Microsoft PowerPoint - 兒童肺炎.ppt

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1 Pediatric Pneumonia 彰 化 基 督 教 醫 院 小 兒 感 染 科 楊 順 成 肺 炎 症 狀 : 發 燒, 咳 嗽, 胸 痛, 氣 促, 呼 吸 困 難 身 體 檢 查 : 囉 音, 呼 吸 聲 減 弱 分 類 : 解 剖 學 : 大 葉 型 (lobar) 分 葉 型 (segmental) 間 質 型 (interstitial) 致 病 菌 : 細 菌 病 毒 黴 漿 菌 1

2 病 人 體 質 症 狀 呼 吸 窘 迫 胸 部 聽 診 胸 部 X 光 血 液 氣 體 分 析 合 併 敗 血 症 候 群 嚴 重 度 評 估 臨 床 表 徵 輕 度 致 中 度 嚴 重 非 新 生 兒 無 免 疫 功 能 異 常 活 力 進 食 睡 眠 正 常, 沒 有 發 燒 沒 有 沒 有 局 部 呼 吸 音 減 弱, 支 氣 管 音 等 徵 候 輕 微 肺 炎 病 化 血 氧 值 與 血 液 二 氧 化 碳 值 正 常 沒 有 新 生 兒 或 免 疫 功 能 不 全 活 力 不 佳 無 法 進 食 睡 眠 障 礙 意 識 發 紺 有 局 部 呼 吸 音 減 弱, 支 氣 管 音 明 顯 pneumonia patch, consolidation, cavity, pleural effusion 血 氧 值 低 下 血 液 二 氧 化 碳 值 上 升 常 有 Observation element Quality of cry Reaction to parent stimulation Acute illness observation scales (AIOS) 1 Strong with normal tone or content and not crying Cries briefly then stops or content and not crying 3 Whimpering or sobbing Cries off and on 5 Weak or moaning or high pitched Continual cry or hardly responds State variation Color Hydration Stays awake if awake or wakes up quickly if asleep and stimulated Pink Skin and eyes normal and mucous membranes moist Eyes close briefly then awakens or awakes with prolonged stimulation Pale extremities or acrocyanosis Skin and eyes normal and mouth slightly dry Falls asleep or will not arouse Pale or cyanotic or motteled Skin doughy or tented and dry mucous membranes or sunken eyes or both Response to social overtures Smile (or alert) Brief smile No smile face dull and expressionless 2

3 細 菌 性 及 非 細 菌 性 肺 炎 之 臨 床 表 徵 細 菌 性 病 毒 性 黴 漿 菌 發 燒 常 有 偶 而 偶 而 發 病 急 性 漸 進 性 漸 進 性 呼 吸 急 促 較 常 見 較 常 見 少 見 咳 嗽 帶 痰, 黃 濃 痰 液 偶 而 帶 血 乾 咳 或 帶 白 色 痰 液 初 期 為 乾 咳 後 來 可 能 帶 痰 胸 痛 常 有 少 見 偶 而 精 神 狀 態 不 佳, 呈 急 性 病 容 尚 可 尚 可 或 正 常 細 菌 性 及 非 細 菌 性 肺 炎 的 理 學 檢 查 及 X 光 表 現 細 菌 性 病 毒 性 黴 漿 菌 聽 診 或 敲 診 單 側 或 局 部 囉 音 (crackle) 或 氣 管 音 (bronchial sound), 或 呼 吸 音 下 降 敲 診 有 dullness 二 側 囉 音 或 喘 鳴 音 (wheeze) 單 側 或 局 部 囉 音 (crackle) 或 氣 管 音 (bronchial sound) X 光 表 現 單 側, 大 葉 或 小 葉 分 佈 雙 側, 肺 門 週 邊 Bronchopneumonic patch 單 側 下 葉 線 行 分 佈 浸 潤 肺 泡 型 (alveolar pattern) 線 型 (interstitial pattern) 線 型 或 肺 泡 型 積 水 或 膿 胸 常 見 少 見 偶 而 3

4 診 斷 --- 非 侵 襲 性 檢 查 痰 液 檢 查 : 革 蘭 氏 染 色 抹 片 培 養 血 液 培 養 白 血 球 及 其 分 類 CRP 血 清 抗 體 檢 查 抗 原 檢 查 核 酸 檢 驗 結 核 菌 素 檢 查 肺 炎 各 年 齡 層 常 見 的 致 病 菌 (1) 年 齡 層 <1mo 1mo-2y 細 菌 B 族 鏈 球 菌 (GBS) 大 腸 桿 菌 格 蘭 氏 陰 性 菌 肺 炎 雙 球 菌 嗜 血 桿 菌 金 黃 色 葡 萄 球 菌 格 蘭 氏 陰 性 菌 病 毒 呼 吸 道 融 合 病 毒 巨 細 胞 病 毒 呼 吸 道 融 合 病 毒 流 行 性 感 冒 病 毒 副 流 行 性 感 冒 病 毒 腺 病 毒 肺 病 毒 其 他 砂 眼 披 衣 菌 (Chlamydia trachomatis); U. urealyticum 砂 眼 披 衣 菌 (Chlamydia trachomatis) U. urealyticum 臨 床 兒 科 學 第 六 版 4

5 肺 炎 各 年 齡 層 常 見 的 致 病 菌 (2) 年 齡 層 細 菌 病 毒 其 他 2y-5y 肺 炎 雙 球 菌 嗜 血 桿 菌 呼 吸 道 融 合 病 毒 流 行 性 感 冒 病 毒 副 流 行 性 感 冒 病 毒 腺 病 毒 肺 病 毒 黴 漿 菌 >5y 肺 炎 鏈 球 菌 流 行 性 感 冒 病 毒 黴 漿 菌 肺 炎 披 衣 菌 未 知 細 菌 性 肺 炎 之 經 驗 性 治 療 (1) 年 齡 層 Community pneumonia <1mo GBS, E.coli, GNB, C. trachomatis U. Urealyticum 1mo-2y H.influenzae, S. pneumoniae, S. aureus GNB, C.trachomatis 首 選 Ampicillin/sulbactam Amoxicillin/clavulanate Ampicillin/sulbactam Amoxicillin/clavulanate 2 cephalosporins 另 選 Ampicillin+claforan or ceftriaxone Macrolide if afebrile pneumonia Ceftriaxone; cefotaxime; Ceftazidime± aminoglycosides Macrolide if afebrile pneumonia 5

6 未 知 致 病 菌 肺 炎 之 經 驗 性 治 療 (2) 2y-5y H. Influenzae, S. pneumoniae, M. pneumoniae 5y-18y S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae Aspiration pneumonia Anaerobes, S. pneumoniae, other streptococci, Enterobacteriaceae Ampicillin/sulbactam 或 amoxicillin/clavalanate 或 2 cephalosporin ± macrolides Penicillin ± macrolides Penicillin clindamycin Ceftriaxone, cefotaxime Macrolides if atypical pneumonia Ampicillin/sulbactam Amoxicillin/clavulanate 2 or 3 cephalosporins Macrolides if atypical pneumonia Penicillin+/-metronidazole 2 cephalosporins (cephem) Ampicillin/sulbactam Amoxicillin/clavulanate Emergence of antibiotic (β-lactam) resistance Organism % of strains producing β-lactamase H. influenzae 58% Moraxella catarrhalis 98% S. aureus 85% E. coli 80% Klebsiella spp. 100% Bacteroides spp. 58% JAC (2000) 45; JAC (1992) 30; JAC (1987) 19;

7 院 內 肺 炎 (1) 輕 度 至 中 度 Enterobacteriaceae H. influenzae S. pneumoniae MSSA 重 度 P. aeruginosa Acinetobacter baumannii MRSA S. maltophilia Legionella spp. 2 or 3 cephalosporin or ampicllin/sulbactam or Amoxicillin/clavulanate or Ureidopenicillins ± aminoglycosides 3 cephalosporin or ureidopenicillins or floroquinolones+ aminoglycosides ± erythromycin or new macrolides ± vancomycin or teicoplanin Ticarcillin/clavulanate or Piperacillin/tazobactam or aztreonam or Floroquinolones ± aminoglycosides Ticarcillin/clavulanate or Piperacillin/tazobactam or Aztreonam or Imipenem or meropenem or 4 cephalosporins +aminoglycosides ± erythromycin or new macrolides ± vamcomycin or teicoplanin 院 內 肺 炎 (2) 呼 吸 器 相 關 肺 炎 P. aeruginosa Acinetobacter baumannii MRSA 3 cephalosporins or ureidopenicillin or floroquinolones or aminoglycosides ± vancomycin or teicoplanin Ticarcillin/clavulanate or piperacillin/tazobactam or aztreonam or imipenem or meropenem or 4 cephalosporins + aminoglycosides ± vancomycin or teicoplanin 7

8 抗 生 素 治 療 期 間 Pathogen 社 區 肺 炎 S. pneumoniae M. pneumoniae, C. pneumoniae L. pneumophila 院 內 肺 炎 MSSA P.aeruginosa, Acinetobacter spp. 等 革 蘭 氏 陰 性 細 菌 Duration 肺 炎 併 發 症 肋 膜 積 水, 膿 胸 壞 死 性 肺 炎, 肺 膿 瘍, 肺 氣 管 廔 管 成 人 型 呼 吸 窘 迫 症 (ARDS) 其 他 8

9 Acute Bronchiolitis Respiratory syncytial virus Human metapneumovirus Parainfluenza virus type I & III influenza virus 80% < 3 yr Incubation period : depend on etiology ELISA 測 RSV 抗 原 & influenza virus antigen Treatment: bronchodilator, humidified oxygen, fluid supplement Ribavirin for RSV under specific condition 9

10 Clinical Manifestations Clinical Manifestations 10

11 Ribavirin 病 人 為 加 護 病 房 住 院 嬰 幼 兒 ( 六 歲 以 下 ), 經 證 實 為 呼 吸 道 融 合 病 毒 感 染 造 成 嚴 重 下 呼 吸 道 感 染, 並 符 合 下 列 三 項 之 一 高 危 險 群 病 人 先 天 性 心 臟 病 原 已 有 慢 性 肺 部 病 變, 如 肺 支 氣 管 不 良, 阻 塞 性 支 氣 管 炎 免 疫 缺 陷 或 癌 症 患 者 做 化 學 治 療 早 產 兒 症 狀 嚴 重 病 人, 其 血 氧 濃 度 (PaO 2 ) 低 於 65mmHg 或 血 氧 飽 和 度 (SaO 2 ) 低 於 90% 因 RSV 感 染 需 使 用 呼 吸 器 者 11

12 Mycoplasma pneumoniae 多 發 生 二 歲 以 上 孩 童 傳 染 途 徑 : 呼 吸 道 頭 痛 發 燒 咳 嗽 倦 怠 X 光 片 : 支 氣 管 性 肺 炎, 尤 其 下 肺 葉 理 學 檢 查 與 X 光 片 不 一 致 皮 疹 或 其 他 器 官 感 染, 多 型 性 紅 斑 (erythema multiforme), Stevens-Johnson syndrome, 腦 膜 腦 炎 (meningoencephalitis), 溶 血 性 貧 血 (autoimmune hemolytic anemia), 反 應 性 關 節 炎 (reactive arthritis) Mycoplasma pneumoniae Cold agglutinin titer 1:32 敏 感 性 42%, 特 異 性 84% Appear 7-10 days, persisted for 6 weeks Mononucleosis caused by EBV, CMV, other viruses, lymphoma M. pneumoniae-specific IgM with IgG 敏 感 性 98%, 特 異 性 99% 12

13 cold agglutinin test Mycoplasma pneumoniae M. pneumoniae antigens detected with indirect enzyme immunoassay Reacting only with M. pneumoniae and M. genitalium Sputum nasopharyngeal aspirates 敏 感 性 91% M. pneumoniae-specific nucleotide sequences detection Culture 13

14 Mycoplasma pneumonia Antimicrobial therapy Erythromycin for 14 days Clarithromycin for 7 days Azithromycin for 3 days Aminophyllin cisapride carbamazepine 14

15 Streptococcus pneumoniae Serotypes 4,6,14,18,19,23: most invasive childhood infection Transmission: droplets of respiratory secretions Incubation period: 1-3 days 10-15% population are carrier Treatment: penicillin, 3 rd cephalosporin, vancomycin Prevention: vaccination 15

16 16

17 Pneumococcus pneumonia Pneumococcus pneumonia 17

18 18

19 Staphylococcal pneumonia 30% occur in <3mo,70% in <1y/o Abrupt onset and rapid progression Risk factors: furunculosis, recent history of hospital admission, maternal breast abscess Empyema, pyopneumothorax, pneumatoceles are common Treatment: Oxacillin, vancomycin 結 核 病 分 枝 桿 菌 科 (Mycobacteriaceae) 的 人 結 核 桿 菌 ( mycobacterium tuberculos) 耐 酸 桿 菌 (acid-fast bacillus) 19

20 Isoniazid prophylaxis 小 於 4 歲 的 小 孩, 接 觸 到 有 傳 染 性 的 成 年 病 人, 但 結 核 菌 素 仍 為 陰 性 PPD 陽 性, 還 沒 有 症 狀,X 光 片 正 常 的 小 孩 接 觸 病 人 以 後, 結 核 菌 素 反 應 由 陰 性 轉 成 陽 性 的 人 臨 床 表 現 肺 外 結 核 原 發 感 染 栗 粒 結 核 (miliary tuberculosis) 胸 膜 病 (pleural disease) 腦 膜 炎 結 合 瘤 (tuberculoma) 淋 巴 腺 炎 結 核 性 腹 膜 炎 皮 膚 的 肺 結 核 20

21 診 斷 病 人 的 接 觸 史 結 核 菌 素 實 驗 (tuberculin skin test) 紅 腫 範 圍 >5mm 接 觸 過 病 人 CXR 異 常 或 有 症 狀 HIV 感 染 或 其 他 免 疫 不 全 的 病 人 >10mm 危 險 群 病 人 >15mm 不 論 有 無 危 險 因 子 21

22 Acid fast stain culture 診 斷 PCR CXR: 肺 門 淋 巴 結 Ghon s complex Brain CT: basilar enhancement, communicating hydrocephalus 22

23 治 療 INH+Rifampin+PZA x2 mo INH+Rifampin x4 mo Ethambutol, streptomycin Steroid 23

24 Thanks for your attention 24