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鑫田
5 years ago
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1 中国急诊高血压管理专家共识上海交通大学医学院附属新华医院急诊科费爱华

2 目录 1 2 前定言义临床表现临床评估治疗常见急诊高血压管理特殊人群高血压处理 8 总结 2

3 前言第一个共识多发病 2006 年我国高血压人数已达 2 亿约 1%~2% 的高血压患者会发生高血压急症高血压急症的发病率约为 1~2/ 百万患者年危害大发病急, 预后差严重的高血压急症患者 12 个月内死亡率达 50% 是疾病致残的首位疾病临床表现多种类型缺乏统一的高血压急症的分级综合处理标准中国医师协会急诊医师分会中国高血压联盟共同倡导撰写中国急诊高血压管理专家共识 3

4 三率低是急症发病的关键知晓率治疗率控制率高血压急症发病率美国 70% 59% 34% 1-2 % 中国 30% 24% 6% 5% ( 占高血压患者 ) 1 JNC VII 2. 胡大一, 高血压急症新认识与临床实践中国危重症急救医学 2003 年 9 月第 15 卷第 9 期 4 4

5 中国急诊高血压临床实践指南 2012 年 11 月第一次讨论稿中国医师协会急诊医师分会 5

6 年 11 月 17 日杭州

7 目录 1 2 前定言义临床表现临床评估治疗常见急诊高血压管理特殊人群高血压处理 8 总结 7

8 二定义高血压危象 (Hypertension crisis, HC) 高血压急症和亚急症高血压急症指血压严重升高 (BP>180/120mmHg) 伴发进行性靶器官损害的表现高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害说明 : 1. 靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键 2. 血压的高低并不完全代表患者的危重程度 3. 在判断是否属于高血压急症时, 血压升高的幅度比其绝对值更为重要 8

9 高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症高血压亚急症症状有可没有急性血压升高是是急性靶器官损害有无对近期预后有否影响有无住院需要不需要加强监护需要不需要治疗途径静脉口服血压下降速率控制性降压数小时至数天 9 9

10 目录 1 2 前定言义临床表现临床评估治疗常见急诊高血压管理特殊人群高血压处理 8 总结 10

三临床表现短时间内血压急剧升高收缩压 210-240mmHg 舒张压 120-130mmHg 伴随症状头痛眩晕

11 三临床表现短时间内血压急剧升高收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 伴随症状头痛眩晕烦躁恶心呕吐心悸气急视力模糊

12 表 1 高血压急症靶器官损害临床表现脑卒中颅内高压症候群脑膜刺激征定位症状 / 体征高血压脑病剧烈头痛恶心及呕吐有些患者出现神经精神症状先兆子痫和子痫妊高征基础头痛头晕视物模糊眼底改变眼底检查出现视乳头水肿视网膜出血和渗出充血性心力衰竭发绀呼吸困难肺部啰音心脏扩大等急性冠脉综合症急性起病的胸痛胸闷 ECG 有典型的缺血表现心肌损害标志物阳性急性主动脉夹层无心电图改变的撕裂样胸痛伴有周围脉搏的消失进行性肾功能不全少尿无尿蛋白尿管型血肌酐和尿素氮升高 12

13 表 2 高血压患者非靶器官损害临床表现自主神经功能紊乱其他面色苍白烦躁不安多汗心悸手足震颤和尿频心率增快, 可 >110 次 /min 部分症状如鼻衄以及单纯头昏头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损说明 : 1. 收缩压 220mmHg 和 / 或舒张压 140mmHg, 应视为高血压急症 2. 并发急性肺水肿主动脉夹层心肌梗死或脑血管意外者, 即使血压仅为中度升高, 也应视为高血压急症 3. 血压升高不明显的高血压急症 : 妊娠期妇女急性肾小球肾炎患者 13

14 目录 1 2 前定言义临床表现临床评估治疗常见急诊高血压管理特殊人群高血压处理 8 总结 14

15 四临床评估临床评估包括以下三方面确定血压水平及危险因素判断高血压的原因寻找靶器官损害以及相关的临床情况目的 : 鉴别高血压急症和高血压亚急症 15

16 4.1 病史高血压药物治疗血压控制情况心脑血管危险因素评估有无潜在的靶器官损伤胸痛 ( 心肌缺血或心肌梗死, 主动脉夹层 ) 胸背部撕裂样疼痛 ( 主动脉夹层 ) 呼吸困难 ( 肺水肿或充血性心衰 ) 神经系统症状, 如癫痫发作或意识改变 ( 高血压性脑病 ) 16

17 表 3 血压异常升高常见原因停止降压治疗 ( 较大剂量中枢降压药 ) 急性尿潴留急慢性疼痛嗜铬细胞瘤肾功能不全服用拟交感毒性药品 ( 可卡因, 麦角酸二乙酰胺, 安非他命 ) 惊恐发作服用限制降压治疗效果的药物 ( 非甾体类抗炎药, 激素类药物 ) 17

18 4.2 体格检查准确测量血压仔细检查心血管系统眼底和神经系统, 关键在于了解靶器官损害程度测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在, 如颈静脉怒张双肺底湿啰音第二心音亢进或舒张期奔马律等 ; 神经系统检查应评估意识状态有无脑膜刺激征视野改变及局部病理体征等评估有无继发性高血压及其他情况测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足 18

19 4.3 实验室检查常规检查血常规尿常规心电图和血生化 ( 电解质肝肾功能 ) 依病情选择胸片心肌损伤标记物脑钠肽 (BNP 或 NT-proBNP) 血气分析必要时超声心动图 CT MRI 19

20 4.4 高血压急症危险程度评估针对高血压计征危险程度的评估主要注意以下三各方面 : 基础血压值 : 脏器的 ( 受损 ) 耐受性取决于自动调节的能力, 自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大急性血压升高的速度和持续时间 : 血压缓慢升高和 / 或持续时间短的严重性较小, 反之则较为严重影响短期预后的脏器受损的表现 : 肺水肿胸痛视觉敏感度下降抽搐及神经系统功能障碍等 20

21 才图 1 急诊高血压风险评估临床思路收缩压 >180mmHg 和 / 或舒张压 >120mmHg 有无靶器官损害临床表现胸痛心脏杂音双肺啰音喘憋奔马律双肺啰音尿少浮肿头晕头痛视物模糊心电图动态缺血改变心肌酶谱动态升高 - 超声心动室壁运动异常 - 主动脉增宽增强 CT 主动脉夹层 ACS? 必要时行 CAG 明确诊断 + 继续监测心肌酶心电图变化重新评估有无 ACS 心电图动态缺血改变尿常规异常肝酶进行性神经系统查体异常升高心肌酶谱动 BNP 升高胸片态升高心影扩大肺水肿 - 超声心动图 EF 心功能不全寻找其他原因 : 肺栓塞哮喘等寻找其他原因 : 心功能不全低蛋白等高血压肾损害 - 亚急症? 监测除外 TIA 实验性降压治疗后是否有症状 - + 神经系统影像学检查 + 脑卒中主动脉夹层亚急症 21

22 目录 1 2 前定言义临床表现临床评估治疗常见急诊高血压管理特殊人群高血压处理 8 总结 22

23 五治疗 5.1 基本原则及时准确评估病情风险血压控制节奏和目标高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损高血压亚急症的初始治疗应在休息并观察的前提下, 逐渐给予口服降压药治疗, 以期将血压逐渐控制急性期的后续管理去除可纠正原因或诱因定期评估靶器官, 避免靶器官进行性损害 23

24 5.2 高血压亚急症的治疗休息监测口服稳定降压药不用药而血压自行下降的情况骤然降压可导致严重的神经系统并发症脏器缺血严重高血压患者需要请专科医生会诊, 以查明病因并优化治疗 24

25 5.3 高血压急症的治疗基本原则目的 : 迅速恰当地将患者血压控制在目标范围内防止或减轻心脑肾等重要脏器的损害早期进行评估做出危险分层制订个体化的血压控制目标和用药方案 25

26 5.3 高血压急症的治疗迅速降压选择适宜有效的降压药物静脉给药 ( 注射泵或静脉滴注 ) 无创性血压监测或测量血压情况允许, 及早开始口服降压药治疗控制性降压降压过程中如发现有重要器官的缺血表现, 应适当调整降压幅度合理降压药物选择起效迅速短时间内达到最大作用作用持续时间短停药后作用消失较快不良反应心率心输出量和脑血流量影响小 26

27 5.3 高血压急症的降压目标第 3 步第 2 步第 1 步 MBP <= 25% 或直到器官损害稳定 160/ mmHg 正常血压几分钟 - 1 小时 2-6 小时小时 * 主动脉夹层 :30 将血压降至正常 SBP 100mmHg 把握降压节奏, 控制降压幅度, 保证器官灌注 27 1 JNC VII 27

28 5.3 高血压急症的治疗注意事项迅速而适当的降低血压, 去除引起急症的诱因静脉外给药起效慢且不易于调整, 通常需静脉给药避免口服或舌下含服硝苯地平加强一般治疗卧床休息吸氧监测生命体征维持水电解质酸碱平衡防治并发症等 28

29 高血压急症的治疗 - 药物选择

30 5.3 高血压急症的治疗 - 药物选择根据高血压急症类型选则药物急性主动脉夹层 : 可单用拉贝洛尔, 或者尼卡地平乌拉地尔硝普钠联用艾司洛尔美托洛尔高血压脑病 : 选用乌拉地尔拉贝洛尔 ( 此两者不增加颅压 ) 尼卡地平非诺多泮等脑卒中 : 急性出血性脑卒中 : 拉贝洛尔尼卡地平乌拉地尔利尿剂等急性缺血性脑卒中 : 选用尼卡地平拉贝洛尔艾司洛尔乌拉地尔等 ; 急性心力衰竭选用硝普钠拉贝洛尔硝酸甘油奈西立肽乌拉地尔利尿急性冠状动脉综合征选用硝酸甘油艾司洛尔拉贝洛尔尼卡地平 ; 子痫和先兆子痫选用拉贝洛尔, 或尼卡地平和乌拉地尔, 但应注意避免长期使用 β- 受体阻断剂, 有引起胎儿生长迟缓的可能围手术期高血压急症选用艾司洛尔拉贝洛尔乌拉地尔尼卡地平等肾功能衰竭选用尼卡地平非诺多巴拉贝洛尔等急进型或恶性高血压选用硝普钠拉贝洛尔乌拉地尔嗜铬细胞瘤选用尼卡地平非诺多泮乌拉地尔酚妥拉明等 30

31 5.3 高血压治疗药物 - 硝酸甘油主要扩张周围静脉周围小动脉及冠状动脉时效 : 起效静脉滴注 2~5min 消失 : 停药后 5~10min 强度 : 呈剂量相关性用法 : 5~10μg/min 静滴 3~5min 增加 5~10μg/min 极量为 100μg/min, 合并肺水肿者可达 200μg/min 适应症 : 合并急性肺水肿及急性冠脉综合征的高血压急症禁忌 : 颅内高压青光眼肥厚性梗阻性心肌病脑出血或头颅外伤等患者禁用不良反应 : 头痛眩晕皮肤潮红等应用注意事项因此合并有肺部疾病时应慎用连续给药易致耐药, 故需留有给药空白期 31

32 5.3 高血压急症的治疗 - 钙拮抗剂药名心脑作用利尿起效使用剂量禁忌症注意尼卡地平无明显负性肌力作用中度 5~10min1 ~4h 0.5μg/kg/min 静脉滴注, 逐步增加剂量到 6μg/kg/min 重度主动脉狭窄, 颅内出血尚未完全止血口服治疗应在静脉给药停止前至少 1 小时开始, 以便保持序贯治疗的连续性尼莫地平脑动脉血管痉挛 - 严重肝功能损害脑水肿和颅内压地尔硫卓负性心率作用 - 5~15μg/kg/min 病态窦房结综合征 Ⅱ 度以上房室传导阻滞严重充血性心力衰竭心动过缓浮肿头痛皮疹 32

33 地尔硫卓药理作用末梢血管扩张 1. 抑制平滑肌细胞 Ca 内流冠脉血管高血压末梢血管抑制 Ca 内流 2. 抑制心肌细胞 Ca 内流冠脉血管扩张抑制心肌收缩力降低心肌耗氧量心绞痛负性频率 3. 抑制窦房结房室结心律失常负性传导作用 33

34 地尔硫卓对冠脉的保护作用抑制首先作用于冠状动脉, 其次是外周血管, 而对于心肌的作用需高浓度冠状动脉大动脉心肌地尔硫卓的血药浓度 Hiromichi NAKAJIMA.et al. Jpn J.Pharmacol.1977;27(6):

35 急性主动脉夹层患者高血压急症的个体化治疗 JSH 高血压诊治指南 2009 地尔硫卓是日本治疗急性主动脉夹层首选之一 35 Hypertension Research 2009;32:3-107

改变,% 非二氢吡啶类 CCB 治疗使蛋白尿排泄量降低 30% p<0.01 p=0.

36 改变,% 非二氢吡啶类 CCB 治疗使蛋白尿排泄量降低 30% p<0.01 p= 项随机对照研究的荟萃分析侯凡凡院士 China Medical Tribune 2009 不同钙拮抗剂对蛋白尿和收缩压的不同改变 GL Bakris, et al. Kidney International. 2004;65: 在血压控制水平相同情况下,DHPS 使蛋白尿排泄量增加 2%, 而 NDHPS 使蛋白尿排泄量降低 30% 36

37 二氢吡啶类钙通道阻滞剂尼卡地平 ( 佩尔 ) 作用机制 ; 通过抑制血管平滑肌的收缩扩张外周血管冠状动脉肾小动脉及脑动脉优势 :1. 起效快,5-15 分, 作用持续 4-6 小时 2. 血管选择性强, 冠脉的扩张大于外周血管 3. 与硫氮卓酮比心脏抑制作用较弱, 对心肌及传导系统无抑制作用 4. 增加肾血流量缺点 : 引起反射性心率加快, 对急性心肌炎心梗左室流出道狭窄颅内高压或脑出血时慎用 37 37

38 5.3 高血压急症的治疗 - 周围 α 受体阻滞剂药名心脑作用起效使用剂量禁忌症注意乌拉地尔不引起反射性心动过速 5min 内起效初始速度为 2mg/min 主动脉峡部狭窄或动静脉分流 1) 不提倡与 ACEI 类药物合用 ; 2) 静脉给药患者应卧位, 疗程一般不超过 7 天酚妥拉明静脉注射后 1~ 2 分钟内起效, 持续 10 ~30min 5~10mg/ 次静脉注射,20~30min 后可按需要重复给药, 或予 0.5~1mg/min 静脉滴注严重动脉粥样硬化肝肾功能不全胃十二指肠溃疡及急性冠脉综合征体位性低血压 38

39 乌拉地尔作用机制中枢作用脑干外周作用乌拉地尔刺激中枢 5 羟色胺 (HT) 1A 受体 5HT 1A 受体乌拉地尔 5- 羟色胺能神经元放电频率交感神经节阻断外周 α 1 - 受体交感张力 NA NA 心脏肾脏 NA α 1 α 1 α 1 α 1 α 1 减少外周阻力血管非反射性心动过速维持或增加肾脏血流降低动脉收缩压和舒张压 NA: 去甲肾上腺素 39 39

40 乌拉地尔高血压危象的一线治疗药物双重降压, 起效迅速不影响心率和颅内压唯一被推荐用于卒中急性期治疗的 α 阻断剂 40 40

41 乌拉地尔剂量及使用方法 1. 需快速降压时 :12.5mg+10ml 缓慢静推, 观察 15 分钟后, 再次静推, 累计 75mg 2. 需平稳降压时 : ug/min 的速度静脉点滴静推亚宁定针剂 12.5mg 15 分钟后效果不明显血压下降 ug/min 速度静脉点滴静推亚宁定针剂 12.5mg 注 :1. 以上方法仅用于正常体重成人, 若患者为儿童或低体重者, 静点速度为 2-8 g/kg/min 2. 静脉推注亚宁定时最好将其 25mg 用 10ml 生理盐水稀释, 静推速度宜慢 41

42 5.3 高血压急症的治疗 - 周围 α 和 β 受体阻滞剂药名心脑作用起效使用剂量禁忌症注意拉贝洛尔起效较迅速 ( 5~10min), 降压作用温和, 持续时间较长 (3~6h) 首次缓慢静脉注射 25~50mg, 以后 20~80mg/10min 静脉注射, 总剂量不超过 300mg, 或 0.5~2mg/min 静脉滴注重度或急性心力衰竭支气管哮喘 Ⅱ~Ⅲ 度房室传导阻滞窦性心动过缓尿潴留麻痹性肠梗阻和直立性低血压艾司洛尔静脉注射后 1 ~2min 起作用,5min 后达最大效应, 单次注射持续时间为 10~30min 1mg/kg, 在 30 秒内静脉注射, 继之以 0.15mg/kg/min 静脉滴注, 最大维持量为 0.3mg/kg/min 支气管哮喘严重慢性阻塞性肺病窦性心动过缓 Ⅱ~Ⅲ 度房室传导阻滞难治性心功能不全心源性休克及对本品过敏者 42

43 艾司洛尔心脏选择性超短效 β1 受体阻滞剂具有减缓静息和运动心率, 降低血压, 降低心肌耗氧量的作用静注 60 秒内起效,5 分钟达最大效应, 作用持续 10-20min 经红细胞酯酶快速水解进行代谢, 不依赖肝肾功能适合于术中术后高血压主动脉夹层快速心律失常等 43 43

44 5.3 高血压急症的治疗 - 其他利尿剂促进水电解质排泄和扩张血管剂量 : 建议注射呋塞米 20~40mg( 布美他尼 0.5~1mg, 托拉塞米 10~20mg), 呋塞米总剂量应保持在第一个 6 h 内 <100mg, 第一个 24h 内 <240mg 高剂量的利尿剂可能导致低血压低钠血症中枢性降压药中枢 α2 受体激动剂适用于除脑血管意外急性冠状动脉综合征的患者缓慢静脉注射后 10min 内产生降压作用,30~60min 达高峰, 持续 3~7h 常用剂量为 0.15mg 缓慢静脉注射或肌肉注射,24 小时内总量不宜超过 0.75mg 非诺多泮 : 强效血管扩张剂和选择性 DA1 激动剂剂量为 0.1μg/kg/min 静脉滴注, 在达到降压目标前, 每 15~20min 增加 0.05~0.1μg/kg/min, 有效剂量为 0.1~0.6μg/kg/min 肝硬化门脉高压心动过速不稳定性心绞痛及青光眼患者慎用三甲噻方 : 神经节阻滞剂, 可直接扩张血管和阻滞神经节, 已经不用于通常的降压治疗镇静剂 44

45 5.3.5 高血压急症的后续降压管理达到目标值, 且靶器官功能平稳后过渡到口服用药重叠使用保持静脉通道严密监测各项生命体征及靶器官功能变化 45

46 5.4 高血压急症诊治流程图高血压急症建立静脉通路血压心电监护快速评估相应靶器官受损情况病因及诱因静滴抗高血压药物血压速降至安全治疗基础病, 去除诱因靶器官损害的专业治疗 1h 内使平均动脉血压迅速下降但不超过 25% 2~6h 内将血压降至约 160/100~ 110mmHg 24~48h 逐步降低血压达到正常水平介入治疗 A C S S S S S 是心衰药物治疗急性脑血管病脱水 + 手术降颅压主动脉夹层手术子痫必要时终止妊娠血压监测 2~3 天逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防 S 逐渐由静脉给药过渡到合理的口服治疗 46

47 目录 1 2 前定言义临床表现临床评估治疗常见急诊高血压管理特殊人群高血压处理 8 总结 47

48 6.1 急性主动脉夹层主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿降压原则保证脏器足够灌注收缩压降至 100~120mmHg( 理想血压 100mmHg) 心率 60~80 次 /min 降压药物选择 : 硝普钠或尼卡地平静脉点滴 β 受体阻滞剂 ( 如艾司洛尔 ) 48

49 6.2 缺血性脑卒中一般不予降压治疗保证脑灌注压降压治疗 CIP= 平均动脉压 (?)- 颅内压 ( )>70mmHg 当收缩压 >220mmHg 或舒张压 >120mmHg 或伴有严重心力衰竭主动脉夹层或高血压脑病等或收缩压 185 mmhg 或舒张压 110mmHg, 准备血管内溶栓者药物选择 : 微输液泵静注乌拉地尔或者利尿剂急性期颅内压升高者谨慎使用降压药 ( 避免血压过度下降 ), 治疗上以利尿剂为基础 49

50 6.2 出血性脑卒中目的 : 在保证脑组织灌注的基础上, 避免再次出血需降压治疗 : 收缩压 (SBP)>200mmHg 或平均动脉压 (MAP)>150mmHg 维持脑灌注压 >60~80mmHg 如果 SBP>180mmHg 或 MAP>130mmHg, 且没有颅内压升高的证据, 可间断或持续静脉给药适度降压 (MAP=110mmHg 或目标血压为 160/90mmHg) 使 SBP 维持在 180mmHg 以下,MAP 维持在 130mmHg 以下药物选择 : 美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔, 因其能在降颅压的同时平稳降低血压钙拮抗剂能扩张脑血管增加脑血流, 但可能增高颅内压, 应慎重使用 α 受体阻滞剂往往出现明显的降压作用及明显的直立性低血压, 应谨慎使用必要时应用硝普钠 50

51 6.3 急性心力衰竭急性心力衰竭 (acut heart failure,ahf) 可分为急性失代偿性心力衰竭急性肺水肿高血压性心力衰竭心源性休克右心衰竭 ACS 和心力衰竭决定药物的使用原则收缩压 >100mmHg 者, 选择血管扩张剂收缩压 90~100mmHg 者, 选择正性肌力药或血管扩张剂收缩压 <90mmHg 者, 首先明确有无血容量的不足硝酸酯类药物 : 硝普钠奈西立肽钙拮抗剂 51

52 6.4 急性冠状动脉综合征急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死治疗目标降低血压减少心肌耗氧量改善预后治疗药物首选硝酸酯类药物可早期联合用药具体药物尼卡地平可增加冠脉血流保护缺血心肌, 静脉滴注能发挥降压和保护心脏的双重效果拉贝洛尔能同时阻断 α1 和 β 受体, 在降压的同时减少心肌耗氧量, 且不影响左室功能 ACEI β 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂溶栓抗凝血管再通等原发病的治疗血压控制目标 ST 段抬高的患者溶栓前应将血压控制在 160/110mmHg 以下 52

53 目录 1 2 前定言义临床表现临床评估治疗常见急诊高血压管理特殊人群高血压处理 8 总结 53

54 7.1 儿童高血压急症目前还没有可靠的数据针对儿童及青少年指导临床医生怎样安全快速降压降压计划最初的 8~12 小时, 降低计划降压的 25% 第二个 8~12 小时, 再降低 25% 在随后的 24 小时, 逐渐降至正常水平 54

55 7.2 老年人高血压急症器官功能减退, 对血压波动更敏感, 更容易出现靶器官损害, 甚至多个靶器官受损收缩压升高更明显血压的脆性问题发展快, 危险度高常有潜在的容量不足 55

56 老年高血压急症的治疗问题注意脆性与顽固性注意基础血容量注意舒张压降压不要太快! 注意药物不良反应注意脏器的低灌注可能更加有害注意原来的治疗方案科内业务学习 56

57 7.3 妊娠高血压急症同时关注母亲和胎儿的安全三项原则 : 镇静预防抽搐止抽搐 10% 硫酸镁 10ml 加 5% 葡萄糖液 20ml 静脉注射, 或 25% 硫酸镁 10ml 肌肉注射可用硝普钠硝酸甘油乌拉地尔注意子痫的治疗不光是降低血压, 应及时控制抽搐 ( 如安定 5-20mg 静脉注射 ), 降低颅压 ( 如 20% 甘露醇 ml 快速静脉滴注 ) 对症治疗 ( 如吸氧镇静支持疗法 ) 57

58 妊娠高血压不宜使用的药物 ACEI ARB 利尿剂可使用的降压药拉贝洛尔 β- 阻滞剂 α-1 受体阻滞剂血管扩张剂 58

59 7.4 急诊肾功能不全合并高血压一般患者高血压急症降压的节奏适用于肾功能不全患者最终目标更严格要将血压长期严格控制在 <130/80mmHg 当尿蛋白 >1g/d 时, 血压应 <125/75mmHg 选择增加或不减少肾血流量的降压药短效降压药推荐钙通道阻滞剂 ( 尼卡地平 ) 或肾上腺素能受体阻滞剂 ( 如拉贝洛尔 ) 专家推荐多巴胺受体激动剂非诺多巴降压增加尿钠排泄利尿清除肌酐利尿剂较为适用透析治疗, 血压控制以后可以逐渐停止透析 ACEI 类药物对肾脏有一定保护作用, 且可减少蛋白尿, 但如有肾动脉狭窄及肌酐升高时需要特别警惕, 因为在降压同时肾脏的血液供应也随之下降 59

60 目录 1 2 前定言义临床表现临床评估治疗常见急诊高血压管理特殊人群高血压处理 8 总结 60

61 共识告诉我们什么高血压急症与高血压亚急症接触病人三项评估确定血压水平及危险因素判断高血压的原因寻找靶器官损害以及相关的临床情况关注三个重点基础血压值急性血压升高的速度和持续时间影响短期预后的脏器受损的表现血压控制迅速与平稳计划性降压三目标降压叠加替代特殊病人, 特殊对应用安全有效药物 61

62 2013 高血压指南年 ESC/ESH 高血压指南 AHA/ACC/C DC 高血压管理科学建议 2014JNC8 高血压指南高血压的社会化管理是趋势, 简化管理方法是根本宗旨 : 提高高血压管理水平, 有效平稳控制 24 小时血压, 降低远期事件 62

63 高血压患者. 临床实践证实 : 社会化管理有效提高血压管理水平凯萨医疗系统化管理高血压 652,763 例 349,937 例建立并维护一个系统化管理的高血压电子注册表 ; 跟踪高血压控制率并定期反馈给医生血压控制情况 ; 根据指南更新以证据为基础的治疗 ; 医疗助理随访血压以方便必要的强化治疗年达到血压目标, 控制率从 44% 上升到 >80%, 到 2011 年控制率已超过 87% Hypertension. 63 published online November 15, 2013;

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发病多 2013 年我国高血压人数已达 3.3 亿约 1%~2% 的高血压患者会发生高血压急症高血压急症的发病率约为 300 万患者 / 年危害大发病急, 预后差严重的高血压急症患者 1 年内死亡率高达 50% 是疾病致残的首位疾病临床表现多种类型缺乏统一的高血压急症的分级综合处理标

发病多 2013 年我国高血压人数已达 3.3 亿约 1%~2% 的高血压患者会发生高血压急症高血压急症的发病率约为 300 万患者 / 年危害大发病急, 预后差严重的高血压急症患者 1 年内死亡率高达 50% 是疾病致残的首位疾病临床表现多种类型缺乏统一的高血压急症的分级综合处理标作者 : 行走的脉搏四川大学华西医院心内科发病多 2013 年我国高血压人数已达 3.3 亿约 1%~2% 的高血压患者会发生高血压急症高血压急症的发病率约为 300 万患者 / 年危害大发病急, 预后差严重的高血压急症患者 1 年内死亡率高达 50% 是疾病致残的首位疾病临床表现多种类型缺乏统一的高血压急症的分级综合处理标准 2 高血压急症指血压严重升高 (BP>180/120mmHg)