心包疾病

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1 心包疾病 L o g o 心内科龚斐

2 概述 心包是由脏层 壁层构成的封闭囊袋 内含 15-30ml 液体 主要作用 1 把心脏固定于胸腔内 2 减少心脏与周围组织的摩擦 3 防止临近脏器疾病 ( 炎症 肿瘤 ) 4 防止心脏急性扩张和压力迅速变化, 中介两心室压力 容量关系, 对血流动力学起有利作用

3 概述 心包疾病的分类 急性心包炎慢性心包积液亚急性渗出性缩窄性心包炎粘连性心包炎慢性缩窄性心包炎

4 急性心包炎 定义 由于心包脏层和壁层的急性炎症引起的以胸痛 心包摩擦音为特征的综合征 可由细菌 病毒 自身免疫 物理 化学因素等引起常是某种疾病表现的一部分或为其并发症, 但也可单独存在

5 急性心包炎 病因 1 急性非特异性 2 感染: 病毒 细菌 真菌 寄生虫等 3 自身免疫: 风湿热 结缔组织病等 4 肿瘤: 原发性 继发性 5 代谢疾病: 尿毒症 痛凤等 6 物理因素: 外伤 放射性 7 邻近器官疾病: 急性心梗 胸膜炎 主动脉夹层等

6 急性心包炎 根据病理变化可分为 : 纤维蛋白性心包炎 渗出性心包炎

7 病理 纤维蛋白 白细胞渗出 急性炎症 渗出增多 纤维蛋白性心包炎 正常心包腔 渗出性心包炎 吸收 粘连肥厚缩窄 心包压塞 渗出液短时间大量增多

8 Retracted pericardium Pericardium epicardium Fibrinous pericarditis is often seen after myocardial infarctions. Here is shown the classic bread and butter apperance (close up is above). Fibrinous pericarditis is the most common anatomic pattern of pericarditis. It has many divergent causes, but regardless of etiology usually resolves without sequelae.

9 Bread & Butter appearance Fibrinous stranding

10 急性心包炎 病理生理 正常 : 心包腔压力接近零 纤维蛋白性 : 不影响压力 渗出性 : 心包腔压力增高 ( 程度与液体量 液体增加速度有关 ) 心包腔压力增高 心室舒张期充盈受限 静脉回流受阻 心排血量下降 急性心包填塞

11 临床表现 纤维蛋白性心包炎症状 : 胸痛为主要症状多见于急性非特异性心包炎及感染性心包炎部位 : 心前区 胸骨后 上腹部性质 : 压榨性痛 钝痛, 或随心跳发生刺痛可放射, 可于卧位 咳嗽 深吸气加重体征 : 心包摩擦音可三相 双相或单相 胸骨左缘 3-4 肋间 前倾 深吸气明显

12

13 临床表现 渗出性心包炎 症状 : 呼吸困难是最突出的症状 ( 压迫支气管 肺及肺淤血 ) 压迫症状 : 支气管 食管 神经

14 临床表现 渗出性心包炎 体征 : 视 : 心尖搏动弱触 : 心尖搏动弱或不能扪及叩 : 心界向两侧扩大, 且随体位改变而改变听 : 心音低而遥远 Ewart 征 ( 心包积液征 ): 左肩胛下浊音及支气管呼吸音 左肺受压心包叩击音 心室充盈突然受阻大量积液 静脉回流受阻 颈静脉怒张 肝肿大腹水 下肢水肿

15 临床表现 心脏压塞征 急性心脏压塞 : 表现为急性循环衰竭 休克等亚急性或慢性心脏压塞 : 1 颈静脉怒张 静脉压显著增高 2 动脉压下降 心排血量降低, 脉压减小 3 奇脉 吸气时 :a 室间隔左移 ;b 血液流入肺静脉, 减少左室充盈 ;c 右心室充盈增加, 进一步减少左室充盈

16 实验室检查 化验检查 取决于原发病感染性心包炎 : 白细胞 血沉 结核性心包炎 :PPD 试验 痰结核菌检查自身免疫性心包炎 :ASO 抗核抗体其他 : 血培养 甲状腺功能 肿瘤标志物等

17 实验室检查 X 线检查 ( 渗出性 ) 心影向两侧扩大心脏搏动减弱或消失心影显著增大肺淤血不明显

18 实验室检查 C T 检查 PE RV LV RA LA

19 实验室检查 心电图检查 1 ST 段弓背向下抬高 ( 鉴别于心梗 ) 2 T 波低平及倒置 3 QRS 低电压, 可见电交替 4 无病理性 Q 波 ( 鉴别于心梗 ) 5 常有窦性心动过速 6 除 AVR 和 V1 导联外 P-R 段压低 ( 心房肌受损 )

20 实验室检查 超声心动图液性暗区 可观察量的变化 PE RV LV RA LA

21 实验室检查 心包穿刺 ( 有心包压塞时或病因未明时 ) 1 抽液可作生物学 生化 细胞分类检查 2 解除心脏压塞症状 3 必要时心包腔注入药物 心包活检有助于明确病因

22 诊断和鉴别诊断 临床表现 : 心前区痛 呼吸困难 心包摩擦音 颈静脉怒张 脉压小 奇脉 心浊音界向两侧扩大等 X 线 : 心影向两侧扩大, 随体位改变心电图 : 可正常, 可 ST 段弓背向下抬高超声心动图 : 见液性暗区, 可确诊

23 主要病因类型 急性非特异性心包炎 为浆液纤维蛋白性心包炎, 病因不明, 可能与病毒感染或过敏 自身免疫反应有关临床特征 : 男性青年, 剧烈胸痛, 发热 ; 可有心包摩擦音 ; 心包积液少 ; 化验检查可有炎症反应 ; 有心影增大, 可形成急性心肌心包炎可自愈, 但可反复发作 对症治疗为主, 可用糖皮质激素

24 主要病因类型 结核性心包炎 临床特点 : 结核中毒症状, 心包积液体征 但心前区疼痛和心包摩擦音少见 心包积液中等或大量, 为浆液纤维蛋白性或血性及时抗结核治疗是关键, 糖皮质激素有一定的作用 可转变为缩窄性心包炎

25 主要病因类型 肿瘤性心包炎 原发性 转移性均可见, 后者多见 积液多为血性 液体多增长较快, 可出现心包填塞治疗 : 治疗原发病同时, 心包穿刺或切开解除心脏压塞, 可心包内注入化疗药物

26 主要病因类型 心脏损伤后综合症 如心梗 心脏手术后等可出现可为纤维蛋白性或渗出性症状一般在心脏损伤后 2 周或数月出现有自限性糖皮质激素有效

27 主要病因类型 化脓性心包炎 胸腔感染直接蔓延 膈下或肝脓肿穿破或心包穿透性损伤感染引起 也可由血行感染初起时为纤维蛋白性, 后为脓性临床特点感染中毒表现, 可有心脏压塞应用有效抗生素 心包穿刺 心包切开引流为主要治疗措施

28 治疗及预后 病因治疗对症治疗心包穿刺心包切开引流及心包切除术

29 治疗及预后 取决于病因及早期诊治转归 : 完全恢复慢性缩窄性心包炎复发性心包炎 ( 急性非特异性心包炎及心肌损伤后综合症 )

30 缩窄性心包炎 L o g o

31 概述 缩窄性心包炎 是指心脏被致密厚实的纤维化心包所包围, 使之在心脏舒张时不能充分扩展, 致使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的病症

32 病因 多继发于急性心包炎 以结核性最常见 化脓性 创伤性 肿瘤性等均可见

33 病理 液体吸收 纤维组织增生 心包增厚粘连 融合 钙化, 使心脏及大血管根部受限 心脏可正常或缩小 ( 萎缩 )

34 病理生理 心包缩窄 心室舒张受阻 心室充盈减少 心搏量下降 反射性心率增快心包缩窄 静脉回流受阻 颈静脉怒张 肝大 腹水 浮肿等 可出现 Kussmaul 征

35 临床表现 症状 : 呼吸困难, 乏力, 腹胀等体征 : 颈静脉怒张, 肝大 腹水 ( 出现的早且多 ) 浮肿 心率增快, 可见 Kussmaul 征心脏体检 : 心尖搏动不明显, 心界不大, 可闻及心包叩击音 可有房颤, 脉压变小

36 实验室检查 X 线 : 心影大小正常, 心缘变直, 腔静脉扩张, 心包钙化 EKG: QRS 低电压,T 波低平或倒置 B 超 : 心包增厚, 室壁活动减弱 室间隔矛盾运动等心导管检查 : 肺毛压 肺动脉舒张压 右室舒张末压 右房压均增高

37 实验室检查 CT 检查 :

38 诊断及鉴别诊断 诊断 : 临床表现 实验室检查 需与肝硬化 充血性心力衰竭 结核性腹膜 炎 限制性心肌病等鉴别

39 治疗 早期施行心包切除术

40 L o g o 谢谢

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