第一章 绪论

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1 加医考 QQ 群 做题 / 掌握考试最新动态微信公众号 :yishi_med66 客服电话 微信扫码获取更多资料 病史采集模板用活病史采集模板姓名 : 单位 : 准考证号 : 题组号 : 题号 : 医师 ( ) 助理医师 ( )( 请在本人考试级别后括号内划 ) 得分 : 考官签名 : 答题 :( 请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题 ) 问诊内容 : ( 一 ) 现病史 ( 二 ) 相关病史 考试大纲规定的 19 个常见症状 1. 发热 11. 腹泻与便秘 ( 便秘 ) 2. 皮肤黏膜出血 12. 黄疸 3. 疼痛 ( 头痛 胸痛 腹痛 关节痛 腰背痛 ) 13. 消瘦 4. 咳嗽与咳痰 14. 无尿 少尿与多尿 5. 咯血 15. 尿急 尿频与尿痛 6. 呼吸困难 16. 血尿 7. 心悸 17. 抽搐与惊厥 8. 水肿 18. 眩晕 9. 恶心与呕吐 19. 意识障碍 10. 呕血与便血 病史采集模板 一 现病史精神心理诱因 : 情绪变化 紧张等 病因诱环境 躯体诱因 : 着凉 ( 通常肺消 ) 受累( 通常心肺 ) 饮食( 通常消 ) 药物( 通因常心肺消 ) 等 ( 小技巧 : 实在不会就写无明显诱因 )(2 分 ) 主要症部位 性质 程度 ( 次数 缓急 ) 类型 时间规律( 起病 持续或加重时间 ), 影响状特点因素 ( 加重或缓解因素 ) 发展及演变等(3 分 ) 第 1 页

2 ( 小技巧 : 实在不会写所有症状都写 ** 的部位 性质 程度 时间规律 影响因素 注 意灵活运用 ) 每个症状的答题规律 1. 发热 : 程度和热型 ( 每日体温变化规律 ), 有无畏寒 寒战 2. 皮肤黏膜出血 : 颜色 数量, 是否高出皮面, 有无瘙痒 除四肢外, 其他部位皮肤有无类似情况 3. 疼痛 : 具体部位 程度 性质, 发作频率, 持续时间, 加重或缓解因素 (1) 头痛 : 具体部位 性质 程度 发作频率 持续时间, 加重或缓解因素 (2) 胸痛 : 具体部位 性质 程度 发作频率 持续时间, 有无放射, 加重或缓解因素 ( 与活动 呼吸的关系 ) (3) 腹痛 : 具体部位 性质 程度 发作频率 有无放射痛, 与排便的关系, 加重或缓解因素 ( 与饮食的关系 ) (4) 关节痛 : 性质 程度, 发生频率 持续的时间, 加重或缓解因素 发病关节部位 个数, 有无关节红肿 变形 运动障碍 (5) 腰痛 : 具体部位 性质 程度, 起病缓急, 发作频率, 有无放射 是否进行性加重, 加重或缓解因素 4. 咳嗽与咳痰 : (1) 咳嗽 : 性质 音色 程度, 发生的时间和规律, 加重或缓解因素 有无咳痰, 痰的性状和量 (2) 咳痰 : 性状 量 颜色 有无异味, 有无季节性, 加重或缓解因素 5. 咯血 : 痰中带血的量 颜色 性状 此次咯血的急缓 性状和量 6. 呼吸困难 : 程度, 有无夜间呼吸困难, 加重或缓解因素 ( 与活动与体位的关系 ) 7. 心悸 : 发作方式 持续时间, 脉率快慢, 是否规整, 加重或缓解因素 8. 水肿 : 首发部位 发展顺序 发展速度, 是否为凹陷性及对称性, 与体位变化及活动的关系 9. 恶心与呕吐 : 恶心与呕吐发生的关系 ; 呕吐发生的时间 频率, 是否呈喷射性, 呕吐物气味 性状和量, 加重或缓解因素 10. 呕血与便血 : (1) 呕血 : 次数 量 具体颜色, 是否混有食物 (2) 黑便 : 次数 量 具体性状 (3) 便血 : 量, 间歇性或持续性, 有无黏液 脓液, 血与粪便是否相混 11. 腹泻与便秘 : (1) 腹泻 : 每日大便次数 量 性状, 加重或缓解因素 (2) 便秘 : 每日大便次数 量 形状, 加重或缓解因素 与腹泻的关系 12. 黄疸 : 发生部位 颜色, 有无巩膜黄染, 皮肤瘙痒及皮肤黏膜出血 大小便 : 尿色 尿量, 粪便颜色 ( 如有无白陶土样便 ) 13. 消瘦 : 发生的缓急 体重变化程度, 是否与饮食相关 14. 无尿 少尿与多尿 : 第 2 页

3 (1) 无尿与少尿 : 减少速度及具体尿量, 有无泡沫尿, 有无尿频 尿急 尿痛 排尿困难 (2) 多尿 : 具体尿量, 排尿次数, 夜尿量和日尿量的差别 尿的颜色, 有无血尿 尿频 尿急 尿痛 15. 尿急 尿频 尿痛 : (1) 尿急 : 程度, 有无排尿困难 溢尿 (2) 尿频 : 排尿频率 每次排尿量, 与尿急的关系 (3) 尿痛 : 具体部位 性质 程度 出现的时间, 加重或缓解的因素 16. 血尿 : 具体尿色, 有无血凝块, 是否为全程血尿, 呈间歇或持续性 17. 抽搐与惊厥 : (1) 肢体抽动部位和抽动次数, 持续时间, 发作时有无意识障碍 大小便失禁 发绀 (2) 发热与惊厥的关系, 惊厥出现时间, 惊厥时体温, 发作后意识状态 18. 眩晕 : 发作时间 频率 性质及持续时间, 加重或缓解因素 19. 意识障碍 : 程度 发生的经过及变化情况 续表伴随症状与主 次要症状需有相关性, 包括有临床意义的阴性症状 ( 鉴别诊断用 ) 如伴随症状腹痛问是否伴呕吐 腹泻 发热 (2 分 ) 怎么写? 有方法! 是否到其它医院就诊过, 做过哪些检查 ( 医院的检查项目 )1 分 ( 小技巧 : 不记得哪些诊 + 疗经检查, 写血尿便三大常规 胸片 心电图总能沾上边!) 过 2 分用药情况, 疗效如何 ( 具体治疗 药物 方法 用量 疗效 ( 小技巧 : 不会写, 都写 未经正规治疗 ) 一般情况饮食 睡眠 二便 体重 精神状态等 (1 分 ) 注意位置变了 解析 : 现病史难点在于主要症状特点和伴随症状 伴随症状的小结 : 所有系统的万金油 : 发热呼吸系统的症状 : 胸痛 胸闷, 咳嗽与咳痰 咯血 呼吸困难 咽痛循环系统的症状 : 胸痛 心悸 双下肢水肿 腹痛 头晕 乏力消化系统的症状 : 腹痛 恶心与呕吐 呕血与便血 腹泻与便秘 黄疸 消瘦泌尿系统的症状 : 无尿 少尿与多尿 尿急 尿频 尿痛 血尿, 水肿, 泡沫尿血液系统症状 : 皮肤黏膜出血 发热 头晕 乏力 面色苍白 ( 有无其它部位出血 ) 内分泌系统症状 : 消瘦 多饮 多食 多尿 心悸 怕热 多汗风湿系统的症状 : 关节痛 腰痛 结节红斑神经系统症状 : 头晕 头痛 抽搐与惊厥 肢体活动障碍 失语 眩晕 意识障碍 二 其它相关病史药物过敏史 手术史 传染病史 外伤史等 其它相关病有无类似发作史, 家族史及遗传史情况, 烟酒嗜好, 高血压 糖尿病 心脏病史 ; 史 3 分慢性 ( 某系统疾病 ) 病史 儿童喂养史, 女性月经史 婚育史 问诊技巧 (2 千万不要写在试卷上 分 ) 备考策略 考试时时间有限, 需要对模板熟悉, 考试时方可工整整齐写完整 小技巧是在实在不会情况再用 第 3 页

4 考生丢分点 : (1) 题号写错 (2) 书写不工整扣去印象分 (3) 问诊内容不全面 应试要求 >> 从主诉开始, 紧密围绕病情询问 >> 注意系统性 目的性 ( 重点明确 层次清晰 ), 三思作答 >>- 避免暗示性提问和逼问 >>- 卷面整洁, 文字工整, 无错别字, 错字划斜线 >>- 答错不扣分, 漏答不得分, 答对踩分点即得分 >>- 精确把握时间, 自信应对考试 第一章发热 简要病史 : 男性,30 岁 发热 咳嗽 咳痰伴咽痛 5 天门诊就诊 上 问诊时间 :11 分钟, 总分 15 分 一 现病史 (10 分 ) (1) 发病诱因 : 有无受凉 劳累 (1 分 ) (2) 发热 : 程度和热型, 有无寒战 (1 分 ) (3) 咳嗽 : 性质 音色 程度, 发生的时间和规律, 加重或缓解因素 (1 分 ) (4) 咳痰 : 痰的性状和量 (1 分 ) (5) 咽痛 : 性质 程度, 加重或缓解因素 ( 与吞咽的关系 )(1 分 ) (6) 伴随症状 : 有无乏力 盗汗, 有无咯血 胸痛 呼吸困难, 有无头痛和肌肉酸痛 (2 分 ) 部位 性质 程度 ( 次数 缓急等 ) 时间规律, 影响因素 ( 诊 + 疗 ) (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 (1 分 ) (2) 治疗情况 (1 分 ) 3. 一般情况 : 近期饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 (1 分 ) 二 其他相关病史 (3 分 ) 2. 与该病相关的其他病史 : 有无慢性肺部疾病 心脏病病史 有无传染病接触史 工作性质及环境, 有无烟酒嗜好 (2.5 分 ) 问诊技巧 (2 分 ) 千万不写 第 4 页

5 第二章皮肤黏膜出血 简要病史 : 女性,18 岁 四肢皮肤发现紫癜 3 天 门诊就诊要求 : 作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写 在答题纸 附表 过敏性紫癜 对称性 荨麻疹样或丘疹样紫癜伴关节痛 腹痛 血小板异常 伴广泛性出血 ( 如鼻出血 牙龈出血 血尿 便血 ) 伴血肿 关节腔出血或关节畸形 血友病 (1) 发病诱因 : 有无感染 ( 特别是呼吸道感染 ), 有无进食鱼 虾 蛋等异性蛋白食品及服用某些药物, 有无虫咬 受凉 (1 分 ) (2) 皮肤紫癜 : 颜色 数量, 是否高出皮面, 有无瘙痒 除四肢外, 其他部位皮肤有无类似情况 (3 分 ) (3) 伴随症状 : 有无腹痛 便血和血尿 关节痛, 有无发热 面色苍白 乏力 鼻出血 牙龈出血 (3 分 ) (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 尿常规 粪常规及隐血试验等 (1 分 ) (2) 治疗情况 : 是否用过止血药物治疗, 疗效如何 (1 分 ) 3. 一般情况 : 发病以来饮食 睡眠和体重变化情况 (1 分 ) 2. 与该病有关的其他病史 : 有无类似发作史, 有无出血性疾病 过敏性疾病病史 月经史 ( 近期月经有无增多 ) 有无出血性疾病家族史 (2.5 分 ) ( 一 ) 条理性强, 能抓住重点 (1 分 ) ( 二 ) 能够围绕病情询问 (1 分 ) 第三章疼痛 第一节头痛 简要病史 : 男性,73 岁 头痛 20 年, 夜间憋气 2 天急诊就诊 既往患有 高血压 20 年, 间断服药 第 5 页

6 治疗 上 时间 :11 分钟 评分标准 ( 总分 15 分 ) (1) 发病诱因 : 有无劳累 受凉 精神紧张及睡眠障碍 (1 分 ) (2) 头痛 : 部位 性质 程度, 出现的缓急及持续时间, 与血压的关系, 加重或缓解因素 (2 分 ) (3) 呼吸困难 : 程度, 发病缓急, 是吸气性还是呼气性, 加重或解因素 ( 与活动及体位的关系 ) (2 分 ) (4) 伴随症状 : 有无咳嗽 咯血 咳粉红色泡沫痰, 有无乏力 头晕 意识改变及肢体活动障碍 (1.5 分 ) 有无心悸 胸痛, 有无双下肢水肿 (0.5 分 ) (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 心电图 胸部 X 线片 肝肾功能 (1 分 ) (2) 治疗情况 : 是否用过降压药物治疗, 疗效如何 (1 分 ) 3. 一般情况 : 发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 (1 分 ) 2. 高血压诊治情况, 有无高钠盐饮食 (0.5 分 ) 3. 与该病有关的其他病史 : 有无慢性肺部疾病 心脏病病史, 有无慢性肾病 糖尿病病史, 有无烟酒嗜好, 有无高血压家族史 (2 分 ) 同前 第二节胸痛 简要病史 : 男性,63 岁, 反复心前区疼痛半年, 加重伴气短 1 天门诊就诊 上 时间 :11 分钟 评分标准 ( 总分 15 分 ) 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无过度劳累, 情绪激动 饱餐 用力排便 (1 分 ) 第 6 页

7 (2) 胸痛 : 性质 程度, 发作频率及持续时间, 有无放射 加重或缓解因素 ( 与活动 体位及呼吸的关系 ) (2 分 ) (3) 呼吸困难 ( 气短 ): 发生的缓急, 阵发性还是持续性, 有无夜间发作, 加重或缓解因素 ( 与活动及体位的关系 ) (1.5 分 ) (4) 伴随症状 : 有无心悸, 有无发热 咳嗽 咳痰, 有无反酸 烧心 腹胀 (1.5 分 ) 有无面色苍白 大汗, 有无少尿 双下肢水肿 (1 分 ) 2. 诊疗经过 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 心电图 心肌损伤标志物 (1 分 ) (2) 治疗情况 : 是否含服过硝酸甘油治疗, 疗效如何 (1 分 ) 3. 般情况 : 发病以来饮食 睡眠 大便及体重变化情况 (1 分 ) 2. 与该病有关的其他病史 : 有无心律失常史, 有无甲状腺功能亢进症 贫血史, 有无支气管哮喘病史, 有无精神神经系统疾病病史, 有无烟酒嗜好 (2.5 分 ) 二 询问技巧 (2 分 ) 同前 第三节腹痛 简要病史 : 女性,29 岁 停经 40 天, 持续性下腹痛 1 小时急诊就诊 上 时间 :11 分钟 评分标准 ( 总分 15 分 ) 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无劳累 剧烈运动 外伤 体位突然改变 (1 分 ) (2) 腹痛 : 具体部位 性质 程度, 有无放射及转移, 加重或缓解因素 (2 分 ) (3) 停经 : 既往月经情况, 停经后有无阴道流血 ( 流血量 性状 时间 )(2 分 ) (4) 伴随症状 : 有无晕厥 肛门坠胀感, 有无发热 恶心 呕吐 腹泻 (2 分 ) 2. 诊疗经过 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 (2) 治疗情况 (1 分 ) 3. 一般情况发病以来饮食 小便情况, 近期体重变化情况 (1 分 ) 2. 与该病有关的其他病史 : 有无盆腔包块史, 有无盆腔炎病史, 有无胃肠道疾病及肝病病史 (2.5 分 ) 二 询问技巧 (2 分 ) 同前 第四节关节痛 第 7 页

8 简要病史 : 男性,12 岁 高热伴右膝关节痛 3 天急诊就诊 上 时间 :11 分钟 评分标准 ( 总分 15 分 ) 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无外伤 过度劳累, 有无呼吸道感染 (2 分 ) (2) 发热 : 热型, 有无寒战 (1 分 ) (3) 关节痛 : 进展情况, 皮温, 有无红肿, 有无功能障碍, 加重或缓解因素 (2 分 ) (4) 伴随症状 : 有无盗汗 乏力, 有无其他关节肿痛, 有无皮肤红斑, 有无晨僵 (2 分 ) 2. 诊疗经过 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 (1 分 ) (2) 治疗情况 (1 分 ) 3. 一般情况发病以来饮食 睡眠 体重及大小便情况 (1 分 ) 2. 与该病有关的其他病史 : 有无风湿性疾病病史, 有无结核病史 与结核病患者接触史 (2.5 分 ) 二 询问技巧 (2 分 ) 同前 PS 最新的标准答案相比既往的考官手册要简洁的多 第五节腰背痛 简要病史 : 男性,48 岁 腰痛半个月, 加重伴血尿 1 天急诊就诊 上 时间 :11 分钟 评分标准 ( 总分 15 分 ) 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无剧烈运动 外伤 感染 (1 分 ) (2) 腰痛 : 具体部位 性质 程度, 有无放射, 是持续性或阵发性, 加重或缓解因素 (2.5 分 ) (3) 血尿 : 具体尿色和量, 与腰痛的关系, 有无血凝块, 是否为全程血尿, 呈间歇性或持续性 (2 分 ) (4) 伴随症状 : 有无尿频 尿急 尿痛 排尿困难 泡沫尿, 有无发热, 有无其他部位出血表现 (1.5 分 ) 2. 诊疗经过 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 (1 分 ) (2) 治疗情况 (1 分 ) 3. 一般情况 : 发病以来饮食 睡眠 大便及体重变化情况 (1 分 ) 第 8 页

9 2. 与该病有关的其他病史 : 有无类似发作史, 有无结核病 尿路结石 出血性疾病 肿瘤病史 (2.5 分 ) 二 询问技巧 (2 分 ) 同前 第四章咳嗽与咳痰 简要病史 : 男性,26 岁 咳嗽 咳痰 发热 6 天, 胸痛 2 天门诊就诊 上 时间 :11 分钟 评分标准 ( 总分 15 分 ) 一 问诊内容 (1) 发病诱因 : 有无受凉 劳累 (1 分 ) (2) 咳嗽 : 性质 音色 程度, 发生的时间和规律, 加重或缓解因素 (1 分 ) (3) 咳痰 : 痰的性状和量, 加重或缓解因素 (1 分 ) (4) 发热 : 程度和热型, 有无寒战 (1 分 ) (5) 胸痛 : 具体部位 性质 程度 加重或缓解因素 (2 分 ) (6) 伴随症状 : 有无咯血 呼吸困难, 有无乏力 盗汗, 有无咽痛 头痛和肌肉酸痛 (1 分 ) (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 (1 分 ) (2) 治疗情况 (1 分 ) 3. 一般情况 : 近期饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 (1 分 ) 2. 与该病有关的其他病史 : 有无慢性肺部疾病 心脏病病史 有无传染病接触史 工作性质及环境, 有无烟酒嗜好 (2.5 分 ) 同前 第五章咯血 简要病史 : 女性,49 岁, 间断咳痰 痰中带血 2 年, 咯血 1 天急诊就诊 第 9 页

10 疾病 备注 肺结核 最常见 支气管扩张 反复咯血 二尖瓣狭窄 最特殊 ( 静脉破裂 ) 铁锈色血痰 肺炎球菌肺炎 浆液性粉红色泡沫痰 左心衰 (1) 发病诱因 : 有无受凉 劳累 上呼吸道感染 (1 分 ) (2) 咯血 : 痰中带血的量和颜色 此次咯血的急缓 性状和量 (2 分 ) (3) 咳痰 : 痰的性状和量, 有无异味 有无季节性, 加重或缓解因素 (2 分 ) (4) 伴随症状 : 有无发热 盗汗, 有无心悸 晕厥 呼吸困难, 有无其他部位出血, 有无双下肢水肿 (2 分 ) (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 胸部 X 线片 ( 或胸部 CT) 支气管镜 (1 分 ) (2) 治疗情况 : 是否用过抗菌药物 止咳 祛痰及止血药物治疗, 疗效如何 (1 分 ) 3. 一般情况发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 (1 分 ) 2. 与该病有关的其他病史 : 有无幼年呼吸道感染病史 ( 麻疹肺炎 百日咳等 ), 有无肺结核 心脏病 肝病 肾病及血液病病史 工作性质及环境, 有无烟酒嗜好 月经与婚育史 (2.5 分 ) ( 一 ) 条理性强, 能抓住重点 (1 分 ) ( 二 ) 能够围绕病情询问 (1 分 ) 第六章呼吸困难 简要病史 : 男性,68 岁 气短 1 周门诊就诊 10 年前曾患 急性前壁心肌梗死 第 10 页

11 附表 病因类型 特点 机制 吸气性呼吸困难 三凹征 喉部 气管 大气道的狭窄 肺源性心源性 呼气性呼吸困难 哮鸣音 小气道 ( 慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 支气管哮喘 ) 混合性呼吸困难 ICU 重症 劳力性呼吸困难 肺弥散功能障碍 左心衰 夜间阵发性呼吸困难 迷走神经 端坐呼吸回心血量减少 第 11 页

12 一 问诊内容 (1) 发病诱因 : 有无劳累 感染 情绪激动 (1 分 ) (2) 呼吸困难 ( 气短 ): 程度, 阵发性还是持续性, 有无夜间发作, 加重或缓解因素 ( 与体位及活动的关系 )(3 分 ) (3) 伴随症状 : 有无心悸 胸痛 出汗 (1.5 分 ) 有无发热 咳嗽 咳痰 咯血(1 分 ) 有无腹胀 双下肢水肿 (0.5 分 ) (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 (1 分 ) (2) 治疗情况 (1 分 ) 3. 一般情况发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 (1 分 ) 1. 有无药物过敏史 (0.5 分 ) 2. 心肌梗死 的诊治情况 (0.5 分 ) 3. 与该病有关的其他病史 : 有无高血压病史, 有无慢性肺部疾病 肝病 肾病病史 有无烟酒嗜好 有无心脏病家族史 (2 分 ) 同前 第七章心悸 简要病史 : 男性,75 岁 心悸 气短 6 个月门诊就诊 一 问诊内容 (1) 发病诱因 : 有无情绪激动 刺激性饮食 劳累 感染 (1 分 ) (2) 心悸 : 发作频率及持续时间, 是否突发突止 加重或缓解因素 (2 分 ) (3) 呼吸困难 ( 气短 ): 程度及持续时间, 有无夜间发作 加重或缓解因素 ( 与体位及活动的关系 ) (2 分 ) (4) 伴随症状 : 有无头晕 晕厥, 有无乏力 胸闷 胸痛 (1 分 ) 有无咳嗽 咳痰(0.5) 有无易 第 12 页

13 饥 多食 出汗 (0.5) (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 (1 分 ) (2) 治疗情况 (1 分 ) 3. 一般情况发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 (1 分 ) 2. 与该病有关的其他病史 : 有无高血压 心脏病病史, 有无慢性肺部疾病病史, 有无肝病 肾病 甲状腺功能亢进症病史 有无烟酒嗜好 (2.5 分 ) 同前 第八章水肿 简要病史 : 女性,65 岁 双下肢水肿 3 个月, 气短 2 天门诊就诊 既往有 冠心病 病史 5 年, 未服 药治疗 上 时间 :11 分钟 评分标准 ( 总分 15 分 ) 附表 水肿类型 病因 特点 心源性水肿 右心衰竭 缩窄性心包炎 从下至上肿 肾源性水肿 各种肾炎 肾病综合征 自上至下肿 肝源性水肿 肝硬化 重症肝炎 从下至上肿 营养不良性 低蛋白血症和维生素 B 缺乏 从下至上肿 内分泌源性 黏液性水肿 ( 甲减 垂体功能减退 ) 上下肿均匀 一 问诊内容 (1) 发病诱因 : 有无劳累 受凉 感染 精神紧张 (1 分 ) (2) 水肿 : 首先出现的部位 时间及程度, 是否对称性, 是否凹陷性, 其他部位有无水肿 加重或缓解因素 (2 分 ) (3) 呼吸困难 ( 气短 ): 程度, 是阵发性还是持续性, 有无夜间发作, 加重或缓解因素 ( 与体位及活动的关系 )(1 分 ) 第 13 页

14 (4) 伴随症状 : 有无头晕 头痛 晕厥, 有无心悸 胸闷 (1 分 ) 有无咳嗽 咳痰 胸痛, 有无腹胀 腹痛 (1 分 ) 有无尿量及尿色改变(1 分 ) (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 (1 分 ) (2) 治疗情况 (1 分 ) 3. 一般情况发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 (1 分 ) 1. 有无药物过敏史 (0.5 分 ) 2. 冠心病 诊治情况 (0.5 分 ) 3. 与该病有关的其他病史 : 有无高血压, 有无肝病 肾病 营养不良史, 有无血脂异常 糖尿病病史 有无冠心病家族史 (2 分 ) 同前第九章恶心与呕吐 简要病史 : 女性,36 岁 突发右下腹痛伴恶心 呕吐 2 小时急诊就诊 曾有 妇科良性肿瘤 病史 (1) 发病诱因 : 有无剧烈运动 突然改变体位 用力排便 (2 分 ) (2) 腹痛 : 性质 程度 持续时间, 有无放射, 与体位的关系, 加重或缓解因素 (2 分 ) (3) 呕吐 : 次数 量, 呕吐物性状 气味, 呕吐与恶心的关系 (1 分 ) (4) 伴随症状 : 有无寒战 发热 头晕 心悸 大汗 腹泻, 有无阴道流血 (2 分 ) (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 腹部及妇科 B 超 血常规 (1 分 ) (2) 治疗情况 : 是否用过止痛药 止吐药治疗, 疗效如何 (1 分 ) 3. 一般情况 : 发病以来精神状态 饮食及小便情况 (1 分 ) 第 14 页

15 2. 与该病有关的其他病史 : 有无盆腔包块病史, 有无盆腔炎病史, 有无胃肠道疾病病史, 有无腹部手术史 妇科肿瘤诊治情况 (1.5 分 ) 3. 月经是否规律, 有无停经史 (1 分 ) ( 一 ) 条理性强, 能抓住重点 (1 分 ) ( 二 ) 能够围绕病情询问 (1 分 ) 第十章呕血与便血 第一节呕血 简要病史 : 男性,38 岁 剑突下疼痛 1 个月伴呕血 黑便 1 天急诊就诊 (1) 发病诱因 : 有无受凉 饮食不当 ( 不洁饮食 进食刺激性食物 ) 饮酒 劳累 精神因素及服用药物 (1 分 ) (2) 腹痛 : 性质 程度 规律 持续时间, 有无放射及转移, 加重或缓解因素 (2 分 ) (3) 呕血 : 次数及量, 呕吐物的颜色 是否混有食物 (1.5 分 ) 第 15 页

16 (4) 黑便 : 次数, 大便性状及量 (1.5 分 ) (5) 伴随症状 : 有无发热 头晕 心悸 出汗 反酸 (1 分 ) (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 粪常规及隐血试验 胃镜 (1 分 ) (2) 治疗情况 : 是否用过抑酸剂 抗酸剂 黏膜保护剂治疗, 疗效如何 (1 分 ) 3. 一般情况发病以来饮食 睡眠 小便及体重变化情况 (1 分 ) 2. 与该病有关的其他病史 : 有无类似发作史, 有无消化性溃疡 肿瘤 慢性肝病病史 有无肿瘤家族史 (2.5 分 ) ( 一 ) 条理性强, 能抓住重点 (1 分 ) ( 二 ) 能够围绕病情询问 (1 分 ) 第二节便血 简要病史 : 男性,38 岁 鲜血便 1 周门诊就诊 (1) 发病诱因 : 有无劳累 饮食不当 ( 不洁饮食 进食刺激性食物 ) 服用药物(1 分 ) (2) 便血 : 量, 间歇性或持续性, 有无黏液 脓液, 血与粪便是否相混 (3 分 ) (3) 伴随症状 : 有无恶心 呕吐 呕血 腹痛 腹泻或便秘, 有无肛门疼痛 里急后重 (2.5 分 ) 有无发热 头晕 心悸 (0.5 分 ) (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 (1 分 ) (2) 治疗情况 (1 分 ) 第 16 页

17 3. 一般情况发病以来饮食 睡眠 小便及体重变化情况 (1 分 ) 2. 与该病有关的其他病史 : 有无细菌性痢疾 痔 肛裂 炎症性肠病病史 有无疫区居住史 有无肿瘤家族史 (2.5 分 ) 同前 第十一章腹泻与便秘 第一节腹泻 简要病史 : 女性,66 岁 间断左下腹痛 腹泻伴消瘦 2 个月门诊就诊 (1) 发病诱因 : 有无饮食不当 ( 不洁饮食 进食刺激性食物 ) 劳累及精神因素, 近期服药情况 (1 分 ) (2) 腹痛 : 性质 程度, 与排便的关系, 有无放射痛及放射部位, 加重或缓解因素 (2 分 ) (3) 腹泻 : 每日排便次数 粪便量及性状 ( 需询问有无形状改变 便血及脓液 ), 有无里急后重 (2 分 ) (4) 消瘦 : 体重下降的程度 (1 分 ) (5) 伴随症状 : 有无发热 盗汗 头晕 乏力, 有无腹胀 恶心 呕吐 (1 分 ) (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 粪常规及隐血试验 肿瘤标志物, 结肠镜或结肠钡剂造影 (1 分 ) (2) 治疗情况 : 是否用过抗菌药物治疗, 疗效如何 (1 分 ) 3. 一般情况 : 发病以来饮食 睡眠及小便情况 (1 分 ) 2. 与该病有关的其他病史 : 有无结核病 炎症性肠病 细菌性或阿米巴痢疾 肠道肿瘤病史 有无妇科疾病病史 有无疫区居住史 有无手术 外伤史 有无肿瘤家族史 (2.5 分 ) 第 17 页

18 略 第二节便秘 简要病史 : 患者, 男性,21 岁 腹胀 排便不畅 2 年门诊就诊 上 时间 :11 分钟 评分标准 ( 总分 15 分 ) 一 问诊内容 1. 根据主诉及相关鉴别问诊 (7 分 ) (1) 最早出现便秘前有无感染或较大生活事件 (2 分 ) (2) 主要症状特点 ( 排便情况 ): 多久排便 1 次 量 性状, 有无费力感 间断或持续性, 肛周情况 (2 分 ) (3) 伴随症状 : 如恶心 呕吐 腹胀 腹痛 腹部包块 肠型 便血 贫血 伴发病等 (2 分 ) (4) 特殊药物服用史, 如抗抑郁药等 (1 分 ) (1) 是否到医院就诊做过检查 : 如粪常规 便隐血试验 腹部 B 超 钡灌肠 结肠镜检查等 (1 分 ) (2) 用药情况, 疗效如何 (1 分 ) 3. 一般情况 : 生活环境变化 小便 睡眠 饮食 体重变化 (1 分 ) 1. 有无药物过敏史 (1 分 ) 2. 相关病史 : 既往有无类似发作史, 有无甲低 糖尿病 肠易激综合征等病史 有无烟酒嗜好, 有无肿瘤等遗传家族史 (2 分 ) ( 一 ) 条理性强, 能抓住重点 (1 分 ) ( 二 ) 能围绕病情询问 (1 分 ) 第十二章黄疸 简要病史 : 女婴, 生后 7 天 皮肤黄染 4 天门诊就诊 第 18 页

19 (1) 发病诱因 : 有无感染 喂养不当 (1 分 ) (2) 皮肤黄染 : 部位 颜色 进展情况 (3 分 ) (3) 伴随症状 : 有无发热 纳差 呕吐 腹胀 面色苍白 有无尿黄 大便颜色变浅 (3 分 ) (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 (1 分 ) (2) 治疗情况 (1 分 ) 3. 一般情况发病以来精神反应 睡眠及体重变化情况 (1 分 ) 1. 出生史 喂养方式 父母血型 (1 分 ) 注意这里没有过敏史 2. 与该病有关的其他病史 : 家族中有无黄疸 贫血及肝病患者 (2 分 ) 同前第十三章消瘦 简要病史 : 女性,48 岁 烦渴多饮 多尿 消瘦 1 年门诊就诊 第 19 页

20 上 时间 :11 分钟 评分标准 ( 总分 15 分 ) (1) 发病诱因 : 有无精神因素 劳累 服用药物 (1 分 ) (2) 烦渴多饮 : 口渴情况, 饮水量增加情况 (1 分 ) (3) 多尿 : 小便频次与尿量, 夜尿次数 (1 分 ) (4) 消瘦 : 体重减轻的程度和速度 (1 分 ) (5) 伴随症状 : 有无易饥 多食 (1 分 ) 有无易情绪激动 心悸 怕热多汗, 有无大便次数增加, 有无发热 咳嗽 盗汗 (2 分 ) (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 (1 分 ) (2) 治疗情况 (1 分 ) 3. 一般情况 : 发病以来睡眠情况 (1 分 ) 2. 与该病有关的其他病史 : 有无糖尿病 结核病 消化系统及肿瘤病史 月经与婚育史 有无糖尿病家族史 (2.5 分 ) 同前 第十四章无尿 少尿与多尿 第一节无尿 简要病史 : 患者, 男,67 岁 输血后腰痛 无尿 5 小时急诊入院 第 20 页

21 1. 根据主诉及相关鉴别问诊 (8 分 ) (1) 发病诱因 : 发生的诱因 ( 血型是否相合 采血日期 储存情况等 ) 缓急 持续时间 发作情况 (2 分 ) (2) 输血原因及输血量 ( 一般 10~20ml) (1 分 ) (3) 尿量 尿色变化 (1 分 ) (4) 伴随症状 : 有无突然烦躁不安 胸闷 头胀痛, 继而腰背部剧痛 呼吸困难 恶心 冷汗 发绀 寒战高热等 (3 分 ) (1) 是否到医院就诊做过检查 : 如血常规 血型 肾功能 电解质 (1 分 ) (2) 用药情况, 疗效如何 (1 分 ) 3. 一般情况 : 发病以来睡眠及大便情况 (1 分 ) 1. 有无药物过敏史 (1 分 ) 2. 相关病史 : 有无输血史 ( 注意 ABO Rh 血型 ) 肾病史 (2 分 ) ( 一 ) 条理性强, 能抓住重点 (1 分 ) ( 二 ) 能围绕病情询问 (1 分 ) 第二节少尿 简要病史 : 男性,20 岁 颜面及双下肢水肿 1 周, 尿量减少 2 天门诊就诊 1. 根据主诉及相关鉴别问诊 (8 分 ) (1) 发病诱因 : 有无劳累 感染 (1 分 ) (2) 水肿 : 首发部位 发展顺序及速度, 累及范围和程度, 是否对称性, 是否凹陷性, 加重或缓解因素 (2 分 ) (3) 排尿情况 : 尿量减少情况及具体尿量, 有无血尿 泡沫尿 (2 分 ) (4) 伴随症状 : 有无心悸 呼吸困难, 有无纳差 腹胀 腹痛, 有无关节痛 发热 皮疹 (2 分 ) 第 21 页

22 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 (1 分 ) (2) 治疗情况 (1 分 ) 3. 一般情况发病以来睡眠 大便及体重变化情况 (1 分 ) 2. 与该病有关的其他病史 : 有无心脏病 肝肾疾病 甲状腺疾病 结缔组织病 营养不良史 (2.5 分 ) 同前 第三节多尿 简要病史 : 男性,75 岁 尿量增加 6 个月门诊入院 1. 根据主诉及相关鉴别问诊 (8 分 ) (1) 发病诱因 : 有无使用利尿剂 精神紧张 (0.5 分 ) (2) 主要症状特点 ( 具体尿量 ): 排尿次数, 夜尿量和日尿量的差别 (1.5 分 )( 尿的颜色 ): 有无血尿 尿频 尿急 尿痛 (1 分 ) (3) 伴随症状 : 有无口渴 喜冷饮 喜流食 (1 分 ) 有无体重下降 心悸 怕热 多汗 手颤 颈部增粗 (1.5 分 ) 有无复视 视野缺损 视物模糊, 有无听力障碍, 有无头晕 头痛 (1.5 分 ) (4) 发病以来睡眠和大便情况 (1 分 ) (1) 是否到医院就诊做过检查 : 如尿常规 血尿渗透压 血糖 尿糖 血生化 尿路 B 超 头颅或垂体 CT MRI (1 分 ) (2) 治疗情况 : 是否用过药物治疗, 疗效如何 (1 分 ) 3. 一般情况 : 发病以来睡眠及大便情况 (1 分 ) 第 22 页

23 2. 与该病有关的其他病史 : 有无结核病 肾脏疾病 尿路结石 肿瘤 中枢神经系统疾病, 精神疾病病史, 有无糖尿病病史, 有无遗传疾病病史 (2.5 分 ) ( 一 ) 条理性强, 能抓住重点 (1 分 ) ( 二 ) 能围绕病情询问 (1 分 ) 第十五章尿频 尿急与尿痛 简要病史 : 女性,38 岁 尿频 尿痛 4 天, 肉眼血尿 1 天门诊就诊 (1) 发病诱因 : 有无劳累 受凉或憋尿, 有无接受导尿 尿道器械检查 (1.5 分 ) (2) 尿频 : 排尿频率, 每次排尿量 (1 分 ) (3) 尿痛 : 性质 程度和出现的时间 加重或缓解因素 (1 分 ) (4) 血尿 : 尿色, 有无血凝块, 是否为全程血尿, 呈间歇性或持续性 (2 分 ) (5) 伴随症状 : 有无尿急 排尿困难, 有无发热 盗汗, 有无腰痛 腹痛及放射痛, 有无其他部位出血 (1.5 分 ) (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 尿常规 血常规 尿培养 腹部及泌尿系统 B 超 (1 分 ) (2) 治疗情况 : 是否用过抗菌药物治疗, 疗效如何 (1 分 ) 3. 一般情况 : 发病以来饮食 睡眠 大便及体重变化情况 (1 分 ) 2. 有无尿路感染反复发作史 (0.5 分 ) 3. 与该病有关的其他病史 : 有无结核病 糖尿病 尿路结石 出血性疾病 盆腔疾病病史 有无外伤 手术史 月经与婚育史 (2 分 ) 第 23 页

24 ( 一 ) 条理性强, 能抓住重点 (1 分 ) ( 二 ) 能够围绕病情询问 (1 分 ) 第十六章血尿 简要病史 : 男性,21 岁 水肿伴血尿 3 天门诊就诊 (1) 发病诱因 : 有无感染 剧烈运动 外伤 泌尿道器械检查 服用药物或进食特殊食物 (1 分 ) (2) 水肿 : 首发部位, 发展顺序及速度, 是否为凹陷性及对称性, 加重或缓解因素 (2 分 ) (3) 血尿 : 具体尿色, 有无血凝块, 是否为全程血尿, 呈间歇性或持续性 (2 分 ) (4) 伴随症状 : 有无泡沫尿 尿量改变, 有无尿频 尿急 尿痛及排尿困难 (1 分 ) 有无发热 腰痛, 有无皮疹 关节痛, 有无其他部位出血, 有无呼吸困难 腹胀 (1 分 ) (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 尿常规 血常规 肾功能, 腹部及泌尿系统 B 超 (1 分 ) (2) 治疗情况 : 是否用过止血药和利尿剂治疗, 疗效如何 (1 分 ) 3. 一般情况 : 发病以来饮食 睡眠 大便及体重变化情况 (1 分 ) 2. 与该病有关的其他病史 : 有无结核病 肾脏疾病 尿路结石 出血性疾病和结缔组织病病史 有无遗传性疾病家族史 (2.5 分 ) 略 第十七章抽搐与惊厥 简要病史 : 女孩,2 岁 发热 1 天, 惊厥 2 次急诊就诊 第 24 页

25 (1) 发病诱因 : 有无受凉 饮食不当 (1 分 ) (2) 发热 : 程度 有无寒战 (1.5 分 ) (3) 惊厥 : 持续时间 发作时间 发作表现, 惊厥前的体温, 发作时有无意识丧失 大小便失禁 发绀 (2.5 分 ) (4) 惊厥停止后的精神状态 (1 分 ) (5) 伴随症状 : 有无咳嗽 头痛 呕吐, 有无皮疹 (1 分 ) (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 (1 分 ) (2) 治疗情况 (1 分 ) 3. 一般情况近期精神状态 饮食 睡眠及大小便情况 (1 分 ) 1. 出生史, 喂养史, 生长发育情况 (1 分 ) 2. 有无药物过敏史 预防接种史 (1 分 ) 3. 与该病有关的其他病史 : 有无类似发作史, 有无传染病接触 有无热性惊厥家族史 (1 分 ) 同前 抽搐 简要病史 : 患者, 女,25 岁 全身抽搐伴昏迷半小时急诊入院 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 (1) 发病诱因 : 癫痫发作时的环境状态和因素 (1 分 ) (2) 癫痫发作 : 有无前驱症状 ( 如特殊感觉的出现等 ), 有无意识障碍 外伤 大小便失禁, 发作时刻 ( 清醒时 睡时 饥饿时等 ), 发作持续时间 对环境的反应 (4 分 ) 第 25 页

26 (3) 抽搐发作后的表现 : 有无意识障碍 肢体瘫痪 失语 遗忘 头痛等 (2 分 ) 这是一道陈年旧题, 所以标准答案不够准确所以建议如下 : (1) 发病诱因 : 发作时的环境状态和因素 (2) 抽搐 : 肢体抽动的次数, 持续时间, 发作时有无意识障碍 大小便失禁 发绀等 (3) 意识障碍 ( 昏迷 ): 发生的时间 程度 持续时间及其演变过程等 (4) 伴随症状 : 抽搐后有无意识障碍 肢体瘫痪 失语 遗忘 头痛等 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 如血钙 血糖 脑电图 脑 CT 检查等 (1 分 ) (2) 治疗情况 : 是否用过抗癫痫药, 疗效如何 (1 分 ) 3. 一般情况发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 (1 分 ) 1. 有无药物过敏史 (0.5 分 ) 2. 与该病有关的其他病史 : 既往有无类似发作史, 有无脑外伤 脑炎 脑膜炎病史 职业 饮食习惯 寄生虫感染及毒物接触史 有无长期疫区居住史 有无高热惊厥 癫痫家族史 月经史, 婚育史情况 (2.5 分 ) 同前第十八章眩晕 简要病史 : 女性,45 岁 阵发性头晕伴呕吐 10 年, 加重 1 小时急诊就诊 上 时间 :11 分钟 评分标准 ( 总分 15 分 ) (1) 发病诱因 : 有无劳累 精神因素 服用药物及外伤 (1 分 ) (2) 头晕 : 发作时间 频率 性质及持续时间, 加重或缓解因素 (2 分 ) (3) 呕吐 : 次数, 呕吐物的性状和量 与头晕的关系 (2 分 ) (4) 伴随症状 : 有无耳鸣 听力减退 视物旋转 站立或行走不稳, 有无心悸 发热 出汗 口周及四肢麻木 视力改变 (2 分 ) (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 血生化 头颅 CT 颈椎 X 线片 (1 分 ) (2) 治疗情况 : 是否用过止吐药物治疗, 疗效如何 (1 分 ) 3. 一般情况 : 发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 (1 分 ) 2. 与该病有关的其他病史 : 有无晕车 晕船 中耳炎及高血压 冠心病 严重肝肾疾病 糖尿病病史 月经与婚育史 (2.5 分 ) 第 26 页

27 ( 一 ) 条理性强, 能抓住重点 (1 分 ) ( 二 ) 能够围绕病情询问 (1 分 ) 第十九章意识障碍嗜睡 昏迷 狂躁 谵妄 简要病史 : 女性,45 岁 车祸后神志不清 3 小时急诊就诊 (1) 受伤情况 : 受伤过程 具体部位和程度 (1 分 ) (2) 意识障碍 ( 神志不清 ): 发生的时间 程度 持续时间及其演变过程 (2 分 ) (3) 有无呼吸 脉搏 血压变化 (2 分 ) (4) 伴随症状 : 有无呕吐 ( 是否喷射性 ) 四肢抽搐 外耳道和鼻孔流血( 或液 ), 有无肢体活动障碍 (2 分 ) (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 (1 分 ) (2) 治疗情况 (1 分 ) 3. 一般情况近期饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 (1 分 ) 2. 与该病有关的其他病史 : 有无癫痫 高血压及心脏病病史, 有无精神神经系统疾病家族史 (2.5 分 ) 同前 第 27 页

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