簡 介 一 宗 旨 本 討 論 會 擬 經 由 制 度 法 規 臨 床 實 務 實 證 醫 學 案 例 剖 析 等 面 向 之 探 討, 強 化 病 人 安 全, 提 升 醫 療 品 質, 紓 解 醫 療 爭 議, 建 置 優 質 安 全 之 醫 療 環 境 二 目 的 本 次 討 論 會 以 藥

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1 目 錄 簡 介... 2 致 歡 迎 詞... 3 節 目 表... 4 主 持 人 簡 介... 5 第 一 場 藥 害 救 濟 法 及 相 關 修 正 介 紹... 6 講 者 遲 蘭 慧 組 長 ( 財 團 法 人 藥 害 救 濟 基 金 會 ) 第 二 場 可 避 免 的 藥 害 ~ 案 例 討 論 講 者 林 敏 雄 醫 師 ( 國 泰 綜 合 醫 院 內 科 ) 第 三 場 藥 物 不 良 反 應 知 多 少 講 者 朱 家 瑜 醫 師 ( 臺 大 醫 院 皮 膚 科 ) ~ 1 ~

2 簡 介 一 宗 旨 本 討 論 會 擬 經 由 制 度 法 規 臨 床 實 務 實 證 醫 學 案 例 剖 析 等 面 向 之 探 討, 強 化 病 人 安 全, 提 升 醫 療 品 質, 紓 解 醫 療 爭 議, 建 置 優 質 安 全 之 醫 療 環 境 二 目 的 本 次 討 論 會 以 藥 害 救 濟 案 例 教 我 們 的 事 為 題, 藉 由 藥 害 救 濟 法 規 及 相 關 修 正 內 容 簡 介, 進 而 探 討 近 年 來 常 見 用 藥 安 全 及 所 可 能 導 致 之 各 類 型 不 良 反 應 之 審 議 案 例 實 務, 更 進 一 步 省 思 可 能 預 防 的 策 略 期 望 經 由 臨 床 醫 療 經 驗 分 享 討 論, 提 供 醫 事 人 員 於 處 方 前 後 之 考 量 與 監 測 參 考, 將 事 後 的 藥 害 救 濟 轉 化 為 事 前 的 藥 害 防 制, 期 使 醫 療 人 員 對 於 藥 物 不 良 反 應 之 預 防 與 風 險 管 理 有 深 層 瞭 解, 以 建 立 用 藥 安 全 為 宗 旨 並 提 昇 醫 療 品 質 及 藥 物 安 全 監 視 完 善 三 緣 起 藥 品 的 使 用 以 治 療 疾 病 維 護 人 類 健 康 為 目 的 然 而 因 藥 品 的 特 性 用 藥 者 個 別 體 質 及 病 情 之 差 異, 以 致 在 合 理 用 藥 之 情 況 下 發 生 無 法 預 期 之 藥 物 不 良 反 應, 導 致 病 患 嚴 重 殘 疾 甚 至 死 亡 之 事 件 時 有 所 聞 台 灣 施 行 藥 害 救 濟 制 度 已 將 邁 入 第 15 年, 期 以 保 護 藥 物 使 用 者 權 益, 俾 使 正 當 使 用 合 法 藥 物 而 受 害 者, 獲 得 及 時 救 濟 為 宗 旨 然 臨 床 處 方 及 疾 病 間 之 複 雜 關 係 與 藥 物 不 良 反 應 型 態 之 多 元, 常 使 專 業 人 員 面 臨 極 大 挑 戰 ; 而 從 所 累 積 2 千 餘 案 件 中, 亦 有 值 得 探 討 與 學 習 之 處 藥 物 之 使 用 猶 如 水 上 行 舟, 為 醫 者 不 可 不 慎, 一 方 面 可 從 案 例 中 學 習 如 何 避 免 可 預 防 的 藥 物 傷 害, 另 一 方 面 亦 可 累 積 罕 見 藥 物 不 良 反 應 學 識 經 驗 以 作 為 臨 床 判 斷 之 參 考 故 本 次 討 論 會 將 融 入 最 新 法 規 實 際 藥 害 申 請 案 例 分 析 與 臨 床 實 務 探 討, 提 供 藥 物 選 擇 與 疾 病 控 制 間 權 衡 得 失 之 新 思 維, 提 升 用 藥 安 全 以 降 低 可 能 的 藥 害 發 生 四 討 論 方 式 本 次 主 題 之 案 例 由 財 團 法 人 藥 害 救 濟 基 金 會 提 供, 邀 請 專 家 學 者 共 同 發 表 評 論, 藉 此 討 論 平 台, 提 供 相 關 建 言 供 醫 界 參 考, 如 獲 共 識, 將 建 請 相 關 單 位 共 同 推 動 ~ 2 ~

3 致 歡 迎 詞 蘇 清 泉 中 華 民 國 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會 理 事 長 各 位 長 官 醫 界 先 進, 以 及 目 前 正 在 全 國 各 地 即 時 連 線 會 場 的 醫 界 先 進 貴 賓 們, 大 家 好 : 本 人 謹 代 表 中 華 民 國 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會 感 謝 諸 位 蒞 臨, 強 化 醫 療 安 全, 提 升 醫 療 品 質 為 醫 界 長 遠 之 目 標, 中 華 民 國 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會 臺 灣 醫 學 會 台 大 醫 院 財 團 法 人 醫 院 評 鑑 暨 醫 療 品 質 策 進 會 共 同 合 辦 醫 療 安 全 暨 品 質 研 討 系 列 希 望 經 由 臨 床 實 務 實 證 醫 學 倫 理 法 律 等 面 向 之 探 討, 強 化 病 人 安 全, 提 升 醫 療 品 質, 紓 解 醫 療 爭 議, 建 置 優 質 安 全 之 醫 療 環 境 今 天 的 研 討 主 題 為 藥 害 救 濟 案 例 教 我 們 的 事, 藉 由 藥 害 救 濟 法 規 及 相 關 修 正 內 容 簡 介, 進 而 探 討 近 年 來 常 見 用 藥 安 全 及 所 可 能 導 致 之 各 類 型 不 良 反 應 之 審 議 案 例 實 務, 更 進 一 步 省 思 可 能 預 防 的 策 略 期 望 經 由 臨 床 醫 療 經 驗 分 享 討 論, 提 供 醫 事 人 員 於 處 方 前 後 之 考 量 與 監 測 參 考, 將 事 後 的 藥 害 救 濟 轉 化 為 事 前 的 藥 害 防 制, 期 使 醫 療 人 員 對 於 藥 物 不 良 反 應 之 預 防 與 風 險 管 理 有 深 層 瞭 解, 以 建 立 用 藥 安 全 為 宗 旨 並 提 昇 醫 療 品 質 及 藥 物 安 全 監 視 完 善 研 討 會 分 為 三 場, 第 一 場 藥 害 救 濟 法 及 相 關 修 正 介 紹, 由 財 團 法 人 藥 害 救 濟 基 金 會 遲 蘭 慧 組 長 主 講 ; 第 二 場 可 避 免 的 藥 害 ~ 案 例 討 論, 由 國 泰 綜 合 醫 院 內 科 林 敏 雄 醫 師 主 講 ; 第 三 場 藥 物 不 良 反 應 知 多 少, 由 臺 大 醫 院 皮 膚 科 朱 家 瑜 醫 師 主 講 與 會 人 員 如 有 任 何 疑 問 及 建 言, 歡 迎 在 綜 合 討 論 時 間 踴 躍 提 出 而 今 日 研 討 會 內 容 將 刊 載 於 台 灣 醫 界 雜 誌, 也 會 置 放 在 醫 師 公 會 全 聯 會 網 站, 歡 迎 醫 界 同 仁 多 加 利 用 這 些 管 道 以 獲 取 相 關 資 料, 繼 續 進 修 自 我 終 身 學 習 本 次 研 討 會 邀 請 專 家 學 者 共 同 討 論, 提 供 相 關 建 言 供 醫 界 參 考, 如 獲 共 識, 將 建 請 相 關 單 位 共 同 推 動 清 泉 先 預 祝 今 日 會 議 圓 滿 成 功, 並 祝 福 大 家 心 想 事 成 新 年 快 樂 ~ 3 ~

4 藥 害 救 濟 案 例 教 我 們 的 事 節 目 表 時 間 :102 年 12 月 28 日 ( 星 期 六 )13:30 ~ 15:30 主 持 人 : 台 北 市 黃 富 源 教 授 蘇 清 泉 理 事 長 台 中 市 周 德 陽 院 長 羅 倫 檭 理 事 長 彰 化 縣 黃 明 和 總 裁 張 光 廷 理 事 台 南 市 郭 宗 正 院 長 王 正 坤 理 事 長 高 雄 市 賴 文 德 院 長 蘇 榮 茂 理 事 長 屏 東 縣 蔡 宗 昌 院 長 李 昭 仁 理 事 長 時 間 議 程 表 13:00~13:30 報 到 13:30~13:45 13:45~14:00 14:00~14:30 14:30~15:00 致 歡 迎 詞 : 蘇 清 泉 理 事 長 ( 中 華 民 國 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會 ) 貴 賓 致 詞 : 主 持 人 台 北 現 場 : 黃 富 源 教 授 ( 馬 偕 紀 念 醫 院 ) 蘇 清 泉 理 事 長 ( 中 華 民 國 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會 ) 台 中 市 : 周 德 陽 院 長 ( 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 ) 羅 倫 檭 理 事 長 ( 台 中 市 醫 師 公 會 ) 彰 化 縣 : 黃 明 和 總 裁 ( 彰 濱 秀 傳 紀 念 醫 院 ) 張 光 廷 理 事 ( 彰 化 縣 醫 師 公 會 ) 台 南 市 : 郭 宗 正 院 長 ( 郭 綜 合 醫 院 ) 王 正 坤 理 事 長 ( 台 南 市 醫 師 公 會 ) 高 雄 市 : 賴 文 德 院 長 ( 高 雄 醫 學 大 學 附 設 醫 院 ) 蘇 榮 茂 理 事 長 ( 高 雄 市 醫 師 公 會 ) 屏 東 縣 : 蔡 宗 昌 院 長 ( 安 泰 醫 院 ) 李 昭 仁 理 事 長 ( 屏 東 縣 醫 師 公 會 ) 第 一 場 : 藥 害 救 濟 法 及 相 關 修 正 介 紹 主 講 者 : 遲 蘭 慧 組 長 ( 財 團 法 人 藥 害 救 濟 基 金 會 ) 第 二 場 : 可 避 免 的 藥 害 ~ 案 例 討 論 主 講 者 : 林 敏 雄 醫 師 ( 國 泰 綜 合 醫 院 內 科 ) 第 三 場 : 藥 物 不 良 反 應 知 多 少 主 講 者 : 朱 家 瑜 醫 師 ( 臺 大 醫 院 皮 膚 科 ) 15:00~15:30 綜 合 討 論 ( 主 持 人 及 所 有 主 講 者 ) ~ 4 ~

5 醫 療 安 全 暨 品 質 研 討 系 列 61 主 持 人 簡 介 黃 富 源 教 授 一 現 職 : 馬 偕 紀 念 醫 院 小 兒 科 資 深 主 治 醫 師 二 學 歷 : 臺 灣 大 學 醫 學 院 醫 科 畢 業 三 經 歷 : ~ 馬 偕 紀 念 醫 院 副 院 長 ~ 行 政 院 政 務 顧 問 ~ 中 華 民 國 感 染 症 醫 學 會 理 事 長 ~ 行 政 院 衛 生 署 顧 問 ~ 臺 灣 兒 科 醫 學 會 理 事 長 ~ 行 政 院 衛 生 署 副 署 長 ( 借 調 ) ~ 迄 今 臺 大 醫 學 院 臺 北 醫 學 院 兼 任 教 授 教 育 部 部 定 教 授 ~ 中 華 民 國 早 產 兒 基 金 會 董 事 長 ~ 馬 偕 紀 念 醫 院 醫 學 研 究 科 主 任 ~ 馬 偕 紀 念 醫 院 小 兒 科 主 任 ~ 臺 大 醫 院 小 兒 科 住 院 醫 師 四 專 長 : 感 染 症 新 生 兒 科 小 兒 腎 臟 一 般 兒 科 蘇 清 泉 醫 師 立 委 一 現 職 : 中 華 民 國 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會 理 事 長 第 八 屆 立 法 委 員 立 法 院 厚 生 會 秘 書 長 安 泰 醫 療 社 團 法 人 安 泰 醫 院 榮 譽 院 長 中 華 民 國 區 域 醫 院 協 會 理 事 長 台 灣 私 立 醫 療 院 所 協 會 理 事 長 私 立 美 和 科 技 大 學 助 理 教 授 二 學 歷 : 中 山 醫 學 大 學 醫 學 博 士 中 山 醫 學 大 學 醫 學 碩 士 中 山 醫 學 大 學 醫 學 系 三 經 歷 : 中 國 國 民 黨 立 法 院 黨 團 副 書 記 長 中 華 民 國 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會 常 務 理 事 台 灣 醫 院 協 會 副 理 事 長 衛 生 福 利 部 醫 院 暨 教 學 醫 院 評 鑑 委 員 財 團 法 人 台 灣 更 生 保 護 會 屏 東 分 會 委 員 屏 東 縣 警 察 之 友 會 東 港 辦 事 處 主 任 基 督 復 臨 安 息 日 會 醫 療 財 團 法 人 董 事 中 華 民 國 心 臟 血 管 外 科 專 科 指 導 醫 師 台 北 馬 偕 紀 念 醫 院 胸 腔 心 臟 血 管 外 科 總 醫 師 主 治 醫 師 四 專 科 醫 師 : 中 華 民 國 外 科 專 科 醫 師 台 灣 胸 腔 心 臟 外 科 專 科 醫 師 中 華 民 國 急 救 加 護 醫 學 專 科 醫 師 中 華 民 國 重 症 醫 學 專 科 醫 師 台 灣 血 管 外 科 專 科 醫 師 台 灣 外 傷 醫 學 會 專 科 醫 師 心 臟 血 管 外 科 專 科 指 導 醫 師 重 症 醫 學 專 科 指 導 醫 師 胸 腔 重 症 專 科 指 導 醫 師 ~ 5 ~

6 第 一 場 藥 害 救 濟 法 及 相 關 修 正 介 紹

7 第 一 場 藥 害 救 濟 法 及 相 關 修 正 介 紹 遲 蘭 慧 組 長 一 現 職 : 財 團 法 人 藥 害 救 濟 基 金 會 組 長 二 學 歷 : 台 北 醫 學 大 學 藥 學 院 藥 學 系 學 士 國 立 台 灣 大 學 醫 學 院 藥 理 學 研 究 所 碩 士 三 經 歷 : 財 團 法 人 藥 害 救 濟 基 金 會 專 員 財 團 法 人 國 泰 綜 合 醫 院 藥 劑 科 藥 師 ~ 7 ~

8 2013/12/13 藥 害 救 濟 案 例 教 我 們 的 事 藥 害 與 救 濟 倫 理 專 業 法 制 醫 療 安 全 暨 品 質 研 討 系 列 [61] Taiwan Drug Relief Foundation 財 團 法 人 藥 害 救 濟 基 金 會 遲 蘭 慧 藥 物 傷 害 藥 害 救 濟 -- 立 法 初 衷 倫 理 道 德 -- 體 制 設 計 藥 害 事 實 醫 療 法 規 -- 實 務 現 況 結 果? 省 思 定 義 正 當 使 用 合 法 藥 物 而 因 藥 物 不 良 反 應 致 死 亡 障 礙 或 嚴 重 疾 病 者 要 件 無 人 為 過 失 (no-fault) 藥 物 直 接 導 致 之 傷 害 ( 服 用 鎮 定 劑 後 頭 暈 跌 倒 外 傷 ) 情 理 法 規 藥 害 救 濟 要 件 確 實 為 藥 物 所 致 之 嚴 重 不 良 反 應 ( 直 接 至 少 無 法 排 除 ) 依 醫 藥 專 業 人 員 指 示 或 藥 物 標 示 ( 正 當 使 用 ) 限 領 有 藥 物 許 可 證 之 西 藥, 不 含 中 藥 疫 苗 醫 療 器 材 ( 合 法 藥 物 ) 達 嚴 重 疾 病 以 上 程 度 知 有 藥 害 時 起 3 年 內 提 出 申 請 非 所 有 與 藥 物 相 關 的 傷 害 ( 不 良 反 應 ) 都 在 救 濟 範 圍 內 情 理 法 規 藥 害 救 濟 法 第 13 條 排 除 條 款 目 的 : 維 護 用 藥 安 全 及 用 藥 行 為 ~ 8 ~ 1

9 2013/12/13 即便有藥害事實 卻無法獲得救濟 即便有藥害事實 卻無法獲得救濟 原因 輕微藥物不良反應 原因 有人要負責 13條第5款--不良反應未達死亡 障礙或嚴重疾病程度 有事實足以認定藥害之產生應由藥害受害人 藥物製 外用藥布造成局部紅疹 停用後恢復 造業者或輸入業者 醫師或其他之人負其責任 抗精神病藥物造成手抖 頭痛(類EPS) 經門診症狀治療後 恢復 處方錯誤 調劑錯誤 未遵醫囑 試驗用藥/專案進口 非正當使用 (自行購買處方藥) 非合法藥物 未及時處置 未依病情調整劑量 拒絕治療/檢查 非合法藥物 (藥物尚未領有許可證) 現行救濟範圍 領有衛福部核發藥物許可證 依法製造 輸入或販賣之西藥 即便有藥害事實 卻無法獲得救濟 即便有藥害事實 卻無法獲得救濟 原因 適應症外使用(off-label use) 原因 常見且可預期 雖為普遍存在的醫療行為 但仍需制定規範 十大先進國家已經核准之適應症 而台灣尚未核准之情形 列為符合醫學原理之參考文獻之一 ADR之發生為已知且非罕見者 常見 ADR發生率>1% 所治療疾病已收載於國內 外專科醫學會或政府機關出版 可預期 可由藥理作用機轉得知或well-known ADR 之臨床診治指引 屬於傳統治療方法 且已廣為臨床醫學教學書籍收載列為 治療可選用藥物 drugs of choice 並符合目前醫學常規 等 從藥害案例學習如何預防~1 從藥害案例學習如何預防~2 熟知常處方藥物之藥理作用/不良反應/ 注意dose-dependent ADR (如 ethambutol Lamotrigine之起始劑量) 可能的藥物-藥物交互作用 處方前 後之必要監測 Anti-TB藥物之肝功能及視力追蹤 藥害救濟給付案之抗結核藥物導致肝傷害案例約有7成為死亡案例 大多未定期 追蹤肝生化值 衛生署疾病管制局 結核病診治指引 結核病人在治療前以及治療後的第2 4 8週 均宜安排ALT AST bilirubin CBC D/C uric acid BUN creatinine等 檢查 若病人有B C型肝炎或愛滋病 則返診的頻率以及生化檢查應更為密集 (2011年3月第四版P56) 視力 使用ethambutol之病人 應每月檢查視力及辨色力 若確定為藥物全敏 感之結核病 應考慮停止使用ethambutol 具肝腎毒性之藥品 應定期安排追蹤檢查 且應病情適時調整劑量 off-label use及常見之不良反應宜據實告知病人 且詳實記載於病歷內 注意 正當使用 原則 處方藥應由醫師處方使 用 避免多重用藥(polypharmacy) 除增加交互作用 發生機率外 亦使ADR發生機率增加 9 2

10 2013/12/13 藥 害 救 濟 情 理 法 基 本 要 件 : 合 法 藥 物 之 正 當 使 用 + 無 人 為 過 失 ( 附 加 要 件 : 知 有 藥 害 發 生 3 年 內 提 出 ) 審 議 原 則 : 救 濟 從 寬 + 合 理 使 用 ( 附 加 要 件 : 適 應 症 外 使 用 原 則 ) 法 令 規 範 : 藥 害 救 濟 法 第 條 明 文 規 定 藥 害 救 濟 情 理 法 藥 害 救 濟 審 議 結 果 認 知 : 不 予 救 濟 錯 誤 行 為 ( 單 純 就 法 令 規 範 內, 藥 物 與 不 良 反 應 之 相 關 性 審 議 立 法 精 神 : 有 限 資 源 下 幫 助 限 定 條 件 之 受 害 人 ) 不 涉 及 醫 療 糾 紛 或 其 他 醫 事 爭 議 非 無 限 上 綱 之 公 益 福 利 制 度 目 標 給 予 已 受 藥 害 痛 苦 的 少 數 人 事 後 救 濟 積 極 對 正 在 ( 或 即 將 ) 使 用 藥 物 的 廣 大 族 群 事 前 預 防 著 眼 未 來 避 免 藥 害 發 生 用 藥 遵 照 醫 囑 正 確 使 用 藥 品 發 生 嚴 重 傷 害 記 得 申 請 救 濟 財 團 法 人 藥 害 救 濟 基 金 會 台 北 市 中 正 區 羅 斯 福 路 一 段 32 號 2 樓 諮 詢 專 線 (02) 適 應 症 外 使 用 藥 品 之 審 議 原 則 ( 行 政 院 衛 生 署 令 ) 1. 藥 害 發 生 於 藥 害 救 濟 法 修 正 生 效 日 ( ) 後, 適 用 修 正 後 規 定 2. 藥 害 救 濟 法 第 13 條 第 8 款 所 稱 符 合 當 時 醫 學 原 理 並 具 用 藥 適 當 性 者 不 在 此 限, 其 審 議 原 則 如 下 : 1) 有 藥 品 查 驗 登 記 審 查 準 則 所 稱 十 大 先 進 國 家 已 經 核 准 之 適 應 症, 而 台 灣 尚 未 核 准 之 情 形, 列 為 符 合 醫 學 原 理 之 參 考 文 獻 之 一 2) 所 治 療 疾 病 已 收 載 於 國 內 外 專 科 醫 學 會 或 政 府 機 關 出 版 之 臨 床 診 治 指 引 3) 屬 於 傳 統 治 療 方 法, 且 已 廣 為 臨 床 醫 學 教 學 書 籍 收 載 列 為 治 療 可 選 用 藥 物 (drugs of choice), 並 符 合 目 前 醫 學 常 規 等 另, 必 要 時 本 審 議 委 員 會 可 請 相 關 專 科 醫 學 會 提 供 專 業 治 療 指 引 3. 符 合 前 項 原 則 之 案 件, 仍 應 由 行 政 院 衛 生 署 藥 害 救 濟 審 議 委 員 會 視 整 體 各 案 情 形 判 斷 之 ~ 10 ~ 3

11 第 二 場 可 避 免 的 藥 害 ~ 案 例 討 論

12 第 二 場 可 避 免 的 藥 害 ~ 案 例 討 論 林 敏 雄 醫 師 一 現 職 : 專 任 : 國 泰 綜 合 醫 院 藥 理 諮 詢 中 心 主 任 兼 任 : 衛 生 福 利 部 藥 品 諮 詢 委 員 會 委 員 衛 生 福 利 部 藥 害 救 濟 審 議 委 員 會 委 員 衛 生 福 利 部 病 人 安 全 委 員 會 委 員 衛 生 福 利 部 藥 物 安 全 委 員 會 委 員 財 團 法 人 醫 藥 品 查 驗 登 記 中 心 董 事 二 學 歷 : 台 大 醫 學 系 畢 業 三 經 歷 : 台 大 醫 院 內 科 住 院 醫 師 美 國 德 州 San Antonio Medical Center 臨 床 藥 理 學 科 研 究 員 客 座 助 理 教 授 行 政 院 衛 生 署 藥 物 審 議 委 員 會 主 任 委 員 中 央 健 康 保 險 局 藥 事 小 組 召 集 人 行 政 院 衛 生 署 醫 院 評 鑑 評 鑑 委 員 ~ 12 ~

13 2013/12/13 藥 害 救 濟 案 例 教 我 們 的 事 可 避 免 的 藥 害 ~ 案 例 討 論 醫 療 安 全 暨 品 質 研 討 系 列 [61] Case 1 藥 物 交 叉 過 敏 反 應 Case 1 藥 物 交 叉 過 敏 反 應 病 情 概 要 背 景 :50 歲 女 性, 有 糖 尿 病 慢 性 腎 衰 竭 坐 骨 神 經 痛 病 史, 有 Baktar 藥 物 過 敏 史 用 藥 原 因 : 因 坐 骨 神 經 痛 至 骨 科 就 診, 處 方 celecoxib 1# bid 等 藥 物 不 良 反 應 : 翌 日 即 出 現 發 燒 全 身 紅 斑 皮 疹 就 醫, 會 診 皮 膚 科 : 臉 軀 幹 及 四 肢 有 搔 癢 性 紅 斑 丘 疹, 包 括 結 膜 口 腔 及 會 陰 黏 膜 侵 犯, 診 斷 為 celecoxib 引 起 麻 疹 樣 藥 物 疹, 疑 似 毒 性 紅 斑 經 住 院 治 療 後 病 情 穩 定 出 院 案 例 分 析 衛 生 福 利 部 ( 前 衛 生 署 ) 核 准 celecoxib 藥 物 仿 單 記 載 禁 忌 症 : 曾 對 磺 醯 胺 (sulfonamides) 產 生 過 敏 反 應 的 患 者 個 案 已 有 co-trimoxazole ( Baktar ) 藥 物 過 敏 史, 仍 處 方 celecoxib 藥 品, 用 藥 之 正 當 性 有 疑 義 Sulfa drug cross-reactivity Sulfamethoxazole Celecoxib ~ 13 ~ 1

14 2013/12/13 Case 2 Cephalosporin cross-reaction Case 2 Cephalosporin cross-reaction 病 情 概 要 背 景 :50 歲 女 性, 有 cephradine 藥 物 過 敏 史 用 藥 原 因 : 因 泌 尿 道 感 染 就 醫, 處 方 cephalexin 不 良 反 應 : 約 6 天 後 出 現 發 燒 畏 寒 皮 疹 等 症 狀 至 醫 院 急 診, 肝 功 能 指 數 異 常 (AST/ALT: 370/624 U/L), 診 斷 為 藥 物 疹 合 併 嗜 伊 紅 血 症 及 全 身 症 狀 (DRESS) 案 例 分 析 處 方 藥 物 時, 應 詳 細 詢 問 藥 物 過 敏 史 並 參 酌 病 歷 之 藥 物 過 敏 記 錄, 如 本 案 已 對 cephalosporins 藥 物 過 敏 時, 宜 避 免 使 用 該 類 相 似 化 學 結 構 藥 物, 俾 以 避 免 發 生 藥 物 交 叉 過 敏 反 應 藥 害 救 濟 案 例 ~ 風 險 溝 通 表 [ 禁 忌 ] : cephalexin 禁 用 於 對 頭 孢 子 菌 素 類 (cephalosporin) 抗 生 素 有 過 敏 性 之 患 者 Case 3- anti-tb drugs induced liver failure Case 3- anti-tb drugs induced liver failure 病 情 概 要 背 景 : 60 歲 男 性, 無 特 殊 疾 病 史, 有 抽 菸 習 慣 30 年 用 藥 原 因 : 咳 嗽 有 痰,CXR 異 常, 喘 鳴, 呼 吸 短 促, 痰 液 分 枝 桿 菌 培 養 報 告 檢 出 Mycobacterium tuberculosis complex, 診 斷 為 肺 結 核 不 良 反 應 : 於 治 療 2 週 後 肝 功 能 檢 驗 略 高 於 正 常 值, 仍 持 續 使 用 抗 結 核 藥, 期 間 查 無 治 療 後 第 4 週 肝 功 能 檢 驗 追 蹤 之 相 關 紀 錄 物, 於 治 療 約 8 週 後 出 現 食 慾 差 噁 心 及 黃 疸 等 症 狀, 血 液 生 化 檢 查 顯 示 AST/ALT:1015/2750 U/L T-Bil:29.20 mg/dl, 病 毒 性 肝 炎 指 標 檢 查 (HBsAg Anti-HCV) 呈 陰 性 反 應, 雖 停 用 抗 結 核 藥 物 並 住 院 治 療, 仍 因 肝 衰 竭 急 性 呼 吸 衰 竭 而 死 亡 案 例 分 析 藥 害 救 濟 給 付 案 之 抗 結 核 藥 物 導 致 肝 傷 害 案 例 有 75 % 死 亡, 大 多 未 定 期 追 蹤 肝 生 化 值 衛 生 署 疾 病 管 制 局 結 核 病 診 治 指 引 : 結 核 病 人 在 治 療 前 以 及 開 始 治 療 後 的 第 週, 宜 考 慮 安 排 CBC 白 血 球 分 類 計 數 AST ALT bilirubin uric acid BUN creatinine 等 檢 查 ~ 14 ~ 2

15 2013/12/13 Case 4- Atorvastatin induced rhabdomyolysis 病 情 概 要 背 景 :65 歲 男 性, 有 糖 尿 病 高 血 壓 病 史, 有 抽 煙 習 慣 用 藥 原 因 : 生 化 檢 查 Chol:340 mg / dl,tg: 508 mg/ dl, 處 方 atorvastatin 20 mg 1# qd 不 良 反 應 : 約 2 週 後 出 現 倦 怠 尿 量 減 少 情 形, 雖 回 診 治 療, 但 診 斷 為 感 冒, 續 用 atorovastatin 再 過 3 日 後, 因 無 法 行 走 急 診, 顯 示 肝 腎 功 能 異 常, Myoglobulin 血 清 定 量 : 9500 ng/ ml,cpk > IU/L 診 斷 為 橫 紋 肌 溶 解 併 急 性 衰 竭, 經 血 液 透 析 等 治 療 後 緩 解 Case 4- Atorvastatin induced rhabdomyolysis 案 例 分 析 橫 紋 肌 溶 解 症 症 狀 包 含 肌 肉 酸 痛 全 身 疲 倦 及 深 棕 色 尿, 造 成 myoglobulin 及 CPK 上 升 臨 床 上 常 見 引 起 橫 紋 肌 溶 解 症 之 藥 品 有 降 血 脂 類 (statins fibrates) 藥 物 抗 精 神 病 類 藥 物 (phenothiazine) 麻 醉 劑 ( 吸 入 性 麻 醉 劑 succinylcholine) 對 於 肝 腎 功 能 不 佳 的 病 人, 應 注 意 起 始 及 治 療 劑 量, 並 安 排 相 關 肝 腎 功 能 檢 查 Case 5 - Contrast-induced nephropathy 病 情 概 要 背 景 :60 歲 男 性, 有 冠 狀 動 脈 疾 病 充 血 性 心 衰 竭 第 2 型 糖 尿 病 糖 尿 病 腎 病 變 慢 性 腎 臟 疾 病 等 病 史 用 藥 原 因 : 因 接 受 心 導 管 檢 查 使 用 顯 影 劑 iopromide 同 日 進 行 冠 狀 動 脈 擴 張 及 血 管 支 架 置 放 等 治 療 ; 惟 接 受 檢 查 前 並 未 安 排 腎 功 能 檢 查 不 良 反 應 : 約 3 日 後 出 現 上 腹 痛 噁 心 嘔 吐 排 尿 減 少 等 症 狀, 血 清 肌 酸 酐 數 值 上 昇 (Cr: mg/dl), 診 斷 為 慢 性 腎 衰 竭 急 性 發 作, 經 血 液 透 析 治 療 後, 腎 功 能 漸 回 復 至 使 用 顯 影 劑 前 之 狀 況 案 例 分 析 Case 5 - Contrast-induced nephropathy CIN 定 義 : 使 用 顯 影 劑 後 24~48 小 時 血 清 肌 酸 酐 比 使 用 顯 影 劑 前 增 加 0.5 mg/dl 或 相 對 基 準 值 提 升 25% 本 案 自 身 既 有 第 2 型 糖 尿 病 併 糖 尿 病 腎 病 變 高 血 壓 性 心 臟 血 管 疾 病 充 血 性 心 衰 竭 冠 狀 動 脈 疾 病 接 受 冠 狀 動 脈 介 入 性 治 療 等 多 項 危 險 因 子, 均 會 增 加 顯 影 劑 引 起 腎 病 變 ( CIN ) 不 良 反 應 發 生 之 風 險 文 獻 資 料 : In the general population, the incidence of CIN estimated to be 1-2%. However, may be 50% in some high-risk patient subgroups( Nephrol Dial Transplant Jun;21(6):i2-10.) Case 6 Ketorolac 注 射 劑 型 ~ 注 意 事 項 Case 6 Ketorolac 注 射 劑 型 統 一 適 應 症 病 情 概 要 背 景 :30 歲 男 性, 無 已 知 藥 物 過 敏 史 用 藥 原 因 : 因 發 燒 下 腹 痛 及 全 身 無 力 至 急 診 就 醫, 診 斷 為 發 燒 腸 胃 炎 等, 投 與 ketorolac 1 amp iv st 不 良 反 應 : 約 20 分 鐘 後, 個 案 抱 怨 皮 膚 起 疹, 有 搔 癢 感, 隨 後 表 示 喘 不 過 氣, 昏 倒 在 地, 呈 現 意 識 不 清 現 象 雖 給 予 相 關 急 救, 仍 宣 告 死 亡, 診 斷 為 過 敏 性 休 克 案 例 分 析 本 案 有 關 過 敏 性 休 克 之 發 生 雖 可 能 與 所 使 用 藥 物 有 關 聯, 惟 依 據 前 衛 生 署 ( 現 為 衛 生 福 利 部 )97 年 9 月 9 日 衛 署 藥 字 第 號 公 告, 含 ketorolac 成 分 藥 品 之 注 射 劑 型 統 一 適 應 症 為 短 期 ( 5 天 ) 使 用 於 緩 解 無 法 口 服 病 人 之 中 重 度 急 性 疼 痛, 通 常 使 用 於 手 術 後 及 仿 單 刊 載 之 警 語 : ketorolac 不 可 用 於 退 燒 經 查 本 案 藥 物 之 使 用 情 形 與 前 述 規 定 不 符, 屬 於 藥 害 救 濟 法 第 13 條 第 8 款 規 定 之 情 形, 不 符 藥 害 救 濟 之 要 件 ~ 15 ~ 3

16 2013/12/13 NSAID 各 有 其 適 應 症 藥 品 劑 量 適 應 症 Ibuprofen 200 風 濕 性 關 節 炎 關 節 痛 神 經 炎 神 經 痛 腰 背 酸 痛 手 術 外 傷 後 各 科 之 消 炎 及 鎮 痛 Ketoprofen diclofenac Mefenamic acid 25-50mg /ml, IM 25mg/ml IM 250mg Tab 消 炎 鎮 痛 解 熱 ( 風 濕 性 關 節 炎 強 硬 性 脊 椎 炎 痛 風 骨 關 節 炎 ) 無 法 口 服 情 況 下, 短 期 使 用 於 緩 解 發 炎 及 因 發 炎 引 起 之 疼 痛 解 熱 鎮 痛 ( 頭 痛 牙 痛 咽 喉 痛 關 節 痛 神 經 痛 肌 肉 痛 月 經 痛 ) Piroxicam 10mg Tab 骨 關 節 炎 風 濕 性 關 節 炎 粘 連 性 脊 椎 炎 急 性 肌 肉 骨 骼 性 疾 病 急 性 痛 風 ketorolac 30mg/ml IV or IM 短 期 ( 5 天 ) 使 用 於 緩 解 無 法 口 服 之 病 人 之 中 重 度 急 性 疼 痛, 通 常 使 用 於 手 術 後 不 可 用 於 退 燒, 禁 用 於 產 科 止 痛 Case 7 藥 品 適 應 症 及 注 意 事 項 林 女 士 50 歲,HBV infection 病 史, 無 已 知 食 物 藥 物 過 敏 史 甲 診 所, 診 斷 為 甲 癬, 處 方 ketoconazole 200 mg qd 11.07: (10.22)AST/ALT:26/35, 續 處 方 ketoconazole 至 乙 診 所 就 診, 主 訴 胃 脹, 診 斷 為 腸 胃 炎, 處 方 dimethicone 1# tid 等 藥,7 日 至 甲 診 所, 病 歷 記 載 自 11 月 19 日 起 上 腹 部 痛 尿 液 呈 黃 色, 建 議 停 用 Nizoral AST/ALT:1085/1789 T-Bil: 13.5 r-gt:399, 診 斷 為 急 性 肝 炎, 懷 疑 ketoconazole 造 成 Ketoconazole 等 抗 黴 菌 藥 物 之 適 應 症 為 何? Terbinafine 口 服 抗 黴 菌 藥 物 適 應 症 成 分 適 應 症 備 註 Itraconazole Ketoconazole 甲 癬, 髮 癬, 嚴 重 且 廣 泛 且 經 治 療 無 效 的 皮 膚 黴 菌 症 全 身 或 深 部 黴 菌 感 染, 甲 癬, 髮 癬 髮 癬, 汗 斑 Griseofulvin 甲 癬, 髮 癬, 不 適 宜 局 部 外 用 治 療 或 局 部 外 用 無 效 的 皮 膚 黴 菌 症 Fluconazole 念 珠 菌 局 部 或 全 身 感 染, 囊 球 菌 感 染, 預 防 後 天 免 疫 缺 乏 症 候 群 病 人 黴 菌 感 染 不 同 藥 物 會 因 為 其 藥 理 作 用, 藥 物 動 力 學 及 副 作 用 之 特 性, 核 定 不 同 的 適 應 症 21 Ketoconazole 最 新 安 全 訊 息 USFDA-- 針 對 ketoconazole 成 分 口 服 劑 型 藥 品 潛 在 可 能 致 命 之 肝 臟 損 傷 風 險, 要 求 限 縮 該 藥 品 之 使 用, 將 不 可 作 為 治 療 任 何 黴 菌 感 染 之 第 一 線 用 藥, 只 可 用 於 其 他 抗 黴 菌 藥 品 治 療 無 效 時 或 無 法 耐 受 之 特 定 黴 菌 感 染, 並 要 求 該 藥 品 仿 單 於 警 語 等 處 加 註 相 關 內 容 : 肝 臟 損 傷 :ketoconazole 可 能 會 引 起 導 致 肝 臟 移 植 或 死 亡 之 肝 臟 損 傷 具 急 慢 性 肝 臟 疾 病 之 病 人 列 為 禁 忌 使 用 建 議 需 於 服 藥 前 及 服 藥 期 間 定 期 監 測 及 評 估 病 人 之 肝 功 能 腎 上 腺 問 題 Ketoconazole 可 能 會 降 低 體 內 corticosteroids 的 產 生 而 引 起 腎 上 腺 功 能 不 全 藥 品 交 互 作 用 --Ketoconazole 與 其 他 藥 品 產 生 交 互 作 用 而 產 生 危 及 生 命 的 結 果, 例 如 心 律 不 整 Ketoconazole 最 新 安 全 訊 息 Ketoconazole 最 新 安 全 訊 息 歐 盟 EMA-- 認 為 含 ketoconazole 成 分 口 服 劑 型 藥 品 之 肝 臟 損 傷 風 險 大 於 其 治 療 黴 菌 感 染 之 效 益, 故 建 議 含 ketoconazole 口 服 劑 型 藥 品 暫 停 販 售 (suspend) Ketoconazole 局 部 外 用 劑 型 因 其 經 皮 吸 收 的 程 度 較 低, 仍 可 保 留 於 市 場 目 前 正 在 服 用 ketoconazole 口 服 劑 型 的 病 人, 回 診 時 應 與 醫 師 討 論, 改 換 其 他 適 合 之 替 代 治 療 藥 品 TFDA- 將 彙 整 國 內 外 相 關 資 訊, 進 行 含 ketoconazole 成 分 藥 品 口 服 劑 型 之 臨 床 效 益 與 風 險 再 評 估 在 未 有 進 一 步 評 估 結 果 前, 請 醫 師 謹 慎 評 估 病 人 使 用 該 藥 品 之 臨 床 效 益 與 風 險, 並 監 視 病 人 用 藥 後 發 生 不 良 反 應 之 情 形 目 前 正 在 服 用 ketoconazole 口 服 劑 型 的 病 人, 倘 若 於 用 藥 期 間 有 任 何 不 適 或 疑 問, 應 立 即 就 醫, 切 勿 自 行 停 藥 ~ 16 ~ 4

17 2013/12/13 應 隨 時 注 意 最 新 之 安 全 訊 息 ~ 風 險 溝 通 表 Case 8 藥 品 投 予 途 徑 14 歲, 男 性, 有 氣 喘 病 史 因 發 燒 sore throat 情 形, 靜 脈 注 射 提 醒 注 意 : 美 國 FDA 針 對 口 服 劑 型 已 限 縮 使 用 不 作 為 第 一 線 治 療 黴 菌 感 染 用 藥 ; 但 外 用 劑 型 暫 不 影 響 原 因 : 肝 臟 損 傷 ADR ketoprofen 30 mg; 約 10 分 鐘 後 出 現 呼 吸 困 難 diffuse wheezing dyspnea cold sweating, 經 急 救 後 轉 趨 穩 定 分 析 Case 8 藥 品 投 予 途 徑 NSAID 各 有 其 適 應 症 藥 品 劑 量 適 應 症 Ibuprofen 200 風 濕 性 關 節 炎 關 節 痛 神 經 炎 神 經 痛 腰 背 酸 痛 手 術 外 傷 後 各 科 之 消 炎 及 鎮 痛 Ketoprofen 25-50mg /ml, IM 消 炎 鎮 痛 解 熱 ( 風 濕 性 關 節 炎 強 硬 性 脊 椎 炎 痛 風 骨 關 節 炎 ) diclofenac Mefenamic acid 25mg/ml IM 250mg Tab 無 法 口 服 情 況 下, 短 期 使 用 於 緩 解 發 炎 及 因 發 炎 引 起 之 疼 痛 解 熱 鎮 痛 ( 頭 痛 牙 痛 咽 喉 痛 關 節 痛 神 經 痛 肌 肉 痛 月 經 痛 ) Piroxicam 10mg Tab 骨 關 節 炎 風 濕 性 關 節 炎 粘 連 性 脊 椎 炎 急 性 肌 肉 骨 骼 性 疾 病 急 性 痛 風 ketorolac 30mg/ml IV or IM 短 期 ( 5 天 ) 使 用 於 緩 解 無 法 口 服 之 病 人 之 中 重 度 急 性 疼 痛, 通 常 使 用 於 手 術 後 不 可 用 於 退 燒, 禁 用 於 產 科 止 痛 Case 9--polypharmacy Case 9--polypharmacy 84 歲, 男 性, 因 acute sinusitis 投 予 ibuprofen 400 mg amoxicillin 500 mg qid Augmentin (amoxicillin 250 mg +clavulanic 125 mg) 1#qid lortadine 1# bid famotidine 1# qid acetaminophen 1# qid Codin-S syrup (chlorpheniramine+ methylephedrine+ codeine+ caffine+ senega syrup) 4 日 後 出 現 urticaria 分 析 Polypharmacy 容 易 引 起 不 必 要 的 drug-drug interactions, 且 合 併 多 種 單 方 及 複 方 藥 品 亦 可 能 造 成 重 複 用 藥, 過 量 之 虞 Famotidine 藥 品 之 仿 單 建 議 劑 量 為 20 mg bid, 雖 有 部 分 醫 學 文 獻 指 出 針 對 難 治 型 之 逆 流 性 食 道 炎 或 可 增 加 劑 量, 但 此 用 法 用 量 仍 未 有 醫 學 實 證, 宜 審 慎 考 量 風 險 效 益 ~ 17 ~ 5

18 2013/12/13 Case 10- 藥 品 起 始 劑 量 52 歲, 女 性, 有 hypertension 及 epilepsy 病 史 原 使 用 pregabalin 75 mg 3# bid,amlodipine 5 mg qd 治 療 ; 其 後 改 至 某 診 所 就 診, 但 該 診 所 無 pregabalin 改 投 予 lamotrigine 50 mg 3# bid; 約 4 周 後 出 現 SJS 該 不 該 注 意 lamotrigine 之 起 始 劑 量 不 可 不 注 意 的 : 藥 品 仿 單 上 的 警 告 訊 息 Lamotrigine 起 始 劑 量 之 重 要 性 Initial dose v.s. Skin Rash Jan ( 仿 單 修 正 起 始 劑 量 ) Ref:Drug Safety (4): Lamotrigine 起 始 劑 量 之 重 要 性 Initial dose v.s. Skin Rash Ref:Drug Safety (4): ~ 18 ~ 6

19 第 三 場 藥 物 不 良 反 應 知 多 少

20 第 三 場 藥 物 不 良 反 應 知 多 少 朱 家 瑜 醫 師 一 現 職 : 國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 皮 膚 科 副 教 授 台 大 醫 院 皮 膚 部 專 任 主 治 醫 師 衛 生 福 利 部 藥 害 審 議 委 員 會 委 員 二 學 歷 : 國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 醫 學 系 畢 業 國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 毒 理 學 研 究 所 博 士 三 經 歷 : 台 大 醫 院 皮 膚 部 住 院 醫 師 總 醫 師 台 大 醫 院 品 質 管 理 中 心 顧 問 醫 師 亞 太 環 境 與 職 業 性 皮 膚 病 協 會 (APEODS) 國 際 顧 問 委 員 中 華 皮 膚 科 醫 學 雜 誌 編 輯 委 員 健 康 世 界 雜 誌 編 輯 委 員 德 國 佛 萊 堡 大 學 皮 膚 科 進 修 藥 物 疹 與 皮 膚 過 敏 反 應 法 國 國 家 衛 生 與 醫 學 研 究 院 INSERM 訪 問 學 者 法 國 巴 黎 第 十 二 大 學 醫 學 院 皮 膚 科 客 座 教 授 巴 黎 市 Henri Mondor 醫 院 皮 膚 科 臨 床 研 究 員 ~ 20 ~

21 2013/12/13 Case 1- Rocuronium induced bronchospasm 藥 物 不 良 反 應 知 多 少 病 情 概 要 背 景 : 60 歲 女 性, 有 第 2 型 糖 尿 病 末 期 腎 臟 病 等 病 史, 每 週 3 次 血 液 透 析 治 療 用 藥 原 因 : 因 輸 卵 管 膿 瘍 接 受 手 術, 術 前 使 用 rocuronium 等 藥 物 進 行 麻 醉 誘 導 及 抗 生 素 cefazolin 預 防 感 染 不 良 反 應 : 給 予 rocuronium 約 10 分 鐘 後 出 現 支 氣 管 痙 攣 低 血 氧 濃 度 心 搏 徐 緩 血 壓 監 測 不 到 等 症 狀, 經 施 予 心 肺 復 甦 術 及 投 予 急 救 藥 物, 並 轉 入 加 護 病 房 繼 續 治 療, 呈 現 缺 氧 性 腦 病 變 Case 1- Rocuronium induced bronchospasm 案 例 分 析 依 據 相 關 病 歷 資 料 記 載, 麻 醉 過 程 及 急 救 處 置 並 無 不 當 之 處, 支 氣 管 痙 攣 及 過 敏 性 休 克 發 生 於 給 予 rocuronium 及 cefazolin 之 後, 故 cefazolin 之 角 色 亦 不 能 完 全 排 除 其 相 關 性 Case 2- Gefitinib induced ILD 病 情 概 要 背 景 :65 歳 男 性, 有 抽 煙 習 慣, 有 大 腸 癌 病 史 用 藥 原 因 : 因 呼 吸 窘 迫 就 醫, 經 診 斷 為 肺 腺 癌, 肺 臟 切 片 檢 查 證 實 有 活 化 性 上 皮 生 長 因 子 突 變, 使 用 gefitinib 250 mg 1# qd 治 療 不 良 反 應 : 期 間 約 1 個 月 後, 因 呼 吸 困 難 住 院 治 療, 診 斷 為 間 質 性 肺 病 ( interstitial lung disease ), 雖 經 治 療 仍 因 缺 氧 性 呼 吸 衰 竭 而 死 亡 Case 2- Gefitinib induced ILD 案 例 分 析 依 據 相 關 病 歷 資 料 記 載, 個 案 於 gefitinib 使 用 前 之 胸 部 影 像 醫 學 報 告 (Diffuse nodular GGOs forming consolidations) 已 懷 疑 有 間 質 性 肺 病, 符 合 淋 巴 管 炎 性 癌 症 之 變 化, 本 案 死 亡 原 因 應 與 自 身 既 有 肺 癌 之 病 程 進 展 有 關 聯, 僅 考 量 相 關 藥 物 使 用 之 時 序, 雖 無 法 排 除 間 質 性 肺 病 與 所 使 用 藥 物 無 關 聯, 惟 使 用 gefitinib 引 起 間 質 性 肺 病 屬 常 見 可 預 期 ( 發 生 率 > 1 % ) 文 獻 資 料 : gefitinib 藥 物 仿 單 記 載 間 質 性 肺 病 發 生 率 為 1.3 %; 另 依 據 台 灣 本 土 性 研 究 資 料, 顯 示 其 綜 合 發 生 率 為 2.8 %(J Thorac Oncol :520) Case 3 --MTX ADR 66 歲, 男 性, 有 hypertension gout Cr:3.0 mg/dl 因 乾 癬 投 予 methotrexate 7#/wk (1 tablet 2.5mg) 3 日 後 出 現 sore throat, skin ulcer, WBC:1500 /μl, AST/ALT:300/238 U/L; 隨 後 出 現 septic shock 此 病 例 因 有 tinea pedis, 同 時 使 用 ketoconazole ~ 21 ~ 1

22 2013/12/13 Case 3 MTX ADR MTX 相 關 安 全 訊 息 分 析 使 用 MTX 藥 物 治 療 乾 癬 之 一 般 建 議 劑 量 為 2# tiw ( 即 每 周 15 mg), 並 應 間 隔 12 小 時 服 用 ; 初 次 處 方 本 藥 時 宜 先 進 行 testing dose, 處 方 前 應 檢 查 病 人 血 液 及 肝 腎 功 能 ; 處 方 後 亦 應 密 切 監 測 病 人 前 述 相 關 檢 查 數 值 依 照 建 議 應 該 定 期 追 蹤 之 藥 物 藥 物 追 蹤 項 目 抗 結 核 菌 藥 每 個 月 追 蹤 肝 功 能 Ethambutol >15mg/Kg 每 個 月 檢 查 眼 睛 Ketoconazole 治 療 服 藥 二 週 及 其 後 每 隔 一 個 月 Itraconazole 如 有 疑 似 肝 炎 症 狀 應 該 停 藥 並 檢 查 肝 功 能, Azathioprine CBC 檢 查 : 開 始 至 少 每 週, 後 2-3 週 methotrexate 低 劑 量 療 法,> CBC/ 月,LFT,RFT/1-3 月 Case 4 外 用 劑 型 也 有 全 身 性 反 應 56 歲, 女 性, 因 UTI 使 用 co-trimoxazole 後 出 現 SJS, 經 適 當 治 療 而 痊 癒 4 個 月 後 因 眼 睛 不 適, 有 充 血 情 形, 投 予 sulfamethoxazole oph solution 2 日 後 出 現 全 身 癢 疹, oral ulcer, 並 有 輕 度 發 燒 及 血 尿 情 形 9 Case 4 外 用 劑 型 也 有 全 身 性 反 應 過 敏 紀 錄 卡 ~~ 預 防 二 次 藥 害 分 析 應 瞭 解 常 處 方 藥 品 之 學 名 商 品 名, 及 複 方 藥 品 之 各 別 成 份, 如 本 例 所 使 用 之 co-trimoxazole (Baktar ) 內 含 有 sulfamethoxazole+ trimethoprim 如 已 知 藥 物 過 敏 史, 應 詳 予 紀 錄 並 告 知 病 人, 避 免 2 次 過 敏, 包 括 局 部 外 用 製 劑 ~ 22 ~ 2

23 2013/12/13 Case 5 Fluorescein induced anaphylactic shock Case 5 Fluorescein induced anaphylactic shock 病 情 概 要 背 景 :45 歲 男 性, 曾 有 視 網 膜 出 血 病 史 用 藥 原 因 : 因 視 網 膜 黃 斑 部 出 血, 接 受 眼 底 螢 光 血 管 攝 影 檢 查, 使 用 顯 影 劑 fluorescein 輔 助 影 像 效 果 不 良 反 應 : 於 注 射 顯 影 劑 後 約 一 分 鐘 時, 病 患 身 體 不 適, 之 後 即 失 去 意 識, 經 給 予 氣 氣 epinephrine 及 類 固 醇 注 射, 及 插 氣 管 內 管 並 施 予 心 肺 復 甦 術 等 臨 床 處 置 後 恢 復 自 主 循 環, 診 斷 為 過 敏 性 休 克 缺 氧 性 腦 病 變 ; 經 障 礙 鑑 定 為 極 重 度 障 礙 案 例 分 析 個 案 於 注 射 顯 影 劑 不 久 即 發 生 身 體 不 適 意 識 喪 失 症 狀, 個 案 又 無 相 關 的 心 血 管 疾 病 史, 考 量 相 關 藥 物 使 用 之 先 後 時 序, 本 案 有 關 過 敏 性 休 克 缺 氧 性 腦 病 變 之 發 生 可 能 與 所 使 用 藥 物 有 關 聯 Case 6- Clopidogrel induced cholestatic jaundice Case 6- Clopidogrel induced cholestatic jaundice 病 情 概 要 背 景 :75 歲 男 性, 有 高 血 壓 糖 尿 病 等 病 史 用 藥 原 因 : 因 冠 狀 動 脈 疾 病 接 受 氣 球 擴 張 術 併 血 管 支 架 置 放 術 後 使 用 clopidogrel 治 療 不 良 反 應 : 約 1 個 月 後 出 現 全 身 黃 疸 發 燒 等 病 症 住 院 治 療, 血 液 生 化 檢 查 顯 示 高 膽 紅 素 血 症, 病 毒 性 肝 炎 指 標 檢 查 呈 陰 性 反 應, 影 像 學 檢 查 顯 示 無 膽 管 阻 塞, 但 有 膽 結 石 膽 囊 炎, 並 懷 疑 有 胰 臟 炎 ; 肝 臟 切 片 病 理 報 告 呈 現 膽 汁 鬱 積 案 例 分 析 個 案 於 發 現 嚴 重 黃 疸 (T. Bil : 25 mg/dl) 時 已 出 現 感 染 致 敗 血 症 跡 象 ( 白 血 球 分 類 計 數 neutrophil:85 %,band form:10 %, 合 併 出 現 意 識 混 亂 發 燒 持 續 之 低 血 糖 等 症 狀, 及 自 身 既 有 肺 炎 泌 尿 道 感 染 膽 囊 炎 等 診 斷 ) 由 於 敗 血 症 自 身 即 可 造 成 嚴 重 黃 疸 與 ALP γ- GT 數 值 昇 高, 故 有 關 本 案 cholestatic jaundice 之 原 因 雖 無 法 排 除 與 所 使 用 藥 物 所 致 之 肝 傷 害 及 黃 疸 無 關 聯, 惟 與 自 身 既 有 感 染 所 致 敗 血 症 亦 有 關 聯 Case 7- Telbivudine induced myopathy 病 情 概 要 背 景 :50 歲 女 性, 有 B 型 病 毒 性 肝 炎 帶 原 病 史 用 藥 原 因 : 因 B 肝 病 毒 量 指 數 升 高, HBV DNA: 3,005,000 U/mL, 使 用 telbivudine 治 療 不 良 反 應 : 因 大 腿 無 力 坐 下 後 無 法 站 起 症 狀 半 年 就 醫, 肌 肉 組 織 病 理 檢 查 顯 示 有 肌 病 變 情 形, 診 斷 為 肌 病 變 (myopathy) Case 7- Telbivudine induced myopathy 案 例 分 析 文 獻 資 料 : telbivudine 仿 單 載 明 產 生 肌 肉 病 變 肌 肉 痛 之 不 良 反 應 為 不 常 見 ( 1/1000, < 1/100) Micromedex :disorder of muscle 與 myositis 之 機 率 均 < 1% ~ 23 ~ 3

24 2013/12/13 Case 8 間 接 導 致 之 藥 害 75 歲, 女 性, 因 rheumatoid arthritis 使 用 adalimumab 40 mg q2w, 事 先 並 未 檢 查 是 否 為 B C-hepatitis carrier; 於 使 用 第 4 個 dose 後 出 現 急 性 肝 炎 情 形,AST/ALT:2785/1677 U/L, T/D-bilirubin:25/12 mg/dl,hbv DNA titer 高 達 copies/ml, 最 終 不 幸 因 猛 爆 性 肝 炎 身 亡 Case 8 間 接 導 致 之 藥 害 分 析 使 用 免 疫 抑 制 劑 ( 如 :TNF-α blocker 類 固 醇 製 劑 ) 前, 應 先 行 檢 測 病 人 是 否 有 病 毒 性 肝 炎 或 其 他 感 染 ( 如 : 肺 結 核 ) 同 時 存 在 已 有 上 述 感 染 存 在 時, 應 考 量 是 否 預 防 性 投 藥 如 因 使 用 免 疫 抑 制 劑 造 成 免 疫 力 降 低, 間 接 引 起 結 核 菌 伺 機 感 染 或 B 型 肝 炎 病 毒 再 活 化, 非 屬 藥 物 直 接 導 致 之 不 良 反 應 Case 9 NSAID 使 用 之 合 理 性 58 歲, 男 性, 有 CKD 病 史,Cr:7-10 mg/dl 因 URI 於 甲 診 所 就 醫, 處 方 diclofenac 50 mg tid, ofloxacin 200 mg tid 共 3 日 份 隔 天 另 至 乙 診 所 就 診, 處 方 mefenamic acid 250 mg qid,aceteminophen 500 mg qid,ibuprofen 400 mg qid 3 日 後 主 訴 無 力 尿 量 減 少, Cr:11.2 mg/dl BUN : 116 mg/dl Case 9 NSAID 使 用 之 合 理 性 分 析 無 論 長 期 或 短 期 使 用 NSAID 類 藥 品, 都 有 可 能 引 起 消 化 道 出 血 或 腎 臟 毒 性 ; 一 般 臨 床 治 療 指 引 不 建 議 併 用 2 種 以 上 NSAIDs 治 療 疼 痛 對 於 有 糖 尿 病 肝 腎 功 能 不 良 及 老 年 族 群, 使 用 時 宜 謹 慎 小 心 Case 10- Drug-Drug Interaction 53 歲, 男 性 因 AML,lung asperfillosis 已 使 用 voriconazole 200 mg bid 治 療 數 月 ; 後 因 TB 進 而 接 受 rifabutin 300 mg qd + INAH + EMB 約 2 個 月 後 個 案 主 訴 左 眼 視 力 模 糊, 右 眼 已 漸 看 不 清, 經 眼 科 診 斷 為 急 性 葡 萄 膜 炎 Case 10-Drug-Drug Interaction 64 歲, 男 性 有 高 血 壓 DM CHF 及 CKD (Cr :4 mg/dl) 病 史 因 高 脂 血 症 投 予 atorvastatin 40 mg qd ;3 個 月 後 因 TG 仍 高 :650 mg/dl, 再 增 加 fenofibrate 200 mg qd 7 周 後 出 現 rhabdomyolysis 肝 炎 情 形 (AST/ALT : >300 U/L),Cr 上 升 到 8 mg/dl ~ 24 ~ 4