及其效果 1. 既往有无颈部肿物或炎症史 2. 月经史 ; 有无停经史, 有无阴道不规则流血史 3. 有无药物过敏史 二 问诊技巧 ( 二 ) 能围绕病情询问 3 简要病史 : 女性,26 岁 下腹痛伴头晕 恶心 3 小时于急诊就诊 已停经约 2 个月, 近期有不规则的阴道少量流血初步诊断 ( 仅供

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1 病史采集练习题 1 简要病史 : 女性,24 岁, 婚后半年 下腹痛伴阴道流血 4 小时于急诊就诊 要求 : 你作为住院医师, 请按照标准住院病历要求, 围绕以上简要病史, 将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上 初步诊断 ( 仅供参考 ): 流产 (1) 停经史, 早孕反应及出现时间 (2) 腹痛部位 程度 性质 ( 阵发性 转移性 放射性 ) ( 3) 阴道流血量 持续时间, 与腹痛的关系, 有无血块及宫腔内容排出 (4) 有无发热, 阴道分泌物有无臭味 (5) 腹痛是否伴有晕厥 (1) 是否到其他医院就诊? 做过哪些检查 (2) 治疗情况 1. 婚育史 2. 其他疾病史及药物过敏史 二 问诊技巧 ( 二 ) 能围绕病情询问 2 简要病史 : 女性,30 岁, 发现左侧甲状腺肿物 1 个月于门诊就诊 初步诊断 ( 仅供参考 ): 甲状腺腺瘤 (1) 肿物的大小 性质 部位 硬度和生长速度及其与吞咽的关系 ; 有无红肿 疼痛 ( 压痛或吞咽痛 ) (2) 有无多饮 多食 畏热多汗 烦躁失眠 ; 有无乏力 消瘦 月经失调 颈部淋巴结肿大 ; 有无影响发音 呼吸障碍或吞咽困难 (3) 大小便 饮食 睡眠情况 (1) 是否到其他医院就诊? 做过哪些检查

2 及其效果 1. 既往有无颈部肿物或炎症史 2. 月经史 ; 有无停经史, 有无阴道不规则流血史 3. 有无药物过敏史 二 问诊技巧 ( 二 ) 能围绕病情询问 3 简要病史 : 女性,26 岁 下腹痛伴头晕 恶心 3 小时于急诊就诊 已停经约 2 个月, 近期有不规则的阴道少量流血初步诊断 ( 仅供参考 ): 异位妊娠 (1) 发病诱因 : 饮食不当 过度劳累 剧烈运动 (2) 腹痛性质 : 隐痛 胀痛 剧痛或撕裂样痛 ; 有无放射痛 转移性痛或肛门坠胀感 (3) 有无呕吐 腹泻 腹胀 便秘 便血 尿血 尿频 尿急 尿痛 ; 有无晕厥 发热 (1) 是否到其他医院就诊? 做过哪些检查 (2) 治疗情况 1. 是否有药物过敏史 2. 与该病有关的个人史 : 如婚姻史 ( 性生活情况 ) 生育史等 3. 腹部外伤手术史二 问诊技巧 ( 二 ) 能围绕病情询问 4 简要病史 : 女性,53 岁, 突发右上腹痛并迅速波及全腹 5 小时于急诊就诊 初步诊断 ( 仅供参考 ): 急性弥漫性腹膜炎, 消化性溃疡穿孔 (1) 发病诱因 : 饮食 ( 饥饿 饱食 暴饮暴食 ) 劳累 (2) 腹痛 : 起始部位及转移 扩散情况, 腹痛性质 ( 钝痛 刺痛 刀割样 ), 有无放射痛 (3) 发病后体位 : 腹痛与呼吸 体位的关系 (4) 有无恶心 呕吐 腹胀 腹泻

3 (5) 有无发热 (1) 是否到其他医院就诊? 曾做何辅助检查 ( 化验 X 线 腹腔穿刺 ) (2) 有关治疗措施及效果 2. 与该病有关的其他病史 : 既往不规律上腹痛病史, 有无类似发作, 有无黑便 恶性肿瘤家族史, 有无心肺疾病史二 问诊技巧 ( 二 ) 能围绕病情询问 5 简要病史 : 男孩,10 岁 突发寒战 高热伴左膝关节肿痛 3 天于急诊就诊初步诊断 ( 仅供参考 ): 左膝化脓性关节炎 (1) 发热情况 : 热型, 是否伴出汗 (2) 发病诱因 : 有无左膝外伤史 (3) 左膝关节肿胀 疼痛程度, 是否伴局部皮温升高, 有无红肿, 与关节活动的关系 (4) 其他部位有无感染灶 : 如上呼吸道感染 口腔或全身性感染性疾病及其他关节情况 (1) 辅助检查情况 ( 血常规 血培养, 关节液性状 颜色, 并做常规检查和细菌培养, 左膝 X 线片 ) 1. 有无结核病史 ( 与关节结核相鉴别 ) 2. 有无风湿或类风湿病病史 ( 与风湿或类风湿性关节炎相鉴别 ) 3. 有无药物过敏史二 问诊技巧 ( 二 ) 能围绕病情询问 6 简要病史 : 女性,56 岁 咳嗽 痰中偶有血丝 3 个月于门诊就诊初步诊断 ( 仅供参考 ): 支气管肺癌

4 (1) 发热诱因 : 有无吸烟 劳累 受凉 上呼吸道感染 (2) 咳嗽的性质和程度 ( 有无刺激性干咳 ), 咳嗽发生的时间, 咯血的量 (3) 有无呼吸困难 胸痛, 有无发热 乏力 盗汗, 有无其他部位的出血 (4) 饮食情况, 进食种类, 进食量, 大小便及体重变化 (2) 诊断情况 1. 是否有药物过敏史 吸烟史 特殊药物应用史 2. 与该病有关的其他病史 : 有无慢性支气管炎 支气管扩张 肺结核病 全身出血性疾病史, 个人职业二 问诊技巧 ( 二 ) 能围绕病情询问, 结合病情询问 7 简要病史 : 男性,50 岁 进食红烧肉后右上腹疼痛伴恶心 呕吐 2 天于急诊就诊初步诊断 ( 仅供参考 ): 急性胆囊炎 (1) 右上腹疼痛是持续性还是阵发性? 是否伴有右肩不适和疼痛 (2) 起病与暴饮暴食 高脂饮食 疲劳有无关系? 是否多发生在夜间 (3) 恶心 呕吐的时间和特点? 性状, 是否含胆汁 (4) 是否伴有下腹痛 寒战 发热 黄疸? 是否伴有心前区不适 (5) 饮食及大小便情况 ( 如 B 超,CT) (2) 诊断和治疗情况 2. 与该病有关的其他病史 : 过去有无类似发作史? 有无胆囊结石 胃病 肝病 心脏病等二 问诊技巧 8 简要病史 : 男性,65 岁 进食固体食物后哽噎感 2 周于门诊就诊初步诊断 ( 仅供参考 ): 贲门癌 (1) 发病诱因 : 居住地, 精神紧张, 食物过硬 过热, 进食速度过快 (2) 吞咽困难情况, 与饮食的关系, 进食种类 ( 硬食 软食 流食 ) 的不同表现, 持续时间和缓解因素, 有无呕吐 反酸 胃灼热 吞咽痛

5 (3) 有无胸闷 胸骨后痛 咳嗽 发热 心悸 出汗 多饮 多尿 头晕 乏力 (4) 有无黑便 (2) 诊断与治疗情况 1. 是否有药物过敏史 2. 与该病有关的其他病史 : 有无糖尿病 神经性厌食 贲门失弛缓症 胃肠疾病 反流性食管炎 腐蚀性食管炎病史二 问诊技巧 9 简要病史 : 女性,60 岁 间歇右上腹痛 3 周余, 皮肤黄染 5 天于门诊就诊初步诊断 ( 仅供参考 ): 胆总管结石 (1) 发病诱因 : 有无暴饮暴食, 油腻饮食或过度劳累 (2) 腹痛性质 程度 部位, 有无放射性痛, 发展变化情况 (3) 黄疸发生与变化情况, 有无皮肤瘙痒, 尿及粪便颜色的变化 (4) 消化道症状 : 恶心 腹胀 纳差 (5) 体位 神志状况 (6) 有无发热 寒战, 发热时间 热型 (1) 相关检查 ( 血 尿常规, 肝肾功能 凝血功能,B 超,CT) (2) 治疗措施及效果 1. 与该病有关的其他病史 : 胆道系统结石病史 胆道蛔虫史 心血管病史 肝炎病史 2. 有无药物过敏史 饮酒史二 问诊技巧 ( 二 ) 结合病情询问 10

6 简要病史 : 女性,32 岁 产后哺乳 1 个月, 左侧乳房疼痛伴寒战 发热 3 天于急诊就诊初步诊断 ( 仅供参考 ): 左侧急性乳腺炎 (1) 发病过程, 乳房有无肿块, 皮肤颜色 温度的变化, 乳汁排出的通畅程度 (2) 是否有乳头凹陷 皲裂 外伤, 是否有其他部位的感染, 有无乳房受挤压史 (3) 发热与寒战的状况 同侧腋窝是否有包块伴疼痛 (4) 发病以来饮食 睡眠 大小便和体重变化情况? 是否建议停止哺乳 1. 是否有药物过敏史 2. 与该病有关的其他病史 : 如结核 肿瘤 乳腺其他炎症病史 乳腺癌家族史二 问诊技巧 11 简要病史 : 女性,70 岁 突发上腹痛 5 天, 伴寒战 高热, 皮肤黄染 1 天于急诊就诊初步诊断 ( 仅供参考 ): 急性梗阻性化脓性胆管炎, 胆总管结石 (1) 发病诱因 : 饮食 ( 饥饿 饱食 暴饮暴食 ) 劳累 大量饮酒 (2) 腹痛性质 程度 部位, 有无放射痛, 发展变化情况 (3) 黄疸发生的时间与变化情况, 尿及粪便颜色的变化 (4) 消化道症状 : 恶心 呕吐 腹胀 纳差 (5) 体位 神志状况 (6) 发热时间 程度 规律, 是否伴有头晕 心悸 呼吸急促等变化 (1) 相关检查 : 血常规 肝肾功能 血生化 B 超 (2) 治疗措施 1. 与该病有关的其他病史 : 胆道结石史 胆道蛔虫史 胰腺炎病史 心血管病史 2. 有无药物过敏史二 问诊技巧 ( 二 ) 结合病情询问 12 简要病史 : 女性,37 岁 头部摔伤 6 小时, 伴有短暂意识障碍, 逆行性健忘于急诊就诊

7 初步诊断 ( 仅供参考 ): 脑震荡 (1) 受伤过程及部位, 伤后发生意识障碍的时间和持续时间 (2) 是否有头痛 恶心及呕吐 视力障碍等症状 (3) 是否伴有生命体征的改变, 有无面色苍白 出冷汗 (4) 是否有四肢感觉运动障碍 (2) 诊断与处理意见 1. 是否有药物过敏史 2. 与该病有关的其他病史 : 有无癫痫 高血压病史, 平时有无头痛 恶心及呕吐等症状二 问诊技巧 13 简要病史 : 男性,35 岁, 右腹股沟区可复性包块 7 年于门诊就诊初步诊断 ( 仅供参考 ): 右侧腹股沟疝 (1) 肿块大小的变化, 有无疼痛及压痛, 是否随体位变化, 腹压增加时是否有变化 (2) 能否降入阴囊, 肿块膨出后可否还纳 (3) 是否伴有腹痛 腹胀 恶心 呕吐及停止排气 排便, 是否伴有排尿困难 (4) 发病诱因 (5) 发病以来饮食 睡眠 大小便和体重变化情况 (2) 诊断与治疗情况及效果 ( 有无嵌顿能否还纳 ) 1. 是否有药物过敏史 2. 与该病有关的其他病史 : 有无便秘 长期吸烟 长期咳嗽 肝硬化腹水疾病史, 个人职业二 问诊技巧 14 简要病史 : 女性,67 岁 皮肤 巩膜进行性黄染 1 个月, 陶土色大便 7 天于门诊就诊

8 初步诊断 ( 仅供参考 ): 梗阻性黄疸 ( 壶腹周围癌 ) ( 一 ) 病史 (1) 发病诱因 : 饮食 疲劳 感染 (2) 黄疸程度变化 皮肤瘙痒 尿色发黄, 大便颜色变浅或便血情况 (3) 是否伴有发热 腹痛或腰背痛 (4) 食欲 体重有无变化? 有无恶心 乏力 (1) 实验室检查情况 ( 血常规 肝功能 肾功能 血生化 凝血机制功能 尿胆红素及尿胆原 ) (2) 影像学检查情况 ( 如 B 超 CT 等 ) (3) 治疗用药情况 1. 与该病有关的其他病史 : 肝胆系统疾病史, 胃十二指肠疾病史 2. 有无肝炎接触史, 药物中毒史 3. 有无药物过敏史 癌肿家族史二 问诊技巧 15 简要病史 : 女性,23 岁 左侧乳房包块 5 年于门诊就诊初步诊断 ( 仅供参考 ): 左侧乳腺纤维腺瘤 (1) 发现肿块的部位 大小, 发现肿块后大小有无变化, 有无压痛, 肿块活动程度 (2) 是否有乳头溢液, 溢液性状, 乳房皮肤改变及乳头变化 (3) 有无乳房疼痛, 与月经的关系 (4) 发病以来饮食 睡眠 大小便和体重变化情况 (2) 诊断与治疗情况 1. 是否有药物过敏史 2. 与该病有关的其他病史 : 月经初潮时间, 月经周期规律与否? 家族中有无乳癌患者二 问诊技巧 16 简要病史 : 男性,45 岁 阵发性右上腹痛 2 天于急诊就诊

9 初步诊断 ( 仅供参考 ): 急性胆囊炎 (1) 发病诱因 : 与饮食的关系 ( 有无高脂饮食 大量饮酒 ) (2) 腹痛的性质 特点, 有无放射, 与呼吸 体位的关系, 缓解方式与效果 (3) 有无发热, 发热规律和程度, 有无寒战 (4) 发作时有无呕吐 腹泻 黄疸等症状 (5) 大小便 饮食 睡眠状况 ( 血尿便常规 血生化 B 超 ) (2) 诊断与治疗情况 2. 与该病有关的其他病史 : 胃炎 消化性溃疡或胆囊结石 慢性胆囊炎史, 心血管疾病史和腹部手术史二 问诊技巧 17 简要病史 : 女性,30 岁 颈部包块 8 年, 突然增大 3 天于门诊就诊 初步诊断 ( 仅供参考 ): 甲状腺腺瘤伴囊内出血 (1) 发病诱因 : 发病前有无上呼吸道感染 咳嗽史, 是否在重体力劳动或高声呼叫时结节突然增大 (2) 是否伴随易激动 双手颤动 怕热 多汗 体重变化 月经失调 (3) 是否伴随局部胀痛 声音嘶哑 吞咽困难或寒战 发热 (4) 肿块是否随吞咽活动上下运动, 是否伴有压痛 (5) 饮食 睡眠 大小便情况 (2) 诊断与治疗经过 1. 是否有药物过敏史 2. 与该病有关的其他病史 : 有无结核病史, 有无心 肺疾病史, 饮食含碘情况二 问诊技巧 18 简要病史 : 男性,55 岁 腹痛 寒战 高热, 血压下降伴皮肤黄染 1 天于急诊就诊

10 初步诊断 ( 仅供参考 ): 感染性休克, 急性梗阻性化脓性胆管炎 (1) 腹痛的部位 性质, 有无放射痛, 加重或缓解的因素 (2) 发病诱因 : 有无油腻饮食或饮酒 (3) 既往血压情况, 血压下降情况, 有无神志改变, 尿量有无减少 (4) 黄疸情况及变化, 有无皮肤瘙痒, 大小便颜色有无改变 (5) 寒战 高热及变化情况 (1) 实验室检查情况 ( 血常规 肝肾功能 凝血机制 尿胆红素等 ) (2) 治疗情况和效果 1. 与该病有关的其他病史 : 有无黄疸史, 有无胆道结石和胰腺炎史, 有无消化性溃疡史 2. 全身其他部位有无感染病灶 3. 有无药物过敏史二 问诊技巧

11 19 简要病史 : 男性,40 岁 上腹部不适 15 年, 消瘦 5 个月, 黑便 3 天于门诊就诊初步诊断 ( 仅供参考 ): 胃癌 (1) 发病诱因 : 与精神紧张 劳累 饮酒 进食和季节的关系 (2) 大便的性状 量, 每天排便次数 有无下坠感 (3) 上腹部不适相关症状 : 如疼痛的性质, 规律 有无放射及部位 是否伴有背痛, 加重及缓解因素, 有无反酸 胃灼热 嗳气, 与进食的关系 (4) 体重下降的时间 程度, 有无头晕 乏力 心悸 (5) 小便 睡眠 饮食变化情况 (2) 过去治疗经过 1. 是否有药物过敏史 2. 与该病有关的其他病史 : 有无慢性胃肠疾病 慢性肝病史及肿瘤家族史, 有无服用非甾体类消炎药物史, 长期吃熏烤和腌制食品史二 问诊技巧 20 简要病史 : 男性,45 岁, 农民 被马踢伤右季肋部, 神情淡漠 皮肤苍白 口渴 7 小时于急诊就诊初步诊断 ( 仅供参考 ): 失血性休克, 腹部闭合性损伤, 肝破裂? (1) 受伤状况 : 有无其他部位受伤 (2) 消化道症状 : 有无腹痛, 疼痛部位 程度, 有无放射, 有无呕吐, 呕吐物性状, 有无肛门排气和排便, 受伤前饮食情况 (3) 有无意识丧失 反应迟钝 四肢湿冷 (4) 有无发热 寒战 头晕 心悸 乏力 尿量减少 (2) 采取过什么处理措施 长期大量饮酒史 2. 与该病有关的其他病史 : 有无肝炎病史 有无心脑血管疾病史二 问诊技巧

12 21 简要病史 : 女性,35 岁 3 小时前刹车时方向盘撞击上腹部后剧烈疼痛于急诊就诊初步诊断 ( 仅供参考 ): 闭合性腹部损伤, 十二指肠破裂 (1) 受伤机制 : 作用力方向, 大小 (2) 伤后表现 : 腹痛性质 范围 部位, 有无疼痛转移或放射 (3) 有无发热 恶心 呕吐, 有无呕血 腹胀 便血 (3) 有无胸痛 咯血, 有无呼吸困难 (2) 治疗情况? 1. 是否有药物过敏史 2. 有无糖尿病史 凝血障碍史二 问诊技巧

13 22 简要病史 : 女性,25 岁 左上腹部撞击伤 2 周, 突发心悸 出虚汗 3 小时于急诊就诊 初步诊断 ( 仅供参考 ): 腹部闭合性损伤, 脾破裂 ( 被膜下脾破裂, 迟发性出血 ) (1) 受伤状况 : 致伤原因 状态 ( 静止 运动 ) 体位 ( 姿态 ) 作用力的方向 受伤部位 (2) 伤后情况 : 疼痛的程度和范围, 有无腹胀, 有无头晕和黑矇 (3) 心悸特点 : 发作时间 频率, 有无呼吸急促 脉率加快 活动受限 (4) 大小便 饮食情况 (5) 上述症状是否有加重经过 (6) 本次发病原因 (1) 伤后现场诊治情况 (2) 是否到医院就诊? 做过哪些检查 ( 如 X 线 穿刺 血常规 ) 1. 有无肝病 寄生虫病史 2. 有无出血倾向 3. 有无药物过敏史二 问诊技巧 23 简要病史 : 男性,60 岁, 农民 搬重物时突发腹痛 18 小时, 腹胀 停止排气排便 5 小时于急诊就诊 初步诊断 ( 仅供参考 ): 急性完全性单纯性低位肠梗阻, 乙状结肠扭转 (1) 受伤机制 : 重物的重量, 工作时的姿势, 搬动过程 (2) 腹痛性质, 部位, 有无转移及放射, 进展变化 (3) 有无恶心 呕吐, 呕吐物性状, 次数, 腹胀, 排气 排便情况, 有无口渴

14 (4) 呼吸变化, 排尿情况 (1) 辅助检查情况 : 血常规 影像学检查结果 ( 腹部平片或钡灌肠 ) 1. 是否有药物过敏史 2. 与该病有关的其他病史 : 有无长期便秘病史, 有无腹部手术史二 问诊技巧 24 简要病史 : 男性,30 岁 间歇性上腹痛 12 年, 突然加剧伴剧烈呕吐 3 小时于急诊就诊初步诊断 ( 仅供参考 ): 消化性溃疡穿孔 (1) 发病诱因 : 劳累, 精神紧张, 饮食不当或饮酒 (2) 腹痛发作特征和病程 : 腹痛性质 部位 发生腹痛的时间 有无转移痛和放射痛以及与呼吸 体位的关系 (3) 是否伴有胃灼热 反酸, 有无排便 排气, 有无腹胀 背痛, 有无发热 乏力 (4) 呕吐次数 呕吐物量 性质 颜色 (5) 大便的颜色 饮食量有无改变 睡眠和体重变化情况 (2) 治疗情况 1. 是否有药物过敏史 2. 与该病有关的其他病史 : 有无类似发作, 有无胆道或胃肠病 糖尿病及胰腺疾病史二 问诊技巧

15 25 简要病史 : 女性,25 岁, 下腹痛 6 小时于急诊就诊 既往有附件包块病史 初步诊断 ( 仅供参考 ): 卵巢囊肿蒂扭转 (1) 腹痛程度 性质 部位, 有无放射痛, 有无转移痛 (2) 发病诱因 : 突然改变体位 (3) 是否伴有发热 恶心 呕吐 (4) 是否伴有头晕 乏力 出冷汗 (5) 大小便情况 (1) 是否到其他医院就诊? 做过哪些检查 (2) 治疗情况 1. 是否有药物过敏史 2. 与该病有关的其他病史 : 停经史和月经史, 婚育史, 妇科检查史 ' 二 问诊技巧 26 简要病史 : 男性,42 岁 因饱餐后出现持续性左上腹及腰背痛 1 天, 伴血压下降 1 小时来急诊就诊 既往有长期饮酒史 初步诊断 ( 仅供参考 ): 急性重症胰腺炎? (1) 发病诱因 : 发病前进食及饮酒情况, 有无服药 (2) 腹痛及腰痛的性质及程度, 与体位的关系, 缓解和加重的因素 (3) 血压变化具体情况 (4) 有无发热 寒战 手足搐搦 意识障碍 (5) 有无反酸 呕吐 腹泻, 有无头晕 心悸 胸痛, 有无咳嗽 呼吸困难 (6) 粪便 ( 尤其应询问有无排便排气 ) 尿量情况 睡眠及近期体重变化情况 1. 是否有外伤及药物过敏史 2. 与该病有关的其他病史 : 既往有无类似发作史, 有无胆囊炎 胆石症 心血管疾病 血脂异常 胃肠病及肾病史, 饮酒的浓度及每日饮酒量二 问诊技巧

16 27 简要病史 : 女性,50 岁 突发心前区痛 2 小时, 血压下降半小时于急诊就诊 初步诊断 ( 仅供参考 ): 急性心肌梗死, 心源性休克? (1) 发病诱因 : 劳累 激动 创伤 感染 (2) 胸痛的特点 : 范围, 性质, 持续时间, 有无放射, 与呼吸的关系, 缓解和加重因素 (3) 血压下降情况, 有无心悸 头晕 晕厥, 有无呼吸困难 咳嗽 咯血, 有无发热 (4) 有无烦躁不安 反应迟钝 意识障碍 2. 与该病有关的其他病史 : 有无高血压病 心脏病 糖尿病 血脂异常, 有无下肢深静脉血栓, 职业, 有无烟酒嗜好, 有无高血压病 冠心病家族史二 问诊技巧 28 简要病史 : 女性,25 岁 转移性右下腹痛 24 小时, 加重伴发热 6 小时于急诊就诊 初步诊断 ( 仅供参考 ): 急性阑尾炎 (1) 最初腹痛或不适的位置, 多长时间后转移至右下腹 (2) 现在腹痛的部位 性质及程度, 有无腰背疼痛或会阴区放射痛 (3) 是否伴有恶心 呕吐, 发热的程度, 有无寒战 ; 有无反酸, 是否伴有胸闷 胸痛 ; 有无膀胱刺激症状 ; 排气 排便情况 (4) 末次月经时间, 月经周期是否规律, 有无痛经史, 阴道分泌物情况 (1) 是否到医院就诊? 曾做何辅助检查 (2) 治疗后效果如果 2. 有无腹部手术史 ; 目前有无服用特殊药物二 问诊技巧

17 29 简要病史 : 男性,64 岁 咳嗽 咯血 1 周 吸烟史多年 初步诊断 ( 仅供参考 ): 肺癌 (1) 发病诱因 : 疲劳 受凉 (2) 咳嗽的特点, 有无咳痰 若有, 则问痰的性状和量 (3) 咯出血的性状 量, 血和痰的关系 (4) 有无发热 胸痛 呼吸困难, 有无皮肤 黏膜和牙龈出血 (5) 发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 (1) 是否到医院就诊? 曾做过哪些检查 2. 与该病有关的其他病史 : 有无慢支 支气管扩张 肺结核等慢性肺病史, 有无心脏病 慢性肝肾病史 3. 职业史, 吸烟的时间和吸烟量二 问诊技巧 30 简要病史 : 女性,34 岁 发热伴咳嗽 咳痰 2 天于门诊就诊 初步诊断 ( 仅供参考 ): 肺炎 (1) 发病诱因 : 疲劳 受凉 醉酒 (2) 热度和发热的特点 ( 热型 ), 有无寒战 (3) 咳嗽的特点, 痰的性状和量 (4) 有无咯血 胸痛 呼吸困难 ; 有无乏力 盗汗 ; 有无咽痛 头痛和肌肉酸痛 ; 有无腹痛 ; 有无皮疹 (5) 饮食 睡眠 大小便情况 (1) 是否到医院就诊? 曾做过哪些检查 2. 与该病有关的其他病史 : 有无肺结核等慢性肺病史 ; 有无心脏病 糖尿病史 ; 有无肝肾疾病史 3. 有无群体发热情况及禽类接触史二 问诊技巧

18 31 简要病史 : 男性,45 岁 1 小时前工作时突然倒地, 抽搐 呼之不应, 心前区捶击后苏醒, 诉心前区疼痛, 送来急诊室 初步诊断 ( 仅供参考 ): 急性心肌梗死, 心律失常, 室颤 (1) 发病诱因 : 劳累 激动 创伤 (2) 精神状态和神志改变 : 有无烦躁不安 反应迟钝 发病当时有无大小便失禁 (3) 心前区疼痛的特点 : 部位, 性质, 持续时间, 有无放射, 与呼吸的关系, 缓解和加重因素 (4) 有无心悸 头晕 大汗, 有无头痛 呼吸困难 咯血, 有无发热, 呕吐 (5) 尿量及大便情况 2. 与该病有关的其他病史 : 有无高血压病 心脑血管病 呼吸系统疾病 糖尿病及癫痫史, 有无烟酒嗜好 3. 有无心脏病家族史二 问诊技巧 32 简要病史 : 男性,44 岁 上腹隐痛 2 个月, 皮肤黄染 2 周于门诊就诊 初步诊断 ( 仅供参考 ): 梗阻性黄疸, 胰头癌 (1) 腹痛 : 诱因 部位 性质 程度 时间, 与体位的关系, 有无放射痛或腰背痛 (2) 皮肤黄染 : 是否起伏波动, 有无进行性加深, 有无皮肤瘙痒, 巩膜有无黄染, 尿粪色泽的变化

19 (3) 有无寒战 发热 乏力 消瘦 腹胀 (4) 食欲 睡眠情况 (B 超 CT 血尿常规 血生化 ) 2. 相关病史 : 有无肝炎 肝硬化病史, 胆管结石 胰腺炎病史等, 有无肿瘤家族史 3. 有无心脏病家族史二 问诊技巧 33 简要病史 : 女孩,10 岁 尿呈 洗肉水 样 2 天, 伴眼睑水肿于门诊就诊 初步诊断 ( 仅供参考 ): 急性肾炎 (1) 发病诱因 : 有无感染及感染发生的时间, 运动, 外伤 (2) 血尿出现的时相 ( 全程血尿或终末血尿 ), 尿中有无泡沫 有无尿频 尿急 尿痛 尿量情况 (3) 水肿情况 : 开始部位, 累及部位, 水肿性质 ( 凹陷性或非凹陷性 ), 有无腹胀 ( 腹水 ) (4) 有无头痛 恶心 呕吐, 有无乏力 嗜睡 抽搐, 有无心悸 气急, 有无腹痛 腰痛 (5) 发病以来饮食 睡眠 大便及体重变化情况, 是否有特殊食物 ( 蜂蜜 ) 或药物 ( 大黄 利福平 苯妥英纳等 ) 服用史 2. 与该病有关的其他病史 : 有无肾脏病史 出血性疾病史 心脏病史二 问诊技巧

20 34 简要病史 : 女性 30 岁 经期下腹痛进行性加重 3 年于门诊就诊 初步诊断 ( 仅供参考 ): 盆腔子宫内膜异位症 (1) 腹痛部位 性质 程度, 与月经关系, 有无性交痛 (2) 有无发热 肛门坠胀感 (3) 月经史, 有无月经失调 原发性痛经 (4) 有无不孕病史 (5) 大小便情况 (1) 是否到过其他医院就诊? 做过哪些检查 1. 婚育史, 既往有无类似发作 2. 有无盆腔炎 盆腔包块及其他妇科疾病 3. 有无药物过敏史二 问诊技巧 35 简要病史 : 男孩,10 天 巩膜 皮肤黄染 7 天, 伴吃奶欠佳, 偶有吐奶 足月顺产, 出生体重 3250g, 母乳喂养 初步诊断 ( 仅供参考 ): 新生儿黄疸 ( 生理性黄疸可能性大 ) (1) 黄疸开始出现的时间 部位 进展情况 (2) 吐奶频率 程度 量 呕吐物性状 (3) 有无发热 咳嗽 腹胀 面色苍白 (4) 大便的情况 : 颜色 性状 次数 尿量情况 1. 母亲和婴儿的血型 2. 与该病有关的其他病史 : 同胞中新生儿期是否有重症黄疸 肝病患者二 问诊技巧

21 36 简要病史 : 女性,35 岁 停经 40 天, 剧烈下腹痛 1 小时于急诊就诊 初步诊断 ( 仅供参考 ): 异位妊娠破裂 (1) 月经史 ( 特别是末次月经时间, 甚至前次月经 ) (2) 腹痛部位 性质 程度 有无放射痛 转移性腹痛 (3) 有无阴道流血 ( 流血量 性状 时间 ) (4) 有无晕厥 肛门坠胀感 发热 恶心 呕吐 (5) 饮食 睡眠 大小便情况 (1) 是否到过其他医院就诊? 做过哪些检查 1. 婚育史 性生活史 异位妊娠史 2. 有无盆腔包块史 盆腔炎史 3. 有无药物过敏史二 问诊技巧

22 37 简要病史 : 男性,23 岁 反复腹泻 便血 3 年, 加重 1 周于门诊就诊 初步诊断 ( 仅供参考 ): 溃疡性结肠炎? (1) 发病诱因 : 有无过劳 精神紧张 不洁饮食或进食刺激性食物及饮酒 (2) 腹泻的具体情况, 粪便的性状和量 便血的性状 量及与粪便的关系 (3) 有无腹痛及其程度, 腹痛的部位, 与进食及排便的关系, 缓解因素, 有无里急后重 (4) 有无发热 腹胀 恶心 呕吐 食欲不振 (5) 发病以来的小便 睡眠及体重变化情况 2. 与该病有关的其他病史 : 有无细菌性痢疾史, 肠道阿米巴病史, 有无全身出血性疾病及肠道肿瘤史, 有无痔疮二 问诊技巧 38 简要病史 : 男孩,1 岁 发热 1 天, 突起惊厥 1 次于急诊就诊初步诊断 ( 仅供参考 ): 高热惊厥 (1) 发热情况 : 发热程度 热型, 有无寒战 (2) 惊厥情况 : 次数 持续时间 (3) 惊厥与发热的关系 (4) 惊厥停止后的状态, 是否有昏睡或昏迷, 吃奶是否正常 (5) 有无鼻塞 咳嗽 呕吐 腹泻 ( 大便次数 量 性状 ) 1. 既往史 : 是否有高热惊厥史 传染病接触史 2. 喂养史二 问诊技巧

23 39 简要病史 : 男性,25 岁 上腹饥饿痛 1 周于门诊就诊 既往有类似发作 初步诊断 ( 仅供参考 ): 十二指肠溃疡 (1) 发病诱因 : 发病季节, 有无精神紧张 情绪激动 饮酒及服用非甾体类抗炎药物 (NSAID) 激素或其他药物 (2) 腹痛的性质及程度, 有无节律, 疼痛有无放射, 与进食的关系, 缓解因素 (3) 有无反酸 胃灼热 嗳气 呕吐 呕血 黑便 (4) 发病以来小便 饮食 睡眠及体重变化情况 2. 与该病有关的其他病史 : 有无胆道疾病 胰腺疾病史及心肺疾病史, 有无烟酒嗜好, 职业二 问诊技巧

24 40 简要病史 : 男性,35 岁 因发热 颈部淋巴结肿大 20 天收入院 初步诊断 ( 仅供参考 ): 恶性淋巴瘤 (1) 发病诱因 : 劳累 感染 (2) 发热程度 热型, 是否伴寒战 (3) 肿大淋巴结的部位, 大小, 有无疼痛, 是否进行性肿大 (4) 有无头面部外伤和感染, 有无咽痛 牙痛 (5) 有无乏力 盗汗, 有无皮疹 关节痛, 有无皮肤黏膜出血, 有无心悸 气促 (6) 发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 2. 与该病有关的其他病史 : 有无结核病 肿瘤性疾病 风湿免疫病史, 有无放射性物质 毒物接触史, 用药史, 有无肿瘤家族史二 问诊技巧 41 简要病史 : 女性,25 岁 因乏力 面色苍白 10 天, 巩膜黄染 5 天于门诊就诊 初步诊断 ( 仅供参考 ): 自身免疫性溶血性贫血? (1) 发病诱因 : 有无感染或用药史 (2) 有无皮肤黄染, 尿色及粪便颜色有无变化 ( 如尿色发黄或酱油色尿 白陶土样便 ) (3) 乏力是突然发生还是逐渐发生, 有无心悸 头晕, 能否胜任日常工作 (4) 有无恶心 呕吐 腹痛 发热

25 (5) 有无关节痛 口腔溃疡 脱发 光过敏 (6) 发病以来饮食 大便 睡眠和体重变化情况 1. 有无药物 食物过敏史 2. 与该病有关的其他病史 : 既往有无类似症状, 有无胆道疾病 肝病 自身免疫性疾病史, 有无相关疾病家族史二 问诊技巧 42 简要病史 : 女性,45 岁 因乏力 心怜 活动后气促 2 个月门诊就诊, 近 1 年月经量过多 初步诊断 ( 仅供参考 ): 缺铁性贫血 (1) 病因 : 月经具体情况 ( 量 经期 周期 ) (2) 乏力 心悸与运动 体位 情绪变化的关系 (3) 呼吸困难 ( 气促 ) 的程度, 加重及缓解的因素, 有无夜间阵发性呼吸困难 (4) 有无头晕 耳鸣 意识障碍, 有无咳嗽 咳痰 咯血 发热 有无皮疹 关节痛 口腔溃疡 (5) 有无其他慢性失血表现 ( 如痔出血 黑便 血尿 鼻衄 ), 有无尿色发黄或酱油色尿, 有无皮肤 黏膜出血 (6) 发病以来饮食 睡眠和体重变化情况 2. 与该病有关的其他病史 : 既往有无心脏病 胃肠道疾病 肝肾疾病 妇科疾病 ( 子宫肌瘤 功能性子宫出血 ) 史, 有无手术史 ( 尤其胃部手术史 ), 有无毒物接触史, 婚育史, 个人饮食习惯二 问诊技巧

26 43 简要病史 : 男性,38 岁 恶心 尿色黄 1 周于门诊就诊 近 8 年体检多次发现肝功能异常及 HbsAg 阳性, 未诊治 初步诊断 ( 仅供参考 ): 慢性乙型肝炎? (1) 发病诱因 : 有无劳累 感染 饮酒及损肝药物的使用 (2) 有无呕吐, 若有呕吐, 呕吐物的性质及量 (3) 尿液具体性状及尿量, 大便的颜色 性状和量 (4) 有无发热, 有无皮肤黄染及瘙痒, 有无皮肤黏膜出血, 有无水肿 乏力, 有无腹痛 腹胀, 有无意识障碍 (5) 发病以来饮食 睡眠和体重变化情况? 结果如何 2. 与该病有关的其他病史 : 有无胆胰疾病或肿瘤病史 ; 有无在地方病或流行病区长期居住史, 有无输血及静脉吸毒史二 问诊技巧 44 简要病史 : 男性,25 岁 因全身水肿, 尿少半月余收入院 初步诊断 ( 仅供参考 ): 肾病综合征 (1) 发病诱因 : 劳累 感染 (2) 水肿和特征 : 出现的时间 急缓 部位及发展情况, 与体位的关系, 水肿部位是否对称, 为凹陷性或非凹陷性

27 (3) 尿液性状, 有无血尿及尿中泡沫增多, 尿量 (4) 有无发热, 有无头晕 头痛 心怜 气促, 有无恶心 呕吐 腹胀 (5) 发病以来饮食 睡眠 大便 体重变化情况 2. 与该病有关的其他病史 : 有无心脏病 肝 ( 乙型肝炎 ) 肾疾病 内分泌疾病 自身免疫性疾病, 有无慢性消耗性疾病及营养不良史, 有无烟酒嗜好, 职业二 问诊技巧 45 简要病史 : 男性,21 岁 因间断腹痛 排黏液或脓血便 1 年, 症状复发伴发热 5 天收入院诊治初步诊断 ( 仅供参考 ): 溃疡性结肠炎? (1) 发病诱因 : 发病与精神状态 饮食 饮酒及服药的关系, 发病前是否有感染史 (2) 大便具体性状, 每日排便次数及量 ; 腹痛部位 性质 与排便的关系, 加重和缓解因素 (3) 是否伴有盗汗 心悸 反酸 胃灼热 呕吐 里急后重, 有无焦虑 抑郁等神经精神症状 (4) 发热程度和热型, 有无寒战 (5) 发病以来小便 饮食 睡眠及体重变化情况 及服用药物史 ( 尤其是抗生素类 ) 2. 与该病有关的其他病史 : 有无痔疮 结核病 细菌性痢疾 炎症性肠病 过敏性紫癜 糖尿病及肿瘤病史, 有无疫区长期居住史, 是否有家族疾病史二 问诊技巧 46 简要病史 : 女性,45 岁 发热伴尿痛 3 天于急诊就诊

28 初步诊断 ( 仅供参考 ): 急性尿路感染 (1) 发病诱因 : 劳累 饮水量少 卫生状况差 泌尿系统检查和治疗情况 (2) 发热程度 热型, 有无寒战 (3) 尿痛与排尿关系, 有无尿频 尿急和排尿困难 (4) 尿液颜色, 有无血尿和脓尿, 有无腰痛 (5) 发病以来饮食 大便 睡眠情况 2. 与该病有关的其他病史 : 以往有无类似发作, 有无尿路置管 手术 外伤史, 有无结核病 糖尿病史, 有无妇科病史, 有无应用免疫抑制剂, 月经和婚育史, 职业二 问诊技巧 47 简要病史 : 男性,38 岁 因乏力 腹胀 3 年, 呕血伴黑便 5 小时于急诊就诊 既往史 : 大量饮酒 10 年 (300~400ml/d) 初步诊断 ( 仅供参考 ): 酒精性肝硬化失代偿期, 食管胃底静脉曲张破裂出血? (1) 发病诱因 : 消化道出血前是否进食了带渣或坚硬食物或饮酒, 有无剧烈呕吐 ; 近期是否服药 劳累 (2) 呕血的具体性状及量, 是否混有食物 (3) 大便性状 次数及量 (4) 腹胀和乏力的程度, 加重及缓解的因素 (5) 有无腹痛, 若有, 腹痛的性质及放射部位 (6) 有无发热 头晕 心悸 胸痛 意识障碍 口渴 全身皮肤黏膜出血征象 (7) 发病以来尿量 尿色 饮食 睡眠及体重变化情况 2. 与该病有关的其他病史 : 有无慢性肝病 胰腺及胆道疾病 消化性溃疡 肿瘤病史, 有无出血性疾病 风湿性疾病病史, 是否有疫区长期居住史, 职业, 有无家族性疾病史二 问诊技巧

29 48 简要病史 : 女性,72 岁 间断憋气 10 天于门诊就诊 高血压病 20 余年, 药物控制不满意 初步诊断 ( 仅供参考 ): 高血压病, 心力衰竭 (1) 发病诱因 : 劳累 感染 过敏原暴露 (2) 呼吸困难 ( 憋气 ) 的特点 : 持续时间, 与体位 活动的关系, 加重及缓解的方式, 有无夜间阵发性呼吸困难 (3) 有无发热 咳嗽 咳痰 咯血, 有无心悸 胸痛, 有无水肿, 有无头痛 头晕 (4) 发病以来饮食 大小便 睡眠及体重变化情况 2. 与该病有关的其他病史 : 以前有无类似发作, 有无心脏病 慢性肺病, 肝肾疾病史, 有无过敏性疾病史, 职业, 有无烟酒嗜好, 有无高血压病家族史二 问诊技巧

30 49 简要病史 : 男性,30 岁 因间断性上腹痛 5 年, 黑便 4 天收入病房 初步诊断 ( 仅供参考 ): 消化性溃疡合并上消化道出血? (1) 发病诱因 : 发病与精神紧张 劳累 饮食 饮酒 服药和季节变化的关系 (2) 腹痛的性质, 有无放射, 放射部位, 与进餐及体位的关系, 加重和缓解因素 (3) 大便具体性状 次数及量, 有无呕吐, 若有, 询问呕吐物性状 (4) 有无反酸 胃灼热 腹胀, 有无头晕 心悸 (5) 发病以来饮食 小便 睡眠及体重变化情况 2. 与该病有关的其他病史 : 有无食管 慢性肝病等消化道疾病史, 有无肿瘤病家族史, 有无烟酒嗜好二 问诊技巧 50 简要病史 : 女性,76 岁 双下肢水肿 2 个月于门诊就诊 高血压病 20 年 初步诊断 ( 仅供参考 ): 高血压病, 心力衰竭 (1) 发病诱因 : 劳累 感染 (2) 其他部位有无水肿, 下肢水肿是否对称, 是否为可凹性, 与体位变化和活动的关系 (3) 有无呼吸困难, 呼吸困难出现的时间, 加重及缓解因素, 有无夜间阵发性呼吸困难 (4) 有无发热 头晕 头痛 晕厥, 有无心悸, 有无咳嗽 咯血 胸痛 (5) 尿的性状及量 (6) 发病以来饮食 大便 睡眠和体重变化情况 2. 与该病有关的其他病史 : 有无心脏病 肝肾疾病 血脂异常 糖尿病病史, 有无肿瘤及营养不良病史二 问诊技巧

31 51 简要病史 : 男性,24 岁 厌油腻食物伴尿黄 5 天, 发热 2 天于门诊就诊 初步诊断 ( 仅供参考 ): 急性肝炎? (1) 发病诱因 : 发病前有无饮酒及服药情况 (2) 饮食情况, 有无乏力 (3) 尿黄程度, 有无皮肤黏膜黄染, 有无皮肤瘙痒, 大便性状 ( 有无白陶土样便 ) (4) 发热程度和热型, 有无寒战 (5) 有无恶心 呕吐 腹泻 腹痛 腹胀 (6) 发病以来睡眠和体重变化情况 2. 与该病有关的其他病史 : 有无急 慢性肝病 胆胰疾病 血液病史, 有无病毒性肝炎患者接触史和血制品输注史二 问诊技巧

32 52 简要病史 : 男性,60 岁 间断胸骨后疼痛 4 年, 频繁发作 5 天于急诊就诊 初步诊断 ( 仅供参考 ): 冠心病, 不稳定型心绞痛 (1) 发病诱因 : 劳累 情绪波动 (2) 以往胸痛的特点 : 范围 性质, 有无放射, 疼痛持续时间, 发作频率, 缓解方式, 与体位关系 (3) 近期胸痛发作和以往胸痛的差别 : 程度 持续时间, 发作频率, 对药物治疗的反应 (4) 有无发热 咳嗽 咯血 呼吸困难, 有无出汗, 有无腹痛 反酸 胃灼热 (5) 发病以来饮食 大小便 睡眠及体重变化情况 2. 与该病有关的其他病史 : 有无高血压病 心脏病 血脂异常 糖尿病病史 职业 有无烟酒嗜好, 有无相关疾病家族史二 问诊技巧 53 简要病史 : 男性,58 岁 因突发左侧肢体无力, 继而意识不清半小时于急诊就诊 既往患 风湿性心瓣膜病 20 年初步诊断 ( 仅供参考 ): 脑栓塞 (1) 发病诱因 : 有无情绪波动 劳累 外伤 (2) 意识障碍的起病方式 ( 是否突然发生 ) 及其程度 ( 如嗜睡 昏迷等 ) (3) 有无呕吐, 呕吐方式 ( 是否喷射性 ), 有无头痛 (4) 肢体运动障碍的范围及程度 (5) 有无大小便失禁和舌咬伤, 有无肢体抽搐 2. 与该病有关的其他病史 : 既往有无类似发作, 有无心房颤动 高血压病 肝肾疾病 糖尿病 精神神经疾病 出血性疾病史, 有无烟酒嗜好, 有无毒物接触史及过量应用镇静剂等情况

33 二 问诊技巧 54 简要病史 : 男性,70 岁 间断咳嗽 咳痰 20 余年, 加重伴呼吸困难 1 周收入院 初步诊断 ( 仅供参考 ): 慢性支气管炎 (1) 发病诱因 : 受凉 上呼吸道感染 劳累 (2) 咳嗽 咳痰的发作规律, 是否有季节性, 持续时间, 痰的性状及痰量, 加重和缓解因素 (3) 呼吸困难呈持续性还是发作性, 与体位及活动的关系, 加重和缓解的方式 (4) 有无发热 咯血, 有无胸痛 心悸 双下肢水肿, 有无意识障碍 (5) 发病以来饮食 大小便 睡眠及体重变化情况? 结果如何 2. 与该病有关的其他病史 : 有无慢性肺部疾病史, 有无结核病 心脏病史, 有无吸烟史, 职业二 问诊技巧

34 55 简要病史 : 男性,33 岁 因低热伴左侧胸痛 3 周, 呼吸困难 4 天收入院 初步诊断 ( 仅供参考 ): 结核性胸膜炎, 胸腔积液 (1) 发病诱因 : 劳累 营养不良 (2) 具体体温及其变化规律 ( 热型 ) (3) 胸痛部位 性质, 有无放射, 与呼吸和体位变化的关系 (4) 呼吸困难的程度, 与体位及活动的关系, 有无夜间阵发性呼吸困难 (5) 有无咳嗽 咳痰 咯血 有无乏力 盗汗, 有无心悸 下肢水肿 (6) 发病以来饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 2. 与该病有关的其他病史 : 有无心脏病 慢性肺病及糖尿病史 有无结核病接触史, 个人生活状况, 有无烟酒嗜好, 职业二 问诊技巧 56 简要病史 : 男性,35 岁 因发热 咳嗽 胸痛 3 天于门诊就诊 初步诊断 ( 仅供参考 ): 肺炎 (1) 发病诱因 : 受凉 劳累 上呼吸道感染 醉酒 (2) 发热的程度及热型, 有无寒战 (3) 胸痛的部位 性质 程度, 有无放射, 与呼吸和体位的关系 (4) 咳嗽的性质, 有无咳痰 咯血 (5) 有无呼吸困难, 有无意识障碍 头痛 (6) 发病以来饮食 大小便 睡眠情况 2. 与该病有关的其他病史 : 有无与发热病人接触史, 是否有病死禽类接触史等, 有无糖尿病 心脏病 慢性肺病及肝 肾疾病史, 有无烟酒嗜好二 问诊技巧

35 57 简要病史 : 女性,31 岁 因间断喘息 2 个月于门诊就诊 初步诊断 ( 仅供参考 ): 支气管哮喘? (1) 发病诱因 : 过敏原暴露 上呼吸道感染 (2) 喘息发作情况 : 发作时间 ( 有无夜间发作 ) 与体位及活动的关系, 加重和缓解的方式 (3) 有无咳嗽 咳痰 咯血, 有无发热 有无心悸 胸痛, 有无下肢水肿 (4) 发病以来饮食 大小便 睡眠及体重变化情况 2. 与该病有关的其他病史 : 有无类似情况发生, 有无心脏病 慢性肺病 肺结核病史, 有无过敏性鼻炎 皮肤病史, 有无过敏性疾病家族史, 有无吸烟史二 问诊技巧 58 简要病史 : 男性,42 岁 因突发右侧胸痛伴呼吸困难 1 小时于急诊就诊 发病前术后卧床 3 天 初步诊断 ( 仅供参考 ): 肺栓塞 (1) 发病诱因 : 手术 卧床 (2) 胸痛的部位 性质 有无放射, 与呼吸和体位变化的关系 (3) 呼吸困难的严重程度, 与体位的关系, 加重及缓解因素 (4) 有无咳嗽 咳痰 咯血 (5) 有无发热 心悸 大汗, 有无下肢疼痛 水肿 2. 与该病有关的其他病史 : 有无类似发作, 有无肺结核 慢性阻塞性肺病 (COPD) 和哮喘病等慢性肺疾病史, 有无心脏病 肿瘤及长期卧床史, 有无烟酒嗜好二 问诊技巧

36 59 简要病史 : 男性,50 岁 突发心前区疼痛伴大汗 2 小时于急诊就诊 初步诊断 ( 仅供参考 ): 冠心病, 急性心肌梗死 (1) 发病诱因 : 劳累 感染 情绪波动 饮食 (2) 胸痛的特点 : 范围 性质 有无放射, 与活动 体位的关系, 加重及缓解的方式 (3) 有无发热 咳嗽 咯血 呼吸困难 反酸及头晕 (4) 饮食 睡眠 大小便及体重变化情况 2. 与该病有关的其他病史 : 以往是否有类似发作, 有无高血压病 心脏病 糖尿病 血脂异常 下肢深静脉血栓病史, 职业, 有无烟酒嗜好, 有无相关疾病家族史二 问诊技巧 60 简要病史 : 男性,62 岁 因 呕血 黑便 5 天 于外院就诊, 经治疗情况一度好转 半小时前出现意识障碍于急诊就诊 5 年前诊断为 乙肝肝硬化, 腹水

37 初步诊断 ( 仅供参考 ): 食管胃底静脉曲张破裂出血, 肝性脑病? (1) 意识障碍发生诱因 : 是否应用了镇静剂和利尿剂, 是否放腹水 放腹水的量及速度, 有无高蛋白饮食 (2) 呕血 黑便的性状 次数及量 (3) 意识障碍的表现 : 如行为异常 计算力 定向力障碍 嗜睡 昏迷 (4) 有无发热 腹痛 腹胀 腹泻 便秘, 有无肢体异常运动 (5) 发病以来小便 睡眠及体重变化情况 2. 与该病有关的其他病史 : 有无心脑血管疾病 神经精神疾病 糖尿病 肾病 肿瘤病史, 有无饮酒及其他嗜好, 有无长期毒物接触史及长期服用药物史二 问诊技巧 61 简要病史 : 男性,56 岁 活动后气短 2 个月, 双下肢水肿半个月于门诊就诊 发现 心脏杂音 20 年 初步诊断 ( 仅供参考 ): 风湿性心脏瓣膜病, 心力衰竭 (1) 发病诱因 : 劳累 创伤 感染 手术 (2) 呼吸困难 ( 气短 ) 出现的时间及程度, 加重及缓解因素, 有无夜间阵发性呼吸困难 (3) 其他部位有无水肿, 下肢水肿是否对称, 是否为可凹性, 与体位变化和活动的关系 (4) 有无发热 咳嗽 咳痰 咯血, 有无胸痛 心悸 晕厥 (5) 尿的性状及尿量 (5) 发病以来饮食 大便 睡眠和体重变化情况 2. 与该病有关的其他病史 : 有无慢性肺病史, 有无高血压病 冠心病 有无肝 肾疾病及糖尿病病史, 有无关节炎和扁桃体炎史, 有无烟酒嗜好二 问诊技巧

38 62 简要病史 : 女性,67 岁 呕血伴头晕 2 小时于急诊就诊 既往有 慢性乙型肝炎 史 初步诊断 ( 仅供参考 ): 乙肝肝硬化, 门脉高压症合并消化道出血? (1) 发病诱因 : 有无劳累 服药 剧烈呕吐及进食较硬食物的情况 (2) 呕血的颜色 次数及量 (3) 有无黑便, 如有, 询问黑便性状 次数及量 (4) 有无反酸 腹痛 腹胀, 有无口渴 心悸 意识障碍 (5) 发病以来饮食 小便情况 2. 与该病有关的其他病史 : 慢性肝炎的治疗情况, 有无食管疾病 消化性溃疡 肿瘤 心血管疾病 出血性疾病史, 有无毒物接触 疫区居住史, 有无烟酒嗜好二 问诊技巧 63 简要病史 : 男性,54 岁 活动后憋气 2 个月于门诊就诊 5 年前 前壁心肌梗死 初步诊断 ( 仅供参考 ): 慢性心力衰竭, 冠心病陈旧性前壁心肌梗死 (1) 发病诱因 : 劳累 感染 (2) 呼吸困难 ( 憋气 ) 的特点 : 起病急缓, 加重和缓解的因素, 有无夜间阵发性呼吸困难 (3) 心肌梗死后有无胸痛发作, 若有胸痛, 其程度, 频率, 对药物治疗的反应 (4) 有无发热 咳嗽 咳痰 咯血, 有无心悸 水肿 (5) 发病以来饮食 大小便 睡眠及体重变化情况 2. 与该病有关的其他病史 : 有无慢性肺部疾病 高血压病 肝肾疾病 血脂异常 糖尿病病史, 职业, 有无烟酒嗜好, 有无相关疾病家族史二 问诊技巧

39 64 简要病史 : 女性,65 岁 因间断腹痛, 腹泻 2 年, 加重伴血便 3 天于门诊就诊 初步诊断 ( 仅供参考 ): 溃疡性结肠炎? (1) 发病诱因 : 发病与精神状态 饮食 饮酒及服药的关系, 发病前有无感染史 (2) 大便性状, 每日排便次数及量, 腹痛部位 性质及与排便的关系, 加重和缓解因素 (3) 是否伴有发热 盗汗 里急后重 呕吐 (4) 是否有头晕 胸痛, 有无焦虑 抑郁等神经精神症状 (5) 发病以来小便 饮食 睡眠和体重变化情况 及服用药物史 ( 尤其是抗生素类 ) 2. 与该病有关的其他病史 : 有无痔疮 结核病 细菌性痢疾 阿米巴痢疾 炎症性肠病 心血管疾病 过敏性紫癜 糖尿病及肿瘤病史, 是否有疫区长期居住史, 有无家族性疾病史二 问诊技巧 65 简要病史 : 女性,50 岁 心悸 3 个月于门诊就诊 初步诊断 ( 仅供参考 ): 心律失常 (1) 发病诱因 : 剧烈运动 刺激性物质, 工作生活压力 (2) 心悸的特点 : 发作频率 持续时间, 加重及缓解的因素, 是否突发突止, 与劳累的关系 (3) 有无胸痛 呼吸困难, 有无头晕 黑矇 晕厥, 有无出汗 腹泻 (4) 发病以来饮食 大小便 睡眠及体重变化情况 2. 与该病有关的其他病史 ; 有无高血压病 心脏病 肝肾疾病 贫血 甲状腺功能亢进症 神经精神系统疾病史, 有无烟酒嗜好二 问诊技巧

40 66 简要病史 : 男性,38 岁, 农民工 2 小时前家人下夜班后发现其躺在屋内地上, 唤之不醒, 遂送来急诊初步诊断 ( 仅供参考 ): 一氧化碳或药物中毒? 1. 了解情况, 并进行相关鉴别询问 (1) 室内有无药瓶, 瓶内药物有无减少, 减少数量 (2) 有无呕吐物及排泄物, 其气味如何 (3) 室内有无炉火 (4) 有无同住者, 是否有同时发病者 (5) 昏迷发生前进食了哪些食物? 发病前精神状况如何? 平日是否服药, 药物种类 (6) 有无发热 多汗, 有无肢体抽搐 大小便失禁, 有无外伤 2. 与该病有关的其他病史 : 既往有无类似发作, 有无心血管疾病 肝病 肾病 糖尿病 低血糖 癫痫 精神病病史, 外伤史及生活状况, 有无特殊嗜好二 问诊技巧 67 简要病史 : 女性,28 岁 家人发现面色苍白 2 周, 巩膜黄染 3 天于门诊就诊

41 初步诊断 ( 仅供参考 ): 自身免疫性溶血性贫血? (1) 发病诱因 : 如感染 应用药物 劳累 (2) 巩膜黄染的程度, 有无皮肤黄染, 有无皮肤瘙痒 (3) 有无尿液及粪便颜色的改变 (4) 有无头晕 心悸 乏力 (5) 有无发热 关节痛 口腔溃疡 脱发 光过敏 (6) 发病以来饮食 睡眠 体重变化情况 2. 与该病有关的其他病史 : 有无胆道 胰腺疾病史, 有无肝病史 自身免疫性疾病史, 月经史, 用药史, 职业二 问诊技巧 68 简要病史 : 女性,42 岁 因反复规律性上腹痛 5 年, 症状发作 2 周于门诊就诊 初步诊断 ( 仅供参考 ): 消化性溃疡? (1) 发病诱因 : 症状出现与精神紧张 劳累 饮酒 饮食不当及季节的关系 (2) 腹痛的性质, 与进餐的关系, 加重及缓解因素, 有无放射, 放射部位 (3) 有无反酸 胃灼热 呕吐, 有无大便性状改变 (4) 有无头晕 心悸 胸痛 有无咳嗽 发热 血尿 (5) 发病以来食欲 睡眠 体重变化情况 2. 与该病有关的其他病史 : 有无慢性胃肠疾病 肿瘤病家族史, 有无服药史及烟酒嗜好, 职业二 问诊技巧 69 简要病史 : 女性,20 岁 因晨起颜面水肿 1 周收入院

42 初步诊断 ( 仅供参考 ): 急性肾小球肾炎 (1) 发病诱因 : 发病前有无感染 ( 皮肤 呼吸道或消化道感染 ), 感染与发病的时间关系 (2) 是否有下肢或全身其他部位的可凹性水肿 (3) 尿液性状 ( 颜色 有无泡沫 ) 及尿量有无改变 (4) 有无乏力 头晕 头痛 有无心悸 呼吸困难, 有无发热 腰痛 (5) 发病以来饮食 睡眠 大便 体重变化情况 (1) 是否到医院看过? 做过哪些检查 (2) 治疗情况如何 2. 与该病有关的其他病史 : 有无心 肝 肾 甲状腺疾病史, 有无过敏性疾病史, 月经情况二 问诊技巧 70 简要病史 : 女性,58 岁 因持续性上腹痛向腰背部放射伴呕吐 发热 8 小时于急诊就诊 既往有胆石症史 初步诊断 ( 仅供参考 ): 急性胰腺炎 (1) 发病诱因 : 发病前是否进食油腻食物或饮酒, 有无劳累 精神紧张及服用药物 (2) 腹痛的性质 程度, 与进食及体位的关系, 缓解及加重的因素 (3) 呕吐物的性状及呕吐量 (4) 发热程度和热型, 有无寒战 (5) 是否伴有反酸 胃灼热 胸闷 胸痛 左肩部痛 咳嗽 皮肤巩膜黄染, 有无排便排气, 尿色及尿量 (1) 是否到医院看过? 做过哪些检查 (2) 治疗情况如何 2. 与该病有关的其他病史 : 既往有无类似发作史, 有无胆道及胰腺疾病 溃疡病 胃炎 心血管疾患及肺部疾病史, 有无糖尿病史二 问诊技巧 71

43 简要病史 : 女性,33 岁 发热伴腰痛 2 天于急诊就诊 初步诊断 ( 仅供参考 ): 急性肾盂肾炎 (1) 发病诱因 : 劳累 饮水量少 卫生状况差 泌尿系统检查和治疗情况 (2) 发热程度 热型, 有无寒战 (3) 腰痛部位 程度 性质 有无放射, 与体位变化的关系 (4) 有无尿频 尿急 尿痛 尿液性状有无变化, 尿量 (5) 有无恶心 呕吐 腹痛 (6) 发病以来饮食 大便 睡眠情况 (1) 是否到医院看过? 做过哪些检查 (2) 治疗情况如何 2. 与该病有关的其他病史 : 以往有无类似发作, 有无尿路置管 手术 外伤史, 有无结核病 糖尿病史, 有无妇科病史, 有无应用免疫抑制剂, 月经和婚育史, 职业二 问诊技巧 72 简要病史 : 男性,52 岁 因口渴 体重减轻 10 个月收入院 1 年前被确诊为高脂血症和高血压病, 父母均患有糖尿病 初步诊断 ( 仅供参考 ): 糖尿病可能性大 (1) 口渴的程度, 每日饮水量有无变化, 昼夜饮水量有无明显差别, 尿量有无变化 (2) 患者进食情况 ( 性质和量 ) 和发病前相比有无变化 (3) 体重减轻的程度和速度 (4) 有无腹痛 呕吐, 有无情绪易激动 心悸 多汗 排便次数增加, 有无发热 咳嗽 盗汗 (5) 发病以来的睡眠情况 (1) 是否到医. 院看过? 做过哪些检查? 结果如何 如何 2. 与该病有关的其他病史 : 高血压病和高脂血症的诊治情况, 有无心脏病 糖尿病 甲状腺疾病 结核病 肝肾疾病 风湿性疾病及肿瘤等病史, 服药情况 ( 尤其是肾上腺皮质激素 )

44 二 问诊技巧 73 简要病史 : 男性,14 岁 右膝关节肿痛伴黑便 2 天于急诊就诊 初步诊断 ( 仅供参考 ): 血友病? (1) 发病诱因 : 有无外伤 (2) 右膝关节疼痛性质 有无活动受限, 有无畸形, 其他关节有无异常 (3) 黑便次数及量, 有无呕血 腹痛 (4) 其他部位有无出血 ( 鼻衄 血尿 ) (5) 有无发热 头晕 心悸 乏力 (6) 发病以来的饮食 睡眠情况 (1) 是否到医院看过? 做过哪些检查 (2) 治疗情况如何 2. 与该病有关的其他病史 : 有无类似出血史, 有无抗凝药物治疗史, 有无肝病史, 有无毒物接触史 3. 有无家族遗传病史 ( 如兄弟和舅舅等有无类似情况 ) 二 问诊技巧 74 简要病史 : 男性,50 岁 呕血 1 天收入病房 既往慢性乙肝病史初步诊断 ( 仅供参考 ): 乙肝肝硬化合并出血 (1) 发病诱因 : 进食坚硬或带刺的食物 非甾体类抗炎药物 (NSAIDs) 激素或其他药物 饮酒 剧烈呕吐 (2) 呕血的颜色 量 有无黑便

45 (3) 有无腹痛 腹胀 反酸 胃灼热 (4) 有无头晕 心怜 晕厥 排尿情况 (5) 有无发热 有无皮肤 黏膜出血 (1) 是否到医院看过? 做过哪些检查 (2) 治疗情况如何 2. 与该病有关的其他病史 : 有无类似发作, 有无胃肠道疾病史 全身出血性疾病史, 有无饮酒史, 有无疫区居住史二 问诊技巧 75 简要病史 : 女孩,9 个月 反复惊厥发作 1 天于门诊就诊 冬季出生, 人工喂养 初步诊断 ( 仅供参考 ): 维生素 D 缺乏性手足搐搦症 ( 低钙惊厥 ) (1) 发病诱因 : 外伤 惊吓 (2) 惊厥次数 持续时间 发作状态 (3) 是否伴有发热 腹泻 呕吐 神志不清 (4) 惊厥停止后状态, 是否有昏睡或昏迷, 吃奶是否正常 (5) 有无维生素 D 缺乏的相关症状 : 多汗 烦躁 睡眠不宁 脱发 (1) 是否到医院看过? 做过哪些检查 (2) 治疗情况及对治疗的反应 1. 出生史 : 是否早产, 母亲孕期营养情况 2. 喂养史 : 添加辅食情况 ( 尤其是补充维生素 D 和钙剂 ) 3. 户外活动情况二 问诊技巧

46 76 简要病史 : 女性,41 岁 持续性上腹痛伴恶心 呕吐 1 天于急诊就诊 既往有胆石症病史 初步诊断 ( 仅供参考 ): 急性胰腺炎 (1) 发病诱因 : 发病前是否进食油腻食物或饮酒, 有无服用激素或其他相关药物 (2) 腹痛的性质及程度, 有无放射, 与体位及进食的关系, 呕吐物的内容及量, 加重及缓解的因素 (3) 有无发热 寒战, 有无皮肤巩膜黄染 尿黄, 有无反酸 胃灼热 呕血, 有无咳嗽 胸痛 肩背部痛 (4) 大小便情况 (1) 是否到医院看过? 做过哪些检查 (2) 治疗情况如何 2. 与该病有关的其他病史 : 既往有无类似发作, 有无高脂血症 胆道其他疾病 胃肠道疾病 心肺疾病史, 有无烟酒嗜好, 职业二 问诊技巧 77 简要病史 : 男性,33 岁 从高处坠落后, 右胸痛伴呼吸困难 4 小时于急诊就诊 初步诊断 ( 仅供参考 ): 右胸肋骨骨折 (1) 发病诱因 : 伤前所处位置及发生坠落的原因, 落地部位及身体姿势 (2) 受伤部位情况 : 疼痛程度 有无淤血或破损等 (3) 呼吸困难发生的时间及变化 (4) 有无心悸 眩晕 (5) 有无头部 脊柱 四肢 腹部受伤及表现 (1) 是否到医院看过? 做过哪些检查 (2) 治疗情况如何 1. 是否有药物过敏史 2. 健康状况, 有无慢性病史二 问诊技巧

47 78 简要病史 : 女孩,2 岁 消瘦 1 年, 加重半年, 伴食欲差 间断腹泻门诊就诊 初步诊断 ( 仅供参考 ): 蛋白质 - 能量营养不良 迁延性腹泻 (1) 喂养情况 : 重点在婴儿期, 是母乳喂养还是人工喂养, 摄入量是否充足, 添加辅食情况 ( 包括时间与量 ) 及目前膳食情况 (2) 生长发育情况 : 重点询问体重的变化, 何时不增 何时减轻, 其次是智能与运动机能发育情况 (3) 消化道症状 : 重点询问腹泻 ( 时间 程度 大便性状 ) 呕吐程度 呕吐物性质等情况 (4) 其他症状 : 有无发热 咳嗽 面色苍白 烦躁 (1) 是否到医院看过? 做过哪些检查 (2) 治疗情况如何 1. 是否有食物 ( 包括牛奶等 ) 药物过敏史 2. 出生情况 : 是否早产 双胎, 有无先天性畸形 ( 唇裂 腭裂 幽门梗阻等 ) 二 问诊技巧 79 简要病史 : 女性,28 岁 剧烈下腹痛伴恶心呕吐 2 小时于急诊就诊 初步诊断 ( 仅供参考 ): 卵巢囊肿蒂扭转 (1) 有无发病诱因 ( 体位变化 ) (2) 腹痛的部位 性质 程度, 有无放射痛 转移性腹痛 (3) 有无停经史, 有无异常阴道流血 (4) 恶心 呕吐情况, 是否伴有发热 晕厥 (5) 饮食 大小便情况 (1) 是否到医院看过? 做过哪些检查 1. 婚育史 2. 有无盆腔包块史 相似的腹痛发作史 3. 有无药物过敏史二 问诊技巧

48 80 简要病史 : 男孩,5 岁 颜面及全身水肿 7 天于门诊就诊 初步诊断 ( 仅供参考 ): 肾病综合征 (1) 发病诱因 : 感染 ( 皮肤 呼吸道或消化道感染 ) (2) 水肿开始的部位, 累及的部位 ( 阴囊水肿 ), 水肿的性质 ( 凹陷性或非凹陷性 ), 是否对称, 和体位变化的关系 (3) 尿量 尿色 ( 有无血尿 ), 有无尿频 尿急 尿痛 (4) 有无恶心 呕吐, 有无嗜睡 厌食 乏力 抽搐 (5) 发病以来饮食 睡眠 大便及体重变化情况 (1) 是否到医院看过? 做过哪些检查 2. 与该病有关的其他病史 : 有无心脏病 肾脏病和肝脏病史, 有无营养不良史, 有无相关疾病家族史二 问诊技巧