留有处女膜痕 二 内生殖器 女性内生殖器包括阴道 子宫 输卵管和卵巢 图 １ ２ 其中输卵管和卵 巢又被称为子宫附件 图 １ ２ 女性内生殖器 后面观 一 阴道 是性交器官 也是月经血排出及胎儿娩出的通道 位于真骨盆下部中央 为一上宽下窄的通道 其前壁与膀胱和尿道相邻 后壁与直肠贴近 上端包围 宫颈 下端开口于阴道前庭后部 环绕子宫颈周围的部分称阴道穹隆 按其位 置分为前 后 左 右 ４ 部分 其中后穹隆与直肠子宫陷凹相邻 当该陷凹有积 液时 临床上可经阴道后穹隆进行穿刺或引流 阴道壁由黏膜 肌层和纤维组 织构成 阴道黏膜呈淡红色 在性激素的影响下 有周期性变化 正常阴道壁 有很多横纹皱襞 具有很大的伸展性 幼女及绝经后妇女的阴道黏膜上皮较 薄 皱襞少 伸展性小 容易发生创伤及感染 阴道肌层由两层平滑肌纤维构 成 外层纵行 内层环行 阴道壁富有静脉丛 局部受损伤易出血或形成血肿 二 子宫 子宫为胎儿发育 成长和产生月经的器官 图 １ ３ １ 位置 正常的子宫位于骨盆腔中央 呈轻度的前倾前屈位 子宫正常位置的维持 主要靠子宫韧带 骨盆底肌肉和筋膜的支托作用 ３

15 妇产科护理 图 1-3 子宫各部 2. 形态成人子宫呈略扁的倒置梨形, 非孕时重约 50 g, 长 7 ~ 8 cm, 宽 4 ~ 5 cm, 厚 2 ~ 3 cm, 宫腔容量约 5 ml 子宫上部称子宫体, 其上端隆突部分称子宫底, 宫底两侧为子宫角, 与输卵管相通 子宫下部呈圆柱状称子宫颈 子宫体与子宫颈的比例, 婴儿期为 1 2, 成人为 2 1 在子宫体与子宫颈之间最狭窄的部分称子宫峡部, 非孕时长约 1 cm 其上端因较狭窄, 称解剖学内口 ; 其下端黏膜组织在此处由子宫腔内膜转变为子宫颈黏膜, 称组织学内口 子宫颈内腔称子宫颈管, 成年妇女长 2.5 ~ 3.0 cm, 其下端为子宫颈外口 子宫颈下端伸入阴道内的部分称子宫颈阴道部 未产妇的子宫颈外口呈圆形 ; 已产妇的子宫颈外口受分娩影响形成大小不等的横裂 3. 组织结构子宫体 : 子宫体壁由三层组织构成, 内层为子宫内膜, 中间层为肌层, 外层为浆膜层 子宫内膜为黏膜组织, 从青春期开始受卵巢激素影响, 其表面 2 / 3 能发生周期性变化称功能层 ; 余下 1 / 3 靠近子宫肌层的内膜无周期性变化称基底层 子宫肌层由平滑肌束及弹力纤维组成, 非孕时厚约 0.8 cm 肌层中含血管, 子宫收缩能有效制止产后子宫出血 子宫浆膜层即脏腹膜, 与肌层紧贴, 但在子宫前面近子宫峡部处, 腹膜与子宫壁结合较疏松, 向前反折以覆盖膀胱, 形成膀胱子宫陷凹 在子宫后面, 腹膜沿子宫壁向下, 至宫颈后方及阴道后穹隆再折向直肠, 形成直肠子宫陷凹, 亦称道格拉斯陷凹, 是盆腔中的最低点 4

16 第一章 ４ 子宫颈 女性生殖系统解剖与生理 主要由结缔组织构成 宫颈管黏膜上皮细胞呈单层高柱状 黏膜层内腺体 分泌碱性黏液 形成宫颈管内的黏液栓 将宫颈管与外界隔开 宫颈阴道部为 复层鳞状上皮覆盖 表面光滑 宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是宫颈癌 的好发部位 ５ 子宫韧带 图 １ ４ 子宫的韧带主要有 ①圆韧带 呈圆索形得名 起于子宫角的前面 向前 下方伸展 穿过腹股沟管终止于大阴唇前端 有保持宫底前倾位置的作用 ② 阔韧带 覆盖在子宫前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸到骨盆壁 形成的一 对双层腹膜皱襞 维持子宫在盆腔的正中位置 ③主韧带 在阔韧带的下部 横行于子宫颈两侧和骨盆侧壁之间 为一对坚韧的平滑肌与结缔组织纤维束 又称宫颈横韧带 起固定宫颈位置的作用 为保持子宫不致下垂的主要结构 ④宫骶韧带 从宫颈后面的上侧方 相当于组织学内口水平 向两侧绕过直肠 到达第 ２ ３ 骶椎前面的筋膜 将宫颈向后上牵引 维持子宫处于前倾位置 图 １ ４ 子宫韧带 三 输卵管 为一对细长而弯曲的肌性管道 内与子宫角相连通 外端游离 全长 ８ １４ ｃｍ 根据输卵管的形态由内向外可分为 ４ 部分 ①间质部 为通入子宫壁内 的部分 狭窄而短 ②峡部 在间质部外侧 管腔较窄 长 ２ ３ ｃｍ ③壶腹部 管腔较宽大 长 ５ ８ ｃｍ 为正常受精部位 ④伞部 为输卵管的末端 开口于 腹腔 游离端呈漏斗状 有 拾卵 作用 输卵管为卵子与精子相遇的场所 也 是向宫腔运送受精卵的管道 四 卵巢 为一对具有生殖和内分泌功能的扁椭圆形的性腺 青春期前 卵巢表面光 滑 青春期开始排卵后 表面逐渐凹凸不平 成年妇女卵巢约 ４ ｃｍ ３ ｃｍ １ ｃｍ ５

17 妇产科护理 大小 重 ５ ６ ｇ 绝经后卵巢萎缩变小变硬 卵巢表面无腹膜 其内为卵巢组织 分皮质与髓质 皮质在外层 其中有 数以万计的原始卵泡及致密结缔组织 髓质在中心 含疏松结缔组织及丰富血 管 神经 淋巴管及少量平滑肌纤维 三 内生殖器邻近器官 血管 淋巴 神经 一 邻近器官 女性内生殖器的邻近器官包括尿道 膀胱 输尿管 直肠和阑尾等 它们与 生殖器官不仅在位置上相邻 在一些临床疾病的发生 诊断和治疗上关系也很 密切 １ 尿道 从膀胱三角尖端开始 穿过泌尿生殖膈 止于阴道前庭部的尿道外口 长 ４ ５ ｃｍ 直径约 ０ ６ ｃｍ 尿道内括约肌为不随意肌 尿道外括约肌为随意肌 女性尿道短且直 接近阴道 易引起泌尿系统感染 ２ 膀胱 为一囊状肌性器官 位于耻骨联合后 子宫前 其大小 形状可因其盈虚 及邻近器官的情况而发生变化 膀胱充盈时可凸向骨盆腔甚至腹腔 故妇科检 查及手术前必须排空膀胱 ３ 输尿管 为一 对 肌 性 圆 索 状 管 道 粗细不均 起自肾盂 止于膀 胱 长约 ３０ ｃｍ 女性输尿 管 在腹膜后 从肾盂开始沿腰大 肌前面偏中线侧下降 在骶髂 关节处经髂外动脉起点的前方 进入骨盆腔 继续下行于阔韧 带基底部向前内方行 于宫颈 外侧约 ２ ｃｍ 处 在子宫动脉的 后方与之交叉 后经阴道侧穹 隆顶端绕向前方而入 膀 胱 壁 开口于膀胱三角区的 外 侧 角 在施行子宫切除结扎子宫动脉 时 要注意避免损伤输尿管 图 １ ５ ６ 图 １ ５ 输尿管与子宫动脉

18 第一章女性生殖系统解剖与生理 4. 直肠位于盆腔后部, 全长 15 ~ 20 cm, 其上端与乙状结肠相接, 下端与肛管相连, 前为子宫及阴道, 后为骶骨 肛管长 2 ~ 3 cm, 在其周围有肛门内外括约肌及肛提肌 由于肛门外括约肌为骨盆底浅层肌的一部分, 故妇科手术及分娩时应注意避免损伤肛管及直肠 5. 阑尾通常位于右髂窝内, 根部连于盲肠的后内侧壁, 全长 7 ~ 9 cm 其位置 长短 粗细变化较大, 妊娠期阑尾的位置可随妊娠月份的增加而逐渐向上外方移位 因此, 阑尾炎症可能会累及子宫附件 ( 二 ) 血管女性生殖器官的血液供应主要来自卵巢动脉 子宫动脉 阴道动脉及阴部内动脉 盆腔各部位的静脉均与同名动脉伴行, 在相应器官及其周围形成静脉丛, 并互相吻合, 因此, 盆腔静脉感染容易发生蔓延 ( 三 ) 淋巴女性生殖器官具有丰富的淋巴系统, 淋巴结一般沿相应的血管排列, 分为外生殖器淋巴与盆腔淋巴两组 当内外生殖器官出现肿瘤或炎症时, 可沿各部回流的淋巴管扩散, 导致相应的淋巴结肿大 ( 四 ) 神经女性内生殖器主要由交感神经与副交感神经支配, 外生殖器主要由阴部神经支配 交感神经纤维在盆腔分为两部分 : 1 卵巢神经丛 : 分布于卵巢和输卵管 ; 2 骶前神经丛 : 分布于宫体 宫颈 膀胱上部等 子宫平滑肌有自律活动, 完全切除其神经后还有节律收缩, 能完成分娩活动 四 骨盆与盆底组织 ( 一 ) 骨盆女性骨盆为一盆状骨性结构, 是胎儿从阴道娩出时必经的骨性产道, 具有支持和保护盆腔内器官的作用 其大小 形状与分娩有直接关系 1. 骨盆的组成骨盆的骨骼由左右两块髋骨 骶骨及尾骨组成 每块髋骨又由髂骨 坐骨及耻骨融合而成 骶骨由 5 ~ 6 块骶椎合成, 尾骨由 4 ~ 5 块尾椎合成 ( 图 1-6) 骨盆的关节包括耻骨联合 骶髂关节和骶尾关节 骨盆各部之间的韧带中以骶结节韧带和骶棘韧带较为重要 妊娠期在激素的影响下, 韧带变松弛, 各关节的活动性增强, 利于分娩时胎儿的娩出 7

19 妇产科护理 图 １ ６ 正常女性骨盆 前上观 ２ 骨盆的分界 以耻骨联合上缘 髂耻缘 骶岬上缘的连线为界 将骨盆分为大骨盆和小 骨盆 分界线以上部分为大骨盆 又称假骨盆 分界线以下部分为小骨盆 又 称真骨盆 骨产道或硬产道 是胎儿娩出的通道 通过测量假骨盆的某些径 线 可以间接了解真骨盆的大小 ３ 骨盆的类型 根据骨盆的形状将其分为 ４ 种类型 ①女型骨盆 ②扁平型骨盆 ③类人 猿型骨盆 ④男型骨盆 其中女型骨盆最常见 在我国妇女骨盆类型中占 ５２ ５８ ９ 二 骨盆底组织 骨盆底由多层肌肉和筋膜组成 封闭骨盆下口 维持盆腔脏器于正常的生 理位置 骨盆底由外向内分为外层 中层和内层 １ 外层 外层为浅层筋膜与肌肉 图 １ ７ 在外生殖器 会阴皮肤及皮下组织的下 面 有一层会阴浅筋膜 其深部由三对肌肉 球海绵体肌 坐骨海绵体肌和会阴 浅横肌 及肛门外括约肌组成浅肌肉层 此层肌肉的肌腱会合于阴道外口与肛 门之间 形成中心腱 ２ 中层 由上 下两层坚韧筋膜和一层薄肌肉组成泌尿生殖膈 其上有尿道和阴道 穿过 图 １ ８ ８

20 第一章 图 １ ７ 图 １ ８ 女性生殖系统解剖与生理 骨盆底浅层肌 泌尿生殖膈 ３ 内层 即盆膈 是骨盆底里面最坚韧层 由肛提肌及其筋膜所组成 自前向后依 次有尿道 阴道和直肠穿过 图 １ ９ ４ 会阴 狭义的会阴指阴道口与肛门之间的软组织 会阴体厚 ３ ４ ｃｍ 由外向内逐 渐变窄 呈楔状 表面是皮肤及皮下脂肪 内层是会阴中心腱 妊娠期会阴组 织会变软 以利于分娩 分娩时要注意保护此区 以免造成会阴裂伤 ９

21 妇产科护理 图 1-9 骨盆底深层肌 第二节 女性生殖系统生理 一 女性一生各阶段的生理特点妇女一生按年龄可大致划分为新生儿期 儿童期 青春期 性成熟期 围绝经期 绝经后期及老年期几个阶段, 但并无截然界限, 各个阶段有其不同的生理特点 ( 一 ) 新生儿期出生后 4 周内称新生儿期 由于受到胎盘及母体性腺所产生的性激素影响, 女性胎儿的子宫及乳房均有一定程度的发育 出生后几日内的新生儿可出现乳房略隆起或少许泌乳, 少量阴道流血等现象 这些生理变化短期内均能自行消失 ( 二 ) 儿童期从出生 4 周到 12 岁称儿童期 在 10 岁之前, 儿童体格虽持续增长 发育, 但生殖器官仍为幼稚型, 卵泡仅低度发育即萎缩 退化 从 10 岁起, 卵巢内的卵泡开始有一定发育, 并分泌性激素, 但仍达不到成熟阶段 女性特征逐步显现, 乳房开始发育 ; 皮下脂肪在胸 髋 肩部及耻骨前面堆积 ; 子宫 输卵管及卵巢开始向骨盆腔内下降 ( 三 ) 青春期从月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟的时期称青春期 世界卫生组织 (WHO) 规定为 10 ~ 19 岁 此时期, 内 外生殖器进一步发育, 第二性征开始出现, 如声调变高 乳房增大隆起, 骨盆增宽 阴毛及腋毛出现, 肩 腰及大腿脂 10

22 第一章女性生殖系统解剖与生理 肪开始积存, 显现女性体态 月经来潮是青春期开始的一个重要标志 由于卵巢功能不健全, 初潮后月经周期尚无规律 青春期少女处在转型期, 生理心理都还不成熟, 应根据个人的生理 心理及年龄特点, 适时地给予心理疏导和关爱 ( 四 ) 性成熟期又称生育期, 是妇女性功能旺盛的时期 一般自 18 岁开始, 持续 30 年左右 此期妇女卵巢功能成熟, 有周期性排卵, 并分泌性激素 ( 五 ) 围绝经期是指绝经前后的一段时期, 包括绝经前期 绝经期和绝经后期 此期卵巢功能开始衰退, 生殖器官逐步萎缩, 丧失生育能力 围绝经期妇女可出现如潮热 出汗 情绪不稳 抑郁 烦躁 失眠和头痛等血管运动障碍和神经精神障碍的症状, 称围绝经期综合征 ( 六 ) 老年期一般认为 60 岁以后的妇女即进入老年期 此期卵巢功能已衰竭, 雌激素水平下降, 不足以维持女性第二性征 生殖器官进一步萎缩老化 骨代谢失常引起骨质疏松, 容易发生骨折 二 卵巢的功能及周期性变化 ( 一 ) 卵巢的功能主要是生殖和内分泌功能, 即产生和排出卵子, 并分泌甾体激素 ( 二 ) 卵巢的周期性变化从青春期开始到绝经前, 卵巢在形态和功能上发生周期性变化 1. 卵泡的发育人类卵泡的发育始于胚胎时期, 新生儿出生时卵巢中有 15 ~ 50 万个卵泡 但妇女一生中, 仅有 400 ~ 500 个的原始卵泡发育到排卵, 其余卵泡在发育过程中退化, 成为闭锁卵泡 2. 排卵一般认为, 正常妇女生育期每个周期中只有一个卵泡发育成熟并发生排卵 随着卵泡的发育成熟, 其不断向卵巢表面移行, 当接近卵巢表面时, 卵泡突出于卵巢表面, 类似一个水泡, 最后破裂, 出现排卵 排卵多发生在 2 次月经中间, 下次月经来潮前 14 日左右 两侧卵巢交替排卵, 也可一侧卵巢连续排卵 卵子排出后, 进入输卵管, 并循管腔向子宫侧运行 3. 黄体形成及退化排卵后, 卵泡液流出, 卵泡壁塌陷, 血管壁破裂, 血液流入腔内, 形成血 11

23 妇产科护理体 血液被吸收后, 血体转变为一个内分泌腺细胞团, 外观黄色, 成为黄体 若卵子未受精, 黄体在排卵后 9 ~ 10 d 开始退化, 退化时黄体细胞逐渐萎缩变小, 组织纤维化, 外观呈白色, 称白体 正常黄体功能仅限于 14 日内, 黄体衰退后月经来潮, 卵巢中新的卵泡开始发育, 开始又一轮周期 ( 三 ) 卵巢分泌的性激素卵巢合成及分泌的性激素, 主要为雌激素 孕激素及少量的雄激素 1. 雌激素卵巢分泌的雌激素主要有雌二醇 雌酮, 人体内还有二者的降解产物雌三醇 雌激素的生物活性以雌二醇最强 雌激素的主要生理作用有 : 促进卵泡发育 ; 增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性, 促进子宫内膜增生, 并使宫颈黏液分泌增加, 质变稀薄, 拉丝度增加 ; 促进输卵管的发育 蠕动 ; 促进阴道上皮增生角化 ; 促进乳腺管增生, 乳头 乳晕着色 ; 促进肾小管对钠和水的重吸收, 并调节体内钙磷代谢等 2. 孕激素卵巢分泌的具有生物活性的主要孕激素是孕酮 孕激素与雌激素既有协同作用, 又有拮抗作用 孕激素的主要生理作用具体表现在 : 拮抗雌激素对子宫内膜的作用, 降低妊娠子宫对缩宫素的敏感性, 减少子宫收缩, 有利于受精卵子宫腔内的生长发育 ; 使增生期子宫内膜转化为分泌期子宫内膜 ; 使宫颈黏液分泌减少 变稠 ; 抑制输卵管肌节律性收缩的振幅 ; 促进乳腺腺泡发育成熟 ; 使阴道上皮细胞脱落加快 ; 影响脑垂体促性腺激素的分泌 ; 使体温升高, 正常妇女排卵后基础体温可升高 0.3 ~ 0.5 ; 能促进水钠的排泄 3. 雄激素人体内的雄激素主要是睾酮, 是合成雌激素的前体 三 内生殖器的周期性变化在卵巢激素周期性变化的影响下, 生殖器官也出现相应的周期性变化 ( 一 ) 子宫内膜周期性变化子宫内膜在结构上分为基底层和功能层, 功能层受卵巢激素的影响呈周期性变化, 月经期坏死脱落 子宫内膜的周期性变化大致可分为以下三个阶段 : 1. 增生期在月经期子宫内膜的增生与修复便已开始 在卵泡分泌的雌激素作用下, 子宫内膜上皮与间质细胞呈增生状态 腺体数量增多 增长, 间质水肿明显 此期约为月经周期的第 5 ~ 14 d 12

24 第一章女性生殖系统解剖与生理 2. 分泌期排卵后, 黄体分泌的孕激素, 在雌激素作用的基础上, 使子宫内膜出现分泌反应 具体表现在子宫内膜进一步增厚, 内膜腺体增长并分泌糖原 到分泌晚期, 即月经来潮前期, 子宫内膜厚可达 10 mm 内膜腺体开口面向宫腔, 有糖原等分泌物溢出 此期子宫内膜的变化为受精卵种植及胚胎发育做准备 分泌期持续 14 d 左右, 约为月经周期的第 15 ~ 28 d 3. 月经期此期黄体退化, 雌 孕激素水平下降, 内膜功能层的螺旋小动脉持续痉挛, 内膜血流减少, 受损缺血的组织变性 坏死, 剥脱 变性 坏死的内膜与血液一同排出, 月经来潮 此期相当于月经周期的第 1 ~ 4 天 需要说明的是, 子宫内膜的组织学变化是连续的, 在月经周期的任何阶段, 内膜腺腔中都有分泌现象存在 ( 二 ) 宫颈黏液的周期性变化在雌 孕激素水平的影响下, 宫颈黏液的分泌呈现周期性变化 月经过后, 随着雌激素水平的不断升高, 宫颈黏液分泌量增加 质稀薄, 拉丝度增加, 利于精子的通过 此时的宫颈黏液作涂片检查, 可见羊齿植物状结晶 排卵后, 受孕激素影响, 宫颈黏液的分泌减少, 质黏稠, 拉丝度差, 不利于精子穿过 ( 三 ) 阴道黏膜的周期性变化随着雌 孕激素水平的变化, 阴道黏膜也出现周期性改变 排卵前, 在雌激素的影响下, 阴道上皮增厚, 表层细胞出现角化, 其程度在排卵期最明显 细胞内糖原经阴道杆菌分解成为乳酸, 维持阴道内酸性环境, 抑制致病菌的繁殖 排卵后, 在孕激素的作用下, 阴道黏膜表层细胞脱落 四 性周期调节及月经护理 ( 一 ) 性调节轴的内分泌及作用性调节轴即下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴 (HPOA), 在中枢神经系统的影响下, 下丘脑 垂体 卵巢之间相互作用, 从而对性周期进行调节 1. 下丘脑下丘脑分泌促性腺激素释放激素 ( GnRH), 包括卵泡刺激素释放激素 (FSH RH) 和黄体生成素释放激素 (LH RH) 作用是促进垂体合成释放卵泡刺激素和黄体生成素 2. 垂体腺垂体分泌促卵泡刺激素 (FSH) 和黄体生成素 (LH), 对卵泡的发育成熟 13

25 妇产科护理黄体的形成 雌孕激素的产生均有一定作用 3. 卵巢卵巢分泌雌激素和孕激素 子宫内膜及其他内生殖器官在卵巢分泌的雌孕激素水平的影响下, 出现周期性的变化 此外, 雌孕激素的分泌水平可以对下丘脑和垂体产生反馈作用 ( 二 ) 性周期的调节机制性周期的调节通过神经调节和激素反馈调节实现 排卵后, 黄体分泌大量的孕激素, 同时雌激素的分泌出现第二高峰, 在大量的卵巢性激素负反馈作用的影响下, 下丘脑的促性腺激素释放激素分泌减少, 垂体的促性腺激素分泌也相应减少, 黄体开始萎缩, 由其产生的两种卵巢性激素也随之减少 子宫内膜因失去性激素的支持而坏死 剥脱 出血, 月经来潮 此时体内的雌 孕激素水平降至最低, 解除了对下丘脑 垂体的抑制, 下丘脑又开始分泌促性腺激素释放激素, 垂体分泌促性腺激素, 又一个新的周期开始了 在下丘脑及垂体分泌激素的影响下, 卵泡开始发育并分泌雌激素, 子宫内膜出现增生期变化 随着卵泡发育成熟, 雌激素的分泌出现第一个高峰, 通过正反馈作用, 使垂体分泌大量的黄体生成素 在垂体激素的作用下, 成熟卵泡排卵 ( 三 ) 月经的临床表现及护理 1. 月经的临床表现月经是指伴随着随卵巢的周期性变化, 子宫内膜发生的周期性脱落及出血 是性功能成熟的标志之一 月经第一次来潮, 称月经初潮 月经初潮年龄多在 13 ~ 15 岁, 月经初潮的时间早晚受遗传 营养及环境等多种内外因素的影响 近年, 多见月经初潮年龄提前的报道 两次月经第 1 日的间隔时间称为月经周期, 一般 28 ~ 30 日为 1 个周期 月经持续时间称经期, 一般为 3 ~ 5 d 正常月经量为 30 ~ 50 ml, 每月失血量超过 80 ml 即为病理状态 正常情况下经期第 2 ~ 3 d 的出血量最多 月经血的组成除血液外, 还有子宫内膜碎片 宫颈黏液及脱落的阴道上皮细胞 月经血一般呈暗红色, 不凝固, 但在正常情况下偶尔有些小凝块 2. 经期的护理月经期一般无特殊症状 但由于经期盆腔充血及子宫血流量增多, 有些妇女可出现下腹及腰骶部坠胀感 头痛 失眠 忧郁 容易激动 食欲不振 恶心 呕吐 便秘或腹泻 以及鼻黏膜出血 皮肤痤疮等症状 经期反应一般不严重, 不影响妇女正常的工作和学习 但在经期妇女仍要注意保持会阴部清洁卫生, 工作生活劳逸结合, 饮食起居合理, 保持乐观情绪 14

26 第一章女性生殖系统解剖与生理 本章小结女性生殖系统包括外生殖器 内生殖器及其邻近器官和相关组织 内生殖器包括阴道 子宫 输卵管和卵巢 阴道是排出经血和胎儿娩出的通道 子宫是产生月经和孕育胎儿的器官, 正常子宫呈轻度前倾前屈位, 有 4 对主要韧带和相应的肌肉筋膜一起来维持子宫的生理位置 输卵管是精子和卵子结合的部位 卵巢是一对具有生殖和分泌功能的性腺器官 妇女一生按年龄可大致划分为新生儿期 儿童期 青春期 性成熟期 围绝经期及老年期几个阶段, 但并无截然界限, 各个阶段有其不同的生理特点 其中青春期和围绝经期的生理心理变化最大, 应给予适度的关心和护理 思考题 1. 妇女一生各时期的生理特点是什么? 2. 月经期的临床表现及护理有哪些? 3. 子宫内膜的周期性变化有哪些? ( 李艳 ) 15

27 妇产科护理 第二章 妊娠期妇女的护理 学习目标 知识目标 掌握胎儿附属物的形成与功能 妊娠期母体的生理变化 妊娠诊 断 胎产式 胎先露 胎方位 产前检查 妊娠期常见症状及其护理 了解受精与 着床 胎儿发育及生理特点 妊娠期母体的心理变化 能力目标 能对孕妇出现的各系统的生理变化进行解释和宣教 针对孕妇 的心理变化进行心理护理 学会运用护理程序对早中晚期孕妇进行整体护理 并能协助医生进行产前检查 素质目标 培养良好的职业素质 心理素质和行为习惯 具有团队协作精神 案例导入 孕妇 ２７ 岁 干部 孕 ３ 产 ０ 月经周期为 ４ １０ ２９ ３３ ｄ 末次月经 为 ２０１０ 年 ３ 月 ２ 日 现在孕 １４ 周 身高 １６２ ｃｍ 体重 ７０ ｋｇ 平素喜食点心和 水果 无家族性遗传病史 无传染病及其接触史 怀孕以来 体重变化不大 已便秘 ２ 周 怀孕前 每天大便 １ 次 现在 ３ 天 １ 次 大便干硬 伴有便后出 血 她每天进食 ５００ ｍｌ 茶水 水果和蔬菜较少 当与她讨论此问题时 显得 十分沮丧 担心毒素不能及时被排出 将影响胎儿健康 请给该孕妇制定一份护理计划 包括两个主要的护理诊断或合作性问题 并拟定较切实可行的护理措施 第一节 妊娠生理 妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程 卵子受精是妊娠的开始 胎 儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止 妊娠全过程约 ４０ 周 妊娠是一个非 常复杂而又极其协调的生理过程 一 受精与植入 一 受精 受精是指精子与卵子结合形成受精卵的过程 卵子从卵巢排出 经输卵管 １６

28 第二章 妊娠期妇女的护理 伞部进入输卵管内 停留在壶腹部与峡部连接处等待受精 精子进入阴道后 经宫颈管进入子宫腔 子宫内膜产生的淀粉酶解除了精子顶体酶上的 去获能 因子 使精子具有受精的能力 称精子获能 当精子与卵子相遇 精子顶体外 膜破裂释放出顶体酶 溶解卵子外围的放射冠和透明带 称顶体反应 二 受精卵的发育与输送 受精卵借助输卵管蠕动和纤毛摆动向子宫腔方向移行的同时 不断进行有 丝分裂 此过程称为卵裂 受精后第 ３ ｄ 分裂为 １６ 个细胞组成的实心细胞团 称桑椹胚 约在受精后第 ４ ｄ 形成囊胚 囊胚继续分裂体积不断增大 囊胚表 面的一层扁平细胞称滋养层 中心的腔称囊胚腔 腔内一侧的一群细胞称内细 胞群 覆盖在内细胞群外面的滋养层称极端滋养层 三 植入 囊胚逐渐埋入子宫内膜的过程称为植入 又称着床 图 ２ １ 植入约在受 精后第 ６ ７ ｄ 开始 于 １１ １２ ｄ 完成 植入时 透明带消失 囊胚滋养层分出 合体滋养层细胞 囊胚和子宫内膜同步发育并相互配合 孕妇体内有足够的孕 酮 囊胚的极端滋养层先与子宫内膜接触 分泌蛋白水解酶 溶解与其接触的 子宫内膜形成一个缺口 囊胚陷入缺口并逐渐埋入其中 囊胚全部植入子宫内 膜功能层后缺口完全修复 植入完成 图 ２ １ 受精与植入 四 蜕膜的形成 受精卵植入后 分泌期子宫内膜进一步增厚 称蜕膜 根据蜕膜与孕卵的 位置关系 将蜕膜分为三部分 图 ２ ２ １ 底蜕膜 囊胚极端滋养层与子宫肌层之间的蜕膜 将来发育成胎盘的母体部分 １７

29 妇产科护理 2. 包蜕膜覆盖在囊胚上面的蜕膜 随囊胚发育逐渐凸向宫腔, 约在妊娠 12 周包蜕膜和壁蜕膜贴近并逐渐融合, 子宫腔消失 3. 壁蜕膜壁蜕膜是指除底蜕膜 包蜕膜以外覆盖子宫腔表面的蜕膜, 又称真蜕膜 图 2-2 早期妊娠绒毛与子宫蜕膜的关系 二 胎儿附属物的形成与功能胎儿附属物是指胎儿以外的组织, 包括胎盘 胎膜 脐带和羊水 ( 一 ) 胎盘胎盘是母体与胎儿间进行物质交换的器官, 是胚胎与母体组织的结合体, 由羊膜 叶状绒毛膜和底蜕膜构成 1. 胎盘的形成胎盘由羊膜 叶状绒毛膜和底蜕膜构成, 是母体与胎儿进行物质交换的重要器官 ( 图 2-3) (1) 羊膜是胎盘最内层, 为光滑, 无血管 神经及淋巴, 具有一定弹性的半透明薄膜 (2) 叶状绒毛膜是胎盘的主要组成部分 晚期囊胚着床后, 滋养层细胞迅速增殖, 滋养层增厚并形成许多毛状突起, 称绒毛 滋养层也改名为绒毛膜 与底蜕膜接触的绒毛得到丰富的营养而高度发展, 形成叶状绒毛膜 胚胎表面其余部分因为缺乏血液供应而萎缩退化, 称平滑绒毛膜 (3) 底蜕膜构成胎盘的母体部分 绒毛滋养层合体细胞溶解周围的蜕膜形成绒毛间隙, 孕妇血液经底蜕膜螺旋小动脉穿过蜕膜板进入绒毛间隙, 再经开口的底蜕膜螺旋小静脉返回孕妇体内 母体和胎儿血液隔着绒毛毛细血管壁 18

30 第二章 图 ２ ３ 妊娠期妇女的护理 胎盘模式图 绒毛间质及绒毛表面细胞层 靠渗透 扩散和细胞选择力进行各种物质交换 胎儿血和母血在各自血管内流动互不相混 ２ 胎盘的结构 胎盘是母体与胎儿间进行物质交换的重要器官 胎盘在 １２ １６ 周完全形 成 足月胎盘呈圆形或椭圆形 重 ４５０ ６５０ ｇ 约为足月新生儿体重的 １ ６ 直 径 １６ ２０ ｃｍ 厚 １ ３ ｃｍ 中间厚 边缘薄 质地柔软 胎盘分为母体面和胎儿 面 母体面粗糙 呈暗红色 分成 １８ ２０ 个胎盘小叶 胎儿面光滑 呈灰蓝 色 表面为半透明的羊膜 中央或稍偏处有脐带附着 ３ 胎盘的功能 １ 气体交换 胎盘替代了胎儿呼吸系统的功能 Ｏ ２ 是维持胎儿生命最重 要的物质 母体与胎儿之间 Ｏ ２ 及 ＣＯ ２ 是以简单扩散方式进行交换 ２ 供给营养 胎盘代替了胎儿消化系统的功能 胎儿生长发育所需的营 养 由母体经胎盘供给 葡萄糖是胎儿热能的主要来源 以易化扩散方式通过 胎盘 胎儿体内的葡萄糖均来自母体 胎血中氨基酸浓度高于母血 以主动转 运方式通过胎盘 脂肪酸能以简单扩散方式较快地通过胎盘 电解质及维生素 多数以主动运输方式通过胎盘 ３ 排出胎儿代谢产物 胎盘替代了胎儿泌尿系统的功能 胎儿代谢产物 如尿素 尿酸 肌酐 肌酸等 经胎盘排入母血 再由母体排出体外 ４ 防御功能 胎盘的屏障功能是有限的 各种病毒如风疹病毒 巨细胞 病毒等及相对分子质量小 对胎儿有害的药物 均可通过胎盘屏障到达胎儿体 内 影响胎儿发育 导致胎儿畸形甚至死亡 ５ 合成功能 胎盘可合成激素和酶 合成的激素有蛋白激素如人绒毛膜 促性腺激素 胎盘生乳素等 甾体激素如雌激素 孕激素等 合成的酶有缩宫 素酶 耐热性碱性磷酸酶等 １９

31 妇产科护理 1) 人绒毛膜促性腺激素 (HCG): 由合体滋养细胞分泌的一种糖蛋白激素 受精卵滋养层形成时, 开始分泌 HCG, 在受精后 10 d 左右可用放射免疫法自母体血清中测出, 成为诊断早孕最敏感方法之一 在妊娠第 8 ~ 10 周时分泌达高峰, 持续 1 ~ 2 周后逐渐下降 HCG 的主要功能是作用于月经黄体, 使黄体增大成为妊娠黄体, 增加黄体激素的分泌以维持妊娠 2) 人胎盘生乳素 (HPL): 妊娠第 2 个月开始分泌, 随妊娠进展和胎盘逐渐增大, 其分泌量持续增加, 至妊娠第 34 ~ 36 周达高峰, 维持至分娩 于产后迅速下降, 约在产后 7h 即测不出 HPL 的主要功能是促进腺泡发育, 刺激乳腺上皮胞合成乳蛋白, 为产后泌乳做好准备 3) 雌激素和孕激素 : 妊娠早期由妊娠黄体产生, 妊娠第 8 ~ 10 周起由胎盘合成 雌 孕激素共同参与妊娠期母体各系统的生理变化 在雌 孕激素的作用下, 使生殖器官发育, 维持妊娠正常进行, 并促使乳房发育 ( 二 ) 胎膜主要由平滑绒毛膜和羊膜组成, 胎膜外层为绒毛膜, 因发育时缺乏营养而逐渐退化成平滑绒毛膜, 妊娠晚期与羊膜紧密相贴, 但能与羊膜分开 胎膜内层为羊膜, 与覆盖胎盘 脐带的羊膜层相连 胎膜在分娩发动上起一定作用 ( 三 ) 脐带脐带是连接胎儿与胎盘的条索状器官, 由胎盘发育过程中的体蒂发展而来 脐带一端连于胎儿腹壁的脐轮, 另一端附着于胎盘的胎儿面 足月胎儿的脐带长 30 ~ 70 cm, 平均约 50 cm, 内有一条管腔较大 管壁较薄的脐静脉和两条管腔较小 管壁较厚的脐动脉 血管周围为保护血管的胚胎结缔组织, 称华通胶 脐带的表面由羊膜覆盖, 由于脐带较长, 常呈弯曲状 脐带是母体与胎儿之间气体交换, 营养物质供应和代谢产物排出的重要通道 ( 四 ) 羊水是充满在羊膜腔内的液体, 正常足月妊娠羊水量为 800 ~ 1000 ml 羊水与周围组织保持着动态平衡, 是不断更新的 妊娠早期的羊水, 主要是母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液 妊娠中期以后, 胎儿尿液是羊水的重要来源 羊水呈弱碱性, 略混浊, 不透明, 含有大量的上皮细胞及胎儿的一些代谢产物 羊水能保护胎儿不受到挤压, 防止胎体畸形及胎肢粘连 ; 保持羊膜腔内恒温 ; 有利于胎儿体液平衡 ; 第一产程初期, 羊水接受宫缩压力并使压力均匀分布, 避免胎儿局部受压 也能保护母体, 减少胎动所致的不适, 临产后, 前羊水囊扩张子宫颈口及阴道 ; 破膜后, 羊水冲洗阴道减少感染机会 20

32 第二章妊娠期妇女的护理 三 胎儿的发育特征胚胎 胎儿发育的特征以 4 周为一个孕龄单位进行描述 妊娠 8 周内称为胚胎, 从妊娠第 9 周开始称为胎儿, 是其各器官进一步发育渐趋成熟的时期 各期发育特征见表 2-1 孕周 身长 ( cm) 体重 (g) 表 2-1 胚胎 胎儿发育特征 4 周末 - - 可辨认胎盘与体蒂 8 周末 - - 外形特征 胚胎初具人形, 能分辨出眼 耳 口 鼻,B 超显像见早期心脏搏动 12 周末 9 14 外生殖器已发育, 部分可辨性别 16 周末 从外生殖器可确定性别, 部分经产妇自觉胎动 20 周末 皮肤暗红出现胎脂, 全身有毳毛, 出现吞咽 排尿功能, 检查孕妇时能听到胎心音 24 周末 各脏器已发育, 皮下脂肪开始沉积, 皮肤呈皱缩状 28 周末 周末 皮肤粉红, 眼睛半张开, 出现眼睫毛, 此时生出易患特发性呼吸窘迫综合征, 加强护理可能存活 皮肤深红, 面部毳毛已脱落, 出现脚指甲, 生活力尚可, 出生后注意护理可存活 36 周末 周末 皮下脂肪较多, 毳毛明显减少, 胸部 乳房突出, 睾丸位于阴囊, 指 ( 趾 ) 甲已达指 ( 趾 ) 端, 出生后能啼哭及吸吮, 生活力良好, 出生后基本能存活 发育成熟, 胎头双顶径值 >9.0 cm 皮肤粉红, 皮下脂肪多, 体形丰满, 男性睾丸已降至阴囊内, 女性大小阴唇发育良好 出生后哭声洪亮, 吸吮力强, 能很好存活 四 胎儿的生理特点 ( 一 ) 循环系统 1. 解剖特点 (1) 脐动脉 2 条 : 出生后闭锁, 与相连的腹下动脉成为腹下韧带 (2) 脐静脉 1 条 : 出生后闭锁为肝圆韧带, 脐带静脉的末支静脉导管生后闭锁为静脉韧带 21

33 妇产科护理 (3) 卵圆孔 : 位于左右心房之间, 出生后数分钟关闭, 6 ~ 8 周完全闭锁 (4) 动脉导管位于肺动脉和主动脉弓之间, 出生后闭锁为动脉韧带 2. 血液循环特点 (1) 来自胎盘的血液进入胎儿体内分 3 支 : 一支与门静脉汇合入肝, 一支直接入肝, 此两支血液经肝静脉入下腔静脉 ; 另一支经静脉导管直接入下腔静脉 (2) 卵圆孔开口处正对下腔静脉入口, 下腔静脉入右心房的血液, 绝大部分经卵圆孔入左心房 上腔静脉进入右心房的血液, 流向右心室, 随后进入肺动脉 (3) 肺循环阻力较大, 肺动脉血液绝大部分经动脉导管入主动脉, 仅 10% 血液经肺静脉入左心房 左心房血液进入左心室, 继而进入主动脉达全身后, 经腹下动脉再经脐动脉进入胎盘, 与母血进行交换 ( 二 ) 血液 1. 红细胞红细胞生成主要来自卵黄囊, 妊娠 10 周肝是红细胞的主要生成器官, 以后骨髓 脾逐渐有造血功能 妊娠足月时骨髓产生 90% 红细胞 于妊娠 32 周红细胞生成素大量产生, 故妊娠 32 周后的早产儿及妊娠足月儿的红细胞均增多, 约为 / L 胎儿红细胞的生命周期仅为成人的 2 / 3( 即 80 d), 故需不断生成红细胞 2. 血红蛋白包括原始血红蛋白 胎儿血红蛋白和成人血红蛋白 在妊娠前半期均为胎儿血红蛋白, 至妊娠最后 4 ~ 6 周, 成人血红蛋白增多, 至临产时胎儿血红蛋白仅占 25% 2. 白细胞妊娠 8 周以后, 胎儿循环中出现白细胞, 妊娠 12 周胸腺及脾脏产生淋巴细胞, 成为机体内抗体的主要来源, 成为对抗外来抗原的防线 妊娠足月时白细胞计数可高达 (15 ~ 20) / L ( 三 ) 呼吸系统胎儿出生前需完成呼吸道 肺循环及呼吸肌的发育 B 型超声于妊娠 11 周可见胎儿胸壁运动, 妊娠 16 周时出现呼吸运动, 每分钟 30 ~ 70 次, 时慢时快, 有时也很平稳, 具有使肺泡扩张及生长的作用 若出现胎儿窘迫时, 出现大喘息样呼吸运动 22

34 第二章妊娠期妇女的护理 ( 四 ) 消化系统 1. 胃肠道妊娠 11 周时小肠有蠕动, 至妊娠 16 周胃肠功能基本建立, 胎儿能吞咽羊水, 吸收水分 氨基酸 葡萄糖及其他可溶性营养物质 2. 肝胎儿肝内缺乏许多酶, 不能结合因红细胞破坏产生的大量游离胆红素 少部分游离胆红素在肝内结合, 经胆道排入小肠氧化成胆绿素 胆绿素的降解产物导致胎粪成黑绿色 ( 五 ) 泌尿系统妊娠 11 ~ 14 周时胎儿肾已有排尿功能, 于妊娠 14 周胎儿膀胱内已有尿液, 从妊娠中期起, 羊水的主要来源是胎儿尿液 ( 六 ) 内分泌系统胎儿甲状腺于妊娠第 6 周开始发育, 是胎儿最早发育的内分泌腺 妊娠 12 周已能合成甲状腺激素 胎儿肾上腺发育良好, 其重量与胎儿体重之比明显超过成人, 其与胎儿肝 胎盘 母体共同完成雌三醇的合成 第二节 妊娠期母体变化 为了适应胚胎 胎儿生长发育的需要, 孕妇体内各系统发生一系列适应性的变化 了解妊娠期母体的变化, 减轻孕妇及其家庭的焦虑心理, 有助于做好孕期保健工作, 确保母婴安全 一 生殖系统 ( 一 ) 子宫 1. 子宫体逐渐增大变软, 妊娠早期子宫呈球形或椭圆形且不对称, 妊娠 12 周以后, 增大的子宫渐呈均匀对称并超出盆腔, 妊娠晚期的子宫呈不同程度右旋, 与乙状结肠在盆腔左侧占据有关 子宫大小由非孕时 (7 ~ 8) cm (4 ~ 5) cm (2 ~ 3) cm 增大至妊娠足月时 35 cm 22 cm 25 cm 非孕期宫腔容量约 5 ml, 至妊娠足月约 5000 ml, 增加 1000 倍 子宫重量非孕时约 50 g, 至妊娠足月约 1000 g, 增加 20 倍 2. 子宫峡部宫体与宫颈之间最狭窄的部分 非孕时长约 1 cm, 妊娠后变软, 妊娠 10 周时子宫峡部明显变软 随着妊娠的进展, 子宫峡部逐渐伸展拉长变薄, 扩展 23

35 妇产科护理成为宫腔的一部分, 临产后可伸展至 7 ~ 10 cm, 称子宫下段, 成为软产道的一部分 3. 子宫颈妊娠早期, 黏膜充血及组织水肿, 致使宫颈肥大变软呈紫蓝色 宫颈管内腺体肥大分泌黏液增多, 形成黏稠的黏液栓防细菌侵入 宫颈鳞 柱状上皮交界部外移, 宫颈表面出现糜烂面, 称假性糜烂 ( 二 ) 卵巢略增大, 无排卵 一侧卵巢可见妊娠黄体, 其分泌雌激素及孕激素以维持妊娠 黄体功能约于妊娠 10 周完全由胎盘取代 ( 三 ) 输卵管妊娠期输卵管管壁充血, 随子宫增大而伸长, 但肌层并不增厚 黏膜上皮细胞变扁平, 在基质中可见蜕膜细胞, 有时黏膜呈蜕膜样改变 ( 四 ) 阴道妊娠期黏膜着色 变软, 充血水肿呈紫蓝色 皱襞增多, 伸展性增加 阴道脱落细胞增加, 分泌物增多常呈白色糊状 阴道上皮细胞糖原含量增加, 产生乳酸增多, 使阴道分泌物 ph 降低, 不利于一般致病菌生长, 有利于防止感染 ( 五 ) 外阴局部充血, 皮肤增厚, 大小阴唇有色素沉着, 大阴唇组织松软, 伸展性增加 二 乳房妊娠早期乳房开始增大, 充血明显, 孕妇自觉乳房发胀或偶有刺痛 乳头增大 着色 易勃起, 乳晕出现色素沉着, 乳晕上的皮脂腺肥大形成散在的小隆起, 称蒙氏结节 胎盘分泌雌激素刺激乳腺腺管发育, 孕激素刺激乳腺腺泡发育, 垂体生乳素 胎盘生乳素等激素参与乳腺发育完善, 但并无乳汁分泌, 这与大量雌 孕激素抑制乳汁生成有关 妊娠末期尤其在接近分娩期挤压乳房时, 可有少许黄色稀薄液体溢出称初乳 三 循环及血液系统 ( 一 ) 心脏妊娠期因膈肌升高, 心脏向左 向上 向前移位, 更贴近胸壁, 心尖搏动左移 1 ~ 2 cm, 心浊音界稍扩大 心脏移位使大血管轻度扭曲, 加之血流量增加及血流速度加快, 在多数孕妇的心尖区可听及柔和吹风样收缩期杂音, 产后逐渐 24

36 第二章妊娠期妇女的护理 消失 心率于妊娠晚期每分钟增加 10 ~ 15 次 ( 二 ) 心搏出量和血容量心排血量自妊娠 10 周开始增加, 至妊娠 32 ~ 34 周达高峰, 维持此水平直至分娩, 临产后, 特别在第二产程期间, 心排血量显著增加 血容量于妊娠 6 周起开始增加, 至妊娠 32 ~ 34 周达高峰, 维持此水平至分娩 血容量增加包括血浆及红细胞增加, 血浆约增加 ml, 红细胞约增加 500 ml, 血浆增加多于红细胞的增加, 使血液相对稀释, 称为生理性贫血 妊娠期白细胞稍增加, 主要为中性粒细胞增多 妊娠期血液处于高凝状态, 凝血因子 Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅷ Ⅸ Ⅹ 增加, 血小板数目无明显改变 ( 三 ) 血压在妊娠早期及中期血压偏低, 在妊娠晚期血压恢复或稍升高, 一般收缩压无变化, 舒张压因外周血管扩张, 血液稀释及胎盘形成动静脉短路而轻度降低, 使脉压稍增大 孕妇体位影响血压, 坐位稍高于仰卧位 由于下肢 外阴及直肠静脉压增高, 加之妊娠期静脉壁扩张, 孕妇容易发生下肢 外阴静脉曲张和痔 孕妇若长时间仰卧位, 可引起回心血量减少, 心排血量降低, 血压下降, 称仰卧位低血压综合征 四 泌尿系统妊娠期肾脏略增大, 肾血浆流量 (RPF) 及肾小球滤过率 (GFR) 于妊娠早期均增加, 并在整个妊娠期维持高水平 孕妇仰卧位时尿量增加, 所以孕妇会出现夜尿量增多 孕妇饭后可出现糖尿, 是由于肾小球滤过率增加, 而肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加 自妊娠中期肾盂及输尿管增粗, 蠕动减弱, 尿流缓慢, 右侧输尿管受右旋妊娠子宫压迫出现输尿管尿液逆流导致肾盂积水, 孕妇易患急性肾盂肾炎, 以右侧多见 五 呼吸系统妊娠期肺活量无明显变化 妊娠早期上呼吸道黏膜增厚, 充血水肿, 局部抵抗力减低, 易发生感染 妊娠晚期子宫增大使膈肌上升, 膈肌活动度减少, 胸廓活动度相应加大, 以胸式呼吸为主, 这样气体交换仍可保持不变 六 消化系统大量雌激素的影响, 孕妇牙龈充血 水肿 增生, 易发生齿龈出血 妊娠期胃肠平滑肌张力下降, 蠕动减弱, 胃排空时间延长, 容易出现上腹部饱胀感 胃内酸性内容物可回流至食管下部产生 烧灼 感 肠蠕动减弱, 易出现便秘 25

37 妇产科护理由于子宫对下腔静脉的压迫, 影响下肢静脉及盆腔静脉回流, 常引起痔疮 七 内分泌系统妊娠期垂体前叶增大 1 ~ 2 倍, 血流量增加 因为大量雌 孕激素的反馈抑制, 促性腺激素分泌减少, 卵巢停止排卵 催乳素分泌增加, 促进乳腺发育, 为产后的泌乳做准备 促甲状腺激素 ( TSH) 促肾上腺皮质激素 ( ACTH) 分泌增多, 因为游离的甲状腺素及皮质醇较少, 没有甲状腺 肾上腺皮质功能亢进的表现 八 皮肤妊娠期腺垂体分泌促黑素细胞激素增加, 使黑色素增加, 导致孕妇面颊 乳头 乳晕 腹白线 外阴等处出现色素沉着 面颊部有蝶形褐色斑, 称妊娠斑, 产后逐渐消退 随妊娠子宫增大, 腹壁皮肤的弹力纤维过度伸展而断裂, 部分孕妇腹部甚至大腿 臀部等处出现不规则平行的条纹, 初产妇呈紫色或淡红色, 称妊娠纹 产后妊娠纹变为银白色, 持久不退 九 其他妊娠 13 周前体重无明显变化 以后平均每周增加 350 g, 正常不应超过 500 g, 至妊娠足月时, 体重约增加 12.5 kg, 包括胎儿 胎盘 羊水 子宫 乳房 血液 组织间液 脂肪沉积等 胎儿生长发育需要大量的钙 磷 铁 因为胎儿生长发育, 孕妇对糖 脂肪 蛋白质的需求量大为增加 十 心理变化在妊娠期间, 孕妇的心理会随着妊娠的进展出现变化 孕妇常见的心理反应有 : 惊讶和震惊 矛盾心理 认可和接受, 恐惧和焦虑 妊娠期孕妇情绪变化较大, 有的妇女变得专注自己的身体 穿着 体重和饮食, 容易激动 ; 有的妇女变现心情开朗, 迎接新生命的到来 美国专家鲁宾认为妊娠期孕妇为接受新生命的诞生, 维持个人及家庭的功能完整, 必须完成 4 项孕期母性心理发展任务 : 确保安全渡过妊娠期及分娩期, 促使整个家庭接受新生儿, 学习为孩子贡献自己, 与胎儿在情绪上连成一体 第三节 妊娠诊断 临床上根据妊娠不同时期的特点, 将妊娠分为三个时期 : 妊娠 13 周末以前 26

38 第二章妊娠期妇女的护理 为早期妊娠, 第 14 ~ 27 周末为中期妊娠, 第 28 周及以后为晚期妊娠 一 早期妊娠诊断 ( 一 ) 症状 1. 停经停经是妊娠最早出现与最重要的症状 平时月经周期正常的生育年龄妇女, 一旦月经过期 10 d 以上, 应首先考虑早期妊娠 若停经已达 8 周, 妊娠的可能性更大 但停经不一定就是妊娠 哺乳期妇女的月经虽未恢复, 仍可能再次妊娠 2. 早孕反应约半数妇女于停经 6 周左右出现晨起恶心 呕吐 嗜睡 食欲减退 偏食等症状, 称早孕反应, 多于妊娠 12 周左右自然消失 3. 尿频妊娠早期由于增大的子宫压迫膀胱所致, 妊娠 12 周以后, 增大的子宫进入腹腔, 尿频症状自然消失 ( 二 ) 体征 1. 乳房乳房增大, 轻度胀痛, 乳头及其周围乳晕着色, 有蒙氏结节出现 2. 妇科检查子宫增大变软, 妊娠 6 ~ 8 周行阴道窥器检查时, 可见阴道黏膜及宫颈充血呈紫蓝色, 双合诊检查发现子宫颈变软, 子宫峡部极软, 感觉子宫体与子宫颈似不相连, 称黑加征 妊娠 8 周时, 子宫约为非妊娠子宫的 2 倍, 妊娠 12 周时, 子宫约为非妊娠子宫的 3 倍, 在耻骨联合上方可触及 ( 三 ) 辅助检查 1. 妊娠试验孕妇尿液及血清中含有 HCG, 受精后 10 d 左右可用放射免疫法测定孕妇血或尿中 HCG 含量来协助诊断早孕 2. 超声检查 B 型断层显像法可在增大的子宫轮廓中, 见到圆形妊娠环, 最早在妊娠 5 周时见到有节律的胎心搏动 用超声多普勒仪在增大的子宫区内听到有节律 单一高调的胎心音, 胎心率在 150 ~ 160 次 / min, 可确诊为早期妊娠且为活胎, 最早出现在妊娠 7 周时 3. 黄体酮试验对可疑早孕妇女, 肌内注射黄体酮 3 ~ 5 d, 停药后 7 d 内出现阴道流血, 可 27

39 妇产科护理以排除妊娠 若未出现阴道流血, 则早期妊娠的可能性大 4. 宫颈黏液检查宫颈黏液量少质稠, 涂片检查可见排列成行的椭圆体, 这种结晶见于黄体期, 也可见于妊娠期 若黄体期宫颈黏液稀薄, 涂片干燥后光镜下出现羊齿植物叶状结晶, 基本能排除早期妊娠 5. 基础体温测定体温呈双相型, 高温相持续 18 d 不见下降, 早期妊娠的可能性大 高温相持续 3 周以上, 早孕的可能性更大 二 中晚期妊娠诊断 ( 一 ) 症状随妊娠月份的增加, 孕妇腹部日益膨大 自觉胎动, 经产妇出现较早, 用一般听诊器在孕妇腹壁上能听到胎心音 ( 二 ) 体征 1. 子宫增大随妊娠进展子宫逐渐增大 根据手测宫底高度及尺测耻上子宫长度, 可以大体判断子宫大小与妊娠周数是否相符 ( 表 2-2, 图 2-4) 2. 胎动胎儿在子宫内的活动称胎动 孕妇于妊娠 18 ~ 20 周开始自觉有胎动, 正常胎动每小时 3 ~ 5 次 妊娠周数越图 2-4 宫底高度与妊娠周数的关系多, 胎动越活跃, 但至妊娠晚期胎动逐渐减少 3. 胎心音妊娠 18 ~ 20 周用听诊器在孕妇腹壁上能听到胎心音, 呈双音, 第一音和第二音很接近, 似钟表 滴答 声, 每分钟 120 ~ 160 次 妊娠 24 周以前, 胎心音多在脐下正中或稍偏左 右听到 妊娠 24 周以后, 胎心音多在胎儿背侧听得最清楚 4. 胎体妊娠 20 周以后, 经腹壁可触到子宫内的胎体 妊娠 24 周以后, 四步触诊时已能区分胎头 胎臀 胎背和胎儿肢体 28

40 第二章妊娠期妇女的护理 表 2-2 不同妊娠周数的子宫底高度及子宫长度 妊娠周数 手测子宫底高度 尺测耻上子宫长度 ( cm) 12 周末 耻骨联合上 2~ 3 横指 - 16 周末 脐与耻骨联合之间 - 20 周末 脐下 1 横指 18(15.3~ 21.4) 24 周末 脐上 1 横指 24(22.0~ 25.1) 28 周末 脐上 3 横指 26(22.4~ 29.0) 32 周末 脐与剑突之间 29(25.3~ 32.0) 36 周末 剑突下 2 横指 32(29.8~ 34.5) 40 周末 脐与剑突之间或略高 同 32 周或略高 ( 三 ) 辅助检查 1. 超声检查 B 型超声检查可显示胎儿数目 胎产式 胎先露 胎方位 胎心搏动 胎盘位置, 且能测量胎头双顶径 股骨长度, 并可观察胎儿有无体表畸形 超声多普勒能探出胎心音 胎动音 脐带血流音及胎盘血流音 2. 胎儿心电图目前国内常用间接法检测胎儿心电图, 通常于妊娠 12 周后显示较规律的图形, 于妊娠 20 周后的成功率更高 对诊断胎心异常有一定的价值 三 胎姿势 胎产式 胎先露 胎方位 ( 一 ) 胎姿势胎儿在子宫内的姿势称为胎姿势 正常胎姿势为胎头俯屈, 颏部贴近胸壁, 脊柱略前弯, 四肢屈曲交叉于胸腹前, 其体积和体表面积均明显缩小, 整个胎体成为头端小 臀端大的椭圆形 ( 二 ) 胎产式胎儿身体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式 两纵轴平行者称纵产式, 占妊娠足月分娩总数的 99.75%; 两纵轴垂直者称横产式, 仅占妊娠足月分娩总数的 0 25%; 两纵轴交叉呈角度者称斜产式, 属暂时的, 在分娩过程中多数转为纵产式, 偶尔转成横产式 ( 图 2-5) ( 三 ) 胎先露最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露 纵产式有头先露及臀先露, 横产 29

41 妇产科护理 图 2-5 胎产式和胎先露 式有肩先露 头先露根据屈伸程度不同又分为枕先露 前囟先露 额先露及面 先露 ( 图 2-6) 臀先露根据胎儿下肢所取的姿势不同, 又分为混合臀先露 单 臀先露 单足先露和双足先露 ( 图 2-7) 图 2-6 头先露的种类 (1) 枕先露 ; (2) 前囟先露 ; (3) 额先露 ; (4) 面先露 ( 四 ) 胎方位胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位 枕先露以枕骨 面先露以颏骨 臀先露以骶骨 肩先露以肩胛骨为指示点 根据指示点与母体骨盆的关系有不同的胎位 ( 表 2-3) 在各种胎方位中只有枕前位为正常胎位, 其余均为异常胎位 30

42 第二章妊娠期妇女的护理 图 2-7 臀先露的种类 (1) 混合臀先露 ; (2) 单臀先露 ; (3) 单足先露 ; (4) 双足先露 表 2-3 胎产式 胎先露和胎方位的关系与种类 第四节 妊娠期管理 妊娠期的护理管理主要通过定期的产前检查来实现 产前检查从确诊早孕开始, 妊娠 20 ~ 36 周期间每 4 周检查一次, 妊娠 36 周起每周检查一次, 即在妊娠 周共进行 9 次产前检查 凡属高危孕妇, 应酌情增加产前检查次数 围生医学又称围产医学, 主要研究在围生期内加强围生儿及孕产妇的卫生保健 围生期是指产前 产时和产后的一段时间 国际上对围生期的规定有 4 种, 我国计算围生期死亡率是采用其中的围生期 Ⅰ: 从妊娠满 28 周 ( 即胎儿体重 1000 g 或身长 35 cm) 至产后 1 周 31

43 妇产科护理妊娠孕妇的护理评估主要通过定期的孕期检查来收集完整的病史资料, 应对孕妇进行详细病史询问, 行系统的全身检查 产科检查 ( 包括腹部检查 骨盆测量 阴道检查 肛门检查和绘制妊娠图 ) 及必要的辅助检查 一 健康史询问孕妇年龄 职业 月经史 末次月经时间和周期的长短, 本次妊娠的情况及既往病史 了解停经后有无恶心 呕吐 择食等早孕反应, 妊娠早期有无病毒感染及用药史, 有无胎动, 胎动开始时间 ; 妊娠晚期有无阴道流血 头晕 心悸 气短 下肢水肿等症状, 并询问发生时间 轻重程度 有无治疗及治疗情况 接触有毒物质的孕妇, 应做进一步必要检查 从事对胎儿健康有影响工作的孕妇应调换工作 根据末次月经的时间推算预产期, 其推算的方法是 : 从末次月经的第 1 天算起, 月份减 3 或加 9, 天数加 7( 农历加 15) 若孕妇末次月经日期不清, 或在哺乳期月经未来潮而受孕的, 应根据早孕反应时间 胎动开始时间 手测子宫底高度 尺测耻上子宫长度及胎儿大小等情况来推算 二 身体评估 ( 一 ) 全身检查观察孕妇的步态, 检查重要器官如心 肝 肺 肾 脑有无病变 ; 乳房的发育情况, 有无结节 乳头有无凹陷 ; 四肢有无水肿与畸形等 测血压不应超过 140 / 90 mmhg, 或与基础血压相比不超过 30 / 15 mmhg, 妊娠晚期体重每周增加不超过 500 g, 超过者多有水肿或隐性水肿 ( 二 ) 产科检查 1. 腹部检查孕妇排尿后仰卧于检查床上, 头部稍垫高, 露出腹部, 双腿略屈曲稍微分开, 使腹肌放松 检查者站在孕妇的右侧 (1) 视诊 : 观察腹形及大小, 有无妊娠纹 手术瘢痕及水肿 对腹部过大者, 考虑双胎 羊水过多 巨大儿 ; 对腹部过小 宫底过低者, 考虑胎儿生长受限 孕周推算错误等 ; 若腹部向前突出, 称为尖腹, 多见于初产妇, 若腹部向下悬垂, 称为悬垂腹, 多见于经产妇, 以上两种情况考虑骨盆可能有狭窄 (2) 触诊 : 注意腹壁紧张度, 有无腹直肌分离, 注意羊水多少及子宫肌敏感度 用手或尺测耻骨上子宫长度及腹围值 用四步触诊法检查子宫大小 胎产式 胎先露 胎方位及先露部是否衔接 ( 图 2-8) 前三步手法检查时, 检查者面向孕妇的头端, 第四步手法检查时, 检查者面向孕妇的足端 32

44 第二章妊娠期妇女的护理 图 2-8 四步触诊法 第一步手法 : 检查者双手置于子宫底部, 了解子宫外形并测量宫底高度, 估计胎儿大小与孕周是否相符 然后两手指腹在宫底稍下处相对交替轻推, 分辨宫底部的胎儿部分, 如为胎头则硬而圆且有浮球感 ; 如为胎臀则软而宽且形状略不规则 第二步手法 : 检查者两手分别置于腹部两侧, 一手固定, 另一手轻轻深按检查, 两手交替, 分辨胎背及胎儿四肢的位置 平坦饱满部分为胎背, 并确定胎背方向 ( 向前 侧方 向后 ) 易变形的高低不平部分为胎儿的肢体, 有时可感到胎儿肢体活动 第三步手法 : 检查者右手拇指与其余四指分开, 并置于耻骨联合上方, 握住胎先露部, 查清是胎头或胎臀, 并左右推动以确定是否衔接 如先露部已衔接, 则胎先露部不能被推动 如先露部仍高浮, 表示尚未入盆 第四步手法 : 检查者双手分别置于胎先露部的两侧, 沿骨盆入口方向向下深压, 再次核对胎先露部的诊断是否正确, 并确定先露部入盆的程度 经四步触诊检查, 若胎先露是胎头或胎臀难以确定时, 可通过肛诊协助诊断 (3) 听诊 : 胎心音在靠近胎背侧上方的孕妇腹壁上听得最清楚 如为枕先露, 胎心音在孕妇脐下方左或右侧 ; 如为臀先露, 胎心音则在孕妇脐上方左或右侧 ; 如为肩先露, 胎心音在孕妇脐部下方听得最清楚 如腹壁紧, 子宫较敏感, 确定胎背位置有困难时, 可借助胎心音及胎先露综合判定胎位 2. 骨盆测量包括骨盆外测量和骨盆内测量 骨盆大小及形状是判断胎儿能否经阴道分娩的重要因素之一, 测量前应向孕妇说明骨盆测量的目的和意义, 指导孕妇配合测量 (1) 骨盆外测量 : 根据骨盆外测量的径线值可对骨盆大小及其形态作出间接判断, 常测量的径线有 : 33

45 妇产科护理 1) 髂棘间径 (IS): 孕妇仰卧位, 两腿伸直 测量两侧髂前上棘外缘的距离 ( 图 2-9), 正常值为 23 ~ 26 cm 2) 髂嵴间径 (IC): 孕妇仰卧位, 两腿伸直, 测量两侧髂嵴外缘最宽的距离 ( 图 2-10), 正常值为 25 ~ 28 cm 通过以上 2 条径线可间接反映骨盆入口横径的长度 图 2-9 测量髂棘间径图 2-10 测量髂嵴间径 3) 骶耻外径 (EC): 孕妇左侧卧位, 左腿屈曲, 右腿伸直, 测量耻骨联合上缘中点至第 5 腰椎棘突下凹陷处 ( 相当于腰骶部米氏菱形窝的上角 ) 的距离 ( 图 2-11), 正常值为 18 ~ 20 cm 骶耻外径可间接推测骨盆入口前后径长度, 是骨盆外测量中最重要径线 图 2-11 测量骶耻外径图 2-12 测量坐骨结节间径 4) 坐骨结节间径 ( TO): 又称出口横径 孕妇仰卧位, 两腿屈曲, 双手抱膝 测量两坐骨结节内侧缘之间的距离 ( 图 2-12), 正常值为 8.5 ~ 9.5 cm, 平均值 9 cm 若此径线值 <8 cm, 应测量骨盆出口后矢状径 若出口横径与后矢 34

46 第二章妊娠期妇女的护理 状径之和 >15 cm, 一般足月胎儿可经阴道分娩 (2) 骨盆内测量 : 阴道测量骨盆内径能较准确地反映骨盆大小, 适用于骨盆外测量异常者 一般测量的时间在妊娠 24 ~ 36 周, 阴道较松软时进行为宜 测量时, 孕妇取膀胱截石位, 外阴消毒后, 检查者戴消毒手套并涂以滑润油, 示指与中指放入阴道内检查 常用的径线有 : 1) 骶耻内径即对角径 : 耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离, 检查者一手的示 中指伸入阴道, 用中指尖触骶岬上缘中点, 示指上缘紧贴耻骨联合下缘, 用另一手示指固定此接触点, 抽出手指, 测量中指尖至此接触点的距离, 即为对角径, 正常值为 12.5 ~ 13 cm, 此值减去 1.5 ~ 2 cm 即为真结合径 若中指尖触不到骶岬上缘, 表示对角径值 >12.5 cm 2) 坐骨棘间径 : 测量两侧坐骨棘间的距离, 正常值约 10 cm 检查者示指 中指伸入阴道内, 分别触及两侧坐骨棘, 估计其间的距离 3) 坐骨切迹宽度 : 为坐骨棘与骶骨下部间的距离, 即骶棘韧带宽度 检查者将阴道内的示指 中指并排置于韧带上, 若能容纳 3 横指 ( 5. 5 ~ 6 cm) 为正常 3. 阴道检查孕妇初次产前检查时, 应进行阴道检查 妊娠最后 1 个月内及临产后, 应尽量避免不必要的阴道检查 ; 如必须进行阴道检查时, 应严格消毒后方可进行 4. 肛门检查可了解胎先露部, 骶骨前面的弯曲度, 坐骨棘间径, 骶棘韧带宽度, 骶尾关节活动度等 5. 绘制妊娠图将各项检查结果如血压 体重 宫高 腹围 胎位 胎心率等分别记录于妊娠图上, 绘制成曲线图, 便于观察其动态变化, 可及早发现孕妇和胎儿的异常情况 6. 辅助检查根据孕妇的具体情况进行必要的辅助检查, 如血常规 尿常规及 B 超等 三 心理 社会评估评估孕妇对妊娠的态度及接受程度, 孕妇对妊娠有无不良的情绪反应 评估支持系统, 尤其是丈夫对此次妊娠的态度, 孕妇的家庭经济情况 居住环境 宗教信仰以及孕妇在家庭中的角色等 35

47 妇产科护理四 管理措施 ( 一 ) 孕妇的管理 1. 建立孕产妇系统保健手册制度孕妇凭保健手册到医院进行孕期检查, 每次检查均应将检查结果记录在保健手册上, 以加强对孕妇的系统管理, 降低孕产妇死亡率 围生儿死亡率和病死儿出生率 2. 筛查高危孕妇通过孕期检查, 及早发现和筛查出具有高危因素的孕妇, 转高危门诊或上一级医院进行监护 ( 二 ) 孕妇的自我监测妊娠期妇女的自我监测主要包括母体和胎儿两方面, 是早期发现妊娠合并症的重要手段之一 1. 阴道流血阴道流血是妊娠期最常见的异常征兆, 只要有阴道流血, 不管其量多量少, 都应及时到医院诊治, 以免引起大量出血而造成严重的后果 2. 水肿孕妇体重增加每周 >500 g, 应考虑隐性水肿或羊水过多 ; 体内积液过多时, 可导致凹陷性水肿 水肿一般从踝部开始, 逐渐延至小腿 大腿 外阴部 腹部 甚至全身 孕妇出现经休息后仍不消退的水肿时, 应及时到医院检查 3. 妊娠期高血压疾病如血压增高的孕妇出现头晕 眼花 上腹不适等自觉症状时, 说明病情加重, 可能为子痫前期, 应及时到医院就诊 4. 感染症状如孕妇出现发热 寒战应及时到医院就诊, 以明确诊断, 及时进行治疗, 不可自作主张, 乱用药物 发热和寒战时, 需警惕宫内感染, 应予以高度的重视 5. 胎膜早破胎膜在临产前自然破裂, 孕妇感觉羊水自阴道流出, 称为胎膜早破 胎膜早破可导致脐带脱垂, 胎儿窘迫, 甚至死亡 一旦发生胎膜早破, 阴道流液, 孕妇应立即平卧, 如有可能应及时听胎心, 并抬送至医院就诊和治疗 6. 胎动计数胎动计数是自我监测胎儿宫内情况变化的一种最安全 简单和方便的方法 自妊娠 18 ~ 20 周开始孕妇有自觉胎动, 正常情况下, 每小时 3 ~ 5 次 如有 36

48 第二章妊娠期妇女的护理 宫内缺氧, 胎儿窘迫, 可出现胎动异常 一般在缺氧的早期, 胎儿表现为烦躁不安, 胎动活跃, 胎动次数增加 当严重缺氧时, 胎动则会逐渐减少 胎动计数的方法是 : 自妊娠 30 周开始, 孕妇每天早 中 晚各数 1 h 胎动, 将 3 次胎动次数的和乘以 4, 即得 12 h 的胎动次数 如果 12 h 的胎动次数少于 10 次, 或逐日下降超过 50% 而不能恢复者, 说明有胎儿宫内缺氧的可能, 应及时到医院就诊 五 护理措施 1. 一般护理指导孕妇注意休息, 保证充足的睡眠 ; 进食富营养 易消化的食物, 平衡膳食, 以保证胎儿正常生长发育 ; 适当参与体育锻炼和户外活动, 以增强机体抵抗力, 孕妇在孕期如无异常, 可照常工作, 但应避免重体力劳动, 注意保暖, 避免受凉与感冒 ; 向孕妇讲解孕期检查的重要性和意义, 定期接受产前检查, 并预约下次检查的时间和内容, 告诉孕妇如有异常应及时到医院就诊 2. 心理护理妊娠初期几乎所有的妇女对自己怀孕的消息都会感到惊讶和震惊, 有的可能出现矛盾心理, 早孕反应比较重的孕妇, 对自己能否继续妊娠产生怀疑, 特别是没有生育计划的妇女, 怀孕后易产生焦虑心理, 护士应关心孕妇, 了解其心理反应与心理需要, 减轻孕妇的焦虑及恐惧, 有针对性地提供心理支持 如告诉孕妇体型改变是正常的生理现象, 分娩后体型会逐渐恢复, 帮助其清除由于体型改变而引起的不良情绪和心理反应 讲解心理因素对孕妇与胎儿的影响, 鼓励孕妇的丈夫和家人多关心 支持孕妇, 使其在一个轻松愉快的环境中孕育胎儿, 以保证胎儿的正常发育 3. 对症护理 (1) 恶心 呕吐 : 多数孕妇早孕期有恶心 呕吐等反应, 轻者不需特殊处理可自行缓解, 对症状明显者应指导其少食多餐, 进富营养 易消化 清淡的饮食, 避免油炸 甜腻的食物, 必要时可遵医嘱服用维生素 B 1 维生素 B 6 或进行静脉输液 (2) 尿频 尿急 : 妊娠早期由于子宫增大, 压迫膀胱, 孕妇可有尿频 尿急等症状 妊娠 12 周后子宫超出盆腔, 压迫症状随之消失 应向孕妇解释症状出现的原因, 并告知有尿意应及时排空, 不需控制入水量或排尿次数 (3) 白带增多 : 妊娠期白带增多属生理现象, 指导孕妇每天清洁外阴 1 ~ 2 次, 并勤换内裤 必要时做白带常规检查, 以排除滴虫 假丝酵母菌及其他感染 37

49 妇产科护理 (4) 便秘 : 指导孕妇养成定时排便习惯, 保证摄入足够的水分, 多食水果 蔬菜及富含纤维素的食物, 适当增加活动量 必要时遵医嘱服用一些粪便软化剂等 (5) 下肢痉挛 : 遵照医嘱补充钙剂, 并指导孕妇增加食物中钙的摄入量 告诉孕妇要注意局部保暖, 避免腿部疲劳, 发生下肢痉挛时可进行局部按摩 热敷等 (6) 水肿 : 妊娠晚期由于增大的子宫压迫下腔静脉, 孕妇可有轻度的下肢水肿, 经休息后消退, 属于正常现象 指导孕妇卧床休息时, 取侧卧位并抬高双下肢 若水肿经休息后不能消退, 应考虑为病理现象, 应到医院查明原因, 并进行相应的处理 (7) 下肢 外阴及痣静脉曲张 : 应尽量避免长时间站立 行走及蹲位操作, 睡眠时应适当垫高下肢以利静脉回流 痔静脉曲张者应多吃蔬菜, 少食辛辣食物 (8) 贫血 : 遵照医嘱指导孕妇服用铁剂, 同时加服维生素 C, 以促进对铁的吸收 告诉孕妇服用铁剂之后, 可能会出现大便变黑, 也可能出现便秘或轻微腹泻, 这是正常现象, 不必担心 指导孕妇多进食含铁丰富的食物, 如动物的内脏 瘦肉 蛋黄等 (9) 仰卧位低血压综合征 : 指导孕妇休息时取左侧卧位, 避免长时间仰卧位, 以减轻增大的子宫对下腔静脉的压迫, 防止出现低血压现象 (10) 腰背痛 : 由于妊娠期间关节韧带松弛, 增大的子宫向前突, 为使躯体重心后移, 腰椎向前突, 使背伸肌持续紧张, 导致腰背轻微疼痛 应指导孕妇保持正确的姿势, 如从事需要长时间弯腰的工作时, 孕期应适当调整工作 孕期穿平跟鞋, 抬举物品时注意保持上身直立, 两膝弯曲, 用两下肢的力量抬起 如疼痛严重者, 必须卧床休息, 或进行局部热敷 (11) 失眠 : 每日坚持户外活动, 如散步 睡前用梳子梳头, 温水洗脚, 喝热牛奶等方式均有助于入眠 六 健康教育 1. 饮食与营养妊娠期孕妇需要的营养比非妊娠期妇女要多, 指导孕妇合理安排膳食, 摄入含蛋白质 钙 铁及各种维生素和微量元素丰富的食物, 保证胎儿生长发育及孕妇分娩哺乳的需要 2. 用药指导向孕妇讲解孕期用药的基本知识, 有些药物可通过胎盘对胎儿造成危害, 38

50 第二章妊娠期妇女的护理 如胎儿致畸和致癌作用 由于妊娠初期前 3 个月是胚胎器官形成时期, 故应特别注意 3. 活动与休息正常孕妇每天应保证 8 h 睡眠, 有条件者应午休 1 ~ 2 h, 睡觉时应取左侧卧位, 以减轻增大的子宫对下腔静脉的压迫, 增加子宫 胎盘血液供应 孕期可参加日常工作, 对接触有毒气体 化学药品 放射线或高温 高噪声者应酌情调整工作岗位 孕妇应避免跳跃 旋转和迅速改变方向的活动, 但适当运动可促进血液循环, 增进食欲和睡眠, 促进舒适, 因此, 要指导孕妇进行适当运动, 散步是最好的活动形式 4. 衣着和卫生孕妇衣着应以宽松 柔软 舒适 保暖为原则, 穿平底防滑鞋, 以预防腰背痛和保持身体平衡 指导孕妇应于每天晨起和睡前刷牙, 应选择小头软毛牙刷, 避免损伤牙龈引起出血 孕妇洗澡应尽量采用淋浴, 避免盆浴 5. 性生活指导孕期前 3 个月以及妊娠末期应避免性生活, 妊娠中期应减少性生活的次数 因性兴奋和机械刺激, 可引起盆腔充血, 子宫收缩而造成流产 有早产史的孕妇应禁止性生活 6. 胎教孕妇可以通过音乐 语言和抚摸腹壁的方式与胎儿进行交流, 给胎儿一个良好的刺激, 以促进胎儿脑部的发育, 为儿童智力发展打下良好的基础 7. 乳房的自我护理保持乳房清洁, 指导孕妇每天用温水清洗双侧乳房, 除去污垢, 注意洗浴时不使用肥皂 锻炼乳头皮肤的韧性, 纠正乳头凹陷, 选用合适的胸罩支托乳房 8. 分娩准备的指导分娩有关知识准备 : 向孕妇讲解有关分娩的分期, 所需时间, 临床经过, 配合要求等知识 使孕妇掌握分娩的一般知识, 做好分娩前的心理 身体准备, 平安度过分娩期 分娩及新生儿用物准备 : 孕妇物品的准备包括足够的卫生纸 卫生巾 合适的胸罩和衣服, 小毛巾 吸奶器等的准备 ; 新生儿物品准备包括足够的柔软 吸水性 透气性好的棉质尿布 衣服 被子 小毛巾 毛巾被 浴巾 睡袋 面盆 澡盆 婴儿肥皂 爽身粉等 识别分娩先兆 : 分娩发动之前, 常出现一些预示不久将要分娩的症状 主要症状有不规律子宫收缩, 阴道血性分泌物 ( 俗称见红 ), 这是分娩即将发动的 39

51 妇产科护理可靠征兆, 应到医院就诊 本章小结妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程, 全过程约 40 周 胎儿附属物是指胎儿以外的组织, 包括胎盘 胎膜 脐带和羊水 胚胎 胎儿发育的特征以 4 周为一个孕龄单位进行描述 妊娠 8 周内称为胚胎, 从妊娠第 9 周开始称为胎儿 临床上根据妊娠不同时期的特点, 将妊娠分为早期妊娠 中期妊娠 晚期妊娠 妊娠期的护理管理主要通过定期的产前检查来实现 思考题 1. 简述胎盘的功能 2. 简述羊水的功能 3. 简述妊娠期母体生殖系统与血液系统的变化 4. 简述骶耻外径的测量方法 正常值及意义 5. 简述腹部四步触诊的目的和方法 ( 丁郭平 ) 40

52 第三章分娩期妇女的护理 第三章 分娩期妇女的护理 学习目标知识目标掌握影响分娩的四因素, 临产诊断, 产程的分期, 第一 二 三产程的临床表现 护理诊断及护理措施 熟悉枕先露分娩机制的步骤, 先兆临产的表现, 第一 二 三产程的护理评估 了解第一 二 三产程的预期目标及护理评价 能力目标能叙述枕先露分娩机制 影响分娩的因素及第一 二 三产程的护理, 并能在临床实践中运用所学的知识分析 解决所接触到的临床问题 素质目标培养良好的职业素质 心理素质和行为习惯, 具有团队协作精神 案例导入 : 谭, 女, 28 岁, 公务员, 因宫内妊娠 39 周, 孕 1 产 0, 有规律宫缩 6 h 急诊入院 入院体检 : 宫高 34 cm, 腹围 95 cm, 体重 70 kg, 胎心音 148 次 / min, 子宫收缩持续 30 ~ 40 s, 间歇 2 ~ 3 min, 血压 110 / 70 mmhg, 肛查宫口开大 3 cm, S = 0, 未破膜 骨盆外测量 : 髂棘间径 23 cm, 髂嵴间径 26 cm, 骶耻外径 18.5 cm, 坐骨结节间径 9 cm 请给该孕妇制定一份护理计划, 包括主要的护理诊断, 并拟定较切实可行的护理措施 妊娠满 28 周及以后的胎儿及其附属物, 从临产发动至从母体全部娩出的过程, 称分娩 (delivery) 妊娠满 28 周至不满 37 足周 (196 ~ 258 日 ) 间分娩称早产 (preterm delivery); 妊娠满 37 周至不满 42 足周 (259 ~ 293 日 ) 间分娩称足月产 (term delivery); 妊娠满 42 周 (294 日 ) 及其后分娩称过期产 (postterm delivery) 第一节 影响分娩的因素 影响分娩的四因素包括产力 产道 胎儿及待产妇的精神心理因素 若各 因素均正常并能相互适应, 胎儿顺利经阴道自然娩出, 为正常分娩 41

53 妇产科护理一 产力将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称产力 产力包括子宫收缩力 ( 简称宫缩 ) 腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力 ( 一 ) 子宫收缩力是临产后的主要产力, 贯穿于分娩的全过程 临产后的子宫收缩力能迫使宫颈管变短直至消失 宫口扩张 胎先露部下降和胎盘 胎膜娩出 临产后的正常宫缩具有以下特点 : 1. 节律性宫缩的节律性是临产的重要标志 正常宫缩是宫体部不随意 有规律的阵发性收缩伴有疼痛, 每次宫缩总是由弱渐强 ( 进行期 ), 维持一定时间 ( 极期 ), 随后由强渐弱 ( 退行期 ), 直至消失进入间歇期, 间歇期子宫肌肉松弛 ( 图 3-1) 宫缩如此反复出现, 直至分娩全过程结束 临产开始时, 宫缩持续时间约 30 s, 间歇期为 5 ~ 6 min 随产程进展, 宫缩持续时间逐渐延长, 间歇期逐渐缩短 当宫口开全时, 宫缩持续时间长达 60 s, 间歇期缩短至 1 ~ 2 min 宫缩强度也随产程进展逐渐增加 图 3-1 临产后正常宫缩节律性示意图 2. 对称性和极性正常宫缩起自两侧子宫角, 迅速向宫底中线集中, 左右对称, 再向子宫下段扩散, 约在 15 s 内均匀协调地扩展至整个子宫, 此为宫缩对称性 ( 图 3-2) 宫缩以宫底部最强最持久, 向下逐渐减弱, 此为宫缩极性 3. 缩复作用宫体部平滑肌与其他部位的平滑肌和横纹肌不同, 为收缩段 每当宫缩时, 宫体部肌纤维缩短变宽, 收缩后肌纤维虽又松弛, 但不能完全 图 3-2 子宫收缩的对称性 42

54 第三章 分娩期妇女的护理 恢复到原来长度 经过反复收缩 肌纤维越来越短 这种现象称缩复作用 二 腹肌及膈肌收缩力 腹肌及膈肌收缩力 简称腹压 是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量 每当宫缩时 前羊水囊或胎先露部压迫盆底组织及直肠 反射性地引起排便动 作 产妇主动屏气 喉头紧闭向下用力 腹肌及膈肌强有力的收缩使腹压增高 促使胎儿娩出 第三产程使用腹压还可迫使胎盘娩出 三 肛提肌收缩力 肛提肌收缩力有协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用 当胎头枕部位 于耻骨弓下缘时 能协助胎头仰伸及娩出 还有助于已剥离的胎盘娩出 二 产道 产道是胎儿娩出的通道 分为骨产道与软产道两部分 一 骨产道 骨产道又称真骨盆 其大小 形状与分娩关系密切 是产道的重要部分 １ 骨盆各平面及其径线 为便于了解分娩时胎先露部通过骨产道的过程 将骨盆腔分 ３ 个平面 １ 骨盆入口平面 ｐｅｌｖｉｃ ｉｎｌｅｔ ｐｌａｎｅ 呈横椭圆形 前方为耻骨联合上缘 两侧为髂耻缘 后方为骶岬前缘 共有 ４ 条径线 图 ３ ３ １ 入口前后径 也称真结合径 从耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的 距离 平均值约为 １１ ｃｍ ２ 入口横径 左右髂耻缘间的最大距离 平均值约为 １３ ｃｍ ３ 入口斜径 左右各一 左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径 右 骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径 平均值约为 １２ ７５ ｃｍ 图 ３ ３ 骨盆入口平面各径线 图 ３ ４ 中骨盆平面各径线 １ 前后径 １１ ｃｍ ２ 横径 １３ ｃｍ ３ 斜径 １２ ７５ ｃｍ ４３

55 妇产科护理 (2) 中骨盆平面 (pelvic midplane): 为骨盆最小平面, 呈前后径长的纵椭圆形 其前方为耻骨联合下缘, 两侧为坐骨棘, 后方为骶骨下端 该平面在产科具有重要临床意义, 有两条径线 ( 图 3-4) 1) 中骨盆前后径 : 耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离, 平均值约为 11.5 cm 2) 中骨盆横径 : 也称坐骨棘间径 两坐骨棘间的距离, 平均值约为 10 cm, 是胎先露部通过中骨盆的重要径线 (3) 骨盆出口平面 (pelvic outlet plane): 即骨盆腔的下口, 由两个在不同平面的三角形所组成 坐骨结节间径为两个三角共同的底, 前三角平面顶端为耻骨联合下缘, 两侧为耻骨降支 ; 后三角平面顶为骶尾关节, 两侧为骶结节韧带 骨盆出口平面有 4 条径线 ( 图 3-5) 1) 出口前后径 : 耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离, 平均值约为 11.5 cm 图 3-5 骨盆出口各径线 ( 斜面观 ) 1: 出口横径约 9 cm; 2: 出口前矢状径 6 cm;3: 出口后矢状径 8.5 cm 2) 出口横径 : 也称坐骨结节间径 两坐骨结节内侧缘的距离, 平均值约为 9 cm 3) 出口前矢状径 : 耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点间的距离, 平均值约为 6 cm 4) 出口后矢状径 : 骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离, 平均值约为 8.5 cm 若出口横径稍短, 而出口后矢状径较长, 两径之和大于 15 cm 时, 一般大小的妊娠足月胎头可通过后三角区经阴道娩出 2. 骨盆轴与骨盆倾斜度 (1) 骨盆轴 (pelvic axis): 连接骨盆各假想平面中点的曲线 ( 图 3-6) 此轴上段向下向后, 中段向下, 下段向下向前 分娩时, 胎儿沿此轴娩出 (2) 骨盆倾斜度 (inclination of pelvis): 指妇女直立时, 骨盆入口平面与地 44

56 第三章 分娩期妇女的护理 平面所形成的角度 一般为 ６０ 图 ３ ７ 若倾斜度过大 会影响胎头衔接 图 ３ ６ 骨盆轴 图 ３ ７ 骨盆倾斜度 二 软产道 软产道是由子宫下段 宫颈 阴道及骨盆底软组织组成的弯曲管道 １ 子宫下段的形成 子宫下段由非孕时约 １ ｃｍ 的子宫峡部伸展形成 子宫峡部于妊娠 １２ 周后逐 渐扩展成为宫腔的一部分 至妊娠末期逐渐被拉长形成子宫下段 临产后的规律 宫缩进一步使其拉长至 ７ １０ ｃｍ 肌壁变薄成为软产道的一部分 由于子宫肌纤 维的缩复作用 子宫上段肌壁越来越厚 子宫下段肌壁被牵拉越来越薄 由于子 宫上下段的肌壁厚薄不同 在两者间的子宫内面有一环状隆起 称生理缩复环 ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃ ｒｅｔｒａｃｔｉｏｎ ｒｉｎｇ 图 ３ ８ 正常情况下 此环不易自腹部见到 图 ３ ８ 宫口扩张及子宫下段形成 １ 非妊娠子宫 ２ 足月妊娠子宫 ３ 分娩第一产程子宫 ４ 分娩第二产程子宫 ５ 异常分娩第二产程子宫 ４５

57 妇产科护理 2. 宫颈的变化 (1) 宫颈管消失 : 临产前宫颈管长 2 ~ 3 cm, 初产妇较经产妇稍长 临产后的规律宫缩牵拉宫颈内口的子宫肌纤维及周围韧带, 加之胎先露部支撑前羊水囊呈楔状, 致使宫颈内口向上向外扩张, 宫颈管形成漏斗形, 随后宫颈管逐渐变短直至消失 初产妇多是宫颈管先消失, 宫口后扩张 ; 经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行 (2) 宫口扩张 : 临产前, 初产妇的宫颈外口仅容一指尖, 经产妇能容一指 临产后, 宫口扩张主要是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果 胎先露部衔接使前羊水于宫缩时不能回流, 加之子宫下段的蜕膜发育不良, 胎膜容易与该处蜕膜分离而向宫颈管突出形成前羊水囊, 协助扩张宫口 胎膜多在宫口近开全时自然破裂 破膜后, 胎先露部直接压迫宫颈, 扩张宫口的作用更明显 当宫口开全 (10 cm) 时, 妊娠足月胎头方能通过 3. 骨盆底 阴道及会阴的变化前羊水囊及胎先露部先扩张阴道上部, 破膜后胎先露部下降直接压迫骨盆底, 使软产道下段形成一个向前弯的长筒, 前壁短后壁长, 阴道黏膜皱襞展平使腔道加宽 肛提肌向下及向两侧扩展, 肌纤维拉长, 使会阴体变薄, 利于胎儿通过 三 胎儿胎儿能否顺利通过产道, 除产力和产道因素外, 还取决于胎儿大小 胎位及有无畸形 ( 一 ) 胎儿大小在分娩过程中, 胎儿大小是决定分娩的重要因素之一 胎儿过大致胎头径线过大, 分娩时不易通过产道 胎儿过熟致颅骨较硬, 因胎头不易变形, 尽管骨盆大小正常, 也可引起相对性头盆不称造成难产 1. 胎头颅骨由顶骨 额骨 颞骨各 2 块及枕骨 1 块构成 颅骨间缝隙称颅缝 两顶骨间为矢状缝, 顶骨与额骨间为冠状缝, 枕骨与顶骨间为人字缝, 颞骨与顶骨间为颞缝, 两额骨间为额缝 两颅缝交界空隙较大处称囟门, 位于胎头前方呈菱形的称前囟 ( 大囟门 ), 位于胎头后方呈三角形的称后囟 ( 小囟门 ) 颅缝与囟门均有软组织覆盖, 使骨板有一定的活动余地, 胎头有一定的可塑性 在分娩过程中, 头颅通过产道时经颅缝的轻度重叠使其变形, 缩小体积, 有利于胎头的娩出 46

58 第三章 ２ 胎头径线 分娩期妇女的护理 主要有 ①双顶径 为两顶骨隆突间的距离 是胎头的最大横径 足月时 平均值约为 ９ ３ ｃｍ ②枕额径 又称前后径 为鼻根上方至枕骨隆突下方的距 离 足月时平均值约为 １１ ３ ｃｍ 胎头常以此径衔接 ③枕下前囟径 又称小斜 径 为前囟中央至枕骨隆突下方的距离 足月时平均值约为 ９ ３ ｃｍ 胎头俯屈 后以此径通过产道 ④枕颏径 又称大斜径 为颏骨下方中央至后囟顶部的距 离 足月时平均值约为 １３ ３ ｃｍ 图 ３ ９ 图 ３ ９ 胎头颅骨 颅缝 囟门及径线 二 胎位 产道为一纵行管道 纵产式的胎儿容易通过产道 胎儿以头的周径最大 肩次之 臀最小 头先露时 在分娩过程中颅骨轻度重叠 使胎头变形 周径 变小 有利于胎头娩出 胎头娩出后 因产道经过扩张 胎肩和臀的娩出一般 没有困难 臀先露时 胎臀先娩出 较胎头周径小且软 软产道没有得到充分 扩张 当胎头娩出时又无变形机会 使胎头娩出困难 肩先露时 胎体纵轴与 骨盆轴垂直 妊娠足月活胎不能通过产道 对母儿威胁极大 三 胎儿畸形 胎儿某一部分发育异常 如脑积水 联体儿等 使胎头或胎体过大 通过 产道常发生困难 四 精神心理状态 分娩是一个正常的生理过程 但对产妇而言却是一种持久而强烈的应激 源 分娩应激既可以产生生理上的应激 也可以产生心理上的应激 部分的初 产妇从亲友处听到有关分娩时的负面诉说 害怕和恐惧分娩 怕疼痛 怕出血 怕发生难产 怕胎儿性别不理想 怕胎儿有畸形 怕有母婴生命危险等 致使 临产后情绪紧张 常常处于焦虑 不安和恐惧的心理状态 现已证实 产妇的 这种情绪改变会使机体产生一系列变化 如心率加快 呼吸急促 肺内气体交 换不足 致使子宫缺氧收缩乏力 宫口扩张缓慢 胎先露部下降受阻 产程延 ４７

59 妇产科护理 长 导致产妇体力消耗过多 同时也促使产妇神经内分泌发生变化 交感神经 兴奋 释放儿茶酚胺 血压升高 导致胎儿缺血缺氧 出现胎儿宫内窘迫等 待产室 产房内频繁叫嚷的噪音 加之产妇自身的恐惧以及宫缩逐渐变频和增 强 均能使待产妇血压升高 导致子宫胎盘血流量减少 极易发生胎儿宫内窘迫 第二节 枕先露的分娩机制 分娩机制 ｍｅｃｈａｎｉｓｍ ｏｆ ｌａｂｏｒ 是指胎儿先露部为适应骨盆各平面的不同形 态 被动地进行一系列适应性转动 以其最小径线通过产道的过程 图 ３ １０ 临床上枕左前位最多见 故以枕左前位的分娩机制为例说明 图 ３ １０ ４８ 枕左前位分娩机制示意图

60 第三章分娩期妇女的护理 ( 一 ) 衔接 (engagement) 胎头双顶径进入骨盆入口平面, 颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平, 称衔接 ( 入盆 ) 胎头以半俯屈状态进入骨盆入口, 以枕额径衔接 由于枕额径大于骨盆入口前后径, 胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上, 胎头枕骨位于骨盆左前方 部分初产妇在预产期前 1 ~ 2 周内胎头衔接, 经产妇多在分娩开始后衔接 若初产妇已临产而胎头仍未衔接, 应警惕有头盆不称 ( 二 ) 下降 (descent) 胎头沿骨盆轴前进的动作称下降 下降动作贯穿于分娩全过程, 与其他动作相伴随 下降动作呈间歇性, 宫缩时胎头下降, 间歇时胎头又稍退缩 迫使胎头下降的因素有 : 1 宫缩时通过羊水传导, 压力经胎轴传至胎头 ; 2 宫缩时宫底直接压迫胎臀 ; 3 宫缩时胎体伸直伸长 ; 4 腹肌收缩使腹压增加, 压力经子宫传至胎儿 临床上注意观察胎头下降程度, 作为判断产程进展的重要标志之一 胎头在下降过程中, 受骨盆底的阻力发生俯屈 内旋转 仰伸 复位 ( 三 ) 俯屈 (flexion) 当胎头继续下降至骨盆底时, 原来处于半俯屈状态的胎头枕部遇肛提肌阻力, 借杠杆作用进一步俯屈, 使下颏接近胸部, 变胎头衔接时的枕额径为枕下前囟径, 以最小径线适应产道, 有利于胎头继续下降 ( 四 ) 内旋转 (internal rotation) 根据中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点, 胎头到达中骨盆时为适应骨盆纵轴而旋转, 使矢状缝与中骨盆和骨盆出口前后径相一致的动作称内旋转, 即枕左前位的胎头向母体前方旋转 45, 后囟转至耻骨弓下, 有利于胎头下降 一般在第一产程末完成内旋转动作 ( 五 ) 仰伸 (extension) 完成内旋转后, 胎头继续下降达阴道外口时, 宫缩和腹压继续迫使胎头下降, 而肛提肌收缩力又将胎头向前推进, 两者的合力作用使胎头沿骨盆轴下段继续向下向前的方向转向前, 胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时, 以耻骨弓为支点, 使胎头逐渐仰伸, 胎头的顶 额 鼻 口 颏相继娩出 当胎头仰伸时, 胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口 ( 六 ) 复位及外旋转 (restitution and external rotation) 胎头娩出时, 胎儿双肩径沿骨盆入口左斜径下降 胎头娩出后, 胎头枕部向左旋转 45 称复位, 恢复胎头与胎肩的垂直关系 胎肩在盆腔内继续下降, 前 ( 右 ) 肩向母体前方中线旋转 45 时, 胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向, 此时胎头枕部需在外继续向左旋 45, 以保持胎头与胎肩的垂直关 49

61 妇产科护理系, 称外旋转 ( 七 ) 胎儿娩出胎头完成外旋转后, 胎儿前 ( 右 ) 肩在耻骨弓下方娩出, 随即后 ( 左 ) 肩从会阴部娩出, 胎体及胎儿下肢随之顺利娩出 必须指出 : 分娩机制各动作虽分别介绍, 但却是连续进行的, 下降动作始终贯穿于分娩全过程 第三节 正常分娩妇女的护理 一 概述 ( 一 ) 先兆临产分娩发动之前, 往往出现一些预示孕妇不久将临产的症状, 称先兆临产 1. 假临产分娩发动之前, 孕妇常出现时间长短不等的 假临产 假临产的特点是宫缩持续时间短且不恒定, 间歇时间长且不规律, 宫缩强度不增加, 常在夜间出现而于清晨消失, 宫缩只是引起轻微胀痛且局限于下腹部, 宫颈管不短缩, 宫口扩张不明显, 给予镇静药能抑制这种 假临产 2. 轻松感初产妇多有轻松感, 感到上腹部较前舒适, 进食量增加, 呼吸较轻快, 系胎先露部下降进入骨盆入口后, 子宫底下降的缘故 因压迫膀胱, 常伴有尿频症状 3. 见红在分娩发动前 24 ~ 48 h 内, 因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离, 毛细血管破裂经阴道排出少量血液, 与宫颈管内的黏液栓相混排出, 称见红 它是分娩即将开始的一个比较可靠的征象 若阴道流血量较多, 超出平时月经量, 不应认为是先兆临产, 而应想到妊娠晚期出血如前置胎盘等 ( 二 ) 临产诊断临产 (in labor) 的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩, 持续 30 s 或以上, 间歇 5 ~ 6 min, 同时伴随进行性子宫颈管消失 宫颈口扩张和胎先露下降 ( 三 ) 产程分期总产程 (total stage of labor) 即分娩全过程, 是指从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘完全娩出 临床上分为 3 个产程 第一产程 (first stage of labor) 又称宫颈扩张期 从出现间歇 5 ~ 6 min 的规 50

62 第三章分娩期妇女的护理 律宫缩开始至宫口开全 初产妇宫颈口扩张较慢, 需 11 ~ 12 h; 经产妇宫颈口扩张较快, 需 6 ~ 8 h 第二产程 (second stage of labor) 又称胎儿娩出期, 从宫口开全至胎儿娩出 初产妇需 1 ~ 2 h; 经产妇通常数分钟即可完成, 也有长达 1 h 者, 但不应超过 1 h 第三产程 (third stage of labor) 又称胎盘娩出期 从胎儿娩出至胎盘娩出, 需 5 ~ 15 min, 不应超过 30 min 二 第一产程妇女的护理 ( 一 ) 临床表现 1. 规律宫缩产程开始时, 宫缩持续时间较短 ( 约 30 s) 且弱, 间歇期较长 (5 ~ 6 min) 随着产程进展, 宫缩的持续时间渐长 (50 ~ 60 s) 且强度增加, 间歇期渐短 (2 ~ 3 min) 当宫口近开全时, 宫缩持续时间可长达 1 min 或以上, 间歇期仅 1 ~ 2 min 2. 宫口扩张通过肛查或阴道检查, 可以确定宫口扩张程度 当宫缩渐频且不断增强时, 由于子宫肌纤维的缩复作用, 宫颈管逐渐缩短直至展平, 宫口逐渐扩张 当宫口开全 (10 cm) 时, 宫颈口边缘消失, 子宫下段及阴道形成宽阔的管腔 3. 胎头下降是决定能否经阴道分娩的重要观察指标 为能准确判断胎头下降程度, 应定时行肛查, 以明确胎头颅骨最低点的位置, 并能协助判断胎方位 4. 胎膜破裂简称破膜 宫缩时, 子宫羊膜腔内压力增高, 胎先露部下降, 将羊水阻断为前后两部, 分别称 前羊水 和 后羊水 前羊水量不多, 约 100 ml, 它有助于扩张宫口 当羊膜腔内压力增加到一定程度时胎膜自然破裂 破膜多发生在宫口近开全时 5. 疼痛分娩期疼痛是每个产妇都要经历的不舒适的体验之一 产妇因对疼痛的敏感性和耐受性不同, 可以有呻吟 哭泣 尖叫等不同的表现 ( 二 ) 护理评估 1. 病史根据产前检查记录了解产妇的一般情况, 重点了解年龄 身高 体重 一般营养状况, 询问预产期 婚育史等, 对既往有不良孕产史者要了解原因 本 51

63 妇产科护理次妊娠经过情况, 有无高危因素, 有无阴道流血或液体流出等情况 询问规律宫缩开始的时间 强度及频率 2. 身心状况 (1) 一般情况 : 观察生命体征 心肺有无异常, 评估皮肤张力情况, 有无水肿 (2) 产程进展情况 : 了解子宫收缩的持续时间 间歇时间 强度, 是否随产程进展而发生相应变化 ; 定时肛门检查以了解宫颈扩张和胎头下降情况, 必要时行阴道检查 ; 同时了解是否破膜, 并描述羊水的颜色 性状 量 (3) 胎儿宫内情况 : 用胎心听诊器或多普勒仪于宫缩间隙期监测胎心 正常胎心率为 120 ~ 160 次 / min (4) 疼痛耐受性 : 询问产妇以往对疼痛的感受及其处理方法, 对分娩时的疼痛有无心理准备, 目前疼痛的部位 程度, 是否知道如何应对以减轻疼痛 注意观察产妇的面部表情 (5) 心理状态 : 处于第一产程的初产妇, 由于产程较长, 缺乏分娩的相关知识, 容易产生焦虑 紧张和急躁情绪, 不能按时进食和很好休息, 精力和体力消耗较大, 可能影响宫缩和产程进展 (6) 产妇的支持系统 : 丈夫是否能给予足够的支持, 父母及社会是否能给予有效的支持? 产妇的年龄 产次 婚姻状况 社会经济地位 文化背景等都需列入评估范围 3. 辅助检查常用胎儿监护仪监测胎儿宫内情况 ( 三 ) 可能的护理诊断 1. 疼痛与逐渐加强的宫缩有关 2. 知识缺乏 : 缺乏分娩的相关知识 ( 四 ) 预期目标 (1) 产妇表示不适程度减轻 (2) 产妇能描述正常分娩过程并表现出主动参与和控制的行为 ( 五 ) 护理措施 1. 入院护理判断产妇临产后, 协助办理住院手续, 介绍待产室及产房的环境 结合产前检查记录, 采集病史并完成病历书写 对初产妇或有难产史的经产妇, 应再次行骨盆外测量 有异常情况者, 应及时与医生联系, 给予相应治疗 外阴部剔除阴毛, 并用温肥皂水和温开水清洗 52

64 第三章分娩期妇女的护理 2. 心理护理助产人员应安慰产妇, 耐心讲解分娩是正常的生理过程, 增强产妇对自然分娩的信心 ; 加强与产妇的沟通, 建立一个良好的护患关系, 及时提供产程过程中发生的相关信息, 帮助其采取相应的应对措施, 促使产妇在产程过程中密切配合助产人员, 以便能顺利分娩, 协助发挥家庭的支持系统作用 3. 观察生命体征第一产程期间, 每隔 4 ~ 6 h 测量血压 1 次 若发现血压升高, 或妊娠期高血压综合征及子痫患者, 应酌情增加测量次数, 并给予相应处理 4. 观察产程进展 (1) 子宫收缩 : 用触诊法或胎儿监护仪监测 最简单的方法是由助产人员一手手掌放于产妇宫底腹壁上, 感觉宫缩时宫体部隆起变硬, 间歇期松弛变软的情况 定时连续观察子宫收缩持续时间 间歇期时间 强度及频率, 并及时记录 用胎儿监护仪描记的宫缩曲线, 可以看出每次宫缩持续时间 强度和频率, 是较全面反映宫缩的客观指标 (2) 宫颈扩张和胎头下降程度 : 临产后应适时在宫缩时进行肛门检查, 次数不应过多 一般临产初期每隔 4 h 检查 1 次, 经产妇或宫缩频者间隔时间应缩短 肛查可以了解宫颈厚薄 软硬程度及宫口扩张程度, 是否破膜, 骨盆腔大小, 确定胎位并判断胎头下降程度 临床上为了细致观察产程, 及时记录检查结果, 发现异常能尽早处理, 目前临床多绘制产程图 ( 图 3-11) 产程图的横坐标为临产时间 (h), 纵坐标左侧为宫口扩张程度 (cm), 右侧为先露下降程度 (cm) 通过绘制的产程图, 对产程进展可一目了然 图 3-11 产程图 宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期 潜伏期是指从出现规律宫 53

65 妇产科护理缩开始至宫口扩张 3 cm 此期宫口扩张速度较慢, 平均每 2 ~ 3 h 扩张 1 cm, 约需 8 h, 最大时限为 16 h, 超过 16 h 称潜伏期延长 活跃期是指宫口扩张 3 cm 至 10 cm 此期宫口扩张速度明显加快, 约需 4 h, 最大时限为 8 h, 超过 8 h 称活跃期延长 伴随着宫缩和宫颈口扩张, 胎儿先露部逐渐下降 胎头下降的程度以颅骨最低点与坐骨棘平面的关系为标志 胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时, 以 0 表示 ; 在坐骨棘平面上 1 cm 时, 以 -1 表示 ; 在坐骨棘平面下 1 cm 时, 以 + 1 表示 余依此类推 ( 图 3-12) 图 3-12 胎头高低的判断 肛门检查方法 : 产妇仰卧, 两腿屈曲分开 检查者站在产妇右侧, 检查前用消毒纸遮盖阴道口避免被粪便污染 右手示指戴指套蘸润滑油轻轻伸入直肠内, 拇指伸直, 其余各指屈曲以利示指深入 检查者在直肠内的示指向后触及尾骨尖端, 了解尾骨活动度, 再查两侧坐骨棘是否突出并确定胎头高低, 然后用指端掌侧探查子宫颈口, 摸清其四周边缘, 估计宫口扩张程度 当宫口近开全时, 仅能摸到一窄边 当宫口开全时, 则摸不到宫口边缘 未破膜者, 在胎头前方可触到有弹性的前羊膜囊 已破膜者则能直接触到胎头, 若胎头无水肿, 则能扪清颅缝及囟门的位置, 有助于确定胎位 (3) 胎心监测 : 可用胎心听诊器 多普勒仪或胎儿监护仪 1) 听诊器 : 潜伏期于宫缩间歇时每隔 1 ~ 2 h 听胎心 1 次 进入活跃期后, 宫缩频时应每 15 ~ 30 min 听胎心 1 次, 每次听诊 1 min 此方法虽简便, 但仅能获得每分钟的胎心率, 不能分辨瞬间变化, 不能识别胎心率的变异及其与宫缩 胎动的关系 2) 胎心监护仪 : 将测量胎心的探头置于胎心音最响亮的部位, 固定于腹壁 54

66 第三章分娩期妇女的护理 上, 观察胎心率的变异及其与宫缩 胎动的关系 此法能判断胎儿在宫内的状态 (4) 破膜及羊水观察 : 胎膜多在宫口近开全时自然破裂, 前羊水流出 一旦胎膜破裂, 应立即听胎心, 观察羊水颜色 性状和流出量, 并记录破膜时间 5. 促进舒适 (1) 提供良好的环境 : 产房保持安静无噪音, 尽量避免操作时发出的金属碰撞声, 减少不良刺激 (2) 补充液体和热量 : 鼓励产妇在宫缩间隙期少量多次进食高热量 易消化 清淡食物, 注意摄入足够的水分, 以保证产程中保持精力和体力的充沛 (3) 活动与休息 : 临产后, 若宫缩不强且未破膜, 鼓励产妇于宫缩间歇期在室内走动, 有助于加速产程进展 若初产妇宫口近开全或经产妇宫口已扩张 4 cm 时, 应卧床, 取左侧卧位 (4) 清洁卫生 : 因频繁宫缩产妇出汗较多, 加之阴道分泌物 羊水外溢等, 产妇常有不适感, 应协助产妇擦汗 更衣 更换床单等, 大小便后及时会阴冲洗, 保持清洁卫生, 增进舒适感 (5) 排尿及排便 : 临产后, 鼓励产妇每 2 ~ 4 h 排尿 1 次, 以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降 因胎头压迫引起排尿困难者, 应注意有无头盆不称, 必要时导尿 初产妇宫口扩张小于 4 cm 经产妇小于 2 cm 时应行温肥皂水灌肠, 既能清除粪便, 避免分娩时排便污染消毒区, 又能通过反射作用刺激宫缩, 加速产程进展 常用的灌肠溶液 : 0.2% 肥皂水 500 ~ 1000 ml, 温度 39 ~ 42 灌肠禁忌证 : 胎膜早破 阴道流血 胎头未衔接 胎位异常 有剖宫产史 宫缩强估计 1 h 内即将分娩以及患严重心脏病者等 (6) 减轻疼痛 : 鼓励产妇描述对疼痛的感受, 产妇家属及助产人员陪伴在侧聆听, 帮助其采取有效的措施来缓解疼痛, 如指导产妇深呼吸等 若产妇腰骶部胀痛时, 用手拳压迫腰骶部, 常能减轻不适感 宫缩间隙期指导产妇放松休息, 恢复体力 也可通过音乐 谈话等方法转移产妇的注意力, 减轻其疼痛的感觉 必要时遵医嘱配合应用镇静药 麻醉药 ( 六 ) 护理评价 (1) 产妇表示不同程度的不适减轻, 保持适当的摄入与排泄, 没有痛苦面容 (2) 产妇在分娩过程中能积极配合, 适当休息 活动 55

67 妇产科护理三 第二产程妇女的护理 ( 一 ) 临床表现 1. 子宫收缩增强进入第二产程后, 宫缩的频率和强度达到高峰 宫缩持续约 1 h 或以上, 间歇期仅 1 ~ 2 min 宫口开全后, 胎膜多已自然破裂 若仍未破膜, 常影响胎头下降, 应行人工破膜 破膜后, 宫缩常暂时停止, 产妇略感舒适, 随后宫缩重现且较前增强 2. 胎儿下降及娩出当胎头降至骨盆出口压迫骨盆底组织时, 产妇有排便感, 不自主地向下屏气 随着产程进展, 会阴渐膨隆和变薄, 肛门括约肌松弛 胎头于宫缩时露出于阴道口, 露出部分不断增大 在宫缩间歇期, 胎头又缩回阴道内, 称胎头拨露 当胎头双顶径越过骨盆出口, 宫缩间歇时胎头也不再回缩, 称胎头着冠 此时会阴极度扩张, 产程继续进展, 胎头枕骨于耻骨弓下露出, 出现仰伸动作, 胎头娩出后, 接着出现复位及外旋转, 前肩和后肩相继娩出, 胎体很快娩出, 后羊水随之涌出 经产妇的第二产程短, 有时仅需几次宫缩即可完成胎头的娩出 ( 二 ) 护理评估 1. 病史了解产程进展情况和胎儿宫内情况, 同时了解第一产程的经过及其处理 2. 身心状况了解子宫收缩的持续时间 间歇时间 强度和胎心情况, 询问产妇有无便意感, 观察胎头拨露和着冠情况, 评估会阴情况, 结合胎儿预计大小, 判断是否需要行会阴切开术 评估产妇目前的心理状态, 有无焦虑 急躁 恐惧心理, 对正常分娩有无信心 3. 辅助检查胎儿监护仪监测胎心率及其基线变化, 及时发现异常情况并及时处理 ( 三 ) 可能的护理诊断 1. 焦虑与缺乏顺利分娩的自信心及担心胎儿健康有关 2. 有受伤的危险与分娩中可能的会阴裂伤 婴儿产伤等有关 ( 四 ) 预期目标 (1) 产妇情绪稳定, 有信心正常分娩 (2) 产妇及新生儿没有产伤 56

68 第三章 ３ 产妇正确使用腹压 积极参与 控制分娩过程 分娩期妇女的护理 五 护理措施 １ 心理护理 第二产程期间 助产士应陪伴在旁 及时提供产程进展信息 给予安慰 支持和鼓励 缓解其紧张和恐惧心理 同时协助其饮水 擦汗等生活护理 ２ 观察产程进展 此期宫缩频而强 需密切监测胎心 仔细观察胎儿有无急性缺氧情况 应 勤听胎心 通常每 ５ １０ ｍｉｎ 听 １ 次 最好用胎儿监护仪监测胎心率及其基线变 异 若发现胎心减慢 应尽快结束分娩 ３ 指导产妇屏气 宫口开全后 指导产妇正确运用腹压 方法是让产妇双足蹬在产床上 两 手握住产床上的把手 宫缩时深吸气屏住 然后如解大便样向下用力屏气以增 加腹压 宫缩间歇时 产妇全身肌肉放松休息 宫缩再现时 重复同样的屏气 动作 以加速产程进展 ４ 接产准备 初产 妇 宫 口 开 全 经 产 妇 宫 口 扩 张 ４ ｃｍ且宫缩规律有力时 应做好接产准备 工作 让产妇仰卧于产床 两腿屈曲分开 露出外阴部 臀下放便盆或塑料布 用消毒 纱布蘸肥皂水擦洗外阴部 顺序是大阴唇 小阴唇 阴阜 大腿内 １ ３ 会阴及肛门周 围 图 ３ １３ 然后用温开水冲去肥皂水 为防止冲洗液流入阴道 冲洗前宜用消毒 图 ３ １３ 外阴部擦洗顺序 干纱布球盖住阴道口 最后以 ０ １ 苯扎溴铵液冲洗或涂以络合碘进行消毒 随后取下阴道口的纱布球和臀下的便盆或塑料布 铺消毒巾于臀下 接产者按 无菌操作常规洗手 戴手套及穿手术衣 打开产包 铺好消毒巾准备接产 ５ 接产 １ 接产要领 保护会阴的同时 协助胎头俯屈 让胎头以最小径线 枕下 前囟径 在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口 是预防会阴撕裂的关键 胎肩娩出 时也要注意保护好会阴 ２ 接产步骤 接产者站在产妇右侧 当胎头拨露使阴唇后联合紧张时 开始保护会阴 方法是 在会阴部盖一块消毒巾 接产者右肘支在产床上 右 手拇指与其余四指分开 利用手掌大鱼际肌顶住会阴部 每当宫缩时 应向上 内方托压 同时左手应轻轻下压胎头枕部 协助胎头俯屈和使胎头缓慢下降 ５７

69 妇产科护理宫缩间歇时, 保护会阴的右手稍放松, 以免压迫过久引起会阴水肿 当胎头枕部在耻骨弓下方露出时, 左手应协助胎头仰伸 此时若宫缩强, 应嘱产妇张口哈气, 消除腹压, 让产妇在宫缩间歇时稍向下屏气, 使胎头缓慢娩出 胎头娩出后, 右手仍应注意保护会阴, 不要急于娩出胎肩, 而应先以左手自鼻根向下颏挤压, 挤出口鼻内的黏液和羊水, 然后协助胎头复位及外旋转, 使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致 接产者左手向下轻压胎儿颈部, 使前肩从耻骨弓下先娩出, 再托胎颈向上, 使后肩从会阴前缘缓慢娩出 双肩娩出后, 保护会阴的右手方可放松, 然后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出, 记录胎儿娩出时间 胎儿娩出后 1~2 min 内断扎脐带, 在距脐带根部 15 ~ 20 cm 处, 用两把血管钳钳夹, 在两钳之间剪断脐带 胎儿娩出后, 在产妇臀下放一弯盘接血, 以测量出血量 ( 六 ) 护理评价 (1) 新生儿没有发生头颅血肿 锁骨骨折等产伤 (2) 产妇能正确使用腹压, 积极参与 控制分娩过程 四 第三产程妇女的护理 ( 一 ) 临床表现 1. 子宫收缩胎儿娩出后, 宫底降至脐平, 产妇感到轻松, 宫缩暂停数分钟后再现 2. 胎盘娩出及阴道流血胎儿娩出后, 宫底降至脐平 由于宫腔容积突然明显缩小, 胎盘不能相应缩小与子宫壁发生错位而剥离 剥离面出血形成胎盘后血肿 子宫继续收缩, 增大剥离的面积, 直至胎盘完全剥离而排出 胎盘剥离征象有 : 1 宫体变硬呈球形, 胎盘剥离后降至子宫下段 下段被扩张, 宫体呈狭长形被推向上, 宫底升高达脐上 ( 图 3-14); 2 剥离的胎盘降至子宫下段, 阴道口外露的一段脐带自行延长 ; 3 阴道少量流血 ; 4 用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时, 宫体上升而外露的脐带不再回缩 胎盘剥离及排出方式有两种 : 1 胎儿面娩出式 : 胎盘从中央开始剥离, 而后向周围剥离, 其特点是胎盘先排出, 以胎儿面先排出, 随后见少量阴道流血, 该方式多见 ; 2 母体面娩出式 : 胎盘从边缘开始剥离, 血液沿剥离面流出, 其特点是先有较多量阴道流血, 胎盘后排出, 以母体面先排出, 该方式少见 58

70 第三章 图 ３ １４ 分娩期妇女的护理 胎盘剥离时子宫的形状 １ 胎盘剥离开始 ２ 胎盘降至子宫下段 ３ 胎盘娩出后 二 护理评估 １ 病史 了解第一 第二产程的经过及其处理 ２ 身心状况 １ 母亲 胎盘娩出前 了解子宫收缩的强度 频率 有无出现胎盘剥离的 征象 阴道出血的颜色和量 胎盘娩出后评估胎盘胎膜是否完整 有无胎盘小 叶或胎膜残留 胎盘周边有无断裂的血管残端 判断是否有副胎盘 评估会阴 伤口情况 有无切口延伸或软产道裂伤 评估产妇的情绪状态 对新生儿性 别 健康及外形等是否满意 能否接受新生儿 有无进入母亲角色等 ２ 新生儿 评估新生儿的健康状况 对新生儿进行 Ａｐｇａｒ 评分 Ａｐｇａｒ 评 分法用于判断有无新生儿窒息及窒息的程度 以出生后 １ ｍｉｎ 内的心率 呼吸 肌张力 喉反射及皮肤颜色 ５ 项体征为依据 每项为 ０ ２ 分 表 ３ １ 满分为 １０ 分 评估新生儿身高 体重 体表有无畸形 表 ３ １ 体征 每分钟心率 每分钟呼吸 肌张力 喉反射 皮肤颜色 ０分 ０ ０ 松弛 无反射 全身苍白 新生儿 Ａｐｇａｒ 评分法 １分 １００ 次 浅 慢 不规则 四肢稍屈曲 有些动作 躯干红 四肢青紫 ２分 １００ 次 佳 四肢屈曲活动好 咳嗽 恶心 全身粉红 ５９

71 妇产科护理 3. 辅助检查根据产妇情况选择必要的检查 ( 三 ) 可能的护理诊断 1. 外周组织灌注无效与产后出血有关 2. 有父母不称职的危险与新生儿性别不理想有关 ( 四 ) 预期目标 (1) 产妇不发生产后出血, 表现为外周组织灌注正常 (2) 产妇接受新生儿并开始亲子间的互动 ( 五 ) 护理措施 1. 新生儿护理 (1) 清理呼吸道 : 用新生儿吸痰管或导尿管轻轻吸除新生儿咽部及鼻腔黏液和羊水, 以免发生吸入性肺炎 当确认呼吸道黏液和羊水已吸净而仍未啼哭时, 可用手轻拍新生儿足底 新生儿大声啼哭表示呼吸道已通畅 (2)Apgar 评分 : 若新生儿 Apgar 评分为 10 分, 属正常新生儿 7 分以上只需进行一般处理 ; 4 ~ 7 分缺氧较严重, 需清理呼吸道 人工呼吸 吸氧 用药等措施才能恢复 ; 4 分以下缺氧严重, 需紧急抢救, 行喉镜在直视下气管内插管并给氧 缺氧较严重和严重的新生儿, 应在出生后 5 min 10 min 时分别评分, 直至连续两次均 8 分为止 1 min 评分反映在宫内的情况, 是出生当时的情况 ; 而 5 min 及以后评分则反映复苏效果, 与预后关系密切 (3) 处理脐带 : 用 75% 乙醇消毒脐带根部周围, 在距脐根 0.5 cm 处用无菌粗丝线结扎第一道, 再在结扎线外 0.5 cm 处结扎第二道 丝线结扎时要注意扎紧, 防止脐出血, 同时避免用力过猛造成脐带断裂 在第二道结扎线外 0.5 cm 处剪断脐带, 挤出残余血液, 用 20% 高锰酸钾液消毒脐带断面, 注意药液切不可接触新生儿皮肤, 以免发生皮肤灼伤 待脐带断面干后, 用无菌纱布覆盖好, 再用脐带布包扎 目前还有用气门芯 脐带夹 血管钳等方法处理脐带 处理脐带时, 应注意新生儿保暖 (4) 一般护理 : 擦净新生儿足底胎脂打足印并将母亲大拇指印于新生儿病历上, 经仔细体格检查后, 系以标明母亲姓名 床号 住院号 新生儿性别 体重和出生时间的手腕带 将新生儿抱给母亲进行母乳喂养, 让母亲将新生儿抱在怀中进行早吸吮 2. 协助胎盘娩出正确处理胎盘娩出可减少产后出血的发生 接产者切忌在胎盘尚未完全剥离时用手按揉 下压宫底或牵拉脐带, 以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带, 甚至造成子宫内翻 当确认胎盘已完全剥离时, 于宫缩时以左手握住宫底 60

72 第三章分娩期妇女的护理 ( 拇指置于子宫前壁, 其余 4 指放于子宫后壁 ) 并按压, 同时右手轻拉脐带, 协助胎盘娩出 当胎盘娩出至阴道口时, 接产者用双手接住胎盘, 向一个方向旋转并缓慢向外牵拉, 协助胎盘胎膜完整娩出 若在胎膜娩出过程中, 发现胎膜有部分断裂, 可用血管钳夹住断裂上端的胎膜, 再继续向原方向旋转, 直至胎膜完全娩出 胎盘胎膜娩出后, 按摩子宫以刺激子宫收缩 减少出血 ; 同时注意观察并测量出血量 3. 检查胎盘 胎膜将胎盘铺平, 先检查胎盘母体面的胎盘小叶有无缺损 然后将胎盘提起, 检查胎膜是否完整, 再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂, 及时发现副胎盘 4. 检查软产道胎盘娩出后, 应仔细检查会阴 小阴唇内侧 尿道口周围 阴道及宫颈有无裂伤 若有裂伤, 应立即缝合 5. 预防产后出血正常分娩出血量不超过 300 ml 在胎儿娩出后, 可立即经下腹部直接在宫体肌壁内注射或静脉滴注缩宫素 20U, 促使胎盘迅速剥离, 减少出血 若胎盘未完全剥离而出血多时, 应行手取胎盘术 若胎儿已娩出 30 min, 胎盘仍未排出, 且出血不多时, 应先排空膀胱, 再轻轻按压子宫底及脐静脉注射子宫收缩剂后仍不能使胎盘排出时, 再行手取胎盘术 产后在产房观察 2 h, 重点观察子宫收缩情况 宫底高度 阴道出血量, 嘱产妇及时排空膀胱 6. 提供舒适为产妇擦汗更衣, 及时更换床单及会阴垫, 提供清淡 易消化流质, 帮助产妇恢复体力 7. 情感支持帮助产妇接受新生儿, 协助产妇和新生儿进行皮肤接触和早吸吮, 建立母子情感 ( 六 ) 护理评价 (1) 产妇出血量 <500 ml (2) 产妇接受新生儿并开始与新生儿进行目光交流 皮肤接触和早吸吮 本章小结妊娠满 28 周及以后的胎儿及其附属物, 从临产发动至从母体全部娩出的过程, 称分娩 影响分娩的四因素包括产力 产道 胎儿及待产妇的精神心理因素 分娩机制是指胎儿先露部为适应骨盆各平面的不同形态, 被动地进行一 61

73 妇产科护理系列适应性转动, 以其最小径线通过产道的过程 临床上枕左前位最多见 临产的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩, 同时伴随进行性子宫颈管消失 宫颈口扩张和胎先露下降 第一产程妇女的临床表现为规律宫缩 宫口扩张 胎头下降 胎膜破裂 疼痛 ; 主要护理措施为入院护理 心理护理 观察生命体征 观察产程进展 促进舒适 第二产程妇女的临床表现为子宫收缩增强 胎儿下降及娩出 ; 主要护理措施为心理护理 观察产程进展 指导产妇屏气 接产准备 接产 第三产程妇女的临床表现为子宫收缩 胎盘娩出及阴道流血 ; 主要护理措施为新生儿护理 协助胎盘娩出 检查胎盘及胎膜 检查软产道 预防产后出血 提供舒适 情感支持 思考题 1. 名词解释 : 分娩 早产 足月产 过期产 分娩机制 2. 叙述影响分娩的因素 3. 叙述产程的分期, 第一 二 三产程的临床表现及护理措施 4. 叙述胎盘剥离的征象 ( 陈丹 ) 62

74 第四章 第四章 产褥期妇女的护理 产褥期妇女的护理 学习目标 知识目标 掌握产褥期护理措施 熟悉产褥期母体生殖变化特点 了解产 褥期母体的其他变化 能力目标 能正确进行乳房护理及完成母乳喂养的指导 并对产妇进行产 后健康和计划生育指导 素质目标 培养学生关心 体贴 尊重产妇的工作态度 产褥期 ｐｕｅｒｐｅｎｒｉｕｍ 是指产妇全身各器官 除乳腺外 从胎盘娩出至恢 复或接近正常未孕状态所需的一段时期 一般为 ６ 周 产褥期变化以生殖器官 和乳房变化最明显 与此同时 由于新生儿的出生 产妇及其家庭在心理和社 会均需要一个新的适应过程 第一节 产褥期妇女的变化 一 产褥期妇女的生理变化 一 生殖系统变化 １ 子宫 是产褥期变化最明显的器官 妊娠子宫自胎盘娩出后逐渐恢复至未孕状态 的过程称 子 宫 复 旧 ｉｎｖｏｌｕｔｉｏｎ ｏｆ ｕｔｅｎｕｓ 子 宫 复 旧 包 括 子 宫 体 和 子 宫 颈 的 复原 １ 子宫体 子宫体复旧主要是指宫体纤维缩复和子宫内膜再生 子宫体 的缩复过程是肌细胞体积的缩小而不是肌细胞数目的减少 在肌纤维的不断缩 复下 子宫体逐渐缩小 产后第一天宫底平脐 产后 １ 周缩小至约妊娠 １２ 周大 小 产后 １０ 天降到盆腔内 在腹部扪不到子宫底 产后 ６ 周恢复至未孕大小 同时 子宫内膜也在进行修复 分娩后 胎盘附着面立即缩小 面积仅为原来 的一半 遗留的蜕膜分为两层 外层细胞逐渐变性 坏死 脱落 随恶露自阴道 排出 深层近肌层的子宫内膜基底层逐渐再生新功能层 这一过程约 ３ 周 但 ６３

75 妇产科护理胎盘附着处全部修复的时间约需 6 周 (2) 子宫颈 : 分娩后的子宫颈壁薄, 松软, 形成皱襞, 宫颈外口呈环状 宫颈外形恢复至未孕状态在产后 1 周 ; 子宫颈内口恢复至未孕状态在产后 10 天 ; 子宫颈完全恢复至正常形态在产后 4 周 由于子宫颈外口分娩时发生轻度裂伤, 使初产妇的子宫颈外口由产前的圆形 ( 未产型 ) 变为产后的 一 字形横裂 ( 已产型 ) 2. 阴道及外阴分娩后, 阴道壁变得松弛, 肌张力低下, 黏膜皱襞减少甚至消失 随着阴道壁肌张力逐渐恢复, 黏膜皱襞约于产后 3 周重新增多, 阴道腔逐渐缩小, 但是产后阴道一般变为宽阔, 皱襞少, 不能完全恢复至未孕前的紧张度 分娩后的外阴轻度水肿 充血, 产后 2 ~ 3 d 内自行消退 会阴部的轻度撕裂或会阴伤口缝合术, 一般能在 3 ~ 5 d 愈合 处女膜因在分娩时撕裂形成痕迹, 称处女膜痕 3. 盆底组织盆底肌及其筋膜在分娩时由于过度扩张使弹性减弱, 并常伴肌纤维部分断裂 如无严重损伤, 产后能坚持康复活动如产后体操, 盆底肌有可能恢复至未孕状态 ( 二 ) 乳房的变化产褥期乳房的主要变化是泌乳 随着胎盘剥离排出, 胎盘生乳素 雌激素 孕激素水平急剧下降, 体内呈低雌激素 高泌乳素水平, 乳汁开始分泌 以后的乳汁分泌则依赖于哺乳时的吸吮刺激 因为吸吮动作可反射到起神经垂体释放更多的催乳素和缩宫素, 促使乳汁分泌和排出 另外, 产妇的营养 睡眠 情绪以及健康与乳汁分泌密切相关 ( 三 ) 血液循环系统变化妊娠期体内血液量增加 25% ~ 30%, 孕妇的血液稀释, 于产后 2 ~ 3 周恢复至未孕状态, 但在产后最初 3 天内, 由于胎盘循环停止和子宫的缩复作用, 使大量血液从子宫涌入体循环, 另外, 妊娠期过多的组织间液回吸收, 使血容量增加 15% ~ 25%, 尤其是产后 24 h 内负荷加重, 心脏病产妇此时易发生心力衰竭 产褥早期血液仍处于高凝状态, 有利于胎盘剥离创面迅速形成血栓, 减少产后出血 纤维蛋白原 凝血活酶 凝血酶原于产后 2 ~ 3 周降至正常水平 白细胞总数升高可达 (15 ~ 30) 10 9 / L, 中性粒细胞 血小板数增多, 淋巴细胞数减少, 于产后 1 ~ 2 周恢复正常 红细胞沉降率于产后 3 ~ 4 周恢复正常 64

76 第四章产褥期妇女的护理 ( 四 ) 消化系统产妇因卧床时间长, 缺乏运动, 胃肠张力及蠕动减弱, 另外, 腹肌 盆底肌肉松弛, 易发生便秘和肠胀气, 一般产后 2 周恢复, 胃酸分泌在产后 1 ~ 2 周恢复正常 ( 五 ) 泌尿系统产后 1 周内尿量增加, 是由于妊娠期内潴留的过多水分在产后主要由肾脏排出 妊娠期肾盂及输尿管生理扩张一般在产后 2 ~ 8 周恢复正常 分娩过程中由于膀胱受压可致黏膜水肿 充血, 肌张力降低容易发生尿潴留 ( 六 ) 内分泌系统变化雌激素 孕激素水平在产后 1 周内急剧下降, 可降至未孕水平 胎盘生乳素产后 3 ~ 6 h 已不能测出, 垂体生乳素因哺乳可在数日内降至 60 μg / L 月经复潮及排卵时间受哺乳影响 哺乳产妇于产后 6 ~ 10 个月月经复潮, 产后 4 ~ 6 个月恢复排卵 不哺乳产后约于产后 6 ~ 8 周月经复潮, 产后 10 周恢复排卵 哺乳期产妇首次月经复潮前仍有可能排卵, 因此哺乳期产后未见月经来潮也有可能受孕 二 产褥期妇女的心理调适心理调适是指产后, 产妇需要从妊娠期的不适 疼痛 焦虑中恢复, 需要接纳家庭新成员及新家庭的这一过程 根据产后的生理和心理变化, 美国妇产科护理专家 Rubin 在 1960 年提出将产后分为 3 个时期 1. 依赖期产后 1 ~ 3 d 这一期产妇很多需求都是通过别人来满足, 如对孩子的关心 喂养 沐浴等 产妇喜用语言表达对孩子的关心, 谈论自己妊娠期及分娩时的感受, 较好的妊娠和分娩经历 满意的产后休息 丰富的营养及较早 较多地与孩子间的目视及身体接触能使产妇较快过渡到第二期 在依赖期, 丈夫及家人的关心帮助, 医务人员的关心指导是极为重要的 2. 依赖 - 独立期产后 3 ~ 14 天 这一期产妇表现为较为独立的行为, 开始学习和练习护理自己的孩子, 如亲自喂奶等 但这一期也容易产生压抑, 压抑的情感往往不通过语言而通过行为表达, 表现为哭泣, 对周围漠不关心, 停止应该进行的活动等 因此需加倍地关心产妇并让其家人也参与, 提供婴儿喂养和护理知识, 耐心指导并帮助产妇护理和喂养自己的孩子, 鼓励产妇表达自己的心情并与其他产妇交流都有利于提高产妇的自尊感和自信感, 促进接纳孩子和自己 65

77 妇产科护理 3. 独立期产后 2 周至 1 个月 这一期, 形成新的生活形态, 新家庭的形成与运作, 产妇以及其家庭逐渐形成一个完整的系统 共同分享欢乐和责任, 并开始恢复分娩前的家庭日常活动如夫妻生活 产妇及其丈夫在这一期会承担更多压力, 如家庭与事业间的矛盾 承担家务 哺育孩子及维持夫妻关系中各种角色的矛盾等 第二节 产褥期妇女的护理 一 护理评估 ( 一 ) 病史仔细阅读产前记录 分娩记录及用药史, 特别注意异常情况, 如会阴撕裂, 产时出血及新生儿窒息等并了解其处理经过 ( 二 ) 身体状况 1. 一般情况 (1) 体温 : 多在正常范围, 若体温超过 38, 应考虑产褥感染的可能 (2) 脉搏 : 脉搏略缓慢, 60 ~ 70 次 / min, 若脉搏过快要考虑是否有发热或产后出血引起的休克的早期症状 (3) 呼吸 : 呼吸深慢, 14 ~ 16 次 / min (4) 血压 : 血压平稳, 妊高征产妇产后血压有明显下降 (5) 产后宫缩痛 : 评估产妇对疼痛的反应程度, 能否忍受 (6) 疲劳 口渴 : 出现言语无力 口唇干裂等 2. 生殖系统 (1) 子宫 : 每日同一时间评估产妇子宫底高度, 了解子宫复旧情况 在进行子宫检查前请产妇先排空膀胱, 床头放平, 维持平躺姿势双膝稍屈曲, 解开会阴垫, 注意保护隐私及保暖 以一手固定于耻骨联合处加以支托, 另一手轻按腹部刺激子宫收缩, 再测耻骨联合上缘至子宫底的距离 正常子宫位于腹部中央, 圆而硬 如子宫质地柔软, 应考虑有无产后宫缩乏力 ; 如子宫偏向一侧, 应考虑是否存在尿潴留 产后当天, 宫底在脐平或脐下一横指, 以后每天下降 1 ~ 2 cm, 至产后 10 d 降入骨盆腔内, 在耻骨联合上方扪不到宫底 (2) 会阴 : 会阴伤口若有红 肿 热 痛的情形或有脓性分泌物则表示伤口可能受到感染 (3) 恶露 : 每日应评估恶露的量 颜色 性状及气味 恶露量为 250 ~

78 第四章产褥期妇女的护理 ml, 持续 4 ~ 6 周干净 颜色应由深红 浅红至黄白色, 其中血性恶露, 色鲜红, 为 3 ~ 4 d, 逐渐转为浆液性恶露, 色淡红, 持续约 10 d 后转为白色恶露, 白色恶露再持续 3 周干净, 且无血块出现 若恶露量突然增加, 颜色由淡转红或出现血块, 可能有产后出血, 可用弯盘置于产妇臀下, 以准确评估出血量 ; 若恶露出现臭味可能有感染, 持续深红色恶露可能有宫缩乏力 ; 子宫收缩好又有鲜红色恶露且量多可能有软产道损伤 3. 排泄产后应评估膀胱充盈情况及第一次排尿情况 由于膀胱充盈可影响子宫的有效收缩, 是引起产后出血的原因之一 第一次排尿后应评估尿量, 尿量少时需再次评估膀胱充盈状态, 防止尿潴留 另外, 产前的灌肠以及产妇产后卧床时间长, 在产后 1 ~ 2 d 多不排大便, 但也应注意评估是否出现产后便秘的症状 4. 乳房 (1) 乳房的类型 : 评估产妇有无乳头凹陷 乳头皲裂和乳房有无过度充盈 (2) 乳汁的质和量 : 初产妇 3 d, 经产妇产后 2 d 开始泌乳 产后 7 d 内分泌的乳汁称初乳, 质稠 半透明, 产后 3 d 每次哺乳可吸出初乳 2 ~ 20 ml, 含有 β- 胡萝卜素 较高的蛋白质及 IgA, 脂肪和乳糖相对较少, 是新生儿理想的天然早期食物 产后 7 ~ 14 d 所分泌的乳汁称过渡乳 产后 14 d 以后所分泌的乳汁称成熟乳, 呈乳白色 (3) 乳房胀痛, 乳头皲裂 : 评估产后 1 ~ 3 d 内有无出现乳房胀痛, 乳头是否有红 肿 裂开等 ( 三 ) 心理 社会状况评估产妇对分娩的感受, 有无焦虑 抑郁表现, 了解产妇对自身形象变化的感受, 是否乐意接触孩子, 是否积极地学习护理孩子的各项技能以及了解产妇的社会支持系统是否完善 ( 四 ) 辅助检查 (1) 实验室检查 : 尿常规检查及血常规检查, 了解有无泌尿道感染 (2) 影像检查 : B 超 二 护理诊断 1. 便秘或尿潴留 与产时损伤 活动减少及不习惯床上大小便有关 2. 母乳喂养无效 与母亲知识缺乏及喂养技能不熟有关 3. 舒适改变 与产后宫缩 会阴部切口 褥汗等有关 67

79 妇产科护理三 护理目标 (1) 产妇舒适感增加 (2) 产妇生命体征正常, 恶露无异常, 会阴伤口愈合良好 (3) 对哺乳过程满意, 能掌握正确的哺乳方法, 哺乳后婴儿安静 (4) 产妇获得护理自己孩子的知识和技巧 四 护理措施 ( 一 ) 一般护理 1. 休息与活动正常分娩产妇 24 h 内卧床休息, 24 h 后鼓励产妇下床活动, 有利于子宫复旧 恶露的排出, 预防下肢静脉血栓形成, 为防止产后子宫脱垂, 应避免重体力劳动及蹲位 2. 饮食产后 1 h 可予营养丰富流质或半流质, 以后可予普食, 若哺乳, 宜多进蛋白和多吃汤汁饮食, 适当补充维生素以及铁剂 ( 二 ) 病情观察 1. 观察生命体征测体温 脉搏 呼吸, 每日 2 次, 测血压每日 1 次, 异常时遵照医嘱执行, 体温如超过 37.5, 每 4 h 复测 1 次, 直到正常 ; 脉搏如有增快, 注意有无出血 感染 2. 观察子宫收缩以及恶露为了解子宫复旧情况, 需每日在同一时间测宫底高度 如有异常及时排空膀胱, 按摩腹部, 遵医嘱予宫缩剂 注意观察恶露颜色量及气味 若恶露有异味, 且子宫有压痛, 可能合并感染, 应遵医嘱给予抗生素控制感染, 产后当天禁忌热敷止痛, 以免子宫肌肉松弛造成出血过多 ( 三 ) 症状护理 1. 减轻疼痛对产后宫缩痛向其解释疼痛原因, 告知持续 2 ~ 3 d 可自然消失, 如影响休息及睡眠可予适量止痛药 2. 排尿困难产后 4 ~ 6 h 鼓励产妇及时排尿, 以防子宫收缩差而致产后出血 如不能自行排尿, 可用暗示 热敷及针灸等方法, 必要时行导尿术 68

80 第四章产褥期妇女的护理 ( 四 ) 治疗护理 1. 会阴护理保持外阴清洁, 每日 2 次用消毒液冲洗或擦洗外阴 会阴水肿者, 可每日 2 次, 每次 15 min, 用 95% 乙醇或 50% 硫酸镁湿敷, 产后 24 h 可用红外线照射外阴 会阴侧切者应取健侧卧位, 勤换会阴垫, 产后 3 ~ 5 d 拆线, 若产妇有肛门坠胀感或切口剧烈疼痛, 立即通知医生, 排除阴道壁及会阴部切口血肿 若有切口感染应提前拆线引流, 并定时换药, 产后 7 ~ 10 d 起给予 高锰酸钾溶液坐浴 2. 乳房护理 (1) 一般护理 : 乳房应保持清洁 干燥 经常擦拭 产后第一次哺乳前用温水将乳房 乳头擦净, 禁忌使用肥皂或酒精擦洗, 防止局部皮肤干燥 皲裂 乳头处如有痂垢可先用油脂浸软再用温水洗净, 以后每次哺乳前后用温水毛巾将乳头和乳晕擦洗干净并洗净双手 哺乳期使用棉质乳罩, 大小适宜, 避免过紧或过松 (2) 乳房异常情况护理 1) 平坦及凹陷乳头护理 : 1 乳头牵拉练习每日 2 次, 用一手托起乳房, 另一手的拇指和示指抓住乳头向外牵拉, 重复 10 ~ 20 次 ; 2 从妊娠 7 个月起佩戴乳头罩, 柔和的压力可使内陷乳头外翻, 乳头经中央小孔可持续突起 ; 3 在婴儿饥饿时, 应先吸吮乳头平坦侧, 此时婴儿吸吮力强, 容易吸住乳头和大部分乳晕 2) 乳房胀痛及乳腺炎护理 : 产后 3 天内, 由于淋巴 静脉充盈, 乳腺管不通, 乳房胀痛并有硬结, 可伴有低热, 一般于产后 1 周乳腺管自然消失 可用下列方法缓解 : 1 产后半小时内开始哺乳, 促进乳汁排出流畅 ; 2 哺乳前热敷乳房, 促使乳腺管畅通, 在两次哺乳期间冷敷乳房, 减少局部充血 肿胀 ; 3 哺乳前从乳房边缘向乳头中心按摩, 以促进乳腺管通畅, 减轻疼痛 ; 4 哺乳时先哺患侧, 因婴儿饥饿时吸吮力强 ; 5 用生面饼外敷乳房或中药散结通乳 (3) 乳头皲裂护理 : 轻者可继续哺乳 哺乳前 3 ~ 5 min 湿敷乳房 乳头并按摩乳房, 挤出少量乳汁使乳晕软易于婴儿吸吮 先在损伤轻的一侧乳房哺乳, 以减轻对另一侧乳房的吸吮 缩短每次哺乳时间, 增加哺乳次数 由于乳汁富含蛋白质并有抑菌作用, 对表皮有修复作用, 因此, 每次哺乳后, 应挤少量乳汁涂在乳头及乳晕上 皲裂严重时停止直接吸吮, 可用吸乳器将乳汁吸出后喂养新生儿 皲裂处在每次哺乳后涂蓖麻油铋糊剂, 下次哺乳前再洗净 (4) 退乳护理 : 由于疾病或其他原因不哺乳者应尽早退奶 限制汤类食物, 停止哺乳 按医嘱使用已烯雌酚 若已泌乳者可用 250 g 芒硝碾碎后装布袋敷 69

81 妇产科护理于两乳房并固定 湿硬后应更换再敷, 直至乳房不胀为止 也可用生麦芽 50 g 每日 3 次泡茶饮, 连服 3 d, 配合退奶 3. 母乳喂养指导 (1) 一般护理指导 1) 营养 : 必须重视产妇的营养, 产妇的膳食营养与乳汁的质和量直接相关, 乳汁中的蛋白 脂肪酸 维生素和各种无机盐如钙 铁 硒等均靠母亲摄入维持, 但营养过剩又可造成产后肥胖 产妇营养供给原则 : 1 每日总热量不低于 kj; 2 补充蛋白质每日 80 ~ 120 g, 每日胆固醇摄入量低于 300 mg; 3 饮食中含足够的蔬菜 水果及谷类, 补充足够的无机盐如钙 铁 硒 碘等 ; 4 坚持适当的锻炼, 维持正常体重, 避免摄入过多而致肥胖 2) 休息与活动 : 指导产妇与婴儿同步休息, 生活规律, 适当活动, 有助于身体的迅速恢复 3) 保持心情愉快 : 愉快的心情可促进乳汁的正常分泌 (2) 指导喂养方法 : 指导产妇于产后 30 min 内开始让新生儿吸吮, 此时乳房内乳量虽少, 但通过新生儿吸吮动作可刺激泌乳 原则是按需哺乳, 指新生儿需要或母亲感到乳房充盈时即进行哺乳 最初间隔时间短, 只需 3 ~ 5 min, 以后时间可延长至 15 ~ 20 min 哺乳时需采取正确姿势, 母婴紧密相贴, 使乳头置于新生儿舌上方并让其含住乳头及大部分乳晕, 用一手扶托并挤压乳房, 协助乳汁溢出, 防止乳房堵塞新生儿鼻孔 哺乳结束时, 可用手指轻轻向下按压新生儿下颏, 避免在口腔负压下拉出乳头引起局部疼痛或损伤 每次哺乳完成后, 需将新生儿抱起, 轻拍背部 1 ~ 2 min, 排出胃内空气, 以防溢奶 知识链接母乳喂养的优点 : (1) 营养全面, 温度适宜, 最适合婴儿的消化能力 (2) 蛋白质 脂肪 糖三者比例适宜 (3) 母乳中含有免疫物质, 可增强婴儿体质 (4) 母乳经济方便, 无需专门消毒 (5) 母乳在婴儿肠道产生促进双岐乳酸杆菌因子, 有利于杀灭肠道致病菌 (6) 母乳的乳糖含量高, 有益于大脑发育 (7) 婴儿吸吮乳头, 可促进产妇体内激素分泌, 加速子宫收缩, 使子宫早日恢复原状 (8) 母乳喂养还可促进母子间情感交流, 增加婴儿的安全感 70

82 第四章产褥期妇女的护理 ( 五 ) 心理护理鼓励产妇说出心理的感受并给予心理支持, 实施 24 h 母婴同室, 让产妇更多地接触自己的孩子, 同时鼓励家庭中其他成员参与新生儿的照顾 五 健康教育 ( 一 ) 产褥期保健操产褥期保健操可促进腹壁 盆底肌肉张力的恢复及加强 防止尿失禁 膀胱直肠膨出和子宫脱垂 根据产妇的情况, 可由弱到强进行循序渐进的练习 一般在产后第 2 天开始, 每 1 ~ 2 d 增加 1 节, 每节做 8 ~ 16 次, 坚持至产后 6 周 ( 图 4-1) 图 4-1 产褥保健操 第 1 节 : 仰卧, 深吸气, 收腹部, 然后呼气 第 2 节 : 仰卧, 两臂垂放于身旁, 进行缩肛与放松动作 第 3 节 : 仰卧, 两臂垂放于身旁, 双腿轮流上举 并举, 与身体呈直角 第 4 节 : 仰卧, 髋与腿放松, 分开稍屈, 脚底放在床上, 尽力抬高臀部及背部 第 5 节 : 仰卧起坐 第 6 节 : 跪姿, 双膝分开, 肩肘垂直, 双手平放于床上, 腰部进行左右旋转动作 71

83 妇产科护理第 7 节全身运动, 跪姿, 双臂支撑在床上左右腿交替向背后高举 ( 二 ) 计划生育指导产后 4 周禁止性生活, 产后 42 天落实避孕措施 其原则是哺乳者以工具避孕为佳, 不哺乳者可用药物或工具避孕均可 ( 三 ) 产后检查产后访视至少需 3 次, 出院后 3 d 内, 产后第 14 d 及产后第 28 d, 主要了解产妇及新生儿健康状况和哺乳情况, 若有异常及时给予指导 产后健康检查需在产后第 42 d 携带婴儿一起进行, 以了解母体全身及生殖器官恢复情况及婴儿生长发育情况 本章小结产褥期母体变化包括了生殖系统 乳房 循环系统 血液系统 消化系统 泌尿系统等各个系统的变化 产褥期妇女的护理包括了产褥期妇女的临床表现 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施及健康教育 思考题 1. 简述产后观察子宫复旧的时间和内容 2. 病例分析题刘女士, 25 岁, 初产妇, 自然分娩后第 3 d, 主诉乳房胀痛难忍 测体温 38.1, 乳房有块物, 触之疼痛 请问, 该产妇可能出现了什么情况? 护理措施有哪些? ( 郑文君 ) 72

84 第五章妊娠期并发症妇女的护理 第五章 妊娠期并发症妇女的护理 学习目标知识目标掌握流产 异位妊娠 妊娠高血压综合征 前置胎盘及胎盘早剥的定义 护理评估 护理诊断及护理措施 ; 特别是掌握子痫患者的护理 硫酸镁使用时的注意事项 熟悉流产 异位妊娠 妊娠高血压综合征 前置胎盘 胎盘早剥的临床分类 病因 发病机制 主要并发症 处理原则 ; 了解早产的类型 羊水量异常 多胎妊娠的护理评估 护理诊断和可能发生的并发症及防治措施 能力目标完成本内容学习后, 学生能系统叙述妊娠并发症与妊娠 分娩的相互影响 ; 能运用护理程序为患有妊娠并发症疾病的孕妇提供孕期 产时 产后的自我保健技巧 ; 能针对孕妇出现的症状和体征进行解释和宣教 心理护理及个案整体护理 ; 能协助医生进行抢救 素质目标能细心观察病情变化, 关心体贴患者, 培养良好的心理素质和职业素质, 具有团队精神 第一节 流产 案例导入 : 例 1: 某患者停经 57 天, 阴道出血, 想到什么? 例 2: 某患者停经 58 天, 阴道淋漓流血, 并有阵发性下腹痛, 怎么办? 例 3: 某患者停经 60 天, 阴道流血伴下腹痛, 自述有烂肉样物掉出, 如何处理? 一 疾病概述妊娠不足 28 周 胎儿体重不足 1000g 而终止者, 称为流产 ( abortion) 妊娠 12 周以前终止者称早期流产 (early abortion), 妊娠 12 周至不足 28 周终止者称晚期流产 ( late abortion ) 按流产的形式又分为自然流产 ( spontaneous abortion) 和人工流产 (artificial abortion) 73

85 妇产科护理 ( 一 ) 病因导致流产的原因很多, 主要有染色体异常 全身性疾病 生殖器官异常 内分泌功能失调 免疫因素及一些有害的化学物质 ( 如镉 铅 有机汞及吸烟等 ) 和物理因素等 胚胎发育异常是引起早期流产的主要原因 ( 二 ) 病理流产发生时, 常是胚胎或胎儿先死亡, 然后底蜕膜出血, 或先胎盘剥离出血形成胎盘后血肿, 继而促进子宫收缩, 排出胚胎或胎儿 孕 8 周前的早期流产, 胚胎绒毛与底蜕膜剥离, 血窦开放, 出现阴道流血, 剥离的胚胎及血液刺激子宫收缩, 排出胚胎, 产生阵发性下腹部疼痛 ; 由于此时胎盘绒毛发育不成熟, 与子宫蜕膜联系还不牢固, 妊娠物可以完全排出, 出血不多 孕 8 ~ 12 周时胎盘绒毛发育茂盛, 与底蜕膜联系较牢固, 胎儿在宫腔内死亡过久, 被血块包围, 形成血样胎块而引起出血不止 孕 12 周后胎盘已完全形成, 流产时先出现腹痛 ( 阵发性子宫收缩 ), 后出现阴道流血, 然后排出胎儿 胎盘, 也可因血红蛋白长久被吸收而形成肉样胎块或胎儿钙化后形成石胎 流产的主要表现是停经后阴道流血和下腹疼痛 ( 三 ) 分类按自然流产发展的不同阶段, 其临床类型有先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产 ; 此外, 流产还有稽留流产 习惯性流产 流产合并感染三种特殊情况 二 护理评估 ( 一 ) 健康史详细询问患者的末次月经, 有无早孕反应及其出现时间, 停经后有无阴道流血和腹痛 ; 既往有无流产史 ; 此外, 还应评估有无发热 阴道有无水样排液等 ( 二 ) 身体评估 1. 症状评估阴道出血的时间 量 颜色及其持续时间 ; 腹痛的时间 部位 性质及程度 2. 体征观察患者生命体征变化, 评估有无发热 贫血 休克症状 ; 妇科检查了解子宫位置 大小与停经周数是否符合, 有无压痛, 双侧附件有无压痛 增厚或包块 宫颈口是否开大 有无组织物堵塞, 了解阴道有无水样排液, 阴道排液的颜色 量及有无臭味等 ; 疑为先兆流产者, 操作应轻柔 ( 图 5-1) 74

86 第五章妊娠期并发症妇女的护理 图 5-1 各类流产的临床表现 (1) 先兆流产 (threatened abortion): 指妊娠 28 周前, 先出现少量暗红色阴道流血或血性白带, 继而出现阵发性下腹痛或腰背痛 妇科检查子宫大小与停经周数相符, 宫颈口未开, 胎膜未破, 妊娠产物未排出 ; 经休息及治疗, 症状消失, 可继续妊娠 ; 若阴道流血量增多或下腹痛加剧, 可发展为难免流产 (2) 难免流产 (inevitable abortion): 指流产不可避免 ; 在先兆流产基础上, 表现为阴道流血量增多, 阵发性下腹痛加剧或出现阴道流液 ( 胎膜破裂 ) 妇科检查子宫大小与停经周数相符或略小, 宫颈口已扩张, 有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内 (3) 不全流产 (incomplete abortion): 难免流产继续发展, 部分妊娠物排出体外, 尚有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处, 影响子宫收缩, 导致大量出血, 甚至发生失血性休克 妇科检查子宫小于停经周数, 见宫颈口已扩张, 宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出 (4) 完全流产 (completea bortion): 由难免流产发展而来, 指妊娠物已全部排出, 阴道流血逐渐停止, 腹痛逐渐消失 妇科检查子宫接近正常大小, 宫颈口已关闭 (5) 稽留流产 (missed abortion): 又称过期流产, 指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者 胚胎或胎儿死亡后, 子宫不再增大反而缩小, 早孕反应消失, 若已至妊娠中期, 孕妇感觉腹部不增大甚至反而缩小, 胎动消失 妇科检查宫颈口未开, 子宫较停经周数小, 质地不软, 未闻及胎心 (6) 习惯性流产 (habitual abortion): 指自然流产连续发生 3 次或 3 次以上者 早期流产常见原因为黄体功能不足 染色体异常 甲状腺功能低下 免疫 75

87 妇产科护理因素异常等 每次流产多发生于同一妊娠月份, 其临床经过与一般流产相同 晚期习惯性流产的常见原因为子宫畸形或发育不良 宫颈内口松弛 子宫肌瘤等 (7) 流产合并感染 (septic abortion): 流产过程中, 若阴道流血时间长, 有组织残留于宫腔内或非法堕胎等, 有可能引起宫腔感染, 严重时感染可扩展到盆腔 腹腔甚至全身, 并发盆腔炎 腹膜炎 败血症及感染性休克等, 称流产感染 ( 三 ) 心理 社会评估孕妇面对阴道流血往往会不知所措, 甚至将其过度严重化, 同时胎儿的健康也直接影响孕妇的情绪反应, 孕妇可能会表现为伤心 郁闷 烦躁不安等 评估孕妇及其家属对事件的看法 心理感受和情绪反应 ( 四 ) 辅助检查 1. 实验室检查 (1) 激素测定 : 尿妊娠试验检查以协助判断流产类型, 可测定 HCG 孕酮 雌二醇, 如明显低于正常水平, 提示滋养细胞及胎盘功能不足, 可能流产 (2) 其他化验检查 : 了解有无贫血及感染 2.B 型超声检查对疑为先兆流产者, 可根据妊娠囊的形态 有无胎心反射及胎动波, 确定胚胎或胎儿是否存活, 确定流产类型, 从而指导正确的治疗方法 三 护理诊断 1. 有组织灌注量改变的危险与出血有关 2. 有感染的危险 (risk for infection) 与阴道出血时间过长致机体抵抗力下降 宫腔内容物残留及宫腔手术有关 3. 预感性悲哀 (anticipatory grieving) 与可能失去胎儿有关 4. 焦虑与担心能否继续妊娠或胎儿健康是否受影响有关 5. 躯体移动障碍与先兆流产需卧床休息有关 四 护理目标 (1) 孕妇出血逐步减少或消失, 维持正常生命体征 (2) 孕妇能复述流产相关知识, 从而使再次流产的发生率降低 (3) 孕妇情绪平稳, 接受事实, 配合治疗, 并与医护人员讨论下次妊娠议题 76

88 第五章妊娠期并发症妇女的护理 五 护理措施 ( 一 ) 一般护理 (1) 先兆流产孕妇需卧床休息, 为其提供生活护理 ; 宣教禁止性生活和灌肠, 以减少各种刺激 (2) 建议合理饮食, 加强营养, 提高机体抵抗力 (3) 加强会阴部护理, 指导孕妇维持良好的卫生习惯, 使用消毒会阴垫, 保持会阴部清洁 ( 二 ) 病情观察随时评估患者的病情和生命体征变化, 严密监测患者的体温 血常规 阴道流血量 分泌物的性质 颜色 气味及腹痛情况等, 并严格执行无菌操作规程 经治疗 2 周, 若阴道流血停止, B 超提示胎儿存活, 可继续妊娠 ; 否则, 应终止妊娠 ( 三 ) 对症护理确诊流产后, 应根据流产的不同类型进行相应处理 先兆流产与习惯性流产以保胎治疗为主, 妊娠不可继续者应及时终止妊娠, 并预防感染与休克的发生 (1) 对先兆流产孕妇遵医嘱给予对胎儿无害的镇静药 孕激素等, 黄体功能不足者可给予黄体酮或维生素 E 保胎治疗 (2) 难免流产一旦确诊, 应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出, 以防止出血和感染 早期流产应及时行负压吸宫术 ; 晚期流产, 因子宫较大, 吸宫或刮宫有困难者, 可遵医嘱给予缩宫素 10U 加于 5% 葡萄糖液 500 ml 内静脉滴注, 促使子宫收缩 ; 必要时协助医生刮宫以清除宫腔内残留的妊娠产物 当胚胎 胎儿及胎盘排出后, 需认真检查排出物是否完整, 并及时送病理检查 (3) 不全流产一经确诊, 应及时行刮宫术或钳刮术, 以清除宫腔内残留组织 如出血多或伴有休克症状者, 应输液 输血 纠正休克, 术后抗生素预防感染, 注意纠正贫血 刮出物及时送病理检查 (4) 完全流产如无感染, 一般不需特殊处理 (5) 稽留流产诊断确定后尽早排空子宫 胎儿死亡过久, 释放促凝物质进入血循环, 容易并发弥散性血管内凝血 ( DIC), 术前应检查凝血功能, 如有异常则纠正后再清宫 术前给予己烯雌酚, 以提高子宫肌对缩宫素的敏感性, 术中注射缩宫素以减少出血, 并做好备血 (6) 习惯性流产应作全面检查, 查明原因, 针对病因进行治疗 (7) 流产合并感染治疗原则为积极控制感染, 尽快清除宫内残留物 出血 77

89 妇产科护理量多或抗生素未能控制感染时, 可在抗感染同时清宫 ; 子宫严重感染者, 必要时切除子宫 ( 四 ) 心理护理由于孕妇的情绪状态影响其保胎效果, 因此应加强心理护理, 注意观察孕妇的情绪反应, 建立良好的护患关系, 鼓励孕妇进行开放性沟通, 给予精神安慰, 解除思想顾虑, 使其情绪安定, 生活有规律, 从而稳定孕妇情绪, 增强保胎信心 六 健康教育 (1) 流产是妇产科常见病, 首先应重视孕期保健与卫生, 预防流产的发生 指导有习惯性流产史的妇女在怀孕前进行必要检查, 确定是否可以妊娠并及时纠正 1) 原因不明的习惯性流产妇女, 当有怀孕征兆时, 可按黄体功能不足给予黄体酮治疗, 确诊妊娠后继续给药直至妊娠 10 周或超过以往发生流产的月份 并嘱其卧床休息, 禁性生活, 补充维生素 E 及心理疗法, 安定情绪 2) 染色体异常夫妇应于孕前进行遗传咨询, 确定是否可以妊娠 在孕前应进行卵巢功能检查 夫妇双方染色体检查与血型鉴定及其丈夫的精液检查, 女方尚需进行生殖道检查, 包括有无肿瘤 宫腔粘连, 并作子宫输卵管造影及官腔镜检查, 以确定子宫有无畸形与病变, 有无宫颈内口松弛等 3) 宫颈内口松弛者, 于妊娠前作宫颈内口修补术 若已妊娠, 最好于妊娠 14 ~ 16 周行宫颈内口环扎术, 嘱咐患者术后定期随诊, 提前住院, 待分娩发动前拆除缝线 若环扎术后有流产征象, 治疗失败, 应及时拆除缝线, 以免造成宫颈撕裂 (2) 向孕妇及其亲属讲明保胎措施的必要性, 以取得孕妇及家属的理解和配合 患者由于失去胎儿, 往往会出现伤心 悲哀等情绪反应, 应给予同情和理解, 帮助患者及其亲属接受现实, 顺利渡过悲伤期 (3) 与孕妇及其亲属共同讨论此次流产的原因, 并向他们讲解流产的相关知识, 使孕妇及其亲属对流产有正确的认识, 帮助他们为再次妊娠做好准备 (4) 嘱患者流产后 1 个月来院复查, 确定无禁忌证后, 方可开始性生活 七 护理评价 (1) 护理对象体温正常, 红细胞计数及白细胞计数正常, 无出血 感染征象 (2) 先兆流产孕妇配合保胎治疗, 继续妊娠 (3) 护理对象能应用流产相关知识分析此次流产原因, 讲述再次妊娠的注意事项 78

90 第五章妊娠期并发症妇女的护理 第二节 异位妊娠 案例导入 : 某女, 30 岁, 停经 49 d, 阴道少量流血 5 d, 右下腹剧痛 2 h 体格检查 : 血压 60 / 30 mmhg, 面色苍白, 下腹压痛及反跳痛, 有移动性浊音, 宫颈有举痛, 宫颈口闭合, 子宫体稍大, 右附件区触及包块, 边界不清 请问 : (1) 对于这样的患者最可能的诊断是什么? (2) 你将如何护理? 一 疾病概述受精卵在子宫体腔以外着床发育时称异位妊娠 ( ectopic pregnancy), 俗称宫外孕 (extrauterine pregnancy) 异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为 : 输卵管妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 子宫残角妊娠及宫颈妊娠等 ( 图 5-2), 其中输卵管妊娠最常见, 占异位妊娠的 95% 左右, 故本节以输卵管妊娠为代表进行讲述 输卵管妊娠因其发生部位不同又可分为间质部 峡部 壶腹部和伞部妊娠, 以壶腹部妊娠多见 ( 图 5-3) 图 5-2 不同部位的异位妊娠示意图 1 输卵管间质部 ; 2 输卵管壶腹部 ; 3 输卵管伞部 ; 4 子宫残角妊娠 ; 5 腹腔妊娠 ; 6 阔韧带 ; 7 卵巢妊娠 ; 8 宫颈妊娠 图 5-3 输卵管壶腹部妊娠 ( 一 ) 病因输卵管妊娠最常见的原因是慢性输卵管炎, 包括输卵管黏膜炎 输卵管周围炎 结节性输卵管峡部炎 ; 其次, 输卵管发育不良或功能异常 输卵管手术 IUD 避孕失败 内分泌失调 神经系统或精神功能紊乱 受精卵游走 输卵管周围肿瘤 子宫内膜异位症以及辅助生殖技术等均可导致输卵管妊娠 79

91 妇产科护理 二 病理 由于输卵管管腔狭窄 管壁薄且缺乏黏膜下组织 蜕膜形成不完全 肌层 不如子宫肌壁厚与坚韧 不利于孕卵的生长发育 常发生以下结局 １ 输卵管妊娠流产 ｔｕｂａｌ ａｂｏｒｔｉｏｎ 多见于输卵管壶腹部妊娠 发病多在妊娠 ８ １２ 周 受精卵 种植在输卵管黏膜皱襞内后 由 于蜕膜形成不完整 发育中的囊 胚常向管腔突出 最终突破包膜 而出血 囊胚与管壁分离 若整 图 ５ ４ 输卵管妊娠流产示意图 个囊胚剥离落入管腔刺激输卵管逆蠕动经伞端排出到腹腔 形成输卵管妊娠完 全流产 图 ５ ４ 出血一般不多 若囊胚剥离不完整 妊娠产物部分排出到腹 腔 部分尚附着于输卵管壁 形成输卵管妊娠不全流产 此时 管壁肌层收缩 力差 血管开放 持续反复出血 量较多 血液凝聚在子宫直肠陷凹 形成盆腔 血肿 如有大量血液流入腹腔 则出现腹膜刺激征 同时引起休克 ２ 输卵管妊娠破裂 ｒｕｐｔｕｒｅ ｏｆｔｕｂａｌ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ 多见于输卵管峡部妊娠 发病多在妊娠 ６ 周左右 孕卵如种植于输卵管黏膜 皱襞间 胚囊生长时易向管壁方向侵蚀肌层及浆膜 最后穿通浆膜 造成输卵管 妊娠破裂 图 ５ ５ 由于输卵管肌层比黏膜处血管丰富而粗大 因此输卵管妊娠 破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产时为剧 如在短时间内大量出血 患者迅即 陷入休克 如为反复出血 则腹腔中积血形成血肿 周围由大网膜 肠管包绕 日 久后血肿可逐渐机化吸收 也可继发感染化脓 输卵管间质部妊娠虽少见 但后 果严重 由于间质部为子宫血管和卵巢血管汇集区 血运丰富 破裂常发生于孕 １２ １６ 周 往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血 图 ５ ６ 图 ５ ５ ８０ 输卵管妊娠破裂 图 ５ ６ 输卵管妊娠腹腔内出血

92 第五章妊娠期并发症妇女的护理 3. 陈旧性宫外孕 (old extrauterine pregnancy) 输卵管妊娠流产或破裂, 若长期反复内出血所形成的盆腔血肿不消散, 血肿机化并与周围组织粘连, 临床上称陈旧性宫外孕 4. 继发性腹腔妊娠 (secondary abdominal pregnancy) 输卵管妊娠流产或破裂后, 胚胎被排入腹腔, 大部分死亡, 但偶尔也有存活者 ; 若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养, 可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠 ; 若破裂口在阔韧带内, 可发展为阔韧带妊娠 另外, 输卵管妊娠和正常妊娠一样, 合体滋养细胞产生的 HCG 维持黄体生长, 使甾体激素分泌增加, 致使月经停止来潮, 子宫肌纤维增生肥大, 子宫增大变软, 子宫内膜出现蜕膜反应 若胚胎受损或死亡, 滋养细胞活力消失, 蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血 ; 有时蜕膜可完整剥离, 随阴道流血排出三角形蜕膜管型 ; 有时则呈碎片排出 排出的组织见不到绒毛, 组织学检查无滋养细胞 二 护理评估 ( 一 ) 病史应仔细询问月经史, 以准确推断停经时间 此外, 询问有无停经史, 停经时间的长短, 有无发生宫外孕的高危因素, 如既往输卵管手术史 盆腔炎 宫外孕 放置节育环等 ( 二 ) 身体评估输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位 有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关 1. 症状 (1) 停经 : 评估患者停经 6 ~ 8 周以后是否出现不规则阴道流血, 有些患者因月经过期, 误将不规则的阴道流血视为月经, 也有 20% ~ 30% 患者因月经周期不规则无停经主诉 (2) 腹痛 : 是输卵管妊娠的主要症状 输卵管妊娠未发生流产或破裂前, 由于胚胎在输卵管内逐渐增大, 常表现为一侧下腹隐痛或酸胀感 ; 输卵管妊娠流产或破裂时, 患者突感一侧下腹撕裂样疼痛, 常伴有恶心 呕吐 ; 若血液局限于病变区, 主要表现为下腹部疼痛, 当血液积聚于直肠子宫陷凹处时, 可出现肛门坠胀感, 随着血液由下腹部流向全腹, 疼痛可由下腹部向全腹部扩散, 血液刺激膈肌, 可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛 (3) 阴道流血 : 胚胎死亡后, 常有不规则阴道流血, 色暗红或深褐, 量少呈 81

93 妇产科护理点滴状, 一般不超过月经量, 但淋漓不净 (4) 晕厥与休克 : 急性大量内出血及剧烈腹痛可引起患者晕厥或休克 内出血愈多愈急, 症状出现也愈迅速愈严重, 与阴道流血量不成比例 (5) 腹部包块 : 输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者, 由于血液凝固并与周围组织或器官 ( 如子宫 输卵管 卵巢 肠管或大网膜等 ) 发生粘连形成包块, 包块较大或位置较高者, 腹部可扪及 2. 体征观察生命体征变化, 评估有无休克症状, 妇科检查了解子宫大小 宫颈口是否开大 有无组织物堵塞 (1) 一般情况 : 观察患者的体温 脉搏 血压 面色等 休克时体温略低, 脉搏加快, 血压下降 ; 腹腔内血液吸收时体温略升高, 但不超过 38, 失血多时可呈贫血貌 (2) 腹部检查 : 输卵管妊娠流产或破裂者, 下腹部有明显压痛和反跳痛, 尤以患侧为甚, 轻度腹肌紧张 ; 出血多时, 叩诊有移动性浊音 ; 如出血时间较长, 形成血凝块, 在下腹可触及肿块 (3) 盆腔检查 : 阴道内常有来自宫腔的少许血液 输卵管妊娠未发生流产或破裂者, 除子宫略大较软外, 可能触及胀大的输卵管并有轻度压痛 ; 输卵管妊娠流产或破裂者, 阴道后穹隆饱满, 有触痛, 将宫颈轻轻上抬或左右摇动时引起剧烈疼痛, 称为宫颈抬举痛或摇摆痛, 是输卵管妊娠的主要体征之一 ; 腹腔内出血多时检查子宫呈漂浮感 ( 三 ) 心理 社会评估由于输卵管妊娠流产或破裂后, 腹腔内急性大量出血及剧烈腹痛, 以及妊娠终止的现实都将使孕妇出现较为激烈的情绪反应, 表现出哭泣 自责 无助 抑郁和恐惧等行为 ( 四 ) 辅助检查 1. 妊娠试验 β-hcg 测定是早期诊断异位妊娠的重要方法, 该实验可进行定量测定, 对保守治疗的效果评价具有重要意义 2. 超声诊断异位妊娠的声像特点 : 宫腔内空虚, 宫旁出现低回声区, 其内探及胚芽及原始心管搏动, 可确诊 阴道 B 型超声检查较腹部 B 型超声检查准确性高 3. 阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法, 适用于疑有腹腔内出血的患者 由于腹腔内血液易积聚于子宫直肠陷凹, 即使血量不多, 也能经阴道后穹 82

94 第五章 妊娠期并发症妇女的护理 隆穿刺刺入子宫直肠陷凹 抽出暗红色不 凝血 说明有腹腔内积血存在 图 ５ ７ 陈旧性宫外孕时 可抽出小块或不凝固的 陈旧血液 ４ 腹腔镜检查 目前该检查不仅作为异位妊娠诊断的 金标准 而且可在确定诊断的情况下起到 治疗作用 适用于原因不明的急腹症鉴别 及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期 早 图 ５ ７ 阴道后穹窿穿刺 期异位妊娠患者 腹腔镜下可见一侧输卵管肿大 表面紫蓝色 腹腔内无出血 或有少量出血 注意大量腹腔内出血或伴有休克者 禁做腹腔镜检查 ５ 子宫内膜病理检查 仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠 三 护理诊断 １ 有组织灌注量改变的危险 与出血性休克有关 ２ 预感性悲哀 ａｎｔｉｃｉｐａｔｏｒｙ ｇｒｉｅｖｉｎｇ ３ 恐惧 与即将失去胎儿有关 与担心生命安危及手术失败有关 ４ 自尊紊乱 与担心未来受孕力有关 四 护理目标 １ 孕妇出血得到及时发现并缓解 维持正常生命体征 无并发症发生 ２ 孕妇情绪稳定 积极配合治疗和护理 ３ 孕妇正视事实 悲哀反应减轻 维持较高的自尊 五 护理措施 一 一般护理 １ 嘱患者绝对卧床休息 避免腹部压力增大 从而减少异位妊娠破裂的 机会 在患者卧床期间 提供相应的生活护理 ２ 指导患者摄取足够的营养物质 尤其是富含铁蛋白的食物 如动物肝 脏 鱼肉 豆类 绿叶蔬菜以及黑木耳等 以促进血红蛋白的增加 增强患者的 抵抗力 二 病情观察 １ 需密切观察患者的一般情况 生命体征 并重视患者的主诉 尤应注 ８３

95 妇产科护理意阴道流血量与腹腔内出血量与病情不成比例 (2) 告诉患者病情发展的一些征象, 如出血增多 腹痛加剧 肛门坠胀感明显等, 以便当患者病情发展时, 医患均能及时发现, 给予相应处理 阴道排出物及时送病检 (3) 经常巡视, 了解其需要, 使其有安全感 ; 对未确诊的孕妇, 协助正确留取标本, 以协助诊断和监测治疗效果 ( 三 ) 对症护理输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一, 其处理原则以手术治疗为主, 其次是药物治疗 当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时, 可引起腹腔内严重出血, 如不及时诊断 积极抢救, 可危及生命 对于严重内出血并发休克的患者, 应立即开放静脉, 交叉配血, 做好输液 输血等措施, 配合医生积极纠正休克 补充血容量, 并按急诊手术要求迅速做好术前准备与术后护理 1. 非手术治疗患者的护理近年来用化疗药物甲氨蝶呤 中药等方法治疗输卵管妊娠, 已有成功的报道 在治疗中若有严重内出血征象 可疑输卵管间质部妊娠或胚胎继续生长时, 应及时通知医生并做好手术前准备 2. 手术治疗患者的护理手术治疗是输卵管异位妊娠的主要手段, 如输卵管切除术 保守性手术 腹腔镜手术等 ( 四 ) 心理护理保持环境安静 有序, 减少和消除患者的紧张 恐惧心理, 协助患者接受手术治疗方案 ; 对于手术治疗患者, 于术前向患者及其亲属讲明手术的必要性, 并以亲切的态度和切实的行动赢得患者及家属的信任 ; 术后帮助患者以正常的心态接受此次妊娠失败的现实, 向她们讲述异位妊娠的有关知识, 以减少不良情绪, 同时也可以增加患者的自我保健知识 六 健康教育做好妇女的健康保健工作, 注意经期 产期和产褥期的卫生, 防止生殖系统的损伤和感染, 教会患者保持良好的卫生习惯, 勤洗浴 勤换衣, 性伴侣稳定 注意孕前检查, 积极医治妇科疾病, 正确掌握受孕时机, 以减少宫外孕发病率 发生盆腔炎后须立即彻底治疗, 以免延误病情 另外, 需告诫患者下次妊娠时要及时就医, 并且不宜轻易终止妊娠 84

96 第五章妊娠期并发症妇女的护理 七 护理评价 (1) 患者的生命体征维持在正常范围, 没有出血性休克的发生 (2) 患者消除了恐惧心理, 能与医护人员讨论疾病 妊娠问题, 积极参与治疗及护理, 愿意接受手术治疗, 以平静的心情接受此次妊娠失败的现实 第三节 早产 一 疾病概述早产 (premature delivery) 是指妊娠满 28 周至不满 37 足周之间分娩者 此时娩出的新生儿称早产儿 (premature infant), 出生体重小于 2500g, 各器官发育尚不够成熟 据统计, 围生儿死亡中与早产有关者占 75%, 因此防治早产是降低围生儿死亡率的重要环节之一 早产常见的原因有孕妇 胎儿和胎盘三方面的因素 孕妇合并子宫畸形 子宫肌瘤 急慢性疾病及妊娠并发症时易诱发早产 若发生前置胎盘 胎盘早剥 胎死宫内 胎儿畸形 胎膜早破 绒毛膜羊膜炎 羊水过多 多胎等, 亦可致早产 此外, 尚有 30% 的早产原因不明 早产的临床表现主要是子宫收缩, 最初为不规则宫缩, 并常伴有少许阴道流血或血性分泌物, 以后可发展为规则宫缩, 与足月临产相似 胎膜早破的发生率较足月临产多 二 护理评估 ( 一 ) 健康史评估可致早产的高危因素, 如孕妇以往有流产 早产史或本次妊娠期有阴道流血史, 则发生早产的可能性大, 应详细询问并记录患者既往出现的症状及接受治疗的情况 ( 二 ) 身体评估 1. 症状妊娠晚期者子宫收缩规律, 间隔 5 ~ 10 min, 持续 30 s 以上, 部分患者可见阴道流血或流液 2. 体征肛门检查或阴道检查发现宫颈管消退 75% 以及进行性宫口扩张 2 cm 以上 先兆早产 (threatened premature labor) 至少 10 min 出现一次规则宫缩, 伴宫 85

97 妇产科护理颈管缩短, 早产临产出现规律宫缩 (20 min 4 次 ), 伴宫颈缩短 75%, 宫颈扩张 2 cm 以上 ( 三 ) 心理 社会评估由于怀孕结果的不可预知, 恐惧 焦虑 猜疑也是早产孕妇常见的情绪反应 若早产已不可避免时, 孕妇常会不自觉地把一些相关的事情与早产联系起来而产生自责感 ( 四 ) 辅助检查 1. 阴道分泌物检查了解有无胎膜早破, 排除感染 2.B 型超声检查了解胎儿情况, 排除胎儿畸形 多胎妊娠 死胎, 确定胎先露 ; 了解胎儿生长情况 ; 估计羊水量, 有无羊水过多 ; 了解胎盘位置, 排除前置胎盘 胎盘早剥 三 护理诊断 1. 有新生儿受伤的危险与早产儿发育不成熟有关 2. 焦虑与担心早产儿预后有关 3. 自尊紊乱与认为自己对早产的发生负有责任而又无力阻止早产有关 四 护理目标 (1) 新生儿不存在因护理不当而发生的并发症 (2) 产妇建立照顾早产儿的信心, 并学会照顾早产儿 (3) 患者能平静地面对事实, 接受治疗及护理 五 护理措施 ( 一 ) 一般护理保持环境安静, 病室空气新鲜, 做好相应的生活护理 ; 患者需绝对卧床, 一般取左侧卧位, 以减少自发性宫缩, 提高子宫血液灌注, 改善胎盘功能, 增加胎儿氧供与营养 ; 指导患者多进粗纤维食物, 防止便秘 ( 二 ) 病情观察 (1) 在保胎过程中, 每天行胎心监护, 教会患者自数胎动, 胎心率低于 120 次 / min 或高于 160 次 / min 或胎动有异常时及时采取应对措施 (2) 定时观察羊水的性状 颜色 气味等 如混有胎粪的羊水流出, 羊水呈黄绿色, 则提示胎儿宫内缺氧, 应立即给予吸氧, 通知医生做相应的处理 86

98 第五章妊娠期并发症妇女的护理 (3) 测体温 脉搏 呼吸每日 4 次 注意观察白细胞计数, 及时发现感染征象 ( 三 ) 对症护理 (1) 护理人员应能明确具体药物的作用和用法, 并能识别药物的不良反应, 以避免毒性作用的发生, 在分娩前按医嘱给孕妇糖皮质激素如地塞米松 倍他米松等, 可促进胎儿肺的成熟, 避免发生新生儿呼吸窘迫综合征 产前给孕妇肌的注射维生素 K 1, 分娩时可作会阴切开以防早产儿颅内出血等, 临产后慎用镇静药, 避免发生新生儿呼吸抑制的情况 (2) 若胎儿存活, 无胎儿窘迫 胎膜未破, 应设法通过休息和药物治疗抑制宫缩, 尽可能使妊娠继续维持 若胎膜已破, 早产已不可避免时, 应尽早决定合理的分娩方式 ; 做好分娩和新生儿抢救准备, 如臀位 横位, 估计胎儿成熟度低, 而产程又需较长时间者, 可选用剖宫产术结束分娩 经阴道分娩者, 应考虑使用产钳和会阴切开术以缩短产程, 从而减少分娩过程中对胎头的压迫 ; 同时, 充分做好早产儿保暖和复苏的准备 ; 产程中应给孕妇吸氧, 新生儿出生后, 立即结扎脐带, 防止过多母血进入胎儿循环造成循环系统负荷过重的状况 从而尽可能地预防新生儿合并症以提高早产儿的存活率 ( 四 ) 心理护理孕妇常会不自觉地把一些相关的事情与早产联系起来而产生自责感 有不良产史的孕妇, 由于本次妊娠结果的不可预知, 常会产生恐惧 焦虑的情绪, 护士应积极给予安慰, 同时争取其丈夫 家人的配合, 减轻孕妇的负疚感, 为孕妇提供心理支持和保证 六 健康教育 (1) 定期产前检查, 指导孕期卫生, 对可能引起早产的因素应充分重视 如孕妇以往有流产 早产史或本次妊娠期有阴道流血史, 尽早告之注意事项, 使其及时就医, 必要时提前住院观察 避免诱发宫缩的活动, 如抬举重物 性生活等 (2) 突然的精神创伤亦可诱发早产, 孕妇良好的身心状况可减少早产的发生, 因此, 应做好孕期保健工作, 指导孕妇加强营养, 保持平静的心情, 为孕妇提供心理支持和保证 (3) 高危孕妇必须多卧床休息, 以左侧卧位为宜, 以减少宫缩, 增加子宫血液循环量, 改善胎儿供氧 禁止性生活, 慎做肛查和阴道检查等 (4) 切实加强对高危妊娠的管理, 积极治疗妊娠合并症, 预防胎膜早破, 预防亚临床感染 宫颈内口松弛者应于妊娠 14 ~ 18 周行宫颈内口环扎术, 防止 87

99 妇产科护理早产的发生 七 护理评价 (1) 新生儿无并发症发生 (2) 患者和其亲属为照顾早产儿做好精神和物质的准备 (3) 患者能积极配合医护措施 第四节 过期妊娠 一 疾病概述凡平时月经周期规则, 妊娠达到或超过 42 周尚未分娩者, 称过期妊娠 (postterm pregnancy) 其发生率占妊娠总数的 5% ~ 12% 过期妊娠是胎儿窘迫 胎粪吸入综合征 新生儿窒息 围生儿死亡的重要原因 ( 一 ) 病因过期妊娠与胎儿肾上腺素皮质功能有关 内源性前列腺素和雌二醇分泌不足而孕酮水平增高, 雌孕激素比例失调导致孕激素优势, 抑制前列腺素和缩宫素的作用, 使子宫不收缩, 延迟分娩发动 ; 头盆不称时, 胎先露部对宫颈内口及子宫下段的刺激不强, 反射性子宫收缩减少 ; 胎儿畸形及遗传因素 ; 无脑儿畸胎不合并羊水过多时, 由于胎儿无下丘脑, 使垂体 - 肾上腺轴发育不良 ; 缺乏胎盘硫酸酶等情况容易导致过期妊娠 ( 二 ) 病理 1. 胎盘过期妊娠的胎盘有两种类型 一种是胎盘功能正常, 除重量略有增加外, 胎盘外观和镜检均与妊娠足月胎盘相似 另一种是胎盘功能减退, 胎盘绒毛内血管床减少, 间质纤维化增加, 合体细胞小结增加, 某些合体细胞小结断裂 脱落, 绒毛表面出现缺损, 缺损部位由纤维蛋白沉积填补并在纤维蛋白沉积表面出现钙化灶, 绒毛上皮与血管基底膜增厚 另外有绒毛间血栓 胎盘梗死 绒毛周围纤维素或胎盘后血肿增加等胎盘老化现象, 使物质交换与转运能力下降 2. 羊水妊娠 38 周后, 羊水量开始减少, 妊娠足月羊水量为 800 ~ 1000 ml, 以后随妊娠推延羊水量逐渐减少 妊娠 42 周后约 30% 减少至 300 ml 以下 ; 羊水胎盘粪染率明显增高, 是足月妊娠的 2 ~ 3 倍, 若同时伴有羊水过少, 羊水粪染率达 71% 88

100 第五章妊娠期并发症妇女的护理 3. 胎儿过期妊娠胎儿生长模式可有正常生长 成熟障碍 胎儿生长受限小样儿等几种形式 ( 三 ) 对母儿影响由于胎盘的病理改变致使胎儿窘迫或胎儿巨大造成难产, 两者均使围生儿死亡率及新生儿窒息发生率增高 对母体又因胎儿窘迫 头盆不称 产程延长, 使手术产率明显增加 二 护理评估 ( 一 ) 健康史详细询问是否有较长时间使用孕激素保胎治疗史, 家族中是否有过期妊娠史, 认真核实末次月经日期 ; 月经不规则者, 根据早孕反应及胎动出现日期推算预产期或早孕期妇科检查子宫大小情况及确定胎盘功能综合分析判断 ( 二 ) 身体状况 1. 症状经反复核实, 妊娠时间 42 周 ; 胎动次数减少, 12 h 内少于 10 次或逐日下降 50%, 而又不能恢复, 应视为胎盘功能不良, 胎儿有缺氧存在 2. 体征宫底高度 腹围较大或小于孕周 ( 三 ) 心理 社会评估由于孕妇可能惊惶而不知所措, 担心会影响胎儿及自身的健康, 甚至会产生恐惧心理 ( 四 ) 辅助检查 1.E / C 比值测定单次尿雌三醇与肌酐 (E / C) 比值 <10 表明胎盘功能减退 2. 胎儿电子监护仪检测无应激试验 (NST) 每周 2 次, NST 有反应型提示胎儿无缺氧, 无反应型需做缩宫素激惹试验 (OCT), 反复出现胎心晚期减速提示胎盘功能减退, 胎儿明显缺氧 3.B 型超声监测每周 1 ~ 2 次, 观察胎动 胎儿肌张力 胎儿呼吸运动及羊水量等 羊水暗区直径 <3 cm, 提示胎盘功能减退, <2 cm 提示胎儿危险 彩色超声多普勒血流仪检查胎儿脐动脉血流速度, 判断胎盘功能与胎儿安危 89

101 妇产科护理 4. 羊膜镜检查观察羊水颜色, 了解胎儿是否因缺氧而有胎粪排出 若已破膜, 可直接观察到羊水流出及其性状 三 护理诊断 1. 有胎儿窘迫的危险与妊娠过期胎盘功能可能退化有关 2. 有受伤的危险 ( 胎儿 ) 与胎儿宫内缺氧和胎盘功能减退所致并发症有关 3. 焦虑 / 恐惧与未知的妊娠结果有关 四 护理目标 (1) 胎儿及新生儿无并发症发生 (2) 孕妇能够认识过期妊娠的预后, 对治疗和护理感到满意 五 护理措施 ( 一 ) 一般护理 (1) 对过期妊娠的孕妇及其亲属做好解释工作, 同时为引产做好准备 (2) 再次确定孕周, 并在引产前期严密观察产兆 (3) 教会孕妇自我监测胎动, 定时监测胎心 如发现异常, 及时通知医生, 尽快处理 (4) 如妊娠超过 41 周仍无产兆, 应定期行胎心监护, 以便及时了解胎儿的情况 (5) 根据医嘱给予左侧卧位, 并氧气吸入 30 min, 每日 2 次 (6) 进入产程后, 给予氧气吸入 胎心监护, 严密观察产程进展, 并做好新生儿的抢救准备 ( 二 ) 病情观察用胎儿电子监护仪进行宫内监护, 结合 B 型超声检查, 了解胎儿在宫内的安危情况 行胎动计数, 如 12 h 内胎动数少于 10 次, 应及时采取应对措施 ( 三 ) 对症护理应根据胎盘功能 胎儿大小 宫颈成熟度等综合分析, 协助医生确定终止妊娠的指征及选择恰当的分娩方式 ; 力求避免过期妊娠的发生 1. 产前处理 (1) 凡妊娠确已过期者, 如有下列情况之一者, 应立即终止妊娠 : 1 宫颈已成熟 ; 2 胎儿体重 4000 g 或胎儿生长受限 ; 312 h 内胎动计数 <10 次或 90

102 第五章妊娠期并发症妇女的护理 NST 为无反应型, OCT 为阳性或可疑时 ; 4 羊水中有胎粪或羊水过少 ( 羊水暗区 <3 cm); 5 持续低 E / C 比值 ; 6 有其他并发症如妊娠期高血压疾病等 (2) 终止妊娠的方法应酌情而定 宫颈条件成熟者应人工破膜, 破膜时羊水多而清, 在严密监护下经阴道分娩 ; 宫颈条件末成熟者可用促宫颈成熟药物, 也可用缩宫素引产 ; 出现胎盘功能不良或胎儿窘迫征象, 不论宫颈条件成熟与否, 均应行剖宫产术尽快结束分娩 2. 产时处理过期妊娠时, 胎儿虽有足够储备力, 但临产后宫缩应激力的显著增加超过其储备力, 出现隐性胎儿窘迫甚至死亡, 应鼓励产妇左侧卧位, 严密观察产程进展和胎心音变化, 产程中为避免胎儿缺氧, 应给产妇吸氧, 静脉滴注葡萄糖注射液, 进行连续胎心监护, 注意羊水性状, 必要时取胎儿头皮血测 ph, 及早发现胎儿窘迫, 适时选择剖宫产术挽救胎儿 3. 产后处理胎儿娩出后立即协助医生在直接喉镜指引下行气管插管吸出气管内容物 严密观察新生儿, 如发现窒息 脱水 低血容量及代谢性酸中毒等并发症, 及时通知医生并协助处理 ( 四 ) 心理护理告知过期妊娠虽属于高危妊娠, 但孕妇不必过分担心母儿的安危, 说明保持心情愉快 积极配合治疗的重要性 六 健康教育 (1) 指导定期进行产前检查, 核实孕周, 避免妊娠过期 ; 加强孕期宣教, 消除对人工终止妊娠的紧张情绪, 使孕妇及其亲属认识过期妊娠的危害性 (2) 一旦确定妊娠过期, 应严密观察胎儿在宫内的生存情况, 注意胎儿有无因缺氧而面临死亡的危险, 最简易的方法是数胎动 教会孕妇数胎动, 从 38 孕周就养成数胎动的习惯, 并告之一旦确定妊娠过期, 应严密观察胎儿在子宫的生存情况, 也可到医院进行胎心率监护及胎盘功能检查 七 护理评价 (1) 母儿生命安全, 未发生胎儿及新生儿并发症 (2) 孕妇积极参与护理过程, 对护士及医生的处理感到满意 91

103 妇产科护理 第五节 妊娠高血压综合征 案例导入 : 王, 25 岁, 停经 39 周, 下肢浮肿 40 天, 休息后浮肿未能消退, 近 3 日感头晕 眼花, 从未行产前检查 既往无高血压病史, 孕期无病毒感染史 体格检查 : T 36.5 C, P 80 次 / min, R 20 次 / min, Bp 190/ 110mmHg, 营养发育中等, 全身皮肤无黄染, 心率 80 次 / min, 律齐, 未闻及病理性杂音, 肺部正常, 凹陷性水肿 (++) 产科检查 : 骨盆外测量径线正常 宫高 95 cm, LOA, 胎心 140 次 / min 化验检查 : 红细胞压积 35%, 尿蛋白 ( ++) 眼底检查 : 视网膜小动脉痉挛 请问 : (1) 诊断及依据是什么? 病情是否严重? (2) 病情发展会导致什么后果? 如何护理? 一 疾病概述妊娠高血压综合征 (induced hypertension syndrome, PIH, 简称妊高征 ) 是妊娠期特有的疾病 本病指生育年龄妇女在妊娠 20 周以后出现一过性高血压 蛋白尿 水肿等症状, 严重时出现头痛 眼花 恶心 呕吐, 甚至抽搐 昏迷 心肾功能衰竭, 严重影响母婴健康, 是围生期孕产妇和围生儿发病率及死亡率的主要原因 ( 一 ) 病因妊高征的病因, 至今尚未阐明 流行病学调查发现妊高征好发因素与精神过分紧张或受刺激使中枢神经系统功能紊乱者 孕妇年龄小于 18 岁或大于 40 岁的初产妇 多胎妊娠 寒冷季节或气温变化过大 有妊娠期高血压病史及家族史 慢性高血压 慢性肾炎 糖尿病等病史的孕妇 营养不良 低社会经济状况均与妊娠期高血压疾病发病风险增加密切相关 还有一些与妊高征发病有关的病因学说及发病因素, 如子宫 - 胎盘缺血学说 神经内分泌学说 免疫学说 血管内皮细胞受损等 ( 二 ) 病理生理变化其基本病理生理变化是全身小动脉痉挛, 由于小动脉痉挛, 造成管腔狭窄, 周围阻力增大, 内皮细胞损伤, 通透性增加, 体液和蛋白质渗漏, 表现为血压上升 蛋白尿 水肿和血液浓缩等 全身各组织器官因缺血 缺氧而受到不同程度损害, 严重时脑 心 肝 肾及胎盘等的病理组织学变化可导致抽搐 昏 92

104 第五章 妊娠期并发症妇女的护理 迷 脑水肿 脑出血 心肾功能衰竭 肺水肿 肝细胞坏死及被膜下出血 胎盘 绒毛退行性变 出血和梗死 胎盘早剥以及凝血功能障碍而导致 ＤＩＣ 等 主要 病理生理变化简示如图 ５ ８ 图 ５ ８ 妊高征病理生理变化 三 对母儿的影响 １ 对孕产妇的影响 妊高征尤其是重度 可发生脑溢血 胎盘早期剥离 肺水肿 ＤＩＣ 急性肾 衰竭 妊高征心脏病 视网膜剥离 ＨＥＬＬＰ 综合征 溶血 肝酶升高 血小板减 少综合征 产后出血及产后循环衰竭等并发症 ２ 对胎儿的影响 由于子宫痉挛所引起的胎盘供血不足 胎盘功能减退 可致胎儿窒息 胎 儿发育迟缓 死胎 死产或新生儿死亡 二 护理评估 一 健康史 详细询问患者既往有无原发性高血压 慢性肾炎及糖尿病等病史 有无家 族史 此次妊娠 ２０ 周前有无高血压 蛋白尿和 或 水肿及抽搐等征象 妊娠后 血压变化 出现异常现象的时间及治疗经过 是否存在妊高征的易患因素 二 身心评估 高血压 蛋白尿 水肿为妊娠期高血压疾病的三大临床表现 护士需重点 评估患者的血压 尿蛋白 体重 自觉症状及抽搐 昏迷等全身重要脏器的损 害情况 妊娠高血压综合征临床表现及分类如下 １ 轻度妊娠高血压综合征 孕妇在 ２０ 周以后出现血压 １４０ ９０ ｍｍｈｇ 或较基础血压升高 ３０ １５ ｍｍｈｇ 伴蛋白尿可无或微量 ０ ５ ２４ ｈ 及出现水肿 最初表现为体重异常增加 隐性水肿 每周超过 ０ ５ ｋｇ 若体内积液过 多 则导致临床可见的水肿 本病患者水肿的特点是自踝部逐渐向上延伸的凹 陷性水肿 经休息后不缓解 水肿局限于足踝和小腿 在膝部以下者 以 ９３

105 妇产科护理表示 ; 延及大腿为 ++, 延及外阴及腹壁, 皮肤发亮, 以 +++ 表示 ; 全身水肿或伴有腹水以 ++++ 表示 2. 中度妊娠高血压综合征血压超过轻度范围, 但低于 160 / 110 mmhg, 蛋白尿 ( +) 或定量超过 0.5 g / 24 h, 伴有水肿及轻度自觉症状如头昏 眼花等, 无自觉症状或有轻度头晕 3. 重度妊娠高血压综合征血压更为增高达到或超过 160 / 110 mmhg, 蛋白尿 ( ++ ~ +++) 或定量超过 5 g / 24 h, 或伴有不同程度的水肿, 并有一系列自觉症状出现 此阶段可分为子痫前期和子痫 (1) 子痫前期 : 在高血压和蛋白尿的基础上, 患者出现头痛 眼花 恶心 呕吐等症状, 提示病情恶化, 尤其颅内病变进一步发展, 预示将发生抽搐 (2) 子痫 : 在子痫前期的基础上发生抽搐 昏迷 子痫典型发作时先表现为眼球固定, 瞳孔放大, 瞬即头扭向一侧, 牙关紧闭, 继而口角及面部肌肉颤动, 数秒后全身及四肢肌肉强直 ( 背侧强于腹侧 ), 双手紧握, 双臂伸直, 发生强烈的抽动 抽搐时呼吸暂停, 面色青紫 持续 1 min 左右, 抽搐强度减弱, 全身肌肉松弛, 随即深长吸气, 发出鼾声而恢复呼吸 抽搐临发作前及抽搐期间, 患者神志丧失 病情转轻时, 抽搐次数减少, 抽搐后很快苏醒, 但有时抽搐频繁且持续时间较长, 患者可陷入深昏迷状态 在抽搐过程中易发生唇舌咬伤 摔伤甚至骨折等多种创伤, 昏迷时呕吐可造成窒息或吸入性肺炎 根据子痫发生的时间, 发生于妊娠晚期或临产前, 称产前子痫 ; 少数发生于分娩过程中, 称产时子痫 ; 个别发生于产后 24 h 内, 称产后子痫 4. 慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠 20 周前无尿蛋白, 若出现尿蛋白 0.3 g / 24 h; 高血压孕妇妊娠 20 周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板 < / L 5. 妊娠合并慢性高血压妊娠前或妊娠 20 周前舒张压 90 mmhg, 妊娠期无明显加重 ; 或妊娠 20 周后首次诊断为高血压并持续到产后 12 周后 ( 三 ) 心理 社会评估孕妇的心理状态与病情的严重程度密切相关 妊娠期高血压孕妇由于身体上未感明显不适, 心理上往往易忽略, 不予重视 ; 随着病情的发展, 当血压明显升高, 出现自觉症状时, 孕妇紧张 焦虑 恐惧的心理也会随之加重 ; 此外, 孕妇的心理状态还与孕妇对疾病的认识以及其支持系统的认知与帮助有关 94

106 第五章妊娠期并发症妇女的护理 ( 四 ) 辅助检查 1. 眼底检查视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度, 因此, 眼底改变是反映妊高征严重程度的一项重要标志, 对估计病情和决定处理均有重要意义 通常眼底检查可见视网膜小动脉痉挛, 视网膜水肿, 絮状渗出或出血, 严重时可发生视网膜脱离 患者可出现视力模糊或失明 2. 尿液检查由于蛋白尿的出现及量的多少反映了肾小管痉挛的程度以及肾小管细胞缺氧及其功能受损的程度, 应给予高度重视 应取中段尿进行尿蛋白检查, 凡 24 h 尿蛋白定量 0.3 g 者为异常 ; 定量 5.0 g / 24 h 定性 >++, 表明病情严重 镜检注意有无红细胞及管型, 尿比重 表示尿液浓缩, 反映血容量不足, 血液浓缩 3. 血液检查应对重症患者作必要的血液检查, 包括血常规 血液黏滞度 红细胞压积 血清电解质 K + Na + Cl ~ Ca 2+ 二氧化碳结合力 肝肾功及凝血功能 ( 血小板计数, 试管法凝血时间, 纤维蛋白原, 凝血酶原时间, FDP 等 ), 用硫酸镁治疗者查血 Mg 2+ 浓度, 有助于了解病情严重程度, 防止并发症的发生 4. 肝 肾功能测定如谷丙转氨酶 血尿素氮 肌酐及尿酸等测定 必要时重复测定或做其他相关性检查, 以便综合判断肝 肾功能情况 此外, 血电解质及二氧化碳结合力等测定也十分重要, 以便及时了解有无电解质紊乱及酸中毒 5. 其他检查如心电图 超声心动图 胎盘功能 胎儿成熟度检查 脑血流图检查 CT 检查, 对重症妊高征患者是否有颅内出血等亦有帮助, 有条件者可酌情采用 通过胎动计数, 胎心监护, 胎儿成熟度及胎盘功能测定, 了解对胎儿的影响和判断预后 三 护理诊断 1. 体液过多, 水肿与妊高征全身小动脉痉挛, 组织灌注量改变, 下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻或营养不良性低蛋白血症有关 2. 有母儿受伤的危险与硫酸镁治疗或子痫发作抽搐有关 3. 焦虑与担心妊高征母儿安危有关 4. 知识缺乏 : 缺乏妊高征的相关知识 5. 潜在并发症 : 胎盘早期剥离 凝血功能障碍 脑溢血 急性心力衰竭 急 95

107 妇产科护理性肾衰竭 肺水肿 HELLP 综合征 四 护理目标 (1) 孕妇住院期间病情得到有效控制, 无并发症发生 (2) 孕妇明确孕期保健的重要性, 情绪稳定, 积极配合产前检查及治疗 (3) 母婴顺利度过妊娠期 分娩期 产褥期 五 护理措施 ( 一 ) 一般护理 (1) 保证充足的睡眠, 每日休息不少于 10 h (2) 调整饮食, 给予高蛋白 高维生素 低脂肪 低碳水化合物 低钠盐饮食 (3) 加强产前保健, 增加门诊产前检查次数, 中 重度妊高征须住院治疗 1) 住院期间, 卧床休息, 取左侧卧位, 可减轻子宫对腹主动脉 下腔静脉的压迫, 使回心血量增加, 改善子宫胎盘的血供 保持病室安静, 避免各种刺激 2) 注意胎动 胎心以及子宫敏感性 ( 肌张力 ) 有无改变 3) 重度孕妇应根据病情需要, 对于全身水肿者应适当限制盐的摄入, 记录液体出入量, 24 h 尿蛋白定量 ( 二 ) 心理护理孕妇精神放松 心情愉快, 有助于抑制妊娠期高血压疾病的发展 因此应加强妊娠期高血压孕妇的精神和心理治疗, 合理安排工作和生活, 解除思想顾虑, 避免一切不良刺激 ( 三 ) 病情观察 (1) 根据病情需要增加妊娠期高血压孕妇产前检查次数, 加强母儿监测措施, 密切注意病情及血压变化, 防止发展为重症 督促孕妇每天数胎动, 监测体重, 及时发现异常, 从而提高孕妇的自我保健意识 (2) 重视自觉症状, 注意并发症的发生 子痫前期孕妇需每 4 h 测一次血压, 如舒张压渐上升, 提示病情加重 护士应随时观察和询问孕妇有无头晕 头痛 目眩等自觉症状出现 注意胎动 胎心以及子宫敏感性 ( 肌张力 ) 有无改变 每日或隔日测体重, 每日记液体出入量 测尿蛋白, 必要时测 24 h 蛋白定量, 查肝肾功能 二氧化碳结合力等项目 并定时送检 特别注意发作状态 频率 持续时间 间隔时间, 神志情况以及有无唇舌咬伤 摔伤甚至骨折 窒息或吸入性肺炎等 96

108 第五章妊娠期并发症妇女的护理 (3) 产褥期仍需继续监测血压, 产后 48 h 内应至少每 4 h 观察一次血压 即使产前未发生抽搐, 产后 48 h 亦有发生的可能, 故产后 48 h 内仍应继续硫酸镁的治疗和护理 使用大量硫酸镁的孕妇, 产后易发生子宫收缩乏力, 恶露较多, 因此应严密观察子宫复旧情况, 严防产后出血 ( 四 ) 对症护理 1. 轻度妊高征孕妇的护理酌情增加产前检查次数, 密切注意病情变化, 防止疾病进一步发展 (1) 休息 : 适当减轻工作, 在家休息, 创造安静 清洁环境, 以保证充分的睡眠 (8 ~ 10 h / d), 必要时住院治疗 (2) 左侧卧位 : 休息及睡眠时取左侧卧位, 避免平卧位 左侧卧位可减轻右旋的子宫对腹主动脉和下腔静脉的压力, 增加回心血量, 改善肾血流量增加尿量, 并有利于维持正常的子宫胎盘血液循环 (3) 饮食 : 应注意需摄入足够的蛋白质 (100 g / d 以上 ) 蔬菜, 补充维生素 铁和钙剂的摄入, 适当限制脂肪, 食盐不必严格限制, 长期低盐饮食可引起低钠血症, 易发生产后血液循环衰竭 此外, 低盐饮食影响食欲, 减少蛋白质的摄入, 对母儿均不利 全身浮肿者应限制食盐 (4) 药物 : 为保证休息与睡眠, 可适当使用镇静药物 ; 经上述处理, 病情多可缓解 密切观察病情变化, 防止疾病进一步发展 2. 中 重度妊娠高血压综合征孕妇的护理中 重度妊娠高血压综合征一经确诊, 应住院治疗, 积极处理, 防止子痫及并发症的发生 子痫前期治疗原则为镇静 解痉 降压 扩容或利尿, 必要时抗凝, 适时终止妊娠, 防治子痫及严重并发症 子痫 : 以控制抽搐, 防止受伤 减少刺激 严密监护, 终止妊娠为原则 (1) 一般护理 : 住院治疗, 卧床休息, 左侧卧位, 病室安静, 避免各种刺激 检测血压 注意胎动 胎心及子宫张力 重度妊高征孕妇应限盐, 记录液体出入量, 24 h 尿蛋白定量 (2) 用药护理 1) 解痉药物 : 首选硫酸镁, 有预防和控制子痫发作的作用, 适用于子痫前期和子痫患者 1 用药方法 : 首次负荷剂量为 25% 硫酸镁 20 ml 加入 10% 葡萄糖液 20 ml 内缓慢静脉推注, 继而 25% 硫酸镁 60 ml 加入 5% 葡萄糖液 500 ml 内静脉滴注, 以每小时 1 g 为宜, 最快不得超过 2g 根据血压情况, 决定是否加用肌内注射 25% 硫酸镁 20 ml 加 2% 利多卡因 2 ml, 臀肌深部注射, 每日 1 ~ 2 次 每日硫酸镁用药总量为 25 ~ 30g 2 毒性反应 : 血清镁的浓度正常值为 0.75 ~ 1 97

109 妇产科护理 mmol / L; 有效浓度 1.7 ~ 31 mmol / L; 中毒量 >31 mmol / L 首先表现膝反射减弱或消失, 继之出现全身肌张力减退 呼吸困难 复视 语言不清, 严重出现呼吸肌麻痹 心跳可突然停止 3 注意事项 : 膝腱反射必须存在 ; 呼吸不少于 16 次 / min; 尿量每 24 h 不少于 600 ml 或每小时不少于 25 ml; 如这三项数字都正常, 方可使用 4 中毒处理 : 静脉推注 10% 葡萄糖酸钙 2) 镇静药物 : 对于精神紧张 焦虑或睡眠欠佳者可给予镇静药, 如地西泮 2.5 ~ 5 mg, 每日 3 次, 或 5 mg 睡前口服, 或用于硫酸镁有禁忌或疗效不明显时, 分娩时应慎用, 应用冬眠药物时, 嘱孕妇产妇绝对卧床休息, 防止直立性低血压的发生 3) 降压药物 : 卡托普利, 不作为常规, 仅用于血压过高, 特别是舒张压 110 mmhg 者 应用降压药时, 需严密监测血压 4) 利尿药 : 利尿药的使用仅限于全身性水肿 急性心力衰竭 肺水肿 脑水肿 血容量过高且伴有潜在性肺水肿者 大剂量利尿药可导致电解质丢失和血液浓缩而导致电解质紊乱等 5) 扩容药物 : 合理扩容可改善重要器官的血液灌注, 纠正组织缺氧, 改善病情 扩容应在解痉的基础上进行 扩容治疗时, 应严密观察脉搏 呼吸 血压及尿量, 防止肺水肿和心力衰竭的发生 人血清蛋白用于全血容量过高且伴有潜在肺水肿者 (3) 子痫患者的护理 : 子痫是重度妊高征最严重的阶段, 是妊娠期高血压疾病所致母儿死亡的最主要原因, 应积极处理 一旦发生抽搐, 直接关系到母儿安危 因此子痫患者的护理极为重要 1) 协助医生控制抽搐 : 患者一旦发生抽搐, 应尽快控制 硫酸镁为首选药物, 具有镇静 松弛肌肉和抗惊厥作用, 对胎儿和新生儿影响小, 且可减少体内儿茶酚胺分泌, 有助于子宫收缩和宫颈口扩张, 对产前和产时子痫尤为适用 必要时加用强有力的镇静药物 若血压过高应加用降压药物静脉滴注 降低颅内压时, 给予 20% 甘露醇 250 ml 快速静脉滴注减轻脑水肿, 降低颅内压 抽搐难以控制或患者烦躁不安时可用人工冬眠 出现肺水肿时则用呋塞米 ( 速尿 ) 静脉注射 使用抗生素预防感染 2) 专人护理, 子痫患者的护理和治疗同样重要, 应派有经验的护士专人护理 抽搐发作时, 首先应保持患者的呼吸道通畅, 并立即给氧, 加床栏以防坠伤, 取出假牙, 开口器或用缠有纱布之压舌板置于上下臼齿间以防唇舌咬伤 使患者取头低侧卧位, 以防黏液吸入呼吸道或舌头阻塞呼吸道, 也可避免发生仰卧位低血压综合征 必要时, 用吸引器吸出喉部黏液或呕吐物, 以免窒息 在患者昏迷或未完全清醒时, 禁止给予一切饮食和口服药, 防止误入呼吸道而 98

110 第五章妊娠期并发症妇女的护理 致吸入性肺炎 3) 减少刺激, 以免诱发抽搐 : 将患者安置于单人暗室, 保持病室内空气新鲜 绝对安静, 必要时给氧, 保持室内空气流通, 避免一切外来的声 光刺激, 绝对安静 一切治疗活动和护理操作尽量轻柔且相对集中, 避免干扰患者 4) 严密监护, 定时监测血压 脉搏 呼吸 体温, 留置尿管, 记录出入量, 勤听胎心, 注意有无产兆 及时进行必要的血 尿化验和特殊检查, 及早发现脑出血 肺水肿 急性肾衰竭等并发症 加强胎儿宫内监护, 密切监护母儿状态 : 定期监测血液 胎儿发育状况和胎盘功能 询问孕妇是否出现头痛 视力改变 上腹不适等症状 (4) 为终止妊娠做好准备 : 妊高征患者经治疗后, 适时终止妊娠是极为重要的措施之一 1) 终止妊娠的指征 : 1 子痫前期孕妇经积极治疗 24 ~ 48 h 无明显好转者 ; 2 子痫前期孕妇, 胎龄已超过 36 周, 胎盘功能减退, 胎儿已成熟, 经治疗好转者 ; 3 子痫前期孕妇, 胎龄不足 36 周, 胎盘功能检查提示胎盘功能减退, 而胎儿成熟度检查提示胎儿已成熟者 ; 4 子痫控制后 6 ~ 12 h 的孕妇 2) 终止妊娠的方式 : 1 引产 : 适用于宫颈条件较成熟, 即宫颈柔软且宫颈管已消失时, 行人工破膜后加用缩官素静脉滴注, 或单用缩宫素静脉滴注引产 静脉滴注缩宫素时或临产后, 应对产妇及胎儿进行严密监护 分娩时, 第一产程严密观察产程进展, 保持产妇安静 ; 适当缩短第二产程, 会阴侧切和 ( 或 ) 胎头吸引 低位产钳助娩 ; 第三产程注意胎盘和胎膜及时完整娩出, 防止产后出血 2 剖宫产 : 适用于有产科指征者 : 宫颈条件不成熟, 不能在短期经阴道分娩者 ; 引产失败者 ; 胎盘功能明显减退, 或已有胎儿窘迫征象者 产后 24 h 直至 5 d 以内仍有发生子痫的可能 尽管随时间推移, 发生子痫的可能性减少, 但仍不应放松观察及防治 ( 五 ) 妊高征孕妇分娩期护理经阴道分娩适用于病情控制后宫颈条件成熟者 先行人工破膜, 羊水清亮者, 缩宫素静滴 ; 第一产程密切观察产程进展, 严密监测患者的血压 脉搏 尿量 胎心及子宫收缩情况以及有无自觉症状 ; 第二产程中应尽量缩短产程, 予会阴侧切及手术助产 ; 第三产程中必须预防产后出血, 静脉推注缩宫素 产褥期仍需继续监测血压, 产后 48 h 内每 4 h 一次, 产后 48 h 亦有发生的可能, 故产后 48 h 内仍应继续硫酸镁的治疗的护理 全过程加强血压监测, 关注自觉症状, 及时处理 99

111 妇产科护理六 健康教育建立健全三级妇幼保健网, 加强孕期健康教育, 使孕妇及其亲属了解妊娠期高血压疾病的知识及其对母儿的危害, 从而促使孕妇自觉于妊娠早期开始做产前检查, 并坚持定期检查, 以便及时发现异常, 及时治疗和纠正, 从而减少本病的发生和阻止其发展 另外, 指导孕妇合理饮食, 减少过量脂肪和盐的摄入, 增加蛋白质 维生素以及富含铁 钙 锌 镁 硒 锌等微量元素的食物及新鲜蔬果, 对预防妊高征有一定作用, 尤其是钙的补充 近来认为, 从妊娠 20 周开始, 每日补充钙剂 1 ~ 2 g, 可降低妊高征的发生 其次, 妊娠期指导孕妇足够的休息和保持愉快的心情也有助于妊娠期高血压疾病的预防 七 护理评价 (1) 孕妇休息充分 睡眠良好 饮食合理, 病情缓解 (2) 孕妇病情得以控制, 未出现子痫及并发症 (3) 孕妇积极配合产前检查及治疗 治疗中, 患者未出现硫酸镁的中毒反应 第六节 前置胎盘 案例导入 : 深夜, 一位孕 37 周 阴道 3 次较多量无痛性出血的孕妇来诊, 孕 4 产 0, 查体 : Bp 90 / 60 mmhg, P 102 次 / min 且细弱, 胎心 120 次 / min 请问 : 该孕妇发生了什么情况? 可能的原因是什么? 为确诊还需检查什么? 怎样预诊和护理? 一 疾病概述正常胎盘附着于子宫体部的前壁 后壁或侧壁 妊娠 28 周后若胎盘附着于子宫下段, 甚至胎盘下缘达到或覆盖子宫颈内口, 位置低于胎儿的先露部, 称为前置胎盘 (placenta previa) 前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一, 若处理不当可危及母儿生命 多见于经产妇, 尤其是多产妇 ( 一 ) 病因目前尚不明确, 前置胎盘的发生可能与子宫体部内膜病变 胎盘面积过大 胎盘异常 受精卵滋养层发育迟缓等因素有关 ( 二 ) 分类妊娠晚期或临产时, 发生无诱因 无痛性 反复阴道流血是前置胎盘的主 100

112 第五章 妊娠期并发症妇女的护理 要症状 偶有发生于妊娠 ２０ 周左右者 按胎盘边缘与子宫颈内口的关系 前置 胎盘可分为 ３ 种类型 图 ５ ８ 图 ５ ８ 前置胎盘的类型 １ 完全性 中央性 前置胎盘 ｔｏｔａｌ ｏｒ ｃｏｍｐｌｅｔｅ ｐｌａｃｅｎｔａ ｐｒｅｖｉａ 子宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖 又称中央性前置胎盘 ２ 部分性前置胎盘 ｐａｒｔｉａｌ ｐｌａｃｅｎｔａ ｐｒｅｖｉａ 子宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖 ３ 边缘性 低置性 前置胎盘 ｍａｒｇｉｎａｌ ｐｌａｃｅｎｔａ ｐｒｅｖｉａ 胎盘附着子宫下段 边缘不超越子宫颈内口 三 对母儿影响 １ 产后出血 分娩后由于子宫下段肌肉组织菲薄 收缩力较差 附着于此处的胎盘剥离 后血窦一时不易缩紧闭合 故常发生产后出血 ２ 植入性胎盘 胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因可以植入子宫肌层 前置胎盘偶见并 发植入性胎盘 胎盘植入于子宫下段肌层 使胎盘剥离不全而发生大出血 ３ 产褥感染 前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口 细菌易从阴道侵入胎盘剥离面 加 之产妇贫血 体质虚弱 故易发生感染 ４ 早产儿及围生儿死亡率增高 前置胎盘出血大多发生于妊娠晚期 容易引起早产 前置胎盘围生儿的死 亡率亦高 可因产妇休克 使胎儿发生宫内窘迫 严重缺氧而死于宫内 或因 １０１

113 妇产科护理早产生活力差, 出生后死亡 此外, 在阴道操作过程或剖宫产娩出胎儿前, 胎盘受到损伤, 小叶发生撒裂, 可使胎儿失血而致新生儿窒息 二 护理评估 ( 一 ) 健康史评估患者的孕产史, 既往有无子宫内膜炎症或子宫内膜损伤史, 尤其注意识别有无剖宫产史 人工流产史及子宫内膜炎等前置胎盘的易发因素 ( 二 ) 身体状况患者的一般情况与出血量的多少密切相关 大量出血时可见面色苍白 脉搏细速 血压下降等休克症状 1. 症状评估阴道出血量, 了解有无伴随症状 妊娠晚期或临产时, 发生无诱因 无痛性 反复阴道流血是前置胎盘的主要症状 阴道流血时间的早晚 反复发作的次数 流血量的多少与前置胎盘的类型有关 完全性前置胎盘初次出血的时间较早, 约在妊娠 28 周左右, 反复出血的次数频繁, 量较多, 有时一次大量阴道流血即可使患者陷入休克状态 部分性前置胎盘出血情况介于完全性前置胎盘和边缘性前置胎盘之间 边缘性前置胎盘初次出血发生较晚, 多于妊娠 37 ~ 40 周或临产后, 量也较少 2. 体征患者一般情况随出血量的多少而定, 大量出血时可贫血或休克征象 腹部检查 : 子宫大小与停经周数相符, 因子宫下段有胎盘占据, 影响胎先露入盆, 故先露部高浮, 约有 15% 并发胎位异常, 尤其为臀位 临产时检查, 宫缩为阵发性, 间歇期子宫可以完全放松 有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音 ( 三 ) 心理 社会评估评估孕妇及其亲属的情绪反应 恐惧程度及处事能力 孕妇及其亲属可因突然阴道流血而感到恐惧或焦虑, 既担心孕妇的健康, 更担心胎儿的安危, 可能显得恐慌 紧张 手足无措等 ( 四 ) 辅助检查 1. 超声波检查 B 型超声断层显像可清楚看到子宫壁 胎头 宫颈和胎盘的位置, 胎盘定位准确率达 95% 以上, 可反复检查, 目前基本上已取代了其他检查方法 2. 阴道检查主要用于终止妊娠前为明确诊断决定分娩方式的个案 一般只做阴道窥诊及穹窿部扪诊, 避免任意行颈管内指诊, 必须在有输液 输血及手术的条件下 102

114 第五章妊娠期并发症妇女的护理 方可进行 如诊断已明确或流血过多即无必要做阴道检查 3. 产后检查胎盘及胎膜胎盘的前置部分可见陈旧血块附着呈黑紫色或暗红色, 如这些改变位于胎盘的边缘, 而且胎膜破口处距胎盘边缘少于 7 cm, 则为部分性前置胎盘 如行剖宫产术, 术时可直接了解胎盘附着的部位并确立诊断 三 护理诊断 1. 组织灌注量改变与前置胎盘所致的出血有关 2. 有感染的危险与前置胎盘剥离面靠近子宫颈口, 细菌易经阴道上行感染和孕产妇失血致贫血 机体抵抗力下降有关 3. 躯体移动障碍与需绝对卧床休息有关 4. 恐惧与出血 担心胎儿安危有关 四 护理目标 (1) 孕妇的出血得到有效控制, 胎龄达到或更接近足月 (2) 孕妇获有力支持, 基本需求满足, 未发生产后出血和产后感染 五 护理措施 ( 一 ) 一般护理 1. 保证休息, 减少刺激孕妇需住院观察, 绝对卧床休息, 尤以左侧卧位为佳, 并定时间断吸氧, 每日 3 次, 每次 1 h, 以提高胎儿血氧供应 此外, 还需避免各种刺激, 以减少出血机会 行腹部检查时动作要轻柔, 禁做阴道检查及肛查 2. 纠正贫血除口服硫酸亚铁 输血等措施纠正贫血外, 加强孕妇饮食营养指导, 建议孕妇多食高蛋白以及含铁丰富的食物, 如动物肝脏 绿叶蔬菜以及豆类等 一方面有助于纠正贫血 另一方面还可增强机体抵抗力, 同时也促进胎儿发育 3. 及时更换会阴垫以保持会阴部清洁 干燥 ( 二 ) 心理护理向孕妇及其亲属讲解本病的基本情况, 使其保持乐观的态度, 耐心细致地解答患者提出的问题, 让患者及其亲属接受本病 保持病室安静 清洁 安全, 为患者创造良好的休养环境, 以降低患者对本病的恐惧程度 提供心理安慰, 给予情绪支持, 允许家属陪伴 103

115 妇产科护理 ( 三 ) 病情观察 (1) 严密观察并记录孕妇的生命体征, 阴道流血的量 色 流血时间及一般状况, 监测胎儿宫内状态 并按医嘱及时完成实验室检查, 查血型, 交叉配血备用 发现异常及时报告医生并配合处理 (2) 产后也应严密观察产妇的生命体征及阴道流血情况, 发现异常及时报告医生处理, 以防止或减少产后出血 ( 四 ) 对症护理前置胎盘的治疗原则是抑制宫缩 止血 纠正贫血和预防感染 根据前置胎盘的类型 孕妇的一般情况 出血量多少 妊娠周数 胎产次 胎位 胎儿成熟度以及产道条件等综合分析, 制定具体方案 对于根据病情需立即接受终止妊娠的孕妇, 立即安排孕妇去枕侧卧位, 开放静脉, 配血, 做好输血准备 ; 在抢救休克的同时, 按腹部手术患者的护理进行术前准备 并做好母儿生命体征监护及抢救准备工作 护理的目标在于保证孕妇能以最佳身心状态接受手术及分娩的过程 而期待疗法的护理其目的是在保证孕妇安全的前提下使胎儿能达到或更接近足月, 从而提高胎儿成活率 这种方案适用于妊娠 37 周以前或估计胎儿体重 <2300 g, 阴道流血量不多, 孕妇全身情况良好, 胎儿存活者 住院期间严密观察病情变化, 为孕妇提供全面优质护理是期待疗法的关键措施 故嘱绝对卧床休息, 左侧卧位避免局部刺激 禁止性生活 阴道检查 肛门检查 灌肠及任何刺激 定时间断吸氧, 每日 3 次, 每次 30 min 严密观察病情, 配血备用 遵医嘱抑制宫缩 减少出血 纠正贫血 预防感染用药 ; 同时加强胎儿监护, 促进胎肺成熟等 加强胎儿监测 : 计数胎动 胎心音 心理护理, 保持孕妇良好的情绪 六 健康指导护士应加强孕妇的管理, 宣传推广避孕, 搞好计划生育, 防止多产, 避免多次刮宫或宫腔感染, 减少发生子宫内膜损伤或子宫内膜炎 指导孕妇定期产前检查, 对妊娠期出血, 无论出血量多少均须及时就医, 以做到早期诊断, 正确处理 出院后注意休息, 保持外阴清洁 加强营养, 给高蛋白 高纤维素的饮食, 多食含铁丰富的食物, 以纠正贫血, 增强抵抗力, 预防出血和感染的发生 七 护理评价 (1) 孕妇生命体征维持在正常范围 接受期待疗法的孕妇胎龄接近或达到足月时终止妊娠 104

116 第五章妊娠期并发症妇女的护理 (2) 孕妇身心舒适, 具有满足感 (3) 孕妇住院期间体温 白细胞分类及计数正常 产妇未出现产后出血和感染 (4) 母婴安全 第七节 胎盘早剥 一 疾病概述妊娠 20 周以后或分娩期, 正常位置的胎盘在胎儿娩出前, 部分或全部从子宫壁剥离, 称为胎盘早剥 ( placental abruption) 是妊娠晚期严重并发症之一, 往往起病急 进展快, 若处理不及时, 可危及母儿生命 ( 一 ) 病因本病的发生可能与以下因素有关 : 如孕妇有血管病变如妊娠期高血压疾病 慢性高血压及肾炎 ; 机械性因素如腹部受撞击 挤压, 摔伤或行外转胎位术 ; 羊水过多或双胎妊娠 ; 子宫静脉压突然升高等 ( 二 ) 病理变化及类型胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血, 形成胎盘后血肿, 使胎盘自附着处剥离 如剥离面小, 血液很快凝固, 临床可无症状 ; 如剥离面大, 继续出血, 形成胎盘后血肿 如果胎盘边缘仍附着于子宫壁上, 或胎膜与子宫壁未剥离, 血液不向外流而积聚在胎盘与子宫壁之间, 为隐性出血或内出血 当胎盘后血肿使胎盘剥离面不断扩大, 血液冲开胎盘边缘及胎膜, 沿胎膜与宫壁间经宫颈向外流出, 为显性出血或外出血 当内出血过多时, 血液也可冲开胎盘边缘与胎膜, 向宫颈口外流出, 形成混合性出血 ( 图 5-9) 有时出血穿破羊膜流入羊水中, 形成血性羊水 内出血严重时, 血液向子宫肌层内浸润, 引起肌纤维分离 断裂 变性, 此时子宫表面出现紫蓝色瘀斑, 尤其在胎盘附着处更明显, 称为子宫胎盘卒中 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍, 主要是由于从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量的组织凝血活酶, 进入母体循环内, 激活凝血系统而发生 DIC 胎盘早剥分为显性剥离 ( revealed abruption) 隐性剥离 (concealed abruption) 和混合性剥离 (mixed hemorrhage)3 种类型 二 护理评估 ( 一 ) 健康史应仔细询问月经史, 有无引起胎盘早剥的易患因素, 孕妇在妊娠晚期或临 105

117 妇产科护理产时突然发生腹部剧痛, 有急性贫血或休克征象, 应引起高度重视 护士需结合有无妊娠期高血压疾病或高血压病史 胎盘早剥史 ( 复发率约 10%) 慢性肾炎史 仰卧位低血压综合征史及外伤史等, 进行全面评估 ( 二 ) 身体评估胎盘早剥孕妇三大重要症状 : 停经 腹痛和阴道流血 发生内出血时, 严重者常表现为急性贫血和休克症状, 而无阴道流血或有少量阴道流血 因此对胎盘早剥孕妇除进行阴道流血的量 色评估外, 应重点评估腹痛的程度 性质, 孕妇的生命体征和一般情况, 以及时 正确地了解孕妇的身体状况 1. 症状评估阴道流血的量 颜色 ; 腹痛的性质 部位 时间及严重程度 ; 是否伴有恶心 呕吐 (1) 轻型 : 轻型以外出血为主, 多见于分娩期, 主要为阴道流血, 出血量一般较多, 色暗红, 伴轻微腹痛或无腹痛, 贫血体征不显著 (2) 重型 : 重型以内出血为主, 主要为突然发生的持续性腹部疼痛和 ( 或 ) 腰酸 腰背痛, 其程度与胎盘后积血多少相关 严重时可出现恶心 呕吐, 以及面色苍白 出汗 脉弱及血压下降等休克征象 可无阴道流血或少量阴道流血及血性羊水, 贫血程度与外出血量不相符 多见于重度妊高征, 产科检查子宫硬如板状, 压痛明显, 子宫大于孕周, 胎位不清, 胎心音消失, B 超可了解胎盘早剥程度及胎儿宫内情况, 化验了解凝血功能等 2. 体征评估贫血的程度, 与外出血是否相符 腹部检查 : 子宫的质地有无压痛 压痛的部位及程度 ; 子宫的大小 ; 胎心音是否正常 ; 胎位情况 ; 观察有无休克体征 (1) 轻型 : 腹部检查, 子宫软, 宫缩有间歇, 子宫大小符合妊娠月份, 胎位清, 胎心率多正常, 若出血量多胎心率可有改变 腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛 ( 胎盘剥离处 ) 产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹 (2) 重型 : 腹部检查, 子宫硬如板状, 有压痛, 以胎盘附着处最显著, 若胎盘附着于子宫后壁, 则子宫压痛不明显, 但子宫比妊娠周数大, 宫底随胎盘后血肿增大而增高 偶见宫缩, 子宫多处于高张状态, 子宫收缩间歇期不能放松, 因此胎位触不清楚 若剥离面超过胎盘面积的 1 / 2, 胎儿因缺氧死亡, 故重型患者的胎心音多已消失 ( 三 ) 心理 社会评估胎盘早剥孕妇人院时情况危急, 孕妇及其亲属常常感到高度紧张和恐惧 106

118 第五章妊娠期并发症妇女的护理 ( 四 ) 辅助检查 1. 产科检查通过四步触诊判定胎方位 胎心情况 宫高变化 腹部压痛范围和程度等 2.B 型超声检查典型声像图显示胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性低回声区, 胎盘异常增厚或胎盘边缘 圆形 裂开 同时可见胎儿的宫内状况 ( 有无胎动和胎心搏动 ) 3. 实验室检查包括全血细胞计数及凝血功能检查 主要了解患者贫血程度及凝血功能 重型胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化碳结合力 若并发 DIC 时进行筛选试验与纤溶确诊试验 三 护理诊断 1. 潜在并发症 : 失血性休克 弥散性血管内凝血 急性肾衰竭等 2. 恐惧与大出血 担心胎儿及自身安危有关 与胎盘早剥起病急 进展快, 危及母儿生命有关 3. 预感性悲哀与死产 切除子宫有关 4. 自尊紊乱与担心未来受孕力有关 四 护理目标 (1) 孕妇病情得到控制, 未出现凝血功能障碍 产后出血和急性肾衰竭等并发症 (2) 孕妇恐惧减轻, 情绪稳定, 基本需求满足 (3) 孕妇获得有力支持, 自诉恐惧感减轻, 身心舒适增加 (4) 孕妇 胎儿安度妊娠期和分娩期 五 护理措施 ( 一 ) 一般护理 (1) 一旦确诊为胎盘早剥或高度怀疑胎盘早剥的发生时, 应绝对卧床, 立即吸氧, 床边心电监护, 取左侧卧位, 休克患者取休克卧位, 迅速建立两条静脉通道, 选用留置针, 及时送检血常规和 DIC, 做好交叉配血, 以维持有效循环血量, 纠正休克 (2) 产后未发生出血者, 仍应加强患者生命体征观察, 预防晚期产后出血的发生 107

119 妇产科护理 (3) 患者在产褥期应注意加强营养, 纠正贫血 ; 更换消毒会阴垫, 保持会阴清洁, 防止感染 ; 根据孕妇身体情况给予母乳喂养指导, 死产者及时给予退乳措施 ( 二 ) 病情观察严密监测神志 面色 心率 血压 血氧饱和度等生命体征的变化, 注意观察腹痛的性质 子宫底高度 子宫张力变化, 床边胎心音监测 ; 注意胎动变化, 判断宫内出血情况及母婴状况, 正确记录出入量, 注意阴道流血量 性质, 及时观察发现 DIC 早期征象, 一切检查及护理操作均应轻柔, 避免突然变换体位, 尽量减少增加腹压的动作, 协助医生做好产科处理 ( 三 ) 对症护理一旦确诊为重度胎盘早剥应积极进行处理, 纠正休克, 立即做剖宫产术前准备及新生儿抢救准备, 迅速终止妊娠 (1) 纠正休克, 改善患者一般情况 护士应迅速开放静脉, 积极补充血容量 及时输入新鲜血, 既能补充血容量, 又可补充凝血因子 同时密切监测胎儿状态 (2) 严密观察病情变化, 及时发现并发症 凝血功能障碍表现为皮下 黏膜或注射部位出血, 子宫出血不凝, 有时有尿血 咯血及呕血等现象 ; 急性肾衰竭可表现为尿少或无尿 护士应高度重视上述症状, 一旦发现, 及时报告医生并配合处理 (3) 为终止妊娠做好准备 一旦确诊, 应及时终止妊娠, 依具体状态决定分娩方式, 护士需为此做好相应的准备 (4) 预防产后出血 : 胎盘剥离娩出后易发生产后出血, 因此分娩后应及时给予宫缩剂, 并配合按摩子宫, 必要时按医嘱作切除子宫的术前准备 未发生出血者, 产后仍应加强生命体征观察, 预防晚期产后出血的危险 (5) 产褥期护理 : 患者在产褥期应注意加强营养, 纠正贫血 ; 更换消毒会阴垫, 保持会阴清洁, 防止感染 根据孕妇身体情况给予母乳喂养指导, 死产者及时给予退乳措施, 可在分娩后 24 h 内尽早服用大剂量雌激素, 同时紧束双乳, 少进汤类 ; 水煎生麦芽当茶饮等 ( 四 ) 心理护理重型胎盘早剥患者多数起病急 发展快, 对母婴危害大, 确诊胎盘早剥, 抢救时须沉着镇定, 与患者亲属做好沟通, 缓解患者的焦虑恐惧心理 六 健康教育胎盘早剥是一种妊娠晚期严重危及母儿生命的并发症, 积极预防非常重 108

120 第五章妊娠期并发症妇女的护理 要 护士应使孕妇接受产前检查, 及时防治妊娠期高血压 慢性肾病等 ; 加强围生期健康知识宣教, 使孕妇认识到高危妊娠的危害性, 积极配合医护人员进行治疗和护理 妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤 ; 施行外倒转术时动作要轻柔 ; 处理羊水过多和双胎妊娠时, 避免子宫腔压力下降过快 七 护理评价 (1) 患者未出现并发症 (2) 母亲分娩顺利, 婴儿平安出生 第八节 多胎妊娠 一 疾病概述 ( 一 ) 概述一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿时称多胎妊娠 ( multiple pregnancy) 多胎妊娠属高危妊娠范畴, 孕产妇并发症较多, 围生儿死亡率高, 应倍加重视 其中以双胎妊娠 ( twin pregnancy) 最为多见, 双胎妊娠分为双卵双胎和单卵双胎 本节主要介绍双胎妊娠 由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠, 称双卵双胎 (dizygotic twins ) 由一个受精卵分裂而成的双胎妊娠, 称单卵双胎 (monozygotic twins) 单卵双胎由于胎盘间可有血液循环相通, 因此可发生双胎输血综合征 (twin to twin transfusion syndrome), 即一个胎儿 ( 受血胎儿 ) 接受另一个胎儿 ( 供血胎儿 ) 的大量血液, 使受血胎儿血量增多, 心脏肥大, 肝肾增大, 体重增长快, 羊水过多 ; 而供血胎儿则体重低, 贫血, 脱水, 羊水过少 ( 二 ) 对母儿的影响 1. 妊娠期孕期易合并贫血 妊高征 早产 流产 胎儿宫内生长受限 羊水过多 前置胎盘 胎儿畸形 胎死宫内 胎位异常等 2. 分娩期双胎在分娩期易出现宫缩乏力, 产后出血 ; 胎膜早破, 脐带脱垂 ; 胎位异常, 分娩困难 ; 第一胎娩出后发生胎盘早剥 如第一胎为臀先露, 第二胎为头先露, 则可发生胎头交锁, 造成难产 死产 109

121 妇产科护理二 护理评估 ( 一 ) 健康史询问家族中有无多胎史 孕妇的年龄 胎次, 孕前是否使用促排卵药或使用辅助生育技术受孕 多胎妊娠家族史, 本孕前曾接受促排卵药物治疗 ( 二 ) 身心评估 1. 症状妊娠期早孕反应较重, 子宫增大快且大于孕周, 尤其是妊娠 24 周以后, 因子宫增大明显, 使横膈抬高, 引起呼吸困难 ; 胃部受压 胀满, 食欲下降, 摄入量减少, 孕妇会感到极度疲劳和腰背部疼痛 孕妇自诉多处有胎动, 而非固定于某一处 2. 体征宫底高度大于正常孕周 ; 腹部可触及两个胎头 多个肢体, 胎头较小, 与子宫大小不成比例 ; 胎动的部位不固定且胎动频繁, 在腹部的不同部位可听到两个胎心音, 且两者速率不一 相差大于 10 次 / min, 两胎心音之间隔有无音区 过度增大的子宫压迫下腔静脉, 常引起下肢浮肿 静脉曲张等 ( 三 ) 心理 社会评估双胎妊娠的孕妇在孕期必须适应两次角色转变, 首先是接受妊娠, 其次当被告知是双胎妊娠时, 必须适应第二次角色转变, 即成为两个孩子的母亲 双胎妊娠属于高危妊娠, 孕妇既兴奋又常常担心母儿的安危, 尤其是担心胎儿的存活率 ( 四 ) 辅助检查 1.B 型超声检查可以早期诊断双胎 畸胎, 能提高双胎妊娠的孕期监护质量 最早于孕 6 周在宫内发现两个妊娠囊, 孕 9 周时见两个原始心管搏动 孕 13 周后清楚显示两个胎头光环及各自拥有的脊柱 躯干 肢体等, B 型超声对中晚期的双胎妊娠诊断率为 100%, 有助于早期区分单卵双胎与双卵双胎以及提示双胎妊娠各胎儿的胎方位, 为分娩方式的选择提供依据 2. 多普勒胎心听诊仪妊娠 12 周后听到两个频率不同的胎心音 3. 产前检查子宫比孕周大, 羊水量较多 ; 孕晚期触及多个小肢体, 两个胎头 ; 胎头较小, 与子宫大小不成比例 ; 在不同部位听到两个不同频率的胎心 ; 孕中晚期体重增加过快 110

122 第五章妊娠期并发症妇女的护理 三 护理诊断 1. 舒适改变与双胎妊娠引起的食欲下降 下肢浮肿 静脉曲张 腰背痛等有关 2. 有受伤的危险与双胎妊娠引起早产有关 3. 焦虑与担心母儿的安危有关 4. 潜在并发症 : 早产 脐带脱垂或胎盘早剥 四 护理目标 (1) 孕妇身体舒适 心理压力解除 (2) 住院期间, 孕妇及胎儿无合并症发生 五 护理措施 ( 一 ) 一般护理指导增加产前检查次数, 加强对母儿的监测 双胎妊娠孕妇胃区受压致胃纳差 食欲减退, 因此应鼓励孕妇少量多餐, 满足孕期需要, 必要时给予饮食指导, 如增加铁 钙 叶酸 维生素的供给 ; 因双胎妊娠的孕妇腰背部疼痛症状较明显, 应注意休息, 可指导做骨盆倾斜运动, 局部热敷也可缓解症状 ; 同时采取措施预防静脉曲张的发生 孕 30 周后多卧床休息, 卧床时最好取左侧卧位, 增加子宫 胎盘的血供, 减少早产的机会 孕 36 ~ 37 周如有先兆早产时, 应提早住院 ( 二 ) 心理护理帮助双胎妊娠的孕妇完成两次角色转变, 接受成为两个孩子母亲的事实 告知双胎妊娠虽属于高危妊娠, 但孕妇不必过分担心母儿安危, 说明保持心情愉快, 积极配合治疗的重要性 指导家属准备双份新生儿用物 ( 三 ) 病情观察双胎妊娠孕妇易伴发妊娠期高血压疾病 羊水过多 前置胎盘 贫血等并发症, 因此, 应加强病情的观察, 及时发现并处理 ( 四 ) 对症护理 1. 妊娠期双胎属高危妊娠, 应定期产检, 监测胎儿生长情况, 如发现胎儿生长迟缓, 及时予以治疗 孕晚期注意休息, 防止早产及胎膜早破 出现先兆早产, 及时保胎 合并其他妊娠期并发症如妊高征 前置胎盘, 按其原则及时治疗 畸形应尽早发现, 及时引产 出现一胎死宫内, 可监测凝血功能, 凝血功能无异常, 111

123 妇产科护理可继续期待另一活胎直至成熟 2. 分娩期分娩前确定胎位, 如第一胎为头位, 且只有一胎胎头入盆, 则可经阴道分娩 如第一胎为臀位或横位, 则剖宫产终止妊娠 阴道分娩时, 严密观察产程 宫缩和胎心率变化, 如出现宫缩乏力或产程延长, 及时处理 第一胎娩出后, 立即钳夹脐带, 防止第二胎失血 助手台下固定第二胎为纵产式, 检查其先露部确定第二个胎儿胎位, 无宫缩时破膜, 争取 20 min 内分娩出胎儿 如等待 15 min 仍无宫缩, 则可协助人工破膜或遵医嘱静脉滴注缩宫素促进宫缩 产程过程中应严密观察, 及时发现脐带脱垂或胎盘早剥等并发症 如出现胎儿窘迫, 可用产钳助产或臀牵引术 预防产后出血 仔细检查胎盘是否完整, 并判断是双卵双胎还是单卵双胎 如为单卵双胎, 及时检查新生儿是否有双胎输血综合征 3. 产褥期为预防产后出血的发生, 第二个胎儿娩出后应立即肌内注射或静脉滴注缩宫素, 腹部放置砂袋, 并以腹带紧裹腹部, 防止腹压骤降引起休克 双胎妊娠者如系早产, 产后应加强对早产儿的观察和护理 六 健康教育双胎妊娠者妊娠期间要预防妊娠并发症的发生 常规补充铁剂及叶酸, 预防贫血 加强孕期保护与监护, 中期妊娠后注意休息, 避免房事, 提前 4 周做好分娩前的准备工作, 预防流产与早产 注意预防妊娠期高血压疾病及产后出血 护士应指导孕妇注意休息, 加强营养, 注意阴道流血量和子宫复旧情况, 防止产后出血 并指导产妇正确进行母乳喂养, 选择有效的避孕措施 七 护理评价 (1) 孕妇主诉舒适感增加, 与他人讨论两个孩子的将来并做好分娩的准备 (2) 孕产妇 胎儿或新生儿安全 第九节 羊水量异常 一 羊水过多 ( 一 ) 疾病概述 凡在妊娠任何时期羊水量超过 2000 ml 者, 称为羊水过多 (polyhydramnios), 112

124 第五章妊娠期并发症妇女的护理 最高达 ml 羊水量在数日内急剧增多, 称为急性羊水过多 ; 羊水量在较长时期内缓慢增多, 称为慢性羊水过多 羊水过多时羊水外观 性状与正常者并无差异 1. 病因病因尚不清楚, 临床见于以下几种情况 (1) 孕妇和胎儿的各种疾病 : 如糖尿病 ABO 血型或 Rh 血型不合 妊娠期高血压综合征 急性肝炎 孕妇严重贫血 妊娠糖尿病时胎儿血糖也增高, 胎儿多尿而排入羊水中 母儿血型不合时, 胎盘水肿增重, 绒毛水肿影响液体交换 (2) 胎儿畸形 : 羊水过多孕妇中 18% ~ 40% 合并胎儿畸形, 以中枢神经系统和消化系统畸形最为常见 其中 50% 为神经管缺陷, 多为无脑儿与脊柱裂 (3) 多胎妊娠及巨大儿 : 多胎妊娠羊水过多的发生率为单胎妊娠的 10 倍, 以单卵双胎居多 巨大儿也容易合并羊水过多 (4) 胎盘 脐带病变 : 如巨大胎盘 胎盘绒毛血管瘤 脐带帆状附着也能导致羊水过多 (5) 特发性羊水过多 : 约占 30%, 至今原因不明, 未见孕妇 胎儿或胎盘异常 2. 对母儿的影响羊水过多子宫高张, 孕妇易并发妊娠高血压综合征 早产, 破膜后因子宫骤然缩小, 可引起胎盘早剥, 产后易引起子宫收缩乏力而导致产后出血, 胎儿容易引发胎位异常, 破膜时脐带可随羊水滑出造成脐带脱垂 胎儿窘迫及早产, 围生儿的病死率是正常妊娠的 7 倍 ( 二 ) 护理评估 1. 健康史详细询问病史, 了解孕妇有无妊娠期高血压疾病 糖尿病等妊娠并发症和合并症 2. 身体状况 (1) 急性羊水过多 : 较少见, 多发生在妊娠 20 ~ 24 周 由于羊水急速增多, 子宫于数日内明显增大, 出现呼吸困难, 甚至发钳, 腹部张力过大感到疼痛, 食量减少发生便秘, 下肢及外阴浮肿及静脉曲张, 孕妇行走不便仅能端坐等明显的压迫症状 子宫明显大于妊娠月份, 胎位不清, 胎心遥远或听不清 (2) 慢性羊水过多 : 较多见, 多发生在妊娠晚期, 羊水增加缓慢, 子宫逐渐膨胀, 孕妇多能适应, 压迫症状不明显, 腹壁皮肤发亮 变薄, 触诊时感到皮肤张力大, 有液体震颤感, 胎位不清, 有时扪及胎儿部分有浮沉胎动感, 胎心遥 113

125 妇产科护理远或听不到 羊水过多孕妇容易并发妊高征 胎位异常 早产 可引起胎盘早剥, 脐带脱垂 产后因子宫过大易引起子宫收缩乏力而导致产后出血 3. 心理 社会评估由于孕妇可能惊惶而不知所措, 担心会影响胎儿及自身的健康, 甚至产生恐惧心理 4. 辅助检查 (1)B 型超声检查 : 能了解羊水量和胎儿情况, 如无脑儿 脊柱裂 胎儿水肿及双胎等 当羊水最大暗区深度 (AFV) >7 cm, 或羊水指数 (AFI) >18 cm 时可诊断为羊水过多 (2) 甲胎蛋白 (AFP) 测定 : 母血 羊水中 AFP 明显增高提示胎儿畸形 胎儿神经管畸形 ( 无脑儿 脊柱裂 ) 上消化道闭锁等羊水 AFP 呈进行性增加 (3) 羊膜囊造影及胎儿造影 : 羊膜囊造影可能引起早产 宫腔内感染, 造影剂 放射线对胎儿有一定损害, 应慎用 在诊断羊水过多时, 应注意与葡萄胎 双胎妊娠 巨大儿等相鉴别 还应除外糖尿病 母婴血型不合溶血所致的胎儿水肿 胎儿染色体异常 ( 三 ) 护理诊断 1. 有受伤的危险 ( 胎儿 ) 与羊水过多易致胎膜早破 脐带脱垂有关 2. 舒适改变与羊水过多引起腹部胀痛 呼吸困难 下肢及外阴浮肿 不能平卧有关 3. 恐惧与未知的妊娠结果有关 四 护理目标 (1) 胎儿及新生儿无并发症发生 (2) 孕妇的身体不适感减轻 (3) 孕妇能够认识其预后, 对治疗和护理感到满意 五 护理措施 1. 一般护理 (1) 自觉症状轻者应注意休息, 低盐饮食, 必要时给予镇静药 每周复查 B 型超声, 了解羊水指数及胎儿生长情况 (2) 自觉症状严重者, 可在 B 型超声监测下, 经腹羊膜腔穿刺放羊水, 缓解压迫症状 放羊水速度不宜过快, 每小时约 500 ml, 一次放羊水量不超过 1500 ml 穿刺放羊水时, 应注意严格消毒预防感染 密切观察孕妇血压 心率 呼吸变化, 监测胎心, 酌情给予镇静药预防早产 必要时 3 ~ 4 周后再次放 114

126 第五章妊娠期并发症妇女的护理 羊水, 以降低宫腔内压力 2. 心理护理保持环境安静 有序, 减少和消除患者的紧张 恐惧心理, 讲述羊水过多的有关知识, 以减少不良情绪, 提高自我保健意识 3. 病情观察注意询问孕妇是否有腹部胀痛 胸闷 气急等压迫症状及其严重程度 定期测量宫高 腹围和体重, 注意其增长速度是否过快 观察腹壁皮肤是否紧绷发亮, 腹壁张力是否增加 4. 对症治疗 (1) 羊水过多合并胎儿畸形 染色体异常者应及时终止妊娠 孕妇无明显心肺压迫症状, 一般情况尚好, 可经腹羊膜腔穿刺或经阴道针刺破膜放出适量羊水后, 注入依沙吖啶 50 ~ 100 mg 引产 (2) 胎儿正常 应根据胎龄及孕妇的自觉症状决定处理方案 1) 孕妇自觉症状严重且无法忍受 ( 胎龄不足 37 周 ) 应穿刺放羊水, 用 15 ~ 18 号腰椎穿刺针经腹羊膜腔穿刺, 以每小时 500 ml 速度放出羊水, 一次放羊水量不超过 1500 ml, 以孕妇症状缓解为度 3 ~ 4 周后可重复以减低宫腔内压力 2) 前列腺素合成酶抑制药应用 : 吲哚美辛有抗利尿的作用 妊娠晚期羊水主要由胎尿形成, 抑制胎儿排尿可使羊水减少 具体用量 2. 2 ~ 2. 4 mg / (kg d), 于孕 22 ~ 31 周开始, 持续 2 ~ 11 周, 通常 3 周 吲哚美辛有动脉导管闭合的不良反应, 故不宜长期应用 3) 妊娠已近 37 周, 胎儿已成熟的情况下, 进行人工破膜, 终止妊娠 4) 症状较轻可继续妊娠, 注意休息, 低盐饮食, 酌情用镇静药, 严密观察羊水量的变化 (3) 注意事项 1) 经腹壁羊膜腔穿刺放水时需注意 : 1 首先要讲解穿刺的意义和过程, 取得同意 ; 做好穿刺用物 腹部皮肤 输液 输血准备, 患者排空膀胱 取半坐卧位 2 放羊水应在 B 型超声指导下进行, 防止造成胎盘及胎儿的损伤 在破膜放羊水过程中应当注意血压 脉搏及阴道流血情况 注意放羊水的速度和量, 不宜过快过多, 以免宫腔内压力骤减导致胎盘早剥或早产, 一次放出羊水量不超过 1500 ml 注意放水速度宜缓慢, 腹胀减轻 呼吸平稳 放至患者感觉良好为宜 3 严格无菌操作, 防止感染, 放羊水后, 腹部放置沙袋或加腹带包扎以防 115

127 妇产科护理血压骤降甚至发生休克, 同时应当给予抗感染的药物 酌情用镇静保胎药以防早产 4 放羊水时应从腹部固定胎儿为纵产式, 术中继续观察生命体征 羊水流出过程中密切观察孕妇血压 心率变化 5 产时 产后均应防治产后出血及产后休克, 胎儿畸形应送病理检查 2) 人工破膜引产时需注意 1 讲解人工破膜的意义和过程, 取得同意 做好经阴道针刺破膜的准备, 患者排空膀胱, 取膀胱截石位 2 严格无菌操作技术下行人工破膜 ; 行高位破膜时, 用高位破膜器自宫口沿胎膜向上送入 15 ~ 18 cm 处刺破胎膜, 使羊水以每小时 500 ml 的速度缓慢流出, 避免宫腔内压力骤然下降引起胎盘早剥 3 羊水流出过程中密切观察孕妇血压 心率变化 注意阴道流血及宫高变化, 注意观察羊水的性质和量, 监测胎心和胎位的变化 如有血性羊水, 警惕胎盘早剥的发生 4 放羊水后腹部放置沙袋以防血压骤降, 甚至休克 5 破膜后多能自然临产, 若 12 h 后仍未临产, 静脉滴注缩宫素诱发宫缩 ( 六 ) 健康教育 (1) 对育龄妇女应加强优生优育宣传, 指导定期产前检查, 及时发现妊娠合并症与妊娠并发症并及时处理 (2) 加强孕期宣教, 使孕妇及其亲属认识到羊水过多的危害性 ( 七 ) 护理评价 (1) 母儿生命安全, 未发生胎儿及新生儿并发症 (2) 孕妇积极参与护理过程, 对护士及医生的处理感到满意 (3) 孕产妇能正确对待胎儿畸形, 心理反应正常 二 羊水过少 ( 一 ) 疾病概述妊娠晚期羊水量少于 300 ml 者称为羊水过少 (oligohydramnios) 发生率为 0.4% ~ 4% 羊水过少严重影响围生儿预后, 若羊水量少于 50 ml, 胎儿窘迫发生率达 50% 以上, 围生儿死亡率高达 88%, 应高度重视 羊水过少主要与羊水产生减少或羊水吸收 外漏增加有关 部分羊水过少原因不明 常见原因有 : 胎儿畸形, 胎盘功能减退, 羊膜病变, 胎膜早破, 孕妇脱水, 血容量不足或服用某些药物 ( 如利尿药 吲哚美辛 ) 等 116

128 第五章妊娠期并发症妇女的护理 ( 二 ) 护理评估 1. 健康史详细询问病史, 包括生育史 用药史 有无妊娠并发症及合并症 妊高征 过期妊娠 肾病 有无畸胎史或家族史等, 详细询问并记录患者既往出现的症状及接受治疗的情况 2. 身心评估 (1) 症状 : 羊水过少的临床症状多不典型 孕妇于胎动时感腹痛, 胎盘功能减退时常有胎动减少 胎动时感觉腹痛, 自觉腹部增大不明显, 体重增加较少 (2) 体征 : 检查见宫高腹围较同期妊娠小, 合并胎儿生长受限更明显, 有子宫紧裹胎儿感 子宫敏感, 轻微刺激可引发宫缩, 临产后阵痛明显, 且宫缩多不协调, 宫口扩张缓慢, 产程延长 阴道检查时, 发现前羊膜囊不明显, 胎膜紧贴胎儿先露部, 人工破膜时羊水量极少 腹部检查 : 子宫小于孕月, 子宫敏感性增高, 轻度刺激即可引起宫缩 3. 心理 社会评估孕妇可能惊惶而不知所措, 担心会影响胎儿及自身的健康, 甚至会产生恐惧心理 4. 辅助检查 (1)B 型超声检查 : 能较早地发现胎儿生长受限, 胎儿肾脏缺如 肾脏发育不全 输尿管或尿道梗阻等畸形 妊娠晚期羊水最大暗区深度 ( AFV) 2 cm 或羊水指数 (AFI) 5 cm 时可诊断为羊水过少 (2) 直接测量羊水量 : 破膜时羊水少于 300 ml 即可诊断 其性质黏稠 混浊 暗绿色 直接测量法最大的缺点是不能早期诊断 (3) 胎心电子监护仪检查 : 羊水过少时可使脐带及胎盘受压, 使胎儿储备能力减低, NST 呈无反应型, 一旦子宫收缩脐带受压加重, 可出现胎心变异减速和晚期减速, 结合以上结果可诊断羊水过少 ( 二 ) 护理诊断 1. 有胎儿窘迫的危险与羊水过少导致胎儿肺发育不全有关 2. 预感性悲哀与羊水过少致胎儿畸形有关 3. 焦虑与担心胎儿畸形 安危有关 ( 三 ) 护理目标 (1) 胎儿及新生儿无并发症发生 (2) 孕妇能够认识其预后, 对治疗和护理感到满意 117

129 妇产科护理 ( 四 ) 护理措施 1. 预防护理 (1) 对育龄妇女应加强优生优育宣传 指导, 做好产前筛查工作, 孕 3 个月建卡, 定期系统保健检查 早发现 早诊断 早治疗 孕 37 周以后至孕 40 周前计划分娩, 减少羊水过少的发生率 (2) 孕期加强卫生宣教, 注意营养, 减少疾病, 避免接触有害毒物, 禁烟酒, 孕期需在医生指导下用药 注意 FGR 的诱发因素, 积极防治妊娠合并症及并发症 (3) 在孕 16 周时行 B 型超声检测胎儿各种径线, 作为胎儿生长发育的基线 若发现外因性不均称型 FGR, 可早诊断 早干预减少后遗症的发生 (4) 小剂量阿司匹林因有抗血小板的作用, 可用来预防反复自发的 FGR, 用法 : 阿司匹林 50 mg, 每日 1 次, 口服, 从孕 28 ~ 30 周开始, 持续 6 ~ 8 周 2. 心理护理保持环境安静 有序, 减少和消除患者的紧张 恐惧心理, 向孕妇讲述羊水过少的有关知识, 以减少不良情绪, 提高自我保健意识 3. 病情观察孕妇是否于胎动时常感腹痛, 检查腹围 宫高 子宫敏感性 4. 对症护理 (1) 一经确诊胎儿畸形, 应尽早终止妊娠 多选用经腹羊膜腔穿刺注入依沙吖啶引产 短时内不能结束分娩者, 在排除胎儿畸形后行剖宫产 (2) 妊娠已足月, 应及时终止妊娠 合并胎盘功能不良 胎儿窘迫或破膜时羊水少且胎粪严重污染, 估计短时间不能结束分娩者, 应行剖宫产术, 可显著降低围生儿死亡率 胎儿储备力尚好, 无明显宫内缺氧, 人工破膜后密切观察产程进展, 连续监测胎心变化, 观察羊水性状 3. 妊娠未足月, 胎肺不成熟, 行增加羊水量期待治疗, 延长孕周 经羊膜腔灌注液体解除脐带受压, 提高围生儿存活率 羊膜腔灌注的具体方法 : 常规消毒腹部皮肤, 在 B 型超声引导下行羊膜腔穿刺, 同时应选用宫缩抑制药预防流产或早产 ( 五 ) 健康教育 (1) 加强孕期宣教, 使孕妇及其亲属认识到羊水过少的危害性 (2) 指导定期产前检查 ( 六 ) 护理评价 (1) 母儿生命安全, 未发生胎儿及新生儿并发症 (2) 孕妇能积极配合分娩处理及护理过程, 对护士及医生的处理感到满意 118

130 第五章妊娠期并发症妇女的护理 本章小结本章系统叙述妊娠并发症与妊娠 分娩的相互关系 重点讲述了流产的分类 处理原则 ; 输卵管妊娠的定义 分类 病因 护理评估和护理措施, 妊高征的基本的病理变化 分类 主要并发症及护理措施, 使用硫酸镁检测指标及解毒药物 ; 早产的定义 病因 护理评估和护理措施 ; 前置胎盘和胎盘早剥的病因 发病机制 类型及临床表现 诊断要点和处理原则, 前置胎盘患者期待疗法的护理措施 ; 双胎妊娠和羊水量异常的临床表现 处理 可能发生的并发症及防治等, 要求针对不同的疾病能制定个案整体护理 思考题 1. 试述流产的临床类型及其特征, 流产伴大量出血时, 如何提供护理? 2. 输卵管妊娠的三大临床表现是什么? 如果患者出现休克征兆, 该采取哪些护理措施? 异位妊娠腹腔内大出血患者的护理措施有哪些? 3. 硫酸镁的用药护理的注意事项有哪些? 子痫前期患者的护理要点有哪些? 4. 前置胎盘与胎盘早剥的区别有哪些? 为何要适时终止妊娠? 5. 多胎妊娠的体征是什么? 6. 简述羊水过多的治疗配合 ( 吴斌 ) 119

131 妇产科护理 第六章 妊娠合并症妇女的护理 学习目标 知识目标 掌握常见妊娠合并症的护理评估和护理措施 特别是合并症的 传播途径和治疗原则 熟悉常见妊娠合并症和妊娠的相互影响 了解常见妊娠 合并症的概念 病因 病理及对母儿的影响 能力目标 能对妊娠期并发症妇女进行整体化护理和健康指导 素质目标 通过护理操作培养认真勤奋的学习态度 严谨求实的操作作风 在整个过程中体现对患者的关爱 第一节 妊娠合并心脏病 案例导入 陈女士 ３０ 岁 妊娠 ８ 个月 诊断为妊娠合并心脏病 心功能Ⅲ级 收住 院治疗 请问 如果你是她的责任护士 你会为该患者采取哪些护理措施 怎样对 其进行健康指导 一 疾病概述 妊娠合并心脏病是严重的妊娠合并症 发病率为 １ ４ 是造成孕产妇 死亡的主要原因之一 在我国孕产妇死因中居第二位 属高危妊娠 心脏病的 两种主要类型为风湿性心脏病和先天性心脏病 风湿性心脏病的发病率逐年下 降 风湿热尽管在发达国家已不常见 但仍在不发达国家流行 此外 妊娠期 高血压病性心脏病 围生期心肌病 病毒性心肌炎 贫血性心脏病等在妊娠合 并心脏病中也各占一定的比例 一 妊娠对心血管系统的影响 １ 妊娠期 妊娠期自孕 ６ 周左右开始 母体循环血量逐渐增加 至孕 ３２ ３４ 周达高 峰 较妊娠前增加 ３０ ４５ 此后维持在较高水平 从而导致心率加快 心排 血量增加 心脏负担加重 １２０

132 第六章妊娠合并症妇女的护理 2. 分娩期分娩期是心脏负荷最重的时期 第一产程临产后, 每次宫缩时有 250 ~ 500 ml 的血液被挤入体循环, 回心血量增加, 使心脏负担加重 ; 第二产程除了宫缩, 再加上产妇屏气用力, 膈肌 腹肌和盆底肌肉均参加收缩活动, 增加肺循环和腹腔压力, 使内脏血液涌向心脏, 导致第二产程心脏负担最重 第三产程, 一开始胎儿娩出后, 子宫迅速缩小, 腹腔内压力骤减, 血液易淤滞于内脏, 回心血量急剧下降 ; 接着胎盘娩出后, 胎盘循环停止, 子宫收缩时大量血液进入体循环, 使回心血量又迅速增加, 这些因素所引起的血流动力学改变, 加重心脏负担, 易使患心脏病的孕妇发生心力衰竭 3. 产褥期产后 24 ~ 72 h 内, 子宫缩复使大量血液进入体循环, 加上孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环, 使循环血量再度短暂增加, 加重心脏负担 因此产后 3 d 内仍是心脏负担较重的时期 综上所述, 妊娠 32 ~ 34 周, 分娩期及产褥期的最初 3 d 内, 这 3 个时期心脏负担最重, 是患有心脏病的孕妇极易发生心力衰竭的最危险的时期, 应加强病情观察和治疗护理 ( 二 ) 心脏病对妊娠的影响心脏病对妊娠造成的主要威胁是血容量增加促使充血性心力衰竭的发生 如果血液循环严重受损, 孕妇会出现右心 左心或全心衰竭的症状和体征 孕期孕妇如心功能正常, 大部分能顺利地度过妊娠期, 安全地分娩 但若不宜妊娠者一旦受孕或妊娠后有心功能不良者, 则可因心功能不全 血中含氧量不足 胎儿严重缺氧, 大大增加流产 早产 胎儿宫内发育迟缓 胎儿窘迫甚至死胎 新生儿窒息的发生比率 二 护理评估 ( 一 ) 健康史孕妇初诊时, 应详细 全面地了解病史及既往史 ; 评估妊娠 分娩 产褥对心脏功能的影响, 尤其是增加心脏负荷 诱发心衰的潜在因素, 如感染 贫血 便秘 日常工作状况 心理感受 支持系统的缺乏等 ; 通过产前检查, 连续 动态地观察孕妇的心功能状态 ( 三 ) 身体状况评估有无心脏病的体征, 例如心脏扩大 严重心律失常以及心房扑动或颤动等 ; 评估孕产妇有无早期心力衰竭的症状和体征, 判断心脏功能分级, 以便及早对症诊断和处理 ; 评估孕妇宫高 腹围和体重增长情况, 了解胎动计数和 121

133 妇产科护理胎心音的状态, 判断胎儿健康状况 ( 四 ) 心理 社会状况合并心脏病的孕妇通常都会担心自己的健康状况能否承受到足月, 是否能顺利安全度过分娩过程 ; 多数孕妇还顾虑自己无法自理日常家务, 无法照顾新生儿而感到焦虑和恐惧 如果妊娠 分娩过程不顺利, 婴儿发生异常或意外时, 孕产妇可能会出现抑郁症状 因此及时评估孕产妇的心理反应及其社会支持系统是很重要的, 例如是否有亲属陪伴 是否有人协助照顾新生儿等 ( 四 ) 辅助检查 1. X 线检查 X 线胸片示心界扩大 ( 包括心房或心室扩大 ) 2. 心电图检查提示各种心律失常或心肌损害等 3. 超声心动图检查提示心脏结构及各瓣膜异常情况 4. 胎儿电子监护仪检查提示胎儿宫内健康状况 5. 胎儿胎盘功能监护做无应激试验 (NST) 观察胎动时胎心音的变化 做尿雌三醇 ( E3) 的动态观察, 了解胎儿胎盘的功能 知识链接 1 早期心力衰竭 : (1) 轻微活动后即有胸闷 气急及心悸 (2) 休息时心率 >110 次 / min, 呼吸 >20 次 / min (3) 夜间常因胸闷而需坐起, 或需到窗口呼吸新鲜空气 (4) 肺底部出现少量持续性湿啰音, 咳嗽后不消失 知识链接 2 美国心脏协会基于妇女对日常体力活动的耐受能力对心功能进行分级 : Ⅰ 级 : 一般体力活动不受限制 无心功能不全和心绞痛的症状 Ⅱ 级 : 一般体力活动稍受限制 日常体力活动后出现疲劳 心悸 呼吸困难或心绞痛, 休息时无症状 Ⅲ 级 : 一般体力活动中度至显著受限制 进行轻微的日常体力活动会出现明显的疲劳 心悸 呼吸困难或心绞痛, 休息时无不适 Ⅳ 级 : 不能进行任何体力活动 休息或进行任何体力活动均可能 122

134 第六章妊娠合并症妇女的护理 出现心功能不全和心绞痛的症状 三 护理诊断 1. 活动无耐力与心脏负荷增加有关 2. 焦虑与担心自己无法承担分娩 泌乳有关 3. 潜在并发症 : 心力衰竭 感染 四 护理目标 (1) 孕产妇能了解妊娠合并心脏病的相关基本知识 (2) 孕产妇能调整日常生活以适应妊娠, 并顺利经历妊娠 分娩及产褥期 (3) 孕产妇不发生感染或心衰等并发症 (4) 孕产妇能选择合适的喂养方式 (5) 孕产妇焦虑感减轻或消失 五 护理措施 ( 一 ) 非孕期根据患者心脏病的类型 病变程度 心功能状况及是否手术矫治等因素, 判断患者是否适宜妊娠 一般来说, 心脏病变较轻 心功能 Ⅰ 级或 Ⅱ 级患者, 可以妊娠, 多能承受妊娠及分娩的负担 心脏病变较重 心功能 Ⅲ 级或 Ⅳ 级以上 既往有心力衰竭史 有肺动脉高压 发绀型先天性心脏病 严重心律失常等患者则不宜妊娠 对不宜妊娠者, 告诫患者采取有效的措施严格避孕, 已经妊娠者应在妊娠早期行治疗性人工流产 ( 二 ) 妊娠期 1. 一般护理 (1) 适当休息与活动 : 心脏病孕妇比一般孕妇需要更多的休息, 以便减轻心脏负担 每天至少睡眠 10 h, 并有 2 h 左右的午休时间, 休息时宜采取左侧卧位或半卧位 避免过度劳累和情绪激动, 合理安排生活和工作时间 (2) 合理营养 : 指导孕妇进食高热量 高蛋白质 高维生素 低盐 低脂肪及富含钙 铁等矿物质的食物, 且少量多餐 多吃水果和蔬菜, 预防便秘 确保胎儿足够的营养, 但是整个妊娠期孕妇体重增加不应超过 10 kg 妊娠 16 周以后采用低盐饮食, 每天摄入食盐量少于 4 ~ 5 g 2. 病情观察必须定期进行产前检查或家庭访视 指导心脏病孕妇在妊娠 20 周前每 2 周检查 1 次, 孕 20 周以后每周 1 次, 重点注意心功能情况及其变化 ; 并指导孕 123

135 妇产科护理妇与其亲属掌握自我检测方法, 例如胎心音 胎动计数的测定, 以便及时发现早期心力衰竭的征象 3. 治疗护理妊娠期的治疗原则是加强监测, 发现心功能 Ⅲ 级或 Ⅲ 级以上者, 及时住院治疗 心功能 Ⅰ~ Ⅱ 级者, 也应于预产期前 1 ~ 2 周提前入院待产 (1) 积极防治心力衰竭的诱发因素 : 常见诱发心力衰竭的因素有上呼吸道感染 贫血及妊娠高血压综合征等 心脏病孕妇应尽量避免到公共场所, 预防上呼吸道感染和感冒, 及时发现与感染有关的征象, 遵医嘱合理应用抗生素 ; 积极防治贫血, 从妊娠 4 个月起补充铁剂及维生素 C, 提高机体抵抗力 ; 定期监测血压及体重, 及早发现并治疗妊高征 (2) 用药护理 : 孕妇对洋地黄类药物的耐受性较差, 需注意毒性反应, 多不主张预防性用药 早期心衰者可口服地高辛, 病情好转即停药 情况紧急时选择静脉给药的制剂 对心功能 Ⅰ Ⅱ 级的妇女在妊娠期一般不主张利尿治疗 ; 而心功能 Ⅲ 级以上的孕妇可能需要利尿治疗 应用利尿治疗的妇女, 应注意观察钾的消耗和体位性低血压的发生 (3) 急性心力衰竭的紧急处理 : 1 体位, 患者取坐位, 双腿下垂, 减少静脉回流 ; 2 吸氧, 立即予以 50% 酒精湿化 高流量加压吸氧 ; 3 遵医嘱给予吗啡 呋塞米 ( 速尿 ) 血管扩张药 洋地黄类 氨茶碱等药物治疗 ; 4 其他, 应用四肢轮扎方法减少静脉回心血量 4. 心理护理耐心向孕妇及其亲属讲述有关心脏病知识, 帮助其识别早期心力衰竭的症状和体征, 了解出现心力衰竭以后抢救和应对的措施 ; 与孕妇及其亲属讨论和尽力解决他们担心的问题, 减轻孕妇及其亲属的焦虑和恐惧心理, 促进家庭适应妊娠的压力 ( 三 ) 分娩期分娩期的治疗原则是孕妇心功能 Ⅰ ~ Ⅱ 级, 胎儿不大, 胎位正常, 宫颈条件好者, 在严密监护下可经阴道分娩 ; 第二产程时需给予阴道助产, 防止心力衰竭和产后出血的发生 心功能 Ⅲ ~ Ⅳ 级, 胎儿偏大, 宫颈条件不佳, 合并有其他并发症者, 则选择剖宫产术终止妊娠 1. 第一产程 (1) 提供心理支持 : 给予孕妇安慰和鼓励, 及时解答患者提出的问题, 尽量消除患者的思想顾虑与紧张情绪 (2) 严密观察产程进展情况 : 产程进展不顺利或心功能进一步恶化者, 应立即报告医生, 并做好终止妊娠的术前准备 124

136 第六章妊娠合并症妇女的护理 (3) 减轻宫缩痛和不适 : 疼痛会增加心血管的压力, 因此应始终陪伴孕妇, 宫缩时指导孕妇作深呼吸 张口哈气或作腹部按摩等协助孕妇减轻疼痛 在宫口开大 3 cm 后, 遵医嘱适当使用镇静药或止痛药, 以利产妇充分休息, 避免疲劳 (4) 预防感染 : 临产后遵医嘱给予抗生素预防感染, 直至产后 1 周左右时间 2. 第二产程 (1) 尽快缩短第二产程 : 宫口开全后, 尽量缩短第二产程, 避免与减少产妇屏气用力, 及时手术助娩, 减轻心脏负担 (2) 密切观察母儿情况 : 严密观察产妇生命体征 心脏功能及胎儿宫内情况, 以便早期发现心衰的先兆症状, 积极控制, 同时做好新生儿抢救的准备工作 3. 第三产程 (1) 腹部加沙袋压迫 : 胎儿娩出后, 立即在产妇腹部放置 1 kg 的沙袋, 持续 24 h, 避免因子宫收缩及腹压骤减, 周围血液涌向内脏, 而致回心血量急剧减少诱发心力衰竭 (2) 镇静 : 产后立即肌内注射哌替啶 100 mg, 以镇静和减慢心率 (3) 预防产后出血 : 为避免有力的子宫收缩而致回心血量增加, 除有产后大出血外, 尽量不用子宫收缩剂, 必要时可用少量缩宫素肌内注射, 但禁用麦角新碱, 以防静脉压升高而发生心衰 若发生产后出血, 可遵医嘱输血 输液, 并严格控制输液输血的速度 ( 四 ) 产褥期主要治疗原则是预防心力衰竭的发生 1. 预防心力衰竭的发生由于产后回心血量骤然增加, 分娩后应在产房严密观察 24 h, 待心率 呼吸稳定后方可进入休养室 产后 72 h 内是心脏负担较重的时期, 应加强观察早期心力衰竭症状 2. 保证充足的休息产后 3 d 特别是 24 h 内应绝对卧床休息, 以后采用渐进式增加日常活动, 避免一切引起情绪波动的刺激, 必要时给予镇静药, 产妇充分休息与睡眠可以有效的防止心力衰竭的发生 3. 预防便秘饮食宜清淡, 多吃蔬菜和水果, 防止发生便秘, 可适当的应用缓泻药, 避免用力排便而引起心力衰竭 125

137 妇产科护理 4. 预防感染注意保暖, 防止呼吸道感染 ; 观察子宫复旧情况及恶露的量与性状, 做好外阴部清洁护理, 预防感染, 产后继续用抗生素 1 周或更长时间 5. 正确母乳喂养鼓励和指导心功能 Ⅰ 级 Ⅱ 级的产妇进行母乳喂养, 但要注意避免疲劳 心功能 Ⅲ 级及以上者不宜哺育新生儿, 建议及时退奶 六 护理评价 (1) 孕产妇能描述增加心脏负荷的因素与保健措施 (2) 孕产妇能顺利经过妊娠 分娩和产褥期, 母婴健康状况良好 (3) 孕产妇能调整自己的情绪, 积极配合治疗 七 健康教育根据病情, 指导产妇定期产后复查 不宜再妊娠的妇女需做绝育术者, 如心功能良好者应于产后 1 周手术 如有心力衰竭, 待心力衰竭控制后行绝育手术 未做绝育手术者要严格避孕 出生婴儿死亡的产妇, 可于 1 年后视情况考虑再孕 第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎 案例导入 : 初产妇, 29 岁, 妊娠 37 周, 自觉乏力, 食欲差伴恶心 呕吐, 小便深黄色 3 d 查体 : T 37.3, 神志清, 全身皮肤黄染, 躯干及四肢可见散在出血点, 胎心率 140 / min 请给该孕妇制定一份护理计划, 并拟定较切实可行的护理措施 一 疾病概述病毒性肝炎是一种由肝炎病毒引起的传染病, 病原体主要有甲型 乙型 丙型 丁型及戊型肝炎病毒, 以乙型肝炎病毒常见 病毒性肝炎是妊娠期妇女肝功能异常和黄疸的主要原因 ( 一 ) 妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠期新陈代谢明显增加, 营养消耗增多 ; 体内高水平的雌激素需在肝内灭活 ; 胎儿的代谢产物需在母体肝内解毒 ; 分娩的疲劳 出血 手术和麻醉等, 以上因素均增加了肝脏负担, 使原有的肝炎病情加重, 重症肝炎的发生率较非孕时明显增加 126

138 第六章妊娠合并症妇女的护理 ( 二 ) 病毒性肝炎对妊娠的影响病毒性肝炎可使妊娠早期的早孕反应加重, 并可使胎儿畸形发生率大大高于正常 ; 妊娠晚期易患妊高征, 产后出血的发生率较高, 若为重症肝炎常并发 DIC 肝炎孕妇流产 早产 死胎 死产及新生儿死亡率较正常妊娠均明显增高 ( 三 ) 母婴传播方式依病毒类型不同, 传播方式也有所不同 1. 甲型肝炎病毒 (HAV) 主要经粪 - 口途径传播, 不会经胎盘或其他途径传给胎儿, 仅在分娩期前后产妇患 HAV 病毒血症时, 对胎儿有威胁 2. 乙型肝炎病毒 (HBV) 母婴传播是 HBV 传播的主要传播途径, 包括 : 1 宫内传播 : 病毒通过胎盘进入胎儿体内传播 ; 2 产时传播 : 分娩时, 胎儿经过产道过程中接触母血及羊水而传播 ; 3 产后传播 : 产后接触母亲的唾液 汗液或母乳喂养时通过乳汁传播 3. 丙型肝炎病毒 (HCV) 其流行病学和乙型肝炎相似, 存在母婴间传播 4. 丁型肝炎病毒 (HDV) 是一种缺陷性病毒, 需同时有乙肝病毒感染才能复制 母婴间传播少见 5. 戊型肝炎病毒 (HEV) 传播途径及临床表现与甲型肝炎类似, 孕妇易感且易为重症, 死亡率较高 尚未发现有母婴传播病例 二 护理评估 ( 一 ) 健康史肝炎患者自感染到发病有一定潜伏期, 因此需注意收集与病毒性肝炎患者密切接触史, 输血 注射血制品史 评估患者对肝炎知识的掌握程度 ( 二 ) 身体状况患者常表现为消化道症状, 例如厌油 恶心 腹胀 肝区疼痛 乏力 畏寒 发热 频繁呕吐 皮肤一过性瘙痒等症状, 部分患者有皮肤巩膜黄染 ; 孕早 中期可触及肝肿大, 并有肝区疼痛等 病情严重时可出现肝臭气味 全身出血倾向 烦躁不安 扑翼样震颤及昏迷等神志障碍 ( 三 ) 心理 社会状况一方面孕产妇担心胎儿及自身的健康, 另一方面实施隔离措施会造成孕产 127

139 妇产科护理妇一定程度上的孤独感 ; 所以重点应评估孕产妇的焦虑程度 支持系统的情况如何 ( 四 ) 辅助检查 1. 肝功能检查丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 门冬氨酸氨基转移酶 ( AST) 上升, 血清胆红素在 17 μmol / L 以上, 尿胆红素阳性 2. 病原学检查相应肝炎病毒血清学抗原抗体检测出现阳性 3. 其他检查重点观察全身皮肤及巩膜情况, 查肝脏大小 有无触痛 叩击痛 根据病情需要进行心功能 肾功能 胎儿胎盘功能检查 三 护理诊断 1. 营养失调 : 低于机体需要量与食欲不好 恶心呕吐有关 2. 知识缺乏 : 缺乏有关病毒性肝炎传播方式及对母儿的影响等知识 3. 潜在并发症 : 产后出血 四 护理目标 (1) 孕产妇能掌握病毒性肝炎的相关保健知识, 配合隔离措施 (2) 孕产妇病情稳定, 无并发症发生 (3) 孕妇能保持乐观情绪 五 护理措施 ( 一 ) 非孕期肝炎患者怀孕要特别慎重 由于妊娠可加重肝脏负担, 使原患病的肝脏病情加重, 甚至发生肝坏死, 危及孕妇母子的生命 所以, 原则上肝炎患者不宜妊娠 个别病情稳定 肝脏功能尚好者, 必须经医生同意方可妊娠 ( 二 ) 妊娠期 1. 妊娠期合并轻型肝炎 (1) 一般护理 : 注意休息, 避免体力劳动, 每天保证 9 h 睡眠和适当午睡 加强营养, 增加优质蛋白 高维生素 富含糖类 低脂肪食物的摄入, 注意保持大便通畅 (2) 病情观察 : 孕期密切监护, 定期进行肝功能 肝炎病毒血清病原学标志物的检查, 防止交叉感染 128

140 第六章妊娠合并症妇女的护理 (3) 治疗护理 : 1 妊娠期合并轻型肝炎治疗原则与非孕期相同, 有黄疸者应立即住院, 按重症肝炎处理 2 遵医嘱使用保肝药物, 如肌苷等 避免应用可能损害肝脏的药物 ( 如四环素 ), 谨慎使用可能损害肝脏的镇静药及麻醉药 3 定期产前检查时, 为防止交叉感染, 为肝炎患者提供专室就诊, 并执行严格的消毒隔离制度 (4) 心理护理 : 向孕妇详细讲解疾病和妊娠的相关知识, 以及消毒隔离的重要性, 取得其亲属的理解和配合, 消除孕妇的顾虑和自卑心理 2. 妊娠期合并重型肝炎 (1) 一般护理 : 急性期应卧床, 随病情的好转可适当活动 限制蛋白质摄入, 每天应 < 0. 5 g / kg, 增加碳水化合物的摄入, 每天热量维持在 kJ (1800kcal) 以上 口服新霉素或甲硝唑抑制大肠埃希菌, 减少游离氨及其他毒性物质的形成, 并严禁肥皂水灌肠 (2) 病情观察 : 严密监测生命体征, 观察有无性格改变, 行为异常, 扑翼样震颤等肝性脑病前驱症状 (3) 治疗护理 : 1 妊娠期合并重型肝炎患者的治疗原则是预防并治疗肝性脑病 妊娠末期重症肝炎者, 经积极治疗 24 h 后以剖宫产结束妊娠 2 遵医嘱给予各种保肝药物 3 合理掌握肝素的用量, 积极预防 DIC 及肝肾综合征 为预防产后出血, 产前 4 h 及产后 12 h 内不宜使用肝素治疗 (4) 心理护理 : 向患者讲解重症肝炎与母婴的相互影响及利害关系, 消除紧张 焦虑情绪, 指导孕妇自我调节, 能理解 支持 配合治疗 ( 三 ) 分娩期治疗原则是准备新鲜血液, 宫口开全后可助产, 缩短第二产程 ; 注意新生儿隔离和特殊处理 临产后应用抗生素, 预防感染, 避免因感染加重肝炎病情 (1) 为产妇提供安全 舒适的待产分娩环境, 促进产妇身心舒适 密切观察产程进展, 注意产妇的休息和饮食, 以保护产力, 防止滞产 (2) 密切观察产妇有无口鼻 皮肤黏膜出血倾向, 监测凝血功能, 并备好新鲜血液以备急需 分娩前 1 周每天肌内注射维生素 K 1, 每天 20 ~ 40 mg, 以促进凝血因子的合成, 防止凝血功能障碍 (3) 缩短第二产程 协助手术助产, 减少孕妇的体力消耗 并严格执行无菌操作和消毒隔离制度, 应用广谱抗生素, 避免软产道损伤及新生儿产伤等引起的母婴传播 (4) 遵医嘱应用缩宫素, 加强子宫收缩, 防止产后出血 129

141 妇产科护理 ( 四 ) 产褥期 (1) 治疗原则是继续应用对肝脏损害较小的广谱抗生素预防产褥感染 (2) 观察子宫复旧及恶露情况, 预防产后出血 (3) 母亲为携带者 ( 仅 HBsAg 阳性 ), 建议母乳喂养, 而 HBeAg 阳性产妇不宜哺乳 不宜哺乳者应尽早退奶, 退奶不能用增加肝脏负担的雌激素, 可口服生麦芽冲剂并用芒硝外敷乳房 (4) 新生儿隔离 4 周 为预防 HBV 母婴垂直传播, 可在出生后 6 h 和 1 个月时各肌内注射 1 ml 乙肝免疫球蛋白, 出生后 24 h 内注射乙型肝炎疫苗 30 μg, 生后 1 个月, 6 个月再分别注射 10 μg 有效保护率达 95% (5) 产妇应继续保肝措施, 保证足够的休息及营养, 避免疲劳 六 护理评价 (1) 产妇及其亲属获得肝炎防治知识, 积极配合治疗护理 (2) 妊娠及分娩经过顺利, 母婴健康状况良好 七 健康教育重视高危人群, 督促婴幼儿童疫苗接种, 开展以切断传播途径为重点的综合性预防措施 指导患有肝炎的育龄妇女避孕, 患急性肝炎者应痊愈后至少半年, 最好 2 年后妊娠为宜 提倡生殖健康, 注重围婚期保健, 夫妇一方患肝炎, 则应用避孕套以避免交叉感染 第三节 妊娠合并糖尿病 案例导入 : 某女士, 34 岁, 初孕妇, 妊娠 32 周, 口服葡萄糖耐量试验 ( OGTT) 显示 3 项指标阳性, 诊断为妊娠合并糖尿病, 经控制饮食后尿糖 ( ±) 对该孕妇应采取哪些主要的护理措施? 一 疾病概述糖尿病是一种全身慢性代谢性疾病, 由于胰岛素的绝对或相对不足而引起糖 脂肪和蛋白质代谢紊乱 妊娠合并糖尿病包括两种情况, 一种是妊娠前已有, 另一种是妊娠后发生或首次发现的糖尿病 后者又称为妊娠期糖尿病 (gestational diabetes mellitus, GDM) GDM 占妊娠合并糖尿病总数的 80% 以上, 占总妊娠数的 1% ~ 5% 分娩后多可恢复, 但仍有 33.3% 的患者于产后 5 ~

142 第六章妊娠合并症妇女的护理 年转为糖尿病, 故应定期随访 知识链接妊娠合并糖尿病的分期采用 White 分类法, 有助于判断病情的严重程度及预后 : A 级 : 妊娠期出现或发现的糖尿病 B 级 : 显性糖尿病,20 岁以后发病, 病程 <10 年 C 级 : 发病年龄在 10 ~ 19 岁, 或病程达 10 ~ 19 年 D 级 :10 岁以前发病, 或病程 20 年, 或合并单纯性视网膜病 F 级 : 糖尿病性肾病 R 级 : 眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血 H 级 : 冠状动脉粥样硬化性心脏病 T 级 : 有肾移植史 ( 一 ) 妊娠对糖尿病的影响妊娠可使既往无糖尿病的孕妇发生 GDM, 使原有糖尿病的患者孕妇病情加重 妊娠早期由于胎儿对母血中葡萄糖的摄取, 加上早孕时的呕吐 食欲不振等, 使孕妇血糖水平略低于非孕时期 妊娠中晚期, 孕妇体内雌激素 胎盘生乳素等的增加, 使得孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而降低, 为维持正常糖代谢水平, 胰岛素需求就相应增加 ; 对于胰岛素分泌受限的孕妇, 妊娠期不能维持这一生理代偿变化而导致血糖升高, 使原有糖尿病加重或出现 GDM 分娩期由于血糖波动大, 易发生酮症酸中毒 产褥期则由于产后胰岛素的需要量相应减少, 若没有及时调整胰岛素的用量, 易产生低血糖症 ( 二 ) 糖尿病对妊娠的影响妊娠合并糖尿病对母儿的影响及影响程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平 1. 对孕妇的影响由于糖尿病患者多有小血管内细胞增厚及管腔狭窄, 组织供血不足, 因此孕妇合并糖尿病易并发妊高征 ; 高血糖可使胚胎发育异常甚至胚胎死亡, 导致流产发生率高达 15% ~ 30%; 糖利用不足, 能量不够, 常发生宫缩乏力导致产后出血 ; 抵抗力下降易合并感染 ; 胎儿高血糖致胎尿排出过多, 导致糖尿病孕妇羊水过多的发生率是非糖尿病孕妇 10 倍 2. 对胎儿 新生儿的影响巨大儿 胎儿畸形 早产 胎儿生长受限及新生儿呼吸窘迫综合征 低血糖甚至死胎发生率大大增加 131

143 妇产科护理二 护理评估 ( 一 ) 健康史询问与家族史 病程有关的病史, 以往有无不明原因死产 巨大儿 畸形儿等分娩史 妊娠期 分娩期 产褥期注意有无高血糖 低血糖 酮症酸中毒的主诉及临床表现 ( 二 ) 身体状况 1. 妊娠期绝大多数孕妇表现为体型肥胖, 自感子宫增大快 胎儿大, 多饮 多食 多尿, 外阴阴道瘙痒, 病情较重者可出现视力模糊 2. 分娩期分娩期由于子宫收缩, 糖原的消耗, 加上临产后进食不好, 孕妇易出现盗汗 头晕 心慌 面色苍白等低血糖症状, 严重者出现恶心 呕吐 视力模糊 呼吸加快 呼吸带有烂苹果味的酮症酸中毒症状 3. 产褥期产后胎盘排出, 抗胰岛素的激素迅速下降, 胰岛素需要量减少, 血糖波动大, 若不及时调整胰岛素用量, 易出现低血糖症状 ( 三 ) 心理 社会状况评估孕妇对妊娠糖尿病的知识, 对检查与治疗的认知情况, 孕妇及其亲属对糖尿病及治疗的反应 若不幸有新生儿畸形或新生儿窒息, 甚至死亡者, 孕妇及其亲属易表现悲哀 自责及失望 ( 四 ) 辅助检查 1. 实验室检查血糖测定, 两次或两次以上空腹血糖 5.8 mmol / L 者, 可诊断为糖尿病 必要时做空腹血糖耐量试验 2. B 超检查测定胎儿双顶径 胎盘级别及羊水量, 同时注意有无胎儿发育畸形 3. 相关检查肝肾功能检查, 24 h 尿蛋白定量, 尿酮体及眼底等检查 三 护理诊断 1. 知识缺乏 : 缺乏饮食控制及胰岛素治疗的相关知识 2. 有感染的危险与糖尿病抵抗力下降有关 3. 焦虑与担心身体状况及胎儿预后有关 132

144 第六章妊娠合并症妇女的护理 四 护理目标 (1) 孕妇能认识饮食控制的重要性并能执行 (2) 孕妇学会胰岛素的使用和血糖的自我监测方法 (3) 胎儿生长发育良好 (4) 孕妇不发生感染 (5) 孕妇焦虑程度减轻或消失 五 护理措施 ( 一 ) 非孕期为保证母婴安全, 减少胎儿畸形的发生, 糖尿病妇女应注意避孕或将血糖严格控制在正常或接近正常的范围内后才能怀孕 ( 二 ) 妊娠期 1. 一般护理 (1) 饮食控制 : 饮食控制是糖尿病治疗的基础, 指导孕妇饮食控制的方法, 饮食控制要达到使血糖维持在 6.11 ~ 7.77 mmol / L 水平而孕妇又无饥饿感为宜 孕早期孕妇所需热量与孕前相同 孕中期后, 每日热量摄入 125kJ / kg, 建议每日糖类 150 ~ 200 g, 蛋白质 125 g, 脂肪 60 ~ 80 g 多食蔬菜和豆制品, 限制含糖多的薯类 水果, 注意补充维生素 钙 铁 叶酸等 最好能做到少量多餐, 将热量适当分配于 3 餐及 3 次点心, 早餐及早点 25%, 午餐及午点 30%, 晚餐 30%, 睡前 15% (2) 运动治疗 : 适当的运动可降低血糖, 提高对胰岛素的敏感性, 有利于糖尿病的控制和正常分娩 运动方式可选择轻度运动如散步等, 每天至少 1 次, 于餐后 1 h 进行, 持续 20 ~ 40 min 通过饮食治疗和运动治疗, 最好使患者在整个妊娠期体重增加保持在 10 ~ 12 kg 的范围内 (3) 预防感染 : 注意个人卫生, 避免皮肤 黏膜破损 尤其要加强口腔 皮肤 会阴部的清洁, 以防止泌尿系统和生殖系统感染 2. 病情观察定期产前检查, 加强对糖尿病孕妇及其胎儿的监护 初诊时应确定妊娠合并糖尿病的分类情况, 并做相应检查 B 级以上的糖尿病孕妇 28 周前每两周检查 1 次, 28 周以后每周检查 1 次, 如有特殊情况, 还要增加检查的次数, 必要时住院检查和治疗 除产科常规检查内容以外, 还应进行尿糖 尿酮体的测定, 监测胎儿发育情况, 特别是及早发现胎儿畸形, 巨大儿等 指导孕妇自测尿糖 血糖, 从妊娠 28~30 周起自行胎动计数, 听胎心音, 发现异常及时就诊 133

145 妇产科护理 3. 治疗护理 (1) 妊娠合并糖尿病的治疗原则是器质性病变较轻 血糖控制良好者, 可在积极治疗 密切监护下妊娠 病情严重者不宜妊娠, 若已妊娠应尽早终止 (2) 治疗方法主要为饮食疗法, 饮食疗法不能控制者, 胰岛素是主要的治疗药物 孕妇忌用口服降糖药物治疗, 显性糖尿病患者应在孕前即改为胰岛素治疗 指导孕妇掌握注射胰岛素的正确过程, 了解孕期血糖控制标准 (0 点和三餐前 5.6 mmol / L, 三餐后 1 h 7.8 mmol / L, 三餐后 2 h 6.7 mmol / L), 注意用药过程中的不良反应 (3) 患者出现低血糖反应, 应使患者平卧, 饮糖水或静脉注射 50% 葡萄糖液 40~60 ml; 如患者出现糖尿病酮症酸中毒的症状, 则遵医嘱给予胰岛素治疗 4. 心理护理提供各种交流的机会, 教会患者及其亲属有关糖尿病的知识 技能, 使患者能主动参与和配合治疗 并教给患者心理及情绪的自我调节的方法, 使患者能减轻或消除焦虑 害怕 忧虑的心理反应 ( 三 ) 分娩期 (1) 分娩期治疗原则是在血糖控制良好, 孕晚期无合并症, 胎儿宫内状态良好, 孕满 38 ~ 39 周时及时终止妊娠 若血糖控制不满意, 并伴有胎儿生长受限 胎儿窘迫等疾病时, 均应先了解胎肺成熟情况, 可遵医嘱在应用地塞米松促胎肺成熟后立即终止妊娠 (2) 严密观察孕妇的生命体征 : 鼓励进食, 保证热量供应, 防止低血糖的发生 (3) 分娩过程中, 血糖波动大, 容易发生酮症酸中毒 产程中补液护理应按每 4 ~ 5 g 糖加 1U 胰岛比例, 以后胰岛素的量减少, 并监测血糖 尿糖 (4) 严密观察产程进展及胎儿情况 : 按医嘱常规给予抗生素预防感染, 分娩时应严格执行无菌操作 ( 四 ) 产褥期 (1) 分娩后, 由于胎盘娩出, 抗胰岛素的激素水平急剧下降, 故产后 24 h 内的胰岛素用量要减少到原用量的一半, 第 2 天以后约为原用量的 2 / 3, 以防发生低血糖 (2) 分娩后注意水电解质平衡, 预防产后出血 (3) 遵医嘱给予抗生素预防感染 糖尿病患者抵抗力低, 极易患细菌性或霉菌感染 每日注意体温的观察 同时观察子宫的复旧 恶露的量与性状 会阴的伤口情况 保持皮肤的清洁干燥, 指导母乳喂养的方法, 注意乳房的护理, 防止乳腺炎的发生 134

146 第六章妊娠合并症妇女的护理 (4) 糖尿病孕妇娩出的新生儿抵抗力低, 一律按早产儿处理 出生后立即给予保暖 氧气吸入, 警惕新生儿低血糖等并发症的产生 在产妇病情允许的情况下, 坚持母乳喂养, 因为接受胰岛素治疗, 哺乳不会对小儿产生影响 六 护理评价 (1) 孕妇掌握有关自我保健知识, 饮食控制方法得当, 血糖控制正常水平 (2) 妊娠 分娩经过顺利, 母婴健康状况良好 (3) 孕产妇未发生感染 低血糖及酮症酸中毒 七 健康教育根据产妇不同的情况, 帮助其制定自我护理计划 产妇要保持轻松 愉快的心情, 注意合理的饮食结构, 安排好活动与休息 监测血糖的变化, 若血糖有变化及时去内科就诊, 认真接受治疗 防止感染的发生, 指导做好产褥期的康复及产后随访 指导孕妇长期避孕, 但最好不要用药物及宫内避孕器具 本章小结妊娠合并心脏病的孕产妇其主要死亡原因是心力衰竭与感染 妊娠和分娩会加重心脏的负担, 妊娠期间应着重掌握心力衰竭的诊断 处理原则及护理措施, 加强对孕妇的病情观察和治疗护理 病毒性肝炎是妊娠期妇女肝功能异常和黄疸的主要原因, 因此妊娠期间密切监护肝功能的变化, 合理使用护肝药物, 防止交叉感染和母婴传播很重要 妊娠合并糖尿病对母儿的影响及影响程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平, 因此对妊娠合并糖尿病妇女的治疗护理最重要的是监测和控制血糖 思考题 1. 某女士, 25 岁, 因停经 50 d, 感心慌 胸闷, 诊断为 先天性心脏病合并早孕, 来院咨询是否可以继续妊娠 体格检查 : 口唇 甲床轻度发绀, 血压正常, 心率 80 次 / min, 律齐, 胸骨左缘第 3 ~ 4 肋间可闻及 Ⅰ ~ Ⅱ 级收缩期杂音, 肺动脉瓣第二心音亢进, 双肺呼吸音清 心脏超声诊断 : 室间隔缺损伴肺动脉高压 请问对该孕妇能否继续妊娠? 2. 某女士, 32 岁, 合并乙型肝炎, 4 h 前自然临产, 请问对该产妇产时应给予哪些护理措施? 为了防止新生儿感染乙肝, 又应采取哪些健康指导和护理措施? 135

147 妇产科护理 第七章 异常分娩妇女的护理 学习目标知识目标掌握异常分娩产妇的常见类型 评估要点和护理要点 熟悉产力 产道 胎儿异常对母儿的影响及三者之间的关系 了解常见产力异常 产道异常胎位及胎儿发育异常的概念 病因 病理 能力目标能了解导致难产的各种复杂病因并加以分析护理, 能运用所学知识纠正异常胎位和进行整体化护理和健康指导 素质目标通过教学培养学生良好的慎独 诚信的职业道德素质和良好的沟通能力 团队协作能力 ; 对孕 产妇的尊重及新生儿的关爱等综合素质 异常分娩 (abnormal labor) 又称为难产 (dystocia), 指的是产程进展异常及分娩过程受阻 分娩过程能否顺利进行取决于 4 个主要因素, 即产力 产道 胎儿及产妇的精神心理状态 这些因素在分娩过程中相互影响, 其中任何一个或一个以上因素发生异常, 或这些因素之间不能相互适应就会导致难产 当出现异常分娩时, 要仔细分析 4 个因素的关系, 在一定条件下, 顺产与难产可以相互转化 若处理不当, 可使顺产转变为难产, 若处理得当, 可使难产转为顺产 第一节 产力异常 病案导入 : 初产妇, 孕 40 周, 阵发性腹痛 10 h, 检查 : LOA, 已入盆, 胎心率每分钟 170 次, 子宫处于持续紧张状态, 间歇期亦不能放松, 产妇呼痛不已, 肛诊 : 宫口开大 1 cm, 先露 S = 0, 观察 2 h, 产程无进展, 诊断应该是什么? 对该产妇应该采取哪些护理措施? 产力是指将胎儿及其附属物经过产道排出体外的力量, 包括子宫收缩力 腹肌和膈肌收缩力及肛提肌收缩力, 其中以子宫收缩力为主, 子宫收缩力贯穿于分娩全过程 如产道和胎儿因素均正常时, 子宫收缩对子宫颈口扩张和胎先露的下降起决定性作用 在分娩过程中, 子宫收缩具有节律性 对称性 极性 136

148 第七章 异常分娩妇女的护理 和缩复作用 子宫收缩的节律性 对称性及极性不正常或强度 频率有改变 称为子宫收缩力异常 ａｂｎｏｒｍａｌ ｕｔｅｒｉｎｅ ａｃｔｉｏｎ 子宫收缩力异常临床上按性质 不同分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类 每类又分为协调性子宫收缩和不 协调性子宫收缩 图 ７ １ 根据在产程中出现时间不同宫缩乏力又可分为原 发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力 原发性宫缩乏力 指产程开始即子宫收缩乏 力 宫口不能如期扩张 胎先露部不能如期下降 产程延长 继发性宫缩乏力 指产程开始子宫收缩正常 在产程进行到某一阶段 多在活跃期或第二产程 子宫收缩较弱 产程进展缓慢 甚至停滞 图 ７ １ 子宫收缩力异常的分类 一 子宫收缩乏力 一 疾病概述 １ 病因 子宫收缩乏力的因素很多 而且多是多个因素综合性的影响结果 常见有 以下因素 １ 产道与胎儿因素 临产后 由于头盆不称或胎位异常 胎儿先露部下 降受阻 胎先露不能紧贴子宫下段及子宫颈内口 不能刺激子宫阴道神经丛引 起有力的反射性子宫收缩 是导致继发性子宫收缩乏力的最常见原因 ２ 子宫因素 子宫发育不良 子宫畸形 如双角子宫 子宫壁过度膨胀 如双胎 羊水过多 巨大胎儿等 多次妊娠分娩 结缔组织增生或子宫肌瘤 等 均能引起宫缩乏力 ３ 精神因素 多发生于 ３５ 岁以上的高龄产妇 由于恐惧及精神过度紧 张 干扰了中枢神经系统的正常功能而影响子宫收缩 ４ 内分泌失调 临产后产妇体内雌激素 缩宫素 前列腺素 乙酰胆碱等 １３７

149 妇产科护理分泌不足, 孕激素下降缓慢, 均影响子宫的收缩能力 (5) 药物影响 : 临产后不适当地使用大剂量镇静药与止痛药, 如吗啡 哌替啶 硫酸镁 氯丙嗪 巴比妥等, 可以使子宫收缩受到抑制 (6) 其他 : 产妇营养不良 贫血或患其他慢性疾病, 临产后由于过度疲劳 进食与睡眠不足 水及电解质紊乱及膀胱直肠充盈, 均可导致宫缩乏力 2. 对母儿的影响 (1) 对产妇的影响 1 由于产程延长, 产妇休息不好 进食少, 易引起脱水 酸中毒 低钾血症 ; 2 产妇精神疲惫及体力消耗, 导致肠胀气 尿潴留等, 加重子宫收缩乏力 ; 3 第二产程延长, 胎先露压迫膀胱, 形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘 ; 4 宫缩乏力影响胎盘剥离 娩出等可导致胎盘滞留 产后出血 ; 5 产程进展慢 滞产 胎膜早破 多次肛查或阴道检查导致产后感染比率增加 (2) 对胎儿 新生儿的影响 : 由于子宫收缩不协调使得胎盘血液循环受阻 供氧不足, 胎膜早破或产程延长等原因, 导致胎儿窘迫 新生儿窒息或死亡 新生儿颅内出血发病率和死亡率均增加 ( 二 ) 护理评估 1. 健康史首先要评估产前检查记录, 如产妇身体发育状况 身高与骨盆测量值 胎儿大小与骨盆关系 有无妊娠合并症 有无用药史等 ; 经产妇需了解前次妊娠及分娩史 ; 注意评估临产后产妇的精神状态 休息 进食及排泄情况, 重点评估宫缩 宫口开大与先露下降情况, 以便及时了解产程进展 ; 其次评估产妇的支持系统情况 2. 身体状况 (1) 产力评估 1) 协调性子宫收缩乏力 : 临床表现为子宫收缩具有正常的节律性 对称性和极性, 但宫缩软弱无力, 宫腔压力低, 小于 2.0kPa(15 mmhg), 持续时间短, 间歇期长且不规律, 宫缩小于 2 次 / 10 min, 在子宫收缩高峰期, 宫体隆起不明显, 用手指压宫底部仍可出现凹陷, 先露下降及子宫颈口扩张缓慢, 产程延长 此种宫缩乏力, 多属继发性宫缩乏力, 临产早期宫缩正常, 但至宫口扩张进入活跃期后期或第二产程时宫缩减弱, 多见于宫颈扩张活跃期, 常见原因是中骨盆与骨盆出口平面狭窄 持续性枕横位或枕后位等头盆不称 产妇由于产程延长, 有时出现焦虑状态, 休息差, 进食少 协调性宫缩乏力时由于宫腔内压力低, 对胎儿影响不大 2) 不协调性子宫收缩乏力 : 临床表现为子宫收缩呈极性倒置, 宫缩的兴奋 138

150 第七章异常分娩妇女的护理 点不是起自两侧宫角部, 而是来自子宫下段的一处或多处, 节律不协调 宫腔内压力虽高, 但宫缩时宫底部宫缩力不强, 而是子宫下段强, 这种宫缩因为宫缩间歇期子宫壁不能完全松弛, 致使宫口也不能如期扩张, 不能使胎先露部下降, 属无效宫缩 此种宫缩乏力多属原发性宫缩乏力, 需与假临产相鉴别 产妇自觉持续腹痛 拒按 精神紧张 烦躁不安 体力消耗, 产程延长或停滞, 严重者出现肠胀气 尿潴留等 由于胎儿 - 胎盘循环障碍, 可出现胎儿宫内窘迫 (2) 产程评估子宫收缩乏力时, 导致产程宫颈扩张曲线异常主要有 8 种类型 ( 图 7-2), 这 8 种异常产程, 可以单独或合并存在 图 7-2 异常的宫颈扩张曲线 1) 潜伏期延长 : 从临产规律宫缩开始至宫颈扩张开大 3 cm 为潜伏期 初产妇潜伏期正常约需 8 h, 最大时限 16 h, 超过 16 h 称潜伏期延长 2) 活跃期延长 : 从宫口开大 3 cm 开始至宫口开全称活跃期 初产妇活跃期正常约需 4 h, 最大时限 8 h, 超过 8 h 称活跃期延长 3) 活跃期停滞 : 进入活跃期后, 宫口停止扩张达 2 h 以上, 称活跃期停滞 4) 第二产程延长 : 第二产程初产妇超过 2 h 经产妇超过 1 h 胎儿尚未娩出, 称第二产程延长 5) 第二产程停滞 : 第二产程达 1 h 胎头下降无进展, 称第二产程停滞 6) 胎头下降延缓 : 活跃期晚期至第二产程, 胎头下降速度每小时少于 1 cm, 称胎头下降延缓 7) 胎头下降停滞 : 活跃期晚期胎头不下降达 1 h 以上, 称胎头下降停滞 8) 滞产 : 总产程超过 24 h 139

151 妇产科护理 (3) 胎儿评估 : 了解胎儿大小 胎方位 胎先露 胎产式 胎心音等 (4) 产道评估 : 通过肛查或阴道检查了解骨盆情况, 同时了解宫颈 阴道 会阴等软组织情况 3. 心理 社会状况由于产程延长, 产妇极度疲乏无力, 常有焦虑 恐惧 烦躁不安等表现, 对正常分娩信心不足, 对有关治疗不能配合 主要评估精神状态及其影响因素, 了解焦虑 恐惧程度 ; 以前的分娩情况 ; 产妇及其亲属对新生儿的看法 ; 是否有良好的支持系统 4. 辅助检查 (1) 体格检查 : 测产妇的血压 脉搏 呼吸 心率等变化 (2) 产程观察 : 用手触摸腹部或用胎儿电子监护仪测宫缩的节律性 强度和频率的改变情况, 用多普勒胎心听诊仪监测胎心率基线变化, 结合产程图判断产程进展情况, 重点在于区别是协调性还是不协调性的宫缩乏力 ( 三 ) 护理诊断 1. 疲乏与产程延长 进食少 睡眠少及体力消耗有关 2. 焦虑与产妇担心自身和胎儿安危, 害怕手术有关 3. 有感染的危险与产程延长, 多次阴道检查或手术产有关 4. 潜在并发症 : 产后出血 ( 四 ) 护理目标 (1) 产程延长得到纠正, 产妇无发生衰竭的表现 (2) 产妇情绪稳定, 安全度过分娩, 无感染 出血等并发症 (3) 无胎儿窘迫发生, 新生儿健康 ( 五 ) 护理措施 1. 协调性子宫收缩乏力的护理治疗原则是找出宫缩乏力的原因, 针对原因进行恰当处理 若发现头盆不称 胎位异常或其他剖宫产指征, 不能经阴道分娩的, 应及时行剖宫产术 ; 估计可以从阴道分娩的, 应采取如下措施 (1) 第一产程的护理 1) 一般护理 1 保证休息 : 提供舒适的环境, 关心和安慰产妇, 对产程时间长 过度疲劳或烦躁不安者, 遵医嘱给予镇静药, 如地西泮 10 mg 缓慢静脉推注或哌替啶 100 mg 肌内注射, 使其通过较好的休息得到体力和子宫收缩力的恢复 2 补充营养 水分 电解质, 鼓励产妇多进食易消化高热量饮食, 不能进食者按医嘱将 2g 维生素 C 加入 10% 葡萄糖 500 ~ 1000 ml 静脉滴注, 每日液体 140

152 第七章异常分娩妇女的护理 摄入量不少于 2500 ml 伴酸中毒时应根据二氧化碳结合力补充 5% 碳酸氢钠 注意纠正电解质紊乱, 及时补充氯化钾及钙剂等 3 注意膀胱和直肠的排空 : 初产妇宫颈口开大不足 3 cm 胎膜未破者, 可给予温肥皂水灌肠, 以促进肠蠕动, 刺激子宫收缩 自然排尿困难者, 先行诱导法, 无效时给予导尿, 因排空膀胱能增宽产道 2) 病情观察加强产时的监护 : 1 严密观察产程进展 : 观察宫缩的频率 强弱 ; 勤听胎心音 ; 检查宫口扩张及胎先露下降的程度 ; 是否破膜 羊水性状 ; 注意有无头盆不称 2 观察产妇一般情况 : 定时测生命体征, 观察产妇精神状况, 注意有无酸中毒 检查膀胱是否充盈, 有无肠胀气等 发现异常及时报告医生 3) 治疗护理经一般处理仍子宫收缩乏力, 产程无明显进展, 可采取以下措施加强子宫收缩 : 1 针刺疗法及穴位药物注射, 取合谷 三阳交等穴位进行针刺以加强宫缩 2 刺激乳头加强宫缩 3 人工破膜 : 宫口开大 3 cm 或以上, 无头盆不称, 胎头已衔接者, 在宫缩间歇期行人工破膜术, 利用破膜后胎头下降紧贴子宫下段及子宫颈产生反射性增强子宫收缩, 加速子宫颈口扩张 4 缩宫素静滴 : 将缩宫素 2.5U 加入 5% 葡萄糖 500 ml, 从每分钟 4 ~ 5 滴开始, 根据子宫收缩强弱进行调整, 一般不超过每分钟 30 ~ 45 滴 维持宫缩达到持续 40 ~ 60 s, 间隔 2 ~ 4 min 为好 缩宫素静滴时, 必须专人监护, 每隔 15 min 观察一次子宫收缩 胎心 血压和脉搏并予记录, 根据子宫收缩的持续时间 间隔时间及强度, 随时调整剂量 浓度和滴速 如子宫收缩过强 ( 持续超过 1 min, 间歇少于 2 min), 血压升高或胎心异常, 应立即停止滴注, 以免因宫缩过强发生子宫破裂或胎儿窘迫 5 地西泮静脉推注 : 适用于宫口扩张缓慢及宫颈水肿者, 与缩宫素联合应用效果更佳 若经上述处理产程仍无进展, 或出现胎儿宫内窘迫, 产妇体力衰竭等, 应立即行剖宫产的术前准备 (2) 第二产程的护理 : 严密观察胎心音, 做好手术助产和抢救新生儿的准备 若出现宫缩乏力, 在无头盆不称的前提下, 也应加强子宫收缩, 给予缩宫素静脉滴注, 加速宫缩促进产程进展 若胎先露 +3, 可等待自然分娩或做好阴道助产术准备 ; 若胎先露在坐骨棘以上或伴胎儿窘迫, 应做好剖宫产术前准备及抢救新生儿的准备工作 (3) 第三产程的护理 1) 积极预防产后出血 : 胎儿前肩娩出时, 遵医嘱使用缩宫素或麦角新碱加强宫缩, 促使胎盘剥离 ; 胎盘娩出后立即按摩子宫促进宫缩, 遵医嘱加大宫缩 141

153 妇产科护理药物用量, 以防治产后出血 密切观察子宫收缩 阴道出血情况及生命体征的各项指标, 及时发现和防止产后出血情况 2) 防治产后感染 : 凡破膜大于 12 h, 总产程超过 24 h, 肛查或阴道助产操作多者, 按医嘱应用抗生素预防感染 3) 促进产后恢复 : 注意产后保暖, 及时补充高热量饮品, 使产妇得到休息和恢复 2. 不协调性宫缩乏力的护理治疗原则是调节宫缩, 恢复子宫收缩的生理极性和对称性, 给予适当镇静药 多数产妇均能恢复为协调性宫缩 (1) 遵医嘱给予哌替啶 100 mg 或吗啡 10 ~ 15 mg 肌内注射, 也可静脉推注地西泮, 确保产妇充分休息 (2) 协调性宫缩未恢复前, 禁用缩宫素 (3) 关心体贴患者, 耐心向产妇解释疼痛的原因, 稳定其情绪 ; 指导产妇宫缩时作深呼吸 腹部按摩及放松技巧, 减轻疼痛 (4) 如果不协调性宫缩未能得到纠正, 又伴有胎儿窘迫或头盆不称, 应及时做好剖宫产术和抢救新生儿的准备 若宫缩恢复为协调性, 但宫缩仍不强时, 可按协调性宫缩乏力采取措施加强宫缩 3. 心理护理产妇的心理状态是直接影响子宫收缩的重要因素 陪伴分娩的护理人员应重视评估产妇的心理状况, 保持亲切 关怀 平静及理解的态度, 鼓励产妇及其家属表达出他们所担心的事情及其感受, 及时解释有关异常分娩的原因和对胎儿及母亲的影响, 指导如何配合治疗, 不断对分娩进展作出判断并将产程的进展和护理计划告知孕妇和其亲属, 使产妇心中有数, 对分娩有信心, 并鼓励其亲属为产妇提供心理支持 ( 六 ) 护理评价 (1) 产妇在分娩过程中获得医护人员的支持, 基本需要得到满足 (2) 产妇能重新获得有效的分娩方式 (3) 母婴顺利渡过分娩, 产后 24 小时内阴道出血量小于 500 ml ( 七 ) 健康教育对于子宫收缩乏力的产妇告知灌肠和及时排空膀胱的目的, 有利于宫缩的加强 ; 鼓励产妇多进食, 保证饮水的正常 ; 注意宫缩间歇期的休息 142

154 第七章异常分娩妇女的护理 二 子宫收缩过强 ( 一 ) 疾病概述 1. 病因目前不是十分明确, 但是可能与以下因素有关 : (1) 经产妇 : 主要原因是软产道阻力小 (2) 缩宫素使用不当 : 产妇对缩宫素敏感或缩宫素使用剂量过大, 分娩发生梗阻或胎盘早剥血液浸润肌层, 均可导致强直性子宫收缩 (3) 产妇精神紧张 : 产妇精神过度紧张 产程延长 极度疲劳或胎膜早破等, 都可引起子宫壁某部肌肉宫缩过强 (4) 粗暴地 多次宫腔内操作 2. 对母儿的影响 (1) 对产妇的影响 : 急产可致初产妇宫颈 阴道以及会阴撕裂伤, 接产时消毒不及时可致产褥感染 ; 如有胎先露下降受阻, 可发生子宫破裂危及母体生命 产后子宫肌纤维缩复不良, 易造成胎盘滞留或产后出血 产程延长 产妇极度痛苦还会使产妇体力消耗, 疲乏无力, 增加手术产的机会 (2) 对胎儿的影响 : 宫缩过强过频可影响子宫胎盘的血液循环, 胎儿缺血缺氧易发生胎儿窘迫 新生儿窒息甚至胎死宫内 胎儿娩出过快, 胎头在产道内受到的压力突然解除可致新生儿颅内出血 如果来不及消毒即分娩, 新生儿易发生感染, 若发生坠地可致骨折 外伤等 ( 二 ) 护理评估 1. 健康史仔细检查产前检查记录, 包括骨盆的测量值 胎儿的情况及妊娠并发症等有关资料, 经产妇需了解有无急产史 临产后重新评估临产的时间 宫缩频率 强度及胎动 胎心情况 产程中有无使用缩宫素 2. 身体状况 (1) 产力评估 1) 协调性子宫收缩过强 : 子宫收缩的节律性 对称性和极性均正常, 仅子宫收缩力过强 过频 (10 min 内有 5 次或以上的宫缩且持续达 60 s 或更长 ) 宫口扩张速度 >5 cm / h( 初产妇 ) 或 10 cm / h( 经产妇 ), 若产道无阻力, 无头盆不称及胎位正常, 宫颈口迅速开全, 分娩在短时间内结束, 造成急产, 即总产程 < 3 h 经产妇多见 由于产程很短, 产妇毫无思想准备, 突感腹部阵痛难忍极度无助感, 担心胎儿与自身的安危, 往往有痛苦面容, 大声叫喊 143

155 妇产科护理 ２ 不协调性子宫收缩过强 分为两种情况 ①强直性子宫收缩 由于外界因素而不是子宫肌组织功能异常 引起宫颈口 以上部分的子宫肌层出现强直性痉挛性收缩 宫缩间歇期短或无间歇 产妇表现 为烦躁不安 持续腹痛 拒按 触诊胎方位不清 听诊胎心音不清 甚至出现病 理性缩复环 在脐下或平脐处见一环状凹陷 或血尿等先兆子宫破裂征象 ②子宫痉挛性狭窄环 图 ７ ３ 指子宫壁某部肌肉在上述原因下呈痉挛性 不协调性子宫收缩所形成的环状狭窄 持续不放松 称子宫痉挛性狭窄环 此 环可发生在宫颈 宫体的任何部位 多在子宫上下段交界处 也可在胎腰等狭 窄部 产妇表现为持续性的腹痛 烦躁 宫颈扩张缓慢 胎先露下降停滞 胎 心律不规则 时快时慢 此环与病理性缩复环不同的是不随宫缩上升 图 ７ ３ 子宫痉挛性狭窄环 ２ 胎儿评估 由于宫缩过强时宫缩持续时间长 宫缩时宫内压很高 宫 体硬 间歇期短 触诊胎方位不清 胎心音听诊不清或胎儿窘迫 ３ 产道评估 如产道无梗阻 胎头下降迅速 如遇产道梗阻 可在腹部见 到病理性缩复环 宫口扩张慢 胎先露未下降 经阴道检查可触及狭窄环 ３ 心理 社会状况 急产时产妇往往没有心理准备 表现出焦虑情绪 产程进展缓慢时孕妇高 度紧张 恐惧 对正常分娩信心不足 对有关治疗不能很好配合 异常担忧自 己和胎儿的安危 主要评估产妇紧张 恐惧程度 是否有良好的支持系统 ４ 辅助检查 １ 体格检查 测体温 脉搏 呼吸 血压及一般情况 ２ 产程观察 用手触摸腹部或用胎儿电子监护仪测宫缩的节律性 强度 和频率的改变情况 １４４

156 第七章异常分娩妇女的护理 ( 三 ) 护理诊断 1. 疼痛与过强过频 痉挛性的子宫收缩有关 2. 有受伤的危险 ( 母儿双方 ) 与急产 手术产有关 3. 潜在并发症 : 子宫破裂 ( 四 ) 护理目标 (1) 待产妇将能应用减轻疼痛的技巧, 并加强应对转机 (2) 产妇能陈述子宫收缩过强对母儿的危害并能配合处理 (3) 产妇能描述自己的焦虑和应对方法 (4) 待产妇能配合处理方案 ( 五 ) 护理措施 1. 一般护理凡是有急产史的产妇, 在预产期前 1 ~ 2 周不宜外出, 应住院待产, 以防院外分娩, 造成损伤和意外 提供舒适的环境, 嘱孕妇勿远离病房, 一旦发生产兆, 卧床休息, 最好左侧卧位 需解大小便时, 先查宫口大小及胎先露下降情况, 以防分娩在厕所内造成意外伤害 临产后避免灌肠 2. 病情观察监测宫缩 胎心及产妇生命体征的变化, 观察产程进展, 发现异常及时通知医生, 迅速 准确执行医嘱 3. 治疗护理 (1) 产兆开始即做好接生及抢救新生儿窒息的准备工作, 急产者, 给予氧气吸入, 防止宫缩过强引起胎儿缺氧 (2) 分娩期尽可能作会阴侧切术, 以防止会阴撕裂 ; 遇有宫颈 阴道及会阴的撕裂伤, 应及时发现并予缝合, 并给予抗生素预防感染 (3) 确诊为强直性子宫收缩时, 要及时给予宫缩抑制药, 如硫酸镁或肾上腺素等 ; 如原因为梗阻性, 应立即行剖宫产术 (4) 如出现子宫痉挛性狭窄环, 首先应认真寻找原因, 及时纠正 停止阴道内一切刺激, 例如停止阴道内操作 停止应用缩宫素等 无胎儿窘迫征象时, 可给予哌替啶或吗啡等镇静药, 也可给予沙丁胺醇或硫酸镁等宫缩抑制药 一般能消除异常宫缩 当子宫收缩恢复正常时, 可行阴道助产或等待自然分娩 若经上述处理不能缓解, 宫口未开全, 胎先露部高, 或伴有胎儿窘迫征象, 应行剖宫产术 若胎死宫内, 宫口开全, 可给予乙醚麻醉, 经阴道分娩 (5) 产后应观察宫体复旧 会阴伤口 阴道出血 生命体征等情况 如急产, 新生儿应肌内注射维生素 K 预防颅内出血, 并尽早肌内注射精制破伤风抗毒素 1500U 和抗生素预防感染 145

157 妇产科护理 4. 心理护理给予心理支持, 与产妇交谈, 解释目前的产程进展及治疗计划, 以减轻其焦虑 恐惧感 ( 六 ) 护理评价 (1) 产妇能应用减轻疼痛的技巧, 舒适感增加 (2) 产妇焦虑 恐惧感减轻, 能配合产程护理措施 (3) 产妇分娩过程顺利, 产后 24 h 内阴道流血量小于 500 ml ( 七 ) 健康教育对于已发生产程进展过速的产妇, 可指导产妇于每次宫缩时张口哈气, 不要向下用力, 减缓分娩速度, 为消毒会阴 做好接生准备赢得时间 指导产妇在产褥期正确观察有无体温上升 寒战 恶露臭味等感染征象, 以防感染 并为产妇提供出院后的避孕指导 第二节 产道异常 病案导入 : 某产妇骨盆入口平面正常, 但中骨盆及骨盆出口平面狭窄, 坐骨结节间径 <8 cm, 耻骨弓 <90, 称为什么骨盆? 分娩时应注意哪些方面的护理? 一 疾病概述产道包括骨产道 ( 骨盆腔 ) 及软产道 ( 子宫下段 宫颈 阴道 外阴 ), 是胎儿娩出的通道 产道异常可使胎儿娩出受阻, 临床上以骨产道异常多见 ( 一 ) 骨产道异常骨盆径线过短或形态异常, 致使骨盆腔小于胎先露可通过的限度, 阻碍胎先露下降, 影响产程进展, 成为狭窄骨盆 ( pelvic contraction) 狭窄骨盆可分为 : 1. 骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面呈横扁圆形, 骶耻外径小于 18 cm, 入口前后径不超过 10 cm 常见有单纯扁平骨盆 ( 图 7-4) 和佝偻病性扁平骨盆 ( 图 7-5) 两种 骨盆入口平面狭窄, 可影响胎先露衔接, 临产后胎头不能入盆, 胎位异常 胎膜早破和脐带脱垂的发生率是正常骨盆的 3 ~ 6 倍 因此常引发继发性的宫缩乏力, 潜伏期和活跃早期延长, 产程延长或停滞 严重狭窄时, 常发生梗阻性难产, 甚至导致子宫破裂 146

158 第七章 ２ 中骨盆及骨盆出口平面狭窄 异常分娩妇女的护理 两侧骨盆壁向内倾斜 状似漏斗 中骨盆及骨盆出口明显狭窄 或骨盆入 口 中骨盆及骨盆出口横径均缩短 坐骨棘间径不超过 １０ ｃｍ 坐骨结节间径不 超过 ７ ５ ｃｍ 常见如漏斗骨盆 横径狭窄骨盆 临产后胎先露能入盆 但中骨 盆及骨盆出口平面狭窄 可影响胎头内旋转 容易发生持续性枕横位或枕后 位 造成难产 同时继发宫缩乏力 造成第二产程延长甚至停滞 狭窄严重时 可致子宫破裂 危及母儿生命 图 ７ ４ 单纯扁平骨盆 图 ７ ５ 佝偻病性扁平骨盆 ３ 骨盆三个平面均狭窄 骨盆每个平面的径线均比正常值小 ２ ｃｍ 甚至更多 骨盆入口 中骨盆及骨 盆出口均狭窄 称均小骨盆 多见于身材矮小 体形匀称的妇女 胎儿小 产 力好 胎位正常者可借助胎头极度俯屈和变形 经阴道分娩 中等以上的胎儿 经阴道分娩则有困难 ４ 畸形骨盆 骨盆失去正常形态如骨软化症骨盆 偏斜骨盆 不能经阴道分娩 二 软产道异常 软产道异常所致的难产少见 容易被忽视 常见的软产道异常有 １ 外阴异常 外阴瘢痕 外阴坚韧 外阴水肿 由于组织缺乏弹性 无伸展 使阴道口狭 窄 影响胎头娩出或造成严重的撕裂伤 ２ 阴道异常 阴道横隔 纵隔及阴道尖锐湿疣等 阴道横隔较薄时 可在分娩过程中因 １４７

159 妇产科护理先露扩张和压迫自行断裂, 隔膜过厚可影响胎儿娩出 阴道纵隔常伴有双子宫或双宫颈畸形, 一般不影响分娩 阴道瘢痕性狭窄轻者因妊娠后组织变软, 不影响分娩 若瘢痕广泛 部位高者可影响先露下降 阴道尖锐湿疣在妊娠期生长迅速, 分娩时易发生阴道裂伤血肿及感染 3. 宫颈异常宫颈外口黏合 宫颈水肿 宫颈坚韧 宫颈瘢痕及宫颈癌及宫颈肌瘤等, 均可阻碍胎头下降, 导致产程延长造成宫颈性难产 二 护理评估 ( 一 ) 健康史详细评估产妇有无佝偻病史 脊髓灰质炎 脊柱和髋关节结核以及外伤史, 若为经产妇, 还要重点了解既往的分娩史 ( 二 ) 身体状况 1. 一般检查测量身高, 孕妇身高在 145 cm 以下, 需警惕均小骨盆 注意观察孕妇的体形 步态 2. 腹部检查 (1) 观察腹型, 测量子宫底高度和腹围, 估计胎儿大小 (2) 用四部触诊判断胎位是否正常 (3) 估计头盆关系 : 检查头盆是否相称 正常情况下, 部分初孕妇在预产期前第 2 周, 经产妇于临产后胎头应入盆 若已临产, 胎头仍未入盆, 则应充分估计头盆关系, 检查头盆是否相称的具体方法 : 嘱孕妇排空膀胱后仰卧, 两腿伸直 ; 检查者一手将手放在耻骨联合上方, 另一手将浮动的胎头向骨盆腔方向推压, 若胎头低于耻骨联合平面表示胎头可以入盆, 头盆相称, 称为跨耻征阴性 ; 如胎头与耻骨联合在同一平面, 表示可疑, 为跨耻征可疑阳性 ; 若胎头高于耻骨联合平面, 则表示头盆明显不称, 为跨耻征阳性 ( 图 7-6) 3. 骨盆测量 (1) 骨盆外测量 : 方法简单易行, 可间接反映真骨盆的大小 骨盆外测量各径线小于正常值 2 cm 或以上为均小骨盆 ; 骶耻外径 <18 cm 为扁平骨盆 ; 坐骨结节间径 <8 cm, 耻骨弓角度 <90, 为漏斗骨盆 (2) 骨盆内测量 : 骨盆外测量发现异常, 应进行骨盆内测量 对角径 < 11.5 cm, 骶岬突出为骨盆入口平面狭窄 坐骨棘间径 <10 cm, 坐骨切迹宽度 < 2 横指, 为中骨盆平面狭窄 坐骨结节间径 <8 cm, 应测量出口后矢状径及检查骶尾关节活动度, 估计骨盆出口平面狭窄程度 ; 若坐骨结节间径与出口后矢状 148

160 第七章 图 ７ ６ 异常分娩妇女的护理 检查头盆相称程度 径之和 １５ ｃｍ 为骨盆出口平面狭窄 ４ 软产道检查 观察外观 有 无 异 常 妊 娠 早 期 行 双 手 合 诊 检 查 了 解 阴 道 和 宫 颈 有 无 异常 ５ Ｂ 超检查 观察胎先露与骨盆的关系 测量胎头双顶径 胸径 腹径 股骨长度 预测 胎儿体重 判断能否顺利通过骨产道 三 护理诊断 １ 焦虑 与分娩过程的结果未知有关 ２ 有新生儿窒息的危险 与产道异常 产程延长有关 ３ 潜在并发症 子宫破裂 胎儿窘迫 感染 四 护理目标 １ 产妇焦虑程度减轻 ２ 产妇的感染征象获得预防和控制 ３ 新生儿出生状况良好 Ａｐｇａｒ ７ 分 ４ 产妇顺利分娩 和胎儿无并发症发生 五 护理措施 一 一般护理 在分娩过程中 应专人守护 按医嘱给产妇补充水 电解质 维生素 Ｃ 保 证产妇的营养及水分的摄入 必要时补液 注意产妇休息 保证良好的体力 １４９

161 妇产科护理尽量减少肛查次数, 禁止灌肠 试产过程中一般不用镇静 镇痛药 ( 二 ) 治疗护理 1. 治疗原则明显的头盆不称或出现胎儿窘迫现象, 应尽早行剖宫产术结束分娩 如胎儿不大, 胎位正常, 头盆相称或轻度头盆不称且宫缩好, 在严密监护下可以试产 对于软产道异常, 如阴道可局部行手术治疗 2. 试产过程的护理 (1) 密切观察产程进展及胎儿情况 : 监测胎心音, 破膜后立即听胎心音, 并注意观察羊水性状, 若胎头未衔接, 破膜后应抬高床尾 ; 必要时行阴道检查, 了解产程进展, 有无脐带脱垂, 注意观察胎先露部下降及宫口扩张情况 试产人工破膜后 2 小时, 胎头仍未入盆, 并出现胎儿窘迫者, 应停止试产, 及时行剖宫产术 (2) 注意子宫破裂的先兆 : 用手放在孕妇腹部或用胎儿电子监护仪监测宫缩及胎心率的变化, 如有异常应立即停止试产, 及时处理预防子宫破裂 3. 中骨盆平面狭窄胎头俯屈及内旋转受阻, 易发生持续性枕横位或枕后位 若宫口已开全, 胎头双顶径已达坐骨棘水平或更低, 按医嘱做好胎头吸引 产钳等阴道助产的准备 ; 若胎头未达坐骨棘水平, 或出现胎儿窘迫现象, 则应做好剖宫产术的术前准备 4. 骨盆出口狭窄出口平面狭窄者不应进行试产 若出口横径与出口后矢状径之和 >15 cm, 大多数可以经阴道分娩 ; 两径之和为 13 ~ 15 cm 的, 多需行阴道助产 ; 两径之和 <13 cm, 按医嘱做剖宫产的术前准备, 包括交叉配血 备皮 术前用药 听胎心及注意宫缩等 5. 预防产后出血和感染胎儿娩出后, 按医嘱及时注射宫缩剂和抗生素 保持会阴部清洁卫生, 对有会阴侧切开或留置导尿管的产妇, 应每日冲 ( 擦 ) 洗会阴 2 次, 使用消毒会阴垫 出现血尿时, 应及时留置导尿管并开放 8 ~ 12 d, 保持导尿管通畅, 防止发生生殖道瘘 ; 定期更换一次性引流袋, 防止感染 6. 新生儿护理分娩前做好抢救新生儿窒息的准备 胎头在产道压迫时间过长或经手术助产的新生儿, 应按产伤处理, 护理动作宜轻柔, 尽可能减少被动活动, 遵医嘱使用预防颅内出血的药物, 并严密观察颅内出血或其他损伤的症状 150

162 第七章异常分娩妇女的护理 ( 三 ) 心理护理及时与产妇及其亲属沟通, 认真解答产妇及其亲属提出的疑问, 讲解产道异常对母儿的影响及阴道分娩的可能性和优点 主动告知目前产程的进展情况, 使产妇及其亲属解除对未知的焦虑和恐惧, 以取得良好的合作, 安全度过分娩 六 护理评价 (1) 产妇能配合实施处理方案, 母儿平安度过分娩 (2) 产妇产后无感染 (3) 新生儿窒息能被及时发现和处理 七 健康教育向产妇及其亲属讲明产道异常对母儿的影响, 使产妇及其亲属能消除焦虑和恐惧心理, 理解和配合分娩过程的治疗和护理措施 进行产后健康宣教, 使产妇及其亲属学会产后出血和感染征象的监测 第三节 胎位及胎儿发育异常 案例导入 : 某女士, G1P0, 足月临产 12 小时 ; 宫颈扩张 8 cm, 产程缓慢, 胎心每分钟 140 次, 胎头矢状缝与坐骨棘间径一致, 枕骨在母体右侧, 胎头高位 +1 请问 : 该产妇的胎位是什么? 分娩时除枕前位 ( 约占 90%) 为正常胎位外, 其余均为异常胎位 ( 占 10%) 其中胎头位置异常者居多, 占 6% ~ 7%, 常见于持续性枕后位或枕横位 胎产式异常中臀先露占 3% ~ 4%, 肩先露及复合先露极少见 一 疾病概述 ( 一 ) 胎位异常 1. 持续性枕后位或枕横位 (1) 在分娩过程中, 胎头以枕后位或枕横位衔接 在下降过程中, 胎头枕部因强有力的宫缩, 绝大多数能向前转 135 或 90, 转成枕前位而自然分娩 由于中骨盆狭窄 漏斗型骨盆, 胎头俯屈不良, 子宫收缩乏力, 胎儿过大, 产程中尿潴留等因素, 导致胎头枕骨持续不能转向前方, 直至分娩后仍位于母体骨盆后方或侧方, 致使分娩发生困难者, 称为持续性枕后位 ( 图 7-7) 或持续性枕横位 151

163 妇产科护理 ２ 对母儿影响 由于胎 先露部不能紧贴子宫下段及 宫颈内口 导致协调性子宫收 缩乏力和产程延长 常需手术 助产 容易发生软产道损伤 增加 产 后 出 血 及 感 染 机 会 尤其是胎儿枕骨持续性位于 母体 骨 盆 后 方 直 接 压 迫 直 肠 产妇自觉肛门坠胀及排便 感 子宫颈口尚未开全时 过 早用力屏气使用腹压 使产妇 图 ７ ７ 疲劳 宫颈前唇水肿 胎头水 持续性枕后位 肿 影响产程进展 胎头长时 间压迫软产道 可使软产道发生缺血 坏死 脱落 形成生殖道瘘 ２ 胎头高直位 图 ７ ８ 图 ７ ８ 胎头高直位 １ 高直前位 枕耻位 ２ 高直后位 枕骶位 １ 多由于头盆不称 骨盆入口平面狭窄 胎头大 腹壁松弛 胎膜早破 均可使胎头矢状缝有可能被固定在骨盆前后径上 胎头以不屈不仰姿势衔接于 骨盆入口 其矢状缝与骨盆入口平面前后径一致 称为胎头高直位 胎头枕骨 １５２

164 第七章异常分娩妇女的护理 向前靠近耻骨联合者, 称为胎头高直前位 ( 枕耻位 ); 胎头枕骨向后靠近骶岬者, 称胎头高直后位 ( 枕骶位 ) (2) 对母儿影响 : 临产后, 胎头迟迟不能衔接, 致使胎头不下降或下降缓慢, 宫口扩张也缓慢, 造成产程延长 高直后位时, 由于胎头高浮, 易发生滞产 先兆子宫破裂或子宫破裂 3. 臀先露 (1) 是最常见的异常胎位, 占足月分娩总数的 3% ~ 4% 指的是胎儿以臀 足或膝为先露, 以骶骨为指示点的胎位 引起臀先露的主要原因有 : 子宫腔空间较大, 胎儿在子宫腔内活动过分受限, 胎头衔接受阻, 子宫畸形等 根据胎儿两下肢所取的姿势, 臀先露可分为 : 1 单臀先露或腿直臀先露, 即胎儿双髋关节屈曲 双膝关节直伸, 以臀部为先露 ; 2 完全臀先露或混合臀先露, 即胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲, 有如盘膝坐, 以臀部和双足为先露 ; 3 不完全臀先露, 以一足或双足 一膝或双膝, 或一足一膝为先露 其中以单臀先露最多见, 其次是完全臀先露或混合臀先露较多见 (2) 对母儿影响 : 由于胎臀比胎头小, 分娩时, 后出的胎头无明显的变形, 往往娩出困难, 易发生胎膜早破 脐带脱垂 胎儿窘迫 新生儿产伤等并发症, 围生儿死亡率较头位要高, 是枕先露的 3 ~ 8 倍 4. 肩先露 (1) 成因和臀先露类似, 由于子宫腔空间较大, 胎儿在子宫腔内活动过分受限, 胎头衔接受阻, 子宫畸形等因素, 胎体横卧于宫腔, 其纵轴与母体纵轴垂直为横产式, 称横位, 先露部为肩部称肩先露, 约占妊娠足月分娩总数的 0.1% ~ 0.25%, 是对母儿最不利的胎位 (2) 对母儿影响 : 临产后由于先露部不能紧贴子宫下段, 常出现宫缩乏力和胎膜早破, 可伴有脐带和上肢脱垂等, 导致胎儿窘迫甚至死亡 5. 面先露 (1) 多于临产后发现 胎头枕骨与背部接触, 胎头呈极度仰伸的姿势通过产道, 以面部为先露时成为面先露, 发生率约为 2 面先露以颏骨为指示点, 有颏左前 颏左横 颏左后 颏右前 颏右横 颏右后 6 种胎位 (2) 对母儿影响 : 颏前位时, 胎儿颜面部不能紧贴子宫下段及宫颈, 引起子宫收缩乏力, 产程延长 颏后位可发生梗阻性难产, 处理不及时, 可致子宫破裂 6. 前不均倾位 (1) 枕横位的胎头 ( 胎头矢状缝与骨盆入口平面横径一致 ) 以前顶骨先入盆者, 为前不均倾位, 发病率为 0.55% ~ 0.81% 临产后前顶骨先下降, 矢状缝靠 153

165 妇产科护理近骶骨 常发生在骨盆倾斜度过大, 腹壁松弛, 悬垂腹时, 因胎儿身体向前倾斜, 使胎头前顶骨先入盆, 此时若合并头盆不称因素更易发生 (2) 对母儿影响 : 易导致胎膜早破 胎头难以下降以及产程延长或停滞等 7. 复合先露 (1) 临产后胎头或胎臀伴有肢体 ( 上肢或下肢 ) 同时进入骨盆入口, 常见头与手的复合先露, 发病率为 1.43% ~ 1.66% (2) 对母儿影响 : 可致梗阻性的难产, 胎儿可因脐带脱垂或因产程延长, 导致缺氧, 造成死亡 ( 二 ) 胎儿发育异常胎儿发育异常也可引起难产, 如巨大胎儿及畸形胎儿 1. 巨大胎儿指出生体重达到或超过 4000 g 者, 约占出生总数的 6.4% 多见于父母身材高大, 孕妇患轻型糖尿病 经产妇 过期妊娠等 产妇在妊娠期子宫增大较快, 妊娠后期孕妇可出现呼吸困难, 自觉腹部及肋两侧胀痛 常出现头盆不称 软产道损伤及新生儿产伤等 2. 胎儿畸形是出生缺陷的一种, 指胎儿在宫内发生的结构异常, 按缺陷发生的顺序为无脑儿 脑积水和开放性脊柱裂等 1 脑积水, 指胎头颅腔内或脑室内外有大量脑脊液 (500 ~ 3000 ml) 潴留, 使头颅体积增大, 颅缝明显增宽, 囟门增大, 压迫正常脑组织, 发生率约为 0.5 分娩时可导致梗阻性难产 子宫破裂及生殖道瘘等 2 无脑儿, 最常见, 患儿缺少头盖骨, 双眼突出, 颈短, 脑部发育极为原始, 脑髓暴露, 不能存活, 女胎占绝大多数 如伴有羊水过多常致早产 3 其他, 联体儿, 胎儿颈 胸 腹等处发育异常或发生肿瘤, 使局部体积增大导致难产, 通常于第二产程出现胎先露下降受阻, 经阴道检查时被发现 二 护理评估 ( 一 ) 健康史询问过去分娩情况, 注意有无头盆不称 糖尿病史以及有无分娩巨大儿 畸形儿等家族史 详细了解产前检查资料, 如身高 骨盆测量值 胎方位 胎儿大小 羊水多少, 是否有分娩巨大儿 畸形儿等家族史 ( 二 ) 身体状况和辅助检查 1. 胎位异常及临床表现 (1) 持续性枕后位或枕横位 : 评估是否存在继发性子宫收缩乏力 活跃期延长 活跃期停滞或先露下降停滞 ; 宫口未开全时, 产妇是否过早感觉有肛门 154

166 第七章异常分娩妇女的护理 坠胀及排便感 腹部检查可发现胎背偏向母体后方或侧方, 胎心在脐下一侧偏外最响亮 枕后位时胎心在胎儿肢体侧也能听到 肛查胎头矢状缝位于骨盆斜径上或位于骨盆横径上 阴道检查胎儿耳郭朝向骨盆后方或骨盆侧方 B 超检查可探清胎头位置 胎头颜面部及枕部位置 (2) 胎头高直位 : 临产后评估胎头衔接情况, 是否存在迟迟不衔接 不下降或下降缓慢 产程延长 耻骨联合部位疼痛 腹部检查可发现胎背靠近腹前壁, 胎心位置稍高, 在近腹中线最清楚 阴道检查胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致 B 超检查可探清胎头双顶径与骨盆入口横径一致, 胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致 (3) 臀先露 : 孕妇常感觉肋下或上腹部有圆而硬的胎头 腹部检查耻骨联合上方可触及不规则 软而宽的臀部 胎心听诊的位置位于脐周 阴道检查可触及臀部或足部 (4) 肩先露 : 胎头位于母体腹部侧方, 进入产程后随着宫缩不断加强, 胎肩及胸廓一部分被挤入盆腔内, 胎体折叠弯曲, 胎颈被拉长, 上肢脱于阴道口外, 胎头和胎臀仍被阻于骨盆入口上方, 形成忽略性 ( 嵌顿性 ) 肩先露 ( 图 7-9) 同时子宫收缩继续加强, 子宫上段越来越厚, 子宫下段被动扩张越来越薄, 子宫上下段间出现环状凹陷, 形成病理性缩复环, 是子宫破裂先兆, 不及时处理, 图 7-9 忽略性肩先露 会发生子宫破裂 宫颈扩张后阴道检查可触及肩胛骨或肩峰 肋骨及腋窝 (5) 面先露 : 评估是否有骨盆狭窄 头盆不称 腹壁松弛 脐带过短或绕颈等因素 腹部检查宫底位置高, 腹前壁易扪及胎儿肢体, 胎心在胎儿肢体侧的下腹部清楚 阴道检查或肛门指诊可触及高低不平 软硬不均的颜面部 (6) 前不均倾位 : 临床可见产程延长, 胎头迟迟不衔接, 即使衔接也难以顺利下降, 多在宫口扩张至 3 ~ 5 cm 时即停滞不前, 因前顶骨紧嵌于耻骨联合后方压迫尿道及宫颈前唇, 导致尿潴留 宫颈前唇水肿及胎膜早破 胎头受压过久, 可出现胎头水肿 前不均倾位的胎头不易入盆 腹部检查在临产早期, 于耻骨联合上方可扪 155

167 妇产科护理到胎头前顶部 随产程进展, 胎头继续侧屈使胎头与胎肩折叠于骨盆入口处, 因胎头折叠于胎肩之后使胎肩高于耻骨联合平面, 于耻骨联合上方只能触到一侧胎肩而触不到胎头, 易误认为胎头已入盆 阴道检查可触及胎头矢状缝在骨盆入口横径上, 向后移靠近骶岬, 同时前后囟一起后移 前顶骨紧嵌于耻骨联合后方, 产瘤大部分位于前顶骨, 因后顶骨的大部分尚在骶岬之上, 致使盆腔后半部空虚 (7) 复合先露 : 临产后表现为产程进展缓慢, 行阴道检查发现胎先露部旁有肢体即可明确诊断 常见胎头与胎手同时入盆 诊断时应注意和臀先露及肩先露相鉴别 2. 胎儿发育异常及临床表现巨大儿 : 孕妇妊娠期子宫增加较快, 妊娠后期可出现呼吸困难, 临产后常发生头盆不称, 而致产程延长易产生持续性枕后 枕横位 分娩时易产生肩难产, 造成胎儿损伤 腹部检查可根据宫底高度及腹围估计胎儿体重 B 超检查胎体大, 胎头双顶径大于 10 cm, 可协助诊断 无脑儿 : 腹部扪诊胎头较小, 给孕产妇行肛门和阴道检查时, 可扪及凹凸不平的颅底部 化验检查孕妇尿 E3 值呈低值, 羊水甲胎蛋白呈高值 脑积水 : 可在孕妇耻骨联合上方触及宽大 有弹性的胎头, 大于胎体并高浮, 跨耻征阳性 阴道检查盆腔空虚, 颅骨软而薄, 囟门大且紧张, 胎头如乒乓球的感觉 三 护理诊断 1. 有感染的危险与产程延长有关 2. 有新生儿窒息的危险与分娩因素异常有关 3. 恐惧与难产及胎儿发育异常有关 四 护理目标 (1) 产妇紧张焦虑情绪减轻 (2) 产妇能与医生合作, 接受分娩处理方案 (3) 产妇顺利分娩, 无并发症 五 护理措施 ( 一 ) 妊娠期护理孕期须定期产前检查, 及时发现异常胎位 妊娠 30 周以前对于异常胎位可以顺其自然, 妊娠 30 周以后胎位仍不正常者, 则根据不同情况给予矫治 例 156

168 第七章 异常分娩妇女的护理 如妊娠 ３０ 周后仍为臀先露 肩先露时 可指导孕妇膝胸卧位 图 ７ １０ 每日 ２ 次 每次 １５ ｍｉｎ １ 周后复查 或艾灸至阴穴 每日 １ 次 每次 １５ ｍｉｎ １ 周后 复查 或妊娠 ３２ ３４ 周行外转胎位术 图 ７ １１ 如矫治失败 应提前一周住 院待产 以决定分娩方式 对于胎儿发育异常者 也须定期产前检查 应及早发现 及早治疗或终止 妊娠 二 分娩期护理 治疗原则是根据产妇及胎儿具体情况综合分析 以对产妇及胎儿造成最少 的损伤为原则 采用阴道助产或剖宫产术结束分娩 １ 心理护理 产妇易因胎位异常或胎儿发育异常产生恐惧 因产程时间延长而导致身体 疲乏和急躁 并担心自身及胎儿的安危 针对产妇及其亲属的心理 护士须及 时与产妇及其亲属沟通 提供使产妇减少紧张和增加舒适感的护理措施 多给 予关心和照顾 鼓励产妇增强信心与医护积极配合 安全度过分娩 ２ 胎位异常及治疗护理 图 ７ １０ 膝胸卧位 图 ７ １１ 外转胎位术 １ 持续性枕后位或枕横位 枕后位无明显头盆不称 且母婴情况良好者 均应试产 产程中调整保持有效宫缩 可用缩宫素静脉滴注 若并发宫颈扩张 迟缓或停滞胎头不下降 应行阴道检查 以确诊枕后位 有条件者可行手转胎 头纠正胎位 观察 １ ２ ｈ 仍无进展或手转胎头失败者 行剖宫产 若纠正胎位 后有进展 则继续观察 争取从阴道分娩 ２ 胎头高直位 胎头高直前位 骨盆正常 胎儿不大 产力好 应予试产 ６ ８ ｈ 试产失败则行剖宫产 胎头高直后位因很难经阴道分娩 一旦确诊 应 作剖宫产 ３ 臀先露 条件许可孕产妇可经阴道分娩 一般需行臀牵引等阴道助产 １５７

169 妇产科护理手术 臀位合并骨盆狭窄 足先露伴胎膜早破 脐带脱垂 巨大儿等为剖宫产的绝对指征 (4) 肩先露 : 足月活胎伴产科指征 ( 如狭窄骨盆 前置胎盘 有难产史等 ) 的应于临产前剖宫产 经产妇若宫口开大 5 cm 以上, 破膜不久, 羊水未流尽, 可在乙醚深麻醉下行内倒转术, 转成臀先露, 待宫口开全助产娩出 (5) 面先露 : 颏前位时, 若无头盆不称, 产力良好, 有可能自然分娩 ; 若出现继发性宫缩乏力, 第二产程延长, 可用产钳助娩 若有头盆不称或出现胎儿窘迫征象, 应行剖宫产术 持续性颏后位时, 难以经阴道分娩, 应行剖宫产术结束分娩 若胎儿畸形, 无论颏前位或颏后位, 均应在宫口开全后行穿颅术结束分娩 (6) 前不均倾位 : 一当确诊为前不均倾位, 除极个别胎儿小 宫缩强 骨盆宽大可给予短时间试产外, 均应尽快以剖宫产结束分娩 (7) 复合先露 : 发现复合先露, 首先应查清有无头盆不称 若无头盆不称, 让产妇向脱出肢体的对侧侧卧, 肢体常可自然缩回 脱出肢体与胎头已入盆, 待宫口近开全或开全后上推肢体, 将其回纳, 然后经腹部下压胎头, 便胎头下降, 以产钳助娩 若头盆不称明显或伴有胎儿窘迫征象, 应尽早行剖宫产术 3. 胎儿发育异常及治疗护理骨盆及胎位正常者, 巨大儿可在严密观察下试产, 阴道分娩前应及时行会阴侧切, 分娩时应注意肩难产, 如有肩难产应采取助肩娩出法分娩 娩出后, 应仔细检查软产道, 如有损伤, 应予修补 并注意预防及处理产后出血 如产程进展不顺利应行剖宫产术 其他畸形胎儿的处理方案均应考虑诊断时的孕周 畸形种类与孕妇及其亲属的意见 4. 对选择阴道分娩的产妇应做好如下护理 (1) 保持产妇良好的营养状况, 按医嘱必要时给予补液, 维持电解质平衡 ; 指导产妇合理用力, 避免体力消耗 (2) 防止胎膜早破 : 待产过程中产妇应尽量卧床, 少做肛查, 禁止灌肠 如胎膜早破, 要抬高床尾, 注意胎心变化, 发现脐带脱垂要及时报告医生 (3) 协助医生做好阴道助产及新生儿抢救的物品准备, 必要时为缩短第二产程可行阴道助产 分娩后仔细检查新生儿有无损伤, 检查胎膜是否完整以及产道的损伤情况 (4) 预防出血 感染 : 按医嘱及时应用宫缩剂与抗生素, 预防产后出血和感染 158

170 第七章异常分娩妇女的护理 六 护理评价 (1) 产妇能理解配合处理方案, 顺利度过分娩 (2) 无胎儿窘迫 产后出血的并发症发生 (3) 新生儿健康 七 健康教育孕期须定期产前检查, 及时发现异常胎位 如有胎位不正应配合医务人员及时矫治 向产妇解释和教育异常胎位和胎儿发育异常相关知识, 使产妇能理解配合处理方案 产后能学会监测出血和感染征象 本章小结由于产力 产道和胎儿等任何一个因素异常, 造成分娩过程受阻碍, 胎儿娩出困难, 称为异常分娩, 俗称难产 顺产和难产在一定条件下可相互转化, 如果处理不当顺产可变为难产 ; 相反正确处理就可能使难产转化为顺产 因此医务工作者应掌握好异常分娩的发生和发展规律, 具有能促使矛盾向有利的方向转化的知识, 才能把产科工作做好, 使母婴安全能获得更多的保障 思考题 1. 协调性子宫收缩乏力, 宫口开大 5 cm, 未破膜, 无头盆不称, 最佳处理首先是什么? 2. 足月妊娠头位, 如何判断能否进行试产? 3. 简述持续性枕后 ( 横 ) 位在分娩过程中对胎儿的影响 ( 贺丽春 ) 159

171 妇产科护理 第八章 分娩期并发症妇女的护理 学习目标 知识目标 掌握胎膜早破 子宫破裂 羊水栓塞和产后出血的定义 掌握产 后出血的病因和护理措施 理解胎膜早破 子宫破裂 羊水栓塞的护理评估和护 理措施 能力目标 能够熟练地协助医生急救各种分娩并发症 并能对特定病例制 定完整护理计划并实施 素质目标 具有对产妇高度的责任心 密切观察病情 做好心理疏导 第一节 胎膜早破 案例导入 孕妇李某 ３５ 岁 孕 ２ 产 ０ 平素月经规律 周期为 ２８ ３１ 天 持续 ３ ５ 天 末次月经为 ２００８ 年 １ 月 １０ 日 于今晨 ２００８ 年 ９ 月 １５ 日 乘车上班途中 汽车 突然刹车 腹部撞击前排座位后 突感有一股液体自阴道流出 来医院检查 发 现阴道仍有流液 液体 ｐｈ 为 ７ ０ 干燥后可见羊齿状结晶 孕妇及其丈夫异常 慌张 不知到底发生了什么事情 孕妇说单位还有许多工作没有安排 请根据上述情况找出两个主要的护理诊断 并制定相应的护理目标和措施 一 疾病概述 一 概念 胎膜在临产前破裂称胎膜早破 发生率约占分娩总数的 ６ １２ 是常见 的分娩并发症 胎膜早破常致早产 围产儿死亡 宫内及产后感染率升高 二 病因 导致胎膜早破的因素很多 往往是多因素相互作用的结果 １ 生殖道病原微生物上行性感染 是引起胎膜早破的主要原因之一 其机制可能是微生物附着于胎膜 趋化 中性粒细胞 浸润于胎膜中的中性粒细胞脱颗粒 释放弹性蛋白酶 分解胶原 蛋白成碎片 使局部胎膜抗张能力下降 而致胎膜早破 １６０

172 第八章分娩期并发症妇女的护理 2. 羊膜腔压力增高双胎妊娠 羊水过多等使羊膜腔内压力增高, 加上胎膜局部缺陷, 如弹性降低 胶原减少, 增加的压力作用于薄弱的胎膜处, 引起胎膜早破 3. 胎膜受力不均胎位异常 头盆不称等可使胎儿先露部不能与骨盆入口衔接, 盆腔空虚致使前羊水囊所受压力不均, 引起胎膜早破 4. 部分营养素缺乏母血维生素 C 浓度降低者, 胎膜早破发病率较正常孕妇增高近 10 倍 铜元素缺乏能抑制胶原纤维与弹性硬蛋白的成熟, 使胎膜抗张能力下降, 易引起胎膜早破 5. 宫颈内口松弛常因手术机械性扩张宫颈 产伤或先天性宫颈局部组织结构薄弱等, 使宫颈内口括约功能破坏, 宫颈内口松弛, 前羊水囊易于楔入, 使该处羊水囊受压不均, 加之此处胎膜最接近阴道, 缺乏宫颈黏液保护, 常首先受到病原微生物感染, 造成胎膜早破 二 护理评估 ( 一 ) 健康史询问孕妇是否有创伤史 妊娠后期性交史和妊娠羊水过多的病史等 ( 二 ) 身体评估破膜后, 孕妇突感阴道有液体流出, 不能自控, 开始大量, 继而间断少量排出 评估是否腹压增加时如咳嗽 打喷啑和负重等情况下羊水流出, 肛诊将胎先露部上推时是否见到流液量增多 ( 三 ) 心理 社会评估由于突然发生了不可自控的阴道流液, 孕妇及家人可能会不知所措, 担心羊水流出过多造成分娩困难, 担心早产和产褥感染等影响胎儿及自身的安全 ( 四 ) 辅助检查 1. 阴道液 ph 测定可用石蕊试纸法测定, 如 ph 6.5, 多已破膜 因阴道 ph 为 4.5 ~ 5.5, 而羊水 ph 为 7.0 ~ 阴道液体涂片检查阴道液体涂片待干后镜检, 查见羊齿叶状结晶 用亚甲蓝染色查见淡蓝色或不着色的胎儿上皮及毳毛 ; 用苏丹 Ⅲ 染色, 查见桔黄色胎儿上皮细胞, 均可诊断胎膜早破 161

173 妇产科护理 3. 羊膜腔穿刺经腹羊膜腔穿刺注入靛胭脂, 如由阴道流出, 诊断可确定 4. B 超检查可见羊水分布局限, 较前次检查明显减少 此外, 还可用羊膜镜检查, 可直视胎先露部, 但看不到前羊水囊 三 护理诊断 1. 焦虑与担心胎儿预后 安危有关 2. 生活自理缺陷与绝对卧床休息有关 3. 有胎儿受伤的危险与脐带脱垂 脐带受压造成胎儿缺氧有关 4. 潜在并发症 : 早产, 感染 四 护理目标 (1) 产妇无发热感染征象, 胎儿顺利娩出 (2) 产妇能描述自己的焦虑心情, 在护理人员支持下, 恐惧感有所减弱, 心理得以慰藉 (3) 产妇的日常活动得到帮助, 身体各系统处于最佳状态 五 护理措施 ( 一 ) 一般护理 1. 休息一旦发生胎膜早破, 孕妇应住院待产, 卧床休息 护理人员应协助孕妇做好日常生活护理 2. 减少刺激禁止灌肠, 避免不必要的肛查与阴道检查 给予营养丰富易消化食物, 多吃水果 蔬菜和粗纤维食物, 防止便秘 ( 二 ) 病情观察 1. 监测胎儿窘迫现象观察胎心率变化, 必要时行胎儿电子监护, 监测胎动及胎儿宫内安危 2. 监测羊水及感染征象注意观察羊水性状 颜色和气味, 注意有无羊水胎粪污染 定时测体温 脉搏, 查血常规, 了解子宫有无压痛等情况, 及时发现感染征象 3. 产程观察胎膜早破易诱发早产 宫内感染及产褥感染 对足月妊娠的孕妇, 临产后 162

174 第八章分娩期并发症妇女的护理 要密切观察产程进展和胎心音情况, 适时地结束分娩 对孕龄未达 37 周 无产兆和感染征象孕妇, 应严密观察, 尽量延长孕龄, 预防感染 ( 三 ) 治疗护理 1. 防止脐带脱垂破膜后及时听胎心音, 观察羊水性状, 记录破膜时间, 并进行严密监护 另外, 还应立即肛查或阴道检查, 了解先露高低, 宫口情况及有无脐带脱垂 若宫口未开全, 先露未入盆, 应立即卧床并抬高臀部, 左侧卧位, 禁灌肠 一旦发现脐带脱垂而宫口未开全应立即氧气吸入, 在胸膝卧位下戴无菌手套将脐带送回宫腔, 做好即行剖宫产准备 ; 若宫口已开全, 应协助立即助产 2. 防感染严格按照护理操作常规工作, 孕妇外阴部保持清洁, 床单经常更换清洗, 卫生纸高压消毒灭菌, 每日碘伏消毒液擦洗会阴部 2 次, 并注意观察羊水的颜色 性状 气味并做好记录 密切观察体温情况, 如果体温超过 37.5, 应及时报告医生, 进行血常规检查 若破膜 12 小时以上者, 应预防性使用抗生素 ; 已经发生感染者, 则应该终止妊娠, 分娩结束后应给予抗生素控制感染 3. 防早产若破膜发生于妊娠 37 周以前, 在预防感染和脐带脱垂的同时, 按医嘱给予子宫收缩抑制剂, 如硫酸镁 沙丁胺醇 利托君等保守治疗 且在保守治疗中尽量避免干扰和刺激, 少做肛查和阴道检查 定期监测胎儿, 以了解胎儿在宫内的情况, 一旦发生异常现象, 应及时报告医生终止妊娠 4. 纠正羊水过少如羊水池深度 2 cm, 孕周 <35 周, 可经腹羊膜腔输液, 减轻脐带受压 输入液体温度 37 左右, 每天 250 ~ 500 ml, 速度 15 ~ 30 ml / h, 使羊水池深度达到 5 ~ 8 cm, 输入过程中注意预防感染 5. 协助终止妊娠妊娠已足月, 等待自然临产 ; 破膜 24 小时未临产应予引产 ; 有产科指征者作好术前准备并配合医生进行剖宫产 ; 若发生感染, 无论胎龄大小均应及时终止妊娠 ( 四 ) 心理护理向孕妇和家属说明目前的情况, 医护人员采取处理措施的目的和意义, 指导配合治疗与监护, 协助孕妇做好各种生活护理, 减轻焦虑 六 健康教育积极预防和治疗下生殖道感染, 重视孕期卫生保健 ; 妊娠后期 ( 最后 2 个 163

175 妇产科护理月 ) 禁止性交 ; 避免负重及腹部受撞击 ; 宫颈内口松弛者, 应卧床休息, 并于妊娠 14 周左右施行宫颈环扎术, 环扎部位应尽量靠近宫颈内口水平 破膜后预防性给予抗生素抗感染 加强产前检查, 及时矫正异常胎位 一旦发现胎膜破裂, 应立即平卧, 并抬高臀部, 禁止行走 第二节 子宫破裂 案例导入 : 经产妇王某,29 岁, 孕 40 周, 阵发性腹痛 20 小时 产前检查 : 胎位 ROA, 跨耻征阳性 因产程进展缓慢, 附近妇产科诊所医生静脉滴注缩宫素 20U, 患者出现烦躁不安, 呼叫不已 检查见宫缩时子宫呈葫芦状, 压痛明显, 并出现血尿 2 小时后患者叫声微弱, 面色苍白, 四肢冰凉, 脉搏细弱, 腹部触及明显胎体 阴道检查 : 宫口开大 3 cm, 胎先露不能触及, 有血液自阴道流出 急转正规医院 请思考 : 该孕妇出现了什么异常情况, 应如何整体护理? 诊所医生处理有何不足, 如何避免? 一 概述子宫破裂 (uterine rupture) 是指在妊娠晚期或分娩过程中子宫体部或子宫下段发生的破裂, 是直接威胁产妇及胎儿生命的产科严重并发症之一 若未及时诊治, 可导致母儿死亡 近年来, 随着计划生育和围生保健工作的加强, 其发生率已明显下降 ( 一 ) 病因 1. 胎儿先露部下降受阻是引起子宫破裂最常见的原因 多见于骨盆狭窄 头盆不称 阴道狭窄 子宫畸形 巨大子宫肌瘤 卵巢肿瘤 胎位异常 ( 肩先露 额先露 ) 胎儿畸形 ( 脑积水 ) 等, 临产后致使胎儿先露下降受阻 子宫为了克服受阻的压力, 因而加强了子宫上段的肌肉收缩, 迫使子宫下段肌肉被动牵拉 变长 变薄, 久后即引起子宫下段破裂 2. 瘢痕子宫子宫既往曾做过子宫纵隔切除术 子宫穿孔修补术 子宫肌瘤剔除术或古典式剖宫产术等, 均可因肌纤维瘢痕愈合不牢或手术时间过短而发生子宫破裂 3. 妊娠子宫的损伤如各种意外损伤, 或由于滥用宫缩剂而引起了子宫的强烈收缩 164

176 第八章分娩期并发症妇女的护理 4. 手术助产引起的损伤因手术指征不强及操作粗劣, 也将引起子宫的损伤和破裂 5. 子宫肌壁的病理变化可因先天或后天的因素, 如子宫畸形发育不良者 多次剖宫史 严重宫腔感染等, 均可致子宫肌层变薄, 组织张力下降, 弹性不良, 耐受力差, 而容易发生破裂 ( 二 ) 分类 (1) 按发展过程 : 分为先兆子宫破裂和子宫破裂 (2) 按其破裂部位 : 分为子宫体部破裂和子宫下段破裂 (3) 按破裂程度 : 分为完全性和不完全性破裂 (4) 按引起原因 : 分为自然破裂及损伤性破裂 (5) 按发生时间 : 分为妊娠期破裂和分娩期破裂 二 护理评估 ( 一 ) 健康史了解诱发子宫破裂的既往史和现病史, 如产次, 有无阻塞性分娩史和不适当的剖宫产手术史, 此次妊娠是否滥用宫缩剂, 妊娠子宫是否外伤和子宫手术瘢瘢是否愈合不良等 ( 二 ) 身体状况子宫破裂多发生于分娩期, 为逐渐发展的过程, 多数分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段, 而有时也无先兆子宫破裂阶段, 如瘢痕破裂或创伤性破裂 1. 先兆子宫破裂先兆子宫破裂的四大主要临床表现是 : 子宫形成病理性缩复环 下腹部压痛 胎心率改变及血尿出现 如不及时处理, 可发生子宫破裂 (1) 腹痛 : 因宫缩强而有力, 产妇烦躁不安疼痛难忍, 下腹部拒按, 表情极其痛苦, 呼吸急促, 脉搏加快 评估产妇宫缩的强度 持续时间 间歇时间及腹部疼痛的部位 性质和程度 (2) 病理性缩复环 : 在临产过程中, 胎儿下降受阻时, 强有力的宫缩使子宫上下段交界处形成明显的环状凹陷, 此凹陷逐渐上升并达到脐平或脐部以上而形成病理性缩复环 子宫外形呈葫芦状, 压痛明显 评估产妇缩复环是否明显及缩复环的位置变化情况 (3) 胎儿窘迫 : 由于过频宫缩, 胎儿供血受阻致胎动频繁, 胎心表现先加快后减慢或听不清 监测胎心及胎动情况, 评估有无胎儿窘迫的表现 165

177 妇产科护理 (4) 排尿情况 : 了解产妇有无排尿困难及血尿出现 2. 子宫破裂产妇突然感觉到下腹部发生一阵撕裂样的剧痛, 随后宫缩消失, 疼痛暂时缓解, 但很快进入休克状态 同时, 胎动停止 胎心音消失 宫口回缩 由于血液 羊水 胎儿的刺激, 使全腹有压痛 反跳痛和肌紧张, 移动性浊音 ( +) 腹壁下可清楚扪及胎体, 子宫缩小位于胎儿侧边, 胎心 胎动消失 ( 三 ) 心理 社会评估产妇发生子宫破裂, 使产妇及胎儿的生命受到威胁, 产妇及其亲属会觉得震惊 不可能 不肯接受或责怪别人 产妇了解到胎儿已死亡, 而且自己不适合再怀孕时, 会有愤怒 悲伤, 甚至出现罪恶感 同时, 要评估其亲属的担心 恐惧 惊慌的心理反应 ( 四 ) 辅助检查 1. 腹腔穿刺或后穹隆穿刺可明确腹腔内有无出血, 腹部叩诊移动性浊音阳性, 结合病史, 体征多可诊断, 就不必进行此项检查 2.B 型超声检查胎儿在腹腔, 胎动 胎心消失 ; 子宫缩小有裂口, 腹部有游离液体 3. 阴道检查下降的先露缩回, 扩大的宫口缩小, 可见有鲜血流出 三 护理诊断 1. 疼痛与强烈的子宫收缩导致子宫先兆破裂有关 2. 组织灌注量改变与子宫破裂大出血有关 3. 预感性悲哀与子宫破裂后胎儿死亡有关 四 护理目标 (1) 产妇休克状态得到纠正, 且不出现严重并发症 (2) 产妇疼痛减轻至可以忍受, 并配合治疗及护理 (3) 产妇能接受胎儿死亡或子宫被切除的现实, 情绪逐步稳定 五 护理措施 ( 一 ) 一般护理保持室内空气新鲜, 环境安静 整洁, 通风良好 经常更换内衣 床单, 预防感冒 166

178 第八章分娩期并发症妇女的护理 ( 二 ) 病情观察分娩时, 严密监测宫缩, 胎心率及先兆子宫破裂的征象 若在待产时出现异常宫缩, 产妇下腹部压痛或腹部出现异常轮廓及病理性缩复环等, 及时报告医生并立即停止静脉滴注缩宫素等操作, 同时测孕妇的血压 脉搏和呼吸 按医嘱给予镇静药, 抑制宫缩, 吸氧, 并做好剖宫产的术前准备 ( 三 ) 治疗护理 1. 治疗原则先兆子宫破裂, 立即采取有效措施抑制宫缩, 同时尽快施行剖宫产手术 ; 子宫破裂者, 在积极抗休克的同时尽快行手术治疗, 术中 术后应用大剂量广谱抗生素控制感染 2. 术前护理 (1) 迅速建立有效的静脉通路, 至少 2 条 静脉选择上肢粗大血管, 采用静脉留置套管针 留取血标本, 快速配血 备血 根据医嘱快速输入代血浆 (2) 迅速做好术前准备, 尽快通知手术室作好麻醉 抢救准备 (3) 平稳搬运患者, 因患者处于失血性休克状态, 为防止出血及加重休克, 并保持搬运过程中静脉通畅 (4) 给予吸氧, 保暖 密切观察生命体征及病情变化, 观察呼吸频率 面色 口唇, 了解缺氧情况有无改善, 了解血压 阴道出血 尿量 尿色的变化 3. 术后护理 (1) 术后专人护理, 去枕平卧, 头偏向一侧, 保持呼吸道通畅 (2) 严密观察生命体征, 心电监护 12 小时, 吸氧流量 2 L / min 并测血压 脉搏 呼吸和体温, 每 4 小时 1 次, 连续 3 天 (3) 观察腹部切口有无渗血 渗液, 保持敷料干燥, 防止敷料脱落及感染 (4) 严密观察子宫收缩及阴道流血情况 每 15 分钟按压子宫 8 次, 保持子宫轮廓清晰, 收缩良好, 阴道流血量少, 并腹部置沙袋加压 (5) 保持静脉输液 输血通畅, 注意静脉滴速, 观察有无输血输液反应 根据医嘱正确用药 ( 宫缩剂 抗生素 补血药 ) ( 四 ) 心理护理为产妇及其亲属提供心理支持, 向产妇及其亲属解释子宫破裂的治疗计划及对未来妊娠的影响 当产妇发生子宫破裂时, 母婴生命受到威胁, 其亲属会感到震惊, 不能接受或怪罪别人, 对他们的反应要谅解, 并尽快告诉他们手术进行状况和母婴是否平安 若胎儿已死亡, 而且产妇得知她不适合再孕时, 会有愤怒 悲伤甚至罪恶感, 应帮助产妇及其亲属度过悲伤阶段, 允许其悲伤, 甚至哭泣, 倾听其内心感受, 并表示理解和同情 167

179 妇产科护理六 健康教育加强产前检查, 对胎位不正者应尽早矫正, 近足月时, 若存在头盆不称 胎位不正等可造成梗阻性难产的因素及有子宫手术史者, 应让孕妇到有条件的医院分娩, 并提前住院 子宫破裂多发生于经产妇及多次刮宫的妇女, 因此应大力宣传计划生育对妇女健康的重要性 对子宫破裂行子宫修补术的患者, 若无子女应指导其避孕 2 年后再孕, 避孕方法可选用药物或避孕套 需告知产妇家属再怀孕的注意事项 如再怀孕, 应定期去产科高危门诊检查, 尤其注意腹部伤口有无压痛, 遵医嘱于预产期前 2 周住院待产, 根据上次手术情况决定分娩方式 第三节 产后出血 案例导入 : 初产妇肖某,26 岁, 孕 40 周, 孕期无特殊病史 经阴道分娩 0.5 小时后阴道出血量多 护理评估 : 软产道无裂伤, 胎盘 胎膜完整 子宫软, 血自子宫腔流出, 有血块, 量约 650 ml 按摩后子宫变硬, 出血减少, 停止按摩后, 子宫又变柔软, 出血量增加 请思考 : 该产妇出现了什么异常情况, 由什么原因所致, 应如何整体护理? 一 概述胎儿娩出后 24 小时内, 阴道出血量达到或超过 500 ml 者, 称产后出血 (postpartum hemorrhage, PPH) 这是危及产妇健康甚至生命的严重并发症, 为产妇重要死亡原因之一, 居我国产妇死亡原因的首位 产后出血患者 80% 发生在产后 2 小时内 产后出血发病急, 来势猛, 短期内大量出血可致休克, 如抢救不及时, 可危及生命 由于失血继发肾功能衰竭, 贫血抗病力差, 易并发产褥感染 如失血严重可使垂体缺血, 完全或部分组织坏死, 导致垂体前叶功能低下, 严重影响妇女健康 1. 软产道裂伤胎儿娩出过程中, 当软产道与胎儿大小不相适应, 或胎儿娩出过快, 或接生时会阴保护不当不及时, 可引起阴道裂伤或子宫颈裂伤, 甚至延及子宫下段或阴道穹窿 胎儿娩出后立即出现持续性出血, 色鲜红而子宫收缩良好 2. 胎盘滞留胎儿娩出后 30 分钟, 胎盘尚未娩出者, 称胎盘滞留 胎盘滞留可分以下几类 : 168

180 第八章分娩期并发症妇女的护理 (1) 胎盘剥离不全 : 多见于子宫收缩乏力或第三产程处理不当, 过早 过度揉挤子官, 或牵拉脐带所致 (2) 胎盘剥离后滞留 : 多因膀胱充盈和子宫收缩乏力, 腹肌收缩不良所致 (3) 胎盘嵌顿 : 多因子宫收缩剂使用不当或粗暴按压子官, 导致子宫收缩不协调, 发生环形狭窄, 妨碍胎盘排出 (4) 胎盘粘连 : 因蜕膜发育不良或有炎症, 胎盘粘连于子宫壁上不能自行剥离 (5) 胎盘植入 : 胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良或缺如, 而植入于子宫肌层内 胎盘的粘连和植入分为完全性与不完全性, 前者无胎盘剥离面出血, 后者胎盘血窦开放, 可引发大出血 (6) 胎盘残留 : 因部分胎盘小叶或胎膜残留在宫腔内可影响子宫收缩, 引起产后出血 3. 子宫收缩乏力是最主要的原因, 占产后出血的 70% ~ 75% 引起子宫收缩乏力的原因有以下几个方面 : (1) 全身因素 : 1 产程延长, 产妇体力消耗过度, 是产后宫缩乏力的原因之一 ; 2 临产后镇静药使用过多, 或硫酸镁的使用, 麻醉过深都可使子宫收缩乏力 ; 3 全身慢性疾病, 营养不良, 贫血等 ; 4 精神过度紧张, 引起交感神经亢进, 抑制子宫收缩 (2) 局部因素 : 1 子宫过度膨胀, 如巨大儿 双胎 羊水过多等, 导致肌纤维过度伸展 ; 2 子宫肌纤维退行性变, 如多产, 子宫有过感染史, 使子宫肌纤维失去弹性 ; 3 子宫肌水肿及渗血, 如严重贫血 妊高征 子宫胎盘卒中 ; 4 子宫发育不良, 子宫畸形或子宫肌壁间肌瘤妨碍正常收缩作用 ; 5 前置胎盘时, 胎盘附着于子宫下段, 子宫肌收缩力差, 血窦不易关闭 ; 6 粗暴的手术刺激, 膀胱 直肠的充盈, 影响子宫收缩 4. 凝血功能障碍临床上虽少见, 但后果严重 常见于产妇本身疾病如 : 出血性疾病 白血病, 血小板减少性紫癜, 再生障碍性贫血, 肝病, 重症病毒性肝炎 另外, 由产科原因引起的疾病, 如重症妊高征, 死胎胎盘滞留过久, 羊水栓塞, 重症胎盘早期剥离等 退化坏死的胎盘 蜕膜和羊水均含有凝血活酶, 进入母体循环, 激活凝血系统引起 D1C, 使母血循环中纤维蛋白原 血小板及其他凝血因子大量消耗, 发生难以控制的产后出血 169

181 妇产科护理二 护理评估 ( 一 ) 健康史注意收集诱发产后出血相关的因素, 如巨大儿 双胎 妊高征 前置胎盘 胎盘早剥 重症肝炎以及血液病, 或临产后使用过多的镇静药, 产程延长等 ( 二 ) 身体状况胎儿娩出后有多量的阴道流血和失血性休克 由于出血的原因不同, 出血时间和性质亦有差异 1. 软产道撕裂胎儿娩出后阴道立即有持续不断 鲜红色血液自阴道流出 出血量的多少与裂伤的深度及是否伤及血管有关 2. 胎盘滞留胎盘剥离不全或剥离后嵌顿, 出血呈暗红色, 间歇性出血 3. 子宫收缩乏力宫缩时出血量少, 松弛时出血量多, 血色暗红或有凝血块 子宫软或宫腔内积血, 宫底上升, 当按摩压迫宫底时, 大量血块被挤出 4. 凝血功能障碍常发生于妊娠合并征和并发症之后, 出血量多少不等, 血不凝, 持续不断, 常伴有注射部位或其他多部位的出血点 5. 失血性休克休克前常表现为眩晕 口渴 打哈欠 烦躁不安等, 随之出现面色苍白, 出冷汗, 脉细速, 胸闷, 呼吸急促, 血压下降, 进入休克状态 ( 三 ) 心理 社会评估产妇一旦发生产后出血, 家属会异常惊慌 恐惧, 束手无策, 担心产妇生命安危 迅速大量的失血会引起失血性休克, 如得不到及时纠正可危及生命 如失血过多 休克时间过长, 即使获救, 仍有可能引起垂体缺血坏死, 继发垂体功能低下 ( 席汉氏综合征 ) 的严重后遗症, 给社会和家庭造成负担 ( 四 ) 辅助检查 (1) 血常规 : 红细胞, 白细胞和血小板计数 (2) 骨髓象 : 骨髓增生程度, 粒细胞计数 (3) 其他 : 凝血功能, 凝血酶原时间, 纤维蛋白原, 出 凝血时间的测定 三 护理诊断 1. 组织灌注量改变与产后阴道大出血有关 170

182 第八章分娩期并发症妇女的护理 2. 有感染的危险与出血使机体抵抗力降低, 胎盘剥离创面及手术操作有关 3. 焦虑与大出血危及生命有关 四 护理目标 (1) 产妇生命体征维持在正常范围, 出血被发现和制止 (2) 产妇能说出感染的症状并列举预防措施 (3) 情绪稳定, 恐惧程度减轻 五 护理措施 ( 一 ) 一般护理保证产妇充足睡眠, 加强营养, 给予高热量饮食, 多食富含铁的食物, 宜少量多餐 病情稳定后鼓励下床活动, 活动量应逐渐增加 早期指导, 协助产妇进行母乳喂养, 可刺激子宫收缩, 以利恶露排出 ( 二 ) 病情观察严密观察并详细记录患者的意识状态, 皮肤颜色, 血压 脉搏 呼吸及尿量 大量失血后产妇抵抗力低, 体质虚弱, 易感染, 需严密观察子宫收缩以及恶露的量 颜色, 做好会阴的护理, 并按医嘱准备急救药物和药品, 配合医生抢救 ( 三 ) 治疗护理 1. 止血的护理一旦发生产后大出血应沉着冷静, 反应迅速, 在针对不同原因采取止血措施的同时, 立即通知医生, 尽快地恢复血容量, 维持各组织 脏器的正常功能状态, 切勿惊慌失措 (1) 子宫收缩乏力性出血 : 迅速有效的方法是加强宫缩 1) 按摩子宫 : 即以一手在耻骨联合上按压下腹中部, 将子宫上推, 另一手置于子宫底部, 拇指在前壁, 其余四指在后壁, 作均匀有节律的按摩 在按摩过程中应将子宫腔内积血压出, 以免影响子宫收缩 2) 遵医嘱注射子宫收缩剂 : 在按摩子宫的同时, 立即给予肌内注射缩宫素 10U, 或缩宫素 20U 加于 25% 葡萄糖 40 ml 内静脉推注 也可经腹壁直接注入子宫体部肌层 ( 宫底注射 ) 或经阴道注于子宫颈, 以加强宫缩 必要时加用麦角新碱肌内注射 注意麦角新碱和缩宫素不宜同时应用, 其相互作用抵消 用药后仔细观察, 必要时可重复使用缩宫素 3) 宫腔内填塞纱条压迫止血 : 严格外阴消毒后, 助手用手在腹部固定子宫 171

183 妇产科护理底, 术者将无菌纱条用 0.9% 氯化钠溶液浸湿后挤干, 一手托纱条, 另一手持卵圆钳将消毒纱条填塞于宫腔内 填塞必须从子宫底开始, 自内而外全部塞紧, 不留空隙 (2) 胎盘滞留性出血 1) 胎盘嵌顿 : 立即导尿排空膀胱, 给予麻醉镇静药, 帮助胎盘娩出, 做好阴道手术准备 方法 : 一手按摩子宫使其收缩, 同时轻压子宫底, 另一手轻轻牵拉脐带, 协助胎盘娩出 2) 胎盘部分粘连 : 在无菌操作下, 徒手剥离胎盘, 取出胎盘和残留的胎盘组织 做好术前准备 3) 植入性胎盘 : 不能分离, 应立即做好腹部手术的准备, 进行子宫次全切除术 (3) 软产道撕裂 : 协助医生查明解剖关系, 暴露裂伤部位, 立即钳合血管, 缝合裂伤处, 防止血肿产生 缝合时应按解剖关系对整齐, 逐层缝合, 尽量做到恢复会阴 阴道原来的形态 (4) 凝血功能障碍 : 若发现出血不凝, 伤口出血不止等, 立即通知医生, 同时抽血作凝血酶原 纤维蛋白原 3P 试验等, 配新鲜血备用 并确保输液途径通畅 2. 防治休克发生产后出血时, 应在止血的同时, 酌情输液 输血, 注意保温, 给予适量镇静药等, 以防休克发生 出现休克后就按失血性休克抢救 输血量及速度应根据休克的程度及失血量而定 输血前可用平衡盐 低分子右旋糖酐 葡萄糖及生理盐水以暂时维持血容量 3. 预防感染由于失血多, 机体抵抗力下降, 加之多有经阴道宫腔操作等, 产妇易发生产褥感染, 应积极防治 (1) 保持环境清洁, 室内通风 30 min, 每天 2 次, 定期消毒 (2) 保持床单的清洁 平整干燥, 经常更换卫生垫, 使滋生细菌的培养基减少 (3) 保持会阴清洁, 1 新洁尔灭抹洗会阴, 每天 2 次 (4) 遵医嘱应用抗生素 4. 纠正贫血遵医嘱静脉输血 补充铁剂等, 以增加机体的抵抗力 ( 四 ) 心理护理鼓励产妇说出自己感受, 及时给产妇及其亲属提供心理安慰和帮助, 指导 172

184 第八章分娩期并发症妇女的护理 其如何加强营养, 有效地纠正贫血, 逐步增加活动量, 促进身体早日康复 做好出院指导, 嘱其出院后继续观察子宫复旧及恶露情况, 并使其明确产后复查时间 目的和意义, 使其能按时接受检查, 以核实其身心康复情况, 解决哺乳问题, 调整产后指导计划, 使其恢复的更好 六 健康教育加强孕期保健, 全面了解孕妇健康情况, 对贫血 血液系统疾病或其他全身性疾病要及时纠正, 对有妊娠合并症, 可能发生产后出血的孕妇应择期住院待产 已确诊为胎盘早期剥离或死胎者应及早处理, 并注意防止发生 DIC 分娩期加强观察, 正确的处理, 护理三个产程, 预防产后出血 正确指导产后的母乳喂养问题, 并指导其亲属及产妇继续观察子宫收缩和恶露的情况, 发现异常及时就医 鼓励产妇进营养丰富的饮食, 多进富含铁的食物如瘦肉 动物内脏等, 少量多餐, 进易消化食物 做好会阴护理, 保持会阴清洁 产褥期禁止盆浴, 禁止性生活 第四节 羊水栓塞 案例导入 : 李某,28 岁初产妇, 妊娠 39 周 临产后宫缩较强, 宫口开大 8 cm 自然破膜 破膜后不久突然出现寒战 烦躁不安 咳嗽 气急 发绀和呕吐等症, 继而血压下降, 肺底湿啰音, 呈休克状态, 阴道出血不止 医生立即给以盐酸罂粟碱 激素 阿托品 氨茶碱 肝素等药物抢救 2 h 后孕妇呼吸 心跳 血压逐渐稳定,6 h 后阴道出血停止 请思考 : 该孕妇出现了什么异常情况, 应如何进行整体护理? 一 概述羊水栓塞 (amniotic fluid embolism, AFE) 是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起肺栓塞 休克和弥散性血管内凝血 ( DIC) 肾衰竭或突然死亡的分娩严重并发症 这是产科的一种少见而危险的并发症, 占孕产妇死亡总数的 5.4% ( 一 ) 病因羊水中的有形物质进入母体血循环而引起一系列病理生理变化 羊水中的有形物质包括扁平上皮 毳毛 胎脂 胎粪 黏蛋白等 其诱因如下 : 1 经产妇居多 ; 2 多有胎膜早破或人工破膜史 ; 3 常见于宫缩过强或缩宫素 ( 催产素 ) 应用不当 ; 4 胎盘早期剥离 前置胎盘 子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞 ; 173

185 妇产科护理 5 死胎不下可增加羊水栓塞的发病率 羊水进入母体循环的条件是胎膜已破, 有较强的子宫收缩, 血管开放 进入的途径为子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉 胎盘边缘静脉窦和损伤的子宫血窦, 如子宫破裂 子宫颈裂伤 ( 二 ) 发病机制 1. 急性呼吸循环衰竭羊水中存在来自胎儿的微粒物质, 一旦进入母体血循环, 则微粒物质栓塞造成小血管机械性阻塞, 这些微粒物质还具有化学介质性质, 能刺激肺组织产生和释放血管活性物质 使肺血管发生痉挛, 致肺动脉压升高, 右心负荷加重, 左心房压急剧下降, 于是心搏出量明显减少, 肺回流量也明显下降, 肺通气与血流比例失调, 最终致末梢循环衰竭 急性右心衰竭和急性呼吸衰竭 此外, 羊水中作用于胎儿的抗原物质可引起过敏反应而导致休克 2. 急性弥散性血管内凝血 (DIC) 羊水进入母体循环后引起凝血功能障碍, 一般认为羊水中含的促凝物质类似于组织凝血活酶 (Ⅲ 因子 ), 可激活外源性凝血系统, 导致 DIC 除此外羊水中还含有第 Ⅹ 因子激活物质 肺表面活性物质及胎粪中的胰蛋白酶样物质, 这些促凝物质促使血小板聚积, 使凝血酶原转化为凝血酶, 同样通过血液的外凝系统激活了血凝而发生急性 DIC, 血中纤维蛋白原被消耗而下降, 纤溶系统被激活造成高纤溶症及凝血障碍 此外纤维蛋白裂解产物蓄积, 羊水本身又抑制子宫收缩, 使子宫张力下降, 致使子宫血不凝而出血不止 3. 多脏器损伤, 急性呼吸循环衰竭 DIC 等病理变化常使母体多脏器受累, 以休克肾 急性肾小管坏死 广泛出血性肝坏死 肺及脾出血等最为常见 临床表现为急性肝 肾衰竭 当两个以上重要器官同时或相继发生功能衰竭时称为多系统脏器衰竭 ( mutiple system organ failure, MSOF), 其病死率几乎达 100% 二 护理评估 ( 一 ) 健康史应仔细评估与其发生有密切相关的诱因, 如 : 宫缩剂的应用不当, 胎膜早破, 引产时的剥膜或人工破膜, 子宫收缩过强, 前置胎盘, 胎盘早剥, 子宫破裂等 ( 二 ) 身体状况与妊娠月份 羊水进入的量和速度有关, 分为 3 个时期 : 1. 急性休克期多突然发生, 先有一声惊叫, 有的伴寒战 抽搐, 数秒内出现青紫 呼吸困 174

186 第八章分娩期并发症妇女的护理 难 胸闷 烦燥不安和呕吐, 短时间内进入休克状态 多数短时间内死亡, 少数出现右心衰竭症状, 右心室急性扩大, 心率快, 颈静脉怒张, 肝肿大且压痛 同时出现肺水肿, 患者呼吸困难, 咳嗽 咳粉红色泡沫状痰, 双肺布满啰音 继而呼吸循环衰竭 昏迷 2. 出血期产后有大量持续不断的阴道流血, 血不凝, 即使宫缩良好流血也不会停止, 同时全身有广泛出血倾向, 皮肤 黏膜 呼吸道 消化道 泌尿道 切口创面以及穿刺部位等处广泛出血和出现瘀斑 瘀点 3. 肾衰竭期出现少尿 无尿以及尿毒症症状 由于休克时间长, 肾脏微血管栓塞缺血而引起肾组织损害所致 ( 三 ) 心理 社会评估本病起病急, 病情险恶, 产妇危在旦夕, 医护人员正组织抢救, 其家属及亲人见此情景毫无思想准备, 无法理解, 尤其为产妇和胎儿的生命安全感到焦虑不安, 如抢救无效也可能对医护人员产生责怪 ( 四 ) 辅助检查 1. 血液沉淀试验取上或下腔静脉的血液作沉淀试验, 血液沉淀后分 3 层, 底层为细胞, 中层为棕黄色血浆, 上层为羊水碎屑 取上层物质作涂片染色镜检, 如见鳞状上皮细胞 黏液 毳毛等, 即可确诊 2.X 线胸片可见弥漫而散在的点片状浸润阴影, 沿肺门周围分布, 轻度肺不张及轻度心脏扩大 3. 心电图提示右心房及心室扩张, 心肌劳损 4.DIC 的实验诊断 3 项筛选试验全部异常, 即血小板计数 < / L; 凝血酶原时间 >15 s; 纤维蛋白原 <1.6g / L, 可作出弥散性血管内凝血的诊断 如只有两项异常, 应再做一项纤溶试验, 如有异常, 方可确诊 三 护理诊断 1. 气体交换受损与肺血管栓塞, 肺动脉高压肺水肿有关 2. 组织灌流量改变与出血多有关 3. 潜在的并发症 : 肾功能衰竭 175

187 妇产科护理 4. 焦虑与起病急骤, 病情凶险, 死亡率高有关 四 护理目标 (1) 产妇经急救呼吸困难和缺氧症状得以改善 (2) 产妇能维持最基本的生理功能 (3) 出血情况被及时发现和救治 (4) 产妇的焦虑情绪得以缓解 五 护理措施 ( 一 ) 一般护理产妇取半卧位或抬高头肩部卧位 注意保暖, 调节室温在 25 ~ 30, 或输入加温液体, 防止产妇着凉引起其他并发症 ( 二 ) 病情观察定时测量血压 脉搏 呼吸, 准确地测定出血量, 并观察血凝情况, 详细记录 24 h 的出入量 产科观察护理, 羊水栓塞在胎儿娩出前或刚临产而发生时, 在改善母体呼吸循环功能并纠正凝血功能障碍后, 尽快结束分娩 ( 三 ) 治疗护理护理人员应及时识别羊水栓塞的临床表现以保证抢救能分秒必争, 按医嘱尽快给药并作详细记录, 观察与判断疗效为及时抢救提供资料 1. 治疗原则 (1) 胎儿不能及时娩出, 应立即做好剖宫产手术前的准备, 行剖宫产结束分娩 (2) 宫口已开全或接近开全时, 应及时做好阴道分娩及手术助产, 准备娩出胎儿 (3) 产后对无法控制的阴道流血患者, 予以子宫切除术, 并做好腹部全子宫切除手术的术前 术后准备和护理 2. 解除肺动脉高压 (1) 平滑肌解痉药物的应用 首选药物是盐酸罂粟碱 30 ~ 90 mg, 用 15% ~ 20% 葡萄糖 20 ml 稀释静脉缓滴, 或用阿托品 1 ~ 2 mg, 每 15 ~ 30 min 静脉注射 1 次, 两药并用效果更佳 氨茶碱 250 mg 用 25% 葡萄糖稀释后静脉缓慢滴注 (2) 吸氧, 防肺水肿 是一个非常重要的措施, 严重者加压给氧, 必要时气管插管或气管切开或使用呼吸机, 注意维持有效的呼吸节律, 使肺缺氧症状迅速得到改善 176

188 第八章分娩期并发症妇女的护理 3. 补充血容量以维持有效循环量, 纠正休克 首选新鲜血液或低分子右旋糖酐, 24 h 内输注 500 ~ 1000 ml 即能补充血容量又能输入凝血因子 确保输液途径的通畅, 开放静脉应选用粗针头 必要时开放 2 ~ 3 条静脉 4. 抗过敏早期使用大量抗过敏药物, 常用琥珀酸氢化可的松 300 ~ 500 mg, 先用 200 mg 静脉推注继而滴注, 或用地塞米松 20 ~ 40 mg 5. 改善和纠正凝血功能障碍早期的高凝状态使用肝素, 肝素有抗凝作用, 可防止纤维蛋白原和凝血因子的消耗 晚期血液已进入纤溶状态, 应禁用肝素, 改用抗纤溶药物如 6- 氨基己酸 凝血酸, 并输新鲜血液和血浆以补充凝血因子 ( 四 ) 心理护理一旦发生羊水栓塞, 医护都需沉着 冷静, 抢救工作有条不紊, 不应将自身的忧虑与患者的焦虑相互交织 如产妇神志清醒, 应鼓励产妇, 使其有信心, 相信病情会得到控制, 对于其亲属焦虑的心理表示理解, 允许询问并向其亲属介绍产妇病情的实际情况, 并指导避免以焦虑的状态与产妇接触, 以免影响产妇的情况 待病情稳定后, 针对具体情况, 指导康复和提供出院指导 六 健康教育指导患者及其亲属按医嘱用药治疗 注意加强营养, 适当的休息与活动, 以助体力恢复 保持会阴部清洁, 指导哺育婴儿知识 讲解和分析此次发病的可能因素, 如经手术助产或丧失胎儿, 应帮助其消除思想顾虑, 指导再次怀孕需间隔的时间及其避孕方法 本章小结分娩期最常见的并发症主要有胎膜早破 子宫破裂 产后出血和羊水栓塞 胎膜早破常发生在临产前, 主要症状为阴道流液 子宫破裂多发生在分娩期, 个别发生在晚期妊娠, 为产科最严重并发症之一, 常引起母儿死亡, 护理时根据患者的身心状况采取相应的护理措施 产后出血多发生在产后 24 h, 出血量超过 500 ml, 是分娩期严重并发症, 主要原因为宫缩乏力, 另外胎盘滞留 软产道损伤和凝血功能障碍也可引起产后出血 羊水栓塞是产科的一种少见而危险的并发症, 护理人员应及时识别羊水栓塞的症状, 并配合医生积极解除肺动脉高压 抗过敏 补充血容量 改善和纠正凝血功能障碍 177

189 妇产科护理 思考题 一 名词解释 : 产后出血 胎盘滞留 羊水栓塞 子宫破裂 二 简答题 1. 引起产后出血的原因有哪些? 如何对其实施整体护理? 2. 简述羊水栓塞的评估要点, 如何协助医生抢救? ( 杨秀兰 ) 178

190 第九章 第九章 胎儿宫内窘迫及新生儿窒息 胎儿宫内窘迫及新生儿窒息 学习目标 知识目标 掌握胎儿窘迫的定义 护理评估和护理措施 掌握新生儿窒息 的定义 护理评估和护理措施 能力目标 能对孕妇出现的症状和体征进行解释和宣教 针对孕妇的心理 变化进行心理护理 学会运用护理程序对孕妇和胎儿进行整体护理 能够协助 医生对窒息的新生儿进行抢救 素质目标 培养良好的心理素质和职业素质 具有团队协作精神 第一节 胎儿宫内窘迫 案例导入 初产妇 ２８ 岁 怀孕 ３８ 周 出现规律宫缩 １５ ｈ 阴道有少量淡黄色液 体流出 宫缩 ３０ ｓ ６ ８ ｍｉｎ 胎心音 １５０ 次 ｍｉｎ 肛查宫口开大 ３ ｃｍ 宫颈 轻度水肿 胎头棘上 ２ ｃｍ 无明显骨产道异常 半小时后胎心 １１０ 次 ｍｉｎ ＣＳＴ 监护出现频繁的晚期减速 该患者可能的诊断是什么 如何处理 一 疾病概述 胎儿窘迫是指胎儿在宫内有缺氧征象危及到胎儿健康和生命者 胎儿窘迫 是一种综合征 常发生在临产过程中 也可发生在妊娠后期 是当前剖宫产的 主要适应征之一 一 病因 １ 母体因素 母体血液含氧量不足是导致胎儿窘迫的重要原因之一 导致胎儿缺氧的常 见母体因素有 ①微小动脉供血不足 如妊娠期高血压等 ②红细胞携氧量不 足 如重度贫血等 ③急性失血 如前置胎盘 胎盘早剥等 ④各种原因引起 的休克与急性感染发热 ⑤子宫胎盘血运受阻 急产 不协调性子宫收缩乏力 等 缩宫素使用不当引起过强宫缩 产程延长 子宫过度膨胀 如羊水过多等 １７９

191 妇产科护理轻度缺氧时母体虽然没有明显症状, 但却会对胎儿产生影响 2. 胎盘 脐带因素常见有 : 1 脐带血运受阻 : 如脐带缠绕 打结 扭转等 ; 2 胎盘功能低下 : 如胎盘发育障碍 ( 过小或过大 ) 胎盘形状异常 ( 膜状胎盘 轮廓胎盘等 ) 和胎盘循环障碍等 3. 胎儿因素胎儿心血管系统功能障碍, 胎儿畸形, 母儿血型不合引起的胎儿溶血, 胎儿宫内感染等 ( 二 ) 病理生理胎儿宫内窘迫最常见的表现是胎心变化 羊水胎粪污染和胎动异常 胎儿缺氧初期, 通过自主神经反射, 兴奋交感神经, 肾上腺儿茶酚胺及皮质醇分泌增多, 血压上升 心率加快 如果继续缺氧, 则转为兴奋迷走神经, 胎心率减慢 若缺氧进一步发展, 肾上腺分泌增加, 再次兴奋交感神经, 胎心由慢变快, 此时胎儿已处于代偿功能极限, 病情严重 无氧糖酵解增加, 导致丙酮酸 乳酸等有机酸增加, 出现代谢性酸中毒 胎儿在宫内呼吸运动加强, 容易导致混有胎粪的羊水吸入, 出生后延续为新生儿窒息及吸入性肺炎 若在孕期慢性缺氧情况下, 可出现胎儿宫内发育迟缓, 产后易发生进一步缺氧 ( 三 ) 分类根据胎儿窘迫发生的速度, 一般分为急性及慢性两类 急性胎儿窘迫 : 通常所称的胎儿窘迫均指急性胎儿窘迫 常发生在分娩期 常因脐带脱垂 绕颈 打结等因素引起, 也可见于胎盘早剥 宫缩过强且持续时间过长及产妇处于低血压 休克 中毒等状态而引起 慢性胎儿窘迫 : 多发生在妊娠末期, 往往延续至临产并加重 常常由孕妇全身疾病或妊娠疾病 ( 如重度妊娠期高血压, 重型胎盘早剥 ) 引起胎盘功能不全或胎儿因素所致 二 护理评估 1. 病史了解孕妇的年龄 生育史, 有无高血压 心脏病及糖尿病等疾病史 ; 本次妊娠经过 ( 有无产程延长等 ); 分娩经过 ; 胎儿有无畸形及胎盘功能状况等 2. 身心状况胎儿窘迫早期, 最初表现为胎动频繁 >20 次 / 24 h, 胎心率加快, >160 次 / min; 若胎儿持续缺氧未得到纠正, 胎动减弱, 次数减少, 甚至消失, 胎心率减慢, <120 次 / min 当胎心率 <100 次 / min 时, 提示胎儿危险 180

192 第九章胎儿宫内窘迫及新生儿窒息 由于担心缺氧会影响孩子的智力, 甚至威胁生命, 孕妇可能会出现激动 烦躁 焦虑 恐惧及无助感 对于胎儿不幸死亡的孕妇, 感情上会受到强烈的创伤 3. 辅助检查 (1) 胎盘功能检查 : 测 24 h 尿 E3 值并动态连续观察 急骤减少 30% ~ 40%, 或于妊娠末期多次测定 24 h 尿 E3 值在 10 mg / 24 h 以下 (2) 胎心监测 : 连续描记孕妇胎心率 20 ~ 40 min, 正常胎心率基线为 120 ~ 160 次 / min 若胎动时胎心率加速不明显, 基线变异频率 <5 次 / min, 持续 20 min 提示胎儿窘迫 (3)B 型超声监测 : 检测胎儿呼吸运动 胎动 肌张力及羊水量 (4) 胎动计数 : 妊娠近足月时, 胎动 >10 次 / 12 h 孕妇早 中 晚自行监测各 l 小时的胎动次数, 3 次的胎动次数相加乘以 4, 即 12 小时的胎动次数 胎动减少是胎儿窘迫的一个重要指标 胎动过频往往是胎动消失的前驱症状 (5) 羊膜镜检查 : 见羊水混浊呈浅绿色至棕黄色, 有助于胎儿窘迫的诊断 三 护理目标 (1) 胎儿宫内缺氧情况有所改善, 胎心率 120 ~ 160 次 / min (2) 孕妇焦虑程度有所减轻 (3) 孕妇能接受胎儿死亡的现实 四 护理措施 1. 一般护理嘱孕妇左侧卧位, 自我监测胎动 一般以每 12 h 少于 10 次为异常 2. 病情观察密切观察孕妇的生命体征, 产程进展及胎心率变化, 遵医嘱给予间断吸氧 ; 有条件的医院进行连续胎心监护, 或每 15 min 听一次胎心 ; 到第二产程每 2 ~ 3 min 听一次胎心 3. 治疗护理为需要手术的孕妇做好术前准备 ; 做好抢救新生儿的准备 4. 心理护理 (1) 将胎儿真实的情况告知孕妇及其亲属, 帮助他们减轻焦虑, 面对现实 必要时陪伴他们, 耐心解答他们的疑惑 (2) 对于胎儿不幸死亡的父母亲, 护理人员宜安排一个单独的房间, 加强陪伴, 鼓励他们诉说心中的悲伤 如果他们需要, 护理人员可以让他们看看死 181

193 妇产科护理去的婴儿, 并为死婴做一些事情, 如命名 沐浴 更衣或举行葬礼等 但应事先向他们描述死婴的情况, 使他们有心理准备 还可以提供足印卡 床头卡等作为纪念 五 健康教育 (1) 向孕妇及其亲属讲解有关胎儿窘迫的相关知识 如胎儿窘迫的病因 常见临床表现, 采取医疗措施的目的 操作过程及需要孕产妇所做的配合等 使他们积极配合治疗和护理 (2) 教会孕妇自我监护, 每日定时听胎心并作记录 ; 并从及 28 周开始, 自数胎动 若发现异常, 应及时到医院做进一步检查 (3) 指导有慢性胎儿宫内窘迫的孕妇进食高蛋白 高维生素和富含铁的食物, 以预防和纠正贫血 第二节 新生儿窒息 案例导入 : 28 岁初产妇, 怀孕 38 周, 出现规律宫缩 15 h, 阴道有少量淡黄色液体流出, 宫缩 30 s / 6 ~ 8 min, 胎心音 150 次 / min, 肛查宫口开大 3 cm, 宫颈轻度水肿, 胎头棘上 2 cm, 无明显骨产道异常 半小时后胎心 110 次 / min, CST 监护出现频繁的晚期减速 医生马上为患者行剖宫产术 患者产下男婴, 重 4000 克, 有心跳, 无呼吸, 经人工呼吸, 吸痰, 仍无哭 该新生儿可能的诊断是什么? 应如何处理? 一 疾病概述新生儿窒息是指胎儿娩出后 1 min 内, 有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态, 是新生儿死亡的主要原因之一 ( 一 ) 病因常见的病因有 : 胎儿窘迫在出生前未得到纠正 ; 产妇分娩时应用麻醉药, 镇静药 ; 分娩过程中, 胎儿在产道内吸入羊水 黏液等致呼吸道阻塞, 以致无法进行气体交换等原因都可引起新生儿窒息 ( 二 ) 分类根据出生后 1 min 及 5 minapgar 评分情况, 可分为轻度窒息和重度窒息两种程度 轻度窒息又称青紫窒息, 重度窒息又称苍白窒息 182

194 第九章胎儿宫内窘迫及新生儿窒息 二 护理评估 1. 病史评估是否高危妊娠, 产前 产时有无诱发新生儿窒息的危险因素? 2. 身体状况 1 轻度 ( 青紫 ) 窒息 : Apgar 评分 4 ~ 7 分 新生儿面部及全身皮肤青紫 ; 心跳规则有力, 心率 80 ~ 100 次 / min; 呼吸表浅或不规则 ; 肌张力正常 ; 对外来刺激有反应, 喉反射存在 2 重度 ( 苍白 ) 窒息 : Apgar 评分 0 ~ 3 分 新生儿皮肤苍白, 口唇青紫 ; 心跳慢而弱, 不规则, 心率 < 80 次 / min; 无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸 ; 肌张力松弛 ; 对外来刺激无反应, 喉反射消失 三 护理目标 (1) 新生儿抢救成功 (2) 新生儿并发症降至最低 (3) 产妇焦虑减轻 四 护理措施 1. 复苏积极配合医生, 按照 A B C D E 程序进行复苏 A( 清理呼吸道 ): 胎头娩出后用手挤压法清除口鼻咽部的黏液及羊水 断脐后立即将其仰卧放在温暖的复苏台上, 用吸痰管再次清除呼吸道黏液及羊水 B( 人工呼吸 ): 在呼吸道通畅的基础上, 进行人工呼吸, 同时给予氧气吸入 人工呼吸的方法 : (1) 托背法 : 一手托稳新生儿背部, 慢慢抬起, 使胸部向前上挺起, 脊柱极度伸展, 然后慢慢放平, 每 5 ~ 10 s 重复进行 (2) 口对口吹气法 : 将纱布置于新生儿口鼻上, 一手托起新生儿颈部, 另一手轻压上腹部, 以防气体进入胃内 对准新生儿口鼻部轻轻吹气, 吹气时见到胸部微微隆起时, 将口移开, 放在腹部的手轻压腹部, 协助排气, 如此一吹一压, 每分钟 30 次, 直至新生儿恢复自主呼吸为止 (3) 人工呼吸器 : 一般给予持续正压呼吸或间歇正压呼吸 C( 维持正常循环 ): 可行胸外心脏按压, 新生儿仰卧, 操作者用示 中指按压胸骨中段, 按压深度为胸廓按下 1 ~ 2 cm, 按压频率为每分钟 100 次 每次按压后随即放松, 按压时间与放松时间大致相等 183

195 妇产科护理 D( 药物治疗 ): 建立有效的静脉通路, 遵医嘱保证药物及时准确的应用 E( 评价 ): 抢救过程中随时评价患儿情况, 以确定下一步抢救措施 2. 保暖在操作过程中, 注意保暖, 用温热的干患儿毛巾擦干头部及全身, 抢救过程宜在 30 ~ 32 的抢救床上进行 3. 氧气吸入 (1) 鼻内插管给氧 : 气泡 5 ~ 10 个 / s, 流量 <2L / min, 避免气胸的发生 (2) 气管插管加压给氧 : 维持呼吸 30 次 / min, 开始瞬间压力 15 ~ 22 mmhg, 以后逐渐减少到 11 ~ 15 mmhg 待新生儿恢复自主呼吸, 皮肤转红润后拔管, 给予一般吸氧 4. 复苏后护理保持呼吸道通畅 ; 密切观察患儿面色 呼吸 心率及液体入量等 ; 继续保暖 给氧 本章小结本章主要介绍胎儿宫内窘迫和新生儿窒息的护理 胎儿窘迫是指胎儿在宫内有缺氧征象危及到胎儿健康和生命者 胎儿窘迫是一种综合征, 多见于发生在临产过程, 也可发生在妊娠后期, 是当前剖宫产的主要适应证之一 新生儿窒息是指胎儿娩出后 1 min 内, 有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态, 是新生儿死亡的主要原因之一 思考题 1. 胎儿宫内窘迫的常见病因有哪些? 2. 新生儿窒息的抢救及护理措施有哪些? ( 李艳 ) 184

196 第十章 第十章 产后并发症妇女的护理 产后并发症妇女的护理 学习目标 知识目标 掌握产褥感染与产褥病率的概念及区别 熟悉产褥感染的病 因 感染途径以及晚期产后出血的原因 了解产褥感染及晚期产后出血的治疗 原则 能力目标 能运用护理程序 对产褥感染患者及晚期产后出血患者进行整 体护理 素质目标 培养良好的心理素质和职业素质 第一节 产褥感染 案例导入 某产妇 ２７ 岁 足月妊娠 胎膜早破 自然分娩后第 ３ 天 体温 ３８ ５ 下腹 痛 恶露呈血性 浑浊 有臭味 宫底平脐 宫旁压痛 白细胞 １５ ８ １０ ９ Ｌ 中性粒 细胞 ８０ 该患者可能的诊断是什么 如何处理 一 疾病概述 产褥感染 ｐｕｅｒｐｅｒａｌ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ 又称产褥热 是指分娩时及产褥期生殖道的 创面受病原体感染 引起局部 全身的炎性变化 发病率为 １ ７ ２ 是产妇 死亡的四大原因之一 产褥病率 ｐｕｅｒｐｅｒａｌ ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ 是指分娩 ２４ ｈ 以后 １０ ｄ 内每日用口表测量体温 ４ 次 间隔时间 ４ ｈ 体温有 ２ 次 ３８ 一 原因及诱因 产褥病率的主要原因是产褥感染 但也包括了生殖道以外其他部位的感 染 如泌尿系统感染 乳腺炎 上呼吸道感染等 凡引起产妇生殖道和全身防 御能力下降的因素都可成为产褥感染的诱因 如产妇贫血 产程延长 胎膜早 破 胎盘残留 产道损伤 手术分娩或器械助产等 二 病原体种类 产褥感染的病原体种类繁多 多为需氧菌和厌氧菌的混合感染 常见的病 原体以厌氧性链球菌和杆菌为最常见 约占 ７０ １８５

197 妇产科护理 ( 三 ) 感染途径 1. 内源性感染正常孕产妇生殖道或其他部位寄生的病原体, 当出现感染诱因时可致病 2. 外源性感染由外界的病原体侵入生殖道而致, 如被污染的衣物 用具 各种手术诊疗器械等接触患者后造成感染 ( 四 ) 临床表现 1. 急性外阴炎 阴道炎 宫颈炎外阴部感染时可出现红肿 低热 局部有触痛 针孔处流脓 ; 阴道与宫颈感染表现为黏膜充血 溃疡 分泌物增多呈脓性 2. 急性子宫内膜炎 子宫肌炎最常见 子宫内膜炎是指病原体经胎盘剥离面侵入到子宫蜕膜层 ; 子宫肌炎指病原体侵入深达肌层 两者常伴发 轻者可出现恶露增多 浑浊有臭味, 下腹疼痛及压痛 重者表现为高热 头痛 寒战 白细胞增多等全身性中毒症状 3. 急性盆腔结缔组织炎 急性输卵管炎病原体经淋巴 血液扩散到子宫周围组织而引起盆腔结缔组织炎 ; 同时累及输卵管, 形成输卵管炎 表现为寒战 高热 下腹痛等 严重时可累及整个盆腔, 可形成 冰冻骨盆 4. 急性盆腔腹膜炎 弥漫性腹膜炎炎症进一步扩散到子宫浆膜, 形成盆腔腹膜炎, 严重时可致弥漫性腹膜炎 患者出现畏寒 高热 恶心 呕吐 腹胀等全身中毒症状 腹部可出现腹膜刺激症, 甚至可形成腹腔脓肿 肝脓肿等 急性期如治疗不彻底可发展成慢性盆腔炎, 导致不孕 5. 血栓性静脉炎胎盘附着处的血栓感染上行可引起盆腔血栓性静脉炎, 下行感染可引起下肢血栓性静脉炎 盆腔血栓性静脉炎常在产后 1 ~ 2 周后发病, 单侧多见, 可出现弛张热 持续数周 下肢血栓性静脉炎产后 2 ~ 3 周发病, 表现为弛张热 下肢受累静脉呈索状, 由于静脉血液回流受阻, 引起下肢疼痛 水肿 皮肤发白又称 股白肿 6. 脓毒血症及败血症患者表现为寒战 高热 全身中毒症状, 可危及生命 186

198 第十章产后并发症妇女的护理 二 护理评估 ( 一 ) 病史询问有无产褥感染的诱发因素存在, 如前置胎盘 胎膜早破等, 产妇是否有贫血 营养不良或生殖道感染病史, 月经史 孕产史 个人卫生习惯等 ( 二 ) 身体状况 (1) 评估产妇伤口感染 子宫复旧情况, 评估宫底的高度和硬度, 有无压痛及疼痛程度 ; 评估恶露的颜色 量及性状 (2) 评估产妇的全身情况, 有无寒战 发热, 有无恶心 呕吐, 有无腹痛及腹胀情况 (3) 评估产妇下肢有无水肿及持续性疼痛, 静脉有无局部的压痛 ( 三 ) 心理 社会状况了解患者是否由于持续高热 寒战 疼痛存在焦虑 烦躁与恐惧情绪 同时还应了解丈夫及家庭其他成员对新生儿的照顾情况 ( 四 ) 辅助检查 1. 实验室检查白细胞计数增高, 尤其是中性粒细胞明显 ; 血沉增快 2. 影像检查 B 超 CT 及磁共振检查, 对炎症性包块 脓肿 静脉血栓能作出定位及定性诊断 3. 病原体确定病原体培养 分泌物涂片及病原体抗原和特异性抗体检测 三 护理诊断 1. 疼痛与产褥感染有关 2. 体温过高与产褥感染有关 3. 焦虑与母子分离和疾病有关 四 护理目标 (1) 产妇疼痛减轻, 舒适度增加 (2) 产妇感染得到控制, 体温正常 (3) 产妇焦虑减轻或消除, 能积极配合医护活动 187

199 妇产科护理 五 护理措施 ( 一 ) 一般护理 1. 休息与体位保证产妇获得充足的休息与睡眠 患者取半坐卧位以利于恶露的流出 炎症的局限, 防止感染的扩散 2. 饮食给予高蛋白 高热量 高维生素清淡饮食, 同时鼓励产妇多饮水, 保证足够的液体摄入, 必要时可静脉补充营养 ( 二 ) 病情观察产后密切观察生命体征 恶露的颜色 性状及气味, 子宫复旧情况 腹部体征及会阴切口情况 ( 三 ) 症状护理 1. 高热的护理体温超过 39 以上者应物理降温, 使体温控制在 38 左右 加强皮肤及口腔护理, 必要时遵医嘱使用药物降温, 开辟静脉通路, 补充水 电解质, 保持机体水 电解质平衡 2. 疼痛的护理对产妇解释疼痛的原因, 同情 关心 安慰产妇 必要时遵医嘱使用止痛药 ( 四 ) 治疗护理 1. 根据细菌培养和药敏试验选择抗生素感染严重者, 首选广谱抗生素治疗, 必要时遵医嘱加用肾上腺皮质激素以提高机体应激能力 血栓性静脉炎还需联合抗凝 扩血管药物的治疗 2. 会阴护理每日 2 次用 0.1% 苯扎溴铵或 高锰酸钾冲洗会阴 会阴水肿者可用 50% 硫酸镁湿热敷 ; 外阴伤口感染早期, 每日 2 次红外线照射, 每次 20 ~ 30 min, 感染严重时应拆线引流, 加强伤口换药 ; 盆腔脓肿者可经后穹窿或腹部切开引流 ( 五 ) 心理护理鼓励患者表达内心感受, 减轻其焦虑, 增加母儿接触, 为婴儿提供良好的照顾, 减轻其顾虑 六 健康教育 (1) 指导产妇养成良好的卫生习惯 使用专用的便盆及会阴清洁用品, 便 188

200 第十章产后并发症妇女的护理 后为了防止来自肛门的污染, 注意由前向后进行清洗 勤换会阴垫 (2) 指导产妇自我观察有无恶露异常 发热等, 如有异常及时就诊 (3) 告知产后随访 检查时间 新生儿预防接种时间和机构以及为产妇提供有关性生活及避孕方法的指导 第二节 晚期产后出血 案例导入 : 某产妇, 26 岁, 因剖宫产后第 10 d, 无任何诱因突然发生阴道大量流血, 色鲜红, 量约平时月经量的 5 倍, 不凝 入院 患者面色苍白, 四肢湿冷, 表情淡漠, 查 : T38. 8,P 128 次 / min, BP 95 / 48 mmhg 实验室检查提示 :3P ( +) APTT 96s PT 28s TT 31s 血红蛋白 6. 6g 该患者可能的诊断是什么, 如何处理? 一 疾病概述分娩 24 h 后, 在产褥期发生的子宫大量出血称晚期产后出血 ( late puerperal hemorrhage) 最常见于产后 1 ~ 2 周, 也有迟至产后 6 周者 ( 一 ) 病因引起产后出血常见的病因有胎盘 胎膜残留, 子宫胎盘附着面感染或复旧不全, 剖宫产后切口愈合不良等 ( 二 ) 临床表现 1. 胎盘 胎膜残留由于残留的胎盘组织发生变性 坏死 机化, 当坏死组织脱落时, 基底部血管暴露, 引起大量出血 主要表现为血性恶露持续时间延长, 以后反复出血 检查可发现子宫复旧不全 宫口松弛, 有时可触及残留组织, 多发生于产后 10 d 左右 2. 子宫胎盘附着面感染或复旧不全子宫感染附着面的血管在分娩后即有血栓形成, 盆腔变窄, 闭锁, 出血中止, 深层底蜕膜残留腺体和内膜修复需约 6 周 若胎盘附着面感染 复旧不全引起大量阴道流血, 多发生在产后 2 周左右 检查可发现子宫大而软, 宫口松弛, 阴道及宫口有血块堵塞 3. 剖宫产后子宫愈合不良或裂开多见于子宫下段剖宫产横切口两侧端 常发生于产后 2 ~ 3 周 剖宫产手术中, 切口如向两端撕裂, 可损伤子宫动脉下行支, 造成局部血液供应不足 ; 189

201 妇产科护理或者术中止血不彻底致血肿形成 ; 或者缝合技术不当, 影响局部血供 ; 或下段横切口选择过低都可影响切口愈合, 诱发切口感染, 引起晚期产后突发阴道大量出血, 严重时可致休克 4. 其他血小板功能不全 产后子宫滋养细胞瘤 子宫黏膜下肌瘤均可引起晚期产后出血 二 护理评估 ( 一 ) 病史了解本次妊娠分娩史, 有无贫血 滞产 宫腔操作, 产后情况, 估计出血量 观察全身情况, 有无血液系统疾病等 ( 二 ) 身体状况 (1) 评估产妇产后血性恶露持续时间及有无反复出血, 判断是否有胎盘 胎膜残留 (2) 评估子宫的大小 硬度 有无产后阴道流血 (3) 评估剖宫产产后子宫愈合情况 (4) 评估有无凝血机制异常及有无产后子宫滋养细胞瘤 子宫黏膜下肌瘤 ( 三 ) 心理 社会状况晚期产后出血往往突然发生, 产妇系年轻女性, 患者会有焦虑 紧张 恐惧等不良情绪反应 治疗也给患者及其亲属带来经济负担 同时还应评估患者及其亲属对疾病的了解程度和社会支持系统 ( 四 ) 辅助检查 1. 实验室检查血尿常规, 宫颈分泌物培养 + 药敏, 血液系统相关检查, 大出血尤其注意 DIC 的筛选检查 2.B 超检查是寻找晚期产后出血原因的重要辅助技术, 如胎盘残留时宫腔内光点密集, 边缘轮廓较清晰 ; 子宫切口愈合不良时表现病变部位隆起, 内缘不规则缺损, 肌壁内可见不规则圆形 椭圆形暗区或低回声区 三 护理目标 (1) 患者焦虑紧张 恐惧减轻或消除 (2) 患者出血得到控制, 生命体征平稳 190

202 第十章产后并发症妇女的护理 四 护理措施 ( 一 ) 一般护理保持病室清洁 安静 环境舒适, 帮助患者制定合理的作息制度, 保证充足睡眠 饮食宜少量多餐, 进食高蛋白 高热量 高维生素 清淡易消化饮食, 以增强体质, 提高抵抗力 活动应循序渐进, 先让患者在床上活动, 然后下床活动, 逐渐过渡到恢复生活自理 ( 二 ) 病情观察密切监测生命体征 SPO 2 情况, 观察面色情况 神志变化 留置导尿管, 观察尿液的颜色 量及性状, 如尿量 <25mL / h, 说明肾血管痉挛, 血容量不足, 应立即加速补液, 防治肾衰竭 准确 及时记录 24 h 出入水量 ( 三 ) 症状护理 1. 出血性休克患者的急救与护理正确估计出血量, 置弯盘于患者臀部, 收集血液, 观察流出血液量及性质 协助患者取中凹卧位, 吸氧 3 ~ 4L / min, 防止脑缺氧 注意保暖, 但不能使用热水袋等局部加温 ; 休克伴体温高者, 若 >39 应予物理降温 迅速开通两条静脉通路, 补充血容量以纠正休克 休克改善后适当限制液体进入量, 以免引起肺水肿及心功能衰竭 2. 预防感染大量失血后, 患者贫血, 抵抗力下降, 体质虚弱易感染 应每日注意体温 血常规变化 做好会阴护理 口腔护理及皮肤护理, 遵医嘱使用抗生素 ( 四 ) 治疗护理 (1) 中等量阴道流血, 遵医嘱予足量广谱抗生素, 子宫收缩剂以及支持疗法及中药治疗 (2) 疑有胎盘 胎膜 蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者, 刮宫多能奏效 但动作宜轻柔 刮出物应送病理检查 术后继续遵医嘱行抗炎及子宫收缩剂的使用 (3) 剖宫产术后出血以支持 抗感染等保守治疗为主, 诊刮手术要慎重 保守治疗无效时, 及时备皮 备血, 做好急诊手术前准备 (4) 有条件时, 可行双侧髂内动脉选择性栓塞治疗 ( 五 ) 心理护理解除患者的思想顾虑和恐惧心理, 注意休息 睡眠, 加强能量补充, 对患者及其亲属给予同情和安慰, 向患者及其亲属解释有关病情和实施处理的目的, 取得其配合并使其对疾病的治疗树立信心 191

203 妇产科护理五 健康教育 (1) 产后注意休息, 忌食辛辣食物, 可适当进行户外活动 (2) 指导并帮助患者做好会阴护理, 及时更换会阴垫, 保持衣物和床单位清洁, 每次大便后应清洁外阴 (3) 指导患者观察阴道有无异常出血及排出物, 如有异常及时来院就诊 本章小结产褥感染的护理评估重点通过急性外阴炎 阴道炎 宫颈炎 急性子宫内膜炎 子宫肌炎 急性盆腔结缔组织炎 急性输卵管炎胎盘几个方面来进行 ; 晚期产后出血的护理评估重点通过胎盘 胎膜残留 子宫胎盘附着面复旧不全或感染 剖宫产术后切口愈合不良几个方面来进行 产褥感染及晚期产后出血的护理措施具体包括了一般护理 病情观察 症状护理 治疗护理及心理护理和健康教育 思考题 1. 产褥感染与产褥病率有何区别? 2. 某产妇, 26 岁, 自然分娩, 产后 3 d 突然出现畏寒 高热, 体温达 40, 恶心 呕吐, 下腹有腹膜刺激征 请列出最可能的医疗诊断及主要护理措施 3. 什么是晚期产后出血, 其主要的护理措施有哪些? ( 郑文君 ) 192

204 第十一章妇科患者护理计划的制定 第十一章 妇科患者护理计划的制定 学习目标知识目标掌握病史采集和身体评估的内容及方法 能力目标能对妇科患者进行系统完整的护理评估, 包括收集病史资料, 完成身体评估和心理社会评估 ; 能制定出妇科患者完整的护理计划 素质目标培养良好的心理素质和职业素质 第一节 病史采集 一 情景设置患者, 女, 30 岁, 婚后 3 年未孕就诊 问题 : 病史采集的内容应包括哪些? 如何采集? 二 病史采集的方法护理人员不仅要熟悉有关疾病的基本知识, 还应掌握采集病史的基本方法 采集病史的常用方法有观察 会谈 对患者进行身体检查 心理测试等 采集病史时, 应尽量做到态度和蔼 语言亲切 耐心细致地询问病情, 必要时加以启发, 但应避免暗示和主观臆测 三 病史内容 1. 一般项目包括患者的姓名 性别 年龄 婚姻 籍贯 职业 民族 家庭住址等, 并记录入院日期 入院方式和病史陈述者 若非患者本人陈述, 需注明陈述者与患者的关系 2. 主诉通过主诉了解患者入院的主要问题 主要症状及出现的时间 患者的应对方式等 妇科临床常见症状有外阴瘙痒 阴道流血 白带异常 闭经 下腹疼痛 下腹部包块以及不孕等 193

205 妇产科护理 3. 现病史 包括从最早发病起至此次住院时, 疾病发生 发展和治疗的全过程 一般 按时间顺序依次描述 了解发病诱因 发病时间 主要症状的部位 性质 持 续时间及严重程度 ; 发病后的就诊经过 采取的护理措施及效果等 除主要症 状外, 还需询问有无伴随症状及其出现的时间 特点和演变过程, 与主要症状 之间的相互关系 此外, 还需了解如食欲 大小便 体重变化 睡眠等患者相 应的心理反应 4. 月经史 询问初潮年龄, 月经周期及经期持续时间, 可简写为 : 初潮年龄 = 经期天 月经周期 详细询问每次经量多少 ( 可问每日更换卫生巾次数 ), 经前期有无不适 ( 如 乳房胀痛 水肿 精神抑郁或易激动等 ), 有无痛经及疼痛部位 性质 程度以 及痛经起始和消失时间 常规询问末次月经日期 (LMP) 经量和持续时间, 月 经异常者还应询问再前次月经日期 (PMP) 绝经后患者应询问绝经年龄 绝经 后有无阴道出血或不适等 5. 婚育史 询问婚次 每次结婚年龄 是否近亲结婚 ( 直系血亲及三代旁系血亲 ) 男 方健康状况 性病史 同居情况等 足月产 早产 流产次数及现存子女数 ( 可 简写为足 - 早 - 流 - 存或孕 产 ) 分娩方式 有无难产史 产后有无大量出血 或感染史 末次分娩或流产日期 采用过哪些计划生育措施及其效果 6. 过去史 询问以往健康情况, 曾患何种疾病, 特别是妇科疾病 肝炎 心血管疾病 肺结核 肠结核 结核性腹膜炎以及腹部手术史等 可按全身各系统依次询问 以防遗漏 此外, 还应询问有无食物 药物过敏史, 并注明过敏的食物和药物 的名称 7. 个人史 生活史和居住史, 出生地和曾居留地区 有无烟 酒等嗜好 8. 家族史 父母 兄弟 姊妹及子女健康状况 家族成员中有无遗传性疾病 ( 如血友 病 白化病等 ) 可能与遗传有关的疾病 ( 如糖尿病 高血压 癌肿等 ) 以及传染 病 ( 如结核等 ) 194

206 第十一章妇科患者护理计划的制定 第二节 妇女健康评估 一 情景设置患者, 女, 32 岁, 婚后 4 年未孕就诊, 月经量多, 周期正常 问题 : 针对该患者的身体评估和心理社会如何进行评估? 二 身体评估体格检查一般在采集病史后进行 检查范围包括全身检查 腹部检查和盆腔检查 盆腔检查又称妇科检查, 为妇科所特有, 也是妇科检查的重点 ( 一 ) 全身检查一般常规测量体温 脉搏 呼吸 血压 必要时测量体重 身高 注意观察患者的神志 面容 体态 精神状态, 以及全身发育及毛发分布情况 皮肤 淋巴结 ( 特别是左锁骨上和腹股沟淋巴结 ) 头部器官 颈 乳房 ( 注意其发育以及有无包块或分泌物 ) 心 肺 脊柱及四肢 ( 二 ) 腹部检查应在盆腔检查前进行 视诊观察腹部有无隆起或凹陷, 腹壁有无瘢痕 静脉曲张 妊娠纹 腹壁疝 腹直肌分离等 触诊腹壁厚度, 肝 脾有无增大及压痛, 腹部是否有压痛 反跳痛或肌紧张, 能否扪到包块, 及包块部位 大小 ( 以厘米为单位或用相当于妊娠子宫月份表示 ) 形状 质地 活动度 表面是否光滑 有无高低不平以及有无压痛等 叩诊时注意鼓音和浊音的分布范围, 有无移动性浊音 若合并妊娠, 应检查宫底高度 胎位 胎心及胎动等 ( 三 ) 盆腔检查检查器械包括无菌手套 阴道窥器 无菌持物钳 无齿长镊 子宫探针 宫颈刮板 玻片 棉拭子 消毒液 石蜡油或肥皂水 0.9% 氯化钠溶液等 1. 基本要求 (1) 检查者要关心体贴患者, 检查时做到态度严肃认真 语言亲切 动作轻柔 (2) 检查前嘱患者排空膀胱, 必要时导尿 大便充盈者在排便或灌肠后检查 (3) 一人一用物, 每检查一人更换臀部下面的治疗巾, 以防交叉感染 (4) 除尿瘘患者有时需取膝胸位外, 一般患者取膀胱截石位 患者臀部置于台缘, 头部略抬高, 两手平放于身旁, 以使腹肌松弛 检查者面向患者, 立 195

207 妇产科护理在患者两腿之间 危重患者不宜搬动时可在病床上检查 (5) 应避免于经期作盆腔检查 若必须检查时, 检查前应先消毒外阴, 并使用无菌手套及器械, 以防发生感染 (6) 对未婚患者禁作双合诊及阴道窥器检查, 仅限于做直肠 - 腹部检查 若确有检查必要时, 应先征得患者及其亲属知情同意后方可检查 (7) 男医生对未婚者进行检查时, 需有其他医护人员在场 2. 检查方法一般按下列步骤进行 : (1) 外阴部检查 : 观察外阴发育及阴毛多少和分布情况, 有无畸形 水肿 皮炎 溃疡 赘生物或肿块, 注意皮肤和黏膜色泽, 有无增厚 变薄或萎缩 然后用右手拇指和示指分开小阴唇, 暴露阴道前庭及尿道口和阴道口 观察处女膜的完整性, 有无残痕 检查时还应让患者用力向下屏气, 观察有无阴道前壁或后壁膨出 子宫脱垂或尿失禁等 (2) 阴道窥器检查 : 应根据患者具体情况, 选用适当大小的阴道窥器 未婚者未经本人同意, 禁用窥器检查 检查方法如下 : 将阴道窥器两叶合拢, 用石蜡油或肥皂液润滑两叶前端, 取阴道分泌物检查时改 0.9% 氯化钠溶液润滑 冬季气温低时, 可以将窥器前端置入 40 ~ 45 肥皂液中预先加温 放置窥器时, 先用左手示指和拇指分开两侧小阴唇, 暴露阴道口, 右手持预先备好的阴道窥器, 避开尿道口, 沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内, 然后向上向后推进, 边推进边将两叶转平, 并逐渐张开两叶, 直至完全暴露宫颈为止 若患者阴道壁松弛, 应调整窥器中部螺丝, 使其两叶能张开达最大限度, 或改换大号窥器进行检查 取出窥器前, 应将两叶合拢后再取出 以免小阴唇和阴道壁黏膜被夹入两叶侧壁间引起患者疼痛或不适 1) 检查宫颈 : 暴露宫颈后, 观察宫颈大小 颜色 外口形状, 有无出血 糜烂 撕裂 外翻 腺囊肿 息肉 肿块, 宫颈管内有无出血或分泌物 宫颈刮片 宫颈管分泌物标本均应于此时采集 2) 检查阴道 : 观察阴道前后壁和侧壁黏膜颜色 皱襞多少, 是否有阴道隔或双阴道等先天畸形, 有无溃疡 赘生物或囊肿等 注意阴道内分泌物的量 性状 色泽, 有无臭味 白带异常者应作涂片或培养 (3) 双合诊 : 是盆腔检查中最重要的项目 检查者用一手的两指放入阴道, 另一手在腹部配合检查, 称为双合诊, 其目的在于扪清阴道 宫颈 宫体 输卵管 卵巢 子宫韧带和宫旁结缔组织, 以及盆腔内其他器官和组织有无异常 检查方法 : 戴好消毒手套, 示 中两指涂润滑剂, 轻轻通过阴道口沿后壁放入阴道, 检查阴道通畅度和深度, 有无先天畸形 肿块 结节或瘢痕 ; 再检查 196

208 第十一章 妇科患者护理计划的制定 宫颈大小 形状 硬度及宫颈外口情况 有无接触性出血 若上抬宫颈时患者 感疼痛称宫颈举痛 为盆腔内器官有病变的表现 了解子宫的位置 大小 形 状 软硬度 活动度以及有无压痛 图 １１ １ 正常子宫位置是前倾略前屈 扪清子宫情况后 触摸子宫附件处有无肿块 增厚或压痛 若扪及肿块 应查 清其位置 大小 形状 活动度 软硬度以及与子宫的关系等 正常卵巢偶可 扪及 正常输卵管不能触及 ４ 三合诊 即腹部 阴道 直肠联合检查 三合诊的目的在于弥补双合 诊的不足 检查时 一手示指放入阴道 中指放入直肠 另一手放在下腹部配 合检查 具体检查步骤与双合诊时相同 通过三合诊可扪清后倾或后屈子宫的 大小 发现子宫后壁 直肠子宫陷凹 子宫骶韧带及双侧盆腔后部的病变 估 计盆腔内病变范围 图 １１ ２ 图 １１ １ 双合诊检查子宫 图 １１ ２ 三合诊检查 ５ 直肠 腹部诊 一手示指伸入直肠 另一手在腹部配合检查 称直肠 腹部诊 一般适用于未婚 阴道闭锁或其他原因不宜进行阴道检查的患者 ３ 记录 应将盆腔检查的结果按外阴 阴道 宫颈 子宫和附件的先后顺序进行 记录 外阴 发育情况 阴毛分布情况 婚产类型等 阴道 是否通畅 黏膜情况 分泌物量 色 性状及有无臭味 宫颈 大小 硬度 有无糜烂 息肉 有无接触性出血等 子宫 位置 大小 硬度 活动度 有无压痛等 附件 有无块物 增厚或压痛 若扪及块物 应详细记录其位置 大小 硬 度 有无压痛 表面活动度及与子宫和盆壁的关系 左右两侧要分别记录 １９７

209 妇产科护理 4. 辅助检查血 尿 便三大常规检查, 相关的实验室检查和物理学诊断, 如超声检查 内镜检查等 三 心理 社会评估 1. 患者对健康问题及就院环境的感知包括患者对所患疾病的认识 对住院 治疗和护理的期望 对患者角色的接受程度等 2. 患者对疾病的反应可借用相关量化评估量表评估患者患病前后的应激方法, 面对压力时的解决方式, 处理问题过程中遭遇的困难等, 找出与所患疾病有关的心理社会因素, 有针对性的采取一些心理护理措施 3. 患者的精神心理状态注意发病后患者的意识水平 定向力 注意力 沟通交流能力 判断能力 仪表 举止言谈 情绪 思维 记忆有无变化 患者患病后情绪上有无焦虑 恐惧 否认 自责及绝望等改变 4. 患者的社会支持系统评估患者的社会支持系统, 包括患者的社会关系 经济状况 夫妻感情等, 看能否满足患者的需要 第三节 妇科护理计划 一 护理诊断是对患者现存的或潜在的健康问题反应的一种临床判断, 这些问题可以通过护理措施进行解决 当护士全面的收集到患者的资料后, 应加以综合整理 分析, 提出护理诊断 护理诊断可以按照马斯洛的基本需要层次论进行分类, 也可按照戈登的 11 个功能性健康型态分类 我国目前使用的是北美护理诊断协会 (NANDA) 认可的护理诊断 列出相应的护理诊断后, 按其重要性和紧迫性进行排序 二 护理目标护理目标是指通过护理干预, 护士期望患者达到的健康状态或在行为上的改变, 也是评价护理效果的标准 根据目标所需时间的长短可将护理目标分为 198

210 第十一章妇科患者护理计划的制定 长期目标和短期目标 长期目标和短期目标在时间上没有绝对的分界 1. 长期目标指在较长时间内 ( 数月或数周 ) 能够达到的目标 常用于妇科出院患者 慢性炎症患者和术后康复患者等 2. 短期目标指在较短的时间内 (1 周或 1 d 甚至更短的时间 ) 能够达到的目标 一般用于病情变化较快或短期住院的妇科患者 三 护理措施护理措施是指护士为帮助患者达到预期目标, 所采取的一系列具体活动 包括观察病情 遵医嘱给药 减轻症状 促进舒适的护理措施 指导功能锻炼 健康教育和心理护理等 护理措施按内容可分为 3 类 : 依赖性护理措施 协作性护理措施和独立性护理措施 护理措施的制定要有其针对性 科学性和可操作性 四 护理评价护理评价是有计划地 系统地将患者的健康现状与预期护理目标进行比较, 判断护理目标是否达到的活动, 是对整个护理效果的鉴定 护理评价的结果有目标完全实现 目标部分实现和目标未实现 3 种 如目标已完全实现, 应停止相关的护理措施 如目标未完全实现, 应对未实现的目标进行分析, 对现有的护理诊断 护理目标和护理措施中不恰当的地方进行修订 如在修订的过程中发现了新的护理诊断, 应将这些诊断及其目标和措施一起加入护理计划中 另外, 还需对已经不存在的护理问题进行确定和排除 在评价过程中, 应及时总结经验教训, 不断改进和提高护理质量 本章小结本章对妇科患者的护理评估和护理计划进行了阐述 妇科护理评估包括病史采集 身体评估和心理社会评估三部分 妇科患者的护理计划包括护理诊断 护理目标 护理措施和护理评价 思考题 1. 妇科盆腔检查的注意事项有哪些? 2. 妇科患者健康评估的主要内容是什么? ( 李艳 ) 199

211 妇产科护理 第十二章 女性生殖系统炎症患者的护理 学习目标知识目标掌握阴道炎 慢性子宫颈炎 慢性盆腔炎的护理评估及护理措施 熟悉阴道炎 慢性子宫颈炎 慢性盆腔炎的疾病概述和护理目标 了解阴道炎 慢性子宫颈炎 慢性盆腔炎的健康教育 尖锐湿疣 淋病 梅毒 获得性免疫缺陷综合征的疾病概述 护理评估及护理措施 能力目标能够对患者正确问诊 诊断 处理 能够对问诊获得的资料进行分析整理并撰写出护理计划 素质目标学会医护沟通技巧, 能够与患者进行良好的沟通 培养正确的医学伦理观 责任感 同情心和正直 严谨的科学态度 女性生殖系统炎症是妇女常见病, 主要有外阴炎 阴道炎 子宫颈炎 盆腔炎及性传播疾病等 ( 一 ) 女性生殖道的自然防御功能女性生殖道的解剖 生理和生化特点有较完善的自然防御功能, 通常情况下并不会发生炎症 其防御功能主要包括 :1 两侧大阴唇自然合拢, 遮盖阴道口 尿道口 ;2 阴道口闭合, 阴道壁紧贴, 可防止外界污染 ;3 阴道的自净作用, 雌激素使阴道上皮增生变厚并富含糖原, 增加对病原体的抵抗力, 阴道内寄居的乳酸杆菌可将糖原分解成乳酸, 维持阴道正常的酸性环境 (ph 多在 3.8 ~ 4.4), 抑制其他病原体生长 ;4 乳酸杆菌是阴道内的优势菌, 可产生过氧化氢 (H 2 O 2 ), 抑制或杀灭其他致病菌 ;5 宫颈内口紧闭, 宫颈管内的黏液栓是防止上生殖道感染的机械屏障 ;6 子宫内膜周期性剥脱, 利于消除宫腔内感染 ;7 输卵管黏膜上皮的纤毛向宫腔方向摆动及输卵管蠕动, 阻止病原体的侵入 虽然女性生殖道有较完善的防御功能, 但由于外阴 阴道与尿道 肛门相邻, 局部湿暖, 易受污染 ; 育龄期妇女性生活较频繁, 而外阴阴道又是分娩 宫腔操作的通道, 容易受到损伤及外界病原体的感染 ; 当机体免疫力下降 防御功能受到破坏 体内激素的变化, 容易导致炎症 ( 二 ) 病原体葡萄球菌 大肠埃希菌 厌氧菌 阴道毛滴虫 白假丝酵母菌 疱疹病毒等都 200

212 第十二章女性生殖系统炎症患者的护理 是导致炎症的主要病原体, 随着性传播疾病发病率的增加, 淋病奈瑟菌 沙眼衣原体 人乳头状瘤病毒 (human papilloma virus,hpv) 苍白密螺旋体已成为常见病原体 ( 三 ) 传播途径女性生殖道炎症常见传播途径主要有 :1 经性交传播 ;2 间接传播 : 经污染的浴巾 浴盆 浴池 游泳池 坐便器 衣物等传播 ;3 经血液传播 ;4 母婴垂直传播 : 胎儿宫内感染或经软产道分娩时感染 第一节 外阴部炎症 一 外阴炎 ( 一 ) 疾病概述不注意外阴的清洁, 阴道分泌物 经血 粪便 尿液的刺激可引起外阴炎 (vulvitis); 其次粪瘘患者粪便 尿瘘患者尿液 糖尿病患者糖尿的刺激 ; 经期使用卫生巾 穿着紧身化纤内裤致通透性差, 局部潮湿, 均可引起外阴部炎症 ( 二 ) 护理评估外阴部瘙痒 疼痛 有烧灼感, 于排尿 排便 性交和活动后加重 查体可见局部充血 肿胀 糜烂, 常有抓痕 慢性炎症刺激可致皮肤粗糙 增厚 皲裂 ( 三 ) 护理诊断 1. 舒适的改变与外阴瘙痒 灼热 分泌物多有关 2. 焦虑与瘙痒不适 睡眠不佳及反复发作有关 3. 知识缺乏 : 缺乏外阴清洁和预防炎症知识 ( 四 ) 护理目标外阴部清洁, 无瘙痒等不适症状, 皮肤 黏膜炎症消退, 恢复正常 ( 五 ) 护理措施 (1) 保持外阴部清洁 干燥 寻找病因, 处理原发疾病, 如治疗糖尿病 修补尿瘘和粪瘘 可用 高锰酸钾液或 1 20 的碘伏液坐浴, 每日两次, 每次 15 ~ 30 min, 注意水温为 41 ~ 教会患者正确的坐浴方法, 包括溶液的浓度 温度 每次坐浴的时间及注意事项 坐浴液的浓度应严格按比例配制, 浓度太高易致皮肤 黏膜灼伤, 过低影响治疗效果 坐浴时应将会阴部完全浸没于溶液中 月经期 阴道流血禁止坐浴 201

213 妇产科护理 ( 六 ) 健康教育指导患者注意个人卫生, 保持外阴清洁 干燥 勿用肥皂等刺激性强的清洁剂清洗外阴 勿搔抓外阴, 避免造成破溃, 如有破溃应注意预防继发感染 二 前庭大腺炎 ( 一 ) 概述病原体入侵前庭大腺所致炎症称前庭大腺炎 (bartholinitis) 前庭大腺位于两侧大阴唇后 1 / 3 深部, 腺管开口于处女膜与小阴唇之间, 在性交 分娩等污染外阴时易发生炎症 此病以育龄妇女多见 ( 二 ) 护理评估炎症多为单侧, 急性期局部肿胀 疼痛 行走不便, 有时会导致大小便困难 查体可见局部皮肤红肿 发热 压痛明显 部分患者可有发热等全身症状, 腹股沟淋巴结不同程度增大 脓肿形成时触之有波动感, 直径可达 3 ~ 6 cm, 可自行破溃, 引流好, 炎症消退痊愈 ; 引流不畅, 则炎症持续不退或反复急性发作 急性期卧床休息, 选用敏感抗生素抗感染, 局部热敷或用 高锰酸钾液 ( 或 1 20 的碘伏液 ) 坐浴 脓肿形成后需行切开引流或造口术 前庭大腺囊肿则可采用 CO 2 激光或微波行囊肿造口术, 取代以前的囊肿剥除术 ( 三 ) 护理诊断 1. 疼痛与炎症急性期肿胀 刺激有关 2. 睡眠型态改变与疼痛 住院环境有关 3. 知识缺乏 : 缺乏外阴清洁和预防炎症知识 ( 四 ) 护理目标疼痛缓解, 肿胀消退, 脓肿或囊肿消除 ( 五 ) 护理措施 (1) 急性期嘱患者卧床休息, 并保持会阴部清洁, 教会患者局部热敷或坐浴的方法 (2) 遵医嘱给予抗生素, 注意评估患者疼痛程度, 必要时遵医嘱给予止痛药 (3) 切开引流术后, 应行外阴擦洗, 每日两次 ( 六 ) 健康教育保持外阴部清洁 干燥, 内裤要用棉质 透气性好, 不要使用化纤内裤 202

214 第十二章女性生殖系统炎症患者的护理 第二节 阴道炎症 一 滴虫性阴道炎案例导入 :, 女, 25 岁, 已婚 因 外阴瘙痒 1 周, 白带增多, 有臭味 前来医院就诊, 10 d 前到过公共浴池泡澡 妇科查体 : 外阴潮红, 阴道明显充血, 阴道后穹隆处有大量黄绿色泡沫样白带, 白带内查到滴虫 ( 一 ) 疾病概述滴虫阴道炎 (trichomonal vaginitis) 是由阴道毛滴虫引起的一种常见阴道炎 阴道毛滴虫适宜生活在温度 25 ~ 40 ph 5.2 ~ 6.6 的潮湿环境, 在普通肥皂水中也能生存 45 ~ 120 min 滴虫不仅寄生于阴道, 还常侵入尿道或尿道旁腺, 甚至膀胱 肾盂及男性包皮皱褶 尿道或前列腺 女性月经前后阴道 ph 发生变化, 易于滴虫繁殖, 引起炎症发作 传播方式 : 1. 直接传播本病主要经性交传播, 由于男性感染滴虫后常无症状, 易成为感染源 2. 间接传播经浴巾 浴盆 浴池 游泳池 坐便器 衣物等传播 ( 二 ) 护理评估潜伏期为 4 ~ 28 d 身体状况 : 阴道分泌物增多, 呈稀薄脓性 黄绿色 泡沫状 有臭味, 外阴瘙痒, 间或有疼痛 灼热 查体可见阴道黏膜充血, 严重者有散在出血点, 宫颈甚至有出血斑点, 形成 草莓样 宫颈, 后穹隆白带较多, 稀薄脓性, 呈泡沫状 辅助检查 : 阴道分泌物悬滴液检查, 找到滴虫即可确诊, 敏感性达 60% ~ 70% 阴道分泌物培养, 准确率为 98% 左右 ( 三 ) 护理诊断 1. 舒适的改变与外阴瘙痒 灼热 分泌物多有关 2. 焦虑与治疗效果不佳及反复发作有关 3. 知识缺乏 : 缺乏预防阴道炎知识和自我护理技巧知识 ( 四 ) 护理目标 (1) 瘙痒症状减轻或消失 (2) 阴道分泌物检查正常 (3) 患者舒适感增加 203

215 妇产科护理 ( 五 ) 护理措施 1. 全身用药初次治疗可单次口服甲硝唑 2 g, 或甲硝唑 400 mg, 每日 2 ~ 3 次, 连续 7 d, 口服药物的治愈率为 90% ~ 95%, 性伴侣应同时治疗 2. 局部用药不耐受口服药或不适宜全身用药者, 可阴道局部用药, 甲硝唑泡腾片 200 mg, 每晚 1 次, 连用 7 d 但局部用药的治愈率 50%, 联合全身用药效果佳 在局部用药前, 可先用 1% 乳酸液或 0.5% 醋酸液冲洗阴道, 改变阴道内酸度, 提高疗效 ( 六 ) 健康教育 1. 指导患者自我护理注意个人卫生, 保持外阴清洁, 勿与他人共用浴盆 浴巾等 内裤及清洁会阴用小毛巾应煮沸 5 ~ 10 min 以杀灭滴虫, 清洁外阴用盆 浴盆等应消毒, 避免重复感染 治疗期间应避免性生活或在同房时正确使用避孕套 2. 用药指导服用甲硝唑可有恶心 呕吐等胃肠道反应, 勿空腹服用, 如出现头痛 皮疹 白细胞减少应立即停药 妊娠期滴虫性阴道炎是否使用甲硝唑治疗, 目前尚有争议, 我国药物学仍将甲硝唑作为妊娠期禁用药物 甲硝唑可从乳汁中排泄, 在用药期间及用药后 24 h 内不宜哺乳 3. 教会患者局部用药的方法应先行阴道冲洗, 再放置阴道栓剂, 应教会患者阴道冲洗及局部用药的方法 4. 坚持治疗及随访的重要性应向患者解释按医嘱正规治疗的重要性, 坚持按疗程用药 滴虫性阴道炎可在月经后复发, 治疗后应随访, 在每次月经干净后复查白带, 连续 3 次未查见滴虫, 才为治愈 性交是滴虫性阴道炎的主要传播方式, 故性伴侣应同时治疗 二 外阴阴道假丝酵母菌病案例导入 :, 女, 35 岁, 已婚 因 外阴瘙痒难忍 1 天 前来就诊 妇科检查见外阴潮红有抓痕, 小阴唇及阴道黏膜附着有白色块状物, 擦除后可见红肿黏膜面, 阴道内有大量豆腐渣样白带 查白带见大量干树枝样菌丝并见孢子 204

216 第十二章女性生殖系统炎症患者的护理 ( 一 ) 疾病概述外阴 阴道假丝酵母菌病 (vulvovaginal candidiasis, VVC) 也称外阴 阴道念珠菌病, 是常见外阴 阴道炎症 病原菌主要为白假丝酵母菌 白假丝酵母菌适宜在酸性环境中生长, 妊娠妇女和糖尿病患者 大量应用免疫抑制药及长期应用广谱抗生素者易受感染 传播途径 : (1) 内源性传播是假丝酵母菌病主要的传播方式 假丝酵母菌寄生于阴道 口腔及肠道内, 条件适宜可引起感染, 且这 3 个部位的假丝酵母菌可互相传染 (2) 通过性生活传播 (3) 接触感染的衣物间接传染 ( 二 ) 护理评估主要表现为外阴瘙痒难忍 灼痛, 严重者坐卧不安, 异常痛苦, 可伴尿频 尿急及性交痛 白带典型特征为白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样 查体可见小阴唇及阴道黏膜附着有白色块状物, 擦除后可见红肿黏膜面, 急性期还可见糜烂或溃疡 在分泌物中找到假丝酵母菌即可确诊 取 1 滴 10%KOH 置于玻片上, 将少许分泌物与之混匀, 在显微镜下可见孢子及假菌丝 也可将涂片用革兰染色后进行镜检 对有症状而涂片检查为阴性者, 可采用培养法 ( 三 ) 护理诊断 1. 舒适的改变与外阴瘙痒 灼热 分泌物多有关 2. 焦虑与治疗效果不佳及反复发作有关 3. 知识缺乏缺 : 乏外阴清洁和预防炎症知识 4. 睡眠型态改变与局部瘙痒不适有关 ( 四 ) 护理目标 (1) 患者瘙痒症状减轻, 不搔抓外阴 (2) 患者舒适感增加 (3) 患者了解保持外阴清洁知识 ( 五 ) 护理措施 1. 消除诱因积极治疗糖尿病, 病情许可时及时停用广谱抗生素 雌激素及免疫抑制药 2. 局部用药可用 2% ~ 4% 的碳酸氢钠液冲洗阴道, 改变阴道 ph, 再选用以下药物放入 205

217 妇产科护理阴道内 : 克霉唑栓剂, 每晚 1 粒 (150 mg), 连用 7 d; 咪康唑栓剂, 每晚 1 粒 (200 mg), 连用 7 d; 制霉菌素栓剂, 每晚 1 粒 (10 万 U), 连用 10 ~ 14 d 3. 全身用药未婚妇女 不愿或不耐受局部用药者可口服抗真菌药物 常用氟康唑 150 mg, 顿服 也可选用伊曲康唑 200 mg, 每日 1 次, 连用 3 ~ 5 d; 或采用 1 日疗法, 每日口服 400 mg, 分 2 次服用 ( 六 ) 健康教育 1. 指导患者自我护理注意个人卫生, 保持外阴清洁, 假丝酵母菌不耐热, 内裤及清洁会阴用小毛巾应煮沸 5 ~ 10 min, 清洁外阴用盆 浴盆等应消毒, 避免重复感染 治疗期间应避免性生活或在同房时正确使用避孕套 2. 教会患者局部用药的方法指导患者正确配置碳酸氢钠液 : 取小苏打粉 10 ~ 20 g 和 500 ml 温开水放入一次性冲洗器内, 配置成 2% ~ 4% 的碳酸氢钠液, 水温以 41 ~ 43 为宜 还应教会患者阴道冲洗及局部用药的方法 3. 去除发病诱因鼓励患者积极治疗糖尿病, 消除诱因 在医生指导下正确使用抗生素 雌激素及免疫抑制药, 如病情许可应及时停药 妊娠合并假丝酵母菌病, 为避免胎儿感染应坚持局部治疗, 如克霉唑栓剂, 禁用口服唑类药物 对有症状的性伴侣应进行假丝酵母菌病的检查和治疗, 无症状者无需治疗 三 老年性阴道炎 ( 一 ) 疾病概述老年性阴道炎 (senile vaginitis) 常见于绝经后及卵巢切除术后妇女 由于卵巢功能减退, 雌激素水平降低, 阴道壁萎缩, 黏膜变薄, 上皮细胞内糖原减少, 阴道 ph 增高, 局部抵抗力降低, 致病菌易入侵繁殖导致炎症 ( 二 ) 护理评估主要症状为阴道分泌物增多及外阴瘙痒 灼热感 阴道分泌物稀薄, 呈淡黄色, 严重感染者为脓血性白带 查体可见阴道呈老年性改变, 上皮萎缩 菲薄 阴道黏膜充血, 有小出血点, 有时见浅表溃疡 严重者可致阴道积脓或宫腔积脓 ( 三 ) 护理诊断 1. 舒适的改变与外阴瘙痒 灼热 分泌物多有关 2. 知识缺乏 : 缺乏预防阴道炎知识和自我护理技巧 206

218 第十二章女性生殖系统炎症患者的护理 ( 四 ) 护理目标 (1) 外阴瘙痒症状减轻 消失, 分泌物恢复正常 (2) 患者了解老年女性外阴保健知识 ( 五 ) 护理措施 (1) 增加阴道酸度, 抑制细菌繁殖 : 用 1% 乳酸或 0.5% 醋酸液冲洗阴道, 每日 1 次 ; 冲洗后用甲硝唑 200 mg 或诺氟沙星 100 mg, 于晚上睡前放入阴道内, 7 ~ 10 d 为 1 疗程 (2) 增强阴道抵抗力 : 针对病因给予雌激素治疗, 可局部用药, 予以己烯雌酚 ~ 0.25 mg, 每晚睡前放入阴道深部, 7 d 为一疗程 也可全身用药, 口服尼尔雌醇, 首次口服 4 mg, 以后每 2 ~ 4 周 1 次, 每晚 2 mg, 维持 2 ~ 3 个月 乳腺癌或子宫内膜癌患者应慎用雌激素制剂 ( 六 ) 健康教育指导患者保持会阴清洁, 勤换内裤, 教会患者阴道冲洗及局部用药的方法 服药过程中, 出现异常的阴道出血, 应及时就诊 第三节 子宫颈炎症 一 疾病概述子宫颈炎症 ( cervicitis ) 是妇科常见疾病, 分为急性子宫颈炎 ( acute cervicitis) 和慢性子宫颈炎 ( chronic cervicitis) 急性子宫颈炎未治疗或治疗不彻底可转化为慢性子宫颈炎 临床上慢性子宫颈炎较为多见, 本节仅介绍慢性子宫颈炎 慢性子宫颈炎多由急性子宫颈炎转化而来 分娩 流产或手术损伤宫颈后, 病原体侵入引起感染, 而卫生不良或雌激素缺乏, 局部抵抗力差, 也易患慢性子宫颈炎 其病理改变通常分为以下几种类型 : 1. 宫颈糜烂宫颈糜烂是慢性宫颈炎最常见的一种病理改变 宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区, 称为宫颈糜烂 糜烂面为完整的宫颈管单层柱状上皮覆盖, 并非真性糜烂, 国外将其改称为宫颈柱状上皮移位 根据糜烂深浅分为 3 型 : 单纯型糜烂 颗粒型糜烂 乳突型糜烂 根据面积大小分为 3 度 ( 图 12-1): 糜烂面小于整个宫颈面积的 1 / 3 称轻度糜烂, 占 1 / 3 ~ 2 / 3 称中度糜烂, 占 2 / 3 以上为重度糜烂 诊断宫颈糜烂应同时表示糜烂 207

219 妇产科护理 面积和深浅 如重度糜烂 颗粒型 图 １２ １ 宫颈糜烂分度 ２ 宫颈肥大 慢性炎症的长期刺激 宫颈组织充血 水肿 腺体和间质增生使宫颈呈不 同程度肥大 硬度增加 ３ 宫颈息肉 慢性炎症的长期刺激使宫颈管 局部黏膜增生并突向宫颈管外口而形 成息肉 息肉为 １ 个或多个 色红 质软而脆 易出血 蒂细长 易复发 极少恶变 图 １２ ２ ４ 宫颈腺囊肿 宫颈糜烂愈合过程中 腺管口变 窄或阻 塞 腺 体 分 泌 物 潴 留 形 成 囊 肿 妇科查体可见宫颈表面突出多个 图 １２ ２ 宫颈息肉 小囊泡 内含黏液 ５ 宫颈黏膜炎 病变局限于宫颈管黏膜及黏膜下组织 又称宫颈管炎 二 护理评估 一 健康史 主要症状是阴道分泌物增多 呈白色黏液状或淡黄色脓性 可有血性白带 或性交后出血 炎症扩散至盆腔可有腰骶部疼痛 下腹坠痛等盆腔炎症状 宫 颈黏稠脓性分泌物不利于精子穿透 可致不孕 ２０８

220 第十二章女性生殖系统炎症患者的护理 ( 二 ) 身体状况妇科查体可见宫颈不同程度糜烂 肥大 充血 水肿, 可有息肉或宫颈腺囊肿 ( 三 ) 心理 社会状况通过与患者接触 交谈, 观察其行为变化, 患者可能因恐惧而精神抑郁, 对知识的缺乏而延误治疗 三 护理诊断 1. 组织完整性受损与局部炎症病变有关 2. 焦虑与治疗效果不佳 影响受孕有关 3. 知识缺乏 : 缺乏预防宫颈炎知识 四 护理目标 (1) 患者能够正确认识疾病, 说出疾病的治疗方法 (2) 能够积极配合治疗 护理 (3) 患者能掌握预防慢性宫颈炎的知识和自我护理技巧 五 护理措施以局部治疗为主, 治疗前常规作宫颈刮片细胞学检查, 排除宫颈癌 1. 物理治疗即使用激光 红外线凝结 冷冻 微波等方法使宫颈糜烂面单层柱状上皮坏死脱落, 为新生的复层鳞状上皮覆盖 创面愈合一般需 3 ~ 4 周, 病变较深者需 6 ~ 8 周 2. 手术治疗宫颈息肉可行手术摘除, 宫颈肥大 宫颈糜烂较深可行宫颈锥形切除 宫颈锥切可使用 LEEP 刀, 具有出血少等优点 3. 药物治疗局部药物治疗适用于糜烂面积小和炎症浸润浅的病例, 现临床应用较少 宫颈管黏膜炎局部用药效果差, 需全身用药 4. 物理治疗术前 术后护理生殖器急性炎症时, 禁忌行物理治疗 ; 治疗时间应选择在月经干净后 3 ~ 7 d 内进行 ; 各种物理疗法术后均会有阴道分泌物增多, 甚至有大量黄水流出, 应每天清洗外阴, 保持会阴部清洁 ; 术后 1 ~ 2 周结痂脱落时可有少量出血, 如出血较多, 应及时就医 ; 禁止性生活 盆浴和阴道冲洗 1 ~ 2 个月, 直至创面完 209

221 妇产科护理全愈合 ; 物理治疗术后, 可引起感染 不孕 宫颈管狭窄, 一般于两次月经干净后 3 ~ 7d 复查, 直至痊愈 5. 心理护理由于担心宫颈糜烂恶变为宫颈癌, 或由于不孕, 患者可有焦虑 不安等情绪改变 护士应充分评估患者心理状态, 向患者讲解疾病相关知识, 鼓励其积极治疗疾病, 缓解其焦虑情绪 六 健康教育指导患者做好会阴部清洁 定期进行妇科检查, 慢性宫颈炎患者每 3 ~ 6 个月应复查宫颈刮片细胞学, 早期发现癌前病变 鼓励患者积极治疗宫颈炎 第四节 盆腔炎症 盆腔炎 (Pelvic inflammatory disease, PID) 是指女性上生殖道及周围组织的炎症, 以输卵管炎 输卵管卵巢炎多见, 多发生在育龄期 有月经的妇女 盆腔炎的病原体, 一类为内源性病原体, 为寄居于阴道内的菌群 ; 另一类为外源性病原体, 主要是性传播疾病的病原体, 在我国近年来由淋病奈瑟菌 沙眼衣原体引起的盆腔炎明显增加 盆腔炎分为急性盆腔炎和慢性盆腔炎 传播途径包括 : 1 经黏膜上行蔓延 ; 2 经淋巴扩散 ; 3 经血行播散 一 急性盆腔炎 ( 一 ) 疾病概述急性盆腔炎 (acute pelvic inflammatory disease, APID) 以产后或流产后感染多见, 其次为宫腔内手术操作后感染 下生殖道炎症上行蔓延 不良的个人卫生习惯 临近器官炎症直接蔓延及慢性盆腔炎急性发作 育龄期妇女易患盆腔炎, 尤其是性伙伴有性传播疾病者 多个性伴侣 早年性交 性交过频等 ( 二 ) 护理评估 1. 健康史常见症状为下腹痛 发热 阴道分泌物增多 腹痛为持续性 活动或性交后加重 病情严重者可有寒战 高热 头痛 食欲不振 典型体征呈急性病容 体温升高, 心率加快, 下腹部有压痛 反跳痛及肌紧张, 严重者可出现腹胀, 肠鸣音减弱或消失 2. 身体状况阴道充血, 有大量脓性分泌物, 有臭味 ; 宫颈充血, 水肿, 举痛 ; 穹隆触痛 210

222 第十二章女性生殖系统炎症患者的护理 明显, 宫体及宫旁压痛明显 ; 可扪及宫旁组织增厚或包块, 且压痛明显 ( 三 ) 护理诊断 1. 疼痛与炎症急性期充血 肿胀有关 2. 睡眠型态改变与疼痛刺激 担忧影响受孕有关 3. 体温升高与感染有关 4. 知识缺乏 : 缺乏预防盆腔炎知识 ( 四 ) 护理目标 (1) 患者摄入足够的液体, 保持水 电解质平衡 (2) 疼痛 发热等症状缓解, 舒适感增加 (3) 患者焦虑程度减轻 ( 五 ) 护理措施 (1) 急性盆腔炎主要为抗生素治疗, 经恰当的治疗, 绝大多数急性盆腔炎能彻底治愈 一般情况较好的患者, 可在门诊予以口服抗生素治疗 (2) 病情较重者, 则应入院予以抗生素药物治疗为主的综合治疗 对于抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿, 或脓肿突然破裂, 可经腹或腹腔镜手术治疗 ; 盆腔脓肿位置较低, 突向阴道后穹隆时, 可经阴道切开排脓, 同时注入抗生素 (3) 急性盆腔炎患者常发热, 应做好发热的护理 ( 六 ) 健康教育做好经期 孕期 产褥期卫生宣教 ; 注意性生活卫生, 经期禁止性交 ; 积极治疗急性盆腔炎, 及时治疗 彻底治愈, 以免转化为慢性盆腔炎 二 慢性盆腔炎案例导入 :, 女, 28 岁, 因 人流术后未避孕, 不孕 2 年 前来就诊, 诉时有下腹坠胀 疼痛, 在月经前后加剧 妇科查体在宫旁触及条索状肿块, 并有压痛 ; 子宫后位, 活动受限 B 超示输卵管积水, 碘油造影示双输卵管闭锁 医生诊断为慢性盆腔炎, 不孕 患者有强烈的生育要求, 入院在腹腔镜下行双输卵管造口术 盆腔粘连分解术, 现为术后第 1 d ( 一 ) 疾病概述慢性盆腔炎 (chronic pelvic inflammatory disease, CPID) 多是由于急性盆腔炎未彻底治愈, 或由于患者体质差病程迁延所致 慢性盆腔炎病情较顽固, 当机体抵抗力下降, 可急性发作 211

223 妇产科护理 １ 慢性子宫内膜炎 常发生于产后 如子宫复旧不良易致感染 绝经后妇女 由于雌激素水平 低下 内膜菲薄 也易受细菌感染 严重者宫颈管粘连形成宫腔积脓 ２ 慢性输卵管炎 输卵管积水 输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿 慢性输卵管炎 输卵管积水以双侧居多 输卵管肿大 伞端闭锁 可与周 围组织粘连 渗出物积聚形成输卵管积水 积水输卵管管壁表面光滑 管壁 薄 呈腊肠样改变 当炎症波及卵巢 与输卵管相互粘连形成炎性肿块 或与 输卵管伞端粘连并贯通 液体渗出而形成输卵管卵巢囊肿 图 １２ ３ 图 １２ ３ 输卵管积水 左 输卵管卵巢囊肿 右 ３ 慢性盆腔结缔组织炎 炎症蔓延至宫骶韧带处 使纤维组织增生 变厚 甚至使子宫固定 形成 冰冻骨盆 二 护理评估 １ 健康史 全身症状不明显 有时可有低热 易感疲劳 常感下腹坠胀 疼痛 在月 经前后 劳累及性交前后加剧 可有月经量增多 月经失调或月经不规则 常 伴不孕 ２ 身体状况 妇科查体可有下腹压痛 可在盆腔触及肿物 ３ 心理 社会状况 患者具有较特殊的心理特点 如害羞 紧张 焦虑 缺乏对疾病治疗的信 心等 三 护理诊断 １ 疼痛 ２１２ ２ 焦虑 与炎症急性期充血 肿胀有关 与反复发作 影响受孕有关

224 第十二章女性生殖系统炎症患者的护理 3. 体温升高与炎症急性发作有关 4. 知识缺乏 : 缺乏预防盆腔炎知识和自我护理技巧 ( 四 ) 护理目标 (1) 患者接受治疗及护理后疼痛减轻或消失, 舒适感增加 (2) 患者焦虑程度减轻 (3) 患者能保证足够的睡眠, 睡眠质量提高 (4) 患者能掌握自我护理技巧 ( 五 ) 护理措施 (1) 根据健康史及身体状况, 采用综合治疗方法, 包括物理治疗 中药治疗 抗生素治疗及手术治疗 物理治疗常用短波 超短波等, 促进盆腔局部血液循环, 提高新陈代谢, 利于炎症吸收和消退 ; 中药治疗以清热利湿, 活血化瘀为主, 可采用小剂量保留灌肠 ; 同时应增强机体抵抗力 对不孕患者, 可行腹腔镜下输卵管修复整形术及盆腔粘连分解术, 可增加受孕率 (2) 心理护理 : 慢性盆腔炎患者由于病情迁延不愈, 常有较重的思想负担, 特别是不孕症患者, 往往心理压力更大, 护士应耐心倾听患者的倾诉, 尽量满足患者的要求, 向患者及其亲属讲解疾病的相关知识, 增加其接受治疗的依从性 (3) 减轻不适 : 遵医嘱给予镇痛药缓解疼痛, 对于失眠患者必要时遵医嘱给予安眠药 使用中药灌肠前, 应向患者解释可能的感受, 嘱患者尽量保留药液 1 h 以上 患者臀部抬高 10 cm, 为减少刺激, 应选用较细的肛管, 轻轻插入 15 ~ 20 cm 深, 注入药液速度慢, 液面距肛门不超过 30 cm, 最好选择晚上睡前灌肠, 利于药液保留吸收 手术患者按腹部手术护理常规进行护理 ( 六 ) 健康教育指导患者保持良好的卫生习惯, 锻炼身体, 加强营养, 提高机体抵抗力 及时彻底治疗急性盆腔炎 三 生殖器结核 ( 一 ) 疾病概述生殖器结核 (gental tuberculosis), 又称结核性盆腔炎, 是由结核分枝杆菌引起的女性生殖系统炎症 多见于 20 ~ 40 岁的女性, 也见于绝经后女性 近年来, 由于耐多药菌株的出现, 艾滋病的增加以及对结核病控制的松懈, 生殖器结核发病率有升高趋势 213

225 妇产科护理 1. 传染途径生殖器结核是全身结核的表现之一, 常继发于身体其他部位结核如肺结核 肠结核等 生殖器结核常见的传染途径有 : 1 血行传播 : 是最主要的传播途径 青春期生殖系统血供丰富, 结核分枝杆菌容易通过血行播散 结核分枝杆菌通常首先侵犯输卵管, 然后扩散到子宫内膜 卵巢, 感染宫颈 阴道 外阴者较少 ; 2 直接蔓延 : 临近器官结核, 如肠结核 腹膜结核直接蔓延到内生殖器 ; 3 淋巴传播 : 较少见 消化道结核通过淋巴传播感染内生殖器 2. 病理以输卵管结核最为多见, 占女性生殖器结核的 90% ~ 100%, 以双侧居多 其特有表现为输卵管增粗肥大, 伞端外翻如烟斗状 子宫内膜结核和卵巢结核多由输卵管结核蔓延而来 盆腔腹膜结核多合并输卵管结核, 分为粘连型和渗出型 粘连型常发生干酪样坏死, 渗出型常有浆液性草黄色澄清液体渗出, 积聚于盆腔 ( 二 ) 护理评估 1. 健康史在结核活动期, 可有发热 盗汗 乏力 食欲不振 体重减轻等全身症状 轻者全身症状不明显, 重者可有高热等中毒症状 多伴不孕 月经失调或下腹坠痛 2. 身体状况妇科查体扪及子宫活动受限, 可扪及呈条索状的输卵管或肿块 合并腹膜结核时, 检查腹部有柔韧感或腹水征 3. 心理 社会状况患者具有紧张焦虑 精神抑郁等情绪变化, 因为不孕而担心被他人耻笑等, 低热 疲乏无力 不孕等导致家庭 社会角色认知障碍 4. 辅助检查 (1) 实验室检查 : 结核菌素试验 诊断性刮宫 腹腔镜检查有助于诊断 (2)X 线检查 : 胸部 X 线摄片 盆腔 X 线摄片可以帮助诊断原发病灶和病变部位 ( 三 ) 护理诊断 1. 疲乏与结核中毒症状有关 2. 焦虑与治疗效果不佳 影响受孕有关 3. 体温升高与结核感染有关 ( 四 ) 护理目标 (1) 患者了解本病的特点和治疗方法, 积极配合治疗及护理 214

226 第十二章女性生殖系统炎症患者的护理 (2) 患者焦虑程度减轻, 能保证足够的睡眠, 睡眠质量提高 (3) 患者诉说舒适感增加 ( 五 ) 护理措施采用抗结核药物治疗为主, 休息营养为辅的治疗原则 (1) 抗结核治疗遵循早期 联合 规律 适量 全程的原则 急性期患者至少应休息 3 个月, 慢性患者可从事部分学习和工作 对治疗无效或治疗后又反复发作者, 盆腔结核包块较大或较大的包裹性积液者, 内膜破坏广泛 药物治疗无效者可行手术治疗 (2) 心理护理 : 抗结核药物治疗疗程长 药物不良反应较大, 应帮助患者树立坚持治疗的信心, 按疗程坚持服药 由于盆腔结核患者多因不孕就诊, 心理压力较大, 护士应帮助其缓解压力, 介绍疾病相关知识 治疗手段以及辅助生殖技术发展, 使其怀有希望 (3) 住院期间对患者服用抗结核药物应 看服到口, 注意观察药物不良反应 (4) 需手术者, 做好术前准备, 术前应口服肠道抗生素并清洁灌肠 ; 为防止手术时感染扩散, 提高手术后治疗效果, 应遵医嘱给予患者口服抗结核药物 患者手术时, 应在感染手术间进行手术, 患者用后的布类 手术器械应按特殊感染手术用物进行处理 ( 六 ) 健康教育急性期患者至少应休息 3 个月, 慢性患者可适当从事学习和工作, 注意休息, 加强营养, 适当参加体育锻炼, 增强体质 服用抗结核药物期间, 应每月复查肝功能 肾功能及血小板, 如有异常, 及时就诊 第五节 尖锐湿疣 一 疾病概述尖锐湿疣 (condyloma acuminate) 是由人乳头状瘤病毒 (HPV) 感染所引起的鳞状上皮疣状增生病变, 是一种性传播疾病 近年常见, 仅次于淋病居第二位 尖锐湿疣主要与 HPV6 单纯疱疹病毒 Ⅱ 感染有关, 多个性伴侣 早年性交 免疫力低 吸烟和高性激素水平等是其高危因素 其传播途径包括 : 1 直接传播, 经性交直接传播 ; 2 间接传播, 偶可通过污染衣物 浴巾 浴盆及器械传播 ; 3 垂直传播, 新生儿分娩时经软产道传播 215

227 妇产科护理二 护理评估 ( 一 ) 健康史潜伏期 1 ~ 8 个月, 平均 3 个月 临床症状常不明显, 可有外阴瘙痒 灼痛或性交后疼痛不适 胎儿宫内感染罕见, 多数因分娩时经软产道感染, 在幼儿期有发生喉乳头状瘤的可能 ( 二 ) 身体状况病变初起时为小而柔软的淡红色疣状丘疹, 逐渐增大增多, 呈乳头状 鸡冠状或菜花状, 易发生糜烂 渗液, 带有恶臭 女性好发于大小阴唇 肛周 宫颈 阴道 阴道口 尿道, 以及会阴 阴阜及腹股沟 ( 三 ) 心理 社会状况患者有较多顾虑, 忌讳就医, 表现为紧张 恐惧, 担心隐私暴露, 影响家庭和谐, 将疾病传播给胎儿或新生儿 ( 四 ) 辅助检查 (1) 细胞学检查可见到挖空细胞 (2) 组织学检查见有挖空细胞, HPV 感染的特征性改变 (3) 聚合酶链反应 (PCR) 可检测极微量的 HPV, 方法简便 快捷 三 护理诊断 1. 组织完整性受损与局部病变有关 2. 舒适的改变与外阴瘙痒 烧灼感有关 3. 焦虑与担心隐私暴露有关 四 护理目标 (1) 患者能够详细的诉说病史, 配合治疗和护理 (2) 外阴皮肤 黏膜病变去除, 修复良好 (3) 提高自我评价 五 护理措施 (1) 病灶小于外阴者, 可用安息香酊 50% 三氯醋酸 5% 氟尿嘧啶或 0.5% 足叶草毒素酊局部涂擦 病灶大者, 可行物理及手术治疗, 如激光 冷冻 电灼或微波 巨大湿疣可先行手术切除湿疣主体, 待愈合后再行药物局部治疗 性伴侣如有感染应同时治疗 216

228 第十二章女性生殖系统炎症患者的护理 (2) 妊娠近足月或足月孕妇合并尖锐湿疣者, 如病灶较小, 局限于外阴, 可冷冻或手术切除病灶, 可经阴道分娩 ; 病灶广泛, 可行剖宫产 (3) 消毒隔离 : 患者在门诊或住院治疗期间, 应按接触隔离措施做好消毒隔离, 避免交叉感染 (4) 心理护理 : 尊重患者, 为患者提供耐心 优质的服务, 消除患者的思想顾虑, 尊重并保护患者的隐私 六 健康教育本病以预防为主, 因其主要经性交传播, 故应注意性生活卫生, 尽量避免不洁的性生活, 正确使用避孕套可预防多种性传播疾病 ; 勿与尖锐湿疣患者共用浴巾 浴盆 坐便器及衣物, 患者家庭成员间应做好消毒隔离, 避免相互传播 ; 患病后应及时到正规医院接受治疗, 性伴侣如患病应同时接受治疗 第六节 淋病 案例导入 :, 女, 26 岁, 无业, G1P1, 36 周孕, 因胎膜早破急诊入院, 经阴道分娩 1 男活婴, 新生儿眼部有大量脓性分泌物, 结膜充血水肿 取分泌物涂片查见革兰阴性双球菌 追问病史, 产妇称曾患 淋病, 未正规治疗 一 疾病概述淋病 (gonorrhea) 是由淋病奈瑟菌引起的以生殖系统化脓感染为主要表现的性传播疾病, 在我国其发病率在性传播疾病中位居第一 淋病奈瑟菌为革兰瑟阴性双球菌, 极易侵犯腺上皮, 常隐匿于女性泌尿生殖道引起感染, 女性患者多数为无症状的带菌者 淋病奈瑟菌离开人体后不易生长, 对理化因子的抵抗力弱, 对一般消毒剂也敏感, 但在较湿润的环境中及脓液中则可保持传染性 10 余小时, 甚至数天 传播途径 : 1. 通过性交传播大多数通过性交经黏膜感染, 多为男性先感染后再传染给女性 2. 间接传播通过接触污染的衣物 床单 毛巾 浴盆及器械等感染, 但比例较小 但是幼女常通过间接途径感染, 与患淋病的双亲或保姆同床睡觉 共用浴巾 浴盆 坐便器或污染的手为幼女洗涤外阴而感染 217

229 妇产科护理 3. 垂直传播胎儿宫内感染或分娩时通过软产道感染 二 护理评估 ( 一 ) 健康史潜伏期一般为 2 ~ 10 d, 平均为 3 ~ 5 d, 女性淋病的特点为症状轻微, 无症状者高达 60% 以上 孕妇感染淋病不少见, 占 1% ~ 8% 妊娠早期淋菌性宫颈管炎, 可致感染性流产与人工流产后感染 ; 妊娠晚期则因淋菌性宫颈管炎使胎膜脆性增加, 易发生胎膜早破, 可使孕妇发生羊膜腔感染综合征, 分娩时产程延长 ; 分娩后, 产妇抵抗力低, 可发生淋病播散, 引起子宫内膜炎 输卵管炎, 严重者可致播散性淋病 妊娠合并淋病, 早产发病率约为 17%, 胎儿宫内感染则可引起胎儿宫内发育迟缓 胎儿宫内窘迫, 甚至导致死胎 死产 新生儿分娩时通过软产道可感染淋病, 可发生新生儿淋菌结膜炎 肺炎, 甚至出现淋菌败血症, 使围生儿死亡率明显增加 ( 二 ) 身体状况其好发部位主要为子宫颈, 其次为尿道 尿道旁腺及前庭大腺, 亦可上行感染引起盆腔炎 盆腹膜炎及播散性淋病 急性淋病如治疗不当, 可迁延不愈或反复急性发作 通过间接感染的幼女则主要表现急性外阴阴道炎及淋菌性尿道炎 ( 三 ) 心理 社会状况患者具有恐惧心理, 因为不能及时就医而错过早期诊断和治疗的时机, 增加患者的烦恼, 久治不愈可造成精神负担, 影响患者的身心健康 ( 四 ) 辅助检查 (1) 取宫颈管或尿道口脓性分泌物涂片, 可作初步诊断 (2) 分泌物淋病奈瑟菌培养则为诊断淋病的金标准方法 (3)PCR 检测则有较高的敏感性和特异性 三 护理诊断 1. 舒适的改变与外阴瘙痒 分泌物多有关 2. 焦虑与担心隐私暴露有关 3. 知识缺乏 : 缺乏预防性病知识 218

230 第十二章女性生殖系统炎症患者的护理 四 护理目标 (1) 治疗后生殖 泌尿系统感染症状和体征消失 (2) 患者对本病的相关知识有一定了解, 树立治疗疾病的信心 五 护理措施 1. 治疗应尽早 彻底, 遵循及时 足量 规范用药原则 由于耐青霉素菌株增加, 目前首选药以三代头孢菌素为主, 首选头孢曲松钠 由于 20% ~ 40% 淋病合并有沙眼衣原体感染, 如有合并感染, 则同时应用抗衣原体药物 孕妇禁用喹诺酮及四环素类药物 性伴侣应同时治疗 2. 心理护理尊重患者, 为患者提供耐心 优质的服务, 尊重并保护患者的隐私, 消除患者的思想顾虑, 及时到正规医院接受正规治疗, 避免转为慢性, 或传染给更多人 3. 孕产妇护理淋病高发地区, 孕妇应于产前常规筛查淋菌, 最好于妊娠早 中 晚各作一次宫颈分泌物涂片镜检淋病奈瑟菌及淋病奈瑟菌培养, 以便早诊断 早治疗 产后应注意观察有无发热 寒战 全身不适等症状, 以免忽略了急性淋菌性盆腔炎及播散性淋病的发生 4. 新生儿护理淋病孕妇娩出的新生儿应预防性使用 1% 硝酸银眼药水滴眼, 以预防淋菌性眼炎 同时应注意新生儿可发生播散性淋病, 于生后发生淋菌关节炎 脑膜炎 败血症等, 治疗不及时可致死亡 5. 消毒隔离住院患者应做好床旁隔离, 护士或患者亲属接触患者后均应用消毒液浸泡双手或使用快速手消毒液, 患者或新生儿使用后的用品应消毒灭菌, 避免交叉感染 六 健康教育本病主要经性交传播, 故应注意性生活卫生, 尽量避免不洁的性生活, 正确使用避孕套可预防多种性传播疾病 ; 勿与患者共用浴巾 浴盆 坐便器及衣物, 患者家庭成员间应做好消毒隔离, 避免相互传播, 特别应避免与幼女同床睡觉 共用卫生洁具或用污染的手给幼女清洁外阴而传染给幼女 ; 患者的内 219

231 妇产科护理裤 浴巾等应煮沸消毒 10 ~ 15 min, 其他用物可用含氯消毒剂浸泡 ; 患病后应及时到正规医院接受治疗, 性伴侣如感染应同时接受治疗 ; 本病治疗结束后, 在临床症状完全消失后 4 ~ 7 d 应取宫颈管分泌物作培养, 连续 3 次阴性方为治愈 第七节 梅毒 一 疾病概述梅毒 (syphilis) 是因感染苍白密螺旋体而引起的慢性全身性性传播疾病 是严重危害人类健康的性传播疾病 苍白密螺旋体在体外干燥条件下不易生存, 一般消毒剂及肥皂水均可杀灭 其传播途径 : 1. 性接触传播性接触传播是最主要的传播途径 未经治疗的患者在感染后 1 年内最具传染性 2. 母婴垂直传播患梅毒的孕妇通过妊娠期的胎盘感染胎儿, 引起先天梅毒 ; 新生儿在分娩通过软产道时受感染 3. 其他接触污染衣物间接感染及通过输血感染, 但几率较小 二 护理评估 ( 一 ) 健康史患者的年龄, 性接触史, 是否有多个性伴侣等 患一 二期梅毒孕妇的传染性最强, 苍白密螺旋体在胎儿内脏和组织中大量繁殖, 引起流产 死胎 死产 患一 二期梅毒孕妇未经治疗几乎 100% 传给胎儿, 早期潜伏期梅毒孕妇感染胎儿的可能性达 80% 以上, 可有 20% 早产 未治疗的晚期梅毒孕妇感染胎儿的可能性为 30%, 晚期潜伏梅毒孕妇, 性接触已无传染性, 但感染胎儿的可能性仍有 10% 娩出的先天梅毒儿, 病情较重 早期表现为皮肤大疱 皮疹 肝脾肿大 淋巴结肿大 鼻炎等 ; 晚期先天梅毒多出现在 2 岁以后, 表现为鞍鼻 间质性角膜炎 骨膜炎 神经性耳聋 婴幼儿致残率及病死率显著增高 ( 二 ) 身体状况梅毒的潜伏期为 2 ~ 4 周, 早期主要表现为皮肤黏膜损害, 晚期侵犯心血 220

232 第十二章女性生殖系统炎症患者的护理 管 神经系统等全身重要脏器, 造成劳动力丧失或死亡 一般分为 3 期 : 1. 一期梅毒 ( 又称硬下疳 ) 男性多在阴茎 冠状沟 包皮 龟头等处, 女性多在外阴 阴道 宫颈 肛门 口唇或乳头等处出现无痛性红色炎性硬结 直径 1 cm 左右, 呈浅表溃疡, 边缘整齐 隆起 硬下疳经 3 ~ 8 周后常自行愈合 2. 二期梅毒一期梅毒自然愈合后 1 ~ 3 个月, 出现皮肤黏膜的广泛病变, 即梅毒疹和全身多处病灶 还可引起骨骼 内脏 心血管 神经系统的症状 在躯干 四肢 面部 前额部出现斑丘疹 滤疱疹或脓疱疹 3. 三期梅毒早期梅毒未经治疗或治疗不充分, 经过一段时间的隐匿期, 约有 1 / 3 发展为三期梅毒 三期梅毒有两类, 一类发生于皮肤 黏膜 骨骼, 不危及生命, 成为良性晚期梅毒 ; 另一类则累及心血管及中枢神经系统等重要器官, 称晚期恶性梅毒, 预后不良 ( 三 ) 心理 社会状况患者往往陷入极大的恐惧之中, 内心充满自责 内疚和负罪感 ( 四 ) 辅助检查 1. 病原学检查在一期梅毒的硬下疳部位取少许血清渗出液, 在显微镜下观察, 检测到病原体即可确诊 2. 梅毒血清学检查测定血清特异性抗体 三 护理诊断 1. 组织完整性受损与局部病变有关 2. 焦虑与治疗效果不佳 预后不良有关 3. 知识缺乏 : 缺乏预防性病知识 四 护理目标 (1) 患者的感染症状和体征最终全部消失 (2) 了解本病的相关知识, 树立治疗疾病的信心, 积极配合治疗 五 护理措施早诊断 早治疗 用药足量 疗程规范 首选青霉素疗法 221

233 妇产科护理 1. 心理护理尊重患者, 为患者提供耐心优质的服务, 注意保护患者隐私 ; 鼓励患者建立战胜疾病的信心, 到正规医院接受正规治疗 2. 消毒隔离患梅毒孕产妇住院期间应按血液 - 体液隔离措施做好消毒隔离, 避免交叉感染 六 健康教育治疗期间应避免性生活或使用安全套, 性伴侣应进行检查及治疗 治疗后随访, 第 1 年每季度复查 1 次, 以后每半年复查 1 次, 连续 2 ~ 3 年 如血清学复发或重新出现症状, 应及时就医 第八节 获得性免疫缺陷综合征 一 疾病概述获得性免疫缺陷综合征 (acquired immunodeficiency syndrome, AIDS), 又称艾滋病, 是由人免疫缺陷病毒 (human immunodeficiency, HIV) 感染引起的性传播疾病 其特点是 HIV 感染引起 T 淋巴细胞损害, 导致免疫缺陷, 致使多器官机会性感染及罕见恶性肿瘤, 最终导致死亡 HIV 属逆转录 RNA 病毒, 对热敏感, 在 56 时 30 min 可被杀死, 对各种消毒剂敏感, 如酒精 含氯消毒液 甲醛溶液等, 均对其有良好的灭活作用 HIV 存在于感染者的体液, 如血液 精液 阴道分泌物 尿液 眼泪 乳汁 脑脊液中, 艾滋病患者和 HIV 携带者均具有传染性, 主要通过以下途径传播 : 1. 直接传播包括同性接触和异性接触 同性恋者 ( 尤其是男同性恋者 ) 及性工作者是艾滋病传播的高危人群 2. 血液传播多见于吸毒者共用注射器, 静脉注射吸毒者是艾滋病传播的第一高危人群 ; 或接受 HIV 感染的血液 血制品 ; 医务人员被 HIV 污染的针刺伤等 3. 母婴垂直传播 HIV 可通过胎盘传染给新生儿, 分娩时经产道或出生后母乳喂养感染新生儿 222

234 第十二章女性生殖系统炎症患者的护理 一 护理评估 ( 一 ) 健康史从感染 HIV 到出现艾滋病症状和体征, 即潜伏期通常为 6 个月到 5 年 根据免疫缺陷程度和临床表现不同可将艾滋病分为 3 期 : 急性 HIV 感染 无症状 HIV 感染和艾滋病 一般认为 HIV 对妊娠无直接影响 ( 如胎儿体重 流产率 分娩孕龄等 ), 反之妊娠本身会影响母体免疫系统功能, 并可影响 HIV 感染病程 宫内感染为 HIV 垂直传播的主要方式, HIV 通过胎盘感染胎儿, 经阴道分娩和剖宫产分娩的新生儿受 HIV 感染率为 25% ~ 33%, 85% 的 HIV 感染儿童是由母婴垂直传播的 对母乳传播风险不完全清楚, 但建议产后不应哺乳 对 HIV 感染合并妊娠者建议终止妊娠 ( 二 ) 身体状况 1. 机会性感染感染范围广, 发生率高, 病原体多为正常宿主中罕见的 对生命威胁大的病原体 主要病原体为卡氏肺囊虫 弓形体 隐球菌 念珠菌 巨细胞病毒 疱疹病毒等 起病缓慢, 全身表现为原因不明的发热 乏力 不适 消瘦 ; 呼吸系统表现为发热 咳嗽 胸痛 呼吸困难等 ; 中枢神经系统表现为头痛 人格改变 意识障碍 局限性感觉障碍及运动神经障碍 ; 消化系统表现为慢性腹泻 体重下降, 严重者电解质紊乱, 酸中毒死亡 2. 恶性肿瘤卡氏肉瘤最多见, 多见于青壮年, 肉瘤呈多灶性, 除皮肤广泛损害外, 常累及口腔 直肠和淋巴 3. 皮肤表现口腔 咽喉 食管 腹股沟 肛周等部位感染 ( 三 ) 心理 社会状况此病目前尚无治愈方法, 所以患者被确诊后, 感到非常绝望, 有强烈的内疚和负罪感 孕妇还担心胎儿和新生儿的健康状况 ( 四 ) 辅助检查 1.HIV 抗体检测初筛试验酶联免疫吸附试验和颗粒凝集试验 2. 病毒培养病毒分离培养是诊断 HIV 感染最可靠的方法, 但敏感度低 223

235 妇产科护理 3. 病毒相关抗原检测双抗体夹心法检测 HIV 相关抗原 4. 核酸检测 PCR 技术检测血浆中 HIV 和 RNA 三 护理诊断 1. 体温升高与合并感染有关 2. 焦虑与治疗效果不佳 预后不良有关 3. 知识缺乏 : 缺乏预防性病知识 四 护理目标 (1) 患者了解本病的相关知识, 积极配合治疗 (2) 患者发热 疼痛等症状缓解, 舒适度增加 五 护理措施目前无治愈方法, 重在预防, 主要采用抗病毒药物治疗和一般支持对症治疗 艾滋病疫苗正在研制之中, 相信不久的将来能应用于临床 (1) 心理护理 : 正确对待 HIV 感染者和艾滋病患者, 应做到不惧怕, 不恐慌, 不歧视 HIV 感染者及艾滋病患者通常会感到恐惧和绝望, 医务人员应帮助其维持正常的心态, 树立生活的信心, 正视现实, 接受现实, 积极治疗, 乐观的生活有助于维持健康, 推迟发病 由于对艾滋病了解不够, 通常患者亲属及朋友具有恐 艾 心理, 医务人员有责任向大家介绍相关知识, 应强调日常生活普通接触不会传染, 使人们正确认识和面对艾滋病, 消除不必要的恐慌, 共同来帮助 HIV 感染者和艾滋病患者 (2) 做好消毒隔离和自我防护 : 按血液 - 体液隔离措施作好消毒隔离, 医务人员接触 HIV 感染者和艾滋病患者体液时应戴手套, 应避免被 HIV 污染的针刺伤 一旦发生职业暴露, 应一冲洗 二挤压 三消毒 如为皮肤黏膜被污染, 立即用清水 自来水或 0.9% 氯化钠溶液彻底冲洗, 如为针刺伤应挤压局部刺激出血, 再用碘伏等消毒液消毒创面, 尽快预防性服用抗病毒药物, 并做好登记 报告和随访, 并为当事人严格保密 (3) 对 HIV 感染合并妊娠者建议终止妊娠 HIV 感染者分娩后, 不应哺乳, 避免通过母乳喂养发生感染 224

236 第十二章女性生殖系统炎症患者的护理 六 健康教育行为干预是当今艾滋病防治最有效的方法 科学宣传艾滋病预防知识, 针对高危人群进行宣传教育及行为干预, 正确使用安全套, 以有效预防艾滋病传播 本章小结 思考题 1. 怎样做好滴虫性阴道炎患者的健康教育? 2. 白假丝酵母菌是条件致病菌, 在哪些情况下利于假丝酵母菌繁殖而致病? 3. 滴虫性阴道炎 外阴阴道假丝酵母菌病 老年性阴道炎应分别使用什么冲洗液进行阴道冲洗, 为什么? 4. 请简述宫颈糜烂的分型和分度 5. 怎样做好慢性盆腔炎患者的护理? 6. 生殖系统性传播疾病的传播途径主要有哪些? ( 孙红军 ) 225

237 妇产科护理 第十三章 女性生殖系统肿瘤患者的护理 学习目标知识目标掌握女性生殖系统肿瘤的护理评估 护理措施 熟悉女性生殖系统肿瘤患者的护理诊断 了解女性生殖系统肿瘤的病因及病理 能力目标能独立进行术前 术后患者的会阴 阴道护理操作 ; 能协助医生做好相应的辅助检查 素质目标爱岗敬业, 乐于奉献, 有良好的护士仪表 举止 语言和态度 第一节 子宫颈癌 案例导入 : 某女, 37 岁, 孕 3 产 2, 近 2 个月发现夫妻同房后阴道有少量出血 妇科检查 : 阴道通畅, 分泌物不多 ; 子宫颈肥大, Ⅲ 度糜烂 ; 子宫前位, 正常大小, 无触痛 ; 双侧附件未触及异常 医生给该患者行宫颈刮片细胞学检查, 并告知患者等检查结果出来后再行诊断和处理 请问 : 1. 该患者行宫颈刮片细胞学检查后, 如发现癌细胞要想进一步确诊还需做哪些辅助检查? 2. 请为该患者做一份护理计划及健康教育知识 一 疾病概述子宫颈癌 (cervical cancer) 是最常见的妇科恶性肿瘤 在女性生殖器官恶性肿瘤中占首位, 严重威胁妇女的生命 近 40 年来由于宫颈细胞学筛查的普遍应用, 长期广泛开展防癌的宣传及普查 普治工作, 使子宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗, 子宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降 同时发现, 晚期肿瘤病例的发生率下降, 早期及癌前病变的发现比例呈现上升趋势 子宫颈癌的病变多发生在宫颈外口的原始鳞 - 柱交接部与生理性鳞 - 柱交接部间所形成的移行带区 在移行带区形成的过程中, 在一些物质 ( 精子 精液组蛋白 人乳头状瘤病毒等 ) 的刺激下, 可发生细胞分化不良 排列紊乱, 细胞核异常 有丝分裂增加, 形成宫颈上皮内瘤样病变 ( cervical intraepithelial 226

238 第十三章女性生殖系统肿瘤患者的护理 neoplasia, CIN), 其中包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌 这两种病变是宫颈浸润癌的癌前病变 在发展为浸润癌前, 肉眼观察无特殊异常, 或类似一般宫颈糜烂 随着浸润癌的出现, 宫颈可表现以下 4 种类型 : 1. 外生型外生型又称增生型或菜花型, 此型最常见 由息肉样或乳头状隆起, 继而发展向阴道内突出的大小不等的菜花状赘生物, 质脆易出血 2. 内生型内生型又称浸润型 癌组织向宫颈深部组织浸润, 宫颈肥大而硬, 但表面光滑或仅有浅表溃疡 3. 溃疡型不论外生型或内生型进一步发展后, 癌组织坏死脱落, 形成溃疡, 甚至整个子宫颈为一大空洞所替代, 因常有继发性感染, 故有恶臭的分泌物排出 4. 颈管型癌灶发生在子宫颈外口内, 隐蔽于宫颈管, 侵入宫颈及子宫下段供血层, 并转移到盆壁的淋巴结 按组织发生学划分, 子宫颈癌主要有鳞癌 腺癌两大类, 前者占 80% ~ 85%, 后者约占 15% 宫颈癌的主要转移途径是直接蔓延和淋巴转移, 最常见的是向下直接蔓延至阴道壁, 极少向上累及宫腔, 晚期可发生血行转移 二 护理评估 ( 一 ) 健康史多种迹象表明, 宫颈癌的发病可能是多种因素综合引起的 子宫颈癌的发病因素目前尚不清楚, 在评估中重点了解如下内容 (1) 大量临床和流行病学资料表明, 早婚 早育 多产 宫颈慢性炎症及不符合正常社会 生理的性行为者宫颈癌的发病率明显增高 (2) 性伴侣属高危男子 ( 患阴茎癌 前列腺癌或前妻曾患宫颈癌的男子 ) 的妇女易患宫颈癌 (3) 国内外现已公认高危型人乳头状瘤病毒 (HPV) 感染是引起宫颈癌的主要病因, 单纯疱疹病毒 Ⅱ 型及人巨细胞病毒感染也与宫颈癌的的发生有关 此外, 宫颈癌发病率还与经济状况 种族和地理因素等有关 227

239 妇产科护理 ( 二 ) 身体状况 1. 症状早期患者常无症状, 与慢性宫颈炎患者无明显区别 病灶位于宫颈管内者, 宫颈阴道部的外观可以正常, 容易被漏诊或误诊 出现症状者, 主要表现为 : (1) 阴道流血 : 早期表现为性交后或双合诊检查后有少量出血, 称为接触性出血 早期出血量少, 晚期病灶大则出血量较多, 一旦侵蚀较大血管可能引起致命性大出血 年轻患者可表现为经期延长, 经量增多等 ; 老年患者常诉绝经后不规则阴道流血 (2) 阴道排液 : 多发生在阴道流血之后, 白色或血性, 稀薄如水样或米泔样, 有腥臭味 晚期患者因癌组织坏死继发感染时, 则出现大量脓性或米汤样恶臭白带 (3) 晚期症状 : 晚期患者可出现腰骶部 下腹及下肢疼痛, 以及输尿管梗塞 肾盂积水 贫血等 癌症末期患者, 表现为全身衰竭等恶病质状态 2. 体征早期无明显体征 随着宫颈浸润癌的生长发展, 根据不同类型, 宫颈局部不同 外生型癌可见宫颈表面有息肉状或乳头状突起的赘生物向外生长, 形成菜花状赘生物 ; 合并感染时, 表面有灰白色渗出物, 触之易出血 内生型则表现为宫颈肥大 质硬 宫颈管膨大如桶状, 宫颈表面光滑或有表浅溃疡 晚期患者因癌组织坏死脱落, 宫颈表面形成凹陷性溃疡, 或被空洞替代, 并盖有坏死组织 癌灶浸润阴道壁时, 局部见有赘生物, 有时浸润达盆壁, 形成冰冻骨盆 3. 子宫颈癌的临床分期现在普遍采用国际妇产科协会 ( FIGO, 2000 年 ) 修订的临床分期 ( 表 13-1) 228 表 13-1 子宫颈癌的临床分期 0 期 原位癌 ( 浸润前癌 ) Ⅰ 期 癌灶局限于宫颈 ( 包括累及宫体 ) I a 期 肉眼未见癌灶, 仅在显微镜下可见浸润癌 I a1 期 间质浸润深度 3 mm, 宽度 7 mm I a2 期 间质浸润深度 >3 mm 至 5 mm, 宽度 7 mm Ib 期 临床可见癌灶局限于宫颈, 或显微镜下可见病变 >I a2 I b1 临床可见癌灶最大直径 4 cm 临床可见癌灶最大直径 >4 cm I b2

240 第十三章 女性生殖系统肿瘤患者的护理 续上表 Ⅱ期 Ⅱａ Ⅱｂ Ⅲ期 Ⅲａ Ⅲｂ Ⅳ期 Ⅳａ Ⅳｂ 病灶已超出宫颈 但未达盆壁 癌累及阴道 但未达阴道下 １ ３ 无宫旁浸润 有宫旁浸润 肿瘤扩散盆壁和 或 累及阴道下 １ ３ 导致肾孟积水或无功能肾 癌累及阴道下 １ ３ 但未达盆壁 癌已达盆壁 或有肾孟积水或无功能肾 癌播散超出真骨盆 或癌浸润膀胱黏膜及直肠黏膜 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱黏膜及直肠黏膜 有远处转移 三 心理 社会状况 早期宫颈癌患者在体检中发现异常的子宫颈刮片报告后 会表现出震惊 怀疑等复杂情绪 随着诊治的深入还会出现悲观 厌世等心理表现 几乎所有 的患者都会产生恐惧感 会害怕疼痛 被遗弃 死亡等 患者亲属得知情况后 会表现出恐惧 焦虑 无法正视处理与患者沟通交流等问题而采取隐瞒 回避 等做法 四 辅助检查 １ 宫颈刮片细胞学检查 宫颈刮片细胞学检查是宫颈癌筛查的主要方法 也是目前发现宫颈癌前期 病变和早期宫颈癌的主要方法 注意在宫颈移行带区取材 ２ 宫颈及颈管活组织检查 为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变的最 可靠依据 宫颈有明显病灶 可直接在 癌灶 取 材 宫 颈 无 明 显 癌 变 可 疑 区 时 可在转化区 ３ ６ ９ １２ 点四处取材或辅 助于碘实验 阴道镜下取材做病理切片 检查 图 １３ １ ３ 宫颈碘实验 正常宫颈 阴道上皮含有 丰 富 的 糖 原 可被碘液染成棕色或深赤褐色 不 图 １３ １ 宫颈活检取材部位 染色区说明该处上皮缺乏糖原 可能有病变 在碘不染色区取材活检可提高诊 断率 ４ 阴道镜检查 首次检查适用于宫颈刮片细胞学检查Ⅲ级或以上者 应在阴道镜检查下 ２２９

241 妇产科护理 选择有病变部位进行宫颈活组织检查 以提高诊 断正确率 ５ 宫颈锥切术 适用于宫颈刮片细胞学检查多次阳性而宫 颈组织活检阴性者 或宫颈活检为原位癌需确诊 者 图 １３ ２ 三 护理诊断 １ 恐惧 与担心宫颈癌危及生命或生活质量 ２ 疼痛 与晚期病变浸润或广泛性子宫切除 下降有关 图 １３ ２ 宫颈锥切术 术后创伤有关 ３ 排尿障碍 与术后膀胱张力下降有关 四 护理目标 １ 患者能接受各种诊治方案 并以积极的态度配合诊治过程 ２ 患者疼痛缓解 能摄入足够的营养 维持体重不下降 ３ 患者能适应术后生活方式 恢复正常排尿功能 五 护理措施 一 一般护理 １ 保证患者充足的休息 勤换床单 保持卧具清洁 协助患者取半卧位 ２ 鼓励患者摄入足够的营养 注意纠正患者的不良饮食习惯 为患者提 供高蛋白 高维生素 高铁 易消化的饮食 进食以少量多餐为主 维持体重稳 定 叮嘱患者术前 ３ｄ 进流质饮食 术前 １ｄ 术后 ３ｄ 禁食 以静脉补充营养 ３ 指导患者注意个人卫生 每天冲洗外阴 ２ 次 勤更换会阴垫 ４ 教会患者术后呼吸 排尿 排便习惯的锻炼 患者能独立进行肛门 阴 道缩舒练习 提高盆底肌肉收缩力 二 病情观察 观察患者的生命体征及阴道流血量 术后患者要注意阴道残端有无流血 观察阴道排液 引流管排液的量和性状及有无臭味 及时发现感染征象 三 症状护理 手术前每日做坐浴或擦洗会阴 ２ 次 术前 ３ ｄ 选用消毒剂消毒宫颈及阴道 菜花型患者有活动性出血可能 需用消毒纱条填塞止血 并认真交班 嘱按时 ２３０

242 第十三章女性生殖系统肿瘤患者的护理 如数取出或更换纱条 手术前夜认真做好清洁灌肠, 保证肠道呈清洁 空虚状态 发现异常及时与医生联系 ( 四 ) 治疗护理根据临床分期 患者年龄 生育要求 全身情况 医疗技术水平及设备等综合考虑制定适当的个体化治疗方案 采用以手术和放疗为主 化疗为辅的综合治疗方案 1. 手术治疗主要用于早期宫颈癌 (Ⅰ a ~ Ⅱ a 期 ) 患者 (1) Ⅰ a1 期 : 选用全子宫切除术, 对要求保留生育功能的年轻患者, 可行锥形切除术 ; (2)Ⅰ a2 期 : 选用改良根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术 ; (3) Ⅰ b ~ Ⅱ a 期选用根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术, 年轻患者卵巢可保留 2. 放射治疗适用于宫颈癌各期患者, 主要用于 Ⅱ b ~ Ⅳ 期患者及全身情况不适宜手术的早期患者 ; 目前对早期病例主张以腔内照射为主, 体外照射为辅 晚期患者则以体外照射为主 放疗的优点是疗效高, 危险少 ; 缺点是个别患者对放疗不敏感, 并能引起放射性直肠炎 膀胱炎等并发症 3. 化疗主要应用于晚期或复发转转移的患者, 近年也用于术前静脉或动脉灌注化疗, 以缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移, 也用于放疗增敏 常用药物有顺铂 卡铂 博来霉素等 4. 协助术后康复宫颈癌根治术涉及范围广, 患者术后反应也较一般腹部手术者大 为此, 更要求按腹部手术患者护理常规观察并记录患者的意识状态 生命体征及出入量 注意保持导尿管 腹腔各种引流管及阴道引流通畅, 认真观察引流液性状及量 通常术后 48 ~ 72 h 取出引流管 ; 术后 7 ~ 14 d 拔除导尿管 拔除导尿管前 3 d 开始控制夹管, 每 2 ~ 4 h 放开 1 次, 定时排尿, 以训练膀胱功能 督促患者于拔管后多饮水, 1 ~ 2 h 排尿 1 次, 如不能自解应及时处理, 必要时重新留置尿管 留置尿管期间每日外阴冲洗 2 次, 大便后也要行外阴冲洗 ; 拔导尿管后行会阴坐浴, 每日 2 次 ( 五 ) 心理护理利用挂图 实物 宣传资料等向患者介绍有关宫颈癌的医学常识 认真倾听患者的感受和其对疾病的了解情况 向患者讲解宫颈癌的现有治疗水平和治愈效果, 提高患者战胜疾病的信心和勇气, 解除患者恐惧心理, 使其能积极配合医护人员的各项处置 231

243 妇产科护理六 健康教育 1. 预防宫颈癌大力宣传与宫颈癌发病有关的高危因素, 积极治疗宫颈炎, 及时诊治 CIN, 以阻断宫颈癌的发生 讲清定期做妇科检查 宫颈刮片细胞检查, 以及早发现 早诊断 早治疗的重要性 一般妇女应每 1 ~ 2 年普查一次, 有异常者应进一步处理 已婚妇女, 尤其是绝经前后有月经异常或有接触性出血者, 及时就医, 警惕生殖道癌的可能 2. 出院指导向患者讲清定期随访的重要性, 要求患者治疗后第 1 年内, 前 3 个月每月随访 1 次, 后 9 个月每 3 个月随访 1 次 ; 第 2~3 年, 每半年 1 次 ; 第 3~6 年, 每年 1 次随访 ; 有症状者随时复查 护士注意帮助患者调整自我, 重新评价自我能力, 根据患者具体情况提供有关术后生活方式的指导 指导出院后半年禁止性生活, 半年后依据随访情况而定, 护士应认真听取患者对性问题的看法和疑虑, 提供针对性帮助 第二节 子宫肌瘤 案例导入 : 某女, 43 岁, 月经增多 5 年, 月经周期正常, 经期延长, 经量多 近半年出现头晕 无力症状 妇科检查 : 子宫如孕 3 个月大小, 表面凹凸不平, 质硬, 无压痛 B 型超声检查示子宫增大, 边界不规整, 子宫前壁 后壁多个圆形低回声暗区 请问 : 1. 该患者的医疗诊断是什么? 诊断依据有哪些? 2. 请为该患者做一份护理计划及健康教育知识 一 疾病概述子宫肌瘤 (uterine myoma) 是女性生殖系统最常见的良性肿瘤, 多见于育龄妇女 子宫肌瘤是卵巢激素依赖性肿瘤, 由子宫平滑肌及结缔组织增生而形成 据统计至少有 20% 育龄妇女有子宫肌瘤, 因肌瘤多无或很少有症状, 临床报道发病率远低于肌瘤真实发病率 肌瘤原发于子宫肌层, 周围包绕正常平滑肌组织形成肌壁间肌瘤 ( 占 60% ~ 70%); 以后若肌瘤向子宫浆膜面生长, 表面被覆浆膜形成浆膜下肌瘤 ( 约占 20%); 若肌瘤向子宫腔内生长, 突出于宫腔, 表面仅为黏膜层覆盖则形成黏膜下肌瘤 ( 占 10% ~ 15%) 各种类型的肌瘤可发生在同一子宫, 称为多发性子宫 232

244 第十三章女性生殖系统肿瘤患者的护理 肌瘤 ( 图 13-3) 图 13-3 子宫肌瘤的生长部位 子宫肌瘤的颜色和硬度与纤维组织多少有关 肌瘤多为实质性球形包块, 表面光滑, 质地较子宫肌层硬, 压迫周围肌壁纤维形成假包膜, 肌瘤与假包膜间有一层疏松网状间隙, 故易剥出 切面呈灰白色, 可见漩涡状或编织状结构 肌瘤变性是在肌瘤生长速度快, 肌瘤组织缺血 缺氧等条件下, 肌瘤失去原有的典型结构 常见的变性有 : 玻璃样变 ( 最常见 ) 囊性变 红色样变 ( 多见于妊娠期和产褥期 ) 钙化 肉瘤样变 ( 肌瘤恶变为肉瘤仅 0.4% ~ 0.8%, 多见于年龄较大妇女 ) 二 护理评估 ( 一 ) 健康史子宫肌瘤的确切病因尚未明了 因肌瘤好发于生育年龄, 青春期前少见, 绝经后萎缩或消退, 提示其发生可能与雌激素长期刺激相关 雌激素能使子宫肌细胞增生肥大, 肌层变厚, 子宫增大 近年来发现, 孕激素也可以刺激子宫肌瘤细胞核分裂, 促进肌瘤生长 此外, 由于卵巢功能 激素代谢均受高级神经中枢的调节控制, 故有人认为神经中枢活动对肌瘤的发病也可能起作用 评估时注意询问患者月经史 婚育史, 是否有 ( 因子宫肌瘤所致的 ) 不孕或自然流产史 ; 评估有无长期服用雌激素等用药史的诱因存在 病发后月经变化情况及伴随症状 诊治过程 用药方案及治疗效果等 同时, 注意排除因妊娠 内分泌失调及癌症所致的子宫出血现象 233

245 妇产科护理 ( 二 ) 身体状况 1. 症状多数患者无明显症状, 多在妇科体检中发现 患者的症状与肌瘤生长的部位 大小 数目及有无并发症有关, 其中与肌瘤生长部位关系更为密切 经期延长 经量增多是子宫肌瘤最主要而常见的症状 长期经量增多可继发贫血, 出现乏力 心悸等症状 黏膜下肌瘤可引起阴道不规则流血或血样脓性排液 ; 当肌瘤逐渐增大使子宫超过 3 个月妊娠大时可发生腹部包块的系列压迫症状, 患者可从腹部扪及质地较硬的包块 当浆膜下肌瘤蒂扭转时, 发生急性腹痛 恶心等急腹症表现 ; 肌瘤红色样变时有急性下腹痛, 伴呕吐 发热及肿瘤局部压痛 ; 黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛 少数患者还可发生不孕 流产等症状 2. 体征与肌瘤大小 位置 数目及有无变性相关 大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块 妇科检查子宫增大, 表面不规则单个或多个结节状突起 浆膜下肌瘤可扪及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连 黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大, 脱出于宫颈外口者, 窥器检查可见红色 表面光滑的实质性肿块, 若伴感染则表面有渗出物或溃疡形成 ( 三 ) 心理 社会状况当患者得知患有子宫肌瘤时, 由于缺少思想准备和对肿瘤相关知识的缺乏, 首先害怕患了恶性肿瘤, 随之会为如何选择处理方案而显得无助, 或因接受手术治疗而恐惧 不安, 迫切需要咨询指导 有月经改变 阴道不规则流血的患者影响起居和性生活, 可表现出焦虑 失眠 烦躁等心理社会现象 ( 四 ) 辅助检查妇科检查与盆腔 B 型超声检查 ; 体积较小 症状不明显, 或诊断有困难者, 可借助探针探测宫腔深度及方向 子宫输卵管造影及内镜等检查, 协助明确诊断 三 护理诊断 1. 知识缺乏 : 缺乏对疾病的正确认识, 而不重视随访观察, 不配合治疗方案 2. 焦虑与担心肌瘤恶变 害怕手术有关 3. 应对无效与选择治疗方案的无助感有关 234

246 第十三章女性生殖系统肿瘤患者的护理 四 护理目标 (1) 患者贫血得到纠正 (2) 患者感染得到控制 (3) 患者获得有关子宫肌瘤及其健康保健知识 五 护理措施 ( 一 ) 一般护理为患者提供舒适清洁的环境, 保证其充足的睡眠 注意补充营养丰富的高蛋白 高热量 高维生素的饮食, 尤其加强含铁丰富的膳食, 禁止吃含有雌激素类的药物 食物或补品 对即将手术治疗的患者, 要指导 教会患者进行手术后卧床时生活习惯改变的锻炼 ( 二 ) 病情观察出血多需住院治疗者, 应严密观察并记录其生命体征变化情况 耐心询问有无头晕 眼花 嗜睡 乏力等贫血现象 除协助医生完成血常规及凝血功能检查外, 需测血型 交叉配血, 以备急用 注意收集会阴垫, 评估出血量 对腹痛患者注意观察腹痛性质 部位 程度及转归情况 有异常变化应立即汇报医生, 并做好急诊手术准备 对腹部包块有压迫症状的患者, 注意观察尿量 排尿次数等情况, 有无合并尿潴留 尿道感染等症状 ( 三 ) 治疗护理治疗应根据患者年龄 生育要求, 症状及肌瘤的部位 大小 数目全面考虑 1. 随访观察护理无症状肌瘤一般不需治疗, 特别是近绝经期妇女 绝经后肌瘤多可萎缩或消失 每 3 ~ 6 个月随访一次, 动态观察子宫肌瘤的生长情况, 以便了解肌瘤生长速度 嘱患者在随访过程中若有病情变化, 应及时到医院就诊 2. 药物治疗护理适用于症状轻 近绝经年龄或全身情况不宜手术者 (1) 促性腺激素释放激素类药物 (GnRH a): 采用大剂量连续或长期非脉冲式给药, 可通过性腺轴反馈调节作用降低雌二醇至绝经水平, 借以缓解症状并抑制肌瘤生长使其萎缩 长期用药可产生围绝经期综合征 骨质疏松等不良反应, 故长期用药受限 临床常用亮丙瑞林或戈舍瑞林 应用指征 : 1 缩小肌瘤以利于妊娠 ; 2 术前治疗控制症状 纠正贫血 ; 3 术前应用缩小肌瘤, 降低手术难度 ; 4 近绝经期妇女 235

247 妇产科护理 (2) 其他药物 : 米非司酮作为术前用药, 长期应用有拮抗糖皮质激素的不良反应 绝经期的女性可用雄激素治疗, 但不能过量, 以防男性化 3. 手术治疗护理 (1) 术前 1 d 进流质饮食, 术前 8 ~ 12 h 禁水 经腹壁子宫次全切除的患者, 术前 1 d 灌肠 2 次 ; 经腹子宫全切的患者, 术前 3 d 进无渣半流质饮食, 术前 1 d 行清洁灌肠 (2) 阴道护理 : 经腹壁子宫次全切除的患者, 术前 1 d 行阴道灌洗 ; 经腹子宫全切的患者, 术前 3 d 每日阴道灌洗 1 次, 手术当日早晨常规阴道灌洗后, 宫颈口 阴道穹窿部消毒处理, 并用 2% 甲紫涂抹以做标识 (3) 术后遵医嘱给予输血, 应用抗生素 止血药物等 ( 四 ) 心理护理告知患者子宫肌瘤为良性肿瘤, 极少发生恶变, 预后好 与护理对象讨论可利用的资源和支持系统 允许患者参与决定自己的护理和治疗方案 对患者及其其属担心切除子宫后影响女性特征 性生活的, 要给予相关医学知识咨询和指导 六 健康教育要努力使接受保守治疗的患者明确随访时间 目的及联系方式, 按时接受随访治疗, 以便随时修正治疗方案 手术出院患者应 1 个月后来医院门诊复查, 以了解恢复情况 ; 术后 3 个月内禁止性生活和重体力劳动 行子宫肌瘤剔除术者, 应术后避孕 2 年以上 对生育期女性做好月经相关知识宣传, 教会女性能区分正常与异常月经 ; 普及妇科普查, 增强女性自我保护意识 第三节 子宫内膜癌 案例导入 : 某女, 56 岁, 绝经 6 年, 不规则阴道流血 1 月 妇科检查 : 外阴阴道正常 ; 宫颈轻度糜烂, 大小质地正常 ; 子宫前位, 正常大小 质软 轻压痛, 活动好 ; 双侧附件未触及异常 诊刮宫腔 8 cm, 刮出豆腐渣样组织 请问 : 1. 该患者的医疗诊断是什么? 诊断依据有哪些? 2. 写出该患者的主要护理措施 一 疾病概述子宫内膜癌 (carcinoma of endometriun) 发生于子宫体的内膜层, 以腺癌为 236

248 第十三章女性生殖系统肿瘤患者的护理 主, 又称子宫体癌, 是女性生殖器三大恶性肿瘤之一 腺癌是一种生长缓慢, 发生转移也较晚的恶性肿瘤 ; 子宫内膜癌常以直接蔓延及淋巴转移为主, 其中淋巴转移为子宫内膜癌的主要转移途径, 一旦蔓延至子宫颈及子宫肌层或子宫外, 其预后极差 子宫内膜癌的发病年龄多见于 50 岁以上的老年妇女, 近年发病率在世界范围内呈上升趋势 临床多见于长期持续的雌激素刺激而缺乏孕激素拮抗的女性 ( 如无排卵型功血 多囊卵巢综合征 绝经后女性等 ), 以及伴有肥胖 高血压 糖尿病 不孕不育或绝经延迟的女性 有 20% 的内膜癌患者有家族史 二 护理评估 ( 一 ) 健康史收集病史时应高度重视患者的高危因素 ( 肥胖 高血压 糖尿病 不孕不育或绝经延迟 ) 以及停经后接受雌激素补充治疗等病史 询问近亲家属的肿瘤病史 ; 高度警惕育龄妇女曾用激素治疗效果不佳的月经失调史 询问患者的诊疗经过及出现症状后机体反应等 ( 二 ) 身体状况 1. 症状多数患者在普查或其他原因做检查时发现 早期无明显症状, 随着病情进展可出现下列症状 : (1) 阴道流血 : 主要表现为绝经后阴道流血, 流血量常不多 尚未绝经者可表现为月经增多 经期延长或月经紊乱 (2) 阴道排液 : 详细了解围绝经期过程及绝经后阴道排液情况 多为血性液体或浆液性分泌物, 合并感染则有脓血性排液, 恶臭 因阴道排液异常就诊者约占 25% (3) 疼痛 : 疼痛常在肿瘤浸润周围组织 压迫神经时引起下腹及腰骶部疼痛 为晚期患者表现 若癌肿累及宫颈内口, 可引起宫腔积液, 出现下腹胀痛及痉挛样疼痛 2. 体征早期患者无明显异常, 随病情发展, 妇科检查发现子宫增大, 质稍软 ; 合并宫腔积液者可有明显触痛, 宫颈管内偶有癌组织脱出, 触之易出血 癌灶向周围浸润, 子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物 3. 临床分期临床通用国际妇产联盟 (FIGO, 1982) 修订的分期法, 一般分为 5 期 ( 表 13-2) 237

249 妇产科护理 表 13-2 子宫内膜癌的临床分期 分期 标准 0 期原位癌 Ⅰ 期 Ⅱ 期 Ⅲ 期 Ⅳ 期 肿瘤局限于子宫体肿瘤已侵犯子宫颈肿瘤扩散于子宫以外, 但未超出真骨盆肿瘤超出真骨盆或侵犯其他组织和器官 ( 三 ) 心理 社会状况当患者出现症状并接受各种检查时, 多有紧张 不安 极度恐惧而表现出悲观 无助等心理 ; 当得知患子宫内膜癌时, 不同个案及其家庭会出现不同的心理反应 因为患者多为老年人, 部分患者容易产生害怕连累子女而想放弃治疗等心理 ( 四 ) 辅助检查 1. 分段诊断性刮宫分段诊断性刮宫是目前早期诊断子宫内膜癌最常用的刮取子宫内膜组织的方法 先环刮宫颈管, 后探宫腔依次刮取子宫体各部的内膜组织, 标本分瓶做好标记, 送病理检查 2. 细胞学检查细胞学检查是筛查子宫内膜癌的方法 采用特制的宫腔吸管或宫腔刷放入宫腔, 吸取分泌物做涂片, 阳性率可达 90% 但最后确诊仍需依靠病理检查结果 三 护理诊断 1. 焦虑 恐惧与担心肿瘤可能危及生命 疾病的预后等有关 2. 知识缺乏与对疾病相关知识了解偏差有关 3. 营养失调与阴道出血 放疗和化疗导致摄入减少及疾病消耗有关 四 护理目标 (1) 住院期间, 患者能主动参与诊断性检查过程, 了解该病的有关知识 (2) 患者能叙述妨碍睡眠因素, 并能列举应对措施 (3) 手术前, 患者能示范手术后锻炼 呼吸控制等活动技巧 (4) 患者获得子宫内膜癌的治疗 护理知识 238

250 第十三章女性生殖系统肿瘤患者的护理 五 护理措施 ( 一 ) 一般护理指导患者合理饮食 休息, 减少夜间不必要的治疗程序 改善体质, 给予高蛋白 高维生素又易于消化的饮食, 必要时静脉补充营养 支持疗法 及时发现患者的需要, 协助其亲属完成生活护理 ( 二 ) 病情观察观察生命体征 一般情况, 注意阴道出血 排液 腹痛及合并症引起的各种表现 因老年人阴道自净作用弱, 应加强会阴护理 ( 三 ) 治疗护理治疗原则为手术为主, 放疗 化疗及药物 ( 化学药物及激素 ) 治疗为辅的原则 1. 手术治疗为首选治疗方法, 尤其对早期患者 手术既可以进行术中病理分期, 又可以切除肉眼所见的病灶 Ⅰ 期患者作筋膜外全子宫切除术及双侧附件切除术 ; Ⅱ 期患者行改良根治性子宫切除及双侧附件切除术, 同时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除或取样 ; Ⅲ 期 Ⅳ 期行肿瘤细胞减灭术 2. 放疗放疗是治疗子宫内膜癌的有效方法之一, 分腔内照射及体外照射两种 术后放疗是内膜癌最主要的术后辅助治疗 ; 单纯放疗仅用于有手术禁忌证或无法手术切除的晚期患者 3. 化疗化疗为晚期或复发子宫内膜癌综合治疗措施之一 也有用于术后有复发高危因素患者的治疗, 以减少盆腔外的远处转移 常用药物有顺铂 多柔比星等 4. 药物治疗多适用于有严重合并症不能耐受手术者 ; 恶性肿瘤晚期或复发者 ; 不能手术切除或年轻 早期要求保留生育功能的患者 常给予孕激素, 主张高效 大剂量 长期服用 孕激素长期服用后可出现胃肠道反应 水钠潴留 水肿 药物性肝炎等不良反应 也可用他莫昔芬 ( 三苯氧胺 ), 长期应用该药可引起类似围绝经期综合征的表现, 轻度的白细胞 血小板计数下降等骨髓抑制表现 用药过程中护士应注意观察, 如有不良反应立即向医生汇报, 并协助处理 ( 四 ) 心理护理考虑到老年人特殊的心理特点, 特别做好患者的思想工作, 解除其顾虑 ; 239

251 妇产科护理鼓励其子女多与患者沟通, 给予足够的支持 ; 各种检查前应给予解释 ; 尽量不要在患者面前多讨论病情或治疗, 以免引起患者过度恐慌 六 健康教育 (1) 大力宣传定期进行防癌检查的重要性, 中年妇女每年接受一次妇科检查, 尤其注意子宫内膜癌的高危因素和人群 严格掌握雌激素的用药指征, 加强用药期间的监护 随访措施 (2) 强调出院后定期复查的重要性, 术后 2 年内, 每 3 ~ 6 个月复查 1 次 ; 第 3 ~ 5 年, 每 6 个月至 1 年复查 1 次, 如有异常及时检查 (3) 对出院后需服药治疗的患者, 要详细讲解服药的方法及注意事项, 可能出现的问题及应对方法 如有阴道分泌物减少 性交痛等症状, 可指导患者使用水溶性润滑剂, 使性生活协调 第四节 卵巢肿瘤 案例导入 : 某女, 32 岁, 工人 下班后突感右下腹剧痛伴呕吐, 卧床休息, 向右侧卧时腹痛加重 遂来诊 查体 : T 37.5, BP 90 / 60 mmhg, P 100 次 / min; R 20 次 / min; 痛苦病容, 下腹软, 有压痛, 右侧明显 ; 妇科检查 : 子宫大小质地正常, 子宫右侧可扪及一拳头大小不活动囊性肿块, 近子宫处压痛明显 请问 : 1. 该妇女发生了什么情况? 2. 写出主要的护理诊断及护理措施 一 疾病概述卵巢肿瘤 (ovarian tumor) 是妇科常见肿瘤, 可发生于任何年龄 多见于生育期女性, 青少年或老年人患病多为恶性肿瘤 由于缺乏早期诊断手段, 卵巢恶性肿瘤死亡率居妇科恶性肿瘤首位, 已成为严重威胁妇女生命和健康的主要肿瘤 由于卵巢组织成分非常复杂, 是全身各脏器原发肿瘤类型最多的部位 卵巢肿瘤不仅组织类型多, 而且有良性 交界性及恶性之分 ( 一 ) 临床常见的卵巢肿瘤及病理特点 1. 卵巢上皮性肿瘤卵巢上皮性肿瘤是卵巢肿瘤中最常见的一种, 约占所有原发性卵巢肿瘤的 2 / 3, 有良性 恶性 交界性之分 (1) 浆液性囊腺瘤 / 癌 : 浆液性囊腺瘤为卵巢常见的良性上皮样肿瘤, 占卵 240

252 第十三章女性生殖系统肿瘤患者的护理 巢良性肿瘤的 25%, 多为单侧, 圆球型, 大小不等, 表面光滑, 囊腔内充满淡黄色浆液, 多为单房 镜下见囊壁为纤维结缔组织, 间质见砂粒体 浆液性囊腺癌是最常见的卵巢恶性肿瘤, 多为双侧, 体积较大, 半实质性, 表面光滑, 腔内充满乳头 肿瘤转移早, 生长迅速, 预后差 (2) 黏液性囊腺瘤 / 癌 : 黏液性囊腺瘤约占卵巢良性肿瘤的 20%, 是人体中生长最大的一种肿瘤, 多发生于生育年龄, 少数儿童也可以发生 多为单侧多房性, 肿瘤表面光滑, 囊内充满胶冻状黏液 囊液通过囊壁的裂缝渗透 播散到盆腔及腹腔内, 形成腹腔黏液瘤, 类似恶性肿瘤的转移灶 黏液性囊腺癌以单侧多见, 瘤体较大, 半实半囊或实性肿物, 囊壁可见乳头或实质区, 囊液混浊或为血性 2. 卵巢生殖细胞肿瘤好发于青少年及儿童, 占 60% ~ 90% 生殖细胞肿瘤中仅成熟畸胎瘤为良性, 其他类型均属恶性 (1) 成熟畸胎瘤 : 又称皮样囊肿, 是最常见的卵巢良性肿瘤 多为单侧 单房, 中等大小, 表面光滑, 壁厚, 囊内充满油脂和毛发, 有时可见牙齿或骨质 恶变率为 2% ~ 4%, 多发生于绝经后女性 (2) 未成熟畸胎瘤 : 属于恶性肿瘤 常为单侧实性瘤, 多发生于青少年, 体积较大, 其转移复发率均高 (3) 无性细胞瘤 : 属中等恶性的实性肿瘤 主要发生于青春期及生育期妇女 多为单侧, 右侧多于左侧, 中等大小, 包膜光滑 对放疗特别敏感 (4) 内胚窦瘤 : 属高度恶性肿瘤, 多见于儿童及青少年 多为单侧 体积较大, 易发生破裂 内胚窦瘤生长迅速, 易早期转移, 现经手术及联合化疗后, 预后有所改善 3. 卵巢性索间质肿瘤 (1) 颗粒细胞肿瘤 : 属于低度恶性肿瘤 肿瘤可分泌雌激素, 故有女性化作用 青春期前可出现假性性早熟 ; 生育期患者表现为月经紊乱 ; 老年患者则有子宫内膜增生过长, 甚至引起腺癌 多为单侧, 大小不一, 预后良好 (2) 卵泡膜细胞瘤 : 属良性肿瘤 多为单侧, 大小不一 可分泌雌激素, 常与颗粒细胞瘤合并存在 (3) 纤维瘤 : 为较常见的卵巢良性肿瘤 多见于中老年妇女 多为单侧 实质性 质硬 中等大小 部分纤维瘤患者伴有胸腔积液或腹腔积液, 手术切除肿瘤后, 胸腹水自行消失 因为其他卵巢良性肿瘤也可以合并胸腹水, 例如黏液性囊腺瘤等, 临床上将此征象称为梅格斯综合征 (Meigs syndrome) 241

253 妇产科护理 4. 卵巢转移性肿瘤体内任何部位的原发性癌均可能转移到卵巢 常见的库肯勃瘤 (Krukenberg tumor) 是一种原发于消化道恶性肿瘤转移至卵巢的腺癌, 肿瘤为双侧性, 中等大小 显微镜下可见典型的印戒细胞 恶性程度高, 预后极差 ( 二 ) 卵巢恶性肿瘤的转移途径卵巢恶性肿瘤的转移途径主要通过直接蔓延及腹腔种植方式转移 癌细胞可直接侵犯包膜, 累及邻近器官, 并广泛种植于腹膜及大网膜表面 淋巴转移也是重要的转移途径, 血行转移较少见 二 护理评估 ( 一 ) 健康史卵巢肿瘤病因不清, 20% ~ 30% 的卵巢恶性肿瘤患者有家族史, 另外内分泌 高胆固醇饮食和持续排卵都是卵巢肿瘤的诱发因素 卵巢肿瘤也多发于初潮年龄较早 绝经年龄较晚或不孕的女性 注意询问患者月经 生育情况, 有无服用性激素治疗的用药史, 了解有无家族性肿瘤病史及饮食习惯等, 要特别关注与本病有关的高危因素 ( 二 ) 身体状况 1. 症状卵巢良性肿瘤发展缓慢 初期肿瘤较小, 患者常无症状, 腹部无法扪及, 较少影响月经 当肿瘤增长至中等大小时, 患者常感腹胀, 或扪及肿块 较大的肿瘤可以占满盆腔并出现压迫症状 卵巢恶性肿瘤出现症状时往往病情已属晚期 晚期主要为腹胀 腹部肿块及胃肠道症状 若肿瘤向周围组织浸润或压迫神经则可引起腹痛 腰痛或下腹疼痛 ; 压迫盆腔静脉可出现水肿 晚期患者呈明显消瘦 贫血等恶病质现象 2. 体征早期肿瘤小, 不易被发现 当肿瘤长到中等大小时, 双合诊和三合诊检查可在子宫一侧或双侧触及表面光滑或凹凸不平的肿块, 活动或固定不动 3. 常见并发症 (1) 蒂扭转 : 为卵巢肿瘤最常见的并发症, 也是妇科常见的急腹症 好发于瘤蒂较长 中等大 活动度良好 重心偏于一侧的肿瘤, 如成熟畸胎瘤 肿瘤的蒂由患侧输卵管 卵巢固有韧带和输卵管系膜组成 常在体位突然改变或妊娠期 产褥期子宫大小 位置改变时肿瘤在重力和压力变化的影响下发生蒂扭转 ( 图 13-4) 发生急性扭转后, 因静脉回流受阻, 瘤内充血或血管破裂致瘤内出血, 导致瘤体迅速增大 蒂扭转的典型症状是体位改变后突然发生一侧 242

254 第十三章 女性生殖系统肿瘤患者的护理 下腹剧痛 常伴恶心 呕吐甚至休克 有时不全扭转可自然复位 疼痛随之 缓解 图 １３ ４ 卵巢肿瘤蒂扭转 ２ 破裂 包括自发性破裂和外伤性破裂两种 自发性破裂常因恶性肿瘤 浸润性生长穿破囊壁所致或继发于蒂扭转之后 外伤性破裂常因腹部受重击 分娩 性交 粗暴妇科检查及穿刺后所致 破裂后症状轻重取决于囊肿的性质 及流入腹腔的囊液量 轻者仅感轻度腹痛 重者剧烈腹痛 恶心 呕吐以致腹 膜炎及休克 ３ 感染 较少见 多因蒂扭转或破裂引起 也可来自邻近器官的感染灶 的扩散 表现为发热 腹痛 腹部压痛及反跳痛 肌紧张 白细胞计数升高等 腹膜炎表现 ４ 恶变 肿瘤迅速生长尤其双侧性 应考虑恶变可能 ４ 卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别 如表 １３ ４ 所示 表 １３ ４ 卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别 项目 良性肿瘤 恶性肿瘤 病史 病程长 肿瘤逐渐增大 病程较短 肿瘤增长较快 全身情况 良好 较差 易出现腹胀 腹痛 消瘦 恶病质 体征 多为单侧 囊性 表面光滑 活 动 一般无腹腔积液 后穹窿检 查多无异常 多为双侧 实性或囊性 表面不平或呈 结节状 活动度差或固定 常有腹腔积 液 多为血性 可查到癌细胞 后穹隆 检查多可触及乳头状或结节状物 ２４３