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1 国家医师资格考试 内 容 急性呼吸窘迫综合征与多器官功能障碍综合征 急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征 定义 病因 发病机制 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 内 容 内 容 呼吸支持技术 征 系统性炎症法应综合 概述 氧疗 建立人工气道 机械通气 与多器官功能障碍综合征 系统性炎症反应综合征 感染中毒症 严重感染中毒症 感染中毒性休克 多器官功能障碍综合征 概 述 多种原因可以导致肺等器官的损伤, 严重时可以引 起急性肺损伤 (ALI)/ 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 和 ( 或 ) 多器官功能障碍综合征 (MODS) 急性肺损伤 (ALI)/ 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 往 急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征 的 往是多器官功能障碍综合征 (MODS) 中最先出现 器官功能障碍 在多器官功能障碍综合征 1

2 定义 急性肺损伤 (ALI)/ 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 是指由心源性以外的各种肺内 外致病因素导致的急性 进行性呼吸衰竭 急性肺损伤 (ALI)/ 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 具有相同的病理生理改变, 即肺广泛性充血水肿和肺泡内透明膜形成 定义 急性肺损伤 (ALI) 代表早期和病情相对较轻的阶段, 而急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 代表后期病情较严重的阶段, 即急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 是严重的急性肺损伤 (ALI) 病因及发病机制 病因引起急性肺损伤 (ALI)/ 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 的原因或高危因素很多, 可以分为肺内因素 ( 直接因素 ) 和肺外因素 ( 间接因素 ) 肺内因素 : 是指对肺的直接损伤, 包括 : 化学性因素 : 吸入毒气 烟尘 胃内容物及氧中毒等 病因及发病机制 物理性因素 : 肺挫伤 放射性损伤等 生物性因素 : 重症肺炎 肺外因素 : 严重休克 感染中毒症 严重非胸部创伤 大面积烧伤 大量输血 急性胰腺炎 药物或麻醉品中毒等 病因及发病机制 发病机制 : 尚未完全阐明致病因素对肺泡膜的直接损伤多种炎症细胞 ( 巨噬细胞 中性粒细胞 血小板 ) 释放的炎性介质和细胞因子 间接介导肺的炎症反应 急性肺损伤 (ALI) 发生了弥散障碍 通气功能障碍及通气 / 血流比例失调 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 临床表现 急性肺损伤 (ALI)/ 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 多于原发病起病后 5 天内发生, 约半数发生于 24 小时内 症状 呼吸增快和窘迫 呼吸困难 呼吸频数 (>28 次 / 分 ) 是最早最客观的表现 2

3 临床表现 咳嗽 咳痰 : 可出现不同程度的咳嗽 ; 咳出血水样痰是急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 的典型症状之一 烦躁 神志恍惚或神志淡漠 寒战 发热 : 易误诊为原发病 临床表现 体征 发绀 : 急性肺损伤 (ALI)/ 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 重要的体征 肺部体征 : 早期体征较少, 中晚期双肺闻及湿啰音 吸气时肋间隙和锁骨下窝可下陷 辅助检查 X 线胸片 : 可分为三期 一期 : 可无异常, 或肺血管纹理增多呈网状, 边缘模糊 二期 : 在发病的 1~5 天, 以肺实变为主要特征, 斑片状以至融合成大片状的浸润阴影, 大片阴影中可见支气管充气征 辅助检查 三期发病 5 天以上, 呈 白肺 样改变, 即两肺野或大部分呈均匀的密度增加, 磨玻璃样改变, 支气管充气相明显, 心影边缘不清或消失 辅助检查 动脉血气分析 典型的改变 :PaO,PaCO 2,pH 临床上常用及诊断的必要条件是血氧分压 / 吸入氧分数值 (PaO 2 /FiO 2 ) 正常值 :400~500 ALL: 300 ARDS: 200 辅助检查 床边肺功能监测对严重性评价和疗效判断有一定的意义 心脏超声和 Swan-Ganz 导管检查有助于明确心脏情况和指导治疗 3

4 诊 断 诊 断 中华医学会呼吸分会诊断标准 (1999) 有急性肺损伤 (ALI)/ 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 的高危因素 急性起病 呼吸频数和 ( 或 ) 呼吸窘迫 低氧血症血氧分压 / 吸入氧分数值 (PaO 2 /FiO 2 )ALI 300;ARDS 200 胸部 X 线 : 两肺浸润阴影 肺毛细血管楔压 (PAWP) 18mmHg 或临床上能除外心源性肺水肿 同时符合以上 5 项条件者, 可以诊断为急性肺损伤 (ALI)/ 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 治疗 原发病的治疗 是治疗急性肺损伤 (ALI)/ 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 的首要原则 感染是 ALI/ARDS 的常见病因, 也是首位的高危因素 宜选择广谱抗生素 治疗 纠正缺氧 : 高浓度给氧, 使 PaO 2 60mmHg 或血氧饱和度 (SaO 2 ) 90% 机械通气 : 是纠正缺氧的主要措施, 主要措施为给予合适水平的呼气末正压 (PEEP) 和小潮气量 液体管理 : 控制补液量, 宜轻度负平衡, 可使用利尿剂, 不宜使用胶体液, 以保证肺脏处于相对 干 的状态 治 疗 营养支持与监护 其他治疗 糖皮质激素 表面活性物质 鱼油 呼吸支持技术 和一氧化氮等 4

5 概 述 氧 疗 呼吸支持技术是救治呼吸衰竭的有效手段, 包括 : 开放气道 吸氧 气管插管 气管切开 机械通气 体外膜肺和血管内氧合等技术 定义 通过增加吸入氧浓度来纠正患者缺氧状态的治疗方法即为氧气疗法 ( 简称氧疗 ); 合理的氧疗使体内可利用氧明显增加, 并可减少呼吸做功, 降低缺氧性肺动脉高压 氧 疗 适应症 : 只要 PaO 2 低于正常即可氧疗 氧 疗 慢性呼吸衰竭 : PaO 2 <60mmHg 是比较公认的氧疗指征 急性呼吸衰竭 : 氧疗指征适当放宽 不伴 CO 2 潴留的低氧血症 : 较高浓度吸氧 伴 CO 2 潴留的低氧血症 : 低浓度 (<35%) 持续吸氧, 控制 PaO 2 于 60mmHg 或 SaO 2 于 90% 或略高 ( 35%), 使 PaO 2 提高到 60mmHg 或 SaO 2 达 90% 以上 建立人工气道 建立人工气道 目的 解除气道梗阻 及时清除呼吸道内分泌物 防止误吸 严重低氧血症和高碳酸血症时施行正压通气治疗 方法 气道紧急处理 : 清理呼吸道, 应首先保证患者有足够的通气及其氧供应 气道的建立途径 喉上途径 : 经口或经鼻气管插管 喉下途径 : 环甲膜穿刺或气管切开 5

6 建立人工气道 插管前的准备 : 喉镜 简易呼吸器 气管导管 负压吸引等设备 插管操作方法 : 经口腔和鼻腔的插管术 监测基础生命征 : 主要是气管插管过程的监测, 如呼吸状况 血压 心电图 血气分析等 建立人工气道 人工气道的管理 固定好插管, 防止脱落移位 详细纪录 拔管及气囊放气前必须清除气囊上滞留物, 防止误吸 呛咳及窒息 长期机械通气患者, 注意观察气囊有无漏气 预防呼吸道感染 机械通气 定义 机械通气是在患者自然通气和 ( 或 ) 氧合功能出现障碍时, 运用器械 ( 主要是呼吸机 ) 使患者恢复有效通气并改善氧合的技术方法 机械通气 适应症 通气功能障碍为主的疾病 阻塞性 :COPD 急性加重 哮喘急性发作 限制性 : 神经肌肉疾病 胸廓畸形 换气功能障碍为主的疾病 :ARDS 重症肺炎 相对禁忌症 气胸 纵隔气肿未行引流者 机械通气 并发症 呼吸机相关肺损害 血流动力学影响胸腔内压力 心输出量 血压 呼吸机相关肺炎 气囊压迫致气管 - 食管瘘 系统性炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征 6

7 系统性炎症反应综合征 (SIRS) 系统性炎症反应综合征 (SIRS) 机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应, 诱发系统性炎症反应综合征 (SIRS) 的因素有感染性和非感染性, 其中常见的是感染性因素 ; 至少具有以下临床表现中的 2 项 体温 :>38 或 <36 心率 :>90 次 / 分钟 呼吸 : 急促 频率 >20 次 / 分钟, 或过度通气, PaCO 2 <32mmHg 白细胞 : 计数 > /L 或 < /L, 或未成熟 ( 杆状核 ) 中性粒细胞比例 >10% 感染中毒症及严重感染中毒症 感染中毒症 感染所引起的系统性炎症反应综合征 (SIRS) 感染中毒症的发病率及病死率高, 且近年有持续增长的趋势 满足系统性炎症反应综合征 (SIRS) 诊断标准中的项目越多, 病死率越高 严重感染中毒症 感染中毒性休克 为严重感染中毒症的一个亚型, 是指虽然进行了充分的液体复苏治疗, 但仍存在持续的低血压和组织灌注下降 正性肌力药或缩血管药治疗后, 可不表现低血压, 但组织低灌注或器官功能障碍仍存在 伴有器官功能障碍的感染中毒症 多器官功能障碍综合征 (MODS) 多器官功能障碍综合征 (MODS) 是系统性炎症反应综合征 (SIRS) 进一步发展的严重阶段 机体在遭受急性严重感染 严重创伤 大面积烧伤等突然打击后, 同时或先后出现 2 个或 2 个以上器官功能障碍, 以至在无干预治疗的情况下不能维持内环境稳定的综合征 多器官功能障碍综合征 (MODS) 肺脏为这一病理生理过程中最易受累的器官, 表现为急性肺损伤 (ALI) 或发展为急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 多器官功能障碍综合征 (MODS) 不包含慢性疾病终末期发生的多个器官功能障碍或衰竭 7

8 休 克 休 克 概念 休克是由一种或多种原因诱发的组织灌注不足 所导致的临床综合征 分类 : 按照血流动力学改变特点分为 低血容量性休克为循环血容量的丢失, 如消化道大出血 心源性休克 心脏泵功能的衰竭, 如大面积心肌梗死 休克 分布性休克血管收缩舒张调节功能异常, 血容量重新分布, 导致相对性循环血容量不足, 体循环阻力降低 正常或升高, 见于感染中毒性休克 神经性休克 过敏性休克等 梗阻性休克血流受到机械性阻塞, 如肺血栓栓塞症 习题讲解 男性,51 岁 重症肺炎患者, 入院后次日病情加重, 突发持续性呼吸急促, 发绀, 伴烦躁, 呼吸频率 38 次 / 分, 心率 108 次 / 分, 律齐, 两肺可闻及湿罗音 ; 血气分析 :ph7.35, PaO 2 50mmHg, PaCO 2 30mmHg 胸片示两肺中下肺野纹理增多模糊, 斑片状阴影, 心胸比例正常最可能的诊断是答案 E A. 肺梗死 B. 急性左心衰竭 C. 自发性气胸 D 肺不张 E 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 习题讲解 ( 接上页 ) 为缓解病人的呼吸困难, 最好采用 A. 高频通气 B. 持续气道正压通气 (CAPA) C. 呼气末正压通气 (PEEP) D. 高浓度吸氧 E. 双气道正压通气 (Bi-PAP) 习题讲解 ( 接上页 ) 对输液的要求是 A. 入量 > 出量 (>500ml) B. 入量 > 出量 (600~1000ml) C. 入量 = 出量 D. 入量 < 出量 (<500ml) E. 不限制胶体溶液 答案 C 答案 D 8

9 习题讲解 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 诊断的必要条件是 A. ph 下降 B. 肺泡气 - 动脉血氧分压差降低 C. PaO 2 /FiO 2 < 200mmHg D. 肺内分流量减少 E. 血气分析显示低氧伴轻度二氧化碳潴留 答案 C 小结 急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征 定义 :ARDS 是严重的 ALI 病因 : 肺内因素 肺外因素 临床表现 : 原发病史后 症状 ( 呼吸增快和窘迫 咳血水样痰 ) 体征 ( 发绀 ) 辅助检查 :X 线胸片 PaO 2 /FiO 2 治疗 : 原发病 吸氧 机械通气 液体管理 休息一会 9

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