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- 钓峙 孔
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1 抗 生 素 使 用 的 原 則 及 其 影 響 感 染 科 / 加 護 醫 學 科 主 治 醫 師 急 診 內 科 主 任 萬 樹 人 醫 師
2 今 日 討 論 的 主 題 : 抗 生 素 的 分 類 抗 生 素 使 用 的 適 應 症 使 用 抗 生 素 之 前... 初 始 抗 生 素 治 療 抗 生 素 治 療 的 修 正 常 見 感 染 症 的 抗 生 素 療 程 外 科 手 術 的 抗 生 素 預 防 院 內 感 染 : 院 內 感 染 的 病 原 特 徵 院 內 感 染 的 防 治 對 策 院 內 抗 生 素 的 管 制 措 施 抗 生 素 的 聯 合 治 療 降 階 式 的 抗 生 素 治 療 抗 菌 圈 : 改 善 加 護 病 房 患 者 導 尿 管 留 置 作 業 常 用 的 抗 生 素 治 療
3 抗 生 素 的 發 展 史 1936 Sulfonamide 1940 Penicillin G 1950s Erythromycin, tetracycline, Chloramphenicol 1960s Cephalosporins, aminoglycosides 1970s More penicillins & cephalosporins 1980s 3rd cephalosporin, new quinolones, new b-lactam 1990s New macrolides
4 抗 生 素 之 分 類 及 作 用 機 轉 ( 一 ) 分 類 β-lactams Vancomycin/ Teicoplanin Trimethoprim/ Sulfonamides Rifampin Metronidazole 作 用 機 轉 抑 制 細 胞 壁 連 結 抑 制 細 胞 壁 延 長 抑 制 葉 酸 代 謝 抑 制 RAN 聚 合 產 生 自 由 基 損 害 DNA 合 成
5 抗 生 素 之 分 類 及 作 用 機 轉 ( 二 ) Aminoglycosides (gentamicin) 抑 制 蛋 白 質 合 成 ( 作 用 於 30S 核 糖 體 ) Macrolides (erythromycin) 抑 制 蛋 白 質 合 成 ( 作 用 於 50S 核 糖 體 ) Chloramphenicol Tetracycline 作 用 於 50S 核 糖 體 作 用 於 30S 核 糖 體 Quinolones 抑 制 DNA 合 成 (ciprofloxacin) ( 作 用 於 DNA 迴 轉 酵 素 )
6 抗 生 素 使 用 的 適 應 症 明 顯 的 細 菌 感 染 極 可 能 的 細 菌 感 染 敗 血 症 白 血 球 過 低 合 併 發 燒 懷 疑 急 性 心 內 膜 炎 細 菌 性 腦 膜 炎 壞 死 性 筋 膜 炎
7 敗 血 症 (Sepsis) 感 染 症 + 全 身 反 應 ( 血 液 培 養 不 一 定 呈 陽 性 ) 呼 吸 急 促 > 20 /min 或 心 跳 加 速 > 90/min PaCO 2 < 32 mm Hg 或 每 分 鐘 通 氣 量 > 10 L/min 發 燒 或 低 體 溫 > C 或 < C 白 血 球 異 常 >12,000/mm 3 或 <4,000/mm 3 或 > 10% bands Bone RC et al. Chest. 1992;101: Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.
8 嚴 重 的 敗 血 症 (Severe Sepsis) : 敗 血 症 + 器 官 功 能 失 調 代 謝 性 酸 中 毒 急 性 腦 症 寡 尿 症 每 小 時 < 0.5 ml/kg 低 血 氧 症 PaO 2 /FiO 2 < 280 低 血 壓 < 90 mmhg 或 下 降 > 40 mmhg 瀰 漫 性 凝 血 Bone RC et al. Chest. 1992;101: Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.
9 下 列 變 化 常 常 暗 示 著 病 人 的 感 染 未 獲 控 制 : 可 能 進 行 至 敗 血 性 休 克 低 體 溫 或 極 度 高 燒 >40 C 神 智 狀 態 改 變 出 現 姿 勢 性 低 血 壓 >30mmHg 寡 尿 及 水 腫 持 續 性 換 氣 過 度 > 10 L/min CRP > 10 mg/dl 動 脈 乳 酸 含 量 > 2 mmol/l 白 血 球 低 下 漸 進 性 血 小 板 低 下 < 10 萬 /ml
10 使 用 抗 生 素 之 前 應... 用 手 取 得 檢 體 染 色 培 養 用 眼 觀 察 染 色 特 徵 用 腦 社 區 型 感 染 或 院 內 感 染? 想 想 看 最 可 能 的 致 病 菌 是 什 麼? 藥 物 敏 感 性 如 何?
11 感 染 症 之 處 置 : 去 除 感 染 病 灶 擴 創 術 引 流 術 外 科 手 術
12 常 見 的 感 染 症 致 病 菌 及 其 疾 病 糖 尿 病 Kleb. pneumoniae; Staph. aureus; Mucor spp. 肝 硬 化 Enterobacteriaceae; Vibrio spp.; Aeromonas spp. 濫 用 類 固 醇 Tuberculosis; Nocardia spp. 酗 酒 Kleb. pneumoniae
13 常 見 的 泌 尿 系 統 感 染 致 病 菌 致 病 菌 革 蘭 氏 染 色 有 效 藥 物 E. coli 陰 性 桿 菌 Cefazolin 或 GM Enterococci 陽 性 球 菌, 成 雙 Ampicillin + GM 或 成 鏈 狀 排 列 Candida spp. 陽 性 酵 母 菌, Amphotericin B 假 菌 絲 或 Fluconazole
14 Escherichia coli 是 泌 尿 系 統 感 染 最 常 見 的 致 病 菌 Candida spp. 常 見 於 糖 尿 病 患 者, 尤 其 在 廣 效 抗 生 素 使 用 之 後. 尿 液 檢 查 偶 而 可 以 發 現 菌 血 症 的 致 病 菌
15 常 見 的 軟 組 織 感 染 致 病 菌 致 病 菌 革 蘭 氏 染 色 有 效 藥 物 Strep. pyogenes 陽 性 球 菌, 鏈 狀 Penicillin Staph. aureus 陽 性 球 菌, 成 簇 Oxacillin Vibrio vulnificus 陰 性 桿 菌, 曲 狀 Tetracycline + Aero. hydrophila 或 逗 點 狀 3rd Cephalosporin
16 Group A streptococcus may cause wound infection, cellulitis, fasciitis in a variety of sites. Hemorrhagic bullae, cellulitis and fasciitis in cirrhotic patients who exposed to fish. Staphylococcus aureus, another pathogen of wound infection and cellulitis.
17 常 見 的 肺 部 感 染 致 病 菌 致 病 菌 革 蘭 氏 染 色 有 效 藥 物 Streptococcus 陽 性 球 菌, 成 雙 Penicillin? pneumoniae 具 莢 膜 Kleb. 陰 性 桿 菌, Cefazolin + pneumoniae 具 肥 厚 莢 膜 Gentamicin Haemophilus spp. 陰 性 球 桿 菌 2º Cephalosporins
18 肺 炎 雙 球 菌 仍 是 嚴 重 社 區 感 染 性 肺 炎 最 常 見 的 致 病 菌 流 感 嗜 血 桿 菌 是 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 患 繼 發 肺 部 感 染 常 見 的 致 病 菌 金 黃 色 葡 萄 球 菌 好 發 於 靜 脈 毒 癮 患 者, 也 是 呼 吸 器 相 關 肺 炎 常 見 的 致 病 菌 克 雷 氏 菌 好 發 於 糖 尿 病 病 患, 應 注 意 是 否 合 併 肝 膿 瘍
19 不 動 桿 菌 屬 喜 好 潮 濕 的 環 境, 可 以 污 染 呼 吸 器 的 管 路, 造 成 晚 發 型 呼 吸 器 相 關 肺 炎 別 忘 了!! 在 台 灣 還 有 許 多 結 核 病 患, 也 可 以 造 成 嚴 重 的 肺 部 感 染 奴 卡 氏 菌 可 以 在 免 疫 低 下 的 病 患 造 成 嚴 重 的 肺 部 感 染
20 常 見 的 肝 膽 系 統 感 染 致 病 菌 致 病 菌 革 蘭 氏 染 色 有 效 藥 物 Kleb. 陰 性 桿 菌, Cefazolin + pneumoniae 具 肥 厚 莢 膜 Gentamicin E. coli 陰 性 桿 菌 Gentamicin Strep. viridans 陽 性 球 菌, 鏈 狀 Clindamycin Bact. fragilis 纖 細 陰 性 桿 菌 Clindamycin
21 常 見 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 之 抗 生 素 最 小 抑 菌 濃 度 (MIC, μg/ml) 菌 種 藥 物 cefazolin piperacillin cefotaxime ceftazidime E. coli Klebsiella spp Enterobacter spp. > Ps. aeruginosa > Salmonella spp
22 注 射 各 種 抗 生 素 後 血 清 及 體 液 的 濃 度 藥 物 劑 量 平 均 尖 峰 濃 度 (mg/ml) 血 液 尿 液 膽 汁 腦 脊 髓 液 Cefazolin 1.0 g 110 > NA Cefuroxime 0.75 g 40 > Cefotaxime 1.0 g 80 > Ceftizoxime 1.0 g 80 > Ceftriaxone 1.0 g 150 > Cefoperazone 1.0 g 250 >1000 > Ceftazidime 1.0 g 80 >
23 敗 血 症 之 初 始 抗 生 素 治 療 取 得 標 本 培 養 後 迅 速 給 藥 靜 脈 投 予 殺 菌 藥 物 最 大 推 薦 劑 量
24 敗 血 症 之 初 始 抗 生 素 治 療 仍 未 有 分 離 菌 需 涵 蓋 80-90% 可 能 之 致 病 菌 選 用 藥 物 依 據 : 感 染 病 灶, 並 參 考 先 前 的 用 藥 社 區 型 感 染 vs. 院 內 感 染 潛 在 性 疾 病
25 院 內 感 染 致 病 菌 之 特 性 低 致 病 性 (Virulence) 高 抗 藥 性 (Resistance) 不 易 猜 測 準 確
26 病 人 有 無 潛 在 性 疾 病?? 影 響 藥 物 代 謝 ( 年 齡, 人 種 ) 特 殊 的 副 作 用 特 殊 的 器 官 毒 性 營 養 狀 態 及 免 疫 能 力
27 Aminoglycosides ( 藥 物 特 性 ) Gentamicin, Amikacin. Tobramycin Kanamycin 半 衰 期 ( 小 時 ) 負 載 劑 量 (mg/ 公 斤 體 重 ) 總 劑 量 (mg/ 天 ) 投 予 間 隔 ( 小 時 ) 理 想 血 清 濃 度 (mg/ml) 尖 峰 波 谷 腎 耳 毒 性 濃 度 (mg/ml) >12 >35
28 Aminoglycosides ( 劑 量 調 整 ) 依 據 Ccr 線 性 調 整 範 例 :70 歲 男 性 病 患, 75 公 斤 重, Cr 2.2, 應 如 何 使 用 Gentamicin? 估 計 之 Ccr = [(140-70)x75] / (72x2.2)=33 負 載 劑 量 2mg x 75 = 150mg, 滴 注 30 分 鐘 每 天 總 劑 量 5mg x 75 x 33% = 120mg 120mg qd? 或 60mg q12h? 或 40mg q8h?
29 初 始 治 療 之 修 正 藥 物 敏 感 試 驗 臨 床 反 應
30 抗 生 素 敏 感 試 驗 之 判 讀 (1) 嗜 氧 性 革 蘭 氏 陽 性 球 菌 : (1) Penicillin (2) Oxacillin (3) Vancomycin/ Teicoplanin 嗜 氧 性 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 : (1) Cefazolin (2) Piperacillin Other cephalosporins (3) Fluoroquinolones (4) Imipenem (1) Gentamicin (2) Amikacin
31 抗 生 素 敏 感 試 驗 之 判 讀 (2) 厭 氧 菌 : (1) Penicillin (2) Clindamycin, Metronidazole (3) Chloramphenicol Salmonella spp.: (1) Ampicillin,TMP/SMZ (2) Chloramphenicol (3) Ceftriaxone, Fluoroquinolones
32 抗 生 素 治 療 之 修 正 病 況 進 步 病 況 惡 化 分 離 菌 呈 敏 感 性 改 為 便 宜 有 效? 自 然 病 程 且 低 毒 性 藥 物? 臨 床 診 斷 錯 誤? 改 為 較 低 毒 性 藥 物 分 離 菌 呈 抗 藥 性? 自 行 痊 癒 改 為 有 效 之 藥 物? 分 離 菌 有 誤? 改 藥 無 分 離 菌 不 必 涵 蓋 罕 見 之 致 病 菌,? 臨 床 診 斷 錯 誤 修 正 藥 物 以 減 低 毒 性? 自 然 病 程
33 常 見 感 染 症 之 抗 生 素 療 程 ( 一 ) 感 染 症 療 程 ( 天 ) 菌 血 症 / 敗 血 症 14 肝 膿 瘍 21 軟 組 織 感 染 7-10 急 性 腎 炎 14 細 菌 性 腦 膜 炎 10-14
34 常 見 感 染 症 之 抗 生 素 療 程 ( 二 ) 感 染 症 療 程 ( 天 ) 肺 炎 雙 球 菌 肺 炎 14 (??) 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 肺 炎 21 (??) 退 伍 軍 人 協 會 症 21 奴 卡 氏 菌 肺 炎 感 染 性 心 內 膜 炎 28-42
35 抗 生 素 治 療 失 敗 之 原 因 選 用 藥 物 不 恰 當 異 物 阻 塞 或 膿 瘍 未 引 流 藥 物 交 互 作 用, 降 低 療 效 未 投 予 藥 物 病 人 免 疫 力 太 差 分 離 菌 之 判 讀 錯 誤 新 的 院 內 感 染
36 神 經 外 科 手 術 的 抗 生 素 預 防 Antimicrobial Prophylaxis for Neurosurgery 高 雄 榮 民 總 醫 院 感 染 科 加 護 醫 學 科 萬 樹 人 醫 師 2000
37 預 防 性 抗 生 素 應 考 慮 手 術 傷 口 分 類 投 予 時 機 使 用 藥 物 投 予 途 徑 使 用 期 限
38 Prophylactic Antibiotic(s) in Surgery in Kaohsiung VGH: A Survey from January through June 1999 陳 垚 生 醫 師 高 雄 榮 總 感 染 科 2000
39 高 雄 榮 總 預 防 性 抗 生 素 : 使 用 藥 物 (1999) 藥 物 個 案 (%) Cefazolin (CZ) + Gentamicin (GM) 2,338 (75.3) CZ + GM + Metronidazole 149 (4.8) CZ 134 (4.3) Oxacillin + GM 108 (3.5) Cefoxitin 35 (1.1)
40 高 雄 榮 總 預 防 性 抗 生 素 : 投 予 時 機 (1999 ) 科 別 ( 收 案 數 ) 未 使 用 術 前 投 予 術 中 投 予 術 後 投 予 抗 生 素 1hr 1~2 hrs > 2hrs CRS (154) CS (131) CVS (135) GS (508) GU (359) GYN (376) NS (196) (64%) 29 (15%) OBS (136) ORTH (789) PEDS (85) PS (235) Total (3104) 151 (4.9%) 1444 (46.5%) 706 (22.7%) 231 (7.4%) 62 (2%) 510 (16.4%)
41 高 雄 榮 總 預 防 性 抗 生 素 使 用 期 限 科 別 使 用 天 數 ( 個 案 數 ) 靜 脈 注 射 口 服 總 計 CRS (154) CS (131) CVS (135) GS (508) GU (359) GYN (376) NS (196) OBS (136) ORTH (789) PEDS (85) PS (235) 總 數 (3104)
42 高 雄 榮 總 預 防 性 抗 生 素 的 費 用 (NT$,1999) 科 別 平 均 每 人 費 用 總 計 費 用 CRS 2, ,748.5 CS 2, ,239.2 CVS 1, ,960.8 GS 1, ,529.1 GU 1, ,818.8 GYN 2, ,634.8 OBS 1, ,598.1 NS 4, ,138.5 ORTH 2, ,718,008.6 PS 1, ,566.3 PEDS 0 0 Total 1, ,860,242.1
43 (1999) ( ) (%) UTI SSI PBSI LRTI SBSI CRS (154) 9(5.8) CS (131) 8(6.1) CVS (135) 2(1.5) GS (508) 33(6.5) GU (359) 14(3.9) GYN (376) 4(1.1) NS (196) 27 (13.8%) 17 5 (2.6%) OBS (136) 1(0.7) ORTH (789) 19(2.4) PEDS (85) 2(2.4) PS (235) 0(0.0) (3140) 119(3.8)
44 神 經 外 科 手 術 的 抗 生 素 預 防 : 結 論 預 防 性 抗 生 素 無 法 預 防 其 他 院 內 感 染 預 防 性 抗 生 素 於 術 前 2 小 時 內 投 予 一 劑, 之 後 每 3 小 時 給 予 追 加 劑 量 至 手 術 結 束 抗 生 素 的 選 擇 應 針 對 皮 膚 的 革 蘭 氏 陽 性 球 菌, 並 不 需 要 考 慮 脊 髓 液 通 透 性
45 ICU 院 內 感 染 的 菌 種 及 管 制 高 雄 榮 民 總 醫 院 加 護 醫 學 科 / 感 染 科 萬 樹 人 醫 師
46 ICU 院 內 感 染 的 定 義 1. 病 患 在 ICU 住 院 期 間 因 醫 療 行 為 而 獲 得 的 感 染 2. 轉 出 ICU 後 才 發 現 的 感 染, 認 為 和 ICU 住 院 有 關 者 3. 因 感 染 症 住 入 ICU 治 療, 而 同 一 病 灶 產 生 新 的 菌 種 感 染 4. 醫 護 人 員 在 ICU 內 獲 致 的 感 染
47 抗 生 素 治 療 的 目 的 不 正 確 的 抗 生 素 治 療 會 增 加 病 患 的 死 亡 率 不 適 當 的 抗 生 素 治 療 會 造 成 抗 藥 性 細 菌 的 誘 生 適 當 的 抗 生 素 選 擇 應 兼 顧 此 兩 者
48 ICU 嚴 重 感 染 病 患 的 死 亡 率 : 不 正 確 的 抗 生 素 治 療 會 增 加 病 患 的 死 亡 率 Alvarez-Lerma Lerma,1996,1996 起 始 抗 生 素 治 療 正 確 Rello,, 1997 Kollef,, 1999 起 始 抗 生 素 治 療 不 正 確 Kollef,, 1998 Ibrahim,, 2000 Luna, % 死 亡 率 Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22: Ibrahim EH et al. Chest 2000;118L Kollef MH et al. Chest 1999; 115: Kollef MH et al. Chest 1998;113: Luna CM et al. Chest 1997;111: Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:
49 抗 生 素 的 藥 物 動 力 學 血 清 的 藥 物 濃 度 隨 時 間 改 變 波 峰 濃 度 波 谷 濃 度 濃 度 曲 線 下 面 積 (AUIC) 波 峰 曲 線 下 面 積 波 谷 時 間
50 預 測 肺 炎 治 療 的 預 後 Clinical Cures Bacteriological Cures > 250 > 500 AUIC Forrest A et al. Antimicrob Agents Chemother 1993;37:
51 AUIC 和 抗 藥 性 的 誘 生 研 究 設 計 : 107 名 肺 炎 病 患 128 株 分 離 菌 5 種 抗 生 素 處 方 評 估 指 標 : 治 療 前 後 分 離 菌 株 的 MIC AUC AUC 0-24 小 時 藥 物 動 力 學 模 型 (Hill 方 程 式 ) AUC/MIC <100 (n=17) 藥 物 敏 感 性 (%) AUC/MIC >101 (n=97) 治 療 天 數 Thomas JK et al. AAC 1998
52 抗 藥 性 細 菌 的 衝 擊 增 加 病 患 罹 病 率 及 致 死 率 起 初 治 療 選 擇 錯 誤 導 致 治 療 失 敗 必 須 使 用 較 高 毒 性 的 替 代 藥 物 無 藥 可 治 增 加 醫 療 的 支 出
53 移 生 現 象 vs. 感 染 症 : Actinomycetes Fusobacteria Bacteroides Strep. Viridans Staphylococci Strep. Viridans Gr. A streptococci Pneumococci Haemophilus spp. Fusobacteria Bacteroides As upper bowel plus Bacteroides spp. Clostridium spp. Pneumococci Haemophilus spp. Staphylococci Strep. milleri Staphylococci Streptococci Propionibacterium Escherichia coli Other Enterobacteriaceae Enterococci Candida 微 生 物 存 在 體 表 並 繁 殖 但 不 侵 犯 組 織 也 不 引 起 炎 症 反 應
54 院 內 感 染 的 病 原 體 來 源 : Leeuwenhoek and the "Little Animals" 一 內 因 性 (70%): 正 常 菌 叢 皮 膚 呼 吸 道 腸 胃 道 二 外 因 性 (30%) : 醫 護 人 員 器 械 注 射 液 藥 品 食 物 等 等
55 院 內 感 染 的 傳 播 途 徑 1. 接 觸 傳 染 : 直 接 接 觸 : 最 常 見 間 接 接 觸 : 污 染 的 管 制 器 材 口 沫 (Droplet) 傳 染 : 5μ 以 上 的 飛 沫 顆 粒 2. 空 氣 (Airborne) 傳 播 : 5μ 以 下 之 懸 浮 顆 粒 3. 媒 介 (Vehicle) 傳 染 : 污 染 的 食 物 水 輸 液 及 血 液 4. 病 媒 (Vector) 傳 染
56 ICU 院 內 感 染 之 防 治 對 策 勤 洗 手 隔 離 政 策 (1) 分 類 隔 離 (2) 全 面 隔 離 (3) 體 液 隔 離 (4) 多 重 抗 藥 菌 感 染 病 患 之 隔 離 醫 護 人 員 及 病 患 之 篩 檢 : HIV, HBV, HCV 等 等
57 Pasteur: the Chemist Who Transformed Medicine Proof that microbes are reproduced from parent organisms 洗 手 的 重 要 性 是 控 制 院 內 交 互 感 染 最 簡 單 有 效 又 最 重 要 的 方 法
58 Semmelweis ( ): 產 婦 的 守 護 神 西 元 年, 他 發 現 預 防 產 褥 熱 的 方 法 : 那 就 是 要 求 醫 生 在 檢 查 產 婦 前 後 均 需 用 消 毒 水 洗 手, 此 舉 挽 救 了 數 以 百 計 產 婦 的 性 命
59 多 重 抗 藥 性 細 菌 之 防 治 監 測 群 突 發 :ORSA, VRE, MRGNB 集 中 隔 離 (Cohort isolation) 合 理 的 抗 生 素 使 用 ( 限 制 性 細 菌 學 報 告 聯 合 療 法 週 期 性 換 藥 ) 持 續 之 教 育
60 宿 主 因 素 控 制 抗 藥 性 細 菌 的 對 策 抗 微 生 物 製 劑 謹 慎 使 用 抗 生 素 監 測 移 生 菌 致 病 菌 避 免 接 觸 傳 染
61 院 內 抗 生 素 的 管 制 措 施 限 制 後 線 抗 生 素 的 使 用, 可 以 降 低 藥 費 的 支 出 及 其 相 關 的 不 良 反 應 在 1980 年 代 末 期 的 希 臘 某 醫 院, 管 理 當 局 鑒 於 其 院 內 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 ( 特 別 是 綠 膿 桿 菌 腸 桿 菌 屬 克 雷 氏 菌 屬 以 及 不 動 桿 菌 屬 ), 具 有 很 高 的 抗 藥 性 於 是 採 取 院 內 抗 生 素 的 管 制 措 施, 包 括 : 第 三 代 頭 孢 菌 素 廣 效 青 黴 素 imipenem /cilastatin vancomycin aztreonam 或 fluoroquinolones 等 等 廣 效 抗 生 素, 使 用 前 必 須 經 由 感 染 科 專 科 醫 師 認 可 Ciba Found Symp 1997, 207:7686
62 院 內 抗 生 素 的 管 制 措 施 三 年 之 間, 這 些 抗 生 素 的 使 用 量 大 幅 下 降 而 其 他 抗 生 素 的 使 用 量 並 未 增 加 該 院 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 的 抗 生 素 感 受 性 大 增, 而 同 時 期, 歐 洲 其 他 各 國 的 細 菌 感 受 性 卻 下 降 Ciba Found Symp 1997, 207:7686
63 院 內 抗 生 素 的 管 制 措 施 高 雄 榮 民 總 醫 院 院 內 抗 生 素 管 制 措 施 嚴 格, 其 對 院 內 感 染 的 影 響 並 未 有 正 式 的 報 告 然 而, 本 院 院 內 感 染 念 珠 菌 及 腸 球 菌 感 染 的 比 率 極 低, 也 反 映 出 抗 生 素 管 制 措 施 的 好 處 百 分 比 100% Others X. maltophilia 80% Fungi Enterococcus 60% K. pneumoniae E. cloacae 40% E. coli A. baumannii 20% S. marcescens ORSA 0% Ps. aeruginosa 85 年 91 年
64 高 雄 榮 總 年 成 人 加 護 病 房 院 內 感 染 菌 種 分 布 圖 Staphylococcus epidermidis Enterobacter spp Other Gram-positive aerobes Stenotrophomonas maltophilus Other candida spp Entercoccus spp Serratia marcescens Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Candida albicans ORSA 88 74/84 (88.10%) 89 81/83 (97.59%) /128(97.66%) Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus* (%)
65 抗 生 素 的 聯 合 治 療 即 時 又 正 確 的 抗 生 素 治 療, 可 以 增 加 感 染 症 治 療 的 成 功 率 瞭 解 環 境 菌 株 的 藥 物 敏 感 性 及 其 變 遷, 對 於 初 步 抗 生 素 的 選 擇 非 常 重 要 抗 生 素 聯 合 療 法 被 認 為 可 以 減 少 細 菌 抗 藥 性 的 產 生 在 丹 麥 某 地, 他 們 建 議 治 療 感 染 症 的 起 初 抗 生 素 為 penicillin G ( 或 ampicillin) 加 上 一 種 aminoglycoside 發 表 長 達 15 年 ( ) 的 觀 察 J Med Microbiol. 1999;48(1):67-71
66 臨 床 血 液 的 分 離 菌 株, 分 離 菌 株 革 蘭 氏 陰 性 菌 E. coli 594 (33.0) 705 (33.3) 523 (32.8) 982 (29.5) Klebsiella spp. 137 (7.5) 204 (9.6) 151 (9.3) 288 (8.7) Pseudomonas spp. 50 (2.8) ) 31 (1.9) 70 (2.1) 革 蘭 氏 陽 性 菌 Staph. aureus 353 (19.6) 346 (16.3) 285 (17.9) 489 (14.7) 總 數 J Med Microbiol. 1999;48(1):67-71
67 臨 床 血 液 分 離 腸 內 菌 屬 的 抗 藥 性 (%) 抗 生 素 Ampicillin Piperacillin Cephalothin Cefuroxime Cefotaxime Imipenem Ciprofloxacin Gentamicin J Med Microbiol. 1999;48(1):67-71
68 抗 生 素 的 聯 合 治 療 在 長 達 15 年 ( ) 的 觀 察 中, 臨 床 的 分 離 菌 株 極 為 穩 定 對 後 線 抗 生 素 的 抗 藥 性 極 低 (<1%) 對 經 驗 治 療 的 效 度 (penicillin G 或 ampicillin 加 上 一 種 aminoglycoside ) 則 可 高 達 94% 研 究 顯 示 簡 單 的 抗 生 素 聯 合 治 療, 可 以 降 低 抗 J Med Microbiol. 1999;48(1):67-71
69 抗 生 素 的 聯 合 治 療 本 院 微 生 物 科 統 計 88 年 1 月 至 4 月 分 離 菌 株 的 敏 感 試 驗 社 區 型 感 染 主 要 的 致 病 菌 為 oxacillin 敏 感 的 金 黃 色 葡 萄 球 菌 及 E. coli K. pneumoniae 等 腸 內 菌 其 對 cefazolin 及 gentamicin 無 效 的 機 率 分 別 為 25.7% 及 13.4% 吾 人 選 擇 cefazolin + gentamicin 作 為 治 療 社 區 型 感 染 敗 血 症 的 首 選 藥 物 時, 約 有 90% 的 正 確 率
70 抗 生 素 的 聯 合 治 療 本 院 微 生 物 科 統 計 88 年 1 月 至 4 月 分 離 菌 株 的 敏 感 試 院 內 感 染 的 致 病 菌 以 Pseudomonas spp. Enterobacter spp. 及 Serratia spp. 等 為 主 吾 人 使 用 piperacillin + gentamicin 作 經 驗 治 療 時, 估 計 可 有 75% 的 正 確 性 ; 而 使 用 piperacillin + amikacin 則 有 84% 的 正 確 性 證 實 有 ORSA 感 染 時 可 加 上 vancomycin
71 ICU 嚴 重 肺 炎 的 抗 生 素 治 療 : 降 階 式 的 抗 生 素 治 療 加 護 病 房 的 病 人 在 胸 部 X 光 片 上 時 常 發 現 有 浸 潤 現 象, 很 難 區 分 是 肺 炎, 肺 膨 脹 不 全 或 是 肺 水 腫 抗 生 素 常 被 過 度 的 使 用 如 何 在 起 初 治 療 的 準 確 度 和 降 低 抗 藥 性 的 誘 生 中 達 到 平 衡, 降 階 式 的 抗 生 素 治 療 提 供 了 一 個 可 行 的 解 決 方 法 匹 茲 堡 榮 民 醫 學 中 心 設 計 了 一 個 短 期 抗 生 素 的 使 用 計 畫 Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:
72 ICU 嚴 重 肺 炎 的 抗 生 素 治 療 : 設 計 流 程 肺 炎 臨 床 評 估 記 分 系 統 (CPIS) >6 分 6 分 抗 生 素 治 療 天 隨 機 分 組 Ciprofloxacin 治 療 3 天 醫 師 依 他 們 原 有 的 處 置 原 則 給 藥 第 3 天 再 評 估 CPIS >6 分 治 療 天 CPIS 6 分 停 止 抗 生 素 Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:
73 肺 炎 臨 床 評 估 記 分 系 統 : (Clinical Pulmonary Infection Score) 1. 體 溫 ( C) 36.5, , , 白 血 球 計 數 4000, < 4000, > Bands >50% 氣 管 分 泌 物 無 0 非 化 膿 性 1 化 膿 性 2 4. 血 氧 合 : PaO 2 /FiO 2, mmhg > 240 或 ARDS 且 無 ARDS 2 5. 胸 部 X 光 片 無 肺 浸 潤 0 瀰 漫 性 肺 浸 潤 1 局 部 肺 浸 潤 2 6. 胸 部 X 光 片 肺 浸 潤 之 變 化 無 0 進 行 性 ( 非 CHF 或 ARDS ) 2 7. 氣 管 分 泌 物 培 養 無 或 少 量 0 中 等 或 大 量 1 和 抹 片 染 色 一 致 +1
74 ICU 嚴 重 肺 炎 的 抗 生 素 治 療 : 降 階 式 的 抗 生 素 治 療 實 驗 組 對 照 組 p 值 (n=39) (n=42) 3 天 死 亡 率 0 % (0/39) 7 % (3/42) NS 第 3 天 CPIS > 6 分 21 % (8/39) 23 % (9/39) NS 肺 外 感 染 18 % (7/39) 15 % (6/39) NS 抗 生 素 使 用 > 3 天 28 % (11/39) 97 % (38/39) CPIS >6 分, 且 無 肺 外 感 染 患 者 的 抗 生 素 使 用 情 形 抗 生 素 使 用 <3 天 0 % (0/25) 96 % (24/25) 抗 生 素 使 用 天 數, 平 均 ( 範 圍 ) 3 (3) 9.8 (4-20) 使 用 抗 生 素 價 格, 平 均 $259 $ 總 價 $6,482 $16,004 Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:
75 ICU 嚴 重 肺 炎 的 抗 生 素 治 療 : 降 階 式 的 抗 生 素 治 療 實 驗 組 對 照 組 p 值 (n=39) (n=42) ICU 住 院 天 數 平 均 / 中 位 數 9.4/4 14.7/ 範 圍 死 亡 率 3 天 0 % 7 % NS 14 天 8 % 21% NS 30 天 13 % 31 % NS (0.06) 肺 浸 潤 緩 解 完 全 緩 解 41 % 21 % 部 分 緩 解 18 % 14 % 無 變 化 18 % 36 % 惡 化 0 % 10% 未 作 追 蹤 檢 查 23 % 19% Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:
76 ICU 嚴 重 肺 炎 的 抗 生 素 治 療 : 降 階 式 的 抗 生 素 治 療 實 驗 組 對 照 組 p 值 (n=39) (n=42) 抗 藥 性 誘 生 或 超 感 染 14 % (5/37) 38 %(14/37) p=0.017 細 菌 性 感 染 Pseudomonas aeruginosa 8 % (3/37) 16 % (6/37) Enterobacter cloacae - 5 % (2/37) MRSA 5 % (2/37) 14% (5/37) Pseudomonas cepacia 3 % (1/37) - Citrobacter freundii - 3 % (1/37) Pseudomonas stutzeri - 3 % (1/37) Enterococcus species 3% (1/37) 11 % (4/37) E. faeclis 1 3 念 珠 菌 感 染 8 % (3/37) 14 % (5/37) C. albicans 3 3 C. glabrata 0 2 Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:
77 ICU 嚴 重 肺 炎 的 抗 生 素 治 療 : 降 階 式 的 抗 生 素 治 療 實 驗 組 和 對 照 組 在 肺 浸 潤 的 消 退 速 度 和 30 天 內 的 死 亡 率 並 沒 有 差 別 短 期 抗 生 素 治 療 ( 實 驗 組 ) 的 病 人, 在 加 護 病 房 停 留 時 間 有 明 顯 縮 短 (14.7 天 比 9.4 天 ) 有 較 低 比 率 的 超 感 染 或 抗 藥 性 誘 生 (33% 比 13%) 在 抗 生 素 藥 費 方 面 則 減 少 了 60% Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:
78 加 護 病 房 疾 病 嚴 重 度 評 量 表 之 介 紹 (APACHE Score) 高 雄 榮 民 總 醫 院 加 護 醫 學 科 萬 樹 人 醫 師
79 研 究 目 的 : 依 據 APACHE II 及 APACHE III 評 分 系 統 建 立 本 院 加 護 醫 護 中 心 之 疾 病 死 亡 率 分 佈 圖 及 模 擬 函 數 將 結 果 訂 定 為 加 護 中 心 之 出 入 院 指 標 評 估 治 療 計 劃 之 適 當 性 作 為 日 後 臨 床 試 驗 之 比 較 基 礎
80 研 究 方 法 : 資 料 收 集 : 民 國 79 年 迄 88 年 6 月 本 院 加 護 中 心 MICU 及 CICU 住 院 病 患 的 基 本 資 料 及 APACHE II 及 APACHE III score 以 實 際 死 亡 率 和 APACHE 分 數 作 圖 套 用 SPSS 軟 體 的 Logistic 模 式 : Y = 1/ ( 1/u + ß 0 x ß 1 x ) 得 到 各 疾 病 之 死 亡 率 預 估 曲 線 及 函 數
81 APACHE II 人 數 分 佈 圖 平 均 數 21.6 中 間 值 21 標 準 差 9.3 個 數 4414 Count APACHE II score
82 結 果 :APACHE II ( 以 5 分 做 區 間 ) 1.0 Mortality rate P / ß x P=1 / 1+ß 1 0 x ß x 1 ß = ß 0 = , ß 1 = ß 1 = Ln (P/1-P)= x Ln (P/1-P)= x R 2 = R 2 = 曲 線 反 折 點 為 APACHE II score
83 結 論 : APACHE 計 分 統 能 準 確 地 反 應 出 本 院 加 護 中 心 的 實 際 死 亡 率 本 院 加 護 中 心 的 實 際 死 亡 率, 比 1985 年 Knaus 等 人 所 提 出 的 原 始 資 料 約 小 10%
84
85 抗 菌 圈 圈 的 介 紹 選 題 理 由 活 動 計 劃 擬 訂 現 況 分 析 ( 改 善 前 ) 目 標 設 定 問 題 分 析 對 策 實 施 與 檢 討, 標 準 化 效 果 確 認 ( 改 善 後 ) 檢 討 與 改 進
86 (1) ICU 5.93% 3.70% 12.96% 24.44% 14.82% 13.70% 24.44% Stamm WE. Am J Med 1991;91 65S-71S
87 (2) Kunin CM, McCormack RC. N Engl J Med 1966;274: Garibaldi RA, Mooney BR. Infect Control 1982;3: Stark RP, Maki DG. N Engl J Med 1984;311:560
88 (3) 1. Kunin CM, McCormack RC. N Engl J Med 1966;274: Stark RP, Maki DG. N Engl J Med 1984;311: Maki DG. Am J Med 1981;70: Krieger JN, Kaiser DL, Wenzel RP. J Infect Dis 983;148:57
89 (creatinine >2.0 mg/dl)
90
91 ( ) CICU MICU VICU NICU SICU 65.3%
92 ( ) CICU MICU VICU NICU SICU
93 (%o) 9.4 %o TQIP IQIP TQIP (Taiwan Quality Indicator Project ) IQIP (International Quality Indicator Project ) ---USA 2001 /
94 7.8%0 11.6%0 2.1%0 3.0 %0 / /
95 ,000 59,000
96 10% 10
97 ( )
98 %
99 29
100 : % P P D D C C A A
101 ( ) : : P D D % ( ( ), 7 %, A C
102
103 : : P D A C
104 抗 菌 圈
105 ( ) * P<0.05 **P<0.01 P<0.001 ** ** ** * CICU MICU VICU NICU SICU
106 ( ) P<0.001
107
108 (%o)
109 (%o) ** **P<0.01 /
110
111 P<0.001* *P<0.05
112 ( ) 7.1±0.7 * 6 7.8±2.1%o* 11.6±3.0%o* 10% NT$ 152,000 ±59,000 * 10 P value ( ) 4.6±0.7 * 4.9±1.6 %o* 8.2±2.6 %o* NT$ 43,000 ±33,000 * <0.001** 0.005** 0.02** <0.001** ± 34.8% 100% 38.0% 100% 29.4% 100% 71.8% 100%
113 We Are Family!!
114 64
115 常 用 之 抗 生 素 治 療 Cefazolin +/- Gentamicin 外 科 手 術 預 防 感 染 泌 尿 系 統 感 染 ( 院 外 感 染 ) 診 斷 不 明 的 感 染 症 ( 社 區 型 感 染 )
116 常 用 之 抗 生 素 治 療 Piperacillin + Gentamicin / Amikacin 敗 血 症 合 併 白 血 球 低 下 病 因 未 明 的 嚴 重 院 內 感 染
117 常 用 之 抗 生 素 治 療 Penicillin 吸 入 性 肺 炎 肺 膿 瘍 ( 院 外 感 染 ) 鏈 球 菌 引 起 的 軟 組 織 感 染 亞 急 性 心 內 膜 炎 成 人 之 細 菌 性 腦 膜 炎
118 常 用 之 抗 生 素 治 療 Oxacillin 急 性 心 內 膜 炎 急 性 骨 關 節 感 染 Staph. aureus 感 染 軟 組 織 感 染 膿 瘍
119 常 用 之 抗 生 素 治 療 Cefuroxime (2º Cephalosporins) 社 區 型 感 染 的 肺 炎 抗 藥 性 細 菌 感 染
120 常 用 之 抗 生 素 治 療 Clindamycin +/- Gentamicin 或 Ampicillin/Sulbactam 或 Cefoxitin 吸 入 性 肺 炎 肺 膿 瘍 ( 社 區 型 感 染 ) 腹 腔 或 骨 盆 腔 內 感 染
121 常 用 之 抗 生 素 治 療 第 三 四 代 頭 孢 菌 素 (Cephalosporins) : Cefotaxime, Ceftizoxime, Ceftriaxone, Ceftazidime Cefoperazone, Cefepime, Cefpirome 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 腦 膜 炎 證 實 之 多 重 抗 藥 性 細 菌 感 染
122 第 三 四 代 頭 孢 菌 素 的 壞 處 過 敏 反 應 凝 血 障 礙 白 血 球 下 降 血 小 板 下 降 腹 瀉 偽 膜 性 大 腸 炎 超 感 染 : Enterococci Candida spp. Ps. cepacia Xanthomonas maltophilia
123 常 用 之 抗 生 素 治 療 Vancomycin / Teicoplanin 抗 Oxacillin 的 Staph. aureus (ORSA) 感 染 嚴 重 之 Enterococci 感 染 Clostridium difficile 引 起 的 腸 炎
124 常 用 之 抗 生 素 治 療 Ciprofloxacin (Fluoroquinolones) 證 實 之 多 重 抗 藥 性 細 菌 感 染 使 用 第 三 代 頭 孢 菌 素 過 敏 或 副 作 用
125 Ciprofloxacin 常 見 的 錯 誤 使 用 治 療 β- 溶 血 鏈 球 菌 感 染 治 社 區 感 染 性 肺 炎 治 療 蜂 窩 組 織 炎 預 防 性 抗 生 素 投 予
126 常 用 之 抗 生 素 治 療 Imipenem/Cilastatin 或 Meropenem 證 實 之 多 重 抗 藥 性 細 菌 感 染 ( 含 厭 氧 菌 ) 之 混 合 性 細 菌 感 染
127 常 用 之 抗 生 素 治 療 Tretracycline 或 Minocycline 嚴 重 之 非 典 型 感 染 懷 疑 立 克 次 體 感 染 : 恙 蟲 病 Q 熱 斑 疹 傷 寒
128 常 用 之 抗 生 素 治 療 Erythromycin 嚴 重 之 非 典 型 肺 炎 退 伍 軍 人 協 會 症
129 Stay Alert! To believe is very dull. To doubt is intensely engrossing. Oscar Wilde
6-1-1極限的概念
選 修 數 學 (I-4 多 項 式 函 數 的 極 限 與 導 數 - 導 數 與 切 線 斜 率 定 義. f ( 在 的 導 數 : f ( h 對 實 函 數 f ( 若 極 限 存 在 h h 則 稱 f ( 在 點 可 微 分 而 此 極 限 值 稱 為 f ( 在 的 導 數 以 f ( 表 示 f ( f ( 函 數 f ( 在 的 導 數 也 可 以 表 成 f ( 註 : 為 了
所 3 學 分 課 程, 及 兩 門 跨 領 域 課 程 共 6 學 分 以 上 課 程 學 生 在 修 課 前, 必 須 填 寫 課 程 修 課 認 定 表, 經 班 主 任 或 指 導 教 授 簽 名 後 始 認 定 此 課 程 學 分 ) 10. 本 規 章 未 盡 事 宜, 悉 依 學 位
95 年 訂 定 96 年 11 月 修 正 97 年 10 月 修 正 100 年 2 月 修 正 101 年 4 月 修 正 102 年 1 月 修 正 103 年 4 月 修 正 103 學 年 度 入 學 新 生 適 用, 舊 生 可 比 照 適 用 1. 研 究 生 須 於 入 學 後 第 二 學 期 開 學 前 選 定 指 導 教 授, 經 課 程 委 員 會 認 定 後 方 得 繼 續
Microsoft Word - 10100000191.doc
臺 灣 集 中 保 管 結 算 所 股 份 有 限 公 司 辦 理 認 購 ( 售 ) 權 證 帳 簿 劃 撥 作 業 配 合 事 項 部 分 條 文 修 正 條 文 對 照 表 附 件 1 修 正 條 文 現 行 條 文 說 明 第 五 章 認 購 ( 售 ) 權 證 之 權 利 行 使 第 一 節 認 購 權 證 採 證 券 給 付 或 以 證 券 給 付 之 認 購 權 證 發 行 人 得 選
第一章 緒論
第 五 章 實 證 結 果 第 一 節 敘 述 統 計 表 11 表 12 分 別 為 男 女 癌 症, 實 驗 組 與 控 制 組 樣 本 之 基 本 特 性 此 為 罹 癌 前 一 年 度 樣 本 特 性 由 於 我 們 以 罹 癌 前 一 年 有 在 就 業, 即 投 保 類 別 符 合 全 民 健 康 保 險 法 中 所 規 定 之 第 一 類 被 保 險 人, 且 年 齡 介 於 35 至
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衛 生 局 性 別 統 計 圖 像 性 比 例 男 性 人 口 年 增 率 低 於 女 性, 致 性 比 例 逐 年 降 低 100 年 臺 北 市 男 女 性 比 例 ( 指 男 性 人 口 對 百 位 女 性 人 口 的 比 例, 即 男 / 百 女 ) 為 92.85, 與 91 年 97.09 相 較, 性 比 例 減 少 4.24, 即 十 年 來 每 百 名 女 性 人 口 相 對 之
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業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對 生 態 環 境 產 生 很 嚴 重 的 傷 害, 為 確 保 農 業 的 永 續 發 展 與 安 全
長跨距暨挑高建築特殊結構系統之調查分析
第 一 章 1 2 3 4 第 二 章 5 6 7 8 1. 2. 9 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 10 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 11 第 三 章 p 12 b / B 0.75 13 p 14 15 D = l 20 +10 16 17 p l D l D l D 3 p 4 3 18 19 20 21 22 23 24 25
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第 四 章 - 試 分 別 說 明 組 合 邏 輯 電 路 與 序 向 邏 輯 電 路 之 定 義 解 : 組 合 邏 輯 電 路 由 基 本 邏 輯 閘 所 組 成 的 此 種 邏 輯 電 路 之 輸 出 為 電 路 所 有 輸 入 的 組 合 因 此 輸 出 狀 態 可 完 全 由 目 前 之 輸 入 來 決 定 而 組 合 邏 輯 電 路 之 示 意 圖 如 圖 所 a 示 ; 而 序 向 邏
骨 折 別 日 數 表 1. 鼻 骨 眶 骨 ( 含 顴 骨 ) 14 天 11. 骨 盤 ( 包 括 腸 骨 恥 骨 坐 骨 薦 骨 ) 40 天 2. 掌 骨 指 骨 14 天 12. 臂 骨 40 天 3. 蹠 骨 趾 骨 14 天 13. 橈 骨 與 尺 骨 40 天 4. 下 顎 ( 齒
查 詢 本 公 司 資 訊 公 開 說 明 文 件, 請 上 本 公 司 網 站, 南 山 產 物 團 體 傷 害 保 險 傷 害 醫 療 保 險 給 付 ( 日 額 型 ) 附 加 條 款 ( 主 要 給 付 項 目 : 傷 害 醫 療 保 險 金 日 額 保 險 金 ) 100.05.27(100) 美 亞 保 精 字 第 0097 號 函 備 查 101.08.08(101) 美 亞 保 精
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五 本 要 點 補 助 款 之 請 撥 及 核 結, 依 下 列 規 定 辦 理 : ( 一 ) 補 助 經 費 由 本 署 直 接 撥 付 至 地 方 政 府 經 費 代 管 學 校 及 其 他 學 校 ( 二 ) 聯 絡 處 及 校 外 會 應 檢 附 收 據, 向 經 費 代 管 學 校 或 地 方 政 府 辦 理 核 銷, 原 始 支 出 憑 證 由 經 費 核 銷 單 位 留 存 備 查
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頁 1 / 8 法 規 名 稱 : 公 務 人 員 俸 給 法 修 正 時 間 :97.1.16 第 一 條 ( 本 法 內 容 ) 公 務 人 員 之 俸 給, 依 本 法 行 之 第 二 條 ( 名 詞 定 義 ) 本 法 所 用 名 詞 意 義 如 下 : 一 本 俸 : 係 指 各 職 等 人 員 依 法 應 領 取 之 基 本 給 與 二 年 功 俸 : 係 指 各 職 等 高 於 本 俸
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HQ / HQCN / HQC / HS Series ISO 9001 Certified WALRUS PUMP CO., LTD WALRUS HQ / HQCN / HQC / HS HQ / HQCN HQ / HQCN HQCN 入 口 壓 力 需 小 於 啟 動 壓 力 抽 深 6m 環 境 溫 度 +4º ~ +40º 40º :+4º ~ +40º :+4º ~ +40º +4º
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視 為 優 講 燈 1 講 開 場 簡 報 隨 齡 發 視 變 資 訊 討 論 檢 討 會 與 會 將 夠 幾 點 與 變 關 視 變 兩 種 視 習 慣 個 問 專 業 員 問 題 講 1 燈 2 隨 齡 長 會 視 變 視 變 會 動 變 難 閱 讀 電 腦 視 變 會 裡 絆 體 風 險 藥 護 務 駕 車 動 難 會 響 並 導 慮 鬱 過 適 當 應 對 視 變 繼 續 動 並 減 關 慮
業 是 國 家 的 根 本, 隨 著 科 技 的 進 步 與 社 會 的 富 裕, 增 加 肥 料 的 施 用 量 與 農 病 蟲 害 防 治 方 法 的 提 升, 使 得 糧 食 產 量 有 大 幅 的 增 長, 但 不 當 的 農 業 操 作, 如 過 量 的 肥 料 農 藥 施 用 等, 對
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2010 年 澳 門 市 民 體 質 監 測 綜 合 簡 報 為 了 系 統 掌 握 澳 門 市 民 體 質 狀 況 和 變 化 規 律, 推 動 澳 門 市 民 科 學 健 身 活 動 的 開 展, 澳 門 體 育 發 展 局 聯 合 衛 生 局 教 育 暨 青 年 局 社 會 工 作 局 高 等 教 育 輔 助 辦 公 室 和 澳 門 理 工 學 院 等 部 門, 在 國 家 體 育 總 局 體
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8 第 章 機 率 - 樣 本 空 間 與 事 件 列 出 擲 一 粒 骰 子 所 出 現 點 數 的 樣 本 空 間, 並 以 集 合 表 示 下 列 各 事 件 : A 是 出 現 點 數 為 偶 數 的 事 件, B 是 出 現 點 數 為 奇 數 的 事 件, C 是 出 現 點 數 大 於 的 事 件 骰 子 出 現 的 點 數 可 能 是,,, 4,5, 6, 因 此 出 現 點 數 的
第 6. 節 不 定 積 分 的 基 本 公 式 我 們 可 以 把 已 經 知 道 反 導 函 數 之 所 有 函 數 都 視 為 不 定 積 分 的 基 本 公 式 基 本 公 式 涵 蓋 的 範 圍 愈 大, 我 們 求 解 積 分 就 愈 容 易, 但 有 記 憶 不 易 的 情 事 研 讀
第 6. 節 反 導 函 數 與 不 定 積 分 定 義 6.. 反 導 函 數 說 明 : 第 六 章 求 積 分 的 方 法 若 F( ) f ( ), Df, 則 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 (antierivative) () 當 F ( ) 為 f( ) 之 反 導 函 數 時, 則 F( ) C,C 為 常 數, 亦 為 f( ) 之 反 導 函 數 故 若 反 導 函
2.報考人數暨錄取或及格率按類科分_1試
103 年 公 務 人 員 高 等 考 試 三 級 考 試 暨 普 通 考 試 ( 含 公 職 類 科 第 一 試 ) 報 考 人 數 暨 錄 取 或 及 格 率 按 類 科 分 報 考 人 數 到 考 人 數 類 科 別 需 用 人 數 錄 取 標 準 % % % % 錄 取 或 及 格 人 數 到 考 率 (%) 錄 取 或 及 格 率 (%) % % 總 到 考 率 總 及 格 率 119,959
支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 傳 真 : 網 址 : 報 告 主 筆 : 李 略 博 士 數 據 錄
家 長 對 澳 門 中 小 學 教 育 現 狀 的 意 見 調 查 報 告 主 辦 機 構 : 澳 門 中 華 學 生 聯 合 總 會 澳 門 青 年 研 究 協 會 2009.3 支 持 機 構 : 社 會 文 化 司 主 辦 機 構 : 澳 門 學 聯 澳 門 青 年 研 究 協 會 電 話 : 00853-28365314 28526255 傳 真 : 00853-28526937 網 址 :
修 課 特 殊 規 定 : 一 法 律 系 學 生 最 低 畢 業 學 分 128;101 學 年 度 修 讀 法 律 系 雙 主 修 學 生 應 修 畢 法 律 專 業 目 64 學 分 ( 限 修 習 本 校 法 律 系 開 設 課 程, 不 得 以 原 學 系 或 外 校 課 程 抵 免 -
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BSPO615 使 用 及 安 裝 說 明 書 總 代 理 優 氏 集 團 客 林 渥 股 份 有 限 公 司 台 北 市 內 湖 區 行 愛 路 69 號 2 樓 TEL 02-2794 2588 FAX 02-2794 3789 台 中 市 北 屯 區 后 庄 路 1080-12 號 TEL 04-2422 0958 FAX 04-2422 0938 高 雄 市 左 營 區 政 德 路 633
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檔 號 : (20) in EDB(SCR) 25/58/11 Pt.4 教 育 局 通 告 第 3/2012 號 2012 年 教 育 ( 修 訂 ) 規 例 2012 年 教 育 ( 豁 免 )( 提 供 非 正 規 課 程 的 私 立 學 校 )( 修 訂 ) 令 2012 年 香 港 考 試 及 評 核 局 條 例 ( 修 訂 附 表 1) 令 [ 注 意 : 本 通 告 應 交 ( a )
篇 考 績 察 事 條 例 有 關 額 外 給 與 考 績 獎 金 之 規 定 待 遇 俸 給 現 行 俸 給 及 各 項 加 給 危 勞 降 齡 退 休 具 有 危 險 及 勞 力 等 特 殊 性 質 職 務 降 低 退 休 年 齡 規 定 察 陞 遷 資 積 計 分 察 局 內 部 請 調 或 陞 職, 資 積 計 分 作 業 察 定 期 請 調 作 業 基 層 定 期 請 調 及 特 殊 困
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1010327
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二零零六至零七年施政報告
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主 任 導 師 一 年 級 導 師 系 學 會 導 師 二 年 級 導 師 教 育 專 業 課 26 學 分 教 師 資 格 檢 定 考 試 ( 每 年 3 月 ) 中 等 學 校 教 師 證 書 學 習 護 照 ( 實 地 實 習 研 習 服 務 時 數 心 霊 美 學 與 藝 術 人 文 活 動 ) 修 畢 師 資 職 前 教 育 證 明 書 教 師 甄 試 專 門 課 程 ( 任 教 類
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BOOK 山 與 溪 谷 社 編 堀 內 一 雄 執 筆 蕭 雲 菁 譯 CONTENTS 訓 練 內 容 設 計 法 056 淡 季 期 的 訓 練 058 旺 季 期 的 訓 練 060 針 對 爬 坡 賽 的 訓 練 內 容 062 賽 後 的 資 料 分 析 064 067 PART4/ 鏑 木 毅 先 生 的 建 言 活 用 於 越 野 路 跑 的 心 跳 訓 練 068 心 率 計 為
NCKU elearning Manual
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實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 示 範 實 德 證 券 網 上 交 易 系 統 分 別 提 供 增 強 版 及 標 準 版, 使 用 標 準 版 必 須 安 裝 JAVA, 標 準 版 自 動 更 新 戶 口 資 料, 而 使 用 增 強 版 則 不 必 安 裝 JAVA, 但 必 須 按 更 新 鍵 才 能 更 新 戶 口 資 料, 請 用 戶 根 據 實 際 需 要 選 擇 使 用 標
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資 訊 王 資 料 可 於 相 關 網 站 查 詢 對 應 表 系 統 選 項 資 料 選 項 對 應 相 關 網 址 上 櫃 公 司 現 金 增 資 資 料 現 金 增 資 與 股 上 市 股 票 公 開 申 購 資 訊 票 申 購 上 櫃 股 票 公 開 申 購 資 訊 http://www.twse.com.tw/ch/announcement/public.php 合 併 / 個 別 財 務
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診 療 項 目 代 碼 健 保 支 付 點 數 價 格 參 考 起 日 價 格 參 考 迄 日 中 文 項 目 名 稱 英 文 項 目 名 稱 備 註 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察 費 ( 不 含 00101B 260 2016/4/1 牙 科 門 診 ) 2. 地 區 醫 院 (1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 一 般 門 診 診 察 費 醫 院 門 診 診 察
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100 學 年 度 科 技 校 院 四 年 制 及 專 科 學 校 二 年 制 日 間 部 聯 合 登 記 分 發 入 學 各 校 系 科 組 學 程 總 成 績 統 計 表 ( 一 般 生 ) 類 別 代 碼 學 校 名 稱 系 科 組 學 程 名 稱 01 機 械 066 正 修 科 技 大 學
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簽 呈
台 新 證 券 投 資 信 託 股 份 有 限 公 司 公 告 中 華 民 國 105 年 5 月 4 日 台 新 投 (105) 總 發 文 字 第 00116 號 主 旨 : 本 公 司 經 理 之 台 新 亞 美 短 期 債 券 證 券 投 資 信 託 基 金 等 3 檔 基 金 ( 以 下 合 稱 本 基 金 ), 修 正 證 券 投 資 信 託 契 約 暨 配 合 修 正 公 開 說 明
預測練習題.doc
A 卷 1. 產 品 壽 命 週 期 大 致 可 分 為 初 創 期, 成 長 期, 成 熟 期 和 衰 退 期, 在 初 創 期 新 產 品 要 引 入 市 場 時, 應 採 用 那 種 類 型 的 預 測 方 法 最 適 宜 (A) 時 序 列 分 析 法 (Times-Series Analysis) (B) 因 果 法 (Causal Methods) (C) 定 性 法 (Qualitative
Microsoft Word - 會計學、中級會計學、會計學概要
一 會 計 學 適 用 考 試 名 稱 適 用 考 試 類 科 公 務 人 員 高 等 考 試 三 級 考 試 特 種 考 試 地 方 政 府 公 務 人 員 考 試 三 等 考 試 公 務 人 員 特 種 考 試 原 住 民 族 考 試 三 等 考 試 公 務 人 員 特 種 考 試 身 心 障 礙 人 員 考 試 三 等 考 試 財 稅 行 政 金 融 保 險 財 稅 行 政 財 稅 行 政 財
國立屏東師範學院教育心理與輔導研究所
諮 心 組 職 涯 領 域 與 生 涯 徑 路 圖 一 職 涯 領 域 以 下 為 本 所 畢 業 生 就 業 相 關 領 域 與 簡 介 說 明, 各 類 別 修 課 事 項 之 說 明 請 參 照 頁 碼 欄 位, 並 翻 至 該 頁 詳 讀 其 說 明, 以 作 為 未 來 就 業 與 修 業 課 程 安 排 之 參 考 此 外, 同 學 在 思 索 未 來 實 習 或 工 作 之 機 構 時,
研究一：n人以『剪刀、石頭、布』猜拳法猜拳一次，決定一人勝
嘉 義 市 第 三 十 屆 中 小 學 科 學 展 覽 會 作 品 說 明 書 猜 拳 決 勝 負 的 最 佳 策 略 探 討 科 別 : 數 學 科 組 別 : 國 小 組 關 鍵 詞 : 剪 刀 石 頭 布 黑 白 猜 編 號 : 壹 摘 要 在 玩 遊 戲 時 往 往 需 要 運 用 猜 拳 剪 刀 石 頭 布 或 黑 白 猜 來 決 勝 負 或 是 分 組, 但 人 數 一 多, 便 無 法
教 師 相 關 ( 升 等, 依 業 務 需 002 交 通 管 科 評 鑑, 評 量, 徵,C031, 聘, 各 項 考 試 委 C051,C054, 員, 通 訊 錄 等 ),C057, C058,C063 各 項 會 議 紀 錄 依 業 務 需 C001,, 002,130 交 通 管 科 (
個 資 檔 案 名 稱 保 有 依 據 個 資 類 別 特 定 目 的 保 有 單 位 教 職 員 業 務 聯 絡 資 料 ( 含 教 職 員 工 通 訊 錄 校 安 中 心 通 訊 錄 文 康 活 動 名 冊 ) 電 子 郵 件 管 業 務 需 C001 002 工 業 與 資 訊 管 各 類 申 請 表 相 關 資 料 ( 含 門 禁 磁 卡 申 請 表 汽 機 車 通 行 證 申 請 資 料
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第 直 流 迴 路 章 4-1 節 點 電 壓 法 4-2 迴 路 電 流 法 4-3 重 疊 定 理 4-4 戴 維 寧 定 理 4-5 最 大 功 率 轉 移 4-6 諾 頓 定 理 4-7 戴 維 寧 與 諾 頓 之 轉 換 重 點 掃 描 習 題 探 討 熟 練 節 點 電 壓 法 的 解 題 技 巧 熟 練 迴 路 電 流 法 的 解 題 技 巧 熟 練 重 疊 定 理 的 解 題 技 巧
PowerPoint 簡報
程 序 一 : 系 科 自 我 適 性 定 位 1. 分 析 系 ( 科 ) 教 師 之 專 長 特 性 為 何? 1-1: 分 析 系 ( 科 ) 教 師 之 學 歷 專 長 特 性 情 形 1-2: 分 析 系 ( 科 ) 教 師 之 業 界 實 務 背 景 特 性 情 形 1-3: 完 成 系 ( 科 ) 教 師 專 長 背 景 經 驗 分 析 表 1-1: 已 完 成 系 ( 科 ) 教 師
第 2 頁 理 由 現 行 計 劃 3. 現 時, 學 生 如 欲 在 考 試 費 減 免 計 劃 下 申 領 考 試 費 減 免, 必 須 符 合 以 下 資 格 - (a) 首 次 應 考 香 港 中 學 會 考 ( 下 稱 會 考 ) 1 或 香 港 高 級 程 度 會 考 ( 下 稱 高 考
財 務 委 員 會 討 論 文 件 2011 年 5 月 27 日 總 目 173- 學 生 資 助 辦 事 處 分 目 228 學 生 資 助 請 各 委 員 批 准 由 2011/ 12 學 年 起 推 行 有 關 考 試 費 減 免 計 劃 的 改 善 建 議 問 題 香 港 中 學 文 憑 考 試 ( 下 稱 文 憑 考 試 ) 將 於 2011/ 12 學 年 首 次 舉 行 我 們 須
課 程 簡 介 第 一 章 基 本 電 路 理 論 第 二 章 半 導 體 物 理 與 pn 接 面 二 極 體 元 件 分 析 第 三 章 二 極 體 電 路 分 析
電 子 學 ( 一 ) 課 程 簡 介 第 一 章 基 本 電 路 理 論 第 二 章 半 導 體 物 理 與 pn 接 面 二 極 體 元 件 分 析 第 三 章 二 極 體 電 路 分 析 第 四 章 雙 載 子 接 面 電 晶 體 第 五 章 雙 載 子 接 面 電 晶 體 之 直 流 偏 壓 分 析 第 六 章 雙 載 子 接 面 電 晶 體 之 交 流 小 訊 號 分 析 基 本 電 路
Asian Health Chart Book 2006: A Summary
Asian Health Chart Book 2006: A summary 衛 生 部 公 共 健 康 通 報 (Chinese Traditional Characters) 衛 生 部 於 2006 年 11 月 發 佈 PO Box 5013, Wellington, New Zealand ISBN: 0-478-30080-8 ( 小 冊 子 ) ISBN: 0-478-30083-2
廿一世紀集居環境規劃與建築型態塑造之研究
第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 與 目 的 1 第 二 節 研 究 內 容 與 方 法 2 3 4 5 第 二 章 回 顧 與 前 瞻 第 一 節 文 獻 回 顧 一 集 居 環 境 規 劃 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
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資 料 庫 正 規 化 正 規 化 的 概 念 何 謂 正 規 化 (Normalization)?? 就 是 結 構 化 分 析 與 設 計 中, 建 構 資 料 模 式 所 運 用 的 一 個 技 術, 其 目 的 是 為 了 降 低 資 料 的 重 覆 性 與 避 免 更 新 異 常 的 情 況 發 生 因 此, 就 必 須 將 整 個 資 料 表 中 重 複 性 的 資 料 剔 除, 否 則
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3.4 控 制 機 能 1/20 1. 顯 示 區 顯 示 當 前 起 重 機 狀 態 2. 蜂 鳴 器 蜂 鳴 器 主 要 用 於 過 載 ( 包 括 載 荷 限 制 警 報 ) 當 負 荷 到 達 90% 時, 蜂 鳴 器 間 歇 性 警 報, 到 達 100% 率 時 連 續 警 報 負 荷 率 增 加 時, 蜂 鳴 器 警 報 間 隔 時 間 越 來 越 短 警 報 類 型 間 斷 連 續
第二組掃描器規範書
第 二 組 掃 描 器 規 範 書 1. A4 規 格 2400 DPI( 含 ) 以 上 掃 描 器 第 1 項 ) 1-1. 機 型 : 平 台 式 掃 瞄 器 1-2. 光 學 解 析 度 :2400x2400DPI( 含 ) 以 上 1-3. 最 大 輸 出 解 析 度 :9600DPI( 含 ) 以 上 1-4. 介 面 :SCSI 介 面 ( 附 介 面 卡 及 傳 輸 線 ) 或 USB
肆 研 究 方 法 進 行 本 研 究 前, 我 們 首 先 對 研 究 中 所 用 到 名 詞 作 定 義 定 義 : 牌 數 : 玩 牌 時 所 使 用 到 撲 克 牌 數 次 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 重 複 分 牌 次 數 數 : 進 行 猜 心 術 遊 戲 時, 每 次 分
摘 要 魔 術 師 讀 心 術 背 後 到 底 藏 了 多 少 祕 密? 一 般 觀 眾 心 裡 常 有 著 這 句 話 本 研 究 我 們 破 解 了 魔 術 師 透 過 數 學 規 律 加 上 置 中 手 法 完 成 一 連 串 騙 人 撲 克 牌 遊 戲, 也 學 會 了 如 何 透 過 整 理 表 格 方 式, 來 找 出 數 學 規 律, 也 更 懂 得 如 何 把 簡 單 數 學 技 巧
腫瘤放射治療－鼻咽癌的剋星
鼻 咽 癌 的 治 療 新 知 角 聲 癌 症 關 懷 電 話 癌 症 教 育 講 座 伍 美 文 醫 生 腫 瘤 放 射 治 療 專 科 Seton Medical Center Daly City, CA 94015 二 零 一 一 年 六 月 二 十 一 日 全 世 界 鼻 咽 癌 發 病 率 最 高 的 地 區 在 中 國 南 部, 尤 其 是 廣 東 香 港, 以 及 東 南 亞 國 家,
一、 資格條件：
臺 灣 港 務 股 份 有 限 公 司 新 進 人 員 甄 選 規 範 交 通 部 民 國 102 年 7 月 22 日 交 人 字 第 1025010095 號 函 核 定 交 通 部 民 國 103 年 8 月 4 日 交 授 港 總 人 字 第 10300564431 號 函 核 定 修 正 交 通 部 民 國 104 年 2 月 13 日 交 授 港 總 人 字 第 10401620891
名 師 峻 堯 老 師 地 理 考 科 壹 前 言 ( 筆 者 對 於 指 定 考 科 的 界 定 ) 105 103~104 20 107 2
/ / 105 / / 7 0 2 4 8 76 / / 7 0 2 5 2 8-1 / / 06 2619621 #311 / E-mail / periodical @ hanlin.com.tw / http://www.worldone.com.tw http://www.worldone.com.tw NO.00847 ZXCV 名 師 峻 堯 老 師 地 理 考 科 壹 前 言 ( 筆
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(2011.08.04 修 訂 ) 目 錄 壹 舊 課 程 複 製 到 新 課 程 的 方 法... 1 一 將 舊 課 程 的 課 程 文 件 匯 入 新 課 程... 1 二 編 輯 新 課 程... 5 三 備 份 舊 課 程 資 料 還 原 至 新 課 程... 6 貳 元 課 程 (META COURSE) 說 明 與 應 用... 12 一 元 課 程 說 明... 12 二 利 用 元
( ) ( i n g r o w n toenail) 甲 溝 炎 之 診 斷 1 2 圖 1 急 性 甲 溝 炎 (acute paronychia) 圖 2 慢 性 甲 溝 炎 (chronic paronychia) 註 : 臨 床 檢 查 發 現 近 端 甲 溝 處 紅 腫 甲 溝 甲 皮
1,2 前 言 (paronychia) ( ) 甲 溝 炎 之 成 因 與 致 病 菌 種 (ingrown toenail) (Staphylococcus aureus) (Streptococcus pyogenes) (aerobic bacteria streptococcis.aureus Eikenella corrodens) ( a n a e ro b i c b a c t
一、性比例
13 年 臺 北 市 衛 生 性 別 統 計 圖 像 臺 北 市 政 府 衛 生 局 中 華 民 國 14 年 1 月 編 印 目 次 一 人 口 概 況... 3 ( 一 ) 性 比 例... 3 ( 二 ) 人 口 結 構... 4 ( 三 ) 平 均 餘 命... 5 二 婚 育 概 況... 6 ( 一 ) 婚 姻 狀 況... 6 ( 二 ) 外 籍 配 偶... 7 ( 三 ) 生 育
128 提 示 樞 紐 分 析 表 的 用 途 樞 紐 分 析 表 是 指 可 以 用 來 快 速 合 併 和 比 較 大 量 資 料 的 互 動 式 表 格, 透 過 它 可 以 詳 細 分 析 數 值 資 料, 特 別 適 用 於 下 列 情 況 : 需 要 從 含 有 大 量 資 料 的 清
Chapter 06 使 用 樞 紐 分 析 表 快 速 分 組 資 料 127 學 習 要 點 認 識 樞 紐 分 析 表 建 立 樞 紐 分 析 表 調 整 樞 紐 分 析 表 的 版 面 配 置 顯 示 群 組 小 計 的 合 計 折 疊 與 展 開 明 細 資 料 篩 選 與 排 序 樞 紐 分 析 表 資 料 新 增 計 算 欄 位 本 章 結 構 什 麼 是 樞 紐 分 析 表 適 用
Microsoft Word - 附表二-1030714
六 條 附 表 公 特 種 應 目 表 壹 本 表 每 年 所 設 類, 仍 需 配 合 當 年 任 用 需 求 予 以 設 置 貳 類 普 通 目 為 : 及 四 國 文 ( 作 文 公 文 與 測 驗 ) 其 占 分 比 重, 分 為 作 文 占 百 分 之 六 十, 公 文 測 驗 占 百 分 之 十, 時 間 小 時 五 國 文 ( 包 括 公 文 格 式 用 語 ) 採 測 驗 式 題,
概 況 1. 報 考 資 格 有 意 申 請 報 考 四 校 聯 考 的 考 生, 必 須 具 以 下 任 一 資 格 : 完 成 中 學 六 年 級 或 相 等 程 度, 並 取 得 畢 業 資 格 現 正 就 讀 中 學 六 年 級 或 相 等 程 度 年 齡 在 二 十 五 歲 以 上, 具
澳 門 四 高 校 聯 合 入 學 考 試 ( 語 言 科 及 數 學 科 ) 方 案 背 景 鑒 於 本 澳 每 所 高 等 院 校 入 學 考 試 各 有 要 求, 高 中 畢 業 生 為 了 爭 取 更 多 選 擇 大 學 的 機 會, 除 應 付 中 學 畢 業 試, 亦 參 加 不 同 院 校 的 入 學 考 試 根 據 2013 年 澳 門 教 育 暨 青 年 局 委 託 香 港 大 學
行 政 院 衛 生 署 醫 事 人 員 繼 續 教 育 積 分 管 理 系 統 使 用 手 冊 ( 醫 事 人 員 版 ) 中 華 民 國 100 年 2 月 15 日 文 件 修 訂 歷 史 版 本 制 / 修 訂 人 員 變 更 內 容 摘 要 頁 數 提 供 日 期 V1.0 蕭 鳴 孙 初 版 制 訂 All 100.1.18 目 錄 壹 登 入 說 明... 3 貳 操 作 描 述...