诊断学正规讲义.doc

Transcription

1 医学基础知识 诊断学 王雁飞 } 第 0 页

2 目录 症状...2 病史采集内容...2 发热与胸痛...3 咳嗽咳痰咯血 呼吸困难与水肿...5 腹痛 腹泻 恶心呕吐 呕血便血与黄疸...10 发绀 紫癜 苍白乏力与淋巴结肿大...17 头痛 意识障碍 抽搐与惊厥...20 晕厥 心脏杂音与心悸...26 肝肿大 脾肿大 腹水与腹部包块...29 甲状腺肿大 进食哽噎 疼痛与吞咽困难...32 瘫痪与精神症状...34 颈肩痛 腰腿痛与关节痛...35 血尿...37 消瘦与眩晕...38 尿量异常与膀胱刺激症...40 } 第 1 页

3 症状 病史采集内容 一 一般项目 一般项目包括姓名 性别 年龄 婚姻 职业 民族 住址 籍贯 出生地 工作单位 入院日期 二 主诉 主诉包括病人就诊时感觉最痛苦的症状或最明显的体征及其持续的时间 三 现病史 : 是病史中的主体部分, 记录患者患病后的全过程, 即疾病的发生 发展及演变 1. 起病时间及发病情况起病时间通常是指首次出现症状或发现疾病的具体时间, 起病形式可分为急性 慢性或隐匿起病 2. 病因及诱因指本次发病的病因 ( 感染 外伤 中毒 ) 和可能的诱因 ( 如环境改变 情绪的激动 气候变化 饮食失调等 ) 3. 主要症状特点包括主要症状的部位 性质 持续时间和程度 缓解或加剧的因素 4. 病情的发展与演变患病过程中主要症状的变化或新症状的出现, 病情是逐渐加重还是减轻, 或是病情发生明显转变 5. 伴随症状在主要症状的基础上, 是否同时出现其他症状, 这些伴随症状常常是鉴别诊断的可靠依据 6. 诊断及治疗经过就诊前已接受的其他医疗单位的检查及结果, 治疗方法及药物名称 剂量 疗程及疗效 7. 病后精神 体力状态 食量 食欲 睡眠二便 体温变化 体重变化 四 既往史 (1) 过去健康状况 (2) 曾经患过的疾病, 传染病史及传染病接触史 (3) 手术史及外伤史 (4) 过敏史及特殊用药史 (5) 预防接种史 (6) 输血史 五 系统回顾 } 第 2 页

4 六 个人史 七 婚姻史 八 月经史 九 生育史 十 家族史 发热与胸痛 发热 机体体温升高超出正常范围, 称为发热 1. 发病机体包括外源性和内源性两大类 1 外源性致热源包括各种微生物病原体及产物 炎性渗出物及无菌性坏死组织 抗原抗体复合物 某些类固醇物质 多糖体成分及多核苷酸 淋巴细胞激活因子等 外源性致热源多为大分子物质, 不能通过血脑屏障, 而是通过激活中性粒细胞 嗜酸性粒细胞和单核一吞噬细胞系统, 使其产生并释放内源性致热源而致热 2 内源性致热源又称白细胞致热源, 如 IL-1 TNF 和干扰素等 通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点, 使调定点上升, 引起发热 (2) 非致热源性发热 2. 病因 体温调节中枢受损 颅脑损伤 出血 炎症等 引起产热过多的疾病 癫痫持续状态 甲症等 引起散热减少的疾病 广泛性皮肤病 心力衰竭等 分感染性和非感染性两大类, 以前者多见 (1) 感染性发热各种病原体引起的感染, 如病毒 细菌 支原体 衣原体 真菌等 (2) 非感染性发热如吸收热 抗原 - 抗体反应 内分泌与代谢疾病 皮肤散热减少 体温调节中枢功能失常 自主神经功能紊乱筹 3. 临床表现 (1) 发热的分度分低热 ( o C) 中等度热 ( o C) 高热 ( o C) 超高热 (>41 o c) (2) 发热的临床过程及特点 发热的临床过程分体温上升期 高热期和体温下降期 4. 热型及临床意义 } 第 3 页

5 热型特点临床意义 稽留热体温恒定地维持在 以上的高水平, 达大叶性肺炎数天 - 数周 24 小斑疹伤寒 伤寒高热时内体温波动不超过 l 期 驰张热也称败血症热型 体温常 > 39 0 C, 波动幅度大败血症 风湿热 24 小时内波动范围超过 2, 但都在正常水平以上 间歇热体温骤升达高峰后持续数小时, 又迅速降至正常水平 无热期可持续 l~ 数天, 如此高热期和无热期反复交替出现 重症肺结核 化脓性炎症 疟疾 急性肾盂肾炎 波状热体温逐渐上升至 39 o C, 数天后逐渐降至正常布氏杆菌病 持续数天后又逐渐升高, 如此反复多次 回归热也称周期性发热 体温骤升至 39, 持续数天后骤降至正常 高热期和无热期各持续数天后规律性交替一次 回归热 霍奇金病 不规则热 发热的体温曲线无规律 结核病 风湿热 支气管肺炎 渗出性胸膜炎 胸痛 l. 病因 (1) 胸壁疾病 急性皮炎 带状疱疹 肋间神经炎 肋软骨炎 肋骨骨折 多发性骨髓瘤等 (2) 心血管疾病 心绞痛 心肌梗死 心肌病 急性心包炎 胸主动脉瘤 肺栓塞 ( 梗死 ) 肺动脉高压等 (3) 呼吸系统疾病 } 第 4 页

6 胸膜炎 胸膜肿瘤 自发性气胸 血胸 支气管炎等 (4) 纵隔疾病 纵隔炎 纵隔气肿 纵隔肿瘤等 (5) 其他 过度通气综合征 痛风 食管炎 食管癌 膈下脓肿等 常见引起胸痛的疾病的特点 (1) 肺炎常表现为咳嗽咳痰, 可出现脓性痰或血痰, 伴或不伴胸痛 病原菌不同, 其临床特点也不相同 (2) 胸膜炎胸膜炎症累及壁层胸膜时, 可出现胸痛 引起的胸痛与呼吸有关, 深呼吸或咳嗽时加重, 随着积液增多, 胸痛减轻或消失 肿瘤性胸膜炎的特点是胸痛进行性加重 (3) 肺癌中心性肺癌常出现刺激性咳嗽, 可有脓性痰 血痰或间断咯血 当肿瘤造成较大支气管不同程度阻塞时, 可以出现胸闷 哮鸣 气促 发热和胸痛等症状 (4) 肺栓塞常表现为呼吸困难 胸痛及咯血三联征 胸痛常为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛 (5) 心绞痛主要表现为胸骨后压榨性疼痛, 可向心前区和左上肢放射, 持续数分钟, 休息或含服硝酸甘油后可迅速缓解 根据典型胸痛特点及心电图表现, 可确诊 (6) 心肌梗死主要表现为持久的胸骨后剧烈疼痛, 多见于心前区和胸骨后, 常放射至左肩及左肩内侧 疼痛多持续 20 分钟以上, 甚至数天, 休息和含服硝酸甘油不能缓解疼痛 (7) 急性心包炎主要表现为心前区疼痛, 常为尖锐性疼痛, 与呼吸运动有关, 可因咳嗽 深呼吸 变换体位或吞咽而加重 位于心前区, 可向颈部 左肩 左臂及左肩胛骨放射 疼痛也可位于胸骨后, 呈压榨样 (8) 食管癌早期无明显症状, 在吞咽时有哽噎感 胸骨后烧灼感 针刺感等 症状时轻时重, 进展缓慢 (9) 胸部外伤包括肋骨骨折 气胸 血胸等, 均可引起胸痛 咳嗽咳痰咯血 呼吸困难与水肿 一 咳嗽咳痰咯血 (1) 咳嗽是一种反射性防御动作, 通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气管内异物 (2) 咳痰是气管 支气管的分泌物或肺泡内的渗出液, 借助咳嗽将其排出, 称为咳痰 } 第 5 页

7 (3) 咯血喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血, 经口腔咯出, 称为咯血 2. 咳嗽与咳痰的常见原因 (1) 呼吸道疾病呼吸道感染是引起咳嗽 咳痰最常见的原因 (2) 胸膜疾病胸膜炎 胸膜间皮瘤 自发性气胸 胸腔穿刺等 (3) 心血管疾病左心衰导致肺淤血或肺水肿, 肺栓塞 (4) 中枢神经因素反射性咳嗽 脑炎 脑膜炎等 (5) 其他习惯性咳嗽 心理性咳嗽等 3. 咯血的病因和发病机制 咯血的原因很多, 最常见的原因是肺结核 (1) 支气管疾病支气管扩张 支气管肺癌 慢性支气管炎等 (2) 肺部疾病肺结核 肺炎 肺脓肿等 肺炎发生咯血的多为肺炎球菌肺炎 金葡菌肺炎 肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎, 支原体肺炎少见 肺结核发生的咯血多为浸润型 空洞型肺结核和干酪性肺炎, 急性血行播散型肺结核较少出现咯血 (3) 心血管疾病较常见于二尖瓣狭窄, 其次为肺动脉高压 肺栓塞 肺血管炎 高血压病等 (4) 其他如血液病等 4. 咯血的临床表现 (1) 年龄青壮年咯血多见于肺结核 支气管扩张 二尖瓣狭窄 40 岁以上的吸烟者多见于支气管肺癌 儿童慢性咳嗽伴少量咯血 低色素贫血多见于特发性含铁血黄素沉着症 (2) 咯血量小量咯血为 <looml/d, 中量咯血为 100~ 500ml/d, 大量咯血为 >500ml/d 或 100~ 500ml/ 次 大量咯血 空洞性肺结核 支气管扩张 慢性肺脓肿 痰中带血 支气管肺癌 慢性支气管炎 支原体肺炎 二 呼吸困难 呼吸困难是指患者主观感到空气不足, 呼吸费力, 客观上表现为呼吸运动用力, 严重时可出现张口呼吸 鼻翼扇动 端坐呼吸 甚至发绀, 呼吸辅助肌参与呼吸运动, 并且可有呼吸频率 深度 节律的改变 1. 病因主要为呼吸系统和心血管系统疾病 (1) 呼吸系统疾病气道阻塞, 肺部疾病, 胸壁 胸廓 胸膜腔疾病, 神经肌肉疾病, 膈运动障碍 } 第 6 页

8 (2) 循环系统疾病心衰 心包压塞 肺栓塞 原发性肺动脉高压 (3) 中毒糖尿病酮症酸中毒 吗啡中毒 有机磷中毒 氰化物中毒 亚硝酸盐中毒 急性 CO 中毒 (4) 神经精神性疾病脑出血 脑外伤 脑肿瘤 脑炎 脑膜炎 脑脓肿 癔症 (5) 血液病重度贫血 高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋白血症 2. 发生机制和临床表现 (1) 肺源性呼吸困难 临床上分吸气性 呼气性和混合性呼吸困难三型 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难 特点 吸气显著费力, 吸气时间 呼气费力, 呼气时间吸气期和呼气期均费延长力 延长 三凹征 ( 胸骨上窝 锁骨 呼气缓慢 呼吸频率增快 深度变浅 上窝 肋间隙 ) 伴随 高调吸气性哮鸣音 干呼气期哮鸣音咳 呼吸音异常或病理性呼吸音 病因 气道梗阻 肺泡弹性减弱 小支气管痉挛或炎症 肺或胸膜病变使肺呼吸面 积减少导致换气功能障碍 } 第 7 页

9 疾病 喉部 气管 大支气管狭 喘息型支气管炎 支重症肺炎 重症肺结气核 窄与阻塞 管哮喘大面积肺梗死 弥漫性肺慢阻肺 弥漫性泛细支间质疾病 大量胸腔积液 气管炎气胸 广泛性胸膜增厚 腔积液 气胸 广泛性胸 膜增厚 (2) 心源性呼吸困难由左心衰和 ( 或 ) 右心衰引起 (3) 中毒性呼吸困难分三种情况 : 中枢兴奋引起的呼吸困难 中枢抑制引起的呼吸困难 机体缺氧引起的呼吸困难 机理 代谢性酸中毒是酸性代谢产物刺激 呼吸中枢引起呼吸困难 吗啡等中枢抑制药物抑制呼吸中枢引起的呼吸困难 化学毒物中毒导致机体缺氧引起的呼吸困难 举例 尿毒症 糖尿病酮症酸中毒 吗啡 巴比妥 有机磷中毒 CO 亚硝酸盐 苯胺类 氰化物中毒 病史 有引起代谢性酸中毒的病因 有药物或化学物质中毒史 有上述物质中毒史 } 第 8 页

10 特点 Kussmaul 呼吸 Cheyene-Stokes 呼吸 Biots 呼吸 三水肿 水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀, 不包括内脏器官局部水肿, 如脑水肿 肺水肿等 1. 发生机制 由于组织液生成的有效滤过压 =( 毛细血管血压 + 组织液胶体渗透压 ) 一 ( 血浆胶体渗透压 + 组织液静水压 ), 因此以上四大因素都可影响组织液的生成 当组织液的生成大于回吸收时, 可产生水肿 产生水肿因素 : 钠水潴留 ( 如继发性醛固酮增多症 ) 毛细血管滤过压升高 ( 如右心衰 ) 毛细血管通透性增高 ( 如急性肾炎 ) 血浆胶体渗透压降低 ( 如血清清蛋白减少 ) 淋巴回流受阻 ( 如丝虫病 ) 2. 病因和临床表现 (1) 心源性水肿常见于右心哀竭, 水肿常从足部 ( 最早为踝内侧 ) 开始, 向上延及全身, 发展较缓慢 (2) 肾源性水肿常见于各型肾炎和肾病, 水肿常从眼睑 颜面开始, 迅速发展, 延及全身 (3) 肝源性水肿失代偿性肝硬化的表现之一, 为脚踝部水肿, 逐渐向上蔓延, 而头 面部及上肢常无水肿 门脉高压症 低蛋白血症 肝淋巴液回流障碍 继发性醛固酮增多等因素是水肿和腹水形成的发病机制 (4) 营养不良性水肿多见于慢性消耗性疾病长期营养缺乏 蛋白丢失性胃肠病 重度烧伤等所致的低蛋白血症或 VitB 1 缺乏 (5) 其他原因的全身性水肿如黏液性水肿 经前期紧张综合征 药物性水肿 特发性水肿等 (6) 局部性水肿常由于局部静脉 淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致 3. 水肿的鉴别诊断 心源性水肿肾源性水肿肝源性水辨营养不良性水肿 } 第 9 页

11 基本 病因 右心衰竭 各型肾炎和肾病 肝病 重度营养不良 开始部位 足部 ( 最早为踝内侧 ) 开始, 向上延及全身 眼睑 颜面开始足部开始延及全身腹水更突出 足部开始 水肿特点 可凹性水肿可凹性水肿可凹性水肿可凹性水肿 发展快慢 较缓慢常迅速缓慢缓慢 腹痛 腹泻 恶心呕吐 呕血便血与黄疸 一 腹痛 1. 病因 (1) 急性腹痛 1 腹腔器官急性炎症如急性胃肠炎 急性胰腺炎 急性出血坏死性肠炎 急性胆囊炎 急性阑尾炎等 2 空腔脏器阻塞或扩张肠梗阻 肠套叠 胆道结石 胆道蛔虫症 泌尿系结石等 3 脏器扭转或破裂如肠扭转 肠破裂 胃肠穿孔等 4 腹膜炎症多由胃肠穿孔引起, 少数为自发性破裂 5 腹腔内血管阻塞如缺血性肠病 6 腹壁疾病腹壁挫伤 脓肿 带状疱疹等 7 牵涉痛肺炎 心绞痛 心肌梗死等 (2) 慢性腹痛 1 腹腔脏器慢性炎症慢性胃炎 十二指肠炎 慢性胆囊炎等 2 消化道运动障碍如功能性消化不良 肠易激综合征等 3 胃十二指肠溃疡 } 第 10 页

12 4 腹腔脏器扭转或梗阻如慢性胃肠扭转 十二指肠壅滞 慢性肠梗阻 5 脏器包膜牵张肝淤血 肝炎 肝脓肿 肝癌等 6 中毒与代谢障碍铅中毒 尿毒症等 7 肿瘤压迫及浸润以恶性肿瘤居多 2. 临床表现 (1) 腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位 (2) 腹痛性质和程度 阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现 突发中上腹剧烈刀割样痛 烧灼样痛, 多为胃 十二指肠溃疡穿孔 (3) 诱发因素 进食油腻食物后发作多为胆囊炎或胆石症 酗酒 暴饮暴食后发作多为急性胰腺炎 (4) 发作时间 餐后痛常为胆胰疾病 胃部肿瘤或消化不良 周期性 节律性上腹痛见于胃 十二指肠溃疡 子宫内膜异位者腹痛与月经来潮有关 卵泡破裂者发作在月经间期 3. 发生机制 内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛 定义 是腹内某一器官的痛觉信号 是由来自腹膜壁层及腹壁 是指内脏痛觉信号传至 由交感神经传人脊髓引起 的痛觉信号, 经体神经传 相应脊髓节段, 引起该 至脊神经根, 反映到 相应脊髓节段所支配的皮 肤所引起 节段支配的体表部位疼 痛 定位 定位模糊 ( 部位不确切, 接 定位明确 定位明确 近腹中线 ) } 第 11 页

13 疼痛性质 疼痛感觉模糊 多为痉挛 不适 钝痛 灼 疼痛剧烈而持续 疼痛剧烈 痛 伴随 常伴恶心 呕吐 出汗等自 局部腹肌强直腹痛可因咳 压痛 肌紧张 感觉过敏 主神经兴奋症状 嗽 体位变化而加重 4. 伴随症状 (1) 腹痛伴发热 寒战提示炎症存在, 常见于急性胆道感染 胆囊炎 肝脓肿等 (2) 腹痛伴黄疸与肝胆胰疾病有关 (3) 腹痛伴休克可能为腹腔脏器破裂 胃肠穿孔 绞窄性肠梗阻 肠扭转 急性重症胰腺炎 心梗等 (4) 腹痛伴呕吐 反酸 腹泻提示食管 胃肠病变 (5) 腹痛伴血尿提示泌尿系疾病 ( 如结石 ) 二 腹泻 腹泻是指排便次数增多, 粪质稀薄, 或带有黏液 脓血或未消化的食物 如解液状便, 每日 3 次以上, 或每天粪便总量大于 200g, 其中粪便含水量大于 80%, 则认为是腹泻 1. 病因 腹泻可分为急性和慢性两种, 超过 2 个月者属于慢性腹泻 (1) 急性腹泻 1 肠道疾病常见的是病毒 细菌 真菌 原虫 蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血坏死性肠炎 2 急性中毒使用毒蕈 桐油 河豚 鱼胆及化学毒物 ( 如砷 磷 铅 汞等 ) 引起的腹泻 3 全身性感染 败血症 伤寒 副伤寒 钩端螺旋体病等 4 其他变态反应性肠炎 过敏性紫癜 ; 服用氟尿嘧啶 利血平等药物 ; 甲状腺危象等 (2) 慢性腹泻 1 胃部疾病慢性萎缩性胃炎 胃大部切除术后胃酸缺乏等 } 第 12 页

14 2 肠道感染虫病等 肠结核 慢性细菌性痢疾 慢性阿米巴痢疾 血吸虫病 钩 3 肠道非感染性病变克罗恩病 溃疡性结肠炎 结肠多发性息肉 吸收不良综合征 4 肠道肿瘤 5 胰腺疾病 6 肝胆疾病 结肠绒毛状腺瘤 肠道恶性肿瘤 慢性胰腺炎 胰腺癌 胰腺切除术后 肝硬化 胆汁性淤积性黄疸 慢性胆囊炎 胆石症 7 内分泌及代谢障碍疾病甲状腺功能亢进 肾上腺皮质功能减退 胃泌素瘤等 8 神经功能紊乱肠易激综合征 2. 诊断思路 (1) 明确是急性腹泻还是慢性腹泻病程超过 2 个月者属于慢性腹泻, 小于 2 个月为急性腹泻 (2) 明确是什么部位病变引起的腹泻全身性疾病, 如甲亢 肾上腺皮质危象 肝硬化 尿毒症 糖尿病 神经症等可引起腹泻, 一般伴有相应全身性疾病的症状 小肠性腹泻与结直肠性腹泻的鉴别如下 明确腹泻的性质 腹泻类型 发生机制临床特点举例 分泌性腹 泻 胃肠分泌过多水分和电解质所 致 大量水样粪便, 每日多达数升粪 便中含有大量电解质而无脓血禁 炎症性肠病 胃泌素瘤引起的腹泻 食后腹泻仍不止 ; 一般无腹痛 渗透性腹 系肠腔内大量不被吸收的非电 歀良后腹泻停止 ; 肠腔内渗透压 服用甘露醇引起腹泻 泻 解质溶液, 使肠腔内有效渗透 超过血浆渗透压 ; 粪便中有大量 压增高所致 未完全消化的食物 ; 粪便中电解 质含量不高 } 第 13 页

15 动力性腹 泻 肠蠕动过快, 以致食糜没有足 够的时间被消化吸收而排出, 多为功能性腹泻 粪便稀烂或水样, 镜检无病理成 分肠鸣音活跃 可伴有腹痛 甲状腺功能亢进 肠易激综合征 胃肠功能紊乱 消化功能 障碍性腹 由消化液分泌减少引起 粪便中含有未完全消化的食物 慢性胰腺炎 胃大部切除术后 泻 吸收不良 性腹泻 由肠黏膜吸收面积减少或吸收 障碍引起 禁食可减轻腹泻 为小肠性腹泻 肠切除术后 三 恶心与呕吐 恶心是上腹部不适和紧迫欲吐的感觉, 可伴有迷走神经兴奋的症状, 如皮肤苍白 出汗 流涎 血压降低及心动过缓等, 常为呕吐的前奏 呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管 口腔而排出体外的现象 1. 发病机制 呕吐是一个复杂的反射动作, 其中枢位于延髓 呕吐过程分恶心 干呕与呕吐三个阶段 2. 临床表现与意义 (1) 呕吐的时间晨起呕吐见于早期妊娠 尿毒症 功能性消化不良 夜间呕吐见于幽门梗阻 (2) 呕吐与进食的关系进食中或餐后即吐, 可能为幽门管溃疡 精神性呕吐 餐后 1 小时以上呕吐见于胃张力下降或胃排空延迟 (3) 呕吐的特点喷射状呕吐见于颅内高压性疾病 (4) 呕吐物的性质含大量酸性液体者见于胃泌素瘤 十二指肠溃疡 呕吐咖啡样物见于上消化道出血 } 第 14 页

16 3. 常见引起恶心呕吐的疾病特点 (1) 急性胃炎多有长期服用非甾体药物的病史, 可伴呕血和 ( 或 ) 便血 胃镜检查可明确诊断 (2) 胃癌好发于中老年, 早期胃癌多无症状 进展期胃癌可有上腹隐痛, 纳差, 厌食, 胃壁受累后可有饱胀感或呕吐 (3) 幽门梗阻呕吐大量隔夜宿食, 且常在夜间发生 (4) 急性胰腺炎起病后出现恶心呕吐, 有时颇频繁, 吐出食物和胆汁, 呕吐后腹痛不减轻为其特征 (5) 肠梗阻肠粳阻的典型临床表现为腹胀 腹痛 恶心呕吐 肛门停止排气排便 (6) 糖尿病酮症酸中毒酸中毒失代偿后, 可出现临床症状恶化, 食欲减退, 恶心呕吐, 多尿, 口干, 呼吸深快, 呼气中有烂苹果味 等 血糖增高, 尿酮强阳性 (7) 妊娠剧吐约半数妇女于妊娠早期 ( 停经 6 周左右 ) 出现头晕乏力 嗜睡 流涎 食欲不振 恶心呕吐等症状, 称为早孕反应 (8) 颅脑外伤和颅脑肿瘤 可致颅内高压, 表现为头痛 恶心呕吐 视乳头水肿三主征 呕吐的特点是 : 多呈喷射性, 呕吐量大, 呕吐严重 四 呕血与便血 呕血是上消化道疾病 ( 指屈氏韧带以上的消化道, 包括食管 胃 十二指肠 肝 胆 胰疾病 ) 或全身性疾病所致的上消化道出血, 血液经口腔呕出 常伴有黑便, 严重时可有急性周同循环衰竭的表现 便血是指消化道出血, 血液经肛门排出 便血颜色可呈鲜红 暗红或黑色 少量出血不造成粪便颜色改变, 须经隐血试验才能确定者, 称为隐血 1. 病因 (1) 食管疾病反流性食管炎 食管癌 食管责门黏膜撕裂综合征 (Mallory-Weiss 综合征 ) 大量呕血常见于门脉高压所致的食管静脉商张破裂 (2) 胃及十二指肠疾病以消化性溃疡最为常见 (3) 上消化道邻近器官或组织的疾病胆道结石 胆囊癌 急性胰腺炎 胰腺癌等 (4) 全身性疾病如血液病 感染性疾病 结缔组织病等 } 第 15 页

17 2. 临床表现 (1) 呕血和黑便当出血量少或在胃内停留时间长时, 血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白, 呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色 部分血液经肠道排出体外, 可形成黑便 (2) 失血性周围循环障碍 出血量占血容量 10% 以下时, 病人一般无明显症状 若出血量达血容量的 20% 以上, 可出现急性失血症状 若出血量 > 30%, 可出现周围循环衰竭症状 可结合呕血量及全身表现估计出血量 (3) 血液学改变 出血早期无明显改变, 出血 3~4 小时后可有血红蛋白及血细胞比容降低 3. 伴随症状 (1) 上腹痛中青年人的周期性上腹痛多为消化性溃疡 老年人无规律性上腹痛, 应警惕胃癌 (2) 肝脾肿大肝硬化门脉高压症 肝癌 (3) 黄疸黄疸 寒战 发热伴右上腹绞痛而呕血者可能为肝胆疾病引起 黄疸 发热及全身皮肤黏膜有出血倾向, 常见于败血症 钩体病 五 黄疸 正常情况下, 胆红素进入与离开血循环保持动态平衡, 故血中胆红素的浓度保持恒定 正常血清总胆红素 ( TB)1.7~17.1μmol/L, 其中结合胆红素 (CB)0~3.42μmol/L, 非结合胆红素 (UCB)1.7~ μmol/l TB 在 17.1~34. 2μmol/L, 出现隐性黄疸 ;TB> 34. 2μmol/L 出现显性黄疸 2. 黄疸的病因分类 项目溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸 血清总胆红素 ( TB) 增加增加增加 结合胆红素 ( CB) 正常增加明显增加 CB/TB < 15%~ 20% >30%~40% > 60% 尿胆红素 } 第 16 页

18 尿胆原增加轻度增加减少或消失 发绀 紫癜 苍白乏力与淋巴结肿大 一 发绀 发绀是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青 紫色改变的一种表现, 也称为紫绀 体检时, 在口唇 指 ( 趾 ) 甲床等处明显 1. 病因及发病机制 (1) 血液中还原血红蛋白增加 ( 真性发绀 ) 包括中心性发绀 周围性发绀和混合性发绀 中心性发绀 发绀部位全身性, 包括四肢 躯干和 周围性发绀 肢体的末端与下垂部位 黏膜的皮肤 发绀特点受累的皮肤是温暖的 受累的皮肤是冰冷的, 加温可 使发绀消退 病因肺性发绀 心性混合性发绀淤血性周围性发绀 缺血性周 围性发绀 (2) 血液中存在异常血红蛋白衍生物高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋白血症 2. 引起发绀的疾病 (1) 支气管哮喘 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难, 或发作性胸 闷 咳嗽, 严重时可有强迫坐位或端坐呼吸, 发绀, 干咳 或咳大量白色泡沫痰 } 第 17 页

19 (2) 肺炎 和发绀 (3) COPD 肺炎时, 若病变范围广泛, 可因组织缺氧引起气促 慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 可有发绀, 气道感染和明 显炎症 血气分析表现为 Pa0 2 显著降低,PaCO 2 显著增高 (4) 呼吸衰竭 木明显 有典型缺氧表现, 明显发绀 若合并贫血, 发绀可 (5) ARDS 组织严重缺氧, 一般给氧方法不能改善缺氧症状, 发绀明显 (6) 肺动脉高压和肺心病急性呼吸道感染是常见诱因, 临床上可有呼吸困难 发绀 神经精神症状 (7) 先天性心脏病当出现从左至右分流时可不出现青紫 当出现从右至左分流时, 可发生青紫, 如房缺 室缺 动脉导管未闭等 (8) 急性左心衰 (9) 休克 3. 伴随症状 心脏搏出量减少, 组织缺血缺氧, 出现发绀 休克时, 组织灌注不足, 可出现发绀 (1) 发绀伴呼吸困难重症心肺疾病 急性呼吸道梗阻 大量气胸 (2) 发绀伴杵状指 ( 趾 ) 发绀型先心病 慢性肺病 (3) 发绀伴意识障碍及衰竭中毒 休克 急性肺部感染 急性心衰 二 紫癜 紫癜是指皮下出血点的直径 3~5mm,<2mm 者称为瘀点,>5mm 者称为瘀斑 紫癜性疾病约占出血性疾病总数的 1/ 3, 包括血管性紫癜和血小板性紫癜 前者由血管壁结构或功能异常所致, 如过敏性紫癜 DIC 等 ; 后者由血小板疾病所致, 如血小板减少, 包括再生障碍性贫血 白血病等 1. 出血性疾病的病因 (1) 血管壁异常 1 先天性或遗传性 } 第 18 页

20 遗传性出血性毛细血管扩张症 家族性单纯性紫癜 先天性结缔组织病 诊断学 2 获得性 败血症 过敏性紫癜 维生素 C 缺乏症 糖尿病等 (2) 血小板异常 1 血小板减少再生障碍性贫血 白血病 特发性血小板减少性紫 癜 DIC 脾亢等 2 血小板增多原发性血小板增多症 脾切除术后 3 血小板质量异常蛋白血症等 血小板无力症 巨大血小板综合征 尿毒症 异常球 (3) 凝血异常 1 先天性或遗传性血友病 遗传性 FⅪ 缺乏症 遗传性纤维蛋白原缺乏症等 2 获得性 肝病性凝血障碍 维生素 K 缺乏症 尿毒症性凝血异常等 (4) 抗凝剂纤维蛋白溶解异常如肝素使用过量 香豆素类药物过量 溶栓药物过量等 (5) 复合性止血机制异常如血管性血友病 DIC 等 三 苍白乏力 1. 概念 苍白乏力是贫血时的主要表现 贫血时机体通过神经体液调节进行有效血容量重新分配, 相对次要的脏器, 如皮肤 黏膜的供血减少, 引起皮肤 黏膜颜色变淡 贫血是指人体外周血红细胞容量减少, 低于正常范围下限值, 即成年男性 Hb<120g/L, 成年女性 ( 非妊娠 )Hb< llog/l, 孕妇 Hb< loog/l 四 淋巴结肿大 1. 概念 淋巴结分布于全身, 直径多在 0.2~0. 5cm 之间, 质地柔软, 表面光滑, 无粘连, 无压痛 若在表浅淋巴结区触及直径 >lcm 的淋巴结, 或深部发现淋巴结, 均为淋巴结 肿大 2. 病因 (1) 局限性淋巴结肿大 1 非特异性淋巴结炎 由引流区的急慢性炎症引起, 如急性化脓性扁桃体炎可引起颈部淋巴结肿大 2 淋巴结结核 } 第 19 页

21 肿大的淋巴结常位于颈部血管周围, 多发性, 质地较硬, 可相互粘连或与周围组织粘连 3 恶性肿瘤淋巴结转移 淋巴结质地坚硬, 表面可光滑或突起, 与周围组织粘连, 不易推动, 一般无压痛 (2) 全身性淋巴结肿大 1 感染性疾病 见于传染性单核细胞增多症 艾滋病 麻风 梅毒等 2 结缔组织疾病 如系统性红斑狼疮 干燥综合征 结节病 3 血液系统疾病 如急慢性白血病 淋巴瘤 恶性组织细胞病等 头痛 意识障碍 抽搐与惊厥 头痛 头痛是指额 顶 颞及枕部的疼痛, 可见于多种疾病, 大多无特异性 可反复发作或持续性头痛 1. 病因 分类 病因 感染 脑膜炎 脑炎 脑膜脑炎 脑脓肿 血管病变 蛛网膜下腔出血 脑出血 脑血栓形成 脑栓 塞 高血压脑病 颅脑病变 占位性病变 脑肿瘤 颅内囊虫病 包虫病 颅脑外伤 脑震荡 脑挫伤 硬膜下血肿 颅内缸肿 脑 外伤后遗症 } 第 20 页

22 其他 偏头痛 丛集性头痛 头痛性癫痫 腰麻后头 痛 腰穿后头痛 颅骨疾病 颅底凹入症 颅骨肿瘤 颅外病变 颈部疾病 颈椎病 分类 病因 神经痛 三叉神经痛 舌咽神经痛 枕神经痛 其他 眼 耳 鼻和齿疾病所致的头痛 急性感染 流感 伤寒 肺炎 全身 心血管疾病高血压 心力衰竭 疾病 中毒 铅 酒精 CO 有机磷 药物 ( 颠茄 水杨酸 ) 等中 毒 其他 尿毒症 低血糖 贫血 肺性脑病 系统性红斑狼疮 月经期 中暑 神经症神经衰弱 癔症性头痛 } 第 21 页

23 2. 常见引起头痛疾病的特点 (1) 高血压病 高血压患者, 由于动脉压突然急骤升高, 导致脑动 脉痉挛或脑血管调控失衡, 产生严重脑水肿而出现头痛 起病急骤, 病情发展非常迅速 临床上可见动脉压升高, 颅内压增高, 癫痫发作 (2) 偏头痛 是临床常见的原发性头痛, 其特征是发作性 多为 偏侧 中重度 搏动样头痛, 一般持续 4~72 小时, 可伴有 恶心 呕吐, 光 声刺激或日常活动均可加重头痛, 休息 可缓解头痛 (3) 脑炎是指脑实质的炎症, 多由病毒感染引起, 如流行性 乙型脑炎 散发性脑炎 单纯疱疹性病毒性脑炎 森林脑 炎等 其临床特点是 : 起病较急, 高热, 头痛, 恶心呕吐, 记忆力减退, 抽搐, 精神异常, 神志障碍等 头痛较剧 烈, 呈跳动性, 可伴有脑神经损害及脑膜刺激征 锥体束 征 (4) 化脓性脑膜炎主要病变在脑膜, 脑实质受损较轻 临床特点为发热 头痛 恶心呕吐 神志改变, 其突出特点为颈项强直 (5) 流行性脑脊髓膜炎 表现为剧烈头痛, 频繁呕吐, 烦躁不安, 可出现颈 项强直 脑膜刺激征 ( 克氏征和布氏征阳性 ) 患者可有 谵妄 神志障碍及抽搐 患者常于 2~5 日进入恢复期 (6) 流行性乙型脑炎 为乙脑病毒所致的中枢神经系统传染病 经蚊等吸 血传播, 流行于夏秋季, 多见于儿童 临床特点为高热 意识障碍 惊厥 呼吸衰竭及脑膜刺激征 (7) 脑肿瘤临床表现多样, 主要表现为颅内高压和神经定位症状, 可出现内分泌和周身症状 } 第 22 页

24 (8) 脑出血 为脑实质内动脉出血, 继发颅内压升高和颅内神经 系统受累的表现 起病多突然, 可出现急性颅内压增高, 如头痛 恶心呕吐 不同程度的意识障碍等 如累及内囊, 可出现三偏征 若为脑桥原发出血, 可发生高热 瞳孔 针尖样缩小, 交叉瘫痪 若为小脑出血, 可表现为一侧枕 部剧烈头痛 眩晕 共济失调 四肢瘫痪, 易发生脑疝 (9) 蛛网膜下腔出血临床特点为 :1 突发剧烈爆炸样头痛, 伴短暂意识障碍 ;2 有脑膜刺激征而无神经定位体征 ;3 随性脑脊液 ;4CT DSA 检查可确诊 (10) 脑外伤常见的有脑震荡 脑挫裂伤 硬膜外血肿 硬膜下血肿等 (11) 重度子癫前期表现为高血压 蛋白尿 头痛 眼花 胃区疼痛 恶心 呕吐等症状 二 意识障碍 意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察 能力出现障碍 1. 病因 重症急性感染 颅脑非感染性疾病 ( 脑血管疾病 ) 内分泌和代谢障碍 心血管疾病 水电解质平衡紊 乱 外源性中毒 缺氧性损害等 2. 临床 意识障碍分嗜睡 意识模糊 昏睡和昏迷四种表现 形式 其中, 昏迷是严重的意识障碍, 表现为意识持续的 中断或完全丧失 分三阶段 (1) 轻度昏迷 意识大部分丧失, 无自主运动, 对声 光刺激无反 应, 对疼痛刺激可出现防御反应 角膜反射 瞳孔对光反射 眼球运动 吞咽反射可存在 (2) 中度昏迷 对周围事物及各种刺激均无反应, 对剧烈刺激可出 现防御反射 角膜反射减弱, 瞳孔对光反射迟钝, 眼球无 } 第 23 页

25 转动 (3) 深度昏迷全身肌肉松弛, 对各种刺激均无反应 深 浅反射均消失 3. 意识状态评估 (1)Glasgow 昏迷评分法 2. 意识障碍的传统评估分级 分级无意识自发动作 压眶疼痛反 唤醒反应 腱反射瞳孔对光反射 生命体征 应 嗜睡有明显存在呼唤有反应存在存在稳定 昏睡有 存在 大声呼唤有 反 存在存在稳定 应 浅昏 可有迟钝无存在存在无变化 迷 中昏 迷 很少 重刺激可有 无消失迟钝轻度变化 深昏 迷 无 无 无 消失 消失 显著不稳 定 3. 意识状态评估 (1)Glasgow 昏迷评分法 睁眼反应得分 言语反应得分 运动反应得分 } 第 24 页

26 能自行睁眼 4 呼之能睁眼 3 刺痛能睁眼 2 不能睁眼 1 能对答 定向正确 5 能对答, 定向有误 4 胡言乱语, 不能对答 3 能发间, 无语言 2 不能发音 1 能按吩咐完成动作 6 刺痛时能定位, 手举向疼痛部位 5 刺痛时肢体能回缩 4 刺痛时双上肢呈过度屈曲 3 刺痛时四肢呈过度伸腰 2 刺痛时肢体松弛, 无动作 1 4. 伴随症状 (1) 发热 先发热后意识障碍见于重症感染性疾病 ; 先意识障碍后发热见于脑出血 巴比妥中毒 (2) 呼吸缓慢见于吗啡 巴比妥 有机磷中毒 银环蛇咬伤 (3) 瞳孔散大见于颠茄类 酒精 氰化物等中毒 癫痫 低血糖状态 (4) 瞳孔缩小吗啡类 巴比妥类 有机磷中毒 (5) 心动过缓颅内高压症 房室传导阻滞 吗啡类 毒蕈中毒 (6) 高血压高血压脑病 脑血管意外 肾炎尿毒症 (7) 低血压各种休克 (8) 皮肤黏膜改变出血点 瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病 ; 口唇呈樱桃红色提示 CO 中毒 三 抽搐与惊厥 1. 病因 (1) 脑部疾病 1 感染脑炎 脑膜炎 脑脓肿 脑结核瘤 脑灰质炎等 } 第 25 页

27 2 外伤产伤 颅脑外伤等 3 肿瘤原发性肿瘤 脑转移瘤 4 血管疾病脑出血 蛛网膜下腔出血 高血压脑病 脑栓塞 脑血栓形成 脑缺氧等 5 寄生虫病脑型疟疾 脑血吸虫病 脑包虫病 脑囊虫病 (2) 全身性疾病 1 感染急性胃肠炎 中毒型菌痢 链球菌败血症 中耳炎 百日咳 破伤风等 2 中毒尿毒症 肝性脑病 酒精中毒 苯中毒 阿托品中毒等 3 心血管疾病高血压脑病 Adams-Stokes 综合征等 4 代谢障碍低血糖 低钙 低镁血症 子痫等 5 风湿病系统性红斑狼疮 脑血管炎等 (3) 神经症如癔症性抽搐等 晕厥 心脏杂音与心悸 一. 晕厥 晕厥, 也称昏厥, 是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态, 发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地 1. 常见病因 (1) 血管舒缩障碍 见于单纯性晕厥 直立低血压 颈动脉窦综合征 排尿性晕厥 咳嗽性晕厥等 (2) 心源性晕厥 见于严重心律失常 心脏排血受阻 心肌缺血性疾病等, 如阵发性心动过速 阵发性房颤 病态窦房结综合征 高度房室传导阻滞 主动脉瓣狭窄 心绞痛 急性心肌梗死 原发性肥厚型心肌病, 最严重的为阿斯 ( Adams-Stokes) 综合征 (3) 脑源性晕厥 见于脑动脉粥样硬化 短暂性脑缺血发作 偏头痛等 (4) 血液成分异常 二. 心脏杂音 见于低血糖 通气过渡综合征 重症贫血 高原晕厥等 } 第 26 页

28 心脏杂音是指在心音和额外心音以外, 在心脏收缩或舒张过程中的异常声音 1. 产生机制 血流加速 瓣膜口狭窄 瓣膜关闭不全 异常血流通道 心脏异常结构和大血管瘤样扩张 2. 杂音分级 一般采用 Levine 6 级分级法 3 级及 3 级以上的杂音常合并震颤, 多为器质性 3. 杂音分类 包括收缩期杂音 舒张期杂音 连续性杂音 双期杂音 一般认为舒张期杂音和连续性杂音均为器质性杂音, 而收缩期杂音则可能为器质性或功能性 4. 杂音形态 心脏杂音有 5 种, 包括递增型杂音 ( 如二狭 ) 递减型杂音 ( 如主闭 ) 递增递减型杂音 ( 如主狭 ) 连续型杂音 ( 如动脉导管未闭 ) 一贯型杂音 ( 二闭 ) 级别响度 听诊特点 震颤 1 最轻 2 轻度 很弱, 易被初学者或缺少心脏听经验者忽 视 能被初学者或缺少心脏听诊经验者听到 无 无 3 中度 明显的杂音 无 4 响亮 明显的杂音 有 5 很响 杂音很响 明显 6 最响 杂音很响, 即使听诊器稍离开胸壁也能听到明显 } 第 27 页

29 8. 心脏杂音听诊 瓣膜听诊区收缩期杂音舒张期杂音 心尖部 二闭 : 粗糙响亮 高调 3/6 级以上全 二狭 : 低调 隆隆样 舒张中晚期 收缩 期杂音, 向左腋下和左肩胛下 递增型 杂音, 局限不传导 传导 胸骨右缘第 2 肋 间 胸骨左缘第 3 肋间 主狭 :3/6 级以上收缩期喷射性杂音 递增递减型, 向颈部传导音 主闭 : 叹息样 递减型 舒张期杂 向胸骨左下方和心尖区传导 瓣膜听诊区收缩期杂音舒张期杂音 胸骨左缘第 2 肋间 胸骨左缘第 2.3 肋 间 肺狭 : 喷射性, 响亮, 粗糙肺闭 : 吹风样或叹气样杂音 动脉导管未闭 : 连续机器样杂音, 占据收缩期和舒张期, 向左锁骨下 颈部和背部传导 胸骨左缘第 2 房缺 : 收缩期杂音, 伴 P 2 固定 3 分裂肋间 } 第 28 页

30 胸骨左缘第 3.4 肋 闻 室缺 : 粗糙全收缩期杂音, 向四周 传导 三 心悸 1. 概念 心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感 当心率加快时感到心脏跳动不适, 心率缓慢时则感到搏动有力 心悸时, 心率可快可慢, 也可有心律失常 2. 病因 (1) 心脏搏动增强 包括生理性和病理性, 如心室肥大 甲亢 贫血 发热等 (2) 心律失常 心动过速 过缓及其他心律失常均可导致心悸 (3) 心脏神经症 由自主神经功能紊乱引起, 心脏本身无器质性病变, 多见于青年女性 肝肿大 脾肿大 腹水与腹部包块 一. 肝肿大 1. 概念 正常成人的肝脏, 一般在肋缘下触不到, 但腹壁松软的瘦长体形, 于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘, 在 lcm 以内 在剑突下可触及肝下缘, 多在 3cm 以内, 在腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达 5cm, 但是不会超过剑突根部至脐距离的中 上 1/3 交界处 如超过上述标准, 肝脏质地柔软, 表面光滑, 且无压痛, 则首先应考虑肝下移, 此时可叩诊处肝上界, 如肝上界也相应降低, 肝上下径正常, 则为肝下移 ; 如肝上界正常或升高, 则为肝大 2. 病因 (1) 感染 病毒 细菌 真菌 立克次体 寄生虫等侵犯肝脏, 均可引起肝大, 以病毒性肝炎 肝脓肿引起的肝大最常见 肝大的原因主要是感染导致肝脏充血 水肿 炎性细 胞浸润等 } 第 29 页

31 (2) 肝硬化 (3) 肝肿瘤 (4) 肝囊肿 (5) 淤血性肝大 肝硬化早期有肝大, 晚期有肝缩小 原发性或继发性肝癌常引起局限性肝大 肝囊肿, 包括肝包虫病等, 可引起局限性肝大 有右心衰竭 心包炎 心肌病 三尖瓣关闭不全 下腔静脉阻塞等, 可致肝脏淤血肿大 (6) 中毒性或药物性肝炎 二. 脾肿大 多种化学物质或药物可直接损伤肝脏导致肝大 正常情况下脾脏不能触及 正常脾脏浊音界在左侧腋中线第 9~11 肋间 若仰卧位或侧卧位在肋缘下能触及脾脏, 并除外下移因素, 或 B 超提示脾脏大小超过正常大小, 称为脾大 1. 脾肿大的测量方法 (cm) (1) 第 1 线测量 (2) 第 Ⅱ 线测量 (3) 第 Ⅲ 线测量 指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离 指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离 指脾右缘与前正中线的距离 2. 临床常用的脾肿大分度标准 (1) 轻度肿大脾缘不超过肋下 2cm (2) 中度肿大脾缘超过肋下 2cm, 在脐水平线以上 (3) 高度肿大超过脐水平线或前正中线, 即巨脾 3. 常见病因 (1) 急性感染 病毒性肝炎 传染性单核细胞增多症 巨细胞病毒感染 败血症 伤寒副伤寒 急性粟粒性结核 脾脓肿 回归热 钩端螺旋体病 疟疾 螺旋体感染等 } 第 30 页

32 (2) 亚急性或慢性感染亚急性感染性心内膜炎 结核病 血吸虫病 黑热病 疟疾等 (3) 自身免疫性疾病 (4) 溶血性贫血 系统性红斑狼疮 类风湿关节炎 Felty 综合征等 遗传性球形细胞增多症 自身免疫溶血性贫血 海洋性 贫血 血红蛋白病 (5) 骨髓增殖性疾病 慢性粒细胞性白血病. 真性红细胞增多症 骨髓纤维化 (6) 恶性血液病白血病 恶性淋巴瘤 (7) 淤血门脉性肝硬化 心源性肝硬化 胆汁性肝硬化 血吸虫性肝硬化 (8) 脾占位性病变脾血管瘤 脾囊肿 脾淋巴瘤 三 腹水 正常腹腔内含有少量液体, 一般 < 200ml 当各种原因导致腹腔内游离液体 >200ml, 称为腹腔积液 1. 常见病因 (1) 肝疾病是引起腹水最常见的原因 如肝硬化 肝肿瘤等 (2) 门静脉血栓 (3) 腹膜疾病腹膜炎 恶性肿瘤 (4) 胰腺疾病急性胰腺炎 慢性胰腺炎 (5) 肾疾病肾小球肾炎 肾病综合征 肾衰竭 (6) 淋巴系统疾病丝虫病 腹腔淋巴瘤 胸导管或乳糜池梗阻 (7) 腹腔器官破裂胃肠 肝 脾 胆囊破裂 (8) Meigs( 梅格斯 ) 综合征由盆腔肿瘤 ( 多为卵巢纤维瘤 ) 引起的腹水 (9) 营养不良慢性消耗性疾病 长期营养不良 2. 发病机制 (1) 慢性右心衰竭 1 体静脉 腔静脉压力增高 ; 2 长期淤血导致肝合成蛋白质减少 (2) 肝硬化 1 门静脉压力增高 ; 2 血浆胶体渗透压下降 ; 3 有效血容量 } 第 31 页

33 不足 ; 4 抗利尿素分泌增加 (3) 胰源性腹水是胰液通过胰管或包裹不全的胰腺假性囊肿时, 缓慢渗漏至腹腔所致 (4) 腹膜炎 1 血管通透性增高 ; (5) 肾小球肾病 2 较多蛋白质进入腹腔, 使腹腔液渗透压增高 1 低蛋白血症导致血浆胶体渗透压降低 ; 2 有效血容量减少, 兴奋肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮 系统, 加重水钠潴留及腹水 3. 临床表现 少量腹水时, 可无明显临床症状 当腹水量 > 120ml 时, 可出现水坑征 当腹水量 >loooml 时, 可出现移动性浊 音 当腹水量 > 3000~ 4000ml 时, 可出现液波震颤 大 量腹水时, 叩诊浊音 四 腹部包块 腹腔内脏或组织由于病变而发生肿大 膨胀 增生 粘连与移位, 导致腹腔内肿块而被触及或经特殊器械检查而被发现者, 称为腹腔肿块 1. 常见病因 (1) 炎症性病毒性肝炎 胆囊积液 阑尾脓肿 回盲部结核 盆腔结核 (2) 肿瘤性肝癌 胆囊癌 胃癌 卵巢癌 子宫肌瘤 肾癌等 (3) 梗阻性幽门梗阻 肝淤血 肠套叠 尿潴留 肾盂积水等 (4) 先天性多囊肾 肝囊肿等 (5) 寄生虫性肝包虫病 肠蛔虫症 晚期血吸虫病等 (6) 其他脂肪肝 脂肪瘤 游走脾 2. 临床表现及临床意义 炎性肿块常伴低热疼痛 肿块伴黄疸见于肝 胆 胰病变 肿块伴消化道出血提示胃肠道病变 肿块伴呕吐 腹部绞痛提示胃肠道梗阻 肿块伴尿路症状提示肾 膀胱病变 肿块伴月经周期紊乱提示卵巢 子宫病变 黄疸进行性加深 且扪及无痛性肿大的胆囊提示胰头癌 胆囊肿大有发热 间歇性黄疸 右上腹痛并向右肩部放射提示胆结石 甲状腺肿大 进食哽噎 疼痛与吞咽困难 } 第 32 页

34 一 甲状腺肿大 正常成人的甲状腺重约 25~30g 甲状腺肿大是指良性甲状腺细胞过度增生, 体积 重量超过正常, 是临床上一个常见的体征 1. 分类 (1) 生理性肿大是指甲状腺弥漫性肿大, 质地均匀, 腺体形态失常, 体积增大, 重量 >30g, 主要见于青春期 妊娠时 (2) 病理性肿大 甲状腺功能亢进症 单纯性甲状腺肿 甲状腺炎时, 甲状腺的弥漫性肿大, 称为病理性肿大 其他如结节性 甲状腺肿, 表现为结节性肿大 2. 甲状腺肿大的分度 (1)I 度肿大 是指不能看出甲状腺肿大, 但能触及肿大者 (2)Ⅱ 度肿大是指既能看到肿大又能触及, 但在胸锁乳突肌以内者 (3)Ⅲ 度肿大是指超过胸锁乳突肌外缘者 3. 引起甲状腺肿大的常见疾病 (1) 甲状腺功能亢进症 两侧甲状腺弥漫性肿大, 质地柔软, 触诊时可有震颤, 可能听到嗡鸣样血管杂音 (2) 单纯性甲状腺肿 体征 腺体肿大很突出, 可为弥漫性, 也可为结节性, 不伴有甲状腺亢进 (3) 甲状腺癌 (4) 甲状腺腺瘤 触诊时包块可有结节感, 不规则, 质硬 触诊时包块可有结节感, 规则, 光滑, 质硬, 活动 度大, 颈部淋巴结无肿太 (5) 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 ( 桥本甲状腺炎 ) 呈弥漫性或结节性肿大, 病前多有上呼吸道感染史 二 进食哽噎疼痛与吞咽困难 进食哽噎 疼痛 吞咽困难是一组常见消化系统临床症状 患者在咽下食物时有梗阻的感觉, 并且常常能指出梗阻的部位 吞咽困难有重要临床意义 } 第 33 页

35 1. 病因 (1) 先天性疾病 食管闭锁 食管气管瘘 短食管症 先天性巨食管症 (2) 口腔 咽 喉病变口腔炎 扁桃体炎 咽喉肿瘤和结核 (3) 食管病变食管异物 意外损伤 食管炎 食管癌 食管良性肿瘤 食管憩室 食管结核 食管裂孔疝 (4) 胃病变反流性食管炎 胃食管吻合术后 (5) 神经肌肉病变或失功能重症肌无力 舌咽神经麻痹 迷走神经麻痹 贲门失弛缓症 瘫痪与精神症状 一 瘫痪 1. 概念瘫痪是指个体随意运动功能的减低或丧失 2. 分类 (1) 按瘫痪病因 : 分为神经源性 神经肌肉接头性 肌源性 (2) 按瘫痪程度 : 分为不完全性 完全性 (3) 按瘫痪的肌张力状态分为痉挛性 驰缓性 (4) 按瘫痪的分布分为偏瘫 截瘫 四肢瘫 交叉瘫 单瘫 (5) 按运动传导通路的不同部位分为上运动神经元性瘫痪 下运动神经元性瘫痪 3. 引起瘫痪的常见疾病 (1) 脑出血多见于有高血压病史的中老年患者, 多于活动中或情绪激动时发病 起病急, 症状十分钟至数小时达到高峰 多为均等性偏瘫 多有颅压增高症状 (2) 脑梗死多见于 60 岁以上的老年患者, 多在安静或睡眠中发病 起病稍缓, 症状在发病后十余小时或 l~2 天达高峰 多为非均等性偏瘫 意识障碍较轻 (3) 急性脊髓炎 1 急性横贯性脊髓炎 急性起病, 常在数小时至 2~3 日发展至完全截瘫 可发病于任何年龄, 青壮年较常见, 散在发病 病前数日或 l~2 周常有发热 全身不适或上呼吸道感染, 可有过劳 外伤及受凉等诱因 2 急性上升性脊髓炎 } 第 34 页

36 起病急, 病变在数小时至 l~2 日内迅速上升, 瘫痪由下肢遗速波及上肢或延髓支配肌群, 出现吞咽困难 构音障碍 呼吸肌瘫痪, 甚至死亡 3 脱髓鞘性脊髓炎 多为急性多发性硬化脊髓型, 进展缓慢, 病情常在 1~3 周达到高峰 前驱感染可不明显, 多为不完全性横贯性损害, 表现为一侧或双侧下肢肌无力或瘫痪, 伴麻木感, 感觉障碍水平不明显或有两个平面 (4) 脊髓损伤 常累及双侧锥体束, 出现受损平面以下两侧肢体痉挛性瘫痪 完全性感觉障碍和括约肌功能障碍等 颈膨大水平以上病变出现四肢上运动神经元瘫 ; 颈膨大以下出现双上肢下运动神经元瘫, 双下肢上运动神经元瘫 ; 胸髓病变出现痉挛性截瘫 ; 腰膨大病变出现双下肢下运动神经元 瘫 (5) 脊髓肿瘤 早期可出现根痛 脊髓半切征, 并逐渐发展为截瘫和尿便障碍 (6) 周期性麻痹 发作时表现为肢体弛缓性瘫痪, 既往有类似发作史, 无感觉障碍与脑神经损害, 脑脊液正常 发作时多有血钾降低和低血钾心电图表现 (7) 重症肌无力 隐袭起病, 眼外肌麻痹常为首发症状, 出现非对称性眼肌麻痹和上睑下垂, 斜视和复视 严重者眼球运动受限, 瞳孔光反射不受影响 10 岁以下患儿眼肌受累更常见 (8) 周期神经损伤 如上肢骨折可掼伤桡神经 正中神经和尺神经 腓骨颈骨折可损伤腓总神经 二 精神症状 精神障碍是人脑部受到各种不良因素的影响, 发生病理生理变化和功能损害, 出现认知 意志和行为等精神活动异常 上述精神活动的异常通过人的外显行为, 如言语 书写 表情 动作等行为表现出来, 称为精神症状 1. 精神障碍症状及特点 2. 诊断思路 颈肩痛 腰腿痛与关节痛 一 颈肩痛 诊断学 } 第 35 页

37 1. 概念 (1) 颈肩痛颈肩痛是指各种类型的颈椎病, 颈肩痛泛指也包括肩周炎 (2) 颈椎病是指颈椎间盘退行性变, 及其继发性椎间关节退行性变所致的脊髓 神经 血管损害而表现的相应症状和体征 (3) 肩周炎是指肩关节周围的肌肉 肌腱 滑囊 关节囊的慢性损伤性炎症 2. 病因 (1) 外伤性包括肌肉牵拉等外力造成的急性颈肩部软组织损伤及慢性损伤 (2) 退行性病变颈椎间盘退行性变及其继发性椎间关节退行性变是颈肩痛的主要原因 (3) 炎症包括化脓性炎症 无菌性炎症等 (4) 肿瘤少见 (5) 内脏疾病如心绞痛 心肌梗死的疼痛可放射至颈肩部 (6) 神经系统疾病如脊髓肿瘤 脊髓空洞症等可表现为颈肩痛 3. 临床表现及特点 (1) 颈肩部软组织损伤大多为单侧, 主要表现为颈部疼痛 活动受限 少数患者可伴有神经根痛 交感神经紊乱等症状, 如头晕 上肢感觉异常等, 但症状轻微 神经系统检查一般正常, 病理征阴性 X 线检查多为阴性 (2) 颈肩部外伤造成的骨折和脱位常有脊髓损伤的症状 X 线 CT 和 MRI 等检查可确诊 二 腰腿痛 1. 概念腰腿痛是指下腰 腰骶 骶髂 臀部等处的疼痛, 可伴有一侧或两侧下肢痛 马尾神经症状 2. 病因病因繁多, 包括创伤 炎症 肿瘤和先天性疾患四大基本病因 三 关节痛 1. 病因 (1) 急性损伤因外力碰撞关节或使关节过度伸展扭陆, 导致关节骨质 肌肉 韧带等组织损伤 (2) 慢性损伤持续的慢性机械损伤 急性外伤后关节面破损留下粗糙瘢痕, 使关节润滑作用消失, 长期摩擦关节面, 产生慢性损伤 (3) 感染细菌直接侵入关节内 } 第 36 页

38 (4) 变态反应和自身免疫如类风湿关节炎 过敏性紫癜和结核菌感染后的反应性关节炎 (5) 退行性关节病又称增生性关节炎或肥大性关节炎 (6) 代谢性骨病 维生素 D 代谢障碍所致的骨质软化性骨关节病, 如阳光照射不足 消化不良 维生素 D 缺乏和磷摄入不足等 (7) 骨关节肿瘤 2. 临床表现 如骨软骨瘤 骨肉瘤 骨巨细胞瘤等 (1) 外伤性关节痛 急性外伤性关节痛常在外伤后立即出现受损关节疼痛 胂胀和功能障碍 慢性外伤性关节痛有明确外伤史, 反复出现关节痛 (2) 化脓性关节炎起病急, 全身中毒症状重, 病变关节红肿热痛 (3) 结核性关节炎 多见于儿童和青壮年, 以脊柱结核最常见 早期症状不明显, 可有低热 盗汗等 晚期可有关节畸形和功能障碍 (4) 风湿性关节炎起病急, 常在链球菌感染后出现, 以膝 踝 肩和髋关节多见 (5) 退行性关节炎早期表现为步行 久站和天气变化时病变关节疼痛, 休息后缓解 (6) 痛风常在饮酒 劳累或高嘌呤饮食后急起关节剧痛, 局部皮肤红肿灼热 患者常于夜间痛醒 血尿 1. 血尿的定义 (1) 肉眼血尿每 1L 尿中含有 Iml 血液时, 尿呈红色或洗肉水样, 称肉眼血尿 (2) 镜下血尿离心沉淀后的尿液镜检 >3 个 /HP, 称镜下血尿 2. 病因 98% 的血尿是由泌尿系统疾病引起的,2% 的血尿由全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变所致 (1) 泌尿系统疾病各种肾小球疾病 ( 急慢性肾炎 遗传性肾炎 ), 各种间质性肾炎 尿路感染 泌尿系统结石 结核 肿瘤 多囊肾 息肉 先天性畸形等 } 第 37 页

39 (2) 全身性疾病 1 感染性疾病败血症 流行性出血热 猩红热 钩端螺旋体病 丝虫病等 2 血液病血友病 白血病 再生障碍性贫血 血小板减少性紫癜 过敏性紫癜 3 免疫性疾病系统性红斑狼疮 结节性多动脉炎 皮肌炎 类风湿关节炎等引起的肾脏损害 4 心血管疾病亚急性感染性心内膜炎 急进性高血压 慢性必力衰竭 肾动脉栓塞 肾静脉血栓形成等 (3) 尿路邻近器官疾病急慢性前列腺炎 精囊炎 急性盆腔炎 宫颈癌 尿道炎 急性阑尾炎 结肠癌等 (4) 化学药品或药品对尿路的损害磺胺药 甘露醇 铅 汞等 ; 环磷酰胺引起的出血性膀胱炎 (5) 功能性血尿平时运动量小的健康人, 突然加大运动量时可出现运动性血尿 (6) 直立性血尿是指血尿在直立位时出现, 平卧时消失 3. 伴随症状 (1) 血尿伴肾绞痛是肾结石或输尿管结石的特征 (2) 血尿伴尿流中断见于膀胱结石 尿道结石 (3) 血尿伴尿流变细和排尿困难见于前列腺炎 前列腺癌 (4) 血尿伴尿频尿急尿痛见于膀胱炎 尿道炎 同时伴腰痛高热畏寒提示肾盂肾炎 (5) 血尿伴水肿 高血压 蛋白尿见于肾小球肾炎 (6) 血尿伴肾肿块单侧肿块 见于肿瘤 肾积水 肾囊肿 ; 双侧肿大见于多囊肾 (7) 血尿伴皮肤黏膜出血点 见于血液病 感染性疾病 (8) 血尿伴乳糜尿见于丝虫病 慢性肾盂肾炎 消瘦与眩晕 一 消瘦体内脂肪与蛋白质减少, 体重下降超过正常标准为消瘦 这里所指的消瘦一般都是短期内呈进 行性的, 脱水与水肿消退后的体重下降, 不能称为消瘦 1. 病因 } 第 38 页

40 (1) 食物摄入不足食物缺乏 偏食或喂养不当引起的消瘦, 可见于小儿营养不良 佝偻病等 (2) 进食或吞咽困难常见于口腔溃疡 下颌关节炎 骨髓炎及食管肿瘤等 (3) 厌食或食欲减退常见于神经性厌食 慢性胃炎 肾上腺皮质功能减退 尿症及恶性肿瘤等 (4) 食物消化吸收 利用障碍如慢性胃肠病, 慢性肝 胆 胰病 糖尿病等 (5) 食物需要增加或消耗过多如生长 发育 妊娠 哺乳 过劳 甲亢 长期发热 恶性肿瘤 创伤等. 2. 分类 (1) 单纯性消瘦包括体质性消瘦 外源性消瘦等 (2) 继发性消瘦由各类疾病所引起的消瘦, 称之为继发性消瘦 二 眩晕 眩晕是患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一 种主观感觉障碍, 常伴有客观的平衡障碍 1. 发病机制 (1) 梅尼埃综合征是由于内耳的淋巴代谢失调 淋巴分泌过多或吸收障碍, 引起内耳膜迷路积水所致 (2) 迷路炎是由于中耳病变直接破坏迷路的骨壁引起 (3) 药物中毒是由于对药物敏感, 内耳前庭或耳蜗受损所致 (4) 晕动症是由于乘船 车祸飞机时, 内耳迷路受到机械刺激, 引起前庭功能紊乱所致 (5) 椎 - 基底动脉供血不足是由于动脉管腔狭窄 内膜炎症 椎动脉受压所致 2. 常见引起眩晕的疾病特点 (1) 梅尼埃综合征 以发作性眩晕伴耳鸣 听力减退 眼球震颤为主要特点, 炎症时伴恶心呕吐 面色苍白和出汗, 发作多短暂, 很少超过 2 周 具有复发特点 (2) 前庭神经元炎 多在发热或上呼吸道感染后突然出现眩晕, 伴恶心呕吐, 一般无耳鸣和听力减退 持续时间较长, 可达 6 周, 痊愈后很少复发 (3) 椎基底动脉供血不足 椎基底动脉血栓形成为颅内血管性疾病导致的 } 第 39 页

41 中枢性眩晕 (4) 广泛性焦虑症 惊恐障碍 为精神症状, 可有不同程度的眩晕, 但常无真正旋转感, 一般不伴听力减退 眼球震颤, 少有耳鸣, 有原发病的其他表现 尿量异常与膀胱刺激症 一 无尿 少尿与多尿 定义 临床意义 正常 正常人 24 小时尿量约为 1000~2000ml 多尿 是指 24 小时尿量超过 2500ml 暂时性 饮水过多 应用利尿剂 病理性 糖尿病 尿崩症 肾脏疾病 精 神性多尿 少尿 是指尿量 < 400ml/24h, 或 <17ml/h 肾前性 有效循环血量减少肾性 肾疾病 肾损害肾前性 有效循环血量减少肾性 肾疾病 肾损害肾后性 尿路梗阻, 前列腺肥大 无尿 是指尿量 < looml/24h, 或 12h 完全无尿 肾后性 尿路梗阻 前列腺肥大 2. 伴随症状 } 第 40 页

42 (1) 少尿 1 少尿伴肾绞痛见于肾动脉血栓形成或栓塞 肾结石 ; 2 少尿伴心悸气促 胸闷不能平卧见于心功能不全 ; 3 少尿伴大量蛋白尿 水肿 高脂血症和低蛋白血症见于肾病综合征 ; 4 少尿伴乏力 纳差 腹水和黄疸, 见于肝肾综合征 ; 5 少尿伴血尿 蛋白尿 高血压和水肿, 见于急性肾炎 急进性肾炎 ; 6 少尿伴发热 腰痛 尿频尿急尿痛, 见于急性肾盂肾炎 ; 7 少尿伴排尿困难, 见于前列腺肥大 (2) 多尿 1 多尿伴烦渴 多饮 低比重尿, 见于尿崩症 ; 2 多尿伴多饮 多食 消瘦, 见于糖尿病 ; 3 多尿伴高血压 低血钾 周期性麻痹, 觅于原发性醛固酮增多症 ; 4 多尿伴酸中毒 骨痛 肌麻痹, 见于肾小管性酸中毒 ; 5 少尿数天后出现多尿, 见于急性肾小管坏死恢复期 ; 6 多尿伴神经症状可能为精神性多饮 二 尿频 尿急 尿痛 尿频是指单位时间内排尿次数增多 正常成人白天排 尿 4~6 次, 夜间 O~2 次 制 尿急是指患者一有尿意即迫不急待需要排尿, 难以控 尿痛是指患者排尿时感觉耻骨上区 会阴部和尿道内 疼痛或烧灼感 1. 尿频 尿频 尿急和尿痛, 合称膀胱刺激征 (1) 生理性尿频因饮水过多 精神紧张或气候寒冷时排尿次数增多, 属于正常现象 (2) 多尿性尿频排尿次数增多而每次尿量不少, 全日总尿量增多, 见于糖尿病 尿崩症 精神性多饮 急性肾衰竭的多尿期 (3) 炎症性尿频尿频而每次尿量少, 多伴尿急 尿痛, 尿液镜检可见炎性细胞, 见于膀胱炎 尿道炎 前列腺炎 尿道旁腺炎等 (4) 神经性尿频尿频而每次尿量少, 不伴尿急 尿痛, 尿液镜检无炎性 } 第 41 页

43 细胞, 见于中枢及周围神经病变, 如癔症 神经源性膀胱 (5) 膀胱容量减少性尿频表现为持续性尿频, 药物治疗难以缓解, 每次尿量少, 见于膀胱占位性病变 妊娠子宫增大或卵巢囊肿压迫膀胱 膀胱结核等 (6) 尿道口周围病变尿道口息肉 处女膜伞和尿遭旁腺囊肿等刺激尿道口引起尿频 2 尿急 (1) 炎症急性膀胱炎, 尿道炎, 急性前列腺炎 (2) 结石和异物膀胱和尿道结石或异物刺激黏膜产生尿频 (3) 肿瘤膀胱癌, 前列腺癌 (4) 神经源性精神因素和神经源性膀胱 (5) 高温环境下尿液高度浓缩 } 第 42 页

44 图 } 第 43 页