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1 肺 結 核 病 的 預 防 和 治 療 郭 許 達 醫 師 新 竹 馬 偕 紀 念 醫 院 胸 腔 內 科 2013/6/14

2 世 界 結 核 病 感 染 TB infection in the world WHO 每 日 8,000 人 死 於 結 核 病, 每 年 2~3 百 萬 人 死 於 結 核 病 全 世 界 1/3 人 口 感 染 結 核 病. 結 核 病 人 每 年 傳 染 給 10~15 人 東 南 亞 每 年 約 一 百 萬 人 死 於 結 核 病. 每 年 約 十 萬 小 孩 死 於 結 核 病. 1/3 愛 滋 病 病 人 死 於 結 核 病.

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4 病 原 致 病 機 轉 及 傳 染 結 核 菌 (tubercle bacilli) 學 名 Mycobacterium tuberculosis 不 易 染 色, 一 旦 染 上 色, 不 易 被 強 酸 脫 色, 故 又 稱 抗 酸 菌

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6 診 斷 肺 結 核 的 基 本 要 項 臨 床 症 狀 胸 部 X 光 攝 影 痰 液 3 次 抹 片 和 培 養 結 核 菌 敏 感 性 檢 查

7 肺 結 核 症 狀 咳 嗽 咳 血 體 重 減 輕 倦 怠 夜 間 盜 汗 發 燒 呼 吸 困 難 胸 痛 單 獨 從 症 狀 很 難 區 別 是 肺 結 核 肺 炎 肺 癌 或 其 他 疾 病, 若 有 疑 問 應 即 諮 詢 醫 師 感 冒 治 療 咳 嗽 持 續 3 週 以 上, 仍 無 法 改 善, 應 X 光 檢 查, 以 排 除 肺 結 病 感 染 的 疑 慮

8 胸 部 X 光 攝 影 1885/12/28

9 醫 療 影 像 傳 輸 系 統 診 間 患 者 至 攝 影 室 照 相 影 像 經 品 質 管 控 後 傳 回 PACS SERVER 攝 影 室 PACS Server 傳 送 至 診 間 時 間 約 5 分 鐘 放 射 科

10 耐 酸 性 細 菌 染 色 Acid-fast bacillus Stain (AFB Stain) 光 學 顯 微 鏡 Ziehl-Neelsen stain or Kinyoun stain 1c.c. 10,000 隻 細 菌, 染 色 才 能 看 得 見 螢 光 學 顯 微 鏡 Fluorochrome stain such as auramine-o or auramine-rhodamine

11 Carbolfuchsin AFB Smear Fluorochrome AFB Smear

12 結 核 菌 抺 片 計 算 Carbolfuchsin ( X 1,000 ) Fluorochrome ( X 250 ) 數 量 報 告 No AFB/300 視 野 No AFB/30 視 野 (-) 1-2 AFB/300 視 野 1-9 AFB/100 視 野 1-9 AFB/10 視 野 1-9 AFB/ 視 野 >9 AFB/ 視 野 1-2 AFB/30 視 野 ( ± ) 1-9 AFB/10 視 野 ( + ) 1-9 AFB/ 視 野 ( ++ ) AFB/ 視 野 ( 3+ ) >90 AFB/ 視 野 ( 4+ )

13 LJ culture media MIGIT

14 支 氣 管 鏡 Bronchoscopy

15 Bronchoscopy

16 肉 芽 腫 結 節 Tubercle & granuloma 乳 酪 性 壞 死 Caseous necrosis

17 抗 結 核 藥 物 時 代 結 核 病 治 療 之 演 進 1944 年 Waksman 發 現 了 鏈 黴 素 (Streptomycin) 1947 發 現 PAS, 兩 種 藥 物 治 療 1952 年 發 現 Isoniazid, 三 種 藥 物 治 療 1960 年 發 現 Ethambutol, 取 代 PAS 1970 年 Rifampicin, 取 代 SM 在 結 核 病 化 學 藥 物 治 療 的 時 代, 影 響 結 核 病 治 療 成 功 與 否 的 重 要 因 素, 已 不 再 是 休 息 療 養 飲 食 氣 候 或 疾 病 嚴 重 程 度, 而 取 決 於 處 方 藥 物 組 合 是 否 適 當 治 療 期 間 是 否 足 夠 及 病 人 是 否 規 則 服 藥

18 肺 結 核 之 戰, 絲 路 出 版 社

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20 第 一 線 藥 物 Isoniazid Rifampin Pyrazinamide Ethambutol Rifabutin* Rifapentine 抗 結 核 藥 物 一 般, 第 二 線 藥 物 效 果 較 差 毒 性 較 大 較 不 易 使 用 比 第 一 線 藥 物 更 容 易 產 生 抗 藥 性 也 比 第 一 線 藥 物 貴 第 二 線 藥 物 Streptomycin Cycloserine p-aminosalicylic acid Ethionamide Amikacin or kanamycin* Capreomycin Levofloxacin* Moxifloxacin* Gatifloxacin*

21 藥 物 作 用 : 鏈 黴 素 (Streptomycin) 單 位 含 量 :1gm/ 瓶, 第 一 線 結 核 藥 物 在 鹼 性 環 境 中 具 殺 菌 性 腸 胃 道 中 並 不 吸 收, 必 須 肌 肉 注 射, 於 肌 肉 注 射 15 mg/kg 後 1 小 時 可 達 最 高 血 中 濃 度 40 mg/ml, 最 低 抑 菌 濃 度 為 8 mg/ml 主 要 經 腎 臟 排 泄 劑 量 : 成 人 每 日 劑 量 15 mg/kg, 最 多 1 g, 一 次 肌 注 副 作 用 : 常 見 的 副 作 用 為 耳 毒 性, 暈 眩 或 聽 力 障 礙 腎 毒 性 亦 偶 發 生, 但 較 Kanamycin 少 腎 功 能 障 礙 或 同 時 使 用 其 他 腎 毒 性 藥 物 會 增 加 其 腎 毒 性 的 機 會 耳 毒 性 或 腎 毒 性 與 累 積 劑 量 及 最 高 血 中 藥 物 濃 度 有 關 注 意 事 項 : 除 非 不 得 已, 累 積 劑 量 最 好 不 超 過 120 g 60 歲 以 上 的 病 人 較 易 發 生 耳 毒 性 或 腎 毒 性

22 伊 那 (Isoniazid) 成 人 每 日 劑 量 5mg/kg, 最 多 300mg, 一 次 口 服 副 作 用 : 除 肝 炎 皮 膚 過 敏 胃 部 不 適 外, 另 有 末 梢 神 經 炎 : 使 用 INH 如 發 生 手 腳 麻 木 等 末 梢 神 經 炎 的 症 狀 時, 可 以 加 用 維 生 素 B6 改 善 但 因 為 B6 同 時 也 會 降 低 INH 的 療 效, 所 以 除 非 是 糖 尿 病 腎 衰 竭 酗 酒 營 養 不 良 孕 婦 或 已 患 末 梢 神 經 炎 的 患 者, 不 建 議 常 規 性 使 用 注 意 事 項 : 當 病 人 合 併 有 糖 尿 病 尿 毒 症 酗 酒 或 營 養 不 良 時 易 發 生 末 梢 神 經 炎, 須 同 時 投 予 B6 孕 婦 及 患 有 癲 癎 症 者 最 好 亦 給 予 B6 同 時 服 用 INH 和 phenytoin 時, 兩 者 的 血 中 濃 度 都 會 增 高, 應 監 測 phenytoin 的 血 中 濃 度 以 調 整 其 劑 量

23 孟 表 多 (Ethambutol) 成 人 每 日 劑 量 15 mg/kg 副 作 用 : 除 皮 膚 過 敏 胃 部 不 適 外, 另 有 視 神 經 炎 球 後 視 神 經 炎 是 較 常 見 的 副 作 用, 和 劑 量 有 關, 以 每 日 15 mg/kg 的 劑 量 其 發 生 率 小 於 1%, 腎 衰 竭 的 病 人 較 易 發 生 症 狀 包 括 視 力 模 糊 中 央 盲 點 及 紅 綠 色 盲, 症 狀 往 往 在 檢 查 到 明 顯 視 力 減 退 之 前 發 生 注 意 事 項 : 8 歲 以 下 兒 童 不 易 監 測 視 力, 宜 避 免 使 用 有 腎 臟 病 或 不 易 作 測 驗 時 小 心 使 用

24 PZA (Pyrazinamide) 成 人 每 日 劑 量 25 mg/kg 副 作 用 : 除 肝 炎 皮 膚 過 敏 胃 部 不 適 外, 另 有 高 血 尿 酸 症 痛 風 PZA 造 成 高 血 尿 酸 症 極 常 見, 但 因 PZA 使 用 時 間 不 長, 因 此 如 無 痛 風 症 狀 或 無 過 去 痛 風 史, 血 清 尿 酸 濃 度 小 於 13, 可 不 必 治 療, 嚴 密 監 控 即 可 注 意 事 項 : 如 發 生 痛 風 症 狀, 依 痛 風 治 療 原 則 處 理, 如 仍 無 法 控 制 症 狀, 應 停 PZA

25 立 復 黴 素 (Rifampicin) 成 人 每 日 劑 量 10mg/kg 最 多 600mg, 空 腹 時 口 服 副 作 用 : 常 見 的 副 作 用 有 胃 腸 不 適 肝 炎 ( 黃 疸,GOT,GPT ) 發 熱 反 應 紫 瘢 ( 甚 少 ) 皮 膚 過 敏 少 見 血 小 板 過 低 的 副 作 用 大 於 10mg/kg 的 劑 量 作 間 歇 治 療 時 偶 有 血 小 板 過 低 類 感 冒 的 症 狀 溶 血 性 貧 血 及 急 性 腎 衰 竭 等 副 作 用 在 10mg/kg 的 建 議 劑 量 下, 很 少 發 生 上 述 症 狀 注 意 事 項 : RMP 會 加 速 肝 臟 對 藥 物 的 代 謝, 同 時 服 用 其 他 經 肝 代 謝 的 藥 物 時, 須 注 意 可 能 影 響 其 效 果, 口 服 避 孕 藥 可 能 避 孕 失 敗 附 註 : 殺 菌 作 用, 橙 色 尿 ( 無 關 重 要 ), 務 必 一 次 口 服

26 Rifater (RFT) 單 位 含 量 : RMP 120mg, PZA 250mg, INH 80mg, 固 定 成 分 複 方 製 劑 劑 量 : 成 人 依 體 重 每 增 加 10 kg, 則 加 服 1 錠, 如 體 重 35kg, 則 應 每 日 一 次 服 用 3 錠 副 作 用 : 參 考 RMP PZA INH

27 PAS (Para-Aminosalicylate) 單 位 含 量 :500mg/ 錠, 第 二 線 結 核 藥 物 劑 量 : 每 日 150mg/kg, 分 3-4 服 用 副 作 用 : 除 皮 膚 過 敏 胃 部 不 適 外 注 意 事 項 : 胃 部 不 適 外, 另 有 白 血 球 減 少 症 PAS 引 起 的 白 血 球 減 少 症 的 機 會 極 低, 如 發 生 應 即 停 藥

28 TBN (Prothionamide) 單 位 含 量 :250mg/ 錠, 第 二 線 結 核 藥 物 劑 量 : 每 日 15-20mg/kg, 分 2-3 服 用 副 作 用 : 限 於 肝 炎 皮 膚 過 敏 胃 部 不 適 注 意 事 項 : 癲 病 患 者 避 免 使 用 消 化 性 潰 瘍 者 小 心 使 用

29 結 核 藥 物 常 見 副 作 用 (1) 藥 物 任 何 藥 物 Ethambutol Isoniazid, Pyrazinamide, Rifampin 副 作 用 過 敏 眼 睛 傷 害 肝 炎 臨 床 症 狀 皮 膚 紅 疹 視 力 模 糊 辦 色 能 力 變 差 腹 痛 肝 功 能 指 數 異 常 倦 怠 食 慾 不 好 Nausea 惡 心 嘔 吐 皮 膚 和 眼 白 黃 膽 茶 色 尿

30 結 核 藥 物 常 見 副 作 用 (2) 藥 物 Isoniazid Pyrazinamide Streptomycin 副 作 用 末 稍 神 經 炎 胃 腸 障 礙 關 節 炎 耳 朵 傷 害 腎 臟 傷 害 臨 床 症 狀 手 脚 酸 麻 惡 心, 嘔 吐, 食 慾 不 好 關 節 酸 痛 痛 風 平 衡 障 礙 聽 力 喪 失 耳 鳴 腎 功 能 異 常

31 結 核 藥 物 常 見 副 作 用 (3) 藥 物 副 作 用 臨 床 症 狀 Rifamycins Rifabutin Rifapentine Rifampin 血 小 板 減 少 胃 腸 不 適 容 易 皮 下 出 血 血 液 凝 固 異 常 胃 腸 不 適 藥 物 相 互 作 用 例 如 口 服 避 孕 藥 和 美 沙 冬 治 療

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33 結 核 菌 抗 藥 性 自 然 發 生 比 率 Isoniazid (INH) 3.5 x 10-6 Rifampin (RIF) 3.1 x 10-8 Streptomycin (SM) 3.8 x 10-6 Ethambutol (EMB) 5.0 x 10-5 PAS & Kanamycin (KM) 10-6 Ethionamide, Capreomycin, Cycloserine, Thiacetazone 10-3 *David HL: Probability distribution of drug-resistant mutants in unselected population of mycobacterium tuberculosis. Appl Microbiol 1970;20:810-4 **The tuberculous cavity may harbor as many as organisms.

34 抗 結 核 藥 物 治 療 原 則 多 種 有 效 的 結 核 藥 物 合 併 使 用 清 除 不 同 宿 主 環 境 中 結 核 菌 降 低 抗 藥 性 產 生 之 機 率 藥 物 須 按 規 服 用 治 療 期 間 須 夠 長 至 少 須 6 至 9 個 月, 若 治 療 期 間 不 夠 長, 停 藥 後 結 核 病 易 復 發 若 因 抗 藥 性 需 加 藥 時, 切 忌 單 獨 逐 一 加 藥, 以 免 更 進 一 步 產 生 多 重 抗 藥 性 所 有 培 養 陽 性 菌 株 皆 需 做 藥 物 敏 感 試 驗

35 何 時 開 始 結 核 藥 物 治 療 AFB 抹 片 陽 性, 臨 床 上 高 度 懷 疑, 必 要 開 始 治 療 : 胸 部 X 光 呈 現 肺 結 核 的 影 像 咳 嗽 和 体 重 減 輕 高 發 生 率 的 國 家 組 織 病 理 學 或 組 織 培 養 證 實 之 肺 外 結 核 重 症 的 疑 似 結 核 病 人

36 抗 結 核 藥 物 處 方 DOTS 標 準 治 療 方 式 2HRZ(E) + 4HR(E) 除 非 有 藥 物 敏 感 試 驗, 否 則 EMB 請 常 規 使 用 前 2 個 月 [INH+RMP+PZA+ EMB ] 每 日 1 次 口 服, 後 4 個 月 [INH+RMP+ EMB ] 每 日 1 次 口 服 9HER [INH+RMP+ EMB ] 每 日 1 次 口 服, 治 療 9 個 月

37 開 始 結 核 治 療 後 其 他 檢 查 項 目 肝 功 能 或 B 肝 C 肝 血 清 檢 查 GOT, GPT, alk-p, Bilirubin, Creatinine CBC, DC, Platelet count 視 力 檢 查 HIV 感 染 檢 查 HIV(+) 者 CD4+ T-lymphocyte 數 量

38 治 療 效 果 追 蹤 (1) 每 月 驗 痰 抹 片 和 培 養 直 到 連 續 2 次 痰 培 養 陰 性 每 月 評 估 藥 物 治 療 的 不 良 反 應 肺 部 X 光 攝 影 : 痰 培 養 陰 性 病 人 治 療 2 個 月 第 一 階 段 後 痰 培 養 陰 性 病 人 治 療 要 結 束 以 前

39 治 療 效 果 追 蹤 (2) 如 果 開 始 治 療 時 的 生 化 檢 驗 有 異 常, 要 追 蹤 肝 腎 功 能 血 小 板 數 量 EMB 使 用 超 過 2 個 月 要 檢 驗 視 力 和 色 盲 圖

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43 服 藥 治 療 結 束 (1) 在 治 療 期 間 服 用 規 定 的 劑 量 6 個 月 的 劑 量 ( 每 週 7 天 ) = 180 劑 量 INH/ RIF/EMB, 和 60 劑 量 PZA

44 肺 外 結 核 的 治 療 肺 外 結 核 治 療 處 方 和 療 程 和 肺 結 核 一 樣 結 核 性 肋 膜 炎 以 結 核 病 標 準 治 療 方 式 治 療 粟 粒 性 結 核 結 核 性 腦 膜 炎 骨 關 節 結 核 泌 尿 生 殖 器 結 核 腸 胃 道 結 核 等, 宜 治 療 一 年 淋 巴 腺 結 核 可 能 須 治 療 更 久 的 時 間 結 核 性 腦 膜 炎 和 結 核 性 心 包 膜 炎 要 再 加 上 類 固 醇 如 果 前 期 治 療 沒 有 包 含 PZA, 要 治 療 9 月 若 驗 痰 陰 性, 不 需 隔 離

45 懷 孕 期 結 核 藥 物 的 使 用 可 以 使 用 Isoniazid (C) Rifampin (C) 須 要 可 以 使 用 Pyrazinamide (C) Ethambutol (B) 不 要 使 用 Ethionamide (C) Aminoglycosides (D) Cycloserine (C) Capreomycin (C) Fluoroquinolones (C)

46 懷 孕 和 餵 奶 婦 女 和 嬰 兒 罹 患 肺 結 核 的 傷 害 比 沒 有 治 療 的 傷 害 大 懷 孕 期 間 儘 量 不 用 胸 部 X 光 複 查, 如 非 照 X 光 不 可, 必 須 對 腹 部 作 適 當 的 保 護 中 度 和 高 度 懷 疑 懷 孕 婦 女 罹 患 肺 結 核 應 該 治 療 開 始 使 用 INH, RIF, EMB; Vit. B6 因 有 畸 形 兒 之 疑 慮 不 要 使 用 SM 在 美 國 懷 孕 婦 女 不 建 議 使 用 PZA 在 乳 汁 中 的 結 核 藥 物 濃 度 很 低, 接 受 抗 結 核 治 療 的 母 親 可 以 哺 育 母 乳

47 治 療 結 核 病 藥 物 的 肝 毒 性 肝 毒 性 Isoniazid (INH) Rifampin (RIF) Pyrazinamide (PZA) Ethionamide Para-aminosalicylic acid (PAS) 無 肝 毒 性 Ethambutol (EMB) Streptomycin (SM) Kanamycin (KM) Amikacin (AM) Cycloserine (CS) Capreomycin Fluoroquinolones

48 結 核 病 診 治 指 引 3 版

49 腎 功 能 不 全 的 用 藥 結 核 治 療 藥 經 由 腎 臟 排 泄 : EMB, PZA, Levofloxacin, Cycloserine, Aminoglycosides 減 少 劑 量 降 低 藥 物 血 中 濃 度 ; 導 致 治 療 効 果 服 藥 間 隔 要 拉 長 大 部 分 藥 可 以 每 周 洗 腎 三 次 時 給 予 ; 一 些 藥 物 要 調 整 劑 量 2HRE*Z* + 4HRE* (E: qod; Z: mg/kg) or intermittent after H/D: 2H 3 R 3 E 3 Z 3 + 4H 3 R 3 E 3

50 結 核 菌 檢 查 治 療 效 果 之 評 估 痰 塗 片 或 培 養 陽 性 病 患, 每 月 應 定 期 追 蹤 驗 痰, 直 至 陰 轉 為 止 服 藥 期 滿 時 應 儘 可 能 追 蹤 驗 痰 在 標 準 治 療 方 式 治 療 下,90% 以 上 的 病 人 痰 檢 查 應 在 治 療 3 個 月 內 陰 轉 胸 部 Ⅹ 光 檢 查 世 界 衛 生 組 織 建 議 : 驗 痰 陽 性 的 病 患, 應 以 治 療 後 痰 陰 轉 報 告 藥 物 感 受 性 試 驗 結 果 作 為 治 療 是 否 有 效 的 依 據 如 治 療 後 驗 痰 陰 轉 治 療 時 間 足 夠, 即 可 停 藥 完 治, 不 必 一 定 以 胸 部 Ⅹ 光 結 果 作 為 是 否 完 治 的 依 據 驗 痰 陰 性 的 病 患, 利 用 胸 部 Ⅹ 光 檢 查 追 蹤 治 療 結 果 有 其 臨 床 意 義 臨 床 症 狀

51 抗 藥 性 產 生 機 轉 抗 藥 性 結 核 源 自 結 核 菌 在 分 裂 中, 即 可 能 經 由 自 然 的 隨 機 突 變 而 產 生 對 某 種 藥 物 的 抗 藥 性 同 時 對 兩 種 藥 物 產 生 抗 藥 突 變 之 機 率, 為 個 別 機 率 之 相 乘 錯 誤 之 抗 結 核 藥 物 處 方 組 合 或 服 藥 順 從 性 差, 導 致 篩 選 出 抗 藥 性 菌 株 原 發 抗 藥 性 受 到 抗 藥 性 結 核 菌 感 染 後 發 病, 尚 未 接 受 治 療, 結 核 菌 已 有 抗 藥 性 續 發 抗 藥 性 若 病 人 原 來 的 結 核 菌 不 具 抗 藥 性, 經 不 當 治 療 後 產 生 抗 藥 性 多 重 抗 藥 性 結 核 定 義 為 同 時 對 INH & RIF 產 生 抗 藥 性

52 單 一 結 核 藥 物 抗 藥 的 病 人 INH 抗 藥 的 病 人 RMP + EMB + PZA 6-9 個 月 如 治 療 2 個 月 時 痰 培 養 陽 性, 治 療 9 個 月 Rifampin 抗 藥 的 病 人 INH + EMB + PZA 18 個 月 Ethambutol 抗 藥 的 病 人 RMP + INH + PZA 2 個 月, 再 INH + RMP 4 個 月 或 INH + RMP 9 個 月 PZA 抗 藥 的 病 人 RMP + INH 9 個 月

53 多 重 抗 藥 性 結 核 ( Multidrug resistant TB, MDRTB) 定 義 為 同 時 對 INH & RIF 產 生 抗 藥 性 由 於 重 複 不 斷 的 篩 選 而 造 成 產 生 多 重 抗 藥 性 之 危 險 因 素 菌 量 多 之 結 核 病 灶 先 前 治 療 過 之 病 人 服 藥 順 從 性 差 之 病 人 錯 誤 之 抗 結 核 藥 物 處 方 組 合 預 防 多 重 抗 藥 性 結 核 治 療 結 核 病 應 儘 可 能 採 用 固 定 成 分 複 方 製 劑, 杜 絕 因 病 人 選 擇 服 藥, 只 服 單 一 結 核 藥 物, 而 發 生 任 何 抗 藥 性 結 核 菌 的 機 會

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55 潛 伏 性 肺 結 核 治 療 已 發 病 的 肺 結 核 病 人 太 晚 些 治 療 潛 伏 性 肺 結 核 才 能 根 本 治 療 結 核 菌 素 皮 膚 試 驗 的 結 果 特 異 性 不 足

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58 結 核 病 接 觸 者 檢 查 於 結 核 個 案 確 診 後 1 個 月 內, 完 成 結 核 病 接 觸 者 之 基 本 資 料 調 查 及 檢 查 痰 塗 片 或 痰 培 養 陽 性 或 胸 痰 塗 片 及 培 養 皆 陰 性 且 胸 單 純 肺 外 指 標 個 案 狀 況 接 觸 者 檢 查 時 間 / 年 部 X 光 有 空 洞 部 X 光 無 空 洞 齡 / 項 目 13 歲 ( 含 ) 以 上 完 成 X -ray 確 診 1 個 月 內 未 滿 13 歲 完 成 X-ray 及 TST 備 註 : 僅 需 做 一 次 TST 備 註 : 僅 需 做 X-ray 第 3 個 月 未 滿 13 歲 第 一 次 TST 陰 性 者, 三 個 月 後 應 做 第 二 次 TST 13 歲 ( 含 ) 以 上 再 次 完 成 第 二 次 X-ray ㄨ ㄨ ㄨ ㄨ 第 12 個 月 未 滿 13 歲 再 次 完 成 第 二 ㄨ ㄨ 次 X-ray 備 註 : 第 二 次 TST 陰 性 及 指 備 註 : 第 1 次 TST 陽 性 及 胸 標 個 案 確 診 即 已 按 規 服 部 X 光 正 常 者, 則 此 次 需 再 藥, 則 此 次 不 需 做 X-ray ray 做 X-ray ray * 指 標 個 案 被 通 報 為 多 重 抗 藥 性 肺 結 核 (MDRTB MDRTB) 個 案 : 自 被 通 報 MDRTB 日 一 個 月 內, 其 接 觸 者 應 再 次 完 成 胸 部 X 光 檢 查, 日 後 每 隔 半 年 進 行 乙 次 追 蹤 檢 查, 且 持 續 追 蹤 2 年 * 指 標 個 案 為 慢 性 傳 染 性 肺 結 核 個 案 : 其 接 觸 者 每 年 應 進 行 追 蹤 胸 部 X 光 檢 查 * 接 觸 者 如 為 孕 婦, 若 可 取 得 痰 檢 體, 應 先 行 查 痰, 如 有 咳 嗽 症 狀 者, 由 臨 床 醫 師 視 情 況 決 定 是 否 安 排 胸 部 X 光 檢 查, 如 有 追 蹤 必 要 可 於 產 後 再 行 安 排 胸 部 X 光 檢 查 備 註 : 一 上 揭 表 格 內 容 說 明 : : 代 表 須 執 行,ㄨ 代 表 不 須 執 行, 惟 備 註 為 特 殊 情 況 務 必 注 意 二 所 有 接 觸 者 均 進 行 胸 部 X 光 檢 查, 惟 半 年 內 曾 照 胸 部 X 光, 並 能 提 出 正 常 證 明 者, 可 不 必 再 做 第 一 次 檢 查, 但 如 出 現 疑 似 異 常 症 狀, 仍 需 隨 時 進 行 檢 查

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61 潛 伏 感 染 結 核 (LTBI) 之 治 療 12 歲 以 下 兒 童, 曾 與 無 INH 抗 藥 的 傳 染 性 結 核 病 人 密 切 接 觸, 無 臨 床 結 核 病 症 狀, 且 TST 反 應 > 10 mm INAH 10 mg/kg 9 個 月

62 LTBI 治 療 的 問 題 肝 毒 性 順 從 性 不 高 抗 藥 性 結 核 菌 素 檢 查 排 除 發 病 者 費 用 62

63 結 核 菌 素 皮 膚 試 驗 的 問 題 結 核 菌 素 皮 膚 試 驗 主 觀 判 讀 敏 感 度 中 等 需 要 兩 次 看 診 結 核 菌 素 皮 膚 試 驗 的 結 果 特 異 性 不 足 施 打 BCG Non-tuberculous mycobacteria (NTM)

64 IGRA: Interferon GammaReleasing Assay T cells 被 抗 原 刺 激 會 産 生 IFN-γ

65 IFN-γ test QuantiFERON-TB Gold (Liquid antigen version) Liquid antigen version Specific antigen : ESAT-6, CFP-10 FDA, Japanese MHLW, CE Marking, CDC and JST guidelines QuantiFERON-TB Gold In Tube In Tube version Specific antigen : ESAT-6, CFP-10, TB7.7(P4) Replaces the liquid antigen version. FDA and Japan approved, Canadian approved.., CE Marked, US and European guidelines T Spot TB Canadian approved, CE Marked, European guidelines, FDA approved. Liquid antigen Specific antigen : ESAT-6, CFP-10

66 IGRA and TST Specificity

67 QuantiFERON: TB-specific antigens: ESAT-6 & CFP-10 & TB7.7(p4) Encoded by RD-1 and RD-11 genes Absent from BCG Absent from most NTMs Induce IFN-γ responses Identified by immunology, genomics

68 Screening TB Contacts in Leicester, UK Haldar et al. Thoax, 2009; 64 (Suppl. IV), 2,204 close contacts 1039 QFT Gold In-Tube 1165 no QFT 204 QFT positive 835 QFT negative* Approx # 110 no (or unfinished) chemoprophylaxis Approx # 90 with chemoprophylaxis No chemoprophylaxis Follow up: 445 days average 19 developed active TB 1 developed active TB * Indeterminates not reported # Approximate estimates only, as actual number are not reported No active TB cases 19 active TB 68

69 都 治 計 畫 (DOTS) Directly Observed Treatment, Short-course 短 程 直 接 觀 察 治 療 2001 年 世 界 衛 生 組 織 提 出 任 何 人 都 有 權 接 受 都 治 的 理 念 經 由 嚴 密 的 直 接 觀 察, 看 著 個 案 服 下 每 一 劑 藥 物, 確 保 個 案 能 夠 治 癒, 以 有 效 切 斷 傳 染 源, 並 且 預 防 多 重 抗 藥 性 細 菌 產 生 以 標 準 治 療 方 式, 直 接 監 督 治 療, 送 藥 到 手, 服 藥 入 口, 吞 了 再 走 許 多 國 家 實 施 都 治 的 經 驗 不 但 證 明 都 治 在 提 高 完 治 率 降 低 發 生 率 死 亡 率 失 落 率 上 的 實 質 效 益, 也 顯 示 都 治 可 以 成 功 克 服 愛 滋 病 毒 併 存 抗 藥 性 細 菌 的 問 題

70 DOTS Population coverage (%), 2002 DOTS Population coverage (%) Not implementing < Data Source: WHO Stop TB Kilometers Map Production: Public Health Mapping Group The presentation of material on the maps contained herein does not imply the expression of any opinion whatsoever Communicable Diseases (CDS) on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or areas or of its World Health Organization authorities, or concerning the delineation of its frontiers or boundaries. World Health Organization, January 2004

71 涵 蓋 率 年 7 月 都 治 含 蓋 率 DOTS Coverage Rate for Smear Positive TB Patients under management (Jul ~Dec ) 33 8 月 46 9 月 月 月 月 年 1 月 73 2 月 72 3 月 85 4 月 88 5 月 月 月 92 8 月 9 月 月 11 月 月 月 份 別 都 治 涵 蓋 率 計 算 至 96 年 12 月 29 日 止

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75 研 發 新 的 結 核 治 療 藥 縮 短 治 療 時 間 改 善 結 核 抗 藥 性 有 效 治 療 潛 在 性 結 核

76 結 論 結 核 治 療 須 知 1. 服 藥 應 定 時, 定 量 持 續 治 療 2. 服 藥 期 間 應 依 醫 囑 指 示, 不 可 任 意 中 斷 3. 治 療 期 間 應 按 時 服 藥, 並 定 期 做 X 光 及 痰 檢 查 4. 遇 有 任 何 問 題, 隨 時 與 醫 療 單 位 連 繫

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78 結 論 結 核 病 人 用 藥 注 意 事 項 1. 是 否 按 照 標 準 DOTS 處 方? HERZ? 2. 劑 量 按 照 病 人 体 重 計 算 是 否 足 夠? 3. 病 人 使 用 時 是 否 出 現 不 良 作 用? 4. 細 菌 培 養 是 否 出 現 抗 藥? 5. 藥 物 使 用 時 間 是 否 足 夠?

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80 謝 謝 聆 聽. 問 題 討 論?

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83 Isoniazid + Rifampin 抗 藥 多 重 抗 藥 結 核 治 療 TBN + FQN + PZA + EMB + SM 至 少 6 個 月 TBN + FQN + PZA + EMB 個 月 Isoniazid + Rifampin + Ethambutol/PZA/SM 抗 藥 TBN + PAS/CS + FQN + KM/AMK 加 EMB/PZA 中 可 用 者 至 少 6 個 月, 再 TBN + PAS/CS + FQN, 加 EMB/PZA 中 可 用 者 個 月. Isoniazid + Ethambutol 抗 藥 RMP + PZA + FQN 9 個 月 Rifampin + Ethambutol 抗 藥 INH + FQN + PZA + SM 6 個 月, INH + FQN + PZA 繼 續 12 個 月 Pyrazinamide + Ethambutol 抗 藥 INH + RMP 9 個 月 Isoniazid + Pyrazinamide 抗 藥 RMP + EMB + FQN 9 個 月 Rifampin+ Pyrazinamide 抗 藥 INH + EMB + FQN 18 個 月