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1 CHEN HZ 致心律失常型右心室心肌病 的进展 陈灏珠 复旦大学附属中山医院 上海市心血管病研究所 1

2 致心律失常型右心室心肌病 (arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, ARVC) 致心律失常型右心室发育不良 (arrhythmogenic right ventricular dysplasia, ARVD) ARVD/C 或 ARVC/D 2

3 历史 1961 年 Dalla Volta 等首年描述 1977 年作为一种疾病由 Fontaine 和 Marcus 等首先定名 始见于欧洲 ( 南欧 ), 迄今不过 30 余年历史 1995 年世界卫生组织和国际心脏病学会联合会将之列为原发性心肌病的一种 Dolla Volta, et al: Am Heart J.1962; 103: 415 Macus,et al: Circulation. 1982; 65: 384 Richardson, et al: Circulation. 1996; 93: 841 3

4 特点 本病为少见的遗传性心肌病 ( 患病率约为 1:5000) 以发生起源于右心室的心律失常和右心室心肌部分或全部缺如, 由纤维 脂肪组织所取代为特征 4

5 临床特点为心脏增大 ( 主要为右侧心脏 ) 右心衰竭 反复发生室性快速心律失常而致晕厥, 甚至猝死 为青年人心脏性猝死的重要原因 ( 约占 25%) 之一 5

6 遗传 常染色体显性遗传, 有不同的外显率 ( 也有隐性遗传者 ) 阳性家族史约占 30%~50%, 甚至 60% 6

7 遗传学的突破性发现证明本病致病的基因突变主要涉及编码桥粒 (desmosome) 蛋白的一些基因 : DSP(desmoplakin 桥粒斑蛋白 ), DSG2(desmoglein-2 桥粒核心糖蛋白 ), DSC2(desmocollin-2 桥粒胶蛋白 ), JUP(junctional plakoglobin 斑珠蛋白 ), PKP2(plakophilin-2 桥粒斑菲素蛋白 ) 等 其在染色体中的位点分别为 6p24 18q12 18q q21 12p11 等 引起心肌细胞间连接机械配对 电配对的缺陷, 甚至细胞内信息通道的异常 7

8 非桥粒蛋白的基因突变如 : TGFβ3( 转化生长因子 β-3) RYR2( 心脏罗钠丹受体 ) TMEM43( 透膜蛋白 43) Tp63( 肿瘤蛋白 p63) desmin( 肌纤丝蛋白 ) 等基因也有涉及 8

9 病理 本病病理变化曾被认为是先天性发育不全或与炎症有关, 但迄今未能证实感染的病原体 目前认为是基因突变导致心肌细胞凋亡继而被纤维 脂肪组织取代, 造成肌小梁变平, 心壁变薄, 心内膜可贴近心外膜 9

10 10

11 病变常累及右心室 漏斗部 心尖部和膈面或下壁, 构成 发育不全三角 如病变范围广泛, 右心室将明显扩大, 右心室流入道 流出道和左心室后侧壁构成更大的三角 镜下可见心肌细胞周围有单核细胞浸润 11

12 心肌细胞为纤维 ( ) 和脂肪 ( ) 所取代 12

13 右心室心肌舒缩功能减弱, 收缩和舒张末期容量增大, 心搏量减低, 射血分数减少, 以后发生右心衰竭 部分病人发生源于右心室的室性心律失常, 多由折返机制引起可致猝死 13

14 临床表现和自然过程 起病多在 10 余岁至 50 余岁之间,12 岁之前,60 岁之后起病者少见, 男多于女 第一阶段, 隐匿期无症状, 尸检才被发现 第二阶段, 出现心电障碍的临床表现如心悸 晕厥 心脏性猝死 第三阶段, 出现右心衰竭的症状和体征 第四阶段, 出现双心室心力衰竭的明显症状, 为死亡的次要原因, 特别是在安置 ICD 治疗的病人中 14

15 体征 近半数体检无异常, 发现发生心脏扩大 心力衰竭或心律失常时出现相应的体征 本病本身的体征是在部分病人听诊到肺动脉瓣区第二心音固定分裂 偶闻右心室奔马律 15

16 心电图特点 完全或不完全右束支传导阻滞 右胸导联 QRS 时限较左胸导联更长,T 波倒置 ( 可波及到左胸导联 ) QRS 波群的末部有小切凹, 称为 epsilon 波 出现室性期前收缩或室性心动过速时 QRS 波群多呈左束支传导阻滞型, 严重者发生心室颤动 亦可发生室上性的心律失常 16

17 Fontaine G 等,: Stimulation Studies and Epicardial Mapping in Ventricular Tachycardia: Study of Mechanisms and Selection for Surgery. In- Reentrant Arrhythmias - Kulbertus H.E. Ed MTP Pub. Lancaster 1977: P

18 Electrocardiographic strip of the right precordial leads shows a characteristic notch or slur (epsilon wave) in the upstroke of the QRS leading to prolongation of the QRS. Note the precordial T- wave inversions. Journal of the American College of Cardiology,6:14,

19 19

20 A, Normal sinus rhythm in a patient with arrhythmogenic right ventricular dysplasia. The arrowheads point to late right ventricular activation called an epsilon wave. B, Ventricular tachycardia in the same patient with right ventricular dysplasia. 20

21 磁共振心脏断层显像 超声心 动图和 X 线心脏断层显像 可见右心室体积增大, 右心室流出道舒张末内径增大 室壁节段收缩活动异常, 从轻微活动障碍到活动完全消失, 甚至反向活动形成室壁瘤, 肌小梁排列紊乱 21

22 短轴磁共振造影, 左图舒张期右心室腔明显 增大, 游离壁局部活动减弱 右图为收缩期 游离壁局部膨出形成室壁瘤 22

23 超声心动图示右心室心尖部瘤样膨出 23

24 心导管检查和选择性心血管造影 多数病人右房右室压力曲线形态及其读数在正常范围内 少数右房 α 波压力读数增高, 右室舒张压增高 右室造影见心腔扩大, 肌小梁消失, 室壁动作减弱或有节段性动作异常甚至形成室壁瘤 24

25 心脏电生理检查 可发现有室性心律失常者其病灶在右室 何部位, 有助于选择药物或消融治疗 25

26 心内膜心肌活检 取得合适的心肌组织可见坏死 纤维化 脂肪和单核细胞浸润, 对无症状 心脏不扩大的病人诊断价值大, 但操作要谨慎, 避免心室穿孔 26

27 诊断 1994 年欧洲心脏病学会和世界心脏病学 会联合会共同制定了本病的诊断标准, 2010 年对该诊断标准进行修订 Macus F I,et al: Eur Heart J. 2010; 31:

28 诊断标准 CHEN HZ 1. 心脏整体和 / 或局部功能不全和结构改变 (1) 主要条件 : 二维超声显示右心室局部室壁无动作 动作减弱或室壁瘤, 伴有以下表现之一 : 右心室流出道舒张末内径在胸骨旁长轴 (PLAX) 32mm; 胸骨旁短轴 (PSAX) 36mm; 面积变化分数 (FAC) 33% 28

29 CHEN HZ 磁共振显像示右心室局部无动作 动作减弱或右心室收缩不协调 伴有以下表现之一 : 右心室舒张末容积 (RVEDV/BSA) 110ml/ m2 ( 男 ), 100ml/ m2 ( 女 ); 右心室射血分数 (RVEF) 40% 右心室造影示右心室局部无动作 动作减弱或室壁瘤 29

30 (2) 次要条件 : CHEN HZ 右心室局部无动作或动作减弱伴有以下表现之一 : 右心室流出道舒张末内径在胸骨旁长轴 29mm 且 <32mm; 胸骨旁短轴 32mm 且 <36mm; 面积变化分数 40% 且 >33% 磁共振显像示右心室局部无动作 动作减弱或右心室收缩不协调, 伴有以下表现之一 : 右心室舒张末容积 100ml/ m2且 <110ml/ m2 ( 男 ); 90ml/ m2且 <100ml/ m2 ( 女 ); 右心室射血分数 45% 且 >40% 30

31 2. 室壁组织学特征 (1) 主要条件 : CHEN HZ 至少一份活检标本形态学分析显示残余心肌细胞 <60%( 或估计 <50%) 伴有纤维组织取代右心室游离壁心肌组织, 伴有或不伴有脂肪组织取代心肌组织 (2) 次要条件 : 至少一份活检标本形态学分析显示残余心肌细胞 60%~75%( 或估计 50%~65%), 伴有纤维组织取代右心室游离壁心肌组织, 伴有或不伴有脂肪组织取代心肌组织 31

32 3. 复极障碍 CHEN HZ (1) 主要条件 : 右胸导联 T 波倒置 (V1 V2 V3); 或 14 岁以上, 不伴右束支传导阻滞,QRS 120ms (2) 次要条件 : V1 和 V2 导联 T 波倒置 (14 岁以上, 不伴右束支传导阻滞 ); 或 V4 V5 V6 导联 T 波倒置, V1 V2 V3 和 V4 导联 T 波倒置 ( 14 岁以上, 伴完全性右束支传导阻滞 ) 32

33 4. 除极 / 传导异常 (1) 主要条件 : 右胸导联 (V1~V3) 见 epsilon 波 ( 在 QRS 波群终末至 T 波之间出现的低电位信号 ) (2) 次要条件 : CHEN HZ 标准心电图 QRS 波群无增宽,QRS<110ms 情况下, 信号平均心电图至少 1/3 参数显示出晚电位,QRS 滤过时程 114ms,<40LV QRS 终末时程 (LAS) 38ms, 终末 40ms 均方根 (RMS) 电压 20μV, 在无完全性右束支传导阻滞条件下, 测量 V1 或 V2 或 V3 导联从心电图 S 波最低点到 QRS 末端包括 R 波, 即 QRS 终末激动时间 55ms 33

34 5. 心律失常 CHEN HZ (1) 主要条件 : 持续性或非持续性左束支传导阻滞型室性心动过速, 伴电轴向上 (Ⅱ Ⅲ avf QRS 负向或不确定,aVL 正向 ) (2) 次要条件 : 持续性或非持续性右心室流出道型室性心动过速 ; 左束支传导阻滞型室性心动过速, 伴电轴向下 (Ⅱ Ⅲ avf QRS 正向或不确定,aVL 负向 ), 或电轴不明确 动态心电图示室性期前收缩 24 小时 >500 个 34

35 6. 家族史 CHEN HZ (1) 主要条件 : 一级亲属中按目前诊断标准有明确诊断为 ARVC/D 的病人 ; 一级亲属中有尸检或手术确诊为 ARVC/D 的病人, 经评估明确病人有 ARVC/D 致病基因有意义的突变 (2) 次要条件 : 一级亲属中有可疑 ARVC/D 病人但无法证实, 而就诊的病人符合目前诊断标准 ; 可疑 ARVC/D 引起的早年猝死家族史 (<35 岁 ) 35

36 判断 CHEN HZ (1) 主要条件 : 具备 2 项主要条件, 或 1 项主要条件 +2 项次要条件, 或 4 项次要条件者诊断为 ARVC/D (2) 具备 1 项主要条件 +1 项次要条件, 或 3 项不同方面的次要条件者诊断为临界 ARVC/D (3) 具备 1 项主要条件或 2 项不同方面的次要条件者诊断为可疑 ARVC/D Marcus F, et al: Circulation, 2010; 121: 1533~

37 诊断和鉴别诊断 根据上述的检查方法, 再按 2010 年修订的诊断标准诊断本病应无困难, 鉴别诊断要考虑 : 有类似心律失常和心电图表现的疾病 : 特发性右心室流出道型室性心动过速 Brugada 综合征 涉及心肌和影响右心室功能的疾病 : 肺动脉高压 右心室心肌梗死 扩张型心肌病有双心室衰竭时 37

38 属于右心室心肌病的一些亚型 : Naxos 病 ( 有羊毛样发, 掌跖角化 ) Venetian 心肌病 ( 有右心室受累 二尖瓣脱垂 ) UHL 畸形非致心律失常型右心室心肌病 38

39 防治 防止严重室性心律失常引起心脏性猝死和心功能受损而致心力衰竭是处理本病的主要目标 所有符合诊断标准的先证者尤其是有猝死 持续室速或晕厥病史或多发室性早搏和 / 或非持续性室速者均应安置 ICD 39

40 符合诊断标准的非先证者家族成员应限制运动和情绪激动, 用 β 阻滞剂治疗并跟踪观察 治疗快速室性心律失常药物通常选择索他洛尔 胺碘酮或联合用普罗帕酮 +β 受体阻滞剂 ( 普萘洛尔 美托洛尔 ) 或胺碘酮 +β 受体阻滞剂, 氟卡尼 多非利特等也可选用 40

41 导管射频消融消除引起室性快速心律失常的病灶 : 可减少其发作, 但复发率高, 有一定的危险性, 近已少用 外科手术治疗, 根据病情, 结合术中标测的室性快速心律失常的病灶所在, 施行右心室局部病变切除术 心内膜电灼剥离术或右心室完全性离断术, 心脏移植术等 41

42 积极治疗心力衰竭, 心脏移植也是治 疗顽固性心力衰竭者的最后选择 42

43 谢谢!

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