痛 ), 有无转移性腹痛, 加重缓解因素 ( 饮食 服用抗酸药物 ) (4) 呕吐 : 次数 量, 呕吐物性状 气味, 呕吐与恶心的关系 (5) 伴随情况 : 起病来有无发热 腹胀 排便 排气异常 (1) 是否到医院就诊, 做过哪些检查, 如血尿常规 血尿淀粉酶 腹部平片 腹部 CT 等 (2) 治

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1 解析 2017 年临床执业医师技能考试真题回忆汇总 + 解析 第一站 ( 笔试 ): 病史采集 病例分析 4 号题 6 月 17 日第一站 :23 病史采集女 45, 发热, 腹痛, 呕吐 8 小时,4 病例分析男, 洗澡滑倒, 右侧胸痛,X 线,CT 示右侧第八肋间错位, 其余检查未见异常 第一站 : 病史采集 23: 女 45, 发热, 腹痛, 呕吐 8 小时 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无受凉 淋雨 疲劳等 (2) 发热的特点 : 有无寒战, 有无自测体温, 最高体温多少, 体温有无波动变化 ; (3) 腹痛 : 性质 程度 时间规律 加重或缓解的因素 (4) 呕吐 : 发生时间, 次数, 呕吐和进食的关系, 呕吐物的性质 (5) 伴随症状 : 有无咯血 咳痰 ; 有无合并呼吸困难 ( 喘息 气促 ), 有无心悸 心慌 下肢水肿, 意识障碍等表现 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 (2) 治疗情况 3. 发病以来饮食 睡眠 大小便和体重变化 ( 二 ) 相关病史 2. 与该病有关的其他病史 : 既往有无其他慢性呼吸系统疾病史, 消化道疾病病史 有无高血压 心脏病史 月经史 生育史 病例分析 4: 男, 洗澡滑倒, 右侧胸痛,X 线,CT 示右侧第八肋间错位, 其余检查未见异常 题干不全考虑是 : 肋骨骨折 5 号题 6 月 17 日第一站 : 病史采集 28 考题男, 多大忘了, 上腹痛伴呕吐 1 天就诊! 病历分析 5 考题男,32 岁咳嗽咳痰发热, 伴呼吸困难就诊 病史记不清了, 咳少量黄痰, 吃感冒药无效 体格检查 : 又肺叩诊浊音, 支气管呼吸音! 实验室 WBC N0.85 杆状核 0.09 血气分析 :PH7.47Paco2 32,PaO2 58,HCO 胸片 : 右下肺大面积致密影 第一站 : 病史采集 28 考题男, 多大忘了, 上腹痛伴呕吐 1 天就诊! 1. 根据主诉及相关鉴别问诊 (1) 起病情况 :1 有无饮食 受寒 过激运动 暴饮暴食等诱因 2 是突然发病还是缓慢起病, 急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别 ; 缓慢起病者要考虑功能性与器质性 3 有无缓解和缓解因素, 包括禁食 保温和体位等 (2) 腹痛的性质和程度 : 是阵发性绞痛还是持续性胀痛 ; 是剧烈刀割样痛还是持续钝痛或隐痛 (3) 腹痛的部位 : 是全腹痛还是局部痛, 什么部位最明显, 有无放射痛 ( 牵涉

2 痛 ), 有无转移性腹痛, 加重缓解因素 ( 饮食 服用抗酸药物 ) (4) 呕吐 : 次数 量, 呕吐物性状 气味, 呕吐与恶心的关系 (5) 伴随情况 : 起病来有无发热 腹胀 排便 排气异常 (1) 是否到医院就诊, 做过哪些检查, 如血尿常规 血尿淀粉酶 腹部平片 腹部 CT 等 (2) 治疗和用药情况, 疗效如何? 如是否应用抗生素治疗, 若用过, 疗效如何? 3. 发病以来饮食 睡眠和大便情况 ( 二 ) 相关病史 2. 与该病有关的其他病史 : 既往有无类似发作, 有无消化性溃疡病 胆道疾病 胰腺疾病 肝炎病史等 有无腹部手术史 3. 有无烟酒嗜好 4. 有无肿瘤等遗传家族史 病历分析 5 考题男,32 岁咳嗽咳痰发热, 伴呼吸困难就诊 病史记不清了, 咳少量黄痰, 吃感冒药无效 体格检查 : 又肺叩诊浊音, 支气管呼吸音! 实验室 WBC N0.85 杆状核 0.09 血气分析 :PH7.47Paco2 32,PaO2 58,HCO 胸片 : 右下肺大面积致密影 题干不全, 考虑肺炎 6 号题 6 月 17 日第一站 : 病例摘要 : 男性,77 岁, 左侧肢体无力伴口齿不清 3 小时 患者 3 小时前起床时, 自觉左侧肢体无力, 无法爬起, 伴口齿不清 颅脑 CT 未见脑实质异常密度灶 既往有高血压病史 3 年, 吸烟史 20 年 查体 : 查体合作, 言语不清 浅表淋巴结未触及肿大, 双肺未闻及干湿啰音 专科检查 : 双侧瞳孔等大等圆, 左侧面部痛觉较右侧减退, 伸舌偏左 实验室检查 : 血常规 : Hb 134g/L,RBC /L,Plt /L 因题干不全 : 考虑是右侧脑梗死 9 号题 6 月 17 日第一站 : 病史采集 25 号 : 女性,66 岁 上腹胀痛 4 天, 发热 呕吐 6 小时急诊就诊 病例分析 9 号 : 男性,35 岁, 咳嗽, 发热个月 患者 1 个月来无明显诱因出现咳嗽, 咳少量白黏痰, 偶有痰中带血, 伴发热, 体温 ; 查体 :T 37.6,P80 次 / 分,R18 次 / 分,BP 118/70 mmhg 皮肤未见出血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大 第一站 : 病史采集 25 号 : 女性,66 岁 上腹胀痛 4 天, 发热 呕吐 6 小时急诊就诊 1. 根据主诉及相关鉴别问诊 (1) 起病情况 :1 有无饮食 受寒 过激运动 暴饮暴食等诱因 2 是突然发病还是缓慢起病, 急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别 ; 缓慢起病者要考虑功能性与器质性 3 有无缓解和缓解因素, 包括禁食 保温和体位等 (2) 腹痛的性质和程度 : 是阵发性绞痛还是持续性胀痛 ; 是剧烈刀割样痛还是持续钝痛或隐痛 (3) 腹痛的部位 : 是全腹痛还是局部痛, 什么部位最明显, 有无放射痛 ( 牵涉痛 ), 有无转移性腹痛, 加重缓解因素 ( 饮食 服用抗酸药物 )

3 (4) 呕吐 : 次数 量, 呕吐物性状 气味, 呕吐与恶心的关系 (5) 发热 : 热型, 有无寒战 畏寒 (6) 伴随情况 : 起病来有无发热 腹胀 排便 排气异常 (1) 是否到医院就诊, 做过哪些检查, 如血尿常规 血尿淀粉酶 腹部平片 腹部 CT 等 (2) 治疗和用药情况, 疗效如何? 如是否应用抗生素治疗, 若用过, 疗效如何? 3. 发病以来饮食 睡眠和大便情况 ( 二 ) 相关病史 2. 与该病有关的其他病史 : 既往有无类似发作, 有无消化性溃疡病 胆道疾病 胰腺疾病 肝炎病史等 有无腹部手术史 3. 有无烟酒嗜好 4. 有无肿瘤等遗传家族史 病例分析 9 号 : 男性,35 岁, 咳嗽, 发热个月 患者 1 个月来无明显诱因出现咳嗽, 咳少量白黏痰, 偶有痰中带血, 伴发热, 体温 ; 查体 :T 37.6, P80 次 / 分,R18 次 / 分,BP 118/70 mmhg 皮肤未见出血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大 因题干不全 : 考虑左肺浸润性肺结核 10 号题 6 月 17 日第一站 : 第一站 : 病史采集 54: 男 72 岁, 咳嗽咳痰半年, 痰中带血 10 天, 吸烟史 50 年 病例分析 10: 男 3 岁 10 个月, 发热伴皮疹 2 天 体温 39.6, 以躯干为主, 一天前皮疹加重, 面部出现 查体 : 面部躯干有水泡样皮疹 实验室检查 :wbc5.0w0.20 l 0.73 m 0.07 pit 315, 第一站 : 病史采集 54: 男 72 岁, 咳嗽咳痰半年, 痰中带血 10 天, 吸烟史 50 年 一 现病史 1. 根据主诉及相关鉴别问诊 (1) 病因 诱因 : 有油污接触过敏史, 受凉 上呼吸道感染 (2) 咳嗽 : 性质 音色 程度 发生的时间和规律, 加重或缓解因素 (3) 咳痰 : 痰的性质和量, 有无异味 有无季节性, 加重或缓解因素 (4) 咯血 : 痰中带血 咯血的量 性质 与咳嗽咳痰的关系 (5) 伴随症状 : 有无盗汗 有无心悸 晕厥 呼吸困难 有无其他部位出血, 有无双下肢水肿 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 胸片 支气管镜 (2) 治疗用药情况 : 是否用过抗菌药物 止咳 祛痰, 疗效如何 3. 一般情况发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 二 相关病史 1. 有无药物食物过敏史

4 2. 与该病相关的病史 : 有无幼年呼吸道感染病史 ( 麻疹肺炎 百日咳 ), 有无肺结核 心脏病 肝病 肾病及血液病史 工作性质及环境, 有无烟酒嗜好 病例分析 10: 男 3 岁 10 个月, 发热伴皮疹 2 天 体温 39.6, 以躯干为主, 一天前皮疹加重, 面部出现 查体 : 面部躯干有水泡样皮疹 实验室检查 :wbc5.0w0.20 l 0.73 m 0.07 pit 315, 因题干不全 : 考虑水痘 10 号题 6 月 17 日第一站 : 病史采集 : 女性,22 岁, 心悸几月, 加重一天 病例分析 :10 月女婴儿, 多汗, 夜惊, 有手镯征, 血红蛋白 96,mcv76 mchc23 第一站 : 病史采集 : 女性,22 岁, 心悸几月, 加重一天 ( 一 ) 现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无剧烈运动 劳累 精神紧张 饮酒 喝浓茶或咖啡 (2) 心悸 : 发作方式 持续时间 频率, 加重或缓解因素 (3) 伴随症状 : 有无头晕 晕厥, 有无胸痛 出汗, 有无胸闷 咳嗽 呼吸困难 咯血 发热, 有无双下肢水肿 有无易饥 消瘦 多汗 焦虑 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 心电图 动态心电图 胸部 X 线片 超声心动图 (2) 治疗情况 : 是否用过抗心律失常药物治疗, 疗效如何 3. 一般情况 : 发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 ( 二 ) 其他相关病史 2. 与该病有关的其他病史 : 有无心脏病病史, 有无甲状腺功能亢进症 贫血史, 有无支气管哮喘病史, 有无神经系统疾病病史 有无烟酒嗜好 有无相关疾病家族史 病例分析 :10 月女婴儿, 多汗, 夜惊, 有手镯征, 血红蛋白 96,mcv76 mchc23 题干不全 : 考虑是维生素 D 缺乏佝偻病 11 号题 6 月 17 日第一站 : 病例分析 : 发热 5 天, 皮疹伴咳嗽 2 天 受凉后出现发热, 无寒战 2 天前出现红色皮疹, 以耳后为主, 体温 39 以上 同时出现连声咳嗽, 食欲略下降 查体 :P 120 次 / 分, 急性病容, 出现红色斑丘疹, 压之褪色, 疹间皮肤正常, 颊粘膜可见灰白色小点 双肺呼吸音粗, 心音有力, 未闻及杂音 实验室检查 : 血常规 :Hb 118g/L,RBC /L,Plt /L 题干不全 : 考虑是麻疹 14 号题 6 月 17 日第一站 : 病史采集 : 男性,75 岁 腹胀 2 年, 呕血 1 次急诊就诊, 既往慢性乙型病毒性肝炎病史 20 年 病例分析 : 男孩,3 岁 10 个月 发热伴皮疹 2 天 患儿 2 天前无明显诱因出现发热, 口服退热药后 4~5 小时再次发热, 伴有淡红色皮疹,1 天前皮疹加重, 面部亦出现皮疹伴水泡 查体 : 急性病容, 精神稍差 头面部及躯干散在红色充血性斑丘疹, 面部及躯干有水泡 背

5 部可见少数水泡破溃 咽部可见水疱样疹 实验室检查 : 血常规 :Hb 115g/L, RBC /L,WBC /L 尿常规 ( ), 粪常规 ( ) 第一站 : 病史采集 : 男性,75 岁 腹胀 2 年, 呕血 1 次急诊就诊, 既往慢性乙型病毒性肝炎病史 20 年 ( 一 ) 现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无受凉 饮食不当 ( 不洁饮食 进食刺激性食物 ) 饮酒 劳累 精神因素及服用药物 (2) 腹胀 : 程度 持续时间, 加重或缓解因素 (3) 呕血 : 次数及量, 呕吐物的颜色 是否混有食物 (4) 伴随症状 : 有无发热 黑便 头晕 心悸 出汗 反酸 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 粪常规及隐血试验 胃镜 (2) 治疗情况 : 是否用过抑酸剂 抗酸剂 黏膜保护剂治疗, 疗效如何 3. 一般情况发病以来饮食 睡眠 小便及体重变化情况 ( 二 ) 其他相关病史 2. 与该病有关的其他病史 : 有无类似发作史, 有无消化性溃疡 肿瘤 慢性肝病病史 有无肿瘤家族史 病例分析 : 男孩,3 岁 10 个月 发热伴皮疹 2 天 患儿 2 天前无明显诱因出现发热, 口服退热药后 4~5 小时再次发热, 伴有淡红色皮疹,1 天前皮疹加重, 面部亦出现皮疹伴水泡 查体 : 急性病容, 精神稍差 头面部及躯干散在红色充血性斑丘疹, 面部及躯干有水泡 背部可见少数水泡破溃 咽部可见水疱样疹 实验室检查 : 血常规 :Hb 115g/L,RBC /L,WBC /L 尿常规 ( ), 粪常规 ( ) 因题干不全 : 考虑水痘 15 号题 6 月 17 日第一站 : 冠心病, 广泛前壁心肌梗死, 心功能分级 进入讨论 >> 无题干, 无法判断 16 号题 6 月 17 日第一站 : 病史采集 59 男性 66 岁, 咳嗽 发热 10 天, 突发右侧胸痛 1 天急诊 病史采集 16 男,20 岁, 腹痛 腹泻伴发热 2 天,9 月 1 日就诊 2 天前饮不洁水腹痛 腹泻, 发热, 畏寒, 提问最高 39.8, 胃纳差, 进食少, 睡眠差, 小便正常, 无家族史 查体 :T39.1,P96 次 / 分,R18 次 / 分, 急性热病容, 巩膜无黄染 左下腹有压痛 病史采集 59 男性 66 岁, 咳嗽 发热 10 天, 突发右侧胸痛 1 天急诊 一 现病史 1. 根据主诉及相关鉴别问诊 (1) 病因 诱因 : 有油污接触过敏史, 受凉 上呼吸道感染 (2) 咳嗽 : 性质 音色 程度 发生的时间和规律, 加重或缓解因素 (3) 发热 : 程度和热型 ( 每日体温变化规律 ), 有无畏寒 寒战

6 (4) 胸痛 : 具体部分 性质 程度 有无放射 加重或缓解因素 ( 与呼吸 体位和活动的关系 ) (5) 伴随症状 : 有无盗汗 有无心悸 晕厥 呼吸困难 有无其他部位出血, 有无双下肢水肿 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 胸片 支气管镜 (2) 治疗用药情况 : 是否用过抗菌药物 止咳 祛痰, 疗效如何 3. 一般情况发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 二 相关病史 1. 有无药物食物过敏史 2. 与该病相关的病史 : 有无幼年呼吸道感染病史 ( 麻疹肺炎 百日咳 ), 有无肺结核 心脏病 肝病 肾病及血液病史 工作性质及环境, 有无烟酒嗜好 17 号题 6 月 17 日第一站 : 病例分析 : 男性,43 岁, 皮疹 5 天 患者 38.1 左右 发病以来, 精神, 食欲, 睡眠欠佳 曾有静脉应用毒品史 一直给予抗 HIV 治疗 不嗜烟酒 体查 :T37.6,P70 次 / 分,R21 次 / 分,BP115/75mmHg 实验室检查 : 心电图 : 正常心电图 因题干不全 : 考虑艾滋病 17 号题 6 月 17 日第一站 : 病史采集男,26 岁, 发热伴皮下瘀斑门诊就诊病例分析女,56 岁, 保胆取石术后, 半年后进食油腻食物后右上腹疼痛, 近两日发热寒战, 无黄疸, 右上腹痛 墨菲征阳性, 右上腹压痛, 无肌紧张反跳痛 血常规白细胞 12+, 核左移, 腹部 B 超胆囊大, 壁厚, 毛糙, 胆囊内多发泥沙样结石, 部分位于胆囊颈, 肝外胆管结石影, 管腔稍增宽 体格检查肺下界叩诊, 液波震颤, 膀胱检查操作阑尾炎术后换药 第一站 : 病史采集男,26 岁, 发热伴皮下瘀斑门诊就诊 ( 一 ) 现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无感染 ( 特别是呼吸道感染 ), 有无进食鱼 虾 蛋等异性蛋白食品及服用某些药物, 有无虫咬 受凉 (2) 皮肤瘀点 瘀斑 : 颜色 数量, 是否高出皮面, 有无瘙痒 除四肢外, 其他部位皮肤有无类似情况 (3) 发热 : 程度和热型 ( 每日体温变化规律 ), 有无畏寒 寒战 (4) 伴随症状 : 有无腹痛 便血和血尿 关节痛, 有无发热 面色苍白 乏力 鼻出血 牙龈出血 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 尿常规 粪常规及隐血试验等 (2) 治疗情况 : 是否用过止血药物治疗, 疗效如何 3. 一般情况 : 发病以来饮食 睡眠和体重变化情况

7 ( 二 ) 其他相关病史 2. 与该病有关的其他病史 : 有无类似发作史, 有无出血性疾病 过敏性疾病病史 有无烟酒嗜好 病例分析女,56 岁, 保胆取石术后, 半年后进食油腻食物后右上腹疼痛, 近两日发热寒战, 无黄疸, 右上腹痛 墨菲征阳性, 右上腹压痛, 无肌紧张反跳痛 血常规白细胞 12+, 核左移, 腹部 B 超胆囊大, 壁厚, 毛糙, 胆囊内多发泥沙样结石, 部分位于胆囊颈, 肝外胆管结石影, 管腔稍增宽 体格检查肺下界叩诊, 液波震颤, 膀胱检查操作阑尾炎术后换药 考虑 : 胆囊炎 胆囊结石 肝胆管结石 18 号题 6 月 17 日第一站 : 病史采集 : 简要病史 : 男性,65 岁 双下肢水肿半年, 气短 6 天 病例分析 : 病例摘要 : 女孩,5 岁 因高热, 意识障碍, 喷射性呕吐 3 天来诊 患者 3 天前着凉后, 高热 39.5, 意识障碍, 呕吐 四肢躯干表面皮肤可见淤点淤斑, 体重无明显下降, 大小便正常 既往体健, 班级内有其他同学有类似症状 余正常 查体 :T39.5 度,P117 次 / 分,R18 次 / 分, BP125/75mmHg 颈强直, 急性热病容, 皮肤及躯干可见瘀点瘀斑, 无皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大, 巩膜无黄染, 双肺未闻及干湿性啰音, 心界不大, 心率 117 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音, 腹平软, 无压痛, 肌紧张及反跳痛, 未触及包块, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 (-), 肠鸣音正常, 双下肢无水肿 凯尔尼格征阳性, 布鲁金斯基征阳性, 凯尔尼格征 (_) 实验室检查 : 血常规 : Hb115g/L,WBC18.3*10 的 9 次方 /L,N0.90,L0.10,Plt230*10 的 9 次方 /l, 脑脊液涂片, 外观混浊, 白细胞 1000, 糖,1.3, 氯化物 4.5. 心电图检查, 窦性心动过速 第一站 : 病史采集 : 简要病史 : 男性,65 岁 双下肢水肿半年, 气短 6 天 ( 一 ) 现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无劳累 受凉 感染 精神紧张 (2) 水肿 : 首先出现的部位 时间及程度, 是否对称性, 是否凹陷性, 其他部位有无水肿 加重或缓解因素 (3) 气短 : 发生的缓急, 阵发性还是持续性, 有无夜间发作, 加重或缓解因素 ( 与活动及体位的关系 ) (4) 伴随症状 : 有无心悸, 有无发热 咳嗽 咳痰, 有无反酸 烧心 腹胀 有无面色苍白 大汗, 有无尿量及尿色改变 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 (2) 治疗情况 3. 一般情况发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 ( 二 ) 其他相关病史

8 2. 冠心病 诊治情况 3. 与该病有关的其他病史 : 有无高血压, 有无肝病 肾病 营养不良史, 有无血脂异常 糖尿病病史 有无冠心病家族史病例分析 : 病例摘要 : 女孩,5 岁 因高热, 意识障碍, 喷射性呕吐 3 天来诊 患者 3 天前着凉后, 高热 39.5, 意识障碍, 呕吐 四肢躯干表面皮肤可见淤点淤斑, 体重无明显下降, 大小便正常 既往体健, 班级内有其他同学有类似症状 余正常 查体 :T39.5 度,P117 次 / 分,R18 次 / 分,BP125/75mmHg 颈强直, 急性热病容, 皮肤及躯干可见瘀点瘀斑, 无皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大, 巩膜无黄染, 双肺未闻及干湿性啰音, 心界不大, 心率 117 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音, 腹平软, 无压痛, 肌紧张及反跳痛, 未触及包块, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 (-), 肠鸣音正常, 双下肢无水肿 凯尔尼格征阳性, 布鲁金斯基征阳性, 凯尔尼格征 (_) 实验室检查 : 血常规 :Hb115g/L,WBC18.3*10 的 9 次方 /L,N0.90,L0.10,Plt230*10 的 9 次方 /l, 脑脊液涂片, 外观混浊, 白细胞 1000, 糖,1.3, 氯化物 4.5. 心电图检查, 窦性心动过速 流行性脑脊髓膜炎 20 号题 6 月 17 日第一站 : 病史采集 20: 男性,46 岁, 乏力 腹痛 2 年, 伴呕血 黑便 6 小时急诊入院, 既往大量饮酒 15 年 病例 20: 男性,73 岁, 间断呼吸困难 2 年, 加重 3 个月 查体 :T37.5,P 98 次 / 分,R 20 次 / 分 BP130/75mmHg 第一站 : 病史采集 20: 男性,46 岁, 乏力 腹痛 2 年, 伴呕血 黑便 6 小时急诊入院, 既往大量饮酒 15 年 ( 一 ) 现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无受凉 饮食不当 ( 不洁饮食 进食刺激性食物 ) 饮酒 劳累 精神因素及服用药物 (2) 腹痛 : 性质 程度 规律 持续时间, 有无放射及转移, 加重或缓解因素 (3) 呕血 : 次数及量, 呕吐物的颜色 是否混有食物 (4) 黑便 : 次数, 大便性状及量 (5) 伴随症状 : 有无发热 头晕 心悸 出汗 反酸 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 粪常规及隐血试验 胃镜 (2) 治疗情况 : 是否用过抑酸剂 抗酸剂 黏膜保护剂治疗, 疗效如何 3. 一般情况发病以来饮食 睡眠 小便及体重变化情况 ( 二 ) 其他相关病史 2. 与该病有关的其他病史 : 有无类似发作史, 有无消化性溃疡 肿瘤 慢性肝病病史 有无肿瘤家族史 病例 20: 男性,73 岁, 间断呼吸困难 2 年, 加重 3 个月 查体 :T37.5,P 98 次 / 分,R 20 次 / 分 BP130/75mmHg 病例分析提供太少无法解答

9 20 号题 6 月 17 日第一站 : 病史 52: 女孩 2 岁, 发热 5 天, 皮疹 2 天 病例 20: 男 65 岁, 头晕头疼 20 年, 劳累气短 1 年 20 年前工作中出现头晕头疼, 无肢体麻木, 无恶心 间断服用倍他乐克 最近劳累后气短, 血压 190/110, 偶有夜间阵发性呼吸困难 食欲较好, 睡眠差, 大便正常 无病史 甲状腺无重大, 肺部吹风样杂音 第一站 : 病史 52: 女孩 2 岁, 发热 5 天, 皮疹 2 天 ( 一 ) 现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无感染 ( 特别是呼吸道感染 ), 有无进食鱼 虾 蛋等异性蛋白食品及服用某些药物, 有无虫咬 受凉 (2) 发热的特点 : 有无寒战, 有无自测体温, 最高体温多少, 体温有无波动变化 (3) 皮疹 : 数量, 是否高出皮面, 有无瘙痒 其他部位皮肤有无类似情况 (4 伴随症状 : 有无腹痛 便血和血尿 关节痛, 有无发热 面色苍白 乏力 鼻出血 牙龈出血 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 尿常规 粪常规及隐血试验等 (2) 治疗情况 : 是否用过止血药物治疗, 疗效如何 3. 一般情况 : 发病以来饮食 睡眠和体重变化情况 ( 二 ) 其他相关病史 2. 与该病有关的其他病史 : 有无类似发作史, 有无出血性疾病 过敏性疾病病史 病例 20: 男 65 岁, 头晕头疼 20 年, 劳累气短 1 年 20 年前工作中出现头晕头疼, 无肢体麻木, 无恶心 间断服用倍他乐克 最近劳累后气短, 血压 190/110, 偶有夜间阵发性呼吸困难 食欲较好, 睡眠差, 大便正常 无病史 甲状腺无重大, 肺部吹风样杂音 高血压三级很高危心脏扩大左心衰 27 号题 6 月 17 日第一站 : 病史 37: 男 30 岁, 外伤神志不清 3 小时 病例 27: 女 87 岁, 颈部肿痛发热 2 周 有糖 ' 尿病病史 30 年 体胖, 双肺没有明显啰音 心率齐, 颈部有暗红色原型皮肤隆起, 触痛明显 病史 37: 男 30 岁, 外伤神志不清 3 小时 一 现病史 1. 根据主诉及相关鉴别问诊 (1) 病因 诱因 : 有无外伤 感染, 剧烈运动 咳嗽 情绪激动 (2) 神志不清 : 程度及其演变过程 (3) 伴随症状 : 有无伴有抽搐 恶心 呕吐 有无语言障碍 呼吸困难 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 血糖 (2) 治疗用药情况 : 是否用过降糖药物, 疗效如何

10 3. 一般情况发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 二 相关病史 1. 有无药物食物过敏史 2. 与该病相关的病史 : 有无高血压 心肝肾和肺部疾病, 有无脑血管意外 病例 27: 女 87 岁, 颈部肿痛发热 2 周 有糖 ' 尿病病史 30 年 体胖, 双肺没有明显啰音 心率齐, 颈部有暗红色原型皮肤隆起, 触痛明显 痈 2 型糖尿病 42 号题 6 月 17 日第一站 : 病史采集是发热伴颈部淋巴结肿大 病历分析是中上腹痛 x 年, 伴纳差 乏力 x 月 现病史 : 中上腹痛可自行缓解, 伴嗳气, 无反酸, 近来几月感纳差 乏力, 体重下降 查体 : 浅表淋巴结未触及肿大 中上腹部压痛, 无反跳痛 ; 可触及 4 4cm 肿物, 压痛, 边界不清 检查提示血常规示中度贫血, 粪便 ob 阳性 诊断 : 胃癌 体格检查题号忘了考锁骨上淋巴结触诊, 胸部间接叩诊, 腹壁反射, 提问第一心音与第二心音听诊最强处, 瞳孔检查项目 第一站 : 病史采集是发热伴颈部淋巴结肿大 现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无受凉 劳累 (2) 发热 : 程度和热型, 有无畏寒或寒战 (3) 颈部淋巴结肿大 : 肿大的程度 其他部位是否有肿大 (4) 伴随症状 : 有无鼻塞 流涕 喷嚏, 有无咳嗽 咳痰 咯血 呼吸困难, 有无心悸 头痛 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 (2) 治疗情况 : 是否用过抗菌药物治疗, 疗效如何 3. 一般情况 : 近期饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 其他相关病史 2. 与该病有关的其他病史 : 有无鼻炎 鼻窦炎及慢性肺部疾病病史 有无传染病患者接触史 有无烟酒嗜好 病历分析是中上腹痛 x 年, 伴纳差 乏力 x 月 现病史 : 中上腹痛可自行缓解, 伴嗳气, 无反酸, 近来几月感纳差 乏力, 体重下降 查体 : 浅表淋巴结未触及肿大 中上腹部压痛, 无反跳痛 ; 可触及 4 4cm 肿物, 压痛, 边界不清 检查提示血常规示中度贫血, 粪便 ob 阳性 诊断 : 胃癌 47 号题 6 月 17 日第一站 :44, 女孩,1 岁 腹泻三天门诊就诊 1, 男性, 15 岁, 口干, 恶心 呕吐 2 天, 患者一周前无明显诱因出现口干 多饮, 尿量增多, 夜尿, 经审查, 体重下降, 甚至淡漠, 甲状腺不大, 呼吸深快, 腹平软,

11 无压痛, 肝脾肋下未触及, 下肢无水肿 第一站 :44, 女孩,1 岁 腹泻三天门诊就诊 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无受凉 淋雨 疲劳等 (2) 腹泻 : 每日大便次数 量 性状, 加重或缓解因素 (3) 伴随症状 : 有无咯血 咳痰 ; 有无合并呼吸困难 ( 喘息 气促 ), 有无心悸 心慌 下肢水肿, 意识障碍等表现 (4) 发病以来饮食 睡眠 大小便和体重变化 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 (2) 治疗情况 ( 二 ) 相关病史 2. 与该病有关的其他病史 : 既往有无其他慢性呼吸系统疾病史, 有无消化道病史 有无高血压 心脏病家族史, 喂养史 预防接种史 男性,15 岁, 口干, 恶心 呕吐 2 天, 患者一周前无明显诱因出现口干 多饮, 尿量增多, 夜尿, 经审查, 体重下降, 甚至淡漠, 甲状腺不大, 呼吸深快, 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 下肢无水肿 考虑 : 一型糖尿病糖尿病酮症酸中毒 48 号题 6 月 17 日第一站 : 病史采集 9: 男 75 岁, 双下肢水肿 6 个月, 突发心悸急诊, 既往有高血压 冠心病病史 病例分析 48: 男 68 岁, 黑便 2 天, 感乏力, 卧位站起头晕, 无明显上腹痛, 腹平坦, 上腹深压痛, 肠鸣音活跃, 总胆固醇 6.2mmol/L 第一站 : 病史采集 9 双下肢水肿 : 男 75 岁, 双下肢水肿 6 个月, 突发心悸急诊, 既往有高血压 冠心病病史 ( 一 ) 现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无劳累 受凉 感染 精神紧张 (2) 水肿 : 首先出现的部位 时间及程度, 是否对称性, 是否凹陷性, 其他部位有无水肿 加重或缓解因素 (3) 气短 : 发生的缓急, 阵发性还是持续性, 有无夜间发作, 加重或缓解因素 ( 与活动及体位的关系 ) (4) 伴随症状 : 有无心悸, 有无发热 咳嗽 咳痰, 有无反酸 烧心 腹胀 有无面色苍白 大汗, 有无尿量及尿色改变 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 (2) 治疗情况 3. 一般情况发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 ( 二 ) 其他相关病史

12 2. 冠心病 诊治情况 3. 与该病有关的其他病史 : 有无高血压, 有无肝病 肾病 营养不良史, 有无血脂异常 糖尿病病史 有无冠心病家族史病例分析 48: 男 68 岁, 黑便 2 天, 感乏力, 卧位站起头晕, 无明显上腹痛, 腹平坦, 上腹深压痛, 肠鸣音活跃, 总胆固醇 6.2mmol/L 提供内容太少无法诊断 53 号题 6 月 17 日第一站 : 病史采集 : 男性,22, 建个咳嗽, 喘息 5 年, 加重 4 天门诊 病例分析 : 女,58 岁, 夜尿增多 5 年, 恶心 呕吐半月 5 年前无明显诱因夜尿增多,3-4 次 / 夜, 尿量多, 夜间多于白天, 无水肿 尿急 尿痛,3 年前血压升高,160/90mmhg, 半月来食欲减退 恶心 呕吐, 全身乏力, 气短 呼吸困难 体重下降, 无烟酒嗜好 查体 :T36.8, 贫血貌, 颜面无水肿, 皮肤未出现血点和皮疹 第一站 : 病史采集 : 男性,22, 建个咳嗽, 喘息 5 年, 加重 4 天门诊 一 现病史 1. 根据主诉及相关鉴别问诊 (1) 病因 诱因 : 有油污接触过敏史, 受凉 上呼吸道感染 (2) 咳嗽 : 性质 音色 程度 发生的时间和规律, 加重或缓解因素 (3) 喘息 : 程度 持续时间和发作频率, 有无季节性, 有无夜间发作, 有无喘明, 加重或缓解因素 ( 与活动和体位的关系 ) (4) 伴随症状 : 有无盗汗 有无心悸 晕厥 呼吸困难 有无其他部位出血, 有无双下肢水肿 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 胸片 支气管镜 (2) 治疗用药情况 : 是否用过抗菌药物 止咳 祛痰, 疗效如何 3. 一般情况发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 二 相关病史 1. 有无药物食物过敏史 2. 与该病相关的病史 : 有无过敏性鼻炎家族史, 有无慢性肺部疾病 心脏病史 有无烟酒嗜好 病例分析 : 女,58 岁, 夜尿增多 5 年, 恶心 呕吐半月 5 年前无明显诱因夜尿增多,3-4 次 / 夜, 尿量多, 夜间多于白天, 无水肿 尿急 尿痛,3 年前血压升高,160/90mmhg, 半月来食欲减退 恶心 呕吐, 全身乏力, 气短 呼吸困难 体重下降, 无烟酒嗜好 查体 :T36.8, 贫血貌, 颜面无水肿, 皮肤未出现血点和皮疹慢性肾衰竭, 尿毒症期 ; 肾性贫血, 肾性高血压, 高钾血症, 代谢性酸中毒 54 号题 6 月 17 日第一站 : 病史采集 66 号题, 男 35 岁, 发热 咳嗽 胸痛 1 个月门诊就诊 病例分析 54 号题 : 男 36 岁, 摔伤后右上臂肿胀 疼痛四小时 患者四小时前从两米高出 **, 右上肢着地, 伤后右上臂肿胀疼痛, 功能障碍,

13 无意识障碍, 急诊就诊, 发病以来未进食水, 未排小便大便, 无手术外伤史及药物过敏史, 无遗传家族史 查体 :T36.9 度,P100,R20,BP138/76, 神志清楚, 痛苦面容, 浅表淋巴结未触及肿大, 双肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音, 新界不大, 心率 100, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音, 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 右上臂中下段肿胀, 皮肤可见散在瘀斑, 局部触痛, 异常活动 (+), 右腕关节略肿胀, 压痛 (+), 活动正常 右肱骨正侧位 X 线片, 右肱骨中下段骨皮质不连续, 伴移位 第一站 : 病史采集 66 号题, 男 35 岁, 发热 咳嗽 胸痛 1 个月门诊就诊 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无受凉 淋雨 疲劳等 (2) 发热的特点 : 有无寒战, 有无自测体温, 最高体温多少, 体温有无波动变化 ; 起病来咳嗽的特点 ( 干咳 湿咳 刺激性 ) 有无声音嘶哑, 有无咳痰 ; 胸痛的部位 疼痛性质 ( 钝痛 锐痛 ) 与呼吸 体位有无关系 (3) 伴随症状 : 有无咯血 咳痰 ; 有无合并呼吸困难 ( 喘息 气促 ), 有无心悸 心慌 下肢水肿, 意识障碍等表现 (4) 发病以来饮食 睡眠 大小便和体重变化 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查, 如胸片 肺功能等 (2) 治疗情况 : 有无使用抗生素 糖皮质激素 支气管舒张剂等, 疗效如何? ( 二 ) 相关病史 2. 与该病有关的其他病史 : 既往有无其他慢性呼吸系统疾病史, 如肺结核 支气管扩张等 有无高血压 心脏病史 吸烟的具体情况 ( 时间 量 ) 职业史 病例分析 54 号题 : 男 36 岁, 摔伤后右上臂肿胀 疼痛四小时 患者四小时前从两米高出 **, 右上肢着地, 伤后右上臂肿胀疼痛, 功能障碍, 无意识障碍, 急诊就诊, 发病以来未进食水, 未排小便大便, 无手术外伤史及药物过敏史, 无遗传家族史 查体 :T36.9 度,P100,R20,BP138/76, 神志清楚, 痛苦面容, 浅表淋巴结未触及肿大, 双肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音, 新界不大, 心率 100, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音, 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 右上臂中下段肿胀, 皮肤可见散在瘀斑, 局部触痛, 异常活动 (+), 右腕关节略肿胀, 压痛 (+), 活动正常 右肱骨正侧位 X 线片, 右肱骨中下段骨皮质不连续, 伴移位 诊断考虑 : 右肱骨骨折 55 号题 6 月 17 日第一站 : 病史采集 19 号, 女,36 岁, 咽痛, 腹泻, 发热 2 天急诊就诊 病例分析 55 号, 女,23 岁, 车祸致大腿疼痛 活动障碍 1 小时 1 小时前被车撞击左大腿, 导致疼痛 活动障碍, 一个窗口, 出血较多, 急诊就诊, 无意识障碍, 无恶心呕吐, 无家族遗传史 查体 :T36.5,P120 次 / 分,R20 次 / 分,BP80/60mmhg, 神志尚清, 神情淡漠, 口唇苍白, 胸部压痛, 双肺未闻及干湿性啰音, 新界不大, 心率 120, 律齐, 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 ( 一 ) 查体 : 左大腿中段畸形, 外

14 侧可见一长约 4cm 创口, 有活动出血, 创口内可见骨折断端和多个骨碎片, 有异常活动, 脉搏动弱 第一站 : 病史采集 19 号, 女,36 岁, 咽痛, 腹泻, 发热 2 天急诊就诊 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无受凉 淋雨 疲劳等 (2) 咽痛 : 性质 程度, 加重或缓解因素 ( 与吞咽的关系 ) (3) 腹泻 : 每日大便次数 量 性状, 加重或缓解因素 (4 发热 : 程度和热型, 有无寒战 (5 伴随症状 : 有无乏力 盗汗, 有无咯血 胸痛 呼吸困难, 有无头痛和肌肉酸痛 (6 发病以来饮食 睡眠 大小便和体重变化 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 (2) 治疗情况 ( 二 ) 相关病史 2. 与该病有关的其他病史 : 既往有无其他慢性呼吸系统疾病史, 有无消化道病史 有无高血压 心脏病家族史, 喂养史 预防接种史 病例分析 55 号, 女,23 岁, 车祸致大腿疼痛 活动障碍 1 小时 1 小时前被车撞击左大腿, 导致疼痛 活动障碍, 一个窗口, 出血较多, 急诊就诊, 无意识障碍, 无恶心呕吐, 无家族遗传史 查体 :T36.5,P120 次 / 分,R20 次 / 分, BP80/60mmhg, 神志尚清, 神情淡漠, 口唇苍白, 胸部压痛, 双肺未闻及干湿性啰音, 新界不大, 心率 120, 律齐, 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 ( 一 ) 查体 : 左大腿中段畸形, 外侧可见一长约 4cm 创口, 有活动出血, 创口内可见骨折断端和多个骨碎片, 有异常活动, 脉搏动弱 左股骨开放性粉碎性骨折失血性休克 58 号题 6 月 17 日第一站 : 病史 : 女性,43 岁 月经量增多 2 年 病例 : 患者 2 年来无明显诱因出现月经量增多, 伴血块, 经期延长至 7~9 天, 感头晕, 乏力, 曾口服止血药效果不佳 既往体健, 否认传染病接触史 无肝病及血液病史, 平素月经规律, 周期及经期正常, 无痛经, 孕 1 产 1 无传染病家族史 查体 :T 36.5,P 97 次 / 分,R 22 次 / 分,BP 100/60mmHg, 睑结膜稍苍白, 巩膜无黄染 双肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音 心率 97 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹软, 无压痛及反跳痛, 未触及包块 肝脾肋下未触及 妇科检查 : 外阴经产式 ; 阴道通畅 ; 宫颈光滑 ; 子宫如妊娠 13 周大小 质硬 表面凹凸不平 活动可 无压痛 ; 双侧附件未触及异常 实验室检查 : 血常规 :Hb 72g/L, RBC /L,WBC /L,N 0.68,pit /L 妇科 B 超 : 子宫大小 13cm 11cm 9cm, 肌壁间见多个低回声区, 最大直径 7cm 双附件区未探及异常 第一站 : 病史 : 女性,43 岁 月经量增多 2 年

15 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无受凉 淋雨 疲劳等 (2) 月经 : 量有多少 性状 有无血块 (3) 伴随症状 : 有头晕 乏力, 有无腹痛 (4) 发病以来饮食 睡眠 大小便和体重变化 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 (2) 治疗情况 ( 二 ) 相关病史 2. 与该病有关的其他病史 : 既往有无妇科相关病史 病例 : 患者 2 年来无明显诱因出现月经量增多, 伴血块, 经期延长至 7~9 天, 感头晕, 乏力, 曾口服止血药效果不佳 既往体健, 否认传染病接触史 无肝病及血液病史, 平素月经规律, 周期及经期正常, 无痛经, 孕 1 产 1 无传染病家族史 查体 :T 36.5,P 97 次 / 分,R 22 次 / 分,BP 100/60mmHg, 睑结膜稍苍白, 巩膜无黄染 双肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音 心率 97 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹软, 无压痛及反跳痛, 未触及包块 肝脾肋下未触及 妇科检查 : 外阴经产式 ; 阴道通畅 ; 宫颈光滑 ; 子宫如妊娠 13 周大小 质硬 表面凹凸不平 活动可 无压痛 ; 双侧附件未触及异常 实验室检查 : 血常规 :Hb 72g/L, RBC /L,WBC /L,N 0.68,pit /L 妇科 B 超 : 子宫大小 13cm 11cm 9cm, 肌壁间见多个低回声区, 最大直径 7cm 双附件区未探及异常 子宫肌瘤 ( 多发 ) 缺铁性贫血 59 号题 6 月 17 日第一站 :68 女性,60 岁, 咳嗽三个月, 痰中带血一周就诊 60 女,25 岁, 药物流产后下腹痛 12 天, 加重伴发热 3 天, 患者 12 天 少量出血, 淋漓不断, 下腹部疼痛,3 天前发热, 持续性疼痛, 伴阴道脓血分泌物增多, 有臭味, 饮食 大小便 睡眠正常 近三年 *** 产三次, 外阴无异常, 多见脓血分泌物, 宫体稍大, 质软, 压痛阳性 第一站 : 病史采集 68: 女性,60 岁, 咳嗽三个月, 痰中带血一周就诊 一 现病史 1. 根据主诉及相关鉴别问诊 (1) 病因 诱因 : 有油污接触过敏史, 受凉 上呼吸道感染 (2) 咳嗽 : 性质 音色 程度 发生的时间和规律, 加重或缓解因素 (3) 咳痰 : 痰的性质和量, 有无异味 有无季节性, 加重或缓解因素 (4) 咯血 : 痰中带血 咯血的量 性质 与咳嗽咳痰的关系 (5) 伴随症状 : 有无盗汗 有无心悸 晕厥 呼吸困难 有无其他部位出血, 有无双下肢水肿

16 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 胸片 支气管镜 (2) 治疗用药情况 : 是否用过抗菌药物 止咳 祛痰, 疗效如何 3. 一般情况发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 二 相关病史 1. 有无药物食物过敏史 2. 与该病相关的病史 : 有无幼年呼吸道感染病史 ( 麻疹肺炎 百日咳 ), 有无肺结核 心脏病 肝病 肾病及血液病史 工作性质及环境, 有无烟酒嗜好 女,25 岁, 药物流产后下腹痛 12 天, 加重伴发热 3 天, 患者 12 天 少量出血, 淋漓不断, 下腹部疼痛,3 天前发热, 持续性疼痛, 伴阴道脓血分泌物增多, 有臭味, 饮食 大小便 睡眠正常 近三年 *** 产三次, 外阴无异常, 多见脓血分泌物, 宫体稍大, 质软, 压痛阳性 考虑 : 急性盆腔炎 60 号题 6 月 17 日第一站 : 病史采集 :68 女性,60 岁, 咳嗽三个月, 痰中带血一周就诊 病例分析 :60 女,25 岁, 药物流产后下腹痛 12 天, 加重伴发热 3 天, 患者 12 天 少量出血, 淋漓不断, 下腹部疼痛,3 天前发热, 体温最高 39, 下腹持续性疼痛, 伴阴道脓血分泌物增多, 有臭味, 自服消炎药 ( 具体不详 ), 效果差 饮食 大小便 睡眠正常 体重无变化, 既往体健, 无结核病及其他传染病接触史, 无烟酒嗜好 月经 12 随初潮, 周期 28 天, 经期 7 天, 经量中等, 无痛经, 近三年 *** 产三次, 无遗传病史 查体 :T39.5 度,P100, R25,BP110/70, 急性病容, 皮肤未出现红点和皮疹, 浅表淋巴结未触及重大, 睑结膜无苍白, 巩膜无黄染, 口唇无苍白, 甲状腺不大, 双飞未闻及干湿性啰音, 心界不大, 心率 100, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音, 腹肌紧张, 下腹压痛养性, 无法调通, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 ( 一 ), 双下肢无水肿 妇科检查 : 外阴无异常, 多见脓血分泌物, 有臭味, 宫体稍大, 质软, 压痛阳性 双侧附件区增厚, 压痛阳性, 实验室检查 : 血常规 :Hb120,RBC4.3*1012,WBC15.8*109, N0.8 病史采集 :68 女性,60 岁, 咳嗽三个月, 痰中带血一周就诊 一 现病史 1. 根据主诉及相关鉴别问诊 (1) 病因 诱因 : 有油污接触过敏史, 受凉 上呼吸道感染 (2) 咳嗽 : 性质 音色 程度 发生的时间和规律, 加重或缓解因素 (3) 咳痰 : 痰的性质和量, 有无异味 有无季节性, 加重或缓解因素 (4) 咯血 : 痰中带血 咯血的量 性质 与咳嗽咳痰的关系 (5) 伴随症状 : 有无盗汗 有无心悸 晕厥 呼吸困难 有无其他部位出血, 有无双下肢水肿 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 胸片 支气管镜 (2) 治疗用药情况 : 是否用过抗菌药物 止咳 祛痰, 疗效如何 3. 一般情况

17 发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 二 相关病史 1. 有无药物食物过敏史 2. 与该病相关的病史 : 有无幼年呼吸道感染病史 ( 麻疹肺炎 百日咳 ), 有无肺结核 心脏病 肝病 肾病及血液病史 工作性质及环境, 有无烟酒嗜好 病例分析 : 女,25 岁, 药物流产后下腹痛 12 天, 加重伴发热 3 天, 患者 12 天 少量出血, 淋漓不断, 下腹部疼痛,3 天前发热, 体温最高 39, 下腹持续性疼痛, 伴阴道脓血分泌物增多, 有臭味, 自服消炎药 ( 具体不详 ), 效果差 饮食 大小便 睡眠正常 体重无变化, 既往体健, 无结核病及其他传染病接触史, 无烟酒嗜好 月经 12 随初潮, 周期 28 天, 经期 7 天, 经量中等, 无痛经, 近三年 *** 产三次, 无遗传病史 查体 :T39.5 度,P100,R25,BP110/70, 急性病容, 皮肤未出现红点和皮疹, 浅表淋巴结未触及重大, 睑结膜无苍白, 巩膜无黄染, 口唇无苍白, 甲状腺不大, 双飞未闻及干湿性啰音, 心界不大, 心率 100, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音, 腹肌紧张, 下腹压痛养性, 无法调通, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 ( 一 ), 双下肢无水肿 妇科检查 : 外阴无异常, 多见脓血分泌物, 有臭味, 宫体稍大, 质软, 压痛阳性 双侧附件区增厚, 压痛阳性, 实验室检查 : 血常规 :Hb 120,RBC 4.3*1012,WBC 15.8*109,N 0.8 考虑 : 急性盆腔炎 62 号题 6 月 17 日第一站 : 病史采集 32 号 : 血尿 尿痛 尿急, 病例分析 62 号 : 胸骨后压痛,plt20*10-9, 急性白血病, 左下肺炎 ( 一 ) 现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无劳累 受凉或憋尿, 有无接受导尿 尿道器械检查 (2) 血尿 : 尿色, 有无血凝块, 是否为全程血尿, 呈间歇性或持续性 (3) 尿急 : 程度和出现的时间 加重或缓解因素 (4) 尿痛 : 性质 程度和出现的时间 加重或缓解因素 (5) 伴随症状 : 有无排尿困难, 有无发热 盗汗, 有无腰痛 腹痛及放射痛, 有无其他部位出血 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 尿常规 血常规 尿培养 腹部及泌尿系统 B 超 (2) 治疗情况 : 是否用过抗菌药物治疗, 疗效如何 3. 一般情况 : 发病以来饮食 睡眠 大便及体重变化情况 ( 二 ) 其他相关病史 2. 有无尿路感染反复发作史 3. 与该病有关的其他病史 : 有无结核病 糖尿病 尿路结石 出血性疾病 有无外伤 手术史 病例分析 62 号 : 胸骨后压痛,plt20*10-9, 急性白血病, 左下肺炎 题干不全 : 无法诊断

18 67 号题 6 月 17 日第一站 : 病史采集 : 意识障碍伴呕吐 1 小时入院, 呕吐物有大蒜味 病历分析,1 岁 1 月幼儿, 发热 3 天, 皮疹 2 天, 主诉 : 有抽动, 嗜睡, 查体 : 手足口疱疹, 扁桃体红肿 病史采集 : 意识障碍伴呕吐 1 小时入院, 呕吐物有大蒜味 一 问诊内容 ( 一 ) 现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病 : 车祸时间 (2) 意识障碍 : 程度 发生的经过及变化情况 (3) 呕吐 : 次数 量, 呕吐物性状 气味, 呕吐与恶心的关系 (3) 伴随症状 : 有无呕吐 流涎 多汗 腹泻, 有无肌肉震颤, 有无大小便失禁, 有无头部受伤 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 肝肾功能 血糖 留血 (2) 治疗情况 : 是否用过药治疗, 疗效如何 3. 一般情况 : 近期饮食 睡眠情况 ( 二 ) 其他相关病史 2. 与该病有关的其他病史 : 有无心脑血管疾病 肝肾疾病 糖尿病病史 有无外伤史, 生活状况, 有无烟酒嗜好 有无精神疾病病史 病历分析,1 岁 1 月幼儿, 发热 3 天, 皮疹 2 天, 主诉 : 有抽动, 嗜睡, 查体 : 手足口疱疹, 扁桃体红肿 考虑 : 手足口病 79 号题 6 月 17 日第一站 : 病史采集试题编号 :14, 简要病史 : 男性,75 岁, 腹胀 2 年, 呕血 1 次, 慢性乙型肝炎病史 20 年 病理分析试题编号 :14, 病例 : 男孩,3 岁 10 个月, 发热办皮疹 2 天 2 天前无明显诱因发热,39.6 度, 伴有红疹,1 天前红疹加重, 面部出现水泡 精神欠佳, 食欲下降, 大小便正常 无遗传病家族史 查体 :T39.6 度,P110 次 / 分,R32 次 / 分 有水泡, 口唇红, 律齐, 未闻及杂音 病理征阴性 病史采集试题编号 :14, 简要病史 : 男性,75 岁, 腹胀 2 年, 呕血 1 次, 慢性乙型肝炎病史 20 年 ( 一 ) 现病史 1. 根据主诉及相关鉴别问诊 (1) 腹胀 : 程度 规律 持续时间 类型, 有无加重或缓解因素 (2) 呕血 : 次数及量, 呕吐物的颜色 是否混有食物 (3) 伴随症状 : 如恶心 呕吐 腹痛 腹部包块 肠型 便血 贫血 伴发病等 (1) 是否到医院就诊做过检查 : 如粪常规 便隐血试验 腹部 B 超 钡灌肠 结肠镜检查等

19 (2) 用药情况, 疗效如何 3. 一般情况 : 生活环境变化 小便 睡眠 饮食 体重变化 ( 二 ) 其他相关病史 2. 相关病史 : 既往有无类似发作史, 有无甲低 糖尿病 肠易激综合征等病史 有无烟酒嗜好, 有无肿瘤等遗传家族史 病例 : 男孩,3 岁 10 个月, 发热办皮疹 2 天 2 天前无明显诱因发热,39.6 度, 伴有红疹,1 天前红疹加重, 面部出现水泡 精神欠佳, 食欲下降, 大小便正常 无遗传病家族史 查体 :T39.6 度,P110 次 / 分,R32 次 / 分 有水泡, 口唇红, 律齐, 未闻及杂音 病理征阴性 考虑 : 水痘 84 号题 6 月 17 日第一站 : 病史采集题号 :51, 简要病史 : 男孩,1 岁 发热 3 天, 惊厥两次, 急诊 要求 : 住院医师, 询问患者现病史及相关病史内容 病理分析题号 :19, 病历摘要 : 男,70 岁 间断性心悸伴头晕 12 天 12 天前间断出现心悸, 伴头晕, 无胸痛 自扪脉搏缓慢 食欲差, 大小便正常 体重无明显变化 有冠心病病史 17 年,4 年前行冠状动脉搭桥手术 偶有胸痛, 持续数分钟 查体 :T36.4 度,P52 次 / 分 新界不大, 未闻及杂音 双下肢无水肿 实验室检查 : 血 CK 124U/L 心电图 : 心室率 52 次 / 分 病史采集题号 :51, 简要病史 : 男孩,1 岁 发热 3 天, 惊厥两次, 急诊 要求 : 住院医师, 询问患者现病史及相关病史内容 一 问诊内容 ( 一 ) 现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无受凉 饮食不当 (2) 发热 : 程度 有无寒战 (3) 惊厥 : 持续时间 发作时间 发作表现, 惊厥前的体温, 发作时有无意识丧失 大小便失禁 发绀 (4) 惊厥停止后的精神状态 (5) 伴随症状 : 有无咳嗽 头痛 呕吐, 有无皮疹 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 (2) 治疗情况 3. 一般情况近期精神状态 饮食 睡眠及大小便情况 ( 二 ) 其他相关病史 1. 出生史, 喂养史, 生长发育情况 2. 有无药物过敏史 预防接种史 3. 与该病有关的其他病史 : 有无类似发作史, 有无传染病接触 有无热性惊厥家族史 男,70 岁 间断性心悸伴头晕 12 天 12 天前间断出现心悸, 伴头晕, 无胸痛

20 自扪脉搏缓慢 食欲差, 大小便正常 体重无明显变化 有冠心病病史 17 年,4 年前行冠状动脉搭桥手术 偶有胸痛, 持续数分钟 查体 :T36.4 度,P52 次 / 分 新界不大, 未闻及杂音 双下肢无水肿 实验室检查 : 血 CK 124U/L 心电图 : 心室率 52 次 / 分 考虑 : 冠心病冠状动脉搭桥术后三度房室传导阻滞 92 号题 6 月 17 日北京第一站 : 第一站题号 92, 病史采集 40 号, 发热半颈部淋巴结肿大, 病例分析老年女性, 中上腹痛一年, 纳差乏力消瘦 6 个月, 胃癌和贫血 病史采集 40 号, 发热半颈部淋巴结肿大现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无受凉 劳累 (2) 发热 : 程度和热型, 有无畏寒或寒战 (3) 颈部淋巴结肿大 : 肿大的程度 其他部位是否有肿大 (4) 伴随症状 : 有无鼻塞 流涕 喷嚏, 有无咳嗽 咳痰 咯血 呼吸困难, 有无心悸 头痛 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 (2) 治疗情况 : 是否用过抗菌药物治疗, 疗效如何 3. 一般情况 : 近期饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 其他相关病史 2. 与该病有关的其他病史 : 有无鼻炎 鼻窦炎及慢性肺部疾病病史 有无传染病患者接触史 有无烟酒嗜好 病例分析 : 老年女性, 中上腹痛一年, 纳差乏力消瘦 6 个月, 胃癌和贫血 老师题干不全, 考虑是胃癌 93 号题 6 月 17 日第一站 : 病史采集 :4 号, 男,65 岁, 发作性胸痛 1 年, 活动后气短 3 天门诊就诊, 高血压 6 年. 病例分析 28 号题, 男 53 岁, 中上胸痛 2 天, 右下腹痛 1 天 2 天前晨起后上腹胀痛, 服胃药卧床后减轻, 少量进食,1 天前右下腹持续疼痛, 恶心 无呕吐, 睡眠差, 食欲差, 尿少色深, 体重无变化, 无传染病接触, 无烟酒嗜好 查体 38.1,P102 次 / 分,R24 次 / 分,BP130/85mmhg, 急性病容, 淋巴结未触及肿大, 口唇无发绀, 胸廓无畸形, 双飞呼吸音清, 未闻干湿性啰音, 心率 102, 律气, 腹平, 麦氏点有压痛, 反跳痛, 肌紧张, 实验室检查, 血常规 124,WBC18.7*109,N0.9,PLT240*109 病史采集 :4 号, 男,65 岁, 发作性胸痛 1 年, 活动后气短 3 天门诊就诊, 高血压 6 年 一 现病史 1. 根据主诉及相关鉴别问诊

21 (1) 病因 诱因 : 有无劳累 受凉 上呼吸道感染 (2) 胸痛 : 具体部分 性质 程度 有无放射 加重或缓解因素 ( 与呼吸 体位和活动的关系 ) (3) 呼吸困难 : 程度 有无夜间呼吸困难, 加重或缓解因素 ( 与活动和体位的关系 ) (4) 伴随症状 : 有无咳嗽 咳痰 咳血 有无盗汗, 有无心悸 双下肢水肿 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 胸片 PPD, 胸腔积液检查 (2) 治疗用药情况 : 是否用行高血压治疗, 曾使用过何种药物, 疗效如何 3. 一般情况发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 二 相关病史 1. 有无药物食物过敏史 2. 与该病相关的病史 : 有无慢性肺部疾病 心脏病病史 有无肺结核患者接触史, 卡介苗接种史 工作形式及环境, 有无烟酒嗜好 病例分析 28 号题, 男 53 岁, 中上胸痛 2 天, 右下腹痛 1 天 2 天前晨起后上腹胀痛, 服胃药卧床后减轻, 少量进食,1 天前右下腹持续疼痛, 恶心 无呕吐, 睡眠差, 食欲差, 尿少色深, 体重无变化, 无传染病接触, 无烟酒嗜好 查体 38.1,P102 次 / 分,R24 次 / 分,BP130/85mmhg, 急性病容, 淋巴结未触及肿大, 口唇无发绀, 胸廓无畸形, 双飞呼吸音清, 未闻干湿性啰音, 心率 102, 律气, 腹平, 麦氏点有压痛, 反跳痛, 肌紧张, 实验室检查, 血常规 124,WBC18.7*109, N0.9,PLT240*109 题干不全, 考虑为急性化脓性阑尾炎, 局限性腹膜炎 112 号题 6 月 17 日第一站 : 病史采集 : 男性,65 岁 双下肢水肿半年, 气短 1 周门诊就诊 病例分析 : 男性,66 岁 胸骨疼痛 10 个月, 吞咽困难半年 患者 10 个月前无明显诱因胸骨后隐痛不适, 半年前吞咽困难, 近日进食呕吐, 胸骨后疼痛加重 食欲减退, 睡眠及大小便可 查体 : T36.7,P85 次 / 分,R18 次 / 分,BP130/80mmHg 实验室检查 : 粪常规 : 镜检 (-), 隐血 (+), 尿常规 (-) 病史采集 : 男性,65 岁 双下肢水肿半年, 气短 1 周门诊就诊 ( 一 ) 现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无劳累 受凉 感染 精神紧张 (2) 水肿 : 首先出现的部位 时间及程度, 是否对称性, 是否凹陷性, 其他部位有无水肿 加重或缓解因素 (3) 呼吸困难 : 程度 有无夜间呼吸困难, 加重或缓解因素 ( 与活动和体位的关系 ) (4) 伴随症状 : 有无头晕 头痛 晕厥, 有无心悸 胸闷 有无咳嗽 咳痰 胸痛, 有无腹胀 腹痛 有无尿量及尿色改变

22 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 (2) 治疗情况 3. 一般情况发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 ( 二 ) 其他相关病史 2. 与该病有关的其他病史 : 有无高血压, 有无肝病 肾病 营养不良史, 有无血脂异常 糖尿病病史 有无冠心病家族史病例分析 : 男性,66 岁 胸骨疼痛 10 个月, 吞咽困难半年 患者 10 个月前无明显诱因胸骨后隐痛不适, 半年前吞咽困难, 近日进食呕吐, 胸骨后疼痛加重 食欲减退, 睡眠及大小便可 查体 :T36.7,P85 次 / 分,R18 次 / 分,BP130/80mmHg 实验室检查 : 粪常规 : 镜检 (-), 隐血 (+), 尿常规 (-) 考虑 : 食管癌 128 号题 6 月 17 日第一站 : 病史采集就一个右下腹痛 4 小时 病例分析还好我看了, 颈部肿大半月,CD20+++ 就是一个非霍奇金淋巴瘤, 弥漫性大细胞 B 型 病史采集就一个右下腹痛 4 小时 1. 根据主诉及相关鉴别问诊 (1) 起病情况 :1 有无饮食 受寒 过激运动 暴饮暴食等诱因 2 是突然发病还是缓慢起病, 急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别 ; 缓慢起病者要考虑功能性与器质性 3 有无缓解和缓解因素, 包括禁食 保温和体位等 (2) 腹痛的性质和程度 : 是阵发性绞痛还是持续性胀痛 ; 是剧烈刀割样痛还是持续钝痛或隐痛 (3) 伴随情况 : 起病来有无发热 腹胀 排便 排气异常 (1) 是否到医院就诊, 做过哪些检查, 如血尿常规 血尿淀粉酶 腹部平片 腹部 CT 等 (2) 治疗和用药情况, 疗效如何? 如是否应用抗生素治疗, 若用过, 疗效如何? 3. 发病以来饮食 睡眠和大便情况 ( 二 ) 相关病史 2. 与该病有关的其他病史 : 既往有无类似发作, 有无消化性溃疡病 胆道疾病 胰腺疾病 肝炎病史等 有无腹部手术史 3. 有无烟酒嗜好 4. 有无肿瘤等遗传家族史 病例分析还好我看了, 颈部肿大半月,CD20+++ 就是一个非霍奇金淋巴瘤, 弥漫性大细胞 B 型 抱歉, 题干不全, 无法分析 134 号题 6 月 17 日第一站 : 病史 25: 女,66 岁, 上腹胀痛 4 天, 发热, 呕吐 6 小时急诊就诊 病例 18: 女孩,5 岁 发热 3 天, 加重伴寒战, 频发呕吐

23 半天 ; 受凉发热 39 度, 服用感冒药无好转, 体温 40 度, 伴头痛, 恶心, 放射性呕吐 既往体健, 否认肝炎, 结合病史, 咽轻度充血, 扁桃体不大, 颈强直, 双肺呼吸音清, 无遗传家族史, 在幼儿园有类似病例发生 心电图 : 窦性心律过速 病史 25: 女,66 岁, 上腹胀痛 4 天, 发热, 呕吐 6 小时急诊就诊 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无受凉 淋雨 疲劳等 (2) 发热的特点 : 有无寒战, 有无自测体温, 最高体温多少, 体温有无波动变化 ; 起病来咳嗽的特点 ( 干咳 湿咳 刺激性 ) 有无声音嘶哑, 有无咳痰 ; 胸痛的部位 疼痛性质 ( 钝痛 锐痛 ) 与呼吸 体位有无关系 (3) 腹胀 : 性质 程度 时间规律 加重或缓解的因素 (4) 呕吐 : 发生时间, 次数, 呕吐和进食的关系, 呕吐物的性质 (5) 伴随症状 : 有无咯血 咳痰 ; 有无合并呼吸困难 ( 喘息 气促 ), 有无心悸 心慌 下肢水肿, 意识障碍等表现 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 (2) 治疗情况 3. 发病以来饮食 睡眠 大小便和体重变化 ( 二 ) 相关病史 2. 与该病有关的其他病史 : 既往有无其他慢性呼吸系统疾病史, 消化道疾病病史 有无高血压 心脏病史 月经史 生育史 病例 18: 女孩,5 岁 发热 3 天, 加重伴寒战, 频发呕吐半天 ; 受凉发热 39 度, 服用感冒药无好转, 体温 40 度, 伴头痛, 恶心, 放射性呕吐 既往体健, 否认肝炎, 结合病史, 咽轻度充血, 扁桃体不大, 颈强直, 双肺呼吸音清, 无遗传家族史, 在幼儿园有类似病例发生 心电图 : 窦性心律过速 题干不全, 考虑流行性脑脊髓膜炎 135 号题 6 月 17 日第一站 : 病史采集, 男 28, 间断上腹痛 10 年, 加重伴呕吐 1 天, 门诊就医 病例分析, 男 70 岁, 发作性胸痛, 加重伴 3 天喘憋,10 年前开始出现, 多劳累时出现, 无高血压 糖尿 ' 病 溃疡病史, 查体体温正常, P102 次 / 分,R25 次 / 分,BP138/86mmhg, 心电图 : 窦性心律 病史采集, 男 28, 间断上腹痛 10 年, 加重伴呕吐 1 天, 门诊就医 1. 根据主诉及相关鉴别问诊 (1) 起病情况 :1 有无饮食 受寒 过激运动 暴饮暴食等诱因 2 是突然发病还是缓慢起病, 急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别 ; 缓慢起病者要考虑功能性与器质性 3 有无缓解和缓解因素, 包括禁食 保温和体位等 (2) 腹痛的性质和程度 : 是阵发性绞痛还是持续性胀痛 ; 是剧烈刀割样痛还是持续钝痛或隐痛 (3) 腹痛的部位 : 是全腹痛还是局部痛, 什么部位最明显, 有无放射痛 ( 牵涉痛 ), 有无转移性腹痛, 加重缓解因素 ( 饮食 服用抗酸药物 )

24 (4) 呕吐 : 次数 量, 呕吐物性状 气味, 呕吐与恶心的关系 (5) 伴随情况 : 起病来有无发热 腹胀 排便 排气异常 (1) 是否到医院就诊, 做过哪些检查, 如血尿常规 血尿淀粉酶 腹部平片 腹部 CT 等 (2) 治疗和用药情况, 疗效如何? 如是否应用抗生素治疗, 若用过, 疗效如何? 3. 发病以来饮食 睡眠和大便情况 ( 二 ) 相关病史 2. 与该病有关的其他病史 : 既往有无类似发作, 有无消化性溃疡病 胆道疾病 胰腺疾病 肝炎病史等 有无腹部手术史 3. 有无烟酒嗜好 4. 有无肿瘤等遗传家族史 病例分析, 男 70 岁, 发作性胸痛, 加重伴 3 天喘憋,10 年前开始出现, 多劳累时出现, 无高血压 糖尿 ' 病 溃疡病史, 查体体温正常,P 102 次 / 分,R 25 次 / 分,BP 138/86mmhg, 心电图 : 窦性心律 题干不全, 考虑是冠心病 139 号题 6 月 17 日第一站 : 病史采集 :66 男性,35, 咳嗽 发热 胸痛 1 个月就诊 病例分析 :27 女,70, 中上腹痛 1 年, 加重伴纳差, 乏力 消瘦 6 个月 1 年前无诱因上腹隐痛, 疼痛无规律, 无放射痛, 可自行缓解, 嗳气, 近 6 个月腹痛加重, 纳差, 乏力, 答辩量少, 体重下降 10 公斤, 无饮酒, 烟史 50 年, 查体 :T36.2,P90 次 / 分,R19 次 / 分,BP115/65mmhg, 神志清楚, 巩膜无黄染, 双肺呼吸音清, 未闻干湿性啰音, 腹平软, 中上腹触及包块, 边界不清, 质硬, 不固定 病史采集 :66 男性,35, 咳嗽 发热 胸痛 1 个月就诊 一 现病史 1. 根据主诉及相关鉴别问诊 (1) 病因 诱因 : 有油污接触过敏史, 受凉 上呼吸道感染 (2) 咳嗽 : 性质 音色 程度 发生的时间和规律, 加重或缓解因素 (3) 发热 : 程度 有无寒战 (4) 胸痛 : 具体部分 性质 程度 有无放射 加重或缓解因素 ( 与呼吸 体位和活动的关系 ) (5) 伴随症状 : 有无盗汗 有无心悸 晕厥 呼吸困难 有无其他部位出血, 有无双下肢水肿 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 胸片 支气管镜 (2) 治疗用药情况 : 是否用过抗菌药物 止咳 祛痰, 疗效如何 3. 一般情况发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 二 相关病史

25 1. 有无药物食物过敏史 2. 与该病相关的病史 : 有无呼吸道感染病史, 有无肺结核 心脏病 肝病 肾病及血液病史 工作性质及环境, 有无烟酒嗜好 病例分析 : 女,70, 中上腹痛 1 年, 加重伴纳差, 乏力 消瘦 6 个月 1 年前无诱因上腹隐痛, 疼痛无规律, 无放射痛, 可自行缓解, 嗳气, 近 6 个月腹痛加重, 纳差, 乏力, 答辩量少, 体重下降 10 公斤, 无饮酒, 烟史 50 年, 查体 :T36.2, P90 次 / 分,R19 次 / 分,BP115/65mmhg, 神志清楚, 巩膜无黄染, 双肺呼吸音清, 未闻干湿性啰音, 腹平软, 中上腹触及包块, 边界不清, 质硬, 不固定 考虑 : 胃癌 143 号题 6 月 17 日第一站 : 病史采集 : 男婴,10 个月, 发热伴腹泻 5 天 病例分析 : 男,70 岁, 高血压病史 40 年 房颤病史 10 年 晨练时突发左侧肢体无力有 CT 图像, 诊断应该是右侧大脑半球梗死 病史采集 : 男婴,10 个月, 发热伴腹泻 5 天 ( 一 ) 现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无受凉 疲劳等 (2) 起病来咳嗽 咳痰情况, 痰的性状 ( 颜色 量 有无臭味 ) 加重和缓解的因素 ( 体位 药物 劳力等 ) 咳嗽有无季节性, 加重和缓解的诱因 有无呼吸困难 (3) 发热特点 : 自测体温读数 有无波动变化 (4) 腹泻 : 每日排便次数 粪便量及性状 ( 需询问有无形状改变 便血及脓液 ), 有无里急后重 (5) 发病以来饮食 睡眠 大小便和体重变化 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查, 如胸片 肺功能等 (2) 治疗情况 : 有无使用抗生素 糖皮质激素 支气管舒张剂等, 疗效如何? ( 二 ) 相关病史 2. 与该病有关的其他病史 : 以前有无发作, 有无高血压 心脏病家族史 喂养史 预防接种史 病例分析 : 男,70 岁, 高血压病史 40 年 房颤病史 10 年 晨练时突发左侧肢体无力有 CT 图像, 诊断应该是右侧大脑半球梗死 诊断 : 右侧脑梗死 144 号题 6 月 17 日第一站 : 男,8 岁, 发热, 右膝关节痛两天门诊就诊, 男,67 岁, 突发右侧肢体麻木无力 1 小时, 患者 1 小时前进早餐突感右侧肢体麻木活动不灵, 家人见起口角左侧歪斜, 有高血压病史 10 年, 无过敏病史, 额纹对称, 对光反射灵敏, 右侧鼻唇沟变浅, 额纹对称, 伸舌偏右, 颈软 进入讨论 >> 男,8 岁, 发热, 右膝关节痛两天门诊就诊 ( 一 ) 现病史

26 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无外伤 手术 过度劳累, 有无呼吸道感染 (2) 右膝关节痛 : 有无局部皮肤发红和皮温升高, 有无肿胀, 与关节活动的关系, 发展情况, 有无功能障碍, 加重或缓解因素 (3) 发热 : 热型, 有无寒战 (4) 伴随症状 : 有无乏力, 心悸 气促, 有无皮肤红斑, 有无其他关节肿痛, 有无晨僵 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 血沉 C 反应蛋白 右膝关节 X 线片 (2) 治疗情况 : 是否用过抗菌药物及退热 止痛药物治疗, 疗效如何 3. 一般情况近期饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 ( 二 ) 其他相关病史 2. 与该病有关的其他病史 : 有无风湿性关节炎和类风湿关节炎病史, 有无结核病史与结核病患者接触史 病例分析 : 男,67 岁, 突发右侧肢体麻木无力 1 小时, 患者 1 小时前进早餐突感右侧肢体麻木活动不灵, 家人见起口角左侧歪斜, 有高血压病史 10 年, 无过敏病史, 额纹对称, 对光反射灵敏, 右侧鼻唇沟变浅, 额纹对称, 伸舌偏右, 颈软 题干不全, 考虑脑出血 150 号题 6 月 17 日第一站 : 病史采集 : 女性患者,45 岁, 尿频 尿急 尿痛 3 天门诊就诊 病例分析 : 男性患者,53 岁, 面色苍白 头晕 乏力 5 月余, 加重伴心悸 皮肤黏膜出血 10 天 考虑 1. 再生障碍性贫血 2. 高血压病 2 级高危组 病史采集 : 女性患者,45 岁, 尿频 尿急 尿痛 3 天门诊就诊 一 问诊内容 ( 一 ) 现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无劳累 受凉或憋尿, 有无接受导尿 尿道器械检查 (2) 尿频 : 排尿频率, 每次排尿量 (3) 尿急 : 程度和出现的时间 加重或缓解因素 (4) 尿痛 : 具体部位 性质 程度 出现的时间, 加重或缓解的因素 (5) 伴随症状 : 有无排尿困难, 有无发热 盗汗, 有无腰痛 腹痛及放射痛, 有无其他部位出血 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 (2) 治疗情况 3. 一般情况 : 发病以来饮食 睡眠 大便及体重变化情况

27 ( 二 ) 其他相关病史 2. 有无尿路感染反复发作史 3. 与该病有关的其他病史 : 有无结核病 糖尿病 尿路结石 出血性疾病 盆腔疾病病史 有无外伤 手术史 病例分析 : 男性患者,53 岁, 面色苍白 头晕 乏力 5 月余, 加重伴心悸 皮肤黏膜出血 10 天 考虑 1. 再生障碍性贫血 2. 高血压病 2 级高危组 题干不全, 考虑贫血? 号题 6 月 17 日第一站 : 病史采集 : 男 60 岁, 汽车撞击后右侧胸痛伴呼吸困难 2 小时急诊入院 病例分析 61 号题 : 男性 48 岁, 皮肤出血点伴牙龈出血一周, 家中一天, 患者一周前无意中发现四肢皮肤散在出血点, 刷牙时牙龈少量出血, 无任何不适, 未治疗, 一天前刷牙时牙龈出血加重, 并发现下肢有数出瘀斑, 无其他部位出血, 无发热 关节痛和口腔溃疡, 发病以来, 精神 饮食 睡眠 大小便正常, 既往有高血压病史三年, 血压最高 150/100, 一直服用硝苯地平控释片治疗, 无糖 尿病和肝肾疾病史, 无药物过敏史, 无烟酒嗜好, 父亲高血压 查体 :T36.5 度,P72,R20,BP130/85, 胸部和四肢多个出血点, 双下肢可见数出元, 均不高出皮面, 未见皮疹, 浅表淋巴未触及肿大, 巩膜无黄染, 左侧口腔粘膜见一个血孢, 为见溃疡, 数处牙龈少量出血, 胸骨无压痛, 心肺查体未见异常, 腹平软, 肝脾肋下未触及, 关键无异常, 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 HB136,WBC8.5*109,N0.65,L0.32,M0.03,PLT12*109, 尿常规 ( 一 ) 进入讨论 >> 病史采集 : 男 60 岁, 汽车撞击后右侧胸痛伴呼吸困难 2 小时急诊入院 一 现病史 1. 根据主诉及相关鉴别问诊 (1) 病因 诱因 : 有无劳累 受凉 上呼吸道感染 (2) 胸痛 : 具体部分 性质 程度 有无放射 加重或缓解因素 ( 与呼吸 体位和活动的关系 ) (3) 呼吸困难 : 程度 有无夜间呼吸困难, 加重或缓解因素 ( 与活动和体位的关系 ) (4) 伴随症状 : 有无咳嗽 咳痰 咳血 有无盗汗, 有无心悸 双下肢水肿 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 胸片 PPD, 胸腔积液检查 (2) 治疗用药情况 : 是否用行胸腔穿刺抽液, 抽液次数及量, 是否用过抗感染或抗结核药物治疗, 疗效如何 3. 一般情况发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 二 相关病史 1. 有无药物食物过敏史 2. 与该病相关的病史 : 有无慢性肺部疾病 心脏病病史 有无肺结核患者接触史, 卡介苗接种史 工作形式及环境, 有无烟酒嗜好

28 病例分析 61 号题 : 男性 48 岁, 皮肤出血点伴牙龈出血一周, 家中一天, 患者一周前无意中发现四肢皮肤散在出血点, 刷牙时牙龈少量出血, 无任何不适, 未治疗, 一天前刷牙时牙龈出血加重, 并发现下肢有数出瘀斑, 无其他部位出血, 无发热 关节痛和口腔溃疡, 发病以来, 精神 饮食 睡眠 大小便正常, 既往有高血压病史三年, 血压最高 150/100, 一直服用硝苯地平控释片治疗, 无糖 尿病和肝肾疾病史, 无药物过敏史, 无烟酒嗜好, 父亲高血压 查体 :T36.5 度,P72, R20,BP130/85, 胸部和四肢多个出血点, 双下肢可见数出元, 均不高出皮面, 未见皮疹, 浅表淋巴未触及肿大, 巩膜无黄染, 左侧口腔粘膜见一个血孢, 为见溃疡, 数处牙龈少量出血, 胸骨无压痛, 心肺查体未见异常, 腹平软, 肝脾肋下未触及, 关键无异常, 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 HB136,WBC8.5*109, N0.65,L0.32,M0.03,PLT12*109, 尿常规 ( 一 ) 考虑 : 原发性血小板减少性紫癜? 号题 6 月 17 日第一站 : 病史采集 34:45 岁, 尿频尿急尿痛 1 周, 病例分析 65: 面色苍白, 乏力 5 膈俞, 有高血压病史五年,10 天头晕伴心悸加重, 甲状腺不大, 胸骨无压痛, 我朋友的病例分析 : 女性,48 岁, 右乳肿块半年, 左腋窝触及肿大淋巴结, 有出头触及肿块, 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及 病史采集 34:45 岁, 尿频尿急尿痛 1 周, 一 问诊内容 ( 一 ) 现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无劳累 受凉或憋尿, 有无接受导尿 尿道器械检查 (2) 尿频 : 排尿频率, 每次排尿量 (3) 尿急 : 程度和出现的时间 加重或缓解因素 (4) 尿痛 : 具体部位 性质 程度 出现的时间, 加重或缓解的因素 (5) 伴随症状 : 有无排尿困难, 有无发热 盗汗, 有无腰痛 腹痛及放射痛, 有无其他部位出血 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 (2) 治疗情况 3. 一般情况 : 发病以来饮食 睡眠 大便及体重变化情况 ( 二 ) 其他相关病史 2. 有无尿路感染反复发作史 3. 与该病有关的其他病史 : 有无结核病 糖尿病 尿路结石 出血性疾病 盆腔疾病病史 有无外伤 手术史 病例分析 65: 面色苍白, 乏力 5 膈俞, 有高血压病史五年,10 天头晕伴心悸加重, 甲状腺不大, 胸骨无压痛 抱歉, 题干不全, 无法诊断 我朋友的病例分析 : 女性,48 岁, 右乳肿块半年, 左腋窝触及肿大淋巴结, 有

29 出头触及肿块, 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及 考虑 : 右侧乳腺癌? 号题 6 月 17 日第一站 : 病史采集 32 号, 男 16 岁, 血尿伴尿少, 病例分析 8 号, 青年女性, 喘息咳嗽咳痰 3 年, 加重 2 天 病史采集 32 号, 男 16 岁, 血尿伴尿少 ( 一 ) 现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无劳累 受凉或憋尿, 有无接受导尿 尿道器械检查 (2) 少尿 : 减少速度及具体尿量, 有无泡沫尿, 有无尿频 尿急 尿痛 排尿困难 (3) 血尿 : 尿色, 有无血凝块, 是否为全程血尿, 呈间歇性或持续性 (4) 伴随症状 : 有无尿急 排尿困难, 有无发热 盗汗, 有无腰痛 腹痛及放射痛, 有无其他部位出血 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 尿常规 血常规 尿培养 腹部及泌尿系统 B 超 (2) 治疗情况 : 是否用过抗菌药物治疗, 疗效如何 3. 一般情况 : 发病以来饮食 睡眠 大便及体重变化情况 ( 二 ) 其他相关病史 2. 有无尿路感染反复发作史 3. 与该病有关的其他病史 : 有无结核病 糖尿病 尿路结石 出血性疾病 有无外伤 手术史 病例分析 8 号, 青年女性, 喘息咳嗽咳痰 3 年, 加重 2 天 题干不全, 无法诊断? 号题 6 月 17 日第一站 : 病史采集, 患儿 8 岁, 发热伴双下肢肿痛 2 周, 病案分析, 女 25 岁, 发现颈部肿大 5 年, 考虑单纯性甲状腺肿 病史采集, 患儿 8 岁, 发热伴双下肢肿痛 2 周 ( 一 ) 现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无剧烈运动 负重 久坐 受凉 咳嗽 用力排便 (2) 双下肢肿痛 : 具体部位 性质 程度 起病缓急, 演变过程, 加重或缓解因素 (3) 发热 : 程度 有无寒战 (4) 伴随症状 : 有无盗汗, 有无下肢麻木 无力 间歇性跛行 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : (2) 治疗情况 : 是否用过抗菌药物及退热 止痛药物治疗, 疗效如何 3. 一般情况近期饮食 睡眠 大小便及体重变化情况

30 ( 二 ) 其他相关病史 2. 与该病有关的其他病史 : 有无其他感染性疾病病史, 有无结核病史或结核病患者接触史 病案分析, 女 25 岁, 发现颈部肿大 5 年, 考虑单纯性甲状腺肿考虑 : 单纯性甲状腺肿? 号题 6 月 17 日第一站 : 问诊 : 男孩 10 岁发热伴腰部疼痛 病例分析 : 类风湿性关节炎 病史采集 : 男孩 10 岁发热伴腰部疼痛 ( 一 ) 现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无剧烈运动 负重 久坐 受凉 咳嗽 用力排便 (2) 腰痛 : 具体部位 性质 程度 起病缓急, 演变过程, 加重或缓解因素 (3) 发热 : 程度 有无寒战 (4) 伴随症状 : 有无盗汗, 有无下肢麻木 无力 间歇性跛行 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : (2) 治疗情况 : 是否用过抗菌药物及退热 止痛药物治疗, 疗效如何 3. 一般情况近期饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 ( 二 ) 其他相关病史 2. 与该病有关的其他病史 : 有无其他感染性疾病病史, 有无结核病史或结核病患者接触史 病例分析 : 类风湿性关节炎 抱歉, 题干不全, 无法判断? 号题 6 月 17 日第一站 : 主诉 头晕, 乏力几个月, 下肢有出血点 进入讨论 >> 病例分析 : 主诉 头晕, 乏力几个月, 下肢有出血点 抱歉, 题干不全, 无法诊断? 号题 6 月 17 日第一站 : 病史 65: 男性 22 岁, 间断咳嗽, 喘息五年, 加重 4 天门诊就诊 病例 25: 女性 32 岁, 医师障碍呼吸困难一小时, 四肢可见肌束颤动, 肌张力略高, 肌力无法查及, 双下肢无水肿, 浅昏迷, 全身皮肤潮湿 进入讨论 >> 病史 65: 男性 22 岁, 间断咳嗽, 喘息五年, 加重 4 天门诊就诊 一 现病史 1. 根据主诉及相关鉴别问诊 (1) 病因 诱因 : 有无接触过敏史, 受凉 上呼吸道感染 运动 服用药物 (2) 喘息 : 程度 持续时间和发作频率, 有无季节性, 有无夜间发作, 有无喘明, 加重或缓解因素 ( 与活动和体位的关系 )

31 (3) 咳嗽 : 性质 音色 程度, 发生的时间和规律, 加重或缓解因素 (4) 伴随症状 : 有有无咳痰咯血, 胸痛有无心悸 双下肢水肿, 有无大汗 意识障碍 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 支气管舒张试验 心电图 过敏原试验 (2) 治疗情况 : 是否用过支气管扩张药治疗, 疗效如何 3. 一般情况发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 二 相关病史 1. 有无药物食物过敏史 2. 既往 鼻炎 治疗情况 2. 与该病相关的病史 : 有无过敏性鼻炎家族史, 有无慢性肺部疾病 心脏病史 有无烟酒嗜好 病例 25: 女性 32 岁, 医师障碍呼吸困难一小时, 四肢可见肌束颤动, 肌张力略高, 肌力无法查及, 双下肢无水肿, 浅昏迷, 全身皮肤潮湿 抱歉, 题干不全, 无法诊断? 号题 6 月 17 日第一站 : 病史采集 43: 男 66, 神志不清 5 小时就诊 病例分析 58 号 : 女 34 岁, 月经增多 2 年, 无明显诱因, 有血块, 延长至 7-9 天, 头晕, 乏力, 无遗传病史, 查体 :T36.5 P97 次 / 分, 双附件区未探及异常 进入讨论 >> 病史采集 43: 男 66, 神志不清 5 小时就诊 一 现病史 1. 根据主诉及相关鉴别问诊 (1) 病因 诱因 : 有无外伤 感染, 剧烈运动 咳嗽 情绪激动 (2) 神志不清 : 程度及其演变过程 (3) 伴随症状 : 有无伴有抽搐 恶心 呕吐 有无语言障碍 呼吸困难 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 血糖 (2) 治疗用药情况 : 是否用过降糖药物, 疗效如何 3. 一般情况发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 二 相关病史 1. 有无药物食物过敏史 2. 与该病相关的病史 : 有无高血压 心肝肾和肺部疾病, 有无脑血管意外 病例分析 58 号 : 女 34 岁, 月经增多 2 年, 无明显诱因, 有血块, 延长至 7-9 天, 头晕, 乏力, 无遗传病史, 查体 :T36.5 P97 次 / 分, 双附件区未探及异常 抱歉, 题干不全, 无法诊断? 号题 6 月 17 日第一站 : 病例 29: 男 30 岁, 餐后腹部突然剧痛 12 小时, 恶心, 自服止痛药无效, 有十二指肠溃疡史 4 年未治疗 心肺没有异常 进入讨

32 论 >> 病例 29: 男 30 岁, 餐后腹部突然剧痛 12 小时, 恶心, 自服止痛药无效, 有十二指肠溃疡史 4 年未治疗 心肺没有异常 题干不全, 考虑为十二指肠溃疡穿孔? 号题 6 月 17 日第一站 : 第一站 : 宫颈癌, 病例分析 : 第一站 : 宫颈癌抱歉, 题干不全, 无法判断 第二站 ( 操作 ) 体格检查 : 4 号题 6 月 17 日第二站 : 体格检查 : 体重的测量 心脏叩诊 脑膜刺激征 测体重 (1) 测定方法正确嘱被检者脱鞋, 单衣站立于体重测量仪底座上, 站立位置正确, 身体站直, 观察体重测量仪上指针读数 (2) 读数正确向考官报告测得体重, 以公斤为单位 ( 注意单位 ) 心脏叩诊 : 首先从心尖搏动最强点外侧 2cm 处开始, 由外向内叩诊, 当清音变为浊音时, 为心脏的相对浊音界, 并做好标记 ; 然后逐一肋间向上叩诊至第 2 肋间 叩诊右侧心浊音界时, 先从第二肋间开始沿右锁骨中线向下叩诊, 当清音变为浊音时为肝上界, 然后从肝上界的上一肋间开始, 以同样的方法, 叩至第 2 肋间, 并做好心浊音界标记即可 叩诊结束后, 用直尺测量各标记点到前正中线的距离, 即可得出心浊音界的范围 正常心浊音界范围为 : 胸骨右缘第 2 和第 3 肋间距前正中线距离为 2~3cm, 第 4 肋间为 3~4cm; 胸骨左侧第 2 肋间距前正中线距离为 2~3cm, 第三肋间为 3.5~4.5cm, 第四肋间为 5~6cm, 第五肋间为 7~9cm 脑膜刺激征 : 包括以下三个检查 : 1. 颈强直被检查者去枕仰卧, 检查者先左右转动其头部, 以了解是否有颈部肌肉和椎体病变 然后左手托被检查者枕部, 右手置于胸前作屈颈动作, 感觉颈部有无抵抗感 阳性表现为被动屈颈时抵抗力增强 2.Ker nig 征被检查者仰卧, 双下肢伸直 检查者先将其一侧髋关节屈曲成直角, 然后将小腿抬高伸膝 正常人膝关节可伸达 135 以上 如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛为阳性 3.Brudzinski 征基本检查动作同颈强直检查, 被检查者仰卧, 下肢自然伸直, 然后做屈颈动作, 阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲 5 号题 6 月 17 日第二站 : 肺移动度检查, 心脏触诊, 肱二头肌反射! 进入讨论 >> 肺下界移动度先于平静呼吸时叩出肺下界, 然后嘱患者深吸气后屏气, 同时

33 向下叩诊, 清音转为浊音作一标记 恢复平静呼吸, 然后再深呼气后屏气, 自肩胛下角下方始向下叩诊至浊音, 标记 两标记之间的距离即为肺下界移动度 正常为 6 8cm 肺下界移动度减小见于多种肺实质和肺间质疾病, 以及胸腔积液和胸膜粘连等 心脏触诊心脏触诊检查包括心尖搏动 心前区震颤和心包摩擦感等 心脏触诊时首先用手掌感觉心脏搏动的大体位置, 然后用示指和中指对心尖搏动进行详细触诊 触诊心前区震颤和心包摩擦感时用手掌小鱼际检查 1. 心尖搏动位置同视诊, 正常范围为 2 2.5cm (1) 心尖搏动的位置改变 : 意义同视诊 (2) 心尖搏动的强度和范围异常 : 心尖搏动增强见于心肌收缩力增强或左室肥厚, 如严重贫血 甲状腺功能亢进症 高血压等 抬举性搏动是左室肥厚的可靠体征 心尖搏动减弱且弥散见于心肌炎或扩张型心肌病 2. 心前区震颤触诊时手掌感觉的细小振动, 一旦发现说明心脏存在器质性病变 触及震颤后, 注意震颤的部位以及发生时相 震颤的时相可以通过同时触诊心尖搏动或颈动脉搏动来确定, 心尖搏动时冲击手掌或颈动脉搏动后出现的为收缩期震颤, 而在之前出现的为舒张期震颤 主要发生机制为 : 血液在心脏或血管内流动时产生湍流, 引起室壁 瓣膜或血管壁振动, 传导至胸壁 (1) 收缩期 : 胸骨右缘第 2 肋间 : 主动脉瓣狭窄 ; 胸骨左缘第 2 肋间 : 肺动脉瓣狭窄 ; 胸骨左缘第 3 4 肋间 : 室间隔缺损 (2) 舒张期 : 心尖部 : 二尖瓣狭窄 (3) 连续性 : 胸骨左缘第 2 肋间 : 动脉导管未闭 3. 心包摩擦感触诊部位在胸骨左缘第 4 肋间 特征为收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感, 收缩期更易触及, 坐位前倾呼气末明显 见于感染性 ( 结核性心包炎多见 ) 和非感染性 ( 尿毒症 梗死后综合征等 ) 心包炎 肱二头肌反射 (C5 C6): 被检查者屈肘, 前臂稍内旋 检查者左手托起被检查者肘部, 以左手拇指置于肱二头肌腱上, 用叩诊锤叩击检查者拇指 观察肱二头肌收缩引起前臂屈曲动作 6 号题 6 月 17 日第二站 : 皮肤弹性检查, 肺下界移动度, 水肿检查, 进入讨论 >> 皮肤弹性检查 : 肤弹性与年龄 营养状态 皮下脂肪及组织间液量等有关 检查部位常取手背或上臂内侧皮肤, 用示指和拇指捏起, 正常人于松手后皮肤迅速恢复平整 ; 弹性减退时恢复减慢, 见于老年人 消耗性疾病和严重脱水患者 肺下界移动度先于平静呼吸时叩出肺下界, 然后嘱患者深吸气后屏气, 同时向下叩诊, 清音转为浊音作一标记 恢复平静呼吸, 然后再深呼气后屏气, 自肩胛下角下方始向下叩诊至浊音, 标记 两标记之间的距离即为肺下界移动度 正常为 6 8cm 肺下界移动度减小见于多种肺实质和肺间质疾病, 以及胸腔积液和胸膜粘连等 水肿是由于皮下组织的细胞及组织间隙水分过多所致 分为可凹性水肿和非可凹性水肿 水肿的检查应以视诊和触诊相结合 凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷, 而粘液性水肿及象皮肿 ( 丝虫病 ) 尽管组织肿胀明显, 但受压后并无组

34 织凹陷 根据水肿严重程度分为轻 中 重三度 (1) 轻度 : 眼睑 胫骨前和踝部水肿 轻压胫骨前皮肤, 出现凹陷 (2) 中度 : 全身疏松组织均可见水肿 (3) 重度 : 全身组织严重水肿, 皮肤发亮甚至有液体渗出, 并有浆膜腔积液 6 号题 6 月 17 日第二站 : 体格检查皮肤弹性双下肢水肿, 肺下界的叩诊, 腹部体表标志 ( 我少说了 2 个 ), 腹部四分法 皮肤弹性检查 : 肤弹性与年龄 营养状态 皮下脂肪及组织间液量等有关 检查部位常取手背或上臂内侧皮肤, 用示指和拇指捏起, 正常人于松手后皮肤迅速恢复平整 ; 弹性减退时恢复减慢, 见于老年人 消耗性疾病和严重脱水患者 肺下界移动度先于平静呼吸时叩出肺下界, 然后嘱患者深吸气后屏气, 同时向下叩诊, 清音转为浊音作一标记 恢复平静呼吸, 然后再深呼气后屏气, 自肩胛下角下方始向下叩诊至浊音, 标记 两标记之间的距离即为肺下界移动度 正常为 6 8cm 肺下界移动度减小见于多种肺实质和肺间质疾病, 以及胸腔积液和胸膜粘连等 水肿是由于皮下组织的细胞及组织间隙水分过多所致 分为可凹性水肿和非可凹性水肿 水肿的检查应以视诊和触诊相结合 凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷, 而粘液性水肿及象皮肿 ( 丝虫病 ) 尽管组织肿胀明显, 但受压后并无组织凹陷 根据水肿严重程度分为轻 中 重三度 (1) 轻度 : 眼睑 胫骨前和踝部水肿 轻压胫骨前皮肤, 出现凹陷 (2) 中度 : 全身疏松组织均可见水肿 (3) 重度 : 全身组织严重水肿, 皮肤发亮甚至有液体渗出, 并有浆膜腔积液 腹部的体表标志 : 包括肋弓下缘 腹上角 髂前上棘 腹直肌外缘 腹中线 腹股沟韧带和脊肋角等 四分区法 : 画一水平线与垂直线, 两线相交于脐部, 将腹部分为四区, 即右上腹 右下腹 左上腹和左下腹 7 号题 6 月 17 日第二站 : 肺下部的叩诊 脊柱的问征 肺下界移动度先于平静呼吸时叩出肺下界, 然后嘱患者深吸气后屏气, 同时向下叩诊, 清音转为浊音作一标记 恢复平静呼吸, 然后再深呼气后屏气, 自肩胛下角下方始向下叩诊至浊音, 标记 两标记之间的距离即为肺下界移动度 正常为 6 8cm 肺下界移动度减小见于多种肺实质和肺间质疾病, 以及胸腔积液和胸膜粘连等 脊柱检查生理弯曲是否存在, 有无异常弯曲 有无压痛和叩击痛 运动功能有无受限 脊柱弯曲度正常人直立时, 脊柱从侧面观察有 4 个生理弯曲, 即颈段稍向前凸, 胸段稍向后凸, 腰椎明显向前凸, 骶椎明显向后凸 检查时, 被检查者取站立位或坐位, 充分暴露躯体, 从侧位和后位观察脊柱的 4 个生理弯曲是否存在 ; 是否有脊柱侧弯 前凸或后凸畸形 脊柱病理性变形的常见病因有佝偻病 脊柱结核 脊椎压缩性骨折 退行性变 慢性胸膜增厚 肩部或胸廓畸形等 27 号题 6 月 17 日第二站 : 体格检查, 颈前颈后淋巴结触诊, 膝反射检查,

35 脊柱检查 问题,1. 如何鉴别胸膜摩擦音和心包摩擦音 2. 吸痰过程中, 如何吸净 颈部淋巴结颈部淋巴结以胸锁乳突肌为界分为前后两区 检查时被检查者头稍低, 使皮肤松弛 检查者双手四指并拢, 紧贴检查部位, 进行滑动触诊 依次检查前后区 膝反射 (L2 L4): 膝关节自然弯曲, 用叩诊锤叩击髌骨和胫骨粗隆之间的股四头肌腱附着点 : 观察股四头肌收缩引起膝关节背伸 脊柱检查生理弯曲是否存在, 有无异常弯曲 有无压痛和叩击痛 运动功能有无受限 脊柱弯曲度正常人直立时, 脊柱从侧面观察有 4 个生理弯曲, 即颈段稍向前凸, 胸段稍向后凸, 腰椎明显向前凸, 骶椎明显向后凸 检查时, 被检查者取站立位或坐位, 充分暴露躯体, 从侧位和后位观察脊柱的 4 个生理弯曲是否存在 ; 是否有脊柱侧弯 前凸或后凸畸形 脊柱病理性变形的常见病因有佝偻病 脊柱结核 脊椎压缩性骨折 退行性变 慢性胸膜增厚 肩部或胸廓畸形等 25 号题 6 月 17 日第二站 : 心脏叩诊肱二头肌反射右肺下界移动度进入讨论 >> 肱二头肌反射 (C5 C6): 被检查者屈肘, 前臂稍内旋 检查者左手托起被检查者肘部, 以左手拇指置于肱二头肌腱上, 用叩诊锤叩击检查者拇指 观察肱二头肌收缩引起前臂屈曲动作 肺下界移动度先于平静呼吸时叩出肺下界, 然后嘱患者深吸气后屏气, 同时向下叩诊, 清音转为浊音作一标记 恢复平静呼吸, 然后再深呼气后屏气, 自肩胛下角下方始向下叩诊至浊音, 标记 两标记之间的距离即为肺下界移动度 正常为 6 8cm 肺下界移动度减小见于多种肺实质和肺间质疾病, 以及胸腔积液和胸膜粘连等 心脏叩诊检查方法如被检者为坐位, 检查者扳指与心外缘平行 从心尖搏动最强点所在肋间的外侧 2cm 处开始叩诊, 其余各肋间可从锁骨中线开始 心尖搏动不能触及时一般从第 5 肋间开始 右侧从肝上界上一肋间开始, 均向上叩至第 2 肋间 扳指每次移动的距离不超过 5cm, 叩诊音由清音变为浊音时做标记, 为心脏相对浊音界 注意叩诊力度要适中 均匀 如被检者为卧位, 检查者的扳指应与心缘垂直进行叩诊 叩诊结束后用直尺测量心脏外缘到前正中线的投影距离, 精确到 0.5cm, 并记录 同时记录左锁骨中线距前正中线的距离 29 号题 6 月 17 日第二站 : 肺活动度检查, 肋脊角叩诊, 扁桃体分度, 扁桃体分度 肺下界移动度先于平静呼吸时叩出肺下界, 然后嘱患者深吸气后屏气, 同时向下叩诊, 清音转为浊音作一标记 恢复平静呼吸, 然后再深呼气后屏气, 自肩胛下角下方始向下叩诊至浊音, 标记 两标记之间的距离即为肺下界移动度 正常为 6 8cm 肺下界移动度减小见于多种肺实质和肺间质疾病, 以及胸腔积液和胸膜粘连等 肾区 ( 肋脊角 ) 叩击痛检查时被检者采取坐位, 医师站于背后用左手掌平放在

36 肋脊角处, 右手握拳由轻到中等的力量叩击左手背注意事项 : 正常情况下, 肋脊角无叩击痛 叩击痛阳性见于肾炎 肾盂肾炎 肾结石 肾结核 肾周围炎的患者 扁桃体肿大的分度 : 不超过咽腭弓为 I 度肿大 ; 超过咽腭弓为 Ⅱ 度肿大 ; 达到或超过咽后壁中线为 Ⅲ 度肿大 30 号题 6 月 17 日第二站 : 体格检查 30 号,1. 结膜 巩膜 眼睑检查 2. 右肺下界移动度的叩诊 3. 振水音的检查 眼睑双侧眼睑下垂见于重症肌无力 先天性上睑下垂 ; 单侧眼睑下垂常见于动眼神经麻痹 眼睑水肿常以晨起较明显, 常见于急性肾小球肾炎 慢性肝病 营养不良等 结膜检查上睑结膜 下睑结膜和球结膜 充血和分泌物增多常见于结膜炎 ; 球结膜水肿多见于肺性脑病 颅内压增高 ; 睑结膜苍白见于各种类型的贫血 ; 结膜颗粒与滤泡常见于沙眼 ; 结膜出血点可见于感染性心内膜炎 巩膜巩膜黄染见于黄疸, 其他黄色色素增多时角膜周围黄染多明显 肺下界移动度先于平静呼吸时叩出肺下界, 然后嘱患者深吸气后屏气, 同时向下叩诊, 清音转为浊音作一标记 恢复平静呼吸, 然后再深呼气后屏气, 自肩胛下角下方始向下叩诊至浊音, 标记 两标记之间的距离即为肺下界移动度 正常为 6 8cm 肺下界移动度减小见于多种肺实质和肺间质疾病, 以及胸腔积液和胸膜粘连等 振水音检查时被检查者仰卧, 医师以耳凑近上腹部, 同时以冲击触诊法震动上腹部, 可听到气 液撞击的声音, 为振水音 也可用听诊器进行听诊 正常人出现在餐后或饮大量液体时 如果清晨空腹或餐后 6 8 小时仍有振水音存在, 提示幽门梗阻或胃扩张 40 号题 6 月 17 日第二站 : 体格检查胸部叩诊, 腹部静脉曲张血流方向, 膀胱叩诊 胸部叩诊顺序 : 肺尖开始 自上而下, 前 侧 后顺序叩诊线 : 前胸 : 锁骨中线 腋前线侧胸 : 腋中线 腋后线后背 : 肩胛间区 肩胛下角线要求 : 对比叩诊注意事项 : 叩诊的是肺部, 所以叩诊在肋间, 且避开肝 心 骨腹部静脉曲张血流方向腹壁静脉曲张是以脐为中心向四周伸展, 俗称 " 水母头 "; 其血流方向是脐部以上静脉血流方向 : 由下至上, 脐以下静脉血流方向 : 由上而下上腔静脉阻塞时上腹壁和胸壁静脉血流方向由上向下 ; 下腔静脉阻塞时静脉血流方向由下向上 膀胱叩诊

37 叩诊前, 被检者取仰卧位, 双腿屈曲, 充分暴露腹部, 检查者站立于右侧, 先视诊耻骨联合上方腹部有无膨隆, 以右手自脐部向耻骨联合上方触诊, 判断下腹部有无饱满感, 然后在腹中线上, 自脐部开始, 逐渐向耻骨联合上方叩诊, 当叩诊音由鼓音变为浊音时, 即为膀胱上界 最后再以同样的方法叩诊下腹部的左右两侧, 若膀胱充盈时该区叩诊呈圆形浊音区 注意事项 : 膀胱区叩诊的浊音区, 常需要与巨大卵巢囊肿的浊音区鉴别, 如需鉴别应做 尺压试验 膀胱叩诊主要目的是检查尿潴留, 因此叩诊前应首先触诊下腹部膀胱区 ; 若膀胱触诊不满意, 则再进行叩诊, 若膀胱触诊已确诊尿潴留, 则无需行膀胱叩诊 50 号题 6 月 17 日第二站 : 心脏触诊, 颈部淋巴结触诊, 腹部肌紧张压痛反跳痛 心脏触诊心脏触诊主要包括四个项目, 即心前区搏动 心尖搏动 心前区震颤以及心包摩擦感 触诊时, 先以右手手掌放置于心前区感触心尖搏动的位置, 然后用示指和中指的指腹触诊心尖部 ; 正常情况下心尖搏动最强点位于第五肋间, 左锁骨中线内 0.5~1.0cm, 搏动范围为 2.0~2.5cm 的区域 触诊心前区震颤时 : 先用右手小鱼际肌紧贴于心尖区感受有无异常的震动感, 然后触诊肺动脉瓣区, 主动脉瓣区, 最后触诊三尖瓣区 注意事项 : 触诊震颤时, 其触诊的部位和顺序已在上图中已做了详细标识, 如果触及到震颤, 要注意震颤的部位和时相, 若在心尖搏动时震颤冲击手掌为收缩期震颤, 反之为舒张期震颤 收缩期震颤见于主动脉瓣狭窄, 肺动脉瓣狭窄以及室间隔缺损的患者 ; 舒张期震颤见于二尖瓣狭窄的患者 ; 连续性震颤见于动脉导管未闭的患者 颈部淋巴结触诊颈部淋巴结检查者双手四指并拢, 紧贴检查部位, 进行滑动触诊 依次检查耳前 耳后 乳突区 枕骨下区 颌下 颈前三角 颈后三角 锁骨上淋巴结 其中 颈前三角 是指 : 上界为下颌骨下缘, 内侧界为颈前正中线, 外侧界为胸锁乳突肌前缘的区域颈后三角是指 : 锁骨上缘, 斜方肌前缘及胸锁乳突肌后缘的区域 检查时, 仅做浅部触诊即可, 主要感受淋巴结大小 数目 硬度 压痛 活动度 有无粘连 以及有无红肿 瘢痕 瘘管等 腹部肌紧张压痛反跳痛腹部浅部触诊方法腹部触诊前, 被检者应取仰卧位, 双腿屈曲, 充分暴露腹部, 检查者站立于右侧 触诊腹部时, 检查者全手掌放于左下腹部, 让被检者适应片刻, 然后自左下腹沿逆时针方向做浅部触诊, 动作要轻柔, 使腹壁压陷约 1cm 即可, 腹部的触诊主要

38 的目的是感受腹壁紧张度, 正常人腹壁有一定的张力, 但触之柔软 腹部深部触诊方法检查者将右手掌放于被检者左下腹部, 然后逐渐加压向深层触摸, 力度要使腹壁压陷 2cm 以上, 以此了解被检者深部组织及脏器状况 同时也可将双手重叠以同样的方法做深部触诊 注意事项 : 腹部触诊前应注意修剪指甲, 以避免戳伤被检者若是腹痛病人原则上应先触诊未诉疼痛区域, 然后逐渐向疼痛区触诊, 以避免给患者造成疼痛错觉 浅部触诊时手掌要下压腹壁约 1cm, 其目的是了解腹壁紧张度 压痛 腹壁或浅表肿物等 ; 而深部触诊时要下压腹壁超过 2cm, 主要目的是了解腹腔深部脏器情况, 检查压痛 反跳痛和深部肿物等 若触诊中发现腹壁有明显的紧张感, 触诊不易使腹壁下压, 称为腹壁紧张度增加 ; 见于肠胀气 气腹 急性腹膜炎的患者 ; 若触诊中发现腹壁强直硬如板状, 称为板状腹, 见于急性胃肠穿孔 急性腹膜炎的患者 ; 若触诊腹壁松软似揉面感, 见于结核性腹膜炎 癌性腹膜炎的患者 2. 压痛及反跳痛在做腹部触诊出现压痛时, 用示指和中指按压于原处稍停片刻, 使压痛感趋于稳定, 然后迅速将手抬起, 被检者感觉腹痛骤然加重并伴有痛苦表情, 称为反跳痛阳性注意事项 : 正常人腹部触诊时没有疼痛感, 压痛多来自于腹壁或腹腔内病变 ; 反跳痛是腹膜壁层受到炎症累及的征象, 腹膜炎时患者可同时出现压痛 反跳痛和肌紧张, 称为 腹膜炎三联征 67 号题 6 月 17 日第二站 : 肺部听诊, 扁桃体视诊内容, 阑尾炎的消毒, 铺巾 肺部听诊 1. 肺部听诊的一般原则肺部的听诊应注意 : 是由肺尖开始, 从上到下, 左右对比, 逐一肋间听诊 分别听诊前胸部 侧胸部以及背部, 其中前胸部听诊应注意避开心脏, 背部的听诊应避开肩胛骨 听诊前胸部时应沿锁骨中线和腋前线做对比听诊 侧胸部听诊应沿腋中线或腋后线进行, 听诊背部时应在肩胛间区和肩胛下角线左右对比听诊 听诊中应注意双肺呼吸音是否清晰, 有无增强或减弱, 有无异常呼吸音及啰音等 正常呼吸音的听诊部位 1 支气管呼吸音 : 正常人于喉部 胸骨上窝 背部第 6 7 颈椎及第 1 2 胸椎附近均可听到支气管呼吸音, 且越靠近气管区越明显 2 支气管肺泡呼吸音 : 正常人于胸骨两侧第 1 2 肋间, 肩胛间区第 3 4 胸椎水平以及肺尖部可听到 3 肺泡呼吸音 : 在大部分肺野都能闻及, 特别是肺泡组织较多, 胸壁肌肉较薄的

39 部位, 如乳房下部 肩胛下部的肺泡呼吸音最强 ; 其次是腋窝下部 而肺尖部肺泡呼吸音最弱 2. 语音共振语音共振的原理与语音震颤相同 听诊时嘱被检者发长音 yi, 然后用听诊器体键由肺尖开始, 从上到下, 左右对比进行听诊 正常情况下语音共振在气管和大支气管听到的声音最强, 肺底则较弱 注意事项 : 语音共振减弱见于支气管阻塞 胸腔积液 胸膜增厚 胸壁水肿 慢阻肺以及过度肥胖的患者 增强见于肺实变, 以及肺部有空洞的患者 3. 胸膜摩擦音胸膜摩擦音是胸膜产生炎症 纤维素渗出变得粗燥时, 脏壁两层胸膜随胸廓呼吸运动所产生的摩擦音 通常与呼吸两相均可听到, 一般在吸气末或呼气初较为明显, 屏气时消失 听诊胸膜摩擦音时, 将听诊器体键应放置在前下侧胸壁, 因为在呼吸时该区域呼吸的动度最大, 产生的摩擦音最强, 故更容易闻及 注意事项 : 胸膜摩擦音常见于 : 纤维素性胸膜炎 肺癌侵犯至胸膜 肺梗死 尿毒症的患者 扁桃体视诊内容检查咽部时, 被检者应取坐位 ; 嘱被检者张口, 发长音 啊, 与此同时持压舌板在舌前 2/3 与后 1/3 交界处迅速下压, 使软腭上抬, 即可暴露软腭 软腭弓 悬雍垂 扁桃体及咽后壁等 观察时应注意 : 咽部粘膜有无充血 红肿 分泌物 扁桃体是否肿大, 咽后壁是否有滤泡增生, 悬雍垂是否居中等 发现扁桃体肿大时, 应注意其分度, 一般将扁桃体肿大分为三度 Ⅰ 度为 : 扁桃体肿大不超过咽腭弓 Ⅱ 度为 : 肿大后超过咽腭弓 Ⅲ 度肿大为 : 达到或超过咽后壁中线若发现扁桃体有炎症时, 应注意是否有黄白色分泌物, 或有无容易剥离的苔片状假膜 阑尾炎的消毒, 铺巾下腹部手术皮肤消毒范围 : 上自乳头连线水平以上 下至大腿上 中 1/3 交界处, 两侧至腋中线 ( 阑尾炎 ) 手术皮肤消毒范围 : 上自乳头连线水平以上 下至大腿上 中 1/3 交界处, 两侧至腋中线 ( 阑尾炎 ) 操作者站立于患者的右侧, 先将消毒液倒入肚脐少许, 由腹部中线开始, 至上而下, 由内向外进行涂擦, 涂擦至脐部时注意绕过脐部 ; 涂擦过程中应当注意 : 上到下只涂擦一遍, 不能反复来回涂擦 ; 由内向外 是由腹部中线向腋中线沿纵轴方向进行涂擦, 左右交换进行, 直到涂擦完整个消毒区 ; 第一遍消毒完毕后, 更换消毒棉球或纱布, 做第二和三遍消毒, 第二和第三遍消毒时, 都不能超出上一遍的范围 ; 三遍消毒完毕, 翻过卵圆钳用棉球的另一侧将肚脐内的消毒液蘸干

40 完成手术区消毒后, 先铺切口周围的小方巾 ; 首先将小方巾反折, 使小方巾的反折面朝下覆盖在手术区皮肤上, 覆盖时 : 反折端应靠近切口侧, 覆盖动作要轻缓, 覆盖后不要随意移动, 如果需要调整, 只能由内向外移动 小方巾铺盖完成后, 再用四把巾钳分别固定在无菌巾的交叉处, 以防止术中滑脱 上述步骤完成后, 再铺中单 ; 在拟定切口的上方和下方各覆盖一块中单, 覆盖上方中单时需要注意应越过麻醉架 ; 考生此时应请巡回护士协助完成 最后覆盖大单, 覆盖大单时先将洞口对准手术切口, 然后将大单头端盖过手术架, 两侧和足端部, 应垂下超过手术台边缘 30cm 143 号题 6 月 17 日第二站 : 体格检查 : 眼球活动的检查 肺下界移动度的叩诊 心脏触诊检查 ; 眼球活动的检查被检者取坐位, 考生站在被检者前方, 伸出右手示指, 置于被检者眼前 30~40cm 处 嘱被检者头部不要转动, 双眼注视手指 依次将手指移向左侧 左上方 左下方 ; 然后, 再移向右侧 右上方 右下方 ; 即手指运动轨迹呈 H 型, 另外, 在手指移动的过程中, 要注意观察被检者眼球的运动情况 正常情况下, 被检者眼球能跟随检查者的手指运动 注意事项 : 眼球运动检查方法, 在以往的操作规程中, 手指运动的轨迹是 米 字型, 而最新的考试标准是呈 H 型, 应注意调整 肺下界移动度的叩诊肺下界移动度叩诊通常在肩胛下角线上进行 首先找到肩胛下角的位置, 嘱被检者平静呼吸, 沿肩胛下角线向下叩诊出肺下界, 正常情况下位于第 10 肋间 然后嘱被检者做深吸气后屏气, 此时在肩胛下角快速向下叩诊, 当清音变为浊音时, 即为肺下界的最低点 最后再嘱被检者深呼气后屏气, 再次从肩胛下角向下叩诊, 当清音变为浊音时, 即为肺下界的最高点 正常情况下肺下界移动度为 6~8cm, 在叩处一侧肺下界后, 再以同样方法叩处对侧移动度即可 注意事项 : 肺下界移动度减小见于导致肺组织弹性减弱的疾病, 如慢阻肺 肺不张 肺纤维化等 肺下界及移动度完全消失, 见于大量胸腔积液 积气 广泛胸膜增厚粘连的病例 心脏触诊检查心脏触诊主要包括四个项目, 即心前区搏动 心尖搏动 心前区震颤以及心包摩擦感 触诊时, 先以右手手掌放置于心前区感触心尖搏动的位置, 然后用示指和中指的指腹触诊心尖部 ; 正常情况下心尖搏动最强点位于第五肋间, 左锁骨中线内

41 0.5~1.0cm, 搏动范围为 2.0~2.5cm 的区域 触诊心前区震颤时 : 先用右手小鱼际肌紧贴于心尖区感受有无异常的震动感, 然后触诊肺动脉瓣区, 主动脉瓣区, 最后触诊三尖瓣区 注意事项 : 触诊震颤时, 其触诊的部位和顺序已在上图中已做了详细标识, 如果触及到震颤, 要注意震颤的部位和时相, 若在心尖搏动时震颤冲击手掌为收缩期震颤, 反之为舒张期震颤 收缩期震颤见于主动脉瓣狭窄, 肺动脉瓣狭窄以及室间隔缺损的患者 ; 舒张期震颤见于二尖瓣狭窄的患者 ; 连续性震颤见于动脉导管未闭的患者? 号题 6 月 17 日北京第二站 : 查体头围, 肺下界活动度, 心脏听诊, 进入讨论 >> 查体头围测头围 ( 眉间 - 颅后枕骨粗隆 ) (1) 测定方法正确 (1 分 ) 嘱被检者取坐位或立位, 用皮尺从被检者头枕骨粗隆部, 经耳颞部, 至前额, 围成一圈 ( 头围最大径 ) ( 联想记忆 : 胸围一乳头, 腹围一肚脐 ) (2) 读数正确 (1 分 ) 向考官报告测得头围值, 以厘米表示正常 54~58cm 肺下界活动度肺下界移动度叩诊通常在肩胛下角线上进行 首先找到肩胛下角的位置, 嘱被检者平静呼吸, 沿肩胛下角线向下叩诊出肺下界, 正常情况下位于第 10 肋间 然后嘱被检者做深吸气后屏气, 此时在肩胛下角快速向下叩诊, 当清音变为浊音时, 即为肺下界的最低点 最后再嘱被检者深呼气后屏气, 再次从肩胛下角向下叩诊, 当清音变为浊音时, 即为肺下界的最高点 正常情况下肺下界移动度为 6~8cm, 在叩处一侧肺下界后, 再以同样方法叩处对侧移动度即可 注意事项 : 肺下界移动度减小见于导致肺组织弹性减弱的疾病, 如慢阻肺 肺不张 肺纤维化等 肺下界及移动度完全消失, 见于大量胸腔积液 积气 广泛胸膜增厚粘连的病例 心脏听诊心脏听诊一般原则 : 心脏听诊包括心脏各瓣膜区听诊 听诊顺序以及听诊内容三个部分, 其中各瓣膜区的体表投影分别是 : 1 二尖瓣听诊区, 又称为心尖区, 位于第 5 肋间, 左锁骨中线内 0.5~1.0cm 处 ; 2 肺动脉瓣听诊区 : 位于胸骨左缘第 2 肋间 ; 3 主动脉瓣听诊区 : 位于胸骨右缘第 2 肋间 ; 4 主动脉瓣第二听诊区 : 位于胸骨左缘第 3 肋间 ;

42 5 三尖瓣听诊区 : 位于胸骨左缘第 4 5 肋间 听诊时, 应按照二尖瓣听诊区 肺动脉瓣听诊区 主动脉瓣听诊区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣听诊区的顺序进行 听诊的内容主要包括 : 心音的强弱 计算心率 心音的节律, 以及有无心音改变, 如 : 附加音 心脏杂音 心包摩擦音等 每次听诊时应不得少于 30 秒, 若有心律不齐, 应至少听诊 1 分钟听诊结束后, 应注意向考官报考听诊结果 ; 如 : 报告老师, 被检者心脏听诊正常, 心率 76 次 / 分钟, 心律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音? 号题 6 月 17 日第二站 :13 号体格检查 : 语音震颤心脏听诊肝脏触诊 ( 单双手 ) 语音震颤查语音震颤时, 检查者用手的尺侧缘放于被检者的两侧胸壁, 嘱被检者发长音 "yi", 双手自上而下, 由内向外, 左右对比感受震颤的强度 注意事项 : 检查前, 应注意协助被检者取仰卧位, 充分暴露前胸部, 检查者应站立在被检者右侧 检查时, 双手握拳, 以手的尺侧缘放置在被检者两侧胸壁上, 待被检者发长音 yi 后, 双手自上而下, 左右对比的感受语音传自胸壁时产生震动的强度 检查后, 注意向考官报告检查结果 若感觉到语颤减弱, 常见于肺气肿 大量胸腔积液 气胸 阻塞性肺不张的病例 ; 若语颤增强见于肺实变 ( 如大叶性肺炎 ), 或接近胸膜的肺内巨大空洞等 心脏听诊心脏听诊一般原则 : 心脏听诊包括心脏各瓣膜区听诊 听诊顺序以及听诊内容三个部分, 其中各瓣膜区的体表投影分别是 : 1 二尖瓣听诊区, 又称为心尖区, 位于第 5 肋间, 左锁骨中线内 0.5~1.0cm 处 ; 2 肺动脉瓣听诊区 : 位于胸骨左缘第 2 肋间 ; 3 主动脉瓣听诊区 : 位于胸骨右缘第 2 肋间 ; 4 主动脉瓣第二听诊区 : 位于胸骨左缘第 3 肋间 ; 5 三尖瓣听诊区 : 位于胸骨左缘第 4 5 肋间 听诊时, 应按照二尖瓣听诊区 肺动脉瓣听诊区 主动脉瓣听诊区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣听诊区的顺序进行 听诊的内容主要包括 : 心音的强弱 计算心率 心音的节律, 以及有无心音改变, 如 : 附加音 心脏杂音 心包摩擦音等 每次听诊时应不得少于 30 秒, 若有心律不齐, 应至少听诊 1 分钟听诊结束后, 应注意向考官报考听诊结果 ; 如 : 报告老师, 被检者心脏听诊正常, 心率 76 次 / 分钟, 心律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 肝脏触诊腹部触诊前, 被检者应取仰卧位, 双腿屈曲, 充分暴露腹部, 检查者站立于右侧 单手触诊肝脏时, 右手与肋缘平行, 放置在脐水平线上, 当检查者呼气时手指压

43 向腹深部, 吸气时手指向上 向前迎接下移的肝缘 如果没有触到肝脏则手指上移, 重复上述的动作, 直到触到肝脏 前正中线触摸时也以同样方法触诊至肋弓下缘 双手触诊肝脏时, 检查者右手位置同单手法, 左手托住被检查者右侧腰部, 拇指张开置于季肋部, 并向上抬起, 使肝下缘紧贴前腹壁, 这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指, 可提高触诊的效率 注意事项 : 肝脏触诊前, 应注意右手掌放置位置是在脐水平, 手指方向与肋弓下缘平行, 触诊中是以示指 中指末端外侧缘进行触诊 当触诊到肝脏后, 应注意其大小 硬度 有无痛感 结节 肿块及震颤等 勿将腹直肌和肾脏误认为肝脏 ; 手指上抬速度要慢于吸气速度 若发现肝脏肿大, 应测量各经线数值 : 1) 第一测量 : 右锁骨中线上, 肝上界 ( 肝相对浊音界 ) 至下缘之间的距离 2) 第二测量 : 右锁骨中线上, 肿大的肝下缘距肋弓的距离 3) 第三测量 : 前正中线上, 剑突基底部至肝下缘的距离 正常肝脏 : 肋下 lcm, 剑突下 3~5cm, 上下径 9~11cm. 肝脏弥漫性增大 : 见于肝炎 肝淤血 脂肪肝 早期肝硬化 白血病 血吸虫病 局限性增大 : 见于肝脓肿 肝囊肿 肝肿瘤? 号题 6 月 17 日第二站 : 测血压, 病例分析不知道是啥, 儿科的 进入讨论 >> 测血压血压的测量包括直接测量法和间接测量法, 直接法仅用于危重患者, 在动脉穿刺后直接测量动脉内压力 ; 而实际考试中以间接测量法为主 测量前准备 : 测量前三十分钟, 被检者需禁烟酒 咖啡 并排空膀胱, 同时在安静环境休息至少 5 分钟 随后协助被检者采取仰卧位 ( 或坐位 ), 裸露上肢, 伸直并轻度外展, 若取坐位时, 肘部 血压计应与心脏同一水平 同时, 确认血压计水银柱已归为 0 点, 然后打开水银柱阀门, 并将袖带缚于上臂 ; 使袖带下缘在肘窝上 2~3cm, 气囊 ( 指袖带内的气囊 ) 松紧度以容纳一个手指为宜 然后在肘窝处, 触及肱动脉搏动后, 再将听诊器体件置于肱动脉上, 轻压体件与皮肤紧密接触, 不可压得过重, 也不可将体检塞与袖带下 随后关闭气囊阀门, 并挤压气囊, 向袖带内充气间接测量操作规程 : 向袖带内充气后, 随着袖带压力逐渐增大, 可听到被检者动脉搏动音, 随后又会逐渐消失 ; 搏动音消失时应注意 : 需要再将水银柱升高 30mmHg 后, 才能缓慢放气 ; 放气时, 双眼必须平视水银柱, 听到动脉搏动第一次声响的数值为收缩压, 声音消失时的数值为舒张压 最后将测得数值, 向考官报告即可

44 ? 号题 6 月 17 日第二站 : 乳房视诊, 肺部叩诊, 振水音, 问题, 稽留热见于哪些疾病 乳房视诊视诊乳房前, 检查者应站立于被检者右侧或前面, 协助被检者取坐位或仰卧为, 充分暴露胸部 视诊时, 应注意观察两侧乳房是否对称, 表面有无红肿 溃疡 色素沉着 瘢痕等 ; 注意局部皮肤有无回缩 有无 橘皮样改变 等癌性征象 视诊乳头时应注意两侧大小 位置是否对称, 有无乳头内陷 回缩 溢液等 肺部叩诊顺序 : 肺尖开始 自上而下, 前 侧 后顺序叩诊线 : 前胸 : 锁骨中线 腋前线侧胸 : 腋中线 腋后线后背 : 肩胛间区 肩胛下角线要求 : 对比叩诊注意事项 : 叩诊的是肺部, 所以叩诊在肋间, 且避开肝 心 骨振水音检查时被检查者仰卧, 医生以耳凑近上腹部, 同时以冲击触诊法震动上腹部, 可听到气 液撞击的声音, 为振水音 也可用听诊器进行听诊 正常人见于餐后或饮多量液体时 如果清晨空腹或者餐后 6~8 小时仍有此音提示幽门梗阻或胃扩张 稽留热 : 临床上常见于大叶性肺炎 伤寒 副伤寒 斑疹伤寒 恙虫病等急性传染病的极期 也可见于急性肾盂肾炎? 号题 6 月 17 日第二站 : 肺下届叩诊, 膀胱检查, 腹璧反射 肺下界叩诊在前胸壁叩诊肺下界时, 是由第二肋开始, 自上而下, 逐一肋间进行叩诊, 当叩诊音由清音变为浊音时为肝上界, 当叩诊音由浊音变为实音时为肺下界 正常情况下为右锁骨中线第 6 肋间 ; 在腋中线叩诊肺下界时, 用同样的方法由上至下叩诊, 当清音变为浊音时, 即为肺下界, 正常情况下位于腋中线的第 8 肋间 ; 在肩胛下角线叩诊时, 先活动受检者上臂, 以确定肩胛下角的位置, 然后再由上至下叩出肺下界, 当清音变为浊音时, 即为肺下界, 正常情况下位于肩胛下角线第 10 肋间 膀胱叩诊叩诊前, 被检者取仰卧位, 双腿屈曲, 充分暴露腹部, 检查者站立于右侧, 先视诊耻骨联合上方腹部有无膨隆, 以右手自脐部向耻骨联合上方触诊, 判断下腹部有无饱满感, 然后在腹中线上, 自脐部开始, 逐渐向耻骨联合上方叩诊, 当叩诊音由鼓音变为浊音时, 即为膀胱上界 最后再以同样的方法叩诊下腹部的左右两侧, 若膀胱充盈时该区叩诊呈圆形浊音区

45 注意事项 : 膀胱区叩诊的浊音区, 常需要与巨大卵巢囊肿的浊音区鉴别, 如需鉴别应做 尺压试验 膀胱叩诊主要目的是检查尿潴留, 因此叩诊前应首先触诊下腹部膀胱区 ; 若膀胱触诊不满意, 则再进行叩诊, 若膀胱触诊已确诊尿潴留, 则无需行膀胱叩诊 腹璧反射被检者仰卧位, 下肢稍弯曲, 使腹壁完全松弛, 用钝器械由外向内分别轻划左右腹壁肋缘下 脐水平和腹股沟上的皮肤 观察相应部位腹肌收缩和脐部有无移位 注意事项检查腹壁反射时, 用钝器是由外向内轻划腹壁皮肤 其中肋缘下腹壁反射中枢位于胸髓的第 7~8 节 ; 脐水平位于胸髓的第 9~10 节, 下腹壁反射中枢位于胸髓的第 11~12 节 一侧腹壁反射减弱或消失 : 见于锥体束损害, 如一侧大脑半球病变 硬化症等 一侧腹壁反射亢进 : 见于偏侧型舞蹈病 双侧腹壁反射亢进 : 见于帕金森病 舞蹈病等锥体外系统疾患 双侧腹壁反射减弱或消失 : 多无病理意义, 可见于老年人 经产妇 腹壁脂肪过多 腹壁松弛或某些腹腔疾患, 如腹膜炎 腹水等 第二站 ( 操作 ) 基本操作技能 : 4 号题 6 月 17 日第二站 : 技能消毒铺巾 1. 消毒范围 (1) 腹部手术皮肤消毒范围 : 上自乳头连线, 下至大腿上 中 1/3 交界处, 两侧至腋中线 如果手术切口在腹部某侧边缘, 该侧则往往需要消毒至腋后线 (2) 体表小手术的皮肤消毒范围 : 手术切口周围至少 15cm 的区域 2. 消毒方式 (1) 环形或螺旋形消毒, 用于小手术野的消毒 (2) 平行形或叠瓦形消毒, 用于大手术野的消毒 3. 消毒过程 ( 以腹部手术为例 ) (1) 碘酒酒精消毒法 : 第 1 遍用 2% 3% 碘酊涂擦, 第 2 遍和第 3 遍用 70% 酒精涂擦 先将碘酊滴入肚脐, 以切口为中心开始涂擦, 绕过肚脐 ; 涂擦时不留空隙, 涂擦完毕, 翻过卵圆钳用棉球的另一侧将肚脐内的消毒液沾干 然后用 70% 酒精涂擦 2 遍脱碘, 避免碘酊对皮肤的损伤 (2) 碘伏消毒法 : 用碘伏 (0.5% 吡咯烷酮碘 ) 涂擦 3 遍 第 1 遍先将碘伏滴入肚脐, 以切口为中心开始涂擦, 绕过肚脐 ; 涂擦时不留空隙, 涂擦完毕, 翻过卵圆钳用棉球的另一侧将肚脐内的消毒液沾干 第 2 遍和第 3 遍可不再专门沾肚脐, 也可以每遍都和第 1 遍相同, 都在开始时滴入肚脐, 结束时沾干肚脐 后一遍的消毒范围不超出前一遍的消毒范围 (3) 会阴部消毒采用碘伏或 0.1% 苯扎溴铵 ( 新洁尔灭 ) 消毒方法 4. 消毒原则 (1) 离心形消毒, 清洁皮肤消毒应以切口为中心开始向周围涂擦

46 (2) 向心形消毒, 感染伤口或肛门 会阴部的消毒, 应从手术区外周清洁部向感染伤口或肛门 会阴部涂擦 5. 铺巾操作 (1) 用四块无菌巾, 每块的一边双折少许, 掩盖手术切口周围, 每侧铺盖一块无菌巾, 每块手术巾的反折部靠近切口 (2) 通常先铺对侧, 再铺相对不洁区 ( 如会阴部 下腹部 ), 再铺头侧, 最后铺靠近操作者的一侧 若己穿好手术衣, 则先铺自己的一侧, 再铺相对不洁的一侧, 然后铺其他两侧 ), 并用巾钳夹住手术巾交角处, 以防止移动 (3) 然后在助手帮助下, 铺中单 大单 大单的头端应盖过麻醉架, 两侧和足端部应垂下超过手术台边 30cm 5 号题 6 月 17 日第二站 : 操作 : 插胃管 1. 操作者洗手, 备齐用物, 携至患者床旁, 核对患者, 向患者及其家属解释操作目的及配合方法, 戴口罩, 戴手套 2. 协助患者取半坐卧位, 铺治疗巾, 置弯盘于口角, 检查患者鼻腔, 清洁鼻孔 取出胃管, 测量胃管插入长度, 成人插入长度为 55 60cm, 测量方法有以下两种 : 一是从前额发际至胸骨剑突的距离 ; 二是由鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离 3. 用液状石蜡棉球滑润胃管前端 沿选定的鼻孔插入胃管, 先稍向上而后平行再向后下缓慢轻轻地插入, 插入 14 16cm( 咽喉部 ) 时, 嘱患者做吞咽动作, 当患者吞咽时顺势将胃管向前推进, 直至预定长度 初步固定胃管, 检查胃管是否盘曲在口中 4. 确定胃管位置, 通常有三种方法 : 一是抽取胃液法, 这是确定胃管是否在胃内最可靠的方法 ; 二是听气过水声法, 即将听诊器置患者胃区, 快速经胃管向胃内注入 10ml 的空气, 听到气过水声 ; 三是将胃管末端置于盛水的治疗碗内, 无气泡逸出 确认胃管在胃内后, 用纱布拭去口角分泌物, 撤弯盘, 摘手套, 用胶布将胃管固定于面颊部 将胃管末端反折, 用纱布包好, 撤治疗巾, 用别针固定于枕旁或患者衣领处 5. 协助患者取舒适卧位, 询问患者感受 整理用物 6 号题 6 月 17 日第二站 : 穿手术衣戴手套 穿手术衣 (1) 取一件折叠的手术衣, 手不得触及下面剩余的手术衣, 远离胸前及手术台和其他人员, 用双手分别提起手术衣的衣领两端, 轻抖开手术衣, 有腰带的一面向外 (2) 将手术衣略向上抛起, 顺势双手同时插入袖筒, 手伸向前, 不可高举过肩, 待巡回护士在后面协助穿衣, 使双手伸出袖口, 不得用未戴手套的手拉衣袖或接触其他处 (3) 穿上手术衣后, 稍弯腰, 使腰带悬空, 两手交叉提起腰带中段 ( 腰带不要交叉 ), 巡回护士在侧后接住手术衣带端头, 并在背后系紧衣带, 避免接触手术衣的其他部分 (4) 穿好手术衣 戴好手套, 在等待手术期间, 双手拱手置于胸前 双手不可