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运廉
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1 心室复极波改变意义李中健 1

2 主要内容一心室复极波定义二正常心室复极波与变异三常见形态心室复极波诊断与临床意义四特殊形态心室复极波表现五小结 2

3 一心室复极波 1 定义: 心室复极波即心电图 T 波, 它代表左右心室复极 2 心室复极异常: 原发性继发性改变 3 影响因素: 心室除极改变个体差异 ( 年龄性别种族体型体位神经体液内分泌电解质用餐运动心脏结构 ) 药物电极位置等 4 心室复极波异常 : 平坦低平双向浅倒置深倒置巨大倒置 5 冠状 T 波 : 指 T 波形态呈对称性倒置 ( 提法欠妥, 并非冠心病特有, 也见于肺栓塞脑血管病等 ) 6 判定心室复极波意义需结合临床诊断 3

4 T 波与复极的关系心室除极后, 开始恢复极化的过程称心室复极心室复极与除极方向相反, 即由心外膜向心内膜进行, 故此,T 波方向与 QRS 波的主波方向一致心内膜下心肌缺血 T 波高尖心外膜下心肌缺血 T 波倒置虚线箭头示复极方向实线箭头示 T 波方向, 动作电位曲线中虚线部分表示未发生缺血时的动作电位时程 A. 心内膜下缺血 B. 心外膜下缺血 4

5 2013年河南省心电生理与起搏学术年会原发性T波改变 ①复极顺序逆转 ②心外膜心肌与心内膜心肌向量抗衡改变 ③透壁型心肌缺血冠心病患者心电图 I avl导联t波低平 II III avf V4-V6导联T波倒置 5

6 2013年河南省心电生理与起搏学术年会继发性T波改变由于心室除极顺序传导时间异常而引起的复极异常所造成的T波改变完全性右束支阻滞伴V1 V3导联继发性T波倒置 6

7 二正常心室复极波与变异 ( 一 ) 正常心室复极波 : 1 年龄 >1 个月的儿童,V 1 -V 3 导联 T 波倒置常见 ; 年龄 12 岁而 <20 岁的青年,aVF 导联 T 波可轻微倒置,V 2 导联 T 波倒置 ; 20 岁的成年人, T 波方向与同导联 QRS 波主波方向一致 2 T 波振幅 1 通用标准 : 肢导 >1/10R, 胸导 > 1/10R 2 T 波的正常值上限因年龄性别和种族的不同而不同,V 2 导联 T 波振幅正常上限, 男性 1.0~1.4mV(18~29 岁 1.6mV), 女性 0.7~1.0mV 3 I II avl V 2 ~V 6 导联 T 波振幅 -0.1~-0.5mV 定义为 T 波倒置 ;-0.5~-1.0mV 为 T 波深倒置 ;>1.0mV 为巨大倒置 T 波 4 T 波振幅低于同导联 R 波振幅的 1/10 为 T 波低平 ;T 波平坦是指 I II avl V 4 ~V 6 导联,T 波振幅在 0.1~-0.1mV, 其中 I II avl 导联 R 波振幅 >0.3mV 7

8 ( 二 ) 心室复极波变异 1 体位因素 :T 波的形态和方向取决于 T 向量环在各导联轴上的投影, 体位改变使得心脏在胸腔内位置发生改变, 随之 T 向量环在各导联轴上的投影也将发生改变直立时 II III avf 导联 T 波低平或倒置故在分析心电图时应关注记录心电图时的体位 2 电极位置 : 由于长时间 12 导联心电监护和运动心电图需要长时间稳固电极, 因此导联位置由肢体改良为躯干, 改良导联系统可以可以引起 T 波改变, 表现为 II III avf 导联 T 波振幅降低或转为倒置,I 和 avl 导联 T 波振幅增加, 所有胸导联 T 波振幅降低故在分析心电图时应充分认识电极位置的影响 8

9 3 年龄和性别因素: 持续幼稚型 T 波变异是指成年后 V 1 ~V 3 导联中, 2 个导联 T 波倒置, 若 V 3 导联 T 波倒置, 其右侧的导联 T 波也应倒置,V 5 V 6 和肢体导联 T 波直立故在分析心电图时应注意性别和年龄的差异 4 过度换气: 过度换气可引起 T 波倒置或振幅降低 5 运动和运动员: 正常人运动中 T 波振幅可降低运动员有胸前导联或广泛导联 T 波倒置, 可能是正常变异也可能不是, 需进行进一步影像学检查 6 其他 T 波变异 : 如心率的突然变化植物神经功能异常等 9

10 三常见形态心室复极波诊断与临床意义 ( 一 ) 心室复极波低平改变 ( 二 ) 心室复极波高耸改变 ( 三 ) 心室复极波双峰改变 10

11 ( 一 ) 心室复极波低平改变 1 T 低平的心电图诊断标准 :1 在以 R 波为主的导联, 当 T 波振幅低于同导联 R 波振幅的 1/10 即为 T 波低平 ;2 而当 T 波振幅在 I II avl V 4 ~V 6 导联为 0.1~-0.1mV, 其中 I II avl 导联 R 波振幅 >0.3mVT 即为 T 波波平坦 ;3 单纯的 T 波低平平坦可出现在多数导联, 临床少数正常人 III avf avl 及 V1~V3 导联可出现 T 波低平 2 T 波低平的病因 : 冠心病心肌缺血高血压病围绝经期综合症低血钾症及心肌炎心肌病 3 T 波低平的鉴别诊断与临床意义 : 由于 T 波低平出现于多种疾病和诸多因素, 心电图为非特异性 T 波改变, 一次,T 波低平的鉴别诊断与临床意义还要结合临床 11

A. 患者夜间睡眠心电图正常 ; B. 夜间上洗手间后突感心前区疼痛, 心电图示 ST I II III avf V3-V6 水平及下斜型压低 0.075-0.

12 A. 患者夜间睡眠心电图正常 ; B. 夜间上洗手间后突感心前区疼痛, 心电图示 ST I II III avf V3-V6 水平及下斜型压低 mV,T 波倒置及正负双向,ST avr avl 呈弓背型抬高 mV; C. 心绞痛缓解后,ST V5 V6 呈水平压低 0.05mV,T I V6 低平冠心病患者心绞痛发作前后 ST-T 改变动态心电图 12

13 ( 二 ) 心室复极波高耸改变 1 T 波高耸的定义 : 当以 R 波为主的肢体导联 T 波振幅绝对值 >0.6mV, 胸导联 >10.0mV 时, 判为 T 波高耸 2 T 波高耸的发生机制 : 任何影响心室肌细胞动作电位 3 相跨膜离子流的因素都可能造成原发性 T 波高耸病理性 T 波高耸可见于急性心肌缺血电解质紊乱室内阻滞引起左心室肥大等 3 T 波高耸的临床意义 : 急性心肌缺血早复极与短 QT 综合征高钾血症左心室肥大或负荷过重左束支阻滞二尖瓣型 T 波脑血管意外心包炎等 13

14 (A) 急性心肌缺血 T 波高耸 (B) 缺血缓解后心电图 14

15 ( 三 ) 心室复极波双峰改变 1 T 波双峰的诊断标准 : 凡心电图 T 波出现切迹且峰间距 0.04s 者认为是双峰 T 波 T 波双峰形状一般分为 3 种 :1 前峰高于后峰 ;2 前峰等于后峰 ;3 前峰小于后峰 2 生理性 T 波双峰 : 常见于儿童和青年人,T 波双峰的出现通常不伴有其他的心电图异常, 也可继发出现在很多病理情况下, 如中枢神经系统疾病甲亢等 3 病理性 T 波双峰 :1 常见病理状态 : 右胸导联出现 T 波双峰时, 常考虑可能为右心室复极延迟引起, 可见于右束支阻滞或右心室负荷加重的先心病患者 ; 左胸导联出现 T 波双峰时, 可见于左束支阻滞或右心室肥厚患者 ;2 长 QT 综合征 ;3 预后及猝死的预测 15

16 1 左右心室复极不一致 2 前峰左室复极, 后峰右室复极 3 多见右室优势型向左室优势型过渡的儿童 4 成人少见 16

17 四特殊形态心室复极波表现 ⑴Wellens 综合征 T 波表现 ⑵ 冠状 T 波表现 ⑶ 幼稚型 T 波表现 ⑷ 巨大倒置 T 波表现 ⑸ 全导联 T 波倒置表现 ⑹ 尼加拉 T 波表现 ⑺T 波记忆表现 ⑻T 波电交替表现 ⑼Tp-Te 间期表现 ⑽ TU 融合表现 17

18 ⑴Wellens 综合征 T 波表现定义 : 以心电图 T 波改变为特征, 伴严重的左前降支冠脉近端狭窄的临床综合征诊断标准 : 1T 波在 V 2 V 3 导联, 少数可累及 V 1 V 4 ~V 6 导联呈双肢对称性深倒置, 振幅通常大于 2mV, 少数 T 波表现为正负双向 ( 主要在 V 2 V 3 导联 ); 2 倒置或双向的 T 波在数小时至数周 ( 通常 2 ~ 4 周 ) 内可逐渐恢复直立 ; 3 伴 QTc 间期延长 ; 4 无 QRS 波形态改变及明显 ST 段偏移 (<1mm) 患者的心肌生化标记物正常或轻度升高 18

19 A 图 :T 波在 V 2 V 3 导联呈双肢对称性深倒置 ; B 图 :T 波在 V 2 V 3 导联呈正负双向 19

20 ⑵ 冠状 T 波表现定义 : 正常直立 T 波的上升肢缓下降肢陡, 顶峰圆钝, 如果 T 波呈双肢对称性倒置, 则称为冠状 T 波多见于不稳定性心绞痛症发作后, 急性前壁或下壁心肌梗死恢复期, 一般无 ST 段偏移, 也见于肺栓塞脑血管病等 20

21 冠状 T 波 : 一般见于急性心肌梗死演变过程中表现为底尖窄两肢对称的倒置 T 波, 电压一般在 0.5mV 以上本图为急性下壁梗死第三天记录的心电图 21

22 巨大倒置 T 波 : 本图为急性外伤性心肌梗死第 9 13 天时记录图第 13 天图 V 2 -V 5 导联 T 波深度倒置, 呈顶尖两肢对称, 其中 V 3 V 4 导联倒置深度达 1.8~2.0mV, 符合冠状 T 波诊断标准 22

23 ⑶ 幼稚型 T 波表现 1 定义: 指 40 岁以下正常成年人 V 1 ~V 4 导联同时有 2 个或 2 个以上 T 波倒置, 类似正常儿童或青少年的心电图表现, 如无器质性心脏病, 通过深吸气屏气试验或口服氯化钾试验可使倒置的 T 波转为直立, 称之幼稚型 T 波改变 2 心电图特点: 1 V 1 ~V 4 导联 T 波倒置, 其余导联 T 波正常 ; 2T 波倒置深度 <5mm; 3 常见于无器质性心脏病的儿童, 部分 40 岁以下正常成年人, 女性多见 ; 4 漏斗胸患者易出现 ; 5 深吸气屏气试验或口服氯化钾试验可使倒置的 T 波变浅消失转为直立 23

24 女性,35 岁, V 1 ~V 4 导联 T 波倒置,V 5 ~V 6,T 波倒置深度 <5mm, 嘱患者深吸气屏气, 进行再次检查心电图正常 24

25 ⑷ 巨大倒置 T 波表现 1 定义: 指在 I II avl V 2 ~V 6 这些 QRS 波主波向上的导联, 倒置 T 波振幅 >1.0mV 2 常见于肥厚型心肌病急性非 ST 段抬高型心肌梗死和神经系统疾病 3 分类:Niagara 瀑布样 T 波缺血性巨大倒置 T 波心尖肥厚型心肌病的巨大倒置 T 波 Niagara 瀑布样 T 波阿斯综合征发作时巨大倒置 T 波两肢不对称 25

26 1 定义 : ⑸ 全导联 T 波倒置表现狭义概念指常规 12 导联体表心电图中除 avr 导联之外所有导联 T 波倒置广义概念还可包括下列情况之一 : 1V 1 导联 T 波直立 ;2III 导联 T 波直立但 avf 导联 T 波倒置 ;3aVL 导联 T 波直立但 I 导联 T 波倒置 2 全导联 T 波倒置 : 女性占多数, 是非特异性心电图表现 3 见于心肌缺血肺栓塞高血压应激性心肌病等除 avr V 1 导联之外所有导联 T 波倒置 26

27 1 定义 : ⑹ 尼加拉 T 波表现尼加拉 T 波是指脑血管意外等患者出现的一种特殊形态的巨大倒置 T 波, 因与交感神经过度兴奋有关, 亦称交感神经介导性 T 波 2 典型特点 : 巨大倒置畸形 T 波和 QTc 间期延长 1 巨大倒置 T 波 : 倒置 T 波的振幅多数 >10mm, 部分可达 20mm 以上 ; 2T 波宽大畸形 :T 波前肢和 ST 段融合, 与 T 波后肢和隐匿倒置的 U 波部分或完全融合 ; 3QTc 间期显著延长 : 均数延长在 29%; 4 部分出现大的 U 波, 振幅常 >1mm; 5T 波演变迅速, 多数岁临床病情改善后持续数日自行消失 ; 6 可伴有 ST 段改变和快速性室性心律失常 27

28 尼加拉瀑布样 T 波改变 28

29 ⑺T 波记忆表现 1 定义: T 波记忆 ( 又称心脏记忆和 T 波电张性调整 ): 指在一段时间的异常心室激动终止后, 能引起随后的窦性心律出现时间依赖性 T 波改变, 即 T 波向量方向与异常心室激动时的 QRS 波主波同向, 心电图上表现为 T 波与恢复窦律后的 QRS 波方向相反,T 波倒置 2 常见于: 间歇性左束支阻滞预激综合征心室起搏单形室早连发及室速患者 29

30 起搏前 :T 波低平心室起搏 :T 波背驰心室起搏停止 :T 波依旧倒置 30

31 ⑻T 波电交替表现 1 定义: T 波电交替是指窦性心律规整时,T 波形态振幅及极性的逐波交替改变 2 分两种: 1 毫伏级 T 波电交替, 可从体表心电图直接观察到 ; 2 微伏级 T 波电交替由于其交替幅值极其微小, 常规心电图难以分辨, 需经特殊信号处理技术才能记录到 31

32 窦性心律, 心电图 T 波形态振幅逐波交替改变 32

33 ⑼Tp-Te 间期表现定义 : Tp-Te 间期 : 指心电图 T 波顶点到 T 波终点之间的时间代表心脏复极过程中心室外膜下心肌复级结束到中层 M 细胞复极结束的时间, 是目前体表间接反映心室肌不同肌层跨壁离散变化的唯一指标 33

34 ⑽TU 融合表现 1 定义:T 波与 U 波融在一起形成双峰或重叠 2 TU 融合有正向, 也有负向 3 T 波双峰时易与 TU 融合鉴别 : 1I avl avr 导联 U 波振幅较低, 甚至处于等电位线, 可以较准确地判断 T 波终点 ; 2T 波双峰切迹常在基线 2mm 以上, 而 TU 结合点在基线上方, 高度常 <2mm; 3T 波双峰之间的间期常 <170mm, 并短于 T 波顶点与 U 波顶点的时间间期 34

35 箭头所指处 T 波与 U 波融在一起而形成双峰 35

36 五小结 1 心室复极波即心电图 T 波, 它代表左右心室的复极 ; 2 正常心室复极波肢导 >1/10R 胸导 >1/8 R, 变异和多因素有关, 如体位电极位置运动等 ; 3 不同形态的心室复极波可以快速诊断疾病 ; 4 特殊形态的心室复极波是一些特殊疾病的标志性表现, 如 :Wellens 综合征冠状 T 波幼稚型 T 波巨大倒置 T 波尼加拉 T 波 T 波记忆及 TU 融合等 36

37 欢迎浏览河南省心电学诊疗中心网站 : 百度河南省心电学诊疗中心可检索到 37

612245 欢迎关注郑州大学心电学研究所网站 :http://123.15.57.

38 欢迎关注郑州大学心电学研究所网站 : 或点击郑州大学官方网站 ( 百度 ) 科学研究其他科研机构郑州大学心电学研究所 38

心肌缺血、损伤及梗死

心肌缺血、损伤及梗死心肌缺血损伤及梗死付华教授心肌缺血损伤和梗死 myocardial ischemia, injury and infarction 冠状循环 coronary circulation 心肌缺血 myocardial ischemia 心肌损伤 myocardial injury 心肌梗死 myocardial infarction 冠状循环 ( 前面观 ) 窦房结支右冠状动脉右室前支右房支右缘支

主要内容 一 心室复极波定义二 正常心室复极波与变异三 常见形态心室复极波诊断与临床意义四 特殊形态心室复极波表现五 小结 2

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