第 4 期刘红彬, 等. 体表心电图在冠状动脉粥样硬化性心脏病中的诊断价值 257 床上目前用于诊断冠心病的无创检查手段主要有心电图动态心电图和平板运动试验, 其应用价值不容忽视尤其是体表心电图, 为初诊患者提供了方便快捷的检查方法, 是临床上最有效的检查手段之一 1 冠心病患者常见的心电图改

Size: px

Start display at page:

Download "第 4 期刘红彬, 等. 体表心电图在冠状动脉粥样硬化性心脏病中的诊断价值 257 床上目前用于诊断冠心病的无创检查手段主要有心电图动态心电图和平板运动试验, 其应用价值不容忽视尤其是体表心电图, 为初诊患者提供了方便快捷的检查方法, 是临床上最有效的检查手段之一 1 冠心病患者常见的心电图改"

里玉闵
5 years ago
Views:

1 第 24 卷第 4 期 2015 年 8 月实用心电学杂志 JournalofPracticalElectrocardiology Vol.24 No.4 Aug.2015 专题笔谈 : 心电图在冠心病诊断中的价值专题主持 / 刘刚体表心电图在冠状动脉粥样硬化性心脏病中的诊断价值刘红彬张晓华张志刚刘志红 [ 摘要 ] 选择性冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病 ( 冠心病 ) 的金标准, 但不是所有医院都有条件开展, 且有一定的检查风险费用较贵目前用于诊断冠心病的无创检查手段有心电图动态心电图和平板运动试验等, 尤其体表心电图检查方便快捷价廉, 在稳定型心绞痛急性冠脉综合征等方面有其特征性改变, 通过心电图的变化可以初步判断急性心肌梗死发生时的罪犯血管定位, 所以体表心电图在诊断冠心病方面具有极其重要的价值 [ 关键词 ] 冠状动脉粥样硬化性心脏病 ; 体表心电图 ; 稳定型心绞痛 ; 急性冠脉综合征 [ 中图分类号 ] R [ 文献标志码 ] A [ 文章编号 ] (2015) DOI: /j.isn Clinicalvalueofsurfaceelectrocardiogram in diagnosingcoronaryatheroscleroticcardio pathy LiuHong bin 1,ZhangXiao hua 1,ZhangZhi gang 2,LiuZhi hong 1 (1.Departmentof Cardiology,theThirdHospitalofShijiazhuangAfiliatedtoHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang Hebei050051;2.DepartmentofCardiology,JianbeiCommunityHealthServiceCenter,Shijiazhuang Hebei050041,China) [Abstract] Selectivecoronaryangiographyisregardedasagoldstandardforthediagnosisofcor onaryatheroscleroticcardiopathy(coronaryheartdisease),butnotalthehospitalsarequalifiedfor thetesting,andadditionaly,itisriskyinsomeextentandrelativelyexpensive.atpresent,non invasivetestingmethodsfordiagnosisofcoronaryheartdiseaseincludeelectrocardiogram(ecg), ambulatoryelectrocardiography,andtreadmilexercisetest,especialysurfaceecgwhichiscon venient,rapidandlow cost,andshowscharacteristicchangesincasesofstableanginapectoris, acutecoronarysyndrome,etc.attheoccurenceofacutemyocardialinfarction,culpritvesel spo sitioncanbeprejudgedthroughecgchanges,andthereforesurfaceecgisvitalindiagnosingcoro naryheartdisease. [Keywords] coronaryatheroscleroticcardiopathy;surfaceelectrocardiogram;stableanginapec toris;acutecoronarysyndrome 冠状动脉粥样硬化性心脏病 ( 以下简称冠心病 ) 的发病率随着年龄的增长呈上升趋势临床上, 冠心病表现为无症状性心肌缺血心绞痛急性心肌梗死心律失常心衰甚至猝死, 严重威胁着人类的生命和健康选择性冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准, 但为有创性检查手段, 有一定的操作风险, 而且所需费用较高, 不是所有医院都有条件开展, 尤其在基层医疗机构以及紧急情况下或是初诊时, 不能及时实施上述检查, 为就诊患者的诊断带来不便临基金项目 : 河北省科技计划项目 ( D) 作者单位 : 河北石家庄, 河北医科大学附属石家庄市第三医院心血管内科 ( 刘红彬, 张晓华, 刘志红 ); 河北石家庄, 石家庄市建北社区卫生服务中心心血管内科 ( 张志刚 ) 作者简介 : 刘红彬, 主任医师教授, 主要从事冠心病及其介入治疗研究,E mail:lhbyxr@126.com

2 第 4 期刘红彬, 等. 体表心电图在冠状动脉粥样硬化性心脏病中的诊断价值 257 床上目前用于诊断冠心病的无创检查手段主要有心电图动态心电图和平板运动试验, 其应用价值不容忽视尤其是体表心电图, 为初诊患者提供了方便快捷的检查方法, 是临床上最有效的检查手段之一 1 冠心病患者常见的心电图改变 1.1 T 波改变心肌缺血时, 心室肌复极化发生了改变, 与正常复极化由心外膜向心内膜进行的方向相反, 因此出现 T 波倒置, 其前支和后支对称呈典型的冠状 T 波改变在急性心肌梗死 (acutemyocardialinfarc tion,ami) 的超急性期, 由于坏死心肌细胞释放的 K 离子的影响, 心电图表现为梗死部位相关导联直立高耸的 T 波, 上升支和下降支可不对称 1.2 ST 段改变 ST 段的压低与抬高测量方法均以 PR 段的终末为基线, 采用 J 点为准 [1] 正常心电图任何导联 ST 段压低均 <0.05mV, 如 ST 段压低 0.05mV, 即具有诊断意义 ST 段压低代表非透壁性或心内膜下心肌缺血, 表现为 ST 段呈水平型或下垂型压低 ( 下移的 ST 段与 R 波的夹角 90 ) ST 段弓背向上的抬高并与 T 波前支形成单向曲线, 代表严重的透壁性心肌损伤, 也发生在心肌梗死早期, 同时心电图上可以有镜向导联 ST 段压低 T 波倒置的表现有些疾病或临床情况, 如过早复极完全性左束支阻滞 Brugada 综合征心包 / 心肌炎肺栓塞蛛网膜下腔出血代谢紊乱 ( 如高钾血症 ) 和胆囊炎等也可以出现 ST 段抬高的现象, 需要加以鉴别 1.3 病理性 Q 波病理性 Q 波是指 Q 波的深度 0.1mV, 宽度 0.02s, 通常代表心肌坏死 AMI 主要发生于心内膜下心肌, 使起始 30~40msQRS 向量背离坏死区, 在梗死区的导联上出现异常 Q 波一般说来,Q 波宽度和深度反映了 AMI 的深度 Q 波越宽而深, 心肌坏死层越深 ;Q 波越窄而浅, 心肌坏死层越浅但有些疾病在心电图上也可以出现深而宽的 Q 波, 如急性肺动脉栓塞, 在 Ⅲ 导联可以新出现明显的 Q 波 ; 有明显心肌肥厚时, 在胸前导联可以出现窄而深的 Q 波 ; 右室心尖部起搏和完全性左束支阻滞也可见深而宽的 Q 波综上, 心电图上 ST T 改变是冠心病的特征性改变, 冠心病的不同阶段心电图的表现可以不同, 如稳定型心绞痛患者常表现为 ST 段压低及 T 波倒置 ; 急性冠脉综合征可以有 ST 段压低或抬高与 T 波形成单向曲线 T 波高耸或倒置等改变 ; 陈旧性心肌梗死则常表现为病理性 Q 波等 2 常规心电图对冠心病的诊断价值 2.1 稳定型心绞痛心电图特点常规静息心电图对急性心肌缺血的诊断价值比较高, 对慢性心肌缺血的诊断价值却是有限的, 尤其是冠状动脉造影开展以后, 使人们对静息心电图对冠心病的诊断价值有了新的认识大量的常规心电图与冠状动脉造影的对比试验表明 : 心电图对心肌缺血诊断的阳性率仅为 40% [2], 大约 1/3 的稳定型心绞痛患者的静息心电图正常 [3] 上述原因可能包括 :1 多种临床情况均可以导致静息心电图 ST T 异常, 也就是说有 ST T 异常不一定就可以诊断为冠心病研究表明, 常规静息心电图 ST T 改变, 并非全部由冠心病心肌缺血所致, 而部分归因于心脏结构改变 [4] 高血压病是心脏结构改变的重要因素之一, 由于其冠状动脉微血管阻力增大, 冠状动脉灌注压明显下降, 且继发性心肌肥厚致心肌相对缺血 [5] 2 当血管病变为单支或比较轻微, 或平均冠脉病变支数较少, 且其 Gensini 积分较低时, 静息状态下的心电图表现也可以是正常的 [6] 3 冠脉多支血管病变时, 也就是说如果前壁高侧壁与下壁正后壁等都有心肌缺血改变时, 这些相互对应的病变部位产生的缺血型 ST T 向量的方向相反, 心电图上可以出现相互中和及抵消, 于是显示出完全正常的静息心电图 4 对较严重的冠脉病变患者, 随着其病变的延续和发展, 有了丰富的侧支循环, 能在静息状态下代偿血管狭窄区域的血液供应, 故静息心电图也可以是正常表现, 或只表现为 T 波低平而无特异性 ST T 改变 5 常规 12 导联心电图存在盲区, 特别是回旋支病变和右冠优势型患者后降支供血部位, 加做 V 7 ~V 9 和右胸前导联才能识别综上所述, 在诊断冠心病方面, 静息心电图表现有一定的局限性因此, 在临床工作中, 不能仅凭静息心电图正常就轻易排除冠心病, 也不能因 ST T 改变就草率诊断心肌缺血, 而是要结合冠心病危险因素心肌缺血的临床症状来综合分析, 必要时进一步行多排螺旋 CT 或冠状动脉造影检查, 以明确诊断 2.2 急性冠脉综合征心电图特点急性冠脉综合征时的心电图表现为 ST 段水平型下斜型压低及 T 波低平或倒置 ST 段抬高 T 波高耸等特征性改变, 尤其是心电图的动态演变是诊

3 258 实用心电学杂志第 24 卷断急性冠脉综合征的重要依据 2012 年 ACCF/AHA 再次明确心肌缺血心电图改变的定义 [1], 对急性冠脉综合征心电图 T 波 ST 段及 Q 波的诊断标准做了详细阐述 : 新出现的 T 波倒置 : 新出现的 ( 一个月内 ) 在 R 波为主或 R/S>1 的两个相邻导联 ( 以心前区导联多见 ) 伴或不伴 ST 改变的 T 波倒置 0.1mV; 这里特别强调了在 R 波为主或 R/S>1 的两个相邻导联, 新出现的 T 波倒置 0.1mV, 伴或不伴 ST 改变, 都是急性心肌缺血的重要标准之一, 而这点却常常被忽视危险性 T 波倒置如伴有心肌标记物异常升高, 则是非 ST 段抬高型急性心肌梗死 ; 如心肌标记物不升高, 则是急性冠脉综合征的表现美国每年有 157 万人患急性冠脉综合征, 其中约 20% (31 万 ) 是 ST 段抬高型急性冠脉综合征, 而其余约 80%(126 万 ) 是非 ST 段抬高型急性冠脉综合征, 其中包括 ST 段压低和 / 或 T 波倒置的急性冠脉综合征其中无 ST 改变单纯 T 波倒置的急性冠脉综合征约 30%(47 万 ) 可见单纯 T 波倒置的急性冠脉综合征是非常重要的新发生的 ST 段压低和抬高 : 在两个相邻导联新出现的 ST 段水平型或下垂型压低 0.05mV; 在 V 1 ~V 3 导联新出现 ST 段水平型或下垂型压低 0.1mV, 伴有 T 波直立 ; 在 V 2 V 3 导联 ST 段抬高 0.15mV( 女性 ) 或 ST 段抬高 0.2mV( 男性 40 岁 )~0.25mV( 男性 <40 岁 ); 其他导联 ST 段抬高 0.1mV( 无左心室肥厚和左束支阻滞 ); 在 V 3R V 4R 导联 ST 段抬高 (0.05~0.1)mV( 男性 <30 岁 ); 在 avr 导联 ST 段抬高 0.1mV 并伴两个连续的对应导联 ST 段压低 0.05mV 新出现异常 Q 波标准 :V 2 ~V 3 导联 Q 0.02s; Ⅰ Ⅱ avl avf V 4 ~V 6 导联 Q 0.03s 且 0.1mV; V 1 V 2 导联 R/S 1 且 R>0.04s, 伴正向 T 波凡符合上述心电图动态改变的标准, 均可诊断急性冠脉综合征或 AMI 2.3 急性冠脉综合征罪犯血管定位 Smith [7] 总结了急性冠脉综合征时心电图的特征性改变, 可以分别诊断左主干前降支回旋支右冠脉主支的病变急性冠脉综合征的心电图表现依赖于梗死血管的大小长度走行方向阻塞程度侧支循环原有心肌坏死室内差异传导以及心胸位置等因此,12 导联心电图在诊断心梗部位及相关梗死血管方面的准确性只是相对的, 但可以作为急性冠脉综合征的初步判断, 并为冠脉介入治疗提供一定的预测价值 ( 表 1) 表 1 ST 段抬高 / 压低导联与心肌梗死部位及罪犯血管定位 Tab.1 TheleadswithST segmentelevation/depresion,andthelocationof acutemyocardialinfarctionpositionandculpritvesel ST 段抬高导联 ST 段压低导联急性梗死部位罪犯血管定位 V 1 ~V 6 Ⅰ avl Ⅲ avf Ⅱ 前壁前降支近端 V 3 ~V 6 前壁前降支中远端 Ⅱ Ⅲ avf avl 下壁右冠脉闭塞 ( 敏感性 94%, 特异性 71%) Ⅱ Ⅲ avf 下壁左回旋支 V 5 V 6 avl Ⅰ 侧壁左回旋支 V 7 ~V 9 V 1 ( 伴 R 增大 T 倒置 ) 后壁 V 3R ~V 5R 右室 ( 常与下壁后壁同时发生 ) 右冠脉近段接近锐缘支 avr V 1 Ⅱ avf V 2 ~V 6 左主干 2.4 avr 导联 ST T 改变对冠心病的诊断价值众所周知, 根据心电图典型定位可以分别诊断左前降支左回旋支及右冠脉三支冠脉的病变, 但对左主干病变的诊断却是不能肯定的近年来研究发现, 当 avr 导联 ST 段的抬高大于 V 1 导联 ST 段的抬高, 并且 V 4 ~V 6 导联和 Ⅱ Ⅲ avf 导联 ST 段压低时, 高度提示左主干及前降支开口部位有严重病变研究发现, 在做平板运动试验时,aVR 导联 ST 段的抬高对判断左主干或前降支开口病变的敏感性为 75%, 特异性为 81%, 总预测准确性为 80% [8] [9] Yamaji 等发现,88% 的左主干闭塞患者的 avr 导联 ST 段明显抬高,43% 的前降支近端病

4 第 4 期刘红彬, 等. 体表心电图在冠状动脉粥样硬化性心脏病中的诊断价值 259 [10] 变也能出现 avr 导联 ST 段的抬高 Gorgels 等的研究表明, 急性心肌梗死出现 avr 导联 ST 段抬高,V 1 导联 ST 段抬高 >0.25mV, 又伴 Ⅱ Ⅲ avf 导联 ST 段压低时, 高度提示前降支近端病变 [11] Aygul 等也发现,aVR 导联 ST 段抬高可预测前降支第一对角支近端闭塞, 并且临床预后较差越来越多的研究证实,aVR 导联 ST 段的抬高在冠脉左主干病变的诊断中具有重要价值六轴系统中的 avr 导联反映的是室间隔基底部的心电向量, 而该部位的血供主要来自左前降支的第一间隔支, 因而当左主干或前降支近端存在病变时,aVR 导联的 ST 段可以出现明显的改变后降支支配下壁心肌的血供, 而后降支可以由右冠脉发出, 也可以由左回旋支发出有研究表明, 当心电图出现下壁心肌梗死时, 即 Ⅱ Ⅲ avf 导联 ST 段抬高同时伴 Ⅰ avl 导联 ST 段压低时, 可能为左回旋支病变引起的但这种心电图改变的阳性率并不高而近年来发现,Ⅱ Ⅲ avf 导联 ST 段抬高同时伴有 avr 导联 ST 段抬高时, 引起下壁梗死的罪犯血管通常为左回旋支, 而当不伴有 avr 导联 ST 段抬高时, 罪犯血管通常为右冠脉 [12] 邓敏 [13] 等研究发现, 急性下壁心肌梗死在 Ⅱ Ⅲ avf 导联 ST 段抬高的同时, 不论右冠闭塞的部位在近端或远端均可伴有 avr 导联的 ST 段压低, 其诊断的特异性和阳性预测值较高, 而阴性预测值较低 ;avr 导联的 ST 段压低伴胸前导联的 ST 段压低对判别 [14] 右冠脉远段闭塞有一定价值 Nair 等研究发现, avr 导联 ST 段压低 <0.1mV 时诊断右冠状动脉闭塞的敏感性为 97.4%, 特异性为 86.7%;aVR 导联 ST 段压低 0.1mV 时诊断回旋支闭塞的敏感性为 80.0%, 特异性为 94.7% [15] Antila 等研究表明,aVR 导联 ST 段的改变还与心梗患者的预后高度相关, 急性前壁心肌梗死患者伴发 avr 导联 ST 段抬高时, 发生心源性猝死或心功能不全的概率较高综上所述, 随着对 avr 导联 ST 段改变认识的加深, 不仅提高了冠心病心电图的诊断价值, 而且对急性心肌梗死的预后判断也有重要的临床意义 3 女性冠心病患者心电图的特殊性雌激素有保护血管内皮功能, 调节血脂与改善血液凝固和纤溶系统, 减轻动脉粥样硬化的保护作用 [16] [17] 刘凡报道, 心电图改变存在明显的性别差异, 女性冠心病患者心电图以 T 波变化多见, 男性多表现为典型的 ST T 改变心电图 ST 段改变对女性胸痛患者诊断冠心病的敏感性特异性和准确率分别为 67% 51% 和 59%, 但同时结合 T 波改变, 心电图诊断冠心病的特异性可增至 70% 所以对疑似冠心病的女性患者均应进一步行冠脉造影检查, 以免造成漏诊总之, 体表心电图在稳定型心绞痛, 尤其是急性冠脉综合征时有特征性的 ST 段 T 波 Q 波改变, 且根据心电图的变化可以初步判断急性心肌梗死发生时的罪犯血管同时, 心电图常规检查具有方便快捷价廉的优势, 所以在诊断冠心病方面具有极其重要的实用价值和预测价值但体表心电图也存在一定的局限性, 有条件的医疗机构要结合冠状动脉造影检查, 进一步明确冠脉病变的严重程度, 及时开通罪犯血管, 挽救患者的生命参考文献 [1]ThygesenK,AlpertJS,JafeAS,etal.Thirduniversal definitionofmyocardialinfarction[j].jamcolcardiol, 2012,60(16): [2] 黄织春.ST 段下降的临床意义 [J]. 临床心电学杂志, 2005,14(3): [3]ManiniAF,GisondiMA,vanderVlugtTM,etal.Ad versecardiaceventsinemergencydepartmentpatientswith chestpainsixmonthsafteranegativeinpatientevaluation foracutecoronarysyndrome[j].academergmed,2002, 9(9): [4] 乔鲁军, 刘传木, 张明哲, 等. 两种负荷心电图试验对冠心病的诊断价值研究 [J]. 临床荟萃,2004,19(3): [5] 张智民, 陈玉琦, 孙凤银. 对有心电图 ST T 改变而冠状动脉造影结果正常患者 31 例临床分析 [J]. 临床心血管病杂志,2003,19( 增刊 ): [6]GoodacreS,LockerT,ArnoldJ,etal.Whichdiagnostic testsaremostusefulinachestpainunitprotocol?[j]. BMCEmergMed,2005,5(1):6-8. [7]SmithSW.Updatesontheelectrocardiograminacutecoro narysyndromes[j].curemerghospmedrep,2013, 1(1): [8]Uthamalingam S,ZhengH,LeavitM,etal.Exercise inducedst segmentelevationinecgleadavrisauseful indicatorofsignificantleftmainorostialladcoronaryar terystenosis[j].jacccardiovascimaging,2011,4(2): [9]YamajiH,IwasakiK,KusachiS,etal.Predictionofacute leftmaincoronaryarteryobstructionby12 leadelectrocar diography:stsegmentelevationinleadavr withlesst segmentelevationinleadv 1 [J].JAmColCardiol,2001, 38(5): [10] GorgelsAP, Engelen DJ, WelensHJ. Lead avr,

5 260 实用心电学杂志第 24 卷 amostlyignoredbutveryvaluableleadinclinicalelec trocardiography[j].jam ColCardiol,2001,38(5): [11]AygulN,OzdemirK,TokaM,etal.ValueofleadaVRin predictingacuteocclusionofproximalleftanteriordescend ingcoronaryarteryandin hospitaloutcomeinst elevation myocardialinfarction:anelectrocardiographic[j].jelec trocardiol,2008,41(4): [12]MenownIB,AdgeyAA.ImprovingtheECGclasification ofinferiorandlateralmyocardialinfarctionbyinversionof leadavr[j].heart,2000,83(6): [13] 邓敏, 宋建平, 蒋廷波, 等.aVR 导联对急性下壁心肌梗死罪犯血管的预测价值 [J]. 中华心律失常学杂志, 2006,10(4): [14]NairR,GlancyDL.ECGdiscriminationbetweenrightand leftcircumflexcoronaryarterialocclusioninpatientswith acuteinferiormyocardialinfarction:valueofoldcriteriaand useofleadavr[j].chest,2002,122(1): [15]AntilaI,NikusK,NieminenT,etal.Relationofpositive TwaveinleadaVRtoriskofcardiovascularmortality[J]. AmJCardiol,2011,108(12): [16] 张伟, 陈向芳, 赵瑛. 女性冠心病患者激素受体改变及意义 [J]. 第二军医大学学报,2007,28(7):792. [17] 刘凡. 女性冠心病的诊断特点及治疗现状 [J]. 临床荟萃,2006,21(23): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 郭欣 ) 檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾 ( 上接第 255 页 ) 家族病史, 且激发试验呈阴性这是证实 BrP 临床再现性的第一例未来的 BrP 研究应当聚焦于设计和发展实验模型, 以便完全理解 BrP 的发生机制借助实验, 我们将逐步了解 BrP 是否是一过性的钠通道功能失常 ( 利用钠通道阻滞剂无法重现 ) 造成的, 或者心电图表现的发生机制是否在于其他离子通道功能失常我们可能发现 :BrP 和 BrS 实际上是沿着离子通道功能失常连续谱系存在着的临床实体 3.4 结论 BrP 国际注册旨在增进人们对上述现象在病因学病理生理学及自然病史方面的了解就这一点而言,BrP 是否是恶性心律失常的危险因素尚不明确, 原因是目前还没有关于这些患者长期预后的研究迄今为止,BrP 临床再现性的问题已被一份病例报告所证实, 然而将来我们会寻找更多这样的例子仍有待回答的问题包括 :BrP 的进展是否易使患者在某种临床状况下发生恶性心律失常 ; 或由于某一病因发生 BrP 的患者在另一病因下是否有发生 BrP 的风险通过整理患者资料鉴别心电图波形, 以及在纵向随访中评价这些患者的长期发病率和死亡率, 我们所开发的国际数据库将有助于回答上述问题在网站开放的第一年内, 它吸引了超过 2000 位独立访问者, 并提交了大量潜在的 BrP 病例随着对这一概念认识的加深以及在文献中越来越普遍地使用 Brugada 拟表型这一术语, 我们期待着它的使用频次增长得更为迅速为了方便对该现象的研究, 我们鼓励其他研究者在报道这样的病例时运用术语 Brugada 拟表型此外, 我们诚邀研究者们将相关病例提交到我们的 BrP 在线国际注册系统, 见 ( 图和参考文献请查阅前面的英文原文 ) 致谢衷心感谢广东省人民医院心功能科的蒋祖勋主任在百忙中承担了本文的翻译和审校工作 ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 顾艳 )

心肌缺血、损伤及梗死

心肌缺血、损伤及梗死心肌缺血损伤及梗死付华教授心肌缺血损伤和梗死 myocardial ischemia, injury and infarction 冠状循环 coronary circulation 心肌缺血 myocardial ischemia 心肌损伤 myocardial injury 心肌梗死 myocardial infarction 冠状循环 ( 前面观 ) 窦房结支右冠状动脉右室前支右房支右缘支