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1 国家医师资格考试 临床执业医师综合笔试应试辅导课程 症状和体征 核心知识点串讲 全身 性 常见原因 常见于右心衰竭 心包疾病 各型肾炎和肾病, 失代偿期肝硬化 慢性消耗性疾病长期营养缺乏 维生素 B1 缺乏症 粘液性硬皮病 皮肌炎等 局部 性 常见于局部炎症 肢体静脉血栓形成及血栓性静脉炎 上或下腔静脉阻塞综合征等 发生机制 临床表现 其他系统疾病 1 钠与水的潴留如继发性醛固酮增多症等 2 毛细血管滤过压升高 : 如右心衰竭等 3 毛细血管通透性增高 : 如急性肾炎等 4 血浆胶体渗透压降低 : 通常继发于血清清蛋白减少, 如慢性肾炎 肾病综合征等 5 淋巴回流受阻 : 如丝虫病等 (1) 心源性 特点是首先出现于身体下垂部分通常伴有颈静脉怒张肝肿大静脉压升高, 严重时可出现胸腹水等 全身性 (2) 肾源性 特点是从眼睑及颜面开始而延及全身, 常伴有尿改变, 高血压肾功能损害的表现 鉴别点肾源性心源性 开始部位 从眼睑 颜面开始而延及全身 从足部开始, 向上延及全身 发展快慢 发展常迅速 发展较缓慢 性质 软而移动性大 比较坚实, 移动性较小 伴随病征 心源性与肾源性的鉴别 伴有其他肾脏病病征如高血压 蛋白尿 血尿 管型尿 眼底改变 伴有心力衰竭病征, 如心脏增大 心脏杂音肝肿大 静脉压升高等 (3) 肝源性失代偿期肝硬化主要表现为腹水, 也可首先出现踝部, 逐渐向上蔓延而头 面部及上肢常无 肝硬化临床征象主要有肝功能减退和门脉高压两方面表现 1

2 (4) 营养不良性特点是发生前常有消瘦 体重减轻等表现 皮下脂肪减少所致组织松弛组织压降低加重了液的潴留 常从足部开始逐渐蔓延全身 (5) 其他原因的全身性 1 粘液性 2 经前期紧张综合症 3 药物性 4 特发性 5 其他血管神经性等 局部性 局部静脉回流受阻 : 血栓性静脉炎 肢体静脉血栓形成和上 下腔静脉阻塞综合症等 淋巴回流受阻 : 丝虫病引起的阴囊和下肢象皮肿等 过敏性 : 血管神经性等 (palpitation) 是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感 时, 心率可快 可慢, 也可有心律失常, 心率和心律正常者亦可有常见病因在病理情况下, 凡能引起心脏搏动增强心输出量增加 心律失常的心脏内或心脏外因素均可引起 临床意义 ⒈ 心脏搏动增强心脏收缩力增强引起的可为生理性或病理性, 生理性者见于 1 健康人在剧烈运动或精神过度紧张时 2 饮酒 喝浓茶或咖啡后 3 应用某些药物, 如肾上腺素 麻黄碱咖啡因 阿托品等 (1) 心室肥大 病理性者见于下列情况 高血压性心脏病 主动脉瓣关闭不全引起的左心室肥大, 心脏收缩力增强动脉导管未闭 室间隔缺损回流量多增加心脏的负荷量, 导致心室肥大也可引起 2

3 (2) 其他引起心脏搏动增强的疾病 1 甲状腺功能亢进, 系由于基础代谢与交感神经兴奋性增高导致心率加快 2 贫血, 以急性失血时明显 贫血时血液携氧量减少, 器官及组织缺氧, 机体为保证氧供应, 增加心率 心率加快导致 3 发热, 此时基础代谢率增高, 心率加快 心排血量增加, 也可引起 4 低血糖症 嗜铬细胞瘤引起的肾上腺素释放增多, 心率加快, 也可发生 心律失常时, 均可出现 心动过速 : 各种原因引起的窦性心动过速 阵发性室上性或室性心动过速等, 均可发生 心动过缓 : 高度房室传导阻滞 窦性心动过缓或病态窦房结综合征, 由于心率缓慢, 舒张期长心室充盈度增加, 心搏强而有力, 引起其他心律失常 : 期前收缩 心房扑动或颤动等由于心脏跳动不规则或有一段间歇, 使患者感到, 甚至有停跳感觉 心脏神经症由自主神经功能紊乱所引起, 多见于青年女性临床表现除外尚常有心率加快 心前区或心尖部隐痛, 以及疲乏 失眠 头晕 头痛耳鸣 记忆力减退等神经衰弱表现, 且在焦虑情绪激动等情况下更易发生 β- 肾上腺素能受体反应亢进综合征 也与自主神经功能紊乱有关, 易在紧张时发生其表现除 心动过速 胸闷 头晕外尚可有心电图的一些改变, 出现窦性心动过速, 轻度 ST 段下移及 T 波平坦或倒置, 在应用普萘洛尔后心电图改变可恢复正常, 显示其改变为功能性 主要为胸部疾病 胸壁疾病 心血管疾病 常见原因 急性皮炎 皮下蜂窝织炎 带状疱疹肌炎 非化脓性肋软骨炎 肋间神经炎肋骨骨折 多发性骨髓瘤 白血病等 心绞痛 急性心肌梗死 心肌炎 急性心包炎 二尖瓣及主动脉病变 胸主动脉瘤 肺梗死 肺动脉高压和心脏神经症等 呼吸系统疾病 纵隔疾病 其他 胸膜炎 胸膜肿瘤 自发性气胸肺炎 急性气管 - 支气管炎支气管肺癌等 纵隔炎 纵隔气肿 纵隔肿瘤等 过度通气综合征 痛风 食管炎食管 裂孔疝 食管癌 膈下脓肿肝脓肿 脾梗死等 3

4 1 发病年龄 临床表现及临床意义 2 部位 胸壁的炎症性病变, 局部可有红 肿 痛 热表现 青壮年应注意胸膜炎 自发性气胸 心肌炎 心肌病 风湿性心脏病 ;40 岁以上还应注意心绞痛 心肌梗死与肺癌 食管及纵隔病变, 多在胸骨后 ; 心绞痛及心肌 梗死的疼痛多在心前区及胸骨后或剑突下, 并向左 肩和左臂内侧放射 自发性气胸 胸膜炎及肺梗死的多位于患侧的腋前线及腋中线附近 ; 夹层动脉瘤引起的疼痛多位于胸背部, 向下放射至下腹 腰部与两侧腹股沟和下肢 ; 肝胆疾病及膈下脓肿引起的疼痛多在右下胸, 侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部 3 性质带状疱疹食管炎心绞痛心肌梗死 呈刀割样痛或灼痛则多为烧灼痛呈绞窄性并有窒息感则疼痛更剧烈而持久并有恐惧 濒死感 干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛 ; 肺癌常有胸部闷 ; 肺梗死则表现突然的剧烈刺痛 绞痛 ; 常伴呼吸困难与发绀夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛 4 持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性炎症 肿瘤 栓塞或梗死所致疼痛呈持续性 如心绞痛发作时间短暂, 而心肌梗死疼痛持续时间很长且不易缓解 4

5 5 影响因素 主要为疼痛发作的诱因 加重与缓解的因素劳累 过强体力活动 精神紧张, 可诱发心绞痛发作 应用硝酸甘油片可使心绞痛缓解而心肌梗死则无效 胸膜炎及心包炎的则可因用力呼吸及咳嗽而加剧 反流性食管炎的胸骨后烧灼痛在服用抗酸剂和促动力药物 ( 如多潘立酮等 ) 后可减轻或 (syncope) 是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态, 发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地 一般为突然发作迅速恢复很少有后遗症 意识失时间若超过 10~20 秒可发生抽搐 ( 一 ) 常见病因 1. 血管舒缩障碍 见于单纯性 体位性低血压 颈动脉窦综合征 排尿性 咳嗽性及疼痛性等 2. 心源性 见于严重心律失常 心脏排血受阻及心肌缺血性疾病等, 如阵发性心动过速 心房颤动 病态窦房结综合征 高度房室传导阻滞 主动脉瓣狭窄 先天性心脏病某些类型 心绞痛与急性心肌梗死 原发性肥厚型心肌病等, 最严重的为阿 - 斯 (Adams- Stokes) 综合征 3. 脑源性见于脑动脉粥样硬化 短暂性脑缺血发作 偏头痛 无脉症 慢性铅中毒性脑病等 4. 血液成分异常见于低血糖 换气过度综合征 重症贫血及高原等 分类与临床表现 1. 神经介导性 (1) 血管抑制性多见于年轻体弱女性, 发作常有明显诱因 ( 如疼痛情绪紧张 恐惧 轻微出血 各种穿刺及小手术等 ), 在天气闷热 空气污浊 疲劳 空腹 失眠及妊娠等情况下更易发生 5

6 前期有头晕 眩晕 恶心 上腹不适 面色苍白肢体发软 坐立不安和焦虑等, 持续数分钟继而突然意识丧失, 常伴有血压下降 脉搏微弱, 持续数秒或数分钟后可自然苏醒, 无后遗症发生机制是由于各种刺激通过迷走神经反射, 引起短暂的血管床扩张, 回心血量减少 心输出血量减少血压下降导致脑供血不足所致 (2) 颈动脉窦性 由于颈动脉窦附近病变, 如局部动脉硬化 动脉炎颈动脉窦周围淋巴结炎或淋巴结肿大 肿瘤以及瘢痕压迫或颈动脉窦受刺激致迷走神经兴奋 心率减慢 心输出量减少 血压下降致脑供血不足可表现为发作性或伴有抽搐 常见的诱因有用手压迫颈动脉窦 突然转头衣领过紧等 (3) 情境性 (4) 排尿性 急性出血 ; 咳嗽 打喷嚏 ; 胃肠道刺激 ( 吞咽排便 腹痛 ); 排尿 ( 排尿后 ); 运动后 ; 餐后其他 ( 如铜管乐器吹奏 举重 ) 多见于青年男性, 在排尿中或排尿结束时发作, 持续约 1~2 分钟, 自行苏醒 无后遗症 机制可能为综合性的, 包括自身自主神经不稳定, 体位骤变 ( 夜间起床 ), 排尿时屏气动作或通过迷走神经反射致心输出量减少 血压下降 脑缺血 (5) 咳嗽性见于患慢性肺部疾病者, 剧烈咳嗽后发生 机制可能是剧咳时胸腔内压力增加, 静脉血回流受阻, 心输出量降低 血压下降 脑缺血所致, 亦有认为剧烈咳嗽时脑脊液压力迅速升高, 对大脑产生震荡作用所致 2. 直立性低血压 表现为在体位骤变, 主要由卧位或蹲位突然站起时发生 正常人从卧位到立位时, 由于血液在下肢滞留, 心排出量减少, 血压下降, 但因反射性血管收缩 心动过速, 并升高儿茶酚胺和肾素水平以维持血压和脑部血流供应 如上述调节机制受损会在卧位变立位后数秒至数分钟因血压下降而发生 6

7 (1) 自主神经调节失常 原发性自主神经调节失常综合征 ( 如单纯自主神经调节失常 多系统萎缩 伴有自主神经功能障碍的 Parkinson 病 ) 继发性自主神经调节失常综合征 ( 如糖尿病性神经病变 淀粉样变性神经病变 ) (2) 药物 ( 和酒精 ) 诱发的直立性 服用某些药物如氯丙嗪 胍乙啶 亚硝酸盐类等 (3) 血容量不足 : 过度利尿 出血 腹泻 Addison 病 3. 心律失常性 (1) 窦房结功能障碍 ( 包括慢快综合征 ) (2) 房室传导系统疾患 (3) 阵发性室上性和室性心动过速 (4) 遗传性心律失常 ( 如长 QT 综合征 Brugada 综合征等 ) (5) 植入抗心律失常器械 ( 起搏器 ICD) 功能障碍 (6) 药物诱发的心律失常 4. 器质性心脏病或心肺疾患所致的如梗阻性心脏瓣膜病 ; 急性心肌梗死 / 缺血肥厚型梗阻性心肌病 ; 心房黏液瘤 ; 主动脉夹层 ; 心包疾病 / 心脏压塞 ; 肺栓塞 / 肺动脉高压等 5. 脑血管性 脑血管性常见于锁骨下动脉窃血综合征和短暂脑缺血发作 (1) 锁骨下动脉窃血综合征锁骨下动脉窃血综合征非常少见, 但在的患者中常见 由于脑血管系统血流产生分流, 同时供应脑和上肢当患者因先天性和获得性因素, 出现锁骨下动脉低血压引起同侧椎动脉血液倒流 ( 特别是上肢运动时 ) 结果造成脑血流减少 椎基底动脉窃血的症状包括眩晕 复视 视物模糊 基底神经功能障碍和等 两侧上肢血压不同提示存在窃血现象 7

8 颈静脉怒张 (2) 短暂脑缺血发作 (TIAs) 一侧颈动脉缺血不会引起意识丧失, 只有椎基底动脉系统缺血和严重双侧颈动脉缺血时才能引起 正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露, 平卧时可稍见充盈, 充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下 2/3 以内 若取 30 ~45 的半卧位时静脉充盈度超过正常水平, 称为颈静脉怒张 颈静脉怒张提示静脉压增高, 常见于右心衰竭缩窄性心包炎 心包积液或上腔静脉阻塞综合征 心前区震颤 心前区震颤 常见原因 产生机制 常见于某些先天性心血管病及狭窄性瓣膜病变而在瓣膜关闭不全时则较少有震颤, 如室间隔缺损 动脉导管未闭 二尖瓣狭窄 主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄等 震颤的产生机制系血流经狭窄的瓣膜口或关闭不全或异常通道流至较宽广的部位时产生漩涡, 使瓣膜 心腔壁或血管壁产生振动传至胸壁所致 心前区震颤 检查方法用手掌尺侧 ( 小鱼际 ) 触诊以确定震颤的具体部位和时相 触诊时手掌感到一种细小震动感, 即为震颤 又称猫喘 心前区震颤 临床意义 心前区震颤为心血管器质性病变的体征 按出现的时期可分为收缩期震颤 舒张期震颤和连续性震颤三种 其临床意义按震颤部位和时期而不同见下表 时期部位常见疾病 胸骨右缘第 2 肋间 主动脉瓣狭窄 收缩期 胸骨左缘第 2 肋间 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第 3~4 肋间 室间隔缺损 舒张期 心尖区 二尖瓣狭窄 连续性 胸骨左缘第 2 肋间 动脉导管未闭 8

9 精选试题举例 心尖区触及舒张期震颤, 最可能的是 (2001 年 ) A. 二尖瓣狭窄 B. 二尖瓣关闭不全 C. 主动脉瓣狭窄 D. 室间隔缺损 精选试题举例 试题分析 考察临床意义胸骨右缘第二肋间触及收缩期震颤见于主动脉瓣狭窄 ; 胸骨左缘第二肋间及其周围触及连续性震颤见于动脉导管未闭 ; 胸骨左缘第三 四肋间触及收缩期震颤见于室间隔缺损 E. 动脉导管未闭 本课就讲到这里 谢谢大家! 9

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