病史摘要女性,25 岁, 已婚 发热伴尿痛 尿频 尿急 2 天 2 天前, 患者劳累后出现尿痛 尿频 尿急, 伴下腹部不适, 无肉眼血尿, 伴发热, 体温 37. 8, 无咳嗽 咳痰, 无恶心 呕吐 腹泻, 无腰痛, 大小便正常 既往体健, 无结核病史 药物过敏史 查体 :T 37.8,P 90 次

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1 病例分析练习题 病例 1 病史摘要男性,45 岁 低热 乏力 消瘦 4 个月, 发现颈部无痛性淋巴结肿大 1 个月 4 个月前, 患者无明显诱因出现低热, 体温波动在 ~38, 伴全身不适 乏力, 大便不成形, 每天 3~4 次, 无呕吐和腹痛, 曾用中药治疗 ( 具体不详 ), 无好转 1 个月前, 无意中发现颈部淋巴结肿大 因为无疼痛, 故未治疗 皮肤 黏膜无出血, 小便正常, 体重下降达 8kg 既往体健, 无肝 肾疾病和结核病史, 无药物过敏史, 吸烟 10 余年, 每天 10~20 支, 较少饮酒, 曾在国外居住多年, 有冶游史,1 年前回国 查体 :T 37.6,P 85 次 / 分,R 19 次 / 分,BP 120/75mmHg, 消瘦, 面部及前胸部可见数个紫红色结节, 颈部和左腹股沟各触及 1 个 2. 5cm 1. 5cm 大小淋巴结, 活动 无压痛, 巩膜无黄染, 咽无充血, 扁桃体不大, 甲状腺无肿大, 胸骨无压痛, 心肺未见异常, 腹平软, 肝肋下 2cm, 质软无压痛, 脾肋下触及边, 移动性浊音 ( ), 肠鸣音 5 次 / 分, 双肾区无叩痛, 下肢不肿 辅助检查 :Hb 135 g/l,wbc /L,N 60%,L 35%,Plt / L, 尿常规 ( ), 粪便常规 ( ), 血清抗 HIV(+) 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断艾滋病卡波西 (Kaposi) 肉瘤可能大 1. 非特异性全身症状 : 低热 乏力 消瘦 腹泻 2. 冶游史 3. 颈部和左腹股沟淋巴结肿大 无压痛, 肝脾肿大 4. 面部及前胸部紫红色结节 5. 血清抗 HIV(+) 二 鉴别诊断 1. 恶性淋巴瘤 2. 病毒性肝炎 3. 结核病三 进一步检查 1. 皮肤活检 2. 胸部 X 线片, 必要时胸部 CT 检查 3. 腹部 B 超或 CT 检查 4. 肝功能和肝炎病毒指标检查 5. 外周血 CD4 阳性细胞计数四 治疗原则 1. 对症治疗 2. 抗病毒药物治疗 3. 卡波西肉瘤治疗病例 2

2 病史摘要女性,25 岁, 已婚 发热伴尿痛 尿频 尿急 2 天 2 天前, 患者劳累后出现尿痛 尿频 尿急, 伴下腹部不适, 无肉眼血尿, 伴发热, 体温 37. 8, 无咳嗽 咳痰, 无恶心 呕吐 腹泻, 无腰痛, 大小便正常 既往体健, 无结核病史 药物过敏史 查体 :T 37.8,P 90 次 / 分,R 20 次 / 分,BP 120/80mmHg 一般情况好, 浅表淋巴结未触及, 巩膜无黄染, 扁桃体不大, 心肺未见异常, 腹部软, 下腹正中轻压痛, 无肌紧张及反跳痛, 肝脾肋下未触及, 肝 肾区无叩击痛, 双下肢不肿 辅助检查 :WBC /L,N 81% 尿常规 : 蛋白 ( ),WBC 15~20 个 / HP,RBC 5~10 个 /HP 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断急性膀胱炎 ( 急性尿路感染 ) 1. 已婚女性, 急性起病 2. 发热伴尿痛 尿频 尿急及下腹不适 3. 查体 :T 37.8, 下腹正中轻度压痛, 肾区无叩击痛 4. 血白细胞总数 中性粒细胞比例均升高 ; 尿中红 白细胞均高, 以白细胞为主, 尿蛋白 ( ) 二 鉴别诊断 1. 急性肾盂肾炎 2. 慢性肾盂肾炎急性发作 3. 尿路结石 4. 尿道综合征三 进一步检查 1. 尿细菌培养 + 药敏试验 尿涂片找细菌 2. 肾脏 B 超 3. 必要时肾小管功能检查 4. 妇科检查四 治疗原则 1. 多饮水, 注意个人卫生 2. 抗生素治疗 :3 天短期疗程, 复查尿常规, 若效果不好, 可调整抗生素或根据尿培养结果选择合适的抗生素

3 病例 3 病史摘要男性,45 岁 间断双下肢水肿 2 年, 伴乏力 头晕 2 个月 近 2 年, 患者无明显诱因间断出现双下肢水肿, 夜尿 2~3 次, 其间测血压波动于 140~150/90~100mmHg, 未曾就医治疗 2 个月前, 渐出现乏力 头晕 恶心 食欲减退 无发作性头痛, 尿量正常, 睡眠可, 体重无明显下降 既往史 : 幼时患 肾炎, 有风湿性关节炎史 无高血压病家族史, 无药物过敏史 查体 :T36.5,P82 次 / 分,R 18 次 / 分,BP 155/105mmHg, 神志清楚, 贫血貌, 浅表淋巴结不大, 眼睑无水肿, 巩膜无黄染, 心肺未见异常 腹平软, 肝脾肋下未触及, 腹部未闻及血管杂音 双踝部可见凹陷性水肿 辅助检查 : 血常规 :Hb 83g/L, 网织红细胞 1. 1%, WBC /L, Plt /L 尿常规 : 蛋白 (++), 糖 ( ),RBC 6~8 个 /HP,Scr μmmol/l, 胆固醇 5. 8mmol/L 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断慢性肾小球肾炎慢性肾功能不全氮质血症期 (1) 肾性高血压 (2) 肾性贫血 1. 肾炎综合征的临床表现 : 水肿 高血压 血尿 蛋白尿 2. 肾衰竭的临床表现 : 夜尿增多, 消化道症状, 血肌酐 BUN 增高 3. 血红蛋白降低 4. 既往 肾炎 病史二 鉴别诊断 1. 原发性高血压病 2. 继发性肾炎 3. 巨幼细胞贫血 4. 缺铁性贫血三 进一步检查 1. 肌酐清除率 2. 监测尿蛋白 3. 肾 B 超 4. 血电解质 血钙 磷 血气分析 5. 免疫学检查 : 抗核抗体谱 补体 免疫球蛋白 6. 胸部 X 线片 心电图四 治疗原则 1. 一般治疗 : 休息 防治感染及避免使用肾毒性药物 2. 饮食治疗 : 低盐 高热量 优质低蛋白饮食 3. 纠正水 电解质 酸碱失衡 4. 积极控制血压 5. 纠正肾性贫血 病例 4

4 病史摘要患儿, 女,9 个月, 腹泻 低热伴呕吐 3 天, 加重伴尿少 1 天, 于 2006 年 11 月就诊 自 3 天前患儿开始腹泻, 每日 10 余次, 为蛋花状水样便, 量较多, 无脓血, 无腥臭味, 伴低热, 轻咳, 时有呕吐, 呕吐物为奶汁 1 天来呕吐加重, 每日 4~5 次, 精神差, 尿量减少, 近 6h 无尿 查体 :T 38. 2,P 130 次 / 分, 精神差, 呈嗜睡状, 皮肤干燥 弹性差, 眼窝及前囟深凹, 手脚凉 唇干红, 咽部充血明显 呼吸深长, 心率 130 次 / 分, 心音低钝, 心律齐, 未闻及杂音 腹稍胀, 肠鸣音 10 次 / 分 肝脾不大 无脑膜刺激征 实验室检查 : 血常规 :WBC /L,N 30%,L 60% 血钠 125mmol/L, 血钾 3. 6mmol/L, 血气分析 :ph7. 2, BE-11. 2mmol/L 大便常规见 : 黄色稀便, 白细胞 0~1/HP 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 根据以上病史摘要, 请将 : 初步诊断及诊断依据 ; 鉴别诊断 ; 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断婴儿腹泻 ( 轮状病毒肠炎可能性大 ) 重度低渗性脱水代谢性酸中毒 1. 婴儿腹泻 ( 轮状病毒肠炎可能性大 ) (1)9 个月婴儿, 秋季起病 (2) 消化道症状 : 腹泻, 每日 10 余次, 蛋花状水样便, 无腥臭, 低热伴上呼吸道感染症状 (3) 大便常规 : 少量白细胞 ; 血常规白细胞数正常 2. 重度低渗性脱水 (1) 皮肤干燥 弹性差, 手脚凉, 眼窝 前囟深凹, 唇干, 心音低钝, 尿少, 近 6h 无尿 (2) 血钠降低 3. 代谢性酸中毒 (1) 唇干, 呼吸深长 (2) 血 ph 降低, 血 BE 值降低二 鉴别诊断 1. 生理性腹泻 2. 细菌性痢疾 3. 坏死性小肠炎 4. 过敏性腹泻三 进一步检查 1. 粪便培养及观察粪便的性状 2. 查轮状病毒抗原 抗体 3. 查肝 肾功能 4. 监测血气分析 电解质变化四 治疗原则 1. 纠正脱水 ( 静脉补液 ) (1) 补液总量 : 累积损失量 + 继续损失量 + 生理需要量 (2) 溶液性质 : 主要用 2/3 张含钠液 (4:3:2 液 ), 首批用 2:1 等张含钠液 (3) 输液步骤 : 先快后慢 首批用 2:1 等张含钠液 20ml/kg,30~60min 输入 2. 纠正酸中毒 : 按公式计算补碱量, 先给予半量, 根据疗效考虑是否继续补充 3. 有尿后补钾盐

5 病例 5 病史摘要女性,68 岁, 大便次数增多 1 个月, 间歇血便 2 周 患者 1 个月前无明显诱因开始便次增多, 每天约 2~3 次, 粪便成形, 第 1 次往往便量少, 且有下腹坠胀 便不尽感, 不伴腹痛 2 周前发现大便带血, 附于表面, 呈粉红色, 混有黏液, 便纸上可见少量鲜血, 食欲 体重无明显变化 既往体健, 无高血压 心血管或糖尿病史 查体 :T 36. 2,P 64 次 / 分,R 20 次 / 分,BP 140/80mmHg, 发育正常 营养良好, 心肺无异常 腹部平软, 未触及包块, 肝 脾肋下未触及, 肠鸣音 4~5 次 / 分 肛查 : 未见肛裂或外痔, 直肠指诊未及肿物, 指套有少量暗红血迹, 肛镜进入约距肛门 10cm 处, 似有隆起肿物, 肠腔狭窄 辅助检查 :Hb 126g/L, WBC /L 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断直肠癌 1. 老年女性, 排便习惯改变, 出现黏液血便, 伴肛门下坠感 2. 直肠指诊指套有粉红色血迹 3. 肛镜所见二 鉴别诊断 1. 内痔 2. 直肠息肉 3. 消化道息肉 4. 溃疡性结肠炎三 进一步检查 1. 结肠镜检并取组织病理 2. 钡剂灌肠 ( 了解全结肠有无其他病变 ) 3. 腹部 B 超及盆腔 CT 4. 肿瘤标记物, 特别是 CEA 四 治疗原则 1. 手术治疗 : 低位前切除 2. 放化疗 生物治疗病例 6 病史摘要男性,44 岁,2 米高处落下, 摔伤头部 8 小时, 意识不清 1 小时 9 小时前, 患者自 3 米高处落下, 摔伤左侧头部, 伤后有 4 分钟意识障碍, 清醒后患者四肢活动尚好, 感头痛 头晕及恶心, 无呕吐, 此后上述症状逐渐加重, 并出现烦躁及呕吐, 呕吐呈喷射性, 呕吐物为胃内容物, 不含胆汁及血液 2 小时前患者逐渐出现嗜睡,1 小时前再次出现意识不清 否认肝炎 结核病史, 无药物过敏及手术 外伤史 无烟酒嗜好 查体 :T 36.6,P 94 次 / 分,R 24 次 / 分,BP 140/95mmHg 神志不清, 呈浅昏迷状态, 左侧颞顶部可触及 7cm 5cm 大小头皮血肿, 双侧瞳孔不等大, 左侧 6mm, 对光反射消失, 右侧 4mm 双肺呼吸音清, 心界不大, 心率 94 次 / 分, 律齐, 各瓣膜区未闻及杂音 腹平软, 全腹无压痛 反跳痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 ( 一 ), 肠鸣音正常 右侧肢体偏瘫, 肌力为 1 级, 左侧正常,Babinski 征左侧 (+), 右侧未引出 脊柱未见异常

6 实验室检查 :Hb 106g/L,WBC /L,N 80%,L 18% 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断闭合性颅脑损伤左侧硬膜外血肿小脑幕切迹疝左侧头皮血肿 1. 头部坠落伤后 8 小时, 意识不清 1 小时 2. 昏迷 清醒 再昏迷的意识障碍过程 3. 头痛 恶心 喷射状呕吐 4. 相应体征 : 左侧头皮血肿, 双侧瞳孔不等大, 左侧对光反射消失, 右侧肢体偏瘫,Babinski 征左侧 (+), 右侧未引出二 鉴别诊断 1. 硬膜下血肿 2. 脑挫裂伤 3. 脑干损伤三 进一步检查 1. CT 或 MRI 查, 以明确损伤部位和范围 2. 积极完成急诊手术前的常规化验检查四 治疗原则 1. 降颅压措施 2. 急诊手术病例 7 病史摘要男性,30 岁, 农民 右侧胸痛伴低热 2 周, 呼吸困难 1 周 患者 2 周前受凉后出现右侧胸痛, 深吸气时加重, 伴轻咳 无痰, 自觉低热 无咯血 呼吸困难 服用 头孢菌素 5 天, 无效 1 周来自觉胸闷, 活动后感气急, 体力下降 食欲尚可, 大小便正常, 睡眠稍差 既往体健 查体 :T37.5,P76 次 / 分,R 24 次 / 分,BP 120/80mmHg 神志清楚, 自主体位, 浅表淋巴结未触及 胸部体检见右侧胸廓饱满, 触觉语颤减弱, 右侧第 8 肋以下叩诊实音, 呼吸音减弱 心率 76 次 / 分, 律齐 腹软, 肝脾未触及 四肢 脊柱无异常

7 辅助检查 : 胸片如图所示 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断右侧胸腔积液结核性胸膜炎可能性大 1. 青年男性, 亚急性起病 2. 低热 干咳 胸痛, 继之出现胸闷, 抗生素治疗无效 3. 右侧胸腔积液体征 4. X 线 : 右侧胸腔积液表现二 鉴别诊断 1. 肺炎伴胸水 2. 恶性胸水 3. 其他原因所致胸水 ( 如结缔组织病 ) 三 进一步检查 1. 血常规 血沉 2. 胸腔穿刺抽液, 胸水常规 + 生化, 病原学 细胞学检查 3. 胸水 ADA( 腺苷脱氨酶 ) 4. PPD 试验 5. 肝 肾功能四 治疗原则 1. 一般治疗 : 休息 营养支持 2. 抗结核治疗 ( 四联疗法, 总疗程 6~9 个月 ) 3. 积极抽液治疗 ( 每周 2~3 次 ) 病例 8

8 病史摘要女性,30 岁, 面色苍白 头晕 乏力 1 年余, 加重伴心悸 1 个月 患者 1 年前无明显诱因出现头晕 乏力 家人发现其面色不如从前红润, 但能照常上班 近 1 个月来, 加重伴活动后心悸, 曾到医院检查示血红蛋白低 ( 具体不详 ) 发病以来睡眠和进食正常, 不挑食, 大小便正常, 无鲜血便和黑便, 尿色正常, 无鼻衄和牙龈出血, 体重无明显变化 既往体健, 无药物过敏史 结婚 1 年, 婚后一直避孕, 月经初潮 14 岁,7 天 /27 天 末次月经 : 半个月前 近 2 年月经量多, 半年来更明显 查体 :T 36.5,P 96 次 / 分,R 17 次 / 分,BP 120/70mmHg, 贫血貌, 皮肤黏膜无出血点, 浅表淋巴结未触及, 巩膜无黄染, 口唇苍白, 舌乳头正常, 心肺未见异常, 腹平软, 肝 脾肋下未触及, 下肢不肿 实验室检查 :Hb 65g/L, RBC /L, MCV 69f1, MCH 24pg, MCHC 29%, WBC /L 分类 : 中性分叶 70%, 淋巴 25%, 单核 3%, 嗜酸粒 2%, Plt /L, 网织红细胞 1. 3, 尿蛋白 ( ), 镜检 ( 一 ), 大便隐血 ( 一 ), 血清铁 4.5μmol/L( 参考值 9~27μmol/L) 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断缺血性贫血 ( 月经过多所致 ) 1. 贫血症状 : 头晕 乏力 心悸 2. 月经过多 3. 实验室检查 : 小细胞低色素性贫血 4. 血清铁降低二 鉴别诊断 1. 慢性病贫血 2. 海洋性贫血 3. 铁粒幼细胞性贫血三 进一步检查 1. 骨髓检查 + 铁染色 2. 血清铁蛋白 总铁结合力 3. 妇科检查 :B 超, 必要时诊刮四 治疗原则 1. 去除病因 : 治疗妇科病 2. 补充铁剂病例 9 病史摘要男性,57 岁, 间断头晕 18 年, 加重 1 个月 18 年前, 患者因头晕 头痛就诊, 测血压 160/80mmHg, 间断服用 卡托普利 硝苯地平 等药物, 血压控制不满意, 最高达 200/120mmHg 近 1 个月来, 头晕 头痛加重, 伴心悸, 自服 复方降压片 丹参片 后症状不缓解, 血压波动在 150 ~170 / 100~ 110mmHg 患病以来, 无恶心 呕吐, 无胸痛及胸闷 气短, 大小便正常, 体重无明显变化 既往无糖尿病 冠心病史, 无药物过敏史, 吸烟 22 年,20 支 / 日, 不饮酒 父亲患高血压病 查体 :T36.4,P78 次 / 分,R 17 次 / 分,BP 165/105mmHg 神志清楚, 眼睑无水肿, 巩膜无黄染, 口唇无发绀, 双肺未闻及干 湿啰音 心尖呈抬举性搏动, 位于左锁骨中线第 6 肋间外 0. 5cm, 心率 78 次 / 分, 律不齐, 可闻及期前收缩 10 次 /

9 分,A2 >P2 心尖部可闻及 2/6 级收缩期杂音 腹平软, 肝 脾未触及, 腹部未闻及血管杂音 双下肢不肿 辅助检查 : 尿常规 : 蛋白 (+), 糖 ( 一 ), 血肌酐 100μmol/L, 血 BUN 6. 6mmol /L, 空腹血糖 5. 4mmol/L, 低密度脂蛋白胆固醇 4. 61mmol/L 心电图如下图所示 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断高血压病 3 级 ( 极高危 ) (1) 心脏扩大 (2) 频发室性期前收缩 (3) 心功能 Ⅰ 级高胆固醇血症 1. 高血压病 3 级 :BP 200/120mmHg 2. 极高危 (1) 有心血管疾病的危险因素 ( 吸烟 低密度脂蛋白胆固醇高 高血压病家族史 ) (2) 靶器官损害 : 心尖呈抬举性搏动, 心界向左下扩大 3. 心律失常 ( 室性期前收缩 ): 心电图表现为提前出现的宽大畸形的 QRS 波 4. 高胆固醇血症 : 低密度脂蛋白胆固醇 4. 61mmol/L 二 鉴别诊断 1. 心脏瓣膜病 2. 继发性高血压三 进一步检查 1. 超声心动图 2. 眼底检查 3. 头颅 CT 4. 立卧位醛固酮试验四 治疗原则 1. 休息, 低盐 低脂饮食, 戒烟 2. 积极控制血压, 可选用 ACEI β 受体阻滞剂或利尿剂等 3. 对症治疗心律失常 4. 维持电解质平衡 5. 降脂治疗 6. 抗血小板治疗 : 阿司匹林 病例 10

10 病史摘要女性,68 岁, 间断头晕 24 年, 伴双下肢水肿 气短半年 患者自 24 年前开始出现间断头晕, 测血压波动于 140~165/70~ 100mmHg, 未系统诊治 半年前, 开始无明显诱因出现双下肢水肿伴乏力 气短, 夜尿 2~3 次, 近期气短逐渐加重, 夜间有时不能平卧 无发热及胸痛, 尿量少, 睡眠差 既往 : 糖尿病史 3 年, 饮食控制, 空腹血糖 7. 7~8. 8mmol/L 无药物过敏史, 其父患高血压病 查体 :T 36.4,P 98 次 / 分,R 22 次 / 分,BP 150/100mmHg 神志清楚, 浅表淋巴结未触及, 眼睑无水肿, 巩膜无黄染, 颈静脉怒张, 双肺底可闻及细湿啰音, 心界向两侧扩大, 心率 122 次 / 分, 律不齐, 心音强弱不等 腹平软, 肝肋下 3cm, 质中, 有轻压痛, 脾未及, 腹部未闻及血管杂音 双下肢可凹性水肿 辅助检查 : 血常规 :Hb 121g/L,WBC /L,Plt /L 尿常规阴性, 空腹血糖 8. 7mmol/L, 血总胆固醇 4. 8mmol/L 心电图见下图所示 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断高血压病 2 级 ( 极高危 ) (1) 心脏扩大 (2) 心房颤动 (3) 心功能 Ⅲ 级 2 型糖尿病 1. 高血压病 2 级 :BP 140~165/70~100mmHg2. 极高危 (1) 有心血管疾病的危险因素 ( 高血压病家族史 ) (2) 靶器官损害 : 心脏扩大并心力衰竭 (3) 糖尿病 3. 心房颤动 : 心音强弱不等, 律不齐, 短绌脉及心电图表现 4. 糖尿病 : 病史及血糖高二 鉴别诊断 1. 继发性高血压 2. 冠心病 3. 扩张性心肌病 4. 心包积液三 进一步检查 1. 肝 肾功能, 电解质 血气分析 2. 超声心动图 3. 胸部 X 线片 4. 糖化血红蛋白 5. 眼底检查四 治疗原则 1. 休息 吸氧 控制水入量 低盐饮食 2. 降压药物治疗 3. 纠正心力衰竭 ( 应用血管扩张剂 利尿剂 )

11 4. 控制心室率 5. 积极控制血糖, 必要时可使用胰岛素 病例 11 病史摘要男性,67 岁, 劳累后胸痛 5 年, 加重 4 小时 患者 5 年前开始出现劳累后胸部闷痛 4h 前胸痛加剧, 并向颈部及左肩部放射, 伴出汗, 持续数分钟, 休息或含服 速效救心丸 无效, 伴大汗 恶心, 送医院途中曾晕厥 1 次 患病以来, 无咳嗽 咳痰 咯血及呼吸困难, 睡眠差, 大小便正常, 体重无明显变化 既往 : 无高血压病 糖尿病病史, 无药物过敏史, 吸烟 30 年,20 支 / 日, 不饮酒 查体 :T 36. 7,P 46 次 / 分,R 20 次 / 分,BP 125/75mmHg, 神志清楚, 略烦躁, 巩膜无黄染, 睑结膜无苍白, 口唇无发绀, 双肺呼吸音清, 心界不大, 心率 46 次 / 分, 律齐, 未闻及杂音 腹平软, 肝 脾肋下未触及, 双下肢不肿 辅助检查 : 心电图 :P-P 间期 0. 6S,R-R 间期 0. 32S, P 波与 QRS 波群无关, Ⅱ Ⅲ avf 导联 ST 段弓背向上抬高 0. 3~0. 5mV CK 358U/L 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断冠心病急性下壁心肌梗死 (1) 心脏不大 (2) Ⅲ 度房室传导阻滞 (3) 心功能 (Killip) Ⅰ 级 1. 典型心绞痛临床表现 2. 4h 前心前区疼痛, 并向颈部及左肩部放射, 持续时间长, 用药后不缓解 3. 心电图 :Ⅱ Ⅲ avf 导联 ST 段弓背向上抬高 4. 心肌酶升高 5. 晕厥症状及心电图 P 与 QRS 无关的表现二 鉴别诊断 1. 不稳定心绞痛 2. 急性心包炎 3. 急性肺栓塞 4. 主动脉夹层三 进一步检查 1. 动态观察 ECG 心肌坏死标志物变化 2. 超声心动图 胸部 X 线片 3. 血常规 电解质 肝肾功能 血糖 血脂检查 4. 凝血功能检查 5. 冠状动脉造影四 治疗原则

12 1. 心电监护和一般治疗 : 卧床休息, 吸氧, 镇静, 通便 2. 解除疼痛 : 吗啡, 硝酸甘油 3. 抗凝及抗血小板凝集治疗 : 肝素 ( 低分子肝素 ), 阿司匹林 4. 溶栓治疗或介入治疗 5. 必要时予临时起搏治疗

13 病例 12 病史摘要男性,22 岁, 建筑工人 施工中由 10 米处坠落, 被 3 米高的横杆横击腹部后落地, 右前臂变形 疼痛, 被人扶起后, 不敢直立挺腹,45 分钟后来院急诊 查体 :T 37,P 100 次 / 分,R 28 次 / 分,BP 105/80mmHg 急性病容, 呻吟, 屈膝卧位 心肺未见异常, 腹部平坦, 腹式呼吸运动受限, 未见肠型, 全腹压痛 肌紧张, 反跳痛阳性, 肠鸣音弱 右前臂向尺侧成角畸形, 肿胀, 压痛明显, 活动受限 实验室检查 : Hb 120g/L,WBC /L 大便隐血阳性, 尿常规正常 立位腹部 X 线平片 : 双膈下见半月状透亮区 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断闭合性腹部损伤结肠破裂右前臂骨折 1. 高处坠落后腹部撞击史 2. 腹痛 3. 腹膜炎 4. 膈下游离气体 5. 前臂畸形二 鉴别诊断 1. 肝脾破裂 2. 胃破裂 3. 小肠破裂 4. 膀胱破裂 5. 肘关节脱位三 进一步检查 1. 尿及便常规 2.B 超检查 3. 诊断性腹部穿刺 4. 直肠指诊四 治疗原则 1. 禁食 胃肠减压 2. 抗感染治疗 3. 支持治疗 4. 做好术前准备, 及时进行手术治疗病例 13 病史摘要男性,30 岁 驾车途中急刹车, 方向盘撞击上腹部 2 小时 患者伤后上腹痛, 无昏迷, 无呼吸困难, 无恶心 呕吐 1 小时前觉后背及肩部疼痛剧烈, 深呼吸受限, 呕吐 2 次, 无鲜血, 急诊来院 查体 :T 37. 5,P 90 次 / 分,R 32 次 / 分,BP 96/80mmHg 急性病容, 心肺未见异常, 腹部平坦, 上腹部轻压痛 轻度肌紧张, 反跳痛不明显 肝 脾触诊不满意, 肠鸣音 4 次 / 分, 无高调肠鸣音 实验室检查 :Hb 120g/L,WBC /L 血 尿淀粉酶均正常 立位腹部 X 线平片 : 膈下未见游离气体, 上腹部有透亮区

14 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断闭合性腹部损伤十二指肠破裂可能性大 1. 上腹部外伤史 2. 上腹痛并逐渐加剧 3. 背及肩部疼痛, 呼吸受限 4. 腹部压痛二 鉴别诊断 1. 肝损伤 2. 肋骨骨折 3. 胰腺损伤 4. 横结肠损伤三 进一步检查 1. 重复腹部平片检查 2.B 超检查 3. 诊断性腹部穿刺 4. 大便隐血试验 5. 必要时碘剂上消化道造影四 治疗原则 1. 禁食 胃肠减压, 抗感染治疗 2. 加强支持治疗 3. 做好术前准备, 及时手术治疗病例 14 病史摘要女性,35 岁, 已婚, 有 1 子 反复发作右下腹痛 6 年 患者在妊娠期间曾有右下腹痛, 持续 3 天缓解 近 2 个月, 有 3 次类似发作 腹部隐痛, 伴恶心, 无发热, 大便正常 月经周期规律, 白带多 为确诊来院 查体 :T 36. 5,P 72 次 / 分,R 28 次 / 分,BP 110/80mmHg 神志清楚, 心 肺未见异常, 全腹平坦, 右下腹深压痛, 无肌紧张 无反跳痛, 未触及包块, 肠正常, 肝 脾未触及 妇科检查 : 右附件增厚 实验室检查 :Hb 125g/L, WBC 8 109/L 尿常规正常 立位腹部 X 线平片 : 正常 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上

15 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断 1. 腹痛待查 2. 慢性阑尾炎 3. 慢性附件炎 1. 反复发作右下腹痛史 2. 发作时伴消化道症状 3. 右下腹部压痛 4. 白带多, 右附件增厚二 鉴别诊断 1. 胃肠炎 2. 泌尿系结石 3. 肠道结核 4. Crohn 病 ( 克罗恩病 ) 三 进一步检查 1. 钡剂灌肠 2. 腹部 B 超 ( 妇科 ) 四 治疗原则 1. 对症治疗 2. 明确阑尾病变后手术治疗病例 15 病史摘要男性,58 岁 进行性吞咽困难 3 个月 3 个月前, 患者无明显诱因出现进行性吞咽困难 吞咽痛, 开始进干食症状明显, 近 1 个月进流食亦有哽噎感 无腹痛 反酸 胃灼热及腹泻症状 发病以来, 食欲佳, 睡眠尚可, 大 小便正常, 体重减轻 4kg 既往无手术及服用化学腐蚀剂史, 无药物过敏史 吸烟 7 年, 每日半包 ; 饮酒 5 年余, 每日 3~4 两, 嗜好吃热烫食物 查体 :T 36. 8, P 76 次 / 分,R 16 次 / 分,BP 125/60mmHg 神志清, 营养中等, 左锁骨上可触及 0. 6cm 0. 5cm 大小的淋巴结, 质中等, 无压痛, 活动度欠佳 心 肺未见异常 腹平软, 无压痛及反跳痛, 肝 脾未触及, 腹部未触及包块, 肠鸣音正常, 双下肢不肿 实验室检查 :Hb 95g/L,RBC /L,WBC /L,Plt /L, 大便隐血阳性 X 线钡餐检查 : 食管下段管腔不规则狭窄, 黏膜破坏中断, 管壁僵硬, 病变上方食管扩张

16 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断 1. 食管癌 2. 失血性贫血 1. 喜吃热烫食物 2. 典型的临床表现 : 进行性吞咽困难及体重减轻 3. 左锁骨上淋巴结肿大 4. Hb 95g/L,RBC /L, 粪便隐血阳性 5. 食道造影所见二 鉴别诊断 1. 贲门失弛缓症 2. 幽门梗阻 3. 反流性食管炎并发食管狭窄三 进一步检查 1. 首选胃镜检查和活检病理检查 2. 淋巴结活检 3. B 超或 CT 检查明确有无肿瘤转移 4. 肝 肾及心脏功能检查四 治疗原则 1. 一般治疗 : 加强支持治疗 2. 手术或介入治疗解除梗阻 3. 可酌情进行化疗及生物治疗 4. 对症治疗 病例 16

17 病史摘要男性,55 岁, 农民, 搬重物时突发腹痛 16 小时 患者 16 小时前搬重物, 直腰时突发腹痛, 休息后缓解 6 小时前, 腹部胀痛加重, 间有阵发绞痛, 恶心 呕吐 2 次, 呕吐物为胃肠内容物, 无血, 停止排气排便, 伴有低热 既往 : 健康, 无手术及外伤史 查体 : 急性病容,T 37.5,P 100 次 / 分,R 30 次 / 分,BP 110/88mmHg 心 肺未见异常 腹胀, 左腹膨隆, 似有肠型, 全腹压痛, 无反跳痛, 左腹可触及胀大肠襻, 压痛, 叩诊鼓音, 移动性浊音阴性, 肠鸣音活跃, 偶闻高调肠鸣者 实验室检查 :Hb 130g/L, WBC /L 尿常规阴性 立位腹部 X 线平片 : 膈下未见游离气体, 左侧腹见胀大肠襻, 小肠广泛阶梯状气液面 ECG: 正常 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断急性完全性低位肠梗阻乙状结肠扭转 1. 用力 体位改变史 2. 腹痛 腹胀, 呕吐, 停止排气排便 3. 左腹胀大肠襻 4. X 线表现二 鉴别诊断 1. 单纯性肠梗阻? 绞窄性肠梗阻 2. 肠道肿瘤三 进一步检查 1. 稀钡低压灌肠 2. 直肠指诊 3. 水电解质及酸碱平衡情况四 治疗原则 1. 禁食, 胃肠减压 2. 纠正水 电解质失衡 3. 做好术前准备, 必要时急诊手术治疗 4. 抗感染治疗

18 病例 17 病史摘要男性,69 岁 大便习惯改变半年, 便血 1 天 患者半年来无明显诱因出现大便习惯改变, 大便次数由原来 1 次 /2~3 日增多至 2~3 次 / 日, 便成形, 无腹痛及里急后重 1 天来, 大便带暗红色血 2 次, 量不多, 成形, 无腹痛, 无低热 盗汗 半年来体重下降约 4kg 既往体健, 否认结核病史 手术史 药敏史 查体 :T 36. 5,P 80 次 / 分,R 18 次 / 分,BP 110/70mmHg 体型消瘦, 轻度贫血貌, 浅表淋巴结不大, 心 肺无异常, 腹软, 腹部未触及包块, 肝 脾未触及, 肠鸣音 5 次 / 分, 下肢不肿 便常规 : 黄软便, 带血 镜检 :RBC 20 ~ 30 个 /HP 血常规 :HB 108g/L, RBC /L, WBC /L,N 67% 血 CEA 13 ng/ml 气钡剂灌肠造影 : 横结肠充盈缺损, 管腔狭窄, 黏膜中断 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断结肠癌失血性贫血 1. 老年男性, 无诱因出现排便规律改变及便血, 体重减轻 2. 体型消瘦, 轻度贫血貌 3. 辅助检查 : 粪便镜检红细胞 20~30/HP, 血常规轻度贫血 ( 呈小细胞低色素 ), CEA 值增高 4. 钡剂灌肠造影所见二 鉴别诊断 1. 慢性细菌性痢疾 2. 肠阿米巴病 3. 炎症性肠病 (Crohn 病 溃疡性结肠炎 ) 4. 肠结核三 进一步检查 1. 结肠镜 + 活组织病理检查, 或结肠气钡双重造影 2. 粪便查找阿米巴滋养体, 粪便培养 3. 腹部 B 超, 胸部 X 线片四 治疗原则 1. 手术治疗 : 根治性手术 2. 化疗 3. 其他辅助治疗 : 中医中药治疗 免疫治疗 放射治疗等

19 病例 18 病史摘要女性,30 岁 停经 45 天, 右下腹痛 3 小时, 晕厥 1 次 患者 3 小时前突然右下腹撕裂样剧痛, 呈持续性, 半小时前出现肛门坠胀感, 平卧时全腹疼痛及右肩胛疼痛, 晕厥 1 次 婚后 5 年不孕, 有慢性盆腔炎病史 查体 :T 36.8,P 110 次 / 分,R 20 次 / 分,BP 90/60mmHg 面色苍白, 四肢厥冷, 神志清楚, 痛苦面容 全腹压痛和反跳痛, 以右下腹为著, 移动性浊音 (+) 妇科检查 : 后穹隆饱满, 宫颈举痛, 子宫略大 软, 有漂浮感, 子宫右侧可及不规则包块 压痛 囊实性 实验室检查 :Hb l00g/l,wbc /L,N 70%,Plt /L 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断异位妊娠破裂失血性休克 1. 停经史 2. 典型的临床表现 : 下腹剧烈腹痛和休克症状, 腹腔内出血体征, 妇科体征, 休克体征二 鉴别诊断 1. 流产 2. 卵巢囊肿破裂 3. 卵巢囊肿蒂扭转 4. 急性盆腔炎 5. 急性阑尾炎三 进一步检查 1. 腹部 B 超检查 2. 后穹隆或腹腔穿刺 3. 妊娠试验四 治疗原则 1. 输液 输血抗休克治疗 2. 急行腹部探查病例 19 病史摘要女性,40 岁 阴道不规则流血 10 天, 伴左下腹隐痛 3 天 患者停经 35 天后出现不规则阴道流血, 量少, 暗红色 近 3 天左下腹出现胀感和隐痛, 伴厌食及轻度恶心感 G2 P1, 有输卵管妊娠病史 1 次 查体 : 生命体征无异常 左下腹压痛 反跳痛, 轻度腹肌紧张, 移动性浊音 ( ) 妇科检查 : 阴道后穹隆饱满, 宫颈举痛, 宫体正常大, 左侧附件可及不规则包块, 边界不清, 触痛 实验室检查 : 血常规正常范围, 尿妊娠试验 (+), 后穹隆穿刺吸出少许不凝血 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上

20 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断异位妊娠流产或破裂腹腔内出血 1. 停经史, 轻度妊娠反应, 输卵管妊娠史 2. 阴道不规则流血伴左下腹痛 3. 妇科体征 4. 尿妊娠试验 (+) 5. 后穹隆穿刺吸出不凝血二 鉴别诊断 1. 流产 2. 卵巢囊肿破裂 3. 卵巢囊肿蒂扭转 4. 急性附件炎 5. 急性阑尾炎三 进一步检查 1. 腹部 B 超检查 2. 血清 β HCG 测定 ( 绒毛膜促性腺激素 ) 四 治疗原则 1. 手术治疗 : 腹腔镜手术或开腹手术 2. 药物治疗 ( 腹腔内出血少 ) 病例 20 病史摘要男性,40 岁, 司机 反复发作上腹痛 5 年余, 突发剧烈腹痛 4 小时 患者 5 年来常感上腹痛, 寒冷 情绪波动时加重, 进食后能缓解 4 小时前进食并饮少许酒后, 突然感到上腹刀割样剧痛, 随即波及全腹, 呼吸时加重 家族成员中无类似病患者 查体 :T 37.5,P 96 次 / 分,R 20 次 / 分,BP 120/80mmHg 急性病容, 右侧卧屈膝位, 不断呻吟, 心 肺未见异常, 全腹平坦, 呈板状腹, 未见肠型, 全腹有压痛和反跳痛, 肝 脾触诊不满意, 肝浊音界叩诊不满意, 肠鸣音弱 实验室检查 :Hb 120g/L,WBC /L, 血 K+ 4.0mmol/L,Na+ 135mmol /L, Cl- 105mmol/L 立位腹部 X 线平片 : 膈下未见游离气体 ECG 正常 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上

21 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断急性弥漫性腹膜炎胃十二指肠溃疡穿孔 ( 消化性溃疡穿孔 ) 1. 反复发作上腹痛 5 年, 进食后能缓解 2. 在慢性上腹痛的基础上有突然剧烈腹痛 3. 全腹压痛及反跳痛, 板状腹, 肠鸣音弱 4. 肝浊音界叩诊不满意二 鉴别诊断 1. 急性胰腺炎 2. 胆石症, 急性胆囊炎 3. 急性肠梗阻三 进一步检查 1. 诊断性腹腔穿刺 2. 腹部 B 超检查 3. 重拍腹部 X 线平片四 治疗原则 1. 禁食 胃肠减压, 抗感染治疗 2. 纠正水电解质失衡, 抑制胃酸分泌 3. 做好术前准备, 必要时急诊手术治疗病例 21 病史摘要女性,36 岁, 右腹部被撞伤后腹痛, 先位于脐周, 后蔓延至全腹 查体 :P 96 次 / 分,BP 100/75mmHg 神志清楚, 全腹压痛 反跳痛 肌紧张, 尤以脐周为重, 移动性浊音 ( 士 ) 听诊肠鸣音减弱 血常规 :WBC /L, Hb 140g/L 腹部 X 线平片示可疑膈下游离气体 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断腹部闭合性损伤肠破裂弥漫性腹膜炎

22 右腹部被撞伤后腹痛, 先位于脐周, 后蔓延至全腹全腹压痛 反跳痛 肌紧张, 尤以脐周为重, 移动性浊音 ( 士 ) 听诊肠鸣音减弱血常规 :WBC /L, Hb 140g/L 腹部 X 线平片示膈下可疑游离气体二 鉴别诊断 1. 肝破裂 2. 胰腺损伤 3. 胃十二指肠损伤三 进一步检查 1. 腹腔穿刺和腹腔灌洗术 2. 尿常规及腹腔穿刺液常规和淀粉酶检查 3. B 超检查 : 了解肝 脾 胰 肾的损伤四 治疗原则开腹探查 : 1. 小肠破裂 : 可行简单的修补或部分小肠切除吻合术 2. 结肠破裂 : 可行一期修补, 一期切除吻合或一期修补加近端结肠造瘘术病例 22 病史摘要男性,72 岁 上腹部不适, 纳差 乏力 2 个月, 巩膜 皮肤黄染 2 周 2 个月前, 患者无明显诱因上腹部不适, 饭后饱胀 隐痛, 食欲逐渐下降, 伴恶心 乏力 消瘦 2 周前发现尿色深, 呈茶色, 巩膜 皮肤黄染, 逐渐加重 粪便色偏白 既往 : 无肝炎或结核史 查体 :T 37,P80 次 / 分,BP120/80mmHg 神清合作, 皮肤 巩膜黄染, 心 肺未见异常 腹平坦, 未见肠型及蠕动波, 上腹轻度压痛, 无肌紧张及反跳痛, 未触及包块, 肝 脾未触及, 胆囊于肝下 1cm 触及,Murphy 征 ( ), 肠鸣音正常 辅助检查 :Hb 112g/L, WBC /L; 总胆红素 321μmol/L, 直接胆红素 209μmol/L, CA μmol/L, CA μmol/L, 尿胆红素 (+) B 超 : 肝内胆管轻度扩张, 肝外胆管扩张, 内径 1. 4cm, 胆囊 11cm 4. 6cm, 壁不厚 胰头区见一 3. 6cm 3. 5cm 低回声肿块, 边界欠清 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断梗阻性黄疸胰头癌 1. 上腹隐痛, 乏力 消瘦, 近期出现黄疸, 逐渐加深 2. 皮肤, 巩膜黄染,DBIL 及 CA19-9 升高

23 3. B 超所见二 鉴别诊断 1. 肝细胞性黄疸 溶血性黄疸 2. 胆管结石 3. 肝癌或肝门部转移癌 4. 壶腹周围癌三 进一步检查 1. 腹部 CT 或 MRI 检查 2. 肝功能 肝炎病原学和凝血功能检查四 治疗原则 1. 手术切除肿瘤 ( 胰十二指肠切除术 ) 2. 姑息治疗 : 手术减黄 ( 胆 - 肠吻合 ); 介入减黄 (PTCD 内支架 ) 3. 放 化疗和免疫治疗病例 23 病史摘要女性,49 岁 反复发作右上腹痛 15 年 患者于 15 年前开始感右上腹隐痛, 常因进油腻饮食后加重, 向右肩背部放射 服 消炎利胆片 能缓解 食欲尚可, 大小便无异常 10 年前体检发现 胆囊结石 查体 :T 36.4,P 84 次 / 分,R 20 次 / 分,BP 100/60mmHg 慢性病容, 自主体位, 浅表淋巴结未触及, 皮肤 巩膜无黄染 心 肺未见异常 Murphy 征 (+), 未触及肿物, 肝 脾肋下未触及 B 超示胆囊壁增厚欠光滑, 腔内有多发小强光团, 后方伴有声影, 胆总管直径 0. 6cm 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断慢性胆囊炎胆囊结石 1. 中年女性, 反复发作右上腹痛伴右肩背放射性痛, 与进油腻饮食有关 2. Murphy 征 (+) 3. B 超示胆囊壁增厚欠光滑, 腔内有多发小结石二 鉴别诊断 1. 胆管结石 2. 消化性溃疡 3. 胆囊息肉 4. 胆囊癌三 进一步检查 1. 血清转氨酶 转肽酶 胆红素测定 ( 总胆红素 直接和间接胆红素 ) 2. 影像学检查 :CT MRCP 四 治疗原则 1. 胆囊切除术 2. 开腹或腹腔镜手术 病例 24

24 病史摘要女,48 岁 右乳肿物 3 周 3 周前, 患者偶然发现右乳肿物, 位于外上方, 伴轻微疼痛 轻压痛, 无红肿 无乳头溢液, 未予诊治 1 周前于外院行 B 超检查, 提示右乳实性占位 为进一步诊治入院 患者已婚, 月经规律,G2 P1, 双胞胎, 哺乳 1 年余 既往体健, 无肝炎 结核病史 查体 :T 36.5,P 80 次 / 分,R 18 次 / 分,BP 120/60mmHg 发育营养良好, 浅表淋巴结不大, 心肺及腹部检查均未发现异常 外科情况 : 双侧乳腺外形对称, 乳头无凹陷 糜烂或溢液 乳腺组织呈团块状, 有均匀分布的小结节, 质软 右乳外上象限可触及一圆形肿物, 直径约 2 cm, 质硬韧, 边界不清, 活动, 与皮肤无粘连, 无压痛 左侧乳腺未及肿物, 双侧腋窝未触及肿大淋巴结 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断右侧乳腺肿物乳腺癌? 1. 中年女性, 右侧乳腺孤立肿物 2. B 超检查提示右侧乳腺单发实性占位病变二 鉴别诊断 1. 乳腺增生 ( 可并存 ) 2. 乳房纤维腺瘤 3. 其他良性病变 : 如脂肪瘤 浆细胞性乳腺炎 结核等三 进一步检查 1. 乳腺钼靶照片 2. 术前针吸活检或术中冰冻病理检查 ( 术前针吸细胞学检查可能发现癌细胞 ) 四 治疗原则手术治疗 : 保乳或改良根治术例 25 病史摘要女性,68 岁 上腹及腰背疼痛 14 小时 14 小时前, 患者饱餐后出现持续性上腹痛, 并向腰背部放射, 伴恶心 呕吐, 呕吐物为胃内容, 呕吐后腹痛无缓解 发病后有排便及排气 2 年前曾诊断为 胆囊结石, 胆囊炎, 未治疗 否认高血压病史, 否认消化性溃疡史, 近期无特殊用药史 查体 :T 38. 5,P 106 次 / 分,R 22 次 / 分,BP 155/90mmHg, 屈曲卧位, 浅表淋巴结未触及, 巩膜黄染, 双肺及心脏检查无异常 腹部略膨隆, 未见胃肠型及蠕动波, 腹软, 上腹压痛, 无反跳痛, 未触及腹部包块, 肝脾肋下未触及,Murphy 征阴性, 移动性浊音阴性, 肠鸣音正常, 双下肢不肿 辅助检查 : 血 WBC /L,N85%; 尿镜检正常 ; 血糖 8mmol/L, 血淀粉酶 258U/L( 索氏单位 ); 心电图正常 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上

25 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断急性胰腺炎 ( 轻型 ) 1. 急性起病 2. 咆餐后出现持续性上腹部剧烈疼痛伴呕吐 3. 腹软, 上腹部压痛 4. 血淀粉酶升高, 血白细胞及中性粒细胞升高二 鉴别诊断 1. 急性胃炎或消化性溃疡 2. 急性肠梗阻 3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 4. 胆结石 胆系感染三 进一步检查 1. 监测血常规 血 尿淀粉酶变化 2. 检查血 ALT AST LDH C- 反应蛋白 血糖 BUN Cr 电解质 ( 尤其 Ca2+ ) 3. 腹部 B 超或 CT 四 治疗原则 1. 监测生命体征变化, 维持水 电解质 酸碱平衡 2. 减少胰腺外分泌 (1) 禁食 胃肠减压 (2) 抑制胃酸分泌药物 3. 对抗胰酶活性的药物 4. 酌情选择抗生素 5. 对症处理

26 病例 26 病史摘要女性,43 岁 腹泻 腹痛 3 天 3 天前, 患者于餐馆就餐后出现腹泻 腹痛, 每日排便 5~10 次, 为黄稀便, 混有少量脓血, 伴左下腹及脐周阵发性绞痛, 排便后缓解, 里急后重明显 无恶心 呕吐 既往体健 查体 :T 38,P 110 次 / 分,R 24 次 / 分,BP 100/60mmHg, 神志清, 急性病容, 未见皮疹, 浅表淋巴结不大, 口唇干, 双肺检查无异常 心率 110 次 / 分, 心律齐, 心音有力, 腹平软, 肝脾未触及, 左下腹压痛, 无反跳痛, 麦氏点压痛, 肠鸣音 13 次 / 分, 双下肢不肿 实验室检查 : 血常规 :WBC /L,N90% 粪便 : 外观为黏液血便, 镜检 :WBC 15~25 个 /HP,RBC 5~7 个 /HP, 大便隐血阳性 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断急性细菌性痢疾 1. 急性起病, 既往体健 2. 急性腹泻 ( 有脓血便 ) 腹痛 里急后重伴发热 3. 左下腹压痛, 肠鸣音活跃 4. 末稍血白细胞升高, 粪便镜检示 WBC 15~25 个 /HP,RBC 5~7 个 /HP 二 鉴别诊断 1. 其他原因引起的肠道感染 2. 急性阑尾炎 3. 溃疡性结肠炎三 进一步检查 1. 粪便细菌培养 + 药敏试验 2. 肝肾功能及电解质 血糖等检查 3. 经治疗病情无好转时行肠镜 腹部 B 超检查四 治疗原则 1. 加强支持疗法及对症处理, 监侧生命征, 维持水电解质及酸碱平衡 2. 根据便培养与尿酸结果选择敏感抗生素 3. 适当隔离, 妥善处理排泄物, 填报传染病卡病例 27 病史摘要男性,76 岁, 间断血便 3 个月, 排便排气不畅伴腹胀 1 周 3 个月来, 患者无明显诱因间断粪便中混有鲜血, 自认为由 痔疮 引起 近 1 周感排便排气困难,3~5 天排便 1 次, 量少, 性状同前, 并伴有腹胀, 腹痛不明显, 无呕吐 发热及关节疼痛 发病以来, 食欲欠佳, 睡眠尚可, 小便正常,3 个月体重减轻 8kg 既往有 痔疮, 无溃疡病 肝胆疾病及血液系统疾病史, 近期无服药史, 无烟酒嗜好

27 查体 :T 36. 8,P 84 次 / 分,R 16 次 / 分,BP 105/60mmHg, 神志清, 营养欠佳, 贫血貌, 浅表淋巴结未触及 心肺未见异常 腹部膨隆, 左下腹可触及条形包块伴压痛, 活动度差, 无反跳痛, 肝脾未触及, 腹部叩诊鼓音明显, 移动性浊音阴性, 肠鸣音亢进, 双下肢不肿 实验检查 : 血常规 :Hb 80g/L, RBC /L, WBC /L, Plt /L 粪便常规 :WBC 0~3 个 /HP,RBC 10~25 个 /HP, 隐血阳性 血 CEA( 癌胚抗原 )199ng/ml( 正常 <5ng/ml) 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断大肠癌不完全性肠梗阻? 贫血 ( 失血性 ) 1. 老年男性, 慢性病程 2. 无明显诱因出现血便 排便排气不畅及体重减轻 3. 贫血貌, 左下腹可触及包块 4. Hb80g/L, RBC /L, 粪便镜检以红细胞为主, 血 CEA 升高二 鉴别诊断 1. 结肠息肉 2. 痔疮 3. 慢性细菌性痢疾 4. 炎症性肠病三 进一步检查 1. 结肠镜及活检病理检查或 X 线气钡双重造影检查 2. 粪便培养 3. 腹部 B 超或 CT 检查 4. 胸部 X 线片检查明确有无肿瘤转移四 治疗原则 1. 支持治疗 2. 手术治疗 3. 可酌情进行放疗 化疗等病例 28 病史摘要男性,60 岁, 腹胀 尿少 1 年, 持续性肝区疼痛 2 个月 1 年来, 患者感腹胀 尿量减少, 伴乏力, 未诊治 近 2 个月, 出现持续性肝区钝痛, 无放射痛, 无呕吐 发病以来, 食欲差,2 个月体重减轻 6kg 10 余年前曾患 乙型肝炎, 未治疗 否认心肺痰病史, 无烟酒嗜好 查体 :T37.8,P88 次 / 分,R 88 次 / 分,BP 110/70mmHg, 慢性病容, 皮肤 巩膜轻度黄染, 颈部可见蜘蛛痣, 浅表淋巴结未触及 心 肺检查无异常 腹部膨隆, 肝肋下 2 cm, 剑突下 6 cm, 质硬, 表面不光滑, 轻度触痛, 脾肋下 4cm, 移动性浊音阳性, 双下肢无水肿 实验室检查 :HBsAg(+), HBeAg(+), A/G 0. 7, AFP 560/mg/ml, 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上

28 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断原发性肝癌乙肝肝硬化 ( 失代偿期 ) 腹水 1. 原发性肝癌 (1) 老年男性, 既往曾有 乙型肝炎 病史 (2) 持续性肝区疼痛, 体重减轻, 肝大, 质地硬, 表面不光滑 (3) AFP(+) 2. 乙肝肝硬化失代偿期, 腹水 (1) 在 肝炎 基础上出现腹胀 尿少症状 (2) 蜘蛛痣, 脾肿大, 腹水征阳性 (3) HBsAg(+), HBeAg(+),A/G 倒置二 鉴别诊断 1. 慢性肝炎 2. 右心功能不全 3. 肝脓肿三 进一步检查 1. 动态监测血清甲胎蛋白变化 2. 腹部 B 超或 CT 检查 MRI 检查 3. 必要时行肝穿刺活检病理学检查 4. 行胸部 X 线片及肝 肾功能检查四 治疗原则 1. 可选择肝动脉化疗及栓塞等介入治疗 2. 可选择全身化疗 3. 有适应证且无禁忌证者可选外科手术治疗 4. 对症治疗 5. 有条件者可接受肝移植治疗

29 病例 29 病史摘要男性,62 岁, 工人 间断咯血 3 个月, 气短 2 周, 发热 咳痰 5 天 3 个月以来, 患者间断少量咯血, 为鲜血, 无痰, 口服抗生素及止血药治疗无效 近 2 周来出现气短, 多于活动后明显, 并渐加重, 休息可稍有好转 近 5 天来发热, 体温 37. 8~39. 0, 咳黄痰, 痰中带少量鲜血, 胸部 X 线片检查见左下肺阴影 发病以来食欲正常, 睡眠欠佳, 大小便正常, 体重无明显下降 吸烟 40 年,20 支 / 日, 不饮酒 查体 :T38.9,P 98 次 / 分,R 20 次 / 分,BP 130/80mmHg, 一般情况可, 左锁骨上可触及 1. 0cm 1. 0cm 淋巴结, 质硬, 活动差, 无压痛 甲状腺不大, 气管居中, 左下肺叩诊浊音, 呼吸音减弱, 可闻及少许湿啰音 心界不大, 心率 98 次 / 分, 律齐, 未闻及杂音 腹软, 无压痛, 肝脾未触及, 双下肢不肿 实验室检查 : 血常规 :WBC /L,N 88%,L 8%,M 4%;Hb 132g /L,Plt /L 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断左下肺癌可能性大肺癌淋巴结转移? 左下阻塞性肺炎可能性大 1. 老年男性, 持续痰中带血 2. 胸部 X 线片见左下肺阴影 3. 长期大量吸烟史 4. 左锁骨上淋巴结无痛性肿大 质硬, 左下肺呼吸音减弱, 可闻及湿啰音 5. 发热 咳黄痰 WBC 及 N 比例升高二 鉴别诊断 1. 左下肺结核 2. 左下肺其他病原体感染 3. 肺栓塞三 进一步检查 1. 痰液病理细胞学检查 找结核菌 培养 药敏试验 2. 胸部增强 CT 3. 支气管镜检查 ( 黏膜活检 ) 4. 必要时淋巴结活检 5. 血气分析 血电解质检查四 治疗原则 1. 休息 吸氧 2. 抗生素控制感染 3. 感染控制后酌情决定化疗 4. 局部放疗或介入治疗

30 病例 30 病史摘要男性,36 岁, 农民工 干咳伴低热 7 天 7 天前, 患者受凉后出现咳嗽, 白色黏液痰, 伴发热, 体温最高达 38.4, 晚饭前体温最高, 晨起体温可恢复正常 服 感冒药 后症状无好转 无咯血 胸痛 呼吸困难 4 天前来医院查血常规示 :WBC /L,N 73% 胸部 X 线检查示右上肺斑片状密度增高影, 其内密度欠均匀 予口服 阿莫西林 及止咳药治疗效果欠佳 发病以来, 食欲下降 乏力, 自觉体重略下降, 大 小便及睡眠正常 既往体健, 无烟酒嗜好 来京打工半年, 从事建筑工作 查体 :T 37.4,P 88 次 / 分,R 18 次 / 分,BP 115/70mmHg 神志清楚, 体型消瘦, 自主体位, 浅表淋巴结不大, 巩膜无黄染 双肺呼吸音清晰, 未闻及干 湿啰音, 心率 88 次 / 分, 律齐 腹软, 肝脾未触及, 双下肢不肿, 无杵状指 辅助检查 :Hb 132g/L,WBC /L,N 74% 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断右上肺浸润型肺结核可能性大 1. 咳嗽 发热等呼吸道感染症状 2. 有受凉等诱因, 纳差 乏力等结核中毒症状 3. 肺尖为结核好发部位, 且其内密度欠均匀 4. WBC 正常, 抗感染治疗效果欠佳二 鉴别诊断 1. 细菌性肺炎 2. 其他类型肺炎 3. 肺癌三 进一步检查 1. 血沉检查 2. PPD 皮试 3. 患者无痰 ( 或答抗酸杆菌 ) 肿瘤细胞 4. 痰培养 + 药敏试验 5. 必要时, 纤维支气管镜检查 6. 肝肾功能检查四 治疗原则 1. 休息 营养支持 2. 四联 抗结核治疗 ( 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 链霉素 ) 3. 保肝治疗 4. 转结核病防治机构治疗

31 病例 31 病史摘要男性,48 岁, 持续性上腹部疼痛 1 天 1 天前, 患者饮酒后出现上腹部持续性剧烈疼痛, 伴呕吐, 呕吐物为胃内容物, 给予解痉治疗 ( 阿托品 1mg, 肌肉注射 ) 后上述症状无缓解 饮酒 10 余年, 平均每日饮白酒 g 查体 :T 37.5, P 90 次 / 分,R 20 次 / 分,BP 110/60mmHg, 神志清楚, 巩膜黄染 心 肺检查正常 腹平软, 上腹部压痛, 无反跳痛,Murphy 征阴性, 肝 脾肋下未触及, 移动性浊音阴性, 肠鸣音正常 辅助检查 : 血 WBC /L, N85%; 尿镜检正常 ; 血糖 6. 8mmol/L, 血淀粉酶 258U/L( 索氏单位 ); 心电图正常 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断急性胰腺炎 ( 轻型 ) 1. 急性起病, 既往有长期饮酒史 2. 饮酒后出现持续性上腹部剧烈疼痛伴呕吐 3. 腹平软, 上腹部压痛 4. 血淀粉酶升高, 血白细胞及中性粒细胞升高二 鉴别诊断 1. 急性胃炎或消化性溃疡 2. 急性肠梗阻 3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 4. 胆结石 胆系感染三 进一步检查 1. 监侧血常规及血 尿淀粉酶变化 2. 检查血 ALT AST LDH C- 反应蛋白 血糖 BUN Cr 电解质 ( 尤其 Ca2+ ) 3. 腹部 B 超或 CT 检查四 治疗原则 1. 监测生命体征变化, 维持水 电解质 酸碱平衡 2. 减少胰腺外分泌 (1) 禁食 胃肠减压 (2) 抑制胃酸分泌药物 3. 给予对抗胰酶活性的药物 4. 酌情选择抗生素 5. 对症处理

32 病例 32 病史摘要男性,50 岁, 间断上腹痛 10 年, 症状复发半个月, 伴呕吐 3 天 患者自 10 年前开始, 反复于秋冬出现上腹痛, 以饥饿痛为主, 无放射痛, 服用中药后症状可暂时缓解 近半个月, 上述症状再次发作, 未诊治 3d 来, 反复呕吐, 餐后明显, 呕吐物为大量酸臭食物 发病以来, 食欲差, 尿色及尿量正常, 排便量少 否认肝胆疾病史, 近期无服药史, 无肿瘤病家族史 查体 :T 36.3,P 80 次 / 分,R 18 次 / 分,BP 100/60mmHg 神志清, 皮肤 巩膜无黄染, 未见肝掌及蜘蛛痣, 浅表淋巴结未触及 颈软, 心 肺检查无异常 腹软, 上腹部压痛, 无反跳痛, 肝脾肋下未触及, 未及腹部包块, 振水音阳性, 移动性浊音阴性, 肠鸣音 5 次 / 分, 双下肢不肿 实验室检查 :Hb 120g/L,RBC /L,WBC /L,N 65%, Plt /L 粪便检查未见异常 立位腹部 X 线平片检查示大肠及小肠未见气液平面 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断十二指肠球部溃疡幽门梗阻 1. 中年男性患者, 慢性病程 2. 周期性发病, 规律性疼痛 ( 以饥饿痛为主 ) 在腹痛基础上, 出现呕吐大量酸臭食物 3. 上腹部压痛, 振水音阳性 4. 粪便检查无异常, 立位腹部 X 线平片检查示大肠及小肠未见气液平面二 鉴别诊断 1. 胃炎 2. 上消化道肿瘤 3. 胆石症 胆囊炎 4. 胰腺炎三 进一步检查 1. 病情改善后行胃镜检查及 Hp 相关性检查, 必要时进行活检组织病理学检查 2. 腹部 B 超或腹部 CT 检查 3. 肿瘤标志物检查四 治疗原则 1. 禁食, 休息, 支持治疗, 纠正水 电解质及酸碱失衡, 必要时胃肠减压 2. 应用 PPI( 质子泵抑制剂 ) 或 H2-RA( H2 受体拮抗剂 ) 抑酸剂, 如伴 Hp 感染则应进行根除 Hp 治疗 3. 必要时外科手术

33 病例 33 病史摘要女性,42 岁, 发热伴乏力 12 天, 加重伴出血倾向 3 天 12 天前, 患者无明显诱因出现低热, 伴乏力, 轻度咳嗽, 无痰, 大小便正常, 曾在当地化验血异常 ( 具体不详 ), 用 感冒冲剂 等治疗无效 3 天来上述症状加重, 伴鼻出血和牙龈出血, 故来诊 病后进食减少, 睡眠差 既往身体健康, 无药物过敏史 查体 :T 38.4,P 108 次 / 分,R 18 次 / 分,BP 120/80mmHg, 贫血貌, 前胸和下肢有数个出血点, 浅表淋巴结未触及, 巩膜无黄染, 咽充血, 扁桃体不大, 甲状腺未触及, 胸骨轻压痛, 双肺叩诊清音, 左下肺闻及少量湿啰音, 心率 108 次 / 分, 心律齐, 腹平软, 肝脾肋下未触及, 下肢不肿 辅助检查 :Hb 78g/L, 网织红细胞 0.5%,WBC /L, 原幼细胞占 52%, Plt /L 尿 粪便常规 ( ) 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断急性白血病肺部感染 1. 急性白血病 (1) 急性发病, 有发热和出血 贫血 (2) 皮肤出血点 胸骨压痛 (+) (3) Hb 和 Plt 减少, 外周血片见到 52% 的原幼细胞 2. 肺部感染 : 咳嗽, 发热 38.4 ; 左下肺湿啰音二 鉴别诊断 1. 白血病类型鉴别 2. 再生障碍性贫血 3. MDS 三 进一步检查 1. 骨髓穿刺检查, 有条件者进行 MIC 分型检查 2. 胸部 X 线片检查 3. 腹部 B 超检查 4. 肝 肾功能检查四 治疗原则 1. 一般治疗 : 卧床休息 对症治疗 2. 抗感染治疗 : 可选用广谱抗生素 3. 化疗 : 根据细胞类型选择适当的化疗方案 4. 有条件者完全缓解后进行骨髓移植

34 病例 34 病史摘要男性,55 岁, 反复发作胸痛 2 天 患者 2 天来无明显诱因反复出现胸骨后烧灼样疼痛, 伴出汗及左肩部沉重感, 持续 10 ~ 20min, 曾自服 法莫替丁 无效, 因胸痛持续不缓解 2 小时收入院 患病以来, 无咳嗽 咯血, 无反酸及恶心, 睡眠差, 大小便正常 既往有胃溃疡病史, 无高血压病 糖尿病病史, 无药物过敏史, 吸烟 20 年,20 支 / 日, 少量饮酒 父 51 岁死于心肌梗死 查体 :T 36.4,P 90 次 / 分,R 18 次 / 分,BP 120/75mmHg, 神志清楚, 双侧颈动脉未闻及血管杂音, 双肺呼吸音稍粗, 未闻及干 湿啰音 心界不大, 心率 90 次 / 分, 心律齐, 心音正常, 各瓣膜听诊区未闻及杂音, 未闻及心包摩擦音 腹软, 全腹无压痛 反跳痛及腹肌紧张, 肝脾未触及, 双下肢无水肿, 双侧足背动脉搏动正常 辅助检查 : 心电图 : 各导联 ST 段普遍斜形压低 0.1~0.2mV CK 458U/L,CK-MB 88U/L,AST 45IU/L,TnT1. 10ng/ml( 参考值 <0. 05ng/ml) 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断冠心病急性非 ST 段抬高性心肌梗死? (1) 心脏不大 (2) 心功能 (Killip) Ⅰ 级 1. 胸骨后疼痛, 持续不缓解 2. 心电图各导联 ST 段普遍压低 3. 心肌坏死标志物升高二 鉴别诊断 1. 不稳定性心绞痛 2. 急性心包炎 3. 反流性食管炎三 进一步检查 1. 动态观察心肌坏死标志物变化 2. 动态观察心电图变化 3. 放射性核素检查 4. 超声心动图 5. 冠状动脉造影四 治疗原则 1. 一般治疗 : 休息, 戒烟酒, 监测, 吸氧 2. 缓解疼痛 : 硝酸酯制剂, 钙拮抗剂 3. 抗凝及抗血小板药物 4. 介入治疗 5. 其他治疗 :β 受体阻滞剂, 他汀类药物调节血脂

35 病例 35 病史摘要男性,54 岁, 突发胸痛 3 小时 患者 3 小时前跑步追车时, 突发胸骨后压榨性疼痛, 伴胸闷 大汗 恶心, 未吐, 被送往医院急诊 进行心电图检查时患者出现抽搐, 意识丧失, 经捶击胸骨并胸外按压 2min 后意识恢复 发病以来, 无咯血, 无大小便失禁 既往无糖尿病 高血压病及神经 精神系统疾病史, 无药物过敏史 有冠心病家族史 吸烟 20 年,30 支 / 日, 少量饮酒 查体 :T 36. 7,P 100 次 / 分,R 19 次 / 分,BP 120/80mmHg, 神志清楚, 巩膜无黄染, 睑结膜无苍白, 口唇无发绀, 双肺底可闻及细湿啰音, 心界不大, 心率 100 次 / 分, 律不齐, 可闻及期前收缩 6~10 次 / 分, 心音稍低, 未闻及杂音 腹平软, 肝脾未触及, 双下肢不肿 辅助检查 : 心电图 :V1-6 导联 ST 段弓背向上抬高 0. 3~0. 5mV, 有 R-on-T 室性期前收缩,CK 及 CK-MB 正常, 肌钙蛋白 T 1. 96ng/ml( 参考值 <0. 05ng/ml) 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断冠心病急性广泛前壁心肌梗死室性期前收缩 心脏骤停 ( 阿斯综合征 ) 心功能 (Killip) Ⅱ 级 1. 急性起病, 劳累诱发胸骨后压榨性疼痛 2. 突然抽搐, 意识丧失 3. 双肺底细湿啰音, 心音低 4. 心电图 :V1-6 导联 ST 段弓背向上抬高, 室性期前收缩 5. 肌钙蛋白 T 增高二 鉴别诊断 1. 不稳定性心绞痛 2. 急性心包炎 3. 急性肺栓塞 4. 主动脉夹层三 进一步检查 1. 动态观察心电图变化 2. 动态观察血清心肌坏死标志物变化 3. 放射性核素检查 4. 血常规检查, 血糖 血脂 血电解质检查 5. 超声心动图检查 6. 冠状动脉造影四 治疗原则 1. 一般治疗 : 休息, 吸氧, 心电监护 2. 静脉点滴硝酸甘油 3. 抗凝治疗 : 低分子或肝素 4. β 受体阻滞剂 阿司匹林 5. 再灌注治疗 : 溶栓和 / 或介入治疗 6. 并发症治疗 : 控制心律失常

36 病例 36 病史摘要男性,57 岁 发作性胸痛 3 年, 加重 16 小时 3 年前患者出现发作性胸骨后不适, 为紧缩感, 无放射, 与劳累及紧张有关, 症状持续 5~10 分钟, 休息后可自行缓解, 未治疗 16 小时前生气后突感胸闷 咽部发紧, 伴大汗 恶心, 症状持续不缓解, 故收入院 患者自发病以来无意识障碍, 无发热, 大小便正常 既往无糖尿病 高血压病史, 无药物过敏史, 吸烟 40 年,20 支 / 日, 饮啤酒少量 查体 :T36.8,P 92 次 / 分,R19 次 / 分,BP 100/60mmHg, 神志清楚, 体胖, 睑结膜无苍白, 巩膜无黄染, 口唇无发绀, 双肺呼吸音清晰, 心界不大, 心率 92 次 / 分, 律齐, 心音稍低钝, 未闻及杂音 腹平软, 肝脾未触及, 双下肢不肿 辅助检查 : 心电图 :V1-3 导联可见 Q 波,ST 段弓背向上抬高 0.3~0. 4mV,T 波倒置 肌钙蛋白 T1. 66ng/ml( 正常值 <0. 05ng/ml) 血糖 5. 6mmol/L 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断冠心病急性前间壁心肌梗死心功能 (Killip)Ⅰ 级 1. 既往典型心绞痛表现 2. 本次发作症状严重 持续不缓解 3. 急性心肌梗死 ( 前间壁 ) 心电图表现 4. 心肌坏死标志物增高 5. 双肺无啰音, 心音低钝二 鉴别诊断 1. 不稳定心绞痛 2. 主动脉夹层 3. 急性肺栓塞 4. 急性心包炎三 进一步检查 1. 动态观察心电图变化 2. 动态观察心肌坏死标志物变化 3. 血常规 电解质 血脂 凝血功能检查 4. 放射性核素检查 5. 超声心动图 6. 冠状动脉造影四 治疗原则 1. 卧床休息, 吸氧, 镇痛 2. 心电监护 3. 静脉点滴稍酸甘油 4. 抗凝及抗血小板治疗 5. 其他治疗 :β 受体阻滞剂 ACEI 调脂病例 37

37 病史摘要女性,19 岁 乏力 面色苍白 1 个半月 患者一个半月来无诱因出现面色苍白 乏力 症状逐渐加重, 不能胜任日常活动, 稍动则心悸 气短, 间断有口腔溃疡, 脱发明显, 尿色加深如茶, 化验有贫血 ( 具体不详 ) 发病以来无关节疼痛及光过敏症状, 进食和睡眠稍差, 大便正常 既往体健, 无毒物接触史, 无药物过敏史, 无偏食和烟酒嗜好, 月经正常, 家族中无类似患者 查体 :T36. 5,P 96 次 / 分,R16 次 / 分,BP 110/70mmHg, 贫血貌, 无出血点, 全身浅表淋巴结未触及, 双侧面颊部可见对称性皮疹, 巩膜轻度黄染, 舌乳头正常, 下唇和右颊黏膜各一个溃疡, 甲状腺不大, 心肺未见异常, 腹平软, 肝肋下未及, 脾肋下 1. 5cm, 移动性浊音 ( ), 双下肢不肿 辅助检查 :Hb65g/L, WBC /L, 中性粒细胞 68%, 淋巴细胞 25%, 单核细胞 5%, 嗜酸粒细胞 2%, 可见两个晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞,Plt /L, 网织红细胞 15%,ESR 72mm/h, 尿常规 ( ), 尿胆红素 ( ), 尿胆原强阳性, 尿隐血 ( ), 粪便常规 ( ), 血总胆红素 45 μmol/l, 直接胆红素 6 μmol/ L, Coombs 试验 (+) 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断免疫性溶血性贫血系统性红斑狼疮 1. 免疫性溶血性贫血 (1) 乏力 面色苍白, 动则心悸 气短等贫血表现及脱发 脾大 (2) 巩膜轻度黄染, 根据化验 ( 血间接胆红素增高, 尿胆红素阴性, 尿胆红素阴性, 尿胆原强阳性 ) 为溶血性黄疸 (3) Hb 低, 网织红细胞明显增高, 血涂片可见晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等 (4) Coombs 试验 (+) 2. 系统性红斑狼疮 (1) 口腔溃疡 脱发 (2) 面部皮疹 (3) 血沉增快 贫血二 鉴别诊断 1. 自身免疫性溶血性贫血 2. 其他原因的溶血性贫血 3. 急性黄疸性肝炎三 进一步检查 1. 血沉 2. 狼疮带试验 3. 抗核抗体谱, 血清蛋白电泳, 血清 IgG IgA IgM C3 4. 超声心动图四 治疗原则 1. 休息 避免日光照射 2. 首选肾上腺皮质激素 3. 其他免疫抑制剂病例 38

38 病史摘要女性,45 岁 头晕 乏力 尿色黄 1 个月, 加重 10 天 1 个月前无明显诱因突然出现头晕 乏力 尿色发黄, 进食减少, 化验肝功能正常, 体温 37, 无咳嗽 咽痛 10 天来加重, 胸透未见异常, 化验 Hb75g/L, 网织红细胞 8.5%, 未治疗 病后睡眠 大便正常, 体重无明显变化 既往 : 无关节疼痛, 无口腔溃疡, 无光过敏史和药物过敏史 查体 :T37.4,P 85 次 / 分,R20 次 / 分,BP 120/80mmHg, 贫血貌, 无皮疹及出血点, 浅表淋巴结不大, 巩膜可疑黄染, 口腔黏膜无溃疡, 舌乳头正常, 甲状腺不大, 心肺未见异常, 腹平软, 肝肋下 0. 5cm, 质软无压痛, 脾肋下及边, 双膝关节无红肿, 双下肢不肿 辅助检查 :Hb 72g/L, RBC /L, 网织红细胞 9.5%,WBC /L, 分类 : 中性分叶 66%, 嗜酸 5%, 淋巴 24%, 单核 5%,Plt /L, 尿蛋白微量, 尿胆红素 ( ), 尿胆原强阳性, 尿隐血 ( ), 尿 Rous( ), 粪便常规 ( ), 血总胆红素 36μmol/L, Coombs 试验阳性, 胸片 ( ) 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断自身免疫性溶血性贫血 1. 病史有贫血症状, 尿色发黄 2. 体检巩膜可疑黄染, 脾大 3. Hb 降低, 网织红细胞明显增高, 血清间接胆红素增高, 尿胆原强阳性 4. Coombs 试验阳性二 鉴别诊断 1. 其他原因所致的溶血性贫血 2. 急性黄疸性肝炎 3. 系统性红斑狼疮 (SLE) 三 进一步检查 1. 骨髓穿刺检查及骨髓铁染色 2. 腹部 B 超 3. 末梢血红细胞形态检查 4. 抗核抗体谱, 血清免疫球蛋白, 补体 5. 肝 肾功能, 肝炎病毒筛查四 治疗原则 1. 首选肾上腺皮质激素 2. 其他免疫抑制剂 3. 对症治疗 4. 脾切除病例 39 病史摘要患儿, 男,5 岁 腹泻 发热 2 天, 伴惊厥 3 天, 于 2006 年 9 月来诊 2 天前, 患儿诉腹部不适, 腹泻, 日 10 余次, 每次量不多, 为黏液样便, 继而发热, 伴有间断腹痛 今日体温骤然升高, 反复发生惊厥 3 次, 惊止后昏睡, 精神差, 伴剧烈呕吐 2 次 平素身体健康, 无特殊疾病史 查体 :T40,P 132 次 / 分,R24 次 / 分,BP 110/90mmHg, 精神萎靡, 呈昏睡状, 无明显失水征, 营养状况好, 脉搏可触及, 四肢尚暖, 双侧瞳孔等大, 对光反射迟钝 双肺未闻及啰音 心率 132 次 / 分, 律齐, 心音稍钝, 未闻及杂音 腹略膨隆,

39 肝脾不大, 肠鸣音亢进 脑膜刺激征阴性 实验室检查 : 血常规 WBC /L,N 80%,L16% 粪便常规未查 ( 当时无大便 ) 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断急性中毒型细菌性痢疾 ( 脑型 ) 1. 5 岁 身体健壮小儿, 夏秋季节起病 2. 在腹泻基础上, 突起高热, 反复惊厥 3. 粪便呈黏液样, 次数多, 量不多 4. 精神萎靡, 昏睡 5. 血压偏高, 心音稍低钝 6. 呕吐剧烈, 瞳孔对光反射迟钝二 鉴别诊断 1. 流行性乙型脑炎 2. 高热惊厥 3. 急性胃肠炎 4. 其他侵袭肠黏膜细菌所致的肠炎 结肠炎 5. 肝 肾功能, 肝炎病毒筛查三 进一步检查 1. 肛拭子或灌肠取粪便做粪便检查 ( 大量脓细胞或红细胞 ) 2. 粪便培养 ( 分离出志贺菌属痢疾杆菌 ) 3. 监测血常规 肝肾功能 血气分析和电解质四 治疗原则 ( 一 ) 降温止惊 1. 物理 药物降温 2. 必要时亚冬眠 3. 止惊药 ( 二 ) 防止脑水肿和呼吸衰竭 1. 脱水剂 ( 甘露醇 ) 2. 利尿剂和地塞米松 3. 必要时使用呼吸兴奋剂或辅以机械通气 ( 三 ) 维持酸碱平衡和水电解质平衡, 改善微循环 ( 四 ) 抗感染治疗病例 40 病史摘要男性,35 岁 间断上腹痛 10 年, 再发 2 天, 呕血 黑便 1 天 患者自 10 年前开始反复出现上腹痛, 多于季节交替及饮食不当后发作, 空腹时明显, 进餐后症状可减轻, 无放射痛, 近 2 天再发上腹痛, 性质同前, 未系统诊治 1 天前呕咖啡样物 1 次, 量约 150ml, 继之排黑色不成形便 2 次, 总量约 500g, 活动后感心悸 全身无力 发病以来, 食欲欠佳, 近半年体重减轻 2kg 否认肝胆疾病史, 近期无服用药物史, 无手术及外伤史 少量饮白酒 5 年, 平均 0.5~1 两 / 天, 不吸烟 查体 :T36.8,P 98 次 / 分,R 22 次 / 分,BP 100/60mmHg, 神志清楚, 贫血貌, 皮肤巩膜无黄染, 未见肝掌及蜘蛛痣, 浅表淋巴结未触及 双肺呼吸音清, 心界不大, 心率 98 次 / 分, 律齐, 各瓣膜区未闻及杂音 腹平软, 上腹部压痛, 无反跳痛, Murphy 征阴性, 肝脾肋下未触及, 腹部未及包块, 无移动性浊音, 肠鸣音 9 次 / 分, 双下肢不肿

40 实验室检查 :Hb 92g/L, WBC /L, N65 %, L32%, Plt /L, AST 16U/L, ALT 32U/L,Alb 40. 6g/L,A/G 1. 8 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断上消化道出血十二指肠溃疡 1. 慢性复发性病程, 周期性发病, 规律性疼痛 ( 空腹痛为主 ) 2. 呕血及黑便, 伴血容量不足的表现 3. 贫血貌, 上腹压痛, 肠鸣音活跃, 肝脾未触及 4. 血红蛋白降低, 肝功能及 A/G 正常二 鉴别诊断 1. 急性糜烂出血性胃炎 2. 胃溃疡 3. 食管胃底静脉曲张破裂出血 4. 胃癌三 进一步检查 1. 首选胃镜及 Hp( 幽门螺杆菌 ) 检查, 必要时行活检病理学检查 2. 必要时出血停止后行 X 线钡餐检查 3. 动态监测血红蛋白 BUN 和粪便隐血变化 4. 腹部 B 超检查四 治疗原则 1. 禁食 ( 活动性出血 ) 或流食, 卧床休息 2. 抑制胃酸, 促进溃疡愈合 : 首选 PPI( 质子泵抑制剂 ) 或 H2-RA(H2 受体拮抗剂 ) 类抑酸剂, 可加用胃黏膜保护剂 3. 可酌情选用胃镜下止血或外科手术治疗 4. 若有 Hp 感染, 应行根除 Hp 治疗病例 41 病史摘要男性,66 岁 发作性胸痛 3 年 患者 3 年前因情绪激动出现胸闷 心前区压迫感, 无放射, 持续 4~5 分钟后自行缓解, 无出汗 恶心 呕吐及咳嗽 此后间断有类似发作, 多与劳累及紧张有关, 约 1~ 2 次 / 月, 曾多次到医院就诊, 做心电图均大致正常, 疑为 冠心病 给予消心痛 10mg tid, 因服药后头痛而自行停用 改服中药治疗, 但胸痛仍有发作, 为进一步诊治来门诊就诊 患病以来, 仍正常工作, 睡眠差, 大小便正常 既往无高血压病 糖尿病病史, 无药物过敏史, 吸烟 20 年,20 支 / 日, 饮白酒 20 年,3 两 / 日 无冠心病家族史 查体 :T 36. 6, P 75 次 / 分,R18 次 / 分,BP 130/80mmHg, 神志清楚, 巩膜无黄染, 睑结膜无苍白, 口唇无发绀, 双肺呼吸音清, 心界不大, 心率 75 次 / 分, 律齐, 未闻及杂音 腹平软, 肝肋下 2 cm, 剑下 3 cm, 无压痛, 脾未触及, 双下肢不肿 辅助检查 : 心电图 : 窦性心律, 大致正常心电图 腹部 B 超 : 肝大 脂肪肝 生化 :ALT69U/L, 血胆固醇 4. 2mmol/L, 血三酰甘油 1. 96mmol/L, HDL-C 1. 01mmol/L, LDL-C2. 63mmol/L, K 4. 46mmol/L, Na 140mmol/L

41 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断冠心病稳定型心绞痛心功能 Ⅰ 级血脂异常脂肪肝 1. 老年男性, 有烟酒嗜好 2. 典型的劳力性心绞痛表现 3. ECG 正常 4. 体检示肝大 B 超示脂肪肝 5. 血脂检查异常二 鉴别诊断 1. 不稳定型心绞痛 2. 食管源性胸痛 3. 心脏神经症三 进一步检查 1. 运动负荷试验 2. 放射性核素检查 3. Holter 检查, 超声心动图 4. 血常规 血脂 血糖, 心肌酶和转氨酶 5. 冠状动脉造影四 治疗原则 1. 戒烟酒, 低脂饮食, 避免劳累和情绪激动 2.β 受体阻滞剂 钙拮抗剂 3. 硝酸甘油类药物 4. 抗血小板药物 5. 调脂治疗 6. 介入和 ( 或 ) 外科治疗病例 42 病史摘要男性,38 岁 持续性腹部剧烈疼痛 8 小时 8 小时前饱食后突然出现上腹部刀割样疼痛, 并迅速波及全腹部, 呕吐胃内容数次 自服 止痛药 无效后到某卫生所就治, 给予注射镇痛剂及抗生素等, 腹痛无缓解, 并出现发热 口渴 尿少等 既往无消化性溃疡病史 体格检查 :T38,P 120 次 / 分,R22 次 / 分,BP 60/40mmHg, 急性痛苦病容, 大汗淋漓, 被动体位 双肺叩诊清音, 未闻及啰音, 心率 120 次 / 分, 律齐 腹略胀, 全腹明显压痛 反跳痛 肌紧张, 尤以上腹部明显 肝浊音界缩小, 移动性浊音阳性, 肠鸣音消失 辅助检查 :WBC /L, 中性粒细胞 75% 要求 : 根据以上病史摘要, 请将 : 初步诊断及诊断依据 ; 鉴别诊断 ; 进一步检查与治疗原则写在答题纸上

42 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断 1. 感染性休克 2. 弥漫性腹膜炎 3. 消化性溃疡穿孔 1. 中年男性, 急性起病, 心率快, 血压低 2. 全腹明显压痛 反跳痛 肌紧张 肝浊音界缩小, 移动性浊音阳性, 肠鸣音消失 3. WBC /L, 中性粒细胞 75% 二 鉴别诊断 1. 急性胆囊炎 2. 急性胰腺炎 3. 急性阑尾炎三 进一步检查 1. 立位腹平片 2. 诊断性腹腔穿刺, 腹腔积液检查 3. 血 尿淀粉酶测定四 治疗原则 1. 禁食 胃肠减压 2. 抗感染 3. 急诊开腹手术探查 4. 纠正休克 输液病例 43 病史摘要男性,68 岁 乏力 5 年, 腹胀 3 月 自 5 年前开始出现乏力, 劳累后明显, 曾多次于健康查体时发现肝功能异常 ( 具体不详 ), HbsAg(+), 未治疗 近 3 月感腹胀, 尿量减少, 伴双下肢水肿, 无腹痛 发病以来, 食欲欠佳, 大便正常, 体重无明显减轻 否认心血管疾病史, 无手术及药物过敏史 无吸烟及饮酒嗜好 查体 :T36,P 78 次 / 分,R 24 次 / 分,BP 135/75mmHg, 神志清楚, 面色晦暗, 巩膜轻度黄染, 颈部及胸部可见蜘蛛痣, 未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动, 浅表淋巴结未触及, 胸骨无压痛, 心肺查体未见异常 腹膨隆, 腹壁静脉曲张, 腹部无压痛及反跳痛, 肝未触及, 脾肋下 4 cm, 未触及腹部包块, 移动性浊音阳性, 双下肢可凹性水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb 95g/L, WBC /L, Plt /L, 血沉 25mm/h, HBVDNA 阳性,ALT 108U/L, AST 92U/L, Alb 21. 6g/L,A/G 0.64, 粪便隐血阴性 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上

43 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断乙肝肝硬化肝炎活动期肝功能失代偿期腹水脾功能亢进 1. 老年男性, 有长期 HbsAg(+) 及肝功能异常史 2. 临床表现 : 乏力 食欲减退及腹胀, 伴尿量减少及双下肢水肿 3. 体检 : 面色晦暗, 巩膜黄染, 见蜘蛛痣, 腹膨隆, 腹壁静脉曲张, 肝脏不大, 脾大, 腹水征阳性 4. 实验室检查 : 全血细胞减少,HBV DNA 阳性, 肝功能异常, 血红蛋白低,A / G 倒置二 鉴别诊断 1. 腹腔肿瘤 2. 心功能不全 3. 慢性肾脏疾病 4. 再生障碍性贫血三 进一步检查 1. 腹部 B 超或 CT 检查 2. 消化道内镜或消化道造影检查 3. 腹腔穿刺及腹腔积液检查 4. 肿瘤标志物检查四 治疗原则 1. 休息, 限盐, 禁酒, 禁用损害肝脏药物 2. 护肝药物治疗 3. 补充血浆白蛋白 4. 应用利尿剂 5. 酌情放腹水 6. 可考虑选用抗肝炎病毒药物治疗病例 44 病史摘要女性,57 岁 间断上腹痛 3 年, 复发 2 周 患者于 3 年前开始反复出现上腹部疼痛, 多于 10 月至 12 月份发作, 餐后明显, 口服雷尼替丁等药物后症状可减轻 近 2 周上述症状再次发作,3 天前行上消化道造影, 示胃体小弯侧可见突向胃壁外龛影, 边缘尚光整, 周边黏膜纠集, 未见充盈缺损, 胃壁柔软, 蠕动正常 十二指肠球呈三角形, 未见充盈缺损及其他改变 发病以来, 食欲尚可, 大小便正常, 体重无减轻 否认肝胆疾病史, 无服用其他药物史, 无药物过敏 手术及外伤史 无吸烟及饮酒嗜好 查体 :T36. 8, P 76 次 / 分,R20 次 / 分,BP 120/70mmHg 神志清楚, 皮肤巩膜无黄染, 睑结膜无苍白, 未见肝掌及蜘蛛痣, 浅表淋巴结未触及 心肺检查无异常 腹平软, 上腹压痛, 无反跳痛, 腹部未及包块,Murphy 征 ( ), 肝脾未触及, 移动性浊音阴性, 肠鸣音 5 次 / 分 双下肢不肿 实验室检查 :Hb 135g/L,WBC /L,N 70%,Plt /L 13C 呼气试验结果为 4.2( 正常 <0.4) 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上

44 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断胃溃疡伴 Hp( 幽门螺杆菌 ) 感染 1. 中年患者, 慢性病程 2. 周期性发病, 规律性上腹部疼痛 ( 以餐后痛为主 ), 口服抑酸剂有效 3. 上腹压痛,Murphy 征 ( ), 肝脾未触及 4. X 线检查提示 : 胃体小弯侧可见突向胃壁外龛影, 边缘尚光整, 周边黏膜纠集, 未见充盈缺损, 胃壁柔软, 蠕动正常 十二指肠球呈三角形, 未见充盈缺损及其他改变 5. 13C 呼气试验 (+) 二 鉴别诊断 1. 胃癌 2. 慢性胰腺炎 3. 慢性胃炎 4. 慢性胆囊炎三 进一步检查 1. 胃镜检查 + 活检病理学检查 2. 腹部 B 超 3. 粪便隐血检查 4. 血肿瘤标志物 ( 如 CEA 等 ) 检查四 治疗原则 1. 一般治疗 : 规律饮食, 避免刺激性食物 过饱等, 避免 NSAID 等损伤胃黏膜的药物 适当休息 2. 抑制胃酸, 促进溃疡愈合 : 选用 PPI( 质子泵抑制剂 ) 或 H2-RA(H2 受体拮抗剂 ) 类抑酸剂, 加用胃黏膜保护剂 3. 根除 Hp 治疗病例 45 病史摘要女性,55 岁 阵发性右上腹绞痛, 伴呕吐 1 天 患者于 1 天前无明显诱因突然右上腹绞痛, 向右肩背部放射, 呕吐胃内容物数次, 伴发热, 体温 ~38. 7, 无寒战, 大 小便正常 该患者曾于 3 个月前因重症胰腺炎行 TPN( 完全肠外营养 ) 治疗一个月 体格检查 :T38,P112 次 / 分,BP 120/90mmHg, 神志清楚, 全身皮肤及巩膜无黄染 腹部对称, 腹式呼吸存在 上腹部肌紧张, 右上腹部有压痛及反跳痛,Murphy 征阳性, 肝胆脾未触及 移动性浊音阴性 听诊肠鸣音减弱 血白细胞 /L, 中性粒细胞 80% B 超示胆囊 9cm 5cm, 壁 0. 4cm, 呈 双边征, 周围有液性暗区, 内无结石声影, 胆总管直径 0. 6cm 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上

45 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断急性胆囊炎局限性腹膜炎 1. 突发右上腹绞痛, 向右肩背放射 曾有 TPN 治疗史 2. 体格检查上腹部肌紧张, 右上腹部有压痛及反跳痛, Murphy 征阳性 3. 白细胞 : /L, 中性粒细胞 80% B 超示胆囊增大增厚, 呈 双边征, 周围有液性暗区, 内无结石声影二 鉴别诊断 1. 急性胰腺炎 2. 消化道穿孔 3. 输尿管结石 4. 高位阑尾炎 5. 右侧肺炎或胸膜炎三 进一步检查 1. 腹部及胸部 X 线检查 2. 血 尿淀粉酶检测 3. 肝功能检查四 治疗原则 1. 非手术治疗 : 对于病情轻者, 可在严密观察下实施积极的非手术治疗 包括联合使用足量有效抗生素 对症治疗等 2. 手术治疗 : 胆囊切除术 3. 对难以耐受手术的病人可采用经皮胆囊穿刺造口引流手术病例 46 病史摘要女性,32 岁 右下腹部疼痛 4 小时 该患者于 4 小时前无明显诱因突然发生右下腹部阵发性胀痛, 伴恶心 呕吐, 自服颠茄片等药物, 腹痛无明显缓解 无尿频 尿急 尿痛等症状 体格检查 :T 36. 9,P 89 次 / 分 下腹部压痛 肌紧张 反跳痛, 尤以右下腹为重 移动性浊音阴性, 肠鸣音正常 腰大肌试验阳性 血白细胞 /L, 中性粒细胞 78%, 腹部透视正常 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上

46 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断急性阑尾炎 岁, 右下腹部疼痛 4 小时 2. 体格检查 : 下腹部肌紧张 压痛 反跳痛, 尤以右下腹为重 3. 血白细胞 /L, 中性粒细胞 78% 二 鉴别诊断 1. 消化性溃疡穿孔 2. 右侧输尿管结石 3. 急性胃肠炎 4. 妇科疾病 ( 急性盆腔炎, 异位妊娠破裂 ) 三 进一步检查 1. 尿粪便常规检查 2. 腹 胸部 X 线检查 3. 腹部 B 超 ( 妇科 ) 四 治疗原则手术治疗病例 47 病史摘要男性,35 岁 车祸后右髋部疼痛 畸形 活动受限 4 小时 患者 4 小时前乘坐小轿车时与前方障碍物相撞, 当即造成右髋关节剧烈疼痛, 右髋关节活动完全受限 查体 : 神清, 生命征平稳 右髋关节呈屈曲 内收 内旋畸形, 髋关节周围有明显压痛, 右臀部可触及突出的骨性肿物, 大粗隆位置上移 右髋关节呈强迫体位, 主动及被动活动完全受限 右下肢较左下肢短缩 5 厘米 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断右髋关节后脱位 1. 患者乘坐小轿车时与前方障碍物相撞的外伤史 2. 右髋关节有明显疼痛, 功能活动完全受限 3. 患肢短缩, 髋关节呈屈曲 内收 内旋畸形 4. 臀部可触及脱出的骨性肿物, 大粗隆明显上移二 进一步检查右髋关节正侧位 X 线片三 治疗原则 1. 复位, 必须在全身麻醉或椎管内麻醉下尽早进行手法复位 2. 固定, 复位后患肢行皮牵引固定 2~3 周 3. 功能锻练, 需卧床休息 4 周 卧床期间做股四头肌收缩练习 2~3 周后开始活动关节 4 周后扶双拐下地活动,3 个月后可完全承重 病例 48

47 病史摘要男性,32 岁 因车祸致伤后左胸部 腹部持续性疼痛伴头晕乏力 6 小时 体格检查 :BP 80/50mmHg, P 120 次 / 分 神志清楚, 表情痛苦 头部未发现伤痕, 左下胸部可见皮下瘀斑, 有明显挤压痛 腹壁无伤痛, 腹部对称, 略膨隆, 全腹压痛 反跳痛, 无腹肌紧张, 尤以左上腹部为重 叩诊移动性浊音阳性, 听诊肠鸣音减弱 腹腔穿刺抽出不凝固血液 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断 1. 腹部闭合性损伤 2. 脾破裂 3. 失血性休克 4. 闭合性胸部损伤 肋骨骨折 1. 因车祸致伤后左胸部 腹部持续性疼痛伴头晕乏力 6 小时 2. 体格检查 :BP 80/50mmHg,P 120 次 / 分 ; 左下胸部可见皮下瘀斑, 有明显挤压痛 腹部无肌紧张, 全腹压痛 反跳痛, 尤以左上腹部为重 叩诊移动性浊音阳性, 听诊肠鸣音减弱 3. 腹腔穿刺抽出不凝固血液二 鉴别诊断 1. 肝破裂 2. 肠系膜血管破裂 3. 空腔脏器穿孔 4. 肾损伤三 进一步检查 1. 胸部 X 线检查 2. 血 尿常规及腹腔穿刺液常规和淀粉酶检查 3. B 超检查 : 主要用于诊断肝 脾 胰 肾的损伤 4. CT 检查 : 对实质性脏器的损伤及其范围程度有重要的诊断价值四 治疗原则 ( 一 ) 非手术治疗 1. 抗休克 2. 全身应用抗生素 3. 胸带包扎固定胸部 ( 二 ) 手术治疗 1. 脾切除 2. 脾修补病例 49

48 病史摘要男性,45 岁 发现颈部包块 7 年, 心悸 体重减轻 6 个月 7 年前发现颈前部包块, 随吞咽上下活动, 并缓慢长大, 无声音嘶哑及呼吸困难 半年前患者开始出现情绪易激动 失眠 怕热 多汗 食欲亢进 体重减轻 心悸等症状, 并逐渐加重, 体重下降约 5 公斤, 无乏力, 无结核病史, 无肝胆病史, 无烟酒嗜好 查体 :T37. 1, P 120 次 / 分,R22 次 / 分,BP 150/75mmHg 神志清, 自主体位, 浅表淋巴结未触及肿大, 眼球未见突出, 双侧甲状腺可触及, 各约 6cm 3cm ( 右 ) 及 5cm 4cm 大小, 质韧, 表面不平整, 有结节感, 随吞咽上下活动, 于其上方听诊均可闻及血管杂音, 周围无肿大淋巴结 心率 120 次 / 分, 律齐, 心脏各听诊区未闻及病理性杂音 实验室检查 : 血清 FT3 50.2pmol/L,FT4 70pmol/L,TSH 1.3mU/L 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断 1. 结节性甲状腺肿 2. 继发性甲状腺功能亢进症 1. 颈前肿块多年, 逐渐增大病史 2. 甲状腺肿大, 可触及结节, 有血管杂音, 心率快 3. 半年前出现情绪易激动 失眠 怕热等甲亢症状 4. 血清 FT3 升高 FT4 升高,TSH 下降二 鉴别诊断 1. 甲状腺癌 2. 亚急性甲状腺炎 3. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎三 进一步检查 1. B 超观察甲状腺及颈淋巴结情况 2. 甲状腺摄碘率测定 3. 颈部软组织 X 线片观察甲状腺及气管位置和心电图 4. 肿瘤标志物检查四 治疗原则 1. 非手术疗法如药物治疗 131I 治疗 2. 手术治疗和术前特殊准备 病例 50 病史摘要女性,63 岁 上腹部隐痛 4 个月 患者于 3 个月前出现上腹部隐痛, 进食后明显, 伴饱胀感, 食欲差, 无明显恶心 呕吐, 无呕血及黑便 未诊治 近 1 个月来症状加重, 疲乏无力, 大便发黑, 体重下降 5kg 来医院就诊, 查便隐血 (++), 血 WBC /L, Hb 90g/L 现为进一步诊治收入院 既往无消化性溃疡病史, 无家庭遗传病史 查体 :T36. 5, P 90 次 / 分,R 20 次 / 分,BP 110/70mmHg 皮肤巩膜无黄染, 锁骨上及其他浅表淋巴结未触及 结膜苍白, 心肺未见异常 腹平坦, 未见胃肠型或蠕动波, 上腹部轻度压痛, 无反跳痛和肌紧张, 腹部未触及包块, 肝脾肋下未及, 无移动性浊音, 肠鸣音正常 直肠指诊无异常 B 超示 : 肝 胆 脾 胰 肾未见异常 上消化道造影 : 胃窦小弯侧直径 3cm 壁内龛影, 周围黏膜僵硬有中断

49 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断 1. 胃癌 2. 上消化道出血 3. 慢性失血性贫血 1. 腹痛 乏力 食欲下降 体重下降, 呈慢性渐进性病程 2. 结膜苍白, 上腹部轻度压痛 3. Hb 90g/L, 便隐血 (++) 4. 上消化道造影所见二 鉴别诊断 1. 胃溃疡 2. 慢性胃炎三 进一步检查 1. 胃镜检查, 活体组织病理检查 2. 必要时行腹部 CT 检查, 了解肝脏及腹腔淋巴结转移情况 3. 胸片检查, 除外肺部转移四 治疗原则 1. 完善术前准备后, 行开腹探查, 行胃癌根治术 2. 术后辅助化疗病例 51 病史摘要男性,26 岁 左侧腹股沟区可复性包块 6 年, 不能还纳 7 小时 6 年前, 患者发现左侧腹股沟区有一 3cm 2cm 大小椭圆形包块, 站立或行走时膨出, 平卧或用手可使其还纳 7 小时前, 在提重物时包块突然膨出, 伴有剧烈疼痛, 疼痛呈持续性, 不放射, 同时伴有腹痛 腹胀 恶心 呕吐 自发病以来, 未进饮食, 肛门无排气 排便, 小便正常 否认肝胆疾病史, 无呼吸系统疾病史, 无药物过敏及手术 外伤史 无烟酒嗜好 查体 :T36. 8, P 108 次 / 分,R 18 次 / 分,BP 115/60mmHg 神志清, 痛苦貌, 强迫体位, 皮肤巩膜无黄染, 未见肝掌及蜘蛛痣, 浅表淋巴结未及 双肺呼吸音清, 心界不大, 心率 108 次 / 分, 律齐, 各瓣膜区未闻及杂音 腹微胀, 无腹肌紧张, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 ( ), 肠鸣音亢进 脊柱及四肢未见异常 左侧阴囊内有 8cm 5cm 椭圆形肿物, 与左侧腹股沟区相连, 触痛明显, 不能还纳, 包块囊性张力大, 透光试验 ( ) 实验室检查 :Hb 138g/L,WBC /L,N 80%,L 18% 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上

50 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断机械性肠梗阻左侧腹股沟斜疝左侧嵌顿性疝 1. 左腹股沟可复性包块 6 年 2. 体力劳动时包块突然膨出 3. 左侧腹股沟区包块, 触痛明显, 不能还纳 4. 肠鸣音亢进, 停止排气排便二 鉴别诊断 1. 睾丸鞘膜积液或睾丸肿瘤 2. 交通性鞘膜积液 3. 绞窄疝三 进一步检查 1. 腹部 X 线片 2. 急诊手术前的常规化验检查 血生化四 治疗原则 1. 积极做好术前准备 2. 急诊手术病例 52 病史摘要男性,45 岁, 工人 发热 咳嗽 4 天 4 天前无明显诱因出现发热 咳嗽, 最高体温达 40.5, 咳黄脓痰 无咯血 胸痛 呼吸困难 查血白细胞 /L, N80% 杆状核 10% 胸片示 : 右下肺大片状阴影, 其中可见多个小空洞 予头孢曲松 克林霉素抗感染治疗, 体温下降至 既往体健 查体 :T38.2,P 95 次 / 分,R28 次 / 分,BP 100/75mmHg 口唇略发绀 右下肺叩诊实音, 语颤增强, 可闻及管状呼吸音及少量湿性啰音 心界不大 心率 95 次 / 分, 心律齐, 未闻及杂音 腹软, 无压痛, 肝脾未及, 肝肾区无叩痛 双下肢无水肿 血生化 :ALT 32U/L,AST 29U/L,Alb 32. 1g/L, 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上

51 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断右下肺炎金黄色葡萄球菌肺炎可能性大低白蛋白血症 1. 急性起病 2. 高热 咳嗽 咳黄脓痰 3. 右下肺实变体征和湿性啰音 4. 白细胞明显升高, 核左移 5. 胸片示右下肺大片状阴影, 有多个小空洞二 鉴别诊断 1. 其他病原所致肺炎 ( 革兰阴性杆菌 结核等 ) 2. 肺囊肿继发感染 3. 肺脓肿三 进一步检查 1. 痰培养 + 药敏试验, 痰涂片革兰染色 2. 血培养 + 药敏试验 3. 其他病原检查 ( 抗酸染色 ) 4. 血气分析 5. 电解质 肝肾功能四 治疗原则 1. 休息 支持治疗 2. 吸氧 对症治疗 3. 联合使用抗生素 ( 具有抗葡萄球菌作用的抗生素加氨基糖苷类抗生素 ), 根据培养结果 + 药敏试验调整抗生素的使用病例 53 病史摘要男性,34 岁 右腰部外伤血尿 4 小时 患者 4 小时前从房上跌落, 右腰部撞到木桩, 当即右腰腹疼痛剧烈, 伴恶心 伤后排尿一次, 为血尿, 伴血块 平素体健 查体 :T37. 7,P 100 次 / 分,BP 96/60mmHg, 发育正常, 营养中等, 神清合作, 痛苦病容 巩膜 皮肤无黄染, 头颅心肺未见异常 腹部稍膨隆, 右上腹部压痛, 未触及包块, 无移动性浊音, 肠鸣音弱 泌尿外科情况 : 右腰部大片皮下瘀斑, 局部肿胀, 右腰部触痛明显, 膀胱区叩诊实音, 尿道口有血迹 实验室检查 :1 WBC /L, Hb 98g/L, 尿常规 :RBC 满视野,WBC 0~2 个 /HP 2B 超 : 右肾影增大, 结构不清, 肾内回声失常, 包膜不完整, 肾周呈现大片环状低回声 3 胸片正常 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上

52 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断右肾外伤 ( 挫裂伤 ) 失血性贫血 1. 右腰部外伤史 2. 右腰部疼痛 肉眼血尿 3. B 超所见 4. Hb 98g/L, 尿常规 RBC 满视野 5. 右腰部皮下瘀斑, 局部肿胀, 触痛明显二 鉴别诊断 1. 肝脏破裂 : 通过体检,B 超检查可排除 2. 肠破裂 : 有明显腹膜刺激症状三 进一步检查 1. 腹部 CT: 可清晰显示肾实质损伤, 尿外渗和血肿范围 2. 排泄性尿路造影 : 可显示损伤程度与范围, 并了解对侧肾功能情况四 治疗原则 1. 绝对卧床, 观察生命体征 (BP P R T 等 ), 同时明确有无合并其他脏器损伤 2. 输液, 维持水 电解质平衡 3. 抗感染治疗, 并给予止痛 镇静剂和止血药物 4. 注意腰部肿块范围有无增大, 观察每次排出尿液颜色深浅变化, 定期检侧血红蛋白和红细胞容积 5. 经积极抗休克后者生命征仍无改善, 血尿逐渐加重, 血红蛋白逐渐下降, 局部肿块增大, 需急诊手术探查病例 54 病史摘要男性,58 岁 右季肋胀痛伴低热 4 个月 患者于 4 个月前开始感右季肋下胀痛, 偶有低热, 伴食欲减退 自服消炎利胆片效果不明显 体重减轻 4 公斤 否认其他病史 查体 :T37.4,P 84 次 / 分,R 20 次 / 分,BP 100/60mmHg, 慢性病容, 自主体位, 浅表淋巴结未及肿大, 皮肤黏膜无黄染 心肺未见异常 肩及颈部可见蜘蛛痣, 肝肋下 5 cm, 质硬, 有结节 脾肋下 2. 0cm, 质中, 无压痛, 无腹水体征 B 超示肝占位, 脾肿大 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上

53 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断原发性肝癌 1. 男性患者, 右季肋胀痛伴低热, 体重减轻明显 2. 体表有蜘蛛痣, 肝大质硬, 有结节 3. B 超示肝占位二 鉴别诊断 1. 肝血管瘤 2. 继发性肝癌 3. 肝脓肿 4. 肝硬化三 进一步检查 1. 血清甲胎蛋白测定 2. CT 或 MRI 3. 血管造影及核素肝扫描四 治疗原则 1. 外科手术切除 2. 肝动脉结扎 栓塞介入治疗 3. 化疗及放射治疗 4. 免疫治疗和中医中药治疗病例 55 病史摘要男性,68 岁 右髋外伤后 3 小时 患者不慎右髋跌伤, 即感右髋疼痛, 活动受限, 无昏迷 平素体健 生活自理, 家人陪送来急诊 否认其他病史 查体 :T36. 4, P84 次 / 分,R 20 次 / 分,BP 100/60mmHg, 急性病容, 心肺腹未见异常, 患者有轻度屈髋屈膝畸形, 有足跟叩击痛及腹股沟韧带中点压痛, 患处水肿不明显 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答案要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断右侧股骨颈骨折 1. 老年人, 有右髋部外伤史 2. 轻度屈髋屈膝畸形, 足跟叩击痛及腹股沟韧带中点压痛二 鉴别诊断 1. 髋关节脱位 2. 股骨粗隆间骨折 3. 股骨头坏死三 进一步检查右髋 X 线摄片四 治疗原则 1. 首选内固定治疗, 防止骨折并发症 2. 如不适宜手术, 可行牵引治疗 3. 晚期出现股骨头坏死, 可行全髋置换

54 病例 56 病史摘要男性,35 岁 外伤后胸痛 憋气 30 分钟 患者于 30 分钟前被汽车撞伤左胸部, 当即感左胸痛 憋气, 不敢深呼吸和咳嗽 此后逐渐出现头晕 心悸, 遂至急诊 既往体健 查体 :T 36. 5C,P 120 次 / 分,R 35 次 / 分,BP 90/60mmHg, 痛苦病容, 呼吸急促, 吸氧后反而呼吸急迫加重, 口唇青紫 气管向右侧移位 左胸廓饱满 呼吸运动受限 第 肋可触及骨擦感, 压痛 皮下气肿, 颈胸部皮下握雪感 左胸叩诊鼓音, 呼吸音消失, 右肺呼吸音粗, 未闻及啰音 左心界叩诊不清, 心音弱, 心律齐, 未闻杂音 腹平软, 无压痛 反跳痛, 无移动性浊音, 肠鸣音正常 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断 1. 胸部闭合性损伤 2. 张力性气胸 3. 多发肋骨骨折 1. 有胸部外伤史 无创口 肋骨擦感, 压痛 3. 呼吸急促, 吸氧下呼吸急迫加重, 口唇青紫, 气管向右侧移位, 颈胸部皮下握雪感 左胸叩诊鼓音, 呼吸音消失, 左心界叩诊不清 4. 心率增快 血压处于正常低限二 鉴别诊断 1. 闭合性气胸 2. 多根多处肋骨骨折 ( 连枷胸 ) 3. 血胸 4. 心包填塞三 进一步检查 1. 立即胸腔穿刺 2. 摄胸部正侧位片 3. 心电图 血气分析四 治疗原则 1. 胸腔穿刺 闭式引流, 密切观察病情变化, 必要时开胸探查 2. 输液 纠正休克, 保持呼吸道通畅, 吸氧 3. 抗感染治疗, 对症治疗, 包括固定胸廓 镇痛病例 57 病史摘要男性,54 岁 进行性吞咽困难半年余, 呕吐 2 周 半年前无明显诱因出现进行性吞咽困难 吞咽疼痛, 开始进干食症状明显, 近半月来进流食甚至喝水均有哽噎感 无腹痛 反酸 胃灼热及腹泻症状 发病以来, 食欲佳, 睡眠尚可, 大 小便正常, 体重减轻 8kg 既往无手术及服用化学腐蚀剂史, 无药物过敏史 吸烟 7 年, 每天半包 ; 饮酒 5 年余, 每日 3~4 两, 嗜好吃热烫食物 查体 :T 36.8,P 76 次 / 分,R 16 次 / 分,BP 125/60mmHg, 神志清, 营养中等, 左锁骨上可触及 0. 8cm 0. 6cm 大小的淋巴结, 质中等, 无压痛, 活动度欠佳 心肺未见异常 腹平软, 无压痛及反跳痛, 肝脾未触及, 腹部未触及包块, 肠鸣音正常, 双下肢不肿 实验室检查 :Hb 95g/L,RBC /L,WBC /L, 血小板 240

55 109/L, 粪便隐血阳性 要求 : 根据以上病史摘要, 请将 : 初步诊断及诊断依据 ; 鉴别诊断 ; 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及断依据 ( 一 ) 初步诊断 1. 食管癌或贲门癌 2. 失血性贫血 1. 喜吃热烫食物 2. 进行性吞咽困难及体重减轻 3. 左锁骨上淋巴结肿大 4. Hb 95g/L, 粪便隐血阳性二 鉴别诊断 1. 贲门失弛缓症 2. 幽门梗阻 3. 反流性食管炎并发食管狭窄三 进一步检查 1. 首选胃镜检查和活检病理检查或 X 线钡餐检查 2. 淋巴结活检 3. B 超或 CT 检查明确有无肿瘤转移 4. 肝 肾及心脏功能检查四 治疗原则 1. 一般治疗 : 加强支持治疗及对症治疗 2. 手术或介入治疗解除梗阻 3. 可酌情进行化疗及生物治疗病例 58 病史摘要女性,36 岁 左小腿外伤后疼痛 肿胀 4 小时 患者于 4 小时前乘车发生车祸, 伤及左小腿, 伤后左小腿疼痛 肿胀, 不能站立, 由急救车送至当地医院, 发病以来无发热 既往健康 体格检查 :T 36. 5,P 90 次 / 分,R 28 次 / 分,BP 126/90mmHg, 神清, 心肺及腹部体格检查未见明显异常, 左小腿下段肿胀 畸形, 可见瘀斑, 反常活动 (+), 左足趾末梢血运差, 左足背动脉搏动未触及, 左胫后动脉搏动较对侧减弱, 足趾感觉活动尚可 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上

56 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断 1. 左胫腓骨骨折 2. 血管损伤 1. 左小腿外伤后疼痛 肿胀 2. 左小腿下段肿胀 畸形, 反常活动 (+) 3. 左足趾末梢血运差, 足背动脉触不清二 鉴别诊断三 进一步检查 1. 左下肢血管彩超, 进一步明确肢体血运情况 2. 术前常规检查 3. 左小腿正侧位片四 治疗原则 1. 切开复位, 骨折内固定 2. 血管探查病例 59 病史摘要女性,65 岁, 黏液血便 乏力 消瘦半年 患者半年前开始出现大便表面带血及黏液, 并有大便次数增多 伴里急后重 感觉全身乏力, 食欲减退, 半年来体重减轻 10kg, 无腹痛, 无恶心 呕吐, 无发热 查体 :P 85 次 / 分,BP 120/80mmHg, 睑结膜苍白, 心肺无异常 腹部平软, 未触及包块, 肠鸣音正常 肛诊 : 距肛门 4 厘米, 直肠左侧可触及菜花样质硬肿物, 指套染血 实验室检查 :RBC /L,Hb 87g/L,WBC /L 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断 1. 直肠癌 2. 失血性贫血 1. 排便习惯改变, 黏液血便 2. 乏力 近期体重明显下降 3. 肛诊触及菜花样质硬肿物 4. 睑结膜苍白 血红蛋白下降二 鉴别诊断 1. 内痔 2. 直肠息肉 3. 慢性细菌性痢疾 4. 溃疡性结肠炎三 进一步检查 1. 内窥镜检查并取病理 2. 钡剂灌肠 3. 腹部及盆腔 CT 4. 肿瘤标记物, 特别是 CEA 四 治疗原则 1. 手术治疗 : 腹会阴联合直肠癌切除术 2. 不能切除者, 行乙状结肠造瘘

57 3. 放疗 化疗病例 60 病史摘要男性,15 岁 咽痛 发热 2 周, 小便呈洗肉水样 颜面水肿 2 天 2 周前受凉后出现咽痛 发热, 自行口服 头孢拉定 3 天后症状缓解,2 天前出现洗肉水样尿, 伴颜面水肿, 晨起时明显, 伴腰痛, 尿频, 无尿痛 尿急, 但尿量减少, 每日约 700ml, 大便正常 既往体健, 无肝炎 结核病史, 无药物过敏史 查体 :T36. 8,P78 次 / 分,R18 次 / 分,BP150/100mmHg 一般情况较好, 颜面水肿, 浅表淋巴结未触及, 双侧扁桃体 Ⅰ 度肿大, 心肺未见异常, 腹软, 无压痛 反跳痛, 肝脾肋下未触及, 肝区无叩击痛, 肾区叩击痛阳性, 双下肢无水肿 辅助检查 : 尿常规 : 蛋白 (+), WBC1 ~3 个 /HP, RBC 满视野, 红细胞管型 (+) 血尿素氮 8. 3mmol/L, 血肌酐 180μmol/L 血清 C3 下降 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断急性肾小球肾炎 1. 青少年男性,2 周前有上呼吸道感染病史 2. 前驱感染 2 周后出现血尿 蛋白尿 水肿和高血压 3. 查体 :BP150/100mmHg, 颜面水肿, 双侧扁桃体 Ⅰ 度肿大, 肾区叩击痛阳性 4. 尿常规 : 蛋白 (+), WBC1~ 3/HP,RBC 满视野, 红细胞管型 (+) 血尿素氮 8. 3mmol/L, 血肌酐 180μmol/L 血清 C3 下降二 鉴别诊断 1. 以急性肾炎综合征起病的肾小球病 : 如病毒感染后急性肾炎, 系膜毛细血管性肾小球肾炎, 系膜增生性肾小球肾炎 2. 急进性肾小球肾炎 3. 全身系统性疾病肾脏受累 : 系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等可呈现急性肾炎综合征 4. 慢性肾炎急性发作三 进一步检查 1. 肾脏及肾动脉血管彩超 2. 免疫学检查 :ASO 抗 GBM 抗体 ANCA 血循环免疫复合物及冷球蛋白等 3. 必要时行肾脏活检四 治疗原则 1. 一般治疗 : 急性期卧床休息, 低盐饮食 ( 每日 3g 以下 ), 优质低蛋白饮食 2. 治疗感染灶, 合理应用抗生素 3. 对症治疗 : 包括利尿消肿, 降血压 ( 必要时 ) 4. 透析治疗 : 如发生急性肾衰竭而有透析指征时, 应给予透析治疗病例 61 病史摘要女性,50 岁 恶心 呕吐 食欲减退 2 个月 2 个月前无明显诱因出现恶心 呕吐, 非喷射性呕吐, 呕吐物为胃内容物, 伴乏力 头晕及食欲下降, 尿量少, 每日约 300~400 ml, 无明显头痛, 无肢体活动不灵, 无胸闷 胸痛及呼吸困难, 无腹痛, 腹泻, 大便正常 既往慢性肾炎病史 20 余年, 近 8 年高血压, 无肝炎 结核病史 药物过敏史

58 查体 :T36. 5,P90 次 / 分,R18 次 / 分,BP170/100mmHg 一般状态差, 贫血貌, 浅表淋巴结未触及, 巩膜无黄染, 肺部 ( ), 心界向左下扩大, 腹部软, 无压痛及反跳痛, 肝脾肋下未触及, 肝 肾区无叩击痛, 双下肢中度可凹性水肿 辅助检查 : 血常规 : 血红蛋白 65g/L 尿常规 : 蛋白 (++),WBC 1~3 个 /HP, RBC 5~10 个 /HP 血尿素氮 25mmol/L, 血肌酐 450umol/L CO2CP 22mmol/L 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断慢性肾炎 慢性肾衰竭 1. 慢性肾炎病史 20 余年, 近 8 年高血压 2. 恶心 呕吐 食欲减退 2 个月, 伴乏力 头晕 尿少 3. 查体 :BP 170/100mmHg 慢性病容, 贫血貌, 心界向左下扩大, 双下肢中度可凹性水肿 4. 血常规 : 血红蛋白 65g/L 尿常规 : 蛋白 (++),WBC15~20 个 /HP,RBC 5~10 个 /HP 血尿素氮 25mmol/L, 血肌酐 450umol/L CO2CP 22mmol /L 二 鉴别诊断 1. 幽门梗阻 2. 急性肾衰竭 3. 继发性高血压 4. 原发性高血压三 进一步检查 1. 肾脏和肾动脉 肾上腺彩超 2. 血清电解质检测四 治疗原则 1. 治疗基础疾病并纠正促使慢性肾衰竭恶化的因素 2. 延缓慢性肾衰竭的发展 : 包括饮食治疗 必需氨基酸的应用 控制全身性和 ( 或 ) 肾小球内高压力 ( 口服血管紧张素转换酶抑制剂 ) 及中医药疗法 3. 并发症的治疗 : 纠正水 电解质紊乱和酸碱平衡失调 控制血压 纠正贫血 抗感染等病例 62 病史摘要男性,56 岁 多尿 多饮 多食 体重减轻半年 该患者于半年前无明显诱因始出现多尿 多饮 多食, 近半年体重下降近 10kg 无怕热多汗 性格改变, 无胸闷 胸痛 心悸, 无恶心 呕吐 腹泻, 大小便正常 既往体健, 有糖尿病家族史, 无肝炎 结核病史 药物过敏史 查体 :T36. 8, P 72 次 / 分,R 18 次 / 分,BP 138/80mmHg 一般情况好, 身高 168cm, 体重 75kg, 浅表淋巴结未触及, 巩膜无黄染, 扁桃体不大, 心肺未见异常, 腹部软, 无压痛及反跳痛, 肝脾肋下未触及, 肝 肾区无叩击痛, 双下肢无水肿 辅助检查 : 空腹血糖 8. 0mmol/L 尿糖 (+) 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上

59 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断 2 型糖尿病 1. 中年男性, 肥胖体型 有糖尿病家族史 2. 多尿 多饮 多食 体重减轻 3. 空腹血糖 8. 0mmol/L, 尿糖 (+) 二 鉴别诊断 1.1 型糖尿病 2. 其他原因所致的尿糖阳性 : 甲状腺功能亢进症, 弥漫性肝病等 3. 继发性糖尿病三 进一步检查 1. 需另一天再测空腹及餐后血糖, 行全天血糖监测 2. 糖化血红蛋白测定 3. 血浆胰岛素和 C 肽, 胰岛素自身抗体 (IAA), 胰岛细胞自身抗体 (ICA), 谷氨酸脱羧酶自身抗体 (GAD) 测定 4. 其他 : 糖尿病并发症的相关检查, 包括眼底检查 心电图 尿微量白蛋白测定等四 治疗原则 1. 饮食及运动疗法 2. 口服药物治疗 : 可根据情况选用双胍类 磺脲类 α- 葡萄糖苷酶抑制剂 格列奈类 3. 必要时可给予胰岛素治疗 4. 并发症的治疗病例 63 病史摘要女性,36 岁, 已婚 月经增多伴头晕 乏力 1 年 1 年前无明显诱因出现月经增多, 伴头晕 乏力, 食欲减退 偶有活动后心悸 无鼻衄及牙龈出血, 无胸闷 胸痛, 无腹痛 腹泻, 无恶心 呕吐, 大小便正常 既往体健, 无肝炎 结核 药物过敏史 查体 :T36. 8,P86 次 / 分,R16 次 / 分,BP100/60mmHg 贫血貌, 无皮肤及黏膜出血点, 浅表淋巴结未触及, 巩膜无黄染, 扁桃体不大, 心肺未见异常, 腹部软, 剑突下压痛阳性, 无肌紧张及反跳痛, 肝脾肋下未触及, 肝 肾区无叩击痛, 双下肢无水肿 辅助检查 : 血常规示 65g/L, WBC /L, Plt /L MCV 65fl, MCH 22pg, MCHC 26 % 血片可见红细胞体积小 中央淡染区扩大, 网织红细胞计数 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上

60 答题要点一 初步诊断研断依据 ( 一 ) 初步诊断缺铁性贫血 1. 已婚女性, 月经过多 2. 头晕 乏力 1 年 3. 查体 : 贫血貌, 无皮肤及黏膜出血点, 剑突下压痛阳性, 浅表淋巴结未触及 4. 血常规示 65g/L, WBC /L, Plt /L MCV 65fl, MCH 22pg, MCHC 26% 血片可见红细胞体积小 中央淡染区扩大, 网织红细胞计数 二 鉴别诊断 1. 铁粒幼细胞性贫血 2. 慢性病性贫血 3. 珠蛋白生成障碍性贫血三 进一步检查 1. 血清铁及其及其转铁蛋白饱和度测定 2. 铁蛋白测定 2. 骨髓象 3. 查找病因检查 : 胃镜 妇科检查等四 治疗原则 1. 病因治疗 2. 补铁治疗病例 64 病史摘要女性,65 岁 反复咳嗽 咳痰 喘息 10 余年 加重 3 天 10 余年前因受凉出现咳嗽 咳痰 喘息, 咳白色黏痰, 抗炎对症治疗症状缓解 此后每于秋冬换季或受凉后发作, 抗炎对症治疗有效 症状反复发作, 劳动耐力逐年下降 无发热, 无胸痛, 查体 : 体温 36. 5, 脉搏 110 次 / 分, 呼吸 30 次 / 分, 血压 120/80mmHg, 一般状态差, 意识尚清, 情绪烦躁, 口唇略发绀, 呼吸急促, 桶状胸, 肋间隙增宽, 双肺呼吸音减弱, 可闻及密集湿啰音, 心率 110 次 / 分, 律齐, 心音清晰, 各瓣膜区未闻及杂音及额外心音, 腹软无压痛, 肝脾未触及, 双下肢无水肿 辅助检查 : 血常规示白细胞 /L, 中性粒细胞 85.2% 要求 : 根据以上病史摘要, 请将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断慢性阻塞性肺病 (COPD) 1. 老年女性, 病史长

61 2. 反复咳嗽 咳痰 喘息 10 余年 加重 3 天 3. 查体 : 脉搏 110 次 / 分, 呼吸 30 次 / 分, 一般状态差, 意识尚清, 情绪烦躁, 口唇略发绀, 呼吸急促, 桶状胸, 肋间隙增宽, 双肺呼吸音减弱, 可闻及密集湿啰音, 心率 110 次 / 分 4. 血常规示白细胞 /L, 中性粒细胞 85.2% 二 鉴别诊断 1. 哮喘 2. 肺结核 3. 支气管扩张三 进一步检查 1. 胸片 2. 痰培养 + 药敏 痰涂片找结核菌 3. 电解质, 动脉血气分析 4. 心脏彩超 5. 肺呼吸功能四 治疗原则 1. 抗炎 : 抗生素治疗 2. 改善通气 化痰 平喘 : 化痰药 氨茶碱等 3. 氧疗 4. 防治电解质紊乱病例 65 病史摘要男性,40 岁 发作性喘息 2 年加重 1 天 2 年前于感冒后出现喘息, 无咳嗽 咳痰, 无胸痛, 感冒好转后症状缓解 此后每于沙尘天气或闻到异味或感冒后均有上述症状出现, 持续 1~2 天后可自行缓解, 此次发病症状较前加重 查体 : 体温 36. 8, 脉搏 90 次 / 分, 呼吸 35 次 / 分, 血压 140/80mmHg, 端坐位, 意识清楚, 情绪烦躁, 呼吸急促, 双肺呼吸音增强, 双肺可闻及高调干啰音, 心率 90 次 / 分, 律整, 心音清晰, 各瓣膜区未闻及杂音及额外心音, 腹软无压痛, 肝脾未触及, 双下肢无水肿 辅助检查 : 胸片示双肺纹理增强 要求 : 根据以上病史摘要, 请将 : 初步诊断及诊断依据 ; 鉴别诊断 ; 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 答题要点一 初步诊断及诊断依据 ( 一 ) 初步诊断哮喘 1. 中年男性, 急性起病 2. 发作性喘息 3. 查体 : 呼吸 35 次 / 分, 端坐位, 意识清楚, 情绪烦躁, 呼吸急促, 双肺呼吸音增强, 双肺可闻及高调干啰音, 心率 90 次 / 分