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1 国家医师资格考试 临床执业医师综合笔试应试辅导课程 症状和体征 考情分析 主要类型产生机制听诊要点临床意义 核心考点精讲 心瓣膜听诊区 1 二尖瓣区 ( 又称心尖区 ): 位于心尖搏动最强点 2 肺动脉瓣区 : 胸骨左缘第 2 肋间 3 主动脉瓣区 : 胸骨右缘第 2 肋间 4 主动脉瓣第二听诊区 : 胸骨左缘第 3 4 肋间 产生机制正常人血流呈层流状态, 不发出声音 当血流速度加速 异常血流通道或血流管径异常以及血粘度改变, 均可使层流转变为湍流或漩涡而冲击心腔壁 大血管壁 瓣膜 腱索等使之振动而在相应部位产生杂音 (2000 年 ) 三尖瓣区 : 胸骨体下端近剑突处偏左或偏右 听诊要点 可见于多种先天性和后天性心脏病, 如瓣膜狭窄 瓣膜关闭不全 心室流出道梗阻 大血管狭窄或扩张 室间隔缺损, 动脉导管未闭等 但正常人中亦可出现功能性杂音 1 最响部位 杂音在心尖部最响, 提示二尖瓣病变 ; 杂音在主动脉瓣区最响, 提示主动脉瓣病变 ; 在肺动脉瓣区最响, 提示肺动脉瓣病变 ; 如胸骨左缘第 3 4 肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音, 应考虑室间隔缺损等 1

2 2 时期 3 性质 不同时期的杂音反映不同的病变 可分收缩期杂音 舒张期杂音 连续性杂音和双期杂音一般认为舒张期杂音和连续性杂音均为病理性器质性杂音, 而收缩期杂音则有器质性和功能性两种可能 功能性杂音较柔和, 器质性杂音较粗糙 杂音的音色可形容为吹风样 隆隆样 ( 雷鸣样 ) 机器样 喷射样 叹气样 乐音样和鸟鸣样等 心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征 (2002 年 ) 心尖区粗糙的全收缩期杂音常提示二尖瓣关闭不全心尖区柔和而高调的吹风样杂音常为功能性杂音 主动脉瓣区舒张期叹气样杂音为主动脉瓣关闭不全等 4 传导方向杂音传导与血流方向有关如二尖瓣关闭不全的杂音向左腋下传导主动脉瓣狭窄的杂音向颈部传导二尖瓣狭窄的心尖区隆隆样杂音较局限而不向它处传导 强度 (1) 强度分级 : 一般采用 Levine 6 级分级法, 具体分级见下表 LeVine 6 级分级法 级别 响度 听诊特点 震颤 1 最轻 很弱, 需在安静环境下仔细听诊才能听到 无 2 轻度 较易听到, 不太响亮 无 3 中度 明显的杂音, 较响亮 无或可能有 4 响亮 杂音响亮 有 很响 杂音很强, 且向四周甚至背部传导, 但听诊器离开胸壁即听不到 明显 6 最响 杂音震耳, 即使听诊器离胸壁一定距离也能听到 强烈 2

3 (2) 杂音形态 1 2 递增型杂音 : 杂音由弱逐渐增强如二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音 递减型杂音 : 杂音由较强逐渐减弱如主动脉瓣关闭不全时的舒张期叹气样杂音 3 4 递增递减型杂音 : 又称菱形杂音, 即杂音由弱转强, 再由强转弱, 如主动脉瓣狭窄的收缩期杂音 连续型杂音 : 杂音由收缩期开始, 逐渐增强高峰在 S2 处, 舒张期开始渐弱, 直到下一心动的 S1 前消失, 如动脉导管未闭的连续性杂音 一贯型杂音 : 强度大体保持一致, 如二尖瓣关闭不全的收缩期杂音 6 体位 呼吸和运动对杂音的影响 1 体位改变左侧卧位可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显 ; 前倾坐位时, 易于闻及主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音 ; 仰卧则二尖瓣 三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显 从卧位或下蹲位迅速站立, 使瞬间回心血量减少, 从而使二尖瓣 三尖瓣 主动脉瓣关闭不全及肺动脉瓣关闭不全的杂音均减轻而肥厚型梗阻性心肌病的杂音则增强 2 呼吸的影响 深吸气时, 胸腔负压增加, 回心血量增多, 从而使与右心相关的杂音 ( 如三尖瓣和肺动脉瓣狭窄与关闭不全 ) 增强 深呼气时, 胸腔内压上升, 回心血量减少, 经瓣膜产生的杂音一般都减轻, 而肥厚型梗阻性心肌病的杂音则增强 3 运动的影响 使心率增快, 心搏增强, 在一定范围内杂音亦增强 杂音的临床意义 1 功能性杂音与器质性杂音 功能性杂音通常是指产生杂音的部位没有器质性病变时出现的杂音, 包括无害性杂音 生理性杂音以及有临床病理意义的相对性关闭不全或狭窄引起的杂音, 后者局部无器质性病变, 它与器质性杂音合称为病理性杂音 这类功能性杂音多见于收缩期 3

4 功能性与器质性杂音的鉴别 鉴别点 功能性 器质性 年龄 儿童 青少年多见 不定 部位 肺动脉瓣区和 ( 或 ) 心尖区 不定 性质 柔和, 吹风样 粗糙, 吹风样, 常呈高调 持续时间 短促 较长, 常为全收缩期 强度 一般为 3/6 级以下 常在 3/6 级以上 震颤 无 3 / 6 级以上常伴有 传导 局限 沿血流方向传导较远而广 2 杂音的特点和意义 1 二尖瓣区 1. 收缩期杂音 功能性 : 较常见, 见于运动 发热 贫血 妊娠 甲状腺功能亢进等 杂音性质柔和 吹风样 强度 2/6 级, 时限短, 较局限 相对性 : 见于左心增大引起的二尖瓣相对关闭不全如高血压心脏病 冠心病 贫血性心脏病和扩张型心肌病等 杂音性质吹风样 较粗糙 不向远处传导 器质性 : 主要见于风湿性二尖瓣关闭不全二尖瓣脱垂综合征等 杂音性质较粗糙 吹风样 响亮高调, 强度在 3/6 级以上, 持续时间长, 可占全收缩期, 甚至遮盖 S1, 并向左腋下传导, 吸气时减弱, 呼气时加强, 左侧卧位时明显 2 主动脉瓣区 器质性 : 多见, 主要见于各种原因的主动脉瓣狭窄 杂音为喷射性 响亮而粗糙向颈部传导, 常伴有震颤, 且 A2 减弱 相对性 : 见于升主动脉扩张, 如高血压和主动脉粥样硬化 杂音柔和, 一般无震颤, 常有 A2 亢进 3 肺动脉瓣区 功能性 : 非常多见, 尤其在青少年及儿童中杂音呈柔和 吹风样, 强度在 2/6 级以下时限较短, 卧位时明显, 坐位时减轻或消失 相对性 : 为肺瘀血或肺动脉高压导致肺动脉扩张产生的肺动脉瓣相对狭窄的杂音, 听诊特点与生理性类似,P2 亢进 见于二尖瓣狭窄 房间隔缺损等 (2007 年 ) 器质性 : 见于肺动脉瓣狭窄, 杂音呈喷射性 粗糙, 强度在 3/6 级以上, 常伴有震颤,P2 常 减弱并有分裂 4

5 4 三尖瓣区 相对性 : 多见于二尖瓣狭窄 肺心病, 因右心室扩大导致三尖瓣相对性关闭不全 杂音为吹风样柔和吸气时增强, 一般在 3/6 级以下, 可随病情好转心腔缩小而消失器质性 : 极少见, 杂音特点与器质性二尖瓣关闭不全类似, 但不传至腋下 可伴颈静脉和肝脏收缩期搏动 其他部位 常见的有胸骨左缘第 3 4 肋间响亮而粗糙的收缩期杂音伴震颤, 有时呈喷射性, 提示室间隔缺损或肥厚型梗阻性心肌病 2. 舒张期杂音 1 二尖瓣区器质性 : 主要见于风湿性二尖瓣狭窄 听诊特点为心尖部 S1 亢进, 局限于心尖的舒张中 晚期低调 隆隆样 递增型杂音, 常伴震颤 相对性 : 主要见于较重度主动脉瓣关闭不全, 导致左室舒张期容量负荷过高, 使二尖瓣膜基本处于半关闭状态, 呈现相对狭窄而产生杂音, 称为 Austin-Flint 杂音 (2004 年 &2007 年 ) 与器质性二尖瓣狭窄的杂音鉴别如下表 二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别 鉴别点器质性相对性 杂音特点 粗糙, 呈递增型为舒张中晚期杂音, 常伴震颤 柔和, 递减型为舒张早期杂音无震颤 拍击性 S 1 常有 无 开瓣音 可有 无 心房颤动 常有 无 X 线心影 呈二尖瓣型, 右室 左室增大 呈主动脉型, 左室增大 2 主动脉瓣区 见于风湿性主动脉瓣关闭不全 梅毒性升主动脉炎和马方综合征所致的主动脉瓣关闭不全 杂音呈舒张早期开始的递减型柔和叹气样的特点, 向下传导, 可达心尖区, 于前倾坐位 主动脉瓣第二听诊区最清楚

6 3 肺动脉瓣区器质性病变引起者极少, 多由于肺动脉扩张导致相对关闭不全 杂音呈递减型 吹风 柔和, 胸骨左缘第 2 肋间听诊最响, 向第 3 肋间传导, 平卧及吸气时杂音增强, 称 Graham-Steell 杂音 常见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压 4 三尖瓣区舒张期杂音极少见, 局限于胸骨左缘第 4 肋间亦为隆隆样, 吸气时增强 可见于三尖瓣狭窄 3. 连续性杂音常见于动脉导管未闭 杂音粗糙 响亮似机器转动样, 持续于整个收缩期和舒张期, 其间不中断 在胸骨左缘第 2 肋间稍外侧, 常伴有震颤 主动脉 - 肺动脉间隔缺损 动静脉瘘冠状动脉窦瘤破裂也可出现连续性杂音 下列的产生机制, 正确的是 (2000 年 ) A. 只要血流速度加快, 即使没有血管狭窄也可产生杂音 B. 随着血液粘稠度的增加, 不仅产生杂音而且强度增大 C. 没有瓣膜病变者, 当血流速度减慢时也可产生杂音 D. 瓣膜口狭窄越严重, 产生的杂音越强 E. 动脉壁局限性扩张时, 血流速度减慢而不产生杂音考点 : 考察机制 A 患者, 女,20 岁, 心尖部听到一个舒张中期出现的先递减后递增型的隆隆样杂音, 伴有第一心音增强 心律表现为节律不规则, 第一心音强弱不一致, 心率大于脉率现象 提示该患者的风湿性心脏瓣膜病是 A. 二尖瓣狭窄 B. 二尖瓣关闭不全 C. 二尖瓣狭窄并关闭不全 D. 二尖瓣狭窄并心房颤动 E. 二尖瓣关闭不全并心房颤动考点 : 考察二尖瓣狭窄并心房颤动听诊特点 胸骨左缘第二肋间闻及收缩期杂音最常见的器质性病变是 (2007 年 ) A. 二尖瓣关闭不全 B. 二尖瓣狭窄 C. 房间隔缺损考点 : 考察房缺的杂音特点 D. 主动脉瓣关闭不全 E. 室间隔缺损 6

7 下列各心脏病变所产生的杂音可以传导至二尖瓣后叶关闭不全 (2000 年 ) A. 颈部和锁骨上窝 B. 左腋下和肩胛下区 C. 胸骨左缘和心底部 D. 胸骨左缘和心尖部 E. 心尖部考点 : 考察二尖瓣后叶 关闭不全杂音传导 B 主动脉瓣反流时心尖部可存在 (2004 年 ) A.Graham-Stell 杂音 B.Austin-Flint 杂音 C.Duroziez 征 D.Traube 征 E.Musset 征 心包摩擦音 主动脉瓣关闭不全时的 Austin-Flint 杂音提示相对性 A. 二尖瓣狭窄 B. 二尖瓣关闭不全 C. 肺动脉瓣狭窄 D. 肺动脉瓣关闭不全 E. 主动脉瓣弹性良好 考点 : 以上二题均考察 Austin-Flint 杂音的临床意义 A 听诊特点 心包摩擦音 性质粗糙, 高音调 呈搔抓样, 与心搏一致, 与呼吸无关, 屏气时摩擦音仍存在 在胸骨左缘 3 4 肋间最响, 坐位前倾或呼气末更明显 临床意义 常见于各种心包炎急性心肌梗死, 尿毒症, 系统性红斑狼疮等 周围血管征 周围血管征 ( 一 ) 常见原因 ( 三 ) 检查方法 常见于主动脉瓣关闭不全 动脉导管未闭 甲状腺功能亢进 严重贫血 ( 二 ) 产生机制 由于脉压增大, 周围血管内的压力迅速上升后又迅速下降, 搏动幅度增大, 从而产生一系列周围血管征 除可触及水冲脉外, 还有枪击音 Duroziez 双重杂音 毛细血管搏动征等体征 脉搏骤起骤落, 犹如潮水涨落, 故名水冲脉检查方法 : 握紧患者手腕掌面, 将其前臂高举超过头部, 可明显感知犹如水冲的脉搏主要见于主动脉瓣关闭不全 甲状腺功能亢进症动脉导管未闭和严重贫血 (2001 年 ) 7

8 周围血管征 2 枪击音在外周较大动脉表面, 常选择股动脉, 轻放听诊器鼓型胸件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音主要见于主动脉瓣关闭不全 甲状腺功能亢进症和严重贫血 3.Duroziez 双重杂音以听诊器鼓形胸件稍加压力于股动脉可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音, 即 Duroziez 杂音 主要见于主动脉瓣关闭不全等脉压增大的疾病 周围血管征 4. 毛细血管搏动征用手指轻压病人指甲末端或以玻片轻压病人口唇粘膜, 可使局部变白, 当心脏收缩时则局部又发红随心动周期局部发生有规则的红 白交替改变即为毛细血管搏动征 主要见于主动脉瓣重度关闭不全等 下列哪种脉搏提示主动脉瓣关闭不全 (2001 年 ) A. 交替脉 B. 奇脉 C. 水冲脉 D. 短绌脉 E. 脱落脉考点 : 考察水冲脉的临床意义 本课就讲到这里 谢谢大家! 8

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