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匠参尤
5 years ago
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1 兰州大学护理学院健康评估实验报告册专业 : 年级 : 班级 : 姓名 : 兰州大学护理学院 2017 年 4 月

2 编写说明本报告册由护理学院史素杰陈静教师编写, 白凤霞老师主审由于能力水平有限, 报告册难免会有疏漏之处同学在使用中如果发现任何问题, 请及时与编写的教师联系, 提出您宝贵的意见下面是编写内容及编写教师 : 编写内容实验一 : 健康史采集实验七 : 脊柱与四肢神经系统的评估实验九 : 实验室检查及 X 线阅片实验十 : 护理体检综合练习实验十一 : 护理病历书写实验二 : 一般状态皮肤浅表淋巴结评估实验三 : 头部与颈部评估实验四 : 胸廓肺部的评估实验五 : 心脏的评估实验六 : 腹部的评估实验八 : 心电图检查编写教师主审教师史素杰白凤霞陈静学生实验守则一实验前必须接受安全教育, 认真预习实验指导书, 如未预习或无故迟到者, 指导教师有权停止其实验二进入实验室不得高声喧嚷, 不得随便串走, 不准搬弄与本实验无关的仪器设备三学生必须以实事求是的科学态度进行实验认真测定数据, 严格要求, 不得草率从事, 并应及时送交实验报告, 不得抄袭或臆造四严格遵守操作规程, 服从实验指导教师指导如违犯操作或不听从指导而造成仪器设备损坏等事故者, 应按学校有关规定进行处理赔偿五在实验过程中, 仪器设备如发生故障, 应立即报告指导教师及时处理六实验完毕后, 应及时将设备用具归还并对实验场地进行清理, 经指导教师同意后, 方可离开实验室 2

3 目录实验一健康史采集 4 实验二一般状态皮肤浅表淋巴结评估 8 实验三头部与颈部评估实验四胸廓肺部的评估实验五心脏的评估实验六腹部的评估实验七脊柱与四肢神经系统的评 13 实验八心电图检查 14 实验九实验室检查及 X 线阅片实验十护理体检综合练习实验十一护理病历书写

4 实验目的实验内容实验方法实验一健康史采集方法 1. 掌握问诊的方法与技巧 2. 掌握问诊的模式与内容学生分为 4 人 / 组, 依据患者入院护理评估表完成健康史的采集教师示教学生分组练习回示考核 1 你认为采集健康史的哪些内容比较困难? 可以使用哪些技巧? 实验报告 2 你对这次采集过程有什么感受? 实验成绩 : 教师签名 : 4

5 健康史采集患者入院护理评估表科别 : 病区 : 床号 : 住院号 : 一般资料姓名 : 性别 : 年龄 : 职业 : 婚姻 : 民族 : 籍贯 : 文化程度 : 医疗费用支付形式 : 住址 : 联系电话 : 入院时间 : 入院诊断 : 资料收集时间 : 资料来源 : 资料可靠程度 : 入院类型 : 门诊急诊转入 ( 来自医院或科室 ) 入院方式 : 步行扶走轮椅平车其他入院处置 : 沐浴更衣未处置入院介绍 : 住院须知对症宣教饮食作息制度探陪制度其他主诉 : 现时健康史 : 目前用药情况 : 无 / 有药物名称剂量与用法末次用药时间疗效不良反应既往健康史 : 既往健康状况 : 良好 / 一般 / 较差患病史 : 无 / 有住院史 : 手术史 : 外伤史 : 过敏史 : 月经史 : 初潮岁行经期 ( 天 ) 末次月经日期绝经年龄岁月经周期 ( 天 ) 结婚年龄 : 夫妻关系 : 生育史 : 妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎家族健康史父 : 健在 / 患病 / 已故 ( 死因 ) 母 : 健在 / 患病 / 已故 ( 死因 ) 兄弟姐妹 : 子女及其他 : 5

6 功能性健康型态健康感知 / 健康管理型态 Health perception and health management 营养 / 代谢型态 Nutrition And metabolism 排泄型态 elimination 活动 / 运动型态 activity and exercise 自觉健康状况 : 良好一般较差差既往病史 : 无有 : 家族史 : 无有 : 过敏史 : 药物 : 无不详有 : 食物 : 无不详有 : 吸烟 : 无有 :( 年, 平均支 / 日, 戒烟 : 未已年 ) 饮酒 : 无有 :( 年, 平均两 / 日, 戒酒 : 未已年 ) 药物依赖 / 药瘾 / 吸毒 : 无有 ( 名称, 剂量 / 日, 年 ) 环境中危险因素 : 无有 : 遵从医护计划健康指导 : 完全遵从部分遵从不遵从 ( 原因 ) 寻求促进健康的行为 : 无有 : 对疾病的认识 : 完全认识部分认识不认识膳食种类 : 普通膳食软食半流质流质禁食治疗膳食饮食习惯 : 偏食 : 忌食 : 其他 : 食欲 : 正常亢进 ( 天 ) 减退 ( 天 ) 进食方式 : 正常亢进鼻饲空肠造瘘全静脉营养其他饮水 : 正常多饮 (ml/ 日 ) 限制饮水 (ml/ 日 ) 近 6 个月内体重变化 : 无增加 (kg) 减少 (kg) 咀嚼困难 : 无有 ( 原因 :) 吞咽困难 : 无有 ( 原因 :) 排便 : 次 /d 颜色 : 性状 : 便秘 (1 次 /d) 腹泻 ( 次 /d) 失禁 ( 次 /d) 造瘘 ( 类型能否自理 : 能否 ) 应用泻剂 : 无有 : 排尿 : 次 /d 颜色 : 性状 : 量 :ml/d 尿失禁 ( 级 ) 排尿困难尿路刺激征留置尿管膀胱造瘘引流 : 无有 ( 类型 : 性状 : 量 :ml) 生活自理能力 : 项目进食 / 饮水沐浴穿衣 / 洗澡如厕 0= 能够独立完成床上活动 1= 须借助辅助用具才能完成转位 2= 需有他人帮助才能完成走动 3= 需有他人帮助并借助辅助用具才上下楼梯能完成购物 4= 自己不能完成, 完全依赖他人帮助烹饪理家辅助用具 : 手杖拐杖轮椅助行器义肢其他 6

7 睡眠 / 休息型态 sleep and rest 认知 / 与感知型态 Cognition and perception 自我概念型态 self-concept 角色 / 关系型态 Roles and relation- Ships 活动耐力 : 正常容易疲劳呼吸困难吸氧睡眠 : 正常入睡困难多梦早醒失眠午睡 : 无有 () 休息后精力是否充沛 : 是否 ( 原因 ) 辅助睡眠 : 无有 :() 疼痛 : 无有 ( 部位 : ; 性质 :; 程度 :; 持续时间 :) 辅助药物无有 ( 有效无效 ) 视力 : 正常近视远视失明 ( 左眼右眼 ) 听力 : 正常耳鸣减退 ( 左耳右耳 ) 耳聋 ( 左耳右耳 ) 味觉 : 正常减退缺失其他 : 记忆力 : 良好减退 ( 短时记忆长时记忆 ) 丧失注意力 : 正常分散语言能力 : 正常失语构音困难定向力 : 正常障碍对自我的看法 : 满意不满意其他 : 情绪 : 焦虑恐惧绝望抑郁其他 : 就业情况 : 家庭功能 : 正常异常家庭结构 : 家庭关系 : 和谐紧张社会交往情况 : 正常较少回避角色适应 : 良好角色冲突角色缺如角色强化角色消退经济状况 : 良好一般较差性 / 生殖型态性生活 : 正常障碍 Sexuality 月经 : 正常紊乱痛经绝经 And 经量 : 正常一般多持续时间 : reproduction 生育史 : 孕次 : 产次 : 压力 / 应对对疾病和住院的反映 : 否认适应依赖型态过去一年内重要生活事件 : 无有 () Stress and 支持系统 : 照顾者 : 胜任勉强不胜任 coping 家庭应对 : 忽视能满足过于关心价值 / 信念宗教信仰 : 无佛教基督教天主教其他 : 型态 Values and beliefs 其他辅助检查结果初步护理诊断 ( 护理问题 ) 护士签名 : 7

8 实验目的实验内容实验方法实验二 : 一般状态皮肤浅表淋巴结评估 ⑴ 掌握体格检查的基本方法 ; ⑵ 掌握全身状态皮肤和淋巴结检查的内容和方法学生 2 人 / 组, 互相练习, 完成全身状态皮肤和淋巴结检查教师示教学生分组练习回示考核 ( 一 ) 全身状态皮肤和淋巴结检查 1. 体检基本方法 : 练习视诊触诊 ( 有 ) 叩诊听诊嗅诊 2. 全身状态 : 生命征 :T P 次 /min R 次 /min BP / mmhg 意识 : 清醒模糊谵妄昏睡昏迷 ( 浅中度深 ) 表情 : 正常淡漠痛苦面容面色 : 正常潮红苍白黄染其他营养 : 身高 cm 体重 kg 体重指数 (BMI) 近 3 个月体重增减 : 无有体形 : 一般消瘦肥胖实验报告步履 : 自如蹒跚醉酒共济失调卧床其它体位 : 自动被动强迫仰卧位强迫俯卧位强迫侧卧位强迫坐位其它 3. 皮肤 : 正常黄染发绀淤斑蜘蛛痣皮疹瘙痒完整破损褥疮皮肤饱满度 : 正常脱水干燥水肿 ( 部位程度 ) 4. 浅表淋巴结 : 未触及触及 ( 二 ) 浅表淋巴结的检查顺序, 浅表淋巴结肿大常见于哪些情况? 实验成绩 : 教师签名 : 8

9 实验三 : 头部与颈部评估实验目的实验内容实验方法熟悉头部和颈部检查的内容和方法掌握瞳孔扁桃体和甲状腺的检查要领学生 2 人 / 组, 互相练习, 完成头部和颈部的检查教师示教学生分组练习回示考核 ( 一 ) 头部颈部检查实验报告 1. 头部 : 头发 : 黑密稀疏花白其他头颅外形 : 正常畸形眼 : 眉毛 : 黑密稀疏脱落眼睑 : 正常睑内翻上睑下垂闭合障碍水肿倒睫结膜 : 正常充血苍白出血颗粒滤泡巩膜黄染 : 无有 ( 描述 ) 角膜 : 透明云翳软化溃疡眼球 : 正常突出凹陷斜视复视震颤瞳孔 : 大小 ( 左 mm 右 mm) 对光反射 : 灵敏迟钝 ( 左右 ) 消失 ( 左右 ) 视力 : 正常低下 ( 左右 ) 失明 ( 左右 ) 其他耳 : 外形正常畸形乳突压痛无有听力正常减退 ( 左右 ) 失聪 ( 左右 ) 鼻 : 外形 : 正常蛙状鼻鞍状鼻酒渣鼻分泌物 : 无血性脓性其他鼻窦压痛 : 无有口 : 唇 : 红润疱疹溃疡口腔粘膜 : 完整破损其他龋齿 : 无有扁桃体肿大 : 无 Ⅰ 度 Ⅱ 度 Ⅲ 度脓性分泌物 : 无有 2. 颈部 : 对称斜颈活动 : 自如受限颈静脉 : 无显露怒张甲状腺 : 未触及触及 ( Ⅰ 度 Ⅱ 度 Ⅲ 度质软中等质硬表面光滑结节 ) 压痛震颤血管杂音气管 : 居中偏左偏右 ( 二 ) 甲状腺如何检查? 触及甲状腺肿大时应注意哪些特征? 有哪些可能的病因? 实验成绩 : 教师签名 : 9

10 实验四 : 胸廓肺部的评估实验目的实验内容实验方法熟悉胸部体表标志胸壁和胸廓检查的内容和方法 ; 掌握语音震颤肺下界呼吸音检查的操作要领学生 2 人 / 组, 互相练习, 完成胸廓和肺部的检查教师示教学生分组练习回示考核 ( 一 ) 胸廓肺部检查实验报告 1. 胸廓与胸壁 : 外形 : 正常桶状胸扁平胸鸡胸其他胸壁静脉 : 未见充盈曲张皮下气肿 : 无有 ( 部位 ) 胸壁压痛 : 无有 ( 部位 ) 2. 肺脏 : 评估对象取坐位或卧位, 平静呼吸, 正确暴露前胸与后背 ⑴ 视诊 : 呼吸运动 : 正常增强减弱呼吸困难 : 无有 ( 特点 ) 呼吸频率次 /min 呼吸深度 : 适宜 Kussmaul 呼吸呼吸节律 : 规则潮式呼吸间停呼吸呼吸停止 ⑵ 触诊 : 语音震颤 : 正常增强减弱 ( 描述 ) 胸膜摩擦感 : 无有 ⑶ 叩诊 : 叩诊音 : 正常异常 ( 呈音 ) 肺下界 ( 肩胛角线 ): 左右肺下界移动范围 cm ⑷ 听诊 : 病人取坐位或卧位, 微张口均匀呼吸由肺尖开始, 分别听诊前胸侧胸和后背, 自上而下的肋间进行, 左右对称部位对比呼吸音 : 正常增强减弱增粗管状呼吸音 ( 描述 ) 干啰音 : 无有 ( 描述 ) 湿啰音 : 无有 ( 描述 ) 语音共振 : 正常增强减弱 ( 描述 ) 胸膜摩擦音 : 无有 ( 二 ) 正常呼吸音如何分类? 有哪些听诊特点? 实验成绩 : 教师签名 : 10

11 实验五 : 心脏的评估实验目的实验内容实验方法熟悉心脏检查的内容和方法 ; 掌握心尖搏动心浊音界心音检查的操作要领, 心脏瓣膜听诊区的位置和听诊顺序学生 2 人 / 组, 互相练习, 完成心脏的检查教师示教学生分组练习回示考核 ( 一 ) 心脏检查 1. 心脏 : 评估对象取仰卧位, 平静呼吸, 正确暴露心前区视诊 : 心前区外形 : 平坦饱满隆起心尖搏动位置 : 正常改变 ( 描述 ) 心尖搏动强度 : 正常增强减弱 ( 描述 ) 心前区其它搏动 : 无有触诊 : 心前区震颤 : 无有叩诊 : 心浊音界如右图示 : 右 (cm) 肋间左 (cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左锁骨中线至前正中线 cm 实验报告听诊 : 按顺序进行 : 二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣第一听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区心率次 / 分心律 : 整齐不整 ( 描述 ) 心音 : 正常改变 ( 描述 ) 额外心音 : 无有 ( 描述 ) 杂音 : 无有 ( 描述 ) 心包摩擦音 : 无有 ( 描述 ) 2. 周围血管 : 脉搏 : 正常异常 ( 描述 ) 周围血管征 : 无有 ( 描述 ) ( 二 ) 如何正确听诊心音区别第一心音与第二心音? 心音异常有哪些表现? 额外心音有哪些? 实验成绩 : 教师签名 : 11

12 实验六 : 腹部的评估熟悉腹部体表标志腹部检查的内容和方法 ; 掌握腹肌紧张度压痛反跳痛触实验目的诊和肝胆脾肾和膀胱触诊方法, 掌握移动性浊音肠鸣音振水音的检查方法 ; 实验内容实验方法学生 2 人 / 组, 互相练习, 完成腹部的检查教师示教学生分组练习回示考核 ( 一 ) 腹部检查 1. 腹部 : 评估对象取仰卧位, 头垫低枕, 两上肢自然放于身侧, 两膝关节屈曲并稍分开, 腹肌放松 (1) 视诊 : 腹部外形 : 平坦饱满隆起低平凹陷腹壁静脉 : 未见曲张 ( 描述 ) 胃蠕动波 : 无有胃型 : 无有肠蠕动波 : 无有肠型 : 无有 (2) 听诊 : 肠鸣音 : 正常活跃亢进减弱消失振水音 : 阴性阳性 (3) 叩诊 : 肝浊音界 : 正常异常 ( 描述 ) 移动性浊音 : 阴性阳性肝区叩痛 : 无有实验报告 (4) 触诊 : 腹壁紧张度 : 软紧张 ( 板状腹揉面感 ) 松弛压痛 : 无有 ( 部位 ) 反跳痛 : 无有 ( 部位 ) 肝脏 : 未触及触及 ( 描述 ) 胆囊 : 未触及触及 ( 描述 ) 胆囊触痛征 (Murphy 征 ): 阴性阳性脾脏 : 未触及触及 ( 描述 ) 膀胱 : 未触及触及尿潴留 ( 二 ) 腹部触诊时应注意哪些事项? 如何进行肝脏触诊? 实验成绩 : 教师签名 : 12

13 实验七 : 脊柱与四肢神经系统的评估实验目的实验内容实验方法熟悉脊柱和四肢检查神经系统检查的内容和方法, 掌握神经反射和脑膜刺激征的检查要领学生 2 人 / 组, 互相练习, 完成脊柱和四肢神经系统的检查教师示教学生分组练习回示考核 ( 一 ) 脊柱和四肢神经系统检查 1 脊柱四肢: 先取坐位检查脊柱四肢外形有无压痛, 再取立位检查其运动状况 (1) 脊柱 : 外形 : 正常畸形运动 : 正常障碍压痛 : 无有 (2) 四肢 : 外形 : 正常杵状指匙状指其它运动 : 正常障碍 2 神经系统: 肌力级 ( 瘫痪形式 ) 肌张力 : 正常增加减弱震颤 : 无有角膜反射 : 存在减弱消失 ( 直接间接 ) 腹壁反射 : 存在减弱消失 ( 上中下 ) 肱二头肌反射 : 存在增强减弱 ( 左右 ) 实验报告肱三头肌反射 : 存在增强减弱 ( 左右 ) 膝腱反射 : 存在增强减弱 ( 左右 ) 跟腱反射 : 存在增强减弱 ( 左右 ) 病理征 : 阴性阳性 ( Babinski 征 Oppenheim 征 Gordon 征左右 ) 阵挛 : 阴性阳性颈强直 : 阴性阳性 Kernig 征 : 阴性阳性 ( 左右 ) Brudzinski 征 : 阴性阳性 ( 二 ) 神经反射检查有哪些常用项目? 其正常或异常表现有哪些特点? 实验成绩 : 教师签名 : 13

14 实验八 : 心电图检查实验目的熟悉心电图的分析方法和技巧 ; 掌握心电图机的使用方法和心电图的描记技巧 ; 实验内容实验方法学生 2 人 / 组, 互相练习, 完成心电图的检查教师示教学生分组练习回示考核 ( 一 ) 心电图检查 1. 心电图描记 : 连接并检查心电图机接线 ( 导联线电源线接地线 ) 患者取位, 四肢平置放松, 卸除手表手链脚链等金属饰品连接导联线 : 在局部皮肤涂擦酒精或导电浆糊, 以消除皮肤电阻上肢电极固定于腕关节屈侧上方 3cm 处, 下肢电极固定于踝关节内侧上部 7cm 处, 对应导联线颜色为右上肢左上肢左下肢右下肢 ; 胸部电极吸附于胸部导联位置设定走纸速度 mm/s, 则 1mm 宽度占时 s 可根据需要按亮交流干扰抑制和肌电干扰抑制增益分 1/2 1 2 三档, 当增益为 1 时, 定标 1mV = mm 振幅 ; 当增益为 1/2 时,1mV = mm 手动操作时, 先将导联置于 test, 描记定准电压 ; 再利用导联键切换, 顺次描记各个导联的心电图利用观察档和移位旋钮, 将心电图波形置于记录纸的中间位置除 Ⅱ 导联描记 8~10 个心动周期外, 其实验报告余导联描记的长度约为 4~6 个心动周期 2. 心电图分析 : 步骤包括一般浏览判断心脏位置确定主导心律分析 P 波和 QRS 波群观察 ST-T 波得出结论常用的分析工具为记录的导联数为联伪差 : 无交流电干扰肌颤干扰基线漂移心电轴 ( 目测法 ): 不偏左偏右偏不确定心脏转位 : 无顺钟向转位逆钟向转位平均 P-P 间期或 R-R 间期秒, 心率次 /min 心律 : 窦性异位 ( 房性交界性室性 ) P 波形态 :Ⅱ 导联 avr 导联 V1 导联 V5 导联 QRS 波群形态 :Ⅱ 导联 avr 导联 V1 导联 V5 导联 T 波形态 :Ⅱ 导联 avr 导联 V1 导联 V5 导联测量 P 波时间秒 P-R 间期秒 QRS 波群时间秒 Q-T 间期秒 Ⅱ 导联 :P 波电压 mv R 波电压 mv ST 段位于基线压低抬高 ( mv) ( 二 ) 正常心电图的波形特点与正常值? 实验成绩 : 教师签名 : 14

15 实验目的实验内容实验方法实验九 : 实验室检查及 X 线阅片 1. 血液体液临床生物化学常用免疫学实验室检查方法项目 ; 2. 各系统常见疾病 X 线典型表现在临床带教老师的指导下掌握血液尿液临床生化检查标本采集方法 ; 熟悉临床常见疾病 X 线典型表现教师示教学生分组讨论病例 : 患者, 女性,67 岁多饮多食消瘦十余年, 下肢浮肿伴麻木一个月大便正常, 睡眠差既往 7 年来有时血压偏高, 无药物过敏史, 个人史和家族史无特殊查体 :T36,P78 次 /min,r18 次 /min,bp160/100mmhg, 无皮疹, 浅表淋巴结未触及, 巩膜不黄, 双晶体稍混浊, 颈软, 颈静脉无怒张, 心肺无异常腹平软, 肝脾未触及, 双下肢可凹性浮肿, 感觉减退, 膝腱反射消失,Babinski 征 (-) 化验 : 血 Hb123g/L, WBC /L, N65%,L35%,Plt /L 尿蛋白(+), 尿糖 (+++),WBC 0-3/HP 血糖 13mmol/L BUN 7.0mmol/L 试讨论分析该患者实验室检查结果? 实验报告实验成绩 : 教师签名 : 15

16 实验目的实验内容实验方法实验十 : 护理体检综合练习掌握全身体格检查的方法顺序学生 2 人 / 组, 互相练习, 完成全身体格检查教师示教学生分组练习回示考核 1 你认为全身体格检查的要点有哪些? 操作中应注意哪些问题? 实验报告 2 危重患者应如何完成全身体格检查? 实验成绩 : 教师签名 : 16

17 体格检查体温 : 脉搏 : 次 /min 呼吸 : 次 /min 血压 : mm/hg 一般情况 : 发育 : 正常肥胖瘦弱营养 : 优良差体位 : 自动卧床神志 : 清晰嗜睡昏睡昏迷面容与表情 : 安静痛苦皮肤粘膜 : 无异常红肿水肿 : 有无皮疹 : 有 ( 斑疹 / 丘疹 / 斑丘疹 / 玫瑰疹 : 部位 ) 无淋巴结 : 浅表淋巴结 ( 头颈部 : 耳前 / 耳后 / 枕后 / 颌下 / 颏下 / 颈前 / 颈后 / 锁骨上淋巴结 ; 上肢淋巴结 : 腋窝 / 滑车上 ; 下肢淋巴结 : 腹股沟 / 胭窝 ) 有 / 无肿大头部 : 头颅大小及外型 : 正常畸形头部运动异常 : 无有眼眼球 : 活动灵敏迟钝结膜充血 : 无有巩膜黄染 : 无有角膜 : 正常红肿瞳孔 : 正常 / 异常 ( 散大 / 缩小 : 左 mm, 右 mm) 对光反射及调节反应 : 存在消失耳听力 : 正常异常外耳道通畅 : 是否乳突压痛 : 无有鼻 : 正常异常 : 鼻中隔偏曲穿孔 : 无有鼻粘膜红肿出血 : 无有鼻窦压痛 : 无有口腔唇 : 颜色 : 伸舌 : 偏不偏咽红肿充血 : 无有扁桃体肿大 : 无有颈部 : 软强直气管位置居中 : 是否颈静脉怒张 : 无有颈动脉博动 : 正常异常甲状腺肿大 : 无有胸部 : 胸廓对称 : 是否呼吸 : 频率次 /min 节律是否规则 : 是否胸部压痛 : 无有皮下气肿 : 无有 17

18 乳房 : 正常异常 : ( 乳房形态 : 是 / 否对称 ; 皮肤有 / 无水肿皮疹溃破浅静脉怒张皮肤皱褶及橘皮样改变 ; 乳头有 / 无畸形抬高回缩凹陷糜烂及脱屑 ; 乳晕颜色有 / 否异常, 有 / 无湿疹样改变等乳房肿块 : 无有大小 :, 位置 :, 乳头有 / 否溢液 ) 肺部 : 望诊 : 呼吸运动 : 正常异常肋间隙 : 正常异常 ( 增宽 / 狭窄 ) 触诊 : 语颤 : 正常异常 ( 增强 / 减弱 ) 胸膜摩擦感 : 无有皮下捻发感 : 无有叩诊 : 肺肝绝对浊音界于右锁中线第肋间叩诊音 : 清浊鼓听诊 : 呼吸音 : 清减弱消失罗音 : 无有 ( 干 / 湿 / 哮鸣音 ) 胸膜摩擦音 : 无有心脏 : 望诊 : 心前区隆起 : 无有心尖搏动强度 : 正常增强减弱位于左侧第肋间锁中线内 cm/ 处触诊 : 心尖搏动位置 : 正常异常震颤 : 无有心包摩擦感 : 无有叩诊 : 心脏相对浊音界位于 ( 前正中线距左中线 cm) 右 (cm) 肋音左 (cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 听诊 : 心率次 /min, 节律是否规则 : 是否心音强度 : 正常增强减弱奔马率 : 无有心音分裂 : 无有心包摩擦音 : 无有周围血管征 : 毛细血管搏动征 (+/-) 射枪音 (+/-) 动脉异常搏动 : 无有腹部 : 望诊 : 腹部外型 : 平坦隆起蛙状腹舟状腹腹式呼吸是否存在 : 是否蠕动波 : 无有 18

19 静脉怒张 : 无有触诊 : 腹壁紧张度 : 正常板状腹压痛 : 无有反跳痛 : 无有肝脏 : 能 / 否触及 ( 肋下 cm) 压痛 : 无有脾脏 : 能 / 否触及 ( 肋下 cm) 压痛 : 无有胆囊 : 能否触及 : 能否莫菲氏症 : 阳性阴性肾脏 : 能否触及 : 能否叩诊 : 鼓音浊音移动性浊音 : 无有听诊 : 肠鸣音 : 正常增强亢进减弱消失次 /min 振水音 : 无有血管杂音 : 无有肛门 : 直肠指检 : 前列腺 : 生殖器 : 脊柱四肢 : 脊柱生理歪曲是否存在 : 是否四肢活动 : 正常异常肌张力 : 正常增强减弱神经反射 : 膝腱反射 : 正常跟腱反射 : 正常腹壁反射 : 正常提睾反射 : 正常异常异常异常异常病理反射 :Babinski 左 (-/+) 右 (-/+) Oppenheim 左 (-/+) 右 (-/+) 主要护理诊断 : Kernig 左 (-/+) 右 (-/+) Brudzinski 左 (-/+) 右 (-/+) 签名 : 日期 : 19

20 实验十一 : 护理病历书写实验目的 1. 掌握入院患者护理评估表的书写 ; 2. 根据评估结果提出护理诊断并书写护理计划 ; 实验内容学生分为 4 人 / 组, 讨论和分析相关的病例特点 ; 学生代表汇报讨论结果 ; 完成护理病历书写实验方法教师示教学生分组讨论男性,50 岁, 驾驶员因活动后胸闷半年, 加重 1 周而入院患者于半年前出现上四楼有胸闷发作, 持续约 5min, 休息后能缓解近 1 周来上述症状加重, 稍活动即感胸闷, 发作频繁, 3~4 次 /d, 每次发作持续 8~10min, 休息及含硝酸甘油能缓解同时半夜也有胸闷发作, 伴气促, 坐起后较为好转既往有高血压史 10 年, 高血脂史 5 年, 吸烟史 20 年,1 包 /d 体格检查 :T37,P100 次 /min,r20 次 /min,bp165/110mmhg 一般情况良好颈静脉无怒张甲状腺无肿大, 两肺呼吸音清晰心尖搏动向左下移位, 心界向左下扩大, 心率 100 次 /min, 第一心音减弱, 心尖部闻及 Ⅱ 级吹风样收缩期杂音, 向左腋下传导,A 2 >P 2 腹平软, 无压痛, 未扪及肿块肝脾未扪及下肢无浮肿辅助检查 : 血常规 (-), 尿常规 (-), 血胆固醇 6.8mmol/L, 甘油三酯 3.2mmol/L,HDL-C 1.09mmol/L,LDL-C 5.10mmol/L,Apo-A 0.93g/L,Apo-B 实验报告 1.38g/L, 血糖 6.1mo1/L ECG 示窦性心律,V1~V5 导联 ST 段下斜型压低 0.15mV,T 波浅倒胸部 X 线示两肺纹理增多, 肺门阴影增大, 心影向左下扩大超声心动图示左室轻度扩大, 左室舒张功能减退分析该病例完成护理病历书写实验成绩 : 教师签名 : 20

21 入院病人护理评估表姓名性别年龄婚姻民族籍贯职业文化程度现住址入院日期入院方式医疗费用支付形式入院医疗诊断记录日期叙述人可靠程度主管医生主管护士病史主诉 : 现病史 : 既往史 : 既往健康状况 : 良好一般差疾病史 ( 含传染病 ): 无有 ( 描 : ) 外伤史 : 无有 ( 描 : ) 手术史 : 无有 ( 描 : ) 过敏史 : 无有 ( 描 : ) 目前用药情况 : 无有药物名称剂量与用法末次用药时间疗效不良反应自觉健康状况 : 良好一般较差家族遗传疾病史 : 无有 ( ) 健康感知健康管理吸烟 : 无有 ( 约年, 平均支 / 日戒烟 : 未已年 ) 嗜酒 : 无有 ( 约年, 平均两 / 日戒酒 : 未已年 ) 其他嗜好 : 无有 ( 描述 : ) 遵从医护人员健康指导 : 是否 ( 原因 : ) 营养代谢饮食型态 : 普食 ( 餐日 ) 软食 ( 餐日 ) 半流质 ( 餐日 )

22 流质 ( 餐日 ) 禁食 ( 餐日 ) 忌食 ( 描述 : ) 治疗饮食 ( 描述 : ) 食欲 : 正常亢进食欲减退近期体重变化 : 无有 ( 体重增加约 kg/ 月, 体重减轻约 kg/ 月 ) 饮水 : 正常多饮 ( ml/ 日 ) 限制饮水 ( ml/ 日 ) 咀嚼困难 : 无有 ( 原因 : ) 吞咽困难 : 无有 ( 原因 : ) 排便 : 正常便秘腹泻 ( 次 / 日 ) 失禁 : 无有 ( 次 / 日 ) 排泄造瘘 : 无有 ( 类型, 能否自理能否 ) 应用泻药 : 无有 ( 药物名称 :, 用法 : ) 排尿 : 正常增多 ( 次 / 日 ) 减少 ( 次 / 日 ) 颜色 :( ) 排尿异常 : 无有 ( 描述 : ) 生活自理能力 (1~3 级 ) 自理 =1 级协助 =2 级完全依赖 =3 级进食 : 活动运动洗漱 : 如厕 : 洗澡 : 穿衣 : 行走 : 上下楼梯 : 活动耐力 : 正常容易疲劳咳嗽 : 无有咳痰 : 无易咳出不易咳出吸痰睡眠 : 正常入睡困难多梦早醒失眠睡眠休息睡眠 / 休息后精力充沛 : 是否辅助睡眠 : 无有 ( 描述 : ) 疼痛 : 无有 ( 描述 : ) 认知感知视力 : 正常近视远视失明 ( 左右 ) 听力 : 正常耳鸣减退 ( 左右 ) 耳聋 ( 左右 ) 助听器 : 无有

23 眩晕 : 无有 ( 原因 ) 定向力 : 正常障碍记忆力 : 良好减退 ( 短时记忆长时记忆 ) 丧失注意力 : 正常分散语言能力 : 正常失语构音困难其他 ( ) 自我概念自我感觉 : 良好不良情绪状态 : 正常紧张焦虑抑郁愤怒恐惧绝望就职情况 : 胜任勉强胜任不能胜任家庭关系 : 和睦紧张其他 ( ) 角色关系社会交往 : 正常较少回避角色适应 : 良好角色冲突角色缺如角色强化角色消退家庭及个人经济情况 : 够用勉强够用不够用月经 : 正常失调经量 : 正常一般较多较少性与生殖孕次 :( ) 产次 :( ) 性生活 : 正常异常 ( ) 对疾病和住院反应 : 否认适应依赖应对与应激耐受型态过去 1 年内重要生活事件 : 无有 ( 描述 : ) 适应能力 : 能独立解决问题需要帮助依赖他人解决照顾者 : 胜任勉强胜任不胜任家庭应对 : 忽视能满足过于关心价值信念宗教信仰 : 无有 ( ) 体格检查生命征体温 : 脉搏 : 次 / 分呼吸 : 次 / 分血压 : mmhg 身高 : cm 体重 : kg 营养状态 : 良好中等不良 : 肥胖消瘦恶病质全身状态面容 : 正常异常 ( 类型 : ) 意识状态 : 清醒障碍 ( 类型 : ) 体位 : 自动体位被动体位强迫体位 ( 类型 : ) 步态 : 正常异常 ( 类型 : )

24 色泽 : 正常潮红苍白发绀黄染其他 ( ) 湿度 : 正常干燥潮湿温度 : 正常热冷皮肤粘膜弹性 : 正常减退完整性 : 完整皮疹 ( 部位 : ) 出血 ( 部位 : ) 破损 ( 部位 : ) 瘙痒 : 无有 ( 描述 : ) 水肿 : 无有 ( 描述 : ) 淋巴结正常肿大 ( 描述 : ) 眼睑 : 正常水肿结膜 : 正常水肿出血巩膜 : 正常黄染头部瞳孔 : 正常异常 ( 描述 : ) 对光反射 : 正常迟钝消失口唇 : 红润发绀苍白疱疹其他 ( ) 口腔粘膜 : 正常出血点溃疡其他 ( 描述 : ) 颈项强直 : 无有颈部颈静脉 : 正常充盈怒张气管 : 居中偏移 ( 描述 : ) 肝颈静脉回流征 : 阴性阳性吸氧 : 无有 ( 描述 : ) 呼吸方式 : 自主呼吸机械呼吸 ( 描述 : ) 呼吸节律 : 规则不规则 ( 描述 : ) 胸部呼吸困难 : 无有 ( 描述 : ) 呼吸音 : 正常异常 ( 描述 : ) 啰音 : 无有 ( 描述 : ) 心率 : 次 / 分心律 : 齐不齐杂音 : 无有 ( 描述 : ) 腹部外形 : 正常膨隆 ( 腹围肠型 : 无有 cm)

25 胃肠蠕动波 : 无有 ( 描述 : ) 腹肌紧张 : 无有 ( 描述 : ) 肝肿大 : 无有 ( 描述 : ) 压痛 : 无有 ( 描述 : ) 反跳痛 : 无有 ( 描述 ) 移动性浊音 : 阴性阳性肠鸣音 : 正常亢进减弱消失肛门生殖器未查正常异常 ( 描述 : ) 未查正常异常 ( 描述 : ) 脊柱四肢脊柱 : 正常异常 ( 描述 : 四肢 : 正常异常 ( 描述 : 肌张力 : 正常增强减弱 ) 活动 : 正常受限 ) 活动 : 正常受限神经系统瘫痪 : 无有 ( 描述 : ) 巴宾斯基征 : 阴性阳性其他 :( 描述 : ) 实验室及其他检查 ( 可作为护理诊断依据的各种实验室器械等检查结果 ) 主要护理诊断 : 签名 : 日期 :

26 入院患者护理评估表科别病区床号住院号一般资料姓名 : 性别 : 男女年龄 : 民族 : 籍贯 : 住址 : 联系电话 : 入院时间 : 入院诊断 : 入院类型 : 门诊急诊转入 ( 转出科室 ) 入院方式 : 步行扶行轮椅平车担架其他资料来源 : 患者家属其他可靠程度 : 可靠基本可靠不可靠记录时间 : 主诉 : 现病史 : 健康史日常生活状况膳食种类 : 普食半流流质禁食鼻饲治疗膳食进食方式 : 正常鼻饲空肠造瘘全静脉营养其他食欲 : 正常增加亢进下降厌食排尿 : 正常失禁排尿困难尿潴留留置尿管其他排便 : 正常便秘 (1 次 / 日 ; 辅助排便 : 无有 ) 腹泻 ( 次 / 日 ) 失禁造瘘 ( 能否自理 : 能否 ) 其他活动能力 : 无限制坐椅子床旁活动卧床自理能力 : 完全自理部分自理完全依赖 ( 进食 / 饮水穿衣沐浴 / 洗漱如厕 ) 睡眠 : 正常失眠 ( 描述 : ) 吸烟 : 无偶吸大量 : 支 / 日已抽年已戒年饮酒 : 无偶饮大量 : 两 / 日已饮年已戒年药物依赖 : 无有 ( 药名 / 剂量 : ) 既往史既往健康状况 : 良好一般较差既往患病 / 住院史 : 无有 ( 描述 : ) 传染病史 : 无有 ( 描述 : ) 预防接种史 : 无有 ( 描述 : ) 手术 / 外伤史 : 无有 ( 描述 : ) 输血史 : 无有血型 : Rh 因子 : 阴性阳性不详过敏史 : 无食物 ( 描述 : ) 药物 ( 描述 : ) 其他 ( 描述 : ) 不详婚姻史 : 结婚年龄配偶健康状况 : 健在患病已故死因

27 生育史 : 妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎行经期 ( 天 ) 月经史 : 初潮岁绝经年龄岁或末次月经日期月经周期 ( 天 ) 家族史父 : 健在患病已故死因母 : 健在患病已故死因子女 : 健在患病已故死因兄弟姐妹 : 健在患病已故死因系统回顾头颅五官正常 / 无异视力障碍耳聋耳鸣眩晕鼻出血牙痛牙龈出血声嘶其他呼吸系统正常 / 无异咳嗽咳痰咯血呼吸困难喘息长期低热盗汗消瘦史胸痛其他循环系统正常 / 无异心悸活动后气促心前区疼痛下肢水肿晕厥血压升高其他消化系统正常 / 无异食欲减退反酸嗳气恶心呕吐吞咽困难腹胀腹痛腹泻便秘呕血黑便黄疸其他泌尿生殖系统正常 / 无异尿频尿急尿痛排尿困难尿量异常血尿尿的颜色改变尿失禁颜面水肿腰痛其他内分泌与代谢正常 / 无异食欲亢进畏寒怕热造血系统正常 / 无异乏力头晕眼花肌肉骨骼系统正常 / 无异关节疼痛关节红肿关节畸形神经系统正常 / 无异头痛头晕晕厥多汗皮肤粘膜苍白脊柱畸形失眠烦渴黄疸肢体活动障碍意识障碍多尿皮肤粘膜出血肌无力抽搐双手震颤鼻出血肌肉萎缩瘫痪体重改变淋巴结肝脾大其他皮肤感觉异常毛发增多 / 脱落骨痛记忆力减退色素沉着性功能改变其他其他语言障碍其他心理评估对自我的看法 : 满意不满意其他情绪 : 镇静易激动焦虑恐惧悲哀其他精神状态正常 / 无异情绪改变焦虑抑郁幻觉妄想定向力障碍智能改变其他

28 对疾病认识 : 完全部分不认识未被告知过去 1 年内重要生活事件 : 无有 ( ) 遇到困难最愿向谁倾诉 : 父母子女其他宗教信仰 : 无佛教基督教伊斯兰教其他社会评估家庭关系 : 和睦冷淡紧张婚姻状况 : 未婚已婚离婚丧偶其他居住情况 : 独居和家人同住和亲友同住老人院其他职业状况 : 在岗下岗务农无业个体经营丧失劳动能力文化程度 : 文盲小学初中高中 / 中专大专大学及以上社会交往情况 : 正常较少回避医疗费用支付形式 : 公费医疗保险自费其他住院顾虑 : 无经济负担自立能力预后其他体格检查 T: P: 次 / 分 n R: 次 / 分 BP: mmhg 身高 : cm 体重 : kg 全身状态发育 : 正常异常 ( 描述 : ) 营养 : 良好中等不良体型 : 正常肥胖消瘦面容 : 正常病容 ( 类型 : ) 体位 : 主动体位被动体位强迫体位 ( 类型 : ) 步态 : 正常异常 ( 类型 : ) 意识状态 : 清楚嗜睡模糊昏睡浅昏迷深昏迷谵妄语言表达 : 清楚含糊语言困难失语皮肤粘膜颜色 : 正常发红苍白发绀黄染色素沉着 / 脱失其他湿度 : 正常潮湿干燥温度 : 正常热冷弹性 : 正常减退水肿 : 无有 ( 部位 / 程度 : ) 完整性 : 完整皮疹皮下出血 ( 部位 / 范围 : ) 压疮 ( 期, 部位 / 范围 : ) 其他淋巴结 : 正常肿大 ( 部位 / 大小 / 数量 / 质地 / 活动度 : ) 头面部眼睑 : 正常水肿结膜 : 正常水肿出血巩膜 : 正常黄染瞳孔 : 正常异常 ( 大小 / 形状 : ) 对光反射 : 正常迟钝消失口唇 : 红润发绀红肿苍白疱疹歪斜口腔黏膜 : 正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑其他

29 牙齿 : 完好缺齿龋齿义齿视力 : 正常异常 ( 描述 : ) 听力 : 正常异常 ( 描述 : ) 嗅觉 : 正常异常 ( 描述 : ) 颈部颈项强直 : 无有颈静脉 : 正常充盈气管 : 居中偏移肝 - 颈静脉回流征 : 阴性阳性胸部呼吸方式 : 自主呼吸机械呼吸呼吸节律 : 规则不规则 ( 描述 : ) 呼吸困难 : 无轻度中度重度极重度呼吸音 : 正常异常 ( 描述 : ) 啰音 : 无有 ( 描述 : ) 心率 : 次 / 分心律 : 齐不齐 ( 描述 : ) 杂音 : 无有 ( 描述 : ) 腹部外形 : 正常膨隆凹陷胃型肠型可触及包块 : 无有 ( 描述 : ) 腹肌紧张 : 无有 ( 描述 : ) 压痛 : 无有 ( 描述 : ) 反跳痛 : 无有 ( 描述 : ) 肝大 : 无有 ( 描述 : ) 脾大 : 无有 ( 描述 : ) 移动性浊音 : 阴性阳性肠鸣音 : 次 / 分正常亢进减弱消失直肠肛门未查正常异常 ( 描述 : ) 外生殖器未查正常异常 ( 描述 : ) 脊柱四肢脊柱 : 外形 : 正常畸形 ( 描述 : ) 活动 : 正常受限四肢 : 外形 : 正常畸形 ( 描述 : ) 活动 : 正常受限神经系统疼痛 : 无有 ( 部位 : ) 疼痛程度 : 0 分无痛 1~3 分轻微痛 4~6 分比较痛 9 分非常痛 10 分剧痛 ( 分 ) 肌张力 : 正常增强减弱肢体瘫痪 : 无有 ( 描述 : ) 肌力 : 级病理反射 : 阴性阳性

30 脑膜刺激征 : 无有 ( 颈强直 Kerning 征 Brudzinski 征 ) 专科情况吸氧 : 无有 ( 描述 : ) 气管切开 / 插管 : 无有 ( 描述 : ) 留置导尿 : 无有 ( 描述 : ) 引流管 : 无有 ( 描述 : 引流液 ( 颜色 : 性质 : 量 : ml) 造瘘 : 无有 ( 描述 : ) 牵引 : 无有 ( 描述 : ) 其他 : 实验室及其他检查初步护理诊断护士签名 : 年月日

31 病室床号姓名诊断住院号护理计划单日期护理诊断 / 合作性问题护理目标护理措施签名效果评价停止日期签名

32 实验成绩序号实验项目成绩教师 1 实验一 : 健康史采集 2 实验二 : 一般状态皮肤浅表淋巴结评估 3 实验三 : 头部与颈部评估 4 实验四 : 胸廓肺部的评估 5 实验五 : 心脏的评估 6 实验六 : 腹部的评估 7 实验七 : 脊柱与四肢神经系统的评估 8 实验八 : 心电图检查 9 实验九 : 实验室检查及 X 线阅片 10 实验十 : 护理体检综合练习 11 实验十一 : 护理病历书写实验报告平均成绩序号实验考核项目成绩考核教师考核成绩期末成绩

咨询热线 : 常用实验检查音区叩击痛 ) 听诊 ( 肠鸣音胃振水音 ) (5) 神经系统检查 ) 瞳孔 : 大小对光反射 ) 生理反射 : 角膜反射腹壁反射膝腱反射 ) 病理反射 : 巴宾斯基征的临床意义 4) 脑膜刺激征 : 颈

咨询热线 : 常用实验检查音区叩击痛 ) 听诊 ( 肠鸣音胃振水音 ) (5) 神经系统检查 ) 瞳孔 : 大小对光反射 ) 生理反射 : 角膜反射腹壁反射膝腱反射 ) 病理反射 : 巴宾斯基征的临床意义 4) 脑膜刺激征 : 颈 www.ykpass.com.cn 咨询热线 :400-68-665 初级护师考试大纲 - 内科护理学单元细目要点要求科目 () 护理体检的准备工作和基本检查方法 ) 检查前的准备工作 : 物品环境病人 ) 基本方法 : 视诊触诊叩诊听诊嗅诊 () 一般状态检查 ) 全身一般状况 : 体温脉搏呼吸血压意识状态面容表情发育和体型营养状态体位四肢脊柱与步态的检查内容方法及临床意义