题号 2 简要病史 : 男性,46 岁, 乏力 腹痛 2 年, 伴呕血 黑便 6 小时急诊入院 既往大量饮酒 15 年 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 时间 :11 分钟 评分标准 一 问诊内容 13 分 总分 15 分 ( 一

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1 题号 :1 简要病史 : 男性,75 岁 双下肢水肿 6 个月, 突发心悸 2 小时急诊就诊 既往有高血压, 冠 心病病史 15 年 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容 写在答题纸上 时间 :11 分钟 评分标准 一 问诊内容 13 分 总分 15 分 ( 一 ) 现病史 10 分 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无劳累 情绪激动 感染 1 分 (2) 水肿 : 发生的缓急 程度, 是否为凹陷性及对称性 ; 有无其他部位水肿, 加重或缓解因素 ( 与活动及体位的关系 ) (3) 心悸 : 发生的时间与频率, 是否突发突止, 与活动及休息的关系, 加重或缓解因素 (4) 伴随症状 : 有无胸痛 胸闷, 有无晕厥, 有无呼吸困难, 有无头晕 耳鸣 1 分 1 分 2 分 2. 诊疗经过 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 1 分 (2) 治疗情况 : 是否用过药物治疗, 疗效如何 1 分 3. 一般情况 发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 1 分 ( 二 ) 其他相关病史 3 分 1. 有无药物过敏史 0.5 分 2. 与该病有关的其他病史 : 有无糖尿病 肿瘤 慢性肾脏病 史 有无烟酒嗜好, 有无高血压家族史 2.5 分 二 问诊技巧 2 分 ( 一 ) 条理性强, 能抓住重点 1 分 ( 二 ) 能够围绕病情询问 1 分

2 题号 2 简要病史 : 男性,46 岁, 乏力 腹痛 2 年, 伴呕血 黑便 6 小时急诊入院 既往大量饮酒 15 年 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 时间 :11 分钟 评分标准 一 问诊内容 13 分 总分 15 分 ( 一 ) 现病史 10 分 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无饮酒 饮食不当 ( 不洁饮食 进食刺 激性食物 ) 精神因素 劳累 季节因素及服用药物 1 分 (2) 腹痛 : 具体部位 性质 程度, 有无周期性及规律性, 有无放射痛, 加重或缓解因素 发作频度及持续时间 1 分 (3) 呕血 : 次数 量 具体颜色, 是否混有食物 1 分 (4) 黑便 : 性状 次数和量 (5) 伴随症状 : 有无发热 头晕 心悸 其他部位出血及 意识障碍 1 分 2 分 2. 诊疗经过 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 1 分 (2) 治疗情况, 疗效如何 1 分 3. 一般情况 发病以来饮食 睡眠 小便及体重变化情况 1 分 ( 二 ) 其他相关病史 3 分 1. 有无药物过敏史 0.5 分 2. 与该病有关的其他病史 该病有关的其他病史 : 有无胃炎 消化性溃疡 慢性肝病 肿瘤病史 有无手术史 有无烟酒嗜好 有无肿瘤家族史 二 问诊技巧 2 分 2.5 分 ( 一 ) 条理性强, 能抓住重点 1 分 ( 二 ) 能够围绕病情询问 1 分

3 病史采集 3 简要病史 : 男性,22 岁 间断咳嗽 喘息 5 年, 加重 4 天门诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 时间 :11 分钟 评分标准 一 问诊内容 13 分 总分 15 分 ( 一 ) 现病史 10 分 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无受凉 劳累 上呼吸道感染 1 分 (2) 咳嗽 : 性质 音色 程度, 发生的时间和规律, 加重或缓解因素 (2.5 分 ) (3) 伴随症状 : 有无发热 盗汗, 有无咳痰, 痰的性状和量, 有无心悸 呼吸困难, 有无杵状指 1 分 2 分 2. 诊疗经过 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 1 分 (2) 治疗情况, 疗效如何 1 分 3. 一般情况 发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 1 分 ( 二 ) 其他相关病史 3 分 1. 有无药物过敏史 0.5 分 2. 与该病有关的其他病史 : 有无幼年呼吸道感染病史, 有无 肺结核 心脏病 血液病及肿瘤病史, 工作性质及环境 2.5 分 二 问诊技巧 2 分 ( 一 ) 条理性强, 能抓住重点 1 分 ( 二 ) 能够围绕病情询问 1 分

4 病史采集 4 简要病史 : 男性,66 岁 神志不清 5 小时急诊就诊, 既往有 2 型糖尿病病史 3 年 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 时间 :11 分钟 评分标准 一 问诊内容 13 分 总分 15 分 ( 一 ) 现病史 10 分 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 降糖药物使用变化情况, 有无服用镇静安 眠药物, 有无饮食不当 ( 不洁饮食 进食刺激性食物 ), 有 无过度运动, 有无受惊 1 分 (2) 意识障碍 : 发生急缓 程度 持续时间 进展情况 1 分 (4) 伴随症状 : 有无头痛 头晕 呼吸困难 胸闷 心悸 呼气时有无烂苹果或大蒜味, 有无恶心 呕吐 2 分 2. 诊疗经过 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 1 分 (2) 治疗情况, 疗效如何 1 分 3. 一般情况 发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 1 分 ( 二 ) 其他相关病史 3 分 1. 有无药物过敏史 0.5 分 2. 与该病有关的其他病史 : 有无心脏病 高血压 脑血管 疾病 肝病 内分泌系统疾病史 2.5 分 二 问诊技巧 2 分 ( 一 ) 条理性强, 能抓住重点 1 分 ( 二 ) 能够围绕病情询问 1 分

5 病史采集 5 简要病史 : 女孩,2 岁 发热 5 天, 皮疹 2 天门诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 时间 :11 分钟 评分标准 一 问诊内容 13 分 总分 15 分 ( 一 ) 现病史 10 分 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无受凉 劳累 1 分 (2) 发热 : 程度 具体体温 ; 有无寒战 1 分 (3) 皮疹 : 部位 数量 颜色及其变化 形状 有无瘙痒 1 分 (4) 伴随症状 : 有无流涕 咽痛 咳嗽 咳痰 ; 有无头痛 呕吐 2 分 2. 诊疗经过 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 1 分 (2) 治疗情况, 疗效如何 1 分 3. 一般情况 发病以来饮食 睡眠 小便及体重变化情况 1 分 ( 二 ) 其他相关病史 3 分 1. 生长发育情况 2. 有无药物过敏史 预防接种史 0.5 分 3. 与该病有关的其他病史 : 有无类似病史 ; 有无与传染病患 者接触史 ; 有无类似疾病家族史 2.5 分 二 问诊技巧 2 分 ( 一 ) 条理性强, 能抓住重点 1 分 ( 二 ) 能够围绕病情询问 1 分

6 病史采集 6 简要病史 : 男性,11 岁 右膝关节痛, 发热 3 天门诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 时间 :11 分钟 评分标准 一 问诊内容 13 分 总分 15 分 ( 一 ) 现病史 10 分 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无外伤 感染 服用药物 日光照射或接触化学试剂 1 分 (2) 关节痛 : 部位 性质 程度 出现时间, 皮温 ; 有无红肿, 加重或缓解因素 1 分 (3) 发热 : 程度 具体体温 ; 有无寒战 1 分 (4) 伴随症状 : 有无局部红肿热痛, 有无皮疹 肌肉痛 肌无力, 有无淋巴结肿大 2 分 2. 诊疗经过 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 1 分 (2) 治疗情况, 疗效如何 1 分 3. 一般情况 发病以来饮食 睡眠 小便及体重变化情况 1 分 ( 二 ) 其他相关病史 3 分 1. 有无药物过敏史 0.5 分 2. 与该病有关的其他病史 : 有无关节外伤史 感染史 ; 有无 与传染病患者接触史 ; 有无遗传性疾病家族史 2.5 分 二 问诊技巧 2 分 ( 一 ) 条理性强, 能抓住重点 1 分 ( 二 ) 能够围绕病情询问 1 分

7 病史采集 7 简要病史 : 女性,60 岁 咳嗽 3 个月, 痰中带血 1 周门诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 时间 :11 分钟 评分标准 一 问诊内容 13 分 总分 15 分 ( 一 ) 现病史 10 分 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无受凉 劳累 上呼吸道感染 1 分 (2) 咳嗽 : 性质 音色 程度, 发生的时间和规律, 加重或缓解因素 (2) 咯血 : 性状 颜色和量 ; 发作频率及持续时间 (4) 伴随症状 : 有无声音嘶哑 ; 有无发热 胸痛 ; 有无心悸 呼吸困难 晕厥 ; 有无其他部位出血 ; 有无双下肢水肿 2. 诊疗经过 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 1 分 2 分 1 分 (2) 治疗情况, 疗效如何 1 分 3. 一般情况 发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 1 分 ( 二 ) 其他相关病史 3 分 1. 有无药物过敏史 0.5 分 2. 与该病有关的其他病史 : 有无鼻窦炎 牙周脓肿等感染灶, 有无支气管扩张 肺结核病史, 有无长期卧床史, 有无皮肤化脓性感染, 有无烟酒嗜好 二 问诊技巧 2 分 2.5 分 ( 一 ) 条理性强, 能抓住重点 1 分 ( 二 ) 能够围绕病情询问 1 分

8 病史采集 8 简要病史 -2: 男性,35 岁, 咳嗽, 胸痛伴发热 1 个月, 加重胸闷 2 天门诊就诊 要求 : 作为住院医师, 请按照标准住院病历要求, 围绕以上主诉, 写出应如何询问该患者现病史及相关病史的内容并写在答题纸上 时间 :11 分钟评分标准总分 15 分一 问诊内容 (13 分 ) ( 一 ) 现病史 (10 分 ) 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (7 分 ) (1) 发病诱因 : 有无劳累 受凉 上呼吸感染病史 (1 分 ) (2) 发热 : 程度和热型 ; 有无畏寒或寒战 (1 分 ) (3) 咳嗽 : 性质 音色和程度 ; 加重或缓解因素, 有无咳痰, 痰的性状和量 (1.5 分 ) (4) 胸痛 : 具体部位 性质 程度 ; 有无放射痛, 加重或缓解因素 ( 与呼吸及体位的关系 ) (1.5 分 ) (5) 胸闷 : 程度, 与运动和体位的关系 (1 分 ) (6) 伴随症状 : 有无乏力 盗汗 ; 有无咯血 呼吸困难 ; 有无双下肢水肿 (1 分 ) 2. 诊疗经过 (2 分 ) (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 胸部 X 线 ( 或 CT) 检查 (1 分 ) (2) 治疗情况 : 是否用过抗生素治疗 ; 疗效如何 (1 分 ) 3. 一般情况 (1 分 ) 发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 (1 分 ) ( 二 ) 其他相关病史 (3 分 ) 1. 有无药物过敏史 (0.5 分 ) 2. 与该病有关的其他病史 : 有无肺结核 支气管扩张等慢性呼吸系统疾病病史 ; 有无高血压 心脏病 糖尿病病史 ; 工作性质及环境 ; 有无烟酒嗜好 (2.5 分 ) 二 问诊技巧 (2 分 )( 不写入答题纸上 ) ( 一 ) 条理性强, 能抓住重点 (1 分 ) ( 二 ) 能够围绕病情询问 (1 分 )

9 ( 病史采集 9) 简要病史 -1: 男性,30 岁 反复咳嗽 咳痰 痰中带血 10 年, 咯血 1 天急诊就诊 要求 : 作为住院医师, 请按照标准住院病历要求, 围绕以上主诉, 写出应如何询问该患者现病史及相关病史的内容并写在答题纸上 时间 :11 分钟评分标准总分 15 分一 问诊内容 (13 分 ) ( 一 ) 现病史 (10 分 ) 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (7 分 ) (1) 发病诱因 : 有无劳累 受凉 上呼吸道感染 (1 分 ) (2) 咳嗽 : 性质 音色 程度, 发生的时间和规律, 加重或缓解因素 (1 分 ) (3) 咳痰 : 痰的性状和量 ; 有无异味, 有无季节性, 加重或缓解因素 (1.5 分 ) (4) 咯血 : 痰中带血的性状和量 (1.5 分 ) (5) 伴随症状 : 有无发热 盗汗 胸痛 ; 有无心悸 晕厥 呼吸困难 ; 有无其他部位出血有无双下肢水肿 (2 分 ) 2. 诊疗经过 (2 分 ) (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 胸部 X 线 ( 或 CT) 检查 (1 分 ) (2) 治疗情况 : 是否用过抗菌 止咳 祛痰及止血药物治疗 ; 疗效如何 (1 分 ) 3. 一般情况 (1 分 ) 发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 (1 分 ) ( 二 ) 其他相关病史 (3 分 ) 1. 有无药物过敏史 (0.5 分 ) 2. 与该病有关的其他病史 : 有无幼年呼吸道感染病史 ( 麻疹肺炎 百日咳等 ); 有无肺结核 心脏病 血液病及肿瘤病史, 工作性质及环境 (2.5 分 ) 二 问诊技巧 (2 分 )( 不写入答题纸上 ) ( 一 ) 条理性强, 能抓住重点 (1 分 ) ( 二 ) 能够围绕病情询问 (1 分 )

10 ( 病史采集 10) 简要病史 -4: 女性,40 岁 发热 腹痛 腹泻 2 天急诊就诊 要求 : 作为住院医师, 请按照标准住院病历要求, 围绕以上主诉, 写出应如何询问该患者现病史及相关病史的内容并写在答题纸上 时间 :11 分钟评分标准总分 15 分一 问诊内容 (13 分 ) ( 一 ) 现病史 (10 分 ) 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (7 分 ) (1) 发病诱因 : 有无不洁饮食 饮酒, 有无服用药物 (1 分 ) (2) 发热 : 程度, 具体体温, 有无畏寒或寒战 (1 分 ) (3) 腹痛 : 具体部位 性质 程度及持续时间, 有无放射, 与进食及排便的关系, 加重或缓解因素 (1.5 分 ) (4) 腹泻 : 大便次数 量 性状 气味 ; 有无脓血 黏液 ; 有无里急后重 ; 加重或缓解因素 (1.5 分 ) (5) 伴随症状 : 有无恶心 呕吐 腹胀 皮疹, 有无口干 (2 分 ) 2. 诊疗经过 (2 分 ) (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 粪常规及隐血 腹部 B 超 (1 分 ) (2) 治疗情况 : 是否用过抗菌药物和止痛 止泻药物治疗, 疗效如何 (1 分 ) 3. 一般情况 (1 分 ) 发病以来饮食 睡眠 体重变化情况 (1 分 ) ( 二 ) 其他相关病史 (3 分 ) 1. 有无药物过敏史 (0.5 分 ) 2. 与该病有关的其他病史 : 有无类似发作史, 有无消化系统疾病史 ; 有无疫区旅行 居住史 ; 有无与感染性腹泻患者接触史 ; 月经与婚育史 (2.5 分 ) 二 问诊技巧 (2 分 )( 不写入答题纸上 ) ( 一 ) 条理性强, 能抓住重点 (1 分 ) ( 二 ) 能够围绕病情询问 (1 分 )

11 ( 病史采集 11) 简要病史 -1: 男性,60 岁 间断腹痛 3 年, 黑便 3 天门诊就诊 要求 : 作为住院医师, 请按照标准住院病历要求, 围绕以上主诉, 写出应如何询问该患者现病史及相关病史的内容并写在答题纸上 时间 :11 分钟评分标准总分 15 分一 问诊内容 (13 分 ) ( 一 ) 现病史 (10 分 ) 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (7 分 ) (1) 发病诱因 : 有无饮酒 饮食不当 ( 不洁饮食 进食刺激性食物 ) 精神因素 劳累 季节因素及服用药物 (1 分 ) (2) 腹痛 : 具体部位 性质 程度, 有无周期性及规律性, 有无放射痛, 加重或缓解因素 发作频度及持续时间 (2 分 ) (3) 黑便 : 性状 次数和量 (2 分 ) (4) 伴随症状 : 有无恶心 呕吐 呕血, 有无反酸 烧心 腹泻, 有无头晕 心悸 多汗 (2 分 ) 2. 诊疗经过 (2 分 ) (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 粪常规及隐血 胃镜 (1 分 ) (2) 治疗情况 : 是否用过抑酸剂 抗酸剂 黏膜保护剂治疗, 疗效如何 (1 分 ) 3. 一般情况 (1 分 ) 发病以来饮食 睡眠 体重变化情况 (1 分 ) ( 二 ) 其他相关病史 (3 分 ) 1. 有无药物过敏史 (0.5 分 ) 2. 与该病有关的其他病史 : 有无胃炎 消化性溃疡 慢性肝病 肿瘤病史 有无手术史 有无烟酒嗜好 有无肿瘤家族史 (2.5 分 ) 二 问诊技巧 (2 分 )( 不写入答题纸上 ) ( 一 ) 条理性强, 能抓住重点 (1 分 ) ( 二 ) 能够围绕病情询问 (1 分 )

12 ( 病史采集 12) 简要病史 -2: 男性,20 岁 四肢皮肤紫癜 1 周门诊就诊 要求 : 作为住院医师, 请按照标准住院病历要求, 围绕以上主诉, 写出应如何询问该患者现病史及相关病史的内容并写在答题纸上 时间 :11 分钟评分标准总分 15 分一 问诊内容 (13 分 ) ( 一 ) 现病史 (10 分 ) 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (7 分 ) (1) 发病诱因 : 有无进食鱼 虾 鸡蛋等异种蛋白食物和服用药物, 有无感染, 有无虫咬 受凉 外伤 (1 分 ) (2) 皮肤紫癜 : 起病缓急, 具体颜色及其变化 数量 大小, 是否高出皮面, 有无瘙痒 其他部位皮肤有无类似情况 (3 分 ) (3) 伴随症状 : 有无腹痛 便血和血尿, 有无骨关节痛, 有无发热 鼻出血 牙龈出血 (3 分 ) 2. 诊疗经过 (2 分 ) (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 尿常规 粪常规及隐血 凝血功能 (1 分 ) (2) 治疗情况 : 是否用过止血药物治疗, 疗效如何 (1 分 ) 3. 一般情况 (1 分 ) 发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 (1 分 ) ( 二 ) 其他相关病史 (3 分 ) 1. 有无药物过敏史 (0.5 分 ) 2. 与该病有关的其他病史 : 有无类似发作史, 有无出血性疾病 过敏性疾病及肝肾疾病病史 ; 职业特点 ; 有无出血性疾病家族史 (2.5 分 ) 二 问诊技巧 (2 分 )( 不写入答题纸上 ) ( 一 ) 条理性强, 能抓住重点 (1 分 ) ( 二 ) 能够围绕病情询问 (1 分 )

13 ( 题号 13) 简要病史 -3: 女性,17 岁 突发头痛 呕吐 6 小时, 神志不清 3 小时急诊就诊 要求 : 作为住院医师, 请按照标准住院病历要求, 围绕以上主诉, 写出应如何询问该患者现病史及相关病史的内容并写在答题纸上 时间 :11 分钟评分标准总分 15 分一 问诊内容 (13 分 ) ( 一 ) 现病史 (10 分 ) 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (7 分 ) (1) 发病诱因 : 有无剧烈运动 咳嗽 用力排便, 外伤, 情绪激动 (1 分 ) (2) 头痛 : 具体部位 性质 持续时间 程度, 加重或缓解因素 (2 分 ) (3) 呕吐 : 次数, 呕吐物的性状和量, 是否喷射性 ; 与头痛的关系, 加重或缓解因素 (1. 5 分 ) (4) 意识障碍 ( 神志不清 ): 发生急缓 程度及其演变过程 (1.5 分 ) (5) 伴随症状 : 有无发热 语言障碍 呼吸困难, 有无颈强直 肢体活动障碍, 有无抽搐 大小便失禁 (1 分 ) 2. 诊疗经过 (2 分 ) (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 头颅 CT 或 MRI 脑脊液检查 (1 分 ) (2) 治疗情况 : 是否用过止痛 止吐药物治疗, 疗效如何 (1 分 ) 3. 一般情况 (1 分 ) 发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 (1 分 ) ( 二 ) 其他相关病史 (3 分 ) 1. 有无药物过敏史 (0.5 分 ) 2. 与该病有关的其他病史 : 有无类似发作史, 有无脑动脉或脑血管畸形 脑外伤 高血压病史, 有无烟酒嗜好, 有无精神神经系统疾病家族史 ; 月经与婚育史 (2.5 分 ) 二 问诊技巧 (2 分 )( 不写入答题纸上 ) ( 一 ) 条理性强, 能抓住重点 (1 分 ) ( 二 ) 能够围绕病情询问 (1 分 )

14 ( 题号 14) 简要病史 -2: 男性,70 岁, 双下肢水肿 6 个月, 突发心悸 1 小时急诊就诊 要求 : 作为住院医师, 请按照标准住院病历要求, 围绕以上主诉, 写出应如何询问该患者现病史及相关病史的内容并写在答题纸上 时间 :11 分钟评分标准总分 15 分一 问诊内容 (13 分 ) ( 一 ) 现病史 (10 分 ) 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (7 分 ) (1) 发病诱因 : 有无剧烈运动 劳累 精神紧张 感染 (1 分 ) (2) 水肿 : 发生的缓急及程度, 是否为凹陷性及对称性, 其他部位有无水肿, 加重或缓解因素 ( 与体位变化和活动的关系 ) (2 分 ) (3) 心悸 : 发作方式, 是阵发性还是持续性, 发作时的脉率和节律, 加重或缓解因素 (2 分 ) (4) 伴随症状 : 有无发热 咳嗽 咳痰 呼吸困难, 有无胸痛, 有无头晕 黑矇, 有无腹胀 尿量及尿色改变, 有无消瘦 多汗 易饥 (2 分 ) 2. 诊疗经过 (2 分 ) (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 心电图 动态心电图 超声心动图 (1 分 ) (2) 治疗情况 : 是否用过利尿剂治疗, 疗效如何 (1 分 ) 3. 一般情况 (1 分 ) 发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 (1 分 ) ( 二 ) 其他相关病史 (3 分 ) 1. 有无药物过敏史 (0.5 分 ) 2. 与该病有关的其他病史 : 有无高血压 心脏病 甲状腺功能亢进症 糖尿病 慢性肾病 肝病病史, 有无慢性肺部疾病 营养不良性疾病病史 ; 有无烟酒嗜好 ; 有无心脏病家族史 (2.5 分 ) 二 问诊技巧 (2 分 )( 不写入答题纸上 ) ( 一 ) 条理性强, 能抓住重点 (1 分 ) ( 二 ) 能够围绕病情询问 (1 分 ) ( 题号 15) 简要病史 -3: 女性,27 岁, 颜面及双下肢水肿 1 周, 血尿 2 天门诊就诊 要求 : 作为住院医师, 请按照标准住院病历要求, 围绕以上主诉, 写出应如何询问该患者现病史及相关病史的内容并写在答题纸上 时间 :11 分钟评分标准总分 15 分一 问诊内容 (13 分 )

15 ( 一 ) 现病史 (10 分 ) 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (7 分 ) (1) 发病诱因 : 有无感染 剧烈运动 外伤 服用药物或进食特殊食物 (1 分 ) (2) 水肿 : 首发部位 发展顺序 发展速度及累及范围和程度, 是否凹陷性, 是否对称性, 加重或缓解因素 ( 与活动及体位的关系 ) (2 分 ) (3) 血尿 : 具体尿色, 有无血凝块, 是否为全程血尿, 呈间歇性或持续性 (2 分 ) (4) 伴随症状 : 有无泡沫尿 尿量改变, 有无尿频 尿急 尿痛及排尿困难 ; 有无发热 腰痛, 有无皮疹 关节痛, 有无其他部位出血, 有无呼吸困难 腹胀 (2 分 ) 2. 诊疗经过 (2 分 ) (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 尿常规 血常规 肾功能 腹部及泌尿系统 B 超 (1 分 ) (2) 治疗情况 : 是否用过止血药和利尿剂治疗, 疗效如何 (1 分 ) 3. 一般情况 (1 分 ) 发病以来饮食 睡眠 大便及体重变化情况 (1 分 ) ( 二 ) 其他相关病史 (3 分 ) 1. 有无药物过敏史 (0.5 分 ) 2. 与该病有关的其他病史 : 有无结核病 肾脏疾病 尿路结石 出血性疾病和结缔组织病病史 ; 有无肾脏疾病家族史 ; 月经与婚育史 (2.5 分 ) 二 问诊技巧 (2 分 )( 不写入答题纸上 ) ( 一 ) 条理性强, 能抓住重点 (1 分 ) ( 二 ) 能够围绕病情询问 (1 分 ) ( 题号 16) 简要病史 -2: 男性,67 岁, 间断头痛 9 年, 气短 2 天门诊就诊, 既往 高血压 病史 8 年 要求 : 作为住院医师, 请按照标准住院病历要求, 围绕以上主诉, 写出应如何询问该患者现病史及相关病史的内容并写在答题纸上 时间 :11 分钟评分标准总分 15 分一 问诊内容 (13 分 ) ( 一 ) 现病史 (10 分 ) 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (7 分 ) (1) 发病诱因 : 有无劳累 受凉 精神紧张 服用药物 (1 分 ) (2) 头痛出现的缓急, 部位与范围 性质 程度, 发作频率及持续时间, 与血压的关系, 加重或缓解因素 (2 分 ) (3) 呼吸困难 ( 气短 ): 发作时间及程度, 发病缓急, 是阵发性还是持续性, 加重或缓解因素 ( 与活动及体位的关系 ) (2 分 ) (4) 伴随症状 : 有无乏力 头晕 呕吐, 意识障碍及肢体活动障碍 (1.5 分 ); 有无心悸 胸闷 胸痛, 有无双下肢水肿 (0.5 分 ) 2. 诊疗经过 (2 分 ) (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 心电图 肾功能 (1 分 ) (2) 治疗情况 : 是否用过降压药物治疗, 疗效如何 (1 分 ) 3. 一般情况 (1 分 ) 发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 (1 分 )

16 ( 二 ) 其他相关病史 (3 分 ) 1. 有无药物过敏史 (0.5 分 ) 2. 高血压 诊治情况 (0.5 分 ) 3. 与该病有关的其他病史 : 有无慢性肺部疾病 心脏病 脑血管疾病病史, 有无慢性肾病 糖尿病病史 ; 有无外伤史 ; 有无烟酒嗜好 ; 有无心脑血管疾病家族史 (2 分 ) 二 问诊技巧 (2 分 )( 不写入答题纸上 ) ( 一 ) 条理性强, 能抓住重点 (1 分 ) ( 二 ) 能够围绕病情询问 (1 分 ) ( 题号 17) 简要病史 -3: 女性,58 岁 双下肢水肿 1 年, 加重半个月门诊就诊 既往有 心肌梗死 病史 4 年 要求 : 作为住院医师, 请按照标准住院病历要求, 围绕以上主诉, 写出应如何询问该患者现病史及相关病史的内容并写在答题纸上 时间 :11 分钟评分标准总分 15 分一 问诊内容 (13 分 ) ( 一 ) 现病史 (10 分 ) 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (7 分 ) (1) 发病诱因 : 有无劳累 受凉 感染 精神紧张 (1.5 分 ) (2) 水肿 : 首先出现的部位, 时间及程度, 是否为凹陷性及对称性, 其他部位有无水肿, 加重或缓解因素 ( 与体位变化和活动的关系 ) (3 分 ) (3) 伴随症状 : 有无发热 咳嗽 咳痰 呼吸困难, 有无胸痛, 有无头晕 黑矇, 有无腹胀 尿量及尿色改变, 有无消瘦 多汗 易饥 (2.5 分 ) 2. 诊疗经过 (2 分 ) (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 (1 分 ) (2) 治疗情况 (1 分 ) 3. 一般情况 (1 分 ) 发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 (1 分 ) ( 二 ) 其他相关病史 (3 分 ) 1. 有无药物过敏史 (0.5 分 ) 2. 心肌梗死 诊疗情况 (0.5 分 ) 3. 与该病有关的其他病史 : 有无高血压 慢性肾病 肝病 营养不良史, 有无血脂异常 糖尿病病史 ; 有无烟酒嗜好 ; 有无心脏病家族史 (2 分 ) 二 问诊技巧 (2 分 )( 不写入答题纸上 ) ( 一 ) 条理性强, 能抓住重点 (1 分 ) ( 二 ) 能够围绕病情询问 (1 分 )

17 ( 题号 18) 简要病史 -3: 简要病史 : 男孩,8 岁, 发热, 咳嗽一周门诊就诊 要求 : 作为住院医师, 请按照标准住院病历要求, 围绕以上主诉, 写出应如何询问该患者现病史及相关病史的内容并写在答题纸上 时间 :11 分钟评分标准总分 15 分一 问诊内容 (13 分 ) ( 一 ) 现病史 (10 分 ) 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无受凉 劳累 (1 分 ) (2) 发热 : 程度和热型, 有无畏寒或寒战 (1 分 ) (3) 咳嗽 : 性质 音色 程度, 发生的时间和规律, 加重或缓解因素 ; 有无咳痰, 痰的性状和量 (2.5 分 ) (4) 伴随症状 : 有无鼻塞 流涕 喷嚏, 有无咯血 呼吸困难, 有无心悸 头痛 (2.5 分 ) 2. 诊疗经过 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 (1 分 ) (2) 治疗情况 : 是否用过抗菌药物治疗, 疗效如何 (1 分 ) 3. 一般情况近期饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 (1 分 ) ( 二 ) 其他相关病史 (3 分 ) 1. 有无药物过敏史 (0. 5 分 ) 2. 与该病有关的其他病史 : 有无鼻炎 鼻窦炎及慢性肺部疾病 心脏病病史 ; 有无与传染病患者接触史 ; 有无烟酒嗜好 (2. 5 分 ) 二 问诊技巧 (2 分 ) 注意 : 不要写在考题中 ( 一 ) 条理性强, 能抓住重点 (1 分 ) ( 二 ) 能够围绕病情询问 (1 分 ) ( 题号 19) 简要病史 -2: 男性,25 岁 皮肤 巩膜黄染 2 周, 门诊就诊 要求 : 作为住院医师, 请按照标准住院病历要求, 围绕以上主诉, 写出应如何询问该患者现病史及相关病史的内容并写在答题纸上 时间 :11 分钟评分标准总分 15 分一 问诊内容 (13 分 )

18 ( 一 ) 现病史 (10 分 ) 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无进食油腻食物 饮酒 劳累 服用药物 (1 分 ) (2) 皮肤 巩膜黄染 : 程度, 是否持续加深 (1 分 ) (3) 大小便 : 有无腹泻, 粪便性状 颜色, 尿色是否变深 (3 分 ) (4) 伴随症状 : 有无恶心 呕吐 食欲减退 腹痛, 有无发热 畏寒 头晕 心悸 乏力 ; 有无皮肤黏膜出血, 有无皮肤瘙痒 (2 分 ) 2. 诊疗经过 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 尿常规 粪常规 肝肾功能 肿瘤标志物 腹部 B 超 (1 分 ) (2) 治疗情况 : 是否用过保肝药物, 疗效如何 (1 分 ) 3. 一般情况发病以来睡眠及体重变化情况 (1 分 ) ( 二 ) 其他相关病史 (3 分 ) 1. 有无药物过敏史 (0. 5 分 ) 2. 与该病有关的其他病史 : 有无肝胆疾病 胰腺疾病 血液病 寄生虫病 肿瘤及遗传性疾病病史 ; 有无手术 输血史 ; 有无与病毒性肝炎患者接触史 ; 有无肿瘤家族史 (2. 5 分 ) 二 问诊技巧 (2 分 ) 注意 : 不要写在考题中 ( 一 ) 条理性强, 能抓住重点 (1 分 ) ( 二 ) 能够围绕病情询问 (1 分 ) ( 题号 20) 简要病史 -1: 女性,35 岁 反复上腹痛 5 年, 突发上腹疼痛 3 小时, 门诊就诊 要求 : 作为住院医师, 请按照标准住院病历要求, 围绕以上主诉, 写出应如何询问该患者现病史及相关病史的内容并写在答题纸上 时间 :11 分钟评分标准总分 15 分一 问诊内容 (13 分 ) ( 一 ) 现病史 (10 分 ) 1. 根据主诉及相关鉴别询问 (1) 发病诱因 : 有无饮酒 饮食不当 ( 不洁饮食 进食刺激性食物 ) 精神因素 劳累 季节因素及服用药物 (2 分 ) (2) 腹痛 : 具体部位 性质 程度, 有无周期性及规律性, 有无放射痛, 加重或缓解因素 发作频度及持续时间 (3 分 ) (3) 伴随症状 : 有无恶心 呕吐 呕血, 有无反酸 烧心 腹泻, 有无头晕 心悸 多汗 (2 分 ) 2. 诊疗经过 (1) 是否曾到医院就诊, 做过哪些检查 : 血常规 粪常规及隐血 胃镜 (1 分 ) (2) 治疗情况 : 是否用过抑酸剂 抗酸剂 黏膜保护剂治疗, 疗效如何 (1 分 ) 3. 一般情况近期饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 (1 分 )

19 ( 二 ) 其他相关病史 (3 分 ) 1. 有无药物过敏史 (0.5 分 ) 2. 与该病有关的其他病史 : 有无胃炎 消化性溃疡 慢性肝病 肿瘤病史 有无手术史 有无烟酒嗜好 有无肿瘤家族史 (2.5 分 ) 二 问诊技巧 (2 分 ) 注意 : 不要写在考题中 ( 一 ) 条理性强, 能抓住重点 (1 分 ) ( 二 ) 能够围绕病情询问 (1 分 ) 1 号题组 试题编号 1 简要病史 : 男性,67 岁 咳嗽 咳痰伴发热 10 天 有胸痛 2 天门诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 时间 :11 分钟 2 号题组 试题编号 1 简要病史 : 女性,49 岁 间断咳痰 痰中带血 2 年, 咯血 1 天急诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 时间 :11 分钟 3 号题组 试题编号 1 简要病史 : 男性,17 岁 发热 3 天, 咽痛 1 天门诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 时间 :11 分钟

20 4 号题组 试题编号 1 简要病史 : 男性,19 岁 间断咳嗽 咳痰 15 年, 加重伴呼吸困难 2 天门诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 5 号题组 试题编号 1 简要病史 : 男性,16 岁 消瘦伴多食及心悸 3 个月门诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 5 号题组 试题编号 1 简要病史 : 女性,45 岁 阵发性腹痛伴呕吐 1 天急诊就诊要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 6 号题组 试题编号 1 简要病史 : 女性,42 岁 反复发作上腹痛 3 年, 加重伴呕吐 1 周门诊就诊 既往有 十二指肠球部溃疡 病史 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 7 号题组 试题编号 1

21 简要病史 : 男性,32 岁 间歇性上腹痛 2 年, 突发上腹痛剧痛并迅速波及全腹 3 小时急诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写 在答题纸上 8 号题组 试题编号 1 简要病史 : 女性,23 岁 突发性头痛 3 小时, 神志不清 2 小时家属送来急诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 9 号题组 试题编号 1 简要病史 : 女性,31 岁 尿频 尿痛 3 天, 血尿 1 天门诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 10 号题组 试题编号 1 简要病史 : 男性,61 岁 进行性全身水肿 2 个月门诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 11 号题组 试题编号 1 简要病史 : 男性,23 岁 肉眼血尿伴尿量减少 7 天门诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 12 号题组 试题编号 1

22 简要病史 : 男性,25 岁 左侧腹痛 5 天门诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写 在答题纸上 13 号题组 试题编号 1 简要病史 : 女性,35 岁 尿频 尿痛 2 周门诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 14 号题组 试题编号 1 简要病史 : 男性,25 岁 水肿伴血尿 6 天门诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 15 号题组 试题编号 1 简要病史 : 女性,65 岁 间断腹泻 黏液血便 5 年门诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 15 号题组 试题编号 1 简要病史 : 男性,48 岁 间断腹泻伴腹部不适 6 年门诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 16 号题组 试题编号 1 简要病史 : 女性,66 岁 腹胀 乏力 2 年 呕血 黑便 5 小时急诊就诊 既往有反复肝功能异常 10 年

23 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写 在答题纸上 17 号题组 试题编号 1 简要病史 : 女性,33 岁 低热 腹泻 5 个月门诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 18 号题组 试题编号 1 简要病史 : 女性,25 岁 上腹痛 呕吐半天急诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 19 号题组 试题编号 1 简要病史 : 女性,29 岁 皮肤黄染 4 天门诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 20 号题组 试题编号 1 简要病史 : 女性,40 岁 上腹部剧痛 2 小时急诊就诊 既往有 胆石病 病史半年 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 20 号题组 试题编号 1 简要病史 : 男性,22 岁 发作性心悸 2 年, 加重 1 小时急诊就诊

24 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写 在答题纸上 21 号题组 试题编号 1 简要病史 : 男性,64 岁 发作性胸痛伴心悸 2 年, 加重 1 小时急诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 22 号题组 试题编号 1 简要病史 : 男性,63 岁 心悸 气促 2 年, 加重 1 天急诊就诊 既往有 冠心病冠状动脉支架植入手术后 3 年 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 23 号题组 试题编号 1 简要病史 : 男性,73 岁 头痛 20 年, 夜间憋气 2 天急诊就诊 既往有 高血压 20 年, 间断服药治疗 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 24 号题组 试题编号 1 简要病史 : 女性,26 岁 高处坠落后, 右胸痛伴呼吸困难 2 小时急诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 25 号题组 试题编号 1 简要病史 : 女性,28 岁 车祸后, 发热伴面颊部红斑 12 天门诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上

25 26 号题组 试题编号 1 简要病史 : 男性,21 岁 发热伴双侧颈部和腋窝淋巴结肿大 1 周门诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 27 号题组 试题编号 1 简要病史 : 男孩,9 岁 2 个月 发热 2 天, 皮疹 1 天门诊入院 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 28 号题组 试题编号 1 简要病史 : 女孩,6 岁 发热 5 天, 咳嗽 3 天门诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 29 号题组 试题编号 1 简要病史 : 女性,52 岁 双手关节间断疼痛伴左肘部皮下结节 3 个月门诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 时间 :11 分钟 30 号题组 试题编号 1 简要病史 : 女性,44 岁 突发右下腹痛伴恶心 呕吐 3 小时急诊就诊 曾有 妇科良性肿瘤 病史 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 31 号题组

26 试题编号 1 简要病史 : 女性,16 岁 腰痛伴低热 盗汗 4 个月门诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 32 号题组 试题编号 1 简要病史 : 女性,13 岁, 反复腰痛 4 年, 加重伴左下肢放射痛 1 个月门诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 33 号题组 试题编号 1 简要病史 : 女性,52 岁, 寒战 高热伴左膝关节红肿热痛 3 天急诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 34 号题组 试题编号 1 简要病史 : 女性,28 岁 停经 50 天, 恶心 呕吐 10 天门诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 35 号题组 试题编号 1 简要病史 : 男孩,9 岁 2 个月 发热 2 天, 皮疹 1 天门诊入院 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 36 号题组 试题编号 1 简要病史 : 男孩,1 岁 1 个月 发热 2 天, 惊厥 1 次急诊入院 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上

27 37 号题组 试题编号 1 简要病史 : 女性,27 岁 争吵后被发现意识不清伴呕吐 2 小时, 呕吐物有大蒜气味急诊入院 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 38 号题组 试题编号 1 简要病史 : 男性,21 岁 发热伴双侧颈部和腋窝淋巴结肿大 1 周门诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 39 号题组 试题编号 1 简要病史 : 女性,26 岁 高处坠落后, 右胸痛伴呼吸困难 2 小时急诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 40 号题组 试题编号 1 简要病史 : 男性,47 岁 双下肢水肿 6 个月, 气短 3 周门诊就诊 既往有 心脏瓣膜病 病史 8 年 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上

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29 病例分析 1 病例分析 病例摘要男性,68 岁 黑便 2 天 患者 2 天前出现排黑色成型便, 共 2 次, 每次量约 100g 近一天排黑色糊状便 2 次, 总量约 200g 感乏力, 活动后心悸, 由卧位站起来后头晕, 无明显上腹痛 近期体重无明显变化 既往血脂异常病史 5 年,1 周前遵守医嘱开始口服 阿司匹林, 每日 100mg 否认胃肠及肝 病病史 查体 :T36.9, P88 次 / 分,R22 次 / 分,BP110/70 mmhg 未见肝掌及蜘蛛痣, 浅表淋巴结未触及 睑结膜苍白, 巩膜无黄染 双肺呼吸音清, 未触及干性湿啰音 心率 88 次 / 分, 律齐 腹平坦, 上腹深压痛, 无反跳痛及腹肌紧张, 肝脾未触及, 未触及包块, 肠鸣音活跃 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb 108g/L,RBC3.7 l0 l2 /L, WBC9.8 l0 9 /L, N 0.80, Plt /L. 粪常规 : 黑色糊状便, 镜检 (-), 隐血 (+) 总胆固醇 6.2mnol/L, 甘油三酯 2.7mmol/L 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断 依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟 评分标准 总分 22 分 一 初步诊断 4 分 1. 急性胃粘膜病变 3 分 2. 血脂异常 1 分 二 诊断依据 ( 初步诊断错误 诊断依据不得分 ; 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 ) 5 分 1. 急性糜烂性出血性胃炎 : (1) 老年男性, 急性起病 0.5 分 (2) 服用阿司匹林后起病, 以黑便为主要临床表现, 体重无明显变化 1 分 (3) 有贫血体征, 上腹深压痛 1 分 (4) 血红蛋白降低, 粪隐学实验阳性 0.5 分 2. 轻度贫血 : 睑结膜苍白 血常规检查结果显示 Hb 低 1 分 三 鉴别诊断 3 分 1. 消化性溃疡合并出血 1.5 分 2. 胃癌合并出血 3. 肝硬化合并出血 1.5 分 四 进一步检查 5 分 1. 胃镜, 酌情活组织病理学检查 1.5 分 2. 幽门螺杆菌检测 1 分 3. 监测血常规 1.5 分 4. 腹部 B 超 1 分 五 治疗原则 5 分 1. 胃镜, 酌情活组织病理学检查 1 分 2. 酌情减量或停用阿司匹林 2 分 3. 应用质子泵制剂或 H2 受体拮抗剂 1 分 4. 应用胃黏膜保护剂, 如米索前列醇 5. 如有幽门螺杆菌感染, 择期根除治疗

30 病例分析 2 病例摘要女性,23 岁, 车祸致左大腿疼痛, 活动障碍 1 小时 患者 1 小时前被汽车撞击左大腿, 伤后左大腿疼痛, 活动障碍, 有一创口, 出血较多, 急诊就诊, 伤后无意识障碍, 无恶心, 呕吐, 既往体健, 无手术, 外伤史 无药物过敏史, 无遗传病家族史 查体 :T36.5,P120 次 / 分,R20 次 / 分,BP80/60mmHg. 神志清楚, 表情淡漠, 口唇苍白, 胸部压痛 (-), 双肺未闻及干湿性啰音, 心界不大, 心率 120 次 / 分, 律齐, 腹平软, 无压痛, 脾肋下无触及, 移动性浊音 (-) 专科检查 : 左大腿中段畸形, 外侧可见一长约 4cm 创口, 有活动出血, 皮肤肿胀, 压痛 (+), 创口内可见骨折断端和多个骨碎片, 有异常活动, 左足股动脉搏动弱 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断 依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟 评分标准 总分 22 分 一 初步诊断 4 分 1. 左股骨开放性粉碎性骨折 3 分 2. 失血性休克 1 分 二 诊断依据 ( 初步诊断错误 诊断依据不得分 ; 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 ) 5 分 1. 左股骨开放性粉碎性骨折 (1) 左大腿外伤史 0.5 分 (2) 左大腿中段有 4cm 创口, 创口内可见骨折断端, 局部肿胀, 压痛 (+), 有畸形及异常活动 1 分 2. 失血性休克 1 分 (1) 有左大腿外伤史, 左大腿中段有一长约 4cm 创口, 有活动性出血 (2) 心率 120/ 分, 血压低 (80/60mmHg) (3) 表情淡漠, 口唇苍白 三 鉴别诊断 3 分 1. 左下肢血管损伤 1.5 分 2. 左膝关节损伤 3. 左股骨病理性骨折 1.5 分 四 进一步检查 5 分 1. 左股骨正侧位 X 线平片 1.5 分 2. 左下肢血管超声检查 1 分 3. 血常规 1.5 分 五 治疗原则 5 分 1. 抗休克治疗 1 分 2. 局部止血包扎, 骨折临时外固定 3 分 3. 急症手术治疗 1 分 4. 进行康复训练治疗

31 病例分析 3 病例摘要女性,43 岁 月经增多 2 年 患者 2 年来无明显诱因出现月经量增多, 伴血块, 经期延长至 7 9 天, 感觉头晕 乏力, 曾口服止血药效果不佳 既往健康, 否认传感染病接触史, 无肝病及血液病病史, 平素月经 规律, 周期及经期正常, 无痛经, 孕 1 产 1. 无遗传病家族史 查体 :T36.5,P97 次 / 分,BP100/60mmHg, 睑结膜稍苍白, 巩膜无黄染, 双肺呼吸音清, 未闻及干湿啰音 心率 97 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹软, 无压痛和反跳痛, 未触及包块, 肝脾肋下未触及, 妇科检查 : 外阴经产式 : 宫颈光滑 : 子宫妊娠 13 周大小 质硬 表面凹凸不平, 活动可, 无压痛 ; 双侧附件未触及异常 实验室检查 : 血常规 :Hb72g/L,RBC /L,N 0.68,Plt /L 妇科 B 超 : 子宫大小 13cm 11cm 9cm, 肌壁间见多个低回声区, 最大直径 7cm, 双附件区 未探及异常 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断 依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟 评分标准 总分 22 分 一 初步诊断 4 分 1. 子宫肌瘤 ( 多发性 ) 3 分 2. 慢性失血性贫血 1 分 二 诊断依据 ( 初步诊断错误 诊断依据不得分 ; 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 ) 5 分 1. 子宫肌瘤 ( 多发性 ) (1) 经量增多 2 年, 经期延长 0.5 分 (2) 妇科检查 : 宫体中心, 如妊娠 13 周大小, 质硬, 表面凹凸 1 分 (3)B 超示子宫大小 13cm 11cm 9cm, 肌壁见多个螺旋形低回 2. 慢性失血性贫血 1 分 (1) 月经量增多 (2) 脸结膜苍白 (3) 血红蛋白 Hb72g/L 三 鉴别诊断 3 分 1. 子宫腺肌病 1.5 分 2. 卵巢肿瘤 3. 妊娠子宫 1.5 分 四 进一步检查 5 分 1. 诊断刮宫并送病理检查 1.5 分 2. 血 HCG 测定 1 分 3. 凝血功能检查 1.5 分 4. 宫颈细胞学 高危 HPV 检测 五 治疗原则 5 分 1. 手术治疗 : 采用肌瘤摘除术或子宫切除术, 要求及早 尽快 1 分 2. 采用性激素药物以强行降低雌激素水平, 缓解子宫肌瘤症状 3 分 3. 纠正贫血, 补充铁剂

32 病例分析 4 病例摘要女性,25 岁 药物流产后下腹痛 12 天, 加重伴发热 3 天 患者 12 天前因 早孕 自行服用药物流产, 具体用药不详, 诉排出组织, 阴道少量出血, 淋漓不尽, 伴下腹部疼痛,3 天前出现发热, 体温最高 39, 下腹部持续性疼痛, 伴阴道脓血性分泌物量多, 有臭味, 自服消炎药 ( 具体不详 ), 效果差 发病以来, 食欲正常, 大小便及睡眠均正常, 体重无变化 既往健康, 无结核病及其他传染病接触史 无烟酒嗜好 月经 12 岁来潮, 周期 28 天, 经期 7 天, 经量中等, 无痛经 近 3 年人工流产 3 次 无遗传病家族史 查体 :T39.5,P100 次 / 分,R BP170/90mmHg 急性病容, 未见出血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大, 睑结膜无苍白, 巩膜无黄染 无苍白, 甲状腺不大, 双肺未闻及干湿罗音, 心界不大, 心率 100 次 / 分, 各瓣膜听诊区未闻及杂音, 腹肌紧张, 下腹压痛阳性, 无反跳痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 ( ), 双下肢水肿 妇科检查 : 外阴无异常 : 阴道见多量脓血性分泌物, 有臭味, 宫颈举痛明显, 宫体稍大 质软活动 压痛阳性 ; 双侧附件区增厚, 压痛阳性 实验室检查 : 血常规 :Hb120g/L,RBC /L, WBC /L,N 0.78,Plt /L 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断 依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟 评分标准 总分 22 分 一 初步诊断 4 分 急性盆腔炎 3 分 二 诊断依据 ( 初步诊断错误 诊断依据不得分 ; 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 ) 5 分 1. 年轻女性, 流产史 2. 药物流产后腹痛 发热, 阴道脓血性分泌物量多, 有臭味 0.5 分 3. 查体 : 急性病容, 腹肌紧张, 下腹压痛阳性 妇科检查 : 阴道多量脓血性分泌物, 有臭味, 宫体稍大 压痛阳性 ; 双侧附件区增厚, 压痛阳性 1 分 4. 实验室检查 : 血常规示白细胞升高, 中性粒细胞比例升高 三 鉴别诊断 3 分 1. 急性阑尾炎 1.5 分 2. 异位妊娠 3. 卵巢囊肿破裂 1.5 分 四 进一步检查 5 分 1. 宫颈分泌物检查及药物敏感试验 2 分 2. 妇科 B 超 1 分 3. 后穹窿穿刺术 五 治疗原则 5 分 1. 半卧位卧床休息 1 分 2. 静脉滴注足量广谱抗生素, 并根据药敏试验结果调整 3 分 3. 中药治疗

33 病例分析 5 病例摘要女性,32 岁 被发现意识障碍伴呼吸困难 1 小时 患者 1 小时前被家人发现倚墙半躺在自家厨房, 呼之不应, 口吐白沫, 呼吸急促 家人描述 3 小时前患者曾与丈夫发生激烈争吵, 家人紧急送医院 患者病前饮食 睡眠及大小便正常, 体重无明显变化 既往体健, 无心脏病 高血压 肝病 糖尿病病史 无烟酒嗜好, 无遗传病家族史 查体 :T 36.8,P 72 次 / 分,R 32 次 / 分,BP 92/58 mmhg, 浅昏迷, 全身皮肤潮湿, 未见出血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大, 巩膜无黄染, 双侧瞳孔等大等圆, 直径 1 mm, 口角无偏斜, 流延, 呼出气有明显蒜味, 双肺可闻及广泛湿性啰音, 心界不大, 心率 82 次 / 分, 律齐, 心尖区未闻及杂音, 腹平软, 无压痛, 四肢末端发绀 花斑样改变, 四肢可见肌束颤动, 肌张力增高, 肌力无法查及, 双下肢无水肿, 角膜反射, 腹壁反射 肱二头肌腱反射 肱三头肌腱反射 膝跳反射等正常, 巴氏征 克氏征, 布氏征均未引出 实验室检查 : 血常规 :Hb 121 g/l,rbc /L,WBC /L, plt /L, 动脉血气分析 ( 吸氧 5 升 / 分 ):ph 7.52,PaCO2 28.5mmHg,PaO2 44mmHg,BE 7mmol/L, SCr85μ mol/l,bun 12.4mmol/L,K+ 4.10mmol/L,Na+ 142 mmol/l,cl- 99 mmol/l,ca 2+ 2, 22 mmol/l, 血糖 5.8 mmol/l 心电图 : 窦性心律, 大致正常心电图 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分一 初步诊断 4 分 1. 急性有机磷杀虫药中毒 3 分 2. 急性呼吸衰竭 (Ⅰ 型 ) 1 分二 诊断依据 ( 初步诊断错误 诊断依据不得分 ; 未分别列出各自诊断依据, 5 分扣 1 分 ) 1. 急性有机磷杀虫药中毒 (1) 中年女性, 急性起病, 有服毒诱因 0.5 分 (2) 意识障碍, 口吐白沫 1 分 (3) 查体 : 浅昏迷, 全身皮肤潮湿, 针尖样瞳孔, 流延, 呼出气有明显蒜味, 四肢肌束颤动 2. 急性呼吸衰竭 (Ⅰ 型 ) 1 分 (1) 呼吸困难, 呼吸急促, R 32 次 / 分 (2) 动脉血气分析 ( 吸氧 5 升 / 分 ):ph 7.52,PaCO2 28.5mmHg,PaO2 44mmHg, BE 7mmol/L 三 鉴别诊断 3 分 1. 急性脑血管疾病 1.5 分 2. 其他急性中毒 3. 急性肺部疾病 1.5 分四 进一步检查 5 分 1. 全血胆碱酯酶活性测定 1.5 分 2. 肝 肾功能, 血氨, 血糖, 血电解质检查 动脉血气分析 1 分 3. 血 排泄物及呕吐物毒物鉴定 1.5 分

34 4. 心电图, 胸部 X 线, 必要时头颅 CT 五 治疗原则 5 分 1. 清洗皮肤更换干净衣服, 保护气道后反复洗胃, 导泻, 迅速清除毒物 1 分 2. 应用胆碱酯酶复活药氯解磷定或碘解磷定或双复磷 3 分 3. 应用抗胆碱药阿托品 1 分 4. 保持呼吸道通畅, 氧疗, 必要时机械通气 病例分析 6 病例摘要女孩,5 岁 发热 3 天, 加重伴寒战 频繁呕吐半天 3 天前 (12 月 28 日 ) 受凉后突起发热, 最高体温 39.2, 在家服用感冒药无好转, 半天前出现寒战, 体温 40, 伴头痛, 恶心 频繁喷射性呕吐, 呕吐物为胃内容物, 急来医院就诊 既往体健 否认肝炎 结核病史 无遗传家族病史 所在幼儿园有类似病例发生 查体 :T39.1,P130 次 / 分,R25 次 / 分,BP120/70mmhg 意识模糊, 急性热病容, 四肢及躯干部皮肤可见散在瘀点及瘀斑, 浅表淋巴结未触及, 皮肤巩膜无黄染, 咽轻度充血, 双侧扁桃体不大, 颈强直, 双肺呼吸音清, 未闻及干湿性罗音 心界不大, 心率 130 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音, 腹平软, 无压痛无反跳痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 (-), 双下肢无水肿 Brudzinski 征 (+),kerning 征 (+)Babinski 征 (+) 实验室检查 : 血常规 :Hb115g/L,RBC /L,WBC /L,N0.87,L0.13,Plt /L 大便常规( 肛门拭子 ):(-); 结核抗体 (-); 脑脊液常规 : 外观混浊, 压力 >200mmH2O, 白细胞 > /L, 蛋白 2g/L, 葡萄糖 1.5mmol/L, 氯化物 90mmol/L, 脑脊液涂片 : 可 G - 双球菌 心电图 : 窦性心动过速

35 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断 依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟 评分标准 总分 22 分 一 初步诊断 4 分 流行性脑脊髓膜炎 4 分 二 诊断依据 ( 初步诊断错误 诊断依据不得分 ; 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 ) 5 分 (1). 起病较急, 有高热 呕吐 1 分 (2) 所在环境有类似疾病发生 1 分 (3) 查体 : 急性病容, 皮肤有瘀点及瘀斑, 意识模糊, 颈有抵抗, 克氏征 (+) 1 分 (4) 脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化, 腰穿颅压增高, 血 WBC 数和中性比例增高 2 分 三 鉴别诊断 3 分 1. 结核性脑膜炎 1 分 2. 病毒性脑膜炎 1 分 3. 新型隐球菌性脑膜炎 1 分 四 进一步检查 5 分 1. 脑脊液涂片, 培养找病原体 + 药敏试验 1.5 分 2. 血培养 PPD 血生化 1 分 3. 脑 CT 1.5 分 4. 胸部 X 线检查 1 分 五 治疗原则 5 分 1. 对症治疗 : 降低颅内压, 控制高热等 2 分 2. 抗感染 : 合理选用抗生素 2 分 3. 短期应用糖皮质激素 1 分 病例分析 7 病例摘要男孩, 3 岁 10 个月 发热伴皮疹 2 天 患儿 2 天前无明显诱因出现发热, 体温高达 39.6, 口服退热药后可退热, 但 4 5 小时后再次发热 同时伴有淡红色皮疹, 以躯干部为主, 轻度瘙痒 无咳漱 呕吐 腹泻, 同时服用 抗病毒冲剂 效果不佳 1 天前皮疹加重, 面部亦出现类似皮疹并伴有水疱 发病以来精神欠佳, 食欲下降, 大小便如常, 既往年体健, 生长发育同正常同龄儿 幼儿园同班有类似疾病出现 否认药物过敏史, 生后按计划接种疫苗, 无遗传病家族史 查体 :T39.6, P110 次 / 分,R32 次 / 分,BP90/60 mmhg 急性病容, 神志清楚, 精神稍差, 头面部及躯干散在红色充血性斑丘疹, 面部及躯干部有水疱, 背部可见少水疱溃破. 疹间皮肤正常, 口唇红, 咽部充血, 扁桃体 Ⅰ 度肿大, 咽部可见水疱样疹 双肺呼吸音清, 未闻及啰音 心率 100 次 / 分, 律齐, 心音有力, 未闻及杂音, 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿 颈无抵抗, 病理征阴性 实验室检查 : 血常规 :Hb 115g/L,RBC3.9 l0 l2 /L, WBC 5.0 l0 9 /L, N 0.20, L 0.73, M 0.07, 未见异型淋巴细胞,Plt /L 尿常规( 一 ), 炎常规 ( 一 )

36 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断 依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟 评分标准 总分 22 分 一 初步诊断 4 分 水痘 4 分 二 诊断依据 ( 初步诊断错误 诊断依据不得分 ; 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 ) 5 分 (1) 学龄期儿童, 急性起病 1 分 (2) 发热后出疹 1 分 (3) 查体 : 皮疹呈向心性分布, 斑丘疹 水疱共存 1 分 (4) 血常规 : 淋巴细胞比例升高 2 分 三 鉴别诊断 3 分 1. 风疹 1 分 2. 麻疹 1 分 3. 药物疹或猩红热 1 分 4. 手足口病 四 进一步检查 5 分 1. 疱疹刮片 1.5 分 2. 血清学检查 : 水痘病毒抗体检测 1 分 3. 病原学检测 1.5 分 五 治疗原则 5 分 1. 休息, 多饮水, 易消化饮食 2 分 2. 抗病毒治疗, 可选用阿昔洛韦 2 分 3. 退热等对症治疗 1 分 4. 隔离至皮疹全部结痂 5. 加强皮肤护理, 避免抓伤, 皮疹局部用药 病例分析 8 病例摘要男性,35 岁 咳嗽 发热 1 个月 患者一个月来无明显诱因出现咳嗽, 咳少量白黏痰, 偶有痰中带血, 伴发热, 体温 37.6 ~ 38, 以下午为著, 无畏寒, 寒战, 无胸痛, 呼吸困难, 曾自服 阿莫西林 治疗 1 周, 无明显好转 发病以来食欲差, 大小便正常, 体重下降约 5kg, 睡眠尚可吸烟 10 余年,20 支 / 天, 无遗传病家族史 查体 :37.6,P80 次 / 分,R18 次 / 分,BP118/70mmHg 皮肤未见出血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大, 巩膜无黄染, 双肺未闻及干性湿啰音, 心界不大, 心率 80 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹部软, 无压痛及反跳痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 (-) 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb130g/L,WBC /L,L0.34,Plt /L, 血沉 69mm/h 胸部 X 线片如图 : 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上

37 时间 :15 分钟 评分标准 总分 22 分 一 初步诊断 4 分 左上肺结核 4 分 二 诊断依据 ( 初步诊断错误 诊断依据不得分 ; 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 ) 5 分 (1) 青年男性, 亚急性起病 1 分 (2) 咳嗽, 咳痰, 抗生素治疗无效 体重下降 1 分 (3) 血常规正常,ESR 显著增快 1 分 (4) 胸部 X 线片 : 左上肺浸润性肺结核 2 分 三 鉴别诊断 3 分 1. 肺炎 1 分 2. 肺脓肿 1 分 3. 肺癌 1 分 四 进一步检查 5 分 1. 痰病原学检查 ( 涂片抗酸染色 细菌培养 + 药敏 ) 1.5 分 2.PPD 皮试 结核抗体 1 分 3. 肝 肾功能 1.5 分 4. 胸部 CT, 必要时行支气管镜检查 1 分 五 治疗原则 5 分 1. 休息, 加强营养支持治疗 2 分 2. 按 早期 联合 规律 全程 适量 的原则行抗结核治疗 ( 仅答 抗结核治疗 得 2 分 ) 3 分 病例 9 病例摘要 -1: 男性,74 岁 间断头晕 头痛 30 年, 加重 5 天 患者 30 年前于工作中出现头晕 头痛, 呈胀痛, 无黑蒙, 晕厥, 视物旋转, 无肢体麻木, 乏力, 无恶心 呕吐 曾在当地医院就诊, 测血压为 210/110mmHg, 间断服用 复方降压片 硝苯地平控释片, 未监测血压, 头晕 头痛时有发作 半年来劳累后气短, 偶有夜间阵发性呼吸困难,5 天前情绪激动后再次感到头晕 头痛, 伴轻度活动时气短, 休息后无明显好转, 无心悸, 胸痛, 测血压 190/110mmHg, 为进一步诊治入院, 发病以来食欲尚好, 睡眠差, 夜尿增多, 大便正常, 既往无糖尿病病史, 无烟酒嗜好, 无遗传病家族史 查体 :T 36.4,P 98 次 / 分,R 20 次 / 分,BP 176/80mmHg 体型稍胖, 神志清楚 眼睑无水肿, 甲状腺无肿大, 双肺底可闻及少量湿罗音, 心尖搏动点位于第 6 肋间左锁骨中线外 1.5cm 处, 心率 98 次 / 分, 律齐, 心尖部可闻及 3/6 级收缩期吹风样杂音, 向左腋下传导, 腹软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 双下肢无水肿 实验室检查 : 尿常规 : 蛋白 (+), 红细胞 0~2/HP 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断, 诊断依据 ( 如有两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断, 进一步检查与治疗原则写在答题纸上

38 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分一 初步诊断 (4 分 ) 1. 高血压 3 级很高危 ( 仅答 高血压 得 1.5 分 )(2.5 分 ) 2. 心脏扩大 (0.5 分 ) 3. 二尖瓣关闭不全 (0.5 分 ) 4. 心功能 Ⅲ 级 (NYHA 分级 )(0.5 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 )(6 分 ) 1. 高血压 3 级很高危 (3 分 ) (1) 老年男性, 慢性病程, 急性加重 (0.5 分 ) (2) 血压增高 30 年, 服用降压药物治疗, 血压未达标 (1 分 ) (3) 高血压分级 :BP 180/110mmHg, 为 3 级 (0.5 分 ) (4) 危险分层 : 男性年龄 >55 岁, 有高血压家族史 长期吸烟 (1 分 ) 2. 心脏扩大 : 心界向左下扩大 (1 分 ) 3. 二尖瓣关闭不全 : 心尖部可闻及 3/6 级收缩期吹风样杂音, 向左腋下传导 (1 分 ) 4. 心功能 Ⅲ 级 : 轻度活动时气短 (1 分 ) 三 鉴别诊断 (3 分 ) 1. 冠心病 (1 分 ) 2. 脑血管病 (1 分 ) 3. 继发性高血压 (1 分 ) 四 进一步检查 (4 分 ) 1.BNP 血脂 血电解质检查, 肝 肾功能检查 (1 分 ) 2. 头颅 CT 检查 (0.5 分 ) 3. 胸部 X 线检查, 心电图 眼底镜检查 (0.5 分 ) 4. 超声心动图, 颈动脉超声检查 (1 分 ) 5. 尿常规检查, 血和尿醛固酮检查, 血和尿皮质醇检查,24 小时尿白蛋白 总蛋白 皮质醇定量检查 (0.5 分 ) 6. 肾及肾上腺 B 型超声检查 (0.5 分 ) 五 治疗原则 (5 分 ) 1. 非药物治疗 : 减少钠盐和脂肪摄入 (1 分 ) 2. 抗心力衰竭 逆转心脏重构 : 利尿补钾, 啰音消失后加用 ACEI 和 β 受体阻滞剂 (1.5 分 ) 3. 降压药物治疗 : 达到血压控制目标, 长期维持降压治疗 (1.5 分 ) 病例 10 病例摘要 -1: 男性,26 岁 发热伴咳嗽 活动后气短 3 个月, 加重 1 周 患者 3 个月前无诱因出现午后潮热, 体温 38, 伴咳嗽, 咳少量白痰及盗汗 当地医院按 上感 治疗, 咳嗽未见好转 体温波动在 , 咳嗽逐渐加重, 干咳为主, 偶有痰中带血丝, 伴活动后气短, 乏力, 且进行性加重 1 周来不能平卧, 无腹胀, 腹痛, 发病以来精神差, 食欲欠佳, 体重下降, 大便正常, 尿量减少 既往无肝病病史, 无高血压, 心脏病, 风湿免疫性疾病病史 无烟酒嗜好, 家族史无特殊 查体 :T 37.5,P116 次 / 分,R 22 次 / 分,BP 90/70mmHg 半卧位, 口唇无发绀,

39 颈静脉怒张, 双肺呼吸音弱, 未闻及干湿性啰音, 心界向两侧扩大 心率 116 次 / 分, 律齐, 心音低而遥远, 未闻及心脏杂音 腹平软, 肝肋下 2cm, 无压痛肝颈静脉回流征 (+), 脾肋下未触及, 移动性浊音阴性, 双下肢轻度凹陷性水肿, 吸气时脉搏减弱 胸部 X 线片, 左上肺可见大小片状及斑点状阴影, 心影明显向两侧扩大, 呈球形 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断, 诊断依据 ( 如有两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断, 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分一 初步诊断 (4 分 ) 1. 左上肺浸润性肺结核 ( 仅答 肺结核 得 1 分 )(2 分 ) 2. 结核性心包炎 (1.5 分 ) 心包积液 ( 大量 ) (0.5 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 )(5 分 ) 1. 左上肺浸润性肺结核 (1) 青年男性, 有低热 干咳 痰中带血 乏力等肺结核表现 (1 分 ) (2) 胸部 X 线片符合左上肺浸润性肺结核改变 (1 分 ) 2. 结核性心包炎, 心包积液 ( 大量 ) (1) 有肺结核感染证据 (0.5 分 ) (2) 气短 不能平卧 (0.5 分 ) (3) 大量心包积液的体征 ( 颈静脉怒张 心尖搏动不能触及 心界向两侧扩大 心音低而遥远 肝大 奇脉 ), 双下肢轻度凹陷水肿 (1.5 分 ) (4) 胸部 X 线片提示心影向双侧扩大 (0.5 分 ) 三 鉴别诊断 (3 分 ) 1. 左上肺炎 (1 分 ) 2. 心力衰竭 (1 分 ) 3. 扩张型心肌病 (1 分 ) 四 进一步检查 (5 分 ) 1. 痰病原学检查 ( 涂片抗酸染色 细菌培养 + 药敏 ) (1 分 ) 2.PPD 试验 结核抗体 (0.5 分 ) 3. 超声心动图检查 (1 分 ) 4. 心包穿刺液检查 (0.5 分 ) 5. 血电解质检查, 肝 肾功能检查,ESR 检查 (1 分 ) 6. 胸部 CT 检查 (1 分 ) 五 治疗原则 (5 分 ) 1. 休息, 加强营养, 支持治疗 (1 分 ) 2. 心包穿刺引流 (2 分 ) 3. 抗结核治疗 ( 早期 规律 全程 适量 联合 ) ( 仅答 抗结核治疗 得 1 分 )(2 分 ) 病例 11

40 病例摘要 -1: 男性,55 岁 间断心悸 胸闷 10 年, 加重 1 周 患者 10 年前开始出现劳累后心悸 胸闷 3 年来间断出现夜间发作性呼吸困难, 在当地诊所诊断为 心肌缺血, 间断服用 复方丹参片 治疗 近年来活动耐量进行性降低,1 个月来轻微活动即感心悸和胸闷 1 周前受凉后咽痛 咳嗽, 心悸 胸闷加重, 偶有夜间憋醒, 坐起后缓解, 无发热 咳血 发病以来精神可 食欲差, 睡眠不佳, 尿量少, 大便正常 既往曾有四肢关节游走性疼痛及关节肿胀, 否认糖尿病 高血压 血脂异常病史, 无外伤 手术史 无药物过敏史 无烟酒嗜好 无遗传病家族史 查体 :T 37.,P 89 次 / 分,R 18 次 / 分,BP 120/70mmHg, 神志清楚 精神略差 浅表淋巴结未触及肿大 双颧绀红, 口唇无苍白及发绀, 咽无充血, 双侧扁桃体不大, 甲状腺不大, 无颈静脉怒张 双肺底可闻及中等量细湿罗音 心界扩大, 心率 108 次 / 分, 心律绝对不齐, 心音强弱不等, 心尖部可闻及 3/6 级收缩期吹风样杂音和舒张中晚期隆隆样杂音 腹平软, 无压痛 反跳痛, 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿, 四肢关节无红肿 超声心动图 : 左房内径 61mm, 二尖瓣前叶呈 城墙样 改变, 后叶与前叶同向运动, 瓣叶回声增强, 二尖瓣瓣口面积 1.2cm2 闭合不良 彩色多普勒示二尖瓣中重度反流 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断, 诊断依据 ( 如有两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断, 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分一 初步诊断 (4 分 ) 1. 风湿性心脏瓣膜病 ( 仅答 心脏瓣膜病 得 0.5 分 )(1 分 ) 二尖瓣狭窄 (0.5 分 ) 二尖瓣关闭不全 (0.5 分 ) 2. 心律失常 (0.5 分 ) 心房颤动 (0.5 分 ) 3. 心脏扩大 (0.5 分 ) 心功能 Ⅲ 级 (NYHA 分级 )(0.5 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 )(5 分 ) 1. 中年男性, 慢性起病 急性加重 (0.5 分 ) 2. 反复上呼吸道感染及关节肿痛史 (0.5 分 ) 3. 二尖瓣面容, 心界扩大, 双肺底可闻及湿性啰音, 心尖部收缩期吹风样杂音和舒张中晚期隆隆样杂音 (1 分 ) 4. 心脏彩超示左心房扩大, 二尖瓣城墙样改变, 二尖瓣中重度反流 5. 脉短绌, 心律绝对不齐, 心音强弱不等 (1 分 ) 6. 心电图提示房颤 (1 分 ) 7. 体力活动明显受限, 提示心功能 Ⅲ 级 (1 分 ) 三 鉴别诊断 (3 分 ) 1. 肺栓塞 (1 分 ) 2. 肺炎 (1 分 ) 3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 (1 分 )

41 四 进一步检查 (5 分 ) 1. 血常规, 肝 肾功能电解质 BNP (2 分 ) 2. 胸部 X 线检查及肺部增强 CT 检查 (1 分 ) 3. 心电图及动态心电图检查 (1 分 ) 4. 血沉 抗 O 血气分析及 D- 二聚体检查 (0.5 分 ) 5. 经食道超声心动图 (0.5 分 ) 五 治疗原则 (5 分 ) 1. 休息 吸氧, 避免过劳累 心电监护, 限制钠盐摄入 (1 分 ) 2. 利尿 洋地黄类药物 (1 分 ) 3. 预防血栓栓塞 (1 分 ) 4. 药物复律 控制心室率 (2 分 ) 5. 二尖瓣手术治疗 (1 分 ) 病例 12 病例摘要 -1: 女性,70 岁 食欲下降, 上腹胀 5 年, 伴头晕 心悸一年 患者五年前开始无明显诱因出现食欲下降, 有时上腹胀, 伴恶心, 嗳气, 近一年来出现头晕, 心悸, 活动时明显, 发病以来大小便正常, 体重下降 3kg 既往体健 查体 :T 36.5,P 100 次 / 分,R 18 次 / 分,BP 105/70mmHg 神志清楚 贫血貌, 皮肤粗糙 浅表淋巴结未触及肿大 巩膜可疑黄染, 舌面光滑, 舌质红, 舌乳头消失, 双肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音 心率 100 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音, 腹平软, 剑突下深压痛, 肝脾肋下未触及, 未触及包块, 移动性浊音 (-) 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb 81g/L,RBC /L,MCV 105fl,MCH 36 pg,wbc /L,N 0.68 Plt , 粪常规 : 镜检 (-), 隐血 (-), 肝功能 :ALT,AST, 白蛋白正常, 总胆红素 41.2 umol/l, 直接胆红素 5.8 umol/l 肾功能正常, 血 PCA ( 壁细胞抗体 )(+),IFA( 内因子抗体 )(+) 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断, 诊断依据 ( 如有两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断, 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分一 初步诊断 (4 分 ) 1. 慢性萎缩性胃炎 (A 型 )(3 分 ) 2. 巨幼红细胞性贫血 (1 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 )(5 分 ) 1. 慢性萎缩性胃炎 (1) 老年女性, 慢性病程 (0.5 分 ) (2) 纳差 腹胀 恶心 嗳气 (1 分 ) (3) 剑突下深压痛 (1 分 ) (4) 巨幼红细胞性贫血 (0.5 分 ) (5) 壁细胞抗体, 内因子抗体阳性 (1 分 ) 2. 巨幼红细胞性贫血 (1) 心悸 头晕, 贫血貌, 镜面舌 (2) 慢性萎缩性胃炎, 内因子抗体阳性 (0.5 分 )

42 (3)Hb<110g/L,MCV>100fl (0.5 分 ) 三 鉴别诊断 (3 分 ) 1. 消化性溃疡 (1 分 ) 2. 胃癌 (1 分 ) 3. 慢性非萎缩性胃炎 (1 分 ) 四 进一步检查 (5 分 ) 1. 血肝 肾功能检查 (1 分 ) 2. 维生素 B 12, 叶酸检测 (1.5 分 ) 3.HP 检测 4. 胃镜 + 活组织病理学检查 (2.5 分 ) 五 治疗原则 (5 分 ) 1. 饮食多样化, 避免刺激性食物及腌制 霉变食物 (1.5 分 ) 2. 抑制胃酸 : 应用质子泵抑制剂或 H 2 受体拮抗剂 : 抗酸药物 (1 分 ) 3. 促胃肠动力药, 胃黏膜保护剂治疗 (0.5 分 ) 4. 肌肉注射维生素 B 12 (1 分 ) 5. 酌情使用糖皮质激素 (1 分 ) 病例 13 病例摘要 -1: 女性,38 岁 腹痛 高热 20 小时 患者 20 小时前进食油腻食物后出现上腹疼痛, 逐渐加重, 随即发生寒战 高热 伴恶心 呕吐 发病以来, 小便量少, 色深 近期体重无明显改变 既往 胃病 10 余年, 中医药治疗 无高血压 肝病病史, 无烟酒嗜好, 无遗传病家族史 查体 :T 39.1,P 120 次 / 分,R24 次 / 分,BP 90/70mmHg 急性病容, 皮肤下未出现血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大, 巩膜黄染, 甲状腺不大 双肺未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 120 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平, 右上腹明显压痛 反跳痛及肌紧张, 肝脾肋下未触及, 墨菲征 (±), 移动性浊音 ( ) 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb 130g/L,RBC /L,WBC /L,N 0.90, Plt /L 尿胆红素(+), 尿胆原 (-) 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断, 诊断依据 ( 如有两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断, 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分一 初步诊断 (4 分 ) 急性梗阻性化脓性胆管炎 (4 分 )

43 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 )(5 分 ) 1. 进食油腻食物后, 急性腹痛伴寒战 高热 (1 分 ) 2. 查体 :T 39.1,BP 90/70mmHg, 黄疸 (1 分 ) 3. 右上腹明显压痛 反跳痛及肌紧张, 墨菲征 (±) (1 分 ) 4. 血白细胞总数及中性粒细胞比例增高 (1 分 ) 5. 尿胆红素 (+), 尿胆原 (-) (1 分 ) 三 鉴别诊断 (4 分 ) 1. 肝脓肿 (1 分 ) 2. 急性胰腺炎 (1 分 ) 3. 急性肠梗阻 (1 分 ) 4. 急性消化道穿孔 (1 分 ) 四 进一步检查 (5 分 ) 1. 腹部 B 型超声或腹部 CT 检查 (2 分 ) 2. 立位腹部 X 线检查 (1 分 ) 3. 肝功能, 血电解质检查 (1 分 ) 4. 血 尿淀粉酶 (1 分 ) 五 治疗原则 (4 分 ) 1. 急症胆管减压引流手术或 ENBD 或 PTCD (2 分 ) 2. 积极抗感染, 抗体克治疗 (1 分 ) 3. 有条件可内镜介入治疗 (1 分 ) 病例 14 病例摘要 -1: 男性,27 岁 腹部疼痛 4 小时 患者 4 小时前开车不慎与大货车追尾, 上腹部撞击在方向盘上, 当即感到腹 部持续性剧烈疼痛, 恶心, 呕吐胃内容物 1 次, 无呼吸困难 神志不清, 受伤前 2 小时曾进食, 伤后未排大小便 既往体健, 无肝病史, 无高血压 心脏病病史, 无烟 酒嗜好, 无遗传病家族史 查体 :T 37.0,P 115 次 / 分,R 25/ 分,BP 105/65mmHg 痛苦面容, 皮肤未 见出血点, 浅表淋巴未触及肿大 双侧瞳孔等大等圆, 直径约 3mm, 对光反射灵敏 巩膜无黄染, 甲状腺不大, 双肺未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 115 次 / 分, 律 齐, 心尖部未闻及病理性杂音 腹略膨隆, 全腹压痛 肌紧张, 有反跳痛, 肝脾肋下 均未触及, 双肾区无叩痛, 移动性浊音 (+), 听诊肠鸣音 2 次 / 分 脊柱 骨盆 四肢无异常 实验室检查 : 血常规 :Hb 120g/L,RBC /L,WBC /L,N 0.80,Plt /L 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个以上诊断,

44 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与资料原 则写在答题纸上 时间 :15 分钟 评分标准 总分 22 分 一 初步诊断 (4 分 ) 1. 闭合性腹部损伤, 胰腺损伤 (3 分 ) 2. 急性弥漫性腹膜炎 (1 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 )(6 分 ) 1. 闭合性腹部损伤 (1) 腹部撞击在方向盘上 (1 分 ) (2) 腹部持续性剧烈疼痛, 恶心, 呕吐胃内容物 1 次 (1 分 ) 2. 急性弥漫性腹膜炎 (1) 全腹压痛 肌紧张, 有反跳痛 (1 分 ) (2) 移动性浊音 (+) (1 分 ) 三 鉴别诊断 (4 分 ) 1. 胸部损伤 ( 肋骨骨折或血气胸 ) (1 分 ) 2. 肝破裂 (1 分 ) 3. 脾破裂 (1 分 ) 4. 胃肠损伤 (0.5 分 ) 5. 肾脏损伤 (0.5 分 ) 四 进一步检查 (4 分 ) 1. 诊断性腹腔穿刺 (2 分 ) 2. 胸腹部 X 线或 CT 检查 (1 分 ) 3. 尿查规及血 尿淀粉酶检查 (1 分 ) 五 治疗原则 (4 分 ) 1. 严密监测生命体征, 禁食水 (1 分 ) 2. 输血 输液补充血容量 (1 分 ) 3. 应用抗生素治疗 (1 分 ) 4. 急症手术治疗 (1 分 )

45 病例 15 病例摘要 -1: 女性,21 岁 右下腹疼痛伴恶心 呕吐 1 天 患者 1 天来无明显诱因出现右下腹疼痛, 伴恶心 呕吐 1 次 无发热 无腹泻 既往体健, 月经规律, 末次月经 20 天前 有性生活史 生育史 : 查体 :T 37.0,P 90 次 / 分,R 22 次 / 分,BP 120/80mmHg 一般情况可, 双肺未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 90 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音, 下腹肌紧张 压痛, 压痛以右下腹为著, 反跳痛 (+) 妇科检查 : 子宫大小正常, 表面光滑, 活动 左侧附件区未触及包块, 无压痛, 右侧附件区可触及一约 7cm 6cm 大小的囊性包块, 张力较高, 边界清, 压痛明显 实验室检查 : 血常规 :Hb 117g/L,RBC /L,WBC /L,N 0.70,Plt /L 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断, 诊断依据 ( 如有两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断, 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分一 初步诊断 (4 分 ) 1. 卵巢囊肿蒂扭转 (3 分 ) 2. 急性腹膜炎 (1 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 )(5 分 ) 1. 卵巢囊肿蒂扭转 (4 分 ) (1) 青年女性, 急性起病, 以右下腹疼痛为主要症状, 伴恶心 (1 分 ) (2) 全腹压痛, 以右下腹为著 (1 分 ) (3) 妇科检查 : 右侧附件区可触及一约 7cm 6cm 大小的囊性包块, 张力较高, 压痛 (+) (2 分 ) 2. 急性腹膜炎 (1 分 ) (1) 查体 : 全腹有腹肌紧张, 压痛, 压痛以右下腹为著, 反跳痛 (+) (1 分 ) 三 鉴别诊断 (4 分 ) 1. 卵巢肿瘤破裂 (1.5 分 ) 2. 急性肠梗阻 (1 分 ) 3. 盆腔炎性包块 (1 分 ) 4. 异位妊娠 (0.5 分 ) 四 进一步检查 (5 分 ) 1.B 型超声检查 (2 分 ) 2. 卵巢肿瘤标志物检测 (2 分 ) 3. 术前常规化验 (1 分 ) 五 治疗原则 (4 分 ) 1. 手术治疗 (3 分 ) 2. 抗感染治疗 (1 分 ) 病例 16 病例摘要 -1: 女性,46 岁 月经量增多 3 年, 加重伴乏力半年 患者 3 年前开始出现月经量增多, 经期延长, 伴尿频, 无痛经 近半年来症状逐

46 渐加重, 并出现乏力 头晕 本次月经已经持续 10 天, 自服 止血药 治疗, 出血未停止, 来院就诊 既往体健 月经周期正常, 生育史 : 其母亲有 子宫肌瘤切除术 史 查体 :T 36.5,P 99 次 / 分,R 26 次 / 分,BP 110/76mmHg, 神志清楚, 面色苍白 双肺未闻及干湿性啰音 心率 99 次 / 分, 律齐. 腹平软, 肝脾肋下未触及 专科检查 : 外阴已婚型 ; 阴道通畅, 少量暗红色液体自宫颈口流出 ; 宫颈光滑 ; 子宫前位, 增大如孕 3 月大小, 表面可触及多个结节性突起, 质硬, 无压痛 ; 双侧附件区未触及异常包块, 无压痛 实验室检查 : 血常规 :Hb 70g/L,RBC /L,WBC /L,N 0.65,plt /L 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断, 诊断依据 ( 如有两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断, 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分一 初步诊断 (5 分 ) 1. 子宫肌瘤 ( 多发性 )( 若只答出 子宫肌瘤 得 2 分 )(3 分 ) 2. 缺血性贫血 (2 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 )(5 分 ) 1. 子宫肌瘤 ( 多发性 )(3.5 分 ) (1) 月经量增多 3 年, 经期延长 (1.5 分 ) (2) 妇科检查 : 子宫前位, 增大如孕 3 月大小, 表面可触及多个结节性突起, 质硬, 无压痛 (2 分 ) 2. 缺铁性贫血 (1.5 分 ) (1) 乏力 头晕, 月经量多 (0.5 分 ) (2) 面色苍白 (0.5 分 ) (3)Hb 70g/L (0.5 分 ) 三 鉴别诊断 (3 分 ) 1. 子宫腺肌病 (1 分 ) 2. 卵巢肿瘤 (1 分 ) 3. 妊娠子宫 (1 分 ) 四 进一步检查 (5 分 ) 1.B 型超声检查 (2 分 ) 2. 诊断性刮宫并送病理学检查 (2 分 ) 3. 血清铁 铁蛋白和总铁结合力检测 (1 分 ) 五 治疗原则 (4 分 ) 1. 剖腹探查, 子宫肌瘤剔除术或子宫切除 (2 分 ) 2. 纠正贫血 (1 分 ) 3. 围手术期预防性使用抗生素 (1 分 )

47 病例分析 17 病例摘要 : 男孩,15 岁 多饮 1 周, 恶心, 呕吐 2 天 意识模糊 2 小时 患者 1 周前无明显诱因出现口干 多饮, 每日饮水约 3500ml, 饮可乐约 1500ml, 尿量增多, 夜尿 2~3 次 2 天前出现恶心 呕吐, 呕吐物为胃内容物, 无腹痛 腹泻, 无发热 2 小时前家属发现患者意识模糊, 急诊就诊 发病以来, 精神差, 睡眠尚可, 大便正常, 体重下降 5 公斤 既往体健, 无烟酒嗜好, 喜食含糖碳酸饮料 无遗传病家族史 查体 :T 36.8,P 112 次 / 分,R 28 次 / 分,BP 90/60mmHg 身高 165cm, 体重 50Kg 神志淡漠, 问答不应题 眼窝稍凹陷, 皮肤干燥, 弹性较差, 浅表淋巴结未触及肿大 巩膜无黄染, 甲状腺不大 呼吸深大, 双肺未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 112 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 无双下肢水肿 实验室检查 : 血常规 Hb 150 g/l,wbc /L,N 0.78,Plt /L, 随机血糖 28.0mmol/L, 尿常规 : 尿糖 (+++), 酮体 (+++), 尿蛋白 ( ), 尿亚硝酸盐 (++), 血沉镜检 WBC20~30/HP 呕吐物隐血( ) 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分一 初步诊断 (4 分 ) 1.Ⅰ 型糖尿病 ( 答 糖尿病 得 1 分, 答 2 型糖尿病 不得分 )(2 分 ) 糖尿病酮症酸中毒 ((1.5 分 )) 2. 尿路感染 (0.5 分 ) 二 诊断依据 (5 分 ) 1.Ⅰ 型糖尿病糖尿病酮症酸中毒 (1) 青少年男性, 起病较急 (1 分 ) (2) 口干 多饮 多尿 体重减轻, 恶心 呕吐 (0.5 分 ) (3) 意识障碍 (0.5 分 ) (4) 眼窝稍凹陷, 皮肤干燥, 弹性较差, 呼吸深大 (1 分 ) (5) 血糖明显升高, 尿糖, 尿酮体阳性 (1 分 ) 2. 尿路感染 (1) 血白细胞总数及中性粒细胞百分比升高 (0.5 分 ) (2) 尿蛋白增多, 亚硝酸盐阳性 (0.5 分 ) 三 鉴别诊断 (3 分 ) 1.2 性糖尿病 (1.5 分 ) 2. 其他特殊类糖尿病 (1.5 分 ) 四 进一步检查 (5 分 ) 1. 动脉气血分析 (1 分 ) 2. 肝肾功能 电解质 心电图 (1 分 ) 3. 空腹及餐后 2 小时胰岛素 C 肽检查 (1 分 ) 4. 胰岛自身抗体 (1 分 ) 5. 尿细菌培养 + 药物敏感试验 (1 分 )

48 五 治疗原则 (5 分 ) 1. 静脉滴注生理盐水大量补液 (1.5 分 ) 2. 小剂量胰岛素静脉滴注 (0.1U/kg h), 根据血糖情况调整剂量 (1.5 分 ) 3. 维持电解质 酸碱平衡 (1 分 ) 4. 糖尿病教育和饮食治疗 (0.5 分 ) 5. 抗感染治疗 (0.5 分 ) 病例分析 18 病例摘要男性,47 岁 跌倒后右胸痛 2 小时, 心悸 乏力 1 小时 2 小时前患者洗澡滑到, 右侧季肋部撞在浴缸边缘, 撞伤时感觉局部有 咔擦 声, 剧烈疼痛, 严重影响呼吸 休息 1 小时疼痛不缓解, 逐渐出现乏力, 头晕, 眼前发黑, 憋气, 由他人搀扶步入急诊就诊 患者受伤后无晕厥, 无意识不清, 伤后未进食, 未排大小便 身体其他部位没有受伤, 既往无高血压 糖尿病 心脏病病史及呼吸系统疾病史, 无凝血障碍 无烟酒嗜好 无遗传家族史 查体 :T 37.2,P120 次 / 分,R25 次 / 分,BP 100/60mmHg 右侧弯腰前屈被动体位 气管居中 右侧季肋部皮肤轻度挫伤, 局部可见腋前线至腋后线第 7~8 肋骨区域面积 3cm 3cm 皮下瘀血 胸廓挤压实验阳性, 可闻及骨摩擦音, 无皮下气肿, 右侧胸部叩诊呈实音, 听诊呼吸音减弱, 其他区域叩诊呈清音, 听诊呼吸音清晰, 未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 120 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 ( ), 无双下肢水肿 实验室检查 : 血常规 Hb 120g/L,RBC /L,WBC /L,PIt /L 肝肾功能正常, 出凝血功能正常 胸部正位 X 线片 : 右侧第八肋肋骨骨折伴错位, 右下肺外高内低致密影 胸部 CT 平扫 : 右侧第八肋肋骨骨折伴错位, 胸腔下部可见弧形致密影 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分一 初步诊断 (5 分 ) 1. 右侧肋骨骨折 (2 分 ) 2. 右侧血胸 (2 分 ) 3. 右胸壁软组织挫伤 (1 分 )

49 二 诊断依据 (4 分 ) 1. 右侧肋骨骨折 (1) 明确右胸外伤史 (0.5 分 ) (2) 局部有骨摩擦音 (0.5 分 ) (3) 胸部 X 线片及 CT 明确有肋骨骨折 (0.5 分 ) 2. 右侧血胸 (1) 右胸外伤后出现进行性心慌 乏力 头晕 心率增快等低血容量症状 (0.5 分 ) (2) 右下肺叩诊呈实音, 呼吸音量低 ( 胸腔积液体征 ) (0.5 分 ) (3) 胸部 X 线片及 CT 均提示右侧胸腔积液 (0.5 分 ) 3. 右胸壁软组织挫伤 (1) 胸外伤史 (0.5 分 ) (2) 局部皮肤挫伤, 皮下淤血 (0.5 分 ) 三 鉴别诊断 (4 分 ) 1. 肺挫伤 (2 分 ) 2. 腹部闭合性损伤 (2 分 ) 四 进一步检查 (3 分 ) 1. 右侧胸腔积液超声定位及诊断性穿刺 (1.5 分 ) 2. 腹部 B 超 (1.5 分 ) 五 治疗原则 (6 分 ) 1. 胸部包扎固定 (1 分 ) 2. 对症治疗 ; 吸氧, 镇痛 (1.5 分 ) 3. 行右侧胸腔刺穿引流或胸腔闭式引流术 (1.5 分 ) 4. 必要时开胸手术探查 (1 分 ) 5. 应用抗生素预防感染 (1 分 ) 病例分析 19 病例摘要男性,30 岁 发热伴咳嗽咳痰 5 天, 呼吸困难 1 天 患者 5 天前受凉后出现发热, 最高体温 38.8, 伴寒战, 咳嗽, 咳痰, 痰为少量黄色黏痰, 无咯血 胸痛,1 天来活动后出现呼吸困难 自服 感冒药 治疗无好转 发病以来精神 饮食正常, 大小便正常 既往体健 无烟酒嗜好, 无遗传家族病史 查体 :T 38.6,P95 次 / 分,R22 次 / 分,BP 120/75mmHg 皮肤未见出血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大, 巩膜无黄染 右下肺叩诊浊音, 可闻及支气管呼吸音, 双肺未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 95 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 无双下肢水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb 125g/L,WBC /L, 杆状核 0.08,N0.85,Plt /L 动脉血气分析 ph7.47,paco 2 32mmHg,PaO 2 58mmHg,HCO3-22.5mmol/L 胸部 X 线片 : 右肺下野大片状致密影, 未见空洞及胸腔积液征象 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分

50 一 初步诊断 (4 分 ) 1. 右下肺炎 ( 答 肺炎 得 (1.5 分 ))(3 分 ) 2.I 型呼吸衰竭 (1 分 ) 二 诊断依据 (5 分 ) 1. 右下肺炎 (1) 青年男性, 急性发病, 发热伴咳嗽 咳黄黏痰 (1 分 ) (2) 右呼吸困难症状 (0.5 分 ) (3) 右下肺实变体征 ( 病变部位叩诊浊音, 闻及支气管呼音 )(1 分 ) (4) 血白细胞总数及中性粒细胞比例增高, 核左移 (1 分 ) (5) 胸部 X 线片示右肺下野大片状致密影 (0.5 分 ) 2.I 型呼吸衰竭 (1) 有急性呼吸困难症状 (0.5 分 ) (2) 动脉血气分析 PaO 2 低于 60mmHg,PaCO 2 降低 (0.5 分 ) 三 鉴别诊断 (4 分 ) 1. 肺脓肿 (2 分 ) 2. 肺结核 (2 分 ) 四 进一步检查 (5 分 ) 1. 血电解质, 血糖, 肝 肾功能 (1 分 ) 2. 痰培养 + 药敏试验, 血培养 + 药敏试验 (1 分 ) 3. 痰涂片抗酸染色,PDD 试验 (1 分 ) 4. 必要时胸部 CT 检查 (1 分 ) 5. 必要时支气管镜检查 (1 分 ) 五 治疗原则 (4 分 ) 1. 休息 退热 止咳 祛痰 (1 分 ) 2. 吸氧 (1 分 ) 3. 广谱抗菌药物抗感染治疗 (1.5 分 ) 4. 必要时机械通气 (0.5 分 ) 病例分析 20

51 病例摘要女性,38 岁 间断咳嗽 咳痰伴咯血 5 年, 发热, 咳脓痰 3 天 患者 5 年前 感冒 后出现咳嗽 咳黄脓痰, 伴发热, 咳少量鲜血, 于当地医院就诊考虑 右下叶肺炎, 给予 抗感染及止血 治疗后症状消失 其后曾 3 次出现类似症状住院治疗, 胸部 X 线片均示 右下叶肺炎, 均经抗感染及对症治疗后好转 3 天前受凉后再次出现发热, 伴咳嗽 咳脓痰, 无咯血 胸痛及呼吸困难 否认肺结核 心脏病及糖尿病病史 无烟酒嗜好 无遗传病家族史 查体 :T 37.8,P85 次 / 分,R20 次 / 分,BP 130/80mmHg 口唇无发绀, 皮肤黏膜未见出血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大, 巩膜无黄染 右下肺叩诊浊音, 右下肺可闻及湿性啰音 心界不大, 心率 85 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 ( ), 无双下肢水肿 实验室检查 : 血常规 Hb 126g/L,WBC /L,N 0.85 PIt /L 胸部 X 线片 : 右肺下野肺纹理紊乱, 伴有斑片状阴影及数个囊状阴影 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分一 初步诊断 (4 分 ) 1. 右下肺支气管扩张 ( 仅答 支气管扩张 得 1.5 分 )(2.5 分 ) 2. 右下肺炎 ( 仅答 肺炎 得 1 分 )(1.5 分 ) 二 诊断依据 (5 分 ) 1. 右下肺支气管扩张 (1) 青年患者, 慢性病程 (0.5 分 ) (2) 反复咳嗽 咳脓痰 咯血, 同一部位反复肺部感染 (1 分 ) (3) 右下肺湿性啰音 (0.5 分 ) (4) 胸部 X 线片示右肺下野可见囊状阴影 (1 分 ) 2. 右下肺炎 (1) 发热伴咳嗽 咳脓痰 (0.5 分 ) (2) 血常规示白细胞及中性颗粒细胞比例升高 (0.5 分 ) (3) 胸部 X 线片示右肺下野斑片状阴影 (1 分 ) 三 鉴别诊断 (4 分 ) 1. 肺结核 (1 分 ) 2. 支气管肺癌 (1 分 ) 3. 肺脓肿 (1 分 ) 4 肺囊肿 (1 分 ) 四 进一步检查 (5 分 ) 1. 血电解质, 血糖, 肝 肾功能 (1 分 ) 2. 痰培养 + 药敏试验 (1 分 ) 3. 痰涂片抗酸染色,PPD 试验 (1 分 ) 4. 胸部高分辨 CT 检查 (1 分 ) 5. 必要时支气管镜检查 (1 分 )

52 五 治疗原则 (4 分 ) 1. 休息 止咳 祛痰 (1 分 ) 2. 抗感染治疗 (1 分 ) 3. 必要时手术治疗 ( 肺叶切除 ) (1 分 ) 4. 提高机体免疫力 ( 流感疫苗 肺炎球菌疫苗接种等 ) (1 分 ) 病例分析 21 病例摘要女性,28 岁 间断喘息伴咳嗽 咳痰 3 年, 再发 2 天 患者 3 年来在气候变化时间间断发作喘息 咳嗽, 咳少许白色黏痰 无发热 盗汗, 无咯血, 无胸痛 心悸 喘息发作时在当地诊断按 上呼吸道感染 治疗, 症状可缓解 每年发作次数不定, 缓解期间无明显不适症状 2 天前受凉后喘息再次发作, 伴咳嗽, 无咳痰, 轻微活动即感胸闷 气促, 夜间症状严重, 需高枕卧位 发病以来精神 食欲 睡眠差, 大小便正常, 体重无明显变化 否认过敏性疾病病史 无烟酒嗜好 否认遗传家族病史 查体 :T 36.8,P 96 次 / 分,R 26 次 / 分,BP 116/70mmHg 坐位, 喘息状, 表情焦虑, 精神差 皮肤潮湿 口唇无发绀 全身浅表淋巴结未触及 胸廓无畸形, 双侧触觉震颤减弱, 双肺叩诊过清音, 可闻及呼吸相哮鸣音, 未闻及湿性啰音和胸膜摩擦音 心界不大, 心率 96 次 / 分, 律齐 各瓣膜听诊区未闻及杂音 双下肢无水肿 - 实验室检查 : 动脉血气分析 :ph 7.45, PaO 2 70mmHg,PaO 2 35mmHg,HCO 3 23mmol/L,SaO 2 91% 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分一 初步诊断 (3 分 ) 支气管哮喘急性发作期 ( 仅答 支气管哮喘 或 哮喘 得 2 分 )(3 分 ) 二 诊断依据 (4 分 ) 1. 青年女性, 反复发作喘息伴咳嗽 咳痰 再发伴胸闷 气促 2 天 (1 分 ) 2. 症状发作与气候变化 受凉有关 缓解期无不适症状 (1 分 ) 3. 查体 : 喘息状, 双肺闻及呼气相哮鸣音 (2 分 ) 三 鉴别诊断 (4 分 ) 1. 急性左心衰竭 (1 分 ) 2. 慢性阻塞性肺疾病 (1 分 ) 3. 变态反应性肺浸润 (1 分 ) 4. 支气管结核或气管异物 (1 分 ) 四 进一步检查 (5 分 ) 1. 血常规 ( 嗜酸性粒细胞计数 + 百分比 ) (0.5 分 ) 2. 心电图, 必要时超声心动图 (0.5 分 ) 3. 胸部 X 线片 (0.5 分 ) 4. 肺功能检查 ( 支气管舒张试验 ) (2.5 分 ) 5. 皮肤变应原检测 ( 病情控制后 ) (0.5 分 ) 6. 纤维支气管镜 ( 必要时 ) (0.5 分 )

53 五 治疗原则 (6 分 ) 1. 休息 吸氧, 脱离变应原 (1 分 ) 2. 支气管舒张剂 + 静脉或口服糖皮质激素缓解症状 (2 分 ) 3. 病情稳定后规律使用吸入糖皮质激素 + 支气管舒张剂 (2 分 ) 4. 必要时机械通气治疗 (0.5 分 ) 5. 哮喘的健康教育与管理 (0.5 分 ) 病例分析 22 病例摘要女婴,10 个月 多汗 睡眠不安 3 个月 患儿 3 个月前无明显诱因出现多汗 易惊 夜间睡眠不安, 很容易醒 无发热 咳嗽 无惊厥 发病以来精神较差, 饮食 大小便正常, 体重 2.3Kg, 母乳喂养, 添加少量蛋黄 米粥及水果 现会坐, 可以站立, 不会走 会叫爸爸妈妈, 会表示再见 否认遗传病家族史 查体 :T 36.5,P 122 次 / 分,R 34 次 / 分,BP 86/50mmHg 体重 8.0Kg 出牙 2 颗, 可见肋缘外翻, 手镯脚镯征阳性 前囟 cm 浅表淋巴结未触及, 口唇 面色略苍白, 无发绀 双侧呼吸动度一致, 双肺叩诊呈请音, 未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 122 次 / 分, 律齐, 心音有力, 未闻及杂音 腹部平软, 肝肋下 2cm, 脾肋下未触及 无杵状指 ( 趾 ), 双下肢无水肿 神经系统检查无异常 实验室检查 : 血常规 :Hb 94g/L,RBC /L,MCV76fl,MCH 23pg,MCHC 28%, PIt /L 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分一 初步诊断 (4 分 ) 1. 营养性维生素 D 缺乏性佝偻病 ( 仅答 维生素 D 缺乏性佝偻病 得 (1.5 分 ))(2 分 ) 2. 缺铁性贫血 (2 分 ) 二 诊断依据 (5 分 ) 1. 营养性维生素 D 缺乏性佝偻病 (1)10 个月婴儿, 慢性病程 (0.5 分 ) (2) 主要表现多汗, 易惊, 夜间睡眠不安 (1 分 ) (3) 早产儿, 母乳喂养, 辅食添加不足 (1 分 ) (4) 佝偻病体征 ( 肋缘外翻, 手镯脚镯征 ) (1 分 ) 2. 缺铁性贫血 (1) 口唇 面色略苍白 (0.5 分 ) (2) 血常规示小细胞低色素性贫血 (1 分 ) 三 鉴别诊断 (3 分 ) 1. 先天性甲状腺功能减退症 软骨营养不良 黏多糖病 ( 答出任意 2 个得 (1.5 分 ), 答出 1 个得 (1 分 ))(1.5 分 ) 2. 肝性佝偻病 肾性佝偻病 远端肾小管性酸中毒 维生素 D 依赖性佝偻病 低血磷抗维生素 D 佝偻病 ( 答出任意 3 个得 (1.5 分 ), 答出 1 个得 0.5 分 )(1.5 分 )

54 四 进一步检查 (4 分 ) 1. 骨骼 X 线片检查 (1 分 ) 2. 血钙 血磷 碱性磷酸酶检查 (1 分 ) 3. 血清 25- 羟维生素 D 3 检查 (1 分 ) 4. 必要时肝肾功能 血清铁代谢检查 (1 分 ) 五 治疗原则 (6 分 ) 1. 加强营养, 及时添加辅食 ( 添加含维生素 D 钙 铁丰富的辅食) (1 分 ) 2. 坚持户外活动, 多晒太阳 (1 分 ) 3. 勿使患儿多坐 多站, 防止骨骼畸形 (1 分 ) 4. 补充 Vit D 制剂, 补充钙剂 (1.5 分 ) 5. 补充铁剂 + 维生素 C ( 1.5 分 ) 病例分析 23 病例摘要男孩,3 岁 3 个月, 发热 5 天, 皮疹伴咳嗽 2 天 患儿 5 天前受凉后出现发热, 体温 38.7~39.8, 无寒战, 无咳嗽 呕吐 腹泻, 自服中药效果不佳 2 天前出现红色皮疹, 以耳后为主, 逐渐蔓延至头面部 颈部及躯干, 体温大 39 以上, 同时出现连声咳嗽, 有痰, 无气促 发病以来精神尚可, 食欲略下降, 大小便如常 既往体健, 生长发育同正常儿 否认药物过敏史, 按期接种卡介苗 百白破和脊髓灰质炎疫苗 否认遗传代谢性疾病家族史 查体 :T 38.9,P 120 次 / 分,R 35 次 / 分 急性病容, 神志清 头颈部及躯干可见充血性红色斑丘疹, 压之褪色, 疹间皮肤正常 唇红无发绀, 咽部充血, 扁桃体 Ⅰ 度肿大, 颊黏膜可见灰色小白点 双肺呼吸音粗, 双下肺闻及固定中细湿性啰音 心率 120 次 / 分, 律齐, 心音有力, 未闻及杂音 脾肋下未触及 双下肢无水肿 神经系统检查无异常 实验室检查 : 血常规 :Hb118g/L,RBC /L,MCV 76fl,N 0.11,L 0.79,M 0.10, PIt /L 尿常规( ), 粪常规 ( ) 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分一 初步诊断 (4 分 ) 麻疹 (2 分 ) 肺炎 (2 分 ) 二 诊断依据 (7 分 ) 1. 学龄前儿童, 急性起病 (1 分 ) 2. 发热 3 天后出现皮疹, 出疹时体温更高, 有咳嗽 咳痰等呼吸道症状 (2 分 ) 3. 出疹顺序从耳后蔓延到头面 颈部 躯干 (1 分 ) 4. 查体见头颈部及躯干红色斑丘疹, 口腔见麻疹黏膜斑 双肺呼吸音粗, 双下肺闻及固定中细湿啰音 (2 分 ) 5. 血常规白细胞计数减低, 淋巴细胞比例增高 (1 分 )

55 三 鉴别诊断 (4 分 ) 1. 水痘 (1 分 ) 2. 风疹 (0.5 分 ) 3. 猩红热 (1 分 ) 4. 药物疹 (1 分 ) 5. 其他病原体肺炎 (0.5 分 ) 四 进一步检查 (3 分 ) 1. 胸部 X 线片 (1 分 ) 2. 病原学检查 ( 抗原检测 抗体检测 ) (1 分 ) 3. 血 CRP, 肝 肾功能, 电解质 (1 分 ) 五 治疗原则 (4 分 ) 1. 休息, 多喝水, 注意皮肤及眼 鼻 口腔清洁 (1 分 ) 2. 退热 补充维生素 (1 分 ) 3. 祛痰止咳 雾化吸入, 继发细菌感染时可给予抗生素 (1 分 ) 4. 隔离至出诊后 10 天 (1 分 ) 24 病例分析病历摘要 : 男性,30 岁 餐后突发上腹部剧痛 12 小时 12 小时前晚餐后突然出现上腹部 刀割 样疼痛, 呈持续性, 伴恶心, 呕吐 30 分钟后腹痛波及右下腹, 逐渐弥漫至全腹, 自服止痛药无效 发病以来未进饮食, 未排尿 排便 既往有十二指肠溃疡病史 4 年, 未正规治疗 无药物过敏史及手术 外伤史 无烟酒嗜好 查体 :T 38.9,P 118 次 / 分,R 26 次 / 分,BP 135/80mmHg 神志清楚, 痛苦面容, 屈曲体位 浅表淋巴结未触及肿大, 巩膜无黄染, 口唇无发绀 心肺检查未见异常 腹平坦, 腹式呼吸消失, 全腹明显压痛 反跳痛 肌紧张呈板样, 肝脾触诊不满意, 肝浊音界消失, 移动性浊音 (±), 听诊未闻及肠鸣音 实验室检查 : 血常规 :Hb 126 g/l, WBC /L,N 0.88,Plt /L 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分一 初步诊断 (4 分 ) 1. 急性弥漫性腹膜炎 (1 分 ) 2. 十二指肠溃疡穿孔 (3 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ; 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 )(5 分 ) 1. 急性弥漫性腹膜炎 (1) 体温 38.9, 腹式呼吸消失, 板样腹, 全腹有压痛 反跳痛, 肠鸣音消失 (1 分 ) (2) 血白细胞总数及中性粒细胞比例增高 (1 分 ) 2. 十二指肠溃疡穿孔 (1) 餐后突发上腹部 刀割 样疼痛, 腹痛很快波及右下腹, 全腹 (1 分 ) (2) 十二指肠溃疡病史, 未正规治疗 (1 分 ) (3) 查体 : 肝浊音界消失, 腹膜炎体征 (1 分 ) 三 鉴别诊断 (4 分 )

56 1. 急性阑尾炎 (1 分 ) 2. 急性胆囊炎 (1 分 ) 3. 急性胰腺炎 (1 分 ) 4. 急性肠梗阻 (1 分 ) 四 进一步检查 (5 分 ) 1. 立位腹部 X 线片 (2 分 ) 2. 腹部 CT 或 B 超 (1 分 ) 3. 血 尿淀粉酶测定 (1 分 ) 4. 诊断性腹腔穿刺 (1 分 ) 五 治疗原则 (4 分 ) 1. 禁饮食, 胃肠减压 (0.5 分 ) 2. 补液, 维持水电解质平衡 (1 分 ) 3. 急症手术治疗 ( 溃疡穿孔修补术 ) (1.5 分 ) 4. 抗菌药物治疗 (1 分 ) 5. 术后正规抗溃疡药物治疗 (0.5 分 ) 试题编号 25 病历摘要 : 女性,40 岁 发热半年, 双下肢水肿 2 周 患者半年来无明显诱因出现发热, 发热以下午明显, 体温最高 38, 伴反复口腔溃疡 无咽痛 咳嗽 咳痰, 无寒战, 无面部红斑 脱发 光过敏 口眼干及肢端遇冷变白 变紫, 未就诊 2 周前出现双下肢水肿, 自觉手指关节疼痛, 无心悸 气短, 无明显尿量改变 发病以来, 精神和食欲欠佳, 大便正常, 未测体重 既往体健 无高血压 冠心病 糖尿病病史 否认传染病接触史 无手术 外伤史 无烟酒嗜好 无遗传病家族史 查体 :T 37.5,P 80 次 / 分,R 18 次 / 分,BP 110/65 mmhg 营养中等, 神志清楚, 慢性病容 浅表淋巴结未触及肿大 舌尖及边缘可见多个圆形溃疡, 直径最大 10 mm 双肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 80 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 ( 一 ) 双手第二 三近端指间关节压痛, 轻度肿胀, 无畸形及发红 双下肢轻度凹陷性水肿 四肢肌力正常, 病理反射未引出 实验室检查 : 血常规 Hb 101 g/l,rbc /L,WBC /L,N 0.69,PIt /L ANA 1:320 均质型, 抗 dsdna 抗体 70 IU/ml, 血白蛋白 30g/L, 尿蛋白 (++) 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分一 初步诊断 (4 分 ) 1. 系统性红斑狼疮 (2 分 ) 2. 狼疮性肾炎 (1 分 ) 3. 免疫性全血细胞减少 (1 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 )(5 分 ) 1. 育龄女性, 发热, 反复多发口腔溃疡 (1 分 ) 2. 关节压痛及肿胀 (1 分 ) 3. 肾脏受累 : 双下肢水肿, 尿蛋白 (++) (1 分 ) 4. 造血系统受累 : 血常规提示全血细胞减少 (1 分 )

57 5.ANA 阳性, 抗 dsdna 抗体阳性 (1 分 ) 三 鉴别诊断 (4 分 ) 1. 抗磷脂综合症 (1 分 ) 2. 类风湿性关节炎 (1 分 ) 3. 肾小球肾炎 (1 分 ) 4. 贝赫切特病 ( 白塞病 )(1 分 ) 四 进一步检查 (5 分 ) 1. 尿沉渣镜检及 24 小时尿蛋白定量 (1 分 ) 2. 血沉 CRP 类风湿因子 抗 CCP 抗体 (1 分 ) 3. 抗 ENA 抗体,C3 C4 ( 1 分 ) 4. 抗心磷脂抗体, 抗 β 2 糖蛋白 1 抗体, 狼疮抗凝物 (1 分 ) 5. 肾穿刺活检 (0.5 分 ) 6. 头颅 MRI ( 0.5 分 ) 五 治疗原则 (4 分 ) 1. 宣教 : 休息, 避免日光照射和染发等 (1 分 ) 2. 大剂量糖皮质激素治疗 (1 分 ) 3. 联合使用免疫抑制剂如环磷酰胺 (1 分 ) 4. 对症处理 (1 分 ) 试题编号 26 病历摘要男性,58 岁 双手关节肿痛 3 年, 加重 2 个月 患者 3 年前开始无明显诱因出现双手掌指关节肿痛, 伴晨僵 晨僵超过 1 小时 服中药 ( 具体不详 ) 治疗, 疼痛无缓解, 病变逐渐累及双手指间关节和双腕关节 2 个月前开始上述受累关节肿痛加重, 双手活动明显受限 无口干 眼干 皮疹 脱发 光过敏 发热和消瘦 发病以来, 大 小便及睡眠均正常 既往体健 无手术 外伤史 否认传染病接触史 已婚, 无遗传病家族史 查体 :T 36,P 70 次 / 分,R 18 次 / 分,BP 130/80 mmhg 神志清楚, 浅表淋巴结未触及肿大 甲状腺不大 双肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 70 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及 双手第二 三掌指关节肿胀 压痛, 双腕关节肿胀, 活动受限, 双膝关节浮髌试验阴性 4 字试验阴性, 双侧髋关节活动正常, 无压痛 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 Hb 140 g/l,wbc /L,PIt /L 粪常规( 一 ) 尿蛋白 ( 一 ) RF 220 IU/mL,ESR 50 mm/h,crp 16mg/L 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分一 初步诊断 (3 分 ) 类风湿关节炎二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 )(6 分 ) 1. 中年男性, 慢性病程 (1 分 ) 2. 对称性多关节肿痛, 累计双手掌指关节和双腕关节 (2 分 ) 3. 晨僵 >1 小时 (1 分 ) 4.RF(+) ( 1 分 )

58 5.ESR50mm/h,CRP 16mg/L ( 1 分 ) 三 鉴别诊断 (3 分 ) 1. 骨关节炎 (1 分 ) 2. 血清阴性脊柱关节炎 (1 分 ) 3. 系统性红斑狼疮 (1 分 ) 四 进一步检查 (5 分 ) 1. 肝 肾功能, 复查血常规 尿常规 (1 分 ) 2. 抗 CCP 抗体 (1 分 ) 3.HLA-B27, 抗核抗体谱 (1.5 分 ) 4. 双手 X 线片, 骶髂关节 X 线片 (1.5 分 ) 五 治疗原则 (5 分 ) 1. 宣教 : 休息 功能锻炼 (1 分 ) 2. 对症治疗 : 非甾体抗炎药 (1 分 ) 3. 改变病情抗风湿药 ( 如甲喋呤 羟氯喹 柳氮磺吡啶 来氟米特, 答出 1 项得 1 分, 最高得 2 分 ) (2 分 ) 4. 控制不佳者可用生物制剂 (1 分 ) 27 号题病历摘要 : 男性,67 岁 突发言语不利伴右侧肢体无力 2 小时 2 小时前, 患者于日常活动时突发右侧肢体无力, 跌倒在地, 伴言语含糊, 尚能回答切题 无意识丧失 四肢抽搐 恶心 呕吐或大小便失禁 症状持续无好转就诊 高血压病史 30 年, 最高血压 150/110 mmhg, 未规律服药 脑梗死 病史 4 年, 未遗留肢体瘫痪 无糖尿病 冠心病病史, 无输血 手术 外伤史及药物食物过敏史 不吸烟, 已戒酒 5 年 否认心脑血管病家族史 查体 :T 36.8,P 78 次 / 分,R 18 次 / 分,BP 130/80 mmhg( 左 ),140/80 mmhg( 右 ), 嗜睡, 构音不清, 可回答简单问题 双侧额纹对称, 右侧鼻唇沟浅, 伸舌偏右 心肺腹查体未见明显异常 右上肢肌力近端 3 级 远端 2 级, 右下肢肌力 3 级, 左侧肢体肌力 5 级 肌张力正常, 四肢腱反射存在, 右侧病理征阳性, 深浅感觉正常 实验室检查 : 血常规和凝血功能正常, 随机血糖 5.91 mmol/l, 血电解质正常 血甘油三酯 3.09 mmol/l 低密度脂蛋白胆固醇 3.2 mmol/l 高密度脂蛋白胆固醇 0.96 mmol/l 急诊心电图 : 未见明显异常 头颅 CT 如图

59 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分一 初步诊断 (4 分 ) 1. 急性缺血性卒中 ( 或答 急性脑梗死 )(3 分 ) 2. 高血压 3 级, 很高危 (0.5 分 ) 3. 血脂异常 (0.5 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ; 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ; 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 )(4 分 ) 1. 急性缺血性卒中 ( 心源性 ) (1) 老年女性, 有多种危险因素 (1 分 ) (2) 急性起病, 左侧中枢性面舌瘫 肢瘫 (1 分 ) (3) 头颅 CT 未见明显异常, 可排除脑出血 (0.5 分 ) 2. 高血压 3 级, 很高危 (1) 血压最高 150/110mmHg ( 0.5 分 ) (2) 脑卒中病史 (0.5 分 ) 3. 血脂异常 : 血甘油三酯 3.09mmol/L 低密度脂蛋白 3.2mmol/L 高密度脂蛋白 0.96mmol/L (0.5 分 ) 三 鉴别诊断 (2 分 ) 脑出血四 进一步检查 (4 分 ) 1. 头颅 MRI ( 1 分 ) 2. 头颈血管检查 : 颈动脉超声 经颅多普勒超声 MRA 或 CTA 或 DSA 等 (1.5 分 ) 3. 超声心动图 下肢动脉超声 (1 分 ) 4. 同型半胱氨酸,CRP ( 0.5 分 ) 五 治疗原则 (8 分 ) 1. 血管再通治疗 :rt-pa 或血管内取栓治疗 (1 分 ) 2. 抗血小板治疗 : 阿司匹林 联合抗血小板治疗 (1 分 ) 3. 对症处理 (2 分 )

60 4. 营养 吞咽 感染等管理 (1 分 ) 5. 康复评估和治疗 (1 分 ) 6. 及时启动二级预防 : 抗栓 调整血脂治疗 ; 血压管理 (3 分 ) 28 号题病历摘要 : 女性,74 岁 突发左侧肢体无力 3 小时 3 小时前, 患者在晨练时突发左侧肢体无力, 跌倒在地, 当时左上肢不能抬举, 左侧下肢不能站立, 左侧口角流涎 无意识丧失 四肢抽搐 恶心 呕吐及二便失禁 高血压病史 40 年, 最高血压达 160/100mmHg, 规律服药, 平时血压正常 有心房颤动史 10 年余, 未规律服药 否认糖尿病病史, 否认输血 药物食物过敏 手术或外伤史 否认吸烟饮酒史 否认遗传病家族史及类似疾病史 查体 :BP 120/80 mmhg( 左 ),130/80 mmhg( 右 ); 嗜睡, 构音不清, 额纹对称, 左侧鼻唇沟浅, 伸舌左偏 ; 左上肢近端肌力 2 级 远端 1 级, 左下肢肌力 3 级, 右侧肢体正常, 左侧肢体肌张力低, 左侧病理征阳性, 深浅感觉正常 心脏听诊心律不规则, 两肺及腹部查体未见明显异常 实验室检查 : 血常规 凝血功能正常 随机血糖 5.56 mmol/l, 血脂正常 心电图 : 房颤, 心率 73 次 / 分 头颅 CT 如图 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分一 初步诊断 (4 分 ) 1. 急性缺血性卒中 ( 或答 急性脑栓塞 )(2 分 ) 心源性 (1 分 ) 2. 高血压 2 级, 很高危 (0.5 分 ) 3. 心房颤动 (0.5 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ; 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 )(4 分 ) 1. 急性缺血性卒中 ( 心源性 ) (1) 老年女性, 有心房颤动史 (1 分 )

61 (2) 急性起病, 左侧中枢性面舌瘫 左侧肢体中枢性瘫痪 (1 分 ) (3) 头颅 CT 示右侧大脑半球大片低密度灶 (1 分 ) 2. 高血压 2 级, 很高危 (1) 规律服用高血压药, 最高血压 160/100mmHg ( 0.5 分 ) (2) 脑卒中发作 (0.5 分 ) 3. 心房颤动 : 心房颤动史 10 年余, 心脏听诊心律不规则, 心电图显示为房颤 (1 分 ) 三 鉴别诊断 (2 分 ) 1. 脑出血 (1 分 ) 2. 脑炎 (0.5 分 ) 3. 颅内占位性病变 (0.5 分 ) 四 进一步检查 (3 分 ) 1. 头颅 MRI ( 1 分 ) 2. 头颈血管检查 : 颈动脉超声 经颅多普勒超声 MRA 或 CTA 或 DSA 等 (1 分 ) 3. 超声心动图 下肢动脉超声 (0.5 分 ) 4. 甲状腺功能 (0.5 分 ) 五 治疗原则 (8 分 ) 1. 血管再通治疗 :rt-pa 或血管内取栓治疗 (2 分 ) 2. 抗血小板治疗 : 阿司匹林 联合抗血小板治疗 (1 分 ) 3. 对症处理 (1 分 ) 4. 营养 吞咽 感染等管理 (1 分 ) 5. 康复评估和治疗 (1 分 ) 6. 早期二级预防 : 血压管理 ; 抗凝治疗 (2 分 ) 29 号题病历摘要 : 男性,35 岁 肛门旁反复红肿痛 2 年, 再发 2 天 2 年前因 肛旁脓肿 在当地医院行脓肿切开后好转, 但局部留有小口 随后, 每间隔几个月肛门左侧即红肿痛, 局部清洗 坐浴 服用抗生素, 肛旁小口流出脓液后疼痛缓解 2 年来发作多次 近 2 天, 因局部又有红肿痛前来就诊 既往体健, 无慢性腹泻史, 无结核病史 查体 :T 37,P 80 次 / 分,R 18 次 / 分,BP 130/80 mmhg 一般情况良好, 浅表淋巴结未触及肿大, 甲状腺不大, 双肺未闻及干湿性啰音, 心界不大, 心率 80 次 / 分, 律齐, 未闻及杂音 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 ( 一 ), 双下肢无水肿 外科情况 : 肛门左侧红肿, 局部可见瘘口, 在膝胸位 8 点距肛门约 1.5cm 处挤压有脓液流出 直肠指诊于相应部位可触及结节和条索样物, 有轻度压痛 肛门镜于相应的肛瘘处可见内口 实验室检查 : 血常规 Hb 130 g/l,wbc /L,N 0.64,PIt /L 尿常规( 一 ) 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分一 初步诊断 (4 分 ) 低位单纯性肛瘘 ( 仅答 低位肛瘘 或 单纯性肛瘘 得 3 分, 仅答 肛瘘 得 2 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 )(5 分 ) 1.2 年来反复发作肛门红肿痛, 从肛旁小口流出脓液 (2 分 )

62 2. 既往无慢性腹泻史, 无结核病史 (1 分 ) 3. 查体 : 肛门左侧红肿, 有外瘘口, 挤压有脓液流出 ; 在膝胸位 8 点, 肛窦处可见内口 (2 分 ) 三 鉴别诊断 (5 分 ) 1. 痔 (1 分 ) 2. 肛裂 (1 分 ) 3. 皮脂腺囊肿继发感染 (1 分 ) 4. 复杂肛瘘 (1 分 ) 5. 肛管肿瘤 (1 分 ) 四 进一步检查 (4 分 ) 1. 肠镜检查, 必要时活检 (2 分 ) 2. 软质探针探查 MRI 检查 (2 分 ) 五 治疗原则 (4 分 ) 1. 坐浴, 局部清洗 (2 分 ) 2. 应用抗生素 (1 分 ) 3. 手术治疗 : 瘘管切开 瘘管切除或挂线疗法 (1 分 ) 30 号题病历摘要 : 女性,48 岁, 腹痛, 腹胀 呕吐伴停止排便排气 2 天 2 天前无明显诱因突发中下腹痛, 为阵发性, 逐渐加重, 伴腹胀 恶心 呕吐和停止排便排气 1 天前腹痛加重, 呈持续性 在社区诊所 保守治疗 无效急诊入院 发病以来, 未进食, 无便血, 小便量少, 体重无明显变化 既往 2 年前行开腹子宫肌瘤切除术 查体 :T 38,P 90 次 / 分,R 20 次 / 分,BP 120/80mmHg 急性病容, 神志清楚, 检查合作 心肺检查未见异常 腹股沟区未见包块, 全腹膨隆, 未见胃蠕动波, 可见肠型, 全腹有压痛 反跳痛 肌紧张, 右下腹部明显, 移动性浊音 (±), 未闻及肠鸣音 直肠指诊未见异常 实验室检查 : 血常规 :Hb 126 g/l,wbc /L,N 0.92,PIt /L, 血淀粉酶 64 IU/L 诊断性腹腔穿刺 : 抽出少量血性腹水 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分一 初步诊断 (4 分 ) 1. 绞窄性肠梗阻 ( 答 肠梗阻 得 2 分 )(3 分 ) 2. 急性弥漫性腹膜炎 (1 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ; 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 )(5 分 ) 1. 绞窄性肠梗阻 (2 分 ) (1) 突发腹痛 腹胀 呕吐 停止排便排气 2 天, 有腹部手术史 (1 分 ) (2) 急性病容, 全面膨隆, 可见肠型 (1 分 ) (3) 腹腔穿刺抽出少量血型腹水 (1 分 ) 2. 急性弥漫性腹膜炎 (1 分 )

63 (1) 体温 38, 全腹有压痛 反跳痛 肌紧张 未闻及肠鸣音 (1 分 ) (2) 血白细胞总数及中性粒细胞比例升高 (1 分 ) 三 鉴别诊断 (4 分 ) 1. 消化道穿孔 (1 分 ) 2. 急性胰腺炎 (1 分 ) 3. 急性胆囊炎 (1 分 ) 4. 急性阑尾炎 (1 分 ) 四 进一步检查 (5 分 ) 1. 立位腹部 X 线平片 (2 分 ) 2. 急查肝肾功能 电解质 凝血功能 动脉血气分析 (1 分 ) 3. 腹部 B 超 (1 分 ) 4. 心电图 (1 分 ) 五 治疗原则 (4 分 ) 1. 禁饮食, 胃肠减压 (1 分 ) 2. 开放静脉, 输液, 应用抗生素 (1 分 ) 3. 手术治疗 : 急症手术行剖腹探查术, 根据术中情况决定术式 (2 分 ) 31 号题病历摘要 : 女性,56 岁 反复右上腹胀痛 3 年, 加重伴发热 2 天 3 年前因右上腹痛被诊断为胆石症, 于外院行 保胆取石 手术 术后症状一度缓解 约半年后腹痛复发, 逐渐加重, 多于油腻饮食后发作, 无发热及黄疸 2 天前午饭后即感右上腹胀痛, 向后背放射, 伴恶心, 未呕吐, 自觉发热伴寒战, 前来就诊 既往无心脏 肝 肾病史 查体 :T 39,P 90 次 / 分,R 24 次 / 分,BP 130/80 mmhg 神淸合作, 皮肤 巩膜轻度黄染, 浅表淋巴结未触及肿大, 心肺未见异常 腹平坦, 可见右肋缘下小切口瘢痕, 未见肠型及蠕动波, 右上腹轻度压痛, 无肌紧张或反跳痛,Murphy 征 (+), 肝脾肋下未触及, 全腹未触及肿物, 肠鸣音 3 次 / 分 实验室检查 : 血常规 Hb 140 g/l,wbc /L,N 0.90,PIt /L 腹部 B 超 : 胆囊稍缩小, 壁增厚 粗糙, 内可见多个细小沙粒样结石影, 部分位于胆囊颈 ; 肝外胆管稍增粗, 有小结石影 ; 胰腺未见明显异常 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分一 初步诊断 (4 分 ) 1. 胆石病 : 胆囊结石 胆管结石 ( 仅答 胆囊结石 得 1 分, 仅答 胆管结石 得 1 分 )(2 分 ) 2. 胆道感染 : 急性胆囊炎, 急性胆管炎 ( 仅答 急性胆囊炎 得 1 分, 仅答 急性胆管炎 得 1 分 )(2 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ; 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 )(6 分 ) 1. 胆石病 : 胆囊结石 胆管结石 (1) 右上腹反复胀痛 3 年 有 保胆取石 手术史 (1 分 )

64 (2) 腹部 B 超显示胆囊壁增厚, 粗糙, 囊内可见细小结石影 (1 分 ) (3) 腹部 B 超显示肝外胆管增粗, 有小结石影 (1 分 ) 2. 胆道感染 : 急性胆囊炎, 急性胆管炎 (1 分 ) (1) 近期出现右上腹胀痛, 向后背放射, 伴恶心, 应发热伴寒战 (1 分 ) (2) 查体 :T 39, 皮肤 巩膜轻度黄染, 右上腹压痛,Murphy 征 (+) ( 1 分 ) (3) 血白细胞总数及中性粒细胞比例增高 (1 分 ) 三 鉴别诊断 (3 分 ) 1. 急性胰腺炎 (1 分 ) 2. 消化性溃疡 (1 分 ) 3. 肝脓肿 (1 分 ) 四 进一步检查 (4 分 ) 1.CT 或 MRCP( 磁共振胰胆管造影 ) (1 分 ) 2. 肝功能和血 尿淀粉酶 尿常规 ( 尿三胆 ) 检查 (2 分 ) 3. 必要时胃镜检查 (1 分 ) 五 治疗原则 (5 分 ) 1. 禁食, 输液 (2 分 ) 2. 应用抗生素, 术前准备 (1 分 ) 3. 手术治疗 : 胆囊切除术, 胆总管探查术 ( 或鼻胆管引流 ) (2 分 ) 32 号题病历摘要 : 男性,66 岁 大便习惯改变 1 个月, 伴血便 3 天 1 个月前开始大便由每日或隔日 1 次, 逐渐变为每日 1 ~ 2 次, 每次量不多 近 2 周大便每日可多达 3 次, 量少, 且伴有下坠和便不尽感觉 3 天前排便后发现有少量暗红色血便 发病以来, 进食 睡眠及小便正常, 体重无明显下降 既往体健, 无胃病和 痔疮 史, 无高血压 肝病和心脏病史 无烟酒嗜好 查体 :T 36,P 82 次 / 分,R 18 次 / 分,BP 135/80 mmhg 一般情况可, 无明显贫血貌, 皮肤未见出血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大, 甲状腺不大, 双肺未闻及干湿性啰音, 心界不大, 心率 82 次 / 分, 律齐, 未闻及杂音 腹稍膨隆, 腹软, 肝脾肋下未触及, 左下腹近盆腔部轻度压痛, 稍饱满, 未触及明确肿物, 移动性浊音 ( 一 ), 双下肢无水肿 直肠指诊 : 于膝胸卧位 11 点处指尖刚能触及隆起肿物边缘 实验室检查 : 血常规 Hb 116 g/l,rbc /L,WBC /L,N 0.68,PIt /L 血清 CEA 升高 粪常规 : 镜检偶见红细胞, 隐血 (+) 尿常规( 一 ) 肛门镜检查 : 距肛门约 8cm 处, 可见菜花状肿物 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分一 初步诊断 (4 分 ) 直肠癌二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 )(6 分 ) 1. 老年男性, 大便习惯改变 1 个月伴血便 3 天 (1 分 ) 2. 直肠指诊触及隆起肿物 (2 分 ) 3. 粪隐血 (+) (1 分 )

65 4. 血清 CEA 升高 (1 分 ) 5. 肛门镜可见菜花状肿物 (1 分 ) 三 鉴别诊断 (4 分 ) 1. 直肠息肉 (1.5 分 ) 2. 炎症性肠病 (1.5 分 ) 3. 痔 (1 分 ) 四 进一步检查 (4 分 ) 1. 结肠镜 + 活组织病理检查 (2 分 ) 2. 腹部 B 超或 CT 检查或 MRI 检查 (1 分 ) 3. 胸部 X 线片或 CT ( 1 分 ) 五 治疗原则 (4 分 ) 1. 术前准备 (1 分 ) 2. 手术治疗 ( 经腹直肠癌切除术 ) (2 分 ) 3. 术后辅助化疗 (1 分 ) 33 病历摘要男性,67 岁 持续性腹痛 2 天 患者 2 天前高脂餐后出现上腹部疼痛, 后逐渐蔓延至全腹, 难以忍受, 疼痛向腰背部放射 于社区医院经禁食 补液 静脉应用雷尼替丁治疗后症状不缓解 1 天前来我院 发病后有排气, 未排便, 半天来未排尿, 近期体重无明显变化 既往 胃溃疡 病史 8 年, 已治愈 间断饮酒, 不吸烟 无手术及外伤史 查体 :T38.2,P125 次 / 分,R26 次 / 分,BP85/50mmHg 巩膜无黄染 双肺未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 125 次 / 分, 律齐, 心音低顿, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹部膨隆, 明显肌紧张, 全腹压痛及反跳痛 (+), 肝脾触及不清, 移动性浊音 (±), 肠鸣音消失, 无双下肢水肿 实验室检查 : 血常规 : Hb140g/L, RBC /L, MCA76fl, WBC /L,N0.92,PIt /L 血淀粉酶 180U/L, 血糖 13.2mmol/L 腹水淀粉酶 786U/L 要求 : 根据以上病历摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个或以上诊断, 应分别列出 各自诊断依据 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟 评分标准 总分 22 分 一 初步诊断 (3 分 ) 重症急性胰腺炎 ( 仅答 急性胰腺炎 得 2 分 )(3 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 )(5 分 ) 1. 老年男性, 急性病程 (0.5 分 ) 2. 高脂餐后持续性剧烈疼痛, 自上腹部逐渐蔓延至全腹, 疼痛向腰背部放射, 经一般治 疗不缓解, 病情进展伴尿量减少 (1 分 ) 3. 发热, 心率快, 呼吸急促, 血压低, 全腹膨隆, 全腹压痛 反跳痛及肌紧张 (+), 移 动性浊音 (±), 肠鸣音消失 (1.5 分 ) 4. 血白细胞总数及中性粒细胞比例增高, 血钙降低, 血糖升高 (1 分 ) 5. 腹水淀粉酶升高 (1 分 )

66 三 鉴别诊断 (4 分 ) 1. 消化性溃疡并穿孔 (1 分 ) 2. 急性肠梗阻 (1 分 ) 3. 急性胆管炎 (0.5 分 ) 4. 胆石病 (0.5 分 ) 5. 急性心肌梗死 (1 分 ) 四 进一步检查 (5 分 ) 1. 血肝肾功能 电解质, 血脂肪酶, 血脂 CRP 动脉血气分析 (1.5 分 ) 2. 腹部 B 超 (0.5 分 ) 3. 上腹部增强 CT ( 1 分 ) 4. 心电图, 心肌损伤标志物 (1 分 ) 5. 立卧位腹部 X 线平片 胸部 X 线片或胸部 CT ( 1 分 ) 五 治疗原则 (5 分 ) 1. 重症监护, 氧疗, 禁食, 胃肠减压, 营养支持 (1 分 ) 2. 积极补液扩容, 维持水电解质 酸碱平衡 (1.5 分 ) 3. 静脉应用抑制胰液分泌 胰酶活性及抑制胃酸分泌的药物 (0.5 分 ) 4. 静脉应用抗菌药物 (1 分 ) 5 对症处理, 中医中药治疗 ( 答出一项即得分 ) (0.5 分 ) 6. 必要时外科治疗 (0.5 分 ) 34 病历摘要女性,33 岁 间断脓血便 1 年, 加重 1 个月 患者 1 年来间断脓血便, 每日 2~5 次, 每次量约 50~100 克, 无发热, 无明显腹痛 曾口服诺氟沙星及甲硝唑治疗 2 周无效 1 个月来无明显诱因症状加重, 脓血便 8~10 次 / 天, 血量较前增多, 伴阵发性左下腹痛, 里急后重, 乏力 头晕 发热 体重下降 3 公斤 服用利福昔明等治疗 1 周效果不佳 否认疫水接触史 无药物及食物过敏史 无烟酒嗜好 无肿瘤家族史 查体 :T38.1,P96 次 / 分,R20 次 / 分,BP120/76mmHg 轻度贫血貌, 皮肤未见出血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大 双肺未闻及干湿性啰音, 心界不大, 心率 96 次 / 分, 律齐, 未触及杂音 腹平软, 左下腹深压痛, 无反跳痛及肌紧张, 未触及包块, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 (-), 肠鸣音活跃 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb90g/L,WBC /L,Plt /L 血沉 50mm/h 粪常规 : 外观黏液脓血便,WBC 满视野 /HP, 脓细胞可见 粪培养无致病菌生长 要求 : 根据以上病历摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个或以上诊断, 应分别列出各自诊断依据 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分一 初步诊断 (4 分 ) 溃疡性结肠炎 ( 慢性持续型, 重度, 活动期 )( 仅答 溃疡性结肠炎 得 3 分 )(4 分 )

67 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 )(6 分 ) 1. 慢性病程, 反复不愈 (1 分 ) 2. 间断腹泻 脓血便 加重伴里急后重, 抗菌药物治疗无效 (1.5 分 ) 3. 此次症状加重后脓血便次数及血量明显增加伴发热 腹痛 (1.5 分 ) 4. 查体 :T>37.5,P>90 次 / 分, 贫血貌, 左下腹压痛, 肠鸣音活跃 (1 分 ) 5. 粪常规 : 黏液脓血便, 可见多量的红 白细胞, 未见病原体 (0.5 分 ) 6. 贫血 血沉增快 (0.5 分 ) 三 鉴别诊断 (4 分 ) 1. 慢性细菌性痢疾 (1 分 ) 2. 克罗恩病 (1 分 ) 3. 结肠癌 (1 分 ) 4. 阿米巴肠炎 (0.5 分 ) 5. 肠结核或其他感染性腹泻 (0.5 分 ) 四 进一步检查 (4 分 ) 1. 结肠镜 + 黏膜活组织病理检查 (2 分 ) 2. 血 CRP, 肝肾功能 电解质 肿瘤标志物 (1 分 ) 3. 血自身抗体 ( 如 p-anca) ( 0.5 分 ) 4. 进一步病原学及病因学检查 (0.5 分 ) 五 治疗原则 (4 分 ) 1. 一般治疗 : 适当休息, 限制饮食 (0.5 分 ) 2. 对症 营养支持疗法 (0.5 分 ) 3. 静脉应用糖皮质激素治疗 (1 分 ) 4. 合理应用抗生素治疗 (1 分 ) 5. 氨基水杨酸制剂治疗 (0.5 分 ) 6. 视病情变化, 必要时手术治疗 ( 或生物制剂治疗 ) (0.5 分 ) 35 病历摘要男性,48 岁 间断上腹部隐痛 10 年, 再发伴呕吐 3 天 患者 10 年前开始无明显诱因反复出现上腹部隐痛, 以剑突下为著, 伴反酸 嗳气 腹胀, 疼痛多于季节交替 夜间发生 自服 雷尼替丁 碳酸铝镁 后症状可缓解 3 天来症状再发, 伴腹胀 反复呕吐隔夜食物, 呕吐物量大 发病以来食欲 睡眠欠佳, 大便量减少, 尿正常, 体重无明显变化 有吸烟史, 不饮酒 查体 :T36.5,P90 次 / 分,R18 次 / 分,BP110/70mmHg. 巩膜无黄染, 浅表淋巴结未触及肿大 双肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音 心率 90 次 / 分, 律齐, 腹平软, 上腹深压痛, 肝脾肋下未触及, 未触及包块, 振水音 (+), 移动性浊音 (-) 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb131g/L,RBC /L,WBC /L,N0.65,Plt /L 要求 : 根据以上病历摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个或以上诊断, 应分别列出各自诊断依据 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟

68 评分标准 一 初步诊断 (4 分 ) 十二指肠溃疡 ( 答 消化性溃疡 得 2.5 分 )(3 分 ) 幽门梗阻 (1 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 )(4 分 ) 1. 中年男性, 慢性病程, 反复发作 (1 分 ) 总分 22 分 2. 节律性上腹痛, 夜间发作为主, 抑酸药物及胃黏膜保护药治疗有效, 此次发作伴有腹 胀 呕吐宿食 (2 分 ) 3. 上腹深压痛, 振水音 (+) ( 1 分 ) 三 鉴别诊断 (4 分 ) 1. 胃癌 (1.5 分 ) 2. 肠梗阻 (1 分 ) 3. 胆石病 胆囊炎 (1 分 ) 4. 慢性胃炎 胃溃疡 ( 答出一项即得分 )(0.5 分 ) 四 进一步检查 (6 分 ) 1. 胃镜, 必要时胃黏膜活组织病理检查 (2 分 ) 2. 血糖及电解质 动脉血气分析 (1 分 ) 3. 立卧位腹部 X 线平片 (1 分 ) 4. 幽门螺杆菌相关检测 (0.5 分 ) 5. 腹部 B 超或上腹部 CT 检查 (1 分 ) 6. 肿瘤标志物检测 (0.5 分 ) 五 治疗原则 (4 分 ) 1. 禁食 (1 分 ) 2. 营养支持治疗, 维持水电解质平衡 (0.5 分 ) 3. 胃肠减压 (0.5 分 ) 4. 静脉应用抑酸剂治疗 (1.5 分 ) 5. 必要时手术治疗 (0.5 分 ) 36 病历摘要男性,67 岁, 间断反酸, 烧心 6 年, 症状频繁发作伴胸痛 1 个月 患者 6 年前开始间断出现反酸, 烧心 夜间或进食后明显, 自服 雷尼替丁 治疗, 症状可缓解, 未系统诊治 近 1 个月来上述症状频繁发作伴胸骨后疼痛, 疼痛与进食后明显, 时有咽部异物感, 自服 雷尼替丁 后症状未完全缓解, 发病以来食欲可, 睡眠及尿 便正常, 体重无明显变化, 既往体健, 无特殊用药史 吸烟 40 余年,20 支 / 天 查体 :T36.2,P78 分,R17/ 分,BP135/85mmHg, 身高 155cm, 体重 78kg 浅表淋巴结未触及肿大 双肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音 心界不大, 心律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软, 全腹无压痛, 肝脾肋下未触及, 未触及包块,Murphy 征 (-) 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb125g/L,RBC /L,WBC /L,Plt /L. 粪常

69 规 : 镜检 (-), 隐血 (-) 心电图如图 : 要求 : 根据以上病历摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个或以上诊断, 应分别列出 各自诊断依据 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟 评分标准 一 初步诊断 (4 分 ) 胃食管反流病 ( 答 反流性食管炎 得 3 分 )(4 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 )(4 分 ) 1. 老年男性, 肥胖, 慢性病程近期加重 (1 分 ) 2. 间断反酸 烧心, 夜间或进食后明显, 加重伴胸骨后疼痛 (2 分 ) 3. 以往服用雷尼替丁后症状可缓解 (0.5 分 ) 4. 心电图大致正常 (0.5 分 ) 三 鉴别诊断 (4 分 ) 1. 消化性溃疡 (1 分 ) 2. 食管肿瘤 (1 分 ) 3. 贲门失弛缓症 (1 分 ) 4. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 (1 分 ) 四 进一步检查 (5 分 ) 1. 胃镜 ( 必要时黏膜活检病理检查 ) (2.5 分 ) 2. 上消化道 X 线钡剂造影检查 (1 分 ) 3. 必要时行食管 ph 检测及食管动力检查 (1 分 ) 4. 酌情查血糖, 胸部 X 线片, 超声心动图 (0.5 分 ) 五 治疗原则 (5 分 ) 1. 调整生活方式, 减轻体重, 戒烟 (1.5 分 ) 总分 22 分

70 2. 首选质子泵抑制剂 (2 分 ) 3. 抑酸剂按需治疗或维持治疗 (0.5 分 ) 4. 酌情应用促胃肠动力药或黏膜保护药 (0.5 分 ) 5. 酌情抗反流手术治疗 (0.5 分 ) 37 病历摘要男性,66 岁 胸骨后疼痛 10 个月, 吞咽困难半年 患者 10 个月前无明显诱因出现胸骨后隐痛不适, 进食时明显, 无放射痛, 未就诊 半年前始出现吞咽困难, 开始为进食馒头出现, 近 2 个月进食米粥亦有困难, 今日进食后呕吐, 胸骨后疼痛加重 无反酸 烧心 口苦, 自服莫沙必利无缓解 发病以来食欲减退, 睡眠及大小便可, 体重下降 8kg 吸烟, 每天 20 支, 不饮酒 喜热烫食物 查体 :T36.7,P85 次 / 分,R18 次 / 分,BP130/80mmHg 左侧锁骨上可触及蚕豆大淋巴结, 质地较硬 睑结膜苍白 双肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 85 次 / 分, 律齐 腹平软, 无压痛 反跳痛 肝脾肋下未触及 双下肢轻度凹陷水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb80g/L,RBC /L,WBC /L,N0.66,Plt /L 粪常规 : 镜检 (-), 隐血 (+) 尿常规(-) 要求 : 根据以上病历摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个或以上诊断, 应分别列出 各自诊断依据 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟 评分标准 一 初步诊断 (4 分 ) 食管癌 ( 进展期 )(4 分 ) ( 仅答 食管癌 得 3 分, 答 贲门癌或交界部肿瘤 的 3 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 )(5 分 ) 1. 老年男性, 喜食热烫食物, 有吸烟史 (1 分 ) 2. 进行性吞咽困难 胸骨后疼痛, 伴消瘦 呕吐 (2 分 ) 3. 睑结膜苍白, 左锁骨上可触及肿大淋巴结 (1 分 ) 4. 实验室检查提示贫血, 粪隐血阳性 (1 分 ) 三 鉴别诊断 (5 分 ) 1. 贲门失弛缓症 (1.5 分 ) 2. 胃食管反流病 (1.5 分 ) 3. 食管良性肿瘤 (1 分 ) 4. 其他原因引起的食管良性狭窄 (1 分 ) 四 进一步检查 (4 分 ) 1. 胃镜 + 黏膜活组织病理学检查 (2 分 ) 2. 胸部 CT ( 1 分 ) 3. 腹部 B 超或上腹部增强 CT, 血肿瘤标志物 (0.5 分 ) 4. 必要时左锁骨上淋巴结病理检查 (0.5 分 ) 五 治疗原则 (4 分 ) 总分 22 分

71 1. 酌情放疗 化疗 (1.5 分 ) 2. 酌情手术治疗 (1 分 ) 3. 内镜介入治疗 ( 如内镜下食管支架置入 ) (1 分 ) 4. 对症及支持治疗 (0.5 分 ) 38 病历摘要男性,38 岁, 间断右侧腰背部疼痛 2 周患者 2 周前开始无明显诱因间断出现右侧腰背部疼痛, 呈胀痛, 不向周围发射, 变换体位无缓解, 伴恶心, 未呕吐 伴有尿频 尿急 尿痛, 无肉眼尿, 无畏寒, 发热 发病以来, 食欲欠佳, 大便正常 否认高血压 心脏病 糖尿病 肝炎 结核病病史 吸烟 10 余年, 20 支 / 天 无遗传病家族史 查体 :T C,P86 分,R21/ 分,BP130/80mmHg, 神志清楚, 痛苦面容, 发育正常, 营养良好, 皮肤巩膜无黄染, 浅表淋巴结不大 双肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音 心律齐, 未闻及杂音, 腹平软, 肝脾 双肾未触及, 右肾区压痛 (+), 右肋脊角叩痛 (+) 双侧输尿管走行区无压痛, 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb125g/L,RBC /L,WBC /L,N0.65,Plt /L 血生化 :BUN4.90mmol/L,SCr8μ mol/l, 血尿酸 (UA)392.1 μ mol/l 尿常规: 尿蛋白 (±),ph7.0, 红细胞 5~8/HP, 白细胞 20~30/HP 腹部 B 超检查 : 右侧肾区可见强回声影, 后方伴声影, 轻度肾积水 腹部 X 线平片如图 要求 : 根据以上病历摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个或以上诊断, 应分别列出各自诊断依据 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分一 初步诊断 (4 分 ) 1. 右肾结石 ( 仅答 肾结石 得 2.5 分 )(3 分 ) 2. 尿路感染 (1 分 )

72 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分, 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 )(5 分 ) 1. 右肾结石 (1) 青年男性, 间断右侧腰痛伴镜下血尿 (1 分 ) (2) 右肾区压痛 叩击痛阳性 (1 分 ) (3) 腹部 B 超检查提示右侧肾区强回声影, 后方伴声影, 轻度肾积水 (1 分 ) (4) 腹部 X 线平片见右肾区高密度影 (1 分 ) 2. 尿路感染 (1) 尿频 尿急 尿痛 (0.5 分 ) (2) 尿常规 : 红细胞 5~8/HP, 白细胞 20~30/HP ( 0.5 分 ) 三 鉴别诊断 (4 分 ) 1. 急性阑尾炎 (1 分 ) 2. 急性胆囊炎 (1 分 ) 3. 胆石病 (1 分 ) 4. 消化道溃疡或穿孔 (1 分 ) 四 进一步检查 (3 分 ) 1. 泌尿系 CT 或 IVP 检查 (1 分 ) 2. 尿细菌培养 + 药物敏感试验 (2 分 ) 五 治疗原则 (6 分 ) 1. 解痉止痛 (1 分 ) 2. 抗感染治疗 (2 分 ) 3. 微创或开放手术取石 (2 分 ) 4. 术后采取预防结石复发的措施 (1 分 ) 39 病历摘要男性,74 岁 排尿困难 5 年, 加重 3 个月 患者 5 年前开始无明显诱因自感排尿费力 尿流中断 尿不尽感, 偶有尿急, 夜尿 5~8 次 发病以来大便正常, 体重无明显减轻, 曾因 泌尿系感染 在当地医院输液治疗 3 次 ( 具体用药不详 ) 既往无高血压 心脏病 糖尿病病史 无烟酒嗜好 否认遗传病家族史 查体 :T37,P82 次 / 分,R20 次 / 分,BP126/80mmHg 神清, 发育正常, 营养中等 全身皮肤 巩膜无黄染, 浅表淋巴结无肿大 双肺呼吸音清, 未闻及干湿性音 心律齐, 为闻及杂音 腹软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 肠鸣音正常 直肠指检 : 前列腺增大, 中央沟消失, 表面光滑, 质韧, 无触痛, 肛门括约肌张力正常 实验室检查 : 血常规 :Hb144g/L,RBC /L,WBC /L, 分类正常,Plt /L 肝肾功能正常 血清 PSA 监测正常 膀胱前列腺 B 超 : 前列腺大小为 5.5cm 5.2cm 4.8cm 向膀胱腔内突出 无异常回声 要求 : 根据以上病历摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个或以上诊断, 应分别列出各自诊断依据 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分

73 一 初步诊断 (2 分 ) 良性前列腺增生症 ( 仅答 前列腺增生症 得 1 分 )(2 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 )(7 分 ) 1. 老年男性, 进行性排尿困难, 伴尿急 夜尿增多 (2 分 ) 2. 直肠指检 : 前列腺增大, 中央沟消失, 表面光滑, 质韧, 无触痛, 肛门括约肌张力正 常 (2 分 ) 3. 膀胱前列腺 B 超 : 前列腺大小为 5.5cm 5.2cm 4.8cm 向膀胱腔内突出 无异常回 声 (2 分 ) 4. 血清 PSA 检测正常 (1 分 ) 三 鉴别诊断 (5 分 ) 1. 膀胱颈痉挛 (1.5 分 ) 2. 前列腺癌 (1.5 分 ) 3. 神经源性膀胱 (1 分 ) 4. 尿道狭窄 (1 分 ) 四 进一步检查 (3 分 ) 1. 尿流率检查 (1 分 ) 2. 泌尿系 B 超 + 残余尿检查 ( 仅答 残余尿检查 亦得分 ) ( 2 分 ) 五 治疗原则 (5 分 ) 1.α - 受体拮抗剂 (2 分 ) 2.5α - 还原酶抑制剂 (2 分 ) 3. 手术治疗 ( 经尿道前列腺切除术 / 耻骨上经膀胱或耻骨后前列腺切除术 ) (1 分 ) 40 病历摘要男性,17 岁, 水肿 1 周, 尿量减少 1 天 患者 1 周前无明显诱因, 晨起发现双眼睑水肿, 进行性加重,1 天后出现双下肢水肿, 伴尿中泡沫增多, 尿色基本正常 1 天来自尿量较前减少, 约 ml 无夜尿增多, 无发热 皮疹关节痛 2 周前曾患 急性扁桃体炎, 经当地医院抗感染治疗后好转 否认肝炎, 结核病病史, 无高血压 糖尿病 肾脏病史及家族史 查体 :T36.8,P72 分,R18 次分,BP145/95mmHg 皮肤未见出血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大 双眼睑水肿 双肺未闻及干湿性啰音, 心界不大, 心率 72 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音, 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 (-) 双下肢中度凹陷性水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb141g/L,,WBC /L,N0.65,Plt /L 尿常规: 蛋白 (++), RBC25~30/HP SCr96μ mol/l,bun7.3mmol/l,alb38g/l 要求 : 根据以上病历摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个或以上诊断, 应分别列出各自诊断依据 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分

74 一 初步诊断 (4 分 ) 急性肾小球肾炎 (4 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 )(5 分 ) 1. 青少年男性, 急性病程, 起病 3 周内有前驱感染 (1.5 分 ) 2. 水肿 尿量较前减少 (1 分 ) 3. 查体示 BP145/95mmHg, 眼睑及双下肢水肿 (1 分 ) 4. 尿液检查示镜下血尿及蛋白尿 (1.5 分 ) 三 鉴别诊断 (4 分 ) 1. 慢性肾小球肾炎 (1.5 分 ) 2. 急进性肾小球肾炎 (1.5 分 ) 3. 继发性肾小球疾病 ( 或答 系统性疾病肾脏受累 )(1 分 ) 四 进一步检查 (5 分 ) 1. 尿相差显微镜检查 24 小时尿蛋白定量 (1 分 ) 2. 监测肾功能 (0.5 分 ) 3. 血补体 抗链球菌溶血素 O 乙肝病毒免疫标志物 抗核抗体谱检查 (2 分 ) 4. 肾脏 B 超检查 (1 分 ) 5. 必要时肾穿刺活检 (0.5 分 ) 五 治疗原则 (4 分 ) 1. 休息, 限制水 盐摄入 (1 分 ) 2. 对症治疗 : 利尿消肿 降血压 (2 分 ) 3. 如肾功能进行性恶化发生急性肾损伤, 必要时可采用透析治疗 (1 分 ) 41 病历摘要女,48 岁 发热伴腰痛 尿频 尿急 尿痛 3 天 患者 3 天前劳累后突起畏寒 发热, 体温最高 39.2, 同时伴右侧腰部胀痛及尿频 尿急 尿痛, 无肉眼血尿及排尿困难, 伴恶心, 无呕吐 自服 左氧氟沙星 (0.2 每日 3 次 ), 症状无缓解, 体温波动于 37.8 ~38.8 发病以来食欲减退, 睡眠欠佳, 尿量正常, 大便如常, 体重无明显改变 既往 1 年前体检发现血糖升高 ( 空腹 7.8mmol/L), 未进一步诊治 3 个月前憋尿后曾发作一次尿频 尿急 尿痛, 自服 左氧氟沙星 2 天后好转 母亲患糖尿病 查体 :T38.5,P98 次 / 分,R20 次 / 分,BP135/80mmHg 皮肤未见出血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大, 双眼睑无水肿, 巩膜无黄染, 咽部无充血, 双扁桃体无肿大 双肺未闻及干湿性啰音, 心界不大, 心率 98 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音, 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 (-), 右侧肾区叩击痛阳性, 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 ::Hb120g/L,WBC /L,N0.82,Plt /L 尿常规: 糖 (+++), WBC40~50/HP,RBC3~5/HP, 亚硝酸盐阳性 SCr78μ mol/l,bun5.8mmol/l, 空腹血糖 11.3mmol/L,TP72g/L,Alb40g/L, 血钾 4.2mmol/L. 要求 : 根据以上病历摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个或以上诊断, 应分别列出各自诊断依据 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟

75 评分标准 一 初步诊断 (4 分 ) 1. 急性肾盂肾炎 (3 分 ) 2.2 型糖尿病 (1 分 ) 总分 22 分 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分, 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 )(4 分 ) 1. 急性肾盂肾炎 (1) 中年女性, 急性病程, 有尿路感染的易感因素 ( 高血糖 ) (1 分 ) (2) 发热伴腰痛 尿频 尿急 尿痛 (0.5 分 ) (3) 体温高 右肾区叩痛阳性 (0.5 分 ) (4) 血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例升高 尿常规示白细胞显著增多 亚硝酸 盐阳性 (1 分 ) 2.2 型糖尿病 : 有糖尿病家族史,2 次空腹血糖大于 7mmol/L, 尿糖 (+++) ( 1 分 ) 三 鉴别诊断 (4 分 ) 1. 急性膀胱炎 (1 分 ) 2. 慢性肾盂肾炎急性发作 (1 分 ) 3. 泌尿系统结核 (1 分 ) 4. 尿道综合症 (1 分 ) 四 进一步检查 (5 分 ) 1. 清洁中段尿培养 + 药物敏感试验 (1.5 分 ) 2. 尿 NAG β 2 微球蛋白 ( 答出其中一个可得 1 分 ) (1 分 ) 3. 尿沉渣涂片找结核菌 (1 分 ) 4. 泌尿系统 B 超 (1.5 分 ) 五 治疗原则 (5 分 ) 1. 休息 对症 多饮水 必要时补液 (1 分 ) 2. 胰岛素控制血糖 (1 分 ) 3. 抗感染治疗 : 未取得尿培养结果前, 经验性选择对革兰阴性杆菌有效的药物 (1 分 ); 治疗 72 小时显效者无需换药, 否则根据药敏结果更换抗生素 (1 分 ); 抗生素总疗程 2 周 (1 分 ) 42 病例摘要 : 女性,58 岁 夜尿增多 5 年, 伴恶心 呕吐半个月 患者 5 年前起无明显诱因出现夜尿增多,3~4 次 / 夜, 每次尿量增多 ( 具体不详 ), 夜间尿量多余白天尿量 无水肿 尿色变化 无尿频 尿急 尿痛及排尿困难 3 年前发现血压升高, 最高 160/90mmHg, 规律服用 硝苯地平控释片, 血压控制于 130~140/70~80mmHg 近半个月来自觅食减退, 恶心 间断呕吐胃内容物, 无呕血及黑便, 伴全身乏力, 上楼梯时感气短, 不伴夜间阵发性呼吸困难 发病以来, 无发热 脱发 皮疹及关节痛, 大便如常 近 1 个月体重下降约 1 公斤 20 余年前曾间断服用 龙胆泻肝丸 3 年 无烟酒嗜好 无高血压及肾脏疾病家族史 查体 :T36.8,P90 次 / 分,R19 次 / 分,BP155/100mmHg 贫血貌, 皮肤未见出血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大, 颜面无水肿, 睑结膜苍白, 巩膜无黄染, 咽无充血, 扁桃体无肿大 甲状腺不大, 双肺未闻及干湿罗音, 心界不大, 心率 90 次 / 分, 律齐, 二尖瓣听诊区闻及 2/6 级收缩期吹风样杂音, 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 (-),

76 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 Hb77g/L,RBC2.5X10 12 /L,MCV84fl,MCH28pg,WBC7.1X10 9 /L,N0. 65,PIt162X10 9 /L SCr848μ mol/l,bun37.5mmol/l,tp64g/l,alb37g/l, 钾 58mmol/L, 钙 1.72m mol/l, 磷 2.43mmol/L,CO 2 CP16mmol/L GFR5ml/min 1.73m 2 尿常规 0~1/HP, 蛋白 (+) 尿蛋白定量 0.3g/24h 要求 : 根据以上病历摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题卡上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分一 初步诊断 (4 分 ) 1. 慢性肾衰竭尿毒症期 ( 答 慢性肾脏病 5 期 也得 2.5 分, 仅答 慢性肾衰竭 或 尿毒症 得 2 分 )(2.5 分 ) 2. 肾性贫血 (0.5 分 ) 3. 代谢性酸中毒 (0.5 分 ) 4. 高钾血症 (0.5 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 )(5 分 ) 1. 中年妇女, 慢性病程, 逐渐发展, 有肾毒性药物的长期应用史 (1 分 ) 2. 夜尿增多, 乏力 恶心 呕吐 (1 分 ) 3. 血压高 贫血貌 二尖瓣听诊区闻及 2/6 级收缩期吹风样杂音 (1 分 ) 4. 实验室检查 : 少量蛋白尿 正细胞正色素性贫血 血肌酐显著升高 高磷低钙血症 血钾 >5.5mmol/L 肾小球滤过率 <15ml/min 1.73m 2 ( 2 分 ) 三 鉴别诊断 (4 分 ) 1. 急性肾损伤 (3 分 ) 2. 消化系统疾病 (0.5 分 ) 3. 心功能不全 (0.5 分 ) 四 进一步检查 (5 分 ) 1. 尿渗透压 粪隐血 (0.5 分 ) 2. 血清铁 铁蛋白 总铁结合力 (1 分 ) 3. 血全段甲状腺激素 (0.5 分 ) 4. 双肾 B 超 (2 分 ) 5. 胸部 X 线片 超声心动图 (1 分 ) 五 治疗原则 (4 分 ) 1. 营养治疗 : 充足热量摄入 优质低蛋白低磷饮食 (0.5 分 ) 2. 降压治疗 (0.5 分 ) 3. 纠正贫血 : 补充造血原料及促红细胞生成素 (0.5 分 ) 4. 纠正钙磷代谢紊乱 : 使用磷结合剂 合理使用维生素 D ( 1 分 ) 5. 纠正电解质及酸碱平衡紊乱 (0.5 分 ) 6. 肾脏替代治疗 (1 分 ) 43 病例摘要 : 男性,36 岁, 摔伤后右上臂肿胀, 疼痛 4 小时 患者 4 小时前从 2 米高处坠落, 右上肢着地, 伤后右上臂肿胀疼痛, 功能障碍, 无意识障碍, 急诊就诊, 发病以来未进食水, 未排小便大便 既往体健, 无手术, 外伤史及药物过敏史, 无遗传病家族史

77 查体 :T36.9,P100 次 / 分,R20 次 / 分,BP138/76 mmhg, 神志清楚, 痛苦面容, 浅表淋巴结未触及肿大, 双肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音, 心界不大, 心率 100 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软, 无压痛, 肝脾下未触及 右上臂中下段肿胀, 皮肤可见散在瘀斑, 局部触痛, 异常活动 (+), 右腕关节略肿胀, 压痛 (+), 活动正常右肱骨正侧位 X 线片 : 右肱骨中下段骨皮质不连续, 伴移位 要求 : 根据以上病历摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题卡上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分一 初步诊断 (4 分 ) 右肱骨干骨折 (4 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 )(6 分 ) 1. 高处坠落史, 右上肢着地 (1 分 ) 2. 右上臂肿胀疼痛, 功能障碍 (1 分 ) 3. 查体 : 右上臂中下段肿胀, 皮肤可见散在瘀斑, 局部触痛, 异常活动 (+) ( 2 分 ) 4. 右肱骨正侧位 X 线片 : 右肱骨中下段皮质不连续, 伴移位 (2 分 ) 三 鉴别诊断 (4 分 ) 1. 右肱骨干病理性骨折 (3 分 ) 2. 右腕关节骨折 (0.5 分 ) 3. 合并桡神经损伤 (0.5 分 ) 四 进一步检查 (2 分 ) 右腕关节正侧位 X 线片 (2 分 ) 五 治疗原则 (6 分 ) 1. 复位 (2 分 ) 2. 内固定或外固定 (2 分 ) 3. 康复治疗 (2 分 ) 44 病例摘要 : 女性,23 岁 车祸致大腿疼痛 活动障碍 1 小时 患者 1 小时前被汽车撞击大腿, 伤后左大腿疼痛 活动障碍, 有一创口, 出血较多, 急诊就诊 伤后无意识障碍, 无恶心 呕吐 既往体健, 无手术 外伤史, 无药物过敏史, 无遗传病家族史 查体 :T36.5,P120 次 / 分,R20 次 / 分,BP80/60mmHg 神志尚清楚, 表情淡漠, 口唇苍白 胸部压痛 (-), 双肺未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 120 次 / 分, 律齐 腹平软, 无压痛肝脾肋下未触及, 移动性浊音 (-) 双下肢无水肿 专科查体 : 左大腿中段畸形, 外侧可见一长约 4cm 创口, 有活动出血, 局部肿胀, 压痛 (+), 创口内可见骨折端和多个骨碎片, 有异常活动, 左足背动脉搏动弱 要求 : 根据以上病历摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题卡上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分一 初步诊断 (4 分 ) 1. 左股骨开放性粉碎性骨折 ( 仅答 左股骨骨折 得 1 分 ) (2 分 ) 2. 失血性休克 ( 仅答 休克 得 1 分 ) (2 分 )

78 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 )(6 分 ) 1. 左股骨开放性粉碎性骨折 (1) 左大腿外伤史 (0.5 分 ) (2) 左大腿中段畸形,4cm 创口, 创口内可见骨折断端, 局部肿胀, 压痛 (+), 有异常活动 (1.5 分 ) (3) 左大腿创口内可见多个骨碎片 (1 分 ) 2. 失血性休克 (1) 左大腿外伤史 ( 1 分 ) (2) 血压低 (80/60mmH), 脉速快 (120 次 / 分 ) (1 分 ) (3) 表情淡漠, 口唇苍白 (1 分 ) 三 鉴别诊断 (2 分 ) 左股骨病理性骨折 (2 分 ) 四 进一步检查 (5 分 ) 1. 左股骨正侧位 X 线片 (2 分 ) 2. 左下肢血管超声 (2 分 ) 3. 血常规 (1 分 ) 五 治疗原则 (4 分 ) 1. 抗休克治疗 (1 分 ) 2. 局部止血包扎, 骨折临时外固定 (1 分 ) 3. 急症手术治疗 (1 分 ) 4. 康复治疗 (1 分 ) 45 病例摘要 : 女性,58 岁 摔倒后右肘关节疼痛, 功能障碍 2 小时患者 2 小时前骑自行车时不小心摔倒, 右手着地, 伤后右肘关节疼痛, 功能障碍, 急诊就诊 伤后无意识障碍, 无恶心, 呕吐, 大小便正常, 既往体健, 无手术, 外伤史及药物过敏史 无遗传病家族史 查体 :T36.7,P100 次 / 分,R20 次 / 分,BP135/75 mmhg, 神志清楚, 浅表淋巴结未触及肿大, 口唇无发绀 双肺未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 100 次 / 分, 律齐 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 ( ) 右肘关节肿胀, 弹性固定, 压痛 (+), 肘后空虚感, 可触及凹陷, 右腕关节略肿胀, 压痛 (+), 活动正常, 右手感觉和运动正常右肘关节正侧位 X 线片 : 右尺骨鹰嘴相对于肱骨髁后移 要求 : 根据以上病历摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题卡上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分一 初步诊断 (4 分 ) 右肘关节后脱位 ( 仅答 右肘关节脱位 得 3 分 ) (4 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 )(6 分 ) 1. 右肘关节外伤史 伤后右肘关节疼痛, 功能障碍 (2 分 ) 2. 查体 : 右肘关节肿胀, 弹性固定压痛 (+), 肘后空虚感 (2 分 ) 3. 右肘关节正侧位 X 线片 : 右尺骨鹰嘴相对于肱骨髁后移 (2 分 )

79 三 鉴别诊断 (5 分 ) 1. 右肘关节软组织损伤 (1 分 ) 2. 右尺骨 桡骨 肱骨髁部骨折 (2 分 ) 3. 右肘部血管神经损伤 (1 分 ) 4. 腕关节骨折 (1 分 ) 四 进一步检查 (2 分 ) 1. 右肘关节 CT ( 1 分 ) 2. 右腕关节正侧位 X 线片 (1 分 ) 五 治疗原则 (5 分 ) 1. 手法复位 (2 分 ) 2. 外固定 (2 分 ) 3. 康复治疗 (1 分 ) 46 病例摘要 : 女性,68 岁 腹胀伴消瘦 3 个月 患者 3 个月前无明显诱因出现腹胀, 逐渐加重, 伴食欲减退 消瘦 无明显腹痛, 无反酸 嗳气, 无发热 大 小便正常 既往体健 已绝经 16 年 20 岁结婚,G 1 P 1 查体 :T37.2,P92 次 / 分,R20 次 / 分,BP130/80mmHg 身高 1.65m, 体重 52kg 全身浅表, 淋巴结未触及肿大 双乳腺 心肺检查未发现异常 腹部膨隆, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 (+) 妇科检查 : 外阴经产型 ; 阴道光滑通畅 ; 宫颈萎缩, 表面光滑 ; 工体萎缩 ; 左侧附件区可触及 8cm 7cm 囊实性肿物, 无压痛 三合诊 : 子宫直肠陷凹可触及成片结节状物, 无触痛 ; 直肠黏膜光滑, 指套无染血 要求 : 根据以上病历摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题卡上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分一 初步诊断 (4 分 ) 卵巢癌晚期 ( 答 卵巢恶性肿瘤 或 输卵管癌 亦得分, 未答 晚期 扣 0.5 分 ) (4 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 )(5 分 ) 1. 老年绝经后妇女, 主诉腹胀伴消瘦 (2 分 ) 2. 左侧附件区触及囊实性肿物, 实性为主, 形状不规则, 活动差, 子宫直肠陷凹可触及成片结节状物, 无触痛 (2 分 ) 3. 腹部膨隆 (1 分 ) 三 鉴别诊断 (5 分 ) 1. 子宫内膜异位症 ( 答子宫内膜异位囊肿亦得分 ) (2 分 ) 2. 盆腔结核 ( 答 输卵管结核 或 结核性腹膜炎 亦得分 ) (1 分 ) 3. 卵巢良性肿瘤 (1 分 ) 4. 生殖道以外的肿瘤 ( 腹膜后肿瘤或肠道肿瘤等 ) (1 分 ) 四 进一步检查 (4 分 ) 1. 腹部及妇科 B 超检查 MRI CT PET-CT( 仅答其中一项即得分 ) (1 分 ) 2. 血清 CA125 检测 (1 分 )

80 3. 腹水细胞学检查 (0.5 分 ) 4. 腹腔镜检查 胃镜 结肠镜 ( 仅答其中一项即得分 ) (1 分 ) 5. 结核菌素试验 ( 0.5 分 ) 五 治疗原则 (4 分 ) 1. 手术治疗 (2 分 ) 2. 术后辅以化疗 (2 分 ) 47 病例摘要 : 女性,43 岁 月经量增多 2 年 患者 2 年来无明显诱因出现月经量增多, 伴血块, 经期延长至 7~9 天, 感头晕 乏力, 曾口服止血药效果不佳 既往体健, 否认传染病接触史, 无肝病及血液病病史 平素月经规律, 周期及经期正常, 无痛经, 孕 1 产 1 无遗传病家族史 查体 :T36.5,P97 次 / 分,R22 次 / 分,BP100/60mmHg 睑结膜稍有苍白, 巩膜无黄染 双肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音, 心率 97 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹软无压痛及反跳痛, 未触及包块肝脾肋下未触及 妇科检查 : 外阴经产式, 阴道通畅, 宫颈光滑, 子宫如妊娠 13 周大小 质硬表面凹凸不平 活动可 无压痛, 双侧附件未触及异常 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 Hb72g/L,RBC2.8X10 12 /L,WBC8.0X10 9 /L,N0.68,PIt209X10 9 / L 妇科 B 超 : 子宫大小 13cmx11cmx9cm, 肌壁间见多个低回声区, 最大直径 7cm, 双附件区未探及异常 要求 : 根据以上病历摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题卡上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分一 初步诊断 (4 分 ) 1. 子宫肌瘤 ( 多发性 )( 仅答 子宫肌瘤 得 2.5 分 )(3 分 ) 2. 慢性失血性贫血 ( 答 缺铁性贫血 亦得分 )(1 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 )(5 分 ) 1. 子宫肌瘤 (1) 月经量增多 2 年, 经期延长 (1 分 ) (2) 妇科检查 : 子宫如妊娠 13 周大小, 质硬, 表面凹凸不平, 活动 (2 分 ) (3)B 超示子宫增大肌壁间见多个低回声区 (1 分 ) 2. 慢性失血性贫血 (1) 月经量增多, 头晕 乏力 睑结膜稍苍白 (0.5 分 ) (2) 血常规示小细胞性贫血 (0.5 分 ) 三 鉴别诊断 (3 分 ) 1. 子宫腺肌病 (1 分 ) 2. 子宫恶性肿瘤 ( 答 子宫肉瘤 子宫颈癌 中任何一项亦得分 ) (1 分 ) 3. 妊娠子宫 (1 分 ) 四 进一步检查 (5 分 ) 1. 诊断性刮宫 (2 分 ) 2. 血 尿 hcg 测定 (1 分 )

81 3. 凝血功能检查 (1 分 ) 4. 宫颈细胞学 高危 HPV 检测 (1 分 ) 五 治疗原则 (5 分 ) 1. 纠正贫血, 补充铁剂治疗 (2 分 ) 2. 手术治疗 (3 分 ) 48 病例摘要 : 女性,37 岁, 月经紊乱 5 个月患者 5 个月前开始出现月经不规律, 周期 天, 经期 天, 量时多时少, 无腹痛及腰骶部疼痛, 未在意 1 个月前出现阴道流液, 米泔样, 量多, 有臭味, 伴腰骶部坠胀不适, 到当地医院就诊, 给予止血药物及消炎药 ( 具体不详 ), 效果欠佳 病后进食正常, 睡眠及大小便正常, 体重下降 5kg, 既往体健, 无高血压 肝病 心脏病及血液病病史 无烟酒嗜好 既往月经规律,15 岁初潮, 周期 28 天, 经期 7 天, 经量中等, 无痛经 生育史 : 人工流产 2 次,12 年前顺产 1 子, 自身体健康, 无遗传病家族史 查体 :T36.2,P85 次 / 分,R20 次 / 分,BP120/80 mmhg, 神志清楚, 精神好 皮肤未见出血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大, 睑结膜无苍白, 无黄染, 口唇无苍白, 甲状腺不大, 双肺未闻及干湿性啰音, 心界不大, 心率 85 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音, 腹平软, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 ( ), 双下肢无水肿妇科检查 : 外阴经产式 ; 阴道后穹窿消失 ; 宫颈后唇可见一 3cm 3cm 2cm 大小菜花样赘生物, 质脆, 触血阳性 ; 宫体稍大 中等硬度, 活动, 无压痛, 双侧附件未及明显异常 三合诊 : 双侧骶主韧带无增厚 实验室检查 : 尿妊娠试验阴性要求 : 根据以上病历摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题卡上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分一 初步诊断 (4 分 ) 子宫颈癌 Ⅱa 期 ( 仅答 子宫颈癌 得 3 分 )(4 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 )(5 分 ) 1. 生育年龄女性, 不规则阴道流血, 体重下降 (1 分 ) 2. 妇科检查阴道后穹窿消失, 宫颈可见菜花样赘生物, 质硬, 触血阳性 (2 分 ) 3. 三合诊示双侧骶主韧带无增厚 (1 分 ) 4. 尿妊娠试验阴性 (1 分 ) 三 鉴别诊断 (4 分 ) 1. 宫颈良性恶变 ( 子宫颈息肉 子宫颈结核等, 答出其中一项即得分 ) (2 分 ) 2. 子宫黏膜下肌瘤 (2 分 ) 四 进一步检查 (5 分 ) 1. 宫颈活组织病理检查 (2 分 ) 2. 盆腔 B 超 CT MRI PET-CT 检查 ( 答出其中一项即得分 ) (1 分 ) 3. 分段诊刮 (1 分 ) 五 治疗原则 (4 分 ) 1. 依据病理结果及临床分期, 行手术治疗 (4 分 )

82 49 病例摘要 : 女性,25 岁, 药物流产后下腹痛 12 天, 加重伴发热 3 天 患者 12 天前因 早孕 自行服用药物流产药 ( 具体不详 ), 诉排出组织, 阴道少量出血, 淋漓不断, 伴下腹部疼痛,3 天前出现发热, 体温最高 39, 下腹部持续性疼痛, 伴阴道脓血性分泌物量多, 有臭味 自服消炎药 ( 具体不详 ), 效果差 发病以来, 饮食正常, 大 小便及睡眠均正常, 体重无变化 既往体健, 无结核病及其他传染病接触史 无烟酒嗜好 月经 12 岁初潮, 周期 28 天, 经期 7 天, 经量中等, 无痛经 近 3 年人工流产 3 次 无遗传病家族史 查体 :T39.5,P100 次 / 分,R25 次 / 分,BP110/70 mmhg, 急性病容, 皮肤未见出血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大, 睑结膜无苍白, 巩膜无黄染, 口唇无苍白, 甲状腺不大, 双肺未闻及干湿性啰音, 心界不大, 心率 100 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音, 腹肌紧张, 下腹压痛阳性, 无反跳痛, 肝脾肋下未触及移动性浊音 ( ), 双下肢无水肿妇科检查 : 外阴无异常 ; 阴道见多量脓性分泌物, 有臭味, 宫颈举痛阳性 ; 宫体稍大 质软 活动 压痛阳性 ; 双侧附件区增厚 实验室检查 : 血常规 :Hb120g/L,RBC /L,WBC /L, Plt /L 要求 : 根据以上病历摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题卡上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分一 初步诊断 (4 分 ) 盆腔炎性疾病 (4 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 )(5 分 ) 1. 生育年龄女性, 药物流产后阴道 ; 淋漓出血 下腹痛 发热 (2 分 ) 2. 下腹压痛, 妇科检查分泌物脓血性 量多 有臭味, 宫颈举痛, 宫体压痛阳性, 附件区增厚, 压痛阳性 (2 分 ) 三 鉴别诊断 (4 分 ) 1. 急性阑尾炎 (1.5 分 ) 2. 异位妊娠 (1.5 分 ) 3. 卵巢囊肿蒂扭转或破裂 (1 分 ) 四 进一步检查 (5 分 ) 1. 盆腔 B 超检查 (1 分 ) 2. 后穹窿穿刺术 (2 分 ) 3. 宫颈分泌物及后穹窿穿刺液涂片 培养及核酸扩增检测病原体 (1 分 ) 五 治疗原则 (4 分 ) 1. 抗生素药物治疗, 必要时手术治疗 (2 分 ) 2. 支持疗法 (1.5 分 ) 3. 中药疗法 (0.5 分 ) 50 病例摘要 : 男性,48 岁 皮肤出血点伴牙龈出血 1 周, 加重一天 患者 1 周前无意中发现四肢皮肤散在出血点, 刷牙时牙龈少量出血, 无任何不适, 未治

83 疗 1 天来刷牙时牙龈出血较前加重, 并发现下肢有数处瘀斑, 无其他部位出血, 无发热 关节痛和口腔溃疡 发病以来, 精神 饮食 睡眠 大小便正常 既往有高血压病史 3 年, 血压最高达 150/100mmHg, 一直服用 硝苯地平控释片 治疗, 无糖尿病和肝肾疾病病史, 无药物过敏史, 无烟酒嗜好, 父亲患高血压 查体 :T36.5,P72 次 / 分,R20 次 / 分,BP130/85mmHg 胸部和四肢皮肤有多个出血点, 双下肢可见数处瘀斑, 均不高出皮面, 未见皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大, 巩膜无黄染, 左侧口腔颊黏膜见 1 血疱, 未见溃疡, 数处牙龈有少量渗血 胸骨无压痛, 心肺查体未见异常, 腹平软, 肝脾肋下未触及, 关节无异常, 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb136g/L,WBC /L,N0.65,L0.32,M0.03,Plt /L 尿常规 (-) 要求 : 根据以上病历摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题卡上 时间 :15 分钟评分标准总分 22 分一 初步诊断 (4 分 ) 1. 特发性血小板减少性紫癜 ( 仅答 血小板减少性紫癜 得 2 分 ) (3 分 ) 2. 高血压 2 级中危 ( 仅答 高血压 得 0.5 分 )(0.5 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 )(5 分 ) 1. 特发性血小板减少性紫癜 (1) 有皮肤出血和牙龈出血 (1 分 ) (2) 无发热 关节痛和口腔溃疡等自身免疫疾病表现 (0.5 分 ) (3) 皮肤见出血点和瘀斑, 口腔颊黏膜见血泡, 未见溃疡, 牙龈有出血, 肝脾不大, 关节无异常 (1.5 分 ) (4) 实验室检查 : 血小板明显减少, 血红蛋白及白细胞和分类正常 2. 高血压 2 级中危 (1) 中年男性, 血压最高为 150/100mmHg, 无其他危险因素和病史 (2 分 ) (2) 家族史中父亲高血压 三 鉴别诊断 (3 分 ) 1. 继发免疫性血小板减少性紫癜 ( 如自身免疫性疾病 ) (1.5 分 ) 2. 药物免疫性血小板减少性紫癜 (1.5 分 ) 四 进一步检查 (5 分 ) 1. 骨髓细胞学检查 ( 仅答 骨穿 得 1 分 ) (2 分 ) 2. 血清 ANA 谱 免疫球蛋白 补体 (1.5 分 ) 3. 肝 肾功能 (0.5 分 ) 4. 胸部 X 线片 (0.5 分 ) 5. 腹部 B 超 (0.5 分 ) 五 治疗原则 (5 分 ) 1. 休息 低钠盐饮食 (0.5 分 ) 2. 糖皮质激素治疗 (1.5 分 ) 3. 静脉输注大剂量免疫球蛋白 (1 分 ) 4. 血小板输注 (1 分 ) 5. 上述治疗无效时可加用免疫抑制剂或脾切除治疗 (0.5 分 ) 6. 积极控制高血压并监测血压水平 (0.5 分 )

84 试题编号 2 病例摘要 : 女性,27 岁, 反复喘息伴咳嗽 咳痰 1 年, 再发 1 天 患者 1 年来反复发作喘息, 多与气候变化 接触油烟等刺激性气味有关 伴咳嗽, 咳少许白痰 无胸闷 胸痛 心悸, 无发热 盗汗, 在避开刺激性气味后症状可自行缓解 喘息持续发作时, 曾在当地诊所按 上呼吸道感染 症状可逐渐缓解 缓解期间无不适症状 1 年前患者逛宠物市场后喘息再次发作, 轻微活动即感胸闷 气促 夜间症状严重, 需高枕卧位 发病以来, 精神 食欲 睡眠差 大小便正常 否认过敏史 无烟酒嗜好 月经正常 否认遗传病家族史 查体 :T36.5,P95 次 / 分,BP120/76mmhg 坐位, 喘息状, 表情焦虑, 精神差 口唇无明显发绀 皮肤湿润 全身浅表淋巴结未触及肿大 胸廊外形正常, 双侧触觉震感减弱, 双肺叩诊呈过清音, 可闻及中量呼气相哮鸣音, 未闻及湿性啰音和胸膜摩擦音 心界不大, 心律 95 次 / 分, 率齐, 未闻心脏杂音 双下肢无水肿 实验室检查 : 动脉血气分析 :ph 7.43,PaO 2 37mmHg,HCO mmo1/L,SaO 2 92%. 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟试题编号 2 病例摘要 : 男性,67 岁, 反复咳嗽 咳痰 痰中带血 20 年, 加重伴发热 5 天 患者 20 年前 感冒 后出现发热 咳嗽 咳黄粘痰, 量约 30~50m1/d, 伴痰中带血, 无胸闷 / 胸痛. 胸部 X 线提示 肺部感染, 按 肺炎 治疗后好转., 此后, 多次出现上述症状, 经 抗感染 止血 等治疗后可缓解,5 天前受凉后咳嗽, 咳痰再次加重, 痰量增多, 量约 80~100ml/d, 黄浓痰, 有臭味, 伴发热, 气喘, 体温 38 无痰中带血 自行口服 青霉素 V 钾 复方甘草片, 疗效欠佳 本次发病以来精神状态差, 食欲 睡眠尚可, 大小便正常, 体重无明显变化 否认肺结核 心脏病史 无药物过敏史 吸烟 40 年,15~20 支 / 日, 已戒烟 10 年饮少量白酒无遗传病家族史 查体 :T38.1,P87 次 / 分,R23 次 / 分 BP128/84mmhg 消瘦, 精神差, 精神差 口唇无明显发绀 叩诊呈清音, 双肺下可闻及散在湿性啰音及鸣音未闻及胸膜摩擦音, 心界不大, 心律 87 次 / 分, 率齐, 未闻及心脏杂音, 双手可见杵状指 实验室检查 : 血常规 :Hb 153g/L,RBC /L, WBC /L, N0.85,Plt /L, 胸部 CT: 右肺中叶及双肺下叶多发囊肿阴影, 可见 双轨症, 双下肺散在斑片状模糊影 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间:15 分钟试题编号 2

85 病例摘要女性,19 岁, 发热伴腹痛 腹泻 2 天 患者 2 天前中午在外就餐, 当天晚上 8 点出现发热, 体温 39 ~40, 伴畏寒 寒战 全身不适, 同时出现腹痛, 呈阵发性, 位于下腹和脐间, 大便共 10 次, 开始为稀便带粘液, 量较多, 后为脓便血, 量少, 伴有明显里急后重, 无恶心 呕吐, 自服黄连素 3 片 / 次, 共服用 2 次, 无好转 发病以来精神差, 食欲下降, 睡眠差, 小便量少, 既往体健, 否认类似病发作史, 否认慢性消化道疾病史 查体 :T39.5,P130 次 / 分,R20 次 / 分 BP120/80mmhg 急性热病容 眼窝稍内陷, 皮肤弹性差, 未见出血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大, 巩膜无黄染, 颈软, 双肺未闻及干湿性啰音, 心界不大, 心律 130 次 / 分, 率齐, 各瓣膜区未闻及杂音, 腹平软, 左下腹轻压痛, 无肌紧张, 反跳痛 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 ( 一 ), 肠鸣音 9 次 / 分, 双下肢无水肿 神经系统检查 ( 一 ) 实验室检查 : 血常规 :Hb 125g/L,WBC /L, N0.85,Plt /L, 粪常规 : 镜检 WBC40~50/HP, RBC15~20/HP 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 试题编号 2 病例摘要男性,67 岁, 突发心悸伴气促 5 小时 患者 5 小时前用力大便时突发心悸 气促, 无胸痛, 无咳嗽 咯血, 送来急诊 既往有 急性广泛前壁心肌梗死 2 年, 保守治疗 否认糖尿病病史, 吸烟 40 年, 每天 30 支 无遗传病家族史 查体 :T36.0,P96 次 / 分,R24 次 / 分 BP100/60mmhg 神志清楚, 半卧位, 口唇发绀, 颈静脉未见充盈, 甲状腺无肿大, 双肺可闻及大量湿性啰音 心尖波动位于左侧第五肋间锁骨中线外 2cm 处, 心率 136 次 / 分, 律绝对不齐, 未闻及心脏杂音 腹平坦, 无压痛, 肝脾未触及, 移动性浊音 ( 一 ) 双下肢无水肿 实验室检查 : 入院后后急查 CK250U/L, CK-MB18U/L. 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间:15 分钟试题编号 2 病例摘要男性,66 岁, 突发胸痛伴大汗 呕吐 2 小时 患者 2 小时前与邻居发生口角, 情绪激动时突发胸闷痛, 持续 30 分钟, 并向前肩部放射, 自行含服消栓甘油片未能缓解 : 随之出现气短 恶心 呕吐 2 次胃内容物, 伴大汗 急来院就诊 既往有高血压 10 年, 最高血压 180/110mmhg 无肝病史 吸烟 30 年, 每天 20~30 支, 少量饮酒 否认高血压家族史 查体 :T36,P98 次 / 分,R18 次 / 分 BP150/96mmhg 痛苦面容, 口唇无发绀, 浅表淋巴结未触及, 甲状腺无肿大 双肺呼吸音清晰 心界不大, 心率 98 次 / 分, 律齐,A 2> P 2, 心音稍低, 未闻及心脏杂音, 腹平软, 无压痛, 肝脾未触及 双下肢无水肿 实验室检查 : 入院即刻采血, 肌钙蛋白测定阴性 心电图 :V 3~ V 5 导联 ST 段背向上抬高 0.5mV. 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间:15 分钟试题编号 2

86 病例摘要男性,56 岁, 反复发作性胸痛 2 年 患者 2 年来反复发作性胸骨后疼痛, 呈压迫感, 多因情绪激动或劳累诱发, 每年发作 3~5 分钟, 休息后自行缓解, 无头晕 头疼, 偶有腹胀 反酸, 增到当地医院就诊, 多次做心电图大致正常 患病以来, 生活和活动如常, 睡眠可, 大小便正常, 体重无变化 既往有糖尿病史, 口服降糖药及控制饮食治疗 无药物过敏史 查体 :T36.5,P80 次 / 分,R18 次 / 分 BP130/70mmhg 神志清楚, 无颈静脉怒张, 双侧颈部未闻及血管杂音 双肺呼吸音清晰, 心界不大, 心率 80 次 / 分, 率齐, 未闻及心脏杂音 腹平软, 无压痛, 肝脾未触及, 双下肢无水肿, 双侧足背动脉搏动对称 实验室检查 :CK175U/L, CK-MB 8 U/L, ctnt0.02 ng/ml 空腹血糖 7.8mmol/L. 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间:15 分钟 试题编号 2 病例摘要女性,75 岁 头晕 6 年, 反复心悸 3 个月 患者 6 年前间断与劳累后出现头晕, 测血压升高, 最高为 190/80mmHg, 不规律服用减压药物, 血压不平稳 3 个月前无诱因反复出现心悸, 伴胸闷, 无晕厥及胸痛 发病以来饮食正常, 入眠困难, 大小便正常, 否认冠心病 肝炎 肾病和肺部疾病史 无高血压家族史, 吸烟 45 年, 每天 20 支, 少量饮酒 查体 :T37,P66 次 / 分,R18 次 / 分 BP186/76mmhg 神志清楚, 口唇发绀 甲状腺无肿大, 双肺呼吸音清晰 心界不大, 心率 66 次 / 分, 律不齐, 可闻及早搏, 时呈二联律, 心率正常, 未闻及心脏杂音, 无心包摩擦音, 腹部平软, 无压痛, 肝脾未触及, 双下肢无水肿 心电图 : 可见提前出现的宽大畸形的 QRS 波, 其前未见 p 波, 时呈二联律 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间:15 分钟 试题编号 :2 病例摘要男性,28 岁 劳累后胸闷, 气短 2 年, 夜间不能平卧一个月 患者 2 年前开始劳累后感胸闷 气促, 休息片刻能缓解, 日常工作和生活不受影响, 未重视 近一个月来 感冒 后稍活动感胸闷 气促, 伴心悸, 夜间不能平卧, 时有夜间憋醒, 无发热, 既往有反复上呼吸道感染史, 无烟 酒嗜好, 无遗传病家族史 查体 :T36.5,P110 次 / 分,R20 次 / 分,BP130/60mmHg 皮肤未见出血点或皮疹, 巩膜无黄染, 口唇轻度发绀, 浅表淋巴结未触及, 甲状腺无肿大, 双肺可闻及少量湿性啰音 心尖向左下扩大, 心率 110 次 / 分, 可闻及奔马律,A 2 减弱, 胸骨左缘第 3 肋间可闻及舒张期高调递减型叹气样杂音, 向心尖部传导, 心间部可闻及舒张中期低调是隆隆样杂音, 局限, 腹软, 无压痛, 肝脾未触及, 移动性浊音 ( 一 ) 下肢无水肿, 可触及水冲脉 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间:15 分钟 试题编号 2

87 病例摘要男性,41 岁, 间接是上腹疼 5 年, 呕吐 3 天 患者 5 年前开始反复出现上腹痛, 曾与医院就诊, 上消化道 X 线钡餐造影检查如图所示, 自服庆大霉素及法莫替丁症状可缓解, 单上述症状于秋末初冬季节反复发作, 未正规治疗 3 天来感伤腹部胀满, 反复呕吐 呕吐物大量宿食, 呕吐后症状可缓解 发病以来, 食欲减退, 有脾气, 但排量减少, 体重略减轻 查体 :T36.5,P70 次 / 分,R16 次 / 分 BP120/80mmhg 浅表淋巴为触及, 巩膜无黄染, 双肺查体无异常, 心率 70 次 / 分, 律齐 腹软, 未见胃肠型及蠕动波 上腹压痛 (+) 反复跳痛, 肝脾未触及, 振水音阳性, 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb 126g/L,RBC /L, WBC /L, 分类正常, Plt /L, 粪常规 : 镜检 (-), 隐血 (-) 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间:15 分钟试题编号 :2 病例摘要女性,35 岁 间断上腹痛 6 年, 伴呕吐 1 周 患者 6 年来间断出现上腹痛, 多发于夜间, 进食后缓解 近 1 周间断性上腹痛, 进食后腹胀, 反复呕吐, 呕吐物为大量酸臭宿食 排便量少, 发病以来, 体重无明显变化 查体 :T36.0,P70 次 / 分,R16 次 / 分 BP120/60mmhg. 皮肤巩膜无黄染 心肺查体无异常, 上腹膨隆, 腹软, 剑突下压痛, 无反跳痛, 未触及包块 肝脏肋下未触及,Murphy 征阴性 移动性浊音阴性, 肠鸣音 3 次 / 分 实验室检查 : 血常规 :HB120g/L,WBC /L,N0.78,Plt /L 粪常规未见异常 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 试题编号 2

88 病例摘要男性,35 岁 突发上腹部剧痛 5 小时 患者 5 小时前午餐后突然出现上腹部 刀割 样疼痛, 伴恶心, 呕吐, 放射到右下腹, 伴心悸及全身出冷汗, 服止痛药无效, 发病以来未进饮食, 未排尿 排便, 既往有十二指肠溃疡病史 3 年, 未正规治疗, 无药物过敏史及手术 外伤史 无烟酒嗜好 查体 :T37.8,P110 次 / 分,R26 次 / 分 BP130/80mmhg. 神志清楚, 痛苦面容, 屈曲体位, 浅表淋巴结未触及肿大, 巩膜无黄染 口唇无发绀, 心肺检查未见异常, 腹式呼吸消失, 板样腹, 上腹及右下腹明显压痛 反跳痛, 肝脏触诊不满意, 肝浊音界消失, 移动性浊音 (+), 肠鸣音消失 实验室检查 : 血常规 :HB120g/L,WBC /L,N0.85,Plt /L 粪常规未见异常 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间:15 分钟 试题编号 :2 病例摘要男性,48 岁 右上腹胀痛伴乏力半年 患者于半年前开始出现右上腹胀痛, 向背部放射, 伴乏力, 下午及劳累后明显 食欲尚可, 无发热 厌油腻食物等症状, 体重变化不大 有乙型肝炎病史 10 余年, 未规范治疗 查体 :T36.5,P80 次 / 分,R18 次 / 分 BP130/80mmhg. 皮肤巩膜无黄染, 未见蜘蛛痣 浅表淋巴结未触及肿大 心肺检查未见异常 未见腹壁静脉曲张, 腹软 肝肋下可触及边缘, 质硬, 边缘不规则, 触痛 (+); 上界位于右锁骨中线第 5 肋间, 脾肋下 2cm 腹部叩诊呈鼓音, 移动性浊音 ( ) 实验室检查 : 血常规 :Hb120g/L,WBC /L,Plt /L AFP637ng/ml, CEA2.5ng/ml 腹部 B 超 : 肝右后叶内可见一直径 6cm 中等偏低回声肿块, 边界尚清, 肝内外胆管无扩张 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟 试题编号 :2 病历摘要 男性,65 岁 持续性上腹痛 2 天, 伴发热 少尿 5 小时 患者 2 天前, 进油腻食物后出现上腹部持续性疼痛, 疼痛剧烈, 不能平卧, 服用 酵 母片 及 颠茄 无效 近 5 小时感发热, 尿量不足 50ml 既往曾患胆石病多年, 间断口 服药物治疗 查体 :T38.5,P108 次 / 分,R26 次 / 分 BP85/60mmhg. 神志恍惚 四肢皮温低 巩膜 黄染, 浅表淋巴结未触及 肺肝界于右锁骨中线第 6 肋间, 双肺听诊无异常, 心率 108 次 / 分, 律齐 腹部膨隆, 腹肌紧张, 全腹有压痛及反跳痛, 肝脾触诊不满意, 移动性浊音阳性, 肠鸣音减弱 实验室检查 : 血常规 :Hb122g/L,RBC /L,WBC /L,N0.90,Plt /L PIt ,CK-MB20U/L,TnT0.01ng/ml 腹部 B 超 : 胆囊多发性结石, 胆管扩张 胰腺肿大, 弥漫性低回声改变, 腹腔积液 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断应分别列出各自诊断 依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟

89 试题编号 :2 病历摘要女性,20 岁 间断腹泻 腹痛 2 年, 伴发热 血便 1 周 患者 2 年前开始, 无明显诱因反复腹泻, 排便 3~5 次 / 日, 未黄稀便, 时有下腹痛及排 便不尽感, 未系统诊治 近一周上述症状复发, 大便为黄稀便中混有鲜血或鲜血便, 每日排 便 6~10 次, 伴发热 ( 体温最高达 39 ) 左下腹痛, 口服 左氧氟沙星及黄连素 无效 发病以来, 食欲减退, 尿量及尿色正常, 体重减轻约 5kg 既往有关节炎史 查体 :T38.5,P106 次 / 分,R18 次 / 分 BP100/60mmHg. 贫血貌, 巩膜无黄染, 浅表 淋巴结未触及 双肺查体无异常, 心率 106 次 / 分, 律齐 腹软, 左下腹压痛 (+), 无反跳 痛, 肝脏未触及, 肠鸣音活跃 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb86g/L,RBC /L,WBC /L,N0.87,Plt /L 粪常规 : 镜检 WBC5~15/ 高倍视野,RBC 满视野 / 高倍视野, 隐血阳性 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断应分别列出各自诊断 依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟 试题编号 :2 病历摘要女性,35 岁 腹痛 腹胀 呕吐, 停止排便 排气 1 天 患者于 1 天前无明显诱因出现阵发性腹痛, 呈绞痛, 以右下腹为重, 同时腹胀, 停止肛门排便 排气 腹痛逐渐加重, 伴恶心 呕吐, 呕吐物初为胃液及胆汁, 以后呕吐物有粪臭味 共呕吐 5~6 次, 量约 1000~1500ml, 尿量约 500ml/ 天, 对症治疗未见明显好转 既往大小便正常,2 年前曾因化脓性阑尾炎穿孔行阑尾切除术 查体 :T37,P102 次 / 分,R20 次 / 分 BP130/80mmHg. 急性病容, 神志清, 全身皮肤未见黄染, 皮肤粘膜干燥, 弹性稍差 双肺未闻及干湿性啰音, 心界不大, 心率 102 次 / 分, 律齐, 腹膨隆, 右下腹有手术瘢痕, 可见肠型及蠕动波, 全腹柔软, 轻压痛, 无反跳痛, 未触及明确肿物, 指套无血迹 实验室检查 : 血常规 :Hb160g/L,WBC /L, 血 K + 3.0mmol/L, 血 Na + 135mmol/L, 血 CI - 105mmol/L 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊 断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 试题编号 :2

90 病历摘要女性,38 岁 腹胀 乏力 消瘦 3 个月 患者 3 个月前开始出现腹胀 乏力, 近 2 个月, 偶有右侧腹部隐痛 发病以来食欲减退, 逐渐消瘦, 无鲜血便, 但有时大便色黑, 小便正常, 体重下降约 5kg, 既往体健, 月经规律, 量正常 无烟酒嗜好, 无遗传病家族史 查体 :T36.4,P88 次 / 分,R22 次 / 分 BP120/70mmHg. 贫血貌, 睑结膜和口唇略苍白 双肺未闻及干湿性啰音, 心界不大, 心率 88 次 / 分, 律齐 腹平软, 肝脾肋下未触及, 右侧腹扪及 5.5cm 3cm 纵行肿块, 无压痛, 活动度小, 移动性浊音 ( ), 肠鸣音正常 直肠指诊未见异常 实验室检查 : 血常规 :Hb90g/L,RBC /L,WBC /L,N0.68,PIt /L 大便隐血阳性 尿常规 ( ) 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 试题编号 :2 病历摘要女性,37 岁 转移性右下腹痛 48 小时 患者 48 小时前出现上腹及脐周胀痛, 伴恶心 呕吐 2 次, 呕吐物为胃内容物 自服 止痛药 后症状无明显缓解 发病 8 小时后腹痛转移至右下腹部, 伴发热 腹胀 既往体健, 月经正常, 无痛经史 查体 :T39,P100 次 / 分,R20 次 / 分 BP120/70mmHg. 心肺查体未见异常 下腹部有压痛 反跳痛及肌紧张, 以右下腹为重, 移动性浊音阴性, 肠鸣音减弱 实验室检查 : 血常规 :Hb130g/L,WBC /L,N0.90,PIt /L 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 试题编号 :2 病历摘要女性,20 岁, 肛门部疼痛 出血间歇发作 2 年 患者 2 年前开始经常出现便秘, 每当大便干燥期间, 排便时肛门部疼痛, 手纸上常带线状血迹, 便后疼痛暂时减轻, 数分钟后反而加剧, 排便通畅后即好转 既往体健, 月经正常 查体 :T36.5,P80 次 / 分,R20 次 / 分 BP110/70mmHg. 体型瘦弱, 睑结膜无苍白 心 肺 腹部查体未见异常 肛门检查 : 膝胸位 6 点处可见肛管皮肤裂口 边缘增厚, 肉芽暗红色 ; 裂口近端肛乳头水肿 肥大 ; 远端皮肤形成袋状皮垂突出于肛门外 因患者肛门部疼痛较剧, 未做直肠指诊 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 试题编号 :2

91 病历摘要男孩,2 岁, 右侧腹股沟可复性包块 1 年 患者 1 年前哭闹时发现右腹股沟处隆起包块, 平卧后包块消失 1 年来, 包块逐渐增大, 每于哭闹或咳嗽时出现, 未予治疗 发病以来饮食 大小便及睡眠均正常, 体重未下降 无遗传病家族史 查体 :T36.2,P88 次 / 分,R20 次 / 分 BP90/60mmHg. 双肺未闻及干湿性啰音, 心界不大, 心率 88 次 / 分, 律齐, 未闻及杂音 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 (-), 肠鸣音活跃 右腹股沟区可见约 4cm 3cm 梨形 包块, 平卧后按压包块, 包块可消失 按住腹股沟韧带中点上方 1.5cm 处, 让患儿站立并咳嗽, 包块不再复发 实验室检查 : 血常规 :Hb120g/L,WBC /L,N0.60,PIt /L 粪常规(-), 尿常规 (-) 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 试题编号 :2 病历摘要男性,77 岁, 背部肿痛伴发热 2 周 患者 2 周前出现后背局部皮肤硬肿 疼痛, 范围逐渐增大, 疼痛加剧, 伴有畏寒 发热 乏力 食欲不佳 既往有糖尿病史 15 年, 血糖控制欠佳 查体 :T39.1,P98 次 / 分,R24 次 / 分,BP140/80mmHg. 体胖, 神志清楚, 皮肤巩膜无黄染, 双肺查体无异常, 心率 98 次 / 分, 律齐, 腹部 脊柱四肢检查未见异常 外科情况 : 背部可见约 5.5cm 5cm 类圆形皮肤隆起区, 暗红色, 表面可见多处脓点, 中央破溃流脓, 触痛明显 实验室检查 : 血常规 :Hb118g/L,WBC /L,N0.90,PIt /L 尿糖 (++) 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 试题编号 :2 病历摘要女性,30 岁, 左乳房红肿 疼痛 3 天, 伴发热 1 天 患者于 3 天前感觉左乳胀痛 疼痛, 逐渐加重, 左乳房外侧红肿 触痛, 范围约核桃大小, 未予处理, 逐渐增大, 疼痛加重, 昨日开始发热 食欲减退 患者为初产妇, 产后 1 个月, 哺乳中, 既往体键, 无乳腺疾病史 查体 :T39,P90 次 / 分,R20 次 / 分,BP120/80mmHg. 发育 营养良好, 心 肺及腹部检查未见异常 乳腺检查 : 左乳房外侧明显红肿, 边界不清, 范围约 4cm 4cm 触痛, 波动感 ( ) 左乳头 皮肤未见明显破损 左腋窝可触及质韧淋巴结 1 枚, 约 1.5cm 1cm, 轻度触痛 右乳房及右腋窝未见异常 实验室检查 : 血常规 :Hb120g/L,WBC /L,N0.86 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 试题编号 :2

92 病历摘要女性,50 岁, 左乳肿块 1 年 患者 1 年前发现左乳房内有一肿块, 约蚕豆大小, 无疼痛, 未就诊 1 年来肿块逐渐增大, 偶有针刺样疼痛, 无发热 发病以来饮食正常, 大小便及睡眠均正常, 体重无下降 既往体键, 月经正常, 无烟酒嗜好 15 年来正常分娩一子, 未哺乳, 无乳腺癌家族史 查体 :T36.4,P72 次 / 分,R18 次 / 分,BP120/80mmHg. 皮肤 巩膜无黄染, 双侧颈部及锁骨上淋巴结未触及肿大, 双肺未闻及干湿性啰音, 心界不大, 心率 72 次 / 分, 律齐 腹平软, 无压痛, 肝脏肋下未触及 左乳外上象限们及 4cm 3.5cm 质硬肿块, 边界不清, 与表面皮肤轻度粘连, 左侧腋窝可扪及 4 枚肿大 质硬的淋巴结, 最大者约 1.5cm 1cm, 无融合, 可推动 右乳及右侧腋窝未扪及肿物 实验室检查 : 血常规 :Hb120g/L,WBC /L,N0.66,PIt /L 粪常规 尿常规均未见异常 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 试题编号 :2 病历摘要男性,33 岁, 间断水肿 3 年, 再发伴尿色加深 10 天 患者 3 年前劳累后出现双下肢对称性 凹陷性水肿, 晨轻暮重, 无肉眼血尿及泡沫尿 于当地医院查尿常规示 RBC5~8/HP, 蛋白 (++), 予 青霉素 治疗,1 周后水肿消退 此后间断于劳累后出现咽痛 发热, 体温 37.8, 尿色呈浓茶色, 并再发双下肢水肿, 自服 阿奇霉素 7 天, 体温正常, 尿色恢复正常 发病以来尿量正常, 无皮疹及关节疼痛, 大便正常, 体重无变化 既往体键, 无烟酒嗜好 无高血压家族史 查体 :T36.2,P78 次 / 分,R20 次 / 分,BP145/95mmHg. 皮肤未见出血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大 双肺未闻及干湿行啰音 心界不大, 心率 78 次 / 分, 律齐, 各瓣膜区未闻及杂音, 腹平软, 无压痛, 肝脏肋下未触及, 移动性浊音 ( ), 肾区无叩痛, 双下肢轻度凹陷性水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb114g/L,WBC /L,N0.68,PIt /L 尿常规: 蛋白 (++), 沉渣 RBC25~30/HP, 颗粒管型 2~3/LP 尿蛋白定量 1.2g/d 血 Cr158µmol/L, BUN8.9mmol/L,ALB38g/L, 估算肾小球滤过率 (egfr)57ml/(min1.73m 2 ) 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间:15 分钟 试题编号 :2 病历摘要男性,18 岁, 发热 乏力 厌油腻食物 2 周, 皮肤 巩膜无黄染 1 周 患者 2 周前无明显诱因出现乏力 厌油腻食物 食欲减退 恶心 发热, 体温最高 38.3, 服用退热药 2 天后体温恢复正常 有时感右上腹部不适, 无畏寒 寒战, 无皮肤瘙痒, 无咳嗽 咳痰,1 周前家人发现其皮肤和巩膜发黄, 尿色加深, 呈浓茶水样 发病以来睡眠稍差, 大便正常, 体重无明显变化 既往体健, 无药物过敏史,1 个月前曾在 大排档 生食海鲜 无输血史, 无疫区居住 旅行史, 无慢性肝病家族史 查体 :T36.7,P82 次 / 分,R18 次 / 分,BP120/80mmHg. 皮肤和巩膜黄染, 未见皮疹和出血点, 无肝掌和蜘蛛痣 全身浅表淋巴结未触及肿大 心肺检查未见异常 腹平软, 肝肋下 3cm, 质软, 压痛 (+), 脾肋下未触及, 肝区叩击痛 (+), 移动性浊音 ( ), 双下肢无水肿 实验室检查 : 肝功能 :ALT425U/L,AST160U/L,TBil129µmol/L,DBil92µmol/L,Alb45g/L 血常规 :Hb126g/L,WBC /L,N0.65,L0.30,Plt /L 尿胆红素(+), 尿胆

93 原 (+) 抗 HAV-lgG 和抗 HAV-lgM 均 (+) 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 试题编号 :2 病历摘要男性,55 岁, 被发现意识不清 2 小时 患者 2 小时前在果园被家人发现神志恍惚, 伴呕吐, 呕吐物为胃内容物, 含有果渣, 有淡淡大蒜味, 全身大汗 逐渐出现神志不清, 送往医院过程中出现大小便失禁 果园内刚刚喷洒过农药, 既往健康, 无药物过敏史 家族史无特殊 查体 :T36.5,P52 次 / 分,R30 次 / 分,BP120/80mmHg. 浅昏迷 皮肤潮湿, 流涎, 可见全身肌肉颤动 巩膜无黄染, 双侧瞳孔 2mm, 对光反射迟钝 颈部无抵抗, 双肺叩诊呈清音, 听诊可闻及散在湿性啰音 心界不大, 心率 52 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音, 腹部平软, 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿 病理反射未引出 实验室检查 : 血常规 :Hb140g/L,WBC /L,N0.69,L0.28,M0.03,Plt, /L 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 试题编号 :2 病历摘要女性,35 岁, 尿频 尿急 5 天, 发热 1 天 患者 5 天前劳累后出现尿频 尿急, 不伴尿痛, 未诊治 1 天前出现畏寒 发热, 体温最高达 38.2, 同时感左侧腰部酸胀不适, 伴乏力, 无恶心 呕吐 腹痛 腹泻 既往 1 年前曾有尿频 尿急 尿痛症状发作, 自服 左氧氟沙星 2 天后好转, 半个月前因意外妊娠行人工流产术 查体 :T38.0,P96 次 / 分,R20 次 / 分,BP125/80mmHg. 皮肤未见出血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大 睑结膜无苍白, 巩膜无黄染 双肺未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 96 次 / 分, 律齐, 各瓣膜区未闻及杂音 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及,Murphy 征阴性, 麦氏点无压痛 左肾区扣痛 (+) 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb120g/L,WBC /L,N0.85,Plt /L 尿常规: 蛋白 (+), 沉渣检查 RBC8~10/HP,WBC50~60/HP, 糖 ( ), 亚硝酸盐 (+) 粪常规( ) 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 试题编号 :2

94 病历摘要男性,69 岁, 夜尿增多 排尿困难 4 年, 加重 1 天 患者 4 年前无明显诱因出现夜尿增多,4~6 次 / 夜, 伴尿前等待, 排尿费力, 尿线分叉, 排尿不尽 自服 消炎药 症状无改善, 昨日饮酒后排尿困难加重, 尿频明显,10 余分钟 1 次, 每次尿量少于 200ml, 发病以来无发热及肉眼血尿, 大便正常, 体重无明显改变 既往无高血压 糖尿病病史, 无肝炎 结核病史 查体 :T36.4,P95 次 / 分,R20 次 / 分,BP135/85mmHg. 皮肤未见出血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大 颜面无水肿, 巩膜无黄染, 心肺查体未见异常 下腹部膨隆, 腹软, 无肌紧张, 肝脾肋下未触及, 耻骨上区可触及球形包块, 上级距耻骨上缘 8cm, 叩诊呈浊音, 移动性浊音 ( ), 肾区无叩痛 双下肢无水肿, 直肠指检 : 前列腺 Ⅱ 增大, 表面光滑, 边缘清楚, 质中, 无触痛, 中央沟变浅, 肛门括约肌张力正常 实验室检查 : 血常规 :Hb125g/L,WBC /L,N0.70,Plt /L 血 Cr78µmol/L, BUN6.7mmol/L 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间:15 分钟试题编号 :2 病历摘要女性,34 岁, 已婚 停经 45 天, 右下腹痛 3 天 患者 45 天前末次月经 停经第 39 天出现头晕 恶心 乏力等不适, 自测尿妊娠试验 (+) 近 3 天来自觉右下腹胀痛不适, 不影响日常生活 13 岁初潮, 平素月经规律, 周期 4~5/29 天, 量中, 无痛经,25 岁结婚 孕 3 产 0, 近 5 年不孕 既往体键 查体 :T36,P80 次 / 分,R20 次 / 分,BP100/60mmHg. 心肺查体未见异常 全腹压痛 反跳痛不明显, 移动性浊音 ( ), 妇科检查 : 外阴 ( ), 阴道通畅, 后穹窿不饱满, 宫颈举痛 (+), 子宫中位, 正常大小 稍软, 右侧附件区可触及约 4cm 3cm 3cm 的不规则包块, 质软, 左侧附件区未触及异常 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 试题编号 :2 病历摘要女性,35 岁, 下腹痛伴发热 2 天 患者 2 天前出现下腹坠痛, 持续性, 向腰骶部放射, 伴发热, 体温最高 39.0, 无恶心 呕吐, 无腹泻, 无阴道出血 自服 阿莫西林 症状无改善, 急诊入院 平素月经规律, 周期 28~30 天, 经期 3 天, 量中, 无痛经 末次月经 4 天前 入院查体 :T38.9,P100 次 / 分,R26 次 / 分,BP110/60mmHg. 营养中等, 心肺未见异常 腹软, 肝脾肋下未触及, 下腹压痛 (+), 无反跳痛, 未触及包块 移动性浊音 ( ), 肠鸣音正常 妇科检查 : 外阴经产式 ; 阴道通畅, 壁充血, 脓性分泌物多, 有异味 ; 宫颈充血, 举痛 (+), 宫颈管有脓性分泌物 ; 宫体前位, 稍大, 质中, 活动可, 压痛 (+); 左侧增厚, 压痛 (+), 右侧未触及明显异常 实验室检查 : 血常规 :WBC /L,N0.9 尿妊娠试验( ) 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 试题编号 :2

95 病历摘要女性,53 岁, 同房后阴道出血 3 个月 3 个月前无明显诱因出现同房后阴道出血, 无腹痛, 未在意,1 周前体检发现宫颈新生物, 逐来就诊 平素月经规律, 周期 28~30 天, 经期 3 天, 经量中, 无痛经 自然绝经 2 年, 生育史 : 孕 3 产 2. 查体 :T36.4,P70 次 / 分,R20 次 / 分,BP120/80mmHg. 一般情况可, 心肺未见异常, 腹软, 无压痛 反跳痛, 未触及包块, 肝脾肋下未触及 妇科检查 : 外阴经产式 ; 阴道通畅, 少量血迹, 后穹窿消失 ; 宫颈后唇可见一约 1cm 1.5cm 菜花状新生物, 接触出血阳性 ; 宫体前位, 正常大小, 质中硬, 活动好, 无压痛 ; 双侧附件未触及异常 三合诊双侧骶主韧带无增厚 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 试题编号 :2 病历摘要女性,40 岁, 经量增多 3 年 患者 3 年前无明显原因出现经量增多, 伴血块, 经期延长至 7~9 天, 感头晕, 乏力, 曾口服止血药 ( 不详 ), 效果不佳 无尿频, 无便秘 平素月经规律, 周期 30~32 天, 经期 5 天, 经量中, 无痛经 末次月经 10 天前 生育史 : 孕 2 产 1. 查体 :T36.4,P100 次 / 分,R20 次 / 分,BP110/60mmHg. 睑结膜苍白, 心肺未见异常, 腹软, 无压痛及反跳痛, 未触及包块肝脏肋下未触及 妇科检查 : 外阴经产式 ; 阴道光滑, 通畅 ; 宫颈光滑 : 宫体中位, 如妊娠 3 个月大小, 质硬, 表面凹凸不平, 活动可, 无压痛 : 附件 ( ) 实验室检查 : 血常规 :Hb70g/L,MCV70fl,WBC /L,Plt /L 妇科 B 超 : 子宫大小 11cm 10cm 9cm, 肌壁多见个螺旋形低回声区 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 试题编号 :2 病历摘要男性,35 岁, 乏力 面色苍白 3 个月, 加重伴活动后心悸 3 天 患者 3 个月来无明显原因逐渐出现乏力, 发现面色逐渐苍白, 尚能照常上班, 曾到当地医院检查, 化验有轻度贫血 ( 具体不详 ), 未予治疗 近 3 天来加重伴活动后心悸, 遂来诊 发病以来进食不多, 但食欲正常, 睡眠好, 尿色无改变, 无便血和其他部位出血, 体重无明显变化 既往史 : 十二指肠溃疡病史 6 年,4 年前因发生幽门梗阻内科治疗无效性胃大部切除 毕 II 式吻合术, 术后一直进食不多 无肝 肾疾病及痔疮史, 无药物过敏史, 无烟酒嗜好 查体 :T36.5,P96 次 / 分,R18 次 / 分,BP126/80mmHg. 贫血貌 无皮疹和皮肤出血点, 浅表淋巴结未触及肿大, 巩无黄染, 睑结膜和口唇苍白, 舌面正常 甲状腺不大 胸骨无压痛, 双肺呼吸音清晰 心率 96 次 / 分, 律齐, 腹平软, 无压痛, 未触及包块, 肝脾肋下未触及, 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb65g/L,RBC /L,MCV65fl,MCH21pg,MCHC28%, WBC /L, 分类 N0.70,L0.26,M0.04,PIt /L,Ret0.015 尿常规( ), 粪常规及隐血 ( ) 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间:15 分钟试题编号 :2

96 病历摘要男性,28 岁, 发现左侧颈部淋巴结肿大 10 天, 加重伴发热 3 天 患者于 10 天前无意中发现左侧颈部淋巴结肿大, 呈无痛性 进行性肿大, 无其他不适, 能照常上班, 未到医院检查,3 天前加重, 并出现发热和右侧颈部淋巴结肿大, 到本院就诊, 测体温 38.5, 行左侧颈部淋巴结活检, 今日已出报告, 收入院诊治 发病以来进食 睡眠好, 大便 小便正常, 体重下降不明显 既往无结核和肝 肾疾病病史, 无药物过敏史, 无烟酒嗜好, 家族史中无类似患者 查体 :T38.6,P90 次 / 分,R18 次 / 分,BP120/80mmHg. 无皮疹可皮肤出血点, 左侧颈部有手术疤痕, 左侧颈部可触及 1 个肿大淋巴结, 右侧颈部可触及 2 个肿大淋巴结, 最大约 2 1.5cm 大小, 均活动, 无压痛, 其余浅表淋巴结未触及肿大, 巩膜未见黄染, 咽无充血, 扁桃体不大, 颈软, 甲状腺不大, 心肺查体未见异常, 腹平软, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 ( ), 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb126g/L,WBC /L, 分类 N0.58,L0.38,M0.04,PIt /L 尿常规( ), 粪常规 ( ), 粪隐血 ( ) 左侧颈部淋巴结活检 : 淋巴结结构完全破坏, 可见大量单一异常的大细胞, 细胞免疫表型为 CD19(+) CD20(+) CD22(+) 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间:15 分钟 试题编号 :2 病历摘要女性,25 岁, 多食 消瘦 3 个月, 发热 咽痛 2 天, 神志不清半小时 患者 3 个月前无明显诱因出现易饥多食及明显消瘦, 伴怕热 多汗及心悸 约 1 个月前在外院经检查诊为 甲亢, 予药物治疗 ( 具体方案不详 ), 但患者服药不规律, 病情无明显好转 2 天前患者着凉后出现发热 咽痛, 伴轻咳 流清涕, 自服药 ( 具体不详 ) 后症状无改善, 逐渐出现烦躁 焦虑不安 半小时前神志不清 既往体健, 月经规律, 无相关疾病家族史 ( 病史由患者家属提供 ) 查体 :T39.5,P145 次 / 分,R26 次 / 分,BP130/60mmHg. 昏迷, 急性病容, 呼吸急促, 皮肤湿润, 大汗淋漓 突眼 ( ), 双侧瞳孔等大等圆, 直径约 3mm, 对光反射存在, 口唇 甲床无发绀 咽红, 双侧扁桃体无肿大 颈软, 气管居中, 颈动脉无异常搏动, 颈静脉无怒张 甲状腺弥漫性 Ⅲ 度肿大, 质软, 无结节, 双侧上级均可闻及明显血管杂音 双肺呼吸音清晰, 未闻及杂音 腹部未见明显异常 生理反射存在, 病理反射未引出 实验室检查 : 甲状腺功能 (1 个月前 ) 示 :FT 3 FT 4 及 TRAb 明显升高,TSH 明显下降 心电图 : 窦性心动过速 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间:15 分钟 试题编号 :2 病历摘要男性,55 岁, 烦渴 多饮 多尿 8 个月 患者约 8 个月前无明显诱因出现烦渴 多饮 多尿, 日饮水量约 4000ml, 喜流食, 日尿量约 3500ml, 夜尿 3 次左右, 感乏力, 无明显易饥 多食, 无烦躁易怒 怕热多汗, 未予重视 发病以来精神 睡眠无明显变化, 大便正常, 体重下降 3kg 既往体健, 无高血压 冠心病病史, 无烟酒嗜好 子女体健, 母亲患 2 型糖尿病 查体 :T36,P72 次 / 分,R18 次 / 分,BP130/80mmHg. 163cm, 体重 76kg, 双肺未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 72 次 / 分, 律齐, 各瓣膜区未闻及杂音 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 ( ), 脊柱四肢无异常, 生理反射存在, 病理反射未引出

97 实验室检查 : 血常规 :Hb130g/L,WBC /L,PIt /L 尿常规 : 尿糖 (++), 尿酮体 ( ), 尿常规 ( ) 随机血糖 15mmol/L 肝肾功能 血清电解质和二氧化碳结合 力正常 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断, 应分别列出各自诊 断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 试题编号 :2 病历摘要男性,65 岁, 突发左侧肢体麻木 运动障碍 1 小时 患者 1 小时前早餐时突然左侧上下肢体麻木, 随后自觉左侧肢体活动欠灵活, 家人发现患者口角轻度右侧歪斜, 急诊来源 既往有高血压史 10 年, 不规范服用降压药物 无药物过敏及手术 外伤史 查体 :T36.3,P86 次 / 分,R18 次 / 分,BP180/110mmHg. 双肺呼吸音清晰, 未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 86 次 / 分, 律齐, 未闻及杂音 腹部平软, 肝脏肋下未触及, 神经系统 : 意识清晰, 查体合作 双侧眼球运动正常, 未见眼球震颤, 两侧瞳孔直径均为 3mm, 对光反射灵敏 双额纹对称, 左侧鼻唇沟变浅, 口角轻度右偏, 伸舌偏左 颈软, 左上肢肌力 3 级, 左下肢 4 级 右侧肢体肌力 5 级 左侧肱二头肌反射和膝反射看, 亢进, 右侧正常, 左侧 Babinski 征阳性 左侧偏身痛觉减退 急诊头颅 CT 检查见下图 : 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 两个以上诊断应分别列出各自诊断 依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟 试题编号 :2