34 卷第 5期 是非病理性 图 4 图 4 非特异性 S T异常心电图 2 原发性 S 与继发性 S 2 2 继发性 S 2 原发性 S 继发性 S 是指在心室除极顺序改变基 原发性 S 是指在心室除极顺序未改变 础上发生的 S 如图 6 基础上发生的 S 如图 5 图 5 原发性 S T异常心电

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1 34 卷第 5期 心电图 S 的分析与报告方法 于小林 青岛大学医学院附属海慈医疗集团 山东 青岛 2 66 3 3 关键词 心电图 S 急性冠脉综合征 洋地黄型 S S T超射现象 原发性 继发性 复合性 中图分类号 R5 4 4 文献标志码 A 心电图 S T改 变 是 临 床 最 多 的 分 析 诊 断 内 文章编号 8 7 4 2 2 5 3 4 变在用药后即可表现 并非一定是洋地黄中毒 容之一 也是分析报告的 重 点 本 文 仅 就 其 中 几 方面内 容 进 行 叙 述 与 探 讨 特 异 性 与 非 特 异 性 S 原发性与继发 性 S T改 变 几 个 有 关 S T分析报告方法值 得 思 考 的 问 题 及 S T报 告 的几点建议 特异性 S 与非特异性 S 特异性 S 又称特 征 性 S T异 常 是 指 心 电 图 S T异 常的表现与某种临 床 背 景 相 关 度 很 高 的 现 象 其 对应的临 床 背 景 可 为 病 理 性 也 可 为 非 病 理 性 图 2 洋地黄型 S 心电图 T异 常 急 性 心 如急性 心 肌 梗 死 单 项 曲 线 型 S 3 左室肥大 的 S T超 射 现 象 临 床 常 见 T异常 过早复极 S 征等 包炎型 S 但相关 的 描 述 不 多 特 征 性 表 现 为 有 原 发 性 高 急性冠脉综合征 ACS 的特征性 S T异常 血压病等左室后负荷过重的临床背景 心电图 V5 ACS发 作 特 别 是 ST段 抬 高 型 急 性 心 肌 梗 死 V6导联 ST段 略 呈 弓 背 向 上 型 压 低 伴 T波 不 S TEAMI 时 S T段弓背向上型抬高与深倒型冠状 对称型倒置 V导 联 呈 现 与 之 相 似 的 倒 相 征 图 T形成的单项曲线 并伴有明显的梗死型演变规律 3 S T超射现象是压力负荷过重型左室肥大 及新出现的异常 Q波 图 的特征性表现 特别是在 R波振幅指标接近但未 超过正常值上限时 具有重要的临床诊断价值 图 3 左心室肥大心电图的 S T超射现象 图 急性冠脉综合征的心电图 S T异常 2 洋地黄型 S 特征性表现 患者有洋 2 非特异的 S 又称非 特 征 性 S T异 常 是 指 心 电 图 S T T段斜型下移伴 地黄类药物应用史 心电图表现为 S 异常的表现与多种临床背景都有一定程度的相 T波倒置或负正双向 QT间期缩短 上述表现形成 关度 或可用多种临床背景来解释的心电图 S T 特征性鱼钩样 S 图 2 洋地黄型 S T改 异常 其对应的临床背景 可 以 是 病 理 性 也 可 以 作者简介 于小林 95 6 男 主任医师 教授 研究方向 临床心电学诊疗及心电数据的计算机处理

2 34 卷第 5期 是非病理性 图 4 图 4 非特异性 S T异常心电图 2 原发性 S 与继发性 S 2 2 继发性 S 2 原发性 S 继发性 S 是指在心室除极顺序改变基 原发性 S 是指在心室除极顺序未改变 础上发生的 S 如图 6 基础上发生的 S 如图 5 图 5 原发性 S T异常心电图 图 6 完全性右束支阻滞时的继发性 S T异常心电图 2 3 复合性 S 复合性 S 即在继发性改变基础上伴发 其他非心脏原因如电解质紊乱等导致心室肌电生理 特性发生改变而产生的复极异常 因而是病理性的 的原发性 S 临床最多见的是某种 S T改 而继发性改变仅仅是由于心室肌除极顺序改变而发 变无法单纯用继发性改变来解释的情况 如图 7 生相应的复极顺序的改变 因而一定是生理性的 其 继发性 S 在临床上容易形成如下 原发 实不完全如此 窦性心动过速等伴发的交感性及体 的误解 原发性 S 一定是因器质性心脏病或 位性 S 属于功能性 可见于广大的正常人特

3 342 卷第 5期 别是女性群体 纯药物影响的洋地黄型 S 是 改变 还有那些伴有明显器质性心脏病临床背景的 用药后的一种常见反应 也不属于病理性范围 上述 继发 S T心电图表现者 图 8 用 正常 或 功能 S 的机制都是原发性改变 而完全性左束支 性 S 的观点对待甚至用类似的诊断术语描 传导阻滞 紊乱性心室律等具备继发性特征的 S T 述 显然不妥 图 7 完全性右束支阻滞时的 S T异常无法单纯用继发性改变来解释 图 8 扩张型心肌病患者完全性左束支阻滞的继发性 S T异常心电图特征 与冠状动脉造影对照的文献提示 这种非特异 3 S 分析与报告值得思考和讨论的问题 3 慢性心肌缺血 慢性冠状动脉供血不足 的S T异常即便有病理性临床背景者 其 S T异 非特异的 S 或异常是临床工作中最常 常与冠状动脉病变程度之间并不存在明显的对应关 见的心电图表现之一 临床上可大致将其分为功能 系 可能与心室肌弥漫的间质病变等退行性变有 性及非功能性两种情况 典型的非功能性 S T异 关 尚需临床循证医学或大样本临床调查分析证实 常的心电 图 表 现 特 点 有 一 定 的 病 理 性 临 床 背 景 既然 S T异常与冠脉狭窄之间不存在对应与相关 T非特异性异常 高血压病 糖尿病等致心电图 S 关系 那么用慢性心肌缺血 慢性冠状动脉供血不足 的疾病或血脂异常等冠心病易患因素 心电图较 来解释带有异常附加参量的非特异性 S T异常显 为持久恒定的非特异的 S T异常 多伴轻中度 QRS T异常 取代 慢性 然不妥 建议用 非特异的 S 电轴左偏和 QTc间期延长 心率偏慢而不支持交感 心肌缺血 慢性冠状动脉供血不足 的心电图诊断 兴奋性功能性 S 的特征 而功能性 S T改 用 非特异的 S 术语来解释无异常附加参 变的特点是无明确临床器质性心脏病及冠心病易患 T变 量和病理性临床背景 具有功能性特点 的 S 因素背景 心电图 S T异常多伴心率偏快 电轴正 化 常或右偏及 QTc间期正常或稍缩短 体位或过度呼 3 2 TV TV6综合征 TV TV5 TV2 TV6 TV TV6综合征是一个定义比较完善的心电图 吸试验阳性等

4 343 卷第 5期 现象诊断术语 在近 2年来的临床实践中 对此现 幅 同导联 R波振幅的 见图 9 象的认识有了较大的提高 但也带来一定程度的概 图 虽然符合 TV TV6 但不是 TV TV6综合 征 因为 TV5 TV6是异常的 不符合 TV TV6综合征 的诊断条件 应诊断为 TV5 TV6异常 念混乱 TV TV6综合征的定义 V导联 T波直立 其振幅 V6导联正常的 T波 V6导联 T波直立 振 图 9 TV TV6综合征心电图 图 TV5 TV6异常心电图 TV TV6综合征用心电向量的观点来解释属于 在横面的平均夹角正好在 5 6o方位 TV TV6综合 横面 T环向量向右前移位的异常 在正常情况下 征时 表明心电向量图横面 T环向量轴的右向方位 横面 T环最大向量 T环向量轴 的右向方位不能 在 56o或以右 接近或已经发生向右前移位异常 超过 6 o 从图 中可以看到 V导联和 V6导联 见图 2 图 3 图 V和 V6导联轴平分夹角方位 5 6

5 344 卷第 5期 图 2 正常 T环方位 左 和 T环向右前移位 右 图 3 正常心电图 左 与 TV TV6综合征心电图 右 TV TV5是 TV TV6综合征条件的严格化 当 T波空间向量进一步向右前移位时 心电图表现 V TV2 TV5是 TV TV6综合征条件的放宽化 横 面向量坐标中 V2 V6两个导联轴的平分夹角位于 导联直立 T波的振幅不仅高于 V6 而且高于 V5导 47o 属于 T环向量的正常的范围 6o 加之临 联 由 于 V5和 V导 联 轴 平 分 夹 角 指 向 横 面 的 床实践中的正常人群中心电图表现 TV2 TV5的非常 o 6 8 5 此位置正是刚好超过心电向量图横面 T环 o 最大向量的右向正常值 6 的边界 因此较 TV 多 因此建议慎用或不用 TV2 TV5指标作为心电图 S T异常的诊断 见图 4 7 o TV6综合征的临界标准 56更加趋于合理 图 4 V和 V5导联轴平分夹角方位 6 8 5 图 5 V2和 V6导联轴平分夹角方位 4 7

6 345 卷第 5期 图 6 TV TV5心电图 图 7 TV2 TV6心电图 引起体表心电图 TV TV6征的原因很多 主要 有如下几个方面 年龄因素 年龄小 横面 T环方位偏向左 后 随年龄增长逐渐向右前偏移 见图 8 图 8 左 6岁儿童横面心电向量图 T环朝向左后 右 2 岁横面心电向量图 T环朝向左前

7 346 卷第 5期 2 性别因素 女性横面 T环偏向左后 男性偏 向左前 见图 9 见图 2 迷走神经使 T环偏向右前 4 血压影响 高血压患者横面 T环右前移位者 3 自主神经张力 交感神经使 T环偏向左后 图 9 左 男性横面心电向量图 T环偏向左前 左 迷走神经张力高影响心电图改变 5 供血不足 左室侧壁缺血时 横面 T环背向 左侧的缺血区而向右前异位 临床多见 右 女性横面心电向量图 T环朝向左偏后方 右 交感神经张力高影响心电图改变 前导联 不 遵 循 可 以 通 过 下 面 两 个 小 实 验 而 证 实 6 Wi l s o n导联系统的特征 尽管空间综合心 肢体导 联 心 电 图 遵 循 空 间 综 合 心 电 向 量 轨 电向量运行轨迹及其两次投影是心电图产生的基本 迹的基本规律 正常连接心电图 得出标准 I导联 理论 但是临床试验不难发现常规 2导联体表心电 的心电图 形 左 右 手 反 接 得 出 如 下 振 幅 完 全 相 图中 仅 6个 肢 体 导 联 遵 循 这 个 理 论 而 6个 胸 等 极性相反的倒相图形 图 2 左右手反接后 I导联心电图呈倒相关系

8 347 卷第 5期 但是 Wi l s o n导联系统却不完全遵循空间综合 心电向量轨迹的基本规律 图 22是 V6导联和与之 对称的 V6R导联心电图 二者不呈绝对的倒相关 系 2 V2和 V6导联心电图 位置相反但图形并不呈倒相关系 相对肢 体 导 联 来 说 胸 前 导 联 V和 V5 V6 外 综合分析不符合 综 合 心 电 向 量 轨 迹 的 二 次 投 都属于近场导联 二者所 反 映 的 T波 特 征 很 有 可 影规律 并且体表 心 电 图 表 现 为 TV TV5征 而 心 能由于 其 近 场 位 置 所 致 振 幅 偏 大 偏 直 除 了 在 电向量 图 横 面 T环 却 不 表 现 向 右 前 偏 移 见 图 V导联和 V6导联均 表 现 为 T波 直 立 而 振 幅 较 大 23 3 左边胸前导联心电图显示 TV TV6 但右边的横面心电向量图却显示 T环方位正常 6 3 3 左心室高电压伴 S T异常 电图诊断条件中 二种心电图表现截然不同 图 24 近来有些文献将左心室高电压伴 S T异常用 5 简言之 左室面高电压与左心室肥大的主 来描述或诊断左心室肥大 这种描述的概念是模糊 要共同心电图表现特征是左胸导联 R波振幅增高 甚至是自相矛盾的 心电学领域早就对左心室高电 而前者不伴 S T改 不同点是后者伴有 S 压一词进行了严格的定义 并将此与另一种左室面 变 左心室高电压伴 S T异常 的新诊断术语不 R波振幅增高现象 左心室肥大做了明确的鉴 仅对心电学技术领域没有学术推进作用 而且还混 别 左心室高电压的前提条件是不伴 S T的改变 淆了心电学的基本概念 起到相反的作用 建议摒弃 或异常 而左心室肥大则将 S 列入标准的心 这种含糊不清的诊断术语 4 左心室高电压心电图 无 S T异常

9 348 卷第 5期 5 左心室肥大心电图 伴 S T异常 对于左心室肥大伴有的 S T异常 表现形式各 的基线是指心电图信号电位为 的片段 正常情况 不相同 总体可归纳为两类 一类表现为典型左心室 下有 P段 P R段以及 S T段 3个部分 以往心电 后负荷过重的 S T超射 现象 另一类表现为伴有 图S T段的目测习用以 P段作为标准参考线 但 T异常 即所谓的 左心 或单独表现的非特异性 S 是当基础心律较快时 T波 u波和 P波彼此相隔距 室肥大伴慢性心肌缺血 改变 前面已经提到 心 离减小甚至消失 从而将 u P段抬高 容易引起假 电图非特异的 S T异常其实与冠状动脉堵塞程度 性S T段压低的误判 为了减少 ST段测量的测算 不呈相关关系 而可能与心肌弥漫病变或慢性纤维 R段来作为 ST 误差 改用另外一条比较恒定的 P 化等退行性变有关 因此 建议仍然采用 左心室肥 段是否移位的参考线 图 2 6 近年来 国际心电学 大 的心电图诊断术语 专业权威组织及国内不少文献将 ST段测算的参考 3 4 S T段移位以 QRS波起始点 P R段为参考标 线规定为 QRS起始点或 P R段 这样的测算方法 志是否合理 已为我国绝大多数的专家学者所接受并达成共识 心电图 S T段移位的概念是 S T段偏离等电位 线 或称为基线 的距离和幅度 也就是说 心电图 以 QRS波群起始点和 P R段作为 S T段是否移位的 标准参考点真的合理吗 6 S T段移位参考点 线的示意图 我们知 于电兴奋状态时的心电图 在很多临床背景下该线 道 心房除极产生 P波 当心房肌全部除极完毕时 由 段都会发生漂移而影响对 S T段是否移位的判断 图 于整个心房处于电兴奋状态 各部位之间的电位差几 2 7显示了排除 QRS波群的干扰情况下 P波之后的基 乎等于零 因此出现心电图上水平线状的 P R段 但 线移位 证实常规用 P R段作为参考先来判断 S T段 代表心房的 P R段相当于心室的 S T段 都是心肌处 有否移位的方法很难保证准确性 3 4 P R段并不是真正意义的等电位线 7 排除 QRS波群干扰可见 P波后基线漂移 在正常窦性节 律 下 的 心 室 预 激 征 急 性 冠 脉 之后常常伴随波后基线 的 下 移 等 因 此 拿 一 段 综合征时的心房梗 死 心 电 图 P R段 都 明 显 受 到 包含心肌电兴 奋 成 分 的 波 段 来 代 替 基 线 作 为 ST R段 作 为 ST段 移 位 的 参 考 线 影响 这时 采 用 P 段偏移程 度 的 参 照 线 显 然 欠 妥 或 不 合 理 再 显然不 妥 正 常 的 P R段 内 包 含 有 心 房 肌 的 电 次 在 WPW 综合 征 特 别 是 心 室 预 激 达 到 形 成 房 兴奋因素 在 内 与 心 室 肌 的 电 兴 奋 时 段 一 样 无 室融合的 程 度 LGL综 合 征 等 情 况 下 都 能 明 显 时无刻不存在偏离 基 线 的 可 能 典 型 的 例 子 就 是 地影响到 规 定 的 参 考 线 点 而 给 ST段 移 位 的 测 心房急性梗死时 P R段的 移 位 还 有 高 振 幅 P波 算带来麻烦 图 28

10 江苏实用心电学杂志 2012 年第 21 卷第 5 期 349 图 28 心室预激背景下显然不能用 P R 段或 QRS 波群起点为参考判断 ST 段的移位 用 QRS 波群起始点为标准目测 ST 段是否移位是不合理的判断一条线段是否偏移, 参照物应该是一条线而不是一个点, 否则平衡度难以把握 ; 若用心搏间的两个或多个点连线作为参考线可以解决这个问题, 但在基线不稳的情况下, 频率相对较高 的 QRS 波群较之低频的基线 ( 如 T P 段等 ) 更容易出现位移, 使参考线掺杂位移因素而引起 ST 段偏移度的测算误差, 见图 29 因此, 用 QRS 波群起始部一个点作为参照来目测 ST 段是否移位显然是不合理的 (A) 单点测量平衡度难以把握 ;(C) 搏间两点连线容易参杂基线漂移误差 图 29 用 QRS 起始部作为参考点测量 ST 段移位程度的示意图 用 QRS 波群起始点为标准测算 ST 段是否移位其实是计算机自动参数计算所采用的方法计算机计算的特点是程式计算力非常强大但逻辑思维能力差, 人类恰好相反 首先, 为避免心动过速 期前收缩等对 T P 段缩短的影响, 动态心电图和运动试验分析测试软件都将 QRS 波群起始点作为参考 另一类心电向量图的测算分析也不得不将 QRS 环起始部作为原点来衡量 ST 向量的有无及其幅度 如果将 P 环起始点做标准, 至 QRS 环起始点时位点多已经发生偏移, 心电向量图上表现为 P 环不闭合 ( 图 30) 基于以上原因, 计算机测算 ST 段都是基于 QRS 波群起始点为参考标准的 图 30 心电向量图 QRS 环起始点实际建立在 P R 段上, 而 T 环终末回归于 T P 段, 因此 QRS T 环不闭合所形成的 ST 向量存在较大的测算误差 图 31 实际工作中仍然多以 T P 段作为 ST 段移位的参考线 本文认为, 受限于计算机的逻辑分析能力, 用 P R 段或 QRS 起始点作为 ST 段偏移的参考标准仅限于计算机自动测算, 而不应加载到人为分析的标准条例中 T P 段无论是从理论上还是从实际临床意义上都应是心脏电静止时期的等电位线 只有当心率加快等影响到 T P 段时才考虑用其他接近合理的参考线判断 ST 段的移位 3.5 T 波记忆现象 : 原发性 / 继发性 / 介于上述两者之间 / 上述都不是? T 波记忆现象在临床上并非少见, 以往给各类 心电学技术人员的报告与诊断带来不少疑惑 近年来国内外知名学者科学 详细地描述与论证该现象的发生机理 心电图表现特点与分型标准等, 使相关专业技术人员对该现象有了崭新的认识 但是在 T 波记忆现象属性的定义方面, 本文认为有值得商榷和探讨之处, 主要是以下几个观点 :1 既不是原发性也不是继发性改变, 属于另一类改变 ( 描述电张调整性 T 波改变 );2 介于原发性与继发性改变之间的一种心室肌复极异常改变 3 该现象不属于原发性也不属于继发性的 ST T 波改变, 而是一种假

11 350 江苏实用心电学杂志 2012 年第 21 卷第 5 期 性的原发性 ST T 改变, 与真正的原发性 ST T 改变不同 原发性 ST T 改变是指心室除极的 QRS 波无明显异常, 而因心肌缺血等原因引起了心室肌复极改变 T 波记忆发生时, 虽然同时无除极的 QRS 波改变, 但在此之前不久曾发生过心室的除极异常 因此, 两种改变性质不同 本文认为,1 心电学对原发性 ST T 改变的定义中, 仅阐明了心室肌除极顺序未发生改变而复极却发生改变这样一个因果关系, 并未对其前心搏提出任何的前提条件和要求, 如其前心搏必须不是心室异位搏动等条件 ;2 原发性 ST T 改变绝对不是特指因心肌缺血等原因引起的病理 性心室复极异常, 而是泛指各种各样的原因, 这些原因中有病理性的, 如 ACS, 也有生理性的, 如窦性心动过速 呼吸及体位性 T 波改变等, 药物如洋地黄型 ST T 改变也是一种原发性 ST T 改变, 但其性质却不一定是病理性, 除非发生洋地黄中毒 上述诸多引起原发性 ST T 改变的原因各自有与其他原因截然不同的产生机理, 如呼吸性 ST T 改变与 AMI 的 ST T 改变肯定不是同一产生机理, 但有一个共性, 就是心室肌除极顺序不变而复极改变 T 波记忆现象尽管也有独自的产生机理, 但共性相同, 因此也是引起原发性 ST T 改变的诸多原因中的一种 ( 图 32) 图 32 患者,73 岁, 高血压病 心电图显示窦性心律, 偶发房性期前收缩伴干扰性 PR 间期延长和 RBBB 型室内差异性传导 可见期前收缩后第 1 2 个窦性心搏发生 T 波记忆现象 4 ST T 报告的几点建议 1 非特异性 ST T 异常不能作特异性诊断术语, 如禁用慢性心肌缺血 慢性冠状动脉供血不足等诊断术语描述非特异的 ST T 异常 做现象描述性诊断, 将最后结论权交给临床医生 2 有特征性 ST T 改变, 临床背景明确, 可下特征性 ST T 改变的诊断术语, 如典型心电图改变, 有洋地黄药物应用临床背景者 : 洋地黄型 ST T 改变, 言简意赅 3 有特征性 ST T 改变, 临床背景不明, 可下特征性 ST T 改变的可疑诊断, 如窦性心 动过缓 (53 次 /min), 过早复极征?( 建议交感兴奋或负荷试验 ) 4 对有时间演变规律的 ST T 改变, 无论确诊的把握有多大, 建议附上疑诊或 请随访 ST T 相应导联 字样, 如窦性心律, 急性冠脉综合征?( 请 2h 后复查 ); 窦性心律,ST T V2 V4 异常, 不排除急性冠脉综合征存在的可能, 请注意随访 5 用不同的措辞来表达个人对心电图 ST T 改变的看法或主张, 如窦性心律,ST T 改变伴过度换气试验阳性 ( 主张为功能性 ); 窦性心律,ST T 异常伴 QTc 间期延长 ( 主张为病理性 ) 专家简介 于小林, 男,1956 年出生, 临床心电学专业, 主任医师 教授 青岛大学医学院附属海慈医疗集团资深专家 中华医学会山东省心脏起搏与电生理学会委员 青岛市副主任委员, 青岛市卫生系统科技拔尖人才 江苏实用心电学杂志 编委 获得部省级科技局科技进步及科技创新奖 5 项, 市科技局科技进步奖 21 项, 获国家专利 9 项 主编专著 2 部, 协著 12 部 发表论文 90 余篇 获中国心电学会授予的 中国优秀心电学工作者 称号 ; 多次获得市青年科技能手 五一劳动奖章及专业技术优秀带头人等荣誉称号 擅长各种临床心电学诊疗及心电数据的计算机处理等

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