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1 执业医师实践技能考试 中国医考网 主讲黄其佳

2 第一站, 病例分析

3 病例分析, 一 考题特点 二 答题技巧 三 复习方法

4 考题特点分析 考站考试项目分值 ( 分 ) 考试时间 ( 分钟 ) 病史采集 第一站 病例分析 18 分 第二站 体格检查 基本操作技能 心肺听诊 试题 1 4 试题 2 4 试题 1 2 第三站影像 (X 线 CT) 试题 2 2 试题 心电图 试题 1 3 试题 2 4 医德医风 2 合计

5 考题分析 [, 真题 ] 女性,5 岁半, 发热伴腹泻 1 天, 惊厥 2 小时 一天前开始发热 39, 微感咽痛, 不咳嗽, 无吐泻, 查 WBC19.3*10 9 /L, 认为上感, 静滴青霉素及氨苄青霉素等, 体温不退, 发病 20 小时左右开始腹泻, 约 分钟一次大便, 量少, 黄色粘液便, 有脓血, 呕吐 1 次胃内容物 查大便常规, 见白细胞 10-15/ 高倍, 红细胞 0-1/ 高倍, 口服头孢拉啶 庆大霉素及补液盐, 服药后病情无好转 入院前 2 小时突然惊厥一次, 表现为双目上翻, 四肢强直 抖动, 口周青紫 意识丧失, 持续 15 分钟左右, 经针刺人中, 肌注鲁米那钠 ( 量不详 ) 缓解, 止抽后一直昏迷, 医务室已给了 5% 糖盐 500ml 庆大霉素 8 万 U, 5% 碳酸氢钠 40ml, 转入院 入院时, 碳酸氢钠尚未滴完, 抽搐前尿量不少, 抽搐后未见排尿 发病前无不洁饮食史, 既往无高热惊厥史

6 考题分析, 查体 :T38,P160 次 / 分,R22 次 / 分,Bp80/50mmHg, 体重 18kg 急性病容, 面色略灰, 昏睡, 神志不清, 压眶有反应, 不能应答 口腔粘膜光滑, 咽微充血, 四肢末端发凉 发绀 心率 160 次 / 分, 律齐, 心音尚有力, 双肺呼吸音清, 腹平软, 肝脾未触及, 肠鸣音活跃 膝腱 跟腱反射未引出, 颈无抵抗, 克氏征 (-), 布氏征 (-), 双巴氏征 (+) 化验 : 血 Hb:109g/L, WBC: /L, 中性杆状 8%, 中性分叶 70%, 淋巴 22%,plt: /L, 便常规 : 黄色粘液便,WBC:30-40/ 高倍,RBC: 3-8/ 高倍 要求 : 根据以上病历摘要, 将初步诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查及治疗原则写在答题纸上

7 考题分析, 25% 考生 :8 分以下 45% 考生 :8~15 分之间 30% 考生 :15 分以上 原因 : 一 诊断不准确 ; 颅脑外伤合并 2 型糖尿病 二 答题内容不完整, 逻辑不清晰 ; 三 字迹潦草, 卷面不整洁

8 病例分析, 一 考题特点 - 难, 时间少, 诊断不准确, 作答不完整, 逻辑不清晰 二 答题技巧 三 复习方法

9 答题内容, 1. 初步诊断及诊断依据 (9 分 ) 2. 鉴别诊断 (4 分 ) 初步诊断为最关键的一项, 若诊断正确, 这道题目至少拿到 15 分 3. 进一步检查 (5 分 ) 4. 治疗原则 (4 分 )

10 答题技巧, 一 诊断及诊断依据 1. 诊断诊断要全, 主次有序 ; 主诊断 ( 通过主诉, 再结合病史资料就可以作出判断 ) 副诊断 ( 通过既往史 辅助检查数值来判断 )

11 答题技巧, 主诉 : 男性,58 岁, 咳嗽咳痰伴发热 2 周 病史 :2 周前受凉后出现咳嗽 咳痰, 伴发热, 最高体温达 39.8 口服 感冒药 后发热症状显著改善, 但咳嗽症状改善不明显 既往 高血压 病史 10 年 查体 : 双肺可闻及散在湿啰音 心界不大, 心率 100 次 / 分, 律齐, 未闻及 杂音 腹软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 双下肢无水肿, 未见杵状指 辅助检查 : 血常规 :WBC /L,Hb105g/L

12 副诊断, 高血压 血压 >140/90mmHg 休克 血压 <90/60mmHg 贫血 血红蛋白 <120/110 g/l ( 男 / 女 ) 肾功能衰竭 血肌酐 >186umol/L 低钾血症 血钾 <3.5mmol/L 高钾血症 血钾 >5.5mmol/L 急性腹膜炎 腹肌紧张 压痛反跳痛

13 答题技巧, 一 诊断及诊断依据 1. 诊断诊断要写全, 主次有序 ; 诊断名称要规范 支扩? 二狭? 肺癌? 糖尿病? 高血压? 心功能不全? 支气管扩张二尖瓣狭窄支气管肺癌 1 型 /2 型糖尿病高血压分级心功能不全分级

14 答题技巧, 1. 诊断 2. 诊断依据 : a. 主诉 ; b. 病史 ; c. 查体 ; d. 辅助检查 1. 阅读题干时注意阳性信息和阴性信息 ; 2. 不能直接罗列原始资料, 需归纳总结出要点 a. 因 发热伴腹泻 1 天,2 小时前发作惊厥 1 次 入院 b. 高热, 惊厥 腹泻 脓血便 c. 体征 :T38,P160 次 / 分,R22 次 / 分,Bp80/50mmHg, 昏睡, 神志不清, 抽搐, 肢端凉, 发绀, 深浅反射未引出, 双巴氏征 (+) d. 血常规 : WBC: /L, 核左移 ; 大便常规 : WBC30-40/HP

15 病例分析, 一 初步诊断及诊断依据 (9 分 ) 二 鉴别诊断 (4 分 ) 1. 列举与初步诊断的临床特点相近的疾病 ; 十二指肠溃疡 2. 列举初步诊断的疾病可能存在的并发症 胃穿孔 胃出血 初步诊断 : 消化性胃溃疡 胃黏膜炎 胃癌 食管疾病

16 进一步检查, 一 初步诊断及诊断依据 (9 分 ) 二 鉴别诊断 (4 分 ) 三 进一步检查 (5 分 ) 1. 检查目的 : 为了明确诊断, 而指导治疗 2. 检查内容 : 一般包括影像学检查 体液及分泌物实验室检查 病理检查等

17 进一步检查, 1. 各系统疾病有其特殊的检查项目 心血管 ( 心电图, 超声心动图 心肌酶谱 冠脉造影等 ) 呼吸 ( 胸片 细菌培养 血气分析 肺功能 纤支镜等 ) 消化 ( 大便常规 肝功 腹腔穿刺 胃肠镜等 ) 2. 肿瘤疾病 病理检查 肿瘤标志物 : 肝癌 AFP 大肠癌 CEA 卵巢癌 CA125 乳腺癌 CA50

18 治疗原则 一 初步诊断及诊断依据 (9 分 ), 二 鉴别诊断 (4 分 ) 三 进一步检查 (5 分 ) 四 治疗原则 (4 分 ) 1. 一般治疗 : 休息 饮食 体位 监护等 ; 2. 病因治疗 : 抗感染 去除过敏原 抗肿瘤等 ; 3. 对症治疗 : 退热 止痛 降压等 ; 4. 支持治疗 : 营养支持 心理支持

19 真题分析 [, 真题 ] 男性,17 岁, 外伤后左上腹疼痛 4 小时 患者今日晨起行走于驴群中时, 被踢中左季肋部, 当时疼痛剧烈, 即至镇上医院就诊, 拍片证实有肋骨骨折, 卧床休息和局部固定后感觉好转, 但仍有左上腹痛伴恶心 下午起床活动时觉全腹疼痛发胀, 伴头晕 心悸, 2 小时来口渴 烦燥 查体 :T37.6,P110 次 / 分,Bp 90/60mmHg 神清, 颜面 结膜苍白, 心肺 (-), 左季肋部皮下瘀斑, 压痛 腹稍胀, 全腹有明显压痛, 以左上腹为著, 腹肌紧张不明显, 反跳痛 (±), 移动性浊音 (+), 肠鸣音可闻 化验 :Hb 82g/L, WBC /L

20 病例分析, 一 诊断及诊断依据 (9 分 ) ( 一 ) 诊断 1. 肋骨骨折 ; 2. 腹腔内出血, 脾破裂 ; 3. 贫血 ( 二 ) 诊断依据 1. 肋骨骨折 : 左季肋部外伤史, 胸片证实肋骨骨折 ; 2. 腹腔内出血, 脾破裂 : 腹痛遍及全腹, 伴有失血症状, 有腹腔内出血体征 ; 3. 贫血 : 结膜苍白等贫血体征,Hb 82g/L

21 病例分析, 二 鉴别诊断 (4 分 ) 1. 单纯肋骨骨折及软组织挫伤 ; 2. 血胸 气胸 ; 3. 肝 小肠等其他腹腔脏器损伤 ; 4. 休克 三 进一步检查 (4 分 ) 1. 胸片 ; 2. 腹部平片 ; 3. 腹部 B 超 ; 4. 腹腔穿刺

22 病例分析, 四 治疗原则 (5 分 ) 1. 一般治疗 : 禁食, 严密观察病情, 必要时输血 ; 2. 病因治疗 : 开腹探查, 缝合裂口, 必要时行脾切除 ; 3. 预防感染 ; 4. 支持治疗

23 真题分析, [ 真题 ] 男性,35 岁 咳嗽发热 2 周, 喘息 5 天 2 周前受凉后出现咽痛 咳嗽 发热, 以干咳为主, 最高体温达 37.8 口服 感冒药 后发热症状显著改善, 但咳嗽症状改善不明显 5 天前出现喘息, 凌晨明显, 自觉呼吸时有 喘鸣, 常常夜间憋醒 接触冷空气或烟味后症状可加重 既往 过敏性鼻炎 病史 5 年, 经常使用 抗过敏药物 其父患湿疹多年 查体 :T36.2,P 80 次 / 分,R 24 次 / 分,BP120/80mmHg 意识清楚, 口唇无发绀, 颈静脉无充盈 双肺可闻及散在哮鸣音 心界不大, 心率 80 次 / 分, 律齐, 未闻及杂音 腹软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 双下肢无水肿, 未见杵状指 辅助检查 : 血常规 :WBC /L,N75%,L12%,E3%,Hb135g/L,PLT /L, 胸片未见异常

24 真题分析 一 诊断及诊断依据 (9 分 ) ( 一 ) 诊断 :1. 支气管哮喘,2. 上呼吸道感染,3. 过敏性鼻炎 ( 二 ) 诊断依据 1. 支气管哮喘 :a. 青年发病, 上感诱因, 典型咳嗽喘息为主要症状, 对冷空气烟味敏感, 过敏性疾病家族史 ;b. 双肺哮鸣音 ;c. 嗜酸性粒细胞比例 3% 2. 上呼吸道感染 : 青年发病, 受凉后咽痛 咳嗽 发热 3. 过敏性鼻炎 : 过敏性鼻炎 病史 5 年

25 真题分析, 二 鉴别诊断 (4 分 ) 1. 急性支气管炎 ; 2.COPD; 3. 肺炎 ; 4. 心力衰竭 三 进一步检查 (4 分 ) 1. 过敏原试验 ; 2. 血气分析 ; 3. 肺功能 ; 4. 心电图

26 真题分析, 四 治疗原则 (4 分 ) 1. 一般治疗 : 脱离发病环境及过敏原 ; 2. 对因治疗 : 糖皮质激素抗过敏 3. 对症治疗 : 解痉平喘, 止咳化痰 ; 4. 支持治疗

27 病例分析, 一 考题特点 二 答题技巧 三 复习方法 1. 初步诊断及诊断依据 (9 分 ) 2. 鉴别诊断 (4 分 ) 3. 进一步检查 (5 分 ) 4. 治疗原则 (4 分 )

28 复习方法, 一 真题演练, 明确考什么, 强化答题技巧 二 熟悉大纲, 掌握大纲里要求的疾病特点

29 大纲要求, 呼吸系统 : 胸部闭合性创伤 ( 肋骨骨折 血气胸 ) 肺炎 肺结核 肺癌 COPD 支气管哮喘 支气管扩张 呼吸衰竭 消化系统 : 胃食道反流 消化道溃疡 胃炎 胃癌 急性胰腺炎 肝硬化 肝癌 胆道结石和炎症 细菌性痢疾 溃疡性结肠炎 阑尾炎 肠结核 肛 门直肠良性病变 腹外疝 结核性腹膜炎 腹部闭合性损伤 消化道出血 循环系统 : 高血压病 冠心病 心脏瓣膜病 结核性心包炎 心力衰竭 心 律失常 休克 泌尿系统 : 尿路梗阻 ( 结石和前列腺增生 ) 尿路感染 急慢性肾小球肾炎 慢性肾功能衰竭

30 大纲要求, 血液系统 : 贫血 特发性血小板减少性紫癜 白血病 淋巴瘤 内分泌系统 : 糖尿病 甲亢 单纯性甲状腺肿 神经系统 : 急性硬膜外血肿 脑出血和梗死 蛛网膜下腔出血 妇科 : 异位妊娠 急性盆腔炎 子宫肌瘤 子宫颈癌 卵巢肿瘤 卵巢囊肿蒂扭转或卵巢囊肿破裂 传染科 : 病毒性肝炎 细菌性痢疾 化脓性脑膜炎 艾滋病 儿科 : 小儿腹泻 小儿肺炎 佝偻病 小儿常见发疹性疾病 其他 : 骨折和关节脱位 CO 中毒 有机磷农药中毒 软组织急性化脓性感染

31 诊断记忆公式, 诊断记忆公式 : 病因 + 症状体征 + 实验室检查 心绞痛 : 劳累或无明显诱因 + 胸骨后压窄性疼痛 <30 分钟,3-5 分钟 / 次 + 休息或口含硝酸甘油能缓解 +ECG:ST 段水平下移 ; 心肌梗死 : 劳累或无明显诱因 + 胸骨后压窄性疼痛 >30 分钟, 休息或口含硝酸甘油不能缓解 + 大汗淋漓 + 濒死感 +ECG:ST 段弓背向上抬高

32 呼吸系统, 1. 肺结核 = 青壮年 + 咯血 + 午后低热 + 夜间盗汗 + 抗生素治疗无明显疗效 2. 支气管哮喘 = 阵发性或周期性喘息 + 听诊哮鸣音 + 过敏史 3. COPD= 老年人 ( 吸烟史 )+ 咳痰喘 + 桶状胸 + 肺功能检查,1 秒用力呼气量与用力呼气量比值小于 0.7

33 消化系统, 1. 急慢性胃炎 : 饮食不洁或刺激物 + 上腹痛 腹胀 恶心呕吐 2. 消化性溃疡病 (1) 胃溃疡 : 慢性规律性上腹痛 ( 餐后痛 )+ 呕血黑便 (2) 十二指肠溃疡 : 饥饿时腹痛 ( 餐后 4 小时以上 ) 或夜间痛 + 呕血黑便 3. 细菌性痢疾 : 不洁饮食 + 腹痛 + 粘液脓血便 + 里急后重

34 心血管系统辅助检查 1. 心电图 动态心电图 2. 超声心动图 3. 胸部 X 线 4. 心肌酶谱 5. 冠脉造影

35 呼吸系统辅助检查 肺炎 肺结核 支扩等疾病 COPD 呼吸衰竭 肺癌 1. 胸部 X 片 胸部 CT 2.PPD 血沉 3. 痰培养 + 药敏实验 痰找结核杆菌 4. 肺功能 5. 肝肾功能 6. 血气分析 7. 纤维支气管镜 8. 痰液脱落细胞检测 9. 淋巴结活检

36 消化系统辅助检查 影像学 : 胃镜 结肠镜 直肠镜 消化道造影 腹部 B 超 CT 立位腹平片 血液检查 : 血淀粉酶 肿瘤标志物 (AFP CEA) 肝肾功能 电解质等 其他检查 : 粪便检查 HP 检测 腹腔穿刺 淋巴结活检或肝活检

37 心血管系统治疗原则 1. 一般治疗 : 休息 改变生活方式 ( 戒烟酒 低钠低脂饮食 ); 2. 高血压 : 降压, 控制合并症, 如心衰 糖尿病 脑血管病 ; 3. 冠心病 : 溶栓或介入 ; 抗凝及抗血小板 ; 控制心律失常, 改善心功能 ; 4. 心衰 : 利尿 扩血管 正性肌力 心脏起搏器 ; 5. 瓣膜病 : 病因治疗 瓣膜置换等

38 消化系统治疗原则 一 般治疗 : 注意休息, 控制饮食 禁食, 生活指导 ; 二 病因治疗 (1) 抑酸 黏膜保护 抑菌 ; (2) 抗感染治疗 抗休克治疗 : 禁食 胃肠减压 ; (3) 为维持水电解质酸碱平衡 三 对症治疗四 手术 : 切除或修补 五 肿瘤 (1) 手术治疗 ; (2) 放疗 + 化疗 + 免疫治疗 + 中医中药治疗

39 呼吸系统治疗原则 1. 一般治疗 : 休息, 加强营养, 预防感染 / 吸氧 2. 药物治疗 (1) 抗感染治疗 : 使用广谱抗生素或联合用药 (2) 抗结核治疗 : 早期 适量 联合 规律 全程 (3) 抗休克 : 扩容, 使用血管活性药物 (4) 控制咯血 : 垂体后叶素 (5) 解热 止咳 平喘 祛痰 (6) 纠正酸碱平衡失调 3. 肿瘤 ( 肺癌 ) (1) 手术治疗 (2) 放疗 + 化疗 + 免疫治疗 + 中医中药治疗

40 肺癌, 谢谢大家!

WHO ---- ---- , 200 5% 8.6% 18.8% 200, 140 , MS MS 60 80 X 1999 WHO MS (2004.12) 1. BMI>25 >24 >28 BMI kg / m 2 2. 6.1mmol/L, 2h 7.8mmol/L 3. BP 140/90mmHg ( ) 4. TG 1.7 mmol/l /L HDL-C C

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