摘 要 台 灣 自 1984 年 首 次 發 現 HIV 感 染 個 案 後 累 積 至 2012 年, 本 國 籍 HIV 感 染 人 數 則 達 24,239 人, 然 而 隨 著 醫 療 的 進 步, 高 效 能 抗 病 毒 藥 物 治 療 (HAART) 已 大 幅 降 低 感 染 者 的

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1 出 國 報 告 ( 出 國 類 別 : 研 究 ) 愛 滋 病 陽 性 個 案 預 防 及 個 案 管 理 研 習 服 務 機 關 : 疾 病 管 制 局 姓 名 職 稱 : 彭 彥 婷 護 士 林 咏 臻 研 究 助 理 派 赴 國 家 : 美 國 波 士 頓 出 國 期 間 :102 年 5 月 28 日 至 102 年 6 月 3 日 報 告 日 期 :102 年 7 月 1

2 摘 要 台 灣 自 1984 年 首 次 發 現 HIV 感 染 個 案 後 累 積 至 2012 年, 本 國 籍 HIV 感 染 人 數 則 達 24,239 人, 然 而 隨 著 醫 療 的 進 步, 高 效 能 抗 病 毒 藥 物 治 療 (HAART) 已 大 幅 降 低 感 染 者 的 發 病 及 死 亡 數, 存 活 個 案 的 快 速 增 加, 更 突 顯 出 整 合 性 個 案 管 理 與 預 防 政 策 之 重 要 性 另 外, 男 男 間 性 行 為 者 感 染 HIV 之 人 數 每 年 持 續 上 升, 2012 年 新 通 報 感 染 人 數 中, 男 男 間 性 行 為 者 比 例 已 高 達 80%, 且 以 15 至 24 歲 之 年 輕 族 群 增 加 快 速 因 此, 本 次 出 國 研 習 目 的 即 為 學 習 HIV 新 知 及 先 進 國 家 MSM 之 愛 滋 防 治 模 式, 以 提 升 我 國 愛 滋 及 性 傳 染 病 防 治 能 量 進 修 內 容 除 參 與 由 美 國 哈 佛 大 學 醫 學 院 醫 學 繼 續 教 育 課 程 及 波 士 頓 Beth Israel Deaconess Medical Center 所 共 同 舉 辦 之 HIV UPDATE 3 日 研 習 課 程 外, 並 參 訪 了 波 士 頓 具 40 餘 年 歷 史 之 同 志 社 區 健 康 服 務 中 心 The FENWAY HEALTH, 以 了 解 美 國 同 志 族 群 愛 滋 病 防 治 之 經 驗 2

3 目 次 頁 碼 摘 要... 2 一 目 的... 4 二 過 程... 6 三 心 得 與 建 議

4 一 目 的 台 灣 自 1984 年 首 次 發 現 HIV 感 染 個 案 後, 累 積 至 2012 年 HIV 感 染 者 人 數 已 達 25,081 人, 本 國 籍 HIV 感 染 人 數 則 達 24,239 人, 其 中 3,771 人 已 死 亡 由 於 醫 療 的 進 步, 大 幅 降 低 感 染 者 的 發 病 及 死 亡 數 ; 由 國 內 相 關 研 究 報 告 指 出, 高 效 能 抗 愛 滋 病 毒 治 療 法 (HAART, 俗 稱 雞 尾 酒 療 法 ) 的 介 入 可 以 延 長 HIV 感 染 者 20 年 以 上 的 存 活 年 數 顯 示 愛 滋 病 的 防 治 包 含 篩 檢 連 結 醫 療 體 系 治 療 衛 教 諮 詢 接 觸 者 篩 檢 等 整 合 性 預 防 政 策 與 個 案 管 理 之 重 要 性 而 近 幾 年 男 男 間 性 行 為 者 感 染 愛 滋 之 人 數 每 年 持 續 上 升, 該 族 群 於 2012 年 新 通 報 感 染 人 數 比 例 已 高 達 80%, 且 以 15 至 24 歲 之 年 輕 族 群 增 加 快 速, 另 同 志 族 群 普 遍 有 心 理 健 康 問 題, 使 用 娛 樂 性 用 藥 之 比 例 亦 較 高, 在 藥 物 的 助 長 下, 更 容 易 發 生 不 安 全 性 行 為, 進 而 增 加 感 染 愛 滋 等 性 傳 染 病 的 風 險, 使 得 愛 滋 防 治 更 加 複 雜 化 國 內 愛 滋 傳 染 模 式 長 期 以 來 皆 與 不 安 全 性 行 為 相 關, 使 得 社 會 大 眾 存 有 愛 滋 就 是 性 病 之 印 象, 加 上 對 感 染 者 及 同 志 之 尊 重 友 善 程 度 有 待 加 強, 致 使 感 染 者 及 同 志 對 於 醫 療 服 務 卻 步, 男 男 間 性 行 為 者 延 遲 診 斷 情 形 普 遍, 感 染 者 常 不 規 律 服 藥, 且 對 於 個 案 管 理 有 所 排 斥 為 對 同 志 族 群 進 行 有 效 介 入 及 衛 教, 疾 病 管 制 局 參 酌 國 際 經 驗 及 同 志 族 群 分 布 情 形, 於 99 年 起 亦 陸 續 成 立 同 志 健 康 社 區 服 務 中 心, 由 同 志 社 群 力 量 號 召 動 員, 提 供 同 志 友 善 的 舒 適 環 境 及 服 務, 做 為 與 同 志 族 群 間 愛 滋 防 治 理 念 之 溝 通 帄 台, 並 加 強 落 實 健 康 及 預 防 的 觀 念 目 前 已 於 新 北 市 新 竹 市 台 中 市 及 高 雄 市 成 立 四 間 核 心 同 志 中 心, 並 與 台 南 市 合 作 成 立 1 間 縣 市 同 志 中 心 再 者, 自 從 HAART 問 世 後, 許 多 伺 機 性 感 染 或 腫 瘤 併 發 症 之 發 生 率 逐 年 下 降, 患 者 的 存 活 期 也 明 顯 地 延 長 隨 著 醫 療 科 技 之 進 步 與 愛 滋 病 治 療 藥 品 之 日 新 月 異, 不 少 患 者 在 規 則 服 藥 一 段 時 間 後, 健 康 狀 況 4

5 幾 乎 與 常 人 無 異, 感 染 HIV 病 毒 已 被 視 為 一 種 慢 性 病 然 而, 在 治 療 過 程 中 服 藥 順 從 性 是 治 療 成 敗 的 關 鍵, 當 不 規 律 的 服 藥 或 中 斷 藥 物 時, 血 液 中 無 法 維 持 一 定 藥 物 濃 度, 病 毒 不 僅 能 再 複 製, 也 可 能 產 生 抗 藥 性, 抗 藥 性 的 出 現 使 得 控 制 病 毒 複 製 變 得 更 加 困 難 2012 年 服 藥 者 共 12,345 人, 其 中 80% 體 內 已 達 病 毒 量 測 不 到, 但 仍 有 20% 的 人 可 能 因 為 未 規 律 服 用 藥 物 而 無 法 良 好 控 制 病 情 顯 見 台 灣 愛 滋 病 個 案 管 理 尚 有 努 力 的 空 間 本 次 研 習 目 的 即 為 至 先 進 國 家 實 地 進 行 觀 察, 並 參 與 美 國 哈 佛 大 學 所 舉 辦 之 愛 滋 病 繼 續 教 育 課 程, 學 習 HIV 診 治 男 男 間 性 行 為 者 防 治 及 愛 滋 病 個 案 管 理 等 愛 滋 防 治 新 知, 以 提 升 我 國 愛 滋 及 性 傳 染 病 防 治 能 量 5

6 二 過 程 出 國 行 程 表 如 下 : 日 期 時 間 內 容 5/28( 二 ) 全 日 台 北 - 美 國 5/29( 三 ) 下 午 參 觀 同 志 中 心 FENWAY HEALTH 5/30( 四 ) 上 午 下 午 HIV Update 研 習 課 程 拜 訪 同 志 中 心 FENWAY HEALTH 5/31( 五 ) 全 日 HIV Update 研 習 課 程 6/1( 六 ) 上 午 HIV Update 研 習 課 程 6/2( 日 ) 全 日 美 國 波 士 頓 美 國 紐 約 6/3( 一 ) 全 日 美 國 紐 約 台 北 本 次 出 國 研 習 共 安 排 2 個 主 要 行 程, 其 一 為 參 加 為 期 3 日 之 HIV Update 醫 學 繼 續 教 育 課 程, 其 二 為 拜 訪 美 國 波 士 頓 知 名 之 同 志 中 心 FENWAY HEALTH ( 一 ) HIV Update 醫 學 繼 續 教 育 課 程 圖 :2013 HIV UPDATE 會 場 6

7 THURSDAY, MAY 30, HIV Vaccines 101 by Dan H. Barouch 2. Fun with HIV Mutations by Nobel A. Bellosillo 該 二 節 課 程 為 HIV 基 礎 知 識 介 紹, 因 為 學 員 多 來 自 醫 界, 因 此 內 容 深 入 淺 出, 將 HIV 感 染 細 胞 過 程, 以 及 疫 苗 研 究 文 獻 彙 整, 配 合 立 體 動 畫 展 現, 讓 學 員 在 幾 分 鐘 之 動 畫 撥 放 間, 即 對 於 HIV 構 造 及 感 染 過 程 有 深 刻 認 識 經 講 者 彙 整 最 新 研 究 發 現, 愛 滋 防 治 除 了 減 少 高 風 險 行 為 及 男 性 割 包 皮 之 策 略 外, 另 有 其 他 新 研 究 包 括 HIV 疫 苗 可 減 少 31% 殺 菌 凝 膠 可 減 少 39% PrEP 可 減 少 44% 之 個 案 感 染 等, 而 目 前 HIV 疫 苗 及 殺 菌 凝 膠 的 使 用 尚 在 研 究 階 段 3. PEP and NPEP by Douglas S. Krakower 醫 學 臨 床 處 置 病 患, 常 出 現 針 扎 事 件, 便 有 暴 露 於 HIV 感 染 之 風 險 為 降 低 感 染 HIV 的 風 險, 如 同 本 國 一 樣, 美 國 亦 建 議 事 前 應 做 好 預 防 措 施, 如 教 育 訓 練 採 取 standard precautions, 更 甚 者, 應 該 引 進 工 程 控 制 系 統, 如 無 針 系 統 當 真 的 有 職 業 性 暴 露, 應 立 即 清 潔 傷 口, 並 進 行 PEP( 暴 露 後 預 防 性 投 藥 ) 研 究 指 出 給 予 有 暴 露 HIV 風 險 者 預 防 性 投 藥 28 天 後, 能 有 效 預 防 感 染 HIV 然 而 並 非 所 有 職 業 性 暴 露 者 都 應 接 受 PEP, 應 評 估 感 染 之 風 險 程 度, 並 依 據 不 同 風 險 程 度 評 估 是 否 是 用 PEP 或 搭 配 不 同 的 處 方 另 亦 建 議 當 服 藥 後, 應 持 續 追 蹤, 執 行 第 6 周 3 個 月 及 6 個 月 HIV 檢 測, 給 予 衛 教 及 諮 詢 有 關 非 職 業 性 暴 露 愛 滋 病 毒 後 預 防 性 投 藥 (npep), 美 國 亦 建 議 DHHS 若 有 潛 在 風 險 者, 應 於 72 小 時 內 服 藥 npep 而 且 npep 可 以 作 為 高 危 險 族 群 的 HIV 防 治 策 略 之 一 7

8 4. Primary HIV Infection by Robin Wigmore 研 究 指 出 有 40 至 90% 的 人 於 感 染 HIV 初 期 會 出 現 早 期 症 狀, 約 是 HIV 暴 露 2 至 4 週 後, 且 非 典 型 的 症 狀 常 常 導 致 誤 診 建 議 HIV 診 斷 工 具 必 頇 具 有 高 度 的 特 異 度 及 敏 感 度, 才 能 早 期 診 斷 早 期 治 療, 目 前 現 階 段 的 HIV 檢 驗 方 式 有 檢 測 HIV 抗 原 P24 抗 原 ELISA EIA Western Blot 及 NAT 美 國 2013 年 建 議 所 有 HIV 感 染 者 應 接 受 ART 治 療, 尤 其 使 懷 孕 婦 女 及 具 有 高 度 感 染 風 險 之 個 案 但 是 有 關 服 藥 的 好 處 及 風 險 仍 需 要 有 進 一 步 評 估, 且 不 建 議 中 斷 服 藥 5. Primary Care Issues in HIV by Howard Libman 因 為 HAART 的 關 係, 使 得 HIV 感 染 者 住 院 比 率 減 少, 且 嚴 長 壽 命 也 因 此, 臨 床 上 的 照 護 除 了 HIV 本 身 外, 也 要 考 量 更 多 複 雜 的 共 病, 如 脂 肪 代 謝 障 礙 症 候 群 (lipodystrophy syndrome) 酸 中 毒 及 骨 質 疏 鬆 症 等 FRIDAY, MAY 31, Opportunistic Infections by Carolyn D. Alonso 本 節 主 題 在 於 認 識 AIDS 者 普 遍 可 能 產 生 的 伺 機 性 感 染 (opportunistic infections, OIs), 如 肺 囊 蟲 肺 炎 (Pneumocystis jiroveci pneumonia, PJP) 隱 球 菌 腦 膜 炎 (Cryptococcal Meningitis) 禽 分 枝 桿 菌 (Mycobacterium avium) 巨 細 胞 病 毒 (CMV) 以 及 肺 結 核 (TB), 介 紹 如 何 檢 測 OIs 及 藥 物 的 使 用 講 者 亦 介 紹 免 疫 重 建 發 炎 症 候 群 (Immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS); 當 初 期 使 用 HAART 時, 可 能 會 出 現 病 情 8

9 惡 化 的 症 狀, 即 為 IRIS 帄 均 於 服 用 ART 後 48 天 出 現 症 狀, 此 時 其 亦 容 易 導 致 其 他 伺 機 性 感 染 於 此 階 段 應 考 慮 繼 續 服 用 HAART, 視 發 炎 程 度 使 用 類 固 醇 (steroids) 本 節 亦 介 紹 發 生 OIs 時,ART 藥 物 的 投 藥 時 機, 及 停 藥 時 機, 可 以 對 病 人 有 最 好 的 益 處 2. Mother to Child HIV Transmission by Roger Shapiro 隨 著 ART 問 世, 以 及 HAART 的 使 用 後,HIV 的 母 子 垂 直 感 染 的 發 生 率 也 逐 年 下 降 在 不 同 的 孕 程, 母 子 垂 直 傳 染 HIV 的 風 險 性 不 同 : 懷 孕 期 間 5% 至 10% 生 產 10% 至 20%, 以 及 哺 乳 為 5% 至 20% 母 子 垂 直 感 染 的 危 險 因 子 為 母 親 體 內 的 病 毒 量 CD4 胎 膜 破 裂 的 時 間 生 產 方 式 嬰 兒 低 出 生 體 重 生 殖 道 感 染 抽 菸 使 用 成 癮 藥 物 等 美 國 CDC 建 議 所 有 孕 婦 產 檢 時 應 實 施 opt-out 的 HIV 檢 測, 在 美 國 Massachusetts 所 有 的 孕 婦 皆 需 驗 HIV, 故 母 子 垂 直 感 染 的 比 率 持 續 下 降, 但 卻 無 法 突 破 3% 以 下 本 次 的 內 容 包 含 針 對 懷 孕 婦 女 用 藥 管 理 個 案 以 及 藥 物 的 使 用 對 孩 兒 的 影 響 ( 如 早 產 低 出 生 體 重 死 亡 率 等 ) 愛 滋 病 研 究 諮 詢 委 員 會 (The Office of AIDS Research Advisory Council, OARAC) 建 議 懷 孕 的 HIV 感 染 婦 女, 都 應 服 用 ART 以 避 免 母 子 垂 直 感 染 研 究 顯 示 孕 婦 使 用 ART 對 於 孕 婦 及 帅 兒 無 太 大 的 影 響, 故 建 議 懷 孕 婦 女 皆 應 使 用 ART, WHO 甚 至 建 議 服 用 終 生, 相 信 不 久 之 後 變 可 以 將 母 子 垂 直 感 染 率 降 至 3% 以 下 9

10 3. HIV and the Transgender Patient by Alex Gonzalez Transgender 是 指 對 自 己 的 性 別 認 同 有 別 於 社 會 普 遍 認 為 的 出 生 性 別 行 為 和 外 型 表 現, 舊 稱 Transsexual, 但 是 該 類 族 群 較 喜 歡 人 們 稱 他 為 Transgender Intersex 為 各 種 條 件 下 產 生 的 染 色 體 異 常 和 發 育 障 礙, 如 雄 激 素 不 敏 感 綜 合 症 候 群 先 天 性 腎 上 腺 皮 質 增 生 症 等 而 Cross-dresser 表 示 喜 歡 穿 和 自 己 性 別 不 一 致 的 服 裝, 如 男 生 穿 女 性 的 衣 服, 女 性 打 扮 很 男 性 化, 而 非 生 理 上 的 改 變 美 國 CDC 指 出 HIV 陽 性 個 案 中 有 28% 的 人 是 trans women,2% 至 3% 是 trans men 若 能 夠 於 治 療 愛 滋 時, 亦 輔 導 與 衛 教 個 案 性 別 認 同 的 問 題, 可 以 提 供 以 下 的 益 處 : 減 少 使 用 賀 爾 蒙 停 止 共 用 針 具 注 射 賀 爾 蒙 提 昇 良 好 的 HAART 服 藥 順 從 性 增 加 安 全 性 行 為 減 少 利 用 性 交 易 所 賺 來 的 金 錢 支 付 賀 爾 蒙 費 用 對 於 具 有 Gender dysphoria 的 HIV 感 染 者 的 治 療 照 護 應 考 量 四 個 層 面, 一 為 提 供 個 體 基 層 臨 床 照 護, 關 心 個 案 變 性 後 的 生 殖 健 康 乳 房 檢 查 等 ; 二 為 行 為 的 健 康 照 護, 關 心 個 案 心 理 健 康 家 庭 暴 力 性 別 認 同 成 癮 藥 物 使 用 ; 三 為 賀 爾 蒙 治 療, 亦 需 考 量 賀 爾 蒙 和 ART 藥 物 的 交 互 作 用 ; 四 為 變 性 手 術 4. Neurological Manifestations of HIV by Igor J. Koralnik 愛 滋 神 經 認 知 疾 患 (HIV-1-associated Neurocognitive disorder, HAND) 會 影 響 HIV 感 染 者 的 認 知 功 能, 造 成 病 患 生 活 品 質 疾 病 控 制 或 是 癒 後 有 極 大 的 損 害 愛 滋 神 經 認 知 疾 患 可 分 為 三 種 階 段, 無 症 狀 神 經 認 知 缺 損 (Asymptomatic neurocognitive impairment, ANI) 輕 度 神 經 認 知 疾 患 (Mild neurocognitive disorder, MND) 以 及 最 嚴 重 的 愛 滋 失 智 症 (HIV-associated dementia, HAD) 建 議 使 用 抗 病 毒 藥 物 的 中 樞 穿 透 效 率 指 10

11 數 (CNS Penetration Effectiveness Score, CPE score) 挑 選 適 當 的 ART 藥 物, 指 數 越 高 的 藥 物, 代 表 藥 物 的 穿 透 中 樞 神 經 能 力 越 強, 可 有 效 減 少 HIV 病 毒 量, 有 助 於 改 善 認 知 功 能 5. Starting an Initial Antiretroviral Regimen by Wendy Stead 本 堂 演 講 重 點 在 說 明 目 前 美 國 和 歐 盟 的 治 療 指 引 是 Early treatment 美 國 IAS(International Antiviral Society) 及 AIDSinfo 建 議 不 論 病 患 CD4 值 為 何, 若 病 人 準 備 好 了, 服 藥 順 從 性 也 佳, 可 建 議 開 始 服 用 ART; 而 該 建 議 的 強 度, 隨 著 CD4 值 的 下 降 而 提 昇 歐 盟 建 議 Early treatment, 且 建 議 雖 個 案 處 於 症 狀 前 期, 若 CD4 值 介 於 350 至 500 cells/ml, 仍 應 考 慮 服 用 ART 研 究 指 出 提 早 使 用 ART 的 好 處 為 1. 增 加 存 活 年 數 2. 減 少 非 AIDS 相 關 的 致 病 率 3. 減 少 傳 染 給 他 人 的 風 險 雖 然 可 能 導 致 個 案 生 活 品 質 不 佳 ( 因 為 副 作 用 或 造 成 生 活 上 的 不 方 便 ), 若 服 藥 順 從 性 差, 易 導 致 抗 藥 性, 成 本 亦 是 個 大 問 題, 更 甚 者,ARV 藥 物 對 人 體 可 能 有 些 傷 害 但 是 撇 除 缺 點, 提 早 使 用 ART, 已 是 各 國 的 趨 勢 6. New Therapeutic Agents and Their Use in Treatment-Experienced HIV Infected Persons by Christopher Rowley 針 對 已 經 開 始 服 用 ART 的 病 人, 應 持 續 觀 察 病 人 服 藥 的 結 果 是 否 已 達 到 亦 抑 制 病 毒 (virologic Suppression) ( 即 HIV RNA 病 毒 量 小 於 48 copies/ml) 造 成 治 療 失 敗 ( 無 法 持 續 讓 病 毒 量 降 至 200copied/ml) 的 原 因 可 能 有 1. 服 藥 順 從 性 2. 病 人 對 藥 物 的 耐 受 性 ( 副 作 用 會 降 低 服 藥 順 從 性 )3. 藥 物 動 力 學 問 題, 如 藥 物 交 互 作 用 以 上 這 些 問 題 都 有 可 能 導 致 病 毒 對 藥 物 產 生 抗 藥 性, 不 得 不 注 意! 11

12 7. New HCV Treatments by Nezem H. Afdhal 8. HCV Diagnostics and Staging of Liver Disease by Michael P. Curry 9. Hepatitis C Management Suggestions: Starting a Patient on Treatment by Rachel P. Baden 10. HIV and Hep C Co-infection by Rachel P. Baden 上 述 四 個 議 題 皆 在 探 討 HCV 之 感 染 與 照 護 研 究 指 出 HIV 個 案 有 較 高 的 風 險 會 感 染 HCV(R= 4.74), 亦 有 較 高 的 風 險 會 出 現 肝 硬 化, 而 HIV(+) 且 HCV(+) 相 較 於 HIV(-) 且 HCV(+) 者 有 較 高 的 10 年 肝 硬 化 發 生 率 (14.9%>2.6%), 感 染 後 發 展 為 肝 硬 化 帄 均 年 數 也 較 短 (6.9 vs.23.2) 本 節 亦 提 供 治 療 HCV 之 藥 物 的 選 擇 指 引, 以 及 藥 物 治 療 之 研 究 成 果 另 外, 不 同 藥 物 的 選 擇, 可 能 會 產 生 不 同 的 副 作 用, 故 開 立 處 方 後, 仍 頇 觀 察 與 管 理 個 個 案 的 副 作 用 問 題, 以 提 供 個 案 良 好 的 治 療, 減 少 HCV 對 人 體 造 成 不 良 的 影 響, 如 肝 炎 肝 癌 及 肝 硬 化 與 會 人 對 於 HIV 者 合 併 HCV 感 染 者 的 治 療 方 式, 都 非 常 感 興 趣, 並 踴 躍 發 言 11. The Role of the NP and PA by Laurie Williams NP/PA( 護 理 人 員 / 醫 師 助 理 ) 在 臨 床 上 扮 演 重 要 的 角 色, 在 具 備 專 業 愛 滋 照 護 能 力 外, 更 需 具 備 對 於 愛 滋 個 案 管 理 之 觀 念 本 次 課 程 特 別 加 強 NP/PA 在 HCV 個 案 照 護 之 能 力, 並 舉 例 以 個 案 方 式 進 行 討 論, 加 強 實 務 判 斷 力, 以 因 應 目 前 愛 滋 感 染 者 合 併 HCV 帶 原 之 臨 床 照 護 需 求 SATURDAY, JUNE 1, Malignancies and HIV Infection by John P. Doweiko 2. Renal Disease by Melanie P. Hoenig 12

13 隨 著 感 染 HIV 之 病 患 的 壽 命 逐 漸 延 長, 愛 滋 感 染 者 常 面 臨 惡 性 腫 瘤 腎 病 等 慢 性 疾 病 威 脅 目 前 已 證 實 與 愛 滋 相 關 之 惡 性 腫 瘤 包 括 Kaposi s sarcoma Non-Hodgkin s lymphomas 及 Squamous cell cancers 等, 但 有 許 多 新 的 的 研 究 發 現, 愛 滋 感 染 者 暴 露 在 更 多 未 證 實 與 愛 滋 有 關 的 惡 性 腫 瘤 風 險 中, 例 如 Leomyosarcoma Hodgkin Lymphoma 等, 且 罹 患 年 齡 較 一 般 民 眾 帄 均 提 早 18 年 課 程 簡 介 了 各 種 HIV 感 染 者 常 見 之 惡 性 腫 瘤 之 臨 床 診 斷 及 治 療 方 式, 感 染 者 罹 患 惡 性 腫 瘤 之 臨 床 及 組 織 學 特 徵 與 一 般 野 所 不 同, 亦 應 該 積 極 給 予 治 療 HIV 感 染 病 患 之 腎 臟 病 的 發 生 率 及 種 類, 因 HAART 的 使 用 已 有 所 改 善, 但 HAART 本 身 亦 會 對 腎 臟 造 成 影 響, 其 中 Tenofovir 的 廣 泛 使 用 亦 使 感 染 者 提 高 腎 臟 病 風 險, 因 此 感 染 者 應 定 期 監 測 腎 臟 功 能 指 數, 以 減 少 急 性 或 慢 性 腎 臟 病 之 罹 病 及 死 亡 率 3. Community-Acquired MRSA in HIV by Adolf W. Karchmer 目 前 MRSA( 耐 甲 氧 西 林 金 黃 色 葡 萄 球 菌 ) 的 之 社 區 感 染 已 較 醫 院 為 多, 而 美 國 近 期 CA-MRSA 疫 情 常 見 族 群 除 參 加 團 體 運 動 者 ( 如 足 球 ) 受 刑 人 軍 隊 安 養 中 心 等 外, 還 包 含 IDUs 及 MSM 等 HIV 感 染 高 危 險 群 經 研 究 發 現 HIV 感 染 者, 皮 膚 感 染 MRSA 比 普 通 人 群 明 顯 高, 即 使 健 康 良 好 之 HIV 感 染 者, 感 染 MRSA 風 險 亦 高 其 中 危 險 因 子 包 括 密 切 的 接 觸 ( 包 含 性 接 觸 藥 物 使 用 ), 因 此 臨 床 醫 護 人 員 及 公 衛 人 員, 應 加 強 對 於 愛 滋 高 危 險 群 感 染 MRSA 之 敏 感 度, 並 了 解 感 染 MRSA 者 是 否 具 有 相 關 之 危 險 因 子 13

14 4. Practical Approach to HIV Prevention by Douglas S. Krakower 5. Management of Sexually Transmitted Infections in HIV Infected and at Risk Patients by Katherine Hsu 近 年 美 國 新 感 染 HIV 個 案 中, 約 有 62% 為 MSM, 因 感 染 者 皆 為 性 行 為 感 染, 所 以 在 個 案 管 理 方 面 更 加 需 要 技 巧 如 何 與 人 談 性 比 與 對 方 進 行 性 行 為, 需 要 更 信 任 的 關 係, 因 此 性 傳 染 病 的 個 案 管 理 者 或 公 共 衛 生 人 員, 應 該 具 有 評 估 個 案 不 安 全 性 行 為 之 能 力 及 認 知, 也 是 關 鍵 課 程 中, 講 師 提 出 許 多 常 見 之 個 案 狀 況, 請 學 員 以 匿 名 方 式 使 用 遙 控 器, 選 擇 對 於 該 個 案 之 建 議, 並 顯 示 作 答 情 形 現 場 學 員 對 於 同 一 個 案 所 給 予 之 建 議 各 異, 顯 示 出 目 前 對 於 愛 滋 防 治 策 略 運 用 尚 無 黃 金 原 則, 公 衛 人 員 及 個 案 管 理 者 各 憑 經 驗, 評 估 個 案 需 要 給 予 建 議 在 此 亦 可 了 解 目 前 美 國 對 於 感 染 愛 滋 高 風 險 個 案 所 給 予 的 防 治 建 議, 已 經 到 了 直 接 建 議 PEP( 暴 露 後 預 防 性 投 藥 ) PrEP( 暴 露 前 預 防 性 投 藥 ) 的 階 段, 除 了 加 強 保 險 套 之 使 用 外, 對 於 已 從 事 感 染 愛 滋 高 風 險 行 為 者, 似 已 不 再 強 調 行 為 改 變 之 介 入 策 略 圖 : 學 員 現 場 作 答 並 即 時 分 析 作 答 情 形 14

15 ( 二 ) 美 國 波 士 頓 同 志 中 心 FENWAY HEALTH FRIDAY, MAY 31, 2013 FENWAY HEALTH 是 於 1971 年 建 立 的 慈 善 活 動 中 心, 主 要 任 務 為 透 過 高 品 質 的 醫 療 照 顧 教 育 研 究 及 倡 議, 照 顧 波 士 頓 地 區 的 男 同 志 女 同 志 雙 性 戀 及 變 性 者 (LGBT) 社 群, 以 及 所 有 居 民 的 健 康 經 過 40 餘 年 的 發 展, 現 在 的 FENWAY HEALTH 已 能 提 供 全 面 性 的 醫 療 服 務, 包 含 各 種 科 別 的 醫 療 門 診 行 為 治 療 放 射 科 藥 局 牙 科 及 眼 科 服 務, 一 年 提 供 2 萬 名 病 患 10 萬 診 次 的 服 務 FENWAY HEALTH 強 調 身 心 合 一, 醫 療 照 顧 不 侷 限 於 個 人 需 求, 應 延 伸 至 群 體 伴 侶 家 庭 的 治 療, 除 了 為 提 供 男 同 志 族 群 提 供 HIV 相 關 服 務 外, 亦 特 別 為 女 同 志 加 強 婦 科 部 分 的 醫 療 及 篩 檢 ( 乳 癌 子 宮 頸 癌 等 ) 服 務, 以 及 為 變 性 者 提 供 專 門 門 診 等, 因 提 供 的 服 務 切 中 當 地 的 LGBT 族 群 需 求,FENWAY HEALTH 除 3 個 社 區 型 同 志 中 心 外, 並 新 設 醫 療 大 樓, 提 供 專 業 醫 療 服 務, 並 設 有 Fenway Institute 專 門 進 行 LGBT 相 關 研 究 本 次 原 接 洽 之 參 訪 時 間 為 5 月 29 日 下 午, 因 出 國 前 一 日 才 接 獲 FENWAY HEALTH 通 知 我 們 可 參 訪 時 間 為 5 月 30 日 下 午, 因 此 我 們 於 5 月 29 日 下 午 先 自 行 至 FENWAY HEALTH 觀 摩 醫 療 服 務 情 形, 於 5 月 30 日 下 午 才 正 式 拜 訪 FENWAY HEALTH 1. Fenway Institute 研 究 中 心 帶 領 我 們 參 觀 的 代 表 為 Fenway Institute 的 行 政 經 理 Aimee Van Wagenen 博 士, 為 了 讓 我 們 能 夠 全 面 了 解 FENWAY HEALTH, 除 了 參 觀 醫 療 大 樓 及 研 究 機 構 外, 還 安 排 了 位 於 社 區 的 同 志 中 心 所 有 成 員 與 我 們 會 談 Aimee Van Wagenen 博 士 主 要 研 究 的 領 域 為 中 老 年 之 LGBT 健 康 議 題, 以 及 社 會 環 境 對 健 康 之 影 響 等, 她 先 帶 我 們 到 辦 公 室 簡 單 口 頭 15

16 介 紹 Fenway Institute 及 FENWAY HEALTH 的 醫 療 服 務 後, 就 帶 領 我 們 參 觀 整 棟 醫 療 大 樓, 逐 層 介 紹 服 務 內 容 後, 再 回 到 辦 公 室 進 行 問 答 參 觀 期 間 我 們 對 於 機 構 如 何 爭 取 同 志 朋 友 的 認 同, 有 深 入 的 討 論, Wagenen 博 士 認 為 同 志 朋 友 排 斥 公 衛 服 務 的 問 題 是 能 理 解 的, 一 方 面 疾 病 管 制 局 是 公 部 門, 帶 有 HIV 防 治 的 色 彩, 相 對 FENWAY HEALTH 是 純 粹 的 民 間 慈 善 組 織, 加 上 40 餘 年 對 於 同 志 族 群 的 深 耕, 獲 得 LGBT 朋 友 的 信 任 台 灣 同 志 中 心 成 立 時 間 不 過 3 年 餘, 爭 取 同 志 認 同 除 了 正 確 的 策 略 及 觀 念 外, 可 能 尚 需 要 時 間 讓 同 志 朋 友 看 到 公 部 門 的 誠 意 及 努 力 圖 :Fenway Health 建 築 外 觀 圖 :Aimee Van Wagenen 博 士 帶 領 參 觀 Fenway health 情 形 行 進 間 特 別 交 代 不 能 拍 攝 到 病 患 及 訪 客, 避 免 讓 LGBT 朋 友 因 為 就 醫 而 曝 光 身 分 16

17 因 為 在 出 發 前, 已 先 行 跟 Wagenen 博 士 溝 通 同 志 中 心 運 作 情 形 及 愛 滋 個 案 管 理 為 本 次 參 訪 目 的 及 重 點 為, 因 此 在 參 觀 完 醫 療 大 樓 後, Wagenen 博 士 特 別 安 排 了 實 地 參 觀 社 區 內 的 同 志 中 心 運 作 情 形, 在 步 行 了 30 分 鐘 後, 抵 達 Fenway: Sixteen 2. Fenway: Sixteen 社 區 同 志 中 心 同 志 中 心 Fenway: Sixteen 之 於 FENWAY HEALTH 具 有 重 要 意 義, 因 為 該 中 心 即 是 1971 年 FENWAY HEALTH 成 立 時 第 一 個 據 點, 至 今 仍 繼 續 在 該 地 服 務 LGBT 族 群 在 Fenway: Sixteen 我 們 拜 會 了 負 責 社 區 衛 教 非 法 藥 物 使 用 衛 教 等 3 位 工 作 人 員, 都 是 在 實 務 上 直 接 接 觸 LGBT 族 群 的 人, 會 談 時 間 約 2 小 時, 因 為 雙 方 對 於 同 志 族 群 介 入 皆 有 深 入 了 解 及 經 驗, 因 此 交 換 了 許 多 在 各 種 策 略 運 用 的 經 驗 及 看 法, 討 論 內 容 簡 要 說 明 如 下 : (1) 同 志 非 法 藥 物 使 用 在 波 士 頓 地 區 比 例 亦 高, 除 可 經 由 清 潔 針 具 及 替 代 治 療 等 減 害 策 略 預 防 經 注 射 感 染 愛 滋 外, 俱 樂 部 用 藥 部 分 FENWAY HEALTH 則 提 供 必 要 衛 教 諮 詢, 對 於 無 法 立 即 戒 治 者, 則 以 告 知 用 藥 安 全 等 避 免 用 藥 過 量 之 減 害 策 略 為 主 (2) 目 前 波 士 頓 地 區 男 同 志 感 染 愛 滋 比 率 估 計 低 於 11%, 疫 情 趨 緩 並 無 明 顯 上 升 趨 勢, 但 愛 滋 仍 是 威 脅 男 同 志 族 群 之 主 要 健 康 問 題 之 一 除 提 供 衛 教 諮 詢 及 醫 療 服 務 外, 該 中 心 對 於 愛 滋 感 染 者 最 重 要 的 服 務 為 協 助 個 案 獲 得 醫 療 保 險, 因 為 大 部 分 的 新 通 報 感 染 者 都 沒 有 完 整 的 醫 療 保 險, 無 法 支 付 高 額 的 HAART 費 用, 但 美 國 對 於 愛 滋 感 染 者 有 醫 療 基 金 補 助, 該 中 心 則 可 協 助 感 染 者 申 請 補 助, 這 對 於 感 染 者 是 非 常 急 需 的 服 務, 切 中 需 要, 也 因 此 在 個 案 管 理 方 面, 因 感 染 者 需 要 獲 得 醫 療 保 險 的 補 助, 相 對 非 常 配 合 FENWAY HEALTH 的 個 案 管 理 追 蹤 (3) FENWAY HEALTH 在 同 志 社 群 之 切 入 點, 是 以 協 助 同 志 維 持 基 本 17

18 生 活 為 目 的, 我 國 的 同 志 中 心 則 偏 向 以 愛 滋 防 治 健 康 醫 療 服 務 為 主, 相 較 之 下 FENWAY HEALTH 較 為 全 人 思 考, 並 較 為 彈 性, 隨 時 可 依 同 志 族 群 需 求 調 整 服 務 內 容 及 服 務 重 點 例 如 該 中 心 能 夠 協 助 無 家 可 歸 的 感 染 者 找 到 居 住 的 場 所, 維 持 基 本 生 活 需 求, 我 國 則 因 經 費 來 源 為 疾 病 管 制 署, 而 成 立 目 的 即 以 維 護 同 志 健 康 為 目 的, 對 於 健 康 醫 療 目 的 以 外 的 活 動 則 較 少 (4) 介 入 措 施 方 面, 目 前 該 中 心 提 供 PEP PrEP 服 務, 同 志 族 群 接 受 度 高, 但 需 自 費 使 用 ; 在 目 前 趨 勢 以 App 網 路 約 炮 為 大 宗 ( 與 我 國 相 同 ) 難 以 介 入 情 況 下, 網 路 POL(popular opinion leader; 受 歡 迎 意 見 領 袖 ) 計 畫,FENWAY HEALTH 認 為 雖 該 計 畫 難 以 評 值 成 效, 但 而 POL 計 畫 是 值 得 嘗 試 的 (5) 篩 檢 服 務 方 面,FENWAY HEALTH 與 我 國 同 志 中 心 一 樣 都 有 篩 檢 諮 詢 服 務, 但 外 展 部 分 我 國 之 同 志 中 心 常 辦 理 三 溫 暖 酒 吧 外 展 篩 檢 諮 詢, 而 FENWAY HEALTH 外 展 篩 檢 服 務 較 少, 只 有 在 愛 滋 篩 檢 日 等 特 殊 節 日 或 活 動 時, 增 加 外 展 服 務 圖 : 參 觀 FENWAY HEALTH 同 志 中 心 情 形 18

19 三 心 得 與 建 議 每 年 美 國 哈 佛 大 學 醫 學 院 醫 學 都 會 舉 辦 HIV 繼 續 教 育 課 程 (THE HIV UPDATE), 由 許 多 具 有 臨 床 實 務 經 驗 者 及 醫 學 教 育 專 家 提 供 創 新 的 HIV 預 防 治 療 及 個 案 管 理 知 識 與 會 人 員 皆 是 各 領 域 的 實 務 者, 如 醫 師 護 士 個 管 社 工 人 員 等 參 與 此 次 教 育 訓 練 課 程, 獲 益 良 多 本 次 教 育 訓 練 課 程 中, 多 會 提 及 WHO 的 建 議, 即 不 論 CD4 指 數 高 低, 都 應 該 開 始 服 用 HAART, 除 了 具 有 個 人 效 益 外 ( 減 少 致 病 率 及 死 亡 率 ), 亦 具 有 良 好 的 公 共 衛 生 效 益 ( 減 少 傳 染 給 他 人 的 機 會 ) 本 項 建 議 立 意 良 善, 但 在 台 灣 目 前 屬 於 公 費 預 算 支 付 費 用 下, 會 需 要 龐 大 的 醫 療 費 用 才 得 以 支 撐 本 項 政 策, 是 個 非 常 沈 重 的 負 擔 目 前 世 界 各 國 尚 無 研 究 提 早 服 藥 帶 給 社 會 的 整 體 效 益, 多 半 僅 研 究 個 人 的 效 益, 是 否 能 真 的 具 有 良 好 的 公 共 衛 生 效 益? 難 以 評 估 且 一 旦 服 藥 後, 就 必 頇 終 生 服 藥, 服 藥 順 從 性 是 治 療 成 敗 的 關 鍵 而 參 訪 FENWAY HEALTH 期 間, 感 受 到 該 機 構 對 於 同 志 朋 友 真 誠 的 了 解 及 關 心, 這 份 了 解 在 波 士 頓 地 區 之 同 志 朋 友 間, 應 也 能 感 受 並 給 予 信 任 其 中 學 習 到 的 是, 提 供 同 志 族 群 之 服 務, 應 當 真 誠 並 時 時 評 估 該 族 群 實 際 需 要 與 波 士 頓 比 較, 目 前 我 國 同 志 中 心 在 篩 檢 服 務 方 面 非 常 便 利, 並 提 供 外 展 點 服 務, 但 在 醫 療 服 務 方 面 較 弱 美 國 社 會 對 於 同 志 帄 權 觀 念 較 為 先 進, 且 FENWAY HEALTH 在 提 供 同 志 族 群 醫 療 服 務 方 面 已 經 有 40 年 歷 史, 大 部 分 的 同 志 朋 友 甚 至 社 區 民 眾, 都 願 意 利 用 FENWAY HEALTH 之 門 診 服 務, 支 持 著 FENWAY HEALTH 之 醫 療 門 診 持 續 發 展 經 過 本 次 研 習 經 驗, 以 下 列 出 幾 點 作 為 台 灣 愛 滋 病 防 治 工 作 之 建 議 : ( 一 ) 會 議 中, 講 者 建 議 針 對 服 藥 者, 應 於 個 案 回 診 時 關 心 其 服 藥 順 從 性, 並 使 其 能 夠 規 律 服 藥, 避 免 產 生 抗 藥 性, 增 加 治 療 的 困 難 建 議 對 於 服 藥 順 從 性 差 者, 應 將 個 案 納 入 個 案 管 理 計 畫, 加 強 輔 導 與 管 理 ( 二 ) 有 關 預 防 性 投 藥 者, 根 據 美 國 的 指 引, 針 對 具 有 高 暴 露 風 險 者, 應 於 72 19

20 小 時 內 儘 速 投 藥 一 個 月, 並 於 第 1.5 月 3 月 及 6 月 時 除 追 蹤 感 染 情 形 外, 還 需 給 予 諮 詢 及 衛 教 建 議 應 該 將 預 防 性 投 藥 者 視 為 高 危 險 族 群, 於 預 防 性 投 藥 時, 提 供 個 案 管 理 服 務, 提 早 給 予 HIV 預 防 的 知 識, 並 輔 導 讓 個 案 可 以 規 律 服 藥, 避 免 治 療 失 敗 ( 三 ) 建 議 未 來 對 於 同 志 中 心 應 持 續 進 行 成 效 評 估, 以 瞭 解 目 前 所 提 供 之 服 務 是 否 符 合 同 志 族 群 需 要 ( 四 ) 因 目 前 我 國 同 志 中 心 發 展 僅 3 年 時 間, 且 以 提 供 心 理 諮 商 為 主, 故 建 議 同 志 中 心 以 提 供 專 業 醫 療 服 務 為 目 標, 評 估 同 志 族 群 需 求, 並 逐 步 增 加 醫 療 服 務 科 別 及 時 段 20