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1 財團法人彰化基督教醫院 感染科 抗生素使用治療指引 ===== 2014 年 12 月修訂 =====

2 < 目錄 > 1 常見疾病介紹及處方範例 泌尿道感染治療指引 蜂窩組織炎治療指引 恙蟲病 感染性心內膜炎 (Infective endocarditis) Human immunodeficiency virus(hiv) infection and acquired immunodeficiency syndrome(aids) 重要檢查及技術介紹 Gram stain ( 革蘭氏染色 ) Acid Fast Stain( 結核菌染色 ) Sputum TB smear/culture 的判讀與意義 Tzanck preparation 不明熱 Weil-Felix 血清臨床意義與判讀 骨髓檢查重要項目 各類常見抗生素介紹及使用 Penicillin 類抗生素 Cephalosporin (Cephem) 類抗生素 Aminoglycoside 類抗生素 Sulfonamide 類抗生素 Aztreonam / Imipenem 類抗生素 Teicoplanin/Vancomycin Metronidazole Tetracycline, doxycycline, minocycline Erythromycin, azitrhomycin and clarithromycin Quinolone Derivatives Rifampicin 抗生素選用需考慮因素 各類抗生素之抗菌效果 抗生素治療的療程 腎功能不良患者劑量 本院抗生素管制辦法

3 泌尿道感染治療指引 < 常見疾病介紹及處方範例 > 定義 泌尿道感染依部位又可分上泌尿道感染及下泌尿道感染, 兩者以膀胱與輸尿管交接處為分野 ; 也可依來源分為社區或院內泌尿道感染 ; 或依致病機轉分為單純或複雜泌尿道感染 臨床症狀 : 包括寒顫 發燒 泌尿道燒灼感 頻尿 急尿 恥骨上壓痛或背部肋骨橫隔角敲痛等一項或以上 實驗室檢驗 : 可發現膿尿 ( 顯微鏡高視野下可見超過 10 個白血球 ) 或尿液中 nitrite 為陽性 致病菌 : 依本院臨床分離菌株來看, 以大腸桿菌屬的細菌為主, 如 Escherichia coli,proteus mirabilis,klebsiella pneumoniae 等 其他如 Enterococcus, 或抗藥性較強的格蘭氏陰性桿菌如 Enterobacter 屬 Serratia 屬 Pseudomonas 屬等或黴菌如 Candida 屬則較常見於複雜或院內泌尿道感染 診斷 : 在懷疑有泌尿道感染時, 需先做尿液常規檢查, 若為陽性則需加做格蘭氏染色及細菌培養以確定致病菌 ( 必須在使用抗生素之前 ) 治療 : 依據本院最近三年臨床分離菌株抗生素敏感性試驗結果, 第一線頭芽胞素 (Cefazolin,cefa) 對大腸桿菌屬的細菌, 敏感度超過 75 %以上; 至於抗藥性較強的格蘭氏陰性桿菌,aminoglycoside ( 如 gentamicin) 的敏感度也有約 60 %以上 建議 : 懷疑有泌尿道感染時 ( 必須有臨床症狀及陽性檢驗結果 ), 需先採取尿液樣本檢驗, 再使用抗生素 cefazolin 或 gentamicin; 如臨床症狀嚴重則可以兩種併用, 否則以單一抗生素為主 待培養有結果, 再選用適合的抗生素 處方範例 Standing order: 1.N/S 1000 C.C qd IVD 2.Cefazolin 1g q8h IB (need adjust dose by renal function) State order: 1.Urine routine, sediment,urine culture 2.B/C * II( for complicated UTI) 4.BUN/Cr 5.If complicated UTI, APN, renal stone was suspect, suggest check KUB, renal echo for r/o other anatomic disorder - 2 -

4 蜂窩組織炎治療指引 定義 : 蜂窩組織炎為皮下組織的感染, 一般不侵犯肌肉或更深部的組織或器官, 但可以造成淋巴系統的炎症或淋巴結腫大 常見的好發部位為下肢 臨床症狀 : 受侵犯部位產生紅 腫 熱 痛或產生水泡 血泡 通常有血泡產生併有病情快速發展表示炎症侵犯深部肌肉組織或有敗血症為感染症急症, 臨床醫師需特別注意 實驗室檢驗 : 一般有白血球增多及白血球分類左移現象 有水泡 血泡時可以細針抽取檢驗 ( 如格蘭氏染色, 細菌培養等 ) 致病菌 : 一般無傷口的蜂窩組織炎的致病菌為 A 族鏈球菌 (group A streptococcus, GAS); 有明顯傷口者, 則以葡萄球菌 (staphylococcus) 為主 在特定地區或特定職業 興趣, 可能有特定菌種 ( 如 Vibrio spp,aeromonas spp) 需留意 如果傷口曾暴露海水污染或遭海水魚刺傷要考慮 Vibrio. Spp 如果傷口曾暴露淡水或遭淡水魚刺傷要考慮 Aeromonas spp. 診斷 : 一般以臨床症狀為主, 可以實驗診斷為輔 治療 : 較單純的蜂窩組織炎, 以盤尼西林治療 ; 有傷口的蜂窩組織炎, 則以抗盤尼西林脢 (penicillinase-resistant) 盤尼西林治療 如考慮特定菌種, 則需選用特定抗生素 建議 : 一般蜂窩組織炎以 aqueous penicillin G ~ 單位, 每六小時靜注一次 ; 有傷口的蜂窩組織炎則以 oxacillin (prostaphlin)1~2 gm 每四到六小時靜注一次 慢性復發性蜂窩組織炎可考慮使用長效盤尼西林 benzathine penicillin G (penadur-la) 單位, 每 3~4 周肌注一次, 共注射六個月 處方範例 :Standing order: Raise extremities and bedridden antibiotics choice: 1. Simple cellulites, no pus formation: Aq-PC 1-2MU q6h 2. Pus-like cellulitis( suspect S. aureus): oxacillin 2g q6h IB 1. If the wound was rapidly exacerated(wound extend in 1-2 hrs), combine gas formation, systemic symptoms, multiple organ failure: consider necrotizing fascitis ( 註一 ) 2. Exposure to sea water and rapid progression: r/o Vibrio vulnificus: 3ndgeneration cephalosporine + doxycycline 100mg q12h po 並立即會診整外清創 Exposure to water and fast progression: r/o Aeromonas spp.: 3nd-generation cephalosporin, 並立即會診整外清創 ( 註一 ): Necrotizing fascitis: 大部份是 mixed infection, 建議使用 1) 3nd-generation cephalosporine + metronidazole 500mg q12h or 2) Piperacillin /Tazobactam gm q6h or 3) Imipenem 500mg q6h 並立即會診整外清創 - 3 -

5 恙蟲病 立克次體感染在亞洲地區包括台灣有 Epidemic typhus,murine typhus,q fever 及 Scrhb typhus, 其中最常見也被列為法定傳染病是叢林型斑疹傷寒, 也就是恙蟲病 1. 定義 : 恙蟲病又稱叢林性斑疹傷寒, 在我國是屬於報告傳染病, 是由帶恙蟲病立克次體之恙蟲幼蟲叮咬而感染的急性出疹熱病, 2. 流行病學 : 遍佈範圍頗廣, 包括西太平洋沿岸從韓國 日本至澳大利亞及巴基斯坦皆有其蹤跡, 在台灣地區主要在澎湖 金馬及離島地區 花東地區, 但在中 北部亦有零星病例 3. 致病機轉 : 人類感染恙蟲病主要是受恙蟲幼蟲叮咬所致, 而立克次體侵入體內引起急性感染 而傳播恙蟲的宿主主要是在鼠類 囓齒動物 山羊 狗 豬 貓和鳥類等 人類為偶然宿主, 主要到郊外旅行或工作時受到恙蟲幼蟲叮咬而傳染 4. 臨床症狀 : 本病的潛伏期為 6~21 天, 一般約 12 天 突然發燒 發冷 頭痛及局部性淋巴腺腫大 主要病灶為焦痂, 但只有一半病患會出現 焦痂是一紅斑性病灶, 直徑約一公分大小, 中心表面覆蓋以黑痂, 周圍為紅斑性暈圈, 大致分佈在腋下 腰部 腹股溝 生殖器及頸部 另外在發病的第五天至八天, 在軀幹 臀部及腿部可出現紅疹, 且多為丘疹, 約 2~3 成病患會出現 病患如不予特殊治療, 嚴重的併發症有肺炎 急性腎衰竭 急性呼吸窘迫症候群 心肌炎及敗血性休克 死亡率因地理區域與人口差異而不同, 約 1~60% 左右 5. 診斷 : 恙蟲病的診斷, 有賴於瞭解患者有至地方流行病區的曝露史, 及發現主要病灶焦痂 皮膚疹及淋巴腫大等, 至於實驗室檢查有魏斐氏 (Weil-Felix) 反應, 間接免疫螢光抗體試驗, 及病原體分離等 6. 致病菌 :Orientia tsutsugamushi 7. 治療恙蟲病雖然有嚴重的併發症及可能造成死亡, 但只要早期診斷, 接受適宜的抗生素治療, 皆能完全康復 而常用的抗生素有四環黴素 氯黴素及偉霸黴素等 通常在給予藥物後 1~3 天內便可退燒 8. 預防與衛教 : 防治的方法 : 1. 儘量可能避免長期進入恙蟲活動地區 2. 鏟除雜草, 尤其人群接觸頻繁的草地應先鏟除, 減少恙蟲棲息場所與密度 3. 在野外旅遊或工作時, 請儘量不要進入草叢地帶 若進入危險區域時應穿著長袖 長褲 長靴 手套等保護性衣物 4. 在衣服及皮膚暴露處塗佈驅蟲劑, 防止恙蟲叮咬 5. 抗生素預防, 每週口服偉霸黴素 (Vibramycin)200 毫克 - 4 -

6 感染性心內膜炎 (Infective endocarditis) 定義 : 感染性心內膜炎是微生物在心臟內膜表面的的感染. 最常出現在瓣膜. 一般可分為急性心內膜炎及亞急性細菌性心內膜炎流行病學 : 感染性心內膜炎常見於先天性心臟病或風濕性心臟病, 先天性心臟病的病童中, 心室中隔缺損 左側心臟瓣膜疾病 及系統和肺循環交流 大動脈轉位異常 開放性動脈導管等異常, 較容易產生感染性心內膜炎症 另外一些高危險群的人, 如常用靜脈注射藥物 剛接受心臟手術 留置有導管的病人, 也發生感染性心內膜炎症致病機轉 : 微生物可藉著心內膜表面受損而附著上加上特定菌種能分泌黏著素如 dextran. 造成血小板等黏集而形成 vegetation 病原菌感染性心內膜炎最常見的細菌是鏈球菌 (streptococcus) 約占 50% 其中草綠色鏈球菌佔 35% 左右. 腸球菌 (enterococcus) 佔 10% 左右, 在接受下腸胃道或泌尿道的病人較常見 葡萄球菌 (staphylococcus) 佔 35 % 則常在靜脈毒癮患者出現 另外黴菌 病毒也會引起 臨床症候主要是非特異性的表現如發燒全身倦怠. 喘. 可以聽到以前未曾出現的, 新的心臟雜音 脾臟腫大 栓塞現象, 皮膚粘膜出現紫斑 (petechiae), 在手指尖端出現小的紅痛結節, 叫 Osler's nodule, 有的病人發生半身麻痺 在手掌 腳掌出現所謂 Janeway lesions 的無痛性紅斑或出血點 另外可在指甲下看到線狀出血 這些可能是血管炎的表現 眼結膜有出血點. 檢查室的檢查 ESR 上升, 白血球數目增加, 貧血, 偶而血尿 心電圖顯示 PR 期間延長,T 波倒轉 胸部 X 光可發現心臟擴大 可能出現多發性細菌性肺栓塞血液細菌培養陽性約有 10% 的病人其血液培養為陰性 心臟超音波可偵測到瓣膜上的贅生物 (vegetation), 經食道超音波 (TEE) 則可偵測更小的病灶 若沒看見贅生物, 並不能排除沒有感染性心內膜的可能 診斷 : 依據 Duke criteria ( 見附表 1 ) 治療臨床上懷疑是感染性心內膜炎, 抽取血液細菌培養後, 立刻給予高劑量抗生素, 一般使用 oxacillin2g q4h+-gentamycin 當作經驗性療法, 依臨床症狀及細菌培養結果出來後, 改為對細菌有效的藥物, 繼續針劑治療 4 至 6 週 病人於治療期間需常臥床休息, 告知病危詳細解釋避免產生 Valsalvar maneuver 的情況例如便祕劇烈咳嗽, 預防 vegetation 脫落栓塞 若是黴菌感染, 最佳治療藥物為 Amphotericin B 或 Fluconazole 且需要手術治療. 治療後至少要追 4 個月, 每次在門診部追時, 應做血液細菌培養 假如有先天性心臟疾患, 細菌感染治療後, 造成心臟衰竭, 須外科開刀矯正心臟疾患 另外像治療失敗, 心肌膿瘍, 反覆性細菌性栓塞, 瓣膜破損等也是手術適應症 - 5 -

7 預防 拔牙或扁桃腺切除時, 經常有暫時性的菌血症 (bacteremia), 而且泌尿系統和消化系統的外科手術也會造成菌血症 患有風濕性心臟病或風溼性心臟病的病人, 在手術當天和手術後兩天之內, 應該用 penicillin 預防亞急性細菌性心內膜炎 Table 1 The Duke Criteria for the Clinical Diagnosis of Infective Endocarditis MAJOR CRITERIA Positive blood culture Typical microorganism for infective endocarditis from two separate blood cultures Viridans streptococci, Streptococcus bovis, HACEK group, or Community-acquired Staphylococcus aureus or enterococci in the absence of a primary focus, or Persistently positive blood culture, defined as recovery of a microorganism consistent with infective endocarditis from: Blood cultures drawn 12 h apart; or All of three or a majority of four or more separate blood cultures, with first and last drawn at least 1 h apart Evidence of endocardial involvement Positive echocardiogram Oscillating intracardiac mass on valve or supporting structures or in the path of regurgitant jets or in implanted material, in the absence of an alternative anatomic explanation, or Abscess, or New partial dehiscence of prosthetic valve, or New valvular regurgitation (increase or change in preexisting murmur not sufficient) MINOR CRITERIA Predisposition: predisposing heart condition or injection drug use Fever 38.0C (100.4F) Vascular phenomena: major arterial emboli, septic pulmonary infarcts, mycotic aneurysm, intracranial hemorrhage, conjunctival hemorrhages, Janeway lesions Immunologic phenomena: glomerulonephritis, Osler's nodes, Roth's spots, rheumatoid factor Microbiologic evidence: positive blood culture but not meeting major criterion as noted previously a or serologic evidence of active infection with organism consistent with infective endocarditis Echocardiogram: consistent with infective endocarditis but not meeting major criterion a Excluding single positive cultures for coagulase-negative staphylococci and diphtheroids, which are common culture contaminants, and organisms that do not cause endocarditis frequently, such as gram-negative bacilli. NOTE: HACEK, Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae. SOURCE: Adapted from Durack et al., with permission from Excerpta Medica, Inc

8 Human immunodeficiency virus(hiv) infection and acquired immunodeficiency syndrome(aids) 定義 : 1. criteria for HIV infection: 常用的方法 : persons 13 years or older with repeatedly(2 or more) reactive screening test (ELISA or PA) combined specific antibodies identified by a supplemental test, e.g. HIV Western blot presence of at least 2 of the following bands: p24, gp41, gp120/160: 其他特殊的診斷法包括 : viral isolation, antigen detection, and detection of HIV genetic material by PCR or branched DNA assay(bdna) 2. AIDS: 任何受 HIV 感染的病人. 合併 CD4 T cell count < 200/ul ; 或出現 Clinical category C ( 註二 ) 流行病學 : 全球廣泛流行的傳染病將造成全球死亡原因的第四位, 且影響許多青 壯年人口. 傳染途徑 : (1) 同性或異姓間的性接觸, 尤以肛交傳染力大. (2) 感染的母體由胎盤或生產時或哺乳時傳給小孩. (3) 輸血, 血液或血液製品的接觸 ( 血漿. 凝血因子..), 靜脈毒癮患者共用針頭或稀釋液, 醫護人員的針扎意外 (4) 性病患者因局部分泌物有更多的白血球 / 淋巴球, 所以更容易傳播病毒. (5) 手術. 拔牙或牙齒處理也會傳播病毒 ( 由醫師本人或器械 ). 致病機轉 :HIV 病毒藉由 CCR5, CXCR4 這兩個 Co-receptors 進入人體的 T helper cell (CD4 T cell), 在細胞內造成 T 細胞的破壞及減少. 因而破壞人類的免疫力病程 : (1) Primary HIV infection: 病毒由外界侵入人體 (route), 進入血流, 進入淋巴系統的過濾. 可能侵犯 dendritic lineage cells, 可能將病毒呈現給 CD T cell, 接著在 CD4 T cell 內繁殖造成病毒血症, 時間約在曝露後 6 週, 由此廣泛散佈到整個器官及淋巴系統中, 可能會出現 acute HIV syndrome. (2) Persistent Virus Replication: 在第一次病毒血症之後, CD4 T 細胞會慢慢的回升, 這病毒不能完全由人體清除, 呈現一種慢性感染的症狀, 平均十年才會到達臨床致病的狀態 ; 這種慢性而持續的感染狀態就稱為 HIV disease. (3) AIDS 臨床症狀 (1) The acute HIV syndrome: primary infection 後 3~6 週, 因血中大量病毒 - 7 -

9 血症造成的免疫反應, 時間約一至數週. 病人會出現 : (Fever, pharyngitis,lymphadenopathy, Headache, Retro orbital pain, arthralgia, Lethargy, malaise, Anorexia, weight loss, Nausea, Vomiting, diarrhea,) Neuro: meningitis, encephalitis, Peripheral neuropathy, Myelopathy, Dermatologic: erythemetous macropapular rash, Mucocutaneous ulceration. (2) The asymptomatic stage clinical latency: 沒症狀, 但病程進度的速度和 HIV RNA level 有正相關. (3) Symptomatic disease: 可在任何 HIV infection 時期, 出現有症狀的時機稱之. 治療 : 開始抗反轉病毒藥物的時機 : (1) 有症狀的病人 : ( 出現 1993 年美國 CDC 愛滋病診斷標準其中的任一病症 ; 或嚴重的症狀, 註二 ) 不考慮 CD4 T cell count 和 viral load. (2) 沒症狀的病人. 在 CD4 count < 350/ul, 或 virus load > 10 萬 copies/ml 可考慮開始治療 (3) 懷孕婦女 : 用藥另訂 * 治療的藥物分成三大群, 比較有效的選擇是 (1) 2 種 NRTI 加一種 PI (2) 2 種 NRTI 加一種 NNRTI * 效果較差的是 3 種 NRTIs. NRTIs: Nucleoside analog reverse transcriptase inhibitorsc 靠加入複製中的 DNA 造成複製的終止 PIs: Protease inhibitors: 一種強校的 viral protease 抑制劑, 這種 protease 在病毒複製 cycle 的晚期蛋白質合成時會被需要. 它們是被當作複合劑的藥物在使用. 所有 PIs 類藥物和其他藥物有交互作用. 在使用上需小心評估. NNRTIs: Nonnucleoside reverse transcriptese inhibitors: 會非競爭性的與反轉錄酶 (reverse transcriptase) 結合, 它的作用很快, 適用於暴露後的預防用藥或愛滋媽媽生產期間的預防用藥. 治療時期. 病人需四星期抽一次 HIV RNA load 及 CD4 細胞數, 目標是測不到 HIV RNA load. 待達到這個目的, 表示到穩定期, 可每三個月抽一次血

10 ( 註二 ): 1993 年美國 CDC 愛滋病診斷標準 : A3, B3, and C (shaded area) required reporting as AIDS CD4 cell category Cliniccal category A Cliniccal category B Cliniccal category C 1) >=500/mm 3 A1 B1 C1 2) /mm 3 A2 B2 C2 3) <200/mm 3 A3 B3 C3 Clinical category A Asymptomatic HIV infection Persistent generalized lymphadenopathy (PGL) Acute (primary) HIV illness Clinical category B: Symptomatic, not A or C conditions Examples include but not limited to: Bacillary angiomatosis Candidiasis, vulvovanigal: persistent>1 month, poorly response to rx Candidiasis, oropharyngeal Cervical dysplasia, severe, or carcinoma in situ Constitutional sx, e.g. fever (>38.5) or diarrhea > 1 month Clinical category C: Candidiasis: eshopageal, trachea, bronchi Coccidioidomycosis, extrapulmonary; Cryptococcosis, extrapulmonary Cervical cancer, invasive; Cryptosporidiosis, chronic intestinal (>1 month) CMV retinitis, or CMV in other than liver, spleen, nodes HIV encephalopathy ; Herpes simplex with mucocutaneous ulcer>1 month, bronchitis, pneumonia Histoplasmosis, disseminated extrapulmonary Isosporiasis, chronic,>1 month Kaposi s sarcoma ; Lymphoma: Burkitt s immunoblastic, primary in brain M.avium or M.kansasii, extrapulmonary M. tuberculosis, pulmonary or extrapulmonary Pneumocystis carinii pneumonia Pneumonia, recurrent (>2 episodes in 1 year) Progressive multifocal leukoencephalopathy Salmonella bacteremia, recurrent Toxoplasmosis, cerebral ; Wasting syndrome due to HIV - 9 -

11 < 重要檢查及技術介紹 > Gram stain ( 革蘭氏染色 ) 步驟 : 1, 將標本 ( 痰, 尿液,CSF,pus ) 做一薄片, 乾燥後以火固定 2, 加上 crystal violet 染液, 作用 5 秒鐘 3, 水洗, 並倒掉多餘的水 4, 加上 iodine 液, 作用 5 秒鐘 5, 水洗, 並倒掉多餘的水 6, 以 95% alcohol 脫色, 直到 ( 大部分 ) 無色為止, 約需 5-10 秒 7, 水洗, 並倒掉多餘的水 8, 以 Safranin 複染 10 秒, 再以水沖洗 9, 吸乾或在空氣中乾燥後, 置於油鏡下觀察 Acid Fast Stain( 結核菌染色 ) 步驟 : 1, 將標本 ( 痰, 尿液,CSF,pus ) 做一薄片, 乾燥後以火固定 2, 加上 Carbolfuchsin 染液, 作用 5 分鐘 3, 水洗, 並倒掉多餘的水 4, 用 acid alcohol 脫色至淡粉紅色, 且無染色液浮出, 約需 1 分鐘 5, 水洗, 並倒掉多餘的水 6, 以 Brilliant green/methylene blue 複染 30 秒, 再以水沖洗 7, 吸乾或在空氣中乾燥後, 置於油鏡下觀察 Sputum TB smear/culture 的判讀與意義如下 : 1, 痰的 TB smear / culture 對診斷與治療結核病有重要的角色, 痰中的耐酸桿 菌 (acid-fast bacilli) 越多, 越容易傳染 ; 在開始有效的治療以後, 其含量 會逐漸減少, 最後終為陰性 2, 一般文獻上是以半定量的方法表達, 就是 :+, ++, +++, ++++ 或寫成, 2+,, ( 中文讀做 : 一個加 兩個加 三個加 四個加 ; 英文讀做 :one plus, two plusses, three plusses, four plusses) 3, + 的定義如下表, 請參考 4, 這樣的報告, 可以提早讓臨床醫師知道病人的治療效果如何, 是否有可能為多 重抗藥性結核菌 Acid-fast-smear evaluation and reporting 1 No. of AFB seen 2 Fuchsin stain Fluorochrome stain Report 1000X 250X 450X No AFB seen Doubtful; repeat 1-2/300F (3 sweeps) 1-2/30F (1 sweep) 1-2/70F (1.5 sweeps) 1-9/100F (1 sweep) 1-9/10F 2-18/50F (1 sweep) /10F 1-9/F 4-36/10F 1-9/F 10-90/F 4-36/F > 9/F > 90/F > 36/F

12 1. Kent PT. Public Health Mycobacteriology: a guide for the level III laboratory. CDC 1985; 2. F, microscope fields. In all cases, one full sweep refers to scanning the full length (2cm) of a smear 1 cm wide by 2 cm long. Tzanck preparation: for vesiculobullous disorders 1, selecting an intact vesicle 2, swabbing the lesion with 70% isopropyl alcohol 3, opening the vesicle with a scalpel blader 4, scrapping the base very gently to avoid bleeding 5, placing the specimen on a glass slide, and 6, staining it with Giemsa or Wright s stain. multinucleated, syncytial giant cells in varicella-zoster, herpes simplex infections; but not in vaccinia and variola. 不明熱 Weil-Felix 血清臨床意義與判讀 Weil-Felix Agglutination Test in Rickettsial Infections Disease Proteus strain OX-19 OX-2 OX-K Scrub typhus Rocky mountain ++++ or + or 0 spotted fever Epidemic typhus Murine typhus Brill-Zinsser disease Rickettsial pox Q fever Ref. 蔡文成 : 臨床微生物診斷學 7th. Single convalescent serum titer 1:160 to 1:320 is usually diagnostic. Rise in titer is of great value. 骨髓檢查重要項目 (Bone marrow studies): 1, Bone marrow culture: a, 抽取 bone marrow 10cc 打入 blood culture bottles (aerobic & anaerobic 各 5cc) b, 一定要通知細菌室保留血瓶至 21 天 2, Bone marrow TB culture: a, 準備 50ml 無菌離心管 ( 火箭筒 ), 加入 10cc 蒸餾水 b, 抽取 bone marrow 1cc 注入前管, 混合均勻 3, Bone marrow biopsy & aspiration: 做一般組織學病理切片與細胞學的檢查 4, 在血液腫瘤科的建議下送染色體檢查

13 < 各類常見抗生素介紹及使用 > 1.Penicillin 類抗生素 簡介 :Penicillin 類抗生素是屬於 β-lactam 類抗生素的一種 其他尚有 Cephalosporins, Monobactam 及 Carbapenem 等, 是最早被發現與使用到臨床的抗生素 藥品分類 : Penicillin G 類 : 有短效的 aqueous penicillin G 與長效的 bezathine penicillin G. Penicillinase-resistant penicillin 類 : 有 Oxacillin 國外為 Nafcillin Aminopenicillin 類 : 有 Ampicillin 及 Amoxicillin Extended-spectrum penicillin 類 : 有 Ticarcillin 及 Piperacillin β-lactam/β-lactamase 類 : 有 Ampicillin/sulbactam, Amoxicillin/clavulnate, Ticarcillin/clavulnate 與 Piperacillin/tazobactam 藥理作用 : 基本上所有的 Penicillin 類抗生素都作用在細菌的細胞壁 它們與細胞壁上的 penicillin-binding protein 結合後, 使新合成的細胞壁結構脆弱, 易受破壞而導致細菌死亡 因此均屬於殺菌性抗生素 此外 Penicillin 類抗生素在各種組織的濃度均可達到殺菌濃度, 又可穿透血腦屏障 Blood-Brain barrier, BBB 因此可謂全能型的抗生素 代謝途徑 : 絕大部分的 Penicillin 類抗生素均由腎臟代謝, 因此需在腎功能不全時調整劑量, 除了 Penicillinase-resistant penicillin 類 Oxacillin 部分由肝臟代謝, 因此不需隨腎功能而調整劑量 適應症 : 基本上在檢驗室檢驗出由敏感性細菌所造成的感染均可使用此類抗生素, 例如 :penicillin G 對 streptococcus 甚至厭氧的 streptococcus, Treponema pallidum syphilis 均有效;Oxacillin 主要用於 Staphylococcus 的感染 ;Aminopenicillin 與 Extended-spectrum penicillins 則對革蘭氏陰性桿菌有效 ; 至於 β-lactam/β-lactamase 類的 penicillins 則對會產生 β-lactamase 的細菌效果優異 副作用 : 一般而言,penicillin 類抗生素安全度佳, 但仍有少見的副作用 Penicillin G:Anaphylactic shock 0.002%, 皮疹, 發燒, 白血球減少, 嗜伊紅血球增加, 間質性腎炎, 中樞神經毒性等 Oxacillin: 腸胃道症狀, 黃疸等 Ampicillin: 皮疹, 腸胃道症狀等 其他的 penicillins 則與 penicillin G 類似

14 2.Cephalosporin (Cephem) 類抗生素 簡介 :Cephalosporin 類藥物正確名稱為 Cephem 類, 其中依其結構可再區分為 cephalosporin cephamycin 兩類, 但目前大家常以 cephalosporin 此名稱代表全部 cephem 此外, 此類藥物可再依其抗菌範圍區分第一代 第二代 第三代的 cephalosporin, 近年來更有第四代 cephalosporin 藥品分類 :Cephalosporin 可分各代如下 : 1. 第一代 cephalosporin:cefazolin (cefa),cephalexin (Ulex) 2. 第二代 cephalosporin:includes some cephamycins- cefmetazole (metacin) and carbacephems- cefuroxime(cfu) 3. 第三代 cephalosporin:ceftizoxime (epocelin),cefotaxime (claforan), ceftriaxone (rocephin),flomoxef (flumarin),ceftazidime (fortum), cefixime (cefspan) 4. 第四代 cephalosporin:cefepime (maxipime),cefpirome (cefrome) 各代抗菌範圍 : 第一代 cephalosporin: 以革蘭氏陽性細菌為主包括 MSSA, Streptococcus 但對 MRSA 及 Enterococcus 無效 對大部分簡單的革蘭氏陽性細菌亦具有效果, 包括 E. coli, Klebsiella, Proteus 等第二代 cephalosporin: 對革蘭氏陰性細菌的活性增加 some cephamycins (cefmetazole) 對厭氧菌有效, 對革蘭氏陰性細菌的活性包括 E. coli, Klebsiella, Proteus 的效力比第一代為佳, 對 H. influenzae 也具有效力, 但對治療困難的革蘭氏陰性細菌 Pseudomonas 均無效力 對於革蘭氏陽性細菌中的 MSSA 效力則比不上第一代 第三代 cephalosporin: 具有更強的對革蘭氏陰性細菌的活性, 對簡單的及較困難的革蘭氏陰性細菌均具有活性, 對 H. influenzae 也具有效力, 但對 MRSA 及 Enterococcus 無效, 對 Streptococcus 則仍有效力 三代中的 ceftazidime 有一重要的差異, 這個藥物具有 Anti-pseudomonas 其它三代 cephalosporin 則是無效 第三代 cephalosporin 是否通過 BBB: 是第四代 cephalosporin: 第四代除了具有第三代的抗菌活性外, 對 MSSA 亦具有抗菌力, 對 Pseudomonas 均有效, 但對 MRSA 及 Enterococcus 仍屬無效 藥理作用 : 此類作用機轉與 penicillin 類相似, 會抑制細菌細胞壁中 mucopeptide 的合成, 導致滲透不穩定的細胞壁 但抗菌範圍 藥效 及耐 beta-lactamase 之程度與 penicillin 不同 是否通過 BBB: 是代謝途徑 : 口服藥物由胃腸道的吸收良好, 但吸收會受食物的干擾而延遲 針劑吸收不錯 尖峰血中濃度很快得到 ( 通常為 30 分 -60 分 ) 大多數 cephalosporin 是經由腎小球過濾及腎小管分泌, 由腎臟排泄 在腎臟衰竭時,cephalosporin 的排除半衰期會延長, 對於腎功能不佳的病人需調整劑量 適應症 : 對敏感生物體所引起的呼吸道, 皮膚, 軟組織, 生殖泌尿道, 中耳和血

15 流等感染 治療對 penicillin 過敏, 而患者沒有其它併發症之替代療法 副作用 : 口服投與有噁心和腹瀉 胃腸道方面會有食慾不振, 腹痛, 消化不良.. 在過敏反應有皮膚出疹, 發燒, 寒顫. 血液學方面有嗜中性白血球減少, 白血球減少, 血小板減少 其它方面有頭痛, 虛弱, 呼吸困難, 感覺異常 3.Aminoglycoside 類抗生素 簡介 :aminoglycoside 是廣效性的抗生素, 主要是治療病原菌有 Pseudomonas, Proteus, Klesiella, Enterobacter, Serratia 及 Escherichia 屬所引起之嚴重的全身性革蘭氏陰性菌 藥品 :gentamicin (genta), amikacin (amikin), tobramycin (nebcin), streptomycin (S.M), neomycin(neomycin) 其中 streptomycin 目前幾乎只用於結核病人之治療不再用於其它細菌感染之治療 藥理作用 :aminoglycoside 能抑制細菌蛋白質的合成 能干擾細菌的 aminoacyl trna 結合於 30S ribosomal subunit 代謝途徑 : 幾乎不從胃腸道吸收注射後吸收迅速, 尖峰血中濃度在 1-2 小時內發生, 在正常的腎功能時, 血中半衰期是 2-3 小時, 但是在嬰兒 老年人或腎衰竭的病人可能會延長, 大部分以未改變的形式經由腎臟排除 所以特殊病人在使用這類藥物要特別注意腎功能及監測血中濃度 適應症 :aminoglycoside 最主要是針對革蘭氏陰性細菌之治療, 包括簡單的或困難的腸內菌及 Pseudomonas 當然 aminoglycoside 與其它抗革蘭氏陽性菌之 beta-lactam 抗生素合併使用亦可增加殺菌力所謂的加成作用 (synergistic effect), 而得到更好的結果 副作用 : 聽覺毒害 (ototoxicity) 如 streptomycin 及 neomycin 會引起前庭神經障礙, 腎毒性 (nephrotoxicity), 神經肌肉阻斷作用, 中樞神經系統會有頭暈 運動失調 在過敏反應有發疹 蕁麻疹 發熱 血液學有嗜中性白血球減少, 白血球減少, 血小板減少 4.Sulfonamide 類抗生素 簡介 :suflonamide 是一種對抗革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性的廣效抑菌劑 他們最普遍用在急性泌尿道感染, 因為 sulfonamide 有高溶解度可以使它們達到有效濃度而不至於傷害腎臟的危險 各種不同 sulfonamide 可用於各種其它全身和局部的感染藥品分類 : 在我們醫院有 sulfamethoxazole-trimethoprim (baktar, septrin) 藥理作用 : 正常劑量下為制菌劑, 干擾細菌細胞壁葉酸的合成 葉酸為核酸所必須的先驅物質 葉酸會競爭結抗 PABA 阻礙 PABA 的利用, 因此細菌細胞壁的複製會停止

16 代謝途徑 : 全身性的 suflonamide 容易由胃腸道吸收, 局部作用於腸的藥物除外 由其它不為吸收者, 則不規則 和血漿蛋白結合的程度有所不同, 廣泛分佈於體液中, 包括 CSF 及眼睛 作用期主要依賴代謝和排泄的速度而定 半衰期範圍 4-12 小時 大部分由肝臟代謝 ( 局部作用藥物除外 ), 原來的與經代謝的皆由腎臟排除 鹼性尿有助於排泄和避免產生結晶尿 適應症 : 沒有阻塞現象之急性 復發的或慢性的泌尿道感染, 軟性下疳, 沙眼, 預防和治療對 suflonamide 敏感的腦膜炎球菌性腦膜炎之 A 群菌株 等副作用 : 低血鉀, 胃腸方面有噁心 腹瀉 食慾不振等 中樞神經方面有頭痛 思睡 眩暈 等 腎臟方面有蛋白尿 白蛋白 血尿 少尿 血液方面有貧血 血液惡病質 低凝血脢原血症.. 等 5.Aztreonam / Imipenem 類抗生素 簡介 :Atreonam 此藥為 monobactam 抗菌活性大致與 anti-pseudomonas 之第三代 cephalosporin 相似但對各種革蘭氏陽性菌均完全不具任何效力 臨床上還有一重要性即對 penicillin 及 cephalosporin 過敏的病人, 對 monobactam 不會有交叉過敏之現象 Imipenam 為 carbapenam 類抗生素是抗生素開發史上一重要的突破, 它對各種革蘭氏陽性 陰性細菌 厭氧菌均具有抗菌力 其中僅對革蘭氏陽性中 MRSA, Enterococcus faecium 及陰性細菌中的 Strenotrophomonas maltrophilia, Burkholderia cepacia 無效的 因而曾被戲稱藍波 藥品分類 :carbapenam 藥理作用 : 能與 PBPs 1b 及 2 結合及阻止 cell wall 的合成, 具有殺菌作用 Cilastatin 是 DHP(dehydropeotidase)-1-inhibitior, 能減少 imipenam 的代謝 代謝途徑 : 口服後不能吸收, 注射後理想濃度不理想 經由腎臟排除 前側有 dehydropeptidase 水解, 代謝產物沒有抗生素作用, 而有腎臟毒害 適應症 : 抗菌範圍很廣通常用於嚴重的院內感染併有陽性及陰性或需氧及厭氧的多種菌合併感染 或是中性球缺乏的發燒病人 副作用 : 噁心 嘔吐 偶而會有低血壓 seziure convulsions 6.Teicoplanin/Vancomycin 藥品分類 :Glycopeptide 藥理作用 : 殺菌作用部位 : 抑制細胞壁合成 ; interferes with the addition of new cell-wall subunits 代理途徑 : 經腎代謝 ; dose should be reduced in renal failure. 適應症 : A. Treatment of serious infections due to beta-lactam-resistant

17 gram-positive microorganism, including MRSA, Coagulase-negative staphylococci infection, serious diphtheroid infections. B. Treatment of infections due to gram-positive microorganisms in patients with a history of anaphylaxis to beta-lactam antimicrobials C. Antibiotic-associated colits that fails to response to metronidazole therapy 副作用 : A. Ototoxicity: relatively uncommon B. Nephrotoxicity: very uncommon C. Red man syndrome(vancomycin) D. Rashes E. Phlebitis F. Fever and chills G. Neutropenia H. Anaphylaxis 7.Metronidazole 藥理作用 : 殺菌作用部位 : 抑制 DNA 合成 ; intracellularly generates short-lived reactive intermediates by electron transfer system 是否通過 BBB: 是代理途徑 : 經肝代謝, 經腎排出適應症 : 1. Anaerobic infectin 2. Antibiotic-associated diarrhea due to C. difficile 3. Trichomoniasis 4. Bacterial vaginosis\ 5. Giardiasis 6. Amebiasis 7. Tetanus 8. Eradication of Helicobacter pylori peptic ulcer diseases. 副作用 : A. Carcinogenic potential B. Alcoholic intolerance C. Peripheral neuropathy D. Anticoagulation interference

18 E. Mild GI symptoms, including nausea, abdominal discomfort, diarrhea, metallic and unpleasant taste 備註 :1.Pregnancy: contraindication during the first trimester 2.Lactating women: excreted into breast milk. 8.Tetracycline, doxycycline, minocycline 藥理作用 : 抑菌作用部位 : 抑制蛋白質合成 ; bind to 30S ribosome subunit 是否通過 BBB:tetracycline CSF level limited 代理途徑 :tetracycline via kidney; doxycycline via GI tract 適應症 : A. Rickettsial infections B. Mycoplasma pneumoniae C. Chlamydial infections D. Nongonococcal or nonspecific urethritis E. Lyme diseases F. Brucellosis G. Helicobacter pylori H. Ehrlichiosis 副作用 : A. Teeth and bone: depression of bone growth, permanent gray-brown discoloration of the teeth and enamel hypoplasia when given during tooth development B. Hypersensitivity C. GI effect: epigastric distress and nausea D. Hepatitis E. Esophageal ulcer 備註 : contraindication A. Pregnacy and lactation B. Chilren younger than 8 years C. The tetracycline except doxycycline, should be used in renal failure

19 9.Erythromycin, azitrhomycin and clarithromycin 藥品分類 :Macrolides 藥理作用 : 抑菌 ; 作用部位 : 抑制蛋白質合成 ; bind to 50S ribosome subunit 是否通過 BBB:Poor 代理途徑 :liver 適應症 : A. Mycoplasma pneumoniae pneumonia B. Legionella pneumophila infection C. Chlamydia trachomatis pneumonia D. Bordetella pertussis E. Campylobacter jejuni infections F. Corynebacterium diphtheriae G. Haemophilus ducreyi H. Bartonella henselae 副作用 : A. GI symptoms: epigastric distress is common B. Allergic reactions C. Cholestatic hepatitis D. Deafness E. Drug interaction: terfenadine and astermizole etc. 備註 : A.preferably taken in fasting state. (erythromycin and azitrhromycin) Azithromycin is several fold more active against H. influenzae than is erythromycin or clarithromycin. 10.Quinolone Derivatives 學名 商品名 2 nd generation Norfloxacin Ciprofloxacine Ciproxin* Ofloxacine 3nd generation Moxifloxacin Avelox Levofloxacine Cravit (oral) * * 本院目前可開立之藥物 1. 藥理作用 : 殺菌性抗生素. 抑制 DNA gyrase, 以抑制 DNA 的複製

20 2. 代謝途徑 : 口服吸收度佳, 但若與制酸劑, Sacraltate, 鎂鹽. 鋁鹽. 鐵鋅鈣一起服用, 則吸收性降低 ; 針劑類僅用在口服吸收不佳無法口服的患者或重症的病人 ; 代謝大部分由腎臟代謝. 3. 適應症 : 細菌 : 很適合對抗 GNC 和 GNB, 包括 Haemophilus influenzale, Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, 但近來發現, Neisseria gonorrhea 已發展出 49% 的高度抗藥性 ; 而對 Pseudomonas aeruginosa 的效果以 Ciprofloxacin > levofloxacin > oflaxacin. 對厭氧菌效果有限對 chlamydia / Mycoplasma / Legionella 有效疾病 : 適用於社區型肺炎 ( 不用在第一線 ), GNC. GNB 感染. 或用在對 B-lactam 類過敏的病患 Necrotizing pancreatitis, complex UTI, intra-abdominal infection, sinusitis otitis (refractory), septic arthritis. Salmonella, Shigella spp, Neisseria gonorrhea, p. aeruginosa urinary tract infection, Legionella spp (ciproxin) 4. 副作用 : GI: Nausea, vomiting anorexia, diarrhea, 5% Clostridium difficile Skin: rashes, urticaria Liver: hepatitis CNS: 1~4% headache, slight dizziness, mild sleep disturbance. CV: QT prolong and torsades de pointes: 不應用在 QT prolong 的病人 Tendon rupture: 尤其在 old age > 50 y/o man 用 steroid 的人附註 : (1) 不應用在幼童. 因會造成軟骨侵蝕, 影響發育 (2) 禁用於孕婦和哺乳的母親 (3) 會增加 theophylline level, caffeine level, warfarin 濃度 (4) Fluroquinolones 類易產生抗藥性, 所以不建議用在一般社區型肺炎或泌尿道感染的第一線用藥. (5) QT prolong 的病人不適用此藥. 11.Rifampicin 藥名 : Rifampin 藥理作用 : 廣效性殺菌藥物, 可過腦血障壁. 主要作用在抑制細菌的 DNA-dependent RNA polymerase, 以干擾細菌蛋白質的合成. 代謝途徑 : 由肝代謝, 膽汁排泄, 在腎衰竭的病人要減量 ; 肝衰竭的病人要小心使用並追蹤肝功能

21 適應症 : 肺結核病患 four combine therapy 的主要用藥 ; 親密接觸 H.influenzae, meningococcal meningitis 病患的預防用藥, MRSA 病患的 combine therapy.endocarditis 的 combine therapy. Legionella 的 combine therapy. CSF shunt infection 的 combine therapy ( 尤其是 staphylococcus epidermitis) Chronic osteomyelitis 的 combine therapy. Orthopedic implant infection 的 combine therapy. 由於 Rifampicin 極易產生抗藥性, 因此大多數用在 combine therapy. 詳細 使用劑量及適應症建議照會感染科使用 副作用 : a. 免疫抑制, b. 過敏反應 : drug fever, skin rash, eosinophilia c. flu-like syndrome: fever, malaise, headache; sometimes induce renal failure, thrombocytopenia, hemolysis, hepatorenal syndrome. d. 尿液, 體液變橘紅色 ( 建議先告知病人減少不必要的擔心 ) e. 肝毒性 : 少數病人會造成肝功能異常或黃疸. 在肝病, 併用肝毒性藥物的患 者要小心 f.. 藥物交互作用 : Rifampin 會活化 hepatic microsomal cytochrome P450-related enzymatic reactions. 所以可能影響 anticoagulants, beta blocker, contraceptive, cyclosporine, Digoxin, glucocorticoid, phenytoin. 需評估藥物濃度需要時加藥 備註 : 愛滋病人如果服用抗病毒藥物, 又得到結核菌感染, 不適 Rifampicinn 因為 rifampicin 會活化 P450 系統, 會降低抗病毒藥物的濃度. 所以建議 改用 Rifabutin 代替 Rifampin. 因為後者較不會活化 P450 系統. 12. 抗生素選用需考慮因素 : 1. 根據臨床表徵來判斷, 此病人是否需要使用抗生素? 2. 是否已經採集適當的檢體做檢查和培養? 3. 什麼致病菌最有可能? 最可能的感染病灶在何處? 4. 如果有好幾個抗生素可以使用, 那一個最好? 5. 是否需要使用幾個抗生素合併治療? 6. 是否有特殊的病人因素要考慮? 7. 什麼是最佳的給藥途徑? 8. 什麼是最適當的劑量? 9. 當細菌培養結果出來以後, 是否需要調整初始治療? 10. 最適當的治療時間是多久?

22 13. 各類抗生素之抗菌效果 : 1. Penicillins Penicillin Oxacillin Ampicillin 2. 加 β-lactamase 抑制劑者 Ampicillin/Sulbactam Amoxicillin/Clavulanate Ticarcillin/Clavulanate Piperacillin/Tazobactam 3. Anti-pseudomonal penicillins Ticarcillin Piperacillin 4. First gen. cephalosporins Cephalothin Cephradine Cefazolin 5. Second gen. cephalosporins Cefamandol Cefuroxime Cefotiam Cefonicid Cefoxitin Cefmetazole Cefotetan 6. Third gen. cephalosporins Moxalactam Cefotaxime Ceftizoxime Ceftriaxone Cefoperazone Ceftazidime MSSA 革蘭陽性 菌 ( 皮膚黏 膜 ) ( 膿瘍 ) ~ ~ ~ ~ ~ ~ 2+ ~ MRSA 革蘭陽性 菌 院內感染 ( 皮膚黏 膜 ) Enteroco ccus 院內感染 抗生素用 後 ( 腸內, 全 身 ) B. fragilis 厭氧菌 ( 黏膜壞死 組織 ) ~ ~ ~ Pseudom onas 革蘭陰性 院內感染 ~ ~ ~ 7. Carbapenem Imipenem (static) 8. Monobactam Aztreonam ~ E. coli 革蘭陰性 社區感染 2+ UTI 2+ ~ 2+ ~ 2+ ~

23 9. Aminoglycosides Gentamicin Tobramycin Amikacin Sisomicin Netilmicin MSSA 革蘭陽性 菌 ( 皮膚黏 膜 ) ( 膿瘍 ) (?) (?) (?) (?) (?) MRSA 革蘭陽性 菌 院內感染 ( 皮膚黏 膜 ) (?) (?) (?) (?) (?) Enteroco ccus 院內感染 抗生素用 後 ( 腸內, 全 身 ) B. fragilis 厭氧菌 ( 黏膜壞 死組織 ) Pseudom onas 革蘭陰性 院內感染 ~ 10. Fluoroquinolones Ciprofloxacin 2+ E. coli 革蘭陰性 社區感染 UTI 11. 其他 Clindamycin Erythromycin Vancomycin Tetracycline Chloramphenicol Metronidazole TMP/SMZ (?) [(?):in vivo 無效 ] [ 約 90% 菌種有效 ; 約 70-80%;2+ 約 40-50%; 約 10-20%; 無效 ] 抗生素治療的療程 : 1. 菌血症 ( 原病灶可移除或不明, 且沒有轉移病灶存在 ) 以及其他大部份的感染症 一般是 10~14 天病灶 2. 建議療程參考 : 感染症急性膀胱炎細菌性腦膜炎鏈球菌咽喉炎急性細菌性肺炎急性腎盂腎炎肺膿瘍膿胸感染性心內膜炎細菌性肝膿瘍成人急性骨髓炎 療程 3-7 天 7-14 天 7-10 天 天 天 4-6 週 4-6 週 4-6 週 4-6 週 4-6 週

24 15. DOSAGE OF DRUGS IN ADULT PATIENTS WITH RENAL IMPAIRMENT DRUG Half-life(hrs) Normal/ESR D Metho d Dose adjust for Renal failure Creatinine clearence (ml/min) > < 10 Hemodialysis Peritoneal dialysis Acyclovir 2-3/20 D/I 5 mg/kg q8h 5 mg/kg q12-24h 2.5 mg/kg q24h SD-MD Amikacin 2-3/36-82 D/I 7.5 mg/kg q12h or 7.5 mg/kg q24h 4 mg/kg D SD-MD 15mg q24h (> 80 ml/min) or 12mg q24h (60-80 ml/min) (40-60ml/min) 4 mg/kg q24h (30-40 ml/min) 7.5 mg/kg q48h (20-30 ml/min) q-48h(10-20 ml/min) 3mg/kg q72h (<10ml/min) Amoxicillin /7-20 I mg q8h q8-12h q24h MD SD Amoxicillin /Clavulanate 1.3/5~20 (AM) 1.0/4.0 (Clav.) Amphotericin B initial 24-48h terminal 15days D/I I 1.2g q8h IV 1g q12h po mg /kg q24h 600mg~1.2g q12h IV Avoid 600mg~1.2g q24h Avoid 100% q24h 100% q24-48h ND D - Ampicillin /20 D/I 1-2 gm q6h 1-2 gm q6-12h 1-2 gm q12-24h MD ND Ampicillin / sulbactam 1.0AM/1.0(SB) D/I 1.5-3g q6-8h 1.5-3g q8-12h 1.5-3g q24h MD ND 9.0AM/10.0(SB) Azithromycin 68/68 D 500 mg q24h Unch Unch Cefazolin /12-40 D/I 1-2 gm q8h 1-2 gm q12h 1-2 gm q24h MD SD Cefepime 2.2/18 D/I 2 gm q8h 2 gm q12-24h 1.0 gm q24h D D Cefixime 3.5/? D/I mg Unch 50% q12-24h ND q12-24h Cefotaxime / D/I 1-2 gm q6-8h 1-2 gm q12h 1-2 gm q24h MD SD Cefmetazole 1.2/15 D/I 1-2 gm q6-12h 1-2 gm q12-24h 1-2 gm Q48h Cefpirome 2/ g q12h g q12h g q24h Ceftazidime /13-25 D/I 1-2 gm q8h 1-2 gm q12-24 h 1-2 gm q48h D SD Ceftibuten /16 D/I 200 mg q12h 200 mg q24h 100 mg q24h Ceftizoxime /19-30 D/I 1-2 gm q8-12h 1-2 gm q12-24h 1-2 gm q24h MD SD Ceftriaxone /12 I 1-2 gm q12-24h 2 gm q24h 2 gm q24h ND Cefuroxime 1/17 I gm q8h gm q12h gm q24h SD Cephalexin /20-40 I mg q6h 100% q12h 100% q24h MD Ciprofloxacin 4/6-9 D mg q12h 50-75% 50% SD ND-SD po 400mg q12h IV Clindamycin 2-4/ mg q6-8h Unch Unch ND ND Cloxacillin / g q6h Unch Unch Colistin 2-3/48-72 I 2MIU q8h 2MIU q12h 2MIU q24h Doxycycline 12-23/ mg q12h Unch Unch ND ND-SD Erythromycin / mg q6h Unch Unch SD Ethambutol 4/7-15 I mg/kg q24h q24-36h Q48h SD Famciclovir 2.3-3/10-20 D/I 500mg q8h 500mg q12-24h 250mg q24h Flomoxef 1/9.62 I 1g q6h or 2 g q12h 1g q8-12h 500mg-1g q24h Fluconazole 20-50/98 D mg q24h mg q24h mg q24h MD Fusidic Acid /? g q8h Unch Unch Ganciclovir D/I > 80 ml/min : 5 mg/kg q12h IV ml/min : 2.5 mg/kg q12h IV Gentamicin D/I mg/kg q8h or 5mg q24h (> 80ml/min) mg/kg q8h or 4mg q24h (60-80 ml/min) mg/kg q24h 1.25 mg/kg, 3 times per week mg/kg q12h or 3.5mg q24h (40-60ml/min) 1.5 mg/kg q12-24h or 2.5mg q24h; 4mg q48h (20-40 ml/min) 3 mg/kg q48h(10-20 ml/min) or 2 mg/kg q72h (<10 ml/min) D SD-MD

25 DRUG Half-life(hrs) Normal/ESR D Method Dose adjust for Renal failure Creatinine clearence (ml/min) > < 10 Hemodialysi s Peritone al dialysis Imipenem / I 500mg q6-8h 250mg q6-12h mg q12h MD-D SD Isoniazid 1.1(fast) D/I 300 mg q24h Unch Unch D MD 3.1(slow)/4-8 Ketoconazole 3-8/Unch mg q24h Unch Unch ND ND Levofloxacin 6-51/76 D 750m g q24h 750 mg then mg q24-48h 750 mg then 500 mg q48h Meropenem 1/6-8 D/I 1 gm q8h 1 gm q12h 500mg q24h Metronidazole 6-8/8-15 D/I 500 mg q6h Unch 500 mg q12h D SD Minocycline 11-26/ mg q12h Unch Avoid ND ND Mitomycin α0.1,β0.9/? D Unch Unch decrease 25% Moxifloxacin 400mg q24h Unch Unch Neomycin 2/12-24 I Unch q8-12h q12-24h D Nevirapine 40/ mg q12h Unch Unch D Oxacillin / gm q4-6h Unch Unch ND Penicillin G /4-10 D MU q4h 75% 20-50% MD Piperacillin /4-6 D/I 3-4 gm q4-6h 3-4 gm q6-8h 2-4 gm q8h MD Piperacillin /Tazobactam / D/I gm q6h or 4.5g q8h 2.25 gm q6h 2.25 gm q8h MD Rifampin / mg q24h Unch Unch ND Streptomycin 2.5/110 I 1 gm q24h 100% q24-48h Avoid or 100% MD-D q48-96h Sulfamethoxazole 7-12/10-50 I 1 gm q8-12h q12-24h q24h MD ND Tetracycline 6-15/ mg q6h Avoid Avoid SD SD Teicoplanin 45/ I 6 mg/kg q24h q48h q72h ND SD-MD Trimethoprim 7-11/20-49 I 2.5~5 mg/kg q8h q12h q24h SD- MD ND Tobramycin 2.5/33-70 D/I mg/kg q8h(> 80 ml/min) mg/kg q8h(60-80 ml/min) D MD Vancomycin 4-9/ D/I mg/kg q12h(> 60 ml/min) or 1g q12h mg/kg q12h(40-60ml/ min) 1.5 mg/kg q12-24h(20-40 ml/min) mg/kg q24-48h(20-40 ml/min) or 1g q24-96h 1.5 mg/kg q24-48h(10-20 ml/min) mg/kg q48-72h(< 10 ml/min) mg/kg q4-7d or 1g q4-7d Zalcitabine 2/>8 D/I 750 mg q8h 750 mg q12h 750 mg q24h Zidovudine /1.4-3 D/I 300 mg q12h 300 mg q12h 100 mg q6-8h if hemo, after dialysis ESRD: end-stage renal disease Unch: unchanged I: interval extension method of dosage adjustment(values given are hours between usual maintenance dose) ND SD-MD D: dose reduction method of dosage adjustment(values given indicate percentage of usual maintenance dose) D: dialyzed(50-100%) ND: not dialyzed(0-5%) MD: moderated dialyzed(20-50%) SD: slightly dialyzed(5-20%) References: 1. Schriser, Gottschalk et.al. Diseases of the Kidney. 5th Ed, Knoben James E. Philip O. Anderson. Handbook of Clinical Drug Data. 8 th Ed, The Sanford Guide to Antimicrobial therapy.36 th Ed,

26 本院抗生素管制辦法 制定日期 :1996/04/08 第十八次修定日期 : 壹 管制目的 為能正確而有效的使用抗生素, 避免抗生素濫用及抗藥菌株的產生, 有 效控制院內感染及降低院內感染之感染率, 以減少病人住院天數及花費, 減 少健保申請藥費被刪減, 減輕醫護人員之工作負荷, 進而提昇醫療服務品質 貳 管制方法 原則 : 1. 第一線抗生素得免附微生物敏感試驗報告, 各醫師皆可使用 2. 第二線抗生素限總醫師或主治醫師使用 第三線抗生素限感染專科醫師使用 需要時, 須先會診感染專科醫師, 由感染專科醫師處方之 另開放各科主治醫師於正常上班時段可開立 Stat 醫囑 ( 不包括 Ceftazidime Imipenem) 並醫囑管控最多兩次, 仍須會診感染專科醫師做進一步評估 3. 除非不具療效或有特殊理由者, 請務必依第一線 第二線 第三線抗生素順序之原則使用 ; 並將不具療效之情形或特殊理由記錄在 progress note 4. 同時使用三種或以上之抗生素者, 請於病歷上 (progress note) 記錄使用之理由 i.e. 各別抗生素所要 cover 之細菌範圍 5. 上呼吸道感染病患 如屬一般感冒(common cold) 或病毒性感染者, 不應使用抗生素 如需使用, 應有細菌性感染之臨床佐證, 例如診斷為細菌性中耳炎 細菌性鼻竇炎 細菌性咽喉炎, 始得使用抗生素治療 (90/2/1 增訂 ) 6. 外科手術預防性抗生素使用原則 : (1) 清淨的手術 : 大致可分甲 乙兩類 甲類 : 如單純性疝氣手術 精索靜脈曲張手術 甲狀腺手術 乳房切除手術 等 原則上可 免用 抗微生物製劑, 如需使用, 可術前一劑量, 手術時間超過二小時者得於術中追加一劑, 使用之抗微生物製劑應以本表之第一線抗微生物製劑為限 乙類 : 如心臟手術 腦部手術 臟器移植手術及放置人工植入物之手術 原則上使用不可超過 24 小時, 以第一線抗微生物製劑為主 ( 參附

27 表一 ); 如須使用第一線以外之抗微生物製劑或超過 48 小時, 請詳敘理由, 俾利審查 (2) 清淨但易受污染的手術 術野是清淨但術中易受污染, 如肝膽胃腸手術 泌尿道手術 肺部手術 婦科手術 耳鼻喉科手術 牙科手術 等手術 原則上抗微生物製劑使用 24 小時, 以第一線抗微生物製劑為主 ( 參附表一 ), 若有厭氧菌與嗜氧菌混合污染之可能時, 得使用 Cephamycin (cefoxitin,cefmetazole) 或 ampicillin 類合併 β-lactamase inhibitor (ampicillin/sulbactam,amoxicillin/clavulanic acid) 之藥物 ; 如須使用第一線以外之抗微生物製劑或超過 48 小時, 請詳敘理由, 俾利審查 7. 血液腫瘤科 ( 大人 小孩 ) 之 neutropenic fever 抗生素管制辦法, 限血液腫瘤專科醫師使用, 需符合條件 : (1)Neutropenic fever, 且顆粒性白血球數目過低 (WBC<1000 或 ANC (WBC N-seg)<500 (2) 血液腫瘤科患者到急診就醫, 比照以上辦理 (3) 並於 progress note 上記錄使用之 indication 8. 口服藥物原則上由各科主治醫師依臨床感染適應症自行處方使用 9. 使用抗生素請醫師將藥名記錄在 TPR chart 上 / 下面的空格 細則 : 1. 第一線抗生素 ( 參附表一 ) 2. 第二線抗生素當第一線使用下列抗生素於所列健保規定之適應症得為第一線, 並請在病歷上記載使用的特殊理由 1) Augmentin Tab. & Syr. 之適應症, 惟以十日為限 : 急性細菌化膿性中耳炎或急性細菌化膿性鼻竇炎 急性下呼吸道感染 厭氧性細菌感染 菌血症 2) Clarithromycin Tab. 之適應症 : 使用期間不得超過十日, 每日最大劑量 500mg, 應儘量避免併用其他微生物製劑 消化性潰瘍之胃幽門桿菌消除治療, 使用總量以 28 顆 ( 每顆 250mg) 為限 ; 依比例換算使用 clarithromycin 500mg 者, 則使用總量以十四顆為限 3) Azithromycin Cap. & Susp. 之適應症 : 非典型肺炎 下呼吸道感染 中耳炎

28 Azithromycin Cap. 250mg 每日二粒, 每次限處方三天 Azithromycin Susp. 限小兒科使用, 每次限處方一瓶 4) Cefuroxime Susp.,Ceftibuten Cap. & Cefixime Granules 之適應症 : 急性細菌化膿性中耳炎或急性細菌化膿性鼻竇炎 急性下呼吸道感染 敗血症等適應症 5) Ciprofloxacin Tab. 之適應症 : 骨骼及關節感染 急性下呼吸道感染 生殖及泌尿系統感染, 且疑有菌血症 6) Acyclovir Tab. & Oph. Oint., Famciclovir (Famvir Tab., Tromantadine (Viru-Merz)Gel 之適應症 :( 使用療程原則以十天為限為限, 疱疹性腦炎得使用 14 至 21 天, 且口服 注射劑及外用藥膏擇一使用, 不得合併使用 ) 皰疹性腦炎 帶狀皰疹或單純性皰疹侵犯三叉神經第一分枝 VI 皮節, 可能危及眼角膜者 帶狀皰疹或單純性皰疹侵犯薦椎 S2 皮節, 將影響排泄功能者 免疫機能不全 癌症 器官移植等病患之感染帶狀皰疹或單純性皰疹者 新生兒或免疫機能不全患者的水痘感染 罹患水痘, 合併高燒 ( 口溫 38 以上 ) 及肺炎 ( 需 X 光顯示 ) 或腦膜炎, 並須住院者 帶狀皰疹或單純性皰疹所引起之角膜炎或角膜潰瘍者 急性視網膜壞死症 Acute Retina Necrosis 帶狀皰疹三日內且感染部位在頭頸部 生殖器周圍之病人, 可給予五日內之口服或外用藥品 骨髓移植術後病患得依下列規定預防性使用 acyclovir: A. 限接受異體骨髓移植病患 B. 接受高劑量化療或全身放射治療 (TBI) 前一天至移植術後第卅天為止 7) Fluconazole Cap. 之適應症 : 全身黴菌感染 免疫不全病例, 治療或預防黴菌感染時使用 非愛滋病隱球菌腦膜炎患者使用, 原則上使用六到八週, 視病人臨床反應, 抗原效價及培養結果調整療期, 而治黴菌藥物之終止以效價下降四倍及兩次培養陰性為原則 念珠性陰道炎, 限頑固性疾病或無性經驗病人無法使用塞劑治療者

29 單一劑量使用 8) Itraconazole Cap. 之適應症 : 全身黴菌感染及甲癬病人使用 ( 手指甲癬限用六週, 足趾甲癬限用十二週, 並在各六及十二個月內不得重複使用本品或其他同類口服藥品 ) 念珠性陰道炎, 限頑固性疾病或無性經驗病人無法使用塞劑治療者使用 使用其他頑固性體癬 經皮膚科專科醫師診斷, 且經切片或黴菌培養確定為深部黴菌感染之患者使用, 並以使用十二至二十四週為原則 每次門診時, 應註明使用日期, 目前已使用週數及預定停藥日期, 治療期間不得併用其他同類藥品 9) Ceftriaxone or Cefixime 之適應症 : 用於疑似或證實為淋病尿道炎 子宮頸炎 軟性下疳時 10) Teicoplanin 及 Vancomycin: 對其他抗生素有抗藥性之革蘭氏陽性菌感染 病患對其他抗生素有嚴重過敏反應之革蘭氏陽性菌感染 治療抗生素引起之腸炎 (antibiotics-associated colitis), 經使用 metronidazole 無效者始可使用口服 vancomycin vancomycin 10 gm( 溶液用粉劑 ) 限骨髓移植病例使用 其他經感染症專科醫師認定需使用者 11) Fluoroquinolone 類 : 限使用於下列疾病, 若用於結核病不予給付 Moxifloxacin ( 如 Avelox ) 限用於成人 ( 十八歲以上 ) 之慢性支氣管炎的急性惡化 社區性肺炎 複雜性腹腔內感染 Levofloxacin( 如 Cravit) 限用於成人 (18 歲以上 ) 之慢性支氣管炎的急性惡化 社區性肺炎 複雜性泌尿道感染 12) Linezolid( 如 Zyvox Injection 及 Tablets) 證實為 MRSA(methicillin-resistant staphylococcus aureus) 感染, 且證明為 vancomycin 抗藥菌株或使用 vancomycin teicoplanin 治療失敗者或對 vancomycin teicoplanin 治療無法耐受者 證實為 VER(vancomycin-resistant enterococci) 感染, 且無其他藥物可供選擇者 骨髓炎 (osteomyelitis) 及心內膜炎 (endocarditis) 病患不建議使用 其他抗藥性革蘭氏陽性菌感染, 因病情需要, 經感染症專科醫師會診確認需要使用者 ( 申報費用時需檢附會診紀錄及相關之病歷資料 ) 13) Tigecycline( 如 Tygacil): 院內使用規範 : 限感染專科醫師 經細菌培養證實有意義之致病菌且對其他抗微生物製劑均具抗藥性或

30 對其他具有感受性抗微生物製劑過敏, 而對 tigecycline 具有感受性 (sensitivity) 之複雜性皮膚及皮膚結構感染或複雜性腹腔內感染症使用 複雜性皮膚及皮膚結構感染或複雜性腹腔內感染症, 經感染症專科醫師 會診, 認定需使用者 申報費用時需檢附會診紀錄及相關之病歷資料 14) Micafungin Injection 劑型 ( 如 Mycamine for Injection): 院內使用規範 : 限 器官移植病人使用 健保規範限用於 治療 16 歲以上成人的食道念珠菌感染 預防接受造血幹細胞移植病患的念珠菌感染 治療念珠菌血症與其他侵襲性之念珠菌感染 15) Anidulafungin Injection 劑型 ( 如 Eraxis for Injection): 院內使用規範 : 限肝臟移植 病人使用 (ICD-9 V42.7), 健保規範限用於治療非白血球低下之成人念珠菌血 症 念珠菌腹膜炎及念珠菌腹腔內膿瘍 16) Flucytosine ( 如 Flusine Tablets): 限用於 Cryptococcus infection 的病患 17) Oseltamivir ( 如 Tamiflu capsules 30 及 75mg): 限符合類流感病例定義, 且 檢驗 A 型流感病毒抗原陽性之病患使用 應於症狀發生之 48 小時內開始 使用, 連續五天 類流感疾病定義 : ( 須同時符合下列三項條件 ) a 突然發燒, 有發燒 ( 耳溫 38 ) 及呼吸道症狀 ; b 具有肌肉痠痛 頭痛 極度倦怠感其中一種症狀者; c 需排除單純性流鼻水 扁桃腺炎與支氣管炎 18) Carbapenem 類抗微生物製劑 : 一 Imipenem + cilastatin( 如 Tienam);meropenem( 如 Mepem) 經細菌培養證實有意義之致病菌且對其他抗微生物製劑均具抗藥 性, 而對 carbapenem 具有感受性 (sensitivity) 經細菌培養, 發現有意義之致病菌對 carbapenem 及其他抗微生物 製劑具有感受性, 但病患對其他抗微生物製劑過敏無其他藥物可供 選用時 臨床上為嚴重之細菌感染, 且經其他廣效性的非第一線抗微生物製 劑治療仍無法控制病情者 經感染症專科醫師會診, 確認有感染症需使用者 ( 申報費用時需檢 附會診紀錄及相關之病歷資料 ) 二 Ertapenem( 如 Invanz inj.): 1. 臨床上為中 重度細菌感染, 且經其他抗微生物製劑治療仍無法控 制病情者, 但限用於 : 複雜的腹腔內感染

31 感染性肺炎 急性骨盆感染 2. 經感染症專科醫師會診, 確認有感染症需使用者 ( 申報費用時需檢附會診紀錄及相關之病歷資料 ) 3. 第三線抗生素當第一線使用 下列抗生素於所列健保規定之適應症得為第一線, 並請在病歷上記載使用的 特殊理由 ( 適應症請見細則 2) 1) Fluconazole Inj. 2) Acyclovir Inj. 3) Ceftriaxone Inj. 4. 第二線抗生素 ( 參附表二 ): 1) 若 無 微生物敏感試驗報告, 限使用三天 ; 若需繼續使用, 請會診感染科 專科醫師 2) 若 有 微生物敏感試驗報告, 可依病情需要使用二星期 5. 第三線抗生素 ( 參附表三 ): 1) 假日或夜間值班時段 : 成人患者於下列情形可權宜由值班醫師先行處方假 日或夜間時段之用藥量 ( 不包括 Ceftazidime Imipenem), 但仍須會診感染專 科醫師做進一步評估 (1) 具臨床意義之微生物敏感試驗結果, 且對第一 二線抗生素有抗藥性者 (2) 診斷為中樞神經感染 細菌性腦膿瘍 腦膜炎或腦炎需具 CSF 報告 WBC and PMN>Lymphocyte(N>L) (3) 診斷為眼內膜炎 (endophthalmitis) 者 (4) 診斷為 septic shock 者, 醫師可先行處方抗生素使用 Septic shock 診斷為 : 符合以下 2 項時, 併有 systolic BP < 90 mmhg BT > 38 or < 36 WBC > or < 4000,or Band > 10% RR > 20 次 /min or PaCO 2 < 30 HR > 90 次 /min (5) 以 stat 和 prn 開立處方 2) 重症醫學科患者依自訂管制辦法使用

32 表一. 第一線抗生素 Amoxicillin Cap. Amphotericin B Inj. Ampicillin Inj. Cefazolin Inj. Cephalexin Cap.&Susp. Clindamycin Cap.&Inj. Doxycycline Cap. Erythromycin Susp.&Inj. Ethambutol Tab. Fusidic Acid Tab. Gentamicin Inj. Isoniazid Tab. Ketoconazole Tab. Levamisole Tab. Mebendazole Tab. Metronidazole Tab.&Inj. Minocycline Cap.&Inj. Neomycin Cap. Nitrofurantoin Tab. Nystatin Tab.&Susp. Oxacillin Cap.&Inj. Penicillin G Benzathine Inj. Penicillin G Inj. Pipemidic acid Cap. Pyrazinamide Tab. Rifamycin Cap. Rifater Tab. Rifinah Tab. Streptomycin Inj. Tetracycline Cap. Trimethoprim / Sulfamethoxazole Tab.&Syr. 表二. 第二線抗生素 *Acyclovir Tab. *FamciclovirTab. Amikacin Inj. *Fluconazole Cap. *Amoxicillin-Clavulanate *Itraconazole Cap. (Augmentin) Inj.& Tab.& Susp. Ampicillin-Sulbactam(Unasyn) Inj. *Levofloxacin Tab. *Azithromycin Cap. & Susp. Piperacillin Inj. Ceftibuten Cap. Sulbactam Inj. *Cefuroxime Inj. & Susp. Trimethoprim/Sulfam ethoxazole Inj. Cefoxitin Inj. Valganciclovir Tab. *Ciprofloxacin Tab. Voriconazole Tab. *Clarithromycin Tab. 表三. 第三線抗生素 *Acyclovir Inj. *Anidulafungin inj. *Fluconazole Inj. Cefepime Inj. Cefotaxime Inj. Cefpirome Inj. Ceftazidime Inj. Cetriaxone Inj. Ciprofloxacin Inj. Flomoxef Inj. Ganciclovir Inj. Imipenem Inj. Levofloxacin Inj. *Linezolid Tab. & Inj. Liposomal Amphotericin B Inj. *Micafungin inj. Piperacillin-Tazobactam Inj. Teicoplanin Inj

33 Colistin Inj. Ertapenem Inj. *Tigecycline Inj. Voriconazole Inj. * 須符合特殊規定 ( 參抗生素管制辦法細則 ) 參 參考文獻 : 1 中央健保局抗生素給付規範, 網站 /6/4 2 本院 抗生素管理委員會 ( 原抗生素管制小組 ) 所訂定 年抗生素管理計畫評稽核監測指標 肆 審核 主辦 部門 核准主管 核准日期 抗生素管理委員會 主 任 : 劉尊榮 秘書 : 林雪香 感管委員會主席 : 孫茂勝