男性,22 岁, 间断咳嗽 喘息 5 年, 加重 4 天门诊就诊 6 月 17 日 病例分析 53 女性,58 岁 夜尿增多 5 年, 伴恶心 呕吐半个月 患者 5 年前无明显诱因出现夜尿增多,3~4 次 / 夜, 每次尿量较多 ( 具体不详 ), 夜间尿量多于白天尿量 无水肿, 尿色变化, 无尿频

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1 金英杰微信公众号 jinyingjieedu 获取更多 2017 实践技能真题及答案请加群 临床医师实践技能真题 月 17 日 病史采集 25 女性,66 岁, 上腹胀痛 4 天, 发热, 呕吐 6 小时急诊就诊 6 月 17 日 病例分析 9 男性,35 岁, 咳嗽, 发热 1 个月 患者 1 个月来无明显诱因出现咳嗽, 咳少量白色黏痰, 偶有痰中带血, 伴发热, 体温 37.6 ~38, 以下午为著, 无畏寒, 寒战, 无胸痛 呼吸困难, 曾自服 阿莫西林 治疗 1 周, 无明显好转 发病以来食欲差, 大小便正常, 体重下降约 5kg, 睡眠尚可 吸烟 10 余年,20 支 / 天, 无遗传病家族史 查体 :T37.6,P80 次 / 分,R18 次 / 分,BP118/70mmHg. 皮肤未见出血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大, 巩膜无黄染 双肺未闻及干湿性啰音, 心界不大, 心率 80 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软, 无压痛及反跳痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 (-) 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb130g/L,WBC7.5*10 9,N0.65,L0.34,Plt220*10 9 /L. 血沉 69mm/h 胸部 X 线片如图 : 6 月 17 日 病史采集 65 第 1 页

2 男性,22 岁, 间断咳嗽 喘息 5 年, 加重 4 天门诊就诊 6 月 17 日 病例分析 53 女性,58 岁 夜尿增多 5 年, 伴恶心 呕吐半个月 患者 5 年前无明显诱因出现夜尿增多,3~4 次 / 夜, 每次尿量较多 ( 具体不详 ), 夜间尿量多于白天尿量 无水肿, 尿色变化, 无尿频, 尿急, 尿痛及排尿困难 3 年前发现血压升高, 最高 160/90mmHg, 规律服用 硝苯地平控释缓片, 血压控制于 130~140/70~80mmHg 近半个月来自觉食欲减退, 恶心, 间断呕吐胃内容物, 无呕血及黑便, 伴全身乏力, 上楼梯时感气短, 不伴夜间阵发性呼吸困难 发病以来, 无发热 脱发 皮疹及关节痛, 大便如常 近 1 个月体重下降约 1 公斤 20 余年曾间断服用 龙胆泻肝丸 3 年 无烟酒嗜好 无高血压及肾脏疾病家族史 查体 :T36.8,P90 次 / 分,R19 次 / 分,BP155/100mmHg 贫血貌, 皮肤未见出血点及皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大, 颜面无水肿, 睑结膜苍白, 巩膜无黄染, 咽无充血, 扁桃体无肿大 甲状腺不大, 双肺未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 90 次 / 分, 律齐, 二尖瓣听诊区闻及 2/6 级收缩期吹风样杂音, 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 (-), 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 : Hb77g/L,RBC2.5*1012/L,MVC84fl,MCH28pg,WBC7.1*109/L,N0.65,Plt162*109/L, SCr848 μ mol/l,bun37.5mmol/l, TP64g/L,Alb37g/L, 钾 5.8mmol/L, 钙 1.72mmol/L, 磷 2.43mmol/L,CO2CP16mmol/L,eGFR5ml/min1.73m2. 尿常规 : RBC0~1/HP, 蛋白 (+), 尿蛋白定量 0.3g/24h 6 月 17 日 病史采集 33 女性,30 岁, 停经 42 天, 下腹痛 3 小时急诊就诊 6 月 17 日 病例分析 15 男性,66 岁, 反复胸痛 7 年, 伴喘憋, 胸闷 1 个月, 加重 2 天 患者 7 年前开始反复出现劳累时胸痛, 为胸骨后压榨性疼痛, 每次发作时舌下含服硝酸甘油后 3~5 分钟可缓解, 每月发作 1~2 次, 平素口服中成药治疗 ( 具体不 第 2 页

3 详 ), 日常活动不受影响 近 1 个月来胸痛发作较前频繁, 每日均有发作, 舌下含服硝酸甘油后可缓解, 伴活动后喘憋 近 2 天来夜间不能平卧入睡 咳大量白色泡沫状痰 无发热, 无腹痛, 腹泻, 间断有轻微反酸, 烧心, 发病以来, 精神差, 睡眠差, 大小便如常, 体重未见明显变化, 既往无糖尿病 高血压病史, 吸烟 20 年,20 支 / 日 查体 :T36.6,P106 次 / 分,R21 次 / 分,BP136/70mmHg 神志清楚, 双下肺可闻及湿罗音, 心界不大 心率 106 次 / 分, 律齐 腹软, 无压痛, 肝肋缘下未触及, 双下肢无水肿 实验室检查 : 心肌酶 :CK1476U/L,CK-MB339.7/L,cTnT2.87ng/L 心电图:V1~V6 导联 ST 段弓背向上抬高 6 月 17 日 病史采集 44 女孩,1 岁 腹泻 3 天门诊就诊 6 月 17 日 病例分析 1 男性,15 岁 口干, 多饮 1 周, 恶心, 呕吐 2 天 患者 1 周前无明显诱因出现口干, 多饮, 每日饮水约 5000ml( 含可乐约 1500ml), 尿量增多, 夜尿 2~3 次,2 天前出现恶心, 呕吐, 呕吐物为胃内容物, 无腹痛, 腹泻, 无发热 发病以来, 精神差, 睡眠尚可 大便正常, 体重下降约 5 公斤 既往体健, 无烟酒不良嗜好, 喜饮含糖碳酸饮料 无遗传病家族史 查体 :T36.8,P112 次 / 分,R28 次 / 分,BP90/60mmHg 身高 165cm, 体重 50kg, 神志淡漠, 眼窝稍凹陷, 皮肤干燥, 弹性较差, 浅表淋巴结未触及肿大, 巩膜无黄染 甲状腺不大, 呼吸深快, 双肺未闻及杂音 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb150g/L,WBC9.5*109/L,N0.78,Plt200*109/L. 随机血糖 28.0mmol/L. 尿常规 : 尿糖 (+++), 酮体 (+++), 蛋白 (-) 呕吐物隐血(-) 6 月 17 日 病史采集 23 女性,49 岁, 间断腹泻, 左下腹痛, 发热半年门诊就诊 第 3 页

4 6 月 17 日 病例分析 28 女性,48 岁, 右乳肿块半年 半年前无意中发现右乳房肿块, 约花生米大小, 无疼痛, 未就诊, 半年来肿块逐渐增大, 伴偶发针刺样痛, 无发热, 发病以来饮食, 睡眠大小便均正常, 体重无下降, 既往体健, 月经正常, 无烟酒嗜好, 无恶性肿瘤家族史 查体 :T36.2,P68 次 / 分,R20 次 / 分,BP115/75mmHg, 皮肤, 巩膜无黄染, 双侧颈部, 锁骨上, 左侧腋窝未触及肿大淋巴结 右侧腋窝可触及 1 枚大小约 1.5cm 1cm 质硬淋巴结, 可推动, 右乳头内侧触及 3.5 3cm 质硬肿块, 边界不清, 与表面皮肤轻度粘连, 对侧乳房未触及肿物 双肺未闻及干湿性啰音, 心律齐, 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及 实验室检查 : 血常规 :Hb110g/L,WBC /L,N0.68,Plt /L, 粪常规 (-), 尿常规 (-) 6 月 17 日 病史采集 8 女性,65 岁 心悸 气短 4 个月门诊就诊 6 月 17 日 病例分析 27 女性,87 岁, 项部肿痛伴发热 2 周 2 周前出现项部肿痛皮肤红肿, 疼痛, 红肿范围逐渐增大, 伴畏寒, 发热, 乏力, 食欲差, 既往有糖尿病病史 30 年 查体 :T39.3,P106 次 / 分,R26 次 / 分,BP130/85mmHg 体胖, 神志清, 皮肤巩膜无黄染, 双肺未闻及明显啰音, 心率 106 次 / 分, 律齐, 腹部软, 脊柱四肢未见异常 外科情况 : 项部可见约 6cm 5.5cm 暗红色类圆形皮肤隆起区, 表面多处破溃流脓, 触痛明显 血常规 :Hb110g/L,WBC /L,N0.90,Plt /L. 6 月 17 日 病史采集 12 第 4 页

5 女性,50 岁, 便血 2 天门诊就诊 6 月 17 日 病例分析 7 男性,75 岁, 咳嗽, 咳痰 30 年, 气短 8 年, 加重 2 天 30 年前开始出现咳嗽, 咳痰, 多于冬春季出现, 每年持续 2~3 个月, 多经抗感染及止咳 祛痰治疗后症状缓解,8 年前逐渐出现活动后呼吸困难,1 年来上 1 层楼即感气短, 间断使用氨茶碱 及 异丙托溴铵 治疗, 伴明显气短, 无胸痛, 咯血, 发病以来睡眠差, 大小便正常 否认高血压, 心脏病病史, 吸烟 40 年, 20 支 / 日, 无遗传病家族史 查体 :T37.5,P96 次 / 分,R26 次 / 分,BP130/80mmHg, 精神差, 皮肤未见出血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及, 球结膜轻度水肿, 口唇发绀, 颈部血管充盈, 桶状胸, 肺部叩诊呈过清音, 双肺散在干 湿性啰音, 心界不大, 心率 96 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音, 腹平软, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 (-), 双下肢轻度水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb160g/L,WBC /L,N0.85,Plt /L. 动脉血气分析 ( 鼻导管吸氧 2L/min ) :PH7.32,PaO 2 55mmHg,PaCO 2 52mmHg, HCO mmol/L. 6 月 17 日 病史采集 58 简要病史 : 男性,73 岁 意识不清 2 小时急诊入院 6 月 17 日 病例分析 17 男性,43 岁 左侧腰骶部及臂部皮疹 5 天 患者 5 天前受凉后出现轻度乏力 纳差, 伴低热,38 摄氏度左右, 左侧腰骶部 臂部和左大腿上半部出现大量红色疱疹, 呈带状排列 局部皮肤充血, 伴有患处疼痛, 持续无好转, 故前来就诊 发病以来, 精神 食欲, 睡眠欠佳, 大小便基本正常, 体力 体重无明显下降, 普有静脉应用毒品史,3 年前确诊 HIV 感染, 一直给予抗 HIV 治疗,2 个月前因血细胞减少而调整抗 HIV 治疗方案 不嗜烟酒 无遗传病家族史 查体 :T37.6,P70 次 / 分,R21 次 / 分,BP115/75mmHg 步入病房, 神志清楚, 精神稍差, 左侧腰骶部 臂部和左大腿上半部可见大量红色疱疹,() 部皮肤充血, 第 5 页

6 巩膜皮肤无黄染, 未见肝掌及蜘蛛痣 双肺呼吸音清, 未闻及湿性啰音 心界不大, 心率 70 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音, 肝脾肋下未触及, 全腹无压痛及反跳痛, 移动性浊音 (-), 双下肢 () 实验室检查 : 血常规 :HB145g/L,RBC /L,WBC /L,N /L 降钙素原 0.05ng/ml 心电图 : 正常心电图 6 月 17 日 病史采集 51 男孩,1 岁, 发热 3 天, 惊厥 2 次急诊入院 6 月 17 日 病史采集 25 女性,66 岁 上腹胀痛 4 天, 发热 呕吐 6 小时急诊就诊 6 月 17 日 病例分析 9 男性,35 岁 咳嗽 发热 1 个月 患者一个月来无明显诱因出现咳嗽, 咳少量白黏痰, 偶有痰中带血, 伴发热, 体温 37.6 ~38, 以下午为著, 无畏寒, 寒战, 无胸痛, 呼吸困难, 曾自服 阿莫西林 治疗 1 周, 无明显好转 发病以来食欲差, 大小便正常, 体重下降约 5kg, 睡眠尚可吸烟 10 余年,20 支 / 天, 无遗传病家族史 查体 :37.6P80 次 / 分,R18 次 / 分,BP118/70mmHg 皮肤未见出血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大, 巩膜无黄染, 双肺未闻及干性湿啰音, 心界不大, 心率 80 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹部软, 无压痛及反跳痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 (-) 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb130g/L,WBC /L,L0.34,Plt /L, 血沉 69mm/h 胸部 X 线片如图 : 6 月 17 日 病例分析 18 病历摘要 : 女孩,5 岁 发热 3 天, 加重伴寒战 频繁呕吐半天 3 天前 (12 月 28 日 ) 受凉后突起发热, 最高体温 39.2, 在家服用感冒药无好 第 6 页

7 转, 半天前出现寒战, 体温 40, 伴头痛, 恶心 频繁喷射性呕吐, 呕吐物为胃内容物, 急来医院就诊 既往体健 否认肝炎 结核病史 无遗传家族病史 所在幼儿园有类似病例发生 查体 :T39.1,P130 次 / 分,R25 次 / 分,BP120/70mmhg 意识模糊, 急性热病容, 四肢及躯干部皮肤可见散在瘀点及瘀斑, 浅表淋巴结未触及, 皮肤巩膜无黄染, 咽轻度充血, 双侧扁桃体不大, 颈强直, 双肺呼吸音清, 未闻及干湿性罗音 心界不大, 心率 130 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音, 腹平软, 无压痛无反跳痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 (-), 双下肢无水肿 Brudzinski 征 (+),kerning 征 (+)Babinski 征 (+) 实验室检查 : 血常规 : Hb115g/L,RBC /L,WBC /L,N0.87,L0.13,Plt /L 大便常规( 肛门拭子 ):(-); 结核抗体 (-); 脑脊液常规 : 外观混浊, 压力 >200mmH 2 O, 白细胞 > /L, 蛋白 2g/L, 葡萄糖 1.5mmol/L, 氯化物 90mmol/L, 脑脊液涂片 : 可 G - 双球菌 心电图 : 窦性心动过速 6 月 17 日 病史采集 14 男性,75 岁, 腹胀 2 年, 呕血 1 次急诊就诊, 既往慢性乙型病毒性肝炎病史 20 年 6 月 17 日 病例分析 14 男孩, 3 岁 10 个月 发热伴皮疹 2 天, 患儿 2 天前无明显诱因出现发热, 体温高达 39.6, 口服退热药后可退热, 但 4 5 小时后再次发热 同时伴有淡红色皮疹, 以躯干部为主, 轻度瘙痒 无咳漱 呕吐 腹泻, 同时服用 抗病毒冲剂 效果不佳 1 天前皮疹加重, 面部亦出现类似皮疹并伴有水疱 发病以来精神欠佳, 食欲下降, 大小便如常, 既往年体健, 生长发育同正常同龄儿 幼儿园同班有类似疾病出现 否认药物过敏史, 生后按计划接种疫苗, 无遗传病家族史 查体 :T39.6, P110 次 / 分,R32 次 / 分,BP90/60 mmhg 急性病容, 神志清楚, 精神稍差, 头面部及躯干散在红色充血性斑丘疹, 面部及躯干部有水疱, 背部可见少水疱溃破. 疹间皮肤正常, 口唇红, 咽部充血, 扁桃体 Ⅰ 度肿大, 咽部 第 7 页

8 可见水疱样疹 双肺呼吸音清, 未闻及啰音 心率 100 次 / 分, 律齐, 心音有力, 未闻及杂音, 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿 颈无抵抗, 病理征阴性 实验室检查 : 血常规 :Hb 115g/L,RBC3.9 l0 l2 /L, WBC 5.0 l0 9 /L, N 0.20, L 0.73, M 0.07, 未见异型淋巴细胞,Plt /L 尿常规( 一 ), 炎常规 ( 一 ) 要求 : 根据以上病历摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个或以上诊断, 应分别列出各自诊断依据 ) 鉴别诊断 进一步检査与治疗原则写在答题纸上 6 月 17 日 病史采集 66 简要病史 : 男性,35 岁, 发热 咳嗽 胸痛 1 个月门诊就诊 要求 : 作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 6 月 17 日 病例分析 27 病历摘要 : 女性,70 岁 反复中上腹痛 1 年, 加重伴纳差 乏力 消瘦 6 个月 1 年前无明显诱因出现中上腹隐痛, 疼痛无规律, 无放射痛, 可自行缓解, 嗳气, 无反酸 近 6 个月胸痛加重, 出现纳差 乏力 发病以来大便量少, 体重下降约 10kg 既往体健, 无饮酒嗜好 吸烟史 50 年,10 支 / 天 查体 :T36.2,P90 次 / 分,R19 次 / 分,BP115/65mmHg 神志清楚, 贫血 浅表淋巴结触及肿大 巩膜无黄染 双肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音 心率 90 次 / 分, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软, 剑突下压痛 (+), 无腹痛, 中上腹部可触及包块, 大小约 4cm 3cm, 质硬 边界不清 不固定, 双肋下未触及,Murphy 征 (-), 移动性浊音 (-), 肠鸣音 3 次 / 分, 双下肢水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb75g/L,RBC /L,WBC /L,N0.65,Plt /L 粪常规: 镜检 (-), 隐血 (++) 6 月 17 日 病史采集 30 简要病史 : 女性,60 岁 血尿 尿急 尿痛 4 天门诊就诊 要求 : 作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 第 8 页

9 时间 :11 分钟 6 月 17 日 病例分析 19 病历摘要 : 男性,70 岁 间断心悸伴头晕 12 天 患者 12 天前开始间断于活动时出现心悸, 伴有头晕, 无胸痛 黑矇及晕厥 无活动后气短和夜间阵发性呼吸困难 自扪脉搏缓慢, 遂来院就诊 发病以来精神可, 食欲 睡眠差, 大小便正常, 近期体重未见明显变化 既往有 冠心病 病史 17 年,4 年前因 不稳定型心绞痛 行冠状动脉搭桥手术, 术后坚持口服阿司匹林 酒石酸美托洛尔 (12.5mg/ 次,2 次 / 日 ) 和辛伐他汀治疗, 偶有劳累时胸痛, 每次发作持续数分钟, 含服硝酸甘油 5 分钟内可缓解, 每年约发作 1 次 否认高血压 糖尿病病史 否认药物及食物过敏史 吸烟史 50 余年, 已戒 4 年 无遗传病家族史 查体 :T36.4,P52 次 / 分,R16 次 / 分,BP130/80mmHg 神清, 精神可 颈静脉无怒张 双肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 52 次 / 分, 律齐, A 2 >P 2, 未闻及杂音 腹软, 无压痛, 肝 脾肋下未触及,Murphy 征 (-), 双下肢无水肿, 双足背动脉搏动对称 实验室检查 : 血 CK124U/L,CK-MB14U/L,cTnI0.013ng/mL 心电图 ( 入院时 ):P 波与 QRS 波群无关,P 波频率大于 QRS 波群的频率,QRS 波群时限正常, 为交界性逸搏心律, 心室率 52 次 / 分 6 月 17 日 病史采集 59 简要病史 : 男性,66 岁 咳嗽 发热 10 天, 突然右侧胸痛 1 天急诊就诊 要求 : 作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 时间 :11 分钟 6 月 17 日 病例分析 16 病历摘要 : 第 9 页

10 男性,20 岁 因腹痛 腹泻伴发热 2 天, 于 9 月 1 日来诊 患者 2 天前饮用不洁水后出现腹痛, 伴腹泻, 每日十余次至数十次, 为少量脓血便, 以脓为主, 无特殊恶臭味, 里急后重感明显, 无恶心 呕吐 伴发热 胃寒, 体温最高 39.8, 发病以来, 胃纳差, 进食少, 睡眠稍差, 体重无明显下降, 小便正常 既往体健, 无溃疡性结肠炎 克罗恩病等慢性消化系统疾病史 无疫区疫水接触史 未婚未育, 无遗传病家族史 查体 :T39.1,P96 次 / 分,R18 次 / 分,BP115/75mmHg, 急性热病容, 皮肤未见瘀点瘀斑 皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大, 巩膜无黄染, 双肺未闻及干湿性啰音, 心界不大, 心率 96 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音, 腹平软, 左下腹有压痛, 无肌紧张及反跳痛, 未触及包块, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 (-), 肠鸣音亢进, 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb132g/L,WBC /L,N0.90,L0.10,Plt /L 粪常规 : 脓血便,WBC50~100/HP,RBC4~6/HP 要求 : 根据以上病历摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个或以上诊断, 应分别列出各自诊断依据 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟 6 月 17 日 病史采集 9 简要病史 : 男性,75 岁 双下肢水肿 6 个月, 突发心悸 2 小时急诊就诊 既往有高血压, 冠心病病史 15 年 6 月 17 日 病例分析 48 男性,68 岁 黑便 2 天 患者 2 天前出现拍黑色成型便, 共 2 次, 每次量约 100g 近一天排黑色糊状便 2 次, 总量约 200g 感乏力, 活动后心悸, 由卧位站起来后头晕, 无明显上腹痛 近期体重无明显变化 既往血脂异常病史 5 年,1 周前遵守医嘱开始口服 阿司匹林, 每日 100mg 否认胃肠及肝病病史 查体 :T36.9, P88 次 / 分,R22 次 / 分,BP110/70 mmhg 未见肝掌及蜘蛛痣, 浅表淋巴结未触及 睑结膜苍白, 巩膜无黄染 双肺呼吸音清, 未触及干性湿啰 第 10 页

11 音 心率 88 次 / 分, 律齐 腹平坦, 上腹深压痛, 无反跳痛及腹肌紧张, 肝脾未触及, 未触及包块, 肠鸣音活跃 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb 108g/L,RBC3.7 l0 l2 /L, WBC9.8 l0 9 /L, N 0.80, Plt /L. 粪常规 : 黑色糊状便, 镜检 (-), 隐血 (+) 总胆固醇 6.2mnol/L, 甘油三酯 2.7mmol/L 要求 : 根据以上病历摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个或以上诊断, 应分别列出各自诊断依据 ) 鉴别诊断 进一步检査与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分钟 6 月 17 日 病史采集 20 简要病史 : 男性,46 岁, 乏力 腹痛 2 年, 伴呕血 黑便 6 小时急诊入院 既往大量饮酒 15 年 6 月 17 日 病例分析 20 男性,73 岁, 间断呼吸困难 2 年, 加重 3 个月 2 年前间断出现劳累后气短 乏力, 伴轻度咳嗽, 坐位休息 2-3 小时后可缓解, 未系统治疗 近 3 个月频繁发作呼吸困难, 咳嗽较前加重, 轻度活动后即胸闷 憋气, 休息后不能缓解, 并出现双下肢水肿, 无咯血及胸痛 患病以来自感发热, 但未测体温, 食欲差, 睡眠欠佳, 偶有盗汗, 大小便正常, 体重无变化 既往 : 否认高血压 冠心病 慢性支气管炎 糖尿病等病史, 无过敏史, 预防接种史不详 吸烟 48 年,20 支 / 日, 饮白酒 5 年, 约 50g/ 日 查体 :T 37.5,P 98 次 / 分,R 20 次 / 分,BP 130/75 mmhg 神志清楚, 略消瘦, 浅表淋巴结未触及肿大 颈静脉怒张 甲状腺未触及 双肺底呼吸音减弱, 未闻及干湿啰音 心界向两侧扩大, 心率 98 次 / 分, 心音遥远 未闻及额外心音, 病理性杂音及心包摩擦音 腹略膨隆, 肝肋下 4cm, 质软, 无压痛, 肝 - 颈静脉回流征阳性 脾未及, 移动性浊音 (-) 双下肢轻度凹陷性水肿 无奇脉 实验室检查 : 血常规 :Hb 114g/L,WBC /L,NO.57,ESR65mm/h Alb44.1g/L 胸部 X 线片示 : 双侧肋膈角变钝, 心影呈烧瓶形, 可见心包钙化 第 11 页

12 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个或以上诊断, 应 分别列出各自诊断依据 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 6 月 17 日 病史采集 65 简要病史 : 男性,22 岁 间断咳嗽 喘息 5 年, 加重 4 天门诊就诊 6 月 17 日 病例分析 53 女性,58 岁 夜尿增多 5 年, 伴恶心 呕吐半个月 患者 5 年前起无明显诱因出现夜尿增多,3-4 次 / 夜, 每次尿量较多 ( 具体不详 ), 夜间尿量多于白天尿量 无水肿 尿色变化, 无尿频 尿急 尿痛及排尿困难 3 年前发现血压升高, 最高 160/90mmhg, 规律服用硝苯地平控释片 血压控制于 /70-80mmhg 近半个月来自觉食欲减退, 恶心, 间断呕吐胃内容, 无呕血及黑便, 伴全身乏力, 上楼梯时感气短, 不伴夜间阵发性呼吸困难 发病以来, 无发热 脱发 皮疹及关节痛, 大便如常 近 1 个月体重下降约 1 公交 20 余年前曾间断服用龙胆泻肝丸 3 年 无烟酒嗜好, 无高血压及肾脏疾病家族史 查体 :T 36.8,P 90 次 / 分,R 19 次 / 分,BP 155/100mmhg 贫血貌, 皮肤未见出血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大, 颜面无水肿, 睑结膜苍白, 巩膜无黄染, 咽无充血, 扁桃体无肿大 甲状腺不大, 双肺未闻及干湿啰音, 心界不大, 心率 90 次 / 分, 律齐, 二尖瓣听诊区闻及 2/6 级收缩期吹风样杂音 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 (-) 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb 77g/L,RBC /L,MCV 84fl,MCH 28pg,WBC /L,N 0.65,Plt /L SCr 848umol/L,BUN 37.5mmol/L,TP 64g/L,Alb 37g/L, 钾 5.8mmol/L, 钙 1.72mmol/L, 磷 2.43mmol/L,CO 2 CP16mmol/L,eGFR 5ml/min.1.73m 2 尿常规:RBC 0-1/HP, 蛋白 (+) 尿蛋白定量 0.3g/24h 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个或以上诊断, 应分别列出各自诊断依据 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 6 月 17 日 病史采集 43 第 12 页

13 男性,66 岁 神志不清 5 小时急诊就诊, 既往有 2 型糖尿病病史 3 年 6 月 17 日 病例分析 58: 女性,43 岁 月经增多 2 年 患者 2 年来无明显诱因出现月经量增多, 伴血块, 经期延长至 7 9 天, 感觉头晕 乏力, 曾口服止血药效果不佳 既往健康, 否认传感染病接触史, 无肝病及血液病病史, 平素月经规律, 周期及经期正常, 无痛经, 孕 1 产 1. 无遗传病家族史 查体 :T36.5,P97 次 / 分,BP100/60mmHg, 睑结膜稍苍白, 巩膜无黄染, 双肺呼吸音清, 未闻及干湿啰音 心率 97 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹软, 无压痛和反跳痛, 未触及包块, 肝脾肋下未触及, 妇科检查 : 外阴经产式 : 宫颈光滑 : 子宫妊娠 13 周大小 质硬 表面凹凸不平, 活动可, 无压痛 ; 双侧附件未触及异常 实验室检查 : 血常规 :Hb72g/L,RBC /L,N 0.68,Plt /L 妇科 B 超 : 子宫大小 13cm 11cm 9cm, 肌壁间见多个低回声区, 最大直径 7cm, 双附件区未探及异常 6 月 17 日 病史采集 52 简要病史 : 女孩,2 岁 发热 5 天, 皮疹 2 天门诊就诊 6 月 17 日 病例分析 :20 病例摘要 : 男性,65 岁, 反复头晕 头痛 20 年, 劳累后气短 1 年, 加重 3 天 患者 20 年前开始于工作中出现头晕 头痛, 呈胀痛, 无黑矇 晕厥, 无旋转, 无肢体麻木 乏力, 无恶心 呕吐 曾在当地医院就诊, 测血压 180/110mmHg, 间断服用 倍他乐克 治疗, 未监测血压 头晕 头痛时有, 近 1 年来常感觉劳累后气短, 休息后无明显好转, 无心悸 胸痛, 测血压 190/110mmHg, 为进一步治疗入院 发病以来食欲较好, 睡眠差, 夜尿增多, 大便正常, 既往无糖尿病病史, 无烟酒嗜好 无高血压家族史 查体 :T36.6,P92 次 / 分,BP170/90mmHg, 体型稍胖, 神志清楚 眼睑无水肿, 无颈静脉充盈, 甲状腺无肿大 双肺底可闻及少量湿罗音 心尖搏动点位于第 6 肋间左锁骨中线外 1cm, 心率 92 次 / 分, 律齐, 心尖部可闻及 3/6 级收缩期 第 13 页

14 吹风样杂音, 向左腋下传导 服软, 无压痛, 肝肋下未触及, 双下肢无水肿 实验室检查 : 尿常规 : 蛋白 (+), 红细胞 0-5/HP 6 月 17 日 病史采集 39 简要病史 : 男性,11 岁 右膝关节痛, 发热 3 天门诊就诊 6 月 17 日 病例分析 :30 病历摘要 : 女性,40 岁 发热半年, 双下肢水肿 2 周 患者半年前无明显诱因出现发热, 一下午明显, 体温最高 38, 口腔溃疡, 无咽痛 咳嗽 咳痰 寒战 面部红斑 脱发 光过敏 口眼正常, 指端遇冷变白, 未就诊 2 周前出现双下肢凹陷性水肿及手指关节疼痛, 尿量无改变 发病以来, 精神和食欲欠佳, 大便正常, 体重无变化, 既往健康 查体 :T37.5,Bp110/65 mmhg 慢性病容 舌尖舌缘可见多个小溃疡, 直径最大 10mm 胸腹部未见异常 双手第二三近端指间关节中度肿胀, 无畸形及发红 双下肢轻度凹陷性水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb111g/L,RBC /L, WBC /L,N 0.68,Plt /L ANA1:320 均质型, 抗 dsdna 抗体 (+), 尿蛋白 (++) 6 月 17 日 病史采集 68 简要病史 : 女性,60 岁 咳嗽 3 个月, 痰中带血 1 周门诊就诊 6 月 17 日 病例分析 :60 病历摘要 : 女性,25 岁 药物流产后下腹痛 12 天, 加重伴发热 3 天 患者 12 天前因 早孕 自行服用药物流产, 具体用药不详, 诉排出组织, 阴道少量出血, 淋漓不尽, 伴下腹部疼痛,3 天前出现发热, 体温最高 39, 下腹部持续性疼痛, 伴阴道脓血性分泌物量多, 有臭味, 自服消炎药 ( 具体不详 ), 效果差 发病以来, 食欲正常, 大小便及睡眠均正常, 体重无变化 既往健康, 无结核病及其他传染病接触史 无烟酒嗜好 月经 12 岁来潮, 周期 28 天, 经期 7 天, 经量中等, 无痛经 近 3 年人工流产 3 次 无遗传病家族史 第 14 页

15 查体 :T39.5,P100 次 / 分,R BP170/90mmHg 急性病容, 未见出血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大, 睑结膜无苍白, 巩膜无黄染 无苍白, 甲状腺不大, 双肺未闻及干湿罗音, 心界不大, 心率 100 次 / 分, 各瓣膜听诊区未闻及杂音, 腹肌紧张, 下腹压痛阳性, 无反跳痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 ( ), 双下肢水肿 妇科检查 : 外阴无异常 : 阴道见多量脓血性分泌物, 有臭味, 宫颈, 宫体稍大 质软活动 压痛阳性 ; 双侧附件区增厚, 压痛阳性 实验室检查 : 血常规 :Hb120g/L,RBC /L, WBC /L,N 0.78,Plt /L 6 月 17 日 病例分析 55 女性,23 岁, 车祸致左大腿疼痛, 活动障碍 1 小时 患者 1 小时前被汽车撞击左大腿, 伤后左大腿疼痛, 活动障碍, 有一创口, 出血较多, 急诊就诊, 伤后无意识障碍, 无恶心, 呕吐, 既往体健, 无手术, 外伤史 无药物过敏史, 无遗传病家族史 查体 :T36.5,P120 次 / 分,R20 次 / 分,BP80/60mmHg. 神志清楚, 表情淡漠, 口唇苍白, 胸部压痛 (-), 双肺未闻及干湿性啰音, 心界不大, 心率 120 次 / 分, 律齐, 腹平软, 无压痛, 脾肋下无触及, 移动性浊音 (-) 专科检查 : 左大腿中段畸形, 外侧可见一长约 4cm 创口, 有活动出血, 皮肤肿胀, 压痛 (+), 创口内可见骨折断端和多个骨碎片, 有异常活动, 左足股动脉搏动弱 6 月 18 日 题卡号 32 病史采集 6 月 18 日 病史采集试题编号 :31 简要病史 : 女性,17 岁 双下肢水肿 血尿 10 天门诊就诊 要求 : 作为住院医师请围绕以上简要病史, 将应该询问患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 第 15 页

16 时间 :11 分钟 病历摘要 : 男性,75 岁 头晕伴右侧肢体无力 6 小时 患者于 6 小时前晨醒时感到头晕 右侧肢体无力伴麻木 右上肢无力逐渐加重 到急诊时已不能移动 无意识或重影 视物旋转 头痛 恶心 呕吐, 耳聋及其他不适 有高血压史 10 年, 血压波动在 140~80/90~110mmHg 未规范服用降压药物治疗 无血脂异常 心脏病 糖尿病 药物过敏 手术及外伤史 不吸烟 查体 :T36.5,P82 次 / 分,R18 次 / 分 BP180/110mmHg 双肺呼吸音清晰, 未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 82 次 / 分, 律齐, 未闻及杂音 腹部平软, 肝脾肋下未触及 神经系统 : 意识清晰, 查体合作, 构音含糊 双侧眼球运动正常, 未见眼球震颤, 两侧瞳孔对光反射灵敏, 额纹对称, 右侧鼻唇沟较左侧浅, 露齿时口角左偏, 右侧鼓腮不能, 舌伸右偏 右侧上肢肌力 0 级, 下肢肌力 2 级, 左侧上下肢体肌力 5 级, 右侧肢体肌张力低, 右侧 Babinski 征阳性 右侧面部和肢体痛觉较左侧明显减退 头颅 CT: 左侧大脑半球片状低密度灶 ( 如图 ) 要求 : 根据以上病历摘要, 请将初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分 6 月 18 日 题卡号 :111 第 16 页

17 病史采集 月 18 日 病史采集试题编号 :9 简要病史 : 男性,56 岁 简断胸痛 心悸 2 个月门诊就诊 要求 : 作为住院医师请围绕以上简要病史, 将应该询问患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 时间 :11 分钟 病历分析 6 月 18 日 病史采集试题编号 :19 病历摘要 : 男性,33 岁 反复发作肛门部肿痛 2 年, 再发 2 天 2 天 2 年前因 肛旁脓肿 在当地医院行脓肿切开后好转, 但肛旁局部留有小口 随后, 每间隔几个月肛门左侧即红肿痛, 清洗 坐浴, 服用抗生素, 肛旁小口流出脓液后可缓解 2 年来发作多次 近 2 天因局部红肿触痛就诊 既往体健, 无慢性腹泻史, 无结核病史 查体 :T 37,P 80 次 / 分, R18 次 / 分,BP mmhg 一般情况良好, 浅表淋巴结未触及及肿大, 甲状腺不大 心肺检查无异常 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 ( ) 双下肢无水肿 外科情况 : 膝胸位 8 点距肛门约 1.5cm 处皮肤红肿, 可见破口, 直肠指诊于相应部位肠壁可触及条索样结节, 挤压结节有脓液自皮肤口流出 实验室检查 : 血常规 :Hb 130 g/l,wbc /L,N 0.64,PIt /L, 尿常规 ( 一 ) 要求 : 根据以上病历摘要, 请将初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分 病史采集 6 月 18 日 病史采集试题编号 :65 题 简要病史 : 男性,22 岁, 间断咳嗽, 喘息 5 年, 加重 4 天门诊就诊 病例分析 ( 急性有机磷中毒 ) 第 17 页

18 6 月 18 日 题卡号 25 题 病历摘要 : 女性,32 岁 被发现意识障碍伴呼吸困难 1 小时 患者 1 小时前被家人发现倚墙半躺在自家厨房, 呼之不应, 口吐白沫, 呼吸急促 家人描述 3 小时前患者曾与丈夫发生激烈争吵, 家人紧急送医院 患者病前饮食 睡眠及大小便正常, 体重无明显变化 既往体健, 无心脏病 高血压 肝病 糖尿病病史 无烟酒嗜好, 无遗传病家族史 查体 :T 36.8,P 72 次 / 分,R 32 次 / 分,BP 92/58 mmhg, 浅昏迷, 全身皮肤潮湿, 未见出血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大, 巩膜无黄染, 双侧瞳孔等大等圆, 直径 1 mm, 口角无偏斜, 流延, 呼出气有明显蒜味, 双肺可闻及广泛湿性啰音, 心界不大, 心率 82 次 / 分, 律齐, 心尖区未闻及杂音, 腹平软, 无压痛, 端发绀 花斑样改变, 四肢可见肌束颤动, 肌张力增高, 肌力无法查及, 双下肢无水肿, 角膜反射, 腹壁反射 肱二头肌腱反射 肱三头肌腱反射 膝跳反射等正常, 巴氏征 克氏征, 布氏征均未引出 实验室检查 : 血常规 :Hb 121 g/l,rbc /L,WBC /L, Ph /L, 动脉血气分析 ( 吸氧 5 升 / 分 ):ph 7.52,PaCO2 28.5mmHg,PaO2 44mmHg,BE 7mmol/L,SCr85μmol/L,BUN 12.4mmol/L,K+ 4.10mmol/L,Na+ 142 mmol/l,cl- 99 mmol/l,ca2+ 2, 22 mmol/l, 血糖 5.8 mmol/l 心电图 : 窦性心律, 大致正常心电图 要求 : 根据以上病历摘要, 请将初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :15 分 第 18 页

二 问诊技巧 ( 一 ) 条理性强, 能抓住重点 ( 二 ) 能够围绕病情询问 病例分析试题题号 9 病例摘要男性,35 岁, 咳嗽, 发热 1 个月 患者 1 个月来无明显诱因出现咳嗽, 咳少量白色黏痰, 偶有痰中带血, 伴发热, 体温 37.6 ~38, 以下午为著, 无畏寒, 寒战, 无胸痛

二 问诊技巧 ( 一 ) 条理性强, 能抓住重点 ( 二 ) 能够围绕病情询问 病例分析试题题号 9 病例摘要男性,35 岁, 咳嗽, 发热 1 个月 患者 1 个月来无明显诱因出现咳嗽, 咳少量白色黏痰, 偶有痰中带血, 伴发热, 体温 37.6 ~38, 以下午为著, 无畏寒, 寒战, 无胸痛 金英杰微信公众号 jinyingjieedu 获取更多 2017 实践技能真题及答案请加群 603962446 2017 临床医师实践技能真题答案解析 病史采集试题题号 25 简要病史 : 女性,66 岁, 上腹胀痛 4 天, 发热, 呕吐 6 小时急诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请围绕以上简要病史, 将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上 时间 :1钟 一 问诊内容 13 分 总分

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